Public Hospitals in Chile - Volume III

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El
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- Chile -
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Editor: Dr. Carlos Montoya Aguilar
GOBIERNODECHILE
MI N IS Tl RI O Dl SALUD
DICIEMBRE DE 2004
2 Volumen 1Il
EL HOSPITAL PBUCO EN CHILE - VOLUMEN /11

PUBLICACIN DEL MINISTEFJO DE SALUD
DJoembre de 2004
EDITOR, DL CARLOS MONTOYA- AGUILAR
El Ministerio de Salud Qutonzo la reproduClon total o parcial

de los capwlos. con Jo condiCIn de oror lo fUente
en (orma correcta y completa.
PUBUC HOSPITALS IN CHILE - VOLUME /11

A PUBUCA TlON OF THE MINISTRY OF HEALTH
October 2003
EDITOR DR CARLOS MONTOYA-AGUILAR
Ports of h,s book mar be reproduced. on condi[Jon lat

he source IS quored m ful/.
Regsrro de Propiedad Intelectual

Inscnpon W' 1357! l . , O de octubre de 200]
ImpreSIn: Ed,[Onol Atenas Ltda.

Tiro)e: 1000 ejemplares
SItlO Web: 'hW#.mlnso!.cI
I El Hospital Pblico en Chile 3
NDICE
PREFACIO 7
Dr. Pedro Gorca Aspiflaga, Ministro de Solud
11 INTRODUCCiN 11
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
111 GESTIN DE HOSPITALES 19
l. Modelo de gestin en el Hospital del Salvador 21

Dr. Carlos Altamirano Cabello, EU Evelyn Vil/aln Barbero,
Sr. Armando Wagner Retamal y Sra. Kanna Van Oosterwyk
2. Experiencias en epidemiologa hospitalaria. 37
Hospital Carlos van Buren
Dr. PatIicio Nercelles Muoz, EU Rosa Herrera Osario
y EU Luisa Peirano Navarro
3. Calidad de la atencin hospitalaria en Chile. SI
Uso de trazadores
EU Polo Brenner Friedmann
IV SERVICIOS CLNICOS 61
l. Unidad de Urgencia del Hospital del Salvador 63

Dr. Horacio Daz Basso
2. Creacin de una sala de atencin ambulatoria oncolgica 7S
peditrica en el Hospital Guillermo Grant Benavente
EU Ingnd Gmez Monsalves, Dr. Jaime Rojas Castro
y Dr. Dara Romos Grellet
3. Primer centro pblico de trasplante heptico de adultos 83
en Chile: Hospital del Salvador
Dr. Mario Ferrario Barriga. Dr. Erwin Buckel G, Dra. Glana Gonzlez G..
4. Atencin oftalmolgica en red en la Octava Regin de Chile 93
Dr. Ral Gonzlez Ramos
4 Volumen III I
V CENTROS Y PROGRAMAS DE APOYO CLNICO 97
1. Avances en la gestin de los Pabellones de Ciruga 99

del Hospital San Borja - Arriarn
Dr. Sergio Covacevich Ruiz
2. Laboratorios clnicos, Servicio de Salud O'Higgins 119
QF Adriana Pinto Tacussis
3. Laboratorios clncos del Hospital del Salvador 147
QF Manuel Seplveda Rie/off, Dra. Mara Elena Cabrera Contreras.
Dra. Chrysta/Juliet Larenas y Dr. Carlos A/tamirano Cabello
4. Auditora de Transfusiones 165
Dra. Sandra Mellado Villa
5. Farmacia de Pabellones, Hospital Guillermo Grant Benavente 181
QF Ins Ruiz Adaros y QF Luz Monsalve Durn
VI PROGRAMAS DE APOYO ADMINISTRATIVO 195
1. Mecanismos de Financiamiento del Sistema Nacional 197

de Servicios de Salud
TM Cecilia Jarpa Ziga
2. El Sistema de Informacin para la Gestin Hospitalaria 205
(WinSIG) en el Servicio deSalud Metropolitano Oriente
Mima Pino Hermosilla, Carlos Valle Rojas, Eduardo Miranda Contreras
3. Manejo del Ausentismo en el Hospital 223
Guillermo Grant Benavente
AS Iris Millar Bello y AS Carlos Castro Oate
VII Revisin de Bibliografa Hospitalaria 233

Dr. Carlos Montoya-Aguilar
A. Investigacin de resultados y calidad de los hospitales 235
B. Problemas de gestin de hospitales 240
C. Investigaciones sobre eficiencia hospitalario 242
D. Urgencia hospitalaria. Atencin del paciente crtico 247
E. Epidemiologa hospitalaria 253
F. Diseo y construccin de hospitales 253
IPubc Hospitals in Chile 5
CONTENTS
l. FOREWORD 7
by the Minister of Heolth. Dr. Pedro Gorcio Aspt1logo
11. INTRODUCTlON 11
Dr. Carlos Montoyo-Aguilor
111. HOSPITAL MANAGEMENT IN CHILE 19
1. Management system based on the use 01 two instruments: 21

DRG and WinSIG. Hospital del Salvador, Santiago.
Dr. Carlos Altomirono c., RN Evelyn Villoln B" Armando Wogner R..
Karino Van Oosterv..yk R.
2. Experiences in Hospital Epidemiology. 37
Hospital Cartos Van Buren, Val paraso.
Dr. Patricio Nercelles M .. RN Roso Herrero O.. RN LUISa Peirono N.
3. Quality in Hospital Care in Chile. The use 01 tracer incidents. 51
RN Palo Brenner F.
IV. CLlNICAL SERVICES 61
l. Accidents and Emergency Unit. Hospital del Salvador, Santiago. 63

Dr. Harocio Dloz Bosso
2. Creation 01 a ward lor ambulatory care 01 children with cancer 75
in Hospital G. Grant Benavente, Concepcin.
RN Ingrid Gmez M .. Dr. Jaime ROJOS c.. Dr. Dara Romos G.
3. First public center lor liver transplant in adults in Chile: 83
Hospital del Salvador, Santiago.
Dr. Mario Ferrorio B.. Dr. EIwin Buckel G. , Dro. Glorio Gonzlez G.
4. Ophthalmology in the health care network, BioBo Region. 93
Dr. Ral Gonzlez R.
6 Volume mi
V. CLlNICAL SUPPORT CENTRES AND PROGRAMS 97
l. Advances in the Management 01 the Surgical Block 01 Hospital 99

San Borja Arriarn, Santiago.
Dr. Sergio Covacevich R
2. Laboratory Services. Hospital de Rancagua and Health Service 119
01 the O' Higgins Region.
QF Adriana Pinto T
3. Laboratory Services, Hospital del Salvador. 147
QF Manuel Seplveda R. Dr. Mara Elena Cabrera C. Dr. Chrystal
juliet L.. Dr. Carlos Altamirano C.
4. Audit 01 translusions 165
Dr. Sandra Mellado V.
5. Surgical block phannacy. Hospital G. Grant Benavente, Concepcin. 180
QF Ins Ruiz A. , QF Luz Monsalve D.
VI. ADMINISTRATlVE SUPPORT PROGRAMS 195
l. Ways and means 01 financing the National Health 5ervices System. 197
MT Cecilia jarpa Z.
2. The inlormation system lor hospital management (WinSIG) 205
in the Eastem Metropolitan Health Service.
Mima Pino H., Carlos Valle R, Eduardo Miranda C.
3. Management 01 absenteeism in Hospital G. Grant Benavente, 223
Concepcin.
SW Jris Millar B., SW Carlos Castro O.
VII. HOSPITAL BIBLlOGRAPHY 233

Dr. Carlos Montoya-AguiJar
A. Research on hospital outcomes and quality. 235
B. Hospital management probJems. 240
C. Research on hospital efficiency. 242
D. Emergency Departments. CribcaJpatient careo 247
E. Hospital ePidemiology. 253
F. Hospital design and building. 253
1. PREFACIO
En el Prefacio del Volumen II de "El Hospital Pblico en Chile" este

Ministro expresaba que el estudio de los aportes incluidos en estos libros
sera de indudable provecho en cuanto contribuira al xito de la Reforma
de la Salud, principal compromiso del gobierno del Presidente Ricardo
Lagos , al mostrar en detalle el estado del arte en el funcionamiento de los
grandes hospitales del pas. Desde el primer volumen, hemos construido
experiencia sobre las histricas transformaciones que se implementaron
desde mediados del siglo pasado, rescatando la memoria histrica tambin
en el mbito de la salud.
Siguen siendo vlidos los objetivos especficos de la publicacin:
intercambio de experiencias en la gestin y la tecnologa; apertura de
caminos de investigacin; y sugerencias para la poltica hospitalaria del
M iniste rio.
Se completan en este Volumen temas referentes a Servicios y Progra-
mas que haban sido omitidos hasta ahora. T ambin se refuerzan otros
aspectos que ataen directamente a los mecanismos de la Reforma, como
las formas de financiamiento, el manejo de la informacin y las medidas
de mejoramiento de la eficiencia y la efectividad en los servicios aqu
analizados. Estamos ciertos de responder en parte a algunas criticas, ya
que es sobre estas experiencias que se construye da a da la Reforma
de la Salud .
En el marco de la nueva legislacin, este M in isterio se preocupar
en particu lar de la calidad de la atencin brindada en los hospitales , y
particularmente en aquellos "autogestionados en red" , para cuya finalidad
debern aplicarse, entre otras, las tcnicas de la epidemiologa hospitalaria
y de la investigacin de operaciones que estn ilustradas en el libro.
8 Volumen III I
Son de inters para los Directores de Servicios de Salud , como gesto-
res de red, los captulos dedicados en este volumen y en los dos anteriores
a la descripcin y evaluacin de las acciones de salud y a la aplicacin de
las normas tcnicas referentes a diversas especialidades.
Los Directivos de los establecimientos y de los centros de respon-
sabilidad leern , sin duda, con inters, las secciones en que se detallan la
organizacin de los servicios, la generacin de actividades, la medicin
de los costos y las precauciones relativas a la calidad y seguridad de las
prestaciones brindadas a los usuarios. Los trabajadores de la salud vern en
la exposicin de sus propias experiencias el esfuerzo cotid iano y solidario
con la salud de chilenas y chilenos, especialmente de los ms pobres y
vulnerables. Los usuarios reconocern los esfuerzos por mejorar su cali-
dad de salud y de vida, promoviendo el protagonismo ciudadano.
N o debemos o lvidar que la presencia y funcin de los hospitales se
justifica solamente en la medida en que estn integrados a las redes de
atencin , en que apoyan a un primer nivel de atenci n fortalecido y en
que sirven al logro de los objetivos del Plan N acional de Salud.
Agradezco el esfuerzo editorial que ha hecho posible estas publica-
ciones del M inisterio de Salud , as como el aporte de cada uno de los
autores. Al m ismo tiempo, deseo que cada uno de los profesionales que
dan vida a nuestro sistema encuentre formas de trasmitir lo mejor de su
experiencia. Los chilenos debemos acostumbrarnos tambin a contar
las cosas que hacemos bien. La tecnologa de la informacin debe ser
aprovechada en este sentido, por lo que estos mismos libros estn a
disposicin de los interesados en la pgina web del Ministerio.
I Public Hospitals in Chi le 9
1. FOREWORD
In the Foreword to Volume II of "Public Hospitals in Chile" , I wrote

that the study of the contributions included in this series should be of
unquestionable useful ness towards the success of the Chilean H ealth
Reform, which is the main commitment of the government of President
Ricardo Lagos, since they show in detai l the state of the art in the adivities
of the main hospital s of the country. Starting w ith the first Volume, we
have articulated the experience of the achievements implemented since
the middle of the last century, thus rescuing our past and present history
also in the field of health.
The specific objedives of this publication are still valid: the exchange
of experiences in the areas of management and technology; the opening
up of paths for health services research; and the implicit formulation of
suggestions for various aspeds of the hospitals policy of the Ministry.
In this Third VoIume subjects are presented on Services and Progra-
ms which had been omitted so far. Aspects are further clarified that deal
diredly w ith the mechanisms of the Health Refomn , such as the moda-
lities af financing, the management of information and the measures for
improving the efficiency and effediveness of t he Services here analyzed.
I am certain that we provide an answer to some of the criticisms that
have been formulated, since it is on these practical experi ences that the
Reform is built day by day.
In the framework of the recent legis lative measures, this Ministry
w ill be particularly con cerned with the quality of care provided in the
hospitals, mainly in those "self managed in the health care networks" , for
which end the techniques of hospital epidemiology and health services
research illustrated in the book should be applied.
10 Volume mi
T he Directors of Health Services. in their capacity as health network
managers. may be specially interested in the chapters dedicated in this
series to the description and evaluation of health activities and to the
application of technical norms relevant to various specialities.
The D irecto rs of the facilities and units will . w e expect. read with care
the sections on organization of services. the generation of activities. the
measurement of costs and the precautions that are relevant to the quality
and safety of what is provided to the users . AH health workers w ill see
in the presentation of their own experience the daily and solidary efforts
perfonmed forthe health ofthe population , and partcularlyforthe poorest
and most vulnerable sections. T he users will recognize those efforts. thus
strengthening their own participation in the improvement of the quality
of their life and health .
We sho uld not forget that the existence of the hospitals is justified
only insofar as they are integrated in the hea~h network. providing real
support to an strengthened first level of care and serving the objectives
of the National Health Plan.
I am grateful for t he editorial effort that has made possible this series
of publications of t he M inistry. and for the contributios of each and all the
authors. At the same time. I hope that each one of the professionals who
work in our system may find ways of communicating what is best or most
usefu l in their experience. We should get used also to teHing others what
we do well. The technology of infonmation m ust be taken advantage of
in the same sense. and it is fo r this reason that all three volumes can be
consu~ed in the Internet site of the Ministry.
Dr. Ped
El Hospital Pblico en Chile
11. INTRODUCCIN
Dr. Corlos Montoya-Agwlar
l. El objetivo de los tres volmenes de "El H ospital Pblico en Chile"

ha sido mostrar, en forma documentada. aspectos importantes de lo que
se est haciendo en los establecimientos. Mostrar, adems, cmo se hace,
con qu recursos materiales y con qu espritu .
Los libros han sido y son un desafio para desarrollar, desde las ex-
periencias concretas de quienes laboran en los hospitales, un andamiaje
terico y prctico que permita a sus directivos conducir a estas grandes
naves a buen puerto en medio de cambios de diverso orden. Preten-
den ser un aporte a la construccin de un saber pertinente acerca de la
actividad de los hospitales chilenos , en los campos de la clnica y de la
administracin.
2. El concepto de hospital ha sido analizado en los volmenes ante -
riores. Hay que remarcar aqu que el hospital es una de las ms impor-
tantes y caracterizadas instituciones del sistema de atencin de salud y
de la sociedad. En l se encuentran su personal y la poblacin general,
representada por los usuarios y sus familiares. Es un agente vinculante
entre distintos estratos sociales. En el hospital pblico est presente el
Estado, con sus leyes, normas, recursos y tradicin. Es adems un ente
tico, imbudo de una moral de servicio y de solidaridad . Coexisten en l.
en proporciones variables de un establecimiento a otro y dependientes
de la calidad de los lderes presentes , elementos de participacin. de au-
toritarismo, de iniciativa y de cooperacin. En este ao 2004, el hospital
pblico debe estar impactado por el papel que desempear en cuanto
escenario importante de la actual Reforma de Salud .
Profesor Tirulor de Solud Pblica, UniversIdad de ChIle. Asesor. Mrntsteno de Salud.

