Luis Castellanos Mateos 2C Ma. Jos C3 A9 Galbis Fuster. - Nuevas Perspectivas en Oftalmolog C3 ADa - Urgencias en Oftalmolog C3 ADa 5BLibrosmedicospdf - Net 5D

3300723
Nuevas perspectivas en
Oftalmologa
Urgencias en oftalmologa
Librosmedicospdf.net
Editorial Glosa
Ronda de Sant Pere, 22, principal 2. - 08010 Barcelona
Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923
redaccion@editorialglosa.es
licencias@editorialglosa.es
comercial@editorialglosa.es
www.editorialglosa.es
ISBN: 84-7429-222-0
Depsito legal: B-51.677-2004
Soporte vlido
Laboratorios Dr. Esteve, S.A.

Glosa, S.L.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida
en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almace-
namiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.
Urgencias en oftalmologa
Dr. Luis Castellanos Mateos

Facultativo Especialista de rea de Oftalmologa.
Hospital Universitario de Valme.
Sevilla.
Dra. M. Jos Galbis Fuster

Oftalmloga.
Hospital Universitario de Valme.
Sevilla.
ndice
Instrumentacin mnima para un examen de urgencia 7
Consejos tcnicos para el mdico general 9
El ojo rojo 13
La hemorragia subconjuntival 29
Quemosis conjuntival. Celulitis 33
Sensacin de cuerpo extrao 37
Epfora o lagrimeo. Dacriocistitis 40
Sequedad ocular 44
Complicaciones por el uso de lentes de contacto 48
Traumatismo mecnico contuso (contusin ocular) 53
Traumatismo qumico: causticacin ocular 56
Traumatismo fsico: quemadura trmica y elctrica 58
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 5
Traumatismos incisos del globo ocular 60
Fractura orbitaria 64
Miodesopsias: sensacin de moscas volantes 66
Disminucin sbita de la agudeza visual 68
Diplopa 72
Urgencias postoperatorias 74
6 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

Instrumentacin mnima
para un examen de urgencia
en oftalmologa
El uso por parte del oftalmlogo de una instrumentacin muy sofisticada para reali-
zar una exploracin detallada del aparato ocular podra hacer pensar que sin ella
sera imposible practicar una exploracin vlida del mismo. Pero en casos urgentes, un
examen ocular practicado con mtodo y una instrumentacin sencilla permite reco-
ger datos muy tiles con los que se consigue adoptar una decisin teraputica correc-
ta o, en su defecto, y no menos importante, evitar un tratamiento incorrecto.
ESCALA DE AGUDEZA VISUAL
Debe incluir los caracteres alfabticos, y para nios y analfabetos, el test de la E. El

paciente que se queja de una prdida de visin, se situar a 5 m de la escala, que estar
fijada a la pared y bien iluminada. La visin se determina haciendo leer al paciente,
sucesivamente, con uno y otro ojo. La oclusin del ojo que no se utilice para leer se rea-
lizar sin presionar; ya que la presin poducira una prdida transitoria de visin.
Una agudeza visual inferior a la letra ms grande de la escala se anotar como recuen-
to de dedos a una cierta distancia, movimientos de la mano o percepcin de luz.
LINTERNA
La iluminacin oblicua con una lmpara de bolsillo es a menudo suficiente para explo-
rar el segmento anterior del ojo y detectar anomalas, como pequeas abrasiones o
laceraciones corneales.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
El oftalmoscopio directo nos permitir abordar una de las partes ms importantes del
examen oftalmolgico: el segmento posterior. Este examen se realizar ms fcilmente
a travs de una pupila dilatada, para lo cual usaremos preferentemente un colirio de
tropicamida, de efecto rpido y pasajero.
En primer lugar obsevaremos el reflejo del fondo del ojo. Si ste es normal, el reflejo
ser rojo. Si el cristalino presenta cataratas o el vtreo est opaco, el reflejo rojo no pue-
de observarse. Una hemorragia masiva de vtreo (frecuente en pacientes diabticos)
puede, por tanto, producir un reflejo de fondo negro.
En segundo lugar, si el fondo de ojo es visible, examinaremos el disco ptico, la mcu-

la y el rbol vascular. Lo importante ser determinar si la exploracin es normal o pato-
lgica, ya que en este ltimo caso requerir la evaluacin por parte del especialista.
SEPARADORES DE PRPADOS
En algunos enfermos poco colaboradores, en particular nios muy pequeos, o bien

en caso de tumefacciones palpebrales intensas, puede ser difcil valorar el estado del
segmento anterior del globo ocular o incluso la integridad del mismo, por lo que el
uso de unos separadores manuales de tipo desmarres o un blefarostato, junto con un
colirio anestsico, nos facilitar la exploracin.
LANCETA DE CUERPOS EXTRAOS Y PINZA TIPO RELOJERO
Se utilizarn para la extraccin de los cuerpos extraos, conservadas en una caja este-
rilizada; en su defecto puede usarse una aguja de inyeccin intramuscular o de insu-
lina por su parte biselada.
ALGUNOS COLIRIOS DE EXPLORACIN
Colirio anestsico: para calmar el dolor del paciente, lo que nos permitir una explo-
racin ms cmoda.
Colirio de fluorescena al 1 %: para comprobar la integridad del epitelio corneal.
Colirio de tropicamida: para dilatar la pupila y explorar el fondo de ojo.

Consejos tcnicos
para el mdico general
CMO VALORAR LA AGUDEZA VISUAL
La prueba aislada ms importante de la funcin visual es la valoracin de la agudeza

visual. Este examen debe formar parte integral de la exploracin visual de todos los
pacientes que son capaces de proporcionar respuestas subjetivas fiables. Se dispone de
varios tipos de carteles de letras para examinar la agudeza visual, denominadas esca-
las de optotipos.
La escala, bien iluminada, se coloca a 5 m del paciente y la agudeza visual se registra

en forma de fraccin. El numerador representa la distancia al cartel y el denominador
la distancia a la que un ojo normal puede leer esa lnea. Por tanto, 5/50, o lo que es lo
mismo 1/10, indica que el paciente est leyendo a 5 m lo que un ojo normal podra
leer a 50 m. Si el paciente puede leer la ltima lnea, la fraccin ser 5/5 y por tanto
expresaremos que tiene una visin de la unidad.
Se pide al paciente que lea con un ojo la parte de la escala lo ms baja posible, se
anota el resultado y se repite el mismo procedimiento con el otro ojo. Si el paciente
usa gafas para visin a distancia, la prueba se realizar con gafas y el resultado debe
anotarse como agudeza visual corregida.
CMO EFECTUAR LA EVERSIN DEL PRPADO SUPERIOR
Mdico y paciente estn situados uno frente a otro. Una vez que el paciente ha apo-
yado la cabeza sobre un respaldo, se le pide que mire hacia sus pies y que mantenga la
mirada en esa direccin durante toda la exploracin. Utilizando los dedos pulgar e
ndice de la mano derecha el mdico coge, por su base, las pestaas de la porcin media
del prpado superior, tirando del mismo con suavidad hacia abajo y hacia delante.
A continuacin coloca horizontalmente el dedo ndice de la mano izquierda en la par-
te superior del prpado, por encima del tarso; ste ser la polea de reflexin alrede-
dor de la cual se podr hacer bascular el prpado (Fig.1).
Luego se eleva el prpado superior hacia arriba y hacia la regin superciliar en tanto
que el dedo ndice izquierdo lo deprime hacia abajo. De esta manera, el prpado
bascula alrededor del borde superior del tarso y muestra al observador su cara inter-
na (Fig. 2).
Figura 1
El prpado retorna a su posicin normal en cuanto cesa la presin y el paciente efec-
ta algunos parpadeos; si no ocurre as, se pide al paciente que mire hacia arriba y
simultneamente se tira de las pestaas suavemente hacia abajo.
CMO VERIFICAR DIGITALMENTE EL TONO OCULAR
Mdico y paciente se sitan uno frente al otro. Se le pide a este ltimo que cierre sus
ojos sin apretar los prpados. A continuacin, el mdico coloca con suavidad sus dos
dedos ndices sobre el prpado superior del paciente, insinundolos en el surco ocu-
Figura 2 lopalpebral superior, bajo el arco orbitario. Ha de apoyar ligeramente los dos ndices
para hacer descender el globo ocular hacia el suelo de la rbita. Seguidamente, valora
el tono del ojo realizando unos movimientos alternantes de presin y descompre-
sin, utilizando los dedos de manera que mientras uno comprime el otro se levanta,
manteniendo siempre el contacto con el globo ocular (Fig. 3).
La pared del globo presenta una cierta resistencia normal, pero produce una impre-
sin de elasticidad. Un globo ocular hipertnico (p. ej., con un glaucoma agudo), dar
una sensacin de dureza, sin ninguna depresibilidad. Para que esta maniobra tenga
Figura 3 ms valor, debern compararse ambos ojos.
Como es natural, esta prueba requiere cierta experiencia, y debe tenerse en cuenta que
es buena nicamente para obtener una valoracin aproximada de la tensin ocular del
paciente.
CMO REALIZAR UNA CAMPIMETRA POR CONFRONTACIN
Por lo general, en una sala de urgencias no se dispone ni del aparataje ni del tiempo
necesario para realizar un estudio minucioso del campo visual de un paciente, pero

la prueba de confrontacin, a pesar de que es relativamente poco exacta, nos permite
detectar la presencia de defectos groseros del campo visual.
La tcnica es la siguiente: el mdico y el paciente se colocan cara a cara a una distan-

cia aproximada de 1/2 metro; con un ojo tapado, el paciente mira en lnea recta hacia
un punto de fijacin especfico (el ojo del mdico), el cual se habr tapado a su vez
el ojo contralateral al que est explorando en el paciente. Puede utilizarse como test
un objeto pequeo, como un bote de colirio o el dedo ndice del mdico. Dicho obje-
to se coloca mas all de los lmites del campo de visin de ambos, mdico y paciente,
y se hace avanzar lentamente hacia delante; se instruye al paciente para que nos avise
tan pronto como vea el objeto que usamos como test, lo cual debe coincidir, si es nor-
mal, con el momento en que tambin lo visualiza el mdico (Fig. 4). Figura 4
La prueba se practica en cada ojo por separado. Las alteraciones en los campos visua-
les pueden ser resultado de una enfermedad ocular, como coriorretinitis o glaucoma,
o bien de trastornos neurolgicos como un tumor o una hemorragia intracraneal.
CMO EXTRAER UN CUERPO EXTRAO CORNEAL
Con el paciente sentado y la cabeza bien apoyada por detrs, o mejor an acostado, se
instilarn dos gotas de colirio anestsico, varias veces, hasta conseguir la desaparicin
de toda sensacin dolorosa o reflejo corneal. A continuacin el mdico mantiene la
hendidura palpebral lo ms abierta posible, utilizando para ello la mano izquierda, el
dedo pulgar para el prpado inferior y el ndice para el superior. Se pide al paciente
que fije la mirada en un punto situado frente a l y se iluminar la crnea lo mejor
posible mediante una lmpara de pie situada junto al paciente o mediante una lin-
terna o lmpara sostenida por un asistente que dirija el haz luminoso hacia la crnea.
Con una lanceta de cuerpo extrao o simplemente con una aguja intramuscular, el
mdico aproxima el extremo biselado al cuerpo extrao, levantando ligeramente uno
de sus bordes e introducindolo por debajo del cuerpo extrao, entre el lecho corneal
y su cara posterior (Fig. 5). Figura 5
El cuerpo extrao puede extraerse con relativa facilidad, sobre todo si es metlico. Si
lo es y ha permanecido varias horas, o con ms razn si lo ha hecho durante ms de
un da, puede dejar un depsito de xido frrico en su lecho corneal. Debe efectuar-
se un raspado de ste depsito con la aguja hasta conseguir su eliminacin, ya que
podra desempear el mismo papel inflamatorio que el cuerpo extrao; si no se pudie-
ran limpiar estos restos, el paciente deber ser remitido al especialista, quien proce-
der a eliminarlos mediante la fresa elctrica y bajo control microscpico en la lm-
para de hendidura.
CMO EXPLORAR LA PUPILA
Al examinar las pupilas, debemos explorar los siguientes parmetros: igualdad entre
ellas, tamao, forma y reaccin a los estmulos.
Debemos descartar el empleo de cualquier frmaco con efecto mitico (constrictor) o

midritico (dilatador), y nunca usaremos colirios para dilatar las pupilas antes de exa-
minarlas.
La desigualdad pupilar puede sugerir una enfermedad ocular previa o un trastorno

neurolgico. Hablaremos de pupila mitica cuando su tamao sea inferior a 4 mm de
dimetro. As sern las que encontremos en los procesos inflamatorios del segmento
anterior del ojo, como las iritis, por el uso de algunos medicamentos, como la morfi-
na, y de una manera fisiolgica, durante el sueo.
Hablaremos de pupila midritica cuando el tamao sea superior a 7 mm. Sucede as

en casos de contusin ocular, intoxicacin general y muchas enfermedades neurol-
gicas del mesencfalo.
Generalmente la forma de la pupila es redonda. Las pupilas irregulares son casi siem-
pre patolgicas. La forma puede resultar afectada por anomalas congnitas o por enfer-
medades como las iritis y tambin a causa de traumatismos oculares.
La pupila se contrae a la luz directa; la constriccin simultnea de la pupila contrala-

teral, recibe el nombre de reaccin pupilar consensual a la luz. La reaccin a la aco-
modacin se explora manteniendo un dedo o un lpiz a pocos centmetros del ojo que
se est explorando y se pide al paciente que mire alternativamente el lpiz y la pared
que hay inmediatamente detrs de ste. La pupila se contrae al mirar el objeto cerca-
no y se dilata al mirar el objeto lejano. Por lo general, si la pupila reacciona a la luz,
reaccionar tambin a la acomodacin. La pupila de Argyl-Robertson se produce
por alteracin del sistema nervioso central; en ella no hay respuesta a la luz directa ni
consensual, pero existe una respuesta normal a la acomodacin. La pupila de Adie, o
pupila tnica, s responde a la estimulacin, pero muy lentamente.

El ojo rojo
Para comprender mejor las caractersticas de un enrojecimiento ocular son necesarias

algunas nociones de anatoma. En la exploracin se visualizan dos partes del globo
ocular bien diferenciadas:
a) Una zona central, abombada y esfrica: la crnea, de transparencia perfecta en el

ojo normal, permite la visualizacin de la parte anterior del contenido ocular. El
iris, proporciona la coloracin del ojo y muestra un orificio central circular de colo-
racin negra y de dimetro variable (la pupila) segn sea la intensidad de la luz que
penetra en el ojo.
b) Una zona perifrica de coloracin blanca, que es la porcin anterior de la envoltu-
ra no transparente del ojo: la esclertica o esclera, que est recubierta por una mem-
brana de revestimiento transparente y muy vascularizada: la conjuntiva. sta no
slo recubre la porcin anterior de la esclera, insertndose alrededor de la crnea,
en la regin que recibe el nombre de limbo esclerocorneal, sino que se refleja en
profundidad para tapizar la superficie posterior, no visible de ambos prpados, inser-
tndose en sus bordes. A causa de esta distribucin, se forma una telilla flexible que
cierra de manera hermtica por delante la cavidad orbitaria. Las dos zonas de refle-
xin de esta telilla constituyen los fondos de saco conjuntivales superior e inferior.
Por todo ello nos encontramos tres zonas bien diferenciadas en la conjuntiva:
Conjuntiva bulbar, que tapiza la porcin anterior escleral.

Conjuntiva de los fondos de saco.
Conjuntiva palpebral, para cuya exploracin es necesaria la eversin de los prpados.
En el caso de que la conjuntiva bulbar, sola o con la participacin de la esclera sub-

yacente, pierda su coloracin blanca y se torne rojiza, nos encontramos en presencia
de un ojo rojo.
Cuando nos hallemos ante un enrojecimiento ocular, es importante evaluar la topo-
grafa y el aspecto del mismo. Ante una hiperemia difusa localizada en la conjuntiva
bulbar o en los fondos de saco, hablamos de enrojecimiento o inyeccin conjuntival
y generalmente se tratar de una afeccin banal del globo ocular. Por el contrario, si
el enrojecimiento es muy localizado, centrado en el limbo esclerocorneal, formando
un crculo alrededor de la crnea (periquertico), hablamos de enrojecimiento o inyec-
cin ciliar y generalmente se tratar de una afeccin ms importante y profunda del
globo ocular.
La instilacin de un colirio vasoconstrictor interrumpir el aporte sanguneo con-

juntival al cabo de pocos minutos y segn su intensidad har disminuir o incluso desa-
parecer la hiperemia si se trata de una inyeccin conjuntival, mientras que no se modi-
ficar si nos hallamos ante una inyeccin ciliar.
La modificacin de la coloracin no es prcticamente nunca el nico sntoma, sino que

se acompaa de una sintomatologa subjetiva y objetiva ms o menos importante.
El dolor es uno de los elementos dominantes entre estos sntomas subjetivos.

Dependiendo de que el ojo sea o no doloroso podremos clasificar, desde el punto de
vista semiolgico, los ojos rojos en dolorosos o no dolorosos.
EL OJO ROJO NO DOLOROSO
Un ojo rojo no doloroso puede presentar algunas manifestaciones funcionales: ligera

sensacin de escozor, pequea sensacin de cuerpo extrao, de arenilla, un pequeo
grado de blefarospasmo, aunque estas manifestaciones permanecen siempre en un tono
menor.
Si se trata, como es el caso ms frecuente, de una conjuntivitis, al enrojecimiento se

sumar un signo importante: la secrecin, acompaada de un ligero lagrimeo. Esta
secrecin puede ser ms o menos importante y obliga a menudo al paciente a secarse
con frecuencia los prpados. Puede tratarse de una secrecin serosa, a veces purulen-
ta. Las secreciones forman costras que por las maanas aglutinan las pestaas de ambos
prpados e impiden su apertura.
Es importante verificar el estado de la agudeza visual a fin de descartar una afeccin

ms grave del globo ocular. En una conjuntivitis, la agudeza visual disminuye a cau-

sa del velo, ms o menos espeso, que la secrecin forma ante la crnea, pero una vez
limpio el ojo, por lo general la visin no resulta alterada.
Se verificar igualmente la transparencia de la crnea, el aspecto del iris y los reflejos

pupilares a la luz y a la acomodacin (Fig. 6).
La ausencia de dolor, de prdida de agudeza visual o de cualquier otra alteracin del

segmento anterior del ojo que no sea el enrojecimiento o la secrecin nos permite des-
cartar otras afecciones ms graves del ojo: queratitis, iritis o glaucoma agudo. Figura 6
Sin embargo, esta regla general presenta algunas excepciones: una que-
ratitis o una iritis trpida pueden evolucionar bajo la mscara de un Si un enrojecimiento no doloroso, no cede con rapi-
ojo rojo no doloroso; pero en este caso, el enrojecimiento ocular difie- dez tras instaurar un tratamiento (alrededor de
una semana), deber remitirse al paciente a un
re del de la conjuntivitis, ya que es menos difuso, se concentra alre-
oftalmlogo.
dedor de la crnea y por lo general no se acompaa de secrecin.
Segn su etiologa, las conjuntivitis pueden clasificarse en supuradas y no supuradas.
CONJUNTIVITIS SUPURADAS
Por lo general, la hiperemia se acompaa de una secrecin ms o menos abundante;

el pus se acumula en el ngulo interno del ojo, formando flculos en los fondos de
saco, aglutinando las pestaas y enganchando los prpados por las maanas.
Los prpados, sobre todo el superior, pueden estar tumefactos y la conjuntiva puede
despegarse del plano escleral a causa de un exudado provocando una quemosis con-
juntival.
En las conjuntivitis agudas puede originarse una reaccin ganglionar, que se palpa por
delante del trago (ganglio preauricular) o bajo el ngulo del maxilar inferior (ganglio
submaxilar); con frecuencia esta adenopata es poco importante, es sensible pero indolora.
Asimismo, ante una conjuntivitis aguda debe explorarse el estado de las vas lagrima-
les, sobre todo si se es conocedor de un lagrimeo previo, anterior a la inflamacin de
la conjuntiva, ya que la impermeabilidad de las vas lagrimales agrava el pronstico
de una conjuntivitis aguda, al dificultar la curacin, y origina a menudo complica-
ciones corneales: lceras, abscesos corneales, etc.
El tratamiento se realizar en funcin del germen causal y de la intensidad de la reac-

cin conjuntival. En los casos leves, ser suficiente un colirio antibitico de amplio
espectro, generalmente un aminoglucsido o una quinolona. Se realizar una instila-
cin cada 3 o 4 horas, y por la noche, al acostarse, se sustituye por la aplicacin de una
pomada antibitica. Si no se produce una respuesta eficaz, deber procederse a reali-
zar un cultivo y antibiograma. Por lo general es suficiente la antibioticoterapia local,
y con muy poca frecuencia sern necesarios antibiticos por va general. stos slo se
requerirn si se produce una reaccin ganglionar importante o si existe una obstruc-
cin de las vas lagrimales.
CONJUNTIVITIS NO SUPURADAS
Suelen ser vricas o alrgicas.
Conjuntivitis vricas
Los virus son una causa frecuente de infeccin de la parte externa del ojo, donde pue-
den producir una amplia variedad de trastornos, que oscilan desde una leve conjunti-
vitis transitoria hasta infecciones ms graves en las que la afectacin corneal puede pro-
ducir cicatrizacin y, en algunos casos, ceguera. Con frecuencia estn causadas por
adenovirus (adenofaringoconjuntivales), cuyos reservorios suelen localizarse en las fosas
nasales, faringe y amgdalas. Por ello la conjuntivitis puede ser un sntoma, en ocasio-
nes el primero, de una enfermedad vrica: gripe, sarampin, rubola, varicela o viruela.
Tambin los picornavirus, el virus del herpes simple y el virus de la varicela zster pue-
den producir conjuntivitis aisladas, pero con mayor frecuencia hay cierta afectacin
corneal o palpebral.
Los primeros estadios de la enfermedad se acompaan a menudo de una profusa secre-

cin acuosa e intensa hiperemia difusa de la conjuntiva bulbar y suelen presentarse
pequeas hemorragias conjuntivales en la fase aguda. En el tarso superior pueden ver-
se cambios similares y a veces un exudado de fibrina, combinado con mucus, da lugar
a la formacin de una seudomembrana.
En muchas ocasiones no existe un tratamiento especfico para la infeccin vrica de la

parte externa del ojo y slo se puede realizar un tratamiento sintomtico hasta que se
resuelva el proceso. En los casos en que s se dispone un tratamiento especfico, como
pueden ser las infecciones por herpes simple o por virus de la varicela zster, hay que rea-
lizar un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento con un antivrico como el aciclovir.

Un caso especial es el de la queratoconjuntivitis epidmica, asociada a adenovirus de
serotipo 8 y 19 que producen una forma grave y muy contagiosa de la enfermedad.
Clnicamente aparece como una hinchazn aguda y bilateral, pero desigual (un ojo
ms afectado que el otro) y eritema de los prpados asociado a una fuerte inflamacin
conjuntival y una secrecin serosa acuosa. En muchas ocasiones puede haber tambin
un aumento de tamao del ganglio linftico preauricular, antecedentes de contacto
con otros casos similares (familia, compaeros de trabajo, etc.) o una enfermedad
reciente de las vas respiratorias superiores. La afectacin corneal se manifiesta en
forma de fotofobia y disminucin de la agudeza visual, debido a una queratitis epite-
lial fina y punteada que aparece durante la primera semana. Estas lesiones epiteliales
se van uniendo hasta formar unos infiltrados subepiteliales al final de la segunda sema-
na. Estos infiltrados se endurecen a medida que desaparece la inflamacin para pro-
ducir unas opacidades subepiteliales, ms o menos circulares, que se sitan de mane-
ra caracterstica en la zona central corneal y pueden persistir durante muchas semanas,
meses o aos (Fig. 7). Figura 7
El tratamiento es sintomtico mediante el uso de colirios de lgrima artificial y pre-

parados tpicos de esteroides que disminuyen la inflamacin y producen una desa-
paricin temporal de las lesiones corneales, aunque con tendencia a recurrir tras la reti-
rada de los mismos.
Conjuntivitis alrgicas
Son cada vez ms frecuentes. La primaveral es la forma ms tpica, aislada o junto a
otras manifestaciones alrgicas sistmicas: rinitis, asma, dermatitis, etc. La enferme-
dad es crnica, con exacerbaciones y remisiones estacionales, y se observa con mayor
frecuencia en individuos jvenes.
Los signos funcionales caractersticos son: prurito muy intenso, lagrimeo profuso, esca-
sa secrecin, sensacin de calor y fatiga ocular. El cuadro clnico variar en funcin de
la intensidad y duracin de la carga antignica y de la situacin inmunitaria del pacien-
te. Puede aparecer una quemosis conjuntival aguda, con o sin hinchazn palpebral
asociada, como una respuesta de hipersensibilidad inmediata a la inoculacin local y
directa de sustancias antignicas (normalmente plenes) en la conjuntiva de un indi-
viduo sensibilizado.
La inflamacin de la conjuntiva bulbar le proporciona un aspecto gelatinoso caracte-
rstico, asociada a una hiperemia leve de los vasos sanguneos en forma de inyeccin
conjuntival. Aunque los sntomas sean alarmantes y aparezcan de forma aguda, tam-
bin pueden resolverse de forma espontnea en unas pocas horas.
Los cambios conjuntivales que pueden observarse en el tarso superior consisten en

papilas gigantes, que suelen describirse como aspecto de empedrado, y aunque
persisten en la fase quiescente de la enfermedad, cuando hay actividad se hinchan e
infiltran por edema y clulas inflamatorias, con abundante mucus entre ellas. Los cam-
bios en la conjuntiva tarsal inferior y en el frnix son similares pero menos llamati-
Figura 8 vos (Fig. 8).
El objetivo del tratamiento durante las exacerbaciones agudas es el control de los

sntomas reduciendo la inflamacin conjuntival; los preparados antihistamnicos de
administracin tpica en forma de colirios generalmente proporcionan un alivio sin-
tomtico eficaz reduciendo el prurito y el enrojecimiento.
En los casos graves suelen administrarse antihistamnicos por va sistmica, y esteroi-

des por va tpica y sistmica, aunque en perodos cortos para evitar sus efectos secun-
darios.
Por tanto, a modo de resumen, la actitud que hay que adoptar frente a un ojo rojo no
doloroso es la siguiente:
Qu debe hacerse:
1. Confirmar que no es ms que una afeccin conjuntival:

Por el aspecto y topografa del enrojecimiento.
Por la integridad de la agudeza visual, de la crnea y de los reflejos pupilares.
Por la disminucin del enrojecimiento tras instilar un colirio vasoconstrictor.
2. Si existe secrecin, tratar con un colirio antibitico de amplio espectro. Si no existe secre-
cin, considerar las conjuntivitis vricas y las alrgicas.
3. Tener en cuenta que:
Una conjuntivitis puede ser una manifestacin, a veces la primera, de una enferme-
dad sistmica.

Que la obstruccin de las vas lagrimales puede agravar el pronstico de una
conjuntivitis leve.
Qu no debe hacerse:
1. Diagnosticar a la ligera conjuntivitis ante un ojo rojo sin haber realizado una explo-
racin cuidadosa.
2. Prescribir de entrada, y de manera invariable, un colirio antibitico, que puede desen-
cadenar o agravar una conjuntivitis alrgica o ser intil si se trata de una conjuntivi-
tis vrica.
3. Prescribir de entrada un colirio de esteroides, que agravara ciertas conjuntivitis vricas
y favorecera las complicaciones corneales.
4. Persistir durante ms de una semana en el tratamiento de una conjuntivitis si ste no es
eficaz.
EL OJO ROJO DOLOROSO
El enrojecimiento ocular en un paciente que se queja de dolores oculares periorbita-

rios o de cefaleas debe hacernos sospechar siempre la presencia de una enfermedad gra-
ve del globo ocular.
El ojo afectado lagrimea y a menudo presenta fotofobia. Por lo general, no se produ-

ce secrecin. El enrojecimiento se localiza sobre todo en el anillo lmbico, es lo que
se conoce como inyeccin periquertica; la conjuntiva bulbar tambin se encuentra
hipermica y algo menos los fondos de saco. La instilacin de un colirio vasocons-
trictor disminuye la hiperemia bulbar, pero apenas modifica el enrojecimiento peri-
quertico. Un ojo rojo doloroso generalmente se relaciona con afecciones oculares
siempre graves y es importante diferenciarlas.
GLAUCOMA AGUDO
Al enrojecimiento ocular se suman unos sntomas funcionales que no faltan nunca.

En primer lugar, se produce una disminucin importante de la agudeza visual, unas
veces reducida slo a percepcin de luz, y en otras incluso se produce la abolicin total
de la visin.
Este dficit funcional se acompaa de dolores muy intensos, con exacerbaciones paro-
xsticas sobre un fondo permanente. Estos dolores son, sobre todo, de localizacin
suborbitaria y periorbitaria. Las irradiaciones a distancia son frecuentes y pueden pre-
valecer sobre los fenmenos oculares: cefaleas occipitales e incluso cefaleas reflejas de
origen vagal, que provocan nuseas y vmito, las cuales pueden enmascarar el diag-
nstico y en ausencia de una exploracin ocular, hacer pensar en una enfermedad diges-
tiva o nerviosa.
Sin embargo, la sintomatologa ocular objetiva es abundante y permite efectuar el diag-

nstico. La crnea est turbia, edematosa, y da al ojo un aspecto glauco (verdoso),
de ah el nombre de glaucoma. El iris est edematoso, descolorido, aplicado contra
la crnea en el ngulo, con la pupila en midriasis media, sin respuesta al reflejo foto-
motor; la cmara anterior est estrechada y es casi inexistente.
La medicin del tono ocular nos proporciona el signo ms importante: un aumento

de la tensin ocular desproporcionado, que puede alcanzar los 60 o 70 mm Hg (la
normalidad oscila entre 12 y 20 mm Hg). Para medirla, se puede usar un tonmetro
de aplanacin, generalmente en manos del especialista, pero el mdico general pue-
de realizar la tonometra digital, cuya tcnica se ha explicado anteriormente, que nos
proporciona una sensacin de plenitud y dureza del globo ocular, sin depresibilidad
de la pared. Esta sensacin se muestra mucho ms ntida cuando se compara con el
ojo contralateral, ya que el glaucoma agudo generalmente es unilateral, aunque en un
intervalo variable de tiempo puede resultar afectado el otro ojo.
El diagnstico de glaucoma agudo exige la instauracin inmediata del tratamiento,

que ser local y general y es motivo de ingreso hospitalario. Localmente se efectuar
la instilacin repetida de un colirio de pilocarpina al 2 % (cada 15 min durante 2 h
y despus cada 6 h); en cuanto al tratamiento general, se administrar, junto a un tra-
tamiento analgsico, una inyeccin intravenosa lenta de un inhibidor de la anhidra-
sa carbnica (acetazolamida), repetida despus cada 8 h. Si el estado cardiovascular-
renal del paciente lo permite, se realizar una perfusin intravenosa de una solucin
hipertnica para deshidratar el humor vtreo (manitol al 20 %).
La atropina o cualquier colirio midritico est formalmente proscrito. Su instilacin

podra comprometer irremediablemente cualquier esperanza de recuperacin de la fun-
cin visual.

El papel del mdico general es fundamental en el diagnstico del glaucoma agudo, ya
que es el primero a quien se acude una vez iniciada la crisis, y un error diagnstico o
teraputico podra causar la prdida definitiva de la visin. En todo caso, una vez efec-
tuado el diagnstico e instaurado el tratamiento, se remitir al paciente sin prdida de
tiempo al especialista, quien valorar la necesidad, en funcin de la respuesta al tra-
tamiento, de efectuar una iridotoma con laser YAG, o bien, una vez disminuida la
tensin ocular, una intervencin quirrgica para realizar una iridectoma perifrica.
Qu debe hacerse:
1. Pensar siempre en la posibilidad de un glaucoma agudo ante un ojo rojo muy doloroso.
2. Buscar los sntomas:
Dolor ocular intenso, a veces asociado a vmitos y cefalea.
Disminucin de la agudeza visual.
Crnea edematosa y turbia.
Midriasis arreactiva y estrechamiento de la cmara anterior del ojo.
Hipertensin ocular (ojo muy duro digitalmente).
3. Instaurar sin prdida de tiempo el tratamiento local (pilocarpina) y general (analgsi-
cos, acetazolamida, manitol).
4. Remitir al paciente, sin dilacin, al especialista.
Qu no debe hacerse:
1. Una exploracin insuficiente que posibilite un error diagnstico.

2. Instilar colirios midriticos que provocaran una prdida irreversible de la visin.
3. No remitir al paciente al especialista tras instaurar el tratamiento.
IRITIS O IRIDOCICLITIS AGUDA
El ojo est enrojecido, lagrimoso, a menudo con fotofobia; su hiperemia es tambin

del tipo de inyeccin ciliar, periquertica. Se producen cefaleas, sobre todo retroor-
bitarias y periorbitarias, y existe dficit visual, una sensacin de velo que cubre los obje-
tos, pero nunca se llega a una abolicin completa de la visin; con frecuencia la pal-
pacin del globo ocular resulta dolorosa.
La sintomatologa ocular objetiva permite efectuar el diagnstico. No se produce secre-
cin conjuntival, la transparencia de la crnea es normal y puede visualizarse un iris
sin brillo, en miosis, con una respuesta escasa o nula al reflejo fotomotor. A causa de
la hiperemia, tambin localizada en el iris, ste presenta a menudo una heterocroma
por comparacin con el ojo sano. La cmara anterior tiene un volumen normal, con
un aspecto turbio, y la zona de la pupila a menudo est obstruida por unos exudados
que pueden provocar una oclusin de la misma.
Se forman unas sinequias que retienen la membrana del iris ms o menos adherida a
la cara anterior del cristalino, haciendo imposible, dbil o irregular la midriasis indu-
cida por frmacos. La inflamacin del iris se acompaa o se complica con mayor fre-
cuencia por las afecciones del cuerpo ciliar, manifestndose un cuadro de iridociclitis
que se diferencia del precedente slo por la aparicin de precipitados sobre la mem-
brana de Descemet, objetivables, al igual que el llamado fenmeno Tyndall (prolife-
racin de clulas inflamatorias flotantes en el humor acuoso), mediante la biomi-
croscopa y por la posibilidad de complicaciones sobre el tono ocular.
Existen formas de iritis hipertensivas de difcil diagnstico diferencial con el glauco-

ma agudo; en la iritis falta la turbidez corneal y la midriasis arreactiva del glaucoma
agudo.
Si se deja que siga su evolucin natural, la iritis se enfra, se cronifica; sin embargo, por
lo general origina un dficit visual importante debido a las complicaciones que pue-
den sobrevenir: hipertensin ocular, ya sea mecnica o inflamatoria, cataratas, etc.
En ocasiones, la inflamacin no slo se localiza en la parte anterior de la vea (iris y

cuerpo ciliar), sino que afecta a la totalidad de la misma: en ese caso se trata de una
panuvetis aguda, con frecuencia grave, y que puede evolucionar hacia un proceso
supurativo, originando una panoftalma.
Desde un punto de vista etiolgico, la uvetis anterior o iritis puede ser de origen ex-
geno (herida penetrante, cuerpo extrao intraocular, etc.), pero con mayor frecuencia
es de origen endgeno: puede deberse a la localizacin directa de una infeccin, pero
por lo general constituye una manifestacin de la sensibilizacin del iris frente a algu-
nos alrgenos. Los ms frecuentes parecen ser: el bacilo de Koch, los estreptococos, los

estafilococos y Candida albicans. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con
alteraciones inmunolgicas o con antecedentes reumticos.
Por lo general, el tratamiento precoz de una iritis aguda facilita una rpida curacin
sin secuelas funcionales. En cuanto al tratamiento local, es esencial provocar con rapi-
dez una midriasis mxima mediante colirios de atropina o ciclopljicos, una instila-
cin 3 o 4 veces al da. Se le aadir un tratamiento antiinflamatorio, utilizando 5 o
6 veces al da un colirio de corticoides (prednisona o dexametasona). Este tratamien-
to debe mantenerse hasta la total desaparicin de los sntomas y despus retirar los cor-
ticoides lentamente. En los casos en que junto a la iritis aguda se produce una hiper-
tensin ocular, se pueden utilizar los inhibidores de la anhidrasa carbnica (250 mg
de acetazolamida, 3 veces al da) y el maleato de timolol, 2 veces al da, pero nunca
usar la pilocarpina por su efecto mitico.
En los casos ms intensos y/o recidivantes puede ser preciso un tratamiento general
mediante antiinflamatorios y antibiticos y ser visitados, adems de por el oftalm-
logo, por el mdico internista.
Qu debe hacerse:
1. Buscar los sntomas con una exploracin cuidadosa:

Disminucin, sin abolicin, de la agudeza visual.
Palpacin dolorosa del globo ocular.
Iris en miosis.
Dilatacin irregular de la pupila.
2. Instaurar un tratamiento local inmediato:
Colirios midriticos.
Colirios de corticoides.
3. Remitir con rapidez al paciente al oftalmlogo para realizar una investigacin etiol-
gica.
Qu no debe hacerse:
1. Establecer un diagnstico errneo por una exploracin insuficiente y confundir con una
conjuntivitis.
2. Utilizar colirios miticos, que agravaran las sinequias iridocristalinianas e induciran
complicaciones: cataratas e hipertensin ocular.
QUERATITIS
Se suele acompaar de fotofobia, disminucin ms o menos notable de la agudeza

visual y lagrimeo, adems de inyeccin de tipo ciliar y dolor.
Se pueden diferenciar dos grandes grupos de queratitis, segn se produzca o no una

prdida de sustancia epitelial: las ulcerosas o superficiales y las intersticiales o paren-
quimatosas. Esta diferencia puede comprobarse con facilidad mediante la instilacin
de un colirio de fluorescena al 1 %. Si existe prdida de sustancia epitelial corneal,
se manifiesta con claridad, teida de color verde; a veces, si la prdida de sustancia es
mnima, como en las queratitis punctatas, ser necesario el uso de una lmpara de
hendidura.
Queratitis ulceradas
Por lo general el dato clnico ms caracterstico es la sensacin de cuerpo extrao

enclavado en el ojo.
De origen microbiano:
Usualmente secundarias a una ulceracin traumtica de la crnea: erosiones acci-

dentales, cuerpos extraos, etc. Si la lcera no se infecta, cicatriza con rapidez, pero
a veces el agente causal origina, en la prdida de sustancia que ha provocado, una
infeccin que ser mayor en casos de traumas agrcolas (tierra, ramas, hojas, etc.) o
en personas predispuestas, como los diabticos, o en caso de obstruccin previa de
las vas lagrimales.
La valoracin clnica debe dirigirse hacia los factores de la historia y los signos fsicos
que pueden indicar una causa predisponente, y hacia la identificacin del microor-
ganismo causante.
La lcera con hipopin constituye la forma ms grave. Generalmente se localiza en

la zona central de la crnea y presenta una superficie deslustrada, griscea, con bor-
des irregulares, despegados e infiltrados. El iris se visualiza con dificultad a travs de

la crnea y reacciona mal a la luz, ya que a menudo se asocia una iritis; en la parte
ms declive de la cmara anterior, se forma, entre el iris y la crnea, un pequeo
menisco amarillento de pus, el hipopin, que presenta un nivel superior horizontal
que sigue los movimientos de inclinacin de la cabeza. En casos graves, la supuracion
del tejido corneal lleva a una perforacin o a un absceso purulento de toda la crnea,
junto a una infeccin de toda la vea, se trata de una endoftalmitis.
Desde el momento en que se infecta una lcera, el pronstico ya es grave y el trata-

miento inmediato consiste en realizar, en primer lugar, un raspado de la crnea, en
particular de los bordes del rea ulcerada, con un bastoncillo de frotis o con una
aguja desechable por su parte biselada, para realizar un cultivo y antibiograma que nos
proporcione el agente causal. En segundo lugar, realizaremos antibioticoterapia de
amplio espectro, tanto por va local como general, que se modificar ms tarde en fun-
cin de los resultados de los cultivos y de las sensibilidades antibiticas.
El tratamiento tpico intensivo es el ms eficaz en las infecciones corneales (instila-

ciones cada hora, incluso de noche, si es preciso); los antibiticos de eleccin sern los
aminoglucsidos, la vancomicina y las cefalosporinas. La atropina por va tpica man-
tendr al ojo en reposo y reducir la miosis dolorosa. Pueden precisarse corticoides
deadministracin tpica y sistmica para suprimir la inflamacin, pero deben utili-
zarse con mucha precaucin, ya que pueden potenciar una infeccin incontrolada o
inducir un adelgazamiento de la crnea.
De origen virisico:
Con mayor frecuencia son unilaterales, de evolucin trpida despus de un inicio sbi-
to, y se acompaan de hipoestesia de la crnea. Las tres formas ms frecuentes son:
punteada superficial, por herpes simple y por herpes zster.
La queratitis punteada superficial est caracterizada por numerosas micropuntua-

ciones superficiales, visibles por tincin con colirio de fluorescena. Su tratamien-
to es largo y difcil, con frecuentes recadas.
La queratitis por herpes simple corneal se presenta aislada o acompaada de otras
lesiones herpticas cutaneomucosas. Su ulceracin, en ocasiones mltiple, es carac-
terstica: aparece con un aspecto dendrtico patognomnico o bien con aspecto
de mapa geogrfico (Fig. 9). Figura 9
Este tipo de queratitis puede evolucionar desde una forma superficial hasta una for-
ma parenquimatosa, convirtindose en una queratitis profunda denominada disci-
forme.
La queratitis por herpes zster aparece con frecuencia cuando se afecta la rama
nasal del nervio oftlmico, afeccin caracterizada por una erupcin inicial, con
formacin de vesculas en la raz de la nariz y sobre todo en sus alas y en la regin
periorbitaria. A esta queratitis le precede la aparicin de una anestesia corneal, que
hay que explorar siempre usando la punta de una gasa estril o un bastoncillo de
algodn.
Las tres formas clnicas caractersticas de herpes zster de la crnea son: las ulceracio-
nes superficiales diseminadas, la queratitis intersticial total o bien una queratitis
neuroparaltica tarda.
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de antivricos como el aci-

clovir. A veces, en fases precoces puede ser efectivo el curetaje corneal.
Es importante destacar que en las queratitis vricas ulceradas est formalmente pros-
crita la utilizacin de corticoides, tanto en colirios como en pomadas, ya que agrava-
ra el pronstico y ocasionara la prdida del ojo por sobreinfeccin. Por el contrario,
la forma de queratitis disciforme puede beneficiarse del empleo de corticoides con
cobertura antivrica para suprimir la respuesta inflamatoria y reducir al mnimo la cica-
trizacin posterior.
De origen mictico
La queratomicosis es ms frecuente en pases con clima clido y hmedo, donde sue-
le aparecer como consecuencia de una lesin ocular agraria (trabajadores de campos
de arroz o de olivares). Las infecciones micticas tambin pueden aparecer como
una sobreinfeccin secundaria en una crnea comprometida, en usuarios de lentes de
contacto, y hay que sospechar esta afeccin en queratitis crnicas tratadas con anti-
biticos diversos y con escasa respuesta a stos, as como en enfermos inmunodepri-
midos.
Se ha implicado a un gran nmero de hongos como causa de infeccin ocular. Los ms

frecuentes son los mohos filamentosos como Aspergillus y Fusarium o levaduras como
Candida.

Este tipo de afecciones son, por lo general, unilaterales, de larga evolucin, recidivantes
y se pueden complicar con hipopin. Slo la identificacin en el laboratorio despus
de un cultivo en un medio especial permite realizar el diagnstico y un tratamiento
eficaz; ste consistir en la administracin de antifngicos por va tpica y sistmica.
Queratitis intersticiales
Se localizan en el estroma corneal y no captan la fluorescena, ya que no hay prdida
de sustancia. Sus signos son idnticos a los de las queratitis ulceradas; la disminucin
de la agudeza visual es ms notable, aunque el dolor es menos intenso y apenas exis-
te la sensacin de cuerpo extrao.
Por lo general son de origen alrgico y estn causadas por numerosos agentes antig-
nicos: tuberculosis, lepra, etc., asocindose a menudo a una iridociclitis.
Su tratamiento y correcto diagnstico es competencia del especialista, pero al con-

trario que en las formas ulcerosas, en stas s estn indicados los corticoides por va
tpica.
Qu debe hacerse:
1. Asegurar un diagnstico preciso segn los sntomas:

Fotofobia.
Disminucin de la agudeza visual.
Sensacin de cuerpo extrao en el ojo.
Blefarospasmo.
2. Usar el colirio de fluorescena para detectar las prdidas de sustancia.
3. Si se trata de:
a) Una queratitis ulcerosa infectada:
Tratamiento antiinfeccioso local y general.
Remitir al paciente rpidamente al especialista.
b) Una queratitis vrica intersticial:
Remitir al paciente al especialista.
Qu no debe hacerse:
1. Diagnosticar como conjuntivitis sin realizar la prueba de la fluorescena.

2. Prescribir un colirio de corticoides, ni siquiera asociado a un antibitico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE OJO ROJO
Figura 10. Conjuntivitis. Agudeza Inyeccin Dolor Pupila Cmara Tensin

visual anterior ocular
Conjuntivitis (Fig. 10) Buena Conjuntival Escozor Normal Normal Normal
Iritis (Fig. 11) Disminuida Ciliar Lento Miosis Profunda Baja
Glaucoma (Fig. 12) Disminuida Ciliar Agudo Midriasis Estrecha Alta
media
Figura 11. Iritis.
Figura 12. Glaucoma.

La hemorragia subconjuntival
En ocasiones como consecuencia de un traumatismo craneal o facial, a menudo sin

haber sufrido ningn traumatismo, el enfermo afectado de hemorragia subconjunti-
val se presenta de urgencia con una coloracin roja de la conjuntiva de fcil diagns-
tico; se trata de un enrojecimiento uniforme, en ocasiones surcado por tractos blan-
quecinos, que no puede confundirse con el enrojecimiento provocado por una hiperemia
de los vasos conjuntivo-esclerales. Adems, la prueba con un colirio vasoconstrictor
no origina ninguna modificacin de este enrojecimiento sectorial.
Segn sea su intensidad, la hemorragia oscila entre una simple petequia nica o ml-
tiple, unilateral o bilateral, y un hematoma subconjuntival que provoca una quemo-
sis equimtica, localizada o general. En ste ltimo caso, toda la conjuntiva se encuen-
tra enrojecida, violcea y elevada, formando un rodete ms o menos notable alrededor
del limbo.
En su forma ms frecuente la hemorragia subconjuntival se localiza en un sector de la

conjuntiva y destaca sobre la coloracin blanca del resto de la mucosa bulbar. En su
interior se difuminan los vasos conjuntivales. Si la hemorragia data de varios das, en
sus bordes se puede observar, la coloracin verdosa caracterstica de la biligenia local,
fase por la que pasa la hemorragia durante su proceso de reabsorcin.
H EMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL ESPONTNEA NO TRAUMTICA
En algunos casos su etiologa puede demostrarse fcilmente. Puede ser secundaria a

esfuerzos fsicos que hayan provocado una hipertensin en la circulacin ceflica, como
un parto difcil, catarro con tos prolongada, estornudos fuertes, levantar un peso exce-
sivo, etc. Tambin pueden acompaar a ciertas infecciones conjuntivales, en particu-
lar algunas formas vricas.
Con mayor frecuencia aparecen sin ninguna causa evidente, de forma espontnea; el
paciente no las nota por s mismo, son los dems quienes se la sealan; son indoloras
y sin ningn otro sntoma aadido, no aparece lagrimeo, ni fotofobia o escozor
(Fig. 13).
Nunca se debe considerar de forma displicente una hemorragia subconjuntival, aun-

que sea poco notable, y sobre todo si es de repeticin. La hemorragia subconjuntival
Figura 13 denota una fragilidad vascular y debe ocasionar un examen vascular completo. Se inves-
tigar especialmente una posible hipertensin arterial, la diabetes, las prpuras, las
trombopatas, las discrasias sanguneas y las hemopatas en general.
La hemorragia subconjuntival puede presentarse junto con otras manifestaciones cl-

nicas de estas enfermedades, pero tambin puede ser el primer signo que permitir,
mediante una investigacin etiolgica completa, descubrir la enfermedad causal e ins-
taurar su tratamiento en una fase precoz. Por esta razn, no se debe despreciar el valor
semiolgico de estas hemorragias.
Su tratamiento es, evidentemente, el de la enfermedad causal. La reabsorcin de la

hemorragia subconjuntival se efecta de forma espontnea, sin necesidad de trata-
miento alguno, al cabo de varios das, pasando por todos los matices de color de la
biligenia local.
H EMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL TRAUMTICA
Los traumatismos originan con bastante frecuencia hemorragia subconjuntival, y sue-

len ser de fcil diagnstico. Segn su localizacin podemos distinguir:
TRAUMATISMO OCULAR
Si el traumatismo es mnimo (araazo), la hemorragia es una consecuencia normal sin

otra significacin. Por el contrario, si la hemorragia es pequea, localizada y se pre-
senta en un obrero que ha resultado golpeado con algn objeto, debe pensarse en la
posibilidad de un cuerpo extrao intraocular, incluso en ausencia de otros signos ocu-
lares, fsicos o funcionales, y debe solicitarse una exploracin radiolgica urgente.
En las contusiones oculares ms graves (en particular, los puetazos), una hemorragia
subconjuntival importante, y con ms razn un hematoma, debe hacernos temer un

estallido del globo ocular. El ojo estara hipotnico y la cmara anterior anormalmente
profunda. La agudeza visual resulta afectada, a menudo se acompaa de un hipema
(hemorragia en la cmara anterior), pero el ojo no siempre aparece doloroso. Como
es lgico, el paciente debe ser remitido urgentemente al especialista para su interven-
cin quirrgica.
TRAUMATISMO FACIAL
El trauma puede ser operatorio, en particular las rinoplastias, localizndose de forma

selectiva en el sector de la conjuntiva bulbar nasal; en tal caso, no tiene significacin
patolgica.
Por el contrario, si se trata de una contusin de la rbita y hay hemorragia, debemos

pensar en la posibilidad de una fractura orbitaria. Si la hemorragia est circunscrita,
sus lmites posteriores se visualizan bien y se moviliza junto con la conjuntiva, su loca-
lizacin es intraconjuntival y se ha originado en la red vascular de esta membrana. Pero
si la hemorragia es ms extensa, no se pueden visualizar sus lmites posteriores y no
se moviliza junto con la conjuntiva, es que est localizada en el espacio subconjunti-
val o en la parte anterior de la cpsula de Tenon. En este caso hay que considerar
una fractura de la rbita y buscaremos otros signos de afectacin mediante una explo-
racin cuidadosa y un estudio radiolgico.
TRAUMATISMO CRANEAL
La hemorragia que infiltra los espacios subconjuntivales puede tener su origen en una
fractura de crneo, en particular, en el caso de las fracturas de la base del crneo, sobre
todo del suelo anterior. La importancia de la hemorragia y sobre todo la precocidad
de su aparicin son signos de lesiones seas importantes. En caso de fisura sea sim-
ple, la hemorragia subconjuntival constituye un signo tardo. En traumatismos de la
bveda craneal irradiados a la rbita, no es excepcional que se produzca un hemato-
ma orbitario con exoftalmos.
Si el estado del paciente lo permite, debemos medir su agudeza visual, ya que la frac-
tura puede haber interesado el canal ptico, lesionando el nervio ptico y provocar
una amaurosis traumtica unilateral o, ms raramente, bilateral. Si la agudeza visual
se altera de forma tarda, horas despus del traumatismo craneal, podra estar indica-
da una intervencin neuroquirrgica descompresiva del canal ptico. Sin embargo, el
descenso de la agudeza visual puede deberse a otras causas: hemorragia retiniana o
vtrea, retinitis traumtica, desprendimiento de retina, etc., por lo que el paciente debe-
r ser atendido por el neurocirujano y el oftalmlogo.
TRAUMATISMO TORCICO
Si estos traumas son violentos y ocasionan modificaciones bruscas de la hemodin-

mica ceflica, se acompaan con bastante frecuencia de hemorragias subconjutivales:
compresin del trax o descompresin brusca en los obreros que trabajan en cma-
ras de aire. En estos casos es ineludible el estudio meticuloso del fondo de ojo.
Qu debe hacerse:
1. Apreciar el valor semiolgico de una hemorragia subconjuntival espontnea o traum-

tica.
2. Si se trata de una hemorragia espontnea (especialmente las repetitivas), solicitar un
examen oftalmolgico, sobre todo del fondo de ojo, medicin de la presin arterial y un
estudio sistmico.
3. Si es debida a un traumatismo ocular, remitir al herido con urgencia al especialista.
4. Si es debida a un traumatismo craneal, solicitar una exploracin neurolgica y radio-
lgica.
Qu no debe hacerse:
Menospreciar el valor semiolgico de una hemorragia subconjuntival y contentarse con la

prescripcin de un tratamiento.

Quemosis conjuntival.
Celulitis
QUEMOSIS CONJUNTIVAL
La conjuntiva bulbar est adosada sobre la esclertica y por transparencia permite

ver la coloracin blanca de sta; en estado normal, se desliza sobre el plano escleral con
los movimientos del globo ocular. Entre la conjuntiva bulbar y este plano escleral exis-
te un espacio virtual, que es el espacio subconjuntival. A veces, este espacio virtual se
convierte en real, al quedar separadas entre s la conjuntiva y la esclera por un derra-
me que puede ser seroso, hemorrgico o areo, producindose as lo que denomina-
mos una quemosis. Segn sea el origen y la naturaleza de este derrame podemos dis-
tinguir:
QUEMOSIS SEROSAS
En estos casos, tras la apertura de la hendidura palpebral, impresiona el aspecto de la

conjuntiva bulbar, que se halla elevada, translcida, en ocasiones muy hipermica, con
aspecto algo gelatinoso, sobresaliendo ms o menos por encima de la crnea, segn
sea la importancia del exudado; si es mxima, la crnea aparece como en el fondo de
una copa cuyos rebordes estn formados por los bordes lmbicos de la quemosis.
Esta elevacin conjuntival puede ser tan notable que sobresalga a travs de la hendi-
dura palpebral (Fig. 14). Figura 14
El origen de una quemosis de este tipo puede ser muy diverso:
Quemosis de origen palpebral

Algunas inflamaciones palpebrales, en ocasiones mnimas y sin una excesiva mani-
festacin palpebral, pueden originar una quemosis, por ejemplo, algunos orzuelos o
chalaziones, cuyo diagnstico se efecta al observar la zona inflamada y, sobre todo,
por la existencia en sta de un dolor muy fino, muy limitado.
Tambin la inflamacin de la glndula lagrimal provoca a menudo, adems de un ede-
ma en la zona temporal del prpado superior, una quemosis de localizacin predo-
minante en el sector temporal de la conjuntiva bulbar.
Quemosis de origen conjuntival

Muchas conjuntivitis, sean de causa bacteriana, eccematosa o alrgica, se manifiestan
junto a una quemosis. Lo mismo ocurre con algunas picaduras de insectos y por supues-
to tambin hay que pensar en las alergias locales producidas por colirios, pomadas y
algunos cosmticos.
Quemosis de origen intraocular

El origen intraocular puro de la quemosis es muy poco frecuente. En este caso suele
acompaar a un proceso grave del ojo, como una panoftalma.
Quemosis de origen orbitario

Los procesos inflamatorios de la rbita ocasionan a menudo un cierto grado de exof-
talmos o proptosis ocular junto a una quemosis, como ocurre en la celulitis orbitaria.
En ciertos infiltrados de origen endocrino del tejido celular orbitario, puede apare-
cer una quemosis, como es el caso del exoftalmos maligno. Y en los tumores orbita-
rios, en particular en los que provocan una estasis circulatoria sangunea o linftica,
tambin se puede ocasionar una quemosis importante.
QUEMOSIS NEUMTICAS
Con frecuencia se producen junto con un enfisema orbitario agudo con exoftalmos
unilateral de aparicin sbita. Al palparlas, producen la sensacin caracterstica de cre-
pitacin de nieve. Son la consecuencia de una fstula orbitonasal espontnea o trau-
mtica. Poco graves por s mismas, suponen, sin embargo, una amenaza de infec-
cin, y se impone un tratamiento antibitico inmediato por va sistmica.
QUEMOSIS HEMORRGICAS
Es necesario que se produzca un derrame hemorrgico importante bajo la conjunti-

va para que se forme una quemosis; se trata entonces de un autntico hematoma sub-
conjuntival. Sus caractersticas ya han sido comentadas en el captulo de las hemo-
rragias subconjuntivales.

As pues, vemos que el diagnstico de una quemosis es por lo general fcil, aunque
muy diverso, por lo que se realizar esencialmente en funcin de su etiologa, que siem-
pre ha de buscarse cuidadosamente.
El tratamiento es, ante todo, causal; la quemosis se reabsorbe generalmente de forma

espontnea tras la curacin de la enfermedad causal, sin dejar secuelas.
C ELULITIS ORBITARIA
Una proptosis de inicio rpido, acompaada de dolor y una quemosis de la conjun-

tiva suele estar causada por una celulitis orbitaria o un seudotumor inflamatorio.
Con frecuencia se asocia a una infeccin sinusal adyacente y requiere un tratamiento

meticuloso para impedir complicaciones, como deterioro visual permanente, proble-
mas de motilidad ocular o las secuelas desastrosas de la tromboflebitis del seno caver-
noso.
La celulitis orbitaria aguda aparece con fiebre, malestar general, dolor y proptosis ocu-
lar, limitacin de los movimientos oculares, inyeccin conjuntival y edema o que-
mosis. El prpado superior se muestra doloroso y agudamente hinchado, con depre-
sin del globo ocular, que est desplazado hacia abajo, cuando, como ocurre
frecuentemente, la celulitis en la porcin superior de la rbita es secundaria a una sinu-
sitis frontal (Fig. 15). Figura 15
La radiografa rutinaria de senos suele mostrar un nivel lquido en el seno frontal y/o
una opacidad, por ocupacin de los senos maxilar y etmoidal.
El paciente requiere ingreso hospitalario y cultivos bacteriolgicos de conjuntiva,

nariz y faringe, antes de iniciar un tratamiento por va intravenosa con un antibi-
tico de amplio espectro, generalmente una cefalosporina, hasta disponer de los resul-
tados del antibiograma. Un absceso orbitario o subperistico suele requerir drenaje
quirrgico.
La trombosis del seno cavernoso es hoy una rara complicacin de la celulitis orbitaria,
pero se caracteriza por una rpida progresin de signos clnicos, meningismo, parli-
sis pupilares y del motor ocular, y cambios inflamatorios agudos en el lquido cefalo-
rraqudeo.
sta es una afeccin que tras ser diagnosticada por el mdico de urgencias debe ser
rpidamente vista por el oftalmlogo, quien a su vez muchas veces debe requerir la
colaboracin del otorrinolaringlogo e incluso a veces del neurlogo.
Qu debe hacerse:
1. Ingreso hospitalario.
2. Radiografa de rbita y senos.
3. Cultivo bacteriolgico de conjuntiva, nariz y faringe.
4. Cobertura antibitico sistmica.
Qu no debe hacerse:
Menospreciar la importancia del cuadro, sobre todo, en la poblacin infantil.

Sensacin de cuerpo extrao
El tejido corneal es uno de los ms abundante y ricamente inervados del organismo.

Adems, la irritacin del trigmino que acompaa a su afeccin, sobre todo si hay pr-
dida de sustancia epitelial, genera una sensacin dolorosa que en sus diversos grados
constituye la nota sintomtica dominante.
Con frecuencia, el paciente explica esta sensacin lgica como si tuviese tierra o are-
nilla bajo el prpado y sospecha la presencia de un cuerpo extrao en su ojo. A menu-
do refiere que se ha encontrado en medio de un remolino de polvo y que desde enton-
ces sufre un notable dolor ocular.
Debe hacerse notar la existencia de un intervalo libre de tiempo entre la fijacin de un

cuerpo extrao en la crnea o conjuntiva y la aparicin de los fenmenos lgicos. A
continuacin, la molestia se hace rpidamente dolorosa, acentuada adems por los
masajes digitales del paciente sobre sus prpados o bien por los intentos de extraccin.
Muchas veces se trata de un accidente laboral, en particular en pacientes que utilizan

una mola, martillean sobre metales, usan un soplete o se hallan prximos a un lugar
donde se usan estos instrumentos.
Esta caracterstica lgica, a menudo acompaada de fotofobia y lagrimeo, es, por

otra parte, muy variable en funcin del temperamento del paciente, pero siempre bas-
tante intensa, domina toda la sintomatologa funcional y explica la rapidez con la que
el paciente acude a urgencias.
La exploracin es difcil, a veces imposible, a causa de la fotofobia y el blefarospasmo

reflejo. Los intentos de apertura de la hendidura palpebral provocan un abundante flu-
jo de lgrimas, por lo que debe recurrirse a la instilacin de un colirio anestsico
local para poder efectuar la exploracin.
En primer lugar se explorar la conjuntiva, sobre todo la palpebral, principalmente a
la altura del prpado superior. La eversin de ste permite ver, en ocasiones, el cuerpo
extrao enclavado en una conjuntiva hipermica, destacando en la zona enrojecida.
Tambin debe ser cuidadosamente explorado el fondo de saco superior e inferior, en
el que puede alojarse o enclavarse el cuerpo extrao (insectos, arenilla, semillas de gra-
mneas, etc.); los enclavados directamente en la crnea son fcilmente visibles (Fig. 16).
Figura 16
Cada parpadeo ocasionar el rozamiento de la crnea por el cuerpo extrao y a menu-
do se forman rgades superficiales del epitelio corneal. En ocasiones el cuerpo extra-
o desaparece incluso de manera espontnea, y son las erosiones de la crnea las que
proporcionan al paciente la sensacin de cuerpo extrao en el ojo. La prdida de sus-
tancias epiteliales corneales se visualiza muy bien empleando la tincin con un colirio
de fluorescena (Fig. 17).
Si la ulceracin tiene una evolucin de varios das y est infectada (en particular en
el caso de cuerpos extraos spticos, a menudo orgnicos o despus de maniobras sp-
Figura 17 ticas de extraccin: hojas de papel, la esquina de un pauelo, etc.) puede hallarse infil-
trada de leucocitos: los bordes aparecen blanquecinos, ligeramente elevados y puede
evolucionar hacia un absceso corneal e incluso hacia una panoftalma. Por ello la
prevencin es muy importante y habr que usar siempre instrumental estril y evitar
las maniobras de extraccin intempestivas para la extraccin de los cuerpos extraos.
Las erosiones corneales tambin puede ocasionarlas el roce de una pestaa desviada,
ectpica. Si no se encuentra un cuerpo extrao, deben explorarse cuidadosamente
las regiones ciliares palpebrales.
Cuanto ms cerca del centro de la crnea se encuentre el cuerpo extrao, ms mani-

festaciones dolorosas provoca. Si se localiza en el limbo esclerocorneal, pueden, en oca-
siones, no percibirse apenas y entonces no se ponen de manifiesto hasta algunos das
ms tarde mediante la aparicin de un enrojecimento lmbico sectorial.
La extraccin del cuerpo extrao debe realizarse con todas las precauciones de asep-
sia necesarias y su tcnica ya ha sido explicada en el captulo de consejos tcnicos.
Sin embargo, las ulceraciones corneales no son siempre de origen traumtico. Puede
producirse una sensacin de cuerpo extrao en el ojo sin ninguna causa exterior; a
veces se manifiesta junto con una rinitis aguda o cursa con amigdalitis. En este caso,

se trata con mayor frecuencia de una queratitis vrica ulcerada, una queratitis punteada
o una queratitis herptica con su caracterstica forma dendrtica; es importante tener-
lo en cuenta para realizar un correcto diagnstico diferencial.
Ante una ulceracin corneal, traumtica o no, despus de la extraccin del cuerpo
extrao, en caso de haberlo, debe instaurarse el siguiente tratamiento local:
Instilacin, dos veces al da, de un colirio midritico (atropina o ciclopljico) a fin

de evitar una reaccin del iris y poner el ojo en reposo.
Pomada antibitica tres veces al da, que adems disminuye el roce palpebral sobre
la crnea y disminuye la sensacin dolorosa.
Colocacin de un apsito oclusivo esterilizado que evite al ojo cualquier sobrein-
feccin; se mantiene durante 24-48 h segn la extensin de la lesin, al cabo de las
cuales se revisa la herida y se comprueba la cicatrizacin mediante la instilacin
de fluorescena.
Qu debe hacerse:
1. Antes de la exploracin, calmar la sensacin dolorosa instilando unas gotas de colirio

anestsico.
2. Exploracin cuidadosa, evertiendo el prpado superior, exponiendo los fondos de saco
conjuntivales superior e inferior y revisando la superficie corneal.
3. Extraer el cuerpo extrao con instrumentos esterilizados. Si es metlico y quedan restos
de xido, remitir al paciente al especialista para que proceda a fresar el lecho corneal.
4. Si no se aprecia ningn cuerpo extrao:
Buscar un posible roce de pestaas: entropin.
Buscar una lcera no traumtica: tincin con fluorescena.
5. Tras el tratamiento local, colocar un apsito oclusivo durante 24-48 h.
Qu no debe hacerse:
1. Prescribir como tratamiento un colirio anestsico, que calmara el dolor, pero cuyo uso
retrasara la cicatrizacin y puede enmascarar una afeccin ms grave.
2. Prescribir un colirio de corticoides que, en caso de lcera corneal, sobre todo si est infec-
tada o es de etiologa vrica, agravara an ms el pronstico.
3. Dejar sin tratar los restos de xido corneales, ya que impiden la cicatrizacin.
Epfora o lagrimeo.
Dacriocistitis
E PFORA O LAGRIMEO
No se suele acudir a Urgencias por un ojo que lagrimea desde hace tiempo, cuya etio-
loga ms frecuente es la impermeabilidad de las vas lagrimales. El lagrimeo que inquie-
ta al paciente hasta hacerle acudir al mdico es el de aparicin sbita y lo bastante nota-
ble como para alarmar, sobre todo si va acompaado de sintomatologa molesta: prurito,
sensacin de cuerpo extrao, etc.
En primer lugar, debe inspeccionarse el rostro del paciente. Una pequea asimetra
facial, con un ligero descenso de la comisura labial, nos dar el diagnstico de una
parlisis facial incipiente, de la que el lagrimeo puede se el primer signo clnico. El pr-
pado inferior no presenta ningn movimiento de elevacin en el parpadeo, y su por-
cin interna prxima al punto lagrimal se halla algo ectpica.
La presencia de una ligera ptosis palpebral junto a un lagrimeo de aparicin sbita

debe hacernos sospechar un herpes zster oftlmico inicial, y debemos buscar las res-
tantes manifestaciones lgicas y eruptivas en el hemicrneo correspondiente. Si esta
primera inspeccin resulta negativa, debe considerarse en primer lugar un origen local,
ocular, del lagrimeo. Si tras la eversin de los prpados se observa una hiperemia ms
o menos importante localizada en la conjuntiva, el lagrimeo representa sin duda el sig-
no de inicio de una conjuntivitis bacteriana o vrica; en este caso, al lagrimeo se suma-
r rpidamente una secrecin mucosa o mucopurulenta, que en la fase inicial se
aglutina en la carncula lagrimal o en la base de las pestaas.
Si no se produce secrecin y el lagrimeo ocurre junto con sensacin de calor y pruri-

to, se sospechar una conjuntivitis alrgica; hay que indagar los posibles anteceden-
tes alrgicos: eccema, asma, plenes y las posibles causas alimentarias o locales: coli-
rios, pomadas, cosmticos, etc.

Si el lagrimeo se acompaa de una sensacin de cuerpo extrao, deben examinarse con
cuidado las conjuntivas, buscando un cuerpo extrao enclavado en ellos, en particu-
lar mediante la eversin del prpado superior; si adems se le aade una fotofobia, el
lagrimeo es entonces indicativo de irritacin de las terminales del plexo corneal super-
ficial, motivado por una lcera nica por cuerpo extrao o por un traumatismo inci-
so o bien ulceraciones mltiples de una queratitis vrica o alrgica.
La instilacin de unas gotas de colirio anestsico har cesar con rapidez el dolor, la
fotofobia y el lagrimeo, y a continuacin el uso de la fluorescena nos permitir reali-
zar el diagnstico y remitir al paciente al oftalmlogo para el tratamiento de la que-
ratitis causal y comprobacin de la permeabilidad de las vas lagrimales.
En otros casos, la apertura de la hendidura palpebral descubre una importante hipe-

remia conjuntivopalpebral, centrada en el limbo; la pupila estar en miosis o en midria-
sis, y adems el paciente se quejar de cefaleas ms o menos intensas; el lagrimeo en
tales casos nos introduce en el diagnstico del ojo rojo doloroso.
El lagrimeo de aparicin sbita puede ser indicativo de un origen distinto al ocular;

puede ser regional, y en este caso habra que considerar las afecciones nasosinusales.
En ausencia de cualquier explicacin local o regional se considerar el diagnstico de
una causa general, como ocurre particularmente en las crisis de lagrimeo de ciertas
estreptotoxicosis.
Qu debe hacerse:
1. Buscar cuidadosamente un posible origen conjuntivo-corneal.

2. En casos de lagrimeo bilateral, considerar una causa general.
3. Remitir al paciente al especialista para una exploracin cuidadosa de las vas lagri-
males.
Qu no debe hacerse:
No dar importancia a un lagrimeo y contentarse con la prescripcin de un colirio anti-

sptico o vasoconstrictor.
D ACRIOCISTITIS
Denominamos dacriocistitis a la inflamacin del saco lagrimal, que puede presentar-
se de forma congnita o bien en el adulto, y en este caso manifestarse de forma agu-
da o crnica.
DACRIOCISTITIS CONGNITA
Es debida a una falta de permeabilidad del conducto nasolagrimal, cuya luz perma-
nece obstruida de forma anmala tras el nacimiento.
La clnica suele manifestarse en uno o en ambos ojos de un recin nacido, de dos o

3 semanas de vida, en forma de lagrimeo constante. La obstruccin de la va lagri-
mal provoca una estasis de la lgrima acumulada, sobre todo en el saco lagrimal, que
rpidamente se infecta dando lugar a conjuntivitis y dacriocistitis: abundante secre-
cin con las pestaas aglutinadas y lagrimeo profuso constante; en los casos ms
Figura 18 agudos se puede producir incluso un absceso del saco lagrimal (Fig. 18).
En muchas ocasiones, el cuadro clnico remite espontneamente antes de los 6 meses

de edad, por lo que el tratamiento en principio deber ser conservador, prescribien-
do un colirio antibitico y la realizacin de masajes sobre la zona del saco lagrimal para
facilitar la evacuacin y evitar el estancamiento de la lgrima y la subsiguiente infec-
cin.
Cuando la sintomatologa persiste pasados los 6 meses de edad, el oftalmlogo debe-

r realizar un sondaje de la va lagrimal, bajo anestesia general, para romper la obs-
truccin y repermeabilizar el conducto nasolagrimal.
DACRIOCISTITIS DEL ADULTO
Consiste en la inflamacin del saco y del conducto nasolagrimal, generalmente debi-

da a una infeccin producida por estreptococos y neumococos que penetran por va
retrgrada desde las fosas nasales hacia el conducto.
La estasis lagrimal favorece la infeccin y la inflamacin, y sta a su vez produce un

aumento de la obstruccin, y mayor estasis lagrimal, originando un crculo vicioso.
La sintomatologa suele tener un comienzo brusco, con dolor intenso a la altura del
ngulo interno palpebral y tumefaccin rpidamente progresiva; el dolor se irradia

hacia la mitad de la cara. La palpacin es muy dolorosa y se produce un empastamiento
difuso y profundo de la regin nasal. En pocos das existe fluctuacin y se manifiesta
como un autntico absceso lagrimal. Si el canalculo no est obstruido, refluye por el
mismo una secrecin purulenta cuando se presiona el saco lagrimal (Fig. 19).
A menudo se acompaa de fiebre, malestar general y adenopatas preauriculares o sub-

maxilares. El tratamiento consistir en la administracin de analgsicos y antibiticos
por va local y sistmica, y deber ser remitido al especialista, el cual, si se ha forma-
do un absceso, proceder a la incisin y drenaje del mismo.
En la forma crnica tambin existe un aumento de tamao del saco lagrimal, que pro- Figura 19
duce una tumefaccin del ngulo interno palpebral, pero con ausencia total de dolor
o de signos inflamatorios, slo un lagrimeo continuo, que se incrementa los das
fros o ventosos, unas vas lagrimales impermeables y un reflujo seroso o mucoso a la
presin del saco lagrimal. En este caso no es necesario un tratamiento antibitico, pero
s su remisin al especialista para decidir una posible intervencin reparadora de la per-
meabilidad lagrimal.
Qu debe hacerse:
1. En las conjuntivitis de los recin nacidos o nios muy pequeos, hay que pensar siempre
en la posibilidad de una obstruccin de las vas lagrimales.
2. Ante la sospecha de una dacriocistitis del adulto, iniciar el tratamiento antibitico sis-
tmico y remitir al paciente rpidamente al especialista para evitar la formacin de abs-
cesos lagrimales.
Qu no debe hacerse:
Diagnosticar como conjuntivitis simple, sin explorar la va lagrimal, y limitarse a la

prescripcin de un colirio antibitico.
Sequedad ocular
Se trata de una afeccin muy comn hoy da, pero para comprender mejor sus meca-
nismos fisiopatolgicos necesitaremos un pequeo recuerdo anatmico:
La pelcula lagrimal est formada por tres capas, cada una de las cuales desempea
un papel esencial en la proteccin y en el mantenimiento del ojo sano.
La capa de lpidos u oleosa de la pelcula lagrimal es una capa muy fina que forma
la superficie anterior de sta y su funcin es retardar la evaporacin entre parpadeos
e interactuar con la capa acuosa para favorecer la estabilidad de la pelcula lagrimal.
La capa acuosa, parte principal de la pelcula lagrimal, est formada por una solu-
cin acuosa isotnica producida por las glndulas lagrimales accesorias y por la gln-
dula lagrimal principal (aproximadamente un microlitro por minuto). Esta capa
acuosa, humecta, lubrica y mantiene la tonicidad de la superficie ocular. Alisa la
crnea formando una superficie ptica de gran calidad y le proporciona los com-
ponentes nutritivos.
La capa de mucina, producto en su mayor parte de las clulas epiteliales de la
conjuntiva, es la que se encuentra ms cerca de la crnea. La mucina es vital para
extender las lgrimas sobre la superficie corneal. Los prpados son los responsa-
bles de repartir la mucina sobre la superficie del epitelio; si no existiera esta accin
de distribucin, la pelcula lagrimal se rompera y se formaran puntos secos.
La pelcula lagrimal se reestructura con cada parpadeo. Entre un parpadeo y el siguien-

te, parte del fluido lagrimal se pierde a causa de la evaporacin y otra fluye hacia el fr-
nix para su drenaje por la va lagrimal excretora.
Al disminuir el espesor de la pelcula lagrimal, la capa lipdica queda ms prxima a

la capa de mucina. Se produce un punto seco cuando la pelcula lagrimal se hace tan

fina que la capa de lpidos contamina la capa de mucina. En personas con composi-
cin y produccin lagrimal normal, el siguiente parpadeo formar una nueva pelcu-
la lagrimal antes de que aparezca un punto seco. En las personas con problemas de
sequedad ocular, los puntos secos se producen entre dos parpadeos.
Las anomalas de la pelcula lagrimal se suelen clasificar por consideraciones fisiol-

gicas en dos grandes grupos: una forma leve, por deficiencia de la lgrima acuosa, que
es la queratoconjuntivitis seca, y otra forma de mayor gravedad que es el sndrome
de Sjgren.
QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
Se trata de una disminucin de la secrecin basal, de la lgrima acuosa, de causa des-

conocida, pero ms frecuente en mujeres alrededor de la menopausia, y se relaciona
con alteraciones hormonales estrognicas, la artritis reumatoide y el uso continuado
de determinados medicamentos, como los antihipertensivos betabloqueantes, los anti-
conceptivos, los sedantes y los tranquilizantes.
La clnica es la de una conjuntivitis crnica: prurito, sequedad ocular, sensacin de

arenilla o cuerpo extrao, quemazn, fotofobia, fatiga ocular, discomfort visual, a veces
con disminucin visual transitoria, con fluctuaciones de la visin, intolerancia al uso
de lentes de contacto y a los ambientes cerrados, con humos, aire acondicionado, etc.
Los pacientes con sequedad ocular presentan a veces, de una forma paradjica, una
abundante secrecin lagrimal refleja, debido a que la sequedad, si es muy intensa, pro-
duce una irritacin trigeminal que desencadena el reflejo de lagrimeo.
Como medio de exploracin disponemos de:
Test del Rosa de Bengala: es un colorante vital que tie las clulas muertas del
epitelio conjuntival y corneal. Se usa en forma de colirio y tras su instilacin en un
paciente afectado de queratoconjuntivitis seca, se tie la conjuntiva bulbar en for-
ma de dos tringulos con sus bases en el limbo; tambin se teir la superficie
corneal en mayor o menor medida, segn la intensidad de la afeccin (Fig. 20). Figura 20
Prueba de Shirmer: se trata de la introduccin de una tira de papel secante en el
fondo de saco conjuntival inferior; el grado de humidificacin de ste se determi-
na a los 5 min. Un valor inferior a 5 mm indica un deterioro de la secrecin, ya que
en la mayora de las personas normales, la humidificacin es de 10 a 30 mm. Esta
prueba slo nos proporciona una valoracin aproximada, pero clnicamente resul-
ta til como indicador general de la funcin lagrimal.
S NDROME DE S JGREN
Consiste en la disminucin de la secrecin acuosa basal y refleja producida por atro-
fia de las glndulas lagrimales; de origen desconocido, es ms frecuente en mujeres con
edades prximas a la menopausia y tambin se relaciona con los trastornos del tejido
conectivo, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso. Se cree que es un tras-
torno autoinmunitario en el que los glbulos blancos sanguneos atacan a las gln-
dulas del ojo, pero tambin a las de otras membranas mucosas, originando por ejem-
plo sequedad de boca, respiratoria, genital, etc.
Sus sntomas son los mismos de la queratoconjuntivitis seca, pero ms intensos y acom-
paados de boca seca, laringitis seca y sequedad vaginal. Un dato caracterstico que
relatan los pacientes es la aparicin de un intenso dolor ocular en el momento de abrir
los prpados al levantarse por las maanas o durante la noche, y que es producido por
un despegamiento del epitelio corneal, que ocasiona unos pequeos colgajos, como
filamentos en la crnea; se trata de una queratitis filamentosa que se detecta muy fcil-
mente con el uso de un colirio de fluorescena o de Rosa de Bengala. A menudo se
aprecian depsitos de lpidos en el prpado inferior, de color blanquecino-amarillen-
Figura 21 to, que podra confundir con el aspecto de una conjuntivitis bacteriana (Fig. 21).
Un dato especfico a examinar en estos pacientes es el tiempo de rotura de la pelcula

lagrimal, que se determina instilando fluorescena en el fondo de saco conjuntival infe-
rior e indicando al paciente que parpadee una vez y luego se abstenga de hacerlo; la
pelcula lagrimal se explora usando una luz azul cobalto y al cabo de cierto tiempo apa-
recen unas manchas o lneas negras que indican zonas de sequedad. En los ojos nor-
males, el tiempo de rotura vara entre 15 y 35 s. Un tiempo de rotura de 10 s o menor
es claramente patolgico.
La prueba de Schirmer tambin es muy demostrativa en estos pacientes que alcan-

zan un nivel de humidificacin muy bajo.

El tratamiento de la sequedad ocular en cualquiera de sus presentaciones clnicas es
slo paliativo y nunca curativo al tratarse de una enfermedad crnica y de etiologa
desconocida.
El uso de lgrimas artificiales ms o menos viscosas durante el da y una pomada lubri-

cante por las noches (con vaselina como principal componente) proporciona un ali-
vio sintomtico en la mayora de los casos leves.
En los casos ms graves, la lgrima artificial sigue siendo la base del tratamiento,
pero debern instilarse con mayor frecuencia; los colirios de corticoides mejoran mucho
las molestias oculares, pero sus efectos secundarios impiden un uso prolongado de
stos.
En cualquier caso, se trata de pacientes que deben ser remitidos al especialista para un
estudio ms detallado, tras la prescripcin de un tratamiento lubrificante. En los casos
muy graves puede ser necesaria la oclusin de los puntos lagrimales, ya sea temporal
o permanente, mediante el uso de tapones de colgeno o de silicona, o incluso la cau-
terizacin de los mismos.
Qu debe hacerse:
1. Recordar que la sequedad ocular es un trastorno frecuente y que debe sospecharse en todos
los pacientes que presenten enrojecimiento, quemazn, prurito o molestias oculares.
2. Interrogar al paciente sobre el uso de determinados medicamentos: hipotensores arteriales
de tipo betabloqueante, pastillas para dormir, tranquilizantes, etc., que pueden provo-
car sequedad ocular.
3. Tratar mediante colirios de lgrimas artificiales, con instilaciones frecuentes, ya que care-
cen de contraindicaciones.
Qu no debe hacerse:
1. Prescribir de manera indiscriminada colirios de corticoides, que aunque mejoran sig-

nificativamente las molestias oculares, tienen muchos efectos secundarios indeseables.
2. Dar poca importancia a la sequedad ocular, cuando puede dar lugar a graves compli-
caciones corneales: lceras, infecciones, etc.
Complicaciones por el uso
de lentes de contacto
Las complicaciones que pueden producirse por el uso y, en muchas ocasiones, por el
abuso, de las lentes de contacto son mltiples y con formas muy variadas. Comentaremos
aqu las que con mayor frecuencia puedan representar un motivo de consulta en
Urgencias, ordenadas de menor a mayor gravedad: los infiltrados corneales, la con-
juntivitis papilar gigante y las infecciones bacterianas.
I NFILTRADOS CORNEALES
Se trata de una acumulacin de clulas inflamatorias en el espesor de la crnea y son

la consecuencia de numerosas lesiones que pueden provocar las lentes de contacto:
hipoxia, toxicidad o hipersensibilidad a conservantes, secreciones tras la lente, etc.
Los sntomas que acompaan a los infiltrados corneales son variables. Pueden estar
completamente ausentes o bien el usuario acude a consulta porque se observa una man-
cha en el ojo. En otras ocasiones existen sntomas muy marcados: sensacin de cuer-
po extrao, dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa, junto a signos inflamatorios
evidentes.
La conjuntiva estar hipermica en grado variable y los casos ms acusados cursan con
un discreto edema corneal; la tincin con fluorescena puede ser negativa o mostrar
una epiteliopata punteada superficial.
Los infiltrados aparecen como opacidades blanquecino-grisceas, de localizacin estro-

mal anterior o incluso epitelial, ms abundantes en la periferia corneal y con el centro
ms denso que los bordes, siendo de tamao y nmero muy variables.
Generalmente, los infiltrados corneales de los portadores de lentes de contacto tienen

tendencia a no progresar y a curar sin dejar secuelas. La primera medida que debe

tomarse es, lgicamente, la retirada de la lente. Aquellos casos que no se acompaen
de dolor o de signos inflamatorios, slo necesitarn lgrimas artificiales sin conser-
vantes.
La utilizacin de corticoides por va tpica se indicar slo en presencia de inflamacin

y molestias; a dosis bajas, son muy eficaces tanto en la mejora subjetiva como en la
desaparicin de los sntomas. Al contrario de lo que ocurre en los infiltrados de las que-
ratitis adenovricas, al suspender el tratamiento no tienden a reactivarse, pero la reu-
tilizacin de la lente de contacto demasiado pronto s puede reactivarlas. La utilizacin
de colirios antibticos no est indicada e incluso puede causar toxicidad iatrgena.
Con estas medidas, el cuadro debe mejorar espectacularmente; no obstante, la opaci-

dad puede permanecer durante semanas en forma de un tenue velo bien delimitado,
hasta desaparecer finalmente, sin afectar a la visin. Si no se produce mejora tras
24 h, deben plantearse otros posibles diagnsticos, en particular una queratitis bac-
teriana, y realizar una toma para cultivo cuando el dimetro del infiltrado que no
mejora sea superior a 1,5 mm y sobre todo si se asocia a un defecto epitelial.
C ONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Es un sndrome inflamatorio no infeccioso de la superficie ocular que se caracteriza

por la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, secrecin muco-
sa, hiperemia, visin borrosa, picor y lagrimeo. Este sndrome se describi inicialmente
en portadores de lentes de contacto, pero se puede observar tambin en las prtesis
oculares, suturas al descubierto tras la ciruga ocular, expulsin de implantes esclera-
les, ampollas filtrantes y otras situaciones en las que la superficie ocular haya perdido
su regularidad fisiolgica.
No se conoce bien la patogenia, aunque parece que en el desarrollo de la afeccin inter-

viene un mecanismo inmunitario. Se ha considerado a la conjuntivitis papilar gigan-
te del portador de lente de contacto como una reaccin de hipersensibilidad inme-
diata y se le ha incluido en el grupo de las conjuntivitis alrgicas, pero en realidad,
cualquier inflamacin de la superficie ocular, unida a un trauma mecnico, puede con-
ducir a la hiperreactividad de la conjuntiva, con desarrollo de papilas gigantes en la
conjuntiva del prpado superior.
Clnicamente, los signos y sntomas de esta afeccin pueden aparecer al cabo de meses
(lentes blandas) o aos (lentes rgidas) de porte asintomtico de las lentes de contacto.
Al principio (estadio 1), el paciente puede presentar aumento de la secrecin de moco

en el ngulo interno del ojo al levantarse y picor leve inmediatamente despus de
quitarse las lentillas. En el estadio 2, la secrecin de moco aumenta y su presencia es
constante durante el da; la visin se torna borrosa al cabo de pocas horas de uso de las
lentes, a la vez que el picor se hace ms evidente. La conjuntiva se hace ms opaca y
aparecen las papilas macroscpicas (entre 0,3 y 1 mm) o gigantes (ms de 1mm) en
la conjuntiva tarsal superior. Por lo general se observa una excesiva movilidad de la len-
tilla, el paciente se nota la lente de contacto.
En el estadio 3 los sntomas son similares pero de mayor intensidad. El paciente se ve

obligado a reducir el tiempo de uso de las lentes, en cuya superficie se evidencia abun-
dante moco. Las papilas gigantes son fcilmente visibles en la conjuntiva tarsal y
entre ellas pueden quedar atrapados filamentos de moco.
En el estadio 4, los pacientes no pueden tolerar la sensacin de cuerpo extrao causa-

da por la lentilla, las papilas gigantes aumentan de tamao y su parte superior se apla-
na; los prpados se encuentran pegados por las maanas, dando tambin un aspecto
Figura 22 de ptosis inflamatoria (Fig. 22).
El tratamiento consiste en suspender el uso de las lentes de contacto y administrar un

tratamiento tpico adecuado. La retirada temporal de la lentilla mejorar los sntomas,
pero la reaccin papilar se mantendr durante meses.
Los colirios de corticoides son los ms eficaces frente a la reaccin inflamatoria de la

superficie ocular; se recomienda su uso inicialmente, para dar paso despus a los colirios
antihistamnicos y a los antiinflamatorios no esteroideos en la fase crnica de la enfer-
medad; tambin se pueden aadir medidas higinicas del borde libre palpebral, y el
uso de lentes de recambio frecuente, con limitacin horaria y limpieza exhaustiva de stas.
I NFECCIONES BACTERIANAS
Es, sin duda, la complicacin ms grave del uso de lentes de contacto. En personas jve-
nes es el mayor factor de riesgo para sufrir una queratitis bacteriana, sobre todo en usua-
rios de lentes de porte prolongado.

El epitelio corneal es una eficaz barrera a la penetracin bacteriana, por lo que es nece-
saria su rotura para que se inicie una infeccin. El porte de una lente de contacto pue-
de ser un motivo suficiente para provocar dicha rotura y, adems, la propia lente puede
ser el vehculo de la bacteria.
Los sntomas iniciales de la infeccin corneal son inespecficos de cualquier inflama-

cin corneal: dolor, lagrimeo, fotofobia y disminucin de la visin. La secrecin muco-
purulenta puede no ser excesiva en un primer momento y el paciente puede notar una
mancha blanca en la crnea.
El aspecto tpico de la lcera corneal en un portador de lente de contacto es el de un

infiltrado supurativo, con un defecto epitelial en general importante. Los mrgenes
no estn bien delimitados y se puede acompaar de un edema de estroma ms o menos
acusado. En la cmara anterior se aprecia una reaccin inflamatoria celular y un gra-
do variable de hipopin.
El primer paso que debe cumplimentarse ante una sospecha de infeccin corneal en
un portador de lente de contacto es la confirmacin diagnstica y, en un segundo paso,
la deteccin del agente etiolgico. Para ello habr que realizar un cultivo y antibio-
grama; la toma de la muestra se puede realizar con una esptula estril o el reverso de
una hoja de bistur, raspando tanto los bordes como el fondo de la lcera. Se enviarn
tambin al laboratorio las lentes de contacto, su estuche y los lquidos de manteni-
miento.
El tratamiento inicial ms eficaz en las queratitis bacterianas graves (hasta contar con
los resultados del laboratorio) es la combinacin de dos antibiticos concentrados, con
frecuentes instilaciones. Generalmente se aconseja la combinacin de una cefalospo-
rina y un aminoglucsido, con lo que se cubren casi todos los patgenos posibles de
la crnea, aunque como alternativa a la cefalosporina se puede usar tambin la van-
comicina.
La dosificacin en cualquier caso ser de una gota cada 5 min durante la primera
hora para lograr una concentracin elevada lo antes posible. Durante los dos pri-
meros das se recomienda una gota cada hora (cada 2 h durante la noche); es impor-
tante destacar que el tratamiento inicial es determinante para el resultado final de
estas lceras.
Como tratamiento asociado, se han de emplear ciclopljicos-midriticos que dismi-
nuirn la reaccin inflamatoria de la cmara anterior y los sntomas dolorosos. Los cor-
ticoides no deben utilizarse en esta fase inicial, pero cuando la infeccin se ha con-
trolado, su uso a dosis bajas mejora los sntomas y reduce en cierta medida la opacidad
residual.
En cualquier caso, tras una adecuada valoracin inicial y correcto diagnstico, el pacien-
te deber ser remitido con rapidez al oftalmlogo.
Qu debe hacerse:
1. En pacientes con lentes de contacto y molestias oculares, la primera medida ser la

retirada de dichas lentes.
2. Antes de usar colirios de corticoides, asegurarse de la integridad del epitelio corneal
mediante colirio de fluorescena.
3. Si se trata de una lcera infectada, realizar un cultivo, iniciar tratamiento con anti-
bitico de amplio espectro y remitir al paciente al oftalmlogo con rapidez.
Qu no debe hacerse:
1. Usar colirios antibiticos en los infiltrados corneales y las conjuntivitis de papilas gigan-
tes por su ineficacia y efectos iatrgenos.
2. En las lceras corneales, iniciar el tratamiento antibitico sin realizar un cultivo y anti-
biograma previos.

Traumatismo mecnico contuso
(contusin ocular)
Lo primero es interrogar al enfermo sobre la naturaleza del objeto contundente y la

intensidad de la contusin.
A la exploracin, los prpados aparecen con frecuencia equimticos, sobre todo el supe-
rior, donde puede localizarse un edema importante que dificulte la apertura de la hen-
didura palpebral, siendo sta indispensable para establecer un balance del estado del
globo ocular. La administracin de dosis moderadas de antiinflamatorios sistmicos
puede ser de ayuda.
A menudo se aprecia una hemorragia subconjuntival o hiposfagma (Fig. 23), bien loca-
lizada o completa. Si bien no precisa tratamiento, siempre se debe descartar una lesin Figura 23
escleral subyacente.
En cuanto al segmento anterior, la crnea puede ser la localizacin de erosiones (Fig.

24) y lceras (Fig. 25) fciles de visualizar mediante la instilacin de fluorescena. En
cmara anterior podemos encontrar bien clulas (fenmeno de Tyndall) y turbidez de
humor acuoso que nos hagan sospechar una uvetis anterior traumtica (Fig. 26), o
bien sangre (hipema) (Fig. 27) en cuyo caso habra que realizar un estudio ocular com-
Figura 24
Figura 25 Figura 26 Figura 27
pleto para descartar prioritariamente rotura del globo ocular as como lesiones del polo
posterior.
Al examinar el diafragma del iris, se puede descubrir una iridodilisis (Fig. 28), una
o varias incisuras del esfnter iridiano que indican su desgarro (Fig. 29) e incluso se
puede apreciar una subluxacin del cristalino (Fig. 30). En algunos casos el cristali-
no aparece luxado a cmara anterior.
Figura 28 En polo posterior puede existir una hemorragia vtrea (Figs. 31 y 32) que cursa con
miodesopsias o disminucin de la agudeza visual que no permite ms que la percep-
cin luminosa. En toda hemorragia vtrea traumtica es preciso descartar la presen-
cia de un desgarro o de un desprendimiento de retina mediante la exploracin de fon-
do de ojo o ecografa en modo B.
Incluso en ausencia de hemovtreo y de afectacin del segmento anterior, el polo pos-

terior puede ser la localizacin de un edema retiniano traumtico (Fig. 33), conoci-
Figura 29 do como edema de Berlin, que puede ser asintomtico o cursar con disminucin de
la agudeza visual.
Una contusin ocular tambin puede tener consecuencias tardas graves, aunque las
lesiones iniciales hayan podido parecer limitadas y benignas. El desprendimiento de
retina postraumtico puede aparecer 5 o 6 meses despus de la contusin ocular, e
igualmente das despus de un traumatismo puede aparecer un glaucoma. Debido a
estas complicaciones tardas se recomienda un control oftalmolgico en los 6 meses
siguientes a un traumatismo ocular.
Figura 30

Qu debe hacerse ante una contusin ocular:
1. Realizar un inventario minucioso de las lesiones.

2. Si bien un hiposfagma no precisa tratamiento, siempre debemos descartar una rotura
escleral subyacente (una profundidad anormal de la cmara anterior o una hipertona
pueden hacernos sospechar su existencia).
3. Evitar la utilizacin de midriticos (dado el peligro de glaucoma).
4. Derivar al paciente a un centro especializado ante la ms mnima sospecha de lesin
que comprometa la integridad del globo ocular.
5. Control oftalmolgico en los meses siguientes a un traumatismo ocular pensando en el
peligro que representan las complicaciones tardas.
Qu no debe hacerse:
Olvidarnos de las posibles secuelas tardas de toda contusin por banal que sea.
Traumatismo qumico:
causticacin ocular
Aunque la mayora tienen poca importancia y curan en pocos das, el pronstico depen-
der del tipo de sustancia (cido o lcali), de su concentracin y del tiempo de con-
tacto con dicha sustancia. El dao cido es, en general, menos grave puesto que la pre-
cipitacin de las protenas corneales causada por el cido acta como tampn y barrera
contra la penetracin ms profunda. El lcali, en cambio, suele causar lesiones ms
graves (Fig. 34) dado que produce una desnaturalizacin de las protenas y la saponi-
Figura 34
ficacin de los lpidos presentes en las membranas de las clulas corneales permitien-
do su penetracin rpida en la crnea y entrada en el ojo.
Cmo debemos actuar?
1. Tranquilizar al paciente e instilar anestsico para calmar el dolor y el blefarospasmo.

2. Efectuar un lavado ocular urgente con abundante solucin salina, suero fisiolgico o
agua corriente.
3. Realizar una exploracin minuciosa de las conjuntivas palpebrales y de los fondos de saco
para eliminar cualquier residuo slido que pueda seguir en contacto con la conjuntiva.
4. Instaurar tratamiento con colirio cicloplgico y pomada antibitica. No ocluir.
5. Derivar al paciente a un centro especializado.
La gravedad de una causticacin ocular vendr determinada por dos datos funda-
mentales: el edema de la estroma corneal y la isquemia de la conjuntiva perilmbica
(se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y episclerales). En
general, cuanto mayor es la isquemia lmbica (Fig. 35) y la opacidad de la estroma cor-
Figura 35 neal (Figs. 36-38) peor es el pronstico.

Traumatismo fsico:
quemadura trmica y elctrica
QUEMADURA TRMICA
Las lesiones pueden ser por llama o por contacto.
Por llama: son relativamente frecuentes en la cara, pero menos en el ojo debido a
que los reflejos del parpadeo y del lagrimeo lo protegen. Se trata sobre todo de afec-
ciones palpebrales con una frecuente combustin de pestaas y cejas. La lesin ocu-
Figura 39. Lesin por tenacillas del pelo.
lar se produce cuando los prpados resultan gravemente daados por una quema-
Gran blanqueamiento superficial por necro- dura facial extensa (Fig. 39)
sis del epitelio corneal.
Por contacto: cuando el material caliente establece contacto directo con los ojos.
Suelen ser por agua o aceite hirviendo y generalmente son poco graves ya que el
lquido se enfra rpidamente y no provoca ms que una descamacin epitelial sin
gravedad. Otra causa es el contacto accidental con el extremo encendido de una
tenacilla de pelo (Fig. 40) o un cigarrillo (frecuente en nios pequeos, cuyos
ojos se encuentran a la altura de la cintura de los adultos), que provoca un dao
ocular limitado, ya que slo establece un contacto momentneo con el ojo.
Figura 40. Lesin por explosin por llama-
rada. Epitelio desvitalizado y edematoso. Debemos tratar tanto las quemaduras palpebrales como las corneales.
Quemadura palpebral Quemadura corneal

Lavado de la herida con solucin yodada. Limpieza de los fondos de saco conjuntivales mediante solucin
Quemaduras leves: pomada antibitica. salina.
Quemaduras moderadas: profilaxis antibitica oral y Retirar el epitelio corneal desvitalizado y cualquier resto de sus-
apsitos de suero salino o lubricante tras cada aplica- tancia extraa.
cin de pomada antibitica. Administrar colirio cicloplgico, antibitico y, en ocasiones,
El tratamiento de las lesiones faciales y sistmicas forma vendaje compresivo las primeras 24 h.
parte de la atencin proporcionada a los pacientes que- Nunca se deben prescribir anestsicos por va tpica.
mados. Analgesia oral durante las primeras horas tras el traumatismo.

QUEMADURA FOTOELCTRICA ( QUERATITIS ACTNICA )
Se produce por efecto directo de la radiacin ultravioleta sobre la crnea.

A menudo existe el antecedente de utilizar soldadura o lmpara solar sin proteccin
ocular adecuada.
Figura 41
Los sntomas son ms intensos entre las 6 y las 12 h posteriores a la exposicin.
El paciente suele acudir con dolor ocular de moderado a intenso, acompaado de
blefarospasmo, que le hace permanecer casi inmvil, y en ocasiones acompaado
por un cuadro neurovegetativo (nuseas, vmitos, etc.). Suele ser bilateral (Fig. 41).
En primer lugar debern instilarse gotas de anestsico por va tpica para disminuir
el blefarospasmo.
En segundo lugar se debern instilar gotas de fluorescena que suelen poner de mani-
fiesto una queratitis punteada superficial confluente en la zona interpalpebral Figura 42
(Figs. 42 y 43). A veces existe hiperemia conjuntival, edema palpebral de leve a
moderado, edema corneal leve y pupilas relativamente miticas que reaccionan con
lentitud.
En urgencias:
Colirio cicloplgico al 1 % + antibitico por va tpica.
Vendaje compresivo opcional durante 24 h en el ojo ms daado.
Analgesia oral. Figura 43
Generalmente curan en 24-48 h.
Si existe mejora, comenzar con antibitico en administracin tpica tres veces da
durante 4-5 das tras retirar la oclusin. Si persiste sintomtico, acudir nuevamente a
Urgencias, y si persiste la queratitis punteada superficial, se realizar nuevamente el
tratamiento indicado anteriormente.
Traumatismos incisos
del globo ocular
Lo primero que hay que determinar es si se trata de una herida penetrante o no pene-
trante.
A BRASIN CORNEAL
Se trata de un defecto en el epitelio corneal. Tie con flurescena.
Debemos evertir siempre el prpado superior para descartar la existencia de un cuer-

po extrao subtarsal.
Colirio ciclopljico y antibitico por va tpica.
NO ocluir si el agente traumtico contiene material vegetal, uas postizas o si el
sujeto es usuario de lentes de contacto. Por lo general se evita la oclusin.
AINE por va tpica.
Figura 44
L ACERACIN CORNEAL
Son lesiones de espesor parcial de la crnea con integridad de las capas profundas de
la estroma corneal.
Lo primero es ver si existe el denominado signo de Seidel (Fig. 45) (consiste en un

lavado de la fluorescena de la pelcula lagrimal por el humor acuoso que atraviesa la
lesin corneal), sinequias iridocorneales o desviacin de pupila que son signos de per-
foracin corneal. El signo de Seidel sirve para diferenciar laceraciones corneales de gro-
Figura 45 sor parcial de las de grosor completo. Puede ocurrir que la laceracin sea de grosor
total pero que est autosellada, en cuyo caso la prueba de Seidel ser inicialmente nega-

tiva; en estos casos, una suave presin digital sobre el limbo puede poner de manifiesto
la salida de una pequea cantidad de humor acuoso a travs de la herida. A veces encon-
tramos que el iris se hernia por la herida (Fig. 47).
En laceraciones de grosor parcial (Fig. 46) o total autoselladas:

Colirio ciclopljico y antibiticos por va tpica.
Vendaje compresivo 24 h.
Evitar los corticoides.
Antibiticos sistmicos en laceraciones de grosor total autoselladas y derivacin
al especialista.
Figura 46
En laceraciones de grosor total:

Proteger el ojo.
Antiemticos y analgsicos si son necesarios.
Mantener al paciente en ayunas.
Profilaxis antitetnica si es necesaria.
Antibioticoterapia sistmica.
Derivacin a centro especializado con el objetivo de preparar la ciruga lo antes posi-
ble, idealmente antes de 12 a 24 h.
Figura 47
L ACERACIN CONJUNTIVAL Y ESCLERAL
Las laceraciones conjuntivales necesitan una exploracin cuidadosa para detectar posi-
bles cuerpos extraos subconjuntivales o laceraciones esclerales subyacentes que pue-
den ser difciles de ver si existe una hemorragia subconjuntival subyacente (Fig. 48).
Se suele apreciar una tincin de la conjuntiva con fluorescena. Bajo luz blanca, la con-
juntiva parece estar rasgada y enrollada sobre s misma; puede apreciarse una zona blan-
ca de esclera descubierta.
Las laceraciones conjuntivales no requieren por lo general ser suturadas dado que
curan con facilidad y rara vez se infectan.
Ungento antibitico.
Puede utilizarse vendaje compresivo las primeras 24 h.
Figura 48
Las laceraciones esclerales (Fig. 49) deben ser suturadas en quirfano y completar la
exploracin bajo microscopio.
Derivar a centro especializado.
Figura 49
L ACERACIN PALPEBRAL
La laceracin palpebral (Fig. 50) puede ser de grosor total o parcial, con afectacin del
borde libre o sin ella, as como arrancamiento palpebral con prdida de sustancia.
Se debe realizar un estudio ocular completo y asegurarse de que no existe lesin del
globo ocular.
Valorar la profundidad de la laceracin, que puede parecer engaosamente super-
ficial. Se recomienda utilizar pinzas dentadas para abrir con suavidad un labio de
la herida y estimar la profundidad de la penetracin.
Debe hacerse tomografa axial computarizada (TC) de rbita y crneo cuando se
sospeche cuerpo extrao o rotura del globo ocular.
1. Limpiar la zona de la herida y la piel adyacente con Betadine.

2. Anestesia subcutnea local.
3. Irrigar profusamente la herida con solucin salina mediante una jeringa.
4. Investigar cuidadosamente la presencia de cuerpos extraos y retirarlos.
5. Derivar al paciente a un centro especializado para realizar una sutura por planos
con reconstruccin del borde libre si est afectado.
Figura 50
C UERPO EXTRAO INTRAOCULAR
Constituye una de las situaciones de peor pronstico en oftalmologa.
Se debe sospechar la presencia de cuerpo extrao en todos los casos de traumatismo

ocular, sobre todo si existe una pequea hemorragia subconjuntival que puede enmas-
carar una puerta de entrada escleral. En caso de duda pueden realizarse radiografas
simples de crneo en proyecciones perpendiculares.

Se puede localizar en cmara anterior, cristalino o, con mayor frecuencia, en el vtreo.
En las figuras 51 a 56 se pueden apreciar distintas localizaciones de cuerpos extraos

afectando al globo y a la rbita.
Suelen verse en la TC, en la ultrasonografa en

modo B o en ambas. Debe evitarse la resonan-
cia magntica cuando se sospeche un cuerpo
extrao intraocular metlico o de naturaleza
desconocida.
Figura 51. Cuerpo extrao subtarsal. Figura 52. Cuerpo extrao corneal.
Figura 53. Cuerpo extrao en punto lagri- Figura 54. Cuerpo extrao en cristalino. Figura 55. Cuerpo extrao en retina que pro-
mal superior. voca DR traccional.
Ante la ms mnima sospecha, derivar al paciente de forma urgente a un centro espe-

cializado.
Precisa ingreso hospitalario, antibioticoterapia por va intravenosa (puesto que
aumenta la incidencia de endoftalmitis) y reparacin quirrgica.
Figura 56. Cuerpo extrao en rbita.
Fractura orbitaria
Debemos tener en cuenta el axioma de que todas las fracturas de la rbita se acom-
paan de contusin ocular.
La pared ms dbil de la rbita es la inferior, seguida de la interna. Las fracturas

de la pared medial se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La pared
externa y el techo de la rbita son muy resistentes y slo se fracturan en trauma-
tismos muy intensos.
Los pacientes se suelen quejar de dolor (sobre todo con los movimientos oculares
verticales), hipersensibilidad local, diplopa (por atrapamiento de un msculo
recto o del tejido periocular que contacta con la pared afectada), tumefaccin pal-
pebral y crepitacin despus de haberse
sonado.
Podemos objetivar enfisema subcutneo
(muy indicativo de fractura de la pared
medial de la rbita) (Figs. 57-59), hipos-
tesia en la distribucin del nervio infraor-
bitario (mejilla y labio superior ipsilateral
en la fractura del suelo orbitario), restric-
Figura 57
cin de la movilidad ocular (en especial en
la elevacin, que es caracterstica de las frac-
turas del suelo de la rbita) (Figs. 60-62) y
enoftalmos (que inicialmente puede estar
oculto por el enema orbitario).
Figura 58 Figura 59

Figura 60 Figura 61
Ante la sospecha de una fractura orbitaria, por el antecedente traumtico y la explo- Figura 62
racin, la confirmacin se obtiene mediante TC de rbita en cortes de 1 mm.
Se debe derivar al paciente al especialista para determinar la necesidad o no de
intervencin quirrgica.
Miodesopsias:
sensacin de moscas volantes
El paciente las describe como telaraas, bichos u otros objetos en forma de coma
que se mueven frente a los ojos siguiendo los movimientos oculares. Se observan con
mayor claridad si la luz es intensa y si se fija la mirada sobre una superficie blanca.
Por lo general se presenta en dos circunstancias clnicas muy distintas:
Sensacin antigua, intermitente, de intensidad ms o menos constante. El pacien-

te no se queja ms que de forma ocasional, ya que est habituado a su presencia. En
este caso, no suelen traducir nada grave, manifestando un trastorno trfico del
humor vtreo.
Sensacin de aparicin sbita, ya sea en un paciente que nunca haba manifesta-
do este sntoma ya sea como empeoramiento de un sndrome crnico no evolutivo
hasta el momento. La importancia es an mayor si se acompaa de destellos lumi-
nosos en el campo visual que se originan siempre en el mismo sector. Los antece-
dentes personales del enfermo nos orientarn hacia distintas causas:
a) Si es hipertenso o diabtico, puede tratarse de una hemorragia vtrea, cuya impor-
Figura 63
tancia se refleja por el nmero de moscas volantes, aunque si la hemorragia
es importante, cursa con reduccin de la agudeza visual.
b) Si no es hipertenso ni diabtico, puede ser el reflejo de una vitritis.
c) Si se trata de un paciente de mediana edad o avanzada, sobre todo si es miope,
puede indicar desprendimiento de vtreo posterior (Fig. 63). Es necesario un
estudio minucioso de la periferia retiniana con el fin de descartar un desgarro de
retina asociado (Fig. 64). En caso de observarse desgarro, es preciso un trata-
miento con lser o crioterapia dentro de las primeras 24 a 72 h para evitar que
Figura 64 aparezca un desprendimiento de retina.

d) Si existe miopa elevada o antecedente de traumatismo ocular intenso de menos
de 6 meses de antigedad, la presencia de miodesopsias surgiendo del mismo
sector junto con destellos luminosos debe hacernos sospechar un desprendi-
miento de retina (Fig. 65), sobre todo si se acompaa de disminucin de la agu-
deza visual o prdida de una parte del campo visual.
Es necesario derivar al paciente al oftalmlogo para efectuar un examen completo de Figura 65

fondo del ojo y de la periferia de la retina.
No obstante, hay que considerar un origen no ocular de las miodesopsias si el pacien-

te se queja de destellos luminosos intensos en zigzag que obstruyen la visin, propios
de una migraa, que pueden durar hasta 20 min y en ocasiones pueden ser policro-
mticos. Posteriormente puede aparecer o no cefalea. No se encuentran anomalas
en retina ni en vtreo.
Disminucin sbita
de la agudeza visual
Debemos valorar el grado de visin de cada ojo. En ausencia de optotipos, se har iden-
tificar al paciente, con cada ojo por separado, objetos de diferente tamao, lejanos y
prximos, y contar dedos. Se explorar el reflejo fotomotor directo y consensual y las
modificaciones del aspecto del globo ocular en ambos ojos. Tambien hay que infor-
marse sobre la sintomatologa funcional y general que acompaa a la disminucin
de la agudeza visual.
Disminucin sbita de la agudeza visual
Con modificacin morfolgica Sin modificacin morfolgica

del globo ocular (*) del globo ocular
Glaucoma Iritis e
agudo
Endoftalmitis iridociclitis Queratitis
(*) Por lo general se trata

de un ojo doloroso
Origen Origen Origen Origen

txico infeccioso circulatorio traumtico
Figura 66

G LAUCOMA AGUDO
Se caracteriza por inyeccin ciliar (hiperemia centrada alrededor del limbo), midria-
sis media (Fig. 67), edema corneal (crnea turbia) y cmara anterior estrecha (Fig. 68)
acompaado, en ocasiones, de nuseas y vmitos. Suele ser unilateral. Se recomienda
valorar el grado de dureza del globo ocular mediante palpacin bidigital a travs del
prpado superior, deprimiendo el globo ocular hacia el suelo de la rbita; se debe rea-
lizar en ambos ojos para disponer as de un elemento comparativo.
Debe instaurarse de inmediato tratamiento mdico

para procurar disminuir la presin intraocular lo ms
rpidamente posible:
Betabloqueantes por va tpica: 1 gota y a los 30 min
otra.
Inhibidotes de la anhidrasa carbnica, bien en
administracin tpica (1 gota y a los 30 min otra) o
bien oral (500 mg de acetazolamida). Figura 67 Figura 68
Corticoides por va tpica cada 4 h.
Puede ser preciso administrar manitol al 20 % por va intravenosa.
I RITIS E IRIDOCICLITIS
Se caracteriza por inyeccin ciliar, miosis y pupila irregular (Fig. 69) (la inflamacin
suele provocar sinequias iridocristalinianas). Ocasionan una disminucin de la agu-
deza visual menos intensa.
Corticoides por va tpica, 1 gota cada 2 o 3 h.

Colirio ciclopljico cada 12 h.
Derivar a un centro especializado para control y estudio oftalmolgico.
Figura 69
E NDOFTALMITIS
Se observa enrrojecimiento ms difuso (hiperemia ciliar y conjuntival), quemosis (ede-
ma conjuntival), cmara anterior turbia e incluso presencia de un nivel de pus en cma-
ra anterior (hipopin) (Figs. 70 y 71).
Figura 70 El paciente deber ser inmediatamente hospitalizado para instauracin de tratamien-

to antibitico intravenoso segn protocolo.
DE ORIGEN TXICO
Por lo general se trata de una afectacin del nervio ptico (neuropata ptica txico-
metablica) por absorcin de una sustancia txica, a veces iatrgena y otras acciden-
tal: alcohol metlico, plomo, etc. En estos casos, el iris suele estar en midriasis media
Figura 71 y el reflejo fotomotor suele ser dbil.
DE ORIGEN INFECCIOSO
Puede tratarse de una complicacin coriorretiniana u ptica de una enfermedad infec-

ciosa que padezca el paciente: meningitis, toxoplasmosis, enfermedad de Lyme, sfilis, etc.
Sin embargo, tambin puede ser el signo de una afeccin general hasta entonces laten-
te: paciente joven, con disminucin sbita de la agudeza visual de predominio central,
dolor con los movimientos oculares, defecto pupilar aferente relativo, sospechar una
neuritis ptica retrobulbar una de cuyas causas es la esclerosis mltiple.
Ante la sospecha de una neuritis ptica retrobulbar, derivar al paciente a un centro

especializado, ya que precisa ingreso hospitalario para tratamiento con bolos intrave-
nosos de metilprednisolona y estudio sistmico.
DE ORIGEN CIRCULATORIO
Por lo general suele tratarse de un paciente mayor de 40 aos con un trastorno cir-
culatorio conocido: diabetes, hipertensin, arteriosclerosis, hemopata, etc.

Si es diabtico, debe sospecharse una hemorragia vtrea, que suele ser secundaria a una
retinopata diabtica proliferativa. Si no es diabtico y presenta una hemorragia vtrea,
debe sospecharse una trombosis venosa retiniana de base (Figs. 72 y 73).
Si tiene mltiples factores de riesgo cardiovascular y presenta una prdida aguda y total
de visin, sospechar una oclusin de la arteria central de la retina (Fig. 74).
Si el paciente es mayor de 70 aos y se queja de cefaleas, debemos sospechar una arte-

ritis de la temporal, en cuyo caso se debe ingresar inmediatamente al paciente, ya
que precisa corticoterapia por va intravenosa a altas dosis. Figura 72. Trombosis de rama venosa tem-
poral inferior.
Si es un politraumatizado, en particular con fracturas de huesos largos de extremida-
des inferiores, y se produce una prdida sbita de visin, debe sospecharse una embo-
lia grasa.
ORIGEN TRAUMTICO
Tras un traumatismo craneal u orbitario, una prdida sbita de la agudeza visual uni
o bilateral, ya sea desde el principio o en 24-48 h, debe hacernos sospechar un com-
promiso del nervio ptico, bien por edema del mismo o por fractura del canal ptico.
Se debe hacer una TC orbitaria y en caso de existir fractura proceder rpidamente a la
descompresin neuroquirrgica.
Figura 73. Trombosis de la vena central de
Si lo que refiere el paciente es una sensacin de velo que anula parte o totalmente su la retina.
campo visual das o semanas despus de un traumatismo, o en un paciente con mio-
pa magna, sospechar un desprendimiento de retina. Debe ser derivado a un centro
especializado para valoracin oftalmolgica con el fin de determinar el tamao, loca-
lizacin del desgarro, posicin de reposo del paciente e indicacin quirrgica.
Figura 74. Oclusin de la arteria central de

la retina. Mcula de color rojo cereza.
Diplopa
La diplopa puede ser:
Monocular: la visin doble persiste cuando se ocluye el ojo no afectado.

a) Ms frecuente: ametropa, opacidad o irregularidad corneal, catarata.
b) Menos frecuente: subluxacin del cristalino o de la lente intraocular, maculo-
pata, etc.
Binocular: la visin doble desaparece al ocluir cualquiera de los ojos.
a) Caractersticamente intermitente: miastenia, descompensacin intermitente de
una foria preexistente.
b) Constante: parlisis aislada de los pares craneales III, IV y VI; alteracin orbi-
taria (trastorno ocular relacionado con el tiroides); sndrome del seno caverno-
so; secuelas de ciruga ocular (anestesia residual, desplazamiento muscular); secue-
las de un traumatismo (edema orbitario, fractura orbitaria con atrapamiento
muscular); oftalmopleja internuclear, insuficiencia de la arteria vertebrobasi-
lar, otras alteraciones del SNC.
Los orgenes de la diplopa pueden ser numerosos: enfermedad de la unin muscular

(miastenia), afectacin troncular del III, IV o VI par craneal, etc. (Fig. 75).
La etiologa puede ser infecciosa, vascular (aneurisma, hemorragia), traumtica,

compresiva (tumor) o metablica.
Por tanto, es muy importante una exploracin oftalmolgica minuciosa que incluya
un examen de la reaccin pupilar, motilidad ocular y fatiga palpebral con la mirada
sostenida hacia arriba, puesto que los trastornos de la motilidad ocular pueden tener
como sntoma principal una diplopa binocular.

Etiologa de las parlisis oculomotoras
VI par craneal: Se III par craneal: Se afectan recto superior, inferior IV par craneal: Se
afecta recto externo e interno, oblicuo inferior y elevador del prpado afecta el recto externo
superior
Traumatismo Vasculopata
Microangiopata Considerar el estado de las pupilas Traumtico
Congnita Idioptico
Idioptica
Enfermedad
desmielinizante
Existe afectacin pupilar Sin afectacin pupilar
Sospechar siempre un aneurisma Enfermedad microvascular

intracraneal. El ms caracterstico es el de Sndrome del seno cavernoso
la arteria comunicante posterior Aneurisma (menos frecuente)
Enfermedad microvascular (hipertensin Arteritis de la temporal (muy raro)
arterial o diabetes mellitus)
Tumor
Traumatismo
Congnita
Figura 75
Qu hay que hacer ante un paciente con diplopa?

1. Buscar el origen general a fin de instaurar un tratamiento adecuado, sin menospre-
ciar los casos de diplopa intermitente dado que es el caso habitual de la miastenia
o de la esclerosis mltiple.
2. Se debe considerar el desequilibrio binocular como una manifestacin patolgica
importante, incluso independientemente de su etiologa. Remitir al paciente al
oftalmlogo para efectuar los primeros tratamientos (p. ej., oclusin alternante).
Urgencias postoperatorias
La catarata constituye uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes. El refi-

namiento tcnico de este tipo de ciruga ha permitido mejorar los resultados desde el
punto de vista anatmico y funcional, si bien no hay que olvidar que pueden surgir
complicaciones postoperatorias que hay que saber reconocer y tratar.
Citamos las ms importantes, las que por su gravedad un mdico de atencin prima-
ria debe conocer con objeto de derivar al paciente sin demora a un centro especiali-
zado (Fig. 76).
Paciente intervenido de catarata
Complicaciones agudas Complicaciones crnicas
Endoftalmitis Endoftalmitis Endoftalmitis

asptica facoanafilctica infecciosa
Opacificacin Mala posicin

de la cpsula de la lente Desprendimiento Endoftalmitis
posterior intraocular de retina crnica
Figura 76

E NDOFTALMITIS ASPTICA
Se trata de una uvetis postoperatoria estril grave. Aparece en la primera semana del
postoperatorio, sin que suela existir un dolor profundo o progresivo ni prdida visual.
Aparecen los signos caractersticos de una uvetis y a veces puede existir hipopin y
vitretis.
Otra forma de presentarse es en forma de una malla de fibrina en la cmara anterior

que cubre la pupila y la superficie de la lente (Fig. 77). En sus formas ms graves tam-
bin puede acompaarse de hipopin.
Por lo general curan con midriticos y corticoides por va tpica.

Figura 77
E NDOFTALMITIS FACOANAFILCTICA
Se trata de una respuesta inflamatoria autoinmunitaria, como resultado de una tole-

rancia alterada a las protenas del cristalino expuestas durante la ciruga. Se presenta
como una inflamacin granulomatosa intensa con precipitados querticos gruesos o
en grasa de carnero, inyeccin filiar, efecto Tyndall y vitritis.
E NDOFTALMITIS INFECCIOSA PRECOZ
Es una complicacin devastadora. A pesar del tratamiento precoz, alrededor del 50 %

de los ojos quedan ciegos.
Los agentes causales suelen ser microorganismos aerobios grampositivos en el 56-90 %

de los casos (Staphylococcus epidermidis, S. aureus y Streptococcus). De los gramnegati-
vos, el ms frecuente es Proteus seguido de Pseudomonas y Haemophilus.
El momento de inicio de los sntomas puede darnos una idea acerca del germen ms Figura 78
probable. As, en general, las producidas por grampositivos suelen presentarse a los 7
das de la intervencin; las infecciones por gramnegativos en los primeros 4 das y las
producidas por hongos de 1 a 3 semanas despus de la ciruga.
Se presenta con dolor ocular progresivo, y a menudo intenso (aunque no siempre),

disminucin de la visin, edema corneal y palpebral, quemosis, ocasionalmente hipo-
pin y con frecuencia inflamacin vtrea con atenuacin del reflejo de fondo (Figs. 78
y 79). Figura 79
La endoftalmitis posquirrgica precoz es una urgencia mdica. Por ello, se debe admi-
nistrar un tratamiento antibitico de choque tan pronto como se sospeche su existen-
cia. Precisa tratamiento tpico, intravtreo y sistmico.
O PACIFICACIN DE LA CPSULA POSTERIOR
Es la complicacin tarda ms frecuente de la extraccin de cataratas no complicada.
El paciente consulta por disminucin de la agudeza visual meses despus de la inter-

vencin, sin presencia de dolor ni enrojecimiento ocular.
A la exploracin se aprecia una prdida de transparencia de la cpsula posterior que

puede ser de dos tipos:
Fibrosis capsular: es ms precoz (2-6 meses posciruga) y produce menos dismi-

nucin de la agudeza visual (Fig. 80).
Perlas de Elsching: es el tipo de opacificacin que se observa con ms frecuencia y
est relacionado con la edad del paciente (cuanto ms joven, ms frecuente es la
Figura 80 opacidad precoz de la cpsula posterior). Aparecen meses o aos despus de la ciru-
ga y producen una disminucin de la agudeza visual ms importante (Fig. 81).
No es una urgencia. Su tratamiento consiste en la realizacin de una capsulotoma cen-

tral de la cpsula posterior con lser YAG. Se debe realizar a los 6-12 meses de la inter-
vencin.
M ALA POSICIN DE LA LENTE INTRAOCULAR

Figura 81 El paciente consulta por baja agudeza visual. Puede deberse a una inclinacin de la
lente intraocular (produce astigmatismo) (Fig. 82) o a un descentramiento de sta (pro-
duce deslumbramiento, aureolas, anillos de luz y diplopa monocular si el extremo de
la lente intraocular se desplaza en el interior de la pupila) (Fig. 83).
Puede producirse una captura pupilar cuando parte de la ptica de la lente intraocu-
lar se sita por delante del plano del iris (Fig. 84).
En casos leves, se pueden utilizar miticos, pero en los graves se requerir la retirada
Figura 82 de la lente intraocular y su sustitucin.

La captura pupilar se puede tratar con midriticos y posteriormente con miticos. A
veces es necesaria la reposicin quirrgica.
D ESPRENDIMIENTO DE RETINA
Tras la ciruga de catarata hay pacientes con factores de riesgo que predisponen a su
aparicin:
Disrupcin de la cpsula posterior, bien intraoperatoria, bien tras capsulotoma. Figura 83

Prdida vtrea: el riesgo de desprendimiento de retina aumenta hasta un 7 % y si es
miope de ms de 6 dioptras el riesgo aumenta hasta el 15 %.
Presencia de degeneraciones retinianas que predispongan al desprendimiento.
E NDOFTALMITIS CRNICA
El germen ms frecuente es Propionibacterium acnes, germen habitual de la flora con-

juntival y palpebral. Otros grmenes implicados pueden ser Actynomices, Staphylococcus
y Corynebacterium. Figura 84
Suele comenzar de 2 a 10 meses despus de la intervencin. El paciente refiere moles-

tias inespecficas o dolor y disminucin de la agudeza visual. Cursa con poca infla-
macin, pero persistente, con discreta reaccin inflamatoria en cmara anterior y vtreo
anterior y con precipitados en grasa de carnero (Fig. 85) e hipopin en algn caso.
La presencia de placas blanquecinas en la cpsula posterior y en la periferia de la len-

te es muy indicativa de infeccin por Propionibacterium acnes (Fig. 86).
La inflamacin intraocular disminuye tras la instauracin de tratamiento con corti-

coides por va tpica. No obstante, se precisan inyecciones intravtreas de vancomi- Figura 85
cina en la mayora de los casos.
Figura 86
Bibliografa
1. Algan B. Cmo proceder en urgencias oftlmicas. Barcelona: Ed. Doyma Lab. Cusi; 1987.
2. Bengoa Gonzlez A, Gutirrez Daz E, Prez Blzquez E. Atlas de urgencias en oftalmologa. Barcelona: Ed.
Glosa. Mdica Esteve; 2001.
3. Durn de la Colina JA. Complicaciones de las lentes de contacto. LXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad
Espaola de Oftalmologa. Madrid: Tecnimedia Editorial S.L.; 1998.
4. Gombos GM. Manual de urgencias oftalmolgicas. Barcelona: Ediciones Espaxs S.A.; 1979.
5. Mendicute J, Cadarso L, Lorente R, Orbegozo J, Soler JR. Facoemulsificacin. Madrid: C.F. Comuni-
cacin; 1999.
6. Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T. Los requisitos en oftalmologa: segmento anterior. Madrid: Harcourt; 2000.
7. Douglas JR, Mark FP. The Wills Eye Hospital. Manual de urgencias oftalmolgicas. Mxico D.F.:
McGraw-Hill Interamericana; 2000.
8. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas de oftalmologa clnica. Barcelona: Ed. Mosby/Doyma; 1995.

3300723

Luis Castellanos Mateos 2C Ma. Jos C3 A9 Galbis Fuster. - Nuevas Perspectivas en Oftalmolog C3 ADa - Urgencias en Oftalmolog C3 ADa 5BLibrosmedicospdf - Net 5D

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Luis Castellanos Mateos 2C Ma. Jos C3 A9 Galbis Fuster. - Nuevas Perspectivas en Oftalmolog C3 ADa - Urgencias en Oftalmolog C3 ADa 5BLibrosmedicospdf - Net 5D

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

3300723

Laboratorios Dr. Esteve, S.A.

Dr. Luis Castellanos Mateos

Dra. M. Jos Galbis Fuster

Instrumentacin mnima para un examen de urgencia 7

Consejos tcnicos para el mdico general 9

Quemosis conjuntival. Celulitis 33

Sensacin de cuerpo extrao 37

Epfora o lagrimeo. Dacriocistitis 40

Complicaciones por el uso de lentes de contacto 48

Traumatismo mecnico contuso (contusin ocular) 53

Traumatismo qumico: causticacin ocular 56

Traumatismo fsico: quemadura trmica y elctrica 58

Miodesopsias: sensacin de moscas volantes 66

Disminucin sbita de la agudeza visual 68

6 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

ESCALA DE AGUDEZA VISUAL

Debe incluir los caracteres alfabticos, y para nios y analfabetos, el test de la E. El

En segundo lugar, si el fondo de ojo es visible, examinaremos el disco ptico, la mcu-

En algunos enfermos poco colaboradores, en particular nios muy pequeos, o bien

LANCETA DE CUERPOS EXTRAOS Y PINZA TIPO RELOJERO

ALGUNOS COLIRIOS DE EXPLORACIN

8 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

CMO VALORAR LA AGUDEZA VISUAL

La prueba aislada ms importante de la funcin visual es la valoracin de la agudeza

La escala, bien iluminada, se coloca a 5 m del paciente y la agudeza visual se registra

CMO EFECTUAR LA EVERSIN DEL PRPADO SUPERIOR

CMO VERIFICAR DIGITALMENTE EL TONO OCULAR

CMO REALIZAR UNA CAMPIMETRA POR CONFRONTACIN

10 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

La tcnica es la siguiente: el mdico y el paciente se colocan cara a cara a una distan-

CMO EXTRAER UN CUERPO EXTRAO CORNEAL

CMO EXPLORAR LA PUPILA

Debemos descartar el empleo de cualquier frmaco con efecto mitico (constrictor) o

La desigualdad pupilar puede sugerir una enfermedad ocular previa o un trastorno

Hablaremos de pupila midritica cuando el tamao sea superior a 7 mm. Sucede as

La pupila se contrae a la luz directa; la constriccin simultnea de la pupila contrala-

12 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

Para comprender mejor las caractersticas de un enrojecimiento ocular son necesarias

a) Una zona central, abombada y esfrica: la crnea, de transparencia perfecta en el

Conjuntiva bulbar, que tapiza la porcin anterior escleral.

En el caso de que la conjuntiva bulbar, sola o con la participacin de la esclera sub-

La instilacin de un colirio vasoconstrictor interrumpir el aporte sanguneo con-

La modificacin de la coloracin no es prcticamente nunca el nico sntoma, sino que

El dolor es uno de los elementos dominantes entre estos sntomas subjetivos.

EL OJO ROJO NO DOLOROSO

Un ojo rojo no doloroso puede presentar algunas manifestaciones funcionales: ligera

Si se trata, como es el caso ms frecuente, de una conjuntivitis, al enrojecimiento se

Es importante verificar el estado de la agudeza visual a fin de descartar una afeccin

14 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

Se verificar igualmente la transparencia de la crnea, el aspecto del iris y los reflejos

La ausencia de dolor, de prdida de agudeza visual o de cualquier otra alteracin del

Segn su etiologa, las conjuntivitis pueden clasificarse en supuradas y no supuradas.

Por lo general, la hiperemia se acompaa de una secrecin ms o menos abundante;

El tratamiento se realizar en funcin del germen causal y de la intensidad de la reac-

Suelen ser vricas o alrgicas.

Los primeros estadios de la enfermedad se acompaan a menudo de una profusa secre-

En muchas ocasiones no existe un tratamiento especfico para la infeccin vrica de la

16 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA

El tratamiento es sintomtico mediante el uso de colirios de lgrima artificial y pre-

Los cambios conjuntivales que pueden observarse en el tarso superior consisten en

El objetivo del tratamiento durante las exacerbaciones agudas es el control de los

En los casos graves suelen administrarse antihistamnicos por va sistmica, y esteroi-