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Infecciones orofaciales / Orofacial infections Celulitis maxilofaciales / Maxillofacial cellulitis

Celulitis maxilofaciales
Juan Carlos de Vicente Rodrguez (1)
(1) Profesor Titular Vinculado. Jefe de Seccin. Facultad de Medicina y Odontologa de la Universidad de Oviedo. Hospital
Universitario Central de Asturias

Correspondencia:
Dr. D. Juan Carlos de Vicente Rodrguez
Escuela de Estomatologa de Oviedo
Catedrtico Jos Serrano, s/n
33006 Oviedo Indexed in:
620 535425 -Index Medicus / MEDLINE / PubMed
-EMBASE, Excerpta Medica
E-mail: jvicente@correo.uniovi.es -Indice Mdico Espaol
-IBECS

de Vicente-Rodrguez JC. Celulitis maxilofaciales. Med Oral Patol Oral


Cir Bucal 2004;9 Suppl:S126-38.
Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN tismos) y exposicin de la pulpa al medio oral, con la subsi-


De todas las infecciones vinculadas con la patologa oral, las guiente contaminacin de la misma. Los microorganismos que
principales son las relacionadas con la patologa dentaria. alcanzan la pulpa pueden progresar hasta el espacio periapical
Las celulitis son infecciones del tejido celuloadiposo situado (periodontitis periapical) y desde l, diseminarse hacia el hueso
en los intersticios aponeurticos. Pueden ser clasificadas segn (ostetis, osteomielitis) y los tejidos blandos vecinos (celulitis).
criterios de localizacin, gravedad y curso evolutivo. Tanto en la va periodontal como en la pulpar, son factores clave
Los compartimentos aponeurticos que permiten la disemina- para explicar la patogenia del proceso infeccioso, las defensas
cin de una infeccin odontognica han sido clasificados en: locales del husped, el nmero y virulencia de las bacterias y
compartimento superficial, suelo de la boca, compartimento la anatoma local y regional.
masticador, espacio parafarngeo, espacio parotdeo y espacio Penetracin traumtica de los microorganismos en los te-
paratonsilar. En este estudio se describen las estructuras anat- jidos blandos profundos. Entre las causas ms frecuentes se
micas que los conforman. encuentran las heridas traumticas y quirrgicas, as como las
Las formas clnicas de las celulitis faciales se dividen en agudas punciones mediante agujas, en el transcurso de las tcnicas
y crnicas. anestsicas orales.
Las complicaciones que pueden presentarse son infecciones Deterioro estructural y funcional de los tejidos del paciente
orbitarias, fascitis necrotizante, trombosis del seno cavernoso, por causas diversas: metablicas (diabetes), nutricionales (mal-
absceso cerebral y mediastinitis. nutricin, deficiencias vitamnicas), radioterapia.
El diagnstico se realizar mediante anamnesis, examen fsico Diseminacin hematgena desde focos infecciosos distantes.
y estudios complementarios (analticos y de imagen). De todas las infecciones ocasionadas por microorganismos
El tratamiento incluir: tratamiento causal (en funcin de la cau- de la flora oral, las principales son las relacionadas con la
sa que lo genere), incisin y drenaje, antibioterapia (de eleccin patologa dentaria (infecciones odontognicas). Casi todas
emprica) y cuidados mdicos complementarios. ellas son polibacterianas, causadas, en promedio, por cinco
Las infecciones odontognicas son de tratamiento primariamente especies diferentes y, en ms del 95% de los casos, por flora
quirrgico, jugando la antibioterapia un papel coadyuvante. mixta aerbica-anaerbica, especialmente cocos grampositivos
aerbicos y anaerbicos y bacilos gramnegativos anaerbicos.
Palabras clave: Infeccin, celulitis, clnica, diagnstico, tratamiento. Aproximadamente, el 5% de las infecciones odontognicas estn
provocadas por bacterias aerobias, un 35% de las mismas lo
DEFINICION Y PATOGENIA estn por bacterias anaerobias y el 60% restante por bacterias
En la cabeza y el cuello, la cavidad oral contiene la ms variada aerobias y anaerobias conjuntamente (Tabla 1).
poblacin de bacterias, las cuales se hallan situadas sobre su De las bacterias aerobias involucradas en las infecciones odonto-
cubierta mucosa, en las superficies dentarias y en el interior de gnicas, los estreptococos representan aproximadamente el 90%,
los surcos creviculares. Estos microorganismos pueden causar y los estafilococos el 5%. Raras veces son encontrados Neisseria
infecciones cuando acceden a los tejidos profundos a travs de spp., Corynebacterium spp. y Haemophilus spp. Entre las bacte-
alguna de las siguientes vas: rias anaerobias existe una mayor abundancia de especies (Tabla
Reclusin de microorganismos en un espacio cerrado o en un nicho I). Los cocos grampositivos representan un tercio del total, y los
escasamente comunicado con la cavidad oral, como ocurre, por bacilos gramnegativos son aislados en, aproximadamente, la mitad
ejemplo, en los abscesos periodontales y en las pericoronaritis. de las infecciones. Prevotella, Porphyromonas y Bacteroides spp.
Destruccin dentaria progresiva (caries) o sbita (trauma- constituyen el 75% de ellos y Fusobacterium spp.

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Microorganismo Porcentaje Localizacin: segn los espacios clulo-aponeurticos faciales


o cervicales afectados, se distinguen diversas formas topogr-
Aerbicos 25
ficas de celulitis.
Cocos grampositivos 85
Streptococcus spp. 90 Gravedad: formas comunes y formas graves o difusas.
Streptococcus (grupo D) spp. 2 Curso evolutivo: celulitis agudas y crnicas.
Staphylococcus spp. 6
Eikenella spp. 2 Formas topogrficas
Cocos gramnegativos (Neisseria spp.) 2 La localizacin de las celulitis y abscesos dentoalveolares depen-
Bacilos grampositivos (Corynebacterium spp.) 3 de de las relaciones anatmicas que contraen las races dentarias
Bacilos gramnegativos (Haemophilus spp.) 6 con los accidentes seos circundantes, as como con las fascias e
Miscelnea 4 inserciones musculares vecinas y su mayor o menor proximidad
Anaerbicos 75
a las corticales seas vestibular y lingual de la apfisis alveolar.
Cocos grampositivos 30
Streptococcus spp. 33 Una vez que el proceso infeccioso ha perforado la cortical sea
Peptococcus spp. 33 y se extiende ms all de ella, guiada por las inserciones de los
Peptostreptococcus spp. 33 msculos en esa regin (buccinador, milohioideo, levator anguli
Cocos gramnegativos (Veillonella spp.) 4 oris, levator labii superioris, etc.), se diseminar preferentemente
Bacilos grampositivos 14 siguiendo la va de menor resistencia. sta, se halla constituida
Eubacterium spp. por los espacios ocupados por tejido celular laxo, as como por
Lactobacillus spp. los planos fasciales representados por las envolturas fibrosas de
Actinomyces spp. msculos y elementos vasculonerviosos ceflicos y cervicales.
Clostridia spp.
El nmero y la virulencia de los microorganismos que alcanzan
Bacilos gramnegativos 50
Prevotella spp., Porphyromonas spp., 75 estos espacios condicionan de forma predominante la extensin
Bacteroides spp. y la velocidad de propagacin del proceso en el seno de los
Fusobacterium spp. 25 mismos. Por ejemplo, los estreptococos producen hialuronidasa
Miscelnea 2 y estreptoquinasa que degradan la sustancia fundamental del
tejido conectivo, facilitando la diseminacin de la celulitis. Por
Tabla 1. Microorganismos en las infecciones odontognicas el contrario, el Staphylococcus aureus produce coagulasa, una
enzima que convierte el fibringeno en fibrina, lo que da lugar

Datos recogidos en 404 pacientes. 49 especies diferentes. 119 especies a la formacin de abscesos bien localizados (1).
diferentes.
Adaptado de Peterson LJ. 2003 (6)
Los compartimentos aponeurticos ocupados por tejido celu-
loadiposo y comunicados entre s, que permiten la diseminacin
de una infeccin odontognica lejos de su origen, han sido cla-
sificados por Scott (2) en los siguientes grupos:
el 25%. La evolucin de las infecciones ocasionadas por estos
microorganismos sigue un patrn bien definido. Tras su inocu- Compartimento superficial
lacin en los tejidos profundos, las bacterias aerobias, como los Representa el espacio comprendido entre la piel de la cara
Streptococcus spp., ms invasivas y virulentas, proliferan, redu- en superficie y, en profundidad, la mandbula y la maxilar,
ciendo el potencial de oxidacin-reduccin tisular, creando con cubiertas por los msculos masetero y buccinador. En sentido
ello unas condiciones idneas para la proliferacin de bacterias craneocaudal se extiende entre el arco cigomtico y el borde
anaerobias, las cuales sern dominantes o incluso exclusivas en inferior de la mandbula. Su lmite posterior est representado
las fases supuradas y crnicas del proceso infeccioso. por la fascia parotdea y comunica medialmente con el espacio
Las celulitis pueden ser definidas como infecciones del tejido pterigomandibular a travs de la escotadura sigmoidea. Contiene
celuloadiposo situado en intersticios aponeurticos y relacionado el nervio facial y los msculos de la mmica, inervados por l,
con estructuras musculares, vasculonerviosas y viscerales, que se as como la bola adiposa de Bichat, vasos sanguneos y ganglios
manifiestan clnicamente como tumefacciones difusas, doloro- linfticos faciales.
sas, induradas y eritematosas. Si bien algunos las diferencian de
los abscesos (cavidades tisulares ocupadas por tejidos necrticos, Suelo de la boca
bacterias y leucocitos), otros consideran que las infecciones En l, el msculo milohioideo separa dos compartimentos: uno
odontognicas difusas de los tejidos blandos evolucionan en sublingual, situado por encima de aquel y otro inferior, dividido a
diversos estadios, siendo el seroso y el supurado (abscesado) su vez en dos espacios laterales o submandibulares y uno medio
dos fases del mismo fenmeno. o submental. El espacio sublingual se extiende en sentido craneo-
caudal entre la mucosa del suelo bucal y el msculo milohioideo,
estando delimitado en su parte anterolateral por la porcin su-
CLINICA DE LAS CELULITIS CERVICO-FA- pramilohioidea de la cara interna del maxilar inferior. Su lmite
CIALES medial est definido por los msculos geniogloso, genihioideo e
Las celulitis crvico-faciales pueden ser clasificadas segn hiogloso. Contiene la glndula sublingual, una prolongacin de
diversos criterios: la glndula submandibular, el conducto de Wharton, los nervios

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lingual e hipogloso y vasos linguales. Por su extremo anterior se en funcin de su contenido y comunicaciones. El espacio maxilo-
contina con el espacio sublingual contralateral, mientras que vrtebro-farngeo comunica con el compartimento masticador,
a travs del posterior, rodeando el borde posterior del msculo con el suelo de la boca, y con espacios cervicales.
milohioideo, comunica con el espacio submandibular. El espacio
submental se encuentra limitado lateralmente por los vientres Espacio parotdeo
anteriores de ambos msculos digstricos, cranealmente por el La aponeurosis cervical superficial se desdobla, por detrs de
msculo milohioideo y, caudalmente, por el cutneo del cuello. la rama mandibular ascendente, para recubrir en superficie y
Comunica con los espacios submandibulares y contiene tejido profundidad a la glndula partida, delimitando el espacio
adiposo y ganglios linfticos submentales. Al igual que los su- parotdeo. Este espacio contiene la glndula partida, ganglios
blinguales, los espacios submandibulares son pares y simtricos. linfticos, el nervio facial, la arteria cartida externa y la vena
Cada uno de ellos tiene tres lmites: medial, formado por los retromandibular.
msculos milohioideo, hiogloso, digstrico y estilohioideo; su-
perolateral, constituido por la parte de la cara interna de la rama Espacio paratonsilar
horizontal mandibular situada por debajo de la insercin del ms- Situado entre los pilares del velo palatino y el msculo constric-
culo milohioideo (fosa submandibular), e inferolateral, formado tor superior de la faringe, contiene la amgdala palatina. Comu-
por el msculo platisma, la aponeurosis cervical superficial y la nica con el compartimento masticador, por medio del espacio
piel. Contiene la glndula submandibular, el nervio lingual, los pterigoideo profundo, y con el espacio parafarngeo.
vasos faciales y ganglios linfticos. Cada espacio submandibular Las infecciones periapicales de los dientes superiores e inferiores
comunica con el espacio sublingual, con el submental, con el suelen diseminarse de forma predecible. Las infecciones origi-
espacio superficial y con el compartimento masticador. nadas en los dientes superiores, suelen propagarse en sentido
bucal, por debajo de la insercin del msculo buccinador, por
Compartimento masticador lo que se localizan intraoralmente, en el vestbulo superior. En
Est limitado lateralmente por la aponeurosis temporal, el arco algunas ocasiones, las infecciones de los molares superiores
cigomtico y la fascia masetrica. En profundidad, su lmite pueden diseminarse por encima de la insercin del msculo
coincide con los lmites profundos de los msculos pterigoi- buccinador, afectando al compartimento superficial (regin
deos medial y lateral, cubiertos por una prolongacin craneal geniana o yugal), cuyo lmite superior es el prpado inferior,
de la aponeurosis cervical superficial (fascia pterigoidea). En el cual puede participar en el proceso con un edema o sufrir la
su interior se encuentran la rama ascendente y el ngulo de la propagacin del cuadro infeccioso (Figura 1). La raz del incisivo
mandbula, los cuales dividen a este compartimento en dos par- lateral superior puede hallarse ms prxima a la cortical lingual
tes, una superficial y otra profunda. La primera consta a su vez que a la vestibular, por lo que sus infecciones periapicales suelen
de dos niveles, uno superior, ocupado por el msculo temporal, extenderse hacia el paladar ocasionando un absceso submucoso.
en relacin con el cual se describen dos espacios temporales, Una situacin anloga es generada por las infecciones originadas
uno superficial y otro profundo, as como otro inferior, en el en las races palatinas de los premolares y molares superiores.
que se halla alojado el msculo masetero, recubierto por un La raz del canino, por su gran longitud, suele ocasionar infec-
espacio superficial y bajo el cual se delimita el espacio subma- ciones localizadas en la regin infraorbitaria (fosa canina), en
setrico de Bransby y Zachary. Entre el msculo pterigoideo un espacio confinado entre el maxilar superior y los msculos
medial y la aponeurosis interpterigoidea, que recubre su cara elevador propio del labio superior, orbicular de los labios y
superficial, y la cara interna de la rama mandibular ascendente, buccinador. Entre el primero de ellos y el elevador del labio
se ubica el espacio pterigomandibular. Los diversos espacios superior y del ala nasal suele existir un intersticio, a travs del
que conforman el compartimento masticador comunican entre cual el pus puede drenar espontneamente en la proximidad del
s, as como con los espacios vecinos, especialmente con el canto palpebral interno.
compartimento superficial, los espacios del suelo bucal y el Las infecciones originadas en los incisivos inferiores pueden
espacio parafarngeo. ocasionar un absceso vestibular o mentoniano, segn que erosio-
nen la cortical sinfisaria vestibular por encima o por debajo de
Espacio parafarngeo la insercin del msculo borla de la barba, respectivamente. Si
Prolongado en sentido superior hasta la base del crneo, se ex- el proceso periapical drena caudalmente, el pus se colecciona en
tiende caudalmente hasta el mediastino. Limitado anteromedial- el espacio submental. Las infecciones del canino inferior, dada
mente por la pared farngea y posterolateralmente por la vaina la longitud de su raz, suelen propagarse hacia el espacio facial
vascular del cuello y la aponeurosis prevertebral, por encima superficial. Las infecciones de los premolares y del primer molar
del nivel del borde inferior mandibular, el espacio parafarngeo inferior pueden originar un absceso vestibular, cuando afloran
se integra en el espacio mxilo-vertebro-farngeo, dividido a por encima de la insercin del msculo buccinador, mientras que
su vez, por el diafragma estleo, en dos compartimentos, pre y las del segundo molar, ms cercano a la cortical lingual, suelen
retroestiloideo. Este ltimo contiene la arteria cartida interna, diseminarse medialmente. Cuando las infecciones apicales del
la vena yugular interna, el simptico, los cuatro ltimos pares primer molar inferior, de los premolares, canino e incisivos
craneales, ganglios linfticos y, solamente en su parte inferior, la inferiores, se propagan lingualmente, lo hacen por encima de
arteria cartida externa. La propagacin de una infeccin odon- la insercin del msculo milohioideo, afectando al espacio su-
tognica a este espacio puede tener consecuencias devastadoras, blingual. Sin embargo, el pice radicular del segundo molar se