<cmontoyo@minsal.c1>
12 Volumen 1lI I
El centro del hospital est formado por sus Consu~orios de Especialidad
y de Urgencia en conjunto con un ncleo tecnolgico que los apoya, todo
ello orientado hacia los objetivos sanitarios pertinentes, a travs de una
gestin estratgica, Las camas hospitalarias son un instrumento ms, agre-
gado a esa estructura central. Otra propiedad del hospital es la de ser un
laboratorio insustituible en el cual se crean, se prueban y se ensean teoras,
mtodos y tcnicas acerca de salud y enfermedad, Se importan y adaptan
modelos. Interactan polticas y normas con las prcticas instaladas.
La experiencia del Servicio Nacional de Salud , continuada hasta hoy,
ha afirmado el papel central de cada gran hospital en el respectivo sub-
sistema o red de atencin , donde presta asistencia directa a la poblacin
local y apoya a los establecimientos menores, con los cuales no entra en
contradiccin; al contrario, ser el desarrollo suficiente de la atencin de
primera lnea el que conduzca al funcionamiento racional del hospital.
El hospital es el centro de la red en cuanto a recursos y a peso clnico y
administrativo; pero es, funcionalmente, un instrumento, fino y costoso,
pero instrumento al fin , en las manos de los equipos de la atencin de
primera lnea, en lo que se refiere a la solucin de los problemas de salud
de la poblacin y de cada paciente.
En el Volumen anterior se planteaba la necesidad de que los hospitales
estuvieran representados en la estructura del Ministerio de Salud. Al apa-
recer este volumen ya existe un Departamento de Modelo del Sistema
de Atencin (dirigido por quien hizo la presentacin del Volumen I y por
quien escribi el primer captulo del volumen 11), que incluye la Unidad
de Hospitales y la Unidad de Atencin Primaria. Ello permite esperar
un desarrollo institucional orgnico, encuadrado en un diseo global del
sistema nacional de atencin de salud.
Tambin se afinmaba la necesidad de realizar investigacin de ope ra-
ciones y de desarrollar la epidemiologa hospitalaria: esto se hace explcito
ahora. Se estimul la aplicacin del Sistema de Infonmacin Gerencial
(SIGH) y su uso avanza gradualmente, como lo evidencia el captulo
respectivo en este Volumen 11 1.
Los hospitales pblicos han sido siempre un factor de reduccin de las
inequidades en salud. Con la Reforma se ve venir un refuerzo necesario
de la infraestructura y del equipamiento tecnolgico requerido por impor-
tantes especialidades, lo cual es un camino ms para aumentar la equidad
y la calidad en el manejo de problemas prioritarios de salud , afecten ellos
a usuarios del sistema pblico o de los hospitales privados .
Cada experiencia relatada en estos libros ilustra aspectos que deben
ser fortalecidos y evaluados en los hospitales por la autoridad sanitaria
central o regional. as como por las propias direcciones en el ejercicio
de su autonoma o autogestin, es decir, en la realizacin del principio
de descentralizacin ejecutiva, complementario de la centralizacin de la
poltica gubernamental y de las normas generales.
3. Los contenidos de este volumen 111 comienzan con una exposicin
referida a las preocupaciones principales que tienen hoy las direcciones
hospitalarias : conocer el costo de los grupos de enferm edades que
atienden y situarse en una posicin ventajosa para negociar los pagos
procedentes de los intermediarios financieros . Los m todos que se
presentan, especialmente el SIGH (versin WinSIG) son, en general,
aplicables tanto en el sector pblico como en el privado, tanto en Chile
como en otros pases.
Los dos captulos siguientes abordan un grupo de disciplinas que
deberan estar muy prximas a la conduccin de los grandes hospitales.
Ellas son:
la evaluacin y mejoramiento de la calidad, evidenciada por los
resultados logrados en uno O muchos hospitales ch ilenos en el
tratamiento de los pacientes, y averiguada y medida cientficamente
a travs de:
la investigacin de servicios ("health services research "), preocupada
del cumplimiento de las normas clnicas (basadas en la evidencia o
en el consenso) y de la buena utilizacin de los recursos (factor de
eficiencia econmica); y
la epidemiologa hospitalaria, que en el ejemplo de Val paraso
comprende la vigilancia de los problemas iatrognicos y el cumpli-
miento de ciertos tratamientos y acciones preventivas , incluyendo
entre estas ltimas aquellas necesarias para asegurar la salud del
personal.
La introduccin de la actividad "epidemiologa hospitalaria" , apoyada
en una unidad especfica para ella, a cargo de un ex director del respectivo
14 Volumen 1II I
hospital, constituye en s un esfuerzo pionero en nuestro medio, donde
la epidemiologa est localizada slo en las Direcciones de Servicios y,
en ciertas acciones de vigilancia, en atencin primaria. Corre sponde
expandirla para que incluya, adems de los mencionados, los siguientes
dominios que le son propios:
El anlisis, en conjunto con los Servicios Clnicos y con Estadstica.
de la frecuenc ia, intensidad y tendencia de los problemas de salud
en el hospital y en la poblacin del territorio asignado; y tambin
de su relacin con las caractersticas de los pacientes (edad, sexo.
nivel econmico, ocupaci n, ambiente , migracin);
Validacin de la efectividad de las intervenciones del hospital y del
sistema:
Determinacin de la confiabilidad de los diagnsticos;
Cumplimiento de los tratamientos por el personal y por los pa-
cientes.
Validacin de la efectividad y seguridad de ciertas estrategias, como
la ambulatorizacin, la atencin domiciliaria. los crculos de calidad,
la aceptacin de altas tasas de cesreas. y otras.
Varios Servicios clnicos de grandes hospitales generales describen

cmo atienden enfermedades complejas como las insuficiencias hepti-
cas graves, los canceres infantiles y las afecciones oftalmolgicas. En este
ltimo caso se nos brinda adems la experiencia de asistencia en red y,
por lo tanto, una especial aplicacin de tcnicas de gestin .
En el rea de los Servicios de Apoyo Clnico, se llenan en este Volu -
men 111 vacos que quedaron en los anteriores: pabellones, laboratorios,
transfusiones, farmacia de pabellones. Queda en evidencia el rol de estos
servicios como proveedores de informacin o de orientacin cientfica
y tcnica para todo el hospital, as como su papel en la gestin para la
efectividad, la seguridad y la eficiencia. Estos captulos deberan leerse en
relacin con aquellos que en los vo lmenes anteriores presentaron los
temas de Imagenologa, Farmacia, Enfermera, Conservacin de T ejidos,
Estadstica, T elemedicina.
El apoyo administrativo est representado por las reas de recursos
humanos. de finanzas y de informacin, que son preocupaciones de ac-
tualidad. En concordancia con la actual preocupacin por la eficiencia, se
documenta una iniciativa de control de ausencias que involucra a todo un
gran hospital: sta puede verse en conjunto con el captulo sobre solu-
cin de conflictos y con aqul sobre salud ocupacional del personal, que
aparecen en el Volumen 11. El uso de una herramienta fundamental de
gestin , el SIGH , que haba sido introducido como concepto y mtodo
en el Volumen 1, aparece reflejado aqu en su ulterior aplicacin en esta-
blecimientos de uno de los Servicios Metropolitanos de Salud. Finalmente,
se expone la estrategia actual de pagar a los hospitales sobre la base de
tarifas o valores asignados a sus actos o prestaciones (mecanismo PPV),
en lugar de pagar directamente el costo de sus factores de produccin,
es decir, de su personal e insumas materiales (mecanismo PPI) o de pa-
gar un percapita corregido por la poblacin asignada: esta presentacin
contina los captulos de evaluacin de la experiencia de fi nanciamiento
por FONASA del Programa de Oportunidad de Atencin y de las Presta-
ciones Complejas, usando el mismo mecanismo, y que fueron includos
en el Volumen 1. Este ltimo captulo es importante, porque describe un
elemento axial de la poltica de salud para el sector pblico.
4. Recomendamos consultar los captulos de Bibliografa Hospitalaria
de los tres volmenes. Contienen resmenes de los principales artculos
aparecidos recientemente en idioma ingls y francs. Entre otras expe-
riencias, se destaca la gran variabilidad entre 105 hospitales , la diversidad
de su rendimiento , recursos y actividades entre pases y en el tiempo:
esto depende principalmente de factores como el diseo general del
sistema en que estn insertos, la propiedad de los establecimientos y
los intereses en juego: el mercado no resuelve. En cuanto a la medicin
de la variacin, hay ejemplos de cmo hacerlo mediante el anlisis del
manejo de problemas trazadores. All donde son autnomos, los admi
nistradores de hospital se defienden tanto de la autoridad sanitaria como
de los profesionales y ello , con tanto mayor xito cuanto mayor sea la
descentralizacin del sistema.
D iversos centros llaman a precaverse de los postulados rgidos, trtese
de los usuales indicadores de estada u ocupacin , o de la aplicacin de
protocolos basados en la evidencia tomada de ensayos randomizados, o
de la exigencia de bateras de exmenes previos a, por ejemplo, la deci-
16 Volumen III I
sin de operar un cncer. Tales rigideces pueden acarrear riesgos graves
para los pacientes o bien . la subutilizacin de intervenciones eficaces. La
comparacin pblica que jerarquiza a los hospitales sobre la base de unos
pocos indicadores como la mortalidad, suele ser injusta y no corresponder
a los verdaderos resultados de los establecimientos , habida cuenta de las
diferencias entre los tipos de pacientes que se atienden.
La efectividad de escala es otro axioma y ste se confirma en diversos
estudios: pero surge la cuestin de cul es ellmte para la concentracin
de pacientes en los grandes hospitales que reunen la mayor experiencia:
adems no aumentarn las tarifas en esos polos de desarrollo? Y los
dems hospitales no efectuarn operaciones innecesarias para alcanzar
el umbral de experiencia requerido para que su efectividad sea creble?
Se reconoce la necesidad de contar con un "corredor logstico co-
lectivo o com n" en cada hospital, como factor integrador a nivel de
establecimiento . Pero se recomienda o rganizar junto a ello la coordinacin
de dsciplinas en tomo a cada paciente: es necesario establecer un grupo
de tarea para prevenir riesgos, ya que sta es una funcin compleja, con
varios pasos. La condicin de paciente crtico puede aparecer en cualquier
servicio y su atencin oportuna debe involucrar a todo el hospital.
Frente a los hospitales privados o autnomos , los intermediarios
financieros o "pagadores" de pases como EE UU han pasado del pago
por da-cama o "por acto" al pago por episocio atendido (por resultado
o por "grupo diagnstico"). Como consecuencia, se efectan negocacio-
nes entre pagadores y hospitales , negociaciones en las cuales el acuerdo
alcanzado depende de cun monoplica sea la posicin del hospital y de
cunto control tenga sobre la informacin y los procesos de evaluacin .
Es posible que en esas situaciones el hospital no funcione bien en red , a
menos que toca la red tenga un propietario y un director comn . En tales
situaciones los hospitales tienen mecanismos para adaptarse a la reglamen -
tacin vigente con el o bjetivo de maximizar sus ingresos , manipulando los
diagnsticos, los das de estada, los niveles de ocupacin, la proporcin
de atenciones ambulatorias versus las hospitalizaciones, la categora de
acreditacin de sus UPC. la transferencia de pacientes a otros estableci-
mientos. Es uno de los efectos de trasladar parte del riesgo pecuniario a
los prestadores: el riesgo puede ser devuelto a los pagadores.
En el lado positivo, la experiencia extranjera muestra que existen
"holguras para la eficiencia": hay respaldo de evidencia para dar altas
considerablemente ms precoces, por ejemplo, a pacientes recuperados
de un infarto cardaco; o para aumentar la proporcin de cirugas de estada
diurna; o para obtener dividendos de la planificacin , de la investigacin,
de la epidemiologa, de la telemedicina, de la participacin del personal
y de los usuarios. En cambio, la experiencia inglesa en la concesin d e
la construccin y de la administracin total de hospitales muestra la ne-
cesidad de utilizar este mecanismo con grandes precauciones, a fin de
evitar problemas de acceso de los pacientes y de financiamiento de las
empresas involucradas.
En diversos pases se usa el ajuste por riesgo , es decir , por el tipo de
pacientes atend idos, para fijar el pago de las prestaciones o las primas
de los seguros de salud. Debe tenerse presente que tal mecanism o es
importante slo en sistemas de atencin que no son de base territorial;
en efecto, cuando un sistema est dividido en subsistemas territoriales la
asignacin de recursos a estos debe basarse en el tamao de la poblacin,
con correcciones slo marginales, ya que no hay lugar a descreme por
parte del prestador institucional.
5. En cuanto a la experiencia chilena reflejada en estos libros, su divul-
gacin debe contribuir a convertir una eventual competencia-rivalidad en
una competencia-cooperacin entre los hospitales y entre sus directivos. A
travs de una correcta administracin del conocimiento, se apoya la inte-
gracin del sistema para que, en la Reforma, los establecimientos avancen
al unsono y proporcionen una atencin equitativa a travs del pas.
La tecnologa asociada a los "casos" presentados cambiar, Qu
quedar del esfuerzo editorial realizado? En primer lugar, un registro,
una referencia de cmo se acta en los hospitales pblicos de Chile en
este momento; las formas de pensar y de solucionar los problemas, las
cuales seguirn siendo vlidas durante ms tiempo que las tecnologas
materiales. Una cultura de escribir y compartir las experiencias. El re -
flejo de los valores predominantes, Un reconoc imiento por parte del
Ministerio hacia los o rgan ismos ejecutores de la atencin de salud y su
personal. Una herramienta para la docencia y la investigacin de pre y
post grado en servicios de salud. Un paso ms hacia la integraci n de
[8 Volumen 1II I
los hospitales en la salud pblica y hacia la entrada de la salud pblica en

los hospitales, Y una lnea base, al comienzo de la actual Reforma, que
ayudar a evaluar los efectos que ella tendr sobre algunos aspectos de
la funcin hospitalaria,
Por estas razones, la serie debe continuar, dentro de la lnea editorial
que el Subsecretario de Salud propuso en el lanzamiento del Volumen
11. La forma material puede variar; pero deberan permanecer las carac-
tersticas esenciales: contenidos bien documentados, claros, escritos por
los actores de las experiencias y editados en lo formal en el Ministerio
por especialistas en Salud Pblica,
El Hospital Pblico en Chile 19
111. GESTIN DE
HOSPITALES
20 Volumen rn I
I El Hospital Pblico en Chile
Sistema de Gestin Hospitalaria

Basado en la Unin de dos
Instrumentos: "GRD" y "WinSIG".
Hospital del Salvador.
Dr. Carlos AJromirano Cpbello fU Evelyn Vil/a/n Barbero.*""/ Sr. Armando Wagner
Retamal. * .. / Sra, !<afina Van Oosref'.AoYk Rozos"-
l. INTRODUCCiN
Dentro del marco de la reforma de la salud y a la luz de la necesidad

de disponer instrumentos de gestin hospitalaria, tanto para la parte
clnica asistencial como administrativa, el Hospital del Salvador se hizo
partcipe de dos proyectos que en apariencia no tenan convergencia
alguna: un sistema de evaluacin de la gestin clnica mediante grupos
relacionados a diagnsticos "GRD"( 1) Y un sistema de gestin hospitalaria
que penrnite conocer, entre otros indicadores, costos unitarios de acti-
vidades y la estructura de los mismos, segn centros de responsabilidad,
Ilamado"WinSIG ", continuador del "SIGH" (2.3).
2. EL SISTEMA ELEGIDO PARA LA EVALUACiN

DE LA GESTiN CLNICA.
El sistema GRD entrega los siguientes indicadores :

l . De acciones ( producto):
I . I El" PESO RELATIVO de cada grupo relacionado a diagns-
ticos". Se calcula como la razn entre el costo promedio
de la atencin hospitalaria del grupo especfico de pacientes
Director del Hospn.al del Salvador. < caframlra@enreJch,le.net >

.., Jefe de la Unidad de Apoyo Q la Gestin Onlco del Hospirol del Salvador
... Jefe de la Unidad de Gestin del HospItal del Solvador
.... Subdirector AdmlnlSrratNo del Hospiral del Salvador
22 Volumen III I
y el costo promedio de atencin hospitalaria de todos los
pacientes agudos. Por el momento se utilizan datos de hos-
pitales de Estados Unidos
1.2 El "CASEMIX" o mezcla de casos, que indica la complejidad
de las patologas resueltas y/o de los procedimientos ejecu-
tados en un establecimiento. Se relaciona con el indicador
"PESO RELATIVO DEL HOSPITAL", que es la razn entre
el peso medio de los GRD atendidos en un hospital y el peso
medio de los GRDs atendidos en un conjunto de hospitales
utilizado como referente .
1.3 El "INDICE DE COMPLEJIDAD" , que refleja la cantidad y
relaciones de los recursos y servicios utilizados en el trata-
miento de un GRD.
2. De eficiencia:
2.1 "INDICE DE FUNCIONAMIENTO" (IF): Compara el n-
mero de das cama ocupados con un standard determinado
para la mezcla de casos en cuestin. Existe un rango acep-
table de das de hospitalizacin: por encima de un punto de
corte establecido se habla de hospitales o Servicios "outlier"
o "estadas extremas".
22 "PROPORCIN DE DAS DE HOSPITALIZACiN QUE
SON POTENCIALMENTE DE ATENCIN AMBULATO-
RIA" y que por lo tanto no se justifican.
2.3 "DAS DE ESTADA PREOPERATORIA" medidos segn
Servicios y diagnsticos.
3. De resultados o calidad:
3.1 "TASA DE COMPLICACIONES O DE MORTALIDAD".
3.2 "TASA DE REINGRESOS"
3. EL WinSIG.
Este Sistema de Informacin Gerencial Hospitalaria provee, entre

otras salidas:
l. Gastos por centros de responsabilidad y costos.
2. Costos unitarios de produccin , por egresos . das cama, consu~as .
exmen es. etc.
3. Indicadores de composicin y de eficiencia como exmenes por con-
sulta o por egreso, horas mdicas por da cama o por egreso. horas
enfermera por egreso, etc.
4. APLICACiN DE lOS PESOS RELATIVOS DE LOS GRD A LA

INFORMACiN DE GASTOS DEL HOSPITAL.
Ante el conjunto de informacin disponible desde ambos mtodos,

surgi la necesidad de aprovechar en forma integrada y sinrgica d icha
potencialidad.
El enlace entre los pesos relativos de los GRO y los GASTOS reales del
Hospital se logra recurriendo al clculo de UN IDADES EQUIVALENTES
(U .E. ). Este clcu lo se ilustra en el ejemplo siguiente.
Si tenemos un servicio con 3 GRO:
GRO HOusos Peso rtlatiyo Peso 1 nmero

A lO 10 lOO
8 15 1 150
( 100 0.5 50
TOlill 500
Este Servicio produce 500 unidades equivalentes (casos po nderados

por su costo) y el costo de cada U.E. ser igual al gasto total del Servicio
dividido por 500.
Suponiendo que el gasto real del servicio (directo + indirecto) haya

sido de $1.000.000. la unidad equivalente tendr un valor de:
$ I .000.000 / 500 = $ 2 000

24 Volumen III I
El producto del valor de la U .E. por el peso relativo de cada GRD
da una estimacin del costo de cada caso de la GRD en la situacin
econmica local.
Cada caso "A" tiene entonces un costo de $ 2 000 por 10 = $20000.

