3.

2 Definicin de esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno grave del encfalo que altera la percepcin, los

pensamientos, los sentimientos y la conducta de la persona afectada; los sntomas

habitualmente se dividen sntomas positivos tambin llamado psicosis como

alucinaciones ideas delirantes, pensamiento desorganizado y sntomas negativos como

ausencia de motivacin de uno mismo hay varios tipos de esquizofrenia que se definen

por los sntomas predominantes en el momento de la evaluacin. (Townsend, 2011)

Existen estudios que se han realizado en Estados Unidos en dnde existe

aproximadamente 2,2 millones de pacientes con esquizofrenia este estudio se realiz en

el 2001, en donde tambin arrojaron resultados que afectaba mujeres y varones personas

de todas las razas y nacionalidades y personas de todas las clases socioeconmicas.

(Townsend, 2011)

Aunque la esquizofrenia es una enfermedad relativamente frecuente y devastadora,

est representada de forma insuficiente en la financiacin de la investigacin y en los

servicios que se presentan a los pacientes y a su familia, slo el 60% de los pacientes con

esquizofrenia reciben tratamiento en cualquier momento dado, las personas con

esquizofrenia con frecuencia no tiene hogar y suelen ser vctimas de crmenes las personas

no tratadas con el trastorno tienen la mayor probabilidad de ser violenta y sta es la

principal causa del estigma al que se enfrentan todo el grupo de personas afectadas, los

servicios pblicos de tratamientos psiquitricos, el alojamiento, los servicios de

rehabilitacin de los pacientes con esquizofrenia son claramente inadecuados; la

esquizofrenia es un importante problema de salud pblica y todava se dispone de recursos

inadecuados para los que sufren de esta enfermedad sus familias y las comunidades.
(Townsend, 2011)

3.2.1. Etiologa.

La causa de la esquizofrenia es todava incierta, ya que no parece existir un solo factor

implicado en la etiologa, es ms, probable que la enfermedad sea resultado de una

combinacin de influencias que incluyen factores biolgicos psicolgicos y ambientales.

(Townsend, 2011)

3.2.1.1. Influencias biolgicas.

3.2.1.1.1. Gentica.

La cantidad de evidencia para la predisposicin gentica para la esquizofrenia est

aumentando ya que existen estudios con pacientes que tienen mayor probabilidad de

desarrollar la enfermedad en la poblacin en general. Algunas personas tienen una fuerte

relacin a la enfermedad mientras que otros tienen dbiles bases genticas. Esta teora da

mayor credibilidad a la idea de mltiples causas. (Townsend, 2011)

3.2.1.2. Influencias bioqumicas.

La teora biolgica ms antigua y ms estudiada en la esquizofrenia atribuye a un factor

patolgico la bioqumica anormal del cerebro los conocimientos de una alteracin

qumica como explicacin para este trastorno, fueron sugeridos por algunos estudiosos a

mediados del siglo XIX. (Townsend, 2011)

3.2.1.2.1. Hiptesis de dopamina.

Esta teora sugiere que la esquizofrenia o los sntomas semejantes a este puede ser

causada por un exceso de actividad neuronal dependiente de dopamina en el cerebro. Este

exceso de actividad se relaciona con la produccin y liberacin de dopamina a los

terminales nerviosos aumento de la sensibilidad del receptor demasiado receptores de

dopamina o una combinacin de este mecanismo. Se considera que existen otros

bioqumicos relacionados con la predisposicin a la esquizofrenia y se sugiere que

anomalas a los neurotransmisores de norepinefrina, serotonina, acetilcolina y cido

gamma-aminobutrico y los neurorreguladores como las prostaglandinas y la endorfina

tambin intervienen en esta predisposicin (Townsend, 2011)

3.2.1.3. Cambios fsicos.

Algunos estudios indican una relacin entre la esquizofrenia y la epilepsia (en

particular con el lbulo temporal), enfermedad de Huntington, traumatismo durante el

nacimiento, lesiones en la cabeza en la adultez, tumores cerebrales (en especial en el

sistema lmbico), accidentes vasculares cerebrales, lupus eritematoso sistmico,

mixedema, parkinsonismo y enfermedad de Wilson. (Townsend, 2011)

3.2.1.4. Influencias psicolgicas.

Los primeros conceptos de la esquizofrenia se enfocaban en los factores de relaciones

familiares como las principales influencias en el desarrollo de la enfermedad

(Townsend, 2011).

