Status Psikiatri

GANGGUAN

Oleh :
Riena
11-2015-124

Pembimbing :
Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta Barat
Tahun 2017
 STATUS PSIKIATRI

Nama : Riena NIM : 11-2015-124

Tanda Tangan:
Dokter Pembimbing :
Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K)

NOMOR REKAM MEDIS :

Nama Pasien : An. WA
Nama Dokter yang Merawat : Dr. dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ (K)
Masuk RS Pada Tanggal : 28 Desember 2016
Rujukan/datang sendiri/keluarga : datang diantar oleh keluarga
Riwayat Perawatan : Perawatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. WA
Tempat/Tgl. lahir : Tangerang, 20 Maret 1999 (17 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA kelas 3
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Bangsa/Suku : Indonesia/ Sunda
Alamat : Kp. Pinang RT 003/ 004 Tigaraksa Kab. Tangerang Banten
Masuk RS tanggal : 28 Desember 2016
Ruang perawatan : Ruang Rawat Inap Anak dan Remaja
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga
II.RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
Tanggal 12 Januari 2017, pukul 10.35 WIB, di Ruang bangsal anak dan remaja
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan.
Tanggal 13 Januari 2017 pukul 17.00 WIB di Ruang bangsal anak dan remaja
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Tanggal 16 Januari 2017 pukul 10.45 WIB di Ruang bangsal anak dan remaja
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Tanggal 18 Januari 2017 pukul 11.30 WIB di Ruang bangsal anak dan remaja
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :
Anamnesis tanggal 15 Januari 2017

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena cemas dan berperilaku
aneh sejak 1 minggu SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS dr. Soeharto Heerdjan
karena pasien cemas dan berperilaku aneh sejak 1 minggu SMRS. Ayah pasien
bercerita bahwa pasien sering cemas dan berperilaku aneh sejak mengalami
kehilangan barang berupa chargeran HP yang diambil oleh teman kelasnya sekitar 1
bulan yang lalu. Pasien selalu mencari dimana chargeran HP nya berada. Ayahnya
mencoba membelikan chargeran HP yang baru, namun pasien tidak mau dan terus-
menerus mencari chargeran HP nya yang hilang. Pasien berulang kali menanyakan
dimana chargeran HP nya berada. Selain itu, pasien juga kehilangan buku pelajaran
sekolahnya. Pasien menjadi murung dan selalu mencari dimana buku pelajarannya.
Pasien selalu bertanya mengenai barang yang hilang kepada orang tua nya berulang-
ulang kali. Ayah pasien juga berkata bahwa anaknya semakin gelisah karena pasien
merasa banyak barang-barang miliknya yang hilang, sehingga semua barang miliknya
di rumah, dimasukkan ke kamar tidur nya. Pasien merasa takut dan cemas barang nya
ada yang hilang lagi.
Pasien juga menjadi suka marah-marah saat mencari barang yang hilang, tidak
bisa tidur selama 2 hari, pernah mengamuk karena mencari barang nya yang hilang
dan tidak ketemu, bicara selalu berulang tentang barang nya yang hilang dan minta
dicarikan, serta perilakunya yang berubah.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Perubahan pasien tampak sejak 1 minggu SMRS, pasien sering terlihat
gelisah, menanyakan berulang kali tentang barangnya dan tidak bisa tidur. Pasien
seringkali tidak sabar dan berperilaku aneh seperti memasukan semua barang nya ke
kamar tidur nya karena takut hilang diambil orang.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat sakit demam tinggi (-), kejang (-), alergi (-),
trauma kepala (-)

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan alkohol

Menurut orang tua pasien, pasien tidak pernah merokok, minum-minuman
beralkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang/narkoba.

Grafik Perjalanan Penyakit

 Keterangan :

A. Pasien dalam kondisi baik dan tidak terlihat gejala-gejala apapun

B. Awal mula pasien menjadi cemas dan berperilaku aneh
I. Diawali sekitar 1 bulan yang lalu yaitu setelah pasien kehilangan charger HP
dan buku pelajaran. Lalu, 1 minggu SMRS, pasien manjadi terlihat gelisah
dan murung karena mencari barang-barang miliknya yang hilang entah
kemana.
C. Pasien dibawa ke RSJSH karena gelisah semakin parah dan marah saat dibawa
ke RS merasa dirinya tidak sakit
D. Setelah dirawat selama di RSJSH sampai sekarang, pasien masih sering
menanyakan kapan pulang dan sering menanyakan barang nya yang hilang
berulang-ulang kali.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Pasien memiliki 1 adik laki-laki
dan 2 adik perempuan. Saat dalam kandungan, ibu pasien tidak pernah menderita sakit
tertentu seperti darah tinggi, diabetes, maupun penyakit infeksi. Saat kelahiran, pasien
dalam keadaan normal, lahir spontan dan langsung menangis.

2. Riwayat Perkembangan Fisik

 Tidak ada kelainan fisik pada pasien mulai dari kelahiran hingga usia pasien
sampai saat ini.

3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:

a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa kanal awal pasien dari usia 0-3 tahun, pasien tumbuh dan berkembang
seperti anak normal lainnya, seperti belajar merangkak, duduk, berdiri, berjalan dan
berbicara.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Perkembangan dan pertumbuhan pasien saat usia ini cukup baik, pasien
mampu berinteraksi dengan teman sebaya nya dengan cukup baik dan tidak pernah
ada masalah dengan orang tua atau dengan teman pasien. Pasien dikenal sebagai anak
yang rajin di sekolah maupun di rumah nya.

4. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah seperti anak normal lainnya, dan sekarang sudah duduk di
bangku SMA. Menurut ayah pasien, pasien selalu naik kelas dan dapat menangkap
pelajaran dengan baik di sekolahnya. Pasien dikenal sebagai anak yang rajin di
sekolah. Tugas dari guru selalu dikerjakan dan dipelajari ulang di rumahnya.

5. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja, masih menjalani pendidikan sekolah di bangku SMA
kelas 3.

6. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama islam, selama ini rajin sholat dan rajin mengikuti pelajaran
mengaji di sekolah dan di lingkungan rumah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan tidak pernah terlibat
dalam tindakan pidana apapun.

E. RIWAYAT KELUARGA

N K N
K
 IU B
U

= An. WA (pasien), dengan gangguan psikiatri

I = Perempuan (ibu kandung pasien)

B = Laki-laki (ayah kandung pasien)

= Perempuan (adik kandung pasien)

= Laki-laki (adik kandung pasien)

= Laki-laki (kakek pasien)

= Perempuan (nenek pasien)

Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Pasien memiliki 1 adik laki-laki

dan 2 adik perempuan. Hubungan mereka sangat baik dan akrab antara adik dengan
kakak. Tidak ada masalah diantara mereka.
Menurut orang tua pasien, tidak ada diantara adik-adiknya yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien.

F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Saat ini pasien tinggal serumah dengan kedua orang tua dan ketiga adiknya.
Ayah pasien bekerja sebagai pekerja serabutan dan ibu pasien seorang ibu rumah
 tangga. Hubungan pasien dengan orang tua dan adik-adiknya baik. Pasien merupakan
anak yang rajin di rumah, selalu membantu orang tua bekerja di rumah mulai dari cuci
piring, mencuci pakaian dan beres-beres rumah.

STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan, berusia 17 tahun tampak sesuai dengan
usianya. Memakai kaos berwarna hijau, celana panjang berwarna hijau.
Rambut pasien hitam, keriting, agak berantakan dan kurang terawat. Saat
diajak berbicara pasien hanya melakukan kontak mata sekali-sekali saja dan
cenderung tidak bisa diajak berbicara dalam waktu yang lama.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak Kooperatif
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : Tidak spontan, artikulasi jelas, suara kecil
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

a. ALAM PERASAAN
1. Mood : Iritabel
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi

b. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Auditorik (-) Visual (-)
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada

c. FUNGSI INTELEKTUAL
 1. Taraf pendidikan : SMA kelas 3
2. Pengetahuan umum :
3. Kecerdasan :
4. Konsentrasi :
5. Perhatian :
6. Orientasi :
a. Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari).
b. Tempat: Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada dimana).
c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter
serta mengenal teman-temannya).
7. Daya ingat :
a. Jangka panjang : Baik (Saat ditanya pasien anak keberapa dan
berapa bersaudara)
b. Jangka pendek : Baik (Saat ditanya tadi pagi sarapan dengan
apa)
c. Segera :
8. Pikiran abstrak :
9. Visuospasial :
10. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil
dan berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Miskin ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : Ada
b. Preokupasi : Ada (+)
c. Obsesi : Ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada
 f. PENGENDALIAN IMPULS
Saat wawancara, pasien tampak kebingungan mencari barangnya yang hilang
(tas, sandal, botol minum) dan selalu minta menelefon orang tua nya agar cepat
pulang karena mau UTS.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik (pasien bersikap tenang terhadap teman yang
mengganggu saat sesi wawancara)
2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan mencuri merupakan hal yang
tidak baik)
3. Daya nilai realitas : Cukup

h. TILIKAN
Tilikan I pasien tidak merasa bahwa dirinya sedang sakit.

i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum:
o Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital:
o Tekanan darah : 113/72
o Nadi : 94 x/ menit
o Suhu : 36,70C
o Pernapasan : 20 x/menit
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
Kepala : normosefal, rambut hitam tumbuh lebat, keriting, distribusi merata,
tidak mudah rontok
Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : tidak terganggu
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi luhur : tidak terganggu

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran :
VI. PENEMUAN BERMAKNA
Pasien cemas dan berperilaku aneh sudah sejak 1 minggu SMRS
Pasien sering merasa kehilangan barang-barangnya
Pasien merasa bahwa ada yang mengambil barang-barangnya sehingga semua barang-
barang di rumah nya dimasukkan ke kamar tidurnya
Pasien menjadi suka marah dan sulit untuk tidur
Pasien tidak pernah melihat sosok yang tidak dilihat oleh orang lain
Pasien masih makan, mandi, BAK dan BAB dengan baik
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sejak dari dalam kandungan hingga
sekarang
Pasien tidak pernah mengalami kejang, demam tinggi, epilepsi dan trauma kepala.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Termasuk gangguan kejiwaan, karena:.

Distress Disfungsi

Terdapat cemas dan Fungsi sosial pasien berkurang

perilaku yang aneh karena pasien lebih suka
pada pasien, selalu menyendiri di kamar dan hanya
menanyakan bolak-balik untuk mencari
berulang kali barang yang hilang, tidak ada
barang yang hilang interaksi dengan teman-
temannya

Gangguan Jiwa

Gangguan Depresi

Adanya
 Pasien tidak memiliki trauma pada kepala atau pembedahan kepala, terdapat riwayat
kejang, tidak ada riwayat infeksi berat, tidak ada riwayat penyakit terntentu yang
berbahaya Gangguan mental organic
Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi narkoba, konsumsi alkohol, ataupun zat
psikoaktif lainnya selama hidup Gangguan mental dan prilaku akibat NAPZA
disingkirkan
Pasien tidak terdapat gejala-gejala psikotik pada pasien berupa waham serta
halusinasi. Pada pasien ini tidak pula terdapat penyimpangan yang fundamental dan
karakteristik dari pikiran dan persepsi. Skizofrenia dapat disingkirkan
Pada pasien tidak ada rasa senang atau pun rasa sedihy berlebihan. Pasien terkadang
sulit tidur namun masih makan dengan baik Gangguan suasana perasaan
disingkirkan
Pada pasien perkembangan pada bagian kognitif, bahasa dan motorik serta sosial
tidak ada gangguan. Pasien dapat belajar dan menyelesaikan tugas-tugas nya dengan
baik Retardasi mental dan perkembangan psikologis disingkirkan
Pada pasien menunjukkan adanya gangguan tingkah laku dissosial yang didugan
akibat dari kelainan organik Gangguan tingkah laku disingkirkan

Aksis II : tidak ada retardasi mental

Penilaian kepribadian perlu observasi lebih lanjut pasien masih berumur
18 tahun.
Aksis III : epilepsi
Aksis IV : orangtua sempat putus asa dan menghentikan pengobatan pasien
Aksis V : GAF current:50 41

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F. 06 Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan
Penyakit Fisik
Aksis II : Tidak ada retardasi mental
Kepribadian belum dapat dinilai
Aksis III : Epilepsi
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF current :50-41(gejala berat (serious), disabilitas berat
IX. PROGNOSIS
- Quo vitam : Dubia ad malam (terdapat gangguan mental organik)
- Quo functionam : Dubia ad bonam (jika gangguan mental organik nya teratasi)
- Quo sanationam : Dubia ad malam

XII. TERAPI
- Rawat inap
o Indikasi: pasien gelisah dan mengganggu ketenangan orang lain
- Medikamentosa:
o Asam valproat 1 x 300mg oral
o Carbamazepine 2 x 100mg oral
Tujuan pemberian farmakoterapi untuk mengatasi epilepsinya dengan obat
antikonvulsan yang merupakan gangguan organik pada pasien.

- Non-medikamentosa:
Psikoterapi
Pendekatan Cognitive-Behavioral
Tujuan dari cognitive behavioral adalah untuk meningkatkan
kemampuan anak dalam kemampuan menyelesaikan masalah, kemampuan
berkomunikasi, kontrol impuls dan emosi.

Terapi keluarga
Terapi yang memfokuskan pada perubahan sistem keluarga seperti
meningkatkan kemampuan komunikasi dan interaksi dalam keluarga

Peer group therapy

Terapi yang memfokuskan dalam kemampuan sosial dan interpersonal