mn) : & UKRID ORMULIR PEN UKRIDA Universitas Kristen Krida W: acana Being Transformed To Win The Future ar UY ae ISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL ‘A. PIUHAN JURUSAN 30, Kedokteran 21. Teknik Elektro 33, Ekonomi Manajemen * 41. Teka informatica 1 Status Masui (sesual dengan oktakelahiran} 3 Tempat tahir 4 Tangest Lai 5 JenieKelamin © gama 7 Status Perkawinan 8. Kewarganegaraan 9. Alamat Tnggal (Sesual KTP) Jalen Telepon/H email + uss Fak thonomi las Peisore [hrs 14, Profs bot 50. Pak 22. Tetnk inde 24. Teknsio 22. honomi Akutan! * [Cl indatan Jom Lose IN MAHASISWA Gisioleh petuase eriode re! van ( asing FAYNon FK/Asing U1 T LT TTT J GHA! lel) ¢ CGO Desa (Co rerempusn [2 e- rotestan x [OP Prtestn ene leet meni Clwna 1 x-ratti D mentian Ow [Oy a esten avert [7] 1-1 Ukuran Jaket : SIM/LI/XLIXXL/ JUMBO Tented e-eute 5] L-tanm { : i TT I LI ] er Rw. CT T TL] rote res I 1 © DATA SEKOLAH 4. Nama Sekoish enfang StrA) 2 durusan 3 Tahun ut 4 Alamat Sekolah satan Kota Telepon ] er Kode Pos EE toiaman1. DATA PERGURUAN TINGGI/AKADEMI (Dis oleh M 1 Nama PT/Akagem 2 Fakutas 4 bertaah ov Dts. 5 Tahun fazah 6 Alomat P/Akader ms Leaf Peel eae [et elelalaa) Telepon I ES ._ DATAORANG TUA dan WAL! 1 Name Ayah Namaitu TI T 2 Agama Cann Ow Ces G-Protestan(on) K-Katoik Be BudhaLLalnia PePrtetan vee lam Wendy 2 Penkan Tring Cann Ow wai eso 290 2s ASMA. diplomaroa eos 1. Saran/St 8. Psea Sarina /s2 9. botorsa 4 Pekan Dam Ow Owsi 1. gai Neer 2w/ro.n 3. PeawalSwasta 4. Wrarwasa S.Tiakaekera 6.ensun 2a 5 Status Orang Tua Daas Oe Cai: 1. masa Alma 6 Alamat Orang Tus/Wali halon | im I ota Or = CLD Ef Telepon Rumah 1 LLLITI I Ho bw I al sakarta, Calon Mahasiwa Petugas AdmisSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nomor Formulir Pendaftaran Fakultas / Jurusan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa Universitas Kristen Krida \Wacana saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku, tentang 1, Kewajiban melaksanakan dan memenuhi ketentuan Tata Tertib Kehidupan Kampus serta peraturan-peraturan lain yang berlaku di lingkungan Universitas Kristen Krida Wacana 2, Kewaliban administrasi dan akademik sesuai dengan yang tercantum di dalam Buku Katalog Ukrida maupun peraturan yang dikeluarkan oleh fakultas. Kewajiban mengikuti dan menyelesaikan mata kuliah Etika Kristen dan Agama Kristen. 4, Kewajiban keuangan yaitu adanya kenaikan uang kuliah yang akan ditentukan melalui Surat Keputusan Rektor, apabila keadaan memaksa 5. Bersedia diberhentikan dari Universitas Kristen Krida Wacana, apabila tidak dapat menyelesaikan studi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 6. Pindah program studi internal dapat dilakukan kecuali dari Non FK ke FK dan untuk kelebihan biaya pendidikan yang sudah dibayarkan tidak dapat dikembalikan, akan tetapi kelebihan bayar tersebut akan diperuntukkan bagi biaya yang bersangkutan pada program studi yang baru. Apabila terdapat kekurangan biaya pendidikan, maka wajib untuk membayar kekurangannya. 7. Pengunduran diri dan pengembalian biaya yang sudah dibayar ke Ukrida. Apabila calon mahasiswa diterima di Perguruan Tinggi Negeri maupun Swasta (PTN/PTS) melalui jalur Penerimaan apapun (jalur beasiswa, mandir, UMB, SNMPTN dan sebagainya), maka biaya yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan. Pengunduran dii dan pengembalian biaya HANYA DAPAT DILAKUKAN DENGAN SYARAT a. Calon mahasiswa dinyatakan tidak lulus dari Sekolah Menengah Atas / SMK (harus menyertakan surat keterangan dari kepala sekolah). b. Calon mahasiswa dinyatakan meninggal dunia atau mengalami sakit-penyakit yang tidak memungkinkan untuk mengikuti kegiatan perkuliahan dalam jangka waktu yang lama (harus menyertakan surat keterangan dari lembaga/instansi terkait) e Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mentaati atau melanggar ketentuan-ketentuan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UKRIDA. Surat peryataan ini saya buat dalam keadaan sehat walafiat dan tanpa paksaan dari pinak manapun serta dengan penuh rasa tanggung jawab selaku calon mahasiswa Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, .. Mengetahui dan menyetujui Orang tua / wali calon mahasiswa, Yang membuat pernyataan, MATERAI Rp. 6000,- (tanda tangan & nama lengkap) (tanda tangan & nama lengkap) Catatan : Surat Pemyataan ini dikembalikan bersamaan dengan formulir pendaftaran calon mahasiswa baru