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A doena renal crnica (DRC) consiste em leso renal e perda progressiva e irreversvel da
funo glomerular, tubular e endcrina dos rins, por um perodo maior ou igual a trs meses.
Para determinar se um paciente portador de DRC, utiliza-se de dois critrios: o ritmo de filtrao
glomerular (RFG) e o grau de albuminria. O RFG (ml/min/1,73 m) estimado pelo clearance
de creatinina, em coleta nica de urina, atravs da frmula de Cockcroft-Gault e; a albuminria
(mg/dia) pode ser avaliada por uma coleta nica de urina ou pela urina de 24 horas. A partir dos
valores obtidos, o paciente estadiado de acordo com a tabela KDIGO:
Pacientes com DRC so definidos por RFG abaixo de 60ml/min/1,73m e albuminria maior que
30mg/dia, ou seja, um estadiamento G3aA2 mnimo.
Vale ressaltar que, invariavelmente, todos os nefropatas crnicos iro evoluir para a doena renal
em fase terminal, tambm chamada de insuficincia renal crnica, e isto acontece devido ao
resultado da perda de nfrons, que acarreta uma sobrecarga dos nfrons remanescentes,
levando a um aumento da presso de filtrao glomerular e hiperfiltrao. Esse mecanismo
compensatrio, ao longo do tempo, predispe fibrose e retrao cicatricial, ocasionando uma
glomeruloesclerose, incialmente focal e posteriormente global, que causa ainda mais a reduo
da funo renal.
As principais manifestaes da sndrome urmica sero aqui descritas divididas de acordo com
o seu acometimento sistmico.
A hipercalemia pode causar alteraes cardacas que podem levar a morte. Por isso importante
tratar essa causa imediatamente. Os rins tentam compensar aumentando a frao de excreo
do potssio estimulado pela prpria hipercalemia e tambm pela aldosterona, alm disso h
aumento da excreo de potssio pelo intestino. Porm, essas medidas no so totalmente
efetivas, dessa forma, o paciente urmico no suporta uma carga aguda de potssio.
A associao dos elevados nveis de PTH, da acidose metablica e da baixa de vitamina D ativa,
alm das alteraes sseas, tambm levam a protelise e balano negativo de nitrognio,
causando dor muscular e fraqueza. J o aumento dos nveis de cristais sseos provenientes da
desmineralizao pode causar artrite, principalmente gota, devido hiperuricemia. A artrite pode
se manifestar de maneira sptica devido a imunodepresso dos pacientes com IRC.
O sistema hematolgico afetado nas trs linhas celulares: hemcias, plaquetas e leuccitos. A
anemia uma das primeiras manifestaes da sndrome urmica, e ela ocorre devido a
deficincia relativa da eritropoetina, um hormnio que ativado em resposta a hipxia, e que age
na medula ssea, estimulando a srie eritroide. A sndrome urmica tambm cursa com
tendncia ao sangramento, pois ela inibe todas as funes plaquetrias devido as toxinas
urmicas. O sangramento tem relao direta com a anemia, pois esta pode ocasionar perda de
ferro, que agrava a deficincia eritrocitria; ao mesmo tempo que quando o hematcrito diminui
as plaquetas se afastam da parede vascular, deixando o sistema mais propenso a hemorragias.
Em casos de inflamao sistmica crnica, pode haver maior tendncia pr-trombtica. Por fim,
a ao dos neutrfilos, clulas T e B esto deprimidas na sndrome urmica, levando a uma
imunodeficincia moderada, deixando o paciente mais propenso a infeces bacterianas e virais.
O metabolismo endcrino glicdico pode estar alterado, pois o quadro urmico pode levar a uma
resistncia insulnica, que posteriormente causa uma disfuno das clulas beta, gerando
hiperglicemia, de maneira semelhante ao que ocorre do DM2. Vale ressaltar, entretanto, que em
pacientes diabticos que fazem uso de insulina ou hipoglicemiantes orais, podem desenvolver
hipoglicemia, devido a reduo da depurao renal desses frmacos.
As enzimas envolvidas no metabolismo lipdico podem estar inibidas devido as toxinas urmicas,
levando a uma queda do HDL, enquanto o LDL e o colesterol total encontram-se geralmente na
faixa normal.
A pele do paciente urmico costuma ser seca, o que se chama de xerose urmica, e
hiperpigmentada, devido reduo da vitamina A cutnea e ao acmulo de escrias
pigmentadas. Pode haver prurido tambm quando h reteno das toxinas urmicas e/ou em
nveis sricos elevados de PTH, que causam acumulo de clcio na derme e epiderme, e tambm
induzem a hipersensibilidade das terminaes nervosas perifricas. Ademais, os cabelos
tornam-se quebradios e as unhas adquirem um aspecto meio a meio, caracterizado por uma
discromia bem demarcada de tom marrom ou rseo na metade distal da unha.
O diagnstico de DRC, como anteriormente citado, est baseado no ritmo de filtrao glomerular
e nos valores de albuminria. Entretanto, associado a clnica e o exame fsico do paciente, deve
ser solicitado uma ultrassonografia renal, afim de diferenciar o paciente com insuficincia renal
aguda da crnica. Os principais achados na USG renal que indicam DRC so: reduo das
dimenses dos rins e dissociao corticomedular, caracterizada pelo aumento da ecogenidade
parenquimatosa, levando a uma perda da diferena entre o parnquima renal hipoecognico
do tecido sinusal hiperecognico.
O tratamento do paciente com DRC ser diferenciado de acordo com a tabela de KDIGO e com
as manifestaes sistmicas associadas. As fases inicias da nefropatia crnica (G1, G2 e G3a)
deve-se fazer majoritariamente o controle da hipertenso arterial sistmica e da proteinria, pois
nesta etapa visa prevenir ou retardar a progresso da insuficincia renal e de doenas
cardiovasculares. Por isso, as drogas de escolha nesse caso so os IECA ou BRA, porque alm
de proporcionarem a reduo dos nveis da PA, eles reduzem a hiperfiltrao dos nfrons
remanescentes, gerando uma reduo na proteinria e alivio da hipertenso intraglomerular, e
com isso, eles retardam a progresso da nefropatia, por maior proteo contra as leses renais.
Devem sugeridos mudanas dos hbitos de vida como obesidade, sedentarismo e tabagismo;
controle do diabetes e da dislipidemia e; restrio discreta de protenas.
O paciente atinge a doena renal em fase terminal ao atingir o estadiamento G5, e aqui indica-
se a substituio renal, preferencialmente pelo transplante renal. Caso esse no seja possvel, o
programa de dilise deve ser imposto. Os principais cuidados so na ingesta alimentar: reduo
de sdio, potssio e gua, com alguma restrio proteica, porm em menor quantidade do que
os pacientes em G3b e G4. Deve ser realizada a reposio de ferro e cido flico, e em nveis
baixos de bicarbonato srio, deve ser feito a reposio com bicarbonato de clcio.