3.2.2. Fisiopatologa.

Lamentablemente an desconocemos en ltimo trmino que provoca la enfermedad

que conocemos como esquizofrenia, no obstante se dispone de datos que apuntan a que

la alteracin en los niveles de un neurotransmisor conocido como dopamina es el

responsable de los dos grupos de sntomas ms caractersticos de esta enfermedad:

los sntomas positivos y los sntomas negativos. (Womble, 2012)

 En el sistema nervioso existen cuatro vas dopaminrgicos (es decir, neuronas que

sintetizan y liberan dopamina) relevantes para entender tanto la fisiopatologa de la

enfermedad como la respuesta a la medicacin y la aparicin de efectos secundarios.

(Womble, 2012)

Los sntomas positivos de la esquizofrenia se relacionan con la va mesolimbica que

es Hiperfuncionante (mucha dopamina), y los sntomas negativos con la va

mesocortical que es Hipofuncionante (poca dopamina). Que el mismo neurotransmisor,

en este caso la dopamina, est afectado en unas partes del sistema nervioso por exceso y

en otras por defecto nos da pistas de las dificultades que van a surgir a la hora de tratar

estos sntomas. (Womble, 2012)

Existen otras dos vas dopaminrgicos relevantes en este contexto que no se

encuentran afectadas por la enfermedad, pero que lo harn al emplearse frmacos

dirigidos al tratamiento de los sntomas positivos. La va nigroestriada, responsable del

control fino de los movimientos, y la va tuberoinfundibular donde la dopamina inhibe la

secrecin de una hormona llamada prolactina. (Womble, 2012)

3.2.3. Manifestaciones.

Los sntomas asociados a la esquizofrenia se pueden encuadrar en tres categoras

principales: sntomas positivos desorganizados y negativos. (Womble, 2012)

3.2.3.1. Sntomas positivos.

Los sntomas positivos o psicticos es un exceso o una distorsin de las funciones

normales incluye alucinaciones ideas delirantes.

 Alucinaciones: Son percepciones sensitivas que parecen reales pero que se producen

sin un estmulo externo. Las alucinaciones auditivas son el tipo ms frecuente en la

esquizofrenia y el paciente con frecuencia las percibe como voces. Las alucinaciones

visuales son las siguientes en frecuencia las alucinaciones tambin pueden ser tctiles,

gustativas, olfatorios o somticas (referidas a sensaciones corporales como

electricidad).

Ideas delirantes: Son creencias falsas fijas estas creencias persisten a pesar de los datos

que indican que no son verdaderas presenta una lista de tipos de ideas delirantes que

se clasifican segn su contenido. (Womble, 2012)

Tabla 1:
Tipos de ideas delirantes.

Tipo de idea delirante Contenido Ejemplos

De grandeza La persona afectada tiene Soy spiderman

creencias de aumento de poderes
conocimiento o identidad o
relacin con una deidad o una
persona famosa.
Delirio de referencia Los acontecimientos, objetivos o El locutor me habla a
personas en el entorno inmediato travs de la televisin
tienen un significado personal
particular y poco habitual.
De persecucin La creencia central es que hay una La comida de aqu esta
conspiracin contra la persona envenenada
afectada, se la est acusando,
engaando o persiguiendo.
Somtica El contenido de la idea delirante Tengo una maquina
se relaciona con la estructura o la dentro de mi cuerpo
funcin del cuerpo del paciente.
Extraa Ideas claramente improbables queMi vecino planto un
no derivan de experiencias de lapez en mi cerebro que
vida real. me dice cuando tengo
que bebe agua
Emisin del Los pensamientos propios se No quiero ir a la
pensamiento transmiten en voz alta por lo que tienda. Y tal vez hiera
otras personas pueden orlos. los sentimientos de
 alguien si pienso que
esta gordo
Insercin del Los sentimientos de la persona no Usted cree que soy
pensamiento son suyos propios, sino que son malo, pero no soy yo.
insertados en su mente. El diablo pone esas
ideas ah
Fuente: Womble, D. (2012). Introduccin a la enfermera de la salud mental. 2da ed. Estado Unidos:
Wolters Kluwer.
Responsables: Cobos Daniel, Jessica Juna.

