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TROUBLES

DE LA VIGILANCE
TROUBLES DE LA COGNITION

PR B. EL MOUTAWAKIL
CHAPITRE 1
La conscience et ses troubles
La conscience est faite de 2 composantes:

La Vigilance: il existe une La Conscience de soi: tat de


ouverture des yeux et une connaissance de soi et de son
alternance veille/sommeil environnement, value
cliniquement par la rponse
adapte aux ordres simples et
complexes
Les voies anatomiques de la
conscience regroupent des
structures varies formes par:
- la substance r-cule
ascendante ac-vatrice (SRAA)
rle dinterrupteur , recevant
les sXmuli par les entres
somaXques sensorielles, et envoie
des eerences vers
- le thalamus
- hypothalamus
- Cerveau basal ant
Aprs un relai au niveau de ces
structures, des voies acXvatrices
vont vers le nocortex lorigine
de lveil

I) LA CONFUSION

= Dlirium: tat de faillite temporaire et


rversible des foncXons suprieures.
Elle rsulte dune sourance et dune
dsorganisaXon aigue du foncXonnement
crbral secondaire une cause organique, et
saccompagne dun trouble majeur du contrle
a_enXonnel.
OBNIBULATION
PerturbaXon rythme
DsorganisaXon de nycthmral
la pense

Tr
comportementaux
Tr de la_enXon et de CONFUSION
la mmoire

DsorientaXon
HallucinaXons temporo-spaXale
PrsentaXon du malade confus
Tmoigne du trouble global des foncXons
mentales: facis hbt, g, mimique
inadapte. Regard hagard, ou ils ont des yeux
et ils ne voient pas
ObnubilaXon de la conscience: a_enXon xe sur un point
prcis, vigilance lgrement altre (peuvent avoir les yeux
ferms mais rveillables)

Tr pense: ralenXssement psychomoteur, dsorganisaXon,


incohrence, absence de raisonnement, dicult voir
impossibilit de traiter les informaXons exterocepXves et
mme interocepXves et donc davoir une rponse adapte.

Tr a_enXonnel et de la mmoire: distracXbilit, labilit
a_enXonnelle, tr de la mmoire antrograde, souvenirs
fragments
DsorientaXon temporospaXale: en raison de
tr mmoire et de la percepXon, dicults
accentues le soir avec la dispariXon des
repres environnementaux.
(en pra(que, si hospitaliss, tjrs laisser de la lumire car
risque dagita(on)
AltraXon du cycle veille- sommeil: type
dinversion du rythme.
Tr comportements: anxit, acXvit motrice
uctuante: Elle peut tre augmente et en tat
dalerte avec rponse sans discernement toutes les
sXmulaXons (agitaXon). loppos, elle est parfois
diminue, avec rponses mousses (cas des
encphalopathies hpaXques ou rnales). Les paXents
peuvent alterner tats de prostraXon et dagressivit.