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proyecta caudalmente a la insercin del milohioideo. Por esta


razn, las infecciones periapicales del segundo molar (y las del
tercero, cuando se halla erupcionado) se diseminan en sentido
lingual por debajo de la insercin del msculo milohioideo,
afectando al espacio submandibular. Cuando las infecciones
periapicales de los molares y premolares inferiores se diseminan
lateralmente y pasan por debajo de la insercin del msculo
buccinador, afectan al espacio facial superficial o yugal, en su
parte inferior (Figura 2).

Fig. 3. Angina de Ludwig. Afectacin de los espacios submandibulares y


submental.
Ludwigs angina. Involvement of the submandibular and submental spaces.

Fig. 1. Celulitis situada en la mitad superior de la regin yugal, ocasionada por


una caries en un molar superior..
Cellulitis located in the upper half of the jugal region, caused by caries in an
upper molar.

Fig. 4. Angina de Ludwig. Afectacin de los espacios sublinguales.


Ludwigs angina. Involvement of the sublingual spaces.
Fig. 2. Absceso en la regin masetrica. La piel est tensa, eritematosa, con
aumento local de temperatura, trastornos trficos y fistulizacin espontnea.
Abscess in the massteric region. The skin is terse, erythematous, with a locally
elevated temperature, trophic disorders and spontaneous fistulisation.

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Fig. 5. Fascitis necrotizante. Secuelas cutneas tras la resolucin del cuadro Fig. 7. Incisin y drenaje de un absceso.
infeccioso. Incision and drainage of an abscess.
Necrotising fascitis. Dermatological sequelae following resolution of the
infection. Formas clnicas
Flynn (3) ha definido una serie de estadios en la evolucin de
las celulitis faciales. Tras la inoculacin en los tejidos profundos
de microorganismos pertenecientes a la microflora de la cabeza
(cavidad oral, faringe, senos paranasales...) se asiste al desarrollo
de un cuadro inflamatorio (celulitis agudas) cuya intensidad y
expresividad depende de las defensas del husped, de la lo-
calizacin anatmica y de la virulencia bacteriana, pudiendo
medirse su evolucin en horas o das. Inicialmente circunscrita
(flemn), la inflamacin puede propagarse posteriormente
a los tejidos vecinos. Si bien en este estadio inicial (seroso)
puede resolverse el proceso, ya sea de forma espontnea o tras
el oportuno tratamiento, con frecuencia se desarrolla una fase
posterior (estadio supurado), caracterizada por la formacin de
un absceso, el cual est constituido por una cavidad ocupada por
tejido necrtico, bacterias y clulas implicadas en la respuesta
inmune. Si el absceso est localizado superficialmente, puede
ser detectado por palpacin, evocndose el clsico signo de
fluctuacin, mientras que si es profundo, lo que es la norma en
el caso de los abscesos del compartimento masticador, la demos-
tracin de la existencia del absceso puede hacerse mediante una
puncin aspirativa con una aguja, o mediante estudios de imagen
Fig. 6. Trismus. Celulitis del espacio masticador causada por una pericoronaritis (TAC, RMN). Finalmente, una vez que se ha formado pus, la
del tercer molar.
Trismus. Cellulitis of the masticator space caused by pericoronaritis of the resolucin del cuadro pasa por la evacuacin del mismo, ya sea
third molar. iatrognica o mediante fistulizacin espontnea. La penetracin
de los antibiticos administrados sistemicmente en los tejidos
abscesificados es dificultosa, por lo que en la fase supurativa de
la evolucin del cuadro, el tratamiento debe incluir, adems del
uso de antibiticos, el drenaje de los abscesos y el tratamiento
de la causa de la infeccin.
Por evolucin a partir de las celulitis agudas, o de forma es-
pontnea, pueden producirse celulitis crnicas, caracterizadas
clnicamente por la presencia de un ndulo tisular, de contorno

