Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Yuyun Yueniwati
UB
Press
2014
DETEKSI DINI STROKE ISKEMIA DENGAN PEMERIKSAAN
ULTRASONOGRAFI VASKULAR DAN VARIASI GENETIKA
UB Press
Penerbit:
UB
Press
ISBN:
xx + 324 hlm, 15,5 cm x 23,5 cm
iv
Kata Pengantar Ahli
S
ungguh kebanggaan luar biasa
atas ditulisnya buku yang
berjudul Deteksi Dini
Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan
Ultrasonografi Vaskular dan Variasi
Genetika. Buku ini ditulis oleh
Dr.dr.Yuyun Yueniwati, M.Kes., Sp.Rad.
berdasarkan hasil penelitian yang mendalam
dan telah dipertahankan dalam sidang terbuka
dengan hasil cumlaude.
Stroke memang menjadi masalah besar yang sering
memberikan kecacatan, bahkan kematian bagi penderitanya.
Baik di Indonesia maupun di luar negeri, stroke masih menjadi
permasalahan yang besar. Penelitian mendalam yang dilakukan
penulis mengupas mengenai biologi molekular stroke juga
mengenai genetika dari suku Jawa. Meskipun demikian, hal ini
menunjukkan bahwa penyakit ini dapat diderita oleh semua etnis,
baik di Indonesia atau di luar negeri.
Pemeriksaan radiologis, terutama ultrasonografi telah
dibuktikan sangat penting guna mendeteksi secara dini. Dengan
demikian, tindakan pencegahan pada penyakit stroke iskemia
dapat dilakukan.
Penghargaan setinggi-tingginya atas kerja keras dan penuh
semangat atas penulisan buku ini. Harapan kami, agar penerbitan
buku ini dapat memberikan manfaat bagi masyarakat, bangsa,
dan negara. Sekali lagi selamat dan sukses kepada Dr. dr. Yuyun
Yueniwati, M.Kes., Sp.Rad.
Surabaya, April 2014
Prof. Dr. dr. Triyono KSP, Sp.Rad.
Guru Besar Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Surabaya
v
Kata Pengantar Ahli
P
uji syukur saya panjatkan
ke hadirat Allah SWT atas
diterbitkannya buku Deteksi
Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan
Ultrasonografi Vaskular dan Variasi
Genetika. Buku ini merupakan hasil
penelitian disertasi selama penulis
menjalani pendidikan Doktor di Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga. Penulisan
buku ini merupakan bentuk tanggung jawab sosial penulis untuk
menyebarkan ilmu ke masyarakat dan sekaligus meningkatkan
atmosfir akademik di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.
Kecenderungan makin mudanya usia penderita stroke
merupakan masalah besar yang seharusnya diselesaikan secara
komprehensif dan terpadu, antara lain melalui peningkatan deteksi
dan upaya pencegahan sedini mungkin. Penggabungan teknologi
ultrasonografi dan konsep genetika dalam buku ini mudah-
mudahan dapat memberikan kontribusi dalam menyelesaikan
masalah tersebut.
Saya berharap tulisan ini dapat berguna bagi mahasiswa,
peneliti, praktisi, maupun pengampu kebijakan, berkaitan
dengan penatalaksanaan stroke melalui pendekatan promotif dan
preventif.
Malang, April 2014
Prof. Dr. dr. M. Rasjad Indra, M.S.
Guru Besar Ilmu Faal Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang
vi
Kata Pengantar Penulis
S
troke merupakan penyakit penyebab kematian terbanyak
ketiga di dunia dan penyebab kecacatan utama pada
usia produktif. Di Indonesia, dalam dasawarsa terakhir
menunjukkan kecenderungan peningkatan jumlah penderita stroke usia
muda yang produktif. Lebih dari 87% kasus stroke disebabkan iskemia
yaitu penyempitan/pembuntuan pembuluh darah. Stroke iskemia
merupakan kondisi yang berkaitan dengan aterosklerosis (proses
penebalan dan pengerasan dinding pembuluh darah) dan proses ini
dimulai sejak masa anak. Itulah latar belakang mengapa kami menulis
buku ini.
Melihat betapa perlunya mengatasi kondisi di atas, suatu kewajiban
bagi kami untuk dapat menemukan metode deteksi dini aterosklerosis
yang menjadi penyebab stroke iskemia sehingga angka kejadian stroke
menurun. Pemanfaatan teknologi ultrasonografi untuk melihat ketebalan
intima media arteri karotis dan penelitian peranan faktor genetika
terhadap kejadian aterosklerosis kami harapkan dapat berkontribusi
dalam pencegahan penyakit stroke sejak dini. Besar harapan kami,
buku ini dapat memberikan sumbangsih dalam dunia kedokteran
padaumumnya.
Ucapan terima kasih tak terhingga kepada keluargaku, khususnya
kepada suamiku, dr. Eko Arisetijono, Sp.S.(K) atas waktu, tenaga, dan
pikirannya dan juga kepada anak-anakku yang selalu memberi dukungan
dan kesempatan tak terhingga ini. Terima kasih juga kepada semua
pihak yang telah membantu, khususnya kepada Valentina Yurina,S.Si.,M.
Si., Nurus Sobah,S.Farm., dan Endang Rahayu,S.Farm. Kami ucapkan
terima kasih banyak kepada Mba Ruri dan semua tim redaksi yang telah
membantu memperbaiki buku ini, juga kepada Penerbit UB Press yang
telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menerbitkan buku ini.
Semoga apa yang kami suguhkan dalam buku ini dapat membantu
siapa saja yang membaca untuk memperoleh informasi mengenai
penanganan dini dalam mengatasi stroke iskemia.
Malang, Mei 2014
Penulis
vii
Daftar Isi
viii
2.8 Leukosit Neutrofil pada Stroke Iskemia . ......................... 67
2.9 Peranan Inflamasi pada Stroke Iskemia . .......................... 74
2.10 Peranan Sitokin pada Stroke Iskemia ............................... 76
2.11 Penumbra Iskemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................... 77
2.12 Reperfusion Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 78
2.13 Peranan Inflamasi pada Reperfusion Injury ..................... 80
2.14 Peranan Sitokin pada Reperfusion Injury . ........................ 81
Rangkuman .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 82
ix
Bab7 Memahami Osteopontin (OPN) .. .............................. 127
7.1. Fungsi Osteopontin (OPN) . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 128
7.2 Peranan Osteopontin pada Kelainan Pembuluh Darah. ... 133
7.3 Hubungan Osteopontin dengan Penebalan Intima
Media Arteri Karotis .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 134
7.4 Peranan Osteopontin sebagai Neuroprotektif pada
Stroke . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 135
Rangkuman . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 136
x
Bab11 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan
Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular .................... 195
11.1 Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium . ............................. 196
11.2 Pemeriksaan Ketebalan Intima Media ............................. 197
11.3 Hasil Analisis Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular ....... 206
Rangkuman .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 208
xi
Daftar Tabel
xii
Tabel 5.3 Nilai normal ketebalan intima media arteri
karotis pada anak dan remaja . ............................. 115
Tabel 5.4 Nilai normal ketebalan intima media arteri
karotis berdasarkan kelompok umur ................... 115
Tabel 8.1 Perbedaan efek ApoE3 dan ApoE4 pada
susunan saraf pusat .. . . . . . . . ..................................... 151
Tabel 8.2 Perbedaan sifat ApoE4 yang diproduksi oleh
astrosit dan neuron . . . . . . . . . . . .................................... 155
Tabel 10.1 Nilai normal mean flow velocity pada TCD ........... 183
Tabel 10.2 Kriteria tingkat penurunan diameter arteri
karotis interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 185
Tabel 11.1 Karakteristik sampel pada pemeriksaan fisik . .... 197
Tabel 11.2 Hasil pemeriksaan ultrasonografi . ....................... 200
Tabel 11.3 Komparasi kelompok kasuskontrol anak
perempuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 204
Tabel 11.4 Komparasi kelompok kasuskontrol anak
laki-laki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 205
Tabel 11.5 Analisis korelasi ketebalan rata-rata intima
media arteri karotis .. . . . . . . . ..................................... 206
Tabel 12.1 Deskripsi hasil sekuensing . .................................. 222
Tabel 12.2 Hasil analisis primer OPN . .................................... 232
Tabel 12.3 Optimasi kondisi PCR untuk amplifikasi gen
target OPN menggunakan primer OPN I . ............. 233
Tabel 12.4 Optimasi kondisi PCR untuk amplifikasi gen
target OPN menggunakan primer OPN II ............. 234
Tabel 12.5 Hasil analisis primer OPN . .................................... 238
Tabel 12.6 Optimasi PCR untuk amplifikasi gen target OPN
menggunakan master mix OPN I ........................... 240
Tabel 12.7 Optimasi PCR menggunakan Pfu DNA
polimerase OPN II . . . . . . . . . . . . ..................................... 241
Tabel 12.8 Optimasi PCR menggunakan dNTP baru
OPN III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 243
xiii
Tabel 12.9 Optimasi PCR menggunakan master mix
OPN V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 245
Tabel 12.10 Hasil pengukuran konsentrasi produk PCR . ........ 246
Tabel 12.11 Data mutasi sampel promoter OPN T-443C
menggunakan program CLC main
workbench 6.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... 248
Tabel 12.12 Data mutasi sampel promoter OPN T-443C
menggunakan program Sequencher 5.1 . .............. 250
Tabel 12.13 Karakteristik sampel penelitian . .......................... 262
Tabel 12.14 Hasil laboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... 263
Tabel 12.15 Hasil pemeriksaan ultrasonografi . ....................... 264
Tabel 12.16 Komparasi kelompok kontrol kasus anak
perempuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... 264
Tabel 12.17 Komparasi kelompok kontrol kasus anak
laki-laki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 265
Tabel 12.18 Komparasi ketebalan intima media arteri
karotis dengan faktor pengganggu . ...................... 266
xiv
Daftar Gambar
xv
Gambar 8.1 Gambaran struktural osteopontin ..................... 142
Gambar 9.1 Komponen PCR dan tahapan PCR . .................... 168
Gambar 9.2 Cetakan basa DNA menggunakan Dye-
terminating Sequensing yang dilabel dengan
flourosense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... 169
Gambar 10.1 Cara membaca bentuk gelombang pada
pengukuran TCD .. . . . . . . . . . . . . . . ................................ 182
Gambar 10.2 Nilai pulsasity index .. . . . . . . . . . . . ............................... 182
Gambar 10.3 Modifikasi TIBI flow grading system ................. 184
Gambar 10.4 Nilai PSV dan EDV pada stenosis arteri
karotis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... 185
Gambar 11.1 Distribusi sampel berdasar jenis kelamin ......... 197
Gambar 11.2 Cara pemeriksaan ketebalan intima media
arteri karotis dengan sudut pengukuran :
A = transversal ; B = posterolateral;
C = anterolateral . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 199
Gambar 11.3 Lokasi pemeriksaan ketebalan intima media
arteri karotis, reprinted dari Howard etal. . ...... 200
Gambar 12.1 Hasil isolasi DNA . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 213
Gambar 12.2 Amplifikasi gen pengkode MCP-1
(regio amplifikasi 48055733: 929 bp) . ........... 214
Gambar 12.3 Elektroforegram hasil PCR MCP-1 ..................... 215
Gambar 12.4 Hasil sekuensing dengan primer MCP-1
forward . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 216
Gambar 12.5 Hasil sekuensing dengan primer MCP-1
reverse .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 216
Gambar 12.6 Hasil BLAST MCP-1 . . . . . . . . . . . . ................................ 217
Gambar 12.7 Analisis mutasi basa no -2518 pada hasil
sekuensing dengan primer MCP-1 forward . ..... 218
Gambar 12.8 Analisis mutasi basa no -2518 pada hasil
sekuensing dengan primer MCP-1 reverse . ....... 218
Gambar 12.9 Analisis mutasi basa no -2138 pada hasil
sekuensing dengan primer MCP-1 forward . ..... 219
xvi
Gambar 12.10 Analisis mutasi basa no -2138 pada hasil
sekuensing dengan primer MCP-1 reverse . ....... 220
Gambar 12.11 Analisis mutasi basa no -2464 pada hasil
sekuensing dengan primer MCP-1 forward . ..... 221
Gambar 12.12 Analisis mutasi basa no -2464 pada hasil
sekuensing dengan primer MCP-1 reverse . ....... 221
Gambar 12.13 Sekuen Homo sapiens chromosome 4 genomic
contig, GRCh37.p5 Primary Assembly, dengan
SNP OPN T-66G .. . . . . . . . . . . . . ..................................... 231
Gambar 12.14 Elektroforegram hasil PCR OPN . ....................... 231
Gambar 12.15 Hasil sekuensing dengan primer OPN
forward . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 235
Gambar 12.16 Hasil sekuensing dengan primer OPN reverse. .. 235
Gambar 12.17 Hasil BLAST OPN . . . . . . . . . . . ..................................... 236
Gambar 12.18 Sekuen Homo sapiens chromosome 4 genomic
contig, GRCh37.p5 Primary Assembly, dengan
SNP OPN T-443C .. . . . . . . . . . . . .................................... 238
Gambar 12.19 Elektroforegram hasil PCR OPN I . ..................... 239
Gambar 12.20 Elektroforegram DNA Template ......................... 240
Gambar 12.21 Elektroforegram hasil PCR OPN V . .................... 244
Gambar 12.22 Hasil sekuensing dengan primer OPN forward . 246
Gambar 12.23 Hasil sekuensing dengan primer OPN reverse. .. 247
Gambar 12.24 Hasil BLAST OPN .. . . . . . . . . . . .................................... 247
Gambar 12.25 Analisis mutasi basa no -443 pada hasil
sekuensing dengan primer OPN forward . ......... 249
Gambar 12.26 Analisis mutasi basa no -443 pada hasil
sekuensing dengan primer OPN reverse . .......... 249
Gambar 12.27 Analisis mutasi basa no -443 pada hasil
sekuensing dengan primer OPN forward . ......... 251
Gambar 12.28 Analisis mutasi basa no -443 pada hasil
sekuensing dengan primer OPN reverse . .......... 251
Gambar 12.29 Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin
pada sampel kasus (kanan: laki- laki, kiri:
perempuan) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................... 263
xvii
Gambar 12.30 Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin
pada sampel kontrol (kanan: laki- laki, kiri:
perempuan) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 263
Gambar 12.31 Sekuen Homo sapiens chromosome 4 genomic
contig, GRCh37.p5 Primery Asslembly, dengan
SNP OPN T-156 GG . . . . . . . . . . . . . . ............................... 267
Gambar 12.32 Elektroforegram hasil PCR OPN . ....................... 268
Gambar 12.33 Hasil sekuensing dengan primer forward . ........ 269
Gambar 12.34 Hasil sekuensing dengan primer reverse . ......... 269
Gambar 12.35 Analisis mutasi basa nomor -156 pada hasil
PCR dengan primer forward . ............................. 270
Gambar 12.36 Analisis mutasi basa no -156 pada hasil
sekuensing dengan primer reverse .................... 271
xviii
Daftar Arti Lambang/
Singkatan/Istilah
xix
PCR : Polymerase Chain Reaction
PDAY : Pathological Determinants of Atherosclerosis in
Youth
PDGF : Platelet-Derived Growth Factor
SNP : Single Nucleotide Polymorphism
SOP : Standard Operating Procedure
TCD : Transcranial Doppler
TNF- : Tumour Necrosis Factor
TNF- : Tumour Necrosis Factor
USG : Ultrasonografi
VCAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule-1
VSMCs : Vascular Smooth Muscle Cells
xx
Bab1
Selingkup
Penyakit Stroke
1
1.1 Epidemiologi Stroke
S
troke merupakan penyebab kematian terbanyak
kedua di dunia dan merupakan penyebab kecacatan
utama pada usia produktif (Roger etal., 2011, Russo
etal., 2011). Di Inggris, stroke merupakan penyebab kematian
terbesar yang menyebabkan sekitar 53.000 kematian setiap tahun
(sekitar 9% dari seluruh kematian) (Scarborough etal., 2009). Pada
anak, kasus stroke terjadi sekitar satu di setiap 4.000 kelahiran.
Risiko stroke sejak kelahiran hingga usia 18 tahun mendekati
angka 11 kasus per 100.000 anak setiap tahun. Diperkirakan
terdapat sekitar 3.000 anak dan dewasa di bawah 20 tahun yang
mengidap stroke di Amerika pada tahun 2004 (Lloyd etal.,2009).
Di Indonesia, stroke merupakan penyebab kematian utama
(Kusuma etal., 2009). Terdapat kurang lebih 500.000 penduduk
Indonesia yang menderita stroke saat ini. Dari jumlah tersebut
sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami
gangguan fungsional ringan sampai sedang, dan sepertiga sisanya
mengalami gangguan fungsional berat yang berdampak terhadap
penurunan tingkat produktivitas serta dapat mengakibatkan
terganggunya sosial ekonomi keluarga (YASTROKI, 2009).
Di Indonesia, stroke merupakan penyakit dengan penyebab
kematian terbesar yaitu sekitar 15,4% kematian, disusul
hipertensi, diabetes, kanker, dan penyakit paru obstruktif kronis.
Data Riskesdas 2007, menunjukkan di perkotaan, kematian akibat
stroke pada kelompok usia 45-54 tahun sebesar 15,9%, sedangkan
di pedesaan sebesar 11,5%. Di negara kita, stroke menjadi penyebab
kematian utama di atas usia 5 tahun (Kusuma etal., 2009).
Meningkatnya usia harapan hidup di Indonesia menyebabkan
peningkatan risiko penyakit vaskular termasukstroke.
Bekuan
darah
Stroke Iskemia
Stroke Stroke
hemorrhagik hemorrhagik
intraserebral subarachnoid
Tengkorak
Darah di atas
permukaan
otak
Arteri Pecahnya
di otak pembuluh darah
yang bengkak
Arteri di
permukaan otak
Stroke Hemorrhagik
1.4.1.1 Umur
Umur merupakan faktor risiko stroke. Semakin meningkat
umur seseorang maka risiko untuk terkena stroke juga semakin
meningkat. Menurut hasil penelitian pada Framingham Study
menunjukkan risiko stroke meningkat sebesar 20% pada kelompok
1.4.1.4 Ras
Orang kulit hitam, Hispanik Amerika, Cina, dan Jepang
memiliki insiden stroke yang lebih tinggi dibandingkan dengan
orang kulit putih (Wahjoepramono, 2005). Menurut Kissela B,
etal., dalam Ardelt (2009) dari buku Handbook of Cerebrovascular
Disease & Neurointerventional Technique, meningkatnya risiko
1.4.3.4 Stres
Stres mungkin bukan sebagai faktor risiko langsung pada
serangan stroke. Akan tetapi, stres dapat mengakibatkan hati
1.4.4.2 Pekerjaan
Pekerjaan merupakan salah satu indikator yang menunjukkan
status sosial ekonomi. Pekerjaan merupakan salah satu faktor
risiko untuk terjadinya stroke. Hal ini mungkin disebabkan oleh
hubungan antara pekerjaan dengan tingkat stres seseorang, di
mana keadaan stres tersebut dapat meningkatkan risiko terkena
serangan stroke.
Pekerja kasar atau pekerja level bawah memiliki risiko 50%
lebih tinggi untuk mendapatkan serangan stroke (Engstrom,
2005). Beban kerja yang besar, gaji yang tidak sesuai harapan, dan
tekanan dari atasan dapat menjadi pemicu stres di tempat kerja,
yang pada akhirnya menyebabkan stres dan menjadi faktor risiko
untuk terjadinya stroke. Kehilangan prestasi kerja, rendahnya
dukungan atasan, kerja shift malam, alokasi penempatan kerja,
Tabel 1.7
Faktor-faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko
kematian dan jeleknya outcome sesudah stroke
Gambaran demografis
Peningkatan umur
Gambaran klinis
Umum Neurologis
- Atrial fibrilasi - Penurunan tingkat kesadaran
- Gagal jantung - Gangguan motorik berat
- Serangan jantung iskemia - Gangguan proprioseptif
- Diabetes mellitus - Disfungsi visuospasial
- Panas - Gangguan kognitif
- Inkontinensia urine - Total anterior circulation syndrome
- Riwayat stroke - Rendahnya skala ADL
sebelumnya
Pemeriksaan sederhana Pemeriksaan canggih (CT / MRI)
- Hiperglikemia - Lesi yang besar
- Tingginya hematokrit - Adanya efek massa
- Abnormalitas EKG - Darah intraventrikular
- Hidrocephalus
Sumber: Danes C. et al., 2002
Memahami
Stroke Iskemia
33
2.1 Apakah Stroke Iskemia Itu?
S
troke iskemia merupakan akibat yang ditimbulkan
secara umum oleh aterotrombosis pembuluh darah
serebral, baik yang besar maupun kecil. Pada stroke
iskemia, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh
darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua
arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini
merupakan cabang dari lengkung aorta jantung. Suatu ateroma
(endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri
karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah.
Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri
karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian
besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri
dan mengalir di dalam darah kemudian menyumbat arteri yang
lebih kecil (Furie K.L. etal., 2011, Miscbach and Kalim, 2011).
