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REVISIN DE CONJUNTO

Infeccin de la herida quirrgica. Prevencin

y tratamiento
A. Santalla, M.S Lpez-Criado, M.D. Ruiz, J. Fernndez-Parra,
J.L. Gallo y F. Montoya
Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de Las Nieves. Granada. Espaa.

ABSTRACT ciones asociadas a la ciruga se deben a Holmes y

Semmelweis en 1846, que estudiaron la alta mortali-
Objective: To evaluate the principal risk factors for
dad de las mujeres hospitalizadas con fiebre puerperal
surgical site infections (SSI) and the main measures
en las maternidades de Viena. A raz de la muerte de
for their prevention in surgery in general and in gyne-
un colega tras participar en la necropsia de una pa-
cologic surgery in particular.
ciente infectada, postularon que la infeccin se tras-
Methods: We reviewed the main clinical practice
mita de una manera directa e instauraron el uso obli-
guidelines published in the international (Center for
gatorio de guantes y el cambio de ropa, lo que redujo
Disease Control, National Institute of Health) and
la mortalidad materna de un 11,4% en 1846 a un
Spanish literature.
1,3% en 1848. Ms adelante, tras el descubrimiento
Results: In Spain the prevalence of SSI is estimated
de las bacterias por Pasteur, Lister en1867 publica
at 5-10%. Mortality directly attributable to SSI is
Principios de antisepsia, que revolucion la prctica
0.6% per year and that associated with SSI is 1.9%.
de la ciruga. La aplicacin de tcnicas de asepsia
In the USA, SSI increases the length of hospital stay
permiti disminuir la tasa de infecciones en ciruga
by an average of 7.3 days with an extra cost of $3200
electiva del 90 al 10%. Otros autores como Holmes,
per day. Several risk factors for SSI have been identi-
Kocher y Halsted tambin fueron precursores cuyos
fied, involving the patient, the surgical intervention,
trabajos permitieron, junto con el desarrollo del trata-
and postoperative care.
miento antibitico, establecer las bases de las actuales
Discussion: Despite the advances made in surgical
tcnicas de asepsia y antisepsia.
materials and techniques, SSI remain a frequent, se-
A pesar de los avances aparecidos en las tcnicas,
vere and expensive problem. Knowledge of the risk
los materiales quirrgicos, los antibiticos y los mto-
factors involved in SSI and of the measures that redu-
dos de esterilizacin, un nmero importante de proce-
ce their incidence is the most important factor in their
dimientos quirrgicos desembocan en este tipo de
prevention. The main risk factors identified are rela-
complicacin. Entre las causas que motivan esto se
ted to surgical scrub, use of antibiotics, and adequate
postulan el aumento global de la actividad quirrgica
surgical skill.
(en Estados Unidos se estima que al da se realizan
ms de un milln de procedimientos quirrgicos), la
creciente resistencia antibitica, la extensin del es-
pectro de poblacin operable a pacientes cada vez
INTRODUCCIN ms seniles y con pluripatologa, y la realizacin de
procedimientos ms complejos, como trasplantes,
La infeccin de la herida quirrgica (IHQ) y las
prtesis, etctera.
complicaciones que de ella se derivan han constituido
un hecho inseparable a la prctica quirrgica desde
sus rudimentarios comienzos hasta la actualidad. Las MAGNITUD DEL PROBLEMA
primeras medidas activas para luchar contra las infec-
En Espaa se estima una prevalencia global de IHQ
del 5-10%, cifra que vara en funcin del tipo de ciru-
ga considerada (del 1% en la denominada ciruga
Aceptado para su publicacin el 11-5-2007. limpia al 15% en la llamada sucia), de la definicin

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de IHQ usada y del sistema de vigilancia de infeccio-
nes nosocomiales establecido en cada hospital. En gi-
necologa, se calcula una cifra cercana al 5%.
Como norma general, se considera que la aparicin
de una IHQ duplica la estancia y coste hospitalarios
normales para esa intervencin. En 1992, en Estados
Unidos se recogi que una IHQ prolonga la estancia
hospitalaria 7,3 das, con un coste adicional diario de
3.200 dlares.
Se ha notificado, segn el Ministerio de Sanidad y
Consumo, una mortalidad directa por IHQ del 0,6%
y asociada a la IHQ del 1,9%.
