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Reconstruction du pouce en urgence

D. Le Nen

Lindication dune chirurgie de reconstruction du pouce aprs traumatisme


complexe pris en charge secondairement est, dans une certaine mesure, plus
aise que dans le contexte de lurgence car, dune part, les techniques sont
relativement bien codifies et, dautre part, le choix technique dfinitif est
souvent fait loccasion dune runion de service.
Mais dans le contexte diffrent quest celui de lurgence, la codification et
surtout les dcisions prendre devant un traumatisme complexe du pouce
sont plus difficiles, le chirurgien se retrouvant seul devant une situation quel-
quefois difficile grer. Lexprience de loprateur et la connaissance des nom-
breux procds de reconstruction sont alors les uniques recours.
Dans la prise en charge des traumatismes graves de la main, latteinte du
pouce est en pratique soit isole, soit associe celle dun autre doigt et, en
particulier, lindex. Dans ce dernier cas, il faudra autant que possible tirer partie
de ce doigt, quand il nest pas rcuprable , pour la reconstruction de pertes
de substance du pouce (principe du doigt banque ).
Vouloir reconstruire le pouce par tous les moyens disponibles, avec pour
objectif dobtenir un doigt mobile, stable, sensible et, au mieux, esthtique,
est le but vers lequel tout chirurgien doit tendre. Les procds ne manquent
pas, ils peuvent tre combins linfini, selon les associations souhaites et la
sensibilit de loprateur.

En pratique, deux questions essentielles se posent dans lurgence :


quand reconstruire et comment reconstruire ?
Quand reconstruire ?
En clair, doit-on reconstruire en urgence vraie ou lgrement diffre ? Il est
toujours prfrable de traiter de telles lsions, et en gnral toutes lsions de
la main, en urgence. De nombreuses tudes de la littrature et lexprience
au quotidien ont montr que la rparation en urgence ou en urgence diffre
tait le meilleur garant dun rsultat sans les complications redoutables que
sont la pseudarthrose et le sepsis. la main, se rajoute le risque spcifique de
raideur secondaire la fibrose. Ainsi, en dehors des cas o une replantation
impose une prise en charge immdiate, lattitude nest pas strotype. En par-
ticulier, en cas dhsitation sur le choix technique, il est toujours plus rai-
sonnable de couvrir la main par un pansement provisoire, de discuter lindi-
242 Couverture des pertes de substance cutane de la main et des doigts

a
b

g f

Fig. 1a-g Patient de 27 ans, reu suite un accident par ensileuse (a). Le bilan initial retrou-
vait une avulsion complte du pouce avec pertes de substance osto-cutane, tendineuses et ner-
veuses, de la base du premier mtacarpien linterphalangienne. Seule la phalange distale du pouce
tait intacte (b). La reconstruction fut ralise de manire chronologique : 1) parage et lavage abon-
dant au srum physiologique, prlvement dune veine de lavant-bras pour la ralisation dun
pontage veineux invers entre lartre collatrale au niveau de linterphalangienne et lartre radiale
dans la tabatire anatomique. Ce geste artriel fut ralis sur la table , en commenant par lana-
stomose distale ; 2) greffe osseuse en utilisant les fragments restants ( os banque ), fixs par de
multiples broches de Kirschner, ce qui permit de restituer la continuit osseuse ; 3) pontage veineux
dorsal ; 4) en raison de lavulsion haute de lappareil extenseur, ralisation dun transfert de lex-
tenseur propre de lindex sur le long extenseur du pouce. Aucun geste ne fut ralis au niveau du
long flchisseur avuls ; 5) leve dun grand lambeau interosseux postrieur dessin en L , auto-
risant la couverture complte de la premire commissure, et de la circonfrence du pouce, large-
ment exposs (c-e). un an, aprs consolidation, sans geste osseux complmentaire, et aprs resen-
sibilisation par lintermdiaire dun lambeau htrodigital en lot pdicule neurovasculaire, seule
la trapzomtacarpienne est bien mobile. Les prises pollicidigitales pouce-index, pouce-mdius,
termino-terminales et termino-latrales taient excellentes et le test de Weber 6 mm (f, g).
Reconstruction du pouce en urgence 243

cation et de reconstruire dans les vingt-quatre voire au maximum les quarante-


huit heures suivantes. Nous avons aussi la possibilit du recours une greffe
de peau provisoire , si la perte de substance cutane nest pas tendue.

Comment reconstruire ?
Utilisera-t-on un tissu de voisinage ou un tissu prlev distance ? Dans ce
dernier cas, utilisera-t-on un transfert composite (peau + os, etc.) ou non ?
En pratique, lindication de reconstruction dun pouce se pose de manire
diffrente, que lon dispose ou non dun doigt banque.

Amputation complte isole du pouce


Lattitude dpend de la conservation ou non du segment amput, et sil est
prsent, de son tat de conservation et de dlabrement (replantable ou non).

Avec le segment amput disponible


Il est actuellement possible daller trs loin dans la conservation dun pouce
amput, mme trs endommag (fig. 1). Tout peut donc tre tent, et tout
est prfrable, quels que soient lge et le terrain, pour conserver un pouce,
un geste secondaire, par transfert dorteil par exemple.

Sans le segment amput disponible


Les mthodes sont nombreuses, mais coteuses . Elles varient selon le niveau
damputation (1) (fig. 2). Dans la majorit des cas, il vaut mieux obtenir une

IP
MCP Fig. 2 Les sept zones damputation du
pouce selon Merle.

TM
244 Couverture des pertes de substance cutane de la main et des doigts

cicatrisation stable du moignon (fermeture per primam ou greffe cutane) et


raliser secondairement lune des techniques suivantes :
le transfert dorteil, et en particulier le transfert sur mesure (niveaux 1,
2, 3), reste le procd le plus esthtique, mais ses rsultats fonctionnels dpen-
dent principalement de la repousse nerveuse (2, 3). Plus le patient est g,
moins bonne sera la rcupration sensitive ;
le transfert composite, dans les niveaux 2 surtout, a le grand avantage de
proposer un allongement extemporan dun pouce amput, emportant os
et peau, au prix dun doigt non esthtique et peu sensible. Les modalits de
prlvement font appel des lambeaux cutans, dont le pdicule possde des
connexions osseuses permettant la prise concomitante de peau et dos. Ce
sont : le lambeau chinois composite (radius + lambeau antbrachial) (4), les
lambeaux interosseux antrieurs composites (radius + lambeaux IOA) (5, 6, 7),
mais dautres possibilits de transferts sur des artres trs accessoires du poignet
ou de la main ont t dcrits (8) ;
lallongement progressif selon la technique de Matev (9) garde encore de
rares indications, dans les squelles damputation entre les niveaux 1 et 4, en
raison essentiellement de la longueur du traitement et de laspect inesthtique
du no-pouce ;
la pollicisation dun doigt sain peut tre propose dans les amputations
de niveau 4 6 (10, 11, 12). Nous prfrons transfrer lannulaire.

Traumatisme complexe isol du pouce (en continuit)


Chaque tissu ls peut tre remplac, le but tant de laisser le moins de squelle
possible au niveau du site donneur.
En cas de perte de substance osseuse, certaines rgles sont prsent bien
tablies, comme ne jamais raliser une greffe corticospongieuse non vasculari-
se une extrmit sous peine de la voir se rsorber ( coked hat de Gilles (12)).
En revanche, lorsquil sagit dune greffe intercalaire, il est possible de prlever
un greffon osseux seul non vascularis, ou bien un greffon composite avec os
et lambeau cutan en particulier. Los seul vascularis na pratiquement pas
dindications dans les traumatismes ouverts de la main (8). En cas de fracas
osto-articulaires de la MCP et/ou de lIP du pouce, larthrodse reprsente
la meilleure solution.
Une perte de substance au niveau dun nerf est difficile traiter en
urgence. En cas de contusion ou davulsion, il faut savoir diffrer le geste en
reprant simplement le nerf en urgence, et proposer secondairement une greffe
nerveuse ou, en cas davulsion, un transfert pulpaire pdicul, voire excep-
tionnellement, une neurotisation partir de certaines branches sensitives du
nerf radial (13). Il faudra au moins rparer le nerf digital palmaire propre (col-
latral) ulnaire, au mieux les deux nerfs collatraux du pouce.
Les artres seront rpares par suture directe, greffes veineuses inverses,
exceptionnellement en droutant une artre donneuse dun index sain ; les
veines seront rpares par suture directe, greffe veineuse non inverse ou drou-
tement dune veine voisine.
Reconstruction du pouce en urgence 245

Une perte de substance cutane peut tre traite par lun des nombreux
lambeaux locorgionaux, voire distance, dont nous disposons. Toute la pano-
plie des lambeaux pourrait ici tre passe en revue, tant les possibilits sont
multiples (4, 5, 6, 14, 15). Nous avons pour habitude de proposer le procd
le plus simple en premier, souvent local, pour aller crescendo vers des procds
plus complexes, de plus en plus loigns du site receveur, au cot plus
important pour le patient. Du ct palmaire, lavulsion pulpaire du pouce est
une situation frquente qui, lorsquelle expose la phalange distale, conduit
des soucis de couverture pour obtenir une pulpe bien matelasse. Le lambeau
dcrit par Littler (16) rpond bien ces exigences, offrant, partir du trans-
fert de lhmipulpe ulnaire du majeur, un pouce esthtique, fonctionnel, avec
une sensibilit croise, mais efficace, le test de Weber tant le plus souvent
normal ou allong de 1 ou 2 mm. Chez le sujet g, le rsultat dpendant de
la repousse nerveuse, il faut prfrer pour des raisons videntes ces transferts
pdiculs qui confrent une sensibilit immdiate et discriminative. Lavulsion
totale du plan cutan palmaire du pouce, moins frquente, ne peut tre recons-
truite par un lambeau htrodigital. Chez un sujet jeune, il sagit dune excel-
lente indication, en urgence ou lgrement diffre, dun transfert libre dh-
mipulpe latrale du gros orteil ipsilatral, avec anastomoses dans le sommet
du premier espace intermtacarpien ou dans la tabatire anatomique (fig. 3).
Cependant, le test de Weber est en moyenne souvent de 10 mm (3). En cas
datteinte cutane dorsale, si la perte de substance cutane est distale au niveau
du complexe ungual, les possibilits sont limites et le recours au transfert
partir du gros orteil est indiqu, plutt secondairement. Si la perte de sub-
stance est proximale, un lambeau sensible nest pas ncessaire, les lambeaux
cerf-volant de Foucher (17) aux dpens de lindex et celui de Brunelli (18)
aux dpens de la base du pouce sont les plus intressants.

Fig. 3a-c Patient de 22 ans, victime dun acci-


dent dusine. Il se prsentait avec une avulsion
c totale du revtement cutan antrieur du pouce
droit (a). Un transfert libre dhmi-pulpe ipsila-
trale est lev (b). Lartre dorsale du premier espace est suture lartre radiale, en termino-
terminale dans le sommet de lespace M1-M2 la main. Le rsultat distance est esthtique,
la pulpe bien matelasse, le test de Weber 12 mm (c).
246 Couverture des pertes de substance cutane de la main et des doigts

c d

e f

Fig. 4a-f Patient de 75 ans, adress suite un traumatisme par tondeuse gazon. Il pr-
sentait initialement un fracas ouvert du pouce et de lindex (a). Le pouce, sige de lsions
osseuses majeures (fractures comminutives tages du col du premier mtacarpien la pha-
lange distale) associes des lsions des parties molles importantes, a t rgularis. Lindex
tait le sige dun traumatisme osto-articulaire ouvert de lIPP et de la base de P1. Nous dci-
dions en urgence dostosynthser le fracas articulaire de lIPP par brochage multiple, puis de
polliciser lindex reconstruit sur le premier mtacarpien (b, c). Avec 18 mois de recul, et aprs
sepsis ayant guri aprs une reprise chirurgicale, lostosynthse est consolide avec un recur-
vatum acceptable, le pouce prsente une mobilit trapzomtacarpiene normale permettant une
abduction complte et une bonne pince pollicidigitale (d-f) ; le test de Weber est 6 mm.
Reconstruction du pouce en urgence 247

a b

c d

e f
Fig. 5a-f Patient de 75 ans adress suite un traumatisme de la main par tondeuse gazon.
Il prsentait une amputation totale de lindex, trans-IPP avec un fragment de la base de la
phalange moyenne, et une amputation du pouce avec un fragment de la base de la phalange
distale (a, b). En urgence, au vu de lge, nous dcidions de ne pas replanter les segments digi-
taux. Une pollicisation du moignon de lindex fut ralise, monte par deux broches (c). Avec
un recul dun an, la fonction du nopouce est optimale, et surtout, la sensibilit satisfaisante
avec un test de Weber 6 mm (d-f).

Traumatismes complexes du pouce (en continuit ou non)


et dun doigt long
Lexistence dun doigt long svrement traumatis est quelquefois une chance
pour le pouce. Il est possible dutiliser le principe du doigt banque (souvent,
il sagit de lindex), sans avoir, de ce fait, recours des structures saines au
niveau de la main.
Ce sont donc la prsence dun site donneur providentiel et les possibilits
de transferts composites qui rendent la mthode trs intressante : soit le trans-
248 Couverture des pertes de substance cutane de la main et des doigts

fert dun tissu seul, qui peut tre de la peau (greffe cutane, lambeau), une
phalange, un vaisseau, un nerf collatral ; soit un transfert composite (nerf et
vaisseaux, peau et phalange, articulation entire...). Au maximum, un segment
de doigt, distal avec lappareil ungual, ou proximal (moignon dindex), peut
tre transfr. Enfin, toutes ces structures sont utilisables de deux manires :
libres, avec micro-anastomoses ou, mieux, pdicules, avec le grand avantage
de la conservation dune sensibilit discriminative immdiate, solution pri-
vilgier chez le sujet g, lorsquelle est possible. Ainsi, il faudra toujours mettre
en valeur les potentialits de tout tissu traumatis dun doigt long, mme sv-
rement, pour valoriser un pouce gravement traumatis, et ce, quels que soient
lge et le terrain (figs. 4, 5).

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