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LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014


Toute reproduction ou traduction de louvrage est interdite sans laccord pralable de lditeur

Chapitre 19
Points clefs en
smiologie digestive
1. Examen clinique dun patient consultant pour douleur abdominale
2. Technique de lexamen physique de labdomen

Linterrogatoire est le temps essentiel de lexamen dun patient consultant pour


douleur abdominale ou diarrhe. Lexamen physique en pathologie digestive
comporte toujours un examen de labdomen et souvent du prine. Ceci est complt
par lexamen dautres rgions anatomiques en fonction du symptme dappel, des
donnes du contexte, de lanamnse et de lexamen abdomino-pelvien. La qualit de
lexamen clinique dtermine la juste prescription et le rendement des examens
complmentaires.

Examen clinique dun patient consultant pour


douleur abdominale
Interrogatoire
Les caractristiques suivantes de la douleur doivent tre prcises :
anciennet et mode de dbut (franc et brutal, comme un coup de poignard, ou plus
progressif, insidieux) et contexte de dbut (repos, activit, repas, travail, stress, sport, prise
mdicamenteuse, etc.) ;
sige et irradiations (dsigns par le patient) ;
Les douleurs dorigine viscrale ne peuvent pas en gnral tre dsignes par lindex du patient en
un point prcis de la paroi. Cette situation voque plutt une douleur paritale.

type (brlure, dcharge lectrique, crampe, broiement, pesanteur) ;


intensit et compatibilit avec la poursuite des activits en cours ;
mode volutif :
volution immdiate : douleur demble maximale ou daggravation rapide ou
progressive,
type volutif : douleur continue, intermittente, ou continue avec des paroxysmes,
tendance volutive : stabilit, tendance laggravation (intensit, dure, frquence) ou
lamlioration,
dure,
pour les douleurs chroniques, notion de priodicit (priodes de douleurs quotidiennes
alternant avec des intervalles de plusieurs jours, semaines ou mois sans aucune douleur) ;

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facteurs dclenchants, aggravants, calmants :


positionnels : en particulier existe-t-il une posture qui dclenche ou aggrave la douleur
(exemple : inspiration profonde) ou une position antalgique (en chien de fusil, procubitus,
etc.) ?
rle de lalimentation (y compris purement liquide), du jene,
effet de lvacuation dune selle ou de gaz par lanus,
effet des antalgiques ;
notion de douleur rythme par un vnement particulier, cest--dire systmatiquement
conditionne dans le temps par cet vnement ; par exemple :
douleur rythme par les repas (perprandiale, postprandiale immdiate ou tardive) ou
par une prise alimentaire particulire,
douleur apparaissant seulement leffort prolong ;
existence de signes associs :
fonctionnels digestifs : modification du transit intestinal, ballonnement,
borborygmes, mission de gaz en excs, nauses, vomissements,
fonctionnels extradigestifs, notamment gyncologiques (leucorrhe, retard de rgles,
mtrorragies), urinaires (brlures urinaires, pollakiurie, dysurie, hmaturie), pneumologiques
(toux),
gnraux : fivre, anorexie, asthnie, perte de poids.

Les caractristiques de la douleur peuvent tre valides et recoupes en interrogeant le patient sur
de droulement dune journe avec le symptme : la douleur est-elle prsente en ouvrant les yeux
dans le lit ? Apparat-elle au lever, avant, pendant ou aprs le petit djeuner ? Que se passe-t-il dans
les transports, puis au travail ? Quel est leffet du djeuner et du dner ? Comment est la douleur en
fin de soire ? En dbut et milieu de nuit, la douleur rveille-t-elle le patient ou est-elle prsente
seulement sil y a eu rveil pour une autre raison ?

Examen physique
Il doit comporter :
un examen physique de labdomen, sans oublier les fosses lombaires et les orifices
herniaires (voir chapitre 8 Pritoine Paroi abdominale ). Dans le cadre dun syndrome
douloureux abdominal aigu, les touchers pelviens doivent tre systmatiques ;
pour les douleurs abdominales hautes, un examen cardiovasculaire, pleuropulmonaire et un
examen de la cage thoracique ;
pour les douleurs composante postrieure ou en ceinture, un examen du rachis ;
le reste de lexamen est orient par le contexte, les donnes de linterrogatoire et de lexamen
physique de labdomen.

Regroupements syndromiques
partir des donnes de contexte et danamnse, on peut individualiser :
parmi les douleurs intenses permanentes :
les douleurs vasculaires aigus (urgences absolues) : dissection aortique, infarctus du
myocarde douleurs projetes abdominales, infarctus msentrique,
les douleurs pritonales aigus : toutes pritonites aigus (appendicite, sigmode),
perforation dulcre, rupture de grossesse extra-utrine,
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les douleurs chroniques dues des cancers : carcinoses pritonales, cancers


pancratiques avec envahissement nerveux,
les douleurs de tension canalaire : colique hpatique, colique nphrtique,
les douleurs mixtes (pancratites aigus, occlusions, pritonites subaigus [abcs,
fistules]) ;
parmi les douleurs rythmes :
les douleurs perprandiales : certaines gastrites, troubles fonctionnels,
les douleurs postprandiales : angor msentrique (douleurs postprandiales prcoces
voire perprandiales tardives), syndrome ulcreux, reflux gastro-sophagien, troubles
fonctionnels,
les douleurs soulages par lmission de selles ou de gaz : spasmes intestinaux,
tmoignant dune pathologie organique ou fonctionnelle.

Technique de lexamen physique de labdomen


Conditions de lexamen
Le malade est en sous-vtements, allong en dcubitus dorsal, si possible sur un plan semi-dur, dans
une pice bonne temprature. Les jambes et les cuisses sont semi-flchies. Les membres
infrieurs, lgrement carts, prennent appui par les pieds plat sur le plan dur, soulageant ainsi de
toute tension les muscles abdominaux. De mme, la tte doit tre pose plat ou sur un oreiller, et
non releve, ce qui mettrait en tension les muscles abdominaux. Les membres suprieurs sont poss
plat le long du tronc. Il est demand au patient dtre en complte dcontraction musculaire, et de
respirer normalement la bouche entrouverte.

Lexamen lui-mme
Les neuf secteurs de labdomen sont examins (figure 19.1), sans oublier les fosses lombaires,
les creux inguinaux et les orifices herniaires (voir la technique dexamen des orifices herniaires dans
le chapitre 8 Pritoine Paroi abdominale ), et, chaque fois que ncessaire, les rgions
anatomiques voisines (rgion basithoracique, rgion anoprinale et organes gnitaux externes). Le
mdecin, sil est droitier, se tient la droite du patient, assis ou debout et pench en avant.

Inspection
On note la forme du ventre, les cicatrices (y compris les points dentre de trocards de
laparoscopie), la circulation veineuse collatrale et ltat des orifices herniaires. Lapprciation
des mouvements respiratoires abdominaux et la recherche dune voussure (masse) sont ralises en
vue de dessus, et si ncessaire en vue tangentielle.

Auscultation
Des bruits hydroariques intermittents, qui ont pour origine le pristaltisme intestinal, doivent tre
audibles dans tous les secteurs de labdomen. Un souffle systolique peut rvler une stnose ou
un anvrisme de laorte ou de ses branches.

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Percussion
Labdomen est normalement tympanique dans les lsions o saccumulent les gaz intestinaux.
Une matit dclive dcrit une ascite, une matit sus-pubienne un globe vsical.

Palpation
Elle explore les douleurs provoques, les modifications du tonus abdominal, et les masses
ventuelles. Chaque secteur est explor avec douceur, en commenant par les secteurs qui ne
sont pas douloureux. Les deux mains sont poses plat avec douceur, massent lentement et
doucement la paroi, en approfondissant progressivement la palpation. Pendant ce temps, le
mdecin observe le visage du patient, lafft dune grimace douloureuse. divers temps de la
palpation, il peut tre demand au patient daugmenter lamplitude de la respiration.

Figure 19.1 : Les neufs rgions de labdomen


Source : Grays Anatomie pour les tudiants, Richard L. Drake. Elsevier Masson, 2 dition, 2011
e

Figure 4.167.

Plans sagittaux
mdio-claviculaires

Rgion pigastrique
projection des
,
douleurs de l intestin antrieur Hypochondre Hypochondre
droit gauche
Plan subcostal
Rgion ombilicale
projection des
, Flanc Flanc
douleurs de l intestin moyen
droit gauche

Plan intertuberculaire
Fosse iliaque Fosse iliaque
droite gauche pine iliaque antrosuprieure
Rgion pubienne
projection des Ligament inguinal
,
douleurs de l intestin postrieur
Tubercule pubien

La contraction des muscles abdominaux, par lvation des jambes ou flexion de la tte sur le tronc,
majore la douleur la palpation en cas de douleur paritale, et linverse rend la palpation moins
douloureuse en cas de douleur viscrale.

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La dfense est une sensation de rsistance tonique, la main se heurtant une contraction de la paroi
abdominale, quelle peut cependant vaincre si elle palpe avec douceur.

La contracture est une sensation de rsistance invincible laquelle se heurte la palpation et qui se
raidit encore plus ds que la main insiste.

Technique de lexamen physique du foie


Lexamen physique du foie doit tre systmatiquement associ un examen abdominal et gnral
la recherche de signes physiques potentiellement observs dans les maladies hpatiques
aigus ou chroniques, tels quune circulation collatrale abdominale, une ascite, une splnomgalie,
des angiomes stellaires, etc. La palpation est le temps essentiel de lexamen physique du foie.

Inspection
Linspection de labdomen en regard du foie ne rvle le plus souvent aucune anomalie.

En cas de trs volumineuse hpatomgalie (comme cela se voit parfois dans la polykystose
hpatique), le foie peut faire saillie sous la paroi abdominale et tre visible ds linspection.

Palpation
Lobjectif de la palpation de la rgion hpatique est de mettre en vidence une hpatomgalie et sa
consistance, et dapprcier le bord infrieur du foie.

La palpation de la rgion hpatique dbute par une pression superficielle de lhypochondre droit pour
valuer la prsence dune dfense ou dune sensibilit de la rgion. Lexamen doit tre effectu
avec tous les doigts hormis le pouce. Les doigts doivent tre positionns de manire parallle au
rebord costal afin de mieux palper une ventuelle hpatomgalie dont le bord infrieur est souvent
parallle aux ctes. Limportance de lhpatomgalie est souvent dfinie en nombre de travers de
doigt, un travers de doigt correspondant environ 2 cm. Les caractristiques suivantes sont
apprcies :
rgularit de lhpatomgalie : nodulaire ou homogne ;
sensibilit ou douleur, voire dfense ;
consistance molle, ferme, dure ou pierreuse ;
bord infrieur mousse ou tranchant ;
mobilit de la masse perue linspiration : une masse de lhypochondre droit est un
gros foie ou une masse dpendant du foie lorsquelle descend linspiration.

Parfois, lhpatomgalie peut tre telle quelle descend jusqu la fosse iliaque droite. Lexaminateur
peut alors tre pig en concluant tort que le bord infrieur du foie nest pas palp et quil ne
peroit pas dhpatomgalie. En cas de remaniement de la forme du foie (par exemple atrophie
droite et hypertrophie gauche), le foie est palpable dans la rgion pigastrique. Il est donc
indispensable de palper tous les quadrants de labdomen.

Les performances de lexamen physique du foie sont globalement limites par rapport celles de
lchographie, qui peut tre considre comme le prolongement de lexamen clinique pour tablir les
caractres morphologiques normaux ou pathologiques de lorgane.

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Percussion
La palpation hpatique est complte par la percussion. tant donn la projection en grande partie
thoracique du foie, lexaminateur percute les espaces intercostaux droits. Le foie tant un organe
trs richement vascularis, sa percussion donne un son mat. Ceci contraste avec la percussion
des espaces intercostaux situs au-dessus du foie qui sont sonores en regard du parenchyme
pulmonaire. La palpation et la percussion permettent ainsi de dfinir la hauteur hpatique,
correspondant la projection du foie sur la peau. Cette hauteur est value sur la ligne
mdioclaviculaire et est de 10 cm chez un sujet normal. Il faut cependant signaler que des
variations anatomiques existent et que les sujets de grande taille ont frquemment une hauteur
hpatique suprieure 10 cm, sans que cela ne soit pathologique. En revanche, le fait que le foie
dborde le rebord costal est quasiment toujours le signe dune augmentation pathologique du volume
hpatique (hormis les cas de ptose hpatique [rare] ou dhypertrophie dun lobe, par exemple aprs
une chirurgie de rsection hpatique).

La prsence dune hpatomgalie peut tre en rapport avec une insuffisance cardiaque droite (foie
cardiaque) ou globale. Dans ce cas, la recherche dun reflux hpatojugulaire en position demi-
assise peut aider au diagnostic tiologique : loprateur appuie progressivement dans lhypochondre
droit ou le creux pigastrique (en essayant de ne pas entraner de douleur) en observant les veines
jugulaires externes (en demandant au patient de tourner lgrement la tte vers la gauche et de ne
pas bloquer sa respiration).

En cas de reflux hpatojugulaire, les veines jugulaires externes se dilatent et apparaissent visibles.
Le pouls jugulaire trois temps devient visible en arrire du muscle sternoclidomastodien. Le
relchement de la pression exerce sous le foie fait disparatre ces signes et confirme la prsence du
reflux hpatojugulaire.

Auscultation
Dun intrt limit, elle permet didentifier un souffle vasculaire traduisant par exemple lexistence
dune fistule artrioveineuse.

Lexamen clinique du foie est trs facilement aid et complt par lchographie abdominale. Cet
examen simple permet de confirmer lhpatomgalie, dapprcier la structure du foie, la prsence
dune dysmorphie. Il est aussi important de noter que les hpatopathies chroniques ne sont pas
systmatiquement associes une hpatomgalie. Ainsi, en cas de cirrhose volue, le foie est le
plus souvent atrophique (notamment en cas dascite).

Technique du toucher rectal


Le patient peut tre dans trois positions diffrentes (slip enlev ou gliss le long des cuisses jusquaux
genoux) :
en dcubitus dorsal, comme pour lexamen abdominal, en glissant les poings sous les
fesses pour dcoller le bassin si le plan dappui nest pas dur ;
en dcubitus latral gauche, cuisses flchies 90 sur labdomen ;
en dcubitus dorsal, en ramenant le plus possible avec les mains derrire les cuisses
les genoux vers le thorax qui reste plat (technique souvent utilise par les chirurgiens et les
proctologues).

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Le dcubitus latral gauche (le malade a alors le dos tourn lexaminateur) et lutilisation
dune alse mobile peuvent rendre le geste possible chez des patients particulirement pudiques ou
rticents.

Lexaminateur gant explique constamment ce quil fait et ce quil va faire. Il commence par
appliquer une pommade lubrifiante contenant si possible un anesthsique local sur le sphincter
externe et la partie toute distale du canal anal. Aprs quelques secondes, lindex est introduit
doucement dans le canal anal, en demandant si ncessaire au patient de pousser lgrement
(comme pour aller la selle), ceci permettant une meilleure relaxation du sphincter externe. Le doigt
peut ensuite tre introduit le plus loin possible dans le rectum.
Les quatre faces du rectum sont explores successivement, en demandant au patient de
pousser, ceci pouvant conduire rendre perceptible bout de doigt une masse du haut
rectum. En particulier :
on cherche une douleur provoque et/ou une masse du cul-de-sac de Douglas en haut et
en avant ;
on dtermine la taille, la forme et la consistance de la prostate la face antrieure du rectum ;
on apprcie le tonus du sphincter anal lisse et on peut apprcier les capacits de
contraction volontaire du sphincter externe en demandant au patient de serrer lanus autour
du doigt.

Au retrait du doigtier, on inspecte le doigtier la recherche de sang, de glaires ou de pus. Selon,


le contexte, le toucher rectal peut tre prcd ou suivi dun toucher vaginal.

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