LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : Ny H
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln Cempaka
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
MRS : 4 Juli 2017
Nomor RM : 100706

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri dan sukar menggerakkan lengan kiri.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri dan sukar menggerakkan tangannya 1 hari yang
lalu, motor yang dikendarai penderita bersenggolan dengan motor orang lain sehingga
terjatuh. Penderita terjatuh dengan lengan kiri terlebih dahulu.
Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, mual dan muntah tidak dijumpai.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (+), DM (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik

1
 Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Pulmo : Vesikuler (+/+) normal, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : HR 70 kali/ menit, murmur (-), gallop (-)
Batas jantung dalam batas normal
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas Superior : lihat status lokalis
Ekstremitas inferior : tidak ada kelainan

Status Lokalis
Regio Brachii dextra
Look = Tampak deformitas
Feel = Nyeri tekan (+)
NVD baik
Move = ROM aktif pasif terbatas

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,7 g/dl
Ht : 33 vol%
Leukosit : 6200 mm
Trombosit : 258.000 mm
GDS : 221 mg/dl

2
 Pemeriksaan Radiologis
Rontgen R. Brachii Sinistra AP/Lateral : fraktur humerus dextra Regio Proximal
tertutup

E. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Tertutup Regio Proximal Os Humerus Sinistra

F. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL
- Inj Ceftriaxone 2x1
- Inj Ketorolac 3x1
- Inj Ranitidin 2x1
- Reposisi tertutup dan imobilisasi

G. PROGNOSIS
Dubia ad bonam