3.2.3.2. Sntomas desorganizados.

Los sntomas desorganizados influyen pensamientos desorganizados y conducta

desorganizada.

Pensamiento desorganizado: El habla es una demostracin observable del pensamiento

de una persona. La esquizofrenia puede generar imposibilidad de clasificar e

interpretar la informacin sensitiva entrante, en consecuencia los pacientes con

esquizofrenia no pueden responder adecuadamente. Los pacientes pueden tener habla

incoherente (con cambio de tema cada pocas palabras).

Conducta desorganizada: Carece de orientacin a unos objetivos. La ausencia de

orientacin a unos objetivos dificultan las actividades de la vida diaria (higiene

personal o preparar las comidas) el paciente puede tener conductas inadecuadas o sin

finalidad como caminar en crculos o dar zancadas las personas afectadas a veces

visten de forma extraa. (Womble, 2012)

3.2.3.3. Sntomas negativos.

Los sntomas negativos suponen un dficit o una disminucin de las funciones

normales del paciente.

 Afect plano: Es la expresin no verbal de la emocin la persona que tiene

esquizofrenia puede tener disminucin de la expresin emocional no verbal esta

persona no tiene ninguna expresin facial ni ningn otro lenguaje corporal que indique

sentimientos.

Alogia: Es la disminucin de la cantidad y la riqueza del lenguaje. Tambin se

denomina pobreza de lenguaje se piensa que est reduccin de lenguaje refleja una

reduccin del pensamiento (Womble, 2012).

3.2.4. Tipos de esquizofrenia.

3.2.4.1. Esquizofrenia simple.

Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso. Aunque

progresivo de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las

demandas de la vida social y de una disminucin del rendimiento en general, no hay

evidencia de alucinaciones ni de ideas delirantes y el trastorno no es claramente psictico,

tambin presenta cambios significativos en la conducta personal manifestados con una

marca de prdida de inters, ociosidad, aislamiento social. (Womble, 2012)

3.2.4.2. Esquizofrenia hebefrnica.

Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas

delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el

comportamiento irresponsable e imprevisible, los manierismos(exageracin de

movimientos), la afectividad es superficial e inadecuada y se acompaa con frecuencia

de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfaccin de s mismo de un modo

despectivo de actuar y de frases repetitivas el pensamiento aparece desorganizado y el

lenguaje divagatorio, existe una tendencia permanecer solitario y el comportamiento

carece de propsito y de resonancia afectiva esta forma de esquizofrenia comienza por lo

general entre los 15 y 25 aos de edad y tiene un pronstico malo, por la rpida aparicin

de sntomas negativos en especial de embotamiento afectivo y de abulia adems puede

aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. (Womble, 2012)

3.2.4.3. Esquizofrenia catatnica.

La esquizofrenia catatnica se caracteriza por marcadas anomalas en el

comportamiento motor y se puede manifestar en forma de estupor o excitacin. El estupor

catatnico se caracteriza por extremo retardo psicomotor el individuo muestra una

pronunciada disminucin en los movimientos espontneos y en la actividad. El mutismo

ausencia del habla es comn y el negativismo en apariencia hay resistencia en moverse o

intentos por moverse puede ser evidente. Se puede mostrar flexibilidad crea este trmino

describe un tipo de postura o posturas extraas de manera voluntaria en las cuales el

individuo puede permanecer por largos periodos el cuerpo est rgido, cuando se quiere

mover a la persona es posible encontrarse con resistencia, la catatonia de excitacin se

manifiesta por un estado de extrema agitacin psicomotora los movimientos son

frenticos y sin propsito por lo general se acompaa de verbalizaciones incoherentes

continuas gritos los pacientes con este padecimiento requieren de manera urgente control

fsico y mdico porque con frecuencia son destructivos y violentos con otras personas su

excitacin puede provocar que se daen a s mismo o que colapsan por fatiga extrema.