Cada caso "B" tiene un costo de $ 2 000 por 2 = $4 000; y cada caso
"C " tiene un costo de $ 2 000 por 0,5 = $ I 000.
Se comprueba el clculo:
61D
A
B
(
TOlal Smto
... """
lO
75
100
--
IIo lIIIiario
lO 000
4000
1000
c-.......
600000
lOO 000
100 000
SI 000 000
Este simple ejercicio es el fundamento de la unin entre el gasto

observado y el mtodo de ponderacin de costos segn grupos diag-
nsticos.
Las Tablas Anexas I a 4 presentan, a modo de ejemplo, valores
estimados para GRD individuales, sobre la base de los datos del Hospital
del Salvador para 19 68 1 egresos de un ao completo (no son datos
oficiales) . Los pacientes estn clasificados en cuatro niveles de compleji-
dad , en correspondencia con la diferenciacin de camas que interesa a
la Direccin. Los niveles se definen de la manera siguiente:
Baja complejidad Peso relativo <I

Mediana complejidad Peso relativo I a <3
Alta complejidad Peso relativo 3 a <7
Atencin intensiva Peso relativo 7 o ms
5. CLASIFICACiN DE lOS EGRESOS
En el siguiente cuadro se muestra como quedaron distribuidos los

egresos:
Niveles de Complejidad
Baja I1tdina Alta InlfAlivo
PESO < 1 PElO = > l y < 3 PElO = > 3Y< 7 PElO = > 7
Estancias Media d~ 3.21 [m.ncias Media de 81] Estancias I1tdi de IS.80 Euaocias Media de 28.45 das
da!.. Fuerte prmlla de das. dias.
hu.nciu de Ida y menos
menos dril" de los Menos del 10%de los El JJ% do lo! 'Ir.." El50% de los ~esos requiere
egmos requim Un idades tgmos requiere Unidades requiere Unidades intffille- Unidades intensivas y!l 50%
intermedi.u y/o intensivas inltrmedis y/o en menor das e intHlsivas ydt ellas, de ellos apoyo yentilatorio
grado Unidades intfmivls m, d.150% (011 apoyo rne<:anico. El 100% ff'IIuiere U.
ventilalOfio rnte.inito Inlerm o U durante sueuada
Consume hasta el 21% de (omume hillta el 40%de (onsume hasta ellO" de (onsume ham el 10% de
los rKunos financieros los re<ursos financims los recursos financieros los fKursos financieros (2%
(50" 'g"IOI) (35% 'g""') (1/% .g""') egrtst:ls)
Se estimaron costos unitarios promedio para los GRD de cada uno de los
cuatro niveles de complejidad definidos, utilizando la tcnica de Unidades
Equivalentes ya explicada y tomando un gasto operacional total en aten-
cin cerrada de $9.400.000.000 (cifra aproximativa de ejemplo).
De este modo, para el grupo de diagnsticos de baja complejidad
aparece un costo promedio por egreso de $229 .696; para el de mediana
complejidad, $478.573 , para el de atta complejidad $1.263.548, y para
el de atencin intensiva, $ 3.376.271 . Estos datos se completan, en el
cuadro siguiente, con la cifra de egresos de cada grupo, con lo cual se
tiene el gasto total por grupo y la proporcin en que dan cuenta del gasto
total del establecimiento.
DISTRIBUCiN DEL GASTO DE UN HOSPITAL SEGN GRANDES GRUPOS DE

DIAGNSTICOS ESPECIFICADOS POR COMPLEJIDAD,
Minies 1ft 1'0m'lIaje sobrt el

MOde egruos (ono unililrio (ouos 10100
comploiidad prnupotlto
Bai. 9.601 S!l4.196 S1.157.301.196 !l,80 %
Med iana 7.616 S478.573 S 3.644.811.968 38,54 %
Alta 1./16 S 1163.548 S 1.800.0!l.J68 19,57 %
Intensiva 154 $1.376.171 S 857.571.834 9,09%
IOTIl S 9.459.713.466 100,00 %
26 Volumen In I
Se o bserva que los egresos de baja complejidad, que, segn se vi,
constituyen el 49% del total" dan cuenta de slo el 23% del gasto. En
contraste, los de atencin intensiva, que son poco ms del 1% de todos
los egresos, significan el 9% del gasto total.
6. CWIFICACIN DE LAS CONSULTAS
Esta informacin se limita a la atencin cerrada, pues la base de datos

del mtodo de gestin clnica utilizado (1) no incluye atencin abierta.
Para resolver este problema se gener a partir de las salidas correspon-
dientes del WinSIG una agrupacin de consultas mdicas, tambin con
cuatro niveles:
Baja complejidad
Mediana complejidad
Alta com plejidad
U rgencia
El siguiente cuadro muestra el mecanismo de obtencin de valores.
(ompo n tnle~ MEDICINA CIRUGA OfTALMOLOGA TRAUMATOLOGA
Unidades Unidades Unidades Unidadts Unidadu Unidadts Unidades Unidades

'sicas monetaria fsicas monetaria fsicas monetaria fsicas monetara
Horas mdicas 0.21 H071 0.21 S U71 0.21 S U71 0; 1 S1.l71
hmeneslabol'3lorio 1.29 Sl86 1.07 SllO 0,41 S 123 0.42 S 126
Exmenes mareRO!. 0.07 Sl06 0.01 S218 O SO O,ll S 1.128
Wmenes Bco.SaJ; 0.06 Sil 0,48 S 116 O SO 0,06 Sil
hmenes Anat Pat. 0.01 S64 0.01 S64 O SO O SO
Rmw 0.19 SSI 0.04 Sil 0.29 S78 0.10 S 27
TOTAlEl H94l S2.404 S 1.746 H020
El costo de la consulta entregada por un Servicio Clnico como Unidad

Final (en la terminologa del W inSIG), incorpora todos los costos de los
productos de las Un idades de A poyo. Lo mismo ocurre en el caso de
los egresos. Por lo tanto , si se m ultiplica el N de egresos por sus costos
unitarios y el nmero de consultas por los suyos, y se suman, se tiene el
presupuesto total del hospital ,
El cuadro precedente ilustra la metodologa; pero, por razones de
espacio , no incorpora todos los componentes de la actividad consulta.
Sin embargo, los datos del mismo cuadro sirven para ilustrar el clculo
del costo unitario de los componentes: para ello se dividen las unidades
monetarias por las unidades fsicas. Por ejemplo, si 1,29 exmenes de
laboratorio han significado un gasto de $ 386 , el gasto por un examen es
igual a $ 386 dividido por 1,29, es decir: $ 299. Adems, es claro que el
peso o costo unitario de la consulta de traumatologa ser mayor a causa
de la imagenologa que entra en su composicin; y que le seguir el peso
de la consulta de ciruga pr su utilizacin del banco de sangre.
Estos son slo algunos de los resultados que entrega el WinSIG.
Para conocer el costo unitario de las consultas de cada uno de los
nueve Servicios del hospital se utiliz la tcnica de las "unidades equiva-
lentes". T al como en el caso de los egresos, estas UE son el producto del
nmero de acciones por el "peso relativo" o "coeficiente" del gasto co-
rrespondiente a cada Servicio. Se decidi asignar a la consulta de Medicina
un peso relativo igual a uno. Sus 62 000 consultas anuales representaron,
por lo tanto 62 000 UE. Dado un gasto total del Consultorio de Medicina
(entregado por el WinSIG) igual a $ I 519827700, el valor de la UE, es
decir, de la consulta de Medicina, result de $ 24 513.35.
El costo unitario de las consultas de los dems servicios se calcul
de manera similar. La divisin de estos costos unitarios por el de la con-
sulta de Medicina revela el peso relativo o coeficiente aproximado que
corresponde a cada Servicio. Ello penmiti agregar las consultas mdicas
en tres categoras:
I . Las consultas cuyo coeficiente es menor que l.

2. Las consullas con coeficiente l.
3. Las consultas con coeficiente mayor que I
En el siguiente Cuadro, se ejemplifica el clculo del Valor de la Consulta
Mdica por Grupo de Complej idad.
De acuerdo a la columna 3, el primer grupo de consultas, llamado
de Baja Complejidad, tiene coeficientes de 0,2 a 0,6; el segundo grupo,
Mediana Complejidad, tiene un coeficiente 1; Y el tercer grupo, Alta
Complejidad, est en el rango 1,2 a 1,7.
28 Volumen mI
Para obtener el Promedio de Valor de Consulta de cada grupo se
desarroll el siguiente procedimiento:
l. Los valores unitarios de cada consulta se multiplicaron por el
nmero de consultas.
2. D icho producto se refleja en la columna 5, "Producto Valor Con-
sulta por produccin".
3. El cuociente entre la suma de gastos de cada gnupo y la cantidad
total de consultas del grupo, genera el Valor Promed io de la
Consulta de cada grupo. De esta forma:
Baja complejidad: $ 8.975.38,

Mediana Complejidad: $ 24.513.35, Y
Alta Complejidad: $ 37.312,55.
VALOR CONSULTA POR GRUPO DE COMPLEJIDAD

1 2 J 4 1 ,
!EmOOI
OfTAUtO
OTOlllNO
IIEURO
--
_HlII
13,000
17,200
16,000
(Of.fKlfm
0/110
IIU1llO
0.2 J,91H4
0.2 l,m.98
Vatoa
CDlWLTA
0.1 6,161.48
NOGUCTO 'AUlA COIWUA
POI_lO.
9O,471.720
91,434,816
104,98J,680
fAtOl COISUUA
Cilllro
8,971.l8
TUUI\l 19,000 0.6 11,719.20 299,044,800
I'SIQtJtATl 11,870 0.6 14,184.16 llI.410,619
TOTAl GRUPO ~ COI1PLEJIOAO 91,070.00 817J87,671
"EOICUIA 62,000 1 24,I IJ.11 1,119,821,100
24.111.11
TOTAl GIUPO "EDIA!!' COI1PUJIDAD 62,000 1 24,11J.JI 1.119,827,100
UlOlOGIA 11,'00 1.2 29,J97.91 141,011,988
DEWTO 19.100 1.4 JI,112.27 681,469.161
J7,l12.11
CllllGIl 26,864 1.7 42,298.13 1,116.299,611
TOTAL GIUttO ALTA COl1nE/1Dm 57,964.00 2.1'2.784,904
TOTAL 211,OJ4 4.100,000,094
Las consultas de Urgencia tienen un tratamiento separado y su va-

lor ser el que entregue el Win SIG directamente y que se ilustra en el
cuad ro sigu iente:
VALOR CONSULTA URGENCIA
1 produccin 1 (osto unitario 1 lotal
TOTAL URGENCIA 1 101,100 1 14.691 1 l,m,9S I,1 00
7. SNTESIS
El grfico siguiente muestra los productos finales y su clasificacin :
Egresos Consultas
Baja Baja
Complejidad
Mediana
Mediana
Complejidad
Alta
Alta
Complejidad
Ureencia
Intensivo
Exmenes~ Procedimientos, Int.

Quirrgicos, Farmacia, Etc.
Finalmente, se anota que, en la med ida en que estos mtodos se

extiendan de manera uniforme a un nmero mayor de hospitales, la in-
formacin resultante penmitir utilizar valores y pesos relativos derivados
de la experiencia nacional, terminando con la necesidad de usar datos
procedentes de otros pases.
30 Volumen III I
8. CONSIDERACIONES RELATIVAS AL USO DE LA
INFORMACiN OBTENIDA EN LA GESTIN ECONMICA DE
UN HOSPITAL AUTOGESTIONADO.
Cuando se definen productos finales, con alto valor agregado, se pro-

duce la natural tendencia a bajar los costos de los procesos productivos,
tras convenir con el organismo financiador una determinada tarifa, ya que
en la medida que bajan los costos productivos y la tarifa se mantiene se
generan incentivos reales a la eficiencia (Grfico 1).
Tarifa versus costos de

produccin.
f------'o-- - T (Tarifa)
L-----i._ _ __ c:: (Costo Produccin )
(Pv) El aumento de gastos,

desplaza el punto de
equilibrio
El Hospital Pblico en Chi le 31
(G) Gastos mayores que precio

Pv) de venta.
(GF)
En los grficos precedentes se puede apreciar los efectos en un

sent ido u otro:
G R I . Cuando el costo produccin baja a niveles inferiores a la tarifa,

se genera una zona de rentabilidad .
GR 2. Al aumentar los gastos variables el punto de equilibrio se des-

plaza a la derecha.
GR 3. Al producir con gastos mayores que el precio de venta, sucede

que , a mayor produccin, mayor prdida.
REFERENCIAS.
l. DxCG. Ine., Dx CG Methodology, Boston ,MA, 2003. ~.dxcg.com

