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Infecciones intrauterinas y sus secuelas

Las infecciones intrauterinas son poco frecuentes, pero tienen gran incidencia en la actividad de
los pediatras neonatlogos. En esta exposicin se va a recalcar la importancia de la transmisin
vertical en el embarazo y los problemas que puede originar en el feto y el recin nacido.

Mecanismos de infeccin del tero


El hecho de conocer las vas de infeccin es importante para orientar la bsqueda de los
microorganismos causantes.

Una de las principales vas es la ascendente transcervical; por eso es preciso indagar acerca de los
fluidos, flujos, antecedentes de infeccin, etc. La va hematgena transplacentaria, por otra parte,
tiene mucha importancia para un gran nmero de microorganismos.

Finalmente, estn las infecciones secundarias a iatrogenia por instrumentacin de la cavidad


uterina para hacer amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, etc., procedimientos que
incrementan notablemente el riesgo de transmisin vertical hacia el feto en la mujer VIH positiva;
por eso, antes de realizar cualquiera de ellos es preciso tener conciencia clara de los problemas
que se pueden producir.

Factores que predisponen a infeccin bacteriana


Los factores que predisponen a infecciones bacterianas difieren de los que predisponen a
infecciones virales.

Los factores del embarazo y el posparto temprano que condicionan infecciones bacterianas
perinatales son la promiscuidad de la madre o su pareja, que aumentan el riesgo de contraer
microorganismos que ingresan por va ascendente, y la colonizacin genital por microorganismos
crnicos como el virus herpes, del cual la madre puede ser portadora, con cultivos negativos, pero
puede reactivarse en cualquier momento.

Otro factor de riesgo es el trabajo de parto prematuro, que se asocia a un riesgo mucho mayor de
infeccin y corioamnionitis clnica, igual que la rotura prematura de membranas, las
instrumentaciones de la cavidad y las infecciones sistmicas o urinarias, incluso la bacteriuria
asintomtica por estreptococo, que puede originar una infeccin estreptoccica neonatal
extremadamente grave.

Los factores de riesgo neonatales son la prematurez, ya que el nio prematuro tiene un sistema
inmunolgico distinto, el bajo peso al nacer, las malformaciones congnitas y la ciruga o
instrumentacin del neonato.

Los factores ambientales son las incubadoras, los ventiladores mecnicos y el personal de salud,
elementos propios de las unidades de neonatologa.

Factores de riesgo de la transmisin viral. Muchos virus se contagian por va sexual; por tanto, la
promiscuidad sexual, la infeccin en la pareja o el contacto con individuos homosexuales o
bisexuales, que generalmente son ms promiscuos, aumentan los riesgos de infeccin viral.
La actividad laboral de la gestante tiene importancia. Las parvularias de los jardines infantiles
corren mayor riesgo de contraer enfermedades virales, lo mismo que las gestantes que han tenido
contacto con personas afectadas por una enfermedad viral exantemtica como rubola, varicela o
parvovirus. La poblacin conoce estas enfermedades y sus vas de contagio, por lo que el mdico
debe centrarse, ms que en la educacin, en la pesquisa de lesiones genitales, como las del
papiloma virus y herpes.

Tambin estn las transfusiones sanguneas, sobre todo las que se realizan cuando an no se hace
la tipificacin de algunos virus, y las adicciones a drogas inyectables, sin control, que aumentan las
infecciones por va sangunea.

Mecanismos de dao fetal


El feto no sufre dao forzosamente por haber contrado la infeccin del adulto, sino por distintos
mecanismos fisiopatolgicos. Las infecciones pueden culminar en un aborto espontneo o en un
feto muerto in tero, como ocurre con la primo infeccin de rubola en etapa temprana del
embarazo, la que en general causa un aborto.

Otra posible alteracin es el dao a tejidos especficos, cuyo crecimiento y desarrollo cambian y
condicionan malformaciones o dficits funcionales en el recin nacido. Un ejemplo clsico es la
microcefalia.

Otro mecanismo fisiopatolgico de dao es la reaccin inflamatoria y la fibrosis, como ocurre, por
ejemplo, en la coriorretinitis, catarata y hepatitis del recin nacido.

El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) generalizado se observa cuando existe una infeccin
vertical con compromiso difuso, que altera por completo la fisiologa fetal. Los RCIU simtricos
tempranos en el embarazo se deben a infecciones tempranas; en estos casos se hace el llamado
estudio TORCH.

El RCIU se define cuando el feto es pequeo para la edad gestacional antes de las 20 a 22
semanas, con edad gestacional segura. Por eso es tan importante hacer un diagnstico preciso y
precoz de la edad gestacional; si un feto es totalmente simtrico, pero no se sabe realmente si
tiene la edad gestacional planteada o un par de semanas menos, es difcil diagnosticar RCIU.

La ecografa temprana resuelve la duda en cuanto a la edad gestacional; por eso, si, a las 20
semanas, el feto mide lo que uno de 16, hay que buscar de inmediato el agente que ha provocado
este dao.

Por ltimo, otro mecanismo de dao fetal es el indirecto, inherente a la prematurez. Todas las
infecciones que determinan un parto prematuro agregan, a las alteraciones propias de la
infeccin, las secundarias a la prematurez.

