Contoh Instrumen Studi Dokumentasi

Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

Petunjuk : Beri tanda "V" bila kegiatan dilakukan

Beri Tanda "O" bila kegiatan tidak dilakukan
Periode : ...........................s/d............................( dua bulan )

N Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medis Pasien Ket

o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A Pengkajian
.

Mencatat data yang dikaji

1. sesuai dengan pedoman
pengkajian.

2. Data dikelompokkan (bio-

psiko-sosial-spiritual)

Data dikaji sejak pasien masuk

3.
sampai pulang

Masalah dirumuskan
4. berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma
dan pola fungsi kehidupan
 SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE

B. Diagnosa

1. Dx. Keperawatan berdasarkan

masalah yang telah dirumuskan.

2. Dx. Keperawatan
mencerminkan PE/PES.

Merumuskan diagnosa
3.
keperawatan aktual/potensial

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE

C. Perencanaan

1. Berdasarkan Dx. Keperawatan

Disusun menurut urutan

2. prioritas

3. Rumusan tujuan mengandung

komponen pasien/subyek,
perubahan, perilaku, kondisi
pasien dan atau kriteria waktu

Rencana tindakan mengacu

4. pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas.

Rencana tindakan

5. menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga.

Rencana tindakan
6.
menggambarkan kerja sama
dengan tim kesehatan lain

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE

d. Tindakan

1. Tindakan dilaksanakan
mengacu pada rencana
 perawatan

2.

Perawat mengobservasi respon

pasien terhadap tindakan
keperawatan

3.
Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi.

4.
Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas
dan jelas

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE

E. Evaluasi

1. Evaluasi mengacu pada tujuan

2. Hasil evaluasi dicatat

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE
F. Catatan Askep

1. Menulis format yang baku

2. Pencatatan dilakukan sesuai

dengan tindakan yang
dilaksanakan

3.
Pencatatan ditulis dengan jelas,
ringkas, istilah yang bak dan
benar
4.

Setiap melakukan
tindakan/kegiatan perawat
mencantumkan paraf/nama
jelas, dan tanggal jam
dilakukannnya tindakan.
5.

Berkas catatan keperawatan

disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE