Aspiracin profunda versus poco profunda del tubo

endotraqueal en recin nacidos y lactantes ventilados

Donna Gillies, Kaye Spence

Cmo citar la revisin:

Gillies D, Spence K.
Aspiracin profunda versus poco profunda del tubo endotraqueal en recin nacidos y
lactantes ventilados (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD003309. DOI: 10.1002/14651858.CD003309

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 Aspiracin profunda versus poco profunda del tubo endotraqueal en recin nacidos y lactantes ventilados
Resumen
Antecedentes
La ventilacin mecnica se usa en las unidades de cuidados
intensivos neonatales para apoyar la respiracin en diversas
enfermedades. La ventilacin mecnica se realiza mediante la
colocacin de un tubo endotraqueal (TET), que se deja in situ.
El TET se aspira para prevenir la acumulacin de secreciones
y el bloqueo de las vas areas. Los mtodos de aspiracin
del tubo endotraqueal varan de acuerdo con la prctica de la
institucin y el mdico que la realiza. La profundidad de la
aspiracin es una de estas variables. La sonda puede pasarse
hasta el extremo del TET o ms all, dentro de la trquea o
el bronquio, para facilitar la eliminacin de las secreciones.
Sin embargo, puede producirse una lesin en las vas areas
inferiores, cuando la sonda para la aspiracin se coloca dentro
de las vas areas, ms all del extremo del tubo endotraqueal.
Objetivos
Comparar la efectividad y las complicaciones de la aspiracin
profunda (sonda colocada ms all del extremo del TET) ver-
sus la menos profunda (sonda colocada solamente hasta el ex-
tremo del TET) con tubo endotraqueal, en los recin nacidos
ventilados.
Estrategia de bsqueda
En esta primera actualizacin, las bsquedas se ampliaron al
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochra-
ne Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Li-
brary, 30 marzo), MEDLINE (desde enero 1966 hasta 30 ma-
yo 2011), CINAHL (desde 1982 hasta 30 mayo 2011) y en
EMBASE (1980 hasta mayo 2011), mediante palabras de tex-
to y ttulos de bsqueda relevantes para la aspiracin endotra-
queal. No hubo restricciones de idioma.
Criterios de seleccin
Ensayos controlados con asignacin aleatoria o cuasialeatoria
a aspiracin endotraqueal profunda o menos profunda, de re-
cin nacidos que recibieron asistencia respiratoria por medio
de un tubo endotraqueal.
Obtencin y anlisis de los datos
La bsqueda actualizada result en 149 referencias potencial-
mente relevantes. Dos de los estudios de esta bsqueda fueron
identificados como potencialmente relevantes. Se incluy uno
de los estudios potencialmente relevantes y el otro se excluy
porque no cumpli los criterios de inclusin.
Resultados principales
Un estudio cruzado (crossover) pequeo (n = 27) de aspiracin
poco profunda versus profunda cumpli los criterios de inclu-
sin de esta revisin. Los resultados informados fueron satura-
cin de oxgeno y frecuencia cardaca, durante y despus de la
aspiracin. No hubo diferencias significativas cuando se com-
pararon los mtodos de aspiracin poco profunda y profunda.
Conclusiones de los autores
No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios con respec-
to a los efectos beneficiosos o los riesgos de la aspiracin pro-
funda versus poco profunda de los tubos endotraqueales en re-
cin nacidos y lactantes ventilados. Se requieren investigacio-
nes adicionales de buena calidad.
Resumen en trminos sencillos
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Aspiracin profunda versus poco profunda del
tubo endotraqueal en los recin nacidos y lactantes
ventilados
No hay pruebas provenientes de ensayos acerca de la profun-
didad ptima a la que se debe insertar la sonda para aspirar el
tubo endotraqueal en los recin nacidos ingresados en los ser-
vicios de cuidados intensivos neonatales. Los recin nacidos
atendidos en los servicios de cuidados intensivos neonatales
frecuentemente necesitan ventilacin mecnica para ayudar a
la respiracin. Esto implica la insercin de un tubo endotra-
queal (TET) en la traquea del nio para que el respirador me-
cnico pueda ayudarle a respirar. Las secreciones pulmonares
pueden acumularse en el interior del tubo y obstruirlo. Esta
obstruccin se minimiza mediante la aspiracin del TET con
una sonda (un tubo pequeo). Una de las posibles tcnicas de
succin es la insercin profunda de la sonda en el interior del
TET. No obstante, la revisin no encontr ensayos mdicos
que mostraran a qu profundidad debe insertarse la sonda en
el tubo endotraqueal para optimizar la limpieza sin daar los
tejidos del recin nacido.
Antecedentes
Descripcin de la condicin
En la unidad de cuidados intensivos neonatal se usa la venti-
lacin mecnica para apoyar la respiracin en varias enferme-
dades. La ventilacin mecnica se realiza mediante la coloca-
cin de un tubo endotraqueal que se deja in situ. Hay nume-
rosos problemas potenciales asociados con esta intervencin.
La obstruccin del tubo, las molestias, la hipoxemia, la hiper-
capnia y el colapso lobular son posibles complicaciones aso-
ciadas con los tubos endotraqueales.
La presencia del tubo endotraqueal causa irritacin de los
tejidos blandos y aumento de las secreciones debido a la su-
presin de la accin ciliar normal. Adems, el recin nacido
no puede toser (Sturges 1979), lo que reduce su habilidad pa-
ra eliminar las secreciones. El propsito de la aspiracin en-
dotraqueal es reducir los problemas que resultan de una acu-
mulacin de secreciones y como consecuencia, la posible obs-
truccin del tubo. Las complicaciones documentadas asocia-
das con la aspiracin endotraqueal incluyen hipoxemia, bra-
dicardia, taquicardia, atelectasia, neumona, fluctuaciones de
la presin arterial y de la presin intracraneal, lesin localiza-
da en las vas areas, sepsis, obstruccin del tubo y expulsin
del tubo (Boothroyd 1996; Simbruner 1981; Gunderson 1986;
Brodsky 1987; Durand 1989; Shorten 1991).
Los protocolos para mantener la permeabilidad del tubo en-
dotraqueal varan ampliamente entre las instituciones y en ge-
neral no estn basados en ninguna prueba (Tolles 1990; Cop-
nell 1995). Se han cuestionado las tcnicas de succin poten-
cialmente perjudiciales, como aspiracin frecuente y profun-
da, girar la cabeza y los movimientos repetidos de la sonda
(Wrightson 1999). Sin embargo, muchos de los procedimien-
tos en uso para la aspiracin endotraqueal parecen estar basa-
dos en rituales, en lugar de razonamientos fisiolgicos o en
pruebas confiables. La aspiracin a travs de un tubo endotra-
queal todava es una prctica habitual en las unidades de cui-
dados intensivos (Cameron 2000) y las prcticas varan entre
las UCIN. Por esto, es importante que se identifiquen e imple-
menten en la prctica los mtodos de aspiracin con tubo en-
dotraqueal que minimicen las complicaciones.
Se han publicado muchos protocolos y guas para ayudar a
los cuidadores a determinar el mtodo ms apropiado para la
aspiracin de los tubos endotraqueales en los recin nacidos
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 Aspiracin profunda versus poco profunda del tubo endotraqueal en recin nacidos y lactantes ventilados
(Hodge 1991; Runton 1992; Knox, 1993; Young 1995; Wrig-
htson 1999; Pollard 2001; AARC 2010). Sin embargo, las en-
cuestas realizadas indican que los protocolos varan amplia-
mente y en general no estn basados en pruebas de valor (To-
lles 1990; Copnell 1995).
Descripcin de la intervencin
Al parecer, el mtodo tradicional de aspiracin profunda se
bas en la inquietud de que la aspiracin poco profunda dara
lugar a la extraccin inadecuada de las secreciones y al poste-
rior bloqueo del tubo, lo que ha aumentado la prctica de la
aspiracin profunda (Bailey 1988). Aunque algunos estudios
de investigacin haban indicado que la aspiracin profunda
en el rbol bronquial aumenta el moco obtenido en la aspira-
cin (Bailey 1988), otros han informado que la extraccin de
las secreciones mediante una tcnica poco profunda seca fue
adecuada para obtener muestras de moco (Darlow 1997). Pue-
den producirse lesiones en las vas areas inferiores como re-
sultado de la aspiracin profunda, cuando se pasa la sonda de
aspiracin dentro de la va area ms all del extremo del tubo
endotraqueal (Miller 1981; Brodsky 1987; Bailey 1988) y por
lesiones repetidas de las sondas de aspiracin (Grylack 1984).
Adems, la aspiracin profunda se ha asociado con colapso lo-
bular (Boothroyd 1996) y neumotrax (Jaw 1991) en pacien-
tes peditricos. Debido al posible dao de las vas areas, va-
rios autores han recomendado que se utilice la aspiracin po-
co profunda (Bailey 1988; Runton 1992; Harling 2000), pero
la aspiracin profunda todava se utiliza con frecuencia en la
atencin de los recin nacidos y lactantes (Bailey 1988) y an
hay pocas pruebas de los efectos beneficiosos y los riesgos re-
lativos de los dos tipos de aspiracin (Morrow 2008; Gardner
2009).
Por qu es importante realizar esta revisin
La revisin se realiz para identificar pruebas provenientes de
ensayos controlados aleatorios con respecto a los efectos be-
neficiosos o los riesgos de la aspiracin poco profunda versus
profunda de los tubos endotraqueales en recin nacidos y lac-
tantes ventilados.
Objetivos
Comparar la efectividad y las complicaciones de la aspiracin
profunda (sonda pasada ms all del extremo del TET) con tu-
bo endotraqueal en recin nacidos ventilados versus la menos
profunda (sonda colocada solamente a lo largo del TET).
Se planificaron anlisis de subgrupos segn el tamao del
tubo endotraqueal (con cinco subgrupos que variaron de 2 mm
a 4 mm) y la duracin de la colocacin del tubo (con dos sub-
grupos, igual o menor a 48 horas o mayor de 48 horas).
Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
Ensayos controlados con asignacin aleatoria o cuasialeatoria
de pacientes a aspiracin endotraqueal profunda o menos pro-
funda Se incluyeron ensayos cruzados (crossover).
Tipos de participantes
Los recin nacidos reciben asistencia respiratoria a travs de
un tubo endotraqueal.
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Tipos de intervenciones
Aspiracin profunda: la sonda se pasa dentro del tubo endo-
traqueal hasta que se produce tos o arcadas por reflejo o se
encuentra resistencia.
Aspiracin poco profunda: la sonda se pasa dentro del tubo
endotraqueal de manera que no llega ms all de la longitud
del tubo, sino hasta el extremo del mismo.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
Retiro del tubo (por obstruccin del tubo endotraqueal
sospechada o real).
Volumen y consistencia de las secreciones eliminadas du-
rante la aspiracin (tapones mucosos, adhesivos, mni-
mos, copiosos, finos)
Dao traqueal o bronquial (ulceracin, inflamacin y da-
o ciliar)
Medidas de resultado secundarias
Nivel de oxigenacin absoluto o porcentaje de cambio
despus de la aspiracin (medido por oxigenacin trans-
cutnea, saturacin o gases en sangre arterial).
Frecuencia cardaca, cambio absoluto o porcentaje, des-
pus de la aspiracin (medida en un monitor cardiorres-
piratorio)
Atelectasia (colapso del pulmn segn la radiografa de
trax)
Prdida de aire (neumotrax segn la radiografa de t-
rax)
Resultados y Discusin
Como slo se identific un ensayo controlado aleatorio peque-
o en esta revisin sistemtica, no es posible determinar si la
aspiracin profunda o poco profunda del tubo endotraqueal es
ms efectiva o causa menos dao en los recin nacidos y lac-
tantes ventilados.
Desde los aos sesenta, se han informado estudios de inves-
tigacin que describen los efectos negativos potenciales de la
aspiracin profunda (Thambiran 1966). La insercin de la son-
da de aspiracin solamente hasta el final del tubo endotraqueal
se ha recomendado a partir de los hallazgos de microscopa
electrnica en conejos jvenes, en los que se observ un incre-
mento en el rea de necrosis traqueal e inflamacin cuando se
realiz la aspiracin profunda (Bailey 1988). Un estudio que
compar la aspiracin profunda no controlada con la aspira-
cin poco profunda controlada en recin nacidos de bajo peso
indic que en la autopsia se observaron ms lesiones traquea-
les graves en los recin nacidos a los que se les realiz aspira-
cin profunda (Brodsky 1987). Sin embargo, estos resultados
no fueron estadsticamente significativos y este estudio us
controles histricos con varios factores de confusin. En una
serie de informes de casos, en los cuales se identific tejido
de granulacin en los bronquios de recin nacidos prematuros,
los autores sealaron que estos hallazgos fueron una respues-
ta a lesiones mecnicas repetidas del tubo de aspiracin endo-
traqueal (Miller 1981). A partir de todos estos hallazgos, se
hicieron recomendaciones para modificar los procedimientos
de aspiracin y evitar que el extremo de la sonda se site ms
all del extremo del tubo endotraqueal (Bailey 1988; Brodsky
1987; Miller 1981). A pesar de estas recomendaciones desde
los aos ochenta, la prctica de la aspiracin profunda conti-
na en algunas UCIN (Tolles 1990; Copnell 1995). Esto pue-
de ser una prctica deliberada debido a que se considera que la
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 Aspiracin profunda versus poco profunda del tubo endotraqueal en recin nacidos y lactantes ventilados

aspiracin profunda elimina mejor las secreciones y ayuda a
mantener la permeabilidad del tubo. Sin embargo, no se pudo
encontrar ninguna prueba de ensayos aleatorios que apoyen o
rechacen esta prctica. Debido a que hay algunas pruebas de
estudios observacionales pequeos del riesgo asociado con la
aspiracin profunda (Bailey 1988; Brodsky 1987; Jaw 1991;
Boothroyd 1996) en este momento no parece haber pruebas
para recomendar la aspiracin profunda. Lo anterior coincide
con las American Association for Respiratory Care Clinical
Practice Guidelines 2010 (AARC 2010) que indican que se-
gn las pruebas actuales de los estudios neonatales y peditri-
cos, se debe utilizar la aspiracin poco profunda.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la prctica
No hay pruebas provenientes de ensayos controlados aleato-
rios para rechazar o apoyar la prctica de la aspiracin profun-
da o poco profunda de los tubos endotraqueales en recin na-
cidos y lactantes ventilados. Sin embargo, dadas las pruebas
de estudios no controlados y observacionales que han compa-
rado las tcnicas, parece ser realista la preocupacin sobre el
uso de la aspiracin profunda.
Implicaciones para la investigacin
No hay pruebas provenientes de ensayos controlados aleato-
rios con respecto a los efectos beneficiosos o los riesgos de
la aspiracin profunda versus poco profunda de los tubos en-
dotraqueales en recin nacidos y lactantes ventilados. Es ne-
cesario realizar investigaciones adicionales de alta calidad pa-
ra establecer conclusiones sobre si la aspiracin profunda ver-
sus la menos profunda tiene algunos beneficios. Debido a la
preocupacin de los revisores con respecto a la posibilidad de
que un ensayo controlado aleatorio que compare la aspiracin
profunda con la poco profunda se considere no tico (segn
las pruebas anecdticas de que la aspiracin profunda da lugar
a traumatismos traqueales), se indica que sera posible reali-
zar un ECA en una unidad de cuidados intensivos neonatales
donde la prctica estndar de aspiracin incluya una tcnica
de aspiracin profunda.

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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