2. Montoyo C, Madrid S, Snchez J M, Uso y perspectivas del Sistema de Infor-
maCIn Gerencial en los hospitales chtfenos, en: El Hospl[al Pblico en ChIle,
Vol 1, MinIsterio de Salud de Chile, Santiago , 2002.
3. PInO M, Valle C, Miranda E, El Sistema de InformaCIn pora la gestin hosPI-
taloria (WinSIG) en el ServIcio de Salud Metropolitano Oriente, en: El Hospital
Pblico en ChIle, Vol ffl , Ministerio de Salud de Chile, Santiago,2004.
32 Volumen III I
ANEXO
Se muestra a continuacin algunos ejemplos de pesos relativos de
egresos GRD y sus valores unitarios, sobre un presupuesto estimado de
$ 9.446.355.848 en atencin cerrada anual, todo ello separado en cuatro
niveles de complejidad.
1. Egresos de baja complejidad
p.,. E,- valor
...I Ajustt Descripcin
G!D tancia unitario Valor grupo GID
Pa< pcttS
Kedia Kedi "odia
8.680 9,601 0.11 3.11 224,696 2,113,mAI9
P1iO(EDllllEIITIn sonE ClISTWIK! (011 OSI.
!J46 1,4i9 0.83 0.36 242101 360,184,On 'fITlECTOlllA 39
(OUClHmOll1A IJfA~(OP1U SIII unolA(.
11] 189 0.86 1.48 210,961 191,911,631 COlloooO BILW SIMCOII'lJO(IOIIE! 494
APUIDKECTOfUA SIII DIAGllmTlCO PlII1CIPAI.
410 498 0.88 2.49 216,198 121,814,019 (OI1WDO IIN ({ 161
PROCEDIIIIEIITOS UTUlXULAaH EXCUIO ORIllA
381 428 D.n 0.18 213,m 91 ,183,690 EDAD > 11 40
PIOCEDIIIIEIITOS 10m HUJlLl IIIGUIUL' HItO-
ll6 361 0.66 1.11 191,198 69,441,611 WEDAlI > lllll1(( 161
289 no 0.93 1.02 211.188 86,148,931 PMXEDII1IEIITOS SOIU l[lIU 36
268 296 0.82 1.81 m,289 10,930.131 UWlIU &STlIPPIIIG OE YEIW 119
193 lIJ 0.80 1.96 m,411 49,834,161 IIEIIOWGIA WTlOIIITEnIIlAL SIII ce 111
261,m 12,868,m
PW([OIIlIEIlTOI som HERNIA (l([flO IIIGUI
180 199 0.91 2.84 IIAl &'E"DtAl EDAD > 11 SUIC( 160
164 181 0.89 8.10 119,116 41,110,444
A((IDEIITE tU/uuucoTUNSITOlIO &OCLUSIONES
11
PI.((EREllIJ.B
PlOC[DIIIIEIHOS WBU AIIO' ElITUOSTOIlIA
111 161 0.18 1.39 169,m 28,261S11 SIN ce 118
142 111 0.91 8.81 261,m 41,101,396 Plom,rmOI'tIA TWSUIfTW Sil ({ ll1
IlIr[coOllES DE IlNO_l TlACTO UIJWIO
120 IJJ 0.66 I.B 192,198 lIS62,806 EDW > I1SIIt({ ni
,ulrTIIIAS WDlAUI &tWTORNO! DE (otIOU{
111 124 0.13 3.12 213,021 26,389,018 oC! SINce 139
104 111 0.91 6.14 111,ll1 31,888,911 DIUETUEDAD > U 294
OTlOS rKOCEDI"IElfTOS SOBU PIEl.
104 111 0.93 0.84 211,388 31)11,608 HUacUTAllEO' IKA mi ({ 210
99 109 0.83 \J8 242)01 16,121,411 IIEU"ONlA SII1Ptf ' PUUI.n1S EDAD > 11 SIN ce 90
90 100 0.91 139 261,m 26,434)61 TWTOlIIOS mCUlllli PElIfEl.KOS SIN{( 131
89 98 0.89 6.06 219,116 21,166,Oll ANGINA DE PUHO 140
2, Egresos de mediana complejidad
Mediana (om piojid.d
.\jUl' Puo Es, valor
Totil valor grupo Otsaipcin
GRO WlCia unitario G!D
p" "
1P<1" Medi. "ed~ Medi.
6,884 7,616 1.64 8.ll 478,173 3,640,I82,l7l
318 396 UD 4.20 379.360 110)13,760 COlWHECTOHIA IIN EXtLOlAOON YI. BIUAR \111 (e 198
ll7 l7l 1.01 l.l6 294,734 109,818,740 PkQEDIHIEIITOIlllTUOCULim EXCEPTO mito., IRIS &(AlmUNO 42
III 249 1.49 7.67 434,801 108,206,191 INIUFIC1Ellm CAkDIACA &IHOCI 127
194 211 1.37 7.79 399,787 81,783,870 NEUHOIII. \ltlPU &PlEURITIS EDAD > 11(011 ce 89
192 212 2.01 9.49 198,m 127,039,398 TWTOlNOI EUBlD'lUCUL.uU UPE(lfKOS EXCEPTO.lIT &HEI10kUGIA IIITUWII 14
191 211 2J7 8J2 691,602 146,104,991 TWUEIPlkATORIOI m . INUCOONEt BRONQUITIS. MItA (011 ce HUOI 141
189 209 117 11.98 370,606 77,472.731 ~I(om 430
134 148 2.82 3J7 m,919 121,961,169 OHm PkO<EDIHIEIlTOIj QUI1URGICOS mm lIOII & amo UlJlIJJ.lO 311
119 III 1.07 4.76 31l)42 41,097,374 QtlI"lOTE UPI~ 410
116 128 2.04 10.11 191,303 76,378,161 PlOUDII1IEIITOS HAlOm SOBlE PELVIS MASCULINA SIN ce III
114 126 1.28 1.89 l7l,124 47,097,lll PlOC. EXTl.lNFElIOI &HUIIEIOm.UDUA.PIE,FEI1Ul EDAD > 11 SIII ce 219
111 124 1.34 4.10 391,OH 48,440,226 iPUDICmmtlA COII DIAGNOSTICO PllllorAL COHPUo.oo SIN ce 165
104 115 1.41 10.82 411,460 47,ll9,911 TUSTOkNOS YMCUIJAH rlllfUlCO! CON ce 130
94 104 1.74 9.01 507.759 52,791,067 TJJJWRCUlJTOlIOI {OH WI SIII (OI1PL HAYOlESALTA CON ~IDA 122
92 102 1.36 8.99 396,869 40,l84,069 HEMORRAGIA GAHROINTrnIMAl (011 {( 174
90 100 1.45 7.59 4ll,Il2 42,I20,m CIRROSIS &HfPAffilS AL(Ot!OLlU 202
87 96 1.17 s.n 341,424 ll,854,Ol5 mITI11M URDIArn &WSTDUIOS DE COIIDUWDN CON {{ 138
83 92 1.36 2.04 396,869 36,4H.4Sl EXOSIONlOut &ELJI1I1WIOII DIS'. FIJUIOlllllnRNA uc. ODElA &fEI1UR III
83 92 1.06 9.49 309.124 28.396,662 INfECCIONES DE 1I110N &Tuno URINAlIO EDAD > 17 COII ce llO
82 91 2.78 7.07 811,247 73,576,981 HEttOmGIA IIITlmANEAl 810
82 91 1.42 7.10 414,378 37,582,489 INSUFI(IEIICIA lENAl 316
82 91 LOS 5.50 306,406 27,789,868 PlOCEDll1lEIITOS iOBlE THTI{UlO, NEQf'UiIA ItAlHiNA H8
77 85 1.08 1.43 315,161 26,840,946 PlOCEDll1lEIITOS som lA, RODillA SIN(e m
76 84 2.17 11.41 6ll,m 53,llO,024 PIIX. DE ODUA &fEl1UR EXCEPTO AlTl{UlA,CIOIlI1AYOR EDAD > 11 SINce 211
75 83 1.17 5.77 341,424 28Jll.417 EIIHlI1EDAD PUll10NAl OBSTaumu OOIlIU 88
69 76 1.55 10.61 452,314 34,519,471 PRot S. RllioN. uum &'RDC. ItAYom s. VEJIGA POR P. NO IIEOPlA'iICO ~I N ce 305
67 74 1.18 10.76 344,342 25,517,619 OTROS DIAGIIOSTl(O! DE 1111011 &TlACTO UlIlLUIlO EDAD > 11 (011 (e HI
66 73 2.82 8.77 822,919 60,072.594 TWT.meUlJ,TOIIOS COII I"" &(DPtPUUJOUI, ALU (011 YIDA 121
62 69 1.97 14.03 574,876 39,422,236 AlT, lXlUSIONB PREUUBUm, (OllnJUIOIIH &mALEA COII {( I1AYOR m
57 63 2.81 11.96 820,001 51,696,902 nAH.(Jl{UUTORI01 EXCEPTO IAI1, EIIDQUtlllTlS, lec &AUITI1IA (011 ( I1AYOR 543
57 63 1.96 6.63 571,958 36,059,049 (OLHIHECTOI1IJ. (ON EXPLOUOOII VIA BllIAl SIII (( 196
57 63 1.92 9J3 560,286 35,lll,I50 PlOCEDll1lEIITOS KATOm DE INTESTIIIO DELGJ.DO &GRUESO ~III ce 149
56 62 1.51 11.80 440,641 27,292,814 TUSTORNOS DEGfllElATI'I{I1 DE Slml1AIIEnIOSO 12
53 59 2.85 17.55 831,674 48,m,306 IJIPUTA{lON DE I1.SUPEKIOI &DfDOS DU PIE POR TWTORNOI (IRCUUTORIOS 114
34 Volumen III I
3 Egresos de alta complejidad.
Alta compltjidad
Ajus- p", [- .. Ior
Totll
GRO ti~ci unitario Vilor grupo DmripCn GRO
p" "
pCleS HoI. Media l1edia
1,998 2,210 4J3 11.80 1,263,148 2.193,198,306
196 217 4.68 14.92 1,361,696 296,063,769 OTIOI TRAS!. IllTltIA NElflOTO Ele. AIT, CONVUUIONEI &CEfAlEA CON (( MAYOR m
181 200 3.70 11.08 1,079.717 216,114.180 TWTOlHO$ HEPATOBllIARB 'DE PANRW CON (( HAYOl m
III 149 1.82 16.70 1,698,366 lIl,I94,613 PROHOIMIEHTO tlAYOR EITOI1AGll,EIOIAGQ,OUOOENO,l.OEIGIDO &GlUETO CON (( MAYO \81
120 133 3.76 10.22 1,097,226 141,630,130 IUlnTU(IONDE LlOEM I!(EPTO POR COMPUIMIONES 818
116 128 3.48 10.43 1,011,1 18 IlO,292,846 1(( &ARRITMIA L\lOlIEA CON (( tlAYOR 144
102 III 3.33 10.12 971,741 109,629,178 TRAS!. AP. DIGESTIVO meno EIOI., GATTROEN!. &UICNO COMPl (ON (( tlAYOR m
81 90 6.00 28.19 1,710,892 116,862,672 AMPUTA(ION POR TRAS1.(llru~TORIOI EXCEPTO MJUPERIOR 10EDOI DEI PIE 113
14 60 3.11 10.16 1,031,941 61,873,609 INm(IONES &I NI~MA( IONES RISPIRATO~AS CON (( MAYOR 140
12 18 3.08 14.83 898,791 11,693,674 PRO(EOIMIENTOI MAYOm DE INTESTINO DElGADO &GRUESO (ON (( 148
48 13 J.J6 21.94 980,100 12,011,1 68 PROl DE (ADIM &IIMUR ElEEPTO ARII(U!MIONtlAYOlIOAD > 11 CON (( 210
46 11 1.72 27.09 1,669,184 84,m,JlI OTROS PROCEDIMIENTOS YASEUlARlS CON (( tlAYOR 110
44 49 6.67 42.84 1,946.409 94,7l4,397 PlOlMUS(UIOISQUElETICO MAYOR ElL ARTlLMAYOR BI~nUl OMUIIIPlE CON (( 118
43 48 6.73 24.40 1.963,918 93.404,297 PRO(lOIMIINTOS RION &TMElO U~ Nmo mpjo TRASPWn RENAl CON (( MAlO 167
40 44 3.98 IlAl 1,161,421 11,383,822 COlE(I\TEOOMIA YOTROS PROCEOIMIENTOI NIPATOBIIIARH (ON (( MA10I 116
38 42 4.03 1.74 1,176,016 49,427,880 NIY CON 1I0CED. QUIRURGICO SIN OIAGNOITlCO RE!MIONADO tlAYOl 704
36 40 3.24 8.69 941,482 37,647,041 OTROS PROCEDIMIINTOS OUllUlGI(OI DEAPARATO (I I(UWO~O 120
31 39 4.18 11.37 I,JJ6,114 11,738,86 1 OIAGNOlllCOS DEl SllTltIA mPI RATO~O (ON mn!MION ASISTIDA 471
34 38 3.66 9.97 1,068,044 40,164,190 I N\ufI(IE N (~ RENAl (ON (( MAYOR 168
32 31 4.37 13.7l I,m,m 41,131,136 PROC.!l.DIGIS!. ElEEPTO NIRN~ &PROlMAYOI mOtlAGO OINm!. CON (( MAYOI m
31 34 3.04 10.19 887,119 30,417,117 PROCEO. LlROIOIAK PER(UTANEOI CONIlIl.lmO L\l01AE0 oSNOCI 808
3D JJ 4.37 10.90 I,m,m 42,3 14,190 OITEOMIIUTIS, ARlllTlS SEpnLl &TIIIT.1.(ONEO. CON (( tlAWR 161
28 31 3.82 11.93 1,I14,m 34,m,698 IIPII(E M~ CON(( tlA10A 184
26 29 6.89 13.08 2,010,608 17,819,710 lEU(lM~ AGUDA SINPIOCEOIMIEHTO QUIRUR GI(O tlAYOR lOAD > 11 CON (( 782
26 29 6.69 13.27 1,912,241 16,141,344 UNIOMAI llUElHIANOAGUOIEON (( tlAYOR 178
21 28 4.44 30.80 1,291,660 31,826,660 1I0(EDlMIENTOS MUI(UIOEIOUElITIEOS NO MAYORH CON (( MATOI 1\9
21 28 3.7l 9.88 1.081,m 30,016,931 IMPlAH1. H!RLlPA\OI LlRD. PEIM. IIN ~,I. L\lOIAEO, S N OC~ OESlIB. OSU 116
24 27 3.74 27.18 1,09 1,390 28,971 ,180 PROCEDIMIENTOS SOBREmOtlAGQ, ESOIAGQ &DUODENO EDAD > 11 CON(( 114
lJ 21 3.44 4.48 1,003,841 21,\36,981 UltlMTACION I1AlOl AMICUl.A{ION &"IUIBRO EXTl.lNfERlOl, ElCEPTO CADERA S 209
22 24 4.17 17.91 1,216,870 29,610,210 OTIOI IIO(EDIMIENIOS OUIIUIGI(OI PAM illUtIA MUIIIPIE IIGNIIKJIIYQ 7ll
21 lJ 3.46 13.86 1,009,681 B.4I I,938 PROU. IIABIIIAlmEPTOCOll(lmOOM~ 1010, CON OSIN I(B (ON(( 193
19 21 3.90 24.84 1,Il8,080 B,916,716 lmsru~m},(lON IXTIEMIDAO I NfE~OI (ON (( 796
18 20 3.11 11.83 1,024,272 20,392,147 NII CON O~G MA10lH RI~(lO NIDOI CON OIAG MAYOIII MUII. OSIGNII. SIN T8 710
17 19 4.2J ll.71 l,ll4.379 ll,209,866 PIOCIDIMIIHTOS L\RO IOYAl(u~m tlAlORES CON (( 110
17 19 3.92 10.18 1,143,916 21 ,108,906 !/fPUTI(IONM.lNfERIOR POlTMIl.ENIl()(RINOI, NUT~(IONAlES I METABOllCOS 281
16 18 1.46 4131 1,193.312 28,196.149 TMQU EOIlOH~ (ONT RASTOlJIOS DE BOCA, ~RINGE OfARI NGI 482
16 18 3.J2 21.00 968,827 17,141,111 PlOCIDIMIENTOSAPAMTO GENITAl HAlEUUNO CON(( MA10l 17 1
16 18 3.00 ll.21 871,446 11,492,610 OEIBlIO.NEU INJ.PIEl EXCNEUBIERU POI illII.MUS.ESO.IUONEWLMANO 217
Egresos de muy alta complejidad.
IntensiYil com lejidad
To- p", Es valor
Ajuste valor grupo Descripcin
..1 G!D talKia uniurio GRO
p" 1"'" tt.dia Media "edia
2JO 2S4 II.S7 28.4S l.l76171 8S9.11l.614
4S SO 10.SI 1].J8 J.066.980 IS2.6S0.619 TUlPLOOI RENAL J02
J7 41 10.00 l7.11 2.918.IS4 119.422.199 PROCEOIMIENTOI UlOIOIllCULUII MIYOm COH CC MAYOR S49
II JS 7.40 2S.81 2.IS9.434 76.4JO.207 PROC. PANUEAl. NIGADO &OTROI m BIliAR [Xc TWPLHEPATlCO CON CC MAYOR \SS
27 JO 22.82 SI.I9 6.6S9,m 198.867.009 fIll.\ MUlTIIllTEMl(I 48J
17 19 11.l2 20.88 l.lOJ.lSO 62.112.4S4 ~UCEMIA AGUDA COH C( MAYOR S76
IS 17 7.46 14.07 2.176.94J J6.117.146 IMPL\HTlCION OREVlIION OE /WClPIIOI UIOIACO (OH C( MAYOR S48
IS 17 7.00 48.SJ 2,042,708 ll,890,08J PROCEOIMIENTO! PARAINIECClONEI &PAUlI1011111lTEHIUI CON (C MAYOR S81
10 11 8.8J ll.70 2.176,7J0 28.499,946 PROCEOIMIEI([O! PARA UNIOII~ ~IXEM~ &TRIIT~IElOPlOlIIERAI1YO (ON (( ItAI S79
9 10 9.97 44.78 2,909,J99 28,961.497 PRoe. POR TRAUMA MUl1lm IIGNII. ElC CRANEQTOII~ CON C( ItAIQl NO 1IIUltA1I 79J
7 8 JS.S4 14.86 10.l71,1I9 80,296,904 TUlPL\NTE HEPATlCO 480
6 7 7.09 16.8J 2.068,97 1 IJ,7J0.l2S HIHONINIEC(, MAYOREI MUlllml REI.\CIONIOII CON lUBElCULOll1 70S
4 4 7.66 26.00 2.m,JO! 9,889,449 PROCEOIMIENTOI \llTEItA NERVIOIO EXCEPTO (RANEOTOMIA CON CC MAYOR SJI
J J 10.81 IJ.JJ J,IS4,S24 10,467.194 (RANEQTOMIA(OM(( MAYOR SJO
2 2 7.08 JI.SO 2,066,OSJ 4.S70.320 HIV CON VlNTllMlON MEClNI(I O10PilRTE AliMENTICIO 707
1 1 9.94 14.00 2.900.64S J.208.261 HIV CON PROCEO. QUlRURGICO CONINfE(C HAYOm MUl1lPU\ IElMlONlO1I 702
El sistema descrito permite un incent ivo a la produccin y a la eficien-

cia, desde el punto de vista econmico, y genera los instrumentos para
el control clnico y financiero.
Se deja claramente establecido que los valores mostrados son solo
ejemplos , que no necesariamente representan la realidad del escenario
financiero del Hospital.
36 Volumen mI
Experiencias en
Epidemiologa Hospitalaria
Dr. PatricIo Nerce/Jes Muoz
fU Rosa Herrera Osono y LulSQ Peirano Navarro
Introduccin
Uno de los desafios importantes de las instituciones de salud es tomar

decisiones basadas en informacin real con el fin de disminuir la posibilidad
de "acciones equivocadas" que pueden afectar la gestin tanto en eficacia
como en eficiencia. Existe la tendencia a pensar que lo anterior podra
producirse por "falta de informacin", si n embargo basta un conocim iento
mnimo para darse cuenta que lo que abunda en los hospitales son da-
tos. Estos datos pueden estar distribu idos en libros, cuadernos , fichas de
pacientes, tarjeteros y en este tiempo de la informatizacin, en mltiples
archivos de computadores.
No obstante, la capacidad de anlisis para lograr que esas "montaas
de datos" se transformen en informacin es m uy limitada o casi nula tanto
en reas cln icas como administrativas. Esta percepcin, que fu e confir-
mada durante mi experiencia como director del hospital, me estimul
para conformar una Un idad de Epidemiologa H ospitalaria el ao 1997,
cuyo objetivo principal era la formulacin de indicadores de calidad de la
atencin , su monitoreo y anlisis. La unidad se cre a partir del eq uipo
de Infecciones Intrahospitalarias (II H), integrado por dos enfermeras a
tiempo total. ms la dedicacin exclusiva de 33 horas por parte del autor
a estas actividades .
jefe de la Unidad de Epidemiologa HospItalaria. Hospital Carlos Van Buren. Valparaso

<pnercelf@ssvsa.cJ>
.* Enfermeras de la Unidad de Epidemiologa Hospitalano . HospItal Carlos Van BUfen .
38 Volumen III I
Esta iniciativa, aunque pionera en nuestro medio, no es nueva. De
hecho, ya a partir de la dcada del 90 , los programas de prevencin de
IIH en algunos hospitales de Estados Unidos evolucionan hacia un enfoque
m s integral de la calidad de atencin donde se considere la seguridad de
los pacientes como el pilar fundamental. Muchos de los problemas que
afectan la seguridad pueden enfrentarse con un enfoque epidemiolgico
similar al de las IIH ( 1, 2, 3).
Mirando el tema de la calidad bajo esta perspectiva, las posibilidades
de intervencin son mltiples y muy variadas, en especial si consideramos
que la mayora de las decisiones en el mbito clnico y administrativo
no estn basadas en informac in del propio establecimiento. En el rea
clnica por ejemplo, slo recientemente se estn utilizando protocolos y
guas clnicas, ms por presin externa que por decisiones de los propios
servicIos.
La experiencia de ms de una dcada en materias de II H ms la
informacin generada a partir de la " M edicina basada en evidencias" ha
demostrado la importancia de que las decisiones clnicas estn basadas
en pruebas y no en rituales y costumbres inveteradas.
Este artculo tiene como objetivo dar a conocer algunas de las mlti-
ples actividades que la Unidad ha coordinado, realizado o recopi lado bajo
la v isin de la epidemiologa hospitalaria. Algunas de estas experiencias
fuero n realizadas por profesionales que no forman parte de la U nidad y
ellos estn mencionados en el lugar que corresponde.
l. EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE TRATAMIENTO

MDICO
Evaluacin del ~rotocolo de tratamiento antimicrobiano de neumona de la comunidad en

adultos.
A propsito de la confeccin de este protocolo a inicios del ao 2000,
se evalu su cumplimiento el segundo semestre del m ismo ao. En el
perodo egresaron 74 pacientes con este diagnstico y se logr revisar la
historia clnica en 64 pacientes. En esta primera evaluacin se observ un
cumplimiento de 59.3% del protocolo, el cual indicaba usar ceftriaxona.
Los resultados se observan en la tabla l .
I E l Hospital Pblico en Ch i le 39
Tabla 1.
Frecuencia de utilizacin de antimicrobianos en neumona de la
comunidad. Servicio de Medicina. Hospital Carlos Van Buren.
11 semestre 2000
AnlibitKo Nmero Porcentaje

(eftriaxona l8 19.3
Cefolaxima 19 29.7
Clarilromjeina 4 6.3
Amoxicili na-Acido clavulnico 2 l.l
Pen ici lina sdica 1 1.6
Total 64 100
Evaluacin de la variabilidad de tratamientos en infeccin urinaria de

la comunidad
Durante la m isma investigacin anterior se evalu el tratamiento anti-
microbiano de los pacientes con i"felcin urinaria, con el fin de detectar
la variabilidad. N o se contaba con protocolo para esta patologa. En el
perodo egresaron I 2 pacientes con este diagnstico y se logr revisar la
historia clnica en I I pacientes. En esta evaluacin se observaron cuatro
tratamientos diferentes an cuando no exist ieron razones microbiolgicas
para ello. Aunque la muest ra es pequea da cuenta de una variabil idad
importante. Los resultados se observan en la tabla 2.
Tabla 2.
Frecuencia de utilizacin de antimicrobianos
en infeccin urinaria de la comunidad.
Servicio de Medicina. Hospital Carlos Van Buren. 11 semestre 2000
Antibitico Nmero Por<entaje
Cefolaxima 7 6l.6
Ciprofloxacino 2 18.1
Ampicilina 1 9.1
(olrimo.m ol 1 9.1
Total 11 100
Interna de Medicina Vernica Moureira
40 Volumen III I
Evaluacin de la utilizacin de antimicrobianos restringidos
Existe amplio consenso en la actualidad sobre la necesidad de

disminuir la utilizacin de antimicrobianos debido al impacto sobre la
resistencia bacteriana y los costos de la atencin. Por lo anterior, se
implement en 1984 una poltica de racionalizacin de antimicrobia-
nos que ha estado a cargo de diferentes especialistas (farmaclogos,
infectolgos, microbilogos e intensivistas). La poltica contempla la
existencia de una lista de antimicrobianos de uso restringido (deben
ser visados por estos especialistas para su utilizacin). En este con-
texto se evalu durante el ao 1999 la indicacin de dos antibiticos
(vancomicina y sulperazona). Se eligieron estos antibiticos por no
disponer de normativa local de utilizacin y porque sus indicaciones
se pueden extraer fcilmente de la literatura. Para la evaluacin del
uso de vancom icina, se util izaron los criterios recomendados por el
HICPAC (4) y para la sulperazona indicaciones actuales que slo la
recomiendan para pacientes con infecciones graves por Acinetobacter
baumannii.
Evaluacin del uso de vancomicina

Se realizaron durante el ao 37 tratamientos y se evaluaron 32
fichas. Slo en 18 pacientes ( 56 ,3%) las ind icaciones se considera-
ron "apropiadas" , (documentacin microbiolgica de infeccin por
bacterias resistentes a cloxacili na). En el resto no se aislaron agentes
bacterianos o estos fueron sensibles a cloxacili na. En estos ltimos
pacientes la justificacin de uso se at ribuy a la presencia de una
infeccin grave .
Evaluacin de sulperazona
Se realizaron durante el ao 68 tratamientos y se evaluaron 59 fichas.
En 30 pacientes se recuperaron agentes patgenos y en l O de ellos, la
sensibilidad observada justific la utilizacin del antibitico. Por lo tanto
slo en el 16.9% de los tratamiento se pudo justificar de acuerdo a los
criterios empleados la utilizacin de este antimicrobiano que represent
un gasto de $ 47 .500.000 el ao 1999.
Evaluacin de profilaxis quirrgica
Existe amplia evidencia del impacto favorable de la profilaxis quirrgica

con antimicrobianos en la reduccin del riesgo de infeccin de herida
operatoria. Los problemas o bservados con relacin a esta prctica, han
estado asociados a la seleccin inadecuada del antibitico, a la utilizacin
de asociaciones y a la duracin excesiva de la profilaxis.
Se seleccionaron cirugas frecuentes o de alta complejidad y en las
que existan normas escritas de profilaxis. Se estableci un umbral de
cumplimiento de 90% . Se revisaron durante el ao 2000 todas las fichas
de pacientes operados de hernia del ncleo pulposo ( 124), de pacientes
operados de tumores cerebrales (62), de pacientes de implantes de ca-
dera ( 109) Y una muestra de 200 pacientes operadas de cesrea.
Se realiz profilaxis de acuerdo a la normativa local (Cefazolina I
gramo en la induccin anestsica en dosis nica), en 97.6% de las cirugas
de hernia de ncleo pulposo, 93.5% en tumores ce rebrales, 92% en
implantes de cadera y 55.6% en cesreas.
Se difundieron los resultados obtenidos en los disti ntos servicios y se
realiz una nueva evaluacin en las pacientes cesarizadas el ao 200 I ,
con una muestra de 198 pacientes, observndose en esta oportunidad
el cumplimiento de la norma en 67%.
Evaluacin de Palivizumab para profilaxis de Infecciones por Virus

Sincicial Respiratorio (VSR)
Las infecciones por VSR pueden presentarse en brotes especialmente

en Unidades de Lactantes y de Neonatologa. Estas infecciones gene-
ralmente de baja virulencia, pueden ser mortales en prematuros y en
nios con otras patologas crnicas. No existe vacunas para este virus ni
tampoco tratamiento especfico.
Durante el ao 2000 se detect un brote de VSR en la Unidad de
Neonatologa que afect a 8 prematuros y que caus alarma en los
mdicos de la Unidad, lo que motiv la com pra de Palivizumab para
un paciente . Este medicamento consiste en anticuerpos monoclonales
especficos para el VSR. que evitaran la infeccin en prematuros. Por
42 Volum en III I
referencias de uso en otra institucin, se solicit la compra de este me-
dicamento para todos los nios de la Unidad, lo que representaba un alto
costo para el hospital considerando el valor de alrededor de US$ I .000
el tratamiento por paciente.
La Direccin del hospital le solicit a la Unidad de Epidemiologa la
evaluacin de esta compra. Se realiz una bsqueda en internet para
documentar el impacto de este medicamento, encontrndose escasas
referencias y con diseos poco claros, todas ellas relacionadas con el
laboratorio productor de Palivizumab y cuyos resultados habran demos-
trado un menor costo por disminucin de las hospitalizaciones cuando
se utilizaba en prematuros en la comunidad. Con esta informacin no se
autoriz la compra de Palivizumab en ese momento.
2. EVALUACiN DE UTILIZACiN DE CONSUMOS BSICOS
Utilizacin de oxgeno
A mediados del ao 1993, el proveedor de gases medicinales del

hospital detemnin un importante aumento del precio del oxgeno. Esta
situacin nos oblig a evaluar la utilizacin de este insumo crtico y nos
permiti documentar un porcentaje de mala utilizacin (fugas en redes,
ausencia de nomnas de indicacin. falta de supervisin de su uso, utiliza-
cin para el secado de mangueras y de otros insumos en los servicios).
A raz de estos hallazgos se realiz un programa de intervenci n que
consisti en:
Control de fugas por reparacin de la red y de los reguladores
Nomnas de utilizacin
Centralizacin de reutilizacin de mangueras y tubos, mediante la
compra de un equipo secador de mangueras para la Central de
Esterilizacin
Resultados: durante los aos 1994 y 1995, se observ un menor con-
sumo de oxgeno ascendente a 122.096 m3 que, valorizado a diciembre
de 1995, signific un menor gasto de $ 47.690.000.
Esta situacin de dependencia frente a un insumo de tan alto costo y
con slo dos proveedo res, impuls el estudio del proyecto de adquisicin
I El Hospital Pblico en Chi le 45
100 pacientes a los que se solicitaron 61 O distintos tipos de exmenes. De
este total, no fueron vistos los resultados de 241 exmenes (el 39,5%):
no fueron informados por citfono o no se retiraron los resultados . Si
extrapolamos esta proporci n al total de exmenes realizados y el con-
sigu iente gasto en reactivos e insumos, la prdida en el ao se elev a $
3 1.200.000 de la poca.
5. EVALUACiN DE TECNOLOGAS
Evaluacin de dispositivos mdicos
En el ao 200 I , el Servicio de Abastecimiento cambi el trcar de

puncin lumbar por uno de menor costo, causa a la que se atribuy el
aumento de cefaleas post puncin. Se evaluaron 140 procedimientos
con cada uno de los trcares por el Comit de Insumos, obtenindose
los resultados que se presentan en la T abla 3.
Tabla 3.
Evaluacin econmica del uso de dos tipos de trcares
para puncin lumbar.
Hospital Carlos Van Buren ao 2001.
.
r""do ..... T_21G' T_256
Gasto en trocares 1 JJ6.000 Illl.OOO
Gasto en manejo de cdaltas (3 pacientes con parche de
O 1831.000
Sil.ngn! en pabelln y11 das de sobrmtada)
Total Sll6.000 \945.000
Conclusin: el trcar de menor costo produjo un mayor gasto por

complicaciones de $ 609.000, lo que encareci el procedimiento tres
veces. Esta informacin permiti que se decidiera continuar con el trcar
de mayor costo unitario.
Evaluacin del uso de alcohol-gel para el lavado de manos
Antecedentes: una de las medidas de mayor impacto en la reduccin

de infecciones intrahospitalarias es el lavado de manos, especialmente en
44 Volumen III I
3. GESTiN DEL PRESUPUESTO DE FARMACIA
Despus del presupuesto en remuneraciones, el presupuesto de