TORCH (Toxoplasma-Otros-Rubola-CMV-Herpes)
Este sndrome se debe a ciertos virus con potencial teratognico, como CMV, rubola, varicela-
zster y herpes, que pueden producir malformaciones graves o muerte fetal. Estas infecciones son
raras, pero ms letales que otras para el feto.
Algunos agentes tienen mayor afinidad con el sistema nervioso central del feto, lo cual es muy
importante, porque muchos de los recin nacido no tienen malformaciones incompatibles con la
vida, pero tienen dao y malformaciones cerebrales, los que pueden ser ms graves para el feto
que su riesgo vital.

Los virus que tienen preferencia por el sistema nervioso central son la rubola, el CMV, el herpes
simple tipo 2, la varicela zster y el virus de la coriomeningitis linfoctica y la encefalitis equina,
entre otros. Estos virus son en alto grado secuelantes, porque es distinto que el feto tenga una
sindactilia secundaria a una infeccin intrauterina a que tenga un riesgo vital secundario al dao
del sistema nervioso central por la infeccin.

Protozoos como el toxoplasma, el plasmoide y el tripanosoma, y bacterias como la treponema


plida, tambin tienen afinidad por el sistema nervioso central.

Toxoplasma Gondii
El toxoplasma se adquiere por ingestin de quistes en carne cruda y tiene distintas formas de
transmisin vertical; la principal es la va transplacentaria. Si la paciente ha tenido gatos durante
aos y se demuestra que est contagiada, no debera alarmarse, porque lo ms probable es que
no sea una primoinfeccin, que es la que pone en riesgo al feto.

En Chile, la poblacin gestante susceptible vara entre 35% y 60%, y es ms numerosa en


situaciones de bajo nivel socioeconmico; 1 a 3 de cada mil embarazadas tendrn una
toxoplasmosis aguda, pero slo un tercio de ellas transmitirn la infeccin al feto; es decir, 1 de
cada 1.000 gestantes tendr una infeccin vertical hacia el feto por toxoplasma. En Chile hay
200.000 nacimientos al ao, lo que significa que debe haber 200 casos anuales de toxoplasmosis
neonatal, que no es una cifra pequea.

La toxoplasmosis aguda en el embarazo puede causar una serie de alteraciones morfofuncionales.


Sin embargo, en 80% a 90% de los casos, estas infecciones son asintomticas y pasan inadvertidas,
de manera que con frecuencia nacen nios enfermos cuyas madres nunca tuvieron
complicaciones. Slo 10% a 20% de las afectadas presenta un cuadro clnico manifiesto, como un
sndrome mononuclesico.

Un tercio de los fetos afectados presentan anomalas detectables al nacer; los dems pueden
manifestar secuelas posteriormente. O sea, no siempre el recin nacido da seales de estar
afectado por el toxoplasma; slo 1 de cada 3.000 va a presentar manifestaciones clnicas de
toxoplasmosis.

La transmisin vertical transplacentaria ocurre en el tercer trimestre, pero la infeccin temprana


confiere un mayor riesgo de aborto y feto muerto in tero; es decir, la infeccin ms temprana es
ms letal para el feto, pero, afortunadamente, dos tercios de las transmisiones verticales
transplacentarias ocurren en el tercer trimestre.
Los signos ecogrficos de infeccin transplacentaria son microcefalia, calcificaciones
intracerebrales y hepticas, hidrocefalia, aborto o muerte fetal in tero, parto prematuro y RCIU.
Esto significa que la ecografa demuestra las consecuencias de la infeccin.

Entre las secuelas fetales tardas estn la coriorretinis, los trastornos del aprendizaje, la sordera, el
estrabismo y la hidrocefalia, patologas que quedan a cargo de los pediatras.

Todas estas alteraciones se podran evitar con un diagnstico en el embarazo, pero muchas veces
esto no se logra; hay que tener un alto ndice de sospecha, porque no todos los tests son infalibles
y muchas toxoplasmosis se diagnostican cuando ya hay alteraciones en la ecografa.

El diagnstico se hace con los mtodos serolgicos habituales, que pueden ser indirectos o
directos, la reaccin en cadena de polimerasa (RCP) o la inoculacin de roedores.

La presencia de anticuerpos especficos antitoxoplasma, con ttulos altos, no discrimina entre una
infeccin adquirida recientemente y una de larga data, por lo que se debe buscar la variacin en
los ttulos, como por ejemplo una elevacin importante de la IgG, si no se ha detectado la
elevacin de la IgM, que sera lo ideal.

Si la sospecha no se hace en la etapa crucial y la IgM ya ha descendido, la variacin de la IgG a


largo plazo dar el diagnstico. La presencia de IgM negativa y ttulos de IgG positivos, pero sin
cambios, indica una infeccin antigua por toxoplasmosis.

Este mismo anlisis se usa para la rubola en mujeres expuestas a este virus. Se busca la IgM
cuando la mujer consulta especficamente por temor de haberse contagiado.

Para el diagnstico fetal y neonatal, se puede detectar el ADN del toxoplasma en el plasma,
mediante RCP en lquido amnitico obtenido por amniocentesis en casos que dan alta sospecha de
infeccin por toxoplasma.

Este mtodo permite hacer un diagnstico ms temprano que la serologa, ya que para sta es
preciso esperar que el nio nazca, o bien tratar de hacer una cordocentesis, que es muy
engorrosa. En todo caso, el toxoplasma se puede aislar en sangre de cordn umbilical o en lquido
amnitico, a partir de las 20 a 24 semanas de gestacin.

El diagnstico tambin se puede hacer mediante estudio histolgico y cultivo de la placenta, una
vez que se ha producido el parto, pues no corresponde hacer biopsia de vellosidades coriales para
el diagnstico de esta infeccin.

Otra manera de hacer el diagnstico es la determinacin de IgG e IgM en sangre de cordn o


durante los primeros das de vida; si la IgM resulta negativa, se puede realizar una muestra seriada
para estudio de IgG.
La inmunofluorescencia indirecta tiene 25% de sensibilidad y el ELISA, 75%. Con estos exmenes se
puede evaluar la mencionada variacin de ttulos, que plantea infeccin. El recin nacido produce
IgG propia, a partir del tercer mes de vida, por lo que el seguimiento debe ser de largo plazo; la
ausencia de cambio en los primeros tres meses no significa ausencia de infeccin.

La prevencin de la transmisin vertical consiste en mantener la higiene; la mujer embarazada


siempre debe usar guantes cuando se ocupa del jardn y durante todo contacto con arena,
estircol o en lugares donde pueda haber deposiciones de gato.

Conocer la inmunidad previa de una gestante es muy til, ya que una mujer previamente
seropositiva no corre riesgo.

En algunos pases, al comienzo de todo embarazo, se comprueba la serologa por toxoplasmosis,


rubola y otros microorganismos potencialmente teratognicos; en Chile esta norma no existe.

Parvovirus B19
Entre 45% y 50% de las embarazadas son seropositivas frente a este virus, de modo que el
porcentaje de seroconversin durante el embarazo es relativamente bajo. Su transmisin vertical
es variable y depende de una serie de factores.

El parvovirus B19 ataca el antgeno P de los glbulos rojos. Puede atacar tambin dicho antgeno
en el miocardio y causar miocarditis; sin embargo, lo ms tpico que causa es el hdrops no inmune
debido a anemia, hemorragia y pancitopenia, por lisis de los glbulos rojos en el feto.

El mecanismo inicial es la infeccin, pero sus consecuencias se parecen a las de la incompatibilidad


Rh: altera la mdula hematopoytica y los rganos vecinos como el hgado y el bazo, y causa una
anemia importante y grave que termina en un hdrops fetal. Esto debe plantear la sospecha de
infeccin por parvovirus, aunque ya sea muy tarde.

En la madre, el virus produce fiebre, rash cutneo eritematoso, artritis y artralgia que pueden
pasar inadvertidos o interpretarse como una gripe, y causar en el feto las alteraciones descritas,
adems de ascitis, hidrotrax, cardiomegalia y una serie de complicaciones que culminan en la
muerte fetal.

Algunos resultados ecogrficos pueden ayudar a sospechar precozmente la infeccin, pues


plantean la sospecha de parvovirus cuando no es posible la incompatibilidad Rh.

Cuando la infeccin ocurre temprano en la gestacin, esto es, en el primer trimestre, se puede
observar un aumento de la translucencia nucal, que se utiliza como screening de
cromosomopatas como el Down, cardiopatas y otras patologas. Adems, el parvovirus altera la
funcin miocrdica, por lo que en el primer trimestre se pueden observar alteraciones que
plantean este tipo de infeccin. En el tercer trimestre ya se puede apreciar un gran RCIU y anemia
importante, con secuelas mucho ms tardas.

Si hay aumento de la translucencia retronucal y el estudio cromosmico es normal, se debe


descartar una malformacin cardaca y, eventualmente, una infeccin viral.
El diagnstico del parvovirus B19 se hace cuando se pesquisan alteraciones fetales sospechosas,
mediante la determinacin de IgG e IgM, e incluso RCP de lquido amnitico y sangre fetal,
exmenes que se solicitan cuando hay fuerte sospecha de malformaciones asociadas con hdrops,
ya que permiten hacer un pronstico. Incluso se pueden estudiar con microscopa electrnica.

El tratamiento consiste en el manejo habitual de todas las complicaciones derivadas de esta


infeccin, como el hdrops. Se debe hacer un Doppler de arteria cerebral media, en busca de la
redistribucin de flujo secundaria a la insuficiencia cardaca, ecodoppler del ductus venoso,
evaluacin cardaca fetal y, eventualmente, transfusin de glbulos rojos y plaquetas al feto.

Existen evidencias de que la transfusin, en fetos portadores de secuelas graves por parvovirosis,
mejora bastante el pronstico, a pesar de dichas secuelas. En 188 de 230 casos, es decir, 82%, la
transfusin tuvo xito, en comparacin con 55% en los fetos sin transfusin.

La anemia y la insuficiencia cardaca son otras complicaciones importantes, pero se pueden


compensar parcialmente con la transfusin intrauterina.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)


Hoy en Amrica Latina viven 1,4 millones de personas infectadas por el VIH y, de ellas, 150.000
(15%) lo adquirieron durante el ao 2000, lo que ilustra la magnitud de esta pandemia.

Hoy, la primera forma de contagio es mediante relaciones sexuales sin proteccin entre
homosexuales, pero la relacin heterosexual ha adquirido gran relevancia y ha llegado a ser la
principal va de contagio en las mujeres.

Es mucho ms probable que una mujer sin VIH se contagie, al tener relaciones sexuales con un
hombre VIH positivo, que lo contrario, es decir, que un hombre VIH negativo se contagie por el
contacto con una mujer con VIH positivo, de modo que la mujer est sumamente expuesta al
contagio por las relaciones heterosexuales.

La va de transmisin sangunea ha ido en descenso, gracias a los adelantos de la salud pblica, y la


transmisin vertical es causa de 1,5% de los casos de VIH positivo en Chile y ha ocasionado las
vctimas ms inocentes.

Actualmente, 1 de cada 2000 gestantes chilenas tiene VIH positivo, o sea, 100 mujeres al ao. La
evaluacin para diagnstico prenatal en ellas no tiene contraindicacin, salvo que sea invasiva,
como la amniocentesis, la biopsia de vellosidades coriales o la cordocentesis, que aumentan an
ms el riesgo de que el feto se infecte con el VIH.

En estas mujeres se debe realizar un screening de otras patologas infecciosas, ya que hay una
asociacin entre el VIH y otras infecciones de transmisin sexual y, al revs, ciertas condiciones
favorecen el contagio, como la vaginosis bacteriana secundaria al uso de antibiticos, que
disminuyen la flora del lactobacilo y condicionan una mucosa vaginal ms expuesta al contagio.

Es decir, existe una asociacin del VIH con otras patologas, las que se deben pesquisar
activamente, porque su riesgo se suma al que ocasiona aqul.
Adems, en las embarazadas portadoras del VIH, es preciso evaluar parmetros inmunolgicos,
como el recuento de CD4 y la carga viral, para decidir la modificacin de la terapia en curso o su
instauracin.

En un meta anlisis de 1999 se concluy que la transmisin vertical del VIH durante el embarazo
ocurre hasta en un tercio de los casos y que gran parte de la infeccin vertical ocurre en el parto;
en cambio, la lactancia no aporta en gran medida al contagio.

Los factores obsttricos que favorecen la transmisin vertical del VIH son la rotura de membranas
con ms de 4 horas, el parto prematuro con recin nacido de bajo peso al nacer, la infeccin
ovular por otros microorganismos que condicionan cambios en la respuesta inmune, y el contacto
fetal con secreciones cervicovaginales o sangre.

Lo anterior ha originado la recomendacin de que en estos casos se use la cesrea, especialmente


cuando la carga viral es alta y la situacin clnica no est bien controlada. As se evita el contacto
del feto con secreciones y sangre maternas, y se reduce la transmisin vertical en 50%,
aproximadamente.

En cuanto a la terapia antirretroviral en el embarazo, en 1994 se dieron a conocer los resultados


de un estudio con Zidovudine, en el que se comenz el tratamiento entre las semanas 14 y 34 del
embarazo y se mantuvo hasta el final de ste.

El parto se manej con una carga y una dosis horaria hasta su resolucin, y luego se trat al recin
nacido durante 6 semanas con esta droga, con lo que se logr una reduccin de 2/3 en la
transmisin perinatal.

Actualmente, estn en uso varios esquemas y aunque todava no hay datos relativos a la seguridad
de estas drogas, los esquemas combinados disminuiran la posibilidad de transmisin incluso a
menos de 1%, lo que sera un buen avance comparado con la cifra de 25% que se tena en 1992,
antes del uso de estos protocolos.

Virus varicela-zster
Este virus pertenece a la familia herpes viridae y tiene gran incidencia en la comunidad. En 98% de
los casos, las infecciones ocurren durante la infancia y slo 2% de las mujeres mayores de 20 aos
son susceptibles a la infeccin durante el embarazo.

La tasa de transmisin al feto, antes de las 14 semanas, es muy baja, pero cuando ocurre causa
alteraciones cicatriciales cutneas, hipoplasia de extremidades, dedos rudimentarios, retardo
mental por dao en el sistema nervioso central, cataratas y coriorretinitis, que son complicaciones
bastante graves.

Afortunadamente, la transmisin al feto entre las semanas 14 y 36 es prcticamente nula; la gran


mayora de los casos ocurre despus de las 36 semanas, de modo que una embarazada cercana al
trmino no debera acercarse a personas que estn cursando una enfermedad exantemtica y
menos una varicela, ya que en este punto del embarazo la rubola es inocua, no as la varicela.
En el recin nacido, la infeccin es evidente desde los primeros das de vida y puede presentarse
en forma grave con neumonitis, coagulacin extravascular diseminada, encefalitis, etc. O sea,
aunque la varicela no es una infeccin seria para el adulto, en el feto es muy grave si se adquiere
durante las ltimas 4 semanas de gestacin.

Sfilis
La importancia de la sfilis connatal reside en que produce 25% de abortos espontneos y 50% de
mortinatos, en etapa tanto temprana como tarda. Esta enfermedad trae muchas complicaciones
para el feto y, cuando no causa aborto u bito fetal, suele causar grandes secuelas en el recin
nacido.

La sfilis postnatal se puede manifestar por una serie de sntomas y hallazgos precoces, antes de
los dos aos de vida, o bien puede tener manifestaciones tardas. El VDRL de rutina es muy
importante, ya que las consecuencias de la sfilis postnatal son graves, aunque no sea muy
frecuente encontrar un resultado positivo.

Pasados los dos aos de vida, el nio presenta un cuadro clnico similar al de la sfilis terciaria, lo
que justifica el screening masivo en las mujeres embarazadas. Se debe hacer temprano en el
embarazo y repetirlo alrededor de las 32 semanas.

La principal prueba serolgica no treponmica es el VDRL. Si este examen sale positivo se trata,
con buenos resultados, pero lo ideal es hacer un estudio de confirmacin, que generalmente
consiste en una inmunofluorescencia indirecta de anticuerpos treponmicos.

Se recomienda hacer un seguimiento serolgico materno en el primer y tercer trimestres y


controlar con ttulos a toda madre tratada durante el embarazo.

Todo recin nacido de madre con VDRL positivo y FTADS positivo se debe estudiar. Lo mismo rige
en casos de tratamiento insatisfactorio, los que pueden ocurrir porque la paciente no entendi o
no se trat, o por un ascenso en los ttulos serolgicos.

De ah la importancia del control posterior al tratamiento; con un esquema clsico se puede ver un
ascenso del VDRL y no quedar con la certeza de haber obtenido una buena respuesta.

El tratamiento prximo al parto tambin amerita un estudio del recin nacido, si no se alcanza a
revertir la enfermedad antes del parto o si hay antecedentes de tratamiento antes del actual
embarazo, pero sin seguimiento serolgico.

El diagnstico de infeccin connatal se hace cuando el VDRL es positivo en el nio, con ttulos
cuatro veces mayores que el materno. Si los ttulos son similares, persiste la duda. Si el valor no es
muy alto y la mujer est cerca del parto con un VDRL positivo que despus cae espontneamente,
es probable que el feto no est contagiado.

El VDRL reactivo en lquido cefalorraqudeo fetal, el FTADS y otros son solamente elementos de
confirmacin de la enfermedad; hay que hacer un seguimiento de la enfermedad con VDRL y
relacionar su curva con los ttulos maternos.
Virus hepatitis B
Este virus se transmite por secreciones, sangre y en forma vertical. La enfermedad crnica se da
muy poco en los adultos, pero en el feto se puede ver hasta en 90% de los nacidos con infeccin
postnatal, en los cuales la evolucin crnica se asocia muy frecuentemente con patologa cirrtica
y con adenocancinoma.

En 90% de los casos, la transmisin vertical ocurre durante el parto; slo hay un pequeo
porcentaje transplacentarios. La lactancia no constituye riesgo de transmisin, por lo que no tiene
contraindicacin. La frecuencia de transmisin vertical es de 90% en portadoras crnicas que
tienen ambos antgenos positivos (VHBb y HBBs).

Por otro lado, 50% a 70% de las mujeres con infeccin aguda durante el tercer trimestre
transmiten en forma vertical a su feto, o sea, hay una alta tasa de transmisin vertical.

La gammaglobulina hiperinmune y la vacuna son muy eficaces en un gran porcentaje de los casos,
pero es necesario reconocer que la hepatitis B es muy transmisible en forma vertical y que el feto
est en gran riesgo de terminar con un problema crnico.

Rubola
La rubola es una enfermedad exantemtica que evoluciona en brotes y es potencialmente
devastadora en el embarazo, segn el momento en que se presente.

Esta enfermedad tiene una etapa de incubacin de 14 a 21 das, de modo que muchas veces el
contagio ocurre en el perodo pre-exantemtico. Que una persona haya tenido contacto y no haya
presentado la enfermedad clnica no significa que est fuera de riesgo. Si una mujer con dos meses
de embarazo y ttulos previos negativos entra en contacto con un enfermo de rubola, es
obligatorio comenzar a estudiarla unas 3 semanas despus.

En Chile, el porcentaje de mujeres frtiles susceptibles es bajo, gracias a las campaas de


vacunacin. Las mujeres en tratamiento por infertilidad o que cursan su embarazo siempre
preguntan acerca del beneficio de vacunarse; en ese caso, se debe medir los ttulos de anticuerpos
de la paciente, porque, en la gran mayora de los casos, las mujeres chilenas que dicen no haber
tenido rubola tienen ttulos positivos de anticuerpos contra este virus.

Afortunadamente, tambin en la mayora de los casos, las mujeres chilenas en quienes se miden
ttulos los tienen positivos. Lo ideal frente a una duda es solicitar anticuerpos IgM e IgG; si slo los
ltimos son positivos se trata de una infeccin antigua y no hay de qu preocuparse.

La transmisin vertical intrauterina es mxima cuando la infeccin ocurre durante el primer


trimestre. La rubola congnita se adquiere durante las 12 primeras semanas de gestacin; 80%
de las mujeres que tienen rubola en el primer trimestre van a tener un nio con rubola
congnita; entre las 13 y 14 semanas, el riesgo es de 54% y, al final del primer trimestre, baja a
25%. Adems, despus de las 16 semanas, prcticamente no se producen malformaciones ni
muerte fetal, sino problemas menores.
Los signos de rubola congnita son: aborto espontneo, feto muerto in tero y defectos
congnitos, generalmente hipoplsicos, por multiplicacin celular ms lenta en distintos tipos de
tejido. Muchas veces, el nio tiene un aspecto normal y posteriormente presenta sntomas, que
dependen de la gravedad de la enfermedad.