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oval o policclico, recubierto por una piel delgada y frecuente- Examen fsico
mente violcea. Esta lesin, generalmente indolora, ocasiona El examen fsico debe incluir una valoracin global del pa-
repercusiones estticas. Una forma particular de las celulitis ciente. En el rea orofacial, se debe evaluar la presencia de
crnicas son las actinomicticas. signos inflamatorios locales, la localizacin y extensin de los
En ocasiones, las celulitis agudas muestran una diseminacin r- mismos, as como la causa del proceso. Es preciso estar alerta
pida afectando a diversos espacios celulares y cursan, en ocasio- ante la presencia de signos y sntomas que sugieran gravedad,
nes, con un cuadro toxi-infeccioso sistmico. De estas celulitis tales como trastornos del nivel de conciencia, deshidratacin,
difusas, la ms conocida es la angina de Ludwig, consistente en alteraciones fonatorias, dificultad respiratoria, disfagia, fiebre
una afectacin simultnea de ambos espacios submandibulares, elevada y trismus intenso (Figura 6). Algunos de ellos indican
de los sublinguales y del espacio submental (Figuras 3 y 4). En la existencia de una propagacin de la infeccin a espacios ce-
ella, a la gravedad derivada del cuadro infeccioso, se aade el lulares profundos o cervicales, con eventual compromiso de vas
peligro inminente de asfixia. aerodigestivas superiores o diseminacin torcica del cuadro a
travs de espacios fasciales cervicales, especialmente vasculares,
Complicaciones periviscerales y prevertebrales. La exploracin local debe hacer-
-Infecciones orbitarias se mediante inspeccin, palpacin y percusin. Por medio de la
Si bien suelen ser causadas por sinusitis frontales, etmoidales o primera de ellas, puede detectarse la presencia de asimetras en
maxilares, tambin pueden ser originadas por diseminacin de el espesor de los tejidos blandos faciales o cervicales, eritema,
infecciones odontognicas. Las celulitis y abscesos orbitarios trastornos trficos cutneos, deficiencias funcionales, presen-
pueden, a su vez, ocasionar ceguera, trombosis del seno caver- cia de fstulas, movilidad lingual y posicin de la cabeza. La
noso, meningitis y abscesos cerebrales con secuelas neurolgicas inspeccin intraoral debe centarse en una bsqueda de la causa
e incluso muerte. del proceso: enfermedad periodontal, caries, inflamacin de la
-Fascitis necrotizante cresta sublingual, volumen y aspecto de la saliva; as como en la
Es una infeccin extensa de la fascia superficial acompaada de presencia de signos inflamatorios y desplazamientos del paladar
trombosis y necrosis de reas cutneas amplias. Su mortalidad blando y de las paredes orofarngeas. La palpacin permite eva-
oscila entre el 7 y el 30% y deja secuelas consistentes en prdidas luar la consistencia de los tejidos, la presencia de alteraciones
de piel en reas de extensin variable (Figura 5) que precisan, sensoriales, fluctuaciones y adenomegalias regionales. Una
para su manejo, injertos cutneos o colgajos locales, regionales tumefaccin de consistencia dura puede observarse en casos
o microvascularizados. de osteoflemones, abscesos estrechamente confinados, celuli-
-Trombosis del seno cavernoso tis difusas y abscesos situados en compartimentos musculares
Suele ser causada por una infeccin odontognica localizada profundos. Los abscesos superficiales cursan con fluctuacin,
en la parte anterior del maxilar superior y en la piel adyacente, el clsico signo evocador de colecciones lquidas. Sin embargo,
alcanzando el seno cavernoso a travs de la vena angular. Su debe recordarse que la ausencia de fluctuacin no descarta la
mortalidad se ha reducido desde un 100% en la era preantibi- existencia de un absceso, ya que la clsica presencia de pus en
tica, hasta aproximadamente un 30%. espacios osteomusculares profundos, como ocurre en los abs-
-Absceso cerebral cesos submasetricos y pterigomandibulares, no se acompaa
Su tratamiento exige una intervencin quirrgica, adems de de fluctuacin evidente. La presencia de hipoestesias sugiere
antibioterapia especfica. un compromiso nervioso, como en el caso de las osteomielitis
-Mediastinitis mandibulares, acompaadas de una neuritis pigena del nervio
Provocada por extensin de infecciones orales a travs de la alveolodentario inferior.
vaina vascular del cuello o del espacio retrofarngeo. En su Es importante tambin, en las celulitis ocasionadas por patologa
tratamiento tambin es preciso incluir el desbridamiento del de dientes de la arcada superior y que afectan a la regin genia-
tejido necrtico y el drenaje de abscesos. na, llevar a cabo una exploracin oftalmolgica, constatando o
descartando la presencia de tumefacciones palpebrales, conjun-
DIAGNOSTICO tivitis, epfora, ptosis palpebral y proptosis ocular. Tambin debe
Anamnesis llevarse a cabo una exploracin de la funcin de los msculos y
Al igual que en otros procesos mdicos o quirrgicos, el diag- nervios oculomotores, reactividad pupilar y fundoscopia.
nstico comienza con una anamnesis, en la que hay que prestar Adems de la exploracin de la cabeza y el cuello, debe hacerse
especial atencin a los siguientes datos: 1.- evolucin y duracin un examen general del paciente, que incluya una exploracin
de los sntomas, 2.- enfermedades actuales y previas del paciente cardiovascular, pulmonar y neurolgica.
(diabetes, trastornos renales y hepticos, inmunodeficiencias...),
3.- consumo habitual de tabaco, alcohol, drogas, 4.- hipersensi- Estudios analticos y pruebas de imagen
bilidad a frmacos, 5.- tratamientos mdicos y procedimientos Los hallazgos fsicos son complementados con estudios anal-
quirrgicos realizados previamente sobre el proceso, as como la ticos y de imagen. Los primeros, siempre que la infeccin sea
efectividad exhibida por los mismos, y 6.- consumo de frmacos difusa o afecte a espacios profundos incluyen, de forma rutinaria:
inmunosupresores (corticoides, citostticos). hemograma con frmula leucocitaria, determinacin de gluce-

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mia, pruebas de funcin heptica y renal, electrolitos, determi- En todos los casos deben ser observados los siguientes prin-
nacin del nivel de protenas totales y, cuando la anamnesis lo cipios:
sugiera, estudio de infecciones virales mediante anticuerpos o a) Seguir la va ms corta y directa a la coleccin de exudado
PCR. Los estudios de imagen contemplan, como primera opcin, o pus, pero siempre preservando la integridad de estructuras
una radiografa panormica que ayude a identificar la causa anatmicas y realizando las incisiones con criterios y en reas
del cuadro. Cuando se sospeche la existencia de una disemina- de mnima repercusin esttica.
cin cervical del proceso infeccioso, una radiografa lateral de b) Disponer las incisiones en reas de mucosa o piel sana, evitan-
cuello puede permitir evaluar el grosor de los tejidos blandos do las zonas fluctuantes y con alteraciones trficas (Figura 7).
prevertebrales, as como el desplazamiento de la va area. Sin c) Realizar incisiones estrictamente cutneas o mucosas (con
embargo, los estudios que proporcionan ms informacin sobre una hoja del nmero 15 u 11), penetrando a continuacin con
la extensin del proceso y sus peculiaridades, tales como los un hemostato, con el que se avanzar mediante diseccin roma
lmites topogrficos del mismo y la presencia de aire en el seno hasta poner en comunicacin entre s todas las cavidades ocu-
de los tejidos blandos, lo aportan la TAC y la RMN. Ambas padas por exudado o pus. En todo momento se debe permanecer
tienen la misma sensibilidad en la deteccin de abscesos, si bien consciente de la posicin de estructuras anatmicas relevantes,
la TAC exhibe mayor especificidad (4). La PET con fluorina-18 ejecutando movimientos de diseccin cuidadosos paralelos a
fluoromisonidazol ha mostrado su utilidad en el diagnstico de vasos y nervios.
infecciones odontognicas por anaerobios (5). d) Colocar un drenaje de ltex o silicona, fijado con una sutura.
Evitar emplear gasas a modo de drenajes, ya que en ellas se
TRATAMIENTO retendrn y coagularn las secreciones, configurando un tapn
Incluye: que perpetuar la infeccin.
Tratamiento etiolgico e) Limpiar diariamente los drenajes con una solucin estril,
Incisin y drenaje de colecciones supuradas retirndolos gradualmente hasta su remocin definitiva, cuando
Antibioterapia la eliminacin de secreciones sea mnima o nula.
Cuidados mdicos complementarios (hidratacin, soporte
nutricional, frmacos analgsicos, antitrmicos y antiinflama- Antibioterapia
torios) Las infecciones odontognicas son causadas por un grupo al-
tamente predictible de bacterias, de modo que la eleccin del
Tratamiento causal antibitico inicial es emprica. Ms del 90% de las infecciones
El tratamiento causal incluye diversas opciones, en funcin de odontognicas estn causadas por estreptococos aerobios y anae-
la causa del proceso (sialolitotoma, tratamiento de fracturas...) robios, peptostreptococos, Prevotella, Fusobacterium y Bacte-
y de la viabilidad del diente causal en el caso de las infecciones roides (6). Habitualmente se encuentran involucradas muchas
odontgenas (exodoncia, tratamiento de conductos, terapia pe- otras especies bacterianas, pero parecen ser ms oportunistas que
riodontal). Tras la penetracin de bacterias orales en los tejidos causales. Para muchos, la penicilina sigue siendo el antibitico
profundos se produce una respuesta inflamatoria local con de eleccin en el tratamiento de las infecciones odontognicas,
intervencin de polimorfonucleares, linfocitos, plasmocitos y al ser sensibles a ella los aerobios grampositivos y los anaero-
macrfagos. La ausencia de irrigacin sangunea en la pulpa bios habitualmente aislados. Otros antibiticos efectivos son:
dental necrtica y en los tejidos de un absceso, hace que la eritromicina, clindamicina, cefadroxilo y metronidazol.
efectividad del tratamiento de estas infecciones solamente con Como teraputica de eleccin consideramos:
antibiticos sea altamente cuestionable. Por tanto, las infeccio- Amoxicilina/cido clavulnico 2000/125 mg una hora antes de
nes odontognicas son de tratamiento primariamente quirrgico, llevar a cabo el tratamiento quirrgico del proceso, seguida de
constituyendo el uso de antibiticos un tratamiento adyuvante. 2000/125 mg cada 12 horas durante 5-7 das. Esta es la opcin
De este modo, en las infecciones localizadas, como es el caso ms adecuada, debido a que proporciona una mayor cobertura
de pequeos abscesos vestibulares o periapicales, pericoronaritis frente a estreptococos orales y bacterias productoras de beta-
leves o sndrome del alveolo seco, el empleo de antibiticos no lactamasas que la penicilina.
est indicado. Sin embargo, estos deben ser empleados cuando Otras pautas alternativas a la anterior seran (7):
existen indicios de diseminacin o persistencia del proceso spti- Penicilina, 2g una hora antes de la intervencin seguido de
co, fiebre, malestar general, linfadenopata regional o trismus. 500 mg cada 6 horas durante 5 a 7 das. Si tras 48 horas no hay
respuesta, considerar la adicin de metronidazol a dosis de 500
Incisin y drenaje mg cada 8h.
La incisin y el drenaje estn indicados en los siguientes ca- Clindamicina, 300 mg cada 6 horas (via oral), durante 5-7
sos: das.
1. Diagnstico de celulitis o absceso. En todos los casos, el tratamiento debe ser iniciado aproxi-
2. Signos y sntomas clnicos evidentes de infeccin (fiebre, madamente una hora antes de llevar a cabo el tratamiento
dolor, deshidratacin, impotencia funcional). quirrgico.
3. Infeccin de un espacio fascial con riesgo de dificultad res- El cultivo del exudado no se emplea de forma rutinaria, pero s
piratoria o extensin torcica, orbitaria o intracraneal. debe hacerse en las siguientes circunstancias:

132
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S126-38. Celulitis maxilofaciales / Maxillofacial cellulitis

1. Cuando el paciente no responde a la antibioterapia emprica


y al tratamiento causal en 48 horas.
Maxillofacial cellulitis
DE VICENTE-RODRGUEZ JC. MAXILLOFACIAL CELLULITIS . MED ORAL
2. Cuando la infeccin se disemina a otros espacios fasciales a
PATOL ORAL CIR BUCAL 2004;9 SUPPL:S126-38.
pesar del tratamiento inicial.
3. Cuando el paciente est inmunodeprimido o tiene antece-
dentes de endocarditis bacteriana y no responde al antibitico ABSTRACT
inicial. Of all infections associated to oral pathology, the most relevant
ones are those that are related to dental pathology.
Cuidados mdicos complementarios Cellulitis is an infection of the cellular adipose tissue located
Los pacientes deben ser remitidos a un centro hospitalario para in the aponeurotic spaces. It can be classified on the basis of
recibir cuidados medico-quirrgicos especializados, cuando location, severity and evolution.
concurra alguno de los siguientes criterios: The aponeurotic compartments that allow odontogenic infections
Celulitis rpidamente progresiva. to spread have been categorised as: superficial compartment,
Disnea. floor of the mouth, masticator compartment, parapharyngeal
Disfagia. space, parotid space and paratonsillar space. The present
Extensin a espacios fasciales profundos. work describes the anatomical structures that comprise these
Fiebre superior a 38 C. spaces.
Trismus intenso (distancia interincisiva inferior a 10 mm). The clinical forms of facial cellulitis are divided into acute and
Paciente no colaborador o incapaz de seguir por s mismo el chronic.
tratamiento ambulatorio prescrito. Potential complications consist of orbital infections, necrotising
Fracaso del tratamiento inicial. fascitis, thrombosis of the cavernous sinus, cerebral abscess and
Afectacin grave del estado general. mediastinitis.
Pacientes inmunocomprometidos (diabetes, alcoholismo, Diagnosis is made on the basis of anamnesis, physical exa-
malnutricin, corticoterapia, infeccin por el VIH...). mination and complementary procedures (analytical tests and
Adems de la antibioterapia, los pacientes con celulitis faciales imaging studies).
pueden requerir medidas complementarias, especialmente en Treatment includes: treatment of causes (depending on the
casos graves con importante afectacin sistmica o con riesgo underlying cause in each case), incision and drainage, antibio-
vital. Es preciso prescribir analgsicos, antiinflamatorios no tic therapy (chosen empirically) and complementary medical
esteroideos y soporte nutricional. Un paciente con una infec- care.
cin y fiebre exhibe una prdida sensible de fluidos de 250 ml Odontogenic infections are primarily treated with surgery and
por cada grado centgrado que se eleve la temperatura y un coadjuvant antibiotic therapy.
incremento de las prdidas insensibles de 50 a 75 ml por cada
grado de elevacin trmica y da. Las necesidades calricas Key words: Infection, cellulitis, clinical presentation, diagnosis,
diarias se incrementan tambin hasta un 13% por cada grado treatment.
centgrado de elevacin trmica. Un aspecto crucial en estos
pacientes es el riesgo potencial de instauracin de una dificultad DEFINITION AND PATHOGENY
respiratoria que exija un control, incluso urgente de la va area, In the head and neck, the oral cavity contains the most widely va-
mediante una intubacin endotraqueal, una cricotirotoma o una ried population of bacteria located on mucous coverings, dental
traqueotoma. surfaces and inside the crevicular sulci. These microorganisms
can lead to infections when they gain access to deep tissues by
means of one of the following pathways:
Reclusion of microorganisms in a closed space or within a
recess having only slight communication with the oral cavity,
such as what occurs in periodontal abscesses and in pericoro-
naritis, for instance.
Tooth destruction, whether gradual (caries) or sudden (trauma-
tic injury), exposing the pulp to the oral environment, with its
subsequent contamination. The microorganisms that succeed in
reaching the pulp may progress into the periapical space (peria-
pical periodontitis) and, from here, spread to the bone (osteitis,
osteomyelitis) and neighboring soft tissues (cellulitis). In both
the periodontal and in pulpar route, the key factors underlying
the pathogeny of the infectious process are the hosts local de-
fences, the amount and virulence of the bacteria involved and
the local and regional anatomy.
Traumatic penetration of microorganisms into deep soft tissue.
The most frequent causes include traumatic and surgical inju-

133
Infecciones orofaciales / Orofacial infections Celulitis maxilofaciales / Maxillofacial cellulitis

ries, as well as punctures from needles while performing oral one third of the total and gram-negative bacilli are isolated in
anesthetic techniques. approximately half of the infections. Prevotella, Porphyromonas
Structural and functional deterioration of the patients tissues and Bacteroides spp. make up 75% and Fusobacterium spp.,
due to a variety of causes: metabolic impairments (diabetes), the other 25%. The infections caused by these microorganisms
nutritional factors (malnutrition, vitamin deficiencies), radiation follow a well-defined pattern of evolution. Following inoculation
therapy. in deep tissue, there is a proliferation of aerobic bacteria, such
Infections can also be spread by the bloodstream from distant as the more invasive and virulent Streptococcus spp., which
sites of infection. leads to a decrease in the tissue oxidation-reduction potential,
Of all the infections resulting from microorganisms contained thereby creating the ideal conditions for anaerobic bacteria to
in the oral flora, the leading ones are related to dental pathology proliferate; these anaerobic bacteria will predominate or may
(odontogenic infections). Almost all are polybacterial, caused be the only ones encountered in suppurative and chronic phases
by five different species, on average and by mixed aerobic- of the infectious process.
anaerobic flora, specially Gram-positive aerobic and anaerobic Cellulitis can be defined as infections of the adipose cell tissue
cocci and Gram-negative anaerobic bacilli, in over 95% of located in aponeurotic spaces, related to muscular, vascular,
cases. Approximately 5% of odontogenic infections are caused nervous and visceral structures, that present clinically as di-
by aerobic bacteria, 35% are due to anaerobic bacteria and the ffuse, painful, indurated, erythematous tumefactions. While
remaining 60% are caused jointly by aerobes and anaerobes some authors distinguish them from abscesses (tissue cavities
(Table 1). occupied by necrotic tissue, bacteria and leucocytes), others
consider diffuse odontogenic infections of soft tissue to progress
Percen- through several stages, with serous and suppurative (abscess)
Microorganism
tage stages comprising two phases of the same phenomenon.
Aerobic 25
Gram-positive cocci 85 CLINICAL PRESENTATION OF CERVICOFA-
Streptococcus spp. 90
Streptococcus (group D) spp. 2
CIAL CELLULITIS
Staphylococcus spp. 6 Cervicofacial cellulitis can be classified according to various
Eikenella spp. 2 criteria:
Gram-negative cocci (Neisseria spp.) 2 Location: different topographic forms of cellulitis are distin-
Gram-positive bacilli (Corynebacterium spp.) 3 guished depending on the facial or cervical aponeurotic cells
Gram-negative bacilli (Haemophilus spp.) 6 affected.
Miscellaneous 4 Severity: common forms and severe or diffuse forms.
Anaerobic 75 Evolution: acute and chronic cellulitis.
Gram-positive cocci 30
Streptococcus spp. 33
Topographic Forms
Peptococcus spp. 33
The location of dentoalveolar cellulitis and abscesses depends
Peptostreptococcus spp. 33
on the anatomical relationships of the dental roots with the su-
Gram-negative cocci (Veillonella spp.) 4
rrounding bone, as well as on the adjoining muscle fascias and
Gram-positive bacilli 14
insertions and the greater or lesser proximity to the vestibular
Eubacterium spp.
Lactobacillus spp.
and lingual bone cortices of the alveolar apophyses. Once the
Actinomyces spp.
infectious process has perforated the bony cortex and progressed
Clostridia spp. beyond it, guided by the muscles insertion in that region (buc-
Gram-negative bacilli 50 cinator, mylohyoid, levator anguli oris, levator labii superioris,
Prevotella spp., Porphyromonas spp., 75 etc.), it will spread by following the path of least resistance,
Bacteroides spp. comprised of the spaces occupied by lax cell tissue, as well as
Fusobacterium spp. 25 the fascial planes represented by the fibrous tissue that surrounds
Miscellaneous 2 the muscles and vascular-neural elements within the head and
neck. The number and virulence of the microorganisms reaching
these spaces are the leading factors that constrain the extension
Table 1. Microorganism in bacterial infections.
and rate of propagation of the infection located within them. For
Data collected from 404 patients. 49 different species. 119 different example, streptococci produce streptokinase and hyaluronidase,
species. which degrade the core component of connective tissue, thus
Adapted from Peterson LJ. 2003 (6) facilitating the spread of the cellulitis. Staphylococcus aureus,
on the other hand, produces coagulase, an enzyme that converts
fibrinogen into fibrin, whihc leads to the formation of clearly
Of the aerobic bacteria involved in odontogenic infections, strep- defined abscesses (1).
tococci represent roughly 90% and staphylococci 5%. Neisseria Scott (2) has established the following classification of the
spp., Corynebacterium spp. and Haemophilus spp. are encoun- aponeurotic compartments occupied by adipose cell tissue and
tered only infrequently. There is a greater abundance of anae- interconnected with each other, thereby allowing an odontogenic
robic bacterial species (Table 1). Gram-positive cocci represent infection to spread to distant sites:

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Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S126-38. Celulitis maxilofaciales / Maxillofacial cellulitis

Superficial Compartment by a shallow space underneath which the submasseteric space


This is made up of the space between facial skin on the surface described by Bransby and Zachary is located. Between the
and the mandible and maxillary deeper down, covered by the medial pterygoid muscle and the interpterygoid aponeurosis,
maseter and buccinator muscles. It extends craniocaudally bet- which lines the surface, and the internal face of the ascending
ween the zygomatic arch and the lower edge of the mandible. It mandibular ramus lies the pterygoidomadibular space. The
is limited posteriorly by the parotid fascia and it is communicates different spaces that comprise the masticator compartment are
medially with the pterygomandibular space through the sigmoid inter-communicated, as are the near-by spaces, particularly with
notch. It contains the facial nerve and the expression muscles the superficial compartment, the spaces on the floor of the mouth
it innervates, as well as Bichats fat pad and the facial blood and the parapharyngeal space.
vessels and lymph nodes.
Parapharyngeal Space
Floor of the Mouth Extending upwards to the base of the skull, the parapharyngeal
Here, the mylohyoid muscle separates two compartments: a space stretches caudally to the mediastinum. Limited anterome-
sublingual compartment, located above the muscle, and another dially by the pharyngeal wall and posterolaterally by the vascular
inferior compartment divided in turn, into two lateral or subman- sheath of the neck and the pre-vertebral aponeurosis, above the
dibular spaces and a medial or submental one. The sublingual level of the inferior mandibular edge, the parapharyngeal space
space extends craniocaudally between the mucosa of the floor forms part of the maxillary-vertebral-pharyngeal space, divided in
of the mouth and the mylohyoid muscle, defined anteriorly and turn by the styloid diaphragm into two compartments, the pre- and
laterally by the supramylohyoid portion of the internal face of the retrostyloid compartments. The latter contains the internal carotid
inferior maxillary muscle. Its medial limit is established by the artery, the internal jugular vein, the sympathetic nerve, the last
genioglossus, geniohyoid and hyoglossus muscles. It contains four cranial pairs, lymph glands and, only in the lower part, the
the sublingual gland, an extension of the submandibular gland, external carotid artery. The spread of an odontogenic infection to
Whartons duct, the lingual and hypoglossal nerves and the this space may have dire consequences, on account of its contents
blood vessels of the tongue. Anteriorly, it continues on into the and links to other structures. The maxillary-vertebral-pharyngeal
contralateral sublingual space, while postreiorly, it passes around space communicates with the masticator compartment, with the
the rear edge of the mylohyoid muscle, to communicate with the floor of the mouth and with cervical spaces.
submandibular space. The submental space is limited laterally
by the anterior bellies of both digastric muscles, superiorly by Parotid Space
the mylohyoid muscle and, caudally, by the cutaneous muscles Behind the ascending mandibular ramus, the superficial cervical
of the neck. It communicates with the submandibular spaces aponeurosis unfolds to line the parotid space both superficially
and contains adipose tissue and submental lymph nodes. As and in depth, thereby delimiting the parotid space. This space
with the sublingual spaces, the submandibular spaces are even contains the parotid gland, lymph nodes, the facial nerve, the
and symmetrical. Each of them has three borders: the medial external carotid artery and the retromandibular vein.
border, consisting of the mylohyoid, hyoglossus, digastric and
stylohyoid muscles; the superior lateral edge, composed of the Paratonsillar Space
internal face of the horizontal ramus mandibulae located below Located between the pillars of the palatine vellus and the supe-
the insertion of the mylohyoid muscle (submandibular fossa), rior constrictor muscle of the pharynx, the paratonsillar space
and the inferior lateral border, formed by the musculus platys- contains the palatine tonsil. It is connected to the masticator
ma, the superficial cervical aponeurosis and skin. It contains compartment (by means of the deep pterygoid space) and with
the submandibular gland, the lingual nerve, facial vessels and the parapharyngeal space.
lymph nodes. Each submandibular space communicates with Periapical infections of the upper and lower teeth tend to disse-
the sublingual space, submental space, superficial space and minate following a predictable pattern. Infections that originate
with the masticator compartment. in the upper teeth usually propagate towards the mouth, below
the insertion of the buccinator muscle, and are therefore intrao-
Masticator Compartment ral infections, located in the superior vestibule. On occasions,
The masticator compartment is limited laterally by the tem- infections of the upper molars may spread above the insertion
poral aponeurosis, the zygomatic arch and the fascia of the of the buccinator muscle, involving the superficial compartment
masseter. In terms of depth, its limit coincides with the deep (the genial or yugal region), with the superior limit set at the
limits of the medial and lateral pterygoid muscles, covered by lower eyelid, which may be affected in the process in the form
a superior prolongation of the superficial cervical aponeurosis of oedema or it may suffer the propagation of the infection
(pterygoid fascia). Inside it contains the ascending ramus and (Figure 1). The root of the upper lateral incisor may be closer
the angle of the jaw, dividing this compartment into two parts, to the lingual cortex than to the vestibular cortex, so that peria-
a superficial one and a deep one. The superficial compartment, pical infections of this tooth typically spread towards the palate
in turn, consists of two levels. The superior level is occupied causing a submucosal abscess. An analogous situation arises
by the temporal muscle, which describes two temporal spaces, with infections that originate in the palatal roots of the upper
a superficial one and another deep one. The inferior level of the premolars and molars. Because it is so long, the root of the cus-
superficial compartment houses the masseter muscle, covered pid usually causes infections located in the infra-orbital region

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Infecciones orofaciales / Orofacial infections Celulitis maxilofaciales / Maxillofacial cellulitis

(canine fossa), confined to a space between the upper jaw and Chronic cellulitis may arise either by evolution from acute ce-
the levator muscle of the upper lip, the orbicular muscle of the llulitis or spontaneously and is clinically characterized by the
lips and the buccinator muscle. Between the superior maxillary presence of an oval or polycyclic tissue node covered by a thin
and the levator of the upper lip and the levator of the nasal ala and frequently violet-coloured skin. Though generally painless,
there is often a space through which pus can drain spontaneously this lesion has significant aesthetic repercussions. One particular
close to the internal edge of the eyelid. form of chronic cellulitis is actinomycotic.
Infections that arise from the lower incisors may lead to a ves- On occasion, acute cellulitis spread rapidly to involve different
tibular or mental abscess, depending on whether they erode the cell spaces and may occasionally induce a systemic infectious,
vestibular cortex of the symphysis above or below the insertion toxic syndrome. The best known of these diffuse cellulitis is
of the musculus levator labii inferioris, respectively. If the pe- Ludwigs angina, which simultaneously involves both subman-
riapical process drains caudally, the pus collects in the submental dibular spaces, the sublingual spaces and the submental space
space. Because of the length of the root, infections of the lower (Figures 3 and 4). In this situation, in addition to the severity of
cuspid generally spread towards the superficial space of the face. the infection itself, an imminent risk of asphyxia arises.
Infections of the premolars and the first lower molar may cause
an abscess in the vestibule, when they appear above the insertion Complications
of the buccinator muscle, whereas infections originating in the Orbital Infections
second molar, closer to the lingual cortex, generally disseminate Although usually caused by frontal, ethmoidal or maxillary sin-
medially. When apical infections of the first lower molar, the usitis, orbital infections may also be the result of dissemination
lower premolars, cuspid and incisors propagate lingually, they of odontogenic infections. Cellulitis and abscesses in the eye
do so above the insertion of the mylohyoid muscle, affecting the socket may in turn lead to blindness, thrombosis of the caver-
sublingual space. Nonetheless, the radicular apex of the second nous sinus, meningitis and cerebral abscesses with neurological
molar projects caudally to the insertion of the mylohyoid, so that sequelae and even death.
periapical infections of the second molar (and those of the third -Necrotising Fascitis
molar when it has erupted) spread towards the tongue below the This is an extensive infection of the superficial fascia accompa-
insertion of the mylohyoid muscle, involving the submandibular nied by thrombosis and necrosis of large areas of skin. Mortality
space. When the periapical infections of the lower molars and rates vary from 7 to 30% and it leaves sequelae consisting of
premolars disseminate laterally and pass underneath the insertion loss of varying amounts of skin (Figure 5) requiring skin grafts
of the buccinator muscle, they affect the superficial or jugal or local, regional or microvascularized flaps.
space of the face, in its lower part. (Figure 2). -Thrombosis of the Cavernous Sinus
This is usually caused by an odontogenic infection located in the
Clinical Stages anterior part of the maxillary and the adjoining skin, reaching
Flynn (3) has defined a series of stages in the evolution of facial the cavernous sinus through the angular vein. Associated mor-
cellulitis. After microorganisms belonging to the microflora of tality rates have decreased from the 100% mortality rate in the
the head (oral cavity, pharynx, paranasal sinuses, ...) are inocu- pre-antibiotic era to approximately 30%.
lated into deep tissue, inflammation develops (acute cellulitis) -Cerebral Abscess
the intensity and manifestation of which depend on the host de- Surgery, as well as specific antibiotic therapy is required to treat
fences, the anatomical location and the virulence of the bacteria; this condition.
the illness may evolve over a period of hours or days. Initially -Mediastinitis
constrained (a phlegmon), the inflammation may later spread to Produced by the spread of oral infections through the vascular sheath
neighbouring tissues. Although the process may resolve on its of the neck or retropharyngeal space. Treatment of this condition calls
own, either spontaneously or after appropriate treatment at this for debridement of necrotic tissue and drainage of abscesses.
initial (serous) stage, it frequently develops into a subsequent
(suppurative) phase characterized by the formation of an abs- DIAGNOSIS
cess, i.e. a cavity occupied by necrotic tissue, bacteria and cells Anamnesis
involved in the immune response. If the abscess is superficial, As with other medical or surgical procedures, the diagnosis
it may be detected by palpation, producing the classic sign of begins with anamnesis, paying special attention to the following
fluctuation, whereas if it is located more deeply, as tends to be the information: 1.- evolution and duration of symptoms, 2.- cu-
case of abscesses in the masticator compartment, the presence rrent and prior illnesses (diabetes, kidney and liver problems,
of the abscess may be revealed by means of needle biopsy or immunodeficiencies,...), 3.- regular tobacco, alcohol, drug use,
by means of imaging studies (CAT, NMR). Finally, once pus 4.- hypersensitivity to medication, 5.- medical treatments and
has formed, resolution of the condition requires that its content surgical procedures previously attempted for the same condition,
be emptied, either yatrogenically or by means of spontaneous as well as their effectiveness, and 6.- use of immunosuppressant
fistulization. It is difficult for systemically administered antibio- drugs (corticoids, cytostatics).
tics to penetrate into abscessed tissue, so during the suppurative
stages of the condition, in addition to antibiotics, treatment must Physical Examination
include the drainage of the abscesses and treatment of the cause The physical examination must include an overall assessment
of the infection.

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Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S126-38. Celulitis maxilofaciales / Maxillofacial cellulitis