Farmacia le sigue en importancia . Durante el ao 1993 , el hospital pre-
sentaba un alto grado de endeudamiento. La entrega de insumos a los
servicios era en base a una plantilla rgida independiente de la demanda.
Lo anterior generaba un sistema de trueque interservicios, imposibilidad
de acceder a mejores precios, compra por precio ms que por calidad,
no entrega de los proveedores por falta de pago , constantes demandas
de medicamentos e insumos mdicos a la Direccin del Hospital , alta
insatisfaccin de los jefes y supervisoras de los servicios.
Intervencin: asignacin de presupuesto por servicio disminuido en
un 30% pro medio (para disminuir la deuda); presupuesto adm inistrado
por las jefaturas con potenciales ajustes debidamente justificados; lista de
los insumos y medicamentos disponibles sin restricciones; normas para
el uso en libre disposicin de los ahorros potenciales, por ejemplo, para
comprar equipos, m uebles u otros insumos.
Resultados: disminucin de un 30% del gasto en Farmacia. La deuda
del hospital disminuy de un promedio de $ 350 millones a $ 200 millones,
entre 1993 y 1994. Las jefaturas, en su mayora , (89%), se mostraron
satisfechas con esta iniciativa. Hubo un importante cambio cultural al invo-
lucrarse ellos en el manejo del presupuesto del hospital. Por otro lado, el
control del presupuesto produjo importantes ahorros en muchos servicios,
lo cual se destin a la compra de equipos de bajo costo, instrumental y
otros insumos por un total de $ 17 millones del ao 1994.
Esta experiencia se repiti posteriormente en el presupuesto de
Economato con resultados tambin satisfactorios .
4. EVALUACiN DE LA UTILIZACiN DE SERVICIOS
Exmenes del Laboratorio de Urgencia
La presin por la realizacin de exmenes ha sido una constante

desde que se iniciaron las actividades del laboratorio de 24 horas, en el
ao 1984. Durante el mes de marzo de 1996, se evalu una cohorte de
cambio de catter venoso central catter urinario permanente
a plazos fijos
ducha vaginal con antisptico previo al parto
enema evacuante preparto
cultivo de superficies en quemados
bao preoperatorio con antispticos
cultivos rutinarios de catteres, pacientes, personal, ambiente.
ropa estril en SEDILE y Neonatologa
quimioprofi laxis mayor de 24 horas
material estril en procedimientos no invasivos
jabn con antispticos en procedimientos no invasivos
desinfectantes previo al lavado de material
desinfeccin terminal de las unidades (superficies y muebles) al
retirarse el paciente
pabello nes quirrgicos exclusivos para cirugas spticas
fumigacin de superficies con desinfectantes
quimioprofilaxis en procedimientos invasivos de larga duracin
esterilizacin de material no invasivo
esterilizacin a baja temperatura de material termorresistente
Con la finalidad de valorizar el impacto financiero que ha represen-
tado la eliminacin de algunas de estas medidas, se actualiz su costo
al ao 2004 y se lo proyect al perodo durante el cual se encuentran
eliminadas (Tabla 4).
Tabla 4_
Impacto econmico de la eliminacin de alguna de las medidas
inefectivas para prevenir infecciones intrahospitalarias_Ao 2004
M"'id. Gasto mlal $ Aos de "imirada "..or luto do!

oorodo S
Profil.xis quirrtic mayor 24 horu 7.970.000 8 6J.J60.ooo
Escobillas lavado de manos Qu irurico 1.780.000 1 76.400.000
Desinfein de instrumental previo llavado 930.000 10 9.300.000
Bola.l ti Pabellonu y Unidades de (rticos 14.700.000 8 117.600.000
Uso de ropa m!ril en Neonatologia 13.700.000 10 Ill.OOO.OOO
Total 47.030.000 348.660.000
46 Volumen III I
Unidades de Pacientes Crticos. Sin embargo, el cumplimiento de esta

medida habitualmente no llega al 50%. segn la literatura y por evaluacin
del cumplimiento en el propio hospital. Las causas de este incumplimiento
son variadas y en las unidades de pacientes crticos se ha mencionado la
falta de tiempo para real izar un lavado tradicional. el cual demora 30 a
40 segundos. La utilizacin de alcohol-gel permitira un lavado efectivo y
en pocos segundos, lo que mejorara su cumplimiento.
Intervencin: se instalaron dispensadores de alcohol-gel en la Unidad
de Cuidados Intensivos de Adu~os y en la Unidad de Pacientes Crticos
de N eurociruga y se evalu su uso en el perodo julio a septiembre del
ao 2000.
Resultados: se observaron variaciones no significativas en el cumpli-
m iento de lavado de manos, con porcentajes sobre el 60%. Al m ismo
tiempo se observ una reduccin importante del consumo de jabones
con antispticos y toallas de papel.
Eliminacin de medidas inefectivas para prevenir infecciones

intrahospitalarias
Antecedentes: desde inicios de los aos 90 existen recomendaciones

desde el Programa de II H del M inisterio de Salud, expresados en los dis-
tintos manuales, en orden a eliminar todas aquellas prcticas realizadas en
nombre de las IIH , pero que no cuentan con respaldo cientfico. Mucha
de estas medidas implican un gasto importante en los hospitales, que de
ser eliminadas pueden generar ahorros utilizables en otros mbitos de
la atencin.
Ejemplos de medidas inefectivas:
rasurado previo a la cinuga
botas en Pabellones Quirrgicos y en Unidades de Pacientes
Criticos
botas en preparacin de Nutricin Parenteral T otal (N PT)
mascarillas en pasillos de Pabellones
escobillas en lavado de manos
cambio de circuitos del Ventilador Mecnico en plazos menores a
7 das
tasas de neumona en pacientes postrados de 1.6 por I .000 das paciente
en Neurociruga y 0.6 por I .000 das paciente en Medicina.
Programa de intervencin:
Identificacin activa de pacientes postrados
Posicin semisentado durante el perodo de postracin
Cuidados en la alimentacin
Vigilancia de la sonda nasogstrica
Aspiracin de secreciones
Resultados: durante el ao 2003 las tasas en Neurociruga alcanzaron

a 0.7 neumonas por I .000 das paciente y a O. I neumonas por 1.000
das paciente en Medicina (reduccin de 56 y 83% respectivamente). En
trminos absol utos se observ una reduccin desde 38 neumonas en
1996 a 7 en los ltimos aos.
7. SALUD LABORAL
Riesgo de tuberculosis pulmonar
Antecedentes: existen publicaciones extranjeras y nacionales que han

demostrado que el personal de los hospitales presenta mayor riesgo
de TB que la poblacin general. En particular las publicaciones de Mara
T eresa Valenzuela (1 998).
Se decidi evaluar la respuesta frente al PPD de los funcionarios que se
desempean en servicios de atencin a pacientes de TB , tanto clnica como
de laboratorio. Se realizaron 186 PPD (63 .9%) de un total de 291 funciona-
rios que se desempeaban en los Servicios de Medicina, ORL, Consultorio
de Neumologa, Urgencia adultos y Laboratorio de Microbiologa.
Resultados: la cobertura del PPD fue baja en mdicos ( 14%) Y enferme-
ras (55%). Se detectaron 15 fu ncionarios con PPD reactivos (8.1 %), que
fueron evaluados por mdico especialista con Rx de trax, sin encontrar
lesiones sospechosas.
No se pudo continuar con la vigilancia por dificultades en la obten-
cin de PPD, debidas al aumento del precio de im portaCin , El hecho es
48 Volumen III I
Resultados: como lo evidencia la tabla anterior, el efecto acumulativo
en el tiempo de la eliminacin de estas prcticas es muy importante . Lo
interesante a destacar es que el costo unitario de muchas de estas medidas
es muy bajo, pero cuan do se proyecta a todo el hospital y en un perodo
de un ao, casi todas estas prcticas sobrepasan el milln de pesos.
6. SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
Cada de pacientes
D urante el ao 1992 y luego de sensibilizar al personal para que

notificara esta importante efecto adverso de la atencin, se informaron
80 cadas de pacientes en el hospital. Ellas ocurrieron en los servicios de
traumatologa, medicina y neurologa. La mayora de las cadas fueron
desde la propia cama del paciente , en el bao, durante procedimientos
o en espera de atencin de urgencia.
Programa de intervenci n
Conducta activa en reconocer condiciones de riesgo

Categorizacin de riesgo de los pacientes
Acompaantes en pacientes de riesgo
Barandas en camas y camillas de pacientes en riesgo
Resultados: durante el ao 1993 se reportaron solo 8 cadas. No se
ha continuado con vigilancia sistemtica.
Infecciones Intrahospitalarias no incluidas en la vigilancia nacional
Antecedentes: la vigilancia de IIH en Chile se realiza a travs de indi-

cadores obligatorios y condicionales tanto para hospitales pblicos como
privados. Algunas infecciones no estn sujetas a vigilancia obligatoria an
cuando pudiera ser un problema importante en algunos servicios. En
nuestro hospital se decidi vigilar y luego intervenir en neumonas que
aparecen en pacientes postrados, por contar con un importante nmero
de pacientes en esta condicin. En la vigilancia del ao 1996 se registraron
Evaluacin de la calidad de la
atencin hospitalaria en Chile.
Uso de trazacter.~
PoJa Brenner Friedmann*
Introduccin
Existen mltiples razones por las cuales se debe evaluar la calidad de las
prestaciones en salud: entre ellas podramos mencionar como ms relevantes
quejas de usuarios. prestadores y financiadores. cambio cultural en la pobla-
cin (que hace que sta se involucre ms en sus atenciones). variabilidad de
las prcticas que puede conducir a ineficiencia o ineficacia con persistencia
de problemas de salud prevenibles o reparab les y. fi nalmente. inequidad en
cuanto al nivel de calidad con diferencias entre instituciones tanto en el sector
pblico como privado.
Los prestadores de salud tienen como responsabilidad primaria garantizar
un nivel de calidad en las prestaciones que otorgan y por lo tanto este nivel
debe ser suscept ible de ser medido y existir mecanismos que velen por la
mejora de estos niveles.
En general. dadas las caractersticas de las atenciones en salud. el usuario
slo est en condiciones de evaluar el nivel de calidad de atencin por resul-
tados "percibidos". Lo anterior significa. por ejemplo. que si lo atendieron bien
y sali vivo" puede considerar que obt uvo una excelente calidad. al margen
de los procedimientos. terapias o intervenciones real izadas. No tiene ninguna
posibilidad de saber si fue la mejor opcin. la ms segura o aquella con mejores
resultados de acuerdo al conocimiento cientfico disponible.
Hace algunos aos. A. Donabedian . comparando el modelo industrial con
el modelo en salud expres que ' una caracterstica que distingue el modelo
industrial es su enfoque en el consumidor como el rbitro final de la calidad"
y que una de las dife re ncias importantes en el modelo de salud consiste en
que los prestadores no slo son proveedores de satisfaccin sino que deben
Enfermera, Departamento de Calidad de Preswdores, Ministerio de Salud .

<pbrenner@mmsol.cI>
52 Volumen III I
actuar en nombre de los pacientes, sirviendo a sus intereses en la fonma ms
adecuada. Esto se debe a que los pacientes, con frecuencia, no estn capaci-
tados para distinguir entre una buena o una mala calidad de atencin ( I ).
La evaluacin de la calidad puede realizarse por mtodos intemos o extemos y
a travs de la evaluacin de procesos o resultados. Para evaluar recursos y procesos
en fonma sistemtica se utlizan los programas de acreditacin (agencias extemas) o
supervisin 0ntemamente) y para evaluar resultados en general utlizamos los siste-
mas de vigilancia epidemiolgica o investigaciones operacionales. No se considera
aceptable evaluar la calidad slo por resultados debdo a que estos pueden estar
fuertemente influenciados por condiciones tales como la complejidad de los pacien-
tes o la calidad de la infonmacin. Por otra parte si se parte del supuesto que son
los recursos y procesos los que condicionan los resultados, al evaluarlos, se puede
intervenir sobre stos antes de llegar a condiciones inferiores al nivel esperado.
Sera ideal pacer conocer a cabalidad lo que ocurre en tnminos de calidad
con todas las prestaciones que se otorgan en salud. Sin embargo dada su cantidlad
y diversidad, es imposible evaluarlas a todas. Por lo anterior, deben seleccionarse
prestaciones "trazadoras" y se deben definir los indicadores que se les apliquen.
PRESTACIONES TRAZADORAS E INDICADORES DE LA

CALIDAD DE LA ATENCiN HOSPITALARIA EN CHILE:
1. Las infecciones intrahospitalarias (IIH) representan uno de los mejores
trazadores de la calidad de la atencin hospitalaria debido a que estn asociadas
a la atencin directa de pacientes y en especial a ciertos procedimientos
realizados por los equipos de salud , tales como las indicaciones y el manejo de
ciertos tratamientos. Adems pueden usarse para evaluar aspectos de calidad
en todos los servicios clnicos y de apoyo del hospital: son "trasversales".
En Chile existe un Programa de prevencin y control de las IIH desde
1983 . Su evaluacin ha demostrado que las IIH han disminuido en el pas y
que los procesos para la prevencin de las IIH han mejorado (2).
El sistema de vigilancia de IIH ha demostrado que existen reas problema
dentro de la atencin hospitalaria para las cuales deberan desarrollarse medidas
de intervencin. Entre ellas, constituyen reas de inters las intervenciones y
l. DonabedlOn A. Contmuidod y Cambio en la bsqueda de la calidad. Instituto Tcnico para

la AcreditaOrl de ServICIOS de Salud (ITAES) 1996: 2 (5).
2. Informes VigilanCIa EpidemIolgICa de las J/H 'N-NvV.mtnsal.cI Departamento de CalIdad de
Prestadores UnIdad de I/H. Mlnlsteno de So/ud de Chile
tcnicas quirrgicas complejas y otros procedimientos invasivos. En este grupo
tienen importancia las artroplastas de cadera, que son frecuentes en nuestro pas.
Los hospitales pblicos realizan alrededor de 1700 de estas operaciones al ao. La
infeccin de la herida operatoria es una de las complicaciones ms severas de esta
intervencin porque aumenta la letaidad y los costos asoc~dos y en muchos casos
produce discapacidad permanente. Las tasas nacionales de infeccin de la herida
operatom (IHO) han tenido una tendencia sostenida a la disminucin (Grfico 1);
no obstante, en general son mayores que los niveles intemacionaes publicados,
los cuales se s~an arededor del 1% (3). Se ha sugerido que las tasas de IHO
y la letalidad en artroplastas de cadera se asocian a la experiencia del equipo
quirrgico (4). En I 999 una investigacin sobre los resultados de la vigilancia de
IHO en artroplasta de cadera (5) concluy que hosp~es que hacan menos de
20 procedimientos al trimestre, tenan tasas de IHO 1,7 veces ms altas que los
que realizaban un nmero mayor a 20 procedimientos: p <0,05 (Grfico 2).
Grfico I
Infecciones de herida operatoria en
Prtesis de Cadera /100 operaciones.Chile 1998-2003
5 r----------------------,
1998 1999 2000 2001 2002 2003
3. US DepQI1ment q Hedr/l md Hurrm 5e-v>ces. ax.. NNIS ~ffi1: Sem.....oo Peport. May 1997.
4. Katz et al. ASSOClOtlOn between hospItal ond surgeon procedure volume and outcomes
of total h!p replocemem in che Unlted Stotes Medicare popuJauon. Am JBone Jomt Surg
1001 : 83 A (11):16229
5. Otaza F, Brenner p, In(ecciones en Ciruga de aruoplascQ de cadera: resultados del
sistema de vigilanCia epidemIolgIca de lOs mfecciones imrahospltalonas (996-1999. Rev
chil ,n(ectol 2000: 17(2): 10914
54 Volumen III I
Grfico 2.
Infecciones de herida operatoria /100 en
Prtesis de cadera segn volumen quirrgico
6 r-----------------------,
5 ---- ---- ----- ------ r--~
4 - - -----------------
3 -------------------
alto (>20 opsltrim) bajo 20 opsltrim)
2. Nutricin parenteral total (NPT)
La Nutricin parenteral total se administra, en general,por medio de

