PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO

KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.DO/080/II/ 2017

Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan ini
menerangkan kepada :

N a m a :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Golongan Darah : -
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tensi Darah :

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan.

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( . ) hari,
terhitung mulai tanggal s/d
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Datoe Binangkang Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ikhwan, 2017
DOKTER PUSKESMAS DOLODUO

*) Centang sesuai keperluan