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ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO FOCAL

Trabajos no temticos

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HECTOR AGUSTIN PETRUCCI

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ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO FOCAL

Acerca del abordaje


psicoteraputico focal de la
patologa psicosomtica 1

Hctor Agustn Petrucci

INTRODUCCION
...En la aplicacin popular de nuestros
mtodos hemos de mezclar el oro puro del
anlisis con el cobre de la psicoterapia ...
pero cualesquiera que sea la estructura y
composicin de esta psicoterapia para el
pueblo, sus elementos ms importantes y
eficaces continuarn siendo, desde luego,
los tomados del psicoanlisis propiamente
dicho, riguroso y libre de toda tendencia.
(S. Freud, V Congreso Internacional de
Psicoanlisis, IPA, Budapest, 1919)

El objetivo de este trabajo es fundamentar la utilizacin de un


mtodo psicoteraputico de orientacin psicoanaltica: la psico-
terapia focal.
En este caso, dirigido a un paciente Institucional 2 aquejado de
sntomas somticos diversos. Considero a estos padecimientos
un motivo de consulta frecuente en la actualidad, en especial en
el mbito institucional.
Para hacerlo seguir un recorrido que incluye los siguientes
tpicos:

1
Este trabajo recibi una mencin del Jurado del Premio Dr. David Liberman, del Centro
Psicoanaltico Dr. David Liberman, de ApdeBA, 1998.
2
Paciente consultante del Centro Psicoanaltico Dr. David Liberman, de ApdeBA, del cual
el autor es prestador.

Psicoanlisis APdeBA - Vol. XXIII - N 2 - 2001


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HECTOR AGUSTIN PETRUCCI

I- Patologa Psicosomtica
II- Psicoterapia Focal
III- La Demanda Asistencial en el Contexto Actual
IV- Caso Clnico
V- Conclusiones

I- PATOLOGIA PSICOSOMATICA

En el presente hay un aumento de las enfermedades psicoso-


mticas porque el hombre actual tiene un modelo psicofisiolgi-
co de existir distinto. Su dotacin gentica y su fisiologa no han
variado, lo que s ha cambiado es su filosofa ocupacional. A lo
largo de su historia, el hombre ha pasado 30.000 aos en la selva,
10.000 en la granja y 300 en la fbrica. Esto ha provocado un
cambio en su actitud existencial respecto de su inmediato mundo
externo. Inicialmente, vehiculizaba sus tensiones y motivaciones
a travs del sistema neuromuscular en base a su vida nmade,
tendencia a la huida, defensa y caza.
Fue necesariamente evolucionando desde la selva a la granja,
a la fbrica, al sedentarismo: hacia un estilo de vida fsicamente
introvertido. As, las tensiones se han ido canalizando autoagre-
sivamente, a travs del sistema nervioso autnomo, hacia zonas
viscerales, lesionndolas o alterando su funcin (disfisiologismo).
Ubicamos en el cuerpo la sede de los sntomas psicosomti-
cos. Pero reducir el cuerpo del sujeto a un mero organismo
implica dejar de lado la importancia, en el proceso de enfermar,
de la relacin del sujeto con su cultura, con los otros, con lo
simblico.
El cuerpo implica el entramado de tres sistemas que lo cons-
tituyen y responden a leyes diferentes:
El orgnico: con las leyes de la fisicoqumica y de la anatomo-
fisiologa.
El psquico: con las leyes del proceso primario y secundario.
El cultural: con las leyes sociales, econmicas y polticas.
A lo largo de la Historia de la Medicina, el cuerpo ha variado
en su conceptualizacin al modificarse las nociones de la enfer-
medad y de la cura.
En el oscurantismo de la Edad Media implicaba el cuerpo
abstracto del nominalismo, despus, influenciado por el empiris-

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mo del siglo pasado, es el cuerpo concreto, el anatmico; en la