Los adultos no son los grandes vectores de la rubola, porque casi todos estn inmunes, sino los
nios, que son la poblacin susceptible.

Es importante recordar que la etapa ms contagiosa es la que precede al exantema, al contrario de


otras enfermedades como la varicela, que es muy contagiosa durante el perodo exantemtico. La
rubola es mucho menos contagiosa en el perodo exantemtico, es decir, un nio que tiene el
cuadro exantemtico florido es menos contagiante que uno que todava no lo presenta.

Con frecuencia, la rubola cursa en forma asintomtica y su sintomatologa en el adulto suele ser
leve, hasta el punto de pasar como un resfro, quizs un poco ms molesto. Si aparece el
exantema, en general es mucho ms leve y puede pasar inadvertido.

La rubola congnita tiene un efecto potencial en cualquier rgano. Las alteraciones ms comunes
son cataratas, anomalas cardacas, sordera y microcefalia, que pueden ser muy importantes y
vitales. En 50% a 70% de los casos, los recin nacidos con rubola congnita pueden parecer
completamente normales y presentar anomalas en forma tarda. La mortalidad global de los nios
con sntoma de rubola postnatal es elevada.

La sospecha se comprueba con los ttulos serolgicos de anticuerpos rubelicos. Se debe


determinar la IgM especfica 30 das despus de la aparicin del exantema y la IgG en suero agudo
y convaleciente, la que, para hacer el diagnstico de rubola, debe mostrar un alza de por lo
menos 4 diluciones o una seroconversin.

Es posible hacer el diagnstico fetal antenatal, pero con tcnicas muy invasivas que por eso
prcticamente no se usan. En el recin nacido, cuando hay una sospecha importante, se pueden
hacer cultivos de la orofaringe previo al exantema.

Citomegalovirus (CMV)
Este virus tiene latencia, presenta reactivaciones peridicas y se asla en varios fluidos corporales,
por eso es muy transmisible. Los factores de riesgo de contagio son la actividad sexual precoz,
promiscuidad, nivel socioeconmico bajo, hacinamiento, actividad laboral e inmunodepresin, ya
sea por mala nutricin, dietas u otros factores.

Adems de lo anterior, estn en riesgo todas las embarazadas, especialmente adolescentes, que
por su trabajo estn en contacto con nios pequeos; por ejemplo, las profesoras, parvularias, etc.

La infeccin por este virus generalmente es asintomtica y presenta una incidencia estimada de
entre 1% y 3%. Esta infeccin tiene asociacin con prematurez, por lo que agrega, a la patologa
propia de la infeccin, la patologa del prematuro.
La transmisin vertical se da en 1% a 2% de los recin nacidos; adems, durante el embarazo hay
alrededor de 10% de reactivaciones de infeccin latente, 1% de las cuales se transmiten. Con la
cantidad de embarazos y partos que hay cada ao en nuestro pas este 1% no es despreciable.

Hay un mayor riesgo de primoinfeccin en el embarazo, si las mujeres son de nivel


socioeconmico alto, probablemente porque no estuvieron contagiadas previamente.

La transmisin vertical puede ocurrir en forma transplacentaria, por parto vaginal o por la
lactancia, es decir que puede ocurrir en los tres trimestres y adems durante la lactancia. La
reactivacin endgena ocurre con cierta frecuencia en el embarazo, pues en este estado el
sistema inmune tiene variaciones importantes, con perodos de depresin.

El CMV se puede contagiar en el canal de parto; de hecho, en el parto vaginal, la probabilidad de


contagio del feto es mucho mayor que si nace por cesrea. Se debe tomar en cuenta este dato en
el momento de decidir la va del nacimiento.

En 5% a 20% de los fetos infectados se desarrolla una enfermedad por inclusin citomeglica al
nacer, la mayora a partir de una primoinfeccin; es la presentacin ms grave de la enfermedad.
Segn el compromiso, la gravedad y el tiempo de infeccin, puede haber RCIU, alteraciones
enceflicas, calcificaciones intracerebrales visibles a la ecografa o hdrops fetal debido a
alteraciones del sistema cardiovascular.

Se debe sospechar esta etiologa frente a un sndrome mononuclesico con linfocitos atpicos, es
decir, un cuadro febril con compromiso de distintos rganos. El diagnstico definitivo se hace
demostrando la seroconversin. Si hay un aumento de la IgG es una reactivacin; si aparece IgM
es una primoinfeccin.

El diagnstico in tero se puede hacer por el cultivo viral de lquido amnitico, pero este test no es
til. Lo mejor es la IgM en sangre de cordn, pero ella se debe obtener por cordocentesis y el
estudio, en casos de sospecha elevada, no debe ser invasivo, a menos que el resultado cambiara
sustancialmente la conducta. La cordocentesis conlleva riesgo, a pesar de que la efecten
personas con experiencia, de modo que es preciso evaluar y justificar la accin teniendo presente
su objetivo.

Si se sospecha CMV, en caso de grandes malformaciones con muy mal pronstico, se podra
plantear la necesidad de medir la IgM para tener un diagnstico de certeza, pero el procedimiento
tiene una sensibilidad de 60 %, es muy agresivo y personalmente creo que no vale la pena hacerlo,
ya que no hay tratamiento para esta infeccin.