Penyebab utama terjadinya stroke iskemia antara lain
aterosklerosis pada pembuluh arteri besar (makroangiopati),
kardioemboli, dan penyakit pada pembuluh darah kecil otak
(mikroangiopati). Penyebab lain yang lebih jarang ditemukan
antara lain vaskulitis otak, penyakit hematologi dan lain-lain
(Grauetal., 2001)
Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya
bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal
dari tempat lain, misalnya dari jantung. Stroke semacam ini
disebut emboli serebral (emboli = sumbatan; serebral = pembuluh
darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru
menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup
jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).
Arteri serebral
Darah yang
membeku
Arteri karotis
internal
Simpanan
lemak
Arteri karotis
umum
Reseptor
metabotropik
Sel possinaptik
Sel yang mati
Glutamat
Glutamin
Proses astrosit
Sumber: Fauci etal., 2008
Thombolisis Reperfusi
Iskemia Thrombektomi
Respons
Energi yang gagal PARP inflamasi
Pelepasan
glutamat
Mitokondria Adesi
rusak leukosit
Sel mati
CBF,ml/100 gr
Jaringan otak per menit
80
70 Keadaan normal
60
50 Pengurangan sintesis protein
Selektif ekspresi gen
40
30 Asidosis laktik
Edema sitotoksis
20
Eksitotoksisitas glutamat
10
Depolarisasi anoksik
0 Infark
2.3.2 Pengurangan O2
Dalam keadaan normal, konsumsi oksigen yang biasanya
diukur sebagai cerebral metabolic rate for oxygen (CMRO2)
besarnya 3,5 cc/100 gr otak/menit. Keadaan hipoksia juga
mengakibatkan produksi molekul oksigen tanpa pasangan
elektron. Keadaan ini disebut oxygen-free radicals. Radikal bebas
ini menyebabkan oksidasi asam lemak di dalam organel sel dan
plasma sel yang mengakibatkan disfungsi sel. Bila suplai O2
berkurang (hipoksia) proses anaerob glikolisis akan terjadi dalam
pembentukan ATP dan laktat sehingga akhirnya produksi energi
menjadi kecil dan terjadi penumpukan asam laktat, baik di dalam
2.3.7 Apoptosis
Mitchel (1997) menyebutkan ada 2 pola kematian sel yaitu
seperti yang akan dijelaskan berikut ini.
1. Nekrosis, paling sering adalah nekrosis koagulatif, terjadi
setelah menghilangnya aliran darah atau karena racun, dan
ditandai dengan adanya pembengkakan sel, denaturasi protein
dan kerusakan organela.
2. Apoptosis, kejadian yang lebih teratur, merupakan kematian
terprogram dari populasi spesifik dalam keadaan normal
Bcl-2 APAF-1
Kaspase inisiator PRO
PA
GA
Prokaspase efektor SI
Mitokondria Sitokrom-C
Kaspase efektor
E
APAF-1 = Apoptosis protein K
activating factor
Substrat protein S
untuk Kaspase E
K
U
Apoptosis S
I
Kematian sel
Tabel 2.3Faktor risiko yang sama pada penyakit Alzheimer dan VCI
No. Faktor Risiko Efek
1 Usia Berdampak pada pembuluh darah besar
dan kecil
Akumulasi amiloid beta meningkat
2 Diabetes Menimbulkan aterosklerosis
Berhubungan dengan Alzheimer melalui
gangguan insulin, insulin growth factor dan
resistensi insulin perifer dengan produksi
ceramid sitotoksik berlebihan
3 Peningkatan kolesterol Aterosklerosis
dan LDL serum Produksi amiloid beta enzimatik
4 Homosisteinemia Aterosklerosis
Dapat meningkatkan pembentukan amiloid
beta serebrovaskular
5 Genotip Apoliprotein Alzheimer lebih awal
6 Merokok Status merokok berhubungan dengan
insiden demensia dan Alzheimer, namun
kurang jelas efeknya terhadap demensia
vaskular
7 Obesitas Aterosklerosis
8 Angiopati amiloid CAA berhubungan dengan disfungsi
serebral (CAA) vaskular dan meningkatkan risiko stroke
CAA merupakan abnormalitas yang sering
terjadi pada Alzheimer
Sumber: Nadeau Y., Black S.E., 2010
2.6.1.2 Pendidikan
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa status pendidikan
yang rendah sebelum stroke (di bawah tingkat SMA) merupakan
faktor prediktor yang independen terhadap kejadian VCIND
(OR=3,5) dan demensia (OR=8,7) dalam 1 tahun paska stroke
(Rasquin S.M.C. etal., 2004; Ivan C.S. et al, 2004).
2.6.2.3 Hiperlipidemia
Peningkatan kolesterol pada usia pertengahan kehidupan
berhubungan kuat dengan risiko demensia Alzheimer (DA)
maupun vaskular (DVa) pada tiga dekade kemudian. Rasio Hazard
(RH) untuk DA 1,23 pada kadar kolesterol tingkat borderline (200-
239 mg/dL) saat pertengahan usia, dan 1,57 untuk kadar kolesterol
tinggi (240 mg/dL). RH DVa 1,50 untuk kolesterol borderline dan
1,26 untuk kolesterol tinggi. Peningkatan HDL dan penurunan LDL
serta kolesterol total meningkatkan fungsi kognitif, sedangkan
kadar trigliserida tidak terlihat pengaruhnya pada fungsi kognitif
(Rahmawati D., 2006; Di Legge S. etal., 2010).
Progenitor Progenitor
mieloid Limfoid
Sel asal
pluripotensial Timus
Sel Natural
Killer (NK)
Limfosit B
Limfosit T
2.8.2 Neutrofil
Neutrofil merupakan salah satu jenis sel granulosit yang
memiliki diameter 12-15 m dengan inti padat khas yang terdiri
atas dua sampai lima lobus dan sitoplasma yang pucat dengan
garis batas tidak beraturan, mengandung banyak granula merah
muda-biru (azurofilik) atau merah lembayung 34,92 (Abbas A.K.
etal., 2003; Chou W. etal., 2004). Produksi neutrofil distimulasi
oleh granulocyte colony-stimulating factor. Pada orang dewasa
produksi neutrofil lebih dari 1 1011 per hari (Sacher R. dan
Mcpherson),2004).
Neutrofil mengandung tiga tipe granula yang berbeda yaitu:
a. Granula primer/azurophilic yang terbentuk awal saat stadium
premielosit. Granula primer mengandung mieloperoksidase,
Selectin
Adesi Diapedesis
Neutrofil
Integrin
E-Selektin
Sialy l-Lewisx
Rangkuman
1. Stroke iskemia merupakan akibat yang ditimbulkan secara
umum oleh aterotrombosis pembuluh darah serebral,
baik yang besar maupun kecil.
2. Penyebab utama terjadinya stroke iskemia antara
lain aterosklerosis pada pembuluh arteri besar
(makroangiopati), kardioemboli, dan penyakit pada
pembuluh darah kecil otak (mikroangiopati). Penyebab
lain yang lebih jarang ditemukan antara lain vaskulitis
otak, penyakit hematologi dan lain-lain.
Anatomi
Pembuluh Darah
dan Arteri
Karotis
87
3.1 Anatomi Pembuluh Darah
D
inding pembuluh darah disusun oleh tiga lapisan
yaitu tunika intima, tunika media dan tunika
adventisia. Tunika intima merupakan lapisan
terdalam pembuluh darah. Yang termasuk di dalam lapisan ini
adalah endotelium dan epitel gepeng; dipisahkan dari membran
elastika interna oleh jaringan ikat longgar dengan sedikit fibroblas,
sedikit sel-sel otot polos dan serat kolagen halus. Tunika media
merupakan lapisan tengah dan lapisan paling tebal dari dinding
pembuluh darah, mengandung otot polos dan serat kolagen. Tunika
media dipisahkan dengan tunika adventisia oleh membran elastika
eksterna yang merupakan pita tipis serat elastin. Tunika adventisia
merupakan lapisan paling luar pembuluh darah dan terdiri dari
kolagen serta serat-serat elastin. Serabut jaringan penyambung
tunika adventisia bercampur dengan jaringan di sekitarnya,
sehingga menjaga kestabilan pembuluh darah (Gray,2000).
Tunika adventisia
Jaringan konektif
Tunika intima
endotelium
Lamina elastis internal
Vesel adventisia
Membran elastis eksternal
Tunika adventisia
Membran elastis internal
Tunika intima
Tunika intima
Endotelium
Otot sirkular
Vena
Sel lemak
Arteri serebral
anterior
Circle of Willis Arteri serebral
tengah kiri
Arteri serebral
tengah kanan Arteri kommunis
anterior
Arteri basilaris
Arteri serebral
Arteri karotis posterior
eksternal Arteri
Arteri kommunikating
vertebra posterior
Arteri karotis Arteri karotis
kommunis internal
Basilar
Arteri karotis
internal dan Arteri karotis
ekternal kanan internal dan
ekternal kiri
Vertebral
Rangkuman
1. Dinding pembuluh darah disusun oleh tiga lapisan yaitu
tunika intima, tunika media, dan tunika adventisia.
2. Tunika intima merupakan lapisan terdalam pembuluh
darah. Dalam lapisan tunika intima terdapat endotelium
dan epitel gepeng yang dipisahkan dari membran elastika
interna oleh jaringan ikat longgar dengan sedikit fibroblas,
sedikit sel-sel otot polos, dan serat kolagen halus.
3. Tunika media merupakan lapisan tengah dan lapisan
paling tebal dari dinding pembuluh darah, mengandung
otot polos dan serat kolagen.
4. Tunika adventisia merupakan lapisan paling luar
pembuluh darah dan terdiri atas kolagen serta serat-serat
elastin.
Memahami
Aterosklerosis
93
4.1 Patogenesis Aterosklerosis
A
terosklerosis adalah kondisi di mana arteri mengalami
pengerasan dan penyempitan yang menye babkan
berkurangnya pasokan darah ke berbagai organ tubuh.
Aterosklerosis merupakan salah satu tipe dari arteriosklerosis,
yaitu istilah umum untuk penebalan dan pengerasan arteri.
Aterosklerosis berasal dari bahasa Yunani athero berarti pasta
dan sclerosis berarti pengerasan. Aterosklerosis terjadi bila
terdapat pengendapan substansi lemak, kolesterol, cellular waste
product, kalsium dan fibrin pada permukaan dalam arteri. Hasil
pengendapan tersebut disebut plaque (Huittinen, 2003).
Disfungsi endotel merupakan pemicu terjadinya aterosklerosis
berdasarkan hipotesis response to injury. Kelainan awal yang
timbul berupa peningkatan permeabilitas lapisan endotel. Endotel
adalah selapis sel yang melapisi pembuluh darah bagian dalam.
Saat ini diketahui bahwa endotel adalah organ terluas dalam tubuh
dengan luas mencapai 700 m2 dan berat 1,5 kg. Dahulu endotel
dianggap hanya sebagai suatu membran semi permeabel yang
yang membatasi darah dan jaringan interstitial pada pembuluh
darah. Penelitian kemudian membuktikan bahwa selain sebagai
sawar, endotel juga berfungsi dalam proses sintesis, regulasi kerja
vaskular dan metabolisme, serta berfungsi antitrombogenesis
(Huittinen, 2003, Crowther, 2005, Elkind,2006).
Endotel mempunyai peranan yang sangat penting dalam
memelihara homeostasis pembuluh darah. Oleh karena itu,
jika fungsinya terganggu akan memicu timbulnya penyakit
kardiovaskular. Salah satu peranan endotel yang penting adalah
dalam mempertahankan tonus vaskular. Regulasi tonus vaskular
Disfungsi
endotelial
Pembentukan
plaK sel busa
FIBROUS Endapan
lemak
Migrasi sel
otot lembut
Darah
Monosit
Endotelium
Intima
Partikel yang
berisi lipid
Sel busa
Makrofag
(diferensiasi monosit)
Sitokin
Pembelahan sel
otot polos Faktor
pertumbuhan Migrasi sel
Sel T Sitokin otot polos
Media
1. Fatty streak
Fatty streak merupakan tahap awal pembentukan lesi
aterosklerosis dan sudah mulai terjadi pada anak. Karena
Intima
mmLDL LDL oxidation
(a) Sel busa
oxLDL
Lamina elastis
internal
ox LDL uptake
Makrofag
Media
Sel
endotelium
Fibrinogen
Th1
SMC-derived
foam cell
Necrotic
core
Extracellular
Tissue lipid
factor
Gruel
Sel busa
(c) makrofag
MMPs
Sel
Th1 IFN
Smoking
Endothelial injury
Activation of
endothelium
Activation of
Macrophages SMC Proliferation
and T-cells
Lipid Cytokines, Chemokines,
Deposition Growth Factors
G-M colony
stimulating
factor Aktivasi sel T
Aktivasi
sel T
TNF , TNF , TNF
Rangkuman
1. Aterosklerosis adalah kondisi ketika arteri mengalami
pengerasan dan penyempitan yang menyebabkan
berkurangnya pasokan darah ke berbagai organ
tubuh. Aterosklerosis merupakan salah satu tipe dari
arteriosklerosis, yaitu istilah umum untuk penebalan dan
pengerasan arteri.
2. Aterosklerosis terjadi bila terdapat pengendapan
substansi lemak, kolesterol, cellular waste product,
kalsium, dan fibrin pada permukaan dalam arteri. Hasil
pengendapan tersebut dinamakan plaque.
3. Plaque/ateroma dibentuk oleh lemak, kolesterol, kalsium,
sel mesensimal, dan kolagen jaringan ikat. Saat plaque
terbentuk akan menyebabkan penyempitan lumen
sehingga aliran darah terganggu dan pada akhirnya
menyebabkan kurangnya aliran oksigen pada organ-organ
penting seperti otak dan jantung.
4. Aterosklerosis merupakan proses panjang yang
menyebabkan perubahan berupa obstruksi luminal oleh
bahan seluler maupun aseluler.
Menentukan
Ketebalan
Arteri Karotis
109
5.1 Penebalan Intima Media Arteri Karotis
K
etebalan intima media arteri karotis merupakan
marker yang menggambarkan aterosklerosis
secara umum dan merupakan prediktor keadaan
pembuluh darah pada masa mendatang. Penebalan intima media
arteri karotis terbukti berhubungan dengan peningkatan risiko
stroke dan infark myocard (Rundek, etal., 2002, Brenner, etal.,
2006, Barra, etal., 2009). Peningkatan ketebalan intima media
arteri karotis ~1 mm berhubungan dengan peningkatan 12%-16%
risiko terjadinya infark myocard (Simon and Chironi, 2007).
Penebalan Carotid Intima Media (CIMT) didefinisikan sebagai
sebuah ukuran jarak antara permukaan luminal intimal dan
permukaan media adventisial pada arteri karotis. Lebih spesifik
lagi, CIMT adalah dua garis berpola yang dilihat melalui B-mode
vaskular ultrasound. Gambar ini terdiri atas persimpangan antara
lumen pembuluh dan intima, persimpangan antara media dan
adventisia (Laviakis etal., 2010). CIMT merupakan prediktor kuat
terjadinya stroke, di mana pengukuran penebalan arteri CIMT
memiliki ketepatan tinggi dalam memprediksi terjadinya infark
myokard (O'Leary, etal., 1999).
CIMT bisa menjadi skrining yang sangat optimal dikarenakan
beberapa hal seperti berikut ini.
1) CIMT dapat secara langsung menggambarkan kondisi vaskular
tidak seperti biomarker lain seperti low density lipoprotein
(LDL) atau C-reactive (protein yang jumlahnya meningkat
sebagai respon terjadinya inflamasi).
Rangkuman
1. Ketebalan intima media arteri karotis merupakan marker
yang menggambarkan aterosklerosis secara umum dan
merupakan prediktor keadaan pembuluh darah pada
masa mendatang.
Monocyte
Chemoattractant
Protein-1
(MCP-1)
123
6.1 Peran MCP-1 pada Terjadinya Aterosklerosis
M
CP-1 merupakan kandidat kemokin yang berperan
pada patogenesis kondisi yang berkaitan dengan
aterosklerosis seperti stroke iskemia dan infark
myocard. Kemokin (chemotactic cytokines) adalah polipeptida
dengan berat molekul rendah, mempunyai fungsi kemotaktik yang
poten dan efek aktivasi pada populasi leukosit spesifik (Koyanagi
etal., 2000). Kemokin merupakan protein heparin-binding kecil
yang secara selektif merekrut monosit, neutrofil dan limfosit pada
daerah injury pembuluh darah, inflamasi, dan perkembangan
aterosklerosis. Terdapat 50 khemokin yang terbagi menjadi 3
famili utama berdasar perbedaan struktur dan fungsinya.
Famili terbesar dikenal dengan C-C chemokines karena
dua residu sistein pertama dari empat sistein yang merupakan
karakteristik chemokines berdekatan. C-C chemokin cenderung
menarik sel mononuclear dan terdapat pada inflamasi kronis. C-C
chemokines dengan karakteristik sempurna adalah MCP-1 (juga
disebut CCL2), monosit agonis yang paling poten, memori sel T,
dan basofil. MCP-1 merupakan pemain kunci rekrutmen monosit
dari darah pada lesi dini aterosklerosis, perkembangan hiperplasia
intima setelah angioplasti, serta vaskulogenesis pada trombosis.
Family lain dari C-C chemokines antara lain RANTES (CCL5),
macrophage inflammatory protein1 (MIP-1 / CCL3), dan MIP-1
(CCL4) (Charo and Taubman, 2004).
CC chemokine ligand (CCL) lebih dikenal dengan Monocyte
Chemoattractant Protein-1 (MCP-1) merupakan sel attractant
mononuclear yang potent. MCP-1 sudah diketahui mempunyai
implikasi pada perkembangan stroke iskemia dan infark myocard.
Pada penelitian dengan hewan uji, level mRNA MCP-1 tinggi
ditemukan di otak, 6 jam setelah terjadi iskemia (Arakelyan, etal.,
Arah aliran
Ox LDL
Cytokines
MCP-1 MCP-1
SMC Sitokin
Growth factors
Makrofag
Kemokin
Sel busa
Sumber: Charo and Taubman, 2004
Rangkuman
1. MCP-1 merupakan kandidat khemokin yang berperan
pada patogenesis, yaitu kondisi yang berkaitan dengan
aterosklerosis seperti stroke iskemia dan infark myocard.
2. Khemokin merupakan protein heparin-binding kecil yang
secara selektif merekrut monosit, neutrofil dan limfosit
pada daerah injury pembuluh darah, inflamasi, dan
perkembangan aterosklerosis.
3. Polimorfisme MCP-1 terkait dengan peningkatan kadar
plasma MCP-1 SNP A-2518G yang terletak pada daerah
promoternya dan diketahui mempengaruhi aktivitas
transkripsi gen ini, di mana genotip AA memiliki kadar
MCP1 plasma yang lebih rendah daripada genotip GG
atauAG.
Memahami
Osteopontin
(OPN)
127
O
PN merupakan glikoprotein yang pertama kali
ditemukan di osteoblas pada tahun 1986. Definisi secara
harfiah, osteo berarti protein yang diekspresikan di
tulang. Sedangkan pontin berasal dari bahasa Latin pons yang
berarti jembatan yang menjelaskan peranan osteopontin sebagai
protein penghubung (Gursoy et al., 2010).
-helix
heparin binding site
hydroxyapatite binding site
-sheet
calcium binding site
NH2
Sumber: Isoda, etal., 2002
Gambar 7.1Struktur osteopontin
Biomineralisasi
Regulasi resorpsi
tulang normal Kanker biologi
Inhibisi kristalisasi Invasi tumor
urin dan kalsifikasi
kardiovaskular Metastasis
Rangkuman
1. Definisi secara harfiah, osteo berarti protein yang
diekspresikan di tulang. Sedangkan pontin berasal
dari bahasa Latin pons yang berarti jembatan yang
menjelaskan peranan osteopontin sebagai protein
penghubung.
2. OPN merupakan matriks protein ekstrasellular yang
tersusun dari sequence Arg-Gly-Asp seperti fibronektin,
vitronektin dan kolagen dan berfungsi sebagai sitokin
pro-inflammatory.
3. Osteopontin dan reseptor integrin mempunyai fungsi
pada kelangsungan hidup sel, fungsi yang berkebalikan
dengan jalur apoptotik atau meningkatkan pertumbuhan
sel. OPN bekerja melalui jalur intraseluler multipel dan
efektor downstream.
4. OPN adalah sitokin multifungsional dan protein adhesi
yang berhubungan dengan berbagai proses fisiologi dan
patologi, termasuk di dalamnya pembentukan kembali
tulang, meningkatkan aktivitas imun yang dimediasi
sel,menjaga integritas sel selama terjadinya proses
inflamasi, dan metastase sel tumor.
5. OPN merupakan mediator proinflamasi yang dapat
mempercepat proses terjadinya inflamasi pada penyakit
vaskular. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
Pengaruh Variasi
Genetika pada
Stroke Iskemia
139
8.1 Variasi Genetika
V
ariasi genetika didefinisikan sebagai perbedaan
genetika yang terjadi secara alamiah pada individu
dalam populasi. Variasi genetika berasal dari
mutasi acak yang terjadi pada genom organisme. Hal ini dapat
terjadi akibat adanya mutasi atau rekombinasi gen. Rekombinasi
gen terjadi karena gen-gen berpasangan secara bebas saat
pembentukan gamet. Sementara itu, mutasi gen dapat dipengaruhi
oleh faktor eksternal maupun internal yang dapat menyebabkan
terjadinya penyimpangan sifat-sifat individu dari sifat normal.
Variasi genetika yang terjadi lebih dari 1% populasi dianggap
sebagai polimorfisme yang mampu mendasari analisis hubungan
faktor genetika dengan suatu kondisi tertentu (Frankham, 1996).
8.2 Polimorfisme
PPP P P P P P P P PP
NH 2 RGD COOH
M R I AV I C F C L L G I T C A I P V K Q A D S G S S E E K Q N A V S S E E T N D F K Q E T L P S K S N E S
HDHMDDMDDEDDDDHVDSQDSIDSNDSDDVDDTDDSHQSDESHHSDESDE
166
LV T D F P T D L PAT E V F T P V V P T V D T Y G D R G D S V V YG L R SKSKKFRRPDIQ
168
201 201
Y P D AT D E D I T S H M E S E E L N G A Y K I P VA Q D LNAPSDWDSRGKDSYETSQ
L D D Q S A E T H S H K Q S R LY K R K A N D E S N E H S D V I D S Q E L S K V S R E F H S H E F H S H
EDMLVVDPKSKEEDKHLKFRIS HELDSASSEVN
MPPs Thrombin
Keterangan: D
aerah pengikatan digambarkan dalam warna merah, hijau, dan biru.
Daerah pengikatan kalsium digambarkan dalam warna abu-abu; daerah
fosforilasi ditandai dengan P; sisi pemotongan ditunjukkan dengan tanda
panah.
Sumber: Scatena, etal., 2007
Tabel 8.1Perbedaan efek ApoE3 dan ApoE4 pada susunan saraf pusat
Efek Protektif ApoE3 Efek Merugikan ApoE4
Stimulasi bersihan amiloid beta Meningkatkan deposisi amiloid beta
Efek antioksidan Menghambat pertumbuhan neurit
Mencegah fosforilasi protein tau Stimulasi fosforilasi tau
Mencegah neurodegenerasi Menyebabkan neurodegenerasi
Mencegah penurunan kognitif Menyebabkan neurodegenerasi
melalui fragmen apoE4
Potensiasi kebocoran lisosomal yang
diinduksi A
Menurunkan reseptor androgen
Menyebabkan penurunan kognitif
Sumber: Horsburgh K. et al., 2000
Tabel 8.2Perbedaan sifat ApoE4 yang diproduksi oleh astrosit dan neuron
ApoE4 dari Astrosit ApoE4 dari Neuron
Produksi A Neurotoksisitas yang disebabkan fragmentasi
Produksi A Pertumbuhan neurit
Fosforilasi tau
Pertumbuhan neurit Kebocoran lisosom
Efluks kolesterol Neurodegenerasi
Penurunan kognitif Defisiensi reseptor androgen
Penurunan kognitif
Rangkuman
1. Variasi genetika didefinisikan sebagai perbedaan genetika
yang terjadi secara alamiah pada individu dalam populasi.
2. Variasi genetika berasal dari mutasi acak yang terjadi pada
genom organisme. Hal ini dapat terjadi akibat adanya
mutasi atau rekombinasi gen.
3. Rekombinasi gen terjadi karena gen-gen berpasangan
secara bebas saat pembentukan gamet. Sementara itu,
mutasi gen dapat dipengaruhi oleh faktor eksternal
maupun internal yang dapat menyebabkan terjadinya
penyimpangan sifat-sifat individu dari sifat normal.
4. Polimorfisme genetika adalah adanya perbedaan rangkaian
DNA pada populasi. Termasuk di antaranya Single
Nucleotide Polymorphism (SNP), adanya peng ulangan,
insersi, delesi, dan rekombinasi.
5. Polimorfisme genetika ini dapat disebabkan oleh perubahan
proses atau akibat adanya induksi agen eksternal seperti
virus dan radiasi.
162
Bab9
Polymerase
Chain Reaction (PCR)
163
9.1 Definisi PCR
P
olymerase Chain Reaction (PCR) adalah metode
amplifikasi (perbanyakan) DNA secara enzimatik sesuai
dengan urutan DNA spesifik (Giasuddin, 1995). Teknik
ini mampu memperbanyak rangkaian DNA secara eksponensial
sampai jutaan kali dalam beberapa jam (Sulistyaningsih, 2007).
Teknik amplifikasi PCR ini melibatkan primer spesifik
yang mampu mengapit segmen urutan DNA spesifik yang
akan diperbanyak. Selanjutnya adalah pengulangan siklus
melalui pemisahan (denaturation) DNA template, penempelan
(annealing) pasangan primer dengan urutan komplementernya,
dan perpanjangan (extension) primer yang dikatalisis oleh DNA
polimerase (Saiki etal., 1998).
Teknik PCR ini merupakan teknik amplifikasi DNA dan
identifikasi urutan basanya melalui proses sekuensing. Dasar
metode ini adalah untai ganda DNA akan diurai menjadi untai
tunggal kemudian dilakukan sintesis untai ganda yang baru dari
untai tunggal tersebut sebagai tempat memulainya sintesis DNA
baru. Kekurangannya, teknik ini sangat sensitif sehingga dapat
menyebabkan positif palsu karena adanya kontaminasi silang dari
spesimen tertentu (Sulistyaningsih, 2007).
2. Primer
Primer adalah molekul oligonukleotida untai tunggal
yang terdiri atas sekitar 30 basa. Susunan primer merupakan
salah satu kunci keberhasilan PCR. Primer terdiri dari
2 oligonukleotida yang mengandung 18-24 nukleotida,
memiliki 40-60% G/C, titik lelehnya antara 55-65C, dan tidak
memiliki komplementer satu dengan yang lain di ujung3.
Ujung 3 primer penting dalam menentukan spesifisitas dan
sensitivitas PCR. Ujung ini tidak boleh mempunyai 3 atau lebih
basa G atau C karena dapat menstabilisasi penempelan primer
nonspesifik.
Konsentrasi optimal primer antara 0,10,5 M.
Konsen trasi primer yang terlalu tinggi akan menyebabkan
penempelan yang tidak spesifik dan akumulasi produk non
spesifik serta meningkatkan kemungkinan terbentuk primer
dimer. Sebaliknya, jika konsentrasi primer terlalu sedikit maka
PCR menjadi tidak efisien sehingga hasilnya rendah.
3. DNA polimerase
DNA polimerase adalah enzim yang mengkatalisis
polimerisasi DNA. DNA polimerase yang umum digunakan
adalah Taq polymerase yang stabil pada suhu tinggi karena
enzim ini diisolasi dari Thermus aquaticus yang hidup pada
2. Annealing (Penempelan)
Proses annealing dimaksudkan untuk menempelkan primer
pada sekuen target DNA. Suhu dan lamanya waktu yang dibutuhkan
tergantung pada komposisi basa, panjang basa, dan konsentrasi
primer. Suhu annealing biasanya 5C di bawah suhu Tm primer,
yaitu sekitar 55C-72C.
3. Extension (Perpanjangan)
Suhu extension ditujukan untuk proses perpanjangan
sekuen DNA. Suhu yang dipilih umumnya adalah 72C karena
merupakan suhu optimum Taq polymerase. Suhu yang rendah
dengan konsentrasi dNTP tinggi dapat menyebabkan kesalahan
perpanjangan nukleotida. Sebaliknya, kombinasi suhu annealing
yang tinggi dengan konsentrasi dNTP yang rendah akan
menghasilkan ketepatan produk PCR yang tinggi. Lamanya
waktu pemanjangan ini bergantung pada panjang sekuen target,
konsentrasi sekuen target, dan suhu extension.
Jumlah siklus optimum biasanya adalah 25-35 siklus.
Siklus yang terlalu sedikit akan memberikan hasil yang sedikit,
sebaliknya jika terlalu banyak akan meningkatkan jumlah
kompleksitas produk non spesifik sehingga menimbulkan efek
plateu. Deteksi produk amplifikasi dapat dilakukan dengan
visualisai menggunakan elektroforesis gel agarose, dengan enzym
immunoassay menggunakan deteksi probe-based colorimetric atau
dengan teknologi emisi fluoresensi (Loei, etal., 2000).
Primers actually
1520 bases long
B. Ilustrasi sederhana tahap-tahap dalam satu siklus PCR
1. Denaturation
(Heat to 95C)
3.500
190 195
3.000 G T G G G G C G C T G C
2.500
2.000
1.500
100
500
0
Rangkuman
1. Polymerase Chain Reaction (PCR) adalah metode
amplifikasi (perbanyakan) DNA secara enzimatik sesuai
dengan urutan DNA spesifik.
2. Teknik PCR ini merupakan teknik amplifikasi DNA dan
identifikasi urutan basanya melalui proses sekuensing.
3. Komponen yang dibutuhkan selama proses PCR antara lain
DNA template, primer, DNA polimerase, Deoxynucleotide
Triphosphate (dNTP), Konsentrasi Mg2+.
Mengenal
Berbagai Deteksi
Stroke
173
S
troke dapat mematikan otak hanya dalam hitungan
menit. Stroke bukan saja menimbulkan gejala yang
temporer, tetapi juga dapat menyebabkan kerusakan
permanen. Oleh karena itu, berbagai langkah deteksi stroke sangat
penting kita ketahui. Untuk mencegah stroke, kita dapat mengenali
berbagai faktor risiko stroke. Berikut ini akan dijelaskan mengenai
deteksi faktor risiko stroke.
Secara garis besar, deteksi faktor risiko stroke dapat kita
bedakan menjadi anamnesis, pemeriksaan fisik diagnostik, dan
pemeriksaan penunjang (Gofir A., 2014).
Deteksi faktor risiko anamnesis dapat kita ketahui dari:
Riwayat merokok
Riwayat mengonsumsi alkohol
Riwayat pemakaian kontrasepsi
Riwayat TIA dan stroke sebelumnya
Riwayat pemakaian obat-obatan terlarang
Riwayat pemakaian kontrasepsi jangka panjang
Riwayat cuci darah.
Deteksi faktor risiko fisik diagnostik dapat dilakukan dengan
memperhatikan:
Tekanan darah
Obesitas: BMI atau waist hip ratio
Fisik diagnostik : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
Sementara itu, untuk deteksi faktor risiko pemeriksaan
penunjang antara lain dilakukan dengan cara:
Elektrokardiografi
Foto thorax
A Arm Movement,
S Speech, dan
T Time to Call
10.1.3 Speech
Speech merupakan penilaian bicara yang meliputi cara dan
kualitas bicara. Pemeriksanya dilakukan dengan tahapan berikut:
a) Perhatikan jika pasien berusaha untuk mengucapkan sesuatu.
b) Lakukan penilaian apakah ada gangguan dalam berbicara.
75
50
25
Base- 0
line Flow
25 direction
50
75
100 towards
Time P1 MEAN Diasys
+ away
axis from the
transducer
1 second Pulsatility index Mean, Diastolic, Systolic
flow velocities
1 beginning of systoli; 2 peak systoli; 3 diacrotic notch; 4 end diastoli distance
1 2 systoli acceleration; 2 3 late systolic decelaration; 3 4 diastolic decelaration
Sumber: Neumyer etal. 2004
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 0 Absent flow signals are defined by the lack of reguler pulsatile flow
Absent signals despite varying degrees of background noise.
Grade 1 Systolic spikes of variable velocity and duration.
Minimal Absent diastolic flow during all cardiac cycles based on visual
interpretation of periods of no flow during end-diastole.
Reverberating flow is a type of minimal flow.
Grade 2 Flattened systolic flow acceleration of variable duration compared to
Blunted control.
Positive end-diastolic velocity and pulsatility index < 1,2.
Grade 3 Normal systolic flow acceleration.
Dampened Positive end-diastolic velocity.
Decreased mean flow velocity (MFV) by >30% compared to control.
Grade 4 MFV od > 80cm/s and velocity difference of > 30% compared
Stenotic to control side; if velocity difference is = 30%, additional sign of
stenosis, i.e. turbulance, spectral narrowing OR if both affected
and comparison sides have MFV < 80 cm/s due to low end-diastolic
velocities, MFV > 30% compared to control side and signs of
turbulance.
Grade 5 < 30 % mean velocity difference compared to control.
Normal Similar waveform shapes compared to control.
Sumber: Eggers, et.al., 2006
Rangkuman
1. Secara garis besar, deteksi faktor risiko stroke dapat
kita bedakan menjadi anamnesis, pemeriksaan fisik
diagnostik, dan pemeriksaan penunjang.
2. Deteksi faktor risiko anamnesis dapat kita ketahui
dari riwayat merokok, riwayat mengonsumsi alkohol,
riwayat pemakaian kontrasepsi, riwayat TIA dan stroke
sebelumnya, riwayat pemakaian obat-obatan terlarang,
riwayat pemakaian kontrasepsi jangka panjang, riwayat
cuci darah.
3. Deteksi faktor risiko fisik diagnostik dapat dilakukan
dengan memperhatikan tekanan darah, obesitas: BMI atau
waist hip ratio, fisik diagnostik : inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi.
4. Deteksi faktor risiko pemeriksaan penunjang antara lain
dilakukan dengan cara elektrokardiografi, foto thorax,
laboratorium darah rutin, profil lemak, kimia darah, faktor
pembekuan darah, agregasi trombosit, ekhokardiografi,
transkranial doppler, dan angiografi
194
Bab11
Deteksi Dini
Stroke Iskemia
dengan Pemeriksaan
Ultrasonografi
Vaskular
195
U
ntuk melakukan deteksi dini stroke iskemia dapat
dilakukan dengan beberapa cara. Salah satunya
yaitu dengan pemeriksaan ultrasonografi vaskular.
Mengapa metode ini yang dipilih? Seperti kita ketahui bahwa salah
satu indikasi terjadinya stroke iskemia ditunjukkan oleh ketebalan
intima media arteri karotis. Untuk mengukur ketebalan intima
media arteri karotis dapat digunakan ultrasonografi. Ketebalan
intima media arteri karotis merupakan keadaan arteriosklerosis
subklinis. Ketebalan intima media arteri karotis menggambarkan
keadaan vaskular secara general. Kelebihan ultrasonografi
dibanding dengan metode lainnya yaitu ultrasonografi merupakan
modalitas yang mudah, murah, dan tidak invasif.
Deteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi vaskular termasuk
dalam deteksi dini. Mengapa demikian? Hal ini disebabkan
penebalan intima media merupakan prediktor aterosklerosis yang
perlu waktu panjang untuk menjadi aterosklerosis. Jadi, dengan
memeriksa ketebalan intima media bisa diprediksi keadaan
vaskularnya di masa mendatang. Dengan demikian, diharapkan
jika seseorang sudah mengetahui adanya penebalan intima media
arteri karotis pada tubuhnya maka ia harus menghindari faktor
risiko penyebab stroke. Apa saja yang dilakukan untuk pemeriksaan
ultrasonografi vaskular ini? Berikut ini penjelasannya.
Kontrol Kasus
15
Banyak Sampel
10
15
14
13
5 12
0
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Jenis Kelamin
Gambar 11.1Distribusi sampel berdasar jenis kelamin
Bab 11 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular 199
tempat aliran terbagi. Aspek inferior dimulai dari awal dilatasi
berhubungan dengan bifurkatio. Panjang bifurkatio karotis
bervariasi di antara subjek sehingga sonografer harus konsisten
dengan tempat pengukuran. Arteri karotis komunis didefinisikan
sebagai 10 mm di bawah bulbus. Doppler merupakan alat yang
berguna untuk membedakan arteri karotis interna dan eksterna, di
mana arteri karotis interna memiliki pola aliran yang lebih pulsatil
dan arteri karotis eksterna menunjukkan aliran diastolik kontinu
di antara sistolik (Urbina etal., 2009)
Arteri karotis eksternal Arteri karotis internal
Level of 10 mm
Flow divider
10 mm
Origin of Bulb
10 mm
Bab 11 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular 201
yang diuraikan berikut ini. Penelitian yang dilakukan di Finlandia
pada anak umur 11 2 tahun menunjukkan tebal intima media
arteri karotis 0,42 0,04 mm (Jrvisalo, etal., 2001). Davis dkk.
melakukan studi cohort pada populasi ras Kaukasia normal berusia
11-35 tahun dengan usia rata-rata 20,4 tahun dan mendapatkan
tebal intima media arteri karotis 0,50 0,04 mm pada laki-laki dan
0,49 0,04 mm pada perempuan. Ketebalan intima media arteri
karotis tersebut meningkat 0,04 mm per dekade (Davisetal.,
2010). Tamura dkk. melakukan pengukuran ketebalan intima
media arteri karotis pada populasi Jepang berusia 6-14 tahun
mendapatkan nilai 0,40 0,1 mm (Tamura, et al., 2011).
Walaupun hasil ketebalan intima media pada penelitian ini
masih dalam rentang normal sesuai tabel menurut Dietz tahun
2004, akan tetapi ketebalan rata-rata intima media arteri karotis
anak dengan orang tua stroke iskemia yang didapatkan pada
penelitian ini lebih tebal dari yang didapat oleh Davis dkk. yang
melakukan penelitian pada ras Kaukasia dan tabel yang dibuat
oleh Urbina dkk. Ketebalan rata-rata intima media artori karotis
juga lebih tebal dibanding yang didapat pada penelitian anak
dengan orang tua infark myocard oleh Cuomo dkk. yang melakukan
penelitian pada populasi Italia berusia 5-30 tahun yaitu 0,48
0,077 mm dan Barra dkk. yang melakukan penelitian pada anak
Italia usia 5-12 tahun yaitu 0,444 0,076 mm (Cuomo etal., 2002,
Barra etal., 2009). Kemungkinan perbedaan hasil ketebalan intima
media arteri karotis di atas disebabkan perbedaan ras.
Diketahui ketebalan intima media arteri karotis dipengaruhi
oleh ras dan jenis kelamin (Roger, et al., 2011). Kenyataan bahwa
intima media arteri karotis anak populasi Jawa yang lebih tebal
daripada intima media ras Kaukasia seharusnya membuat kita lebih
waspada sebab ketebalan intima media arteri karotis merupakan
surrogate marker yang menggambarkan aterosklerosis secara
umum dan merupakan prediktor keadaan pembuluh darah pada
masa mendatang. Penebalan intima media arteri karotis terbukti
berhubungan dengan peningkatan risiko stroke iskemia (Rundek
etal., 2002, Brenner etal., 2006, Barra etal., 2009). Hasil penelitian
ini dapat menjadi dasar rekomendasi pengukuran ketebalan
Bab 11 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular 203
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara ketebalan
intima media arteri karotis kanan dan kiri (Yang etal., 2007).
Perbedaan hasil ketebalan intima media arteri karotis kanan dan
kiri tersebut kemungkinan disebabkan perbedaan anatomi arteri
karotis sesuai ras.
Tanpa memperhitungkan kelompok kasus dan kontrol,
didapatkan ata-rata intima media arteri karotis anak laki-laki lebih
tebal daripada anak perempuan, hasil yang sesuai tabel Dietz (Dietz
etal., 2004). Sebaliknya, Tamura dkk. yang melakukan pengukuran
ketebalan intima media arteri karotis pada anak-anak Jepang
berusia 6-14 tahun mendapatkan intima media anak perempuan
lebih tebal (Tamura et al., 2011). Perbedaan ketebalan berdasar
jenis kelamin ini kemungkinan disebabkan perbedaananatomis.
Tanpa memandang kasus dan kontrol, rata-rata intima media
anak laki-laki lebih tebal daripada anak perempuan, yaitu anak
laki-laki 0,58 (0,014) mm dan anak perempuan 0,55 (0,013) mm
(Yueniwati Y., 2012).
Berikut ini merupakan perbandingan beberapa pemeriksaan
antara kelompok kasus dan kontrol berdasarkan jenis kelamin
(Yueniwati Y., 2012).
Bab 11 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular 207
penelitian ini juga sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan
pada anak dengan orang tua infark myocard yang juga mempunyai
kecenderungan mengalami dislipidemia (Cuomo et al., 2002,
Barra et al., 2009). Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor
untuk coronary heart diseases (CHD) dan stroke. Dislipidemia
atherogenik (kadar kolesterol HDL rendah; kadar trigliserida
tinggi) berhubungan dengan kejadian stenosis arteri intrakranial
dan kemungkinan rekurensi stroke (Tziomalos et al., 2009,
Sirimarco etal., 2011). Peningkatan kadar kolesterol LDL dan
trigliserida berhubungan dengan risiko terjadinya stroke iskemia.
Dislipidemia berhubungan dengan kejadian beberapa subtipe
stroke, yaitu stroke lakunar dan stroke kardioembolik (Tziomalos
et al., 2009).
Pada analisis statistik ternyata tidak terdapat hubungan antara
ketebalan intima media arteri karotis dengan massa lemak tubuh,
tekanan darah, gula darah, dan profil lipid. Diperkirakan faktor
genetika mempunyai kontribusi pada peningkatan ketebalan
intima media arteri karotis yang terjadi. Perlu dilakukan penelitian
untuk lebih memastikan faktor genetika apa yang berpengaruh
mengingat banyaknya faktor genetika yang mempunyai hubungan
dengan perubahan ketebalan intima media arteri karotis sebagai
fenotip intermediate aterosklerosis. Apabila diketahui faktor
genetika yang berpengaruh, penatalaksanaan akan lebih terarah
dan dapat dilakukan tindakan prediktif serta preventif terhadap
faktor risiko lain dan penatalaksanaan dini yang akan berdampak
menurunnya kejadian aterosklerosis dan stroke iskemia
padaakhirnya (YueniwatiY.,2012).