Modernidad es concebido como una mquina compleja, e incluso
el psiquismo se describe como Aparato Psquico. En nuestra
actual post-modernidad, concebimos al hombre como una enti-
dad bio-psico-social, inserto en la realidad, no slo objetiva,
segn los cnones del modernismo, sino tambin construida, por
diversos discursos. El cuerpo es aqu, un cuerpo autorregulado de
manera compleja y en interaccin con el medio: el cuerpo de la
psiconeuroinmnunoendocrinologa (PNIE), atravesado por va-
riables sociales y econmicas.
Desde esta concepcin, todas las enfermedades seran psico-
somticas y no slo las clsicamente descriptas como tales.
Esta patologa es abordada por el psicoanlisis desde diversas
concepciones basadas en distintos conceptos de fundamentacin.
Estos se van sucediendo, al ampliarse los lmites de la analizabi-
lidad e incluirse en su mbito otras afecciones diferentes de las
neurosis, las primeras indagadas por el mtodo psicoanaltico.
Las diferenciaciones iniciales en este campo las establece
Fenichel (1957): conversin y somatizacin se distinguen por la
presencia o ausencia de simbolizacin. Posteriormente, Alexander
(1925), basndose en el concepto darwiniano de derivacin de la
energa (los procesos emocionales son operaciones, en su ori-
gen, provistas de sentido, acordes a un fin [Darwin C. R., 1872]),
describe el silogismo emocional como conflicto orgnico espec-
fico, ecuaciona fisiologa y experiencia emocional. Otra concep-
cin se basa en distintas formas de regresin que nace de las ideas
jacksonianas de degeneracin funcional (la abolicin de una
funcin neurolgica superior deja el comando a otra funcin de
nivel inferior). Esta hiptesis est presente en Schur (1955): el
proceso evolutivo normal de desomatizacin, por regresin a la
somatizacin, las originara. Para Joyce McDougall son la expre-
sin de un lenguaje corporal primitivo. Otros autores lo atribuyen
o a fallas en la integracin: de las emociones (alexitimia) o del
pensamiento (pensamiento operatorio) o a la adaptacin a la
realidad (sobreadaptacin. Liberman, 1962).
Si acordamos que el psicoanlisis es un mtodo de acceso al
inconsciente, a lo que accedemos es a la representacin incons-
ciente del cuerpo y no al cuerpo fsico como objeto de indaga-
cin, ya que como psicoanalistas, operamos sobre las representa-
ciones conscientes e inconscientes del cuerpo. Una cosa diferen-

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te sera que paciente y analista descubran un foco temtico en


cuanto a la significacin y representacin de determinada enfer-
medad en ese paciente singular. La experiencia clnica, en con-
cordancia con esto, evidencia que los mejores resultados terapu-
ticos se producen cuando estos pacientes son abordados por un
equipo multidisciplinario, lo cual avala la legitimidad de un
enfoque multivariante (pluricausal) (Thma, H., 1989) de las
afecciones psicosomticas.
Ni la patognesis ni la evolucin de estas enfermedades se
relacionan de manera especfica con factores psicosociales, con
constelaciones inconscientes o con smbolos especficos, de
manera unvoca, sino a travs de la interaccin de distintas
variables. Una de stas est vinculada con los procesos incons-
cientes y su significacin. Es el caso de una enfermedad fsica
que promueve la emergencia de angustias tpicas (por ejemplo,
angustia de castracin) cuya resolucin psicoteraputica mejora
la evolucin.

II- PSICOTERAPIA FOCAL

La psicoterapia profesional o cientfica comienza a fines del


siglo XIX. En consonancia con la mayora de los autores se suele
considerar a Freud como iniciador, desde sus primeros trabajos
(La interpretacin de los sueos [1895], Acerca del mecanis-
mo psquico de los fenmenos histricos [1895], Estudio sobre
la histeria [1895]). En un principio, psicoterapia y psicoanlisis
eran idnticos.
El psicoanlisis ha ejercido y ejerce una influencia determi-
nante sobre el desarrollo de la psicoterapia en general. Tan es as,
que casi todos los abordajes psicoteraputicos actuales se han
originado en perspectivas psicoanalticas ya que la mayora de
los fundadores de las escuelas de psicoterapia se iniciaron como
psicoanalistas.
Las psicoterapias se pueden clasificar en:
a) Las que se diferencian del mtodo psicoanaltico.
b) Las que operan en consonancia con el paradigma psicoana-
ltico.
Las psicoterapias cientficas requieren legalidad y legitimi-
dad:

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La legalidad se refiere a la correspondencia con un corpus


terico fundamentado.
La legitimidad, a la obtencin de resultados satisfactorios a
travs de su praxis.
As, teora y prctica, mantienen entre s una relacin dialc-
tica. Dentro de las que operan en consonancia con el paradigma
psicoanaltico se ubica la psicoterapia focal. sta tiene como eje
al foco teraputico temtico. Foco, etimolgicamente, proviene
de fuego y remite a la caldera individual, de donde provienen
los conflictos del paciente.
French (1958) introdujo los conceptos de conflicto focal y
conflicto nuclear. Al primero lo define como preconsciente, el
ms cercano a la superficie. En el conflicto focal los impulsos se
condensan en un nico conflicto y luego se descargan a travs de
las verbalizaciones del paciente. Se deriva de un conflicto nu-
clear ms profundo y temprano, ya que se origina en los perodos
iniciales del desarrollo. Esta es una caracterizacin psicodinmi-
ca: brinda informacin sobre la fuente originaria (estmulos
inconscientes infantiles, motivos desencadenantes sucesos ac-
tuales, mecanismos de defensa principales e intentos de solu-
cin sntomas). A la vez es heurstica y alejada de procedi-
mientos manipulativos.
Balint (1985) hace hincapi en la concepcin didica de este
proceso al agregar al concepto de foco la dimensin tcnica.
Concibe que si bien ste tiene una existencia independiente, ya
que es el paciente el que ha configurado en s y por s mismo su
propia sintomatologa, la configuracin del foco cristalizacin
(Malan 1963) es consecuencia de la interaccin de paciente y
terapeuta, producto de dicha actividad.
Destaca como instrumento tcnico principal en su resolucin
a la interpretacin. El foco as construido, tiene en su estructura-
cin la conformacin de una interpretacin. La configuracin del
foco, en su expresin concreta, formulacin, debe ser especfico,
nada ambiguo y partir del terapeuta. Lo que se acota es la
temtica, no el tipo de intervenciones tcnicas.
Se lo define como el rea particular de los problemas del
paciente que mejor expresa sus dificultades actuales, su habitual
organizacin defensiva, sus sntomas. Contiene algunos de los
aspectos esenciales del racimo de conflictos del paciente. As
identificado, est localizado centralmente, conlleva un sentido

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de conviccin que ayuda al paciente a reconocer cmo sus difi-


cultades actuales se relacionan con el resto de la personalidad y
es egodistnico.
Coincido con Kchele (1995) cuando lo considera como el
centro de gravedad temtico-dinmico del proceso. Orienta la
actividad teraputica (la flecha), proporciona un punto de
partida para las intervenciones, al proporcionar un sentido, hasta
ese momento oculto, al conjunto de sntomas, modos de compor-
tamiento y vivencias de un paciente.
Su uso clnico modelo de trabajo orienta la actividad del
terapeuta. Mantiene una relacin sistemtica con la transferen-
cia.
Exige a la dada paciente-terapeuta la atencin selectiva al
foco y la inatencin selectiva a lo que aparece en la sesin fuera
del foco elegido. Debera ser reconocido precozmente y estimula
este reconocimiento el autoexamen y promueve el insight. En la
delimitacin del mismo, interviene la decodificacin de la con-
tratransferencia del terapeuta: a partir de registros plurisensoria-
les, la actividad cognitiva la sintetiza en esa formulacin (Cavanne
J. A., Petrucci H. A., 1991). El foco cristalizado interaccional-
mente, como lnea rectora del tratamiento, estructura la funcin
teraputica. El pensar preconsciente tiende a concentrarse en un
problema y una multiplicidad de asociaciones conscientes se
condensan en l, donde se activan conflictos inconscientes, gen-
ticamente asociados, y la investidura emocional es transferida al
conflicto focal as sobreinvestido. En este sentido se hace idn-
tico a la transferencia que predomina en la sesin. Tambin
podemos expresarlo en trminos de neurosis de transferencia en
el sentido de una representacin interaccional de los conflictos
intrapsquicos del paciente en la relacin teraputica, cuya con-
figuracin explcita es una funcin del proceso (Thma y Kchele,
1989). Conceptualmente estara ubicado entre el conflicto focal
y el conflicto nuclear.
Como proceso, la psicoterapia focal, abarca dos niveles dis-
tintos:
Nivel experiencial: la relacin terapeuta-paciente.
Nivel cognoscitivo: interaccin entre las asociaciones del
paciente y las intervenciones del terapeuta.
El objetivo es traer las vivencias de la relacin teraputica
(experiencial) al nivel de la interaccin verbal (cognoscitivo).

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Lo central es el vnculo paciente-terapeuta, concebido como un


proceso que es caracterstico de esa dada y desencadenado por el
despliegue de ese encuentro. El centro no est en la psicopatologa
ni en la psicodinamia, productoras habitualmente de metalenguajes
que nos alejan de datos clnicos objetivos cuando son comunica-
dos. Esta concepcin se aproxima al paradigma didico del proce-
so: ambos participantes lo conforman, lo determinan. En l la
transferencia es concebida como un proceso en evolucin, no
como la transposicin esttica de pretritas relaciones de objeto
que se actualizan, que crece y evoluciona con la participacin del
terapeuta. La persona real del analista funciona como el resto
diurno en la teora de los sueos, no es un ingrediente indiferente
o indistinto, cada terapeuta promover en un determinado paciente
diferentes transferencias o aspectos de sta.
Una vez delimitado el foco, se abren dos caminos:
Ayudar al paciente a reconstruir su anterior modalidad de
comportamiento.
Utilizar el foco para reexaminar sus habituales maneras de
comportarse, ya que son las responsables de su patologa actual.
La indicacin de psicoterapia focal requiere:
a) Del paciente:
1) Que el foco elegido sea egodistnico, para posibilitar el
inters en el trabajo.
2) Capacidad de frustracin, para dejar de lado otros focos
temticos.
3) Capacidad de insight, para poder comprender las interpre-
taciones.
4) Ausencia de alteraciones del juicio de realidad.

b) Del terapeuta:
1) Capacidad de observacin sensible, ya que en muchos
mbitos de nuestro medio, los psicoanalistas han dejado de tener
como meta al ser humano que sufre y su xito y su fracaso se
estiman, sobre todo, por los instrumentos que emplean.
2) Buen conocimiento de la teora psicoanaltica.
3) No forzar explicaciones psicopatolgicas.

En relacin con la patologa del paciente, a mayor especifici-


dad del trastorno, menor cantidad de conflictos nucleares.
La evidencia clnica tambin muestra que los disturbios que se

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asocian con acontecimientos desencadenantes bien definidos,


responden a las intervenciones psicoteraputicas ms rpido y
satisfactoriamente indicacin precoz que aquellos que han
tenido un comienzo insidioso o los casos en los que se demora la
indicacin psicoteraputica. En cuanto a la extensin del trata-
miento, si bien los conflictos son desplegados dentro de la
relacin, y considerando que los cambios puedan ser facilitados
pero no apurados, se requiere tiempo para cualquier modifica-
cin sintomtica; el interrogante es si ese tiempo debe ser llenado
con sesiones o no. En seguimientos a largo plazo, una vez
finalizado el tratamiento planificado para la resolucin del foco
temtico, se puede observar que la elaboracin tiene lugar de
manera significativa, muchas veces, a posteriori de la relacin
psicoteraputica especfica: estabilidad de resultados positivos.
Esta concepcin de la psicoterapia articula:
Lo heurstico: delimitacin y cristalizacin de un foco cons-
truido interaccionalmente entre paciente y terapeuta.
Lo algortmico: planificacin de la psicoterapia en torno de la
resolucin de un foco temtico.
La comprensin emptica y la interpretacin constituyen su
unidad psicoteraputica bsica. Son los factores curativos de este
proceso teraputico.
Considero que la psicoterapia focal, la psicoterapia psicoana-
ltica intensiva y el mtodo psicoanaltico standard, conforman
un continuum: todas se basan en una misma teora de la persona-
lidad, una misma teora psicopatolgica e igual teora de la
tcnica y de la cura. En todas est presente el concepto de
transferencia y se diferencian por una cuestin cuantitativa:
En la psicoterapia focal se puede movilizar un segmento y
grado de profundidad limitado de sta. En la psicoterapia psicoa-
naltica intensiva, un segmento ms amplio y un mayor grado de
profundidad. En el psicoanlisis, propiamente tal ha de emerger
una transferencia patognomnica completa, la cual, decidida-
mente, ocupar el centro del proceso de elaboracin.

III- LA DEMANDA ASISTENCIAL EN EL CONTEXTO ACTUAL

En sta intervienen factores sociales, culturales y econmi-


cos. En nuestro medio es ostensible que el modelo de atencin

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individual privada, decrece en importancia, como reflejo de


cambios en la demanda. Esta se orienta cada vez ms hacia la
orientacin institucional privada. Por otra parte, hay datos emp-
ricos (Jimnez J. P., 1994) que revelan un incremento en la
necesidad de psicoterapia. Estos pacientes potenciales aspiran a
contar con recursos asistenciales acordes con las expectativas de
tratamientos de menor intensidad y duracin. Hoy en da es
habitual que los pacientes permanezcan en tratamiento por pero-
dos ms breves de tiempo y con altos ndices de desercin.
Existen otros datos (Jimnez J. P., 1994) que evidencian que
los tratamientos prolongados y de alta frecuencia, se llevan a
cabo especialmente en pacientes:
Con alto grado de perturbacin.
Con alto grado de educacin.
Por esto, quedaran al margen del tratamiento, un nmero
relevante de pacientes potenciales, con alto grado de desercin,
cuando reciben la indicacin de alta frecuencia y larga duracin.
Paradjicamente, la psicoterapia modelizada como de baja
frecuencia y menor extensin es valorada negativamente por los
psicoanalistas. Cohen y Cohen (1994) la atribuyen a la ilusin
del clnico: los profesionales estiman que los pacientes requie-
ren de tiempo prolongado y alta frecuencia, aunque este encuadre
es recibido por menos del 1% de la poblacin consultante.
Estos datos avalan mi hiptesis de la utilidad de contar con
modelos psicoteraputicos que respondan a las expectativas y
modalidad de la demanda, abordaje institucional y tratamientos
de baja intensidad y menor duracin, y que al mismo tiempo
cuenten con una valoracin positiva por parte de los profesiona-
les, al estar cientficamente fundamentados y reconocidos por la
efectividad de sus resultados. Pienso que ste es el caso de la
psicoterapia focal.

IV- CASO CLINICO

Ejemplifico lo expuesto anteriormente con un caso al que


considerar como Single Case a travs de Hechos Clnicos
Psicoanalticos. La metodologa del Single Case es usada
actualmente en contextos de investigacin en psicoterapias
(Morley S., 1994). En ste pueden ponerse en evidencia desarro-

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llos teraputicos que luego se generalizan. As, se lo utiliza como


Clase de Problema. Este material est ms cerca de la prctica
cotidiana. Sus hallazgos pueden implementarse con menor
transformacin (deformacin) que los datos estadsticos a casos
singulares, materia prima cotidiana del trabajo de los clnicos.
Una variante, es el Caso Unico Freudiano, utilizado para la
verificacin de hiptesis psicoanalticas (Cabanne J. A., Petrucci,
H. A., 1997).
Se considera que la teora psicoanaltica permite categorizar
los datos clnicos y formular predicciones.
En esta oportunidad, voy a utilizar el foco teraputico temti-
co como una hiptesis a ser verificada en el curso del tratamiento.
Para poner de manifiesto de qu manera opera la psicoterapia
focal, he elegido formular el material clnico a travs de hechos
clnicos psicoanalticos.
El trmino hecho clnico, es de origen mdico y denota un
fenmeno observado por un mdico en un paciente; emerge
dentro de la relacin mdico-paciente. Si se desarrolla dentro del
encuadre del proceso psicoanaltico, lo caracterizamos como
hecho clnico psicoanaltico (Quinodoz J. M., 1996). Son even-
tos significativos que aparecen en el contexto esencial de la
relacin transferencia-contratransferencia, de carcter intersub-
jetivo. Son hechos que remiten a la subjetividad, al inconsciente,
se repiten y repiten la estructura psquica del paciente. Son
hechos seleccionados (Bion W., 1962).
Considero que esta caracterizacin coincide con el concepto
de foco teraputico temtico: hecho clnico psicoanaltico-
hecho seleccionado-foco teraputico temtico.
D. tiene 48 aos. Me consulta a travs del Centro Liberman a
partir de noviembre de 1997. Lo preocupan variados sntomas
somticos que no responden adecuadamente al tratamiento mdi-
co que realiza. Padece, desde hace 3 o 4 aos, de cansancio
pertinaz, se siente desganado, falto de iniciativa, como achan-
chado. En forma recurrente, aunque episdica, tiene sensacin
de falta de aire. Est excedido de peso, pero no puede dismi-
nuirlo, aunque lo preocupa. Es hipertenso y responde en forma
variable a la medicacin instituida. Por eso le han indicado
distintos antihipertensivos. Tiene sentimientos de minusvala
que vincula con problemas econmicos (me falta dinero) y
eyaculacin precoz (me falta ereccin), desde hace 3 o 4

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meses. Desde siempre ha centrado su autoestima en el rendimien-


to econmico y sexual. Tiene una pequea empresa en sociedad:
confecciona ropa femenina de baja calidad que vende en ferias.
Es muy consecuente con su trabajo. Ha disminuido ostensible-
mente su nivel de vida desde hace 3 aos, por la quiebra de una
fbrica de camisas, que posea. La inhibicin comercial que la
misma le genera, determina que se asocie por necesidad. Ac-
tualmente, el ingreso familiar depende tambin del trabajo de la
esposa. De su familia dice que est todo bien. Atribuye el
fracaso laboral slo a condicionantes externos (auge de la impor-
tacin textil). En ocasiones ha tenido episodios de agresin
callejera, por lo que fue acusado por lesiones.
Ha padecido otras afecciones somticas: asma bronquial hasta
los 12 aos, apendicectoma (17 aos), colecistectoma (21 aos).
Est casado desde hace 20 aos con S., 47 aos, docente. Tiene
4 hijos: dos mujeres de 19 y 17 aos y dos varones de 13 y 7.
Todos estudian.
De su familia de origen, se destaca una relacin familiar
peculiar: su madre, tiene una hermana de quien nunca se ha
separado. Desde siempre viven juntas. Al casarse, ambas, com-
parten en conjunto una misma vivienda. A la vez, los matrimo-
nios, fundan una pequea empresa familiar. Es nico hijo (sus
tos tambin han tenido una sola hija, que es como su hermana).
El padre muere cuando D. tena 16 aos, lo cual genera un
cambio en su vida: deja de ser un adolescente modelo, tranquilo,
en su casa, buen alumno de una escuela prestigiosa, para transfor-
marse en pendenciero. Es expulsado del colegio, repite el ao.
Posteriormente fracasa en los estudios universitarios y comienza
a trabajar en la actividad textil. Empieza el tratamiento aceptan-
do solamente una sesin semanal, de las dos sugeridas, aduciendo
motivos econmicos.
Considero, en este trabajo, material clnico de las dos prime-
ras sesiones, donde se disea el foco teraputico temtico, y una
posterior (6), para poner en evidencia el proceso.
D. es de estatura mediana, corpulento, ligeramente rubicundo.
Viste informalmente. El trato es corts y su lenguaje apropiado.
Me llaman la atencin: la forma de saludarme (estrecha la mano
con excesiva energa) y su mirada (escrutadora) que contrastan
llamativamente con el resto de su actitud. Me transmite la impre-
sin de una hostilidad contenida, a punto de exteriorizarse.

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El tema excluyente de estas primeras sesiones es el rea


laboral. Relata que trabaja afanosamente durante la semana y
vende la produccin los fines de semana en ferias. Reconoce la
necesidad de trabajar de esta manera, pero al mismo tiempo la
odia, por estar obligado a realizarla. Otro tanto le pasa con su
socio, a quien necesita (por la inhibicin comercial) y a quien
critica por distintos motivos, y siente rabia hacia l. Este mismo
pattern, se repite en la transferencia: amabilidad manifiesta y
hostilidad encubierta, por la necesidad que tiene del analista.
La descripcin de estas conductas, y la repeticin en la trans-
ferencia, me conducen a condensarlo en una formulacin: si te
necesito, se pone en evidencia que me falta algo, y te odio. Como
respuesta, asocia con diversos episodios anteriores, en especial
familiares. Considero la emergencia de esta configuracin como
un hecho clnico psicoanaltico, que es, a la vez, un hecho
seleccionado. La afrenta narcisista de su necesidad, pone en
evidencia su falta, promueve la emergencia de una angustia
tpica de castracin y la irrupcin de la hostilidad consiguien-
te, que tiene sus races en el conflicto edpico. Estimo que dicha
hostilidad es un factor importante en su vulnerabilidad somtica.
Histricamente, este episodio se enlaza con la falta de padre,
en pleno proceso adolescente. La hostilidad facilita el fracaso
acadmico y los padecimientos somticos evidentes (apendicitis
y colecistitis). Pienso, que en el presente, coadyuva en la eclo-
sin y/o mantenimiento de la hipertensin arterial. Desde otra
perspectiva esta formulacin tiene el propsito de posibilitarle el
contacto con su realidad psquica, y mostrarle cmo reacciona
(en la fantasa) a los acontecimientos que se presentan a su propia
experiencia (transferencia).
Considero que este hecho clnico psicoanaltico que emerge
dentro de la situacin analtica, en el contexto de la relacin
analista-analizando, refleja un aspecto de su mundo interno: la
hostilidad encubierta es el objeto malo interno, vivenciado como
sentir odio.
Desde mi lugar como analista, es el momento en que compren-
do el complejo de elementos que detecto en la relacin transfe-
rencia (hostilidad)-contratransferencia (intimidacin). La apari-
cin subsiguiente de nuevas asociaciones y recuerdos, la evalo
como que el contenido esencial de este hecho clnico psicoana-
ltico-hecho seleccionado, es pasible de ser modificado por la

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interpretacin, y decido elegirlo como foco teraputico temti-


co. Es a la vez la hiptesis a ser verificada en el proceso (Single
Case). Acuerdo con el paciente, considerarlo como eje del
tratamiento, estableciendo un contrato de una sesin semanal y
de final abierto. En el transcurso de la sexta sesin, aunque la
actitud hacia m no ha variado mayormente, esta vez lo noto
apesadumbrado, preocupado, aunque refiere que todo anda bien.
Posteriormente, comienza a relatar, ligeramente conmocionado,
que, desde hace un tiempo, mantiene una relacin muy conflicti-
va con N. (su hija de 17 aos). Antes haba referido que la
relacin con sus hijos era muy amistosa, y ahora se senta molesto
por tener que mencionarlo, pero est francamente preocupado y
piensa que necesita de m, para resolver este problema: N. est
enojada con l y no le habla, l tampoco lo hace y se muestra
indiferente con ella. Agrega que siempre se sinti orgulloso de
sus hijos porque respondan a sus expectativas, pero cuando su
hija se puso de novia y le present a C., ste lo disgust notoria-
mente. Luego le dijo cmo sala con C., que era un negro de
mierda, que pareca un villero y que haba notado que desde que
comenz el noviazgo se senta avergonzado por algunos cambios
en ella que le molestaban. Por ejemplo, cuando observaba cmo
se vesta, le pareca una puta. Esto enoj a N., y desde entonces,
no se hablan, se evitan y no comparten nada. S. opina que su
hostilidad es inadecuada y l es responsable de la tensin familiar
actual.
Este otro hecho clnico psicoanaltico coincide con el foco
teraputico temtico elegido y pone en evidencia tambin la
manera peculiar en que antiguas relaciones objetales contienen y
mantienen activos los conflictos infantiles y tienden a repetirse,
va compulsin a la repeticin, en todas las conductas y relacio-
nes del paciente. La concordancia entre hecho clnico psicoana-
ltico-hecho seleccionado-foco teraputico temtico apare-
ce, en esta secuencia, con una forma manifiesta diferente, pero
manteniendo cierta constancia. Tienen una doble caracteriza-
cin: estable-cambiante. Esto coincide con lo expresado ante-
riormente, en el sentido de que el foco teraputico temtico
tambin es tematizado de diferentes maneras y permite conside-
rarlo como una validacin positiva en su eleccin.

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V- CONCLUSIONES

Es a partir de un motivo de consulta frecuente, pacientes que


requieren atencin psicoteraputica, por sntomas que residen en
el cuerpo, lo psicosomtico, en sentido amplio (de acuerdo a la
concepcin filosfica monista o a la psiconeuroinmunoendocri-
nologa) que he descripto una estrategia teraputica para abor-
darlo: la psicoterapia focal psicoanaltica.
La ubico dentro del paradigma psicoanaltico. Esta considera-
cin est basada en su historia, es formulada originariamente por
psicoanalistas reconocidos (French, M. T. y Balint, M.), su base
conceptual, que sintetizo en la homologacin de hecho clnico
psicoanaltico-hecho seleccionado-foco teraputico temti-
co, su tcnica, la interpretacin es el recurso principal, su
prctica, necesita de psicoanalistas entrenados para realizarla.
Por otra parte, el contexto actual, pone en evidencia cambios
macrosociales, que orientan la demanda hacia instituciones pri-
vadas, en detrimento de la prctica privada individual. La insti-
tucin, red simblica socialmente sancionada, en la cual se
articula, junto al componente funcional un componente imagina-
rio (Fernndez A. M. 1989), es elegida, probablemente, entre
muchos otros factores, como un dique frente a la fragmentacin
e incertidumbre que genera esta realidad de la Sobremodernidad.
Nuestra disciplina, originada en la etapa epigonal de la Mo-
dernidad (Cabanne J. A., Petrucci H. A., 1992) tiene, en el
proceso psicoanaltico standard, su modelo. Por este motivo,
otros encuadres son habitualmente sancionados por nosotros.
Como un intento de neutralizar esta contradiccin, he conside-
rado la indicacin de una estrategia teraputica de menor inten-
sidad y baja frecuencia, pero que permite utilizar todos los
recursos instrumentales del psicoanlisis y responder, al mismo
tiempo, a la demanda asistencial actual, sin afectar el narcisismo
disciplinar psicoanaltico. Es accesible a ser evaluada tanto la
indicacin y el proceso como los resultados obtenidos.
Considero destacable que en pacientes portadores de factores
de riesgo orgnico (patologa psicosomtica) que ponen un lmite
al tiempo, al incidir de manera especfica sobre los factores de
riesgo psicolgicos implicados, facilita la resolucin.
Postulo incluirla como una variable teraputica efectiva para
ser utilizada por los psicoanalistas que integren equipos terapu-

500
ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO FOCAL

ticos multidisciplinarios que requieren estos pacientes para ser


abordados integralmente.

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Hctor Agustn Petrucci


Av. Las Heras 2153, 3 A
C1127AWM, Capital Federal
Argentina

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