Ciudad de Operacin: Comprob.

devoluciones: Depsito Prestamo

Fecha: Cdigo:
Datos de usuario
Nombres/Razn social usuario:
NIT/C.C.: Telfono: Celular:
Direccin: Barrio:
Ciudad y Departamento:
Concepto de Retiro:

Prstamo provisional No. Cilindros recogido movil:

Contrato Comodato No. Nombre Conductor
Contrato afiliacin No.

F e c ha de a f ilia c i n V a lo r Unit a rio

C a nt ida d de V a lo r t o t a l de p s it o
N IF de l C ilindro D e p s it o de
c ilindro s A o de ga ra nt a inic ia l
D ia M es G a ra nt a inic ia l

2 0 Lbs $ $

3 3 Lbs F e c ha de re t iro IP P - 1( o )

4 0 Lbs D ia M es A o IP P ( m - 1,t )

10 0 Lbs T O T A L D E P O S IT O
$
Formula: Resolucin CREG 001 de 2009, Deposito de garanta Dg=Dg(o)*IPP(m-1,t)/IPP(o)
G A R A N T IA ( D g)

La suma de (letras):
Forma devolucin: Efectivo Entidad No.Cta.Banco:
Observaciones:

Firma de Recibido Usuario Revisa

No. C.C.:

Autoriza