Rangkuman
1. Sebelum dilakukan pemeriksaan ketebalan intima media
perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium yang semuanya berhubungan dengan
kondisi ketebalan intima media seseorang pada sampel
Bab 11 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi Vaskular 209
210
Bab12
Deteksi Dini
Stroke Iskemia
dengan Pemeriksaan
Variasi Genetika
211
D
alam beberapa penelitian ditemukan bahwa
gen promotor MCP-1 dan gen pengkode OPN
menunjukkan hubungan yang dekat dengan kejadian
stroke iskemia dibandingkan gen-gen lainnya. Inilah alasan utama
mengapa penulis melakukan penelitian tentang deteksi variasi
genetika pada polimorfisme promotor MCP-1 dan gen pengkode
OPN. Kedua gen tersebut sangat terkait dengan kejadian stroke
iskemia. Hal itu dibuktikan bahwa pada anak penderita stroke
dengan polimorfisme/variasi genetika pada OPN dan MCP-1
menunjukkan intima media yang lebih tebal.
Faktor genetika sampai saat ini dianggap sebagai faktor
risiko stroke iskemia yang tidak bisa diubah. Berbagai variasi
genetika dianggap sebagai faktor penyebab stroke. Banyak
penelitian menemukan hubungan antara kejadian stroke dengan
variasi genetika (polimorfisme dan atau mutasi) gen OPN dan
MCP-1. Dengan demikian, perlu dilakukan pemeriksaan untuk
menilai ada tidaknya variasi genetika pada dua gen tersebut.
Dengan mengetahui adanya variasi genetika tersebut maka dapat
diantisipasi kejadian stroke.
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 213
dimana primer yang membatasi daerah target diberi warna hijau.
Dari penggambaran tersebut dapat diketahui ukuran DNA target
adalah 929 pasang basa, yaitu mulai basa 4805 sampai 5733. Hal ini
sesuai dengan ukuran produk PCR secara teoritis, yaitu sekitar 900bp
(Yueniwati Y., 2012).
GenBank: Y18933.1
Homo sapiens MCP-1 gene and enhancer region
4441 cagaagttgg tgggagccca ggcagtggct tcagatcttt ccagagagct cacttttact
4501 tcctcttttt ttcacccctg acactgagtg ggagtctgca gcgatgacca aggttcatgc
4561 agaggatctt agtggtgggg tcagaccccg ggaggaatga agaaagcatt attcaccaag
4621 aggagctttt ccattcttta tctatgagtt gatagagagg aggccccggg gtaactgagg
4681 attctggaca gcatcagagc attgaccctc attttcccca tagcccctct gggggccttt
4741 cccttgtgtg tccccaagcg agagtccaac caaggtttgt gccagagcct aacccaggct
4801 tgtgccgaga tgttcccagc acagccccat gtgagagctc cctggctccg ggcccagtat
4861 ctggaatgca ggctccagcc aaatgcattc tcttctacgg gatctgggaa cttccaaagc
4921 tgcctcctca gagtgggaat ttccactcac ttctctcacg ccagcactga cctcccagcg
4981 ggggagggca tcttttcttg acagagcaga agtgggaggc agacagctgt cactttccag
5041 aagactttct tttctgattc atacccttca ccttccctgt gtttactgtc tgatatatgc
5101 aaaggccaag tcactttcca gagatgacaa ctccttcctg aagtagagac atgcttccaa
5161 cactcagaag cctatgtgaa cactcagcca gcaaagctgg gaagtttttc tctgtgacca
5221 tgggctaatt ggtctccttc tctggattgt ggctttatca gataaaaaca agtggtcatg
5281 ccacaggatg tctataagcc cattgattct gggattctat gagtgatgct gatatgacta
5341 agccaggaga gacttattta aagatctcag catctttcag cttgttaacc tagagaaaac
5401 ccgaagcatg actggattat aaagggaaat tgaatgcggt ccaccaagtt catggtaaag
5461 gatgcactaa cagattagag agaggtttcc cctgatatga ggaaaacttc ttggaagatg
5521 aggtgagatg gcctaggaag aaattcctac acaaagttgc acagtctcta gtcctggaaa
5581 cattttattc attggataag aatggattga ggcatgagca gaggactgag acaaacacag
5641 agaagtttca acactggttg gggagaaaag gagtaactag tgagattcag gcagaacaag
5701 aataaggctc ctcaagaggc acaagcaaag cagggctcga gttgatttgt tctctcttca
5761 tcctgctttt tgtaattcca ccagagtctg aaatggccac tccatagagt ctctgctctg
5821 ggattctcca ggaaaccaat atccatcatg agacatcaag tctagtccca ggaagaagag
5881 attctggaat ggaaacatcc tgggtgggag tctcagcaca tctactattc
tgtctgagtt
5941 actggacaaa taacttcagt tttaacctaa cgaaagctgg gttggttgga
ggactgggca
gtttactgtc tgatatatgc
Amplified region: 4805 - 5733:
929 bp SNP: -2518 = codon no 7610 -2518 =
codon no 5092
7201 ttcatctagt ttcctcgctt ccttcctttt ctgcagtttt cgcttcacag aaagcagaat
7261 ccttaaaaat aaccctctta gttcacatct gtggtcagtc tgggcttaat ggcaccccat
7321 cctccccatt tgctcatttg gtctcagcag tgaatggaaa aagtgtctcg tcctgacccc
7381 ctgcttccct ttcctacttc ctggaaatcc acaggatgct gcatttgctc agcagattta
7441 acagcccact tatcactcat ggaagatccc tcctcctgct tgactccgcc ctctctccct
7501 ctgcccgctt tcaataagag gcagagacag cagccagagg aaccgagagg ctgagactaa
7561 cccagaaaca tccaattctc aaactgaagc tcgcactctc gcctccagca tgaaagtctc
7621 tgccgccctt ctgtgcctgc tgctcatagc agccaccttc attccccaag ggctcgctca
7681 gccaggtaag gccccctctt cttctccttg aaccacattg tcttctctct gagttatcat
7741 ggaccatcca agcagacgtg gtacccacag tcttgcttta acgctacttt tccaagataa
7801 ggtgactcag aaaaggacaa ggggtgagcc caaccacaca gctgctgctc ggcagagcct4805-
gcctccagca tgaaagtctc
Start codon: 7610
900 BP
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 215
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Gambar 12.4Hasil sekuensing dengan primer MCP-1 forward
Query 1 CCCTTGTGTGTCCCCAAGCGAGAGTCCAACCAAGGTTTGTGCCAGAGCCTAACCCAGGCT 60
Sbjct 240430 CCCTTGTGTGTCCCCAAGCGAGAGTCCAACCAAGGTTTGTGCCAGAGCCTAACCCAGGCT 240489
Query 61 TGTGCCGAGATGTTCCCAGCACAGCCCCATGTGAGAGCTCCCTGGCTCCGGGCCCAGTAT 120
Sbjct 240490 TGTGCCGAGATGTTCCCAGCACAGCCCCATGTGAGAGCTCCCTGGCTCCGGGCCCAGTAG 240549
Query 121 CTGGAATGCAGGCTCCAGCCAAATGCATTCTCTTCTACGGGATCTGGGAACTTCCAAAGC 180
Sbjct 240550 CTGGAATGCAGGCTCCAGCCAAATGCATTCTCTTCTACGGGATCTGGGAACTTCCAAAGC 240609
Query 181 TGCCTCCTCAGAGTGGGAATTTCCACTCACTTCTCTCACGCCAGCACTGACCTCCCAGCG 240
Sbjct 240610 TGCCTCCTCAGAGTGGGAATTTCCACTCACTTCTCTCACGCCAGCACTGACCTCCCAGCG 240669
Query 241 GGGGAGGGCATCTTTTCTTGACAGAGCAGAAGTGGGAGGCAGACAGCTGTCACTTTCCAG 300
Sbjct 240670 GGGGAGGGCATCTTTTCTTGACAGAGCAGAAGTGGGAGGCAGACAGCTATCACTTTCCAG 240729
Query 301 AAGACTTTCTTTTCTGATTCATACCCTTCACCTTCCCTGTGTTTACTGTCTGATATATGC 360
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Gambar 12.6Hasil BLAST MCP-1
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 217
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Gambar 12.7Analisis mutasi basa no -2518 pada hasil sekuensing dengan
primer MCP-1 forward
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 219
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Gambar 12.10Analisis mutasi basa no -2138 pada hasil sekuensing dengan
primer MCP-1 reverse
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 221
Hasil sekuensing yang mengalami polimorfisme tampak pada
tabel berikut.
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 223
Polimorfisme promoter MCP-1 A-2138T ditemukan pada
anak populasi Jawa dengan orang tua stroke iskemia dan anak
populasi Jawa dengan orang tua sehat. Polimorfisme ini belum
pernah dilaporkan ditemukan pada orang sehat sehingga
temuan penelitian ini merupakan temuan baru. Polimorfisme
MCP-1 A-2138T pernah dilaporkan ditemukan pada penderita
infark myocard di Jepang yang berusia lebih dari 65 tahun. Pada
penelitian tersebut adanya polimorfisme MCP-1 A-2138T secara
signifikan berhubungan dengan kadar serum MCP-1 dan kejadian
infark myocard (Iwai etal., 2006).
Polimorfisme MCP-1 A-2138T pada penelitian ini ditemukan
pada kelompok kasus dan kelompok kontrol. Deskripsi anak
populasi Jawa dengan polimorfisme A-2138T pada penelitian ini
adalah seperti yang dijelaskan berikut ini (Yueniwati Y., 2012).
1. Sampel anak penderita stroke iskemia yang mempunyai
polimorfisme adalah anak laki-laki berusia 15 tahun dengan
ayah penderita stroke iskemia. Serangan pertama saat ayah
berusia 45 tahun dan serangan kedua saat berusia 48 tahun.
Kakek dari pihak ayah meninggal dunia akibat infark myocard.
Sampel mempunyai indeks massa tubuh = 30.8 kgm2, menurut
klasifikasi WHO termasuk obese kelas 1. Hasil kolesterol LDL
117 mg/dl dan trigliserida 185 mg/dl, lebih tinggi dari nilai
normal, menunjukkan anak ini dislipidemia. Hasil pengukuran
ketebalan rata-rata intima media arteri karotis 0,50 mm.
2. Sampel kelompok kontrol yang mempunyai polimorfisme
adalah anak laki-laki berusia 15 tahun. Orang tuanya, baik
ayah atau ibu sehat, tapi kakek dari pihak ayah maupun ibu
meninggal akibat infark myocard. Indeks massa tubuh = 25.7
kg/m2, termasuk kategori pre obese sesuai klasifikasi WHO.
Ketebalan rata-rata intima media arteri karotisnya 0,60 mm.
3. Sampel kelompok kontrol yang juga mempunyai polimorfisme
adalah anak laki-laki berusia 20 tahun. Ayah dan ibunya sehat,
nenek dari pihak ibu meninggal karena stroke hemorrhagik.
Ketebalan intima media arteri karotisnya 0,60 mm.
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 225
total 208 mg/dl dan kolesterol LDL 136 mg/dl menunjukkan
gambaran dislipidemia (Yueniwati Y., 2012). Ketebalan rata-rata
intima media arteri karotisnya 0,60 mm, lebih tebal dari rata-
rata ketebalan intima media arteri karotis anak dengan rentang
usia yang sama dan anak dengan orang tua infark myocard sesuai
penelitian sebelumnya (Cuomo etal., 2002, Barra etal., 2009,
Urbina etal., 2009, Davis etal., 2010).
Pada penelitian ini terlihat bahwa anak dengan polimorfisme,
mempunyai intima media arteri karotis yang lebih tebal dari anak
dengan rentang usia yang sama. Perhitungan risiko relatif dengan
rasio Odds menunjukkan anak dengan polimorfisme gen pengkode
MCP-1 mempunyai kemungkinan 1,471 kali untuk mengalami
penebalan intima media arteri karotis daripada anak tanpa
polimorfisme. Hasil penelitian tersebut menegaskan pentingnya
pemeriksaan genetika, khususnya analisis polimorfisme gen
pengkode MCP-1 pada anak dengan faktor risiko aterosklerosis
umumnya dan stroke iskemia khususnya. Dengan demikian,
apabila didapatkan polimorfisme dapat dilakukan penatalaksanaan
dini aterosklerosis berupa tindakan preventif terhadap faktor
risikolain (Yueniwati Y., 2012).
Polimorfisme MCP-1 yang ditemukan, keduanya merupakan
polimorfisme pada situs promoter MCP-1. Anak dengan
polimorfisme pada situs promoter MCP-1 pada penelitian ini
mempunyai intima media arteri karotis lebih tebal daripada anak
dengan rentang usia yang sama. Peningkatan ketebalan intima
media arteri karotis tersebut dapat diterangkan sebagai berikut.
Polimorfisme pada situs promoter akan meningkatkan aktivitas
transkripsional MCP-1 yang bekerja secara sinergis dengan
reseptornya yaitu CC Chemokine Receptor 2 (CCR2) sehingga
aktivitas biologi reseptor CCR2 meningkat. Akibatnya, terjadi
peningkatan aktivitas biologi sistem MCP-1/CCR2 messenger,
dan terjadi peningkatan rekrutmen lokal monosit pada tempat
injuri di dinding arteri (Yueniwati Y., 2012). Sistem MCP-1/CCR2
telah diketahui mempengaruhi risiko terjadinya aterosklerosis
sehingga peningkatan aktivitas sistem MCP-1/CCR2 messenger
akan menyebabkan peningkatan kejadian aterosklerosis (Nyquist,
et al., 2009, Nyquist, et al., 2010).
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 227
sudah diketahui mempengaruhi transkripsi gen dan berhubungan
dengan kejadian penyakit arteri koroner (Tabara, et al., 2003).
Polimorfisme pada regio pengontrol yaitu substitusi G-2518A,
sudah teridentifikasi dan menunjukkan pengaruh terhadap
transkripsi gen. Dilaporkan genotipe GG dari -2518 gen MCP-1
berhubungan dengan kejadian penyakit arteri koroner (Tabara,
etal., 2003).
Adanya perbedaan temuan polimorfisme genetika di atas
kemungkinan disebabkan perbedaan populasi dan geografis.
Diketahui bahwa populasi dan geografis menyebabkan perbedaan
polimorfisme genetika (Zhong etal., 2010). Sampai saat ini, belum
pernah diteliti peta polimorfisme populasi Indonesia dan populasi
Jawa khususnya sehingga penelitian genetika pada populasi Jawa
masih merupakan lahan luas yang harus diteliti demi tindakan
preventif, prediktif, dan penatalaksanaan dini berbagai penyakit
(Yueniwati Y., 2012).
Transkripsi MCP-1 berperan terhadap beratnya stroke
(Hughes, et al., 2002, Schilling et al., 2009). Transkripsi MCP1
dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko seperti hipertensi,
hiperkolesterol, merokok, dan diabetes (Nyquist et al., 2010).
Untuk mengendalikan kemungkinan pengaruh faktor risiko
tersebut sampel penelitian diperiksa tekanan darah, profil
lipid, dan kadar glukosa darah. Kriteria inklusi semua sampel
adalah tidak merokok. Semua sampel tekanan darahnya normal,
kadar glukosanya normal dan tidak merokok. Profil lipid pada
penelitian ini merupakan variabel yang tidak bisa dikendalikan.
Terdapat hubungan antara profil lipid dengan MCP-1. Ekspresi
monosit meningkat pada hiperkolesterolemia. Tingginya kadar
LDL plasma meningkatkan ekspresi CCR2 monosit dan respon
kemotaksis terhadap stimuli eksternal. Hal tersebut meningkatkan
rekrutmen monosit ke intima dan mempercepat pembentukan lesi
aterosklerosis. Sebaliknya, HDL membantu menurunkan ekspresi
CCR2 dan kemotaksis mediated MCP-1 yang berakibat menurunkan
monosit di dinding arteri. Penelitian invitro menunjukkan sel
endotel dapat memproduksi MCP-1 sebagai respon terhadap LDL
(Arakelyan, etal., 2005).
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 229
12.2 Polimorfisme Gen Pengkode OPN pada
Anak Populasi Jawa dengan Orang Tua
Stroke Iskemia
OPN adalah sitokin proinflamasi yang merupakan sialoprotein
fosforilasi yang disekresi oleh osteoblas, sel otot polos vaskular,
activated T-cells, dan sel dari turunan monosit/makrofag. Pada
tikus transgenik, OPN diketahui berhubungan dengan peningkatan
ketebalan intima media arteri karotis, proliferasi sel otot polos, dan
pembentukan ateroma (De las Fuentes etal., 2008). Polimorfisme
OPN T-443C terbukti berhubungan dengan peningkatan ketebalan
intima media arteri karotis. T-443C terletak pada regio promoter di
mana T-443C merupakan binding site MYT1 zinc finger. Bagaimana
pengaruh polimorfisme tersebut pada transkripsi gen belum
diketahui (Brenner etal., 2006). Polimorfisme T-66G yang juga
merupakan regio promoter pada penelitian De las Fuentes tahun
2008 terbukti berhubungan dengan peningkatan ketebalan intima
media arteri karotis (De las Fuentes et al., 2008).
Peranan OPN pada kejadian aterosklerosis sudah jelas
diketahui. Pengaruh polimorfisme OPN terhadap patogenesis
aterosklerosis khususnya ketebalan intima media arteri
karotis belum banyak diteliti. Hal tersebut menjadi dasar
dilakukan penelitian polimorfisme pada gen pengkode OPN dan
pengaruhnya terhadap ketebalan intima media arteri karotis
(YueniwatiY.,2012).
Keterangan: S ekuen bergaris bawah merah: primer OPN Fwd dan Rev; sekuen dengan latar biru:
mRNA; sekuen dengan latar hijau: intron; sekuen dengan background merah: daerah
yang ditranslasikan (NCBI Reference Sequence: NT_016354.19)
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Gambar 12.13Sekuen Homo sapiens chromosome 4 genomic contig,
GRCh37.p5 Primary Assembly, dengan SNP OPN T-66G
Keterangan:
No. 1: DNA marker ;
no. 2-5: sampel
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Gambar 12.14Elektroforegram hasil PCR OPN
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 231
12.2.2 Analisis primer OPN
Karakteristik primer dianalisis menggunakan program Primer
Select (DNASTAR). Hasil dari analisis primer OPN terlihat dari tabel
di bawah ini (YueniwatiY.,2012).
233
tebal) tebal)
Oleh karena optimasi kondisi dengan primer awal tidak
menghasilkan pita tunggal, maka dilakukan perancangan
primer selanjutnya, di mana dilakukan penambahan 4 basa
pada primer OPN forward dengan harapan untuk meningkatkan
spesifisitasnya. Pasangan primer baru ini disebut dengan OPN II
(YueniwatiY.,2012).
Optimasi menggunakan pasangan primer kedua ini dilakukan
dengan memvariasikan suhu annealing mulai dari 49,5C, 50C,
51C, dan 53C. Kondisi optimasi dengan primer OPN II dapat
dilihat pada Tabel 12.4. Optimasi pada suhu 49,5C memberikan
hasil pita tipis di ukuran sekitar 600 bp yang merupakan ukuran
gen target. Kondisi ini selajutnya digunakan untuk perbanyakan
sampel untuk selanjutnya disekuensing (YueniwatiY.,2012).
Tabel 12.4
Optimasi kondisi PCR untuk amplifikasi gen target OPN
menggunakan primer OPN II
XVI XVII XVIII XIX
Primer OPN II OPN II OPN II OPN II
Jumlah primer 25 uM (L) 1 1 1 1
Jumlah template (L) 1 1 1 1
Penambahan MgCl2 25 0 0 0 0
mM (L)
Suhu annealing (C) 50 53 51 49.5
Lama annealing (detik) 30 30 30 60
Suhu elongasi (C) 72 72 72 72
Lama elongasi (detik) 1 1 1 1
Jumlah siklus 35 35 35 35
Hasil 3 pita di 600, negatif Negatif Pita tipis di
400, 300 bp 600 bp
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 235
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Gambar 12.17Hasil BLAST OPN
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 237
Selanjutnya, dilakukan perancangan primer yang terdiri
dari primer reverse dan forward untuk mengapit daerah target
yang akan diamplifikasi. Pasangan primer diperoleh dari
penelitian sebelumnya, yaitu primer spesifik OPN berupa primer
forward: 5ATTACAATTCGTGACTGCCTGCC3 dan primer reverse:
5TGTACCTTGGTCGGCGTTTG3 (Giacopelli etal., 2004). Primer yang
digunakan ditandai dengan garis bawah pada gambar berikutini.
123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890
88895471 AAACCACAATTACTTTTGCAGCAACCTAATAATAAATAGCACCATTTATTTTTCATCTCAATTACACACAAGTCTTAACAATAAAGGTGT
88895561 AAGGTAAATAAATAGTGCAATCTGCATTTCACAACTGAGAAAGCAAATGAAGATAAGTAATCTCAAGGCAATATTAAATATTTTAAAAGG
88895651 ACCCAGAGCTCTGCTATCCCTGAATTCTGCTCTAATATTCGGACTTTCCCTGTAATTTTCTTTCATTCAGACACCTTTTAAATACCTAGT
88895741 AAAGTGTTTTTTAATACAGAAATTTTTAAAAATGTTTTTCTTTTTAAGTGGCCTACTTTACATACCTTGGGAGAAAAACTAGAAAAAAAG
88895831 ATGATTCCAAAATCGAATCTGTTCCTTTAGAAATGTGCAAAATTTCCTTATTGATGCATACAATTTAAAGATCTTACGTCTACTCTCATT
88895921 TTAATAACCTGTTCTTTTAAAGGACATTACAATTCGTGACTGCCTGCCCCTCTTAAAAATTTCATAATAGTTAACACACATATAGTCCTT
88896011 AAGATACGCAGAGCATTTGCATCTAATATGTGCTAAGCATTGCTAGTTTAACATACTAATTCATTTAAACCCCTCAAAAACCCCATGACC
88896101 TAGGTAATAGTATTGCATTTCATGGATGAGGGAACAAGGATAGGTAGGCTGGGCGATTTGCCCAAGGTTGCACAGGTCAGCAGTGACACA
88896191 GCGGAATTCAGAACCACGGTCTGGCTCCTGAAGCAGCCCTCTCAAGCAGTCATCCTGCTCTCAGTCAGAAACTGCTTTACTTCTGCAACA
88896281 TCTAGAATAAATTACCATTCTTCTATTTCATATAGAATTTTATATTTTAATGTCACTAGTGCCATTTGTCTAAGTAACAAGCTACTGCAT
88896371 ACTCGAAATCACAAAGCTAAGCTTGAGTAGTAAAGGACAGAGGCAAGTTTTCTGAACTCCTTGCAGGCTTGAACAATAGCCTTCTGGCTC
88896461 TTCAATAAGTACAATCATACAGGCAAGAGTGGTTGCAGATATTACCTTTATGTTACTTAAACCGAAAGAAACAAAAATCCATTCTATTTA
88896557 ATTTTACATTAATGTTTTTCCCTACTTTCTCCCTTTTTCATGGGATCCCTAAGTGCTCTTCCTGGATGCTGAATGCCCATCCCGTAAATG
88896641 AAAAAGCTAGTTAATGATATTGTACATAAGTAATGTTTTAACTGTAGATTGTGTGTGTGCGTTTTTGTTTTTTTTTGTTTTAACCACAAA
88896731 ACCAGAGGGGGAAGTGTGGGAGCAGGTGGGCTGGGCAGTGGCAGAAAACCTCATGACACAATCTCTCCGCCTCCCTGTGTTGGTGGAGGA
88896821 TGTCTGCAGCAGCATTTAAATTCTGGGAGGGCTTGGTTGTCAGCAGCAGCAGGAGGAGGCAGAGCACAGCATCGTCGGGACCAGACTCGT
88896911 CTCAGGCCAGTTGCAGCCTTCTCAGCCAAACGCCGACCAAGGTACAGCTTCAGTTTGCTACTGGGTTGTGCATTCAGCTGAATTTCATGG
88897001 GGAAGTCCAAATTCTAAGGAAAAATATTTTTAATTGTAATGCTGTTAAACAGACTTAAATTTTCTAGCCTTTTTAATAAGCAGATTAGAT
88897091 ACATTGCAGGTCTCCTGGAACAAAGGTGTCTAGATATTTTGAATGCCAATCAAATTTAAAACTTAAAAATACTTCCACTGGGTCCTCAAA
88897181 AGAACGGAAACCACCGATGCTAATCAGAAAATAGTAAAATTAAATTCCCCTTTGGAATAATTATACCTATATAATTTTCAGTGGGTGACT
88897271 GTGCAGGAATTTAAAAGAAAAGGGATCTTTTATGCTAATTAAACCAATTACAATGCTATTTTTTAAATGATGTATCTCACTTTTAAGGGG
88897361 AAGAAAACCCTTTCTGAATATGCCACTGCTAAATTTAGCTGTTAAAATATTCACCAAGATACCTGTATGACACTGTGTAGGCTTATTATT
88897451 ACAAATAGAAAAGCTGTTGGCTATTTTCAATGTTTTCCTTTGAATTTCAAATTTTTAGAACATCTTACTTAAATAACAAATTTCAGAGAT
88897541 AGTTTGATTTCACCTAAGTAGCACCTACTTGATAATTAAGCTAAAAGTCACATTTAAAGTACATGTTGGAAAAATGGATAAAGCAAATTT
88897631 TTTTCATTTTTTTCTGTGAGTTTTTTCTTCTCTAAAAAATATTCCCATACTAGCTTATTAATATAATTAAGTTACTGTTGATCTGTTTGT
88897721 AGGTTTAGAGAGCTAGATATATAAGGTAGTAATGGTATAATTTCTGGAACTCTAAATTTTAAAGTTGAATAAATACAGACTTGCAAAATT
88897811 TCCCTTTCCCTTGCCTAATAGTGAAAGATGGATAATAGGTGGCAATATAAATATTAACTTGAAAGACTATAATACTAAAAAGAAAAGGCA
88897901 TCTCTAAGAAGTAGAAAAGATTCTATAGAAAATATATTTTATTTGTGATCATTTTGTAATGTGGTAGTATAAAAAGGTATCACTGTTGTA
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Keterangan: S ekuen bergaris bawah merah: Primer OPN forward dan reverse; sekuen dengan
latar belakang biru: mRNA; sekuen dengan latar belakang hijau: intron; sekuen
dengan latra belakang merah: exon; kotak hijau: lokasi basa nomor -443.
Gambar 12.18Sekuen Homo sapiens chromosome 4 genomic contig,
GRCh37.p5 Primary Assembly, dengan SNP OPN T-443C
1500 bp
1000 bp
800 bp
600 bp Keterangan:
500 bp
400 bp No.1-6: Sampel;
300 bp No.7: Kontrol negatif;
200 bp
100 bp No.8: DNA Marker
Sumber: Yueniwati Y., 2012
Gambar 12.19Elektroforegram hasil PCR OPN I
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 239
terbentuk. Selanjutnya dilakukan elektroforesis DNA template
untuk memastikan sampel masih dalam kondisi baik. Sampel yang
digunakan untuk elektroforesis adalah 3 sampel yang pernah
berhasil diamplifikasi dan 3 sampel yang gagal teramplifikasi
yang dipilih secara acak. Berikut hasil elektroforesis DNA
templatetersebut (Yueniwati Y., 2012).
1 2 3 4 5 6 7
1500 bp
1000 bp
800 bp
600 bp
500 bp
400 bp
300 bp
200 bp Keterangan:
100 bp No.1-6: Sampel;
No.7: DNA Marker
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 241
penempelan primer. Karena masih belum mendapatkan kondisi
yang optimal, optimasi dilanjutkan dengan menurunkan kembali
waktu predenaturasi menjadi 2 menit. Waktu predenaturasi yang
telalu lama dapat merusak kondisi sampel. Selain itu, ditambahkan
pula enhancing agent yaitu gliserol dengan final concentration
5% untuk meningkatkan spesifitas dan ketebalan pita. Volume
primer juga dinaikkan dari 1 ul menjadi 1,5 ul dengan volume DNA
template 1 ul. Dengan kondisi ini, didapatkan pita tipis di daerah
200bp dan masih terbentuk primer dimer. Oleh karena itu, volume
DNA template kembali dinaikkan menjadi 2 ul agar pita yang
terbentuk menjadi lebih tebal. Hasilnya, sisa primer lebih tebal
dan tidak ada pita yang muncul di daerah target maupun daerah
lain sehingga suhu annealing kembali diturunkan menjadi 50C
dengan harapan terbentuk pita yang lebih banyak. Pada kondisi ini,
terbentuk pita di daerah 300bp dan smear di daerah lain sehingga
pada optimasi selanjutnya suhu annealing diturunkan menjadi
45C. Tujuannya agar meningkatkan jumlah pita yang terbentuk,
khususnya di daerah target. Namun, hanya terbentuk primer
dimer. Suhu annealing kemudian ditingkatkan menjadi 48C dan
mengganti gliserol 5% dengan DMSO 5%. DMSO juga merupakan
enhancing agent yang dapat meningkatkan spesifitas dan
ketebalan pita produk PCR. Akan tetapi, pita juga tidak terbentuk
pada kondisi ini. Produk PCR dengan dNTP baru ini disebut
sebagai OPNIII. Tabel 12.8 merupakan ringkasan hasil PCR OPN III
(Yueniwati Y., 2012).
Optimasi diulang dengan meningkatkan suhu annealing
menjadi 50C. Karena tetap tidak berhasil, optimasi dicoba dengan
menggunakan master mix baru Taq DNA Polimerase (Promega)
dengan suhu annealing 55C yang disebut sebagai OPN IV. Namun
tidak ada produk PCR yang dihasilkan(Yueniwati Y., 2012).
Optimasi selanjutnya adalah mengganti master mix dengan
master mix Taq DNA Polymerase Intron. Konsentrasi dan kondisi
PCR disesuaikan dengan master mix yang baru. Suhu annealing yang
digunakan adalah 54. Dengan optimasi ini, didapatkan pita tunggal
yang spesifik di daerah target yaitu di 1000bp. Namun, masih
terbentuk smear dan sisa primer sehingga dilakukan optimasi
ulang dengan mengubah suhu annealing menjadi 56; 54,5; 54 dan
243
53. Harapannya pita yang terbentuk di daerah target menjadi lebih
tebal. Akan tetapi, setelah dilakukan percobaan, ternyata kondisi
paling optimal adalah pada suhu 54. Untuk sampel yang belum
menghasilkan produk, volume sampel ditingkatkan menjadi 2ul
dengan kondisi yang sama. Hasil PCR ini disebut sebagai OPN V
seperti yang tampak pada gambar berikut ini.
14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
1500 bp
1000 bp
800 bp
600 bp
500 bp
400 bp Keterangan:
300 bp No. 1: DNA marker;
200 bp
100 bp No. 2: Kontrol negatif;
No. 3-14: Sampel
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 247
Selanjutnya, hasil sekuensing dianalisis menggunakan
program CLC Main Workbench 6.0 untuk mensejajarkan urutan
basa nukleotida sehingga dapat dilihat ada atau tidaknya mutasi
yang terjadi (Yueniwati Y., 2012).
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 249
Kemudian, dilakukan perbandingan analisis hasil sekuensing
menggunakan program lain yaitu Sequencher 5.1. Pada program
ini, digunakan persen kemiripan sampel dengan wild type
sebesar 80% untuk dapat disejajarkan. Dengan demikian, tidak
semua sampel dapat disejajarkan pada program ini karena tidak
memenuhi persen minimal kemiripan dengan wild type. Berikut
hasil analisisnya (Gambar 12.27-12.28).
Berdasarkan hasil analisis menggunakan program tersebut,
10 sampel mengalami mutasi pada OPN forward dan 5 sampel
pada OPN reverse. Namun, hanya 4 sampel yang dapat dikatakan
mengalami mutasi yang terdiri dari 3 kelompok kasus dan 1
kelompok kontrol. Perbedaan hasil analisis kedua program
tersebut disebabkan perbedaan pengaturan persen kemiripan
sampel dengan wild type-nya. Namun, kedua program tersebut
menunjukkan mutasi yang sama pada sampel yang sama pula.
Berikut hasil ringkasannya (Yueniwati Y., 2012).
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 251
12.3.7 Uji kekuatan hubungan kelompok mutasi dan
nonmutasi terhadap ketebalan intima media
arteri karotis serta hubungan profil lipid, indeks
massa tubuh dan glukosa puasa terhadap
peningkatan ketebalan intima media arteri karotis
Pada uji ini didapatkan hasil bahwa variasi genetika tidak
bermakna sebagai faktor risiko peningkatan ketebalan intima media
arteri karotis. Kolesterol total, indeks massa tubuh serta glukosa
puasa juga tidak bermakna sebagai faktor risiko peningkatan
ketebalan intima media arteri karotis (YueniwatiY.,2014).
Pada penelitian ini didapatkan 6 sampel mengalami mutasi
yang terdiri dari 4 kelompok kasus dan 2 kelompok kontrol dengan
deskripsi sebagai berikut (Yueniwati Y., 2014).
1. Sampel kelompok kasus yang mengalami variasi genetika
T-443C adalah anak laki-laki berusia 18 tahun dengan orang
tua stroke iskemia. Sampel mempunyai nilai indeks massa
tubuh sebesar 29,2 kg/m2 yang termasuk dalam kategori
overweight (WHO). Nilai kolesterol LDL adalah 110 mg/dL
yang menunjukkan anak tersebut dislipidemia. Sementara
itu, hasil pengukuran ketebalan rata-rata intima media arteri
karotisnya adalah 0,06 mm.
2. Sampel kelompok kasus yang juga mengalami variasi genetika
T-443C adalah anak laki-laki usia 18 tahun. Nilai indeks massa
tubuh normal yaitu 22,2 kg/m2. Nilai kolesterol normal dengan
ketebatalan rata-rata intima media arteri karotis 0,06 mm.
3. Sampel kelompok kasus berikutnya adalah anak perempuan
berusia 11 tahun dengan nilai indeks massa tubuh 17,26 kg/m2
yang termasuk dalam kategori underweight. Nilai trigliserida
lebih tinggi dari normal yaitu 170 mg/dL. Ketebalan rata-rata
intima media arteri karotis 0,06 mm.
4. Sampel kelompok kasus yang terakhir adalah anak laki-
laki usia 15 tahun. Indeks massa tubuh sebesar 18,4 kg/m2
(underweight) dengan nilai ketebalan rata-rata intima media
arteri karotis 0,05 mm.
5. Sampel kelompok kontrol adalah anak laki-laki berusia 19
tahun dengan nilai indeks massa tubuh 17,9 kg/m2 yang
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 253
diharapkan tidak terjadi variasi genetika. Hal ini dapat disebabkan
oleh kondisi lain yang juga ditandai dengan terjadinya variasi
genetika promoter osteopontin T-443C. Antara lain riwayat infark
miokard pada orang tua, obesitas dan kanker (Sase etal., 2012).
Selain itu, beberapa penelitian terdahulu menjelaskan bahwa
variasi genetika promoter osteopontin T-443C yang menyebabkan
peningkatan aktivitas transkripsi pada promoter sehingga terjadi
overekspresi OPN plasma tidak selalu berhubungan dengan
peningkatan ketebalan intima media arteri karotis namun juga
berhubungan dengan beberapa kondisi lain seperti penyakit lupus
erythematosis, multiple sclerosis, urolithiasis, dan primary biliary
cirrhosis (Chiocchetti, 2004).
Overekspresi OPN juga ditemukan pada beberapa kondisi
seperti arthritis kronis, infark myokard, fibrosis intersisial pada
ginjal akibat obstruksi uropati, dan pada proses penyembuhan
luka sebagai salah satu fungsi fisiologis OPN (Giacopelli et al.,
2004). Berdasarkan hasil penelitian tersebut maka variasi genetika
promoter osteopontin T-443C yang terjadi pada kelompok kontrol
dimungkinkan berhubungan dengan kondisi lain seperti yang
telah disebutkan. Dengan demikian, kelompok kontrol yang juga
mengalami variasi genetika promoter osteopontin T-443C tidak
mengalami peningkatan ketebalan intima media arteri karotis
(Yueniwati Y., 2014).
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 255
Pada beberapa penelitian sebelumnya, disebutkan bahwa
variasi genetika promoter osteopontin T-443C memiliki hubungan
yang signifikan dengan ketebalan intima media arteri karotis.
Penelitian yang dilakukan oleh Brenner etal. pada tahun 2006
menyatakan bahwa pasien dengan genotipe T pada basa ke
-443 memiliki rata-rata CCA-IMT lebih rendah daripada pasien
dengan alel C dan diketahui bahwa alel -443C memiliki efek yang
signifikan terhadap peningkatan IMT. Uji yang digunakan adalah
analisis multivariate dan ditemukan terdapat hubungan yang
kuat antara alel OPN -443C dengan peningkatan ketebalan carotid
intima media (p<0,001). Penebalan intima media arteri karotis
ini terbukti memiliki hubungan dengan peningkatan faktor risiko
stroke iskemia (Brenner etal., 2006). Selain itu, ketebalan intima
media arteri karotis juga meningkat pada anak dengan orang tua
yang memiliki riwayat infark myokard yang dapat dideteksi pada
usia 5-12 tahun (Barra, 2009).
Overekspresi OPN tidak hanya berhubungan dengan
terjadinya penebalan intima media arteri karotis saja. Namun,
ada kondisi lain yang juga ditandai oleh overekspresi OPN. Pada
penelitian yang dilakukan oleh Chiocetti, 2004 dijelaskan bahwa
variasi genetika OPN juga berhubungan dengan penyakit lupus
erythematosis, multiple sclerosis, urolithiasis, dan primary biliary
cirrhosis. Selain itu, peningkatan ekskresi OPN juga terjadi pada
kondisi obesitas, kanker ovarium, payudara, prostat, paru dan
pankreas (Sase, 2012). Overekspresi OPN juga ditemukan pada
beberapa kondisi seperti arthritis kronis, infark myokard, fibrosis
intersisial pada ginjal akibat obstruksi uropati, dan pada proses
penyembuhan luka (Giacopelliet al., 2004). Overekspresi OPN ini
juga dapat menjadi prediktor risiko terjadinya aterosklerosis pada
pasien dengan hipertensi esensial (Kurata, 2006).
Selain dipengaruhi oleh faktor genetika, ketebalan intima-
media arteri karotis juga dapat dipengaruhi oleh faktor lain seperti
umur, kadar kolesterol, tekanan darah serta riwayat hipertensi
dan penyakit kardiovaskular lain yang pernah diderita. Dengan
demikian, perlu dilakukan uji korelasi antara confounding factor
tersebut dengan ketebalan intima media arteri karotis. Peningkatan
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 257
T-443C tidak bermakna sebagai faktor risiko terjadinya penebalan
intima media arteri karotis (YueniwatiY.,2014).
Selain itu, hasil analisis antara profil lipid, indeks massa tubuh
dan kadar glukosa puasa terhadap ketebalan intima media arteri
karotis yang menyatakan bahwa ketiga faktor tersebut tidak
bermakna sebagai faktor risiko terjadinya penebalan intima media
arteri karotis. Hal ini berlawanan dengan teori yang menyatakan
ada hubungan yang signifikan antara variasi genetika T-443C
dengan penebalan intima media arteri karotis. Meskipun demikian,
berdasarkan hasil analisis deskriptif, terdapat kecenderungan
penebalan intima media arteri karotis pada sampel kasus (anak
populasi Jawa dengan orang tua stroke iskemia) yang mengalami
variasi genetika promoter osteopontin T-443C, meskipun tidak
bermakna secara statistik (YueniwatiY.,2014).
Kelemahan utama yang dapat menjadi faktor penyebab
ketidaksesuaian hasil penelitian dengan hipotesa yang telah
diajukan adalah jumlah sampel yang kurang representatif sehingga
analisis statistik yang dilakukan juga kurang kuat. Selain itu,
beberapa hasil sekuensing yang didapatkan tidak sesuai dengan
ukuran basa yang diinginkan sehingga ada beberapa sampel
yang lokasi mutasinya tidak dapat dilihat. Akibatnya, tidak dapat
ditentukan apakah sampel tersebut mengalami mutasi atau tidak.
Kemudian perbedaan mutasi yang terjadi antara sampel forward
dan reverse juga menjadi salah satu faktor yang melemahkan
penelitian ini. Mutasi yang tidak sama antara forward dan
reverse tidak dapat dinyatakan sebagai mutasi karena tidak valid.
Perbedaan mutasi ini disebabkan oleh jumlah pasang basa yang
berbeda antara forward dan reverse sehingga cakupan lokasi yang
dapat dianalisa pun terbatas. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
penempelan primer terhadap DNA template yang kurang sempurna
pada saat dilakukan sekuensing (YueniwatiY.,2014).
Namun, ketidaksesuaian ini dapat menjadi peluang dilaku
kannya penelitian terhadap variabel lain yang juga dipengaruhi
oleh variasi genetika promoter osteopontin T-443C, misalnya
penyakit kanker. Pada penelitian yang dilakukan oleh Lee etal.,
2013 ditemukan bahwa kombinasi polimorfisme promoter
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 261
serta diameternya dengan menggunakan ultrasonografi. Setelah
itu, dilakukan analisa genotyping yang sebelumnya diawali dengan
optimasi dan perbanyakan DNA target dengan PCR kemudian
dilakukan sekuensing (YueniwatiY.,2014).
Histogram
untuk kelompok = kasus
10 Mean = 1.47
Std. Dev. = 0.513
N = 19
8
Frekuensi
0
0.5 1.00 1.50 2.00 2.50
Jenis kelamin
Sumber: Yueniwati Y., 2014
Gambar 12.29Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin pada sampel
kasus (kanan: laki- laki, kiri: perempuan)
Histogram
untuk kelompok = kontrol
10
8 Mean = 1.31
Std. Dev. = 0.48
N = 13
Frekuensi
0
0.5 1.00 1.50 2.00 2.50
Jenis kelamin
Sumber: Yueniwati Y., 2014
Gambar 12.30Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin pada sampel
kontrol (kanan: laki- laki, kiri: perempuan)
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 263
Berdasarkan data di atas, dapat diketahui bahwa pada
kolesterol total, kolesterol LDL, dan trogliserida terdapat perbedaan
yang signifikan antara data kasus dan kontrol. Selanjutnya, glukosa
puasa dan kolesterol HDL menunjukkan tidak terdapat perbedaan
yang signifikan antara kasus dan kontrol (YueniwatiY.,2014).