AltraXon de la percepXvit: laltraXon de la
percepXon des sens et leur distorsion fait natre des
illusions (dformaXon dobjets rels) et des
hallucinaXons (percepXon sans objets). troubles
reconnaissances des visages (mme les proches),
fausses reconnaissances.
Cours voluXf
LinstallaXon des troubles est aigue, sur quelques heures
quelques jours.
Plus linstallaXon est rapide, plus le dc de sd confusionnel
est vraisemblable, linverse du sd dmenXel qui consXtue
lun des diagnosXcs direnXels les plus frquents.
Une phase prodromale peut prcder de qq jours voire
semaines: insomnie, cauchemars, cphales, tr de
concentraXon, de lhumeur.
LvoluXon des symptmes est caractrise par la
uctua-on dans le temps, faisant alterner des priodes de
troubles et dautres de lucidit, pd ces derniers, le paXent
est pris de perplexit anxieuse, posant des quesXons sur
lendroit o il se trouve et sur ce qui lui arrive.
DiagnosXc direnXel
Ictus amnsique: page blanche de qq
heures
Dmence: evoluXon plus progressive, qq mois
Troubles du langage: jargonaphasie
Sd de korsako (terrain dalcoolisme)
Maladie psychiatrique
II) LE COMA
Dni en clinique par une personne
inconsciente + non ouverture des yeux et
labsence de rponse adapte
lenvironnement.
D une a_einte organique ou foncXonnelle
des structures de lveil/conscience
Peut tre consquence dune a_einte directe
du systme nerveux central ou de cause extra
neurologique.
Mcanisme
A_einte crbrale diuse
A_einte sous tentorielle avec compression et
engagement du tronc crbral
A_einte sus tentorielle avec engagement et
compression des structures profondes
Reconnatre un coma
A la phase aigue, vigilance et conscience vont
de paire
On reconnait un coma par labsence
douverture des yeux et la non rponse aux
ordres simples
Il est possible de saider dchelles
dvaluaXon et de suivi
Score de Glasgow est le plus uXlis
Score FOUR: full outline of unresponsiveness
(paXents intubs-venXls)
Reexes du tronc
DiagnosXcs direnXels
Locked in syndrome: a_einte
protubrance, ttraplgie, et labio glosso
pharyngo larynge, prservaXon de la
verXcalit des yeux
MuXsme akinXque: sourance frontale
bilatrale, persistance des clignement
yeux la menace
Conversion hystrique: resistance
louverture des yeux, respiraXon par la
bouche au pincement des narines,
evitement la menace
Hypersomnie.
Consquences clinique
Perte du reexe de protecXon des voies
ariennes suprieures
Troubles de venXlaXon
Troubles du rythme cardiaque
ComplicaXons du dcubitus: escarres, tr
vasculaires, infecXons.
Chapitre 2
Les fonc-ons cogni-ves et leurs troubles
Les foncXons cogniXves sont lensemble des
processus par lesquels le sujet acquiert des
informaXons sur lui mme et sur lenvironnement,
les assimile pour rgler son comportement.
Elles se composent
- des foncXons instrumentales: mmoire,
langage, praxies, gnosies
- foncXons excuXves: raisonnement, pense,
organisaXon et excuXon de lacte
mo-ons
Gestes
praxies
planica-on

Reconnaissance
gnosies

mmoire

langage
1) La mmoire
FoncXon instrumentale assurant le
codage des informaXons, leur
stockage et leur resXtuXon la
demande.
Elle dpend de plusieurs structures
organises en rseaux, dont le circuit
de Papez
Son foncXonnement est inuenc par:
les possibilits percepXves, le degr
de vigilance, de moXvaXon, de
concentraXon, de lhumeur, des
stratgies et de lentrainement
Types de mmoire
Mmoire explicite ou dclara-ve
(savoir dire)
- Mmoire pisodique: localisable
dans le temps et dans lespace,
charge moXonnelle, sensible
lamnsie
Se compose de la mmoire
autobiographique (rtrograde), et la
mmoire antrograde cd celle des
apprenXssages
Combien de mois dans lanne?
- Mmoire smanXque: concepts Quelle est la capitale de lItalie?
gnraux, codage a-temporel, a-
contextuel, peu sensible lamnsie

Mmoire implicite, non dclara-ve:
savoir faire , procdures et automaXsmes
Mmoire procdurale: acquisiXon des habilets

ENTREE informaXon

Analyse corXcale Ncessite l intgrit des aires


sensorielle crbrales spciques

Mmoire Breve, < 1 minute


Sert de base pour
immdiate la mmoire de travail
ou court terme

Mmoire long
terme:
- Secondaire
- terXaire
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SORTIE
tapes de la mmorisaXon

ENCODAGE RAPPEL
de CONSOLIDATION ResXtuXon
linformaXon STOCKAGE la demande

FoncXon inuence par:


Possibilits percepXves
Degr de vigilance, AIen-on, concentra-on, moXvaXon
Entrainement, stratgies, Humeur

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Les Troubles de la mmoire
- amnsie hippocampique: pisodique,
antrograde (apprenXssages)
maladie dAlzheimer, encphalite herpXque,
tumeur temporale 5 - 8 2
6 9 4
Actualits, mode demploi, vnements, perte 6 4 3 9
7 2 8 6
dobjets, oubli des rdv 4 2 7 3 1
7 5 8 3 6
- tr de la mmoire immdiate: a court 6 - 1 - 9 4 7 3
terme empan court 3 9 2 4 8 - 7

(sd de Korsako)
- tr de rappel: accs linformaXon aid
par les indices
(Lsions sous cor(cales, dpression, Dt
sda(fs)
Le langage

Se compose du
- lexpression orale, crite ou gestuelle
- la comprhension orale, crite ou gestuelle

Sous la dpendance de lhmisphre dominant , gauche
pour le droiXer, alors que lhmisphre non dominant
parXcipe par la comprhension des mots simples et
phrases courtes
Les troubles de la parole se composent
- des troubles du langage, ou aphasie: qui
aectent lexpression ou la comprhension du
langage crit ou parl, survenant en dehors de toute
a_einte sensorielle, ou dysfoncXonnement de la
musculature pharyngo-larynge
- des troubles de llocuXon, qui relvent de
la_einte de ces derniers cd de larXcul
phonatoire, et ne font donc pas parXe des tr
cogniXfs
2 types classiques
Aphasie de Broca, dite non uente : tr de
lexpression, se manifeste par un manque du mot, une
logopenie, stroptypies et perseveraXons verbales,
paraphasies phonmiques ( escamier/escalier),
dysprosodie (mlodie, adopter un accent germanique p
exple)

Aphasie de Wernicke, dite uente : tr de
comprhension verbale, alors que lexpression est riche
mais inintelligible. On y rencontre une logorrhe, des
paraphasie smanXques(prononcer un mot par un autre
dans le mme thme),
ExploraXon du langage
Expression Comprhension criture
Spontane
Langage spontan
DsignaXon Dicte, copie
DnominaXon
dobjets
dobjets ou images Lecture
RpXXons
RpXXon de mots ExcuXon dordres Haute voix,
et de phrases +/- simples et Correspondance
complexes complexes mot image

Sries automaXques


Les praxies
FoncXon crbrale qui permet la ralisaXon dun mouvement
coordonn vers un but donn, selon un pa_ern ou schma moteur
pr tabli

Lapraxie
Difficults utiliser des objets et raliser sur commande des
gestes en dehors de tout dficit lmentaire (moteur ou sensitif)
(perte du schma moteur)

Apraxie idatoire: tr de la representation mentale du geste


rliser
Apraxie ido motrice: excution du geste difficile (transmission)
Apraxie de lhabillage
Apraxie visuo-constructive
Apraxie de la marche

extrait R. Gil,
2003

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Les gnosies
Cest la facult perme_ant de reconnatre ,
par lun des sens, la forme dun objet, de se
le reprsenter et den saisir la signicaXon

Agnosie: tr de reconnaissance, en labsence
da_einte des foncXons lmentaires

Agnosie visuelle (ccit corXcale), audiXve,
tacXle, odorat
Agnosie plus complexe: anosognosie (ne pas
tre conscient de ses troubles)
prosopagnosie (non reconnaissance des
visages)
Agnosie des gures graphiques
De la musique (amusie)..
Les foncXons
excuXves
Les foncXons excuXves correspondent aux
capacits ncessaires une personne pour
sadapter des situaXons nouvelles, cest--dire
non rouXnires, pour lesquelles il ny a pas de
soluXon toute faite.

Son anomalie donne des difficults


entreprendre, planifier et terminer une action
dtermine, plus ou moins complexe.
Processus mis en uvre et leurs anomalies:
Connaissances smanXques
MoXvaXon inerXe, apathie
InhibiXon sensibilit aux distracteurs
PlanicaXon stratgies dsorganisaton
ExcuXon
Arrt exibilit mentale persvraXons,
psychorigidit
Contrle et ou modicaXon
Consquence de la_einte frontale
sur les foncXon de langage et
motricit
Echolalie: rpter ce q ui est dit
Pallilalie: se rpter
Echopraxie: imiter le geste dautrui
Comportement duXlisaXon/aimantaXon
(Grasping reexe)