of the patient. In the orofacial area, examination must include thickness of the pre-vertebral soft tissues, as well as any displa-
the presence of local inflammatory signs, their location and cement of the airways. Nonetheless, CAT and NMR provide the
scope, as well as the cause of the condition. One must be alert most information as to the extent of the condition and its own
to the presence of signs and symptoms suggesting severity, such peculiarities, such as topographical limits and the presence of
as altered levels of consciousness, dehydration, speech altera- air within soft tissues. Both have the same degree of sensitivity
tions, difficulty breathing, dysphagia, high fever and intense in detecting abscesses, although CAT shows greater specificity
lockjaw (Figure 6). Some of these symptoms may indicate that (4). PET using fluorine-18 fluoromisonidazole has been shown
the infection has spread to deep or cervical cell spaces, with to be useful in the diagnosis of odontogenic infections due to
the possible involvement of the upper respiratory and digestive anaerobes (5).
tract or dissemination of the infection to the chest through the
cervical fascial spaces, especially the vascular, perivisceral and TREATMENT
pre-vertebral spaces. Local examination must include visual Treatment includes:
inspection, palpation and percussion. The visual inspection will Treatment of causative agents
enable the physician to detect the presence of asymmetry in the Incision and drainage of suppurative accumulations
thickness of soft tissues of the face or neck, erythema, trophic Antibiotic therapy
disorders of the skin, functional deficiencies, the presence of Complementary medical care (hydration, nutritional support,
fistulas, tongue mobility and the position of the head. Intraoral analgesics, antipyretics and anti-inflammatory drugs)
inspection must focus on seeking the cause of the process: pe-
riodontal illness, caries, inflammation of the sublingual crest, Treatment of Causes
the amount and appearance of saliva; and also the presence of The treatment of causes includes several options, depending
signs of inflammation and displacement of the soft palate and on the specifics of each condition (sialolithotomy, treatment of
the oropharyngeal walls. Palpation enables the examiner to fractures,...) and the viability of the tooth in question in the case
assess tissue consistency, the presence of sensory alterations, of odontogenic infections (tooth extraction, root canal work,
fluctuations and regional adenomegalies. A hard tumefaction periodontal therapy). After the penetration of oral bacteria into
is often observed in cases of osteophlegmons, closely confined deep tissue, there is a local inflammatory response with parti-
abscesses, diffuse cellulitis and abscesses located in deep muscle cipation of polymorph nuclear cells, lymphocytes, plasmocytes
compartments. Superficial abscesses present fluctuation, a clas- and macrophages. The absence of blood flow in the necrotic
sic sign of fluid accumulations. However, it must be remembered pulp of the tooth and in abscess casts considerable doubt on
that the absence of fluctuation does not imply that there is no the effectiveness of treating these infections with antibiotics
abscess, since the classic presence of pus in deep osteomuscular alone. Therefore, odontogenic infections primarily require sur-
spaces, as occurs with submasseteric and pterygomandibular gical treatment with antibiotics as coadjuvant therapy. Thus, in
abscesses, is not accompanied by overt fluctuation. Hypaesthesia localized infections such as small vestibular or periapical abs-
is indicative of nerve involvement, as in the case of mandibular cesses, mild pericoronaritis or dry alveolus syndrome, the use of
osteomyelitis, accompanied by pyogenic neuritis of the lower antibiotics is not indicated. However, antibiotics are mandatory
alveolodental nerve. when there are indications of dissemination or persistence of
In cases of cellulitis caused by infection of the teeth of the upper the septic process, fever, general malaise, regional lymphoade-
jaw that involve the genial region, it is also important that a nopathy or trismus.
thorough ophthalmologic examination be conducted, to confirm
or rule out presence of tumefaction in the eyelids, conjunctivitis, Incision and Drainage
tearing, ptosis of the eyelid and proptosis of the eye. The muscles Incision and drainage are indicated in the following cases:
and nerves that control the eyes, pupil reactivity and the fundus 1. Diagnosis of cellulitis or abscess.
oculi must also be examined to check for proper functioning. 2. Evident clinical signs and symptoms of infection (fever, pain,
In addition to examining the patients head and neck, a general dehydration, functional impotence).
examination must be performed, including cardiovascular, lung 3. Infection of the fascial space with the risk of breathing impair-
and neurological examinations. ment or spreading to the chest, eye socket or intracranially.
In all cases the following principles must be observed:
Analytical Testing and Imaging a) Follow the shortest and most direct route to the accumula-
Physical findings are complemented with laboratory analyses tion of exudate or pus, but always preserving the integrity of
and imaging. Whenever the infection is diffuse or involves deep
anatomical structures and performing incisions with aesthetic
spaces, the analyses to be routinely conducted include: total
blood count with WBC, glycaemia, liver and kidney function criteria in areas of minimal impact.
tests, electrolytes, total protein determination and, when the b) Place the incisions in areas of healthy mucosa or skin, avoi-
history so indicates, a study of viral infections by means of an- ding areas with fluctuation and trophic alterations (Figure 7).
tibody titers or PCR. Imaging studies include, as a first option, c) Perform strictly cutaneous or mucosal incisions (with a num-
a panoramic X-ray to help identify the cause of the condition. ber 15 or number 11 blade) then penetrate using a hemostat, in
When the cervical dissemination of the infectious process is order to advance by blunt dissection until all the cavities occu-
suspected, a lateral neck X-ray can make it possible to assess the pied by the exudate or pus are interconnected. The position of

137
Infecciones orofaciales / Orofacial infections Celulitis maxilofaciales / Maxillofacial cellulitis

all relevant anatomical structures must be respected and careful Patient does not collaborate or is incapable of continuing the
dissection movements should be performed parallel to vessels prescribed out-patient treatment without supervision.
and nerves. Failure of the initial treatment.
d) Suture a latex or silicone drain into place. Avoid using gauze The patients general health is severely affected.
as drainage material, since secretions would be retained and Immunocompromised patients (diabetes, alcoholism, malnu-
coagulate, thereby creating a tamponade that would cause the trition, corticoid therapy, HIV infection,...).
infection to persist. Apart from antibiotic therapy, patients with facial cellulitis may
e) Clean the drainage system daily using sterile solution, with require complementary measures, particularly in severe cases
gradual removal until all drains are withdrawn once secretions with considerable systemic involvement or in life-threatening
are minimal or non-existent. situations. Analgesics, non-steroid anti-inflammatory drugs
and nutritional support are mandatory. Patients with infection
Antibiotic Therapy and fever present a considerable loss of body fluids: 250 ml
Odontogenic infections are caused by a highly predictable group for every degree (centigrade) their temperature rises and an
of bacteria, so the choice of the initial antibiotic is empirical. increase in other unperceivable losses of 50 to 75 ml for each
Over 90% of odontogenic infections are caused by aerobic and degree (centigrade) above normal body temperature per day.
anaerobic streptococci, peptostreptococci, Prevotella, Fusobac- The daily calorie requirements also increase by up to 13% for
terium and Bacteroides (6). Many other bacterial species are each degree (centigrade) above normal body temperature. A
usually involved, but it seems that they are more opportunistic crucial aspect of caring for these patients is the potential risk of
than causative. For many authors, penicillin continues to be the onset of respiratory impairment requiring airway monitoring,
antibiotic of choice in the treatment of odontogenic infections, perhaps even on an emergency basis, by means of endotracheal
since the gram-positive aerobic and anaerobic germs that are intubation, cricothyrotomy or tracheotomy.
most commonly isolated are penicillin-sensitive. Other effec-
tive antibiotics are: erythromycin, clindamycin, cefadroxil and BIBLIOGRAFIA/REFERENCES
metronidazole. 1. Peterson LJ. Microbiology of the head and neck infections. Oral Maxillofac
As the first-choice therapy, we consider: Surg Clin Am 1991;3:247-57.
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every 12 hours for 5-7 days. This is the most appropriate op- 311-29.
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streptococci and betalactamase-producing bacteria. Surg 1987;45:548-50.
Other alternative regimens include (7): 5. Liu RS, Chu LS, Yen SH, Chang CP, Chow Kl, Wu LC, et al. Detection of
Penicillin, 2 g one hour prior to surgery followed by 500 mg anaerobic odontogenic infections by fluorine-18 fluoromisonidazole. Eur J Nucl
every 6 hours for 5 to 7 days. If there is no response after 48 Med 1996;23:1384-7.
6. Peterson LJ. Principles of management and prevention of odontogenic infec-
hours, consider the addition of metronidazole at a dose of 500 mg tions. En: Peterson LJ, Ellis E, Hupp J, Tucker M, eds. Contemporary Oral and
every 8 hours. Maxillofacial Surgery. St. Louis: Mosby; 2003. p. 344-66.
Clindamycin, 300 mg every 6 hours (per os), for 5-7 days. 7. Swift JQ, Gulden WS. Antibiotic therapy-managing odontogenic infections.
In all cases, treatment must be initiated approximately one hour Dent Clin North Am 2002;46:623-33.
prior to performing surgery.
Laboratory exudate cultures are not routinely performed, but
this should be done in the following circumstances:
1. When the patient fails to respond to empirical antibiotic the-
rapy and to treatment of the causes within 48 hours.
2. When the infection is disseminated to other fascial spaces
despite initial treatment.
3. In immunodepressed patients or if he/ she has a prior history
of bacterial endocarditis and does not respond to the initial
antibiotic.

Complementary Medical Care


Patients must be referred to a hospital for specialised medical and
surgical care when any of the following criteria is met:
Rapidly progressive cellulitis
Dyspnea
Dysphagia
Spread to deep fascial spaces
Fever over 38C
Intense lockjaw (distance between incisors less than 10 mm).

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