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Definicin:

Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana (Bordetella pertussis o


parapertussis), caracterizada por tos de ms de 7 das de duracin en paroxismos, estridor
inspiratorio conocido como gallito inspiratorio que puede provocar rubicundez, cianosis y
vmitos en relacin a la tos. En el menor de 3 meses la tos con estridor es reemplazada por
apneas repetidas.
En los pacientes adolescentes o adultos los sntomas pueden ser atpicos o ms leves: tos
prolongada (ms de 2 semanas) y sin sntomas sistmicos . Esto ocurre por la prdida habitual de
la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10 aos despus de la ultima
dosis.

Sndrome coqueluchoideo: Cuadro clnico que simula coqueluche, cuya etiologa no es


Bordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalmente de evolucin
ms benigna y corta.

Etiologa

Coqueluche

1) Bordetella pertussis es un cocobacilo pleomrfico, gram negativo, de crecimiento fastidioso


con mltiples antgenos ( mas de 3000 ).
2) Bordetella parapertussis:
3) Bordetella bronchiseptica.

Bordetella pertussis: posee factores de adherencia como fimbrias y hemaglutininas filamentosas,


y toxinas como el pertusingeno , pertactina , adenilciclasas, citotoxina traqueal y toxina
dermonecrosante. Las toxinas seran las responsables del compromiso sistmico del paciente
como leucocitosis, linfocitosis, hipersecrecin de ADH e hipoglicemia.

Sndrome coqueluchoideo : la etiologa ms frecuente es viral: virus respiratorio sincicial,


parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus o bacterias atpicas
como Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, trachomatis y psitacci.

Epidemiologa

El Coqueluche es una infeccin altamente contagiosa, con brotes epidmicos cada 3-4 aos.
Metodo de transmisin: directa por gotas ms de 5 micrones desde un portador o enfermo.

La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el ao 1980 se han
prevenido ms de 38 millones de casos y 600.000 muertes por ao, a travs de la vacunacin. A
pesar de esto, siguen registrndose nuevos casos y muertes. En los ltimos aos, la incidencia
reportada en pases desarrollados con cobertura de vacunacin cercana al 95% se ha triplicado
(34.2 casos/100.000 hab en 1980 a 103.5 / 100.000 hab en el 2003). La causa radica en los
adultos y adolescentes portadores sanos o sintomticos que transmiten la bacteria a los grupos
de riesgo (lactantes con vacunacin incompleta) dentro del hogar (76-83%). Se han diseado
nuevas estrategias como la francesa que introdujo la vacunacin sistemtica en adolescentes con
un refuerzo logrando una reduccin de la incidencia de la enfermedad.

Cuadro clnico

El perodo de incubacin es de 6 a 20 das, generalmente 7 a 10 das. El cuadro clsico de


coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clnicas:

1. Perodo catarral: de mayor contagiosidad. Duracin 7 a 14 das. Se presenta como una


infeccin respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace progresiva e intensa hasta
llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es afebril o con fiebre baja.

2. Perodo de estado: duracin 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o
paroxismos llamada tambin tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompaado al final
por un estridor inspiratorio conocido como gallito inspiratorio. Puede haber cianosis y vmitos
asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo alimentario. En el perodo intercrisis
el paciente se ve estable y en general sin dificultad respiratoria. Sin embargo posterior al
paroxismo se observa agotado y muy decado.

3. Perodo de convalescencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en forma progresiva,


ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas. Es importante tener en
consideracin que futuros cuadros virales en este periodo pueden reproducir la tos paroxstica
en forma reiterada.

Los hallazgos al examen fsico pueden incluir: compromiso del estado general, baja de peso (por
rechazo alimentario, vmitos), petequias faciales y hemorragias subconjuntivales por tos y
vmitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa signologa. Durante el perodo
intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se presenta la tos paroxstica, puede
presentar cianosis y gran sensacin de angustia a quienes lo observan.

Complicaciones

Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2 meses)

Metablicas: Hipoglicemia y baja de peso.

Respiratorias: Pueden observarse atelectasias y neumotrax.. La complicacin ms


temida es la hipertensin pulmonar descrita principalmente en pacientes con coinfeccin
por adenovirus.
Infecciosas: la sobreinfeccin bacteriana como otitis media aguda y neumona (6%) son
las complicaciones mas frecuentes. Se describe tambin la coinfeccin viral, donde
adenovirus confiere especial gravedad.

Neurolgicas: convulsiones (3%) de etiologa multifactorial (toxinas, isquemia,


hipoglicemia). Tambin se observa encefalopata hipxico- isqumica (1%).

Cardiolgicas: arritmias y sncope.

Trastornos del sueo.

Deshidratacin por hiperemesis y rechazo alimentario.

Relacionadas al aumento de presin generada por los accesos de tos:: neumotrax,


epistaxis, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, prolapso rectal,
incontinencia urinaria, lumbalgia y fractura costal.

Mortalidad

Es inversamente proporcional a la edad, alcanzando el 0.6% en los menores de 12 meses.


Diagnstico de laboratorio Hemograma: se observa leucocitosis con linfocitosis absoluta y
relativa en la segunda semana de evolucin, generalmente cuando la clnica ya hace sugerente el
diagnstico.

Radiografa de trax: generalmente es poco especfica. Se describen escasas imgenes, lo ms


frecuente es compromiso intersticial leve. En caso de complicaciones se puede observar
condensacin y/o atelectasias.

Protena C reactiva: De escasa utilidad. No debe usarse.


Cultivo farngeo:de difcil crecimiento en cultivos de laboratorio (de ah el nombre de bacteria
fastidiosa), no se recomienda en la prctica diaria por su baja sensibilidad (15%).

Inmunofluorescencia directa: Es una tcnica rpida de diagnstico. Requiere personal entrenado.


Posee una baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (98%). Es de bajo costo.
Reaccin de polimerasa en cadena (PCR): Es la ms sensible y especifica (97 y 98%
respectivamente). Es rpida y su sensibilidad no disminuye por el uso de antibiticos o
prolongacin de los sntomas . Su desventaja radica en el costo y por lo mismo no est disponible
en todos los centros hospitalarios.

Es la forma de diagnstico de laboratorio ptima recomendada en nios.

Serologa: Tcnica no estandarizada. Su mayor utilidad es en estudios epidemiolgicos. No se


recomienda en la actualidad.

considerando todo lo anterior el CDC ha definido tres tipos de pacientes:


Caso clnico: paciente con tos por mas de 14 das de tipo paroxstica, emetizante, y con
gallito inspiratorio.

Caso confirmado: caso clnico ms PCR y/o cultivo positivo; o bien paciente con tos
inespecfica de cualquier duracin ms cultivo positivo.

Caso probable: caso clnico pero con estudio de laboratorio negativo (cultivos, PCR)

Bsqueda de otros agentes:

Virus a travs de inmunofluorescencia: panel viral respiratorio, cultivo rpido para adenovirus,
serologa para Micoplasma y otras bacterias como Chlamydias, test rpidos para VRS, adenovirus
e influenza.

Indicaciones de hospitalizacin

Menores de 3 meses

Requerimientos de oxgeno

Apneas

Pacientes con problemas serios de alimentacin que requieran hidratacin parenteral o


alimentacin por sonda

Sncope o arritmia

Convulsiones o encefalopata

Trastornos metablicos

Complicaciones infecciosas

Tratamiento

Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estmulos de baja intensidad. Deben
evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.

Alimentacin: no tienen contraindicacin en la alimentacin en la medida que su estado general


lo permita.

Es fundamental aportar una buena hidratacin ya sea oral o endovenosa. La hipermesis es


frecuente por lo que se recomienda una alimentacin a tolerancia y fraccionada.

Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se describen mltiples


frmacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol, bromuro de ipatropio
intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin evidencia de utilidad.
Broncodilatadores:. Sin evidencia de utilidad

Corticoides: Sin evidencia de utilidad

Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis Se sugiere para pacientes graves donde ha


demostrado disminucin de apneas y bradicardia asociada.

Leucoferesis y exanguineo transfusin: utilizada en reportes para pacientes con leucocitosis


severas.

ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asociado a hipertensin


pulmonar.

Antibiticos: Si bien los antibiticos son efectivos en erradicar a Bordetella pertussis, son eficaces
para disminuir los sntomas clnicos solo si se inician en la fase catarral . Los tratamientos
acortados (5-7 das) versus el clsico de 14 das han demostrado ser igualmente efectivos.

Eritromicina: es el macrlido mas usado. Sin embargo, numerosos reportes han demostrado igual
efectividad usando otros macrlidos de buena penetracin intracelular. Produce con frecuencia
(40%) sntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala tolerancia oral y diarrea lo que
disminuye notablemente su adherencia a tratamiento .Es de bajo costo y fcil acceso. No se
recomienda para los menores de 4 semanas por la asociacin con estenosis hipertrfica del
piloro (descrito hasta en el 3.5% de los pacientes).
Dosis peditrica: 50 mgr /kgr/ da cada 6 hrs por 7 das.

Dosis adulto : 500mgrs cada 6 hrs por 7 das.


Claritromicina: Con mejor tolerancia oral que eritromicina.

Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No est
recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociacin con
estenosis hipertrfica del ploro.

Dosis peditrica: 15 mgr / kg/ da cada 12 hrs por 7 das.


Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 das.

Azitromicina: Es el ms utilizado en pases desarrollados: Es el tratamiento de eleccin en el


menor de 6 semanas.
Su erradicacin alcanza el 97 % al tercer da de tratamiento y 100% 21 das.
Solo presenta sntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaucin en pacientes con
alteraciones hepticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzimas hepticas.

Dosis peditrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 das.

Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer da, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 das.
Adultos 500 mgr el da 1 y luego 250 mgr da 2-5 (dosis tope de 1gr el da 1 y luego 500 mgr los
das 2-5).

Prevencin

Ni la infeccin natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad duradera.

El principal mtodo de prevencin es la vacuna . En la actualidad hay 2 tipos:

-Pertussis de clulas enteras : la ms antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-85% los
primeros 3 aos post vacunacin con 5 dosis. Posteriormente la inmunidad va decayendo hasta
aprox. 12 aos en que prcticamente no se detectan anticuerpos. En la actualidad se
recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunacin corresponden a los 2, 4, 6, 18
meses asociado a la vacuna antidifteria, tetanos tetnico, polio y hepatitis B y H en B
.
-Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de clulas enteras , pero es
menos reactognica.

Ambas vacunas no reducen la colonizacin naso-faringea de Bordetella por lo que es difcil


controlar su circulacin an en poblaciones vacunadas.

Profilaxis antibitica:

Actualmente su indicacin est en revisin. La profilaxis post exposicin a Bordetella pertussis


depende de varios factores.

El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo familiar directo,
a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De stos, slo se consideran
contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los siguientes pacientes:

1. Lactantes < 1 ao, independiente de su estado vacuna.

2. Lactantes hasta los 2 aos de edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.

3. Mujeres embarazadas en el ltimo trimestre.

4. Adultos mayores de 65 aos.

5. Nios y adultos con afecciones cardiopulmonares crnicas

6. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la separacin entre
paciente y paciente de 1metro
7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes.
La profilaxis incluye los mismos antibiticos usados en el tratamiento:

Eritromicina: 50 mgr /kgr/da en 4 dosis por 7 da


Claritromicina 15 mgr/Kgr/da en 2 dosis por 7 das
Azitromicina: 10mgr/Kgr el da 1 y luego 5 mgr /kgr desde el da 2-5.

Se recomienda observar el comportamiento de los contactos durante los 14 das siguientes, en


caso de iniciar sntomas obtener muestras para confirmar etiologa.

Aislamiento

Ambulatorio: los nios menores de 6 aos con diagnstico de Coqueluche no deben asistir a
jardn infantil o colegio hasta completar 5 das de tratamiento antibitico.

Hospitalario: aislamiento de gotitas (ver capitulo prevencin AAS). Debe mantenerse aislado
durante 5 das de tratamiento antibitico.

El Coqueluche es patologa de notificacin inmediata y diaria

OTRO

Este trmino se ha empleado para denotar los signos y sntomas indistinguibles de la tos ferina,
cuando no se puede demostrar la presencia de Bordetella pertusis o parapertusis, al mismo
tiempo que se sospecha una infeccin por adenovirus.

Se han planteado dudas sobre la causa del sndrome cuando concomitantemente se demuestra la
presencia de bordetella pertusis y adenovirus.

Por este motivo se han dado diversas interpretaciones a este hecho, a saber:

A. Existe una simbiosis entre la bacteria y el virus, lo cual induce el cuadro clnico de la
enfermedad.
B. La infeccin por un agente aumenta la suceptibilidad a la infeccin por el otro.
C. La bordetella pertusis reactiva una infeccin por el adenovirus que se encuentra latente en las
adenoides o en otros tejidos linfoides.

En nios mayores de 2 aos se ha demostrado que el virus es el responsable de los cuadros


clnicos.

El gnero bordetella comprende tres especies, la B. pertussis, agente de la tos ferina, la B


parapertusis, que produce en el nio un cuadro clnico muy parecido al de la coqueluche, y la B.
bronchisptica, causante de las broconeumonas de los roedores, de los procesos pulmonares en
el perro y excepcionalmente en los seres humanos. No existe inmunidad cruzada entre estas
especies de bordetella, lo cual explica que aparentemente se pueda tener la tos ferina 2 veces.
Estas formas de pertusis se han llamado sndrome tosferinoso o coqueluchoide, pero los agentes
no se limitan al grupo de la bordetella, sino que incluyen otros agentes como bacterias y virus.
Las bacterias que producen el sndrome son:

B. Parapertusis
C. Bronchisptica
H. Influenzae
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum y Pneumocystis carinii.

Los virus implicados en el sndrome son:

Adenovirus
V. Influenzae A y B
V. Parainfluenzae 1-4
V. Sincital respiratorio
Rinovirus
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr

El cuadro clnico se caracteriza por una tos en quintas, paroxstica y causante de emesis y cianosis,
con intervalos breves de apnea, caractersticos de la tos ferina pero sin que se pueda establecer el
diagnstico de la misma. Algunos nios que han recibido la vacuna DPT presentan niveles de
anticuerpos IgA secretorios insuficientes, presentando un cuadro clnico menos severo y que es
capaz de activar los adenovirus latentes.

Epidemiologia

El diagnstico se establece en presencia del cuadro mencionado, secundario a una infeccin por
bacterias o virus ya enunciados. La incidencia ha disminudo debido a las campaas de vacunacin,
pero en los comunidades donde esta es incompleta o la respuesta antignica no sea adecuada, se
encuentra que un 8% de los nios son susceptibles. Los sntomas son mas severos en nios
menores de 3 meses, y este grupo de edad por lo general necesita ser hospitalizado. Olson y
Collier aislaron adenovirus tipo 12 y 5 de exudado farngeo de nios con tos coqueluchoide y
linfocitosis marcada en el hemograma, por lo que estos autores recomiendan que los nios que
consulten por tos espasmdica de ms de una semana de evolucin se establezca en un principio
el diagnstico de sndrome coqueluchoide y no el de tos ferina, sobre todo si los nios tienen el
antecedente de haber sido inmunizados contra tos ferina.

Modo de Transmisin Por contacto directo al toser por las secreciones que son expulsadas.

Incubacin Generalmente 7 das.

Diagnostico

CLNICO: El cuadro clnico es indistinguible si es por B. Pertusis, parapertusis, adenovirus, depende


igualmente del estado de inmunizacin del husped y de la edad. De manera convencional se ha
dividido en tres fases.
1. Perodo catarral

2. Perodo paroxstico

3. Perodo de convalescencia.

Los lactantes menores de 3 meses muchas veces no manifiestan el cuadro tpico del padecimiento.
Es frecuente que una infeccin viral de las vias respiratorias altas propicie el recrudecimiento del
cuadro coqueluchoide.

Laboratorio

Al final de la fase catarral se encuentra leucocitosis con linfocitosis en el hemograma.

Anticuerpos fluorescentes para B. pertusis.

Cultivo de nasofaringe para B. pertusis.

Diagnstico Diferencial

En el diagnstico diferencial entran en juego diferentes padecimientos como: bronquiolitis,


neumona, F. qustica, infeccin por chlamydia, infeccin por citomegalovirus, malformaciones
congnitas como hendidura larngea o anillo vascular, adenopatas paratraqueales o
mediastinales, TBC,

Tratamiento

El tratamiento especfico es con base en eritromicina a dosis de 30-50 mg/Kg/da por 10 das, este
medicamento es efectivo en la fase catarral, pero cuando se usa en la etapa paroxstica no cambia
su evolucin clnica y esto se explica por la mnima cantidad de bordetella pertussis durante esta
etapa, por lo tanto si se usa en la etapa catarral los antibiticos disminuyen la gravedad de las
otrasetapas.

En caso de intolerancia a la eritromicina se puede utilizar T. Sulfa a 10 mg/kg/da.