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 265
Tabel 12.18 Komparasi ketebalan intima media arteri karotis dengan
faktor pengganggu
Pemeriksaan 0.05 mm < 0.05 mm p value
Umur (tahun) 18.68 16.40 0.903
Tinggi badan (cm) 1.5736E2 1.6402E2 0.113
Berat badan (kg) 54.7143 57.0460 0.780
(20.00803) (13.85824)
Indeks massa tubuh (kg/m2) 21.5343 (5.69855) 21.0768 (4.01922) 0.847
Tekanan darah sistolik 1.1283E2 1.1860E2 0.305
Tekanan darah diastolik 13.50 17.34 0.291
Glukosa puasa (mg/dl) 77.42 (6.02) 81.80 (11.32) 0.189
Kolesterol total (mg/dl) 182.24 (32.09) 170.32 (36.45) 0.411
Kolesterol LDL 107.14 (26.17) 52.58 (9.49) 0.644
Kolesterol HDL 59.71 (14.13) 52.58 (9.49) 0.245
Trigliserida 85.85 (56.92) 97.52 (54.92) 0.640
Independent samples t tests
123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890
88895758 agaaatttttaaaaatgtttttctttttaagtggcctactttacataccttgggagaaaaactagaaaaaaagatgattccaaaatcgaa
88895848 tctgttcctttagaaatgtgcaaaatttccttattgatgcatacaatttaaagatcttacgtctactctcattttaataacctgttcttt
88895938 Taaaggacattacaattcgtgactgcctgcccctcttaaaaatttcataatagttaacacacatatagtccttaagatacgcagagcatt
88896028 Tgcatctaatatgtgctaagcattgctagtttaacatactaattcatttaaacccctcaaaaaccccatgacctaggtaatagtattgca
88896118 Tttcatggatgagggaacaaggataggtaggctgggcgatttgcccaaggttgcacaggtcagcagtgacacagcggaattcagaaccac
88896208 ggtctggctcctgaagcagccctctcaagcagtcatcctgctctcagtcagaaactgctttacttctgcaacatctagaataaattacca
88896298 Ttcttctatttcatatagaattttatattttaatgtcactagtgccatttgtctaagtaacaagctactgcatactcgaaatcacaaagc
88896388 taagcttgagtagtaaaggagagacccaacttttctgaactccttgcaggcttgaacaatagccttctggctcttcaataagtacaatca
88896478 tacaggcaagagtggttgcagatattacctttatgttacttaaaccgaaagaaacaaaaatccattctatttaattttacattaatgttt
88896568 ttccctactttctccctttttcatgggatccctaagtgctcttcctggargcrgaatgcccatcccgtaaatgaaaaagctagttaatga
88896658 TattgtacataagtaatgttttaactgtagattgtgtgtgtgcgtttttgtttttttttgTTTTaaccacaaaaccagagggggaagtgt
88896748 gggagcaggtgggctgggcagtggcagaaaacctcatgacacaatctctccgcctccctgtgttggtggaggatgtctgcagcagcattt
88896838 aaattctgggagggcttggttgtcagcagcagcaggaggaggcagagcacagcatcgtcgggaccagactcgtctcaggccagttgcagc
88896928 Cttctcagccaaacgccgaccaaggtacagcttcagtttgctactgggttgtgcattcagctgaatttcatggggaagtccaaattctaa
88897018 ggaaaaatatttttaattgtaatgctgttaaacagacttaaattttctagcctttttaataagcagattagatacattgcaggtctcctg
88897108 gaacaaaggtgtctagatattttgaatgccaatcaaatttaaaacttaaaaatacttccactgggtcctcaaaagaacggaaaccaccga
88897198 tgctaatcagaaaatagtaaaattaaattcccctttggaataattatacctatataattttcagtgggtgactgtgcaggaatttaaaag
88897288 aaaacccatcttttatcctaattaaaccaattacaatcctattttttaaatcatctatctcacttttaaccccaacaaaaccctttctca
88897378 aTATGCCACTGCTAAATTTAGCTGTTAAAATATTCACCAAGATACCTGTATGACACTGTGTAGGCTTATTATTACAAATAGAAAAGCTGT
88897468 TGGCTATTTTCAATGTTTTCCTTTGAATTTCAAATTTTTAGAACATCTTACTTAAATAACAAATTTCAGAGATAGTTTGATTTCACCTAA
88897558 GTAGCACCTACTTGATAATTAAGCTAAAAGTCACATTTAAAGTACATGTTGGAAAAATGGATAAAGCAAATTTTTTTCATTTTTTTCTGT
88897648 GAGTTTTTTCTTCTCTAAAAAATATTCCCATACTAGCTTATTAATATAATTAAGTTACTGTTGATCTGTTTGTAGGTTTAGAGAGCTAGA
88897738 TATATAAGGTAGTAATGGTATAATTTCTGGAACTCTAAATTTTAAAGTTGAATAAATACAGACTTGCAAAATTTCCCTTTCCCTTGCCTA
88897828 ATAGTGAAAGATGGATAATAGGTGGCAATATAAATATTAACTTGAAAGACTATAATACTAAAAAGAAAAGGCATCTCTAAGAAGTAGAAA
88897918 AGATTCTATAGAAAATATATTTTATTTGTGATCATTTTGTAATGTGGTAGTATAAAAAGGTATCACTGTTGTAACCTATGAAGATGTCAG
88898008 CTATTCCTTATGAAATATTTTGCAGGAAAACTCACTACCATGAGAATTGCAGTGATTTGCTTTTGCCTCCTAGGCATCACCTGTGCCATA
88898098 CCAGTGAGTACAGTTGCATCTTAAAGAAAATTCCTGAAAATAACTGAATTGTGTGCTTCCATGTGCTAGGAGGACATTCTTGTAATCTTT
88898188 CTTCATCTTTTCTGTTTCTAAGGTTAAACAGGCTGATTCTGGAAGTTCTGAGGAAAAGCAGGTAAGCATCTTTTATGTTTTTATATAGTT
Keterangan: S ekuen bergaris bawah merah: primer OPN fwd dan rev; sekuen
dengan latar belakang biru: mRNA; sekuen dengan latar belakang
hijau: intron (NCBI Reference Sequence: NT_016354.16).
Sumber: Yueniwati Y., 2014
Gambar 12.31Sekuen Homo sapiens chromosome 4 genomic contig,
GRCh37.p5 Primery Asslembly, dengan SNP OPN T-156 GG
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 267
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13
14
1000 bp
Sumber: YueniwatiY.,2014
Gambar 12.34Hasil sekuensing dengan primer reverse
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 269
disebabkan kualitas DNA yang rendah. Dapat pula disebabkan
primer sekuensing menempel pada dua atau lebih situs penem
pelan pada template atau saat proses PCR primer menempel pada
dua situs penempelan dan membentuk produk. Selain itu, jika
kemungkinan saat proses PCR salah satu strand tidak mengalami
pemanjangan yang sempurna maka salah satu strand tersebut akan
lebih pendek. Inilah juga yang menyebabkan hasil sekuensing antara
primer forward dan reverse bisa berbeda (YueniwatiY.,2014).
Sumber: YueniwatiY.,2014
Gambar 12.35Analisis mutasi basa nomor -156 pada hasil PCR dengan
primer forward
Sumber: YueniwatiY.,2014
Gambar 12.36Analisis mutasi basa no -156 pada hasil sekuensing dengan
primer reverse
Mutasi terjadi pada basa nomor -156 yaitu terjadi insersi atau
penyisipan basa guanin. Mutasi ini terjadi pada enam sampel, baik
pada sampel kontrol dan sampel kasus. Tidak semua sampel yang
disekuensing dengan primer forward terlihat pada primer reverse,
begitu pula sebaliknya (YueniwatiY.,2014).
Insersi merupakan bagian dari frameshift mutation (mutasi
pergeseran kerangka) yang dapat berupa insersi atau delesi.
Insersi merupakan penambahan basa pada rangkaian nukleotida.
Jika insersi ini terjadi akan menyebabkan perubahan kelompok
kodon. Perubahan kelompok kodon akan menyebabkan perubahan
stop kodon sehingga translasi akan terus berlanjut hingga stop
kodon selanjutnya. Namun, insersi ini tidak berpengaruh pada
perubahan penterjemahan asam amino, sebab promoter bukanlah
bagian dari gen yang ditrankripsikan (YueniwatiY.,2014).
Mutasi pada lokasi basa nukleotida -156 sudah pernah
ditemukan pada penelitian terdahulu yang juga meneliti pengaruh
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 271
terjadinya variasi genetika terhadap peningkatan ekspresi gen
promoter osteopontin (Zhao, 2012), (Alvarez, 2012) (Giacopelli,
2004). Penelitian tersebut menyatakan bahwa variasi genetika
pada titik ini berpengaruh secara signifikan dengan peningkatan
aktivitas transkripsi OPN. Selain variasi genetika terdapat
kemungkinan lain penyebab menebalnya intima media arteri
karotis, di antaranya adalah diabetes mellitus tipe 2, dislipidemia,
dan obesitas. Dalam penelitian dijelaskan bahwa pasien dengan
gangguan toleransi glukosa mempunyai intima media arteri
karotis yang tebal secara signifikan dibandingkan sampel kontrol
dengan perbedaan ketebalan 0.04 (95% CI: 0.014-0.071) mm
(Brohall etal., 2006). Selain itu, intima media arteri karotis juga
ditemukan meningkat secara signifikan pada orang dengan riwayat
hiperkolesterolemia dan berhubungan dengan peningkatan
kolesterol LDL (Khan etal., 2011).
Pada penelitian lain dijelaskan mengenai hubungan antara
peningkatan kadar OPN dengan peningkatan sintesis kolesterol
dengan niali signifikansi p=0.001 (Luomala, 2007). Adapun
obesitas dapat menjadi faktor penting pada proses aterosklerosis
pada intima media arteri karotis. (Kotsis etal., 2006), sedangkan
indeks massa tubuh juga diketahui berkorelasi dengan peningkatan
kadar protein OPN. Penelitian tersebut menjelaskan bahwa
kelompok obesitas mempunyai kadar OPN dalam plasma yang
lebih tinggi dari kelompok kontrol (Gursoy, 2010), sedangkan nilai
rata-rata ketebalan intima media arteri karotis lebih tinggi secara
signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol p<0.001
(Sharma etal., 2009).
Berdasarkan penelitian ini, diketahui hubungan variasi
genetika yang terjadi dengan penebalan intima media arteri
karotis yang ditunjukkan dengan nilai Odd Ratio yaitu 2.100
(CI0.29714.875), artinya bahwa variasi genetika tidak bermakna
sebagai faktor risiko. Penelitian ini memberikan kesimpulan
bahwa tidak ada pengaruh variasi genetika terhadap penebalan
intima media arteri karotis. Begitu pula dengan variabel lain yaitu
besarnya profil lipid dan indeks massa tubuh yang berturut-turut
memiliki nilai Odd Ratio 1.500 (CI 0.14615.461) dan 1.190 (CI
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 273
Jika dikaji lebih lanjut, terdapat kemungkinan lain penyebab
terjadinya penebalan intima media arteri karotis selain confounding
factor yang telah dianalisis. Meningkatnya kadar osteopontin dalam
tubuh karena overekspresi dapat menyebabkan peningkatan
potensi invasi sel kanker dan juga berpengaruh dalam progresivitas
kanker (Pan etal., 2003). Selain itu, OPN juga dapat meregulasi
infiltrasi makrofag selama proses inflamasi dan jumlah OPN plasma
ditemukan berhubungan dengan beberapa penyakit inflamasi
seperti Osteoartritis (Sudhir etal., 2012). Dalam penelitian ini,
orang tua sampel tidak menjalani pemeriksaan terkait dengan
segala penyakit yang pernah diderita oleh orang tua di luar penyakit
kardiovaskular. Kemungkinan sampel kontrol yang mengalami
variasi genetika dengan penebalan intima media arteri karotis
memiliki orang tua dengan penyakit-penyakit lain misalnya kanker
atau penyakit-penyakit inflamasi (YueniwatiY.,2014).
Pada poin 2 terdapat dua sampel kontrol yang mengalami
variasi genetika namun tidak mengalami penebalan intima media
arteri karotis dari empat sampel kelompok kontrol yang mengalami
variasi genetika (50%). Penebalan intima media merupakan salah
satu marker yang menandai meningkatnya jumlah osteopontin
plasma. Secara umum, OPN memiliki beberapa fungsi yang akan
mempengaruhi fisiologis tubuh. Salah satunya adalah ketebalan
intima media arteri karotis. Selain itu, overekspresi OPN juga dapat
meningkatkan jumlah sel-sel proinflamasi yang berkorelasi dengan
terjadinya penyakit-penyakit inflamasi (YueniwatiY.,2014).
OPN juga dapat meningkatkan jumlah osteoklas dan sel-sel
yang berperan dalam mekanisme bond remodeling lainnya. Fungsi-
fungsi di atas kemungkinan tidak berjalan sama pada masing-
masing individu. Bisa jadi, satu individu dengan variasi genetika SNP
-156 mengalami penebalan intima media arteri karotis, sementara
pada individu lain yang juga mengalami varisi genetika di titik
yang sama mengalami gejala lain misalnya peningkatan jumlah sel-
sel proinflamasi yang menyebabkan penyakit-penyakit inflamasi
seperti lupus atau osteoartritis (Farouk et al., 2009). Oleh karena itu,
dalam kasus poin 2 terdapat kemungkinan bahwa sampel kelompok
ini tidak mengalami penebalan intima media arteri karotis, namun
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 275
Selain titik -156, terdapat dua titik lain yang sering dilaporkan
berhubungan dengan penebalan intima media arteri karotis. Titik-
titik itu adalah C-443T dan T-66G. Kedua titik ini telah banyak
dilaporkan dapat memprediksi risiko seseorang mengalami
penyakit kardiovaskular, terutama pada titik T-66C. Sementara itu,
titik C-44T belum diketahui dengan tepat konsekuensi terjadinya
mutasi pada titik ini terhadap regulasi transkripsi protein OPN
(YueniwatiY.,2014).
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 277
Keempat, perlu dikaji lebih dalam terkait fungsi fisiologis OPN
yang berhubungan dengan patologis penyakit tertentu, sehingga
dapat dipertimbangkan apakah OPN dapat digunakan sebagai
terapi atausebaliknya (YueniwatiY.,2014).
Rangkuman
1. Dalam beberapa penelitian ditemukan bahwa gen promoter
MCP-1 dan gen pengkode OPN menunjukkan hubungan
yang dekat dengan kejadian stroke iskemia dibandingkan
gen-gen lainnya.
2. Banyak penelitian menemukan hubungan antara kejadian
stroke dengan variasi genetika (polimorfisme dan atau
mutasi) gen OPN dan MCP-1.
3. Telah ditemukan dua polimorfisme pada promoter MCP-1
yang baru dan spesifik, yaitu A-2138T dan G-2464A. Kedua,
anak populasi Jawa dengan polimorfisme mempunyai
intima media arteri karotis yang lebih tebal daripada
intima media arteri karotis anak pada rentang umur
yang sama. Anak populasi Jawa dengan polimorfisme
mempunyai kemungkinan 1,471 kali untuk mengalami
penebalan intima media arteri karotis daripada anak tanpa
polimorfisme.
4. Pada penelitian polimorfisme gen pengkode OPN belum
diperoleh data polimorfisme OPN. Beberapa hal yang
sebaiknya diperhatikan berhubungan dengan hasil
penelitian ini yaitu perlu dilakukannya evaluasi genetika
polimorfisme OPN pada anak dengan risiko stroke iskemia
dan aterosklerosis sehingga dapat dilakukan tindakan
preventif terhadap faktor risiko lain dan penatalaksanaan
dini. Selain itu, juga perlu dilakukan eksplorasi dan optimasi
kondisi PCR OPN lebih mendalam sehingga diperoleh hasil
sekuensing dengan homologi tinggi sesuai gen target OPN
yang diharapkan. Terakhir, perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut untuk menentukan polimorfisme promoter OPN
yang ditemukan fungsional atau nonfungsional dengan
menilai ekspresi gen.
Bab 12 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Variasi Genetika 279
280 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...
Bab13
Kesimpulan
281
S
troke merupakan penyakit serebrovaskular yang
memiliki morbiditas, mortalitas, dan tingkat
kecacatan yang tinggi di dunia. Oleh karena itu,
sangat diperlukan adanya berbagai deteksi sehingga risiko
terjadinya stroke dapat dikurangi. Untuk mencegah stroke, kita
dapat mengenali berbagai faktor risiko stroke. Secara umum,
deteksi faktor risiko stroke dapat kita bedakan menjadi anamnesis,
pemeriksaan fisik diagnostik, dan pemeriksaan penunjang
(Gofir,A., 2014).
Beberapa contoh metode deteksi stroke yang sudah banyak
dilakukan misalnya metode FAST, transcanial Doppler (TCD), nilai
ABI, dan beberapa deteksi melalui pemeriksaan genetika seperti
mengetahui adanya polimorfisme Gly972Arg Gen IRS-1 dan
G2350A gen ACE pada stroke iskemia dan polimorfisme -455G/A
dan -148C/T gen fibrinogen terhadap kejadian hiperfibrinogen
dan stroke iskemia akut usia muda.
Deteksi lainnya dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi
vaskular. Metode ini dipilih karena salah satu indikasi terjadinya
stroke iskemia ditunjukkan oleh ketebalan intima media arteri
karotis. Untuk mengukur ketebalan intima media arteri karotis
dapat digunakan ultrasonografi. Ketebalan intima media
arteri karotis merupakan keadaan arteriosklerosis subklinis.
Kelebihan ultrasonografi dibanding dengan metode lainnya yaitu
ultrasonografi merupakan modalitas yang mudah, murah, dan
tidak invasif.
Deteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi vaskular termasuk
dalam deteksi dini karena penebalan intima media merupakan
prediktor aterosklerosis yang memerlukan waktu panjang untuk
Bab 13 K
esimpulan 283
stroke iskemia serta pengaruhnya terhadap ketebalan intima-
media arteri karotis, maka dapat disimpulkan bahwa:
Ditemukan variasi genetika promoter osteopontin T-443C
pada anak populasi Jawa dengan orang tua stroke iskemia.
Variasi genetika promoter osteopontin T-443C pada anak
populasi Jawa dengan orang tua stroke iskemia merupakan
salah satu faktor risiko terjadinya peningkatan ketebalan
intima media arteri karotis.
Berdasarkan hasil penelitian tentang pengaruh variasi
genetika pada SNP T-156GG terhadap ketebalan intima media
arteri karotis pada anak populasi Jawa, maka dapat disimpulkan
bahwa:
Terdapat variasi genetika pada titik G-156GG pada anak
populasi Jawa.
Ditemukan enam kasus yang mengalami variasi genetika
pada titik G-156GG.
Terdapat kecenderungan penebalan intima media arteri
karotis pada anak populasi Jawa dengan orang tua stroke
iskemia. Hal ini menguatkan teori bahwa variasi genetika
berpengaruh sebagai faktor risiko.
285
Alemzadeh, R., David T., Diabetes Mellitus. In: Behrman, R., Kliegman, R. &
Jenson, H. (eds.) Textbook of Pediatrics. 17 ed. Tokyo: WB Saunders.
2003.
Al-Gwaiz L.A., Babay H.H., The Diagnostic value of absolute neutrophil count,
Band count and morphologic change of neutrophils in predicting
bacterial infections. Med Princ Pract. 2007; 16: 344-7.
Amarenco, P., Bogousslavsky J., Caplan L.R, Donnan, Hennerici. Classification
of stroke subtypes. Cerebrovasc Dis. 2009; 27:493501.
American Heart Association (AHA), Measurement and interpretation of the
Ankle-Brachial Index : A Scientific Statement for the American Heart
Association, Circulation, 2012.1-15.
American Stroke Association. Types of stroke. 2011. Available at :http://www.
strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/TypesofStroke/
IschemiClots/Ischemic-Clots_UCM_310939_Article.jsp. [Accessed
22 September 2011].
American Thoracic Society. Guidelines for management of adults with
community acquired pneumonia. Diagnosis, assesment of severity,
antimicrobial terapy, and prevention. Am J. Respir Crit Care Med.
2001: 163: 1730-54.
Anuurad, E., Shiwaku K., Nogi A., Kitajima K., Enkhmaa B., Shimono K. etal.,
The new BMI Criteria for Asians by the regional office for the western
pacific region of WHO are suitable for screening of overweight to
preven metabolic syndrome in elder Japanese workers. J. Occup
Health. 2003; 45.p. 335-43.
Arakelyan, A, Petrkova J, Hermanova Z, Boyajyan A, Lukl J, Petrek M, 2005.
Serum levels of the MCP-1 chemokine in patients with ischemic
stroke and myocardial infarction. Mediators Inflamm; 2005 (3):
175-179.
Alderon, W., Cooper C., Kowles R., Nitrocoxides syntase: Structure, function,
inhibition. Biochem J. 2002: 357.p. 593-615.
Ardelt, A.A., 2009. Acute ischemic stroke. In: Harrigan, M.R., & Deveikis, J.P.,
ed. Handbook of cerebrovascular disease & neurointerventional
technique. New York: Humana Press, 571-605.
Ashwal, S. Tone B. Tian H.R. Core and penumbral nitric oxide syntase
activity during cerebral ischemia and reperfusion. American Heart
Association Journal. Stroke. 1998; 29: 1037-47.
Aslanyan, S., Weir C.J. Diener H-C., Kaste M., Lees K.R., Pneumonia and urinary
tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the
GAIN international trial. Eur J. Neurol. 2004: 11: 49-53.
Astuti. Prognosis gangguan kognitif dan mild cognitive impairment pada
usia lanjut. Dalam Muhartono H., Trianggoro B., eds. Update
management of neurological disorders in erderly. Semarang: BP
UNDIP, 2006: 68-75.
Atai, N., etal. Osteopontin is up-regulated and associated with neutrophil and
macrophage inltration in glioblastoma. Blackwell Publishing Ltd.
Immunology, 2010; 132: 3948.
300
Notoatmodjo, Soekidjo. Promosi kesehatan dan ilmu perilaku. Jakarta : Rineka
Cipta. 2007.
Nyquist, P.A., Winkler R.C.A., Mckenzie L.M., Yanek L.R., Becker L.C., Becker
D.M., Single nucleotide polymorphisms in monocyte chemoattractant
protein-1 and its receptor act synergistically to increase the risk of
carotid atherosclerosis. Cerebrovasc Dis; 2009; 28: 124-30.
Nyquist, P.A., Zhang J., De Graba T.J.. The -928 G/C and -362 G/C Single-
nucleotide polymorphisms in the promoter of MCP-1: Increased
transcriptional activity and novel binding sites. Cerebrovasc Dis;
2010; 29: 242-7.
Nys, G.M.S., Zandvoort M.J.E., De Kort P.L.M., Jansen B.P.W., Van Der Worp
H.B., Kappelle L.J. etal., Domain-specific cognitive recovery aafter
firts-ever stroke: a follow-up study of 111 cases. J Int Neuropsychol
Soc 2005; 11: 795-806.
Ohmori, R., Momiyama, Y., Taniguchi, H. etal. Plasma osteopontin levels are
associated with the presence and extent of coronary artery disease.
Atherosclerosis, 2003; 170: 333337.
O'leary, Dh., Polak Jf., Kronmal Ra., Manolio Ta, Burke Gl., Wolfson Sk,Jr.
Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for
myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular
Health Study. Collaborative Research Group.Nengl JMed,1999;
340(1):14-22.
Pan, H.W., Ou Y.H., Peng S.Y., Liu S.H., Lai P.L., Lee P.H., Sheu J.C., etal.
Overexpression of osteopontinis associated with intrahepatic
metastasis, early recurrence, and poorer prognosis of surgically
resected hepatocellular carcinoma. Cancer, 2003; 98:119127.
Pantoni, L. Gorelick P. Advances in vascular cognitive impairment 2010. Stroke.
2011 42: 291-3.
Papp, A.C., Pinsonneault J.K., Cooke G., etal. (2003). Single nucleotide
polymorphism genotyping using allele-specific PCR and fluorescence
melting curves. Biotechniques 34:106872.
Patel, Chandra. Fighting heart disease: A practical self-help guide to prevention
and treatment. 3rd ed. Great Britain: Dorling Kindersly. 1995.
Paul, Schoenhagen. Osteopontin, coronary calcification & cardiovascular
events: Future diagnostic & therapeutic targets for disease
prevention. Eupopean Heart Jounal, 2006; 27: 766 767.
Paulus, W., Frantsz S., Kelly R., Nitric oxide and cardiac contractility in huma
heart failure. American Heart Association. Circulation. 2001; 104:
2260-62.
Pearson, Thomas A. etal. (1994). Primer in preventive cardiology. Texas
American Heart Association.
PERDOSSI, P. S., Guideline stroke tahun 2004, Edisi ketiga. Kelompok Studi
Serebrovaskuler Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
PERDOSSI, Jakarta: 2004.
PERDOSSI, P. S., Guideline stroke tahun 2011, Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI). Jakarta: 2011.
301
Pramudita, E.A., Hubungan nilai Ankle Brachial Index dengan stroke iskemik
akut. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. Yogyakarta,
2011.
Prass, K., Braun J.S., Dirnagl U., Meisel A., Stroke propagates bacterial
aspiration to pneumonia in a model of cerebral ischemia. Stroke
2006; 37: 2607-12.
Prass, K., Meisel C., Hoflich C., Braun J., Halle E., Wolf T. etal., Stroke induced
immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is
mediated by symphatetic activation reversal by poststroke T helper
cell type 1-like immnunostimulation. J. Exp. Med.2003; 198: 725-36.
Pudjonarko, Dwi. Keterkaitan stroke dan jantung. 20 November 2011.
Available at: http://suaramerdeka.com/v1/index.php/read/cetak/
2009/10/08/83213/Keterkaitan-Stroke-dan-Jantung. [Accessed: 3
Agustus 2014].
Puroy, F, Coll B, Oro M, etal. Predictive value of ankle brachial index in patients
with Acute ischemic stroke, Eur.J.Neurol. 2011; 4: 602-6.
Rahman, A., Faktor-faktor risiko mayor aterosklerosis pada berbagai penyakit
aterosklerosis di RSUP Dr. Kariadi Semarang. (skripsi). Semarang.
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2012.
Rahmawati, D., Diagnosis dan faktor risiko demensia vaskuler pada usia lanjut.
Dalam: Muhartomo H.M., Trianggoro B., eds. Update managemen
of neurological disordes in elderly. Semarang: BP UNDIP, 2006:
12945.
Rambe, A.S., Stroke: Sekilas tentang definisi, penyebab, efek, dan
faktor risiko. 2010. Available at: http://repository.usu.ac.id/
bitstream/../18925/../ikm-des2006-10%20(3).pdf [Accessed 23
April 2011].
Rasquin, S.M.C., Verhey F.R.J., van Oostenbrugge R.J., Lousberg R., Lodder J.,
Demographic and CT scan features related to cognitive impairment
in the first year after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;
75: 1562-1567.
Reinanda, H., Hubungan Nilai Ankle Brachial Index dengan stroke iskemia
di RSUD Dokter Seodarso Pontianak. Universitas Tanjungpura,
Pontianak. 2013. Available at: http:// jurnal.untan.ac.id/index.php/
jfk/article/viewFile/4155/4188. [Accessed 12 Agustus 2014].
Ryerson, S.D., Hemiplegia in Umphred DA (Ed). Neurological Rehabilitation.
3rd ed. St. Louis: Mosby: 1985; 681-721.
Riddell, D.R., Zhou H., Atchison K., Warwick H.K., Atkinson P.J., Jefferson J.,
etal., Impact of Apoliprotein E (ApoE) polymorphism on brain ApoE
levels.
Roger, V.L., etal., Heart Disease and Stroke Statistics2011 Update / 1. About 1.
About These Statistics / 2. American Heart Association's 2020 Impact
Goals / 3. Cardiovascular Diseases / 4. Subclinical Atherosclerosis /
5. Coronary Heart Disease, Acute Coronary Syndrome, and Angina
Pectoris / 6. Stroke (Cerebrovascular Disease) / 7. High Blood
Pressure / 8. Congenital Cardiovascular Defects / 9. Cardiomyopathy
302
and Heart Failure / 10. Other Cardiovascular Diseases / 11. Family
History and Genetics / 12. Risk Factor: Smoking/Tobacco Use / 13.
Risk Factor: High Blood Cholesterol and Other Lipids / 14. Risk Factor:
Physical Inactivity / 15. Risk Factor: Overweight and Obesity / 16.
Risk Factor: Diabetes Mellitus / 17. End-Stage Renal Disease and
Chronic Kidney Disease / 18. Metabolic Syndrome / 19. Nutrition /
20. Quality of Care / 21. Medical Procedures / 22. Economic Cost
of Cardiovascular Disease / 23. At-a-Glance Summary Tables / 24.
Glossary. Circulation; 2011; 123: e18-e209.
Roquer, J., Segura T., Joaquin S., Cuadrado-Godia E., Blanco M., Garcia-
GarciaJ., Castillo J., Value of carotid intima-media thickness and
significant carotid stenosis as markers of stroke recurrence.
Stroke, 2011; 42:3099-3104.
Rundek, T., Elkind M.S., Pittmann J., Boden-Albala B., Martin S., Humphries
S.E., Juo S.H.H., Sacco, R.L., Carotid intima-media thickness is
associated with allelic variants of stromelysin-1, interleukin-6, and
hepatic lipase genes. Stroke; 2002; 33: 1420-1423.
Russo, T., Felzani G., Marini C., Stroke in the Very Old: A Systematic review of
studies on incidence, outcome, and resource use. J Aging Res; 2011:
108785.
Sacco, R.L., Vascular Disease. In: Rowland, L.P, ed. Merritts neurology. 8th ed.
Dallas: Williams & Wilkins, 2000. 275-290.
Sacco, R.L., Blanton S.H., Slifer S., Beecham A., Glover K., Gardener H., Wang
L., Sabala E., Juo S.H., Rundek T., Heritability and linkage analysis for
carotid intima-media thickness: The Family study of stroke risk and
carotid atherosclerosis. Stroke; 2009; 40: 2307-12.
Saczynski, J.S., Sigurdsson S., Jonsdottir M.K., Eiriksdottir G., Jonsson P.V.,
Garcia M.E., Kjartansson O., etal., Cerebral infarcts and cognitive
performance importance of location an dnumber of infarcts. Stroke.
2009; 40: 677-682.
Saidi, S., Slamia L.B., Ammou S.B., Mahjoub T., Almawi W.Y., Association of
Apoliprotein E gene polymorphism with ischemic stroke involving
large-vessel disease and its relation to serum lipids levels. J Stroke
Cerebrovasc Dis 2007; 16(4): 160-6.
Saiki, R.K, Gelfund, D.H, Stoffel, S., Scharf, S.J., Higuchi, R., Horn, G.T., Mullis,
K.B. and Erlich, H.A., 1988. Primer-directed enzymatic amplification
of DNA with a thermostable DNA polymerase. Sci. 2006;239:
487491.
Sase, S.P., Jayashree V. Ganu, Nitin Nagane., Osteopontin: A Novel protein
molecule. Indian Medical Gazette. 2012.
Satyanegara. Ilmu bedah saraf, Ed. ke-4, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta
2011; 226-230.
Scarborough, P., Peto V., Bhatanagar P., Kaur A., Leal J., Luengo-Fernandes
R., Gray A, Rayner M., Allender S., Stroke statistics. British Heart
Foundation Statistics Database. 2009, p. 44-45.
303
Scatena M., Liaw L., Giachelli Cm., Osteopontin: A Multifunctional molecule
regulating chronic inflammation and vascular disease. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 2007; 27:2302-2309.
Schlegel, D., Kolb, S.J., Luciano, J.M., Tovar, J.M., Cucchiara, B.L., Liebeskind,
D.S. and Kasner S.E. Utility of the NIH stroke scale as a predictor of
hospital disposition. Stroke. 2003;34:134-137
Schilling, M., Strecker J.K., Ringelstein E.B., Schbitz W.R., Kiefer R. The Role of
CC chemokine receptor 2 on microglia activation and blood-borne
cell recruitment after transient focal cerebral ischemia in mice. Brain
Research; 2009; 1289: 79-84.
Schork, N.J., Fallin D., Lanchbury S., Single nucleotide polymorphisms and the
future of genetic epidemiology. Clin Genet, 2000; 58: 250 264.
Sellars, C., Bowie L., Bagg J., Sweeney M.P., Miller H., Tilston J., etal., Risk
factors for chest infection in acute stroke. A prospective Cohort
study. Stroke. 2007; 38: 2284-91.
Sen, S., Lynch DR, Kaltsas JE, etal. Association of asymptomatic peripheral
arterial Disease with vascular events in patients with stroke or
transient ischemic attack. J. Stroke. 2009; 40: 3472-3477.
Seri Gaya Hidup Sehat: Cara bijak hadapi stroke, jantung & pembuluh darah,
Agustus 2007, PT Gramedia.
Shah, S. Stroke pathophysiology. Foundation For Education And Research In
Neurological Emergencies.1997; 3.
Sharma, P., Lohani B., SP Chat aut.Ultrasonographic evaluation of carotid
intima-media thicknessin hypertensive and normotensive
individuals. Original Article Nepal MedColl J. 2009; 11(2): 133-135.
Sherki, Y.G., Rosenbaum Z., Melamed E., Offen D., Antioxidant therapy in acute
central nervous system injury: Current State. The American Society
for Pharmacology and Experimental Therapeutics, Pharmacol Rev,
2002; 54: 271-84.
Sidhu, P.S. Ultrasound of the carotid and vertebral arteries. British Medical
Bulletin. 2000.;56 (No 2): 346-366.
Silbert, L.C., Howieson D.B., Dodge H., Kaye J.A., Cognitive impairment risk:
white matter hyperin tensity progression matters. Neurology, 2009;
73: 120-5.
Simon, A., Chironi G., The Relationship between carotid intima-media
thickness and coronary atherosclerosis revisited. European Heart
Journal, 2007; 28: 20492050.
Sing, C.F., Davignon J., Role of Apoliprotein E polymorphism in determining
normal plasma lipid and lipoprotein variation. Am J Hum Genet,
1985; 37: 268-82.
Singh, M., Ananthula S., Milhorn D. M., Krishnaswamy G., Singh K. Osteopontin:
A Novel inflammatory mediator of cardiovascular disease. Frontiers
in Bioscience, 2007; 12: 214-221.
Sirimarco, G., Deplanaque D., Lavale P.C., Labreuche J., Meseguer E., Cabrejo
L., Guidoux C., Olivot J.M., Abboud H., Lapergue B., Klein I.F., Mazighi
304
M., Touboul P.J., Bruckert E., Amarenco P. Atherogenic dyslipidemia
in patients with Transient ischemic attack. Stroke. 2011.
Siswanto, Y. Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi kejadian stroke
berulang. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang,
2005.
Siswinarti. Peran ultrasonografi untuk deteksi dini atherosklerosis subklinis
pada anak dengan orang tua stroke iskemia. Master, Universitas
Brawijaya, Malang. 2011.
Sjahrir, H., 2003. Stroke iskemik. Medan: Yandira Agung.
Sloan, M.A., Alexandrov, A.V., Tegeler, C.H., Spencer, M.P., Caplan, L.R.,
Feldmann, E., Wechsler, L.R., Newell, D.W., Gomez, C.R., Babikian, V.L.,
Lefkowitz, D., Goldman, R.S., Armon, C., Hsu, C.Y. and Goodin,D.S.
Assessment: Transcranial Doppler ultrasonography : Report of the
Therapeutics and Technology Assessment. Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology.2004; 62: 14681481.
Smith, E.E., Koroshetz W.J., Epidemiology of stroke. In: Furie K.L., Kelly P.J.,
eds. Handbook of stroke prevention in clinical practise. New Jersey:
Humana Press, 2004: 1-8.
Smith, K. Genetic polymorphism and SNPs. 2002.
Smith, S.C. Jr, Allen J., Blair S.N., etal. AHA/ACC Guidelines for secondary
prevention for patients with coronary and other atherosclerotic
vascular disease: 2006 update: Endorsed by the National Heart, Lung,
and Blood Institute [Erratum Appears in Circulation 2006;113:e847].
Circulation, 2006; 113: 23632372.
Soeharto, Iman. Serangan jantung dan stroke hubungannya dengan lemak
dan kolesterol. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. 2004.
Soewoto, H., Peran radikal bebas pada proses menua. Pertemuan Nasional
Neurogeriatri. Jakarta: 2002: 1-16.
Sulistyaningsih, E. 2007. Polymerase Chain Reaction (PCR): Era baru diagnosis
dan manajemen penyakit infeksi. Biomedis. 1(1): P. 17-25.
Suroto. The Biomolecular aspect of acute ischaemic stroke. In: Management
of acute stroke. Temu Regional Neurologi Jateng-DIY ke XIX,
16-19 September 2002, Semarang: Badan Penerbit Universitas
Diponegoro,2002: 23-35.
Standal, T., Borset M., Sundan A., Role of osteopontin in adhesion, migration,
cell survival and bone remodeling. Exp Oncol 26.2004.
Stanimirovic, D., Ssatoh K., Inflammatory mediators of cerebral endothelium:
A role in ischemic brain inflammation. Journal of brain pathology.
Canada. 2000; 10: 113-26.
Stroke Association. (2010). Converging risk factors. 2010. Available at: http://
www.strokeassosiation.org. [Accessed: 8 Desember 2011].
Sudhir, P.S., Jayashree V.G., Nitin N., Osteopontin: A Novel protein molecule.
Indian Medical Gazette. 2012. Ed 62.
Sulter, G., Steen, C. and Keyser, J.D., Use of the barthel index and modified
rankin scale in acute stroke trials. Stroke. 1999; 30:1538-1541.
Suroto. Peran sitokin pada stroke iskemik akut. Neurona: 2002: 19: 3: 4-8.
305
Susan Amanda Lund, Cecilia M. Giachelli, and Marta Scatena., The role of
osteopontin in inflammatory process. J Cell Commun Signal. Dec
2009; 3 (3-4): 311-322. Published online 2 Ockotober 2009. doi:
10.1007/s12079-009-0068-0 , Available at: http://www. ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC2778587/, [Accessed 3 Agustus 2014].
Syahrul, Polimorfisme GLY 972ARG gen IRS-1 dan G2350A gen ACE pada stroke
iskemik, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 2013. Available at:
http://etd.ugm.ac.id/index.php?mod=penelitian_detail&sub=Pen
elitianDetail&act=view&typ=html&buku_id=62835&obyek_id=4,
[Accessed 6 Agustus 2014]
Tabara, Y., Kohara K., Yamamoto Y., Igase M., Nakura J., Kondo I., Miki T.
Polymorphism of the monocyte chemoattractant protein (MCP-
1) gene is associated with the plasma level of MCP-1 but not with
carotid intima-media thickness. Hypertens Res; 2003; 26: 677-83.
Tamura, H., Suzue T., Jitsunari F., Hirao T., Evaluation of carotid arterial intima-
media thickness (IMT) and its relation to clinical parameters in
Japanese children. Acta Med Okayama; 2011; 65: 21-5.
Tershakovec, A., Daniel J., Disorders of Lipoprotein Metabolism and Transport.
In: Behrman R, Kliegman R, Jenson H. (eds.) Textbook of pediatrics.
17 ed. Tokyo: WB Saunders. 2003.
Thon, T., Haase N., Rosamond W., etal. Heart Disease and Stroke Sstatistics-2006
Update: A Report from the American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, 2006;
113: 85151.
Tong, X., Kukklina E.V., Gilespie C., George M.G., Medical complications among
hospitalizations for ischemic stroke in the United States from 1998
to 2007. Stroke, 2010: 4;1: 980-6.
Toole, J.F., Applied phisiology of the cerebral circulation. In: Cerebrovaskular
disordes. 4th ed. New York: Raven Press; 1990: 28-49.
Touboul, P.J., Hennerici M.G., Meairs S., Adams H., Amarenco P., Bornstein
N., Csiba L, Desvarieux M, Ebrahim S, Fatar M, Hernandez R, Jaff
M, Kownator S, Prati P, Rundek T, Sitzer M, Schminke U, Tardif JC,
Taylor A, Vicaut E, Woo KS, Zannad F, Zureik M. 2007. Mannheim
carotid intima-media thickness consensus (2004-2006). An Update
on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the
Risk Symposium, 13th and 15th European Stroke Conferences,
Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006.
Cerebrovasc Dis; 23: 75-80.
Truelsen, T., Bonita R., Jamrozik K., Surveillance of stroke: A global perspective.
Int J Epidemiol. 2001; 30 Suppl 1: S11-6.
Twyman, R., Mutation or polymorphism? 2003. [Online]. Available at :http://
genome.wellcome. ac.uk/doc_wtd020780.html. [Accessed 22
September 2011].
Tziomalos, K., Athyros V.G., Karagiannis A., Mikhailidis D.P., Dyslipidemia as a
risk factor for ischemic stroke. Curr Top Med Chem; 2009; 9: 1291-7.
306
UNICEF. National law and policies on minimum ages, 2008. [Online]. Available
at :http://www. right-to-education.org/country-node/357/country-
minimum. [Accessed 22 September 2011].
University of medicine and dentistry of New Jersey. Stroke statistics. 2007.
Urbina, E.M., Williams R.V., Alpert B.S., Collins R.T., Daniels S.R., Hayman
L., Jacobson M., Mahoney L., Mietus-Snyder M., Rocchini A.,
Steinberger R.J., Mccrindle B., Noninvasive assessment of subclinical
atherosclerosis in children and adolescents. Hypertension; 2009; 54:
919-950.
Venkantramana, P., Reddy P.C., Ferrell R.E., Apoliprotein E polymorphism
among the Indian population and its comparison with other Asian
populations. IJHG 2001; 1(2): 123-8.
Vermeer, S.E., Prins N.D., den Heijer T., Hofman A., Koudstaal P.J., Breteler
M.M.B., Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive
decline.N Engl J Med, 2003; 348: 1215-22.
Vincent, J-L. ARDS and sepsis. Eur respir mon. 2006; 34: 253-61.
Wada, T., Mckee M. D., Steitz S., Giachelli C. Calcification of vascular smooth
muscle cell cultures: Inhibition by osteopontin. M. Circ Rse, 1999;
84: 166-178.
Wagle, J., Farner L., Flekkoi K., Wyller T.B., Sandvik L., Eiklid K.L., etal.,
Association between ApoE epsilon4 and cognitive impairment after
stroke. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009; 27 (6): 525-33.
Wahjoepramono, Eka J. Stroke tata laksana fase akut. Universitas Pelita
Harapan. Jakarta: 2005.
Warlow, C.P., Dennis M.S., Van Gijn J., Hankey G.J., Stroke: A practical guide to
management. Oxford: Blackwell Science. 1996. p. 1-552.
Weimar, C., Goertler M, Rother J, etal. Predictive value of the essen stroke risk
score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients
from 85 German stroke units. J.Neurol.Neurosurg. Psychiatry.
2009; 79:13391343.
Weimar, C., Kurt, T., Kraywikel, K., Wagner, M., Busse, O., Haberl, R.L. and
Diener, H.C. 2002. Assessment of functioning and disability after
ischemic stroke. Stroke.33:2053-2059.
WHO. BMI Classification. 2006. [Online]. Available at: http://apps.who.
int/ bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html. [Accessed 10 Oktober
2011].
WHO. Stroke, Cerebrovascular Accident. 2011. [Online]. Available at: http://
www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/. [Accessed 26
October 2011].
Wilkinson, I.M.S., Essential neurology, 3rd ed. Cambridge: Blackwell Science:
1999; 25-31.
Wirawan N. & Ida Bagus K.P., 2013. Manajemen prehospital pada stroke akut.
Bagian SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. E- Jurnal Medika
Udayana, Volume 2 Nomor 4. Available at: http://ojs.unud.ac.id/
307
index.php/eum/article/view/5117/3910. [Accessed: 2 Agustus
2014].
Wood, P.L., Neuroinflammation: mechanisms and management. 2nd ed. New
Jersey. Humana Press Inc., 2003. 189-215.
Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN). Ankle Brachial
Index: Quick reference guide for clinicians, J.WOCN. Nurs., 2012; 39:
S21-S29.
Xu, C. etal., 2010. Minor allele C of chromosome 1p32 single nucleotide
polymorphism rs11206510 confers risk of ischemic stroke in Chinese
Han population. J Stroke 41:1587-1592.
Yamaguchi, S Kobayashi, S Koide, H Tsunematsu. Longitudinal study of regional
cerebral blood flow changes in depression after stroke. Stroke. 1992;
23: 1716-20.
Yang X.Z., Liu Y., Mi J., Tang C.S., Du J.B, Pre-clinical atherosclerosis evaluated
by carotid artery intima-media thickness and the risk factors in
children. Chin Med J (Engl); 2007; 120: 359-62.
Yayasan Stroke Indonesia (YASTROKI), Indonesia tempati urutan pertama
di dunia dalam jumlah terbanyak penderita stroke. Jakarta. 2009.
Available at: http://www.yastroki.or.id/read.php?id=341. [Accessed
31 Oktober 2010].
Yayasan Stroke Indonesia (YASTROKI), Pengetahuan Sekilas Tentang Stroke.
Jakarta. 2014. Available at: http://www.yastroki.or.id/read.
php?id=340 [Accessed 3 September 2014].
Yuasa, S, Maruyama T, Yamamoto Y, Hirose H, Kawai T, Matsunaga-Irie S,
Itoh H. MCP-1 gene A-2518G polymorphism and carotid artery
atherosclerosis in patients with type 2 diabetes. Diabetes Research
and Clinical Practice; 86: 193-198.
Yueniwati Y., (in press) Profil penderita stroke iskemia di RSUD dr Saiful Anwar
Malang. FKUB - RSSA Malang. 2009.
Yueniwati, Y., Pengaruh polimorfisme promoter MCP-1 dan OPN terhadap
ketebalan intima media arteri carotis anak populasi Jawa dengan
orang tua stroke iskemik. Program Pascasarjana Universitas
Airlangga: Surabaya. 2012.
Yueniwati, Y., Deteksi variasi genetik promoter osteopontin T-443 C pada
anak populasi Jawa dengan orang tua stroke iskemik. FKUB-RSSA
Malang. 2014.
Yueniwati, Y., Uji keberadaan variasi genetik insersi G-156GG promoter
osteopontin pada anak populasi Jawa dengan orang tua stroke
iskemik. FKUB-RSSA Malang. 2014.
Yueniwati, Y., Valentina Yurina, and Mohammad Rasjad Indra, Thicker carotid
intima media thickness in children with monocyte chemoattractant
protein-1: A-2138T and A-2464G mutation, Neurology Research
International, vol. 2014, Article ID 176535, 6 pages, 2014.
doi:10.1155/2014/176535.
Zhang, X.F., Attia J., DEste C., Ma XY., 2006. The Relationship between higher
blood pressure and ischaemic, haemorrhagic stroke among Chinese
308
and Caucasians: Meta-analysis. European Journal of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation 13: 429-437.
Zhao, Q.L., Zhou Y., Wang Y.L., Dong K.H., Wang Y.J., A new diagnostic
algorithm for vascular cognitive impairment:the proposed criteria
and evaluation of its reliability and validity. Chin Med J, 2010;
123(3): 311-9.
Zhao, F., Chen X., Meng T., Hao B., Zhang Z., Zhang G., Genetic polymorphisms
in the osteopontin promoter increases the risk of distance metastasis
and death in Chinese patients with gastric cancer. Bmc Cancer,
2012,12:477
Zheng, D.Q., Woodard A.S., Tallini G., Languino L.R., Substrate specificity
of alpha () beta () integrin-mediated cell migration and
phosphatidylinositol 3-kinase/AKT pathway activation. J Biol Chem,
2000; 275:2456574.
Zhong, C., Luzhan Z., Genshan M., Jiahong W., Xiaoli Z., Qi Q, Monocyte
chemoattractant protein-1-2518 G/A polymorphism, plasma levels,
and premature stable coronary artery disease. Mol Biol Rep; 2010;
37: 7-12.
309
Glosarium
310
Diastolik: tekanan darah arteri terendah selama siklus denyut jantung
dan angka kedua dalam pembacaan tekanan darah
(misalnya, 120/80).
Dislipidemia: gangguan metabolisme lipoprotein.
DNA polimerase: enzim yang mengkatalisis polimerisasi DNA.
DNA sekuensing: merupakan metode yang digunakan untuk
menentukan urutan basa nukleotida adenin, guanin,
sitosin, dan timin pada molekul DNA.
DNA template: merupakan rangkaian DNA yang akan digandakan.
Emboli (tunggal: embolus): koleksi bekuan darah atau materi
partikulat (seperti kolesterol) yang tercerabut dari
jantung atau pembuluh darah utama (seperti aorta perut
atau vena femoralis) dan memasuki aliran darah. Setelah
bebas mengalir dalam sistem vaskular, emboli dapat
melakukan perjalanan ke setiap organ dalam tubuh dan
menyebabkan berbagai masalah, termasuk stroke, gagal
ginjal, dan/atau emboli paru.
Endotelium: lapisan sel yang melapisi pembuluh darah dan getah
bening, hati, dan berbagai rongga tubuh.
Epidemiologi: studi tentang seberapa sering suatu penyakit terjadi
pada kelompok orang yang berbeda dan mengapa
hal itu terjadi. Informasi epidemiologi digunakan
untuk merencanakan dan mengevaluasi strategi
untuk mencegah penyakit dan sebagai panduan untuk
pengelolaan pasien yang telah mengembangkan penyakit
tersebut.
Fatty streak: merupakan tahap awal pembentukan lesi aterosklerosis
dan sudah mulai terjadi pada anak.
Fenotipe:dampak gen terhadap suatu organisme, seperti apa
penampilan atau fungsinya. Sebagai contoh, gen mutan
dapat menghasilkan fenotipe abnormal pada organisme.
Fibrilasi atrium (atrial fibrilasi): kondisi di mana ruang atas jantung
(atrium) berdenyut terlalu cepat dan kacau. Karena
darah tidak sepenuhnya dipompa ke ventrikel, ruang
jantung atas dan bawah tidak bekerja sama dengan baik,
yang mengakibatkan detak jantung secara keseluruhan
menjadi tidak teratur. Fibrilasi atrium juga dikenal sebagai
Glosarium 311
aritmia supraventrikel karena merupakan aritmia yang
berasal dari atas ventrikel.
Genom:himpunan materi genetika dalam organisme secara
keseluruhan.
Genotipe: sehimpunan gen tertentu yang ditemukan dalam organisme.
High Density Lipoprotein (HDL): protein dalam plasma darah yang
memperbaiki kerusakan dan mengurangi kolesterol dari
tubuh. HDL mengangkut kolesterol dari jaringan tubuh
ke hati untuk dibuang (dalam empedu). Oleh karena itu,
HDL dianggap kolesterol baik. Semakin tinggi kadar
kolesterol HDL, semakin rendah risiko terjangkit penyakit
arteri koroner.
Hipertensi: atau tekanan darah tinggi, kadang-kadang disebut juga
dengan hipertensi arteri adalah kondisi medis kronis
dengan tekanan darah di arteri meningkat. Peningkatan
ini menyebabkan jantung harus bekerja lebih keras dari
biasanya untuk mengedarkan darah melalui pembuluh
darah.
Homeostasis: suatu kondisi keseimbangan internal yang ideal, di mana
semua sistem tubuh bekerja dan berinteraksi dalam cara
yang tepat untuk memenuhi semua kebutuhan dalam
tubuh.
Indeks massa tubuh (IMT): rasio standar berat terhadap tinggi, dan
sering digunakan sebagai indikator kesehatan umum.
IMT dihitung dengan membagi berat badan (dalam
kilo gram) dengan kuadrat tinggi badan (dalam meter).
Angka IMT antara 18,5 dan 24,9 dianggap normal untuk
kebanyakan orang dewasa. IMT yang lebih tinggi mungkin
mengindikasikan kelebihan berat badan atau obesitas.
Infark miokard (IM): dikenal sebagai serangan jantung, terjadi ketika
sekelompok otot jantung mati karena penyumbatan
mendadak dari arteri koroner (trombosis koroner). Hal
ini biasanya disertai dengan nyeri dada luar biasa dan
sejumlah kerusakan jantung.
Infeksi: peristiwa masuk dan berkembangnya agen infeksi ke dalam
tubuh seseorang atau hewan. Pada infeksi yang manifes,
orang yang terinfeksi tampak sakit secara lahiriah. Pada
infeksi yang non-manifes, tidak ada gejala atau tanda
lahiriah.
Glosarium 313
Obesitas: kondisi kronis di mana terdapat jumlah lemak tubuh
berlebihan. Sejumlah tertentu lemak tubuh diperlukan
untuk menyimpan energi, menginsulasi panas, meredam
goncangan, dan fungsi lainnya. Jumlah normal lemak
tubuh (dinyatakan sebagai persentase persentase lemak
tubuh) adalah antara 25% -30% pada wanita dan 18%
-23% pada pria. Wanita dan pria yang memiliki lemak
tubuh masing-masing lebih dari 30% dan 25% dianggap
mengalami obesitas.
Osteoblas: sel-sel tulang yang membentuk lapisan tulang baru selama
tahap pembentukan dalam proses remodeling tulang.
Sel-sel ini mengisi rongga dan terowongan yang dibuat
oleh osteoklas.
Osteopontin :atau OPN adalah sitokin multifungsional dan
protein adhesi yang berhubungan dengan berbagai
proses fisiologi dan patologi, termasuk di dalamnya
pembentukan kembali tulang, meningkatkan aktivitas
imun yang dimediasi sel, menjaga integritas sel selama
terjadinya proses inflamasi, dan metastase sel tumor.
Otot polos: otot yang melakukan tugas-tugas otomatis, seperti
konstriksi pembuluh darah, pencernaan, dan lain
sebagainya.
Polimorfisme: ketika dua atau beberapa fenotipe yang berbeda
ada dalam populasi suatu spesies atau dalam kata lain,
kemunculan lebih dari satu bentuk. Agar dapat disebut
sebagai polimorfisme, bentuk-bentuk tersebut harus
berada dalam habitat yang sama pada waktu yang sama
dan tergolong dalam populasi panmiktik (perkawinan
acak.
Polymerase Chain Reaction (PCR): metode amplifikasi (perbanyakan)
DNA secara enzimatik sesuai dengan urutan DNA spesifik.
Prevalensi: seberapa sering suatu penyakit atau kondisi terjadi pada
sekelompok orang. Prevalensi dihitung dengan membagi
jumlah orang yang memiliki penyakit atau kondisi dengan
jumlah total orang dalam kelompok.
Primer: molekul oligonukleotida untai tunggal yang terdiri atas sekitar
30 basa.
Profil lipid:tes darahyang mengukurkolesterol total,trigliserida,dan
kolesterolHDL.Kolesterol LDL kemudian dihitungdari
Glosarium 315
Trauma: cedera fisik atau emosional. Secara medis, trauma mengacu
pada cedera serius atau kritis, luka, atau syok.
Trombosis: pengembangan pembekuan darah dalam pembuluh darah
atau jantung.
Trombus: bekuan darah di pembuluh darah atau dalam jantung.
Dari kata Yunani thrombo yang berarti benjolan atau
gumpalan, atau dadih atau gumpalan susu.
Ultrasonografi:atau USG adalah sebuah metode untuk mem
visualisasikan bagian-bagian internal tubuh atau janin
dalam rahim dengan menggunakan gelombang suara
ultrasonik, yaitu gelombang suara yang memiliki frekuensi
sangat tinggi (250 kHz2000 kHz).
Variasi genetika: perbedaan genetika yang terjadi secara alamiah pada
individu dalam populasi.
Vena: pembuluh darah yang membawa darah menuju jantung.
Vena dapat dikategorikan menjadi empat jenis utama
yaitu vena paru, vena sistemik, vena superfisialis, dan
venadalam.
317
Core of infarct 38 Endotelium 311
Coronary artery disease 132 Enzym immunoassay 167
Critical level 42 Epidemiologi 311
Etiologi 54
D
Extension 167
Delesi. LihatPolimorfisme
F
Denaturasi 167, 310
Deoxynucleotide Triphosphate Facial movement 176
(dNTP) 166 Fagositosis 72
Depolarisasi seluler 40 Faktor
Deteksi dini 196 demografis 61
stroke 6 genetika 9, 144, 208, 212
Deteksi faktor risiko 174 psikososial 106
pemeriksaan penunjang 174 risiko 104
Deteksi SNP 168 aterosklerosis 95, 104
stroke 104
Diabetes 2, 95
melitus 17, 63 tradisional 124
risiko aterosklerosis 62
Diastolik 311 risiko stroke 6
Disfungsi endotel 94 sosial ekonomi 22
Dislipidemia 311 Familial hypercholesterolemia
DNA 223 112
polimerase 165, 311 Far wall 115
sekuensing 169, 311
template 165, 311 Fase
eksekusi 51
Domain kognitif tunggal 56 Induksi 51
Dominant model 143 propagasi 51
Doppler 200 F-A-S-T 175
Dye-terminating sequensing 170 Fatty streak 98, 101, 104, 311
E FDA xix
Fenotipe 311
ECA xix FH xix
Efek 24 Fibrilasi atrium 311
plateu 167 Fibrous plaque 100
Efluks kolesterol 153 Foam cell 96
Ekspresi gen 223 Fosfoprotein 128
Emboli 311 Fosforilasi tau 158
lemak 35
Frameshift mutation 271
serebral 34
Fungsi
Emisi fluoresensi 167
biologis OPN 131
End diastolic 120 kognitif 55
Endotel 94
Indeks 319
K Low-density lipoprotein choles-
terol 9
Kadar
Lupus erythematosis 254
gula darah 13
kolesterol darah 14 Luxury perfusion 78
kolesterol total 261
M
Kanker 2, 313
payudara 160 Macrogen 246
Kardioemboli 34 Makroangiopati 34
Kardiovaskular 313 Makrofag 230, 313
Kaskade apoptosis 51 Maxam Gilbert sequencing 170
Kasus stroke 2 MCP-1 xix, 124, 313
Kegagalan energi 44 M-CSF xix
Kematian 2 Mekanisme glutamat 40
neuron 52 Membunuh 73
Kemokin 73. LihatChemotactic Mencerna 73
cytokines Merokok 64, 95
Kemotaksis 72 Migrasi 131
Ketebalan intima media 111, 196 Mikroangiopati 34
Klasifikasi stroke 4 Mini mental state examination
iskemia 36 63
Kolesterol 14, 151, 313 Modifiable risk factors 6
Komorbiditas 56 Modified Rankin Scale 26
Komponen PCR 164 Monocyte Chemoattractant Pro-
Kondensasi kromatin 51 tein-1 313
Konsentrasi Mg2+ 166 Multiple sclerosis 254
Konsumsi alkohol 64 Mutasi 219, 220
L gen 222, 313
gen APP 156
Landmark studi 119 genetik 141
LDL xix, 96, 102, 125, 148, 261, titik 222
313 N
teroksidasi 102
Lesi 313 Near wall 115
aterosklerosis 98, 101 Nekrosis 50, 53
komplikasi 99, 100 Neuroprotektif 135, 159, 259
restenotik 134 Neuroprotektor 276
Leukosit 67 Neurotransmiter 44
Lokasi infark 54 Neutrofil 69
Low density lipoprotein 96, 102, NIHSS 27
313 NINDS xix
Indeks 321
Profil lipid 252, 273, 314 Sedentary 106
Prognosis 27 Sekuen nukleotida 223
stroke 27 Sekuensing 262
Promote cell survival 130 hasil PCR 215
Promoter 223 sampel 234
osteopontin T-443C 254 Sel
Promotor 315 mononuclear 124
Protein tau 158 Sel busa 96, 97
Protokol 118 Sentinel vessel 91
ARIC 119 Sequencher 5.1 250
skaning 118 Serebrovaskular 59
Proyeksi transversal 198 Shear stress 101, 102
Pulsasity Index (PI) 180 Sickle cell 105
Single Nucleotide Polymorphism
R
168
Radikal bebas 46, 47 Sitokin 129
Ras 10 proinflamasi 230
Rasio odds gabungan 315 Sitokinin 76
Reactive Oxygen Species 48 Skala mRS 27
Reaksi inflamasi 132 SNP xx, 223
Recessive model 143 Soft plaque 96
Remodelling SOP xx
tulang 315 Speech 176
vaskular 133 Status pernikahan 24
Reperfusion injury 80 Stres 2122
Reseptor 315 Stress
AMPA 46 oxidative 125
glutamat 45 Stroke 2, 34, 282, 315
inotropik 45 hemoragik 21, 149
integrin 276 hemorrhagik 4
lipoprotein 154 iskemia 35, 77, 212, 224, 315
metabotropik 45
NMDA 45 Studi
cross sectional 116, 121
Respon inflamasi 74 pediatrik 121
Response to injury 94 Substansia alba 65
Restenosis 135 Substitusi 223
RNA polimerase 223 Susunan saraf 3
Rokok 19
T
S
Tahapan PCR 166
Scavenging 39 Tanda 6
Indeks 323
Riwayat Penulis
D
oktor yang bernama lengkap Yuyun
Yueniwati ini lahir di Malang, 31
Oktober 1968. Ia merupakan anak
pertama dari Bapak Wadjib (almarhum) dan Ibu R.A.
Siti Suparsiyah (almarhum). Hasil pernikahannya
dengan dr. Eko Arisetijono Sp.S. (K) membuahkan 2
orang putra dan seorang putri.
Ia menyelesaikan pendidikan dasarnya di SDN
Ngaglik I Batu, Malang pada tahun 1981 lalu menempuh
pendidikan menengah pertama di SMPN I Batu, Malang.
Setelah itu, masuk pendidikan menengah atas di SMA PPSP IKIP
Malang dan lulus pada tahun 1986. Pada tahun 1987, ia diterima
di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang dan lulus
pada tahun 1994. Untuk mengembangkan kemampuannya sebagai
dokter, ia mengambil Program Pasca Sarjana di Universitas Airlangga
Surabaya dan lulus sebagai Magister (MKes) dalam bidang ilmu FAAL
pada tahun 2000. Ia berhasil menjadi lulusan terbaik IKD Pasca
Sarjana UNAIR. Tidak berhenti di situ, ia pun melanjutkan studinya
dengan mengambil spesialisasi radiologi di Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia Jakarta, dan lulus pada tahun 2007. Saat itu,
ia berhasil meraih prestasi sebagai juara III Ujian Nasional BPNRI.
Pendidikan tertingginya ia tempuh dengan mengambil Program
Doktor di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya,
dan lulus sebagai Doktor pada tahun 2012 dengan prestasi lulus
dengan predikat cum laude dan sebagai wisudawan terbaik UNAIR
periode Juli 2012. Pada tahun 2013, ia mendapatkan gelar konsultan
Neuroradiologi dari Kolegium Radiologi Indonesia (KRI). Selain
menempuh pendidikan formal di atas, ia juga menempuh beberapa
pendidikan nonformal yang diikutinya baik di dalam maupun di
luarnegeri.
Awal karirnya dimulai dengan menjadi seorang dokter PTT
di Puskesmas Bareng, Malang. Pada tahun 1996-sekarang, ia aktif
sebagai pengajar di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya-
RSUD dr. Saiful Anwar Malang. Ia juga dipercaya sebagai Sekretaris
Program Studi Radiologi FKUB dari tahun 2012 sampai sekarang.
324 Deteksi Dini Stroke Iskemia dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ...