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Depsito legal: B-51.677-2004
Soporte vlido
El ojo rojo 13
La hemorragia subconjuntival 29
Sequedad ocular 44
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 5
Traumatismos incisos del globo ocular 60
Fractura orbitaria 64
Diplopa 72
Urgencias postoperatorias 74
El uso por parte del oftalmlogo de una instrumentacin muy sofisticada para reali-
zar una exploracin detallada del aparato ocular podra hacer pensar que sin ella
sera imposible practicar una exploracin vlida del mismo. Pero en casos urgentes, un
examen ocular practicado con mtodo y una instrumentacin sencilla permite reco-
ger datos muy tiles con los que se consigue adoptar una decisin teraputica correc-
ta o, en su defecto, y no menos importante, evitar un tratamiento incorrecto.
Una agudeza visual inferior a la letra ms grande de la escala se anotar como recuen-
to de dedos a una cierta distancia, movimientos de la mano o percepcin de luz.
LINTERNA
La iluminacin oblicua con una lmpara de bolsillo es a menudo suficiente para explo-
rar el segmento anterior del ojo y detectar anomalas, como pequeas abrasiones o
laceraciones corneales.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
El oftalmoscopio directo nos permitir abordar una de las partes ms importantes del
examen oftalmolgico: el segmento posterior. Este examen se realizar ms fcilmente
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 7
a travs de una pupila dilatada, para lo cual usaremos preferentemente un colirio de
tropicamida, de efecto rpido y pasajero.
En primer lugar obsevaremos el reflejo del fondo del ojo. Si ste es normal, el reflejo
ser rojo. Si el cristalino presenta cataratas o el vtreo est opaco, el reflejo rojo no pue-
de observarse. Una hemorragia masiva de vtreo (frecuente en pacientes diabticos)
puede, por tanto, producir un reflejo de fondo negro.
SEPARADORES DE PRPADOS
Se utilizarn para la extraccin de los cuerpos extraos, conservadas en una caja este-
rilizada; en su defecto puede usarse una aguja de inyeccin intramuscular o de insu-
lina por su parte biselada.
Colirio anestsico: para calmar el dolor del paciente, lo que nos permitir una explo-
racin ms cmoda.
Colirio de fluorescena al 1 %: para comprobar la integridad del epitelio corneal.
Colirio de tropicamida: para dilatar la pupila y explorar el fondo de ojo.
Se pide al paciente que lea con un ojo la parte de la escala lo ms baja posible, se
anota el resultado y se repite el mismo procedimiento con el otro ojo. Si el paciente
usa gafas para visin a distancia, la prueba se realizar con gafas y el resultado debe
anotarse como agudeza visual corregida.
Mdico y paciente estn situados uno frente a otro. Una vez que el paciente ha apo-
yado la cabeza sobre un respaldo, se le pide que mire hacia sus pies y que mantenga la
mirada en esa direccin durante toda la exploracin. Utilizando los dedos pulgar e
ndice de la mano derecha el mdico coge, por su base, las pestaas de la porcin media
del prpado superior, tirando del mismo con suavidad hacia abajo y hacia delante.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 9
A continuacin coloca horizontalmente el dedo ndice de la mano izquierda en la par-
te superior del prpado, por encima del tarso; ste ser la polea de reflexin alrede-
dor de la cual se podr hacer bascular el prpado (Fig.1).
Luego se eleva el prpado superior hacia arriba y hacia la regin superciliar en tanto
que el dedo ndice izquierdo lo deprime hacia abajo. De esta manera, el prpado
bascula alrededor del borde superior del tarso y muestra al observador su cara inter-
na (Fig. 2).
Figura 1
El prpado retorna a su posicin normal en cuanto cesa la presin y el paciente efec-
ta algunos parpadeos; si no ocurre as, se pide al paciente que mire hacia arriba y
simultneamente se tira de las pestaas suavemente hacia abajo.
Mdico y paciente se sitan uno frente al otro. Se le pide a este ltimo que cierre sus
ojos sin apretar los prpados. A continuacin, el mdico coloca con suavidad sus dos
dedos ndices sobre el prpado superior del paciente, insinundolos en el surco ocu-
Figura 2 lopalpebral superior, bajo el arco orbitario. Ha de apoyar ligeramente los dos ndices
para hacer descender el globo ocular hacia el suelo de la rbita. Seguidamente, valora
el tono del ojo realizando unos movimientos alternantes de presin y descompre-
sin, utilizando los dedos de manera que mientras uno comprime el otro se levanta,
manteniendo siempre el contacto con el globo ocular (Fig. 3).
La pared del globo presenta una cierta resistencia normal, pero produce una impre-
sin de elasticidad. Un globo ocular hipertnico (p. ej., con un glaucoma agudo), dar
una sensacin de dureza, sin ninguna depresibilidad. Para que esta maniobra tenga
Figura 3 ms valor, debern compararse ambos ojos.
Como es natural, esta prueba requiere cierta experiencia, y debe tenerse en cuenta que
es buena nicamente para obtener una valoracin aproximada de la tensin ocular del
paciente.
Por lo general, en una sala de urgencias no se dispone ni del aparataje ni del tiempo
necesario para realizar un estudio minucioso del campo visual de un paciente, pero
La prueba se practica en cada ojo por separado. Las alteraciones en los campos visua-
les pueden ser resultado de una enfermedad ocular, como coriorretinitis o glaucoma,
o bien de trastornos neurolgicos como un tumor o una hemorragia intracraneal.
Con el paciente sentado y la cabeza bien apoyada por detrs, o mejor an acostado, se
instilarn dos gotas de colirio anestsico, varias veces, hasta conseguir la desaparicin
de toda sensacin dolorosa o reflejo corneal. A continuacin el mdico mantiene la
hendidura palpebral lo ms abierta posible, utilizando para ello la mano izquierda, el
dedo pulgar para el prpado inferior y el ndice para el superior. Se pide al paciente
que fije la mirada en un punto situado frente a l y se iluminar la crnea lo mejor
posible mediante una lmpara de pie situada junto al paciente o mediante una lin-
terna o lmpara sostenida por un asistente que dirija el haz luminoso hacia la crnea.
Con una lanceta de cuerpo extrao o simplemente con una aguja intramuscular, el
mdico aproxima el extremo biselado al cuerpo extrao, levantando ligeramente uno
de sus bordes e introducindolo por debajo del cuerpo extrao, entre el lecho corneal
y su cara posterior (Fig. 5). Figura 5
El cuerpo extrao puede extraerse con relativa facilidad, sobre todo si es metlico. Si
lo es y ha permanecido varias horas, o con ms razn si lo ha hecho durante ms de
un da, puede dejar un depsito de xido frrico en su lecho corneal. Debe efectuar-
se un raspado de ste depsito con la aguja hasta conseguir su eliminacin, ya que
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 11
podra desempear el mismo papel inflamatorio que el cuerpo extrao; si no se pudie-
ran limpiar estos restos, el paciente deber ser remitido al especialista, quien proce-
der a eliminarlos mediante la fresa elctrica y bajo control microscpico en la lm-
para de hendidura.
Al examinar las pupilas, debemos explorar los siguientes parmetros: igualdad entre
ellas, tamao, forma y reaccin a los estmulos.
Generalmente la forma de la pupila es redonda. Las pupilas irregulares son casi siem-
pre patolgicas. La forma puede resultar afectada por anomalas congnitas o por enfer-
medades como las iritis y tambin a causa de traumatismos oculares.
Por todo ello nos encontramos tres zonas bien diferenciadas en la conjuntiva:
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 13
Cuando nos hallemos ante un enrojecimiento ocular, es importante evaluar la topo-
grafa y el aspecto del mismo. Ante una hiperemia difusa localizada en la conjuntiva
bulbar o en los fondos de saco, hablamos de enrojecimiento o inyeccin conjuntival
y generalmente se tratar de una afeccin banal del globo ocular. Por el contrario, si
el enrojecimiento es muy localizado, centrado en el limbo esclerocorneal, formando
un crculo alrededor de la crnea (periquertico), hablamos de enrojecimiento o inyec-
cin ciliar y generalmente se tratar de una afeccin ms importante y profunda del
globo ocular.
Sin embargo, esta regla general presenta algunas excepciones: una que-
ratitis o una iritis trpida pueden evolucionar bajo la mscara de un Si un enrojecimiento no doloroso, no cede con rapi-
ojo rojo no doloroso; pero en este caso, el enrojecimiento ocular difie- dez tras instaurar un tratamiento (alrededor de
una semana), deber remitirse al paciente a un
re del de la conjuntivitis, ya que es menos difuso, se concentra alre-
oftalmlogo.
dedor de la crnea y por lo general no se acompaa de secrecin.
CONJUNTIVITIS SUPURADAS
Los prpados, sobre todo el superior, pueden estar tumefactos y la conjuntiva puede
despegarse del plano escleral a causa de un exudado provocando una quemosis con-
juntival.
En las conjuntivitis agudas puede originarse una reaccin ganglionar, que se palpa por
delante del trago (ganglio preauricular) o bajo el ngulo del maxilar inferior (ganglio
submaxilar); con frecuencia esta adenopata es poco importante, es sensible pero indolora.
Asimismo, ante una conjuntivitis aguda debe explorarse el estado de las vas lagrima-
les, sobre todo si se es conocedor de un lagrimeo previo, anterior a la inflamacin de
la conjuntiva, ya que la impermeabilidad de las vas lagrimales agrava el pronstico
de una conjuntivitis aguda, al dificultar la curacin, y origina a menudo complica-
ciones corneales: lceras, abscesos corneales, etc.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 15
espectro, generalmente un aminoglucsido o una quinolona. Se realizar una instila-
cin cada 3 o 4 horas, y por la noche, al acostarse, se sustituye por la aplicacin de una
pomada antibitica. Si no se produce una respuesta eficaz, deber procederse a reali-
zar un cultivo y antibiograma. Por lo general es suficiente la antibioticoterapia local,
y con muy poca frecuencia sern necesarios antibiticos por va general. stos slo se
requerirn si se produce una reaccin ganglionar importante o si existe una obstruc-
cin de las vas lagrimales.
CONJUNTIVITIS NO SUPURADAS
Conjuntivitis vricas
Los virus son una causa frecuente de infeccin de la parte externa del ojo, donde pue-
den producir una amplia variedad de trastornos, que oscilan desde una leve conjunti-
vitis transitoria hasta infecciones ms graves en las que la afectacin corneal puede pro-
ducir cicatrizacin y, en algunos casos, ceguera. Con frecuencia estn causadas por
adenovirus (adenofaringoconjuntivales), cuyos reservorios suelen localizarse en las fosas
nasales, faringe y amgdalas. Por ello la conjuntivitis puede ser un sntoma, en ocasio-
nes el primero, de una enfermedad vrica: gripe, sarampin, rubola, varicela o viruela.
Tambin los picornavirus, el virus del herpes simple y el virus de la varicela zster pue-
den producir conjuntivitis aisladas, pero con mayor frecuencia hay cierta afectacin
corneal o palpebral.
Conjuntivitis alrgicas
Son cada vez ms frecuentes. La primaveral es la forma ms tpica, aislada o junto a
otras manifestaciones alrgicas sistmicas: rinitis, asma, dermatitis, etc. La enferme-
dad es crnica, con exacerbaciones y remisiones estacionales, y se observa con mayor
frecuencia en individuos jvenes.
Los signos funcionales caractersticos son: prurito muy intenso, lagrimeo profuso, esca-
sa secrecin, sensacin de calor y fatiga ocular. El cuadro clnico variar en funcin de
la intensidad y duracin de la carga antignica y de la situacin inmunitaria del pacien-
te. Puede aparecer una quemosis conjuntival aguda, con o sin hinchazn palpebral
asociada, como una respuesta de hipersensibilidad inmediata a la inoculacin local y
directa de sustancias antignicas (normalmente plenes) en la conjuntiva de un indi-
viduo sensibilizado.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 17
La inflamacin de la conjuntiva bulbar le proporciona un aspecto gelatinoso caracte-
rstico, asociada a una hiperemia leve de los vasos sanguneos en forma de inyeccin
conjuntival. Aunque los sntomas sean alarmantes y aparezcan de forma aguda, tam-
bin pueden resolverse de forma espontnea en unas pocas horas.
Por tanto, a modo de resumen, la actitud que hay que adoptar frente a un ojo rojo no
doloroso es la siguiente:
Qu debe hacerse:
Qu no debe hacerse:
1. Diagnosticar a la ligera conjuntivitis ante un ojo rojo sin haber realizado una explo-
racin cuidadosa.
2. Prescribir de entrada, y de manera invariable, un colirio antibitico, que puede desen-
cadenar o agravar una conjuntivitis alrgica o ser intil si se trata de una conjuntivi-
tis vrica.
3. Prescribir de entrada un colirio de esteroides, que agravara ciertas conjuntivitis vricas
y favorecera las complicaciones corneales.
4. Persistir durante ms de una semana en el tratamiento de una conjuntivitis si ste no es
eficaz.
GLAUCOMA AGUDO
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 19
Este dficit funcional se acompaa de dolores muy intensos, con exacerbaciones paro-
xsticas sobre un fondo permanente. Estos dolores son, sobre todo, de localizacin
suborbitaria y periorbitaria. Las irradiaciones a distancia son frecuentes y pueden pre-
valecer sobre los fenmenos oculares: cefaleas occipitales e incluso cefaleas reflejas de
origen vagal, que provocan nuseas y vmito, las cuales pueden enmascarar el diag-
nstico y en ausencia de una exploracin ocular, hacer pensar en una enfermedad diges-
tiva o nerviosa.
Qu debe hacerse:
1. Pensar siempre en la posibilidad de un glaucoma agudo ante un ojo rojo muy doloroso.
2. Buscar los sntomas:
Dolor ocular intenso, a veces asociado a vmitos y cefalea.
Disminucin de la agudeza visual.
Crnea edematosa y turbia.
Midriasis arreactiva y estrechamiento de la cmara anterior del ojo.
Hipertensin ocular (ojo muy duro digitalmente).
3. Instaurar sin prdida de tiempo el tratamiento local (pilocarpina) y general (analgsi-
cos, acetazolamida, manitol).
4. Remitir al paciente, sin dilacin, al especialista.
Qu no debe hacerse:
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 21
La sintomatologa ocular objetiva permite efectuar el diagnstico. No se produce secre-
cin conjuntival, la transparencia de la crnea es normal y puede visualizarse un iris
sin brillo, en miosis, con una respuesta escasa o nula al reflejo fotomotor. A causa de
la hiperemia, tambin localizada en el iris, ste presenta a menudo una heterocroma
por comparacin con el ojo sano. La cmara anterior tiene un volumen normal, con
un aspecto turbio, y la zona de la pupila a menudo est obstruida por unos exudados
que pueden provocar una oclusin de la misma.
Se forman unas sinequias que retienen la membrana del iris ms o menos adherida a
la cara anterior del cristalino, haciendo imposible, dbil o irregular la midriasis indu-
cida por frmacos. La inflamacin del iris se acompaa o se complica con mayor fre-
cuencia por las afecciones del cuerpo ciliar, manifestndose un cuadro de iridociclitis
que se diferencia del precedente slo por la aparicin de precipitados sobre la mem-
brana de Descemet, objetivables, al igual que el llamado fenmeno Tyndall (prolife-
racin de clulas inflamatorias flotantes en el humor acuoso), mediante la biomi-
croscopa y por la posibilidad de complicaciones sobre el tono ocular.
Si se deja que siga su evolucin natural, la iritis se enfra, se cronifica; sin embargo, por
lo general origina un dficit visual importante debido a las complicaciones que pue-
den sobrevenir: hipertensin ocular, ya sea mecnica o inflamatoria, cataratas, etc.
Desde un punto de vista etiolgico, la uvetis anterior o iritis puede ser de origen ex-
geno (herida penetrante, cuerpo extrao intraocular, etc.), pero con mayor frecuencia
es de origen endgeno: puede deberse a la localizacin directa de una infeccin, pero
por lo general constituye una manifestacin de la sensibilizacin del iris frente a algu-
nos alrgenos. Los ms frecuentes parecen ser: el bacilo de Koch, los estreptococos, los
Por lo general, el tratamiento precoz de una iritis aguda facilita una rpida curacin
sin secuelas funcionales. En cuanto al tratamiento local, es esencial provocar con rapi-
dez una midriasis mxima mediante colirios de atropina o ciclopljicos, una instila-
cin 3 o 4 veces al da. Se le aadir un tratamiento antiinflamatorio, utilizando 5 o
6 veces al da un colirio de corticoides (prednisona o dexametasona). Este tratamien-
to debe mantenerse hasta la total desaparicin de los sntomas y despus retirar los cor-
ticoides lentamente. En los casos en que junto a la iritis aguda se produce una hiper-
tensin ocular, se pueden utilizar los inhibidores de la anhidrasa carbnica (250 mg
de acetazolamida, 3 veces al da) y el maleato de timolol, 2 veces al da, pero nunca
usar la pilocarpina por su efecto mitico.
En los casos ms intensos y/o recidivantes puede ser preciso un tratamiento general
mediante antiinflamatorios y antibiticos y ser visitados, adems de por el oftalm-
logo, por el mdico internista.
Qu debe hacerse:
Qu no debe hacerse:
1. Establecer un diagnstico errneo por una exploracin insuficiente y confundir con una
conjuntivitis.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 23
2. Utilizar colirios miticos, que agravaran las sinequias iridocristalinianas e induciran
complicaciones: cataratas e hipertensin ocular.
QUERATITIS
Queratitis ulceradas
De origen microbiano:
La valoracin clnica debe dirigirse hacia los factores de la historia y los signos fsicos
que pueden indicar una causa predisponente, y hacia la identificacin del microor-
ganismo causante.
De origen virisico:
Con mayor frecuencia son unilaterales, de evolucin trpida despus de un inicio sbi-
to, y se acompaan de hipoestesia de la crnea. Las tres formas ms frecuentes son:
punteada superficial, por herpes simple y por herpes zster.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 25
Este tipo de queratitis puede evolucionar desde una forma superficial hasta una for-
ma parenquimatosa, convirtindose en una queratitis profunda denominada disci-
forme.
La queratitis por herpes zster aparece con frecuencia cuando se afecta la rama
nasal del nervio oftlmico, afeccin caracterizada por una erupcin inicial, con
formacin de vesculas en la raz de la nariz y sobre todo en sus alas y en la regin
periorbitaria. A esta queratitis le precede la aparicin de una anestesia corneal, que
hay que explorar siempre usando la punta de una gasa estril o un bastoncillo de
algodn.
Las tres formas clnicas caractersticas de herpes zster de la crnea son: las ulceracio-
nes superficiales diseminadas, la queratitis intersticial total o bien una queratitis
neuroparaltica tarda.
Es importante destacar que en las queratitis vricas ulceradas est formalmente pros-
crita la utilizacin de corticoides, tanto en colirios como en pomadas, ya que agrava-
ra el pronstico y ocasionara la prdida del ojo por sobreinfeccin. Por el contrario,
la forma de queratitis disciforme puede beneficiarse del empleo de corticoides con
cobertura antivrica para suprimir la respuesta inflamatoria y reducir al mnimo la cica-
trizacin posterior.
De origen mictico
La queratomicosis es ms frecuente en pases con clima clido y hmedo, donde sue-
le aparecer como consecuencia de una lesin ocular agraria (trabajadores de campos
de arroz o de olivares). Las infecciones micticas tambin pueden aparecer como
una sobreinfeccin secundaria en una crnea comprometida, en usuarios de lentes de
contacto, y hay que sospechar esta afeccin en queratitis crnicas tratadas con anti-
biticos diversos y con escasa respuesta a stos, as como en enfermos inmunodepri-
midos.
Queratitis intersticiales
Se localizan en el estroma corneal y no captan la fluorescena, ya que no hay prdida
de sustancia. Sus signos son idnticos a los de las queratitis ulceradas; la disminucin
de la agudeza visual es ms notable, aunque el dolor es menos intenso y apenas exis-
te la sensacin de cuerpo extrao.
Por lo general son de origen alrgico y estn causadas por numerosos agentes antig-
nicos: tuberculosis, lepra, etc., asocindose a menudo a una iridociclitis.
Qu debe hacerse:
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 27
Qu no debe hacerse:
Segn sea su intensidad, la hemorragia oscila entre una simple petequia nica o ml-
tiple, unilateral o bilateral, y un hematoma subconjuntival que provoca una quemo-
sis equimtica, localizada o general. En ste ltimo caso, toda la conjuntiva se encuen-
tra enrojecida, violcea y elevada, formando un rodete ms o menos notable alrededor
del limbo.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 29
Con mayor frecuencia aparecen sin ninguna causa evidente, de forma espontnea; el
paciente no las nota por s mismo, son los dems quienes se la sealan; son indoloras
y sin ningn otro sntoma aadido, no aparece lagrimeo, ni fotofobia o escozor
(Fig. 13).
TRAUMATISMO OCULAR
En las contusiones oculares ms graves (en particular, los puetazos), una hemorragia
subconjuntival importante, y con ms razn un hematoma, debe hacernos temer un
TRAUMATISMO FACIAL
TRAUMATISMO CRANEAL
La hemorragia que infiltra los espacios subconjuntivales puede tener su origen en una
fractura de crneo, en particular, en el caso de las fracturas de la base del crneo, sobre
todo del suelo anterior. La importancia de la hemorragia y sobre todo la precocidad
de su aparicin son signos de lesiones seas importantes. En caso de fisura sea sim-
ple, la hemorragia subconjuntival constituye un signo tardo. En traumatismos de la
bveda craneal irradiados a la rbita, no es excepcional que se produzca un hemato-
ma orbitario con exoftalmos.
Si el estado del paciente lo permite, debemos medir su agudeza visual, ya que la frac-
tura puede haber interesado el canal ptico, lesionando el nervio ptico y provocar
una amaurosis traumtica unilateral o, ms raramente, bilateral. Si la agudeza visual
se altera de forma tarda, horas despus del traumatismo craneal, podra estar indica-
da una intervencin neuroquirrgica descompresiva del canal ptico. Sin embargo, el
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 31
descenso de la agudeza visual puede deberse a otras causas: hemorragia retiniana o
vtrea, retinitis traumtica, desprendimiento de retina, etc., por lo que el paciente debe-
r ser atendido por el neurocirujano y el oftalmlogo.
TRAUMATISMO TORCICO
Qu debe hacerse:
Qu no debe hacerse:
QUEMOSIS CONJUNTIVAL
QUEMOSIS SEROSAS
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 33
Tambin la inflamacin de la glndula lagrimal provoca a menudo, adems de un ede-
ma en la zona temporal del prpado superior, una quemosis de localizacin predo-
minante en el sector temporal de la conjuntiva bulbar.
En ciertos infiltrados de origen endocrino del tejido celular orbitario, puede apare-
cer una quemosis, como es el caso del exoftalmos maligno. Y en los tumores orbita-
rios, en particular en los que provocan una estasis circulatoria sangunea o linftica,
tambin se puede ocasionar una quemosis importante.
QUEMOSIS NEUMTICAS
Con frecuencia se producen junto con un enfisema orbitario agudo con exoftalmos
unilateral de aparicin sbita. Al palparlas, producen la sensacin caracterstica de cre-
pitacin de nieve. Son la consecuencia de una fstula orbitonasal espontnea o trau-
mtica. Poco graves por s mismas, suponen, sin embargo, una amenaza de infec-
cin, y se impone un tratamiento antibitico inmediato por va sistmica.
QUEMOSIS HEMORRGICAS
C ELULITIS ORBITARIA
La celulitis orbitaria aguda aparece con fiebre, malestar general, dolor y proptosis ocu-
lar, limitacin de los movimientos oculares, inyeccin conjuntival y edema o que-
mosis. El prpado superior se muestra doloroso y agudamente hinchado, con depre-
sin del globo ocular, que est desplazado hacia abajo, cuando, como ocurre
frecuentemente, la celulitis en la porcin superior de la rbita es secundaria a una sinu-
sitis frontal (Fig. 15). Figura 15
La radiografa rutinaria de senos suele mostrar un nivel lquido en el seno frontal y/o
una opacidad, por ocupacin de los senos maxilar y etmoidal.
La trombosis del seno cavernoso es hoy una rara complicacin de la celulitis orbitaria,
pero se caracteriza por una rpida progresin de signos clnicos, meningismo, parli-
sis pupilares y del motor ocular, y cambios inflamatorios agudos en el lquido cefalo-
rraqudeo.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 35
sta es una afeccin que tras ser diagnosticada por el mdico de urgencias debe ser
rpidamente vista por el oftalmlogo, quien a su vez muchas veces debe requerir la
colaboracin del otorrinolaringlogo e incluso a veces del neurlogo.
Qu debe hacerse:
1. Ingreso hospitalario.
2. Radiografa de rbita y senos.
3. Cultivo bacteriolgico de conjuntiva, nariz y faringe.
4. Cobertura antibitico sistmica.
Qu no debe hacerse:
Con frecuencia, el paciente explica esta sensacin lgica como si tuviese tierra o are-
nilla bajo el prpado y sospecha la presencia de un cuerpo extrao en su ojo. A menu-
do refiere que se ha encontrado en medio de un remolino de polvo y que desde enton-
ces sufre un notable dolor ocular.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 37
En primer lugar se explorar la conjuntiva, sobre todo la palpebral, principalmente a
la altura del prpado superior. La eversin de ste permite ver, en ocasiones, el cuerpo
extrao enclavado en una conjuntiva hipermica, destacando en la zona enrojecida.
Tambin debe ser cuidadosamente explorado el fondo de saco superior e inferior, en
el que puede alojarse o enclavarse el cuerpo extrao (insectos, arenilla, semillas de gra-
mneas, etc.); los enclavados directamente en la crnea son fcilmente visibles (Fig. 16).
Figura 16
Cada parpadeo ocasionar el rozamiento de la crnea por el cuerpo extrao y a menu-
do se forman rgades superficiales del epitelio corneal. En ocasiones el cuerpo extra-
o desaparece incluso de manera espontnea, y son las erosiones de la crnea las que
proporcionan al paciente la sensacin de cuerpo extrao en el ojo. La prdida de sus-
tancias epiteliales corneales se visualiza muy bien empleando la tincin con un colirio
de fluorescena (Fig. 17).
Si la ulceracin tiene una evolucin de varios das y est infectada (en particular en
el caso de cuerpos extraos spticos, a menudo orgnicos o despus de maniobras sp-
Figura 17 ticas de extraccin: hojas de papel, la esquina de un pauelo, etc.) puede hallarse infil-
trada de leucocitos: los bordes aparecen blanquecinos, ligeramente elevados y puede
evolucionar hacia un absceso corneal e incluso hacia una panoftalma. Por ello la
prevencin es muy importante y habr que usar siempre instrumental estril y evitar
las maniobras de extraccin intempestivas para la extraccin de los cuerpos extraos.
Las erosiones corneales tambin puede ocasionarlas el roce de una pestaa desviada,
ectpica. Si no se encuentra un cuerpo extrao, deben explorarse cuidadosamente
las regiones ciliares palpebrales.
La extraccin del cuerpo extrao debe realizarse con todas las precauciones de asep-
sia necesarias y su tcnica ya ha sido explicada en el captulo de consejos tcnicos.
Sin embargo, las ulceraciones corneales no son siempre de origen traumtico. Puede
producirse una sensacin de cuerpo extrao en el ojo sin ninguna causa exterior; a
veces se manifiesta junto con una rinitis aguda o cursa con amigdalitis. En este caso,
Ante una ulceracin corneal, traumtica o no, despus de la extraccin del cuerpo
extrao, en caso de haberlo, debe instaurarse el siguiente tratamiento local:
Qu debe hacerse:
Qu no debe hacerse:
1. Prescribir como tratamiento un colirio anestsico, que calmara el dolor, pero cuyo uso
retrasara la cicatrizacin y puede enmascarar una afeccin ms grave.
2. Prescribir un colirio de corticoides que, en caso de lcera corneal, sobre todo si est infec-
tada o es de etiologa vrica, agravara an ms el pronstico.
3. Dejar sin tratar los restos de xido corneales, ya que impiden la cicatrizacin.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 39
Epfora o lagrimeo.
Dacriocistitis
E PFORA O LAGRIMEO
No se suele acudir a Urgencias por un ojo que lagrimea desde hace tiempo, cuya etio-
loga ms frecuente es la impermeabilidad de las vas lagrimales. El lagrimeo que inquie-
ta al paciente hasta hacerle acudir al mdico es el de aparicin sbita y lo bastante nota-
ble como para alarmar, sobre todo si va acompaado de sintomatologa molesta: prurito,
sensacin de cuerpo extrao, etc.
En primer lugar, debe inspeccionarse el rostro del paciente. Una pequea asimetra
facial, con un ligero descenso de la comisura labial, nos dar el diagnstico de una
parlisis facial incipiente, de la que el lagrimeo puede se el primer signo clnico. El pr-
pado inferior no presenta ningn movimiento de elevacin en el parpadeo, y su por-
cin interna prxima al punto lagrimal se halla algo ectpica.
La instilacin de unas gotas de colirio anestsico har cesar con rapidez el dolor, la
fotofobia y el lagrimeo, y a continuacin el uso de la fluorescena nos permitir reali-
zar el diagnstico y remitir al paciente al oftalmlogo para el tratamiento de la que-
ratitis causal y comprobacin de la permeabilidad de las vas lagrimales.
Qu debe hacerse:
Qu no debe hacerse:
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 41
D ACRIOCISTITIS
Denominamos dacriocistitis a la inflamacin del saco lagrimal, que puede presentar-
se de forma congnita o bien en el adulto, y en este caso manifestarse de forma agu-
da o crnica.
DACRIOCISTITIS CONGNITA
Es debida a una falta de permeabilidad del conducto nasolagrimal, cuya luz perma-
nece obstruida de forma anmala tras el nacimiento.
La sintomatologa suele tener un comienzo brusco, con dolor intenso a la altura del
ngulo interno palpebral y tumefaccin rpidamente progresiva; el dolor se irradia
En la forma crnica tambin existe un aumento de tamao del saco lagrimal, que pro- Figura 19
duce una tumefaccin del ngulo interno palpebral, pero con ausencia total de dolor
o de signos inflamatorios, slo un lagrimeo continuo, que se incrementa los das
fros o ventosos, unas vas lagrimales impermeables y un reflujo seroso o mucoso a la
presin del saco lagrimal. En este caso no es necesario un tratamiento antibitico, pero
s su remisin al especialista para decidir una posible intervencin reparadora de la per-
meabilidad lagrimal.
Qu debe hacerse:
1. En las conjuntivitis de los recin nacidos o nios muy pequeos, hay que pensar siempre
en la posibilidad de una obstruccin de las vas lagrimales.
2. Ante la sospecha de una dacriocistitis del adulto, iniciar el tratamiento antibitico sis-
tmico y remitir al paciente rpidamente al especialista para evitar la formacin de abs-
cesos lagrimales.
Qu no debe hacerse:
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 43
Sequedad ocular
Se trata de una afeccin muy comn hoy da, pero para comprender mejor sus meca-
nismos fisiopatolgicos necesitaremos un pequeo recuerdo anatmico:
La pelcula lagrimal est formada por tres capas, cada una de las cuales desempea
un papel esencial en la proteccin y en el mantenimiento del ojo sano.
La capa de lpidos u oleosa de la pelcula lagrimal es una capa muy fina que forma
la superficie anterior de sta y su funcin es retardar la evaporacin entre parpadeos
e interactuar con la capa acuosa para favorecer la estabilidad de la pelcula lagrimal.
La capa acuosa, parte principal de la pelcula lagrimal, est formada por una solu-
cin acuosa isotnica producida por las glndulas lagrimales accesorias y por la gln-
dula lagrimal principal (aproximadamente un microlitro por minuto). Esta capa
acuosa, humecta, lubrica y mantiene la tonicidad de la superficie ocular. Alisa la
crnea formando una superficie ptica de gran calidad y le proporciona los com-
ponentes nutritivos.
La capa de mucina, producto en su mayor parte de las clulas epiteliales de la
conjuntiva, es la que se encuentra ms cerca de la crnea. La mucina es vital para
extender las lgrimas sobre la superficie corneal. Los prpados son los responsa-
bles de repartir la mucina sobre la superficie del epitelio; si no existiera esta accin
de distribucin, la pelcula lagrimal se rompera y se formaran puntos secos.
QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
Los pacientes con sequedad ocular presentan a veces, de una forma paradjica, una
abundante secrecin lagrimal refleja, debido a que la sequedad, si es muy intensa, pro-
duce una irritacin trigeminal que desencadena el reflejo de lagrimeo.
Test del Rosa de Bengala: es un colorante vital que tie las clulas muertas del
epitelio conjuntival y corneal. Se usa en forma de colirio y tras su instilacin en un
paciente afectado de queratoconjuntivitis seca, se tie la conjuntiva bulbar en for-
ma de dos tringulos con sus bases en el limbo; tambin se teir la superficie
corneal en mayor o menor medida, segn la intensidad de la afeccin (Fig. 20). Figura 20
Prueba de Shirmer: se trata de la introduccin de una tira de papel secante en el
fondo de saco conjuntival inferior; el grado de humidificacin de ste se determi-
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 45
na a los 5 min. Un valor inferior a 5 mm indica un deterioro de la secrecin, ya que
en la mayora de las personas normales, la humidificacin es de 10 a 30 mm. Esta
prueba slo nos proporciona una valoracin aproximada, pero clnicamente resul-
ta til como indicador general de la funcin lagrimal.
S NDROME DE S JGREN
Consiste en la disminucin de la secrecin acuosa basal y refleja producida por atro-
fia de las glndulas lagrimales; de origen desconocido, es ms frecuente en mujeres con
edades prximas a la menopausia y tambin se relaciona con los trastornos del tejido
conectivo, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso. Se cree que es un tras-
torno autoinmunitario en el que los glbulos blancos sanguneos atacan a las gln-
dulas del ojo, pero tambin a las de otras membranas mucosas, originando por ejem-
plo sequedad de boca, respiratoria, genital, etc.
Sus sntomas son los mismos de la queratoconjuntivitis seca, pero ms intensos y acom-
paados de boca seca, laringitis seca y sequedad vaginal. Un dato caracterstico que
relatan los pacientes es la aparicin de un intenso dolor ocular en el momento de abrir
los prpados al levantarse por las maanas o durante la noche, y que es producido por
un despegamiento del epitelio corneal, que ocasiona unos pequeos colgajos, como
filamentos en la crnea; se trata de una queratitis filamentosa que se detecta muy fcil-
mente con el uso de un colirio de fluorescena o de Rosa de Bengala. A menudo se
aprecian depsitos de lpidos en el prpado inferior, de color blanquecino-amarillen-
Figura 21 to, que podra confundir con el aspecto de una conjuntivitis bacteriana (Fig. 21).
En los casos ms graves, la lgrima artificial sigue siendo la base del tratamiento,
pero debern instilarse con mayor frecuencia; los colirios de corticoides mejoran mucho
las molestias oculares, pero sus efectos secundarios impiden un uso prolongado de
stos.
En cualquier caso, se trata de pacientes que deben ser remitidos al especialista para un
estudio ms detallado, tras la prescripcin de un tratamiento lubrificante. En los casos
muy graves puede ser necesaria la oclusin de los puntos lagrimales, ya sea temporal
o permanente, mediante el uso de tapones de colgeno o de silicona, o incluso la cau-
terizacin de los mismos.
Qu debe hacerse:
1. Recordar que la sequedad ocular es un trastorno frecuente y que debe sospecharse en todos
los pacientes que presenten enrojecimiento, quemazn, prurito o molestias oculares.
2. Interrogar al paciente sobre el uso de determinados medicamentos: hipotensores arteriales
de tipo betabloqueante, pastillas para dormir, tranquilizantes, etc., que pueden provo-
car sequedad ocular.
3. Tratar mediante colirios de lgrimas artificiales, con instilaciones frecuentes, ya que care-
cen de contraindicaciones.
Qu no debe hacerse:
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 47
Complicaciones por el uso
de lentes de contacto
Las complicaciones que pueden producirse por el uso y, en muchas ocasiones, por el
abuso, de las lentes de contacto son mltiples y con formas muy variadas. Comentaremos
aqu las que con mayor frecuencia puedan representar un motivo de consulta en
Urgencias, ordenadas de menor a mayor gravedad: los infiltrados corneales, la con-
juntivitis papilar gigante y las infecciones bacterianas.
I NFILTRADOS CORNEALES
Los sntomas que acompaan a los infiltrados corneales son variables. Pueden estar
completamente ausentes o bien el usuario acude a consulta porque se observa una man-
cha en el ojo. En otras ocasiones existen sntomas muy marcados: sensacin de cuer-
po extrao, dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa, junto a signos inflamatorios
evidentes.
La conjuntiva estar hipermica en grado variable y los casos ms acusados cursan con
un discreto edema corneal; la tincin con fluorescena puede ser negativa o mostrar
una epiteliopata punteada superficial.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 49
Clnicamente, los signos y sntomas de esta afeccin pueden aparecer al cabo de meses
(lentes blandas) o aos (lentes rgidas) de porte asintomtico de las lentes de contacto.
I NFECCIONES BACTERIANAS
Es, sin duda, la complicacin ms grave del uso de lentes de contacto. En personas jve-
nes es el mayor factor de riesgo para sufrir una queratitis bacteriana, sobre todo en usua-
rios de lentes de porte prolongado.
El primer paso que debe cumplimentarse ante una sospecha de infeccin corneal en
un portador de lente de contacto es la confirmacin diagnstica y, en un segundo paso,
la deteccin del agente etiolgico. Para ello habr que realizar un cultivo y antibio-
grama; la toma de la muestra se puede realizar con una esptula estril o el reverso de
una hoja de bistur, raspando tanto los bordes como el fondo de la lcera. Se enviarn
tambin al laboratorio las lentes de contacto, su estuche y los lquidos de manteni-
miento.
El tratamiento inicial ms eficaz en las queratitis bacterianas graves (hasta contar con
los resultados del laboratorio) es la combinacin de dos antibiticos concentrados, con
frecuentes instilaciones. Generalmente se aconseja la combinacin de una cefalospo-
rina y un aminoglucsido, con lo que se cubren casi todos los patgenos posibles de
la crnea, aunque como alternativa a la cefalosporina se puede usar tambin la van-
comicina.
La dosificacin en cualquier caso ser de una gota cada 5 min durante la primera
hora para lograr una concentracin elevada lo antes posible. Durante los dos pri-
meros das se recomienda una gota cada hora (cada 2 h durante la noche); es impor-
tante destacar que el tratamiento inicial es determinante para el resultado final de
estas lceras.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 51
Como tratamiento asociado, se han de emplear ciclopljicos-midriticos que dismi-
nuirn la reaccin inflamatoria de la cmara anterior y los sntomas dolorosos. Los cor-
ticoides no deben utilizarse en esta fase inicial, pero cuando la infeccin se ha con-
trolado, su uso a dosis bajas mejora los sntomas y reduce en cierta medida la opacidad
residual.
En cualquier caso, tras una adecuada valoracin inicial y correcto diagnstico, el pacien-
te deber ser remitido con rapidez al oftalmlogo.
Qu debe hacerse:
Qu no debe hacerse:
1. Usar colirios antibiticos en los infiltrados corneales y las conjuntivitis de papilas gigan-
tes por su ineficacia y efectos iatrgenos.
2. En las lceras corneales, iniciar el tratamiento antibitico sin realizar un cultivo y anti-
biograma previos.
A la exploracin, los prpados aparecen con frecuencia equimticos, sobre todo el supe-
rior, donde puede localizarse un edema importante que dificulte la apertura de la hen-
didura palpebral, siendo sta indispensable para establecer un balance del estado del
globo ocular. La administracin de dosis moderadas de antiinflamatorios sistmicos
puede ser de ayuda.
A menudo se aprecia una hemorragia subconjuntival o hiposfagma (Fig. 23), bien loca-
lizada o completa. Si bien no precisa tratamiento, siempre se debe descartar una lesin Figura 23
escleral subyacente.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 53
pleto para descartar prioritariamente rotura del globo ocular as como lesiones del polo
posterior.
Al examinar el diafragma del iris, se puede descubrir una iridodilisis (Fig. 28), una
o varias incisuras del esfnter iridiano que indican su desgarro (Fig. 29) e incluso se
puede apreciar una subluxacin del cristalino (Fig. 30). En algunos casos el cristali-
no aparece luxado a cmara anterior.
Figura 28 En polo posterior puede existir una hemorragia vtrea (Figs. 31 y 32) que cursa con
miodesopsias o disminucin de la agudeza visual que no permite ms que la percep-
cin luminosa. En toda hemorragia vtrea traumtica es preciso descartar la presen-
cia de un desgarro o de un desprendimiento de retina mediante la exploracin de fon-
do de ojo o ecografa en modo B.
Una contusin ocular tambin puede tener consecuencias tardas graves, aunque las
lesiones iniciales hayan podido parecer limitadas y benignas. El desprendimiento de
retina postraumtico puede aparecer 5 o 6 meses despus de la contusin ocular, e
igualmente das despus de un traumatismo puede aparecer un glaucoma. Debido a
estas complicaciones tardas se recomienda un control oftalmolgico en los 6 meses
siguientes a un traumatismo ocular.
Figura 30
Qu no debe hacerse:
Olvidarnos de las posibles secuelas tardas de toda contusin por banal que sea.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 55
Traumatismo qumico:
causticacin ocular
Aunque la mayora tienen poca importancia y curan en pocos das, el pronstico depen-
der del tipo de sustancia (cido o lcali), de su concentracin y del tiempo de con-
tacto con dicha sustancia. El dao cido es, en general, menos grave puesto que la pre-
cipitacin de las protenas corneales causada por el cido acta como tampn y barrera
contra la penetracin ms profunda. El lcali, en cambio, suele causar lesiones ms
graves (Fig. 34) dado que produce una desnaturalizacin de las protenas y la saponi-
Figura 34
ficacin de los lpidos presentes en las membranas de las clulas corneales permitien-
do su penetracin rpida en la crnea y entrada en el ojo.
La gravedad de una causticacin ocular vendr determinada por dos datos funda-
mentales: el edema de la estroma corneal y la isquemia de la conjuntiva perilmbica
(se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y episclerales). En
general, cuanto mayor es la isquemia lmbica (Fig. 35) y la opacidad de la estroma cor-
Figura 35 neal (Figs. 36-38) peor es el pronstico.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 57
Traumatismo fsico:
quemadura trmica y elctrica
QUEMADURA TRMICA
Por llama: son relativamente frecuentes en la cara, pero menos en el ojo debido a
que los reflejos del parpadeo y del lagrimeo lo protegen. Se trata sobre todo de afec-
ciones palpebrales con una frecuente combustin de pestaas y cejas. La lesin ocu-
Figura 39. Lesin por tenacillas del pelo.
lar se produce cuando los prpados resultan gravemente daados por una quema-
Gran blanqueamiento superficial por necro- dura facial extensa (Fig. 39)
sis del epitelio corneal.
Por contacto: cuando el material caliente establece contacto directo con los ojos.
Suelen ser por agua o aceite hirviendo y generalmente son poco graves ya que el
lquido se enfra rpidamente y no provoca ms que una descamacin epitelial sin
gravedad. Otra causa es el contacto accidental con el extremo encendido de una
tenacilla de pelo (Fig. 40) o un cigarrillo (frecuente en nios pequeos, cuyos
ojos se encuentran a la altura de la cintura de los adultos), que provoca un dao
ocular limitado, ya que slo establece un contacto momentneo con el ojo.
Figura 40. Lesin por explosin por llama-
rada. Epitelio desvitalizado y edematoso. Debemos tratar tanto las quemaduras palpebrales como las corneales.
En urgencias:
Colirio cicloplgico al 1 % + antibitico por va tpica.
Vendaje compresivo opcional durante 24 h en el ojo ms daado.
Analgesia oral. Figura 43
Generalmente curan en 24-48 h.
Si existe mejora, comenzar con antibitico en administracin tpica tres veces da
durante 4-5 das tras retirar la oclusin. Si persiste sintomtico, acudir nuevamente a
Urgencias, y si persiste la queratitis punteada superficial, se realizar nuevamente el
tratamiento indicado anteriormente.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 59
Traumatismos incisos
del globo ocular
Lo primero que hay que determinar es si se trata de una herida penetrante o no pene-
trante.
A BRASIN CORNEAL
Figura 44
L ACERACIN CORNEAL
Son lesiones de espesor parcial de la crnea con integridad de las capas profundas de
la estroma corneal.
Figura 46
Las laceraciones conjuntivales necesitan una exploracin cuidadosa para detectar posi-
bles cuerpos extraos subconjuntivales o laceraciones esclerales subyacentes que pue-
den ser difciles de ver si existe una hemorragia subconjuntival subyacente (Fig. 48).
Se suele apreciar una tincin de la conjuntiva con fluorescena. Bajo luz blanca, la con-
juntiva parece estar rasgada y enrollada sobre s misma; puede apreciarse una zona blan-
ca de esclera descubierta.
Las laceraciones conjuntivales no requieren por lo general ser suturadas dado que
curan con facilidad y rara vez se infectan.
Ungento antibitico.
Puede utilizarse vendaje compresivo las primeras 24 h.
Figura 48
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 61
Las laceraciones esclerales (Fig. 49) deben ser suturadas en quirfano y completar la
exploracin bajo microscopio.
Derivar a centro especializado.
Figura 49
L ACERACIN PALPEBRAL
La laceracin palpebral (Fig. 50) puede ser de grosor total o parcial, con afectacin del
borde libre o sin ella, as como arrancamiento palpebral con prdida de sustancia.
Se debe realizar un estudio ocular completo y asegurarse de que no existe lesin del
globo ocular.
Valorar la profundidad de la laceracin, que puede parecer engaosamente super-
ficial. Se recomienda utilizar pinzas dentadas para abrir con suavidad un labio de
la herida y estimar la profundidad de la penetracin.
Debe hacerse tomografa axial computarizada (TC) de rbita y crneo cuando se
sospeche cuerpo extrao o rotura del globo ocular.
Figura 50
Figura 51. Cuerpo extrao subtarsal. Figura 52. Cuerpo extrao corneal.
Figura 53. Cuerpo extrao en punto lagri- Figura 54. Cuerpo extrao en cristalino. Figura 55. Cuerpo extrao en retina que pro-
mal superior. voca DR traccional.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 63
Fractura orbitaria
Debemos tener en cuenta el axioma de que todas las fracturas de la rbita se acom-
paan de contusin ocular.
Figura 58 Figura 59
Ante la sospecha de una fractura orbitaria, por el antecedente traumtico y la explo- Figura 62
racin, la confirmacin se obtiene mediante TC de rbita en cortes de 1 mm.
Se debe derivar al paciente al especialista para determinar la necesidad o no de
intervencin quirrgica.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 65
Miodesopsias:
sensacin de moscas volantes
El paciente las describe como telaraas, bichos u otros objetos en forma de coma
que se mueven frente a los ojos siguiendo los movimientos oculares. Se observan con
mayor claridad si la luz es intensa y si se fija la mirada sobre una superficie blanca.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 67
Disminucin sbita
de la agudeza visual
Debemos valorar el grado de visin de cada ojo. En ausencia de optotipos, se har iden-
tificar al paciente, con cada ojo por separado, objetos de diferente tamao, lejanos y
prximos, y contar dedos. Se explorar el reflejo fotomotor directo y consensual y las
modificaciones del aspecto del globo ocular en ambos ojos. Tambien hay que infor-
marse sobre la sintomatologa funcional y general que acompaa a la disminucin
de la agudeza visual.
Glaucoma Iritis e
agudo
Endoftalmitis iridociclitis Queratitis
Figura 66
Se caracteriza por inyeccin ciliar (hiperemia centrada alrededor del limbo), midria-
sis media (Fig. 67), edema corneal (crnea turbia) y cmara anterior estrecha (Fig. 68)
acompaado, en ocasiones, de nuseas y vmitos. Suele ser unilateral. Se recomienda
valorar el grado de dureza del globo ocular mediante palpacin bidigital a travs del
prpado superior, deprimiendo el globo ocular hacia el suelo de la rbita; se debe rea-
lizar en ambos ojos para disponer as de un elemento comparativo.
I RITIS E IRIDOCICLITIS
Se caracteriza por inyeccin ciliar, miosis y pupila irregular (Fig. 69) (la inflamacin
suele provocar sinequias iridocristalinianas). Ocasionan una disminucin de la agu-
deza visual menos intensa.
Figura 69
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 69
E NDOFTALMITIS
Se observa enrrojecimiento ms difuso (hiperemia ciliar y conjuntival), quemosis (ede-
ma conjuntival), cmara anterior turbia e incluso presencia de un nivel de pus en cma-
ra anterior (hipopin) (Figs. 70 y 71).
DE ORIGEN TXICO
Por lo general se trata de una afectacin del nervio ptico (neuropata ptica txico-
metablica) por absorcin de una sustancia txica, a veces iatrgena y otras acciden-
tal: alcohol metlico, plomo, etc. En estos casos, el iris suele estar en midriasis media
Figura 71 y el reflejo fotomotor suele ser dbil.
DE ORIGEN INFECCIOSO
Sin embargo, tambin puede ser el signo de una afeccin general hasta entonces laten-
te: paciente joven, con disminucin sbita de la agudeza visual de predominio central,
dolor con los movimientos oculares, defecto pupilar aferente relativo, sospechar una
neuritis ptica retrobulbar una de cuyas causas es la esclerosis mltiple.
DE ORIGEN CIRCULATORIO
Por lo general suele tratarse de un paciente mayor de 40 aos con un trastorno cir-
culatorio conocido: diabetes, hipertensin, arteriosclerosis, hemopata, etc.
Si tiene mltiples factores de riesgo cardiovascular y presenta una prdida aguda y total
de visin, sospechar una oclusin de la arteria central de la retina (Fig. 74).
ORIGEN TRAUMTICO
Tras un traumatismo craneal u orbitario, una prdida sbita de la agudeza visual uni
o bilateral, ya sea desde el principio o en 24-48 h, debe hacernos sospechar un com-
promiso del nervio ptico, bien por edema del mismo o por fractura del canal ptico.
Se debe hacer una TC orbitaria y en caso de existir fractura proceder rpidamente a la
descompresin neuroquirrgica.
Figura 73. Trombosis de la vena central de
Si lo que refiere el paciente es una sensacin de velo que anula parte o totalmente su la retina.
campo visual das o semanas despus de un traumatismo, o en un paciente con mio-
pa magna, sospechar un desprendimiento de retina. Debe ser derivado a un centro
especializado para valoracin oftalmolgica con el fin de determinar el tamao, loca-
lizacin del desgarro, posicin de reposo del paciente e indicacin quirrgica.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 71
Diplopa
Por tanto, es muy importante una exploracin oftalmolgica minuciosa que incluya
un examen de la reaccin pupilar, motilidad ocular y fatiga palpebral con la mirada
sostenida hacia arriba, puesto que los trastornos de la motilidad ocular pueden tener
como sntoma principal una diplopa binocular.
VI par craneal: Se III par craneal: Se afectan recto superior, inferior IV par craneal: Se
afecta recto externo e interno, oblicuo inferior y elevador del prpado afecta el recto externo
superior
Traumatismo Vasculopata
Microangiopata Considerar el estado de las pupilas Traumtico
Congnita Idioptico
Idioptica
Enfermedad
desmielinizante
Figura 75
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 73
Urgencias postoperatorias
Citamos las ms importantes, las que por su gravedad un mdico de atencin prima-
ria debe conocer con objeto de derivar al paciente sin demora a un centro especiali-
zado (Fig. 76).
Figura 76
Se trata de una uvetis postoperatoria estril grave. Aparece en la primera semana del
postoperatorio, sin que suela existir un dolor profundo o progresivo ni prdida visual.
Aparecen los signos caractersticos de una uvetis y a veces puede existir hipopin y
vitretis.
El momento de inicio de los sntomas puede darnos una idea acerca del germen ms Figura 78
probable. As, en general, las producidas por grampositivos suelen presentarse a los 7
das de la intervencin; las infecciones por gramnegativos en los primeros 4 das y las
producidas por hongos de 1 a 3 semanas despus de la ciruga.
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 75
La endoftalmitis posquirrgica precoz es una urgencia mdica. Por ello, se debe admi-
nistrar un tratamiento antibitico de choque tan pronto como se sospeche su existen-
cia. Precisa tratamiento tpico, intravtreo y sistmico.
Puede producirse una captura pupilar cuando parte de la ptica de la lente intraocu-
lar se sita por delante del plano del iris (Fig. 84).
En casos leves, se pueden utilizar miticos, pero en los graves se requerir la retirada
Figura 82 de la lente intraocular y su sustitucin.
D ESPRENDIMIENTO DE RETINA
Tras la ciruga de catarata hay pacientes con factores de riesgo que predisponen a su
aparicin:
E NDOFTALMITIS CRNICA
Figura 86
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA 77
Bibliografa
1. Algan B. Cmo proceder en urgencias oftlmicas. Barcelona: Ed. Doyma Lab. Cusi; 1987.
2. Bengoa Gonzlez A, Gutirrez Daz E, Prez Blzquez E. Atlas de urgencias en oftalmologa. Barcelona: Ed.
Glosa. Mdica Esteve; 2001.
3. Durn de la Colina JA. Complicaciones de las lentes de contacto. LXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad
Espaola de Oftalmologa. Madrid: Tecnimedia Editorial S.L.; 1998.
4. Gombos GM. Manual de urgencias oftalmolgicas. Barcelona: Ediciones Espaxs S.A.; 1979.
5. Mendicute J, Cadarso L, Lorente R, Orbegozo J, Soler JR. Facoemulsificacin. Madrid: C.F. Comuni-
cacin; 1999.
6. Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T. Los requisitos en oftalmologa: segmento anterior. Madrid: Harcourt; 2000.
7. Douglas JR, Mark FP. The Wills Eye Hospital. Manual de urgencias oftalmolgicas. Mxico D.F.:
McGraw-Hill Interamericana; 2000.
8. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas de oftalmologa clnica. Barcelona: Ed. Mosby/Doyma; 1995.