MAY MEASUREMENT MONTH 2017

GLOBAL HYPERTENSION AWARENESS CAMPAIGN

INDONESIAN SOCIETY OF HYPERTENSION
Jl. Danau di atas No. 81, Bendungan Hilir, Jakarta, 10210 Telp: 021 573 4978

NAMA : __________________________________ Jenis Kelamin : P / L

Tanggal Lahir : __________________________________

No. Telp : __________________________________

DATA DIRI

Pekerjaan : PNS / SWASTA / PELAJAR / MHSW / ______________________

Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / _____________________________

Etnis : _____________________ / Campuran

TEKANAN DARAH I II III RERATA

SISTOLIK

DIASTOLIK
HASIL PEMERIKSAAN

HR

Pengukuran Tekanan Darah terakhir:

> 1 tahun / < 1 tahun / ______________ bulan yang lalu

Berat Badan : ___________ kg Tinggi Badan : ___________ cm

RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG KORONER YA / TIDAK

RIWAYAT PENYAKIT STROKE YA / TIDAK

MEROKOK YA / TIDAK

DIABETES YA / TIDAK

MINUM OBAT ANTI HIPERTENSI YA / TIDAK

Tanggal Pengukuran : _____________________ Jam Pengukuran : _____________________

ID Lokasi : _____________________ ID Petugas : _____________________