(Womble, 2012)

3.2.4.4. Esquizofrenia paranoide.

Se caracteriza de manera principal con la presencia de delirio de persecucin o de

grandeza alucinaciones auditivas relacionadas con un solo tema el individuo con

frecuencia est tenso, sospecha y est a la defensiva adems puede ser argumentativo
hostil y agresivo. El inicio de los sntomas por lo general es tardo tal vez al final de los

20 a 30 aos y se observa menos regresiones de las facultades mentales, respuesta

emocional y comportamiento de otros subtipos de la enfermedad las alteraciones sociales

pueden ser mnimas y existen evidencias de que el pronstico en particular en relacin al

funcionamiento ocupacional y capacidad de ser independiente es prometedor. (Womble,

2012)

3.2.4.5. Esquizoafectiva.

Se manifiesta por comportamientos esquizofrnicos con un fuerte elemento de

sintomatologa relacionada con trastornos del nimo, depresin y mana el paciente

parece deprimido con retardo psicomotor e ideas de subsidio los sntomas incluyen

euforia, grandiosidad e hiperactividad, sin embargo el factor decisivo para el diagnstico

es la presencia de sntomas esquizofrnicos caractersticas ejemplo adems de la

disposicin del nimo el individuo muestra delirios extraas alucinaciones excepcionales

discursos incoherente comportamiento catatnico y afecto inapropiado. (Womble, 2012)

3.2.5. Pruebas diagnsticas.

3.2.5.1. Anamnesis.

Si el paciente aun convive con sus padres, lo ms deseable es realizar la anamnesis con

ellos ya que son los que pueden proporcionar la informacin ms fiable sobre los datos

premrbidos y sobre las caractersticas de la enfermedad o del episodio. Si el paciente no

convive con los padres, la informacin sobre la historia de la enfermedad nos la pueden

proporcionar las personas ms allegadas (esposa, amigos...). Si el paciente ha estado en

tratamiento con anterioridad, los registros mdicos proporcionan una informacin

indispensable para evaluar la historia natural de la enfermedad. (Womble, 2012)

3.2.5.2. Examen del estado mental actual. Exploracin psicopatolgica.

Consiste en una descripcin lo ms objetiva posible de las vivencias y de la conducta

anmala de los pacientes, es decir de los sntomas en la evaluacin del estado mental

actual la informacin obtenida a travs de la entrevista directa con el paciente es la fuente

principal de informacin, es siempre deseable complementar la exploracin

psicopatolgica individual con las confidencias proporcionadas por la familia, amigos u

otro tipo de allegados. En el caso de pacientes ingresados, la informacin que

proporcionan las enfermeras y cuidadores es muy importante para evaluar los trastornos

psicopatolgicos y el funcionamiento cotidiano del paciente en diversas reas, como

pueden ser las relaciones interpersonales, la agresividad, el autocuidado, etc. (Womble,

2012)

3.2.5.3. Evaluacin psicomtrica.

El objetivo fundamental de la evaluacin psicomtrica no es tanto el diagnstico, sino

la cuantificacin psicopatolgica. Los principales objetivos de la cuantificacin de

sntomas son,

evaluar la intensidad de los sntomas,

ayudar en la administracin de tratamientos especficos/ diferenciales,

controlar el grado de respuesta al tratamiento,

evaluar con ms detalle y precisin cierto tipo de sntomas,

ayudar en la clarificacin del diagnstico,

monitorizar la evolucin natural de la enfermedad. (Womble, 2012)

Se utiliza el empleo de escalas, las escalas de evaluacin son un instrumento til para

transmitir la informacin clnica y pueden servir como un lenguaje clnico comn.

(Womble, 2012)

3.2.5.4. Electroencefalograma (EEG).

En la esquizofrenia no se ha encontrado ningn patrn de registro especfico, por lo

que su utilidad es escasa. No obstante, el uso clnico del EEG est suficientemente

extendido -en especial en los primeros episodios de la enfermedad, ya que coadyuva a

establecer el diagnstico diferencial con otras enfermedades. Tiene especial importancia

su utilizacin en todos los casos en que por las manifestaciones clnicas se sospecha la

presencia de una afectacin cerebral, como pueden ser los procesos vasculares cerebrales,

tumores, infecciones, intoxicaciones, epilepsia. (Womble, 2012)

3.2.5.5. Neuroimagen.

Permite en la actualidad disponer de mtodos exploratorios muy adecuados para el

diagnstico de la enfermedad esquizofrnica. La posibilidad de conocer el nivel funcional

y/o estructural del cerebro supone un mayor acercamiento a la neurofisiopatologa del

cerebro. (Womble, 2012)

3.2.6 Tratamientos

3.2.6.1. Tratamiento farmacolgico.

La esquizofrenia no tiene tratamiento curativo pero los tratamientos neurolpticos y

antipsicticos consiguen que los sntomas que aparecen en los episodios agudos de la

enfermedad remitan; los neurolpticos reduce mucho los sntomas de la esquizofrenia su

efecto es antipsictico y tranquilizante mejorando las ideas delirantes y otras alteraciones

del pensamiento as como las consecuencias de la enfermedad tales como la irritabilidad

y agresividad y el abandono personal, tiene un efecto compensador gracias a dios la

persona que padece el trastorno se mantiene ms o menos estable y se previenen las

recadas facilitando su integracin en la sociedad. (Womble, 2012)

3.2.6.1.1. Tipos de frmacos.

Incisivos como el haloperidol tiene ms riesgos de efectos secundarios de tipo extra

piramidal pero menos efecto sedante vegetativo y anticolinrgicos son muy potentes y de

gran eficacia en los sntomas positivos o productivos los sntomas negativos resultan ms

difciles de tratar con estos frmacos.

Sedantes: Tiene mayor efecto sedante vegetativo y anticolinrgico pero menor riesgo

de efectos extra piramidales ejemplo el hidrocloruro de clorpromazina, clorhidrato de

tioridazina, levomepromazina.

Atpicos: De aparicin posterior a los que se acaban de citar posee menos efectos

secundarios y mayor eficacia sobre todo en relacin con los sntomas negativos son la

clozapina olanzapina risperidona quetiapina amisulprida la clozapina requiere de

controles de sangre las primeras 18 semanas y mensuales despus por el riesgo de

agranulocitosis.

Depot: De liberacin retardada es el ideal para pacientes que no quieren tomar la

medicacin o la toman arbitrariamente se inyecta cada 14 21 o 30 das contiene los

niveles necesarios del frmaco para cada caso en sangre durante ese tiempo y gracias

a ellos se disminuye el riesgo de recada sobre todo en aquellas personas que no tienen

conciencia de enfermedad y se niegan a tomar medicacin o son inestables en la toma

lo de ltima generacin apenas presenta efectos secundarios se administra por va oral

en forma de pastillas o gotas y por va intramuscular estos ltimos tienen una

presentacin de liberacin retardada llamada de por qu ayuda el mantenimiento de

 los enfermos crnicos y el control de la enfermedad. (Womble, 2012)

3.2.6.2. Tratamiento psicosocial.

Las intervenciones psicosociales tambin deben adecuarse a los casos individuales. La

psicoterapia de apoyo orienta la realidad pragmtica es de gran utilidad en muchos

pacientes de igual manera la terapia ocupacional en las terapias que ayudan al desarrollo

de habilidades sociales son tiles en la gran mayora de los casos siempre es necesaria la

terapia familiar til para el manejo del paciente en su medio y para la comprensin de la

enfermedad por quienes lo rodean igualmente deben tenerse en cuenta la psicoeducacin

y las teraputicas dirigidas a la disminucin o cese del consumo de alcohol o sustancias

psicoactivas, frecuentes en el esquizofrnico y que empeoran el pronstico. (Womble,

2012)

La psicoterapia de apoyo orienta la realidad pragmtica es de gran utilidad en muchos

pacientes de igual manera la terapia ocupacional son terapias que ayudan al desarrollo

de habilidades sociales son tiles en la gran mayora de los casos siempre es necesaria la

terapia familiar es til para el manejo del paciente en su medio y para la comprensin de

la enfermedad por quienes lo rodean igualmente deben tenerse en cuenta la

psicoeducacin y las teraputicas dirigidas a la disminucin o cese del consumo de

alcohol o sustancias psicoactivas, frecuentes en el esquizofrnico y que empeoran el

pronstico. (Womble, 2012)

3.2.6.3. Tratamiento electro convulsivo (electroshock).

En la actualidad, a pesar de su conocida eficacia y seguridad en el tratamiento de

algunas enfermedades psicticas, la terapia electroconvulsiva contina siendo un

tratamiento de uso limitado, por la controversia social generada en los ltimos aos, y su
aplicacin se hace principalmente en los hospitales docentes y privados. Las dos

principales indicaciones que se aceptan en el presente, dentro del campo de los trastornos

esquizofrnicos son:

Trastornos catatnicos.

Formas agudas de esquizofrenia. (Womble, 2012)

3.2.7. Intervenciones de enfermera.

3.2.7.1. Disminuir la conducta inhibida.

Pasar el tiempo necesario con el paciente.

Prometer slo aquello que se pueda cumplir.

Aprenda que sus sentimientos son vlidos

Limitar el ambiente del enfermo

Asignar miembros del equipo para el paciente. (Womble, 2012)

3.2.7.2. Aumentar la autoestima del enfermo.

Proporcionarle atencin en una forma sincera y con inters.

Apoyarle en todas sus actividades.

Ayudar al paciente a mejorar su aspecto.

No hacer por el paciente lo que l pueda hacer por s mismo. (Womble, 2012)

3.2.7.3. Orientar al enfermo en la realidad.

Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo.

Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. (Womble, 2012)

3.2.7.4. Ayudar al paciente a restablecer los lmites del yo.

 Permanecer con el paciente si tiene miedo.

Ser sencillo, honrado y conciso

Hablar con el paciente de temas concretos y simples.

Ayudar al paciente a aceptar la realidad y a mantenerse en contacto con ella. (Womble,

2012)

3.2.7.5. Asegurar un medio ambiente de seguridad.

Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad.

Proteger al enfermo de tendencias autodestructivas

Percatarse de que el paciente est tramando acciones que sean nocivas para s mismo.

(Womble, 2012)

3.2.8. Recomendaciones.

Ayude al paciente a concentrarse en la elaboracin de sus ideas e intentar ayudar a

contextualizarlo con la realidad que le rodea.

Estimule al paciente a la lectura, la escritura o actividades que ayuden a disminuir el

pensamiento irracional y hacerle sentir cmodo y seguro.

Proteja la privacidad y autoestima del paciente; no haga comentarios pblicos sobre

sus pensamientos o delirios.

Evale la capacidad del paciente para llevar a cabo las actividades de la vida diaria,

con especial atencin a su estado nutricional. Controle su peso, si no est comiendo.

Si el paciente cree que su comida esta envenenada, se le debe dejar que el mismo

adquiera su propia comida cuando sea posible, o entregarle alimentos en recipientes

cerrados que se puedan abrir. Si se le da un medicamento liquido en un envase, deje

 que el paciente abra el envase.

Mantenga un ambiente seguro, minimizado los estmulos. Administre los

medicamentos prescritos para disminuir los sntomas y la ansiedad. Utilice las

restricciones fsicas de acuerdo con la poltica de la institucin para garantizar la

seguridad del paciente y de los dems.

Adopte un enfoque de aceptacin y de acuerdo con el paciente. No evite o abrume al

paciente. Tenga en cuenta que los contactos cortos y repetidos son los mejores hasta

que la confianza haya sido establecida.

Evite promover la dependencia. Satisfaga las necesidades del paciente, pero solo haga

lo que no puede hacer el por s mismo.

Involucre al paciente en actividades orientadas a la realidad que implica el contacto

humano: grupos sociales de formacin profesional cuidados diarios para pacientes

ambulatorios y talleres ocupacionales. De explicaciones basadas en la realidad para

imgenes distorsionadas del cuerpo o para quejas hipocndricas. Clarifique el lenguaje

privado, invenciones autistas o neologismos; explique al paciente que lo que dice no

es entendido por los dems. Si es necesario, establezca lmites sobre el

comportamiento inadecuado.

Si el paciente esta alucinando, explore el contenido de las alucinaciones de comando

que colocan al paciente o a otros en riesgo. Diga al paciente que usted no escucha las

voces, pero que sea que son reales para l. Evite discutir acerca de las alucinaciones;

si es posible, cambie el tema. (Womble, 2012)