Para prevenir la primoinfeccin, habra que establecer el status inmune con estudios serolgicos
en lugares de alta susceptibilidad, pero estos estudios an no estn estandarizados ni se han
hecho rutinarios.

Los neonatos infectados se deben manejar con medidas de precaucin universal, ya que un recin
nacido infectado puede ser la causa de que una mujer que forma parte del personal de salud se
contagie estando embarazada.
Virus herpes simple
El VHS es un virus DNA de la familia herpes viridae con dos tipos antignicos, VHS-1 y VHS-2, cuyo
nico reservorio es el ser humano. El tipo 1 tiene preferencia por la cavidad oral y el tipo 2 por la
genital, pero los dos se pueden aislar en ambos lugares.

El VHS-1 se asla en cavidad genital en 33% de los casos y su recurrencia se manifiesta en general
como herpes labial de menor gravedad y duracin; es decir, es una infeccin cuya manifestacin
es del tipo crnico recurrente. En el embarazo, que se considera como un estado de
inmunodepresin fisiolgica, pueden ocurrir crisis.

El VHS-2 da una primoinfeccin sintomtica solamente en 50% a 70% de los casos; es decir, hay
personas que han sido infectadas por este virus, pero que nunca han manifestado su infeccin en
forma clara. Lo anterior significa que no slo estn en riesgo las pacientes con infeccin herptica
conocida, sino todas las pacientes que hayan tenido contacto con una persona infectada, porque
es muy probable que se hayan contagiado.

En general, el virus de este tipo afecta la regin genital, aunque se ha aislado en 10% a 20% de las
lesiones labiales. Recurre en 20% de los casos, aproximadamente, y su importancia radica en que
puede producir una infeccin neonatal con graves consecuencias para el recin nacido, cuya
incidencia se estima en 1 de cada 2.500 a 5.000 partos.

La encefalitis herptica del recin nacido, que es un cuadro grave, y otras manifestaciones son
resorte de la pediatra, pero el gineclogo debe manejar en forma agresiva a las mujeres
infectadas o sospechosas, para evitar el contagio del nio.

El VHS-2 se asla en 7%, y la cifra aumenta en las embarazadas con factores de riesgo como son
promiscuidad sexual, pareja infectada independientemente del cultivo de la mujer, bajo nivel
socioeconmico y presencia de otras infecciones venreas.

Cabe recordar que las enfermedades venreas se asocian con el status socioeconmico y con otras
caractersticas que las agrupan. Las personas con VIH estn en mayor riesgo de tener herpes,
vaginosis y otras infecciones asociadas, ya que el ambiente de patologa venrea favorece
cualquiera de estas infecciones.

La infeccin materna por VHS se detecta en 0,5% a 1% de las embarazadas; esto significa un alto
riesgo demogrfico, ya que la incidencia es de 1 por cada 250 embarazos. Adems, un porcentaje
de las pacientes que tienen un cultivo positivo son asintomticas, es decir, nunca han tenido un
cuadro clnico revelador.

La presencia de herpes genital, como antecedente, es importante para el obstetra, quien debe
hacer todo lo posible por evitar el contagio fetal.

La trasmisin vertical se produce por el canal del parto en 85% de los casos; el paso
transplacentario es de alrededor de 5%. Por lo tanto, hay que identificar a la paciente de riesgo y
preferir la cesrea como va del parto en las mujeres con lesiones herpticas activas en ese
momento.
Toda mujer con historia de herpes recurrente o alguna sintomatologa debe hacerse cultivos; si
son positivos, tiene indicacin de cesrea. Si hay antecedente de un solo episodio y si el cultivo es
negativo, y no tiene sntomas, se puede intentar la va vaginal.

Si hay una cesrea anterior, a causa de VHS, sera muy arriesgado no hacer una cesrea en un
segundo embarazo.

El VHS se puede prevenir mediante la abstinencia, si la pareja tiene VHS oral o genital, hasta que la
etapa sintomtica vesicular haya pasado completamente.

En cuanto al tratamiento, el aciclovir reduce la etapa sintomtica y de contagio de las lesiones,


pero, como casi todos los antivirales, no se puede usar en embarazadas, por lo que se usa slo en
la portadora o en la mujer que tiene historia clnica de herpes recurrente y que quiere
embarazarse. Adems, hay tratamientos tpicos de las lesiones.

Estreptococo beta-hemoltico grupo B


En todas las infecciones descritas, una vez detectadas no hay mucho que hacer. En cambio, en el
caso del estreptococo beta-hemoltico grupo B se pueden tomar medidas de gran impacto en la
reduccin de la morbimortalidad del recin nacido.

El estreptococo beta-hemoltico grupo B es un diplococo grampositivo encapsulado que se clasifica


serolgicamente en diferentes subgrupos, segn los polisacridos de su pared. Desde los aos
sesenta se describe como la principal causa de infeccin bacteriana perinatal; es causante de
bacteremia, amnionitis, endometritis e infeccin urinaria en la embarazada.

La amnionitis y la infeccin intrauterina con membranas ntegras ocurre por ascenso de los
microorganismos desde el canal vaginal, con corionitis e infiltracin de la cavidad amnitica; por
eso, incluso con membranas ntegras, puede existir contaminacin e infeccin grave por
estreptococo beta-hemoltico grupo B, que es una de las causas de parto prematuro, infeccin in
tero y muerte fetal por infeccin con membranas ntegras.

Clsicamente, se estima que las membranas rotas significan infeccin, pero hoy en da se ha
demostrado que, en la etiopatogenia del trabajo de parto, se pueden presentar infecciones por
ste y otros microorganismos.

En los aos 90, antes de que se implementara el screening de rutina, en los Estados Unidos se
presentaban 7.600 casos de infeccin en recin nacidos por estreptococo beta-hemoltico grupo B,
de los cuales 310 moran, lo que constitua una cifra abismante en una enfermedad cuya causa se
puede prevenir.

La principal va de infeccin es el trabajo de parto, pero tambin ocurre en el embarazo; entre 15%
y 30% de las embarazadas presentan colonizacin en vagina y recto. El screening de estreptococo
beta-hemoltico grupo B se basa en el cultivo de vagina y recto, que es muy fcil y no necesita la
introduccin del espculo.
Si no se trata a las embarazadas colonizadas, 50% de los recin nacidos resultan colonizados
durante el parto, lo que significa que 50% o ms de estos nios estaran contaminados con un
microorganismo que potencialmente puede llevarlos a la muerte.

La infeccin por estreptococo beta-hemoltico grupo B puede manifestarse de dos maneras. La


infeccin temprana, es decir, antes del sptimo da, se manifiesta como una neumona o una
sepsis, que puede ser muy violenta, y causa rpidamente la muerte del recin nacido, aunque
haya nacido sano y de peso normal.

La infeccin tarda se manifiesta entre la semana y los tres meses de vida con un cuadro clnico de
otro tipo, como sepsis y meningitis, con grandes secuelas para el nio.

La tasa de infeccin por estreptococo beta-hemoltico grupo B es de 1a 3 por cada 1.000 recin
nacidos vivos, en los pases en desarrollo; en los pases desarrollados, la cifra es de 0,3 a 1, es
decir, es 5 a 10 veces menor. Esto se explica por la pesquisa y tratamiento agresivos que se
implementaron en los Estados Unidos, en los aos 80 y 90, que redujeron cuatro veces la infeccin
y disminuyeron notablemente las muertes.

El CDC recomienda dos enfoques para prevenir la infeccin del recin nacido con estreptococo
beta-hemoltico grupo B: uno basado en el cultivo y otro, en los factores de riesgo.

As, se ha establecido que toda mujer con antecedentes de recin nacido infectado, bacteriuria
asintomtica por estreptococo beta-hemoltico grupo B, parto prematuro, fiebre mayor de 38C
durante el trabajo de parto, o rotura prematura de membranas, debe recibir profilaxis contra este
microorganismo, que en Chile consiste en una carga de ampicilina de 2 g seguida de varias dosis
del mismo antibitico segn el esquema.

Otra manera de enfrentar el problema es considerar el cultivo, que debe hacerse alrededor de la
semana 34. Yo prefiero hacerlo antes, porque hay partos prematuros en la semana 30, 32 u otra,
cuya causa es el estreptococo beta-hemoltico grupo B.

En este protocolo, el antecedente de recin nacido anterior infectado por el microorganismo, la


bacteriuria asintomtica por la misma causa y el parto prematuro obligan a realizar la profilaxis. Si
comienza el trabajo de parto y an no est el resultado del cultivo, solamente se har profilaxis a
quienes tengan una temperatura mayor de 38C o una rotura de membranas de ms de 18 horas;
si el cultivo es negativo y no hay factores de riesgo, no es necesario administrar antibiticos.

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana, que predispone a diversas patologas, se define como un cambio en la


flora bacteriana de la vagina con predominio de agentes potencialmente patgenos por sobre el
lactobacilo, que en condiciones normales disminuye el pH vaginal.

En general, el cambio en la flora es secundario a algn antibitico que la paciente ha recibido


durante el embarazo, por alguna infeccin de la va area u otro rgano. Estos antibiticos
generalmente son penicilnicos y disminuyen rpidamente el lactobacilo, con el consiguiente
cambio en el flujo vaginal y el pH, y aumento del riesgo de micosis.
Para enfrentar este problema se ha formulado vulos que contienen lactobacilo y cuya funcin es
restablecer la flora vaginal, porque su alteracin aumenta el riesgo de amnionitis, parto prematuro
e infeccin fetal.

El diagnstico se puede hacer por el olor caracterstico, el pH menor de 5,5 y la presencia de


clulas gua en el examen microscpico al fresco, que son clulas descamadas rodeadas por
bacterias, pero el mtodo estndar es el cultivo de secrecin vaginal.

En algunos estudios se demuestra que la vaginosis es un factor de riesgo de parto prematuro, aun
con membranas ntegras, y que el tratamiento de la vaginosis disminuye la rotura de membranas y
el parto prematuro. Por lo tanto, la vaginosis es una entidad mrbida que puede traer problemas
para el feto.

Enfermedad periodontal
Se ha descrito que la enfermedad periodontal est relacionada con alteraciones cardiovasculares,
parto prematuro e infeccin del amnios.

Por ltimo, es necesario recalcar que una gran cantidad de microorganismos son causantes de la
infeccin intrauterina y pueden traer como consecuencia partos prematuros, malformaciones y
muerte fetal in tero.

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