un catter venoso central. Se considera que esta prctica salva la vida a
personas incapacitadas para absorber nutrientes por va digestiva. A pesar
de sus beneficios, esta intervencin por su naturaleza, tiene complicaciones
importantes tales como fallas metablicas e infecciones entre otras. Existe
consenso entre los especialistas en que slo debe indicarse en pacientes que
no tengan otras opciones de tratamiento. Dado que esta es una indicacin
perentoria para pacientes severamente comprometidos su duracin puede
ser prolongada: son muy escasas las indicaciones cortas (6). El promedio
de duracin de la NPT es un indicador de la calidad de esta prctica. El ao
2002 ese promedio, en Chile, fue de 9,3 das. El 3 1,7% de los hospitales
tuvo un promedio de duracin de NPT inferior a 8 das por paciente; varios
hospitales tuvieron promedios de 15 das o ms (Grfico 3).
6. Amencan Sociecy for Parenteral and Enteral Nutririan, Safe prQctices far porenteral nt..'[ntlOn.
I El Hospital Pblico en Ch ile 55
Grfico 3
Distribucin de das de uso de nutricin parenteral total - Chile 2002
Casos
14
12 ---- --- - --- - ----- -- - - . ----.- .. .. . - - - --- ------- - -------- -
10 ---- - -- - - -- -- ---- - - - -- ---- --- -- --- - - ------ - -------- - - - ---
8 - - -- -- -- - ---- - - - - -- - -- ----- - - ---- - -- - --- -- - - - -- - ---
6 - - - - -- . - - . - . - . . - .-- . - -- - - - -. - . - . --.- - .--- - ---.--
4 . - - - - -- - - -- - - - . - . - . . - . - . .. - - . - .
2 .-.--- -- --- - ----
O 3 6 9 12 15 18 2\ 24 27 >30
di as
La colecistectoma realizada por va laparoscpica y la realizada a tra-

vs de una laparotoma mnima, tienen beneficios cuando se comparan
con la tcnica de laparotoma tradicional, particularmente en lo que se
refiere a das de estada, tiempo de recuperacin , dolor e infecciones (7).
En este ltimo aspecto, la vigilancia de IIH ha demostrado que en Chile
los pacientes que se intervienen por laparotoma tienen 2,42 veces ms
riesgo de infeccin que los que se intervienen por va lapa rosc pica (2).
Existen pocas situaciones en que es necesario indicar laparotoma tradi-
cional por condiciones propias del paciente. por lo que esta alternativa
debera representar slo una mnim a proporcin de las indicaciones de
colecistectoma en los hospitales.
En los hospitales pblicos de Chile, en el ao 2002. se real izaron
17.888 colecistectomas de las cuales 8.612 se resolvieron va laparos-
cpica (48, I %). El 33% de los hospitales resolvieron menos del 2 1% de
las colecistectomas por esa va (Tabla 1).
7. Holzhelmer R, Mannrck j, SurgicaJ treatment, EVldence based and Problem onenred. 200 f .
www.nebl, nrh.gov/books.
56 Volumen III I
Tabla 1.
Proporcin de colecistectomas realizadas por va laparoscpica.
Chile 2002. (17888 operaciones en 53 hospitales).
'.i=I....... 1
80% y mil
......... "......
6 11
11- 79% lO J1
11-10% 10 19
< 11% 18 11
4. Catter urinario a permanencia:
El uso de catteres urinarios a permanencia (CU P). constituye el

principal riesgo de infeccin urinaria hospitalaria y conlleva adems otros
riesgo asociados. El riesgo aumenta con el tiempo de permanencia de la
cateterizacin (8). En la actualidad. slo constituyen criterios para la indica-
cin de CUP la obstruccin urinaria que requiere ms de 2 vaciamientos
diarios y la medicin de diuresis horaria en paciente hemodinmicamente
inestable. En Chile , el promedio de das de CUP es distinto dependiendo
del Servicio Clnico que se trate (Tabla 2).
Localmente, debera com pararse los promedios de uso de CUP y
evaluarse en forma permanente sus criterios de indicacin como parte
de sus polfticas de calidad.
Tabla 2.
Promedio das uso CUPoChile 1996 - 2002
l'Iedicin
1".
7.7
1m
1.8
.'"
4.1
1'"
8
2I0Il
7.6
1001
7.9
lOIl
7.6
(ir1l2i 6.3 1.1 3.6 1.8 6 S.6 S.6
U[I S.8 4.1 J.6 6.J S.7 S.3 S.9
8. Bur,e j. Zavasky O-M. in: Hospital Ep,demiology and Infecuon Control. Glen _Mayholl.
2nd Ed. 1999
5. Acreditacin de Hospitales en IIH
En Chile, como parte del Programa de Control de Infecciones In-

trahospitalarias, se implement desde 1989 un programa de acreditacin
de hospitales. Se elaboraron estndares con el fin de evaluar en qu medida
los hospitales se organizan para vigilar, prevenir y controlar las IIH , aplicando
medidas efectivas para su logro, Estos estndares estn dirigidos fundamen-
talmente a los procesos y resultados ms que a componentes estructurales.
A travs del proceso de acreditacin, es posible identificar reas susceptibles
a ser mejoradas, documentar las mejoras y conocer las tendencias del cum-
plimiento de buenas prcticas. En los aos 1994, 1996 Y 2000 el Ministerio
de Salud ha capacitado como evaluadores a profesionales de nivel local. Ellos
han aplicado el instrumento de acreditacin en establecimientos pblicos y
privados ampliando las capacidades iniciales del nivel Central (9).
Desde el ao 1990 al 2003 se han evaluado 12 1 establecimientos, que
corresponden al 100% de los hospitales pblicos y privados de alta y mediana
complejidad del pas, y se han realizado 365 procesos. A esta fecha, ao 2004,
109 establecimientos (90, I %) estn en algn grado de acreditacin respecto al
Programa de IIH y 12 establecimientos (9 ,9 %) no estn acreditados. La eva-
luacin del proceso de acreditacin en IIH, ha demostrado que en la medida
que los hospitales son reevaluados, sus resultados mejoran (Grfico 4).
Grfico 4.
Resultados de 70 hospitales con 3 ms evaluaciones
70 r-'-~'----r--'----.--'--. o acreditado
60 o cond icion al
.
50
30
No acred itado
20
10
O
11 111
9. Departamento de Calidad de Prestadores, Unidad de I/H , Ministerio de Salud de Chile,

AcredItacin de Hospitales en l/H. VMW.mmso/.c
58 Vol umen ru I
El proceso de acreditacin tambin ha logrado documentar qu
prcticas inefecti vas para el control de IIH se han eliminado en la
actualidad como resultado de las acciones locales desarrolladas en la
prevencin y control de IIH ( 10). La eliminacin de prcticas in efectivas
se considera tambin un proceso de mejora de la calidad en la medida
que se evita invertir recursos o realizar prcticas de riesgo sin evidencia
de impacto (Grfico 5) .
Grfico 5.
Eliminacin de prcticas inefectivas para el control de IIH en los
hospitales base del pas. al ao 2003-
100
90
o
E ao

.~ 70
"~ ao
e
50

;;
40
~
o
~ 30
..

o
20
10
O
AM ITU Cubrecalzado Escobr!Ias Mase pasillO CambiO VM Cul CVC
(-) AMI/TU: EJiminaon del uso de ontimicrobiof1Os rutinarios en paCIentes con catteres
unnonos o permanenclo
Cubrecalzado: Eliminacin del uso de botas en pabelln quirrgico

Escobillas: Eliminacin del uso de escobillas para el lavado quirrgico
de manos
Mase. pasillos: Eliminacin del uso de mascarillas para transitar por los
pasillos de los pabellones quingicos
Cambio VM: Eliminacin del cambio rutinario de los circuitos en pacientes
sometidos a ventilacin mecnica
Cult. CVC: Eliminacin de los cultivos rutinarios de punta de catteres
en pacientes con catteres venosos centrales.
Evaluacin del cumplimiento de prcticas recomendadas para la pre-
vencin y control de las IIH.
Durante la Reunin Decenal de IIH realizada en el ao 2003, se pre-
sentaron los resultados de una encuesta enviada a los hospitales el ao
1998 y los resultados preliminares de la misma encuesta enviada a los
hospitales el ao 2003. Esta encuesta tena como objetivo evaluar la incor-
poracin de nonrnas elaboradas por el Ministerio de Salud para prevenir
IIH en cada una de las localizaciones de IIH ms frecuentes en el pas. Los
resultados de esa encuesta en los hospitales base, demuestra que progre-
sivamente el porcentaje de hospitales que cumple las normas establecidas
ha ido aumentando. Se document adems que en prcticas que no estn
normadas, no se observa la misma mejora (10) (G rfico 6).
Grfico 6.
Modificacin de prcticas en prevencin de infecciones
de herida operatoria
100 -
90 -
o
~
80 -
'E
70
'a
,Eo 60
e
;;; -
SO
40 ~

o
.c 30 1-

'O
~
20 1- 1- I
lb: l I
10
O 1. . I . n~
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2003
Elim . Rasurado Antibioprofilaxis . Vigo Post alta Tasas cirujano
("'*) Tasas por cirujano no esr normado a nivel nacional
J O Departamento de Colidad de Prestadores, Unidad de I/H, Ministerio de Solud de Chile.

Presentaon Reunin Decena} de I/H, WNN.minsaf.d
60 Volumen III I
CONCLUSIONES
La calidad de la atencin en salud constituye una responsabilidad y

un compromiso ineludible de los equipos de salud y debe traducirse en
acciones concretas ms que en un discurso formal.
Las acciones en calidad deben ser evaluadas con el fin de conocer el
estado de los programas e identificar reas a ser mejoradas.
La seleccin y monitorizacin de trazadores e indicadores es funda-
mental para evaluar la calidad de la atencin en salud en cada uno de los
establecimientos y a nivel nacional. Estos indicadores permiten, por una
parte, conocer el desempeo de los establecimientos en reas considera-
das prioritarias y sus tendencias; constituyen, por otra parte, un referente
de otros aspectos de calidad relacionados
En Chile, las IIH son el nico indicador de calidad de la atencin
hospitalaria que se ha evaluado en forma sistemtica.
A travs de la propia vigilancia de las IIH y algunas investigaciones ope-
racionales se ha podido obtener infomnacin en otras reas relacionadas
con la calidad . Esta informacin es de especial inters porque permite
identificar otros aspectos susceptibles a ser medidos y evaluados y que
pueden constituir indicadores o trazadores pertinentes.
La acreditacin de hospitales en IIH ha logrado demostrar que la
evaluacin externa sistemtica mejora las prcticas y que en la medida
que los hospitales son evaluados en ms oportunidades, mejoran su
cumplimiento.
Bibliografa
l . Arancibia M T, Arias H. Levet M C. Ramos G. Calidad hospitalaria: prevencin y

control de Infecciones Intrahospitalarias en el Hospital de Talca. en: El Hospital
Pblico en Chile. Vol 1/, Cap. 111 5, Ministerio de Salud de Chile, 2003.
2. Nercelles P. Herrera R, Peirano L, Experiencia en epidemiologa hospitalaria.
en: El Hospital Pblico en Chile. Vol 111. Ministeriode Salud de Chile, 2004.
3. Mellado S. Auditora de Transfusiones. en: El Hospital Pblico en Chile. Volll/.
Ministerio de Salud de Chile, 2004.
IV. SERVICIOS
CLINICOS
62 Volumen III I
Unidad de Urgencia
Hospital del Salvador
Dr. Horaoo Daz &sso
INTRODUCCiN
La Unidad de Urgencia del Hospital del Salvador, fue creada en 1956,
atendiendo en sus inicios no ms de 10 pacientes diarios.
En las ltimas dcadas ha habido cambios demogrficos, epidemiolgicos
y tecnolgicos que requ ieren una adaptacin de los hospitales, as como del
sistema de atencin en general. Nuestra Unidad no escapa a esta nueva si-
tuacin y hemos desarrollado algunas modificaciones en nuestra gestin.
La Unidad cuenta con una planta fisica de dos pisos, que en lo principal
0
tiene en el 2 piso 17 camillas de o bservacin distribuidas en 3 salas con
sus respediva clnica de enfermera, baos, repostero, etc. yen el I er piso
17 camillas de atencin ambulatoria distribuidos en 3 salas ms un box de
reanimacin avanzada.
El recurso humano en lo sustant~o corresponde a 7 profesionales mdicos
distribuidos en 3 cirujanos, 2 internistas , I traumatlogo y I anestesista; 3 en-
fermeras, 14 tcnicos paramdicos y 3 auxiliares de servicio, en cada tumo.
El Servicio cuenta con: laboratorio clnico las 24 horas del da; radiologa
convencional y bsica las 24 horas del da; endoscopa diagnstica y teraputica
durante el da, con endoscopistas de llamada despus de las I 7 horas, T am-
bin tenemos en nuestra Unidad un ecgrafo, manejado por los mdicos, el
cual penmite diagnsticos simples pero que corresponden a patologas graves
(p.ej: I ~iasis , lquido libre peritoneal).
Adualmente atendemos en promedio 240 enfenmos diarios y hosp~liza
mas el I I o I 2% de ellos, es decir 28 a 30 enfermos diarios. Se intervienen
quir rgicamente 6 enfermos cada da.
Jefe de fa UnIdad de UrgenClo del Hospital del Salvador. < hdiaz@hsolvodor. cI>
64 Volumen III I
En agosto de 2004 se atendi a 58 18 per>onas y de ellas se hospitalizaron
649. Adems se presentaron otros 289 casos cuyos datos fueron anulados, en
general por no haber esperado la atencin. Hubo un nmero prcticamente
igual de pacientes de cada sexo. La edad promedio fue de 57 aos.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
1.- La primera actvidad realizada fue modificar el Reglamento Interno, dados