DEFINICIONES
A fin de unificar criterios y conocer con mayor
exactitud la prevalencia y el pronstico de las IHQ,
los Centers for Disease Control (CDC) publicaron en
1999 las siguientes definiciones:
Tipos de ciruga
1. Ciruga limpia: cuando el tejido que se va a in-
tervenir no est inflamado, no se rompe la asepsia
quirrgica y no afecta al tracto respiratorio, digestivo
ni genitourinario. No est indicada la quimioprofila-
xis perioperatoria salvo en casos especiales de ciruga
con implantes, pacientes inmunodeprimidos o ancia-
nos > 65 aos. Se calcula un riesgo de infeccin sin
profilaxis antibitica del 5% y una prevalencia real en
Espaa del 1,3%.
2. Ciruga limpia-contaminada: ciruga de cavida-
des con contenido microbiano pero sin vertido signifi-
cativo, intervencin muy traumtica en los tejidos
limpios, tractos respiratorios o digestivos (salvo intes-
tino grueso) y genitourinarios. Riesgo de infeccin
sin profilaxis del 5 al 15%, y en Espaa, del 8%.
Como norma general, se recomienda profilaxis anti-
bitica.
3. Ciruga contaminada: inflamacin aguda sin
pus, derramamiento de contenido de vscera hueca,
heridas abiertas y recientes. Riesgo sin profilaxis del
15 al 30%, y real, del 10%.
4. Ciruga sucia: presencia de pus, vscera perfora-
da y herida traumtica de ms de 4 h de evolucin.
Aqu ya no se considera profilaxis, puesto que se da
por infectada, y por ello se habla de tratamiento emp-
rico antimicrobiano. Riesgo del 40%.
Definicin de IHQ
IHQ Incisional superficial: aquella en la que se dan
las siguientes condiciones:
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Ocurre en los 30 das despus de ciruga.
Compromete nicamente la piel y los tejidos
blandos subcutneos a la incisin.
Mnimo una de las siguientes condiciones: a) dre-
naje purulento, con o sin confirmacin microbiolgica
por la incisin superficial; b) aislamiento del microorga-
nismo en un fluido o tejido; c) mnimo uno de los si-
guientes signos o sntomas de infeccin: dolor, inflama-
cin, eritema, calor o que el cirujano haya abierto
deliberadamente la herida quirrgica, excepto si el culti-
vo es negativo, y d) diagnstico de IHQ por el cirujano.
No se incluyen:
Inflamacin o secrecin del sitio donde entra el
punto.
Infeccin en la episiotoma o en la circuncisin de
un recin nacido.
Infeccin de una quemadura.
Si la incisin compromete planos ms profundos
y se extiende a la fascia o al msculo.
IHQ Incisional profunda: aquella en la que se dan
las siguientes condiciones:
Infeccin que ocurre en los 30 das despus de la
ciruga si no existe un implante.
Hasta un ao despus si hay implante relacionado
con la ciruga.
La infeccin envuelve tejidos blandos profundos
(fascia y msculo).
Mnimo una de las siguientes condiciones:
Drenaje purulento de esta zona, sin que compro-
meta infecciones de rgano y espacio del sitio opera-
torio.
Dehiscencia de suturas profundas espontneas o
deliberadamente por el cirujano cuando el paciente
tiene, al menos, uno de los siguientes signos o snto-
mas: fiebre (> 38 C), dolor localizado, irritabilidad a
la palpacin, a menos que el cultivo sea negativo.
Absceso u otra evidencia de infeccin que afecte la
incisin profunda al examen directo, durante una rein-
tervencin, por histopatologa o examen radiolgico.
Diagnstico de infeccin incisional profunda hecha
por el cirujano o por la persona que lo est atendiendo.
No se incluye:
Infecciones que comprometan el plano superficial
y profundo se catalogan como profundas.
Infecciones de rgano y espacio que drenen a tra-
vs de la incisin.
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Santalla A et al. Infeccin de la herida quirrgica. Prevencin y tratamiento
IHQ tipo Infeccin de rgano y espacio: aquella en
la que se dan las siguientes condiciones:
La infeccin ocurre en los 30 das siguientes a la
ciruga, sin implante.
La infeccin ocurre al ao siguiente de la ciruga,
cuando hay un implante en el lugar quirrgico.
La infeccin puede relacionarse con la ciruga y
compromete cualquier rgano o espacio diferente de
la incisin, que fue abierto o manipulado durante el
procedimiento quirrgico.
Mnimo una de las siguientes condiciones:
Drenaje purulento que es sacado de un rgano o
espacio por la incisin.
Microorganismos aislados de un cultivo tomado
en forma asptica de un lquido o tejido relacionado
con rgano y espacio.
Un absceso u otra evidencia de infeccin que en-
vuelva el rgano o el espacio, encontrado en el exa-
men directo durante reintervencin, por histopatolo-
ga o examen radiolgico.
Diagnstico de infeccin de rgano y espacio por
el cirujano que lo est atendiendo.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
DE LA HERIDA QUIRRGICA
Una vez diagnosticada la infeccin o si existe una
alta sospecha clnica, se debe instaurar tratamiento, a
la par que, si procede, realizar tcnicas complementa-
rias de diagnstico, como cultivos, hemocultivos o
pruebas de imagen.
Los principios generales de tratamiento de IHQ
permanecen prcticamente inalterados desde princi-
pios de siglo cuando fueron descritos por Kirschner
en 1920.
Los 3 pilares fundamentales del tratamiento son la
instauracin de un tratamiento antibitico adecuado,
el drenaje quirrgico y el soporte metablico y hemo-
dinmico del paciente, que evite la aparicin de una
segunda complicacin.
Tratamiento antibitico
Hasta disponer de antibiograma especfico, ante la
sospecha fundada de IHQ, debe instaurarse tratamien-
to antibitico emprico de amplio espectro, conside-
rando la naturaleza de los grmenes que contaminan
con ms frecuencia la herida quirrgica, segn su lo-
calizacin. Para ciruga abdominal y vaginal, en la que
predominan las infecciones por gramnegativos y anae-
robios, se recomienda cefoxitina 1-2 g/4-6 h, cefotetan
1-2 g/12 h, ceftizoxima 2 g/8-12 h, ampicilina-sulbac-
tam 3 g/6 h, ticarcillina-clavulanato 3,1 g/4-6 h, pipe-
racillina/tazobactam 3,375 g/6 h, imipenem-cilastati-
na 0,5 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o combinaciones
de antiaerbico + antianaerbico, como gentamicina
1-2 mg/kg/8 h, o tobramycina 1-2 mg/kg/8 h, o amika-
cina 5 mg/kg/8 h ms clindamicina 600-900 mg/6 h,
o metronidazol 500 mg/6 h.Tratamiento quirrgico
Se debe proceder a la extraccin del foco sptico
mediante drenaje, que puede ser directo al exterior o a
travs de cavidades naturales. Se debe realizar un des-
bridamiento amplio de los tejidos, extrayendo los teji-
dos desvitalizados y dems detritus, destruccin de
posibles puentes de fibrina que puedan formar com-
partimientos con colecciones purulentas, lavado con
abundante agua oxigenada y suero, lo que tiene efecto
dual (mecnico de arrastre y qumico con el aporte de
oxgeno que disminuye la proliferacin de anaero-
bios). Por ltimo, se debe dejar la herida abierta para
que contine drenando y evitar los primeros das su
cierre, que se producir por segunda intencin.
PATOGENIA DE LA INFECCIN
DE LA HERIDA QUIRRGICA
La aparicin de una IHQ es el resultado de la inte-
raccin entre grmenes patgenos existentes y el hus-
ped. La contaminacin de la herida quirrgica es pre-
cursor necesario para la aparicin de infeccin,
dependiendo sta de la respuesta del husped. El riesgo
de IHQ se puede conceptuar con la siguiente ecuacin:
Dosis de contaminacin
Virulencia
bacteriana
Riesgo de IHQ =
Resistencia del husped
Factores dependientes del germen
La naturaleza de los grmenes implicados en las
IHQ depende bsicamente de la localizacin de la heri-
da. Los grmenes asociados a cada localizacin no han
cambiado en los ltimos 30 aos, y entre ellos desta-
can, por orden de frecuencia, Staphilococcus aureus,
Staphilococcus coagulasa negativos, enterococos, Es-
cherichia coli, anaerbios, etctera. En ciruga ginecol-
gica predominan S. aureus, E. coli, SGB y anaerobios.
Adems, el tipo de germen implicado puede depender
de las caractersticas individuales del paciente.
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Santalla A et al. Infeccin de la herida quirrgica. Prevencin y tratamiento
La cantidad de bacterias presentes necesarias para
producir de una IHQ es de 10.000 microorganismos
por gramo de tejido, pero este nmero desciende con-
siderablemente si existe material extrao; as, por
ejemplo, slo se necesitan 100 S. aureus por gramo
de tejido si hay hilo de sutura.
La virulencia es una caracterstica intrnseca de
cada microorganismo; as, hay bacterias gramnegati-
vas que segregan toxinas que estimulan la liberacin
de citocinas que pueden desencadenar una respuesta
inflamatoria sistmica que cause del cortejo sintom-
tico de la infeccin. Otros microorganismos pueden
inhibir la movilidad de macrfagos favoreciendo la
aparicin de IHQ.
Factores de riesgo para infeccin de la herida
quirrgica
A continuacin, se enumeran los factores de riesgo
para IHQ que se irn desarrollando progresivamente:
1. Dependientes del paciente: estado inmunitario, en-
fermedades de base, hbitos nocivos, tratamientos habi-
tuales, estado nutricional, infecciones coexistentes.
2. Dependientes del acto quirrgico: tcnica quirr-
gica, duracin de la ciruga, localizacin y tipo de ci-
ruga, uso de profilaxis antibitica, asepsia y antisep-
sia del quirfano, personal e instrumental utilizado.
3. Otros: cuidados postoperatorios, duracin de la
estancia hospitalaria prequirrgica, funcionamiento
de los drenajes.
Factores de riesgo dependientes del paciente
El control y el tratamiento prequirrgicos, en la
medida de lo posible, de estos factores se pueden con-
siderar una medida activa efectiva en la disminucin
de la aparicin de IHQ.
Estado inmunitario
El estado inmunitario del paciente es un determinan-
te fundamental de la susceptibilidad del husped a de-
sarrollar una IHQ. Estados de inmunodeficiencias, ya
sean permanentes (inmunodeficiencias congnitas o
VIH) o transitorias por tratamiento (corticoides, admi-
nistracin de inmunodepresores o quimioterpicos),
predisponen a una mala respuesta a la colonizacin mi-
crobiana habitual de la herida quirrgica y, por tanto, al
desarrollo y extensin sistmica de una IHQ.
Es importante el control adecuado del sistema in-
munitario, ya sea mediante el tratamiento adecuado
de enfermedades como la infeccin por el VIH o me-
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diante la supresin o reduccin, si es posible, de trata-
mientos inmunodepresores previos a la ciruga.
Enfermedades de base. Diabetes
Se ha demostrado una relacin lineal entre la tasa
de IHQ y los valores de hemoglobina glucosilada
(HbA1c), as como los valores en el postoperatrio in-
mediato de glucemia mayores de 200 mg/dl.
Hbito tabquico
El consumo de tabaco provoca una inhibicin del
movimiento de los macrfagos que altera as la qui-
miotaxis alrededor de la herida.
Estado nutricional
Un estado nutricional deficitario se asocia con el
aumento de incidencia de IHQ, as como con el retra-
so en la cicatrizacin. Aunque en distintos estudios el
aporte de nutricin parenteral previa a la ciruga no ha
conseguido, por s mismo, disminuir la aparicin de
IHQ, en pacientes sometidos a grandes intervenciones
y en los que reciben cuidados crticos el aporte calri-
co pre y posquirrgico es una prctica habitual en
muchos hospitales.
Por otro lado, la obesidad se asocia a un mayor
riesgo de IHQ debido a la maceracin de los tejidos.
Estancia hospitalaria preoperatoria
La estancia hospitalaria se ha asociado clsicamente
a una mayor aparicin de IHQ; hoy por hoy, se duda de
si se trata en realidad de un factor de confusin, ya que
pacientes con enfermedades de base que necesitan con-
trol y aquellos que desarrollan otras complicaciones
quirrgicas tienen una mayor estancia hospitalaria y una
mayor frecuencia de IHQ, pero no es un factor indepen-
diente. Por otro lado, hoy el 75% de la actividad quirr-
gica es ambulatoria, lo que infradiagnostica las IHQ que
se desarrollarn en el domicilio del paciente.
Colonizacin preoperatoria de mucosas del paciente
por S. aureus
S. aureus es uno de los patgenos asociados con
ms frecuencia a IHQ. El 20-30% de la poblacin es
portadora de S. aureus en la mucosa nasal. En estudios
recientes se ha encontrado una asociacin significativa
entre el estado de portador de S. aureus y IHQ en ciru-
ga cardaca que se redujo en el grupo con tratamiento
preoperatorio en monodosis con mupirocina. En la ac-
tualidad se estn desarrollando ms estudios que pare-
cen confirmar estos resultados.
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Santalla A et al. Infeccin de la herida quirrgica. Prevencin y tratamiento
Transfusin perioperatoria
Se ha relacionado un aumento de aparicin de IHQ
con situaciones en las que se precis transfusin pe-
rioperatoria de hemoderivados. Actualmente se piensa
que este hecho podra tratarse de un factor de confu-
sin, ya que es bien conocido que estados hipovol-
micos operatorios debidos a la disminucin de aporte
sanguneo (con disminucin de llegada de leucocitos)
y disminucin de aporte de oxgeno (que impiden la
proliferacin de anaerobios) se asocian a una mayor
incidencia de IHQ. La transfusin de hemoderivados
casi siempre es consecuencia de un estado hipovol-
mico marcado. En ciruga colorrectal se ha demostra-
do que el aporte de oxgeno en gafilla nasal en el pos-
toperatorio reduce la incidencia de IHQ.
Factores de riesgo dependientes del acto quirrico
Ducha preoperatoria con antispticos
Aunque la ducha preoperatoria con clorhexidina y
povidona yodada ha demostrado reducir el nmero de
colonias en la piel del paciente de 280.000 a 300, no
ha demostrado reducir el nmero de IHQ, por lo que
su aplicacin no es habitual.
Rasurado
Se ha demostrado la reduccin de IHQ con el rasura-
do, preferentemente elctrico, de la zona quirrgica in-
mediatamente antes de la operacin. No se recomiendan
rasurados ms extensos ni realizarlos el da antes de la
ciruga, ya que se producen pequeas heridas en la piel
que favorecen la colonizacin bacteriana de la zona.
Limpieza de la piel con antisptico previa
a la ciruga
Existen en el mercado diversos preparados antisp-
ticos para la desinfeccin del campo operatorio en el
paciente, as como para el lavado de las manos del
personal que interviene en la operacin.
Existen diversas caractersticas que hay que consi-
derar a la hora de elegir un antisptico para el lavado
del personal y del campo quirrgico, como:
Su espectro de accin, que debe ser lo ms amplio
posible, cubriendo grmenes grampositivos, gramnega-
tivos, virus y esporas.
Rapidez de accin tras la aplicacin en el campo.
Duracin de la accin (efecto dentro del guante):
se calcula que en el 50% de las operaciones se produ-
ce la perforacin de un guante. Este porcentaje au-
menta al 90% si el acto quirrgico dura ms de 2 h.
Con el paso de las horas, dentro del guante se produ-
ce el ascenso de grmenes que se encuentran en el
fondo de las glndulas sudorparas, por lo que la du-
racin prolongada en la accin del antisptico permi-
tir que el ambiente dentro del guante contine siendo
estril si se produce una perforacin.
Efectos indeseables en la piel del paciente y del
personal, como irritaciones y alergias.
Efectos adversos sistmicos, generales y en po-
blaciones especiales (hipotiroidismos e hipertiroidis-
mos asociados a la absorcin de yodo en embarazadas
y neonatos).
No neutralizacin de su accin al interactuar con
la sangre y otros fluidos que pueden aparecer en el
campo operatorio.
Precio.
Caractersticas fisicoqumicas especiales: volatili-
dad, almacenaje.
Los principales antispticos usados y sus caracte-
rsticas se exponen en la tabla 1.
El proceso de pintado de la piel debe iniciarse
en la zona de la incisin y extenderse desde ah de
forma concntrica lo suficiente como para permitir
ampliaciones de la incisin inicial prevista si fuese
necesario, as como la salida de drenajes. Debe espe-
rarse un tiempo prudencial de 30 s previo al secado
del antisptico. Actualmente existen lminas de pls-
tico impregnadas en antisptico que se adhieren al
campo quirrgico y a travs de las cuales se realiza la
incisin.
El lavado de las manos debe iniciarse en las pal-
mas, para despus descender en sucesivas pasadas
cada vez ms extensas hasta los codos. Se deben
mantener los brazos flexionados y elevados hasta el
secado, para evitar la cada de agua desde los codos a
las manos. La duracin mnima debe ser de 3 min y
no se ha demostrado beneficio entre el lavado de 3
y el de 10 min. El primer lavado del da debe incluir
limpieza de las uas. Se ha demostrado una mayor
colonizacin bacteriana en mujeres con las uas pin-
tadas, largas o postizas, por lo que estas prcticas de-
ben desaconsejarse.
Profilaxis antibitica
El uso de antiboterapia profilctica en ciruga es
una medida extendida y eficaz en la prevencin de
IHQ, pero para mantener esta eficacia y no aumentar
intilmente las resistencias antibiticas la profilaxis
antibitica se debe usar slo cuando el beneficio sea
evidente. Como norma general, los CDC recomiendan
la profilaxis antibitica en:
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Santalla A et al. Infeccin de la herida quirrgica. Prevencin y tratamiento

TABLA I. Principales antispticos usados y sus caractersticas

MECANISMO DE ESPECTRO CARACTERSTICAS PRINCIPALES INCONVENIENTES USO
DE ACCIN

Alcohol Desnaturaliza Grampositivos, El ms rpido y efectivo. Reseca las manos, Inyecciones

protenas gramnegativos, 1 min en piel = 7 min de otro. voltil (es peligroso
tuberculosis, 3 min lavado = 20 min con otro. almacenarlo) con
virus, esporas Altsima persistencia el bistur elctrico
Clorhexidina Destruccin Grampositivos, Seguro en recin nacidos. Tarda ms en hacer Obstetricia
de la pared gramnegativos Persiste 6 h efecto, 15-30 s
bacteriana y y virus (efecto acumulativo).
precipitacin No interaccin
componentes con sangre
Yodo El compuesto Grampositivos, Precio Necesita 2 min para
activo es gramnegativos, liberar yodinas.
yodina, que virus y esporas Irritacin local y
se une a aminas efectos sistmicos
de bacterias en recin nacidos
y precipita y embarazadas.
Efecto corto por
secado e interaccin
con la sangre
Triclosan No necesita Duracin intermedia Importante Desinfeccin
agua para su absorcin entre
aclarado sistmica pero exploraciones
aparentemente
sin efectos

Ciruga limpia contaminada. En operaciones en las que se prevea que se vaya a

Ciruga limpia en los rganos donde las conse-
cuencias de una IHQ seran catastrficas (corazn,
sistema nervioso central).
Ciruga limpia, si se deja algn tipo de material
protsico.
Por definicin, no se aplica profilaxis antibitica en
ciruga sucia, ya que en sta la administracin de anti-
biticos es teraputica.
En cuanto a las normas de aplicacin, la profilaxis
antibitica debe hacerse preferiblemente en monodo-
sis, y slo se aceptarn dosis repetidas en cirugas de
ms de 2 h de duracin. La pauta global no debe du-
rar ms de 48 h.
Se deben elegir antibiticos de amplio espectro o
eficaces para el tipo de microorganismo que contami-
ne con ms frecuencia esa ciruga. En la actualidad la
SEGO recomienda como profilaxis en ciruga gineco-
lgica el uso de amoxicilina-cido clavulnico, 1 g,
por va intravenosa, cefalosporinas de segunda gene-
racin o anaerobicidas (metronidazol 500 mg por va
intravenosa).
La administracin debe empezar alrededor de 15 a
30 min antes de la operacin, para que los valores he-
mticos de antibitico sean mximos en el momento
de la incisin.
acceder al interior del contenido colnico, se reco-
mienda la preparacin intestinal previa.
En la mayora de la ciruga ginecolgica (mama,
intervenciones vaginales y abdominales), se reco-
mienda el uso de profilaxis antibitica. Recientemen-
te, se ha publicado una revisin Cochrane que reco-
mienda el uso de profilaxis antibitica en todas las
cesreas, sean electivas o no.
Tcnica quirrgica adecuada
Una tcnica quirrgica depurada con un adecuado
abordaje de los tejidos es un factor crucial para la dis-
minucin en la aparicin de IHQ. El abordaje adecua-
do de los tejidos se basa en los principios de tcnica
quirrgica de Halsted:
La incisin debe ser limpia y sin escalonar, de
modo que la cantidad de tejido lesionado sea la im-
prescindible, disminuyendo las hemorragias.
Se debe hacer una diseccin cuidadosa de los pla-
nos, preferiblemente atraumtica, para disminuir los
sangrados y los tejidos lesionados.
La hemostasia debe ser cuidadosa sin pinzar una
cantidad excesiva de tejido, ya que esto conlleva a au-
mento de tejido necrtico, que sirve de campo abona-

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Santalla A et al. Infeccin de la herida quirrgica. Prevencin y tratamiento
do para el desarrollo de bacterias. Asimismo, la dis-
minucin de la volemia disminuye el aporte de leuco-
citos en la herida.
No se deben dejar espacios muertos ni coleccio-
nes lquidas. Se deben usar drenajes que deben ser
sistemas de aspiracin cerrados.
En caso de abscesos, es muy importante el drena-
je con desbridamiento amplio de los tejidos afectados
y lavado a presin con agua oxigenada.
Se debe dejar la menor cantidad de material extra-
o posible en la herida (material de sutura, prtesis).
Se debe evitar la hipotermia del paciente, ya que
provoca vasoconstriccin con una disminucin del
aporte de oxgeno y clulas defensivas a la herida.
El cierre de la herida debe ser inmediato, con
puntos no demasiado juntos, sin mucha tensin y pre-
feriblemente con hilo monofilamento o de ltex. Se
deben enfrentar meticulosamente los bordes. La cica-
trizacin de la herida slo se llevar a cabo si la con-
centracin de bacterias es inferior a 100.000 bacterias
por gramo de tejido. Si se sospecha contaminacin
importante de la herida es recomendable el cierre pri-
mario diferido a los 4 o 5 das, momento en el cual la
concentracin de leucocitos y macrfagos es mayor
en la herida. En heridas infectadas se recomienda el
cierre por segunda intencin.
Es importante aislar la herida del campo quirrgi-
co mediante compresas.
Manejo de portadores entre el personal quirrgico
La existencia de portadores de grmenes entre el
personal quirrgico se ha relacionado con la aparicin
de brotes de IHQ. Se debe articular un sistema de
control, notificacin y sustitucin hasta la curacin
del personal implicado.
Factores dependientes de los recursos materiales
Quirfano
Aunque son pocos los casos en los que la gnesis
de una IHQ es atribuible al ambiente del quirfano,
su vigilancia y funcionamiento no se deben descui-
dar. El quirfano debe tener unas medidas mnimas
de 6,5 m2. La ventilacin del quirfano es importante
para disminuir los grmenes, polvo y escamas de piel
del personal que normalmente hay en suspensin. El
aire debe pasar por 2 filtros sucesivamente tipo HEPA
(de alta eficiencia, que elimina bacterias y hongos,
pero no virus) y renovarse en su totalidad 25 veces a
la hora. Al menos 3 veces en una hora el aire proviene
del exterior. La entrada de aire al quirfano se produ-
ce por el techo y la succin, por el suelo, con el obje-
to de favorecer la sedimentacin de partculas que es-
tn en suspensin. A veces existen dispositivos que
dirigen un chorro de aire (ultralimpio con rayos
UV) directo a la mesa de operaciones con el fin de
crear una turbulencia en el campo quirrgico que im-
pida el depsito de sustancias en ste. La presin en
el quirfano debe ser positiva respecto al exterior,
para impedir la entrada de partculas a ste, las puer-
tas se deben mantener cerradas y dentro de la sala
debe haber el mnimo movimiento de personal posi-
ble para evitar el desplazamiento de microorganismos
en suspensin.
Limpieza del quirfano
Se debe realizar desinfeccin del quirfano entre
operaciones; no se ha demostrado la necesidad de es-
terilizacin o cierre del quirfano tras la ciruga.
Uso de mascarilla, guantes, gorro, batas y patucos
El uso de este material previene tanto la contamina-
cin de la herida por grmenes procedentes del perso-
nal como el contacto de ste con fluidos y sangre del
paciente que pueden salpicar durante la intervencin.
Aunque no existe evidencia cientfica que demuestre
la necesidad de uso de ste material para disminuir la
aparicin de IHQ, la plausibilidad biolgica de su uso
lo hace recomendable.
Esterilizacin del material quirrgico
La esterilizacin del material quirrgico se puede
llevar a cabo por distintos mtodos, como presin, ca-
lor, etileno, etctera. Lo ms importante es la existen-
cia de un control de calidad del proceso de esteriliza-
cin en todo el material que se utiliza.
Factores dependientes del postoperatorio
Cuidado postoperatorio de la herida
Se recomienda tapar la herida con apsitos estriles
durante 48 h; posteriormente, se deja descubierta,
siempre se deben manipular las heridas con guantes
estriles. En caso de heridas para cierre primario dife-
rido o por segunda intencin se deben mantener cu-
biertas ms tiempo y hacer curas con agua oxigenada.
Plan hospitalario de vigilancia de infecciones
nosocomiales
Se debe articular un sistema adecuado de vigilancia
de aparicin de IHQ para lo que se necesita unificar
los criterios de definicin de IHQ, y crear un sistema
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Santalla A et al. Infeccin de la herida quirrgica. Prevencin y tratamiento
de notificacin y estudio de los casos. Este sistema
permitir el conocimiento detallado de las causas y
los factores de riesgo de las IHQ, lo que derivar en
una adecuada prevencin y manejo de stas. Este sis-
tema de vigilancia debe continuarse ms all del alta
hospitalaria, mediante la colaboracin con los centros
de atencin primaria.
CONCLUSIONES
Las IHQ son un problema frecuente (5%) poten-
cialmente letal que supone un aumento importante de
la morbilidad, el coste y la estancia hospitalaria.
Se debe realizar una vigilancia activa de las IHQ
en el postoperatorio que permita un diagnstico y un
tratamiento tempranos de stas.
La prevencin de la aparicin de IHQ debe ser
una actitud activa, continua y primordial para todo el
personal implicado en el preoperatorio, el periopera-
torio y postoperatorio.
Desde el punto de vista del cirujano, el lavado y
sobre todo la tcnica quirrgica depurada son las for-
mas de prevencin ms importantes.
La ciruga ginecolgica es mayoritariamente de
tipo limpia contaminada, por lo que es subsidiaria de
profilaxis antibitica de amplio espectro. Dicha reco-
mendacin se extiende hoy a todas las cesreas.
RESUMEN
Objetivo: Conocer los factores implicados en la
aparicin de infecciones en la herida quirrgica y
las principales medidas de control de stos en la ci-
ruga en general y en la ciruga ginecolgica en par-
ticular.
Material y mtodos: Revisin de las principales
guas de prctica clnica publicadas en la bibliografa
internacional (Centers for Disease Control and Pre-
vention, National Institutes of Health) y nacional.
Resultados: Segn el Ministerio de Sanidad y Con-
sumo en Espaa se estima una prevalencia global de
infecciones de la herida quirrgica (IHQ) del 5-10%.
La mortalidad directa por IHQ es del 0,6% y la mor-
talidad asociada a IHQ, del 1,9%. En Estados Unidos
se estima que una IHQ prolonga la estancia 7,3 das,
con un coste adicional diario de 3.200 dlares.
Se identifican varios factores de riesgo para IHQ
que dependen del paciente, del acto quirrgico y del
cuidado postoperatorio.
Conclusiones: A pesar de los grandes avances sur-
gidos en ciruga, la IHQ contina siendo un problema
196 Clin Invest Gin Obst. 2007;34(5):189-96
frecuente, grave y costoso. La prevencin, mediante
el adecuado conocimiento de los factores de riesgo
para la aparicin de sta, as como de las medidas que
disminuyen su incidencia, es la medida ms eficaz
para su reduccin. El lavado quirrgico, el uso de an-
tibiticos y, sobre todo, la depurada tcnica quirrgica
son los principales factores de riesgo identificados.
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