RM.RI.

02-C
NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP NEONATUS

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Hari/Tanggal : Jam : WIB

Allo anamnesa .

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Pemeriksaan fisik
1. Kondisi saat lahir :
2. Capilary Refill :
3. BBL :
4. Vital Sign HR : x/i RR: x/i Suhu: C

Kepala :

Leher :

Dada :

Paru :

Jantung :

Perut :

Alat Kelamin :

Anggota gerak :

Kulit :

Reflek :

Rectal Toucher :

Rev 02/2015 Hal 1 dari 3

 RM.RI.02-C
NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Penilaian Usia Kehamilan (Diisi 24 jam setelah lahir)

MATURITAS FISIK

Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Score
Kulit Lengket, Merah seperti Merah muda Permukaaan Daerah pucat Seperti kertas Pecah-
rapuh, agar,gelatin halus, vena- mengelupas & pecah- kulit pecah- pecah,
transparan transparan vena tampak dengan/tanpa pecah, vena pecah dalam, kasar,
ruam vena panjang tidak ada keriput
jarang vena
Lanugo Tidak ada Jarang Banyak sekali Menipis Menghilang Umumnya
tidak ada
Permu Tumit ibu > 50 mm tidak Garis-garis Lipatan Lipatan pada Garis-garis
kaaan jari kaki ada garis merah tipis melintang hanya 2/3 anterior pada seluruh
plantar 40-50 mm: pada bagian telapak kaki
-1 <40 mm: anterior
kaki
-2
Paydara Tidak Hampir tidak Areola datar, Areola berbintil Areola imbul Areola penuh
tampak tampak tidak ada benjolan 1-2 benjolan 3-4 berjalan
benjolan mm mm 5-10 mm
Mata/ Kelopak Kelopak mata Pinna sedikit Pinna memutar Pinna keras Kartilago
Daun mata terbuka, pinna melengkung penuh, lunak, berbentuk tebal, telinga
telinga menyatu datar, tetap lunak, recoil tetapi sudah recoil segera kaku
longgar : -1 terlipat lambat recoil
ketat : -2
Kelamin Skorotum Skorotum Testis pada Testis menuju ke Testis di Testis
laki-laki datar, halus kosong, rugae kanal bagian bawah, rugae skrotum, pendulous,
samar atas, rugae sedikit rugae jelas rugae dalam
jarang
Kelamin Klitoris Klitoris Klitoris Labia mayora & Labia mayora Labia mayora
perem menonjol, menonjol, labia menonjol, minora sama- besar, labia menutupi
puan labia minora kecil labia minora sama menonjol minora kecil klitoris & labia
mendatar membesar minora
Total Score

Rev 02/2015 Hal 2 dari 3

 RM.RI.02-C
NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Pengobatan :

Rencana (Discharge Planning)

Case Manager

(.............................................)
Nama jelas & Tanda tangan

Rev 02/2015 Hal 3 dari 3