los importantes cambios en el funcionamiento, tanto administrativo como
clnico y el aumento del recur>o humano.
Se adecu la definicin de la Unidad en relacin a la nueva legislacin,
quedando as en el Art. 1: "Se denomina Unidad de Emergencia del
Hospital del Salvador a la dependencia tcnico-administrativa destinada a
prestar asistencia mdica en fomna continua, integral, eficiente y/o opor-
tuna de adu~os, tanto interna como externa, a todos los pacientes cuya
no atencin implique riesgo vital y/o secuela grave".
2. - La responsabilidades actualizadas del jefe de turno estn en los nuevos
Artculos I I Y I 2:
Art. I l. El jefe de tumo es el responsable tcnico-administrativo de la
marcha del Servicio durante su tumo; su superior jerrquico es el jefe de
la Unidad. En ausencia de ste y del Director del Establecimiento y Sub-
Director Mdico ejerce todas las funciones, deberes y responsabilidades
de dichas autoridades. teniendo por lo tanto la supervisin y tuicin de
la marcha tcnica del Establecimiento.
Art. 12. Sern tambin obligaciones del mdico jefe de turno:
a) Tomar la iniciativa para la atencin oportuna de todos los consu~ntes
a la Unidad, supervisando que a todos ellos se le confeccione el Dato
de Atencin.
b) Pasar visita al iniciar su tumo por los boxes de atencin para infomnar>e
de las novedades, en conjunto con un mdico del tumo anterior (en-
trega per>onal de pacientes en observacin en boxes de atencin). y
luego visitar a los enfemnos hospitalizados en el Servcio Quirrgico del
Hospital, teniendo especial cuidado con aquellos dejados en observa-
cin. Para esta labor contar con la colaboracin de colegas acogidos
al Art. 44 de la Ley 15076; asimismo estos sern de su responsabilidad
tanto administrativa como clnica.
c) Anotar en el libro de guardia todas aquellas intervenciones importan-
tes que se realicen durante su turno. y las observaciones que estime
meritorias (de acuerdo a pauta acordada).
d) D istribuir al personal mdico para las visitas clnicas. para las intervencio-
nes quirrgicas. para las colaciones. de modo que en ningn momento
pernnanezcan abandonados los sedores de atencin.
e) Ser responsable del cumplimiento de la asistencia. puntualidad y dis-
ciplina en su turno. Deber comunicar al Jefe de la Unidad cualquier
anomala que observe al respedo.
/) Podr autorizar el retiro de un miembro de su turno no relevado cuan-
do las circunstancias as lo aconsejen y dando cuenta posteriornnente
al Jefe del Servicio.
g) Redistribuir al personal y recursos fisicos que los imprevistos obliguen
a efeduar.
2 .- El adual sistema de t urno consiste en un turno fijo por da entre las 08.00
y las 20.00 horas, con un turno volante que reemplaza el da siguiente a
los turnos fijos cuando realizan noche.
Los turnos de noche de 20.00 a 08,00 horas son cada 6 das; los das
sbados y domingos los turnos son de 24 horas cada 6 semanas.
Se cambi el sistema de turno de los profesionales mdicos de 6 horas
a 12 horas con lo cual creemos que se involucran ms y se consigue una
mayor responsabilidad y personalizacin en la atencin de los pacientes.
logrando tambin continuidad en el tratamiento indicado.
3.- Se introdujo el sistema computacional para la elaboracin del dato de
atencin de urgencia. capacitando al m ismo personal tcnico paramdi-
co para que realice este trabajo. Con esto se logra obtener estadsticas
sobre las patologas que consultan, el origen de los pacientes. el tiempo
de espera y otra infornnacin de inters. A ttulo de ejemplo, se adjuntan
en tablas anexas algunas estadsticas importantes del ao 2003, a saber: i)
ingresos del hospital efeduados por la Unidad de Urgencia, segn niveles
de complejidad; ii) pacientes ingresados por la Unidad de U rgencia. segn
Servicio de egreso, con los promedios de das de estada total ; iii) condicin
al egreso de todos los pacientes ingresados por la Unidad de Urgencia.
al cabo de la estada total; iv) condicin al egreso de los pacientes que
slo estuvieron en la Unidad de Urgencia; v) distribucin de los ingresos
efectuados por la Unidad de U rgencia. segn categora diagnstica mayor;
vi) distribucin de los diagnsticos de aka complejidad. entre los ingresos
por la Unidad de U rgencia.
66 Volumen III I
4. Bajo la direccin del Jefe de la Unidad de Urgencia, se integr la Resi-
dencia Quirrgica del hospital con la Unidad de Urgencia, a excepcin de
las Residencias de Medicina y de UTI. En el Servicio de Ciruga realizan
la residencia los colegas afectos al Art. 44 de la Ley I 5076, un da hbil
a la semana, hasta las 20,00 horas.
Los colegas de Medicina afectos a dicho artculo, realizan su trabajo en
la misma Unidad , viendo y tratando los enfermos que se quedan en nuestra
Unidad (alrededor de 20 diariamente) hasta las 20,00 horas. Dan cobertura
tanto quirrgica como mdica, un da hbil de la semana.
(Para quienes no estn familiarizados con la legislacin pertinente, ver
nota acerca del Art. 44, al final de este captulo).
S. Se implement un sistema de categorizacin clnica de los pa-
cientes (selector de pacientes) con lo cual hemos logrado prio-
riz ar rpidamente para su atencin a los pacientes ms graves.
La categorizacin se hace en cuatro grupos, de acuerdo a una
pauta establecida, siendo el C I (rojo) el de pacientes ms graves;
la atencin del grupo C 4, de menor urgencia, se puede diferir.
Esta funcin es realizada por una enfermera con experiencia en la
atencin de urgencia; o por un tcnico paramdico capaci tado con
el apoyo de un mdico responsable del sector. Se ha establecido
un sistema de rotacin interna por la Unidad de Categorizacin
de tal forma que el tcn ico paramdico y/o enfermero que est
haciendo la seleccin sepa a qu mdico tiene que llamar si tiene
algn problema. Est planeado evaluar la validez y la confiabi lidad
del sistema, pero desde ya se nota una disminucin de los reclamos
por los tiempos de espera.
6. Junto al punto anterior se realiz una planificacin con el fin de mejorar
la gestin de las camillas de atencin ambulatoria, racionalizando su
ocupacin en tiempo y calidad de la atencin.
7. Se centraliz en nuestro hospita el uso de los Pabellones Quirrgicos con
lo cual tenemos 2 pabellones disponibles para nuestro funcionamiento
si as lo necesitramos.
8. Se ha mejorado la comunicacin y la coord inacin con los distintos
Servicios de Urgencia, Consu~orios y Centro de Salud del Area O riente
de Santiago con el fin de racionalizar los recursos, y que nuestros con-
sultantes ocupen nuestras Unidades de acuerdo a las gravedad de sus
enfermedades.
FINANCIAMIENTO DEL SERVICIO
Segn el sistema de informacin W inSIG, el promedio mensual de
gastos de la Unidad en seis meses recientes, ascendi a 200 millones de
pesos, desglosados de la siguiente manera:
REMUNERACIONES 114.6ll.1l4
INSUMOS NO (UNICO 968.867
INSUMOS ClINICO Il.l42.l40
MANTENIMIENTO 942.016
CONSUMOS 81\ICOS 2.774.JJJ
GAlTOS GENERALES l81.000
TOTAL DIRECTO 141.462.490
INDIRECTOI 60.B6.l9l
TOTAL GIITOS 201.699.08l
De este total, 128 m illones de pesos corresponden al gasto oca-

sionado por el promedio mensual de 719 egresos, lo que da un costo
unitario de 178.000 pesos por egreso. La atencin abierta durante los
ltimos meses fue en promedio 5.970 enfermos con un costo mensual
de 76.5 millones de pesos, lo que da un costo unitario de 10.300 pesos
por consulta y de 20.600 pesos por proced imiento.
Aumentan considerablem ente nuestro gasto los sueldos de los I 8
mdicos afectos al arto 44 , cuyo rendimiento es muy dismil y difcil de
evaluar.
COMPLEJIDAD Y GRAVEDAD DE LOS PACIENTES:
Las comunas del rea oriente de Santiago (poblacin asignada) tienen

la poblaci n mas envejecida de Chile, con una gran carga de enferme-
dades crnicas; lo que da algunas particularidades especiales a nuestros
consultantes.
En relacin a la gravedad de nuestros pacientes medido por niveles
de complejidad, de acuerdo a la herramienta de gru pos relacionados de
diagnsticos (GRO) y considerando solamente los egresos mdicos en
68 Volumen mI
el ao 2003 el 50% de ellos corresponden a mediana y alta complejidad
(un peso> l Y < 7) con un promedio de "hospitalizacin" en nuestra
Unidad de 2.2 das. La gravedad de los pacientes quirrgicos medidos por
este sistema est consignado en la estadstica de los respectivos Servicios
desde donde son dados de alta despus de ser intervenidos por nosotros.
(traumatologa y ciruga) .
PROYECCIONES FUTURAS
La Red de Atencin de Urgencia del S.S.M.O. podra resumirse

as: cada vez que un paciente consulta en un SAPU del Area Oriente
est poniendo un pie en el Hospital del Salvador. si la patologa por
la que consulta as lo amerita. Hay programada una reunin peridica
cada dos meses con los Jefes de Servicios de Atencin Primaria de
Urgencia (Sapus) y Consultorios del A rea para conversar los proble-
mas. Sabemos los nombres y apellidos de los colegas que realizan
turnos en las distintas Unidades de Urgencia bsica del Area Oriente.
Hemos comunicado al Sistema de Atencin Mdica Urgente (SAMU)
y a los Servicios de traslado (H elp y Coronaria Mvil) este sistema de
trabajo para que no trasladen todos los enfermos a nuestra Unidad de
Emergencia. No hay integracin con las Cln icas privadas del sector a
excepcin del traslado que hacen cuando los pacientes lo piden por
falta de recursos econmicos y no saben acogerse a la "ley de urgencia"
(Ley N 19650. Art. 2).
Ocupamos las Unidades de alta complejidad de las distintas clnicas
del Area cuando no encontramos cama en el sistema pblico y el caso
clnico lo justifica - por ejemplo. respiracin asistida - yendo a buscar
al paciente lo antes posible a dichas Unidades.
Estimamos que la Red de Atencin de Urgencia en buen funciona-
miento es la solucin adecuada para dar respuesta a nuestra poblacin
asignada (Area Oriente de Santiago). pero faltan algunos puntos que
no est en nuestras manos poder solucionar:
Culturales: nuestra poblacin tiene incorporada la idea de que la mejor
atencin mdica y de salud pblica se realiza en torno a los hospitales
y muchas veces soluciona su problema sanitario en nuestros Servicios
I El Hospital Pblico en Chi le
de Urgencia. El 70% de nuestros consu~antes no corresponde al perlil
que la definicin de urgencia nos da.
El funcionamiento de nuestros hospitales. sigue sin adecuarse al perlil
de nuestros consultantes graves que quedan hospitalizados. La fa~a
de salas de Medicina de agudos ylo Unidades intermedias . es muy
notoria.
N uestra poblacin beneficiaria cada vez ms envejecida y con m~iples
patologas crnicas necesita de camas de geriatra ylo casas de aco-
gida donde puedan solucionar su convalecencia. Falta tambin iniciar
en forma enrgica un sistema de atencin domiciliaria para muchos
pacientes que ocupan nuestras dependencias pudiendo ser auxiliados
en sus propios domicilios.
Esperamos realizar una evaluacin ms completa de la calidad de

atencin de nuestro Servicio de Urgencia ms adelante. para saber si
estas medidas implementadas dan cuenta de nuestra realidad y mejoran
la atencin en nuestro sobrepasado Servicio.
Nota.
a AnJculo 44 de fa Ley /5076 dice: "Los profesionales funClonanos que durante ms
de 20 aos hayan prestado, de acuerdo con las ob/lgoCJones de sus cargos. servICIOS
de guardias nocwrnas y en dios festivos. quedarn exentos 01 trmIno de este plazo de
fa obligaCIn de prestar dichos serviCIOS y conservarn los derechos que esos {unCiones
les confedan, cualqUIera que fuere el cargo que actualmente desemr:een o pasen a
desempear en el futuro estos profeSIonales funclOnanos",
La Ley /9230 y su reglamento complementan la dlsposidn antenor. Disponen que las
horas cumpltdas por los mdiCOS que se acogen al Are 44 se Itberan y con ellas se contrata
a nuevos mdICOS de urgencIa. Los mdICOS berados de guardIa pasan Q un contrato
de 22 horas semanales, conservando el sueldo de 28 horas propio de lo urgenCIa y con
obhgoCln de trabajar 15 horas semanales en un SeIVlCIO de urgenCIa. El resu/wdo es un
aumento neco de los professonaJes VInculados a la Urgenda.
70 Volumen 1II I
ANEXO
Anlisis de la Produccin Clnica de la Unidad de Urgencia
del Hospital del Salvador, ao 2003.
Se analiza toda la produccin de los pacientes ingresados por el Ser-

vicio de Urgencia durante el ao 2003.
Dado que es un servicio intermedio. donde gran parte de sus pacien-
tes son trasladados a otros servicios, la estada hospitalaria que aparece
en la mayora de los casos corresponde a la totalidad de la hospitalizacin
de cada paciente.
Lo mismo para los egresos con evento quirrgico: no son interve-
nidos por Urgencia pero es altamente interesante ver las resoluciones
quirrgicas para evaluar las causas de consulta e ingreso de pacientes
por esta va.
Cuadro l.
Distribucin de los ingresos por SUS por niveles de complejidad
Peso GRO Estancia

Nivel de complejidad
Total Paco Medra Media Descrlpci6n
786 0.83 3.22 Q uirrgicos

Peso GRO < 1
2.344 0.71 5.35 Mdicos
Baja complejidad 3,130 0.74 4 .82 Total
869 1.71 10.55 QuirurgJcos

Peso GRO =>1 Y < 3
2.794 1.67 9.25 Mdicos
M.diana comple'idad 3,663 1.68 9.66 Total
640 4 .68 21 .73 O uirurgicos

Peso GRO =>3 Y < 7
733 3.98 11 .46 Mdicos
Alta complejidad 1,373 4 .31 1&.26 Total
129 11.72 32.72 Quirrgicos

Peso GRO = > 7
13 9.91 18.15 Mdicos
Intensiva comple'idad 142 11 .66 31 .39 Total
TOTAL 8 J08 1.9J 9.16 Quirrgicos 1414

Hidi", 5884
71
CUADRO 2.
Pacientes ingresados por el SUS y servicios de egreso
con estancia total media del egreso
Total % Peso GRD Estancia Edad en a

ServoAlta Paco represen Media Media Media
Total 8,311 46.71% 1.93 9.26 57.32
Cirugia 2,576 31 .00% 209 11 .87 64.23

Medicina 2,501 30.09% 1.89 9.32 50.44
Urgencia 1,699 20.44% 1.43 1.46 57.33
Traumatologa 464 5.58% 2.31 17.79 58.16
Neurologia 419 5.04% 2.01 15.01 63.53
Urologia 177 2.13% 1.34 11 .89 54.85
UCI 98 1.18% 5.98 11.22 58.39
SAIM 86 1.03% 3.24 9.69 65.36
Recuperacin 64 1.01 % 1.23 1.55 34.93
Psiquiatria 63 0.76% 1.06 10.78 33.73
Otorrino 54 0.65% 0.83 5.33 41 .35
Pensionado 32 0.39% 2.39 10.03 69.00
SAIC 26 0.31% 6.20 16.46 68.42
Oftalmologi a 18 0.22% 0.82 3.33 46.61
Inmuno 14 0.17% 2.64 6.00 41 .64
CUADRO 3.
Condicin al egreso de todos los pacientes ingresados
por el SUS (estada total paciente)
% Pes o GRO Estancia Edad en a~os

Circ oAlta Total Paco rep Media Media Media
Domicilio 6 ,864 82 .59% 177 9.66 55.60
Fallecido 786 9.45% 3.43 7.61 70.19
Traslado hospital area 343 4.13% 2.09 8.91 62.23
Traslado 175 2.11 % 1.90 5.75 56.87
Atta voluntaria 144 1.73% 1.43 4.73 57.74
Total 8,311 1.93 9.26 57.32
72 Volumen III I
CUADRO 4.
Condicin del egreso con alta por SUS (estada solo SUS)
% PesoGRD Estancia Edad en afias
CircoAlta Total Paco re> Media Media Media
Domicilio 1,033 60,80% 1,02 1,72 53.14
F.Uecldo 365 20,89% 2,63 1,32 70,10
Traslado hos 156 9 ,18% 1,56 0,68 58.40
Traslado 95 559% 1. 49 0,74 55.01
Alta voluntari 60 3,53% 1 01 0.82 54.82
Total 1,695 1,43 1.48 57,33
CUADRO 5.
Distribucin de los Ingresos del Servicio de Urgencia por Categora
Diagnstica Hayor (CDH)
Produccin Clnica. Servicio de Urgencia
Hotpal Salvador
P9r1odo de Intl ao 2003
SeI'\1OOS de ngrno Urgencia
SeMcios de Egrno Todos
s.Iec:c:iOn Cagona Diagnstica Mayor (CDM)
-
PuoGR[ E... "",
Total Poc.
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27
'"
0.62 3,67
~parto
2.23 1 .67
CUADRO 6.
Alta complejidad ingresada por el SUS, ordenados
por el Peso en orden decreciente
74 Volumen III I
Creacin de una Sala de Atencin
Ambulatoria Oncolgica Peditrica.
Hospital Clnico Dr. Guillermo
Grant Benavente. EU Ingrid Gmez Monso(ves
Dr. jalme RojaS Castro"
Dr. Daro Ramos GreJ/et"
l. INTRODUCCiN
Durante muchos aos los pacientes oncolgicos, cuya atencin deba
ser ambulatoria, fueron atendidos en la sala de hospitalizacin oncolgica
en el Servicio de M edicina Nios. Eran controlados por el m dico en el
policlnico junto con el resto de pacientes hematolgicos y esperaban en
el hall del Policlnico Infantil junto con el resto de pacientes peditricos .
El tiempo de espera entre el control mdico y la posterior adminis-
tracin de la quimioterapia indicada era prolongado. debido al trmite
administrativo previo a su ingreso a la sala de hospitalizacin.
Frente a esta necesidad de otorgar atencin oportuna y de mejor
calidad asistencial al paciente oncolgico peditrico, en el marco de una
mayor satisfaccin de los usuarios, surge hace algunos aos un proyecto
elaborado por las Enfermeras de Medicina Nios y los mdicos oncope-
diatras del Servicio para implementar una saja ambulatoria destinada a su
exclusiva atencin, pudiendo final mente concretarse en Septiembre del
2002 gracias a la gestin de la SEREM I de Salud Concepcin, el Servicio
de Pediatra del Hospital G. Grant Benavente y la Corporacin Nacional
del Cncer ( CONAC l, siendo esta ltima institucin la que implement
completamente dicha sala.
Enfermera responsable de la Salo Ambu/moflo de QUImioterapia.

- Jefe de la Umdad OncopedJrnca del serviCIO de PedlQuio.
_. Jefe del ServICIO de Pedlarria, <dramos@ssconcepClon.cJ >
76 Volumen rrr I
Aunq ue la posibilidad de administrar quimioterapia ambulatoria,
en un lugar fsico con condiciones mejoradas y contar con personal
exclusivo para la atencin , era el fin principal, las prestaciones de salud
otorgadas al usuario de dicha sala son variadas y superan las expecta-
tivas iniciales.
2. VENTAJAS DE LA ATENCiN ONCOLGICA AMBULATORIA
La disminