PROFESIONALES

FORMULARIO: EQUIPOS Y AUTORIZACIONES SANITARIAS

A. RECEPCION (USO EXCLUSIVO FONASA)

FECHA INSCRIPCION

Da mes ao REACTIVACION
FOLIO/N
CORREL. DIRECCIN ZONAL

B. NOMINA DE EQUIPOS PRINCIPALES

Nombre del Equipo Marca Modelo Ao

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En caso de necesidad agregar nomina anexa

C. AUTORIZACION SANITARIA (Solo si corresponde)

Nombre del Equipo SEREMI de Salud N Resolucin Fecha Sucursal
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D. LICENCIAS OPERACIN DE EQUIPOS (Solo si corresponde)

Nombre del Operador Licencia N Servicio otorga Fecha
Licencia
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E. FIRMAS DE SOLICITUD Y AUTORIZACION

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Firma del Profesional que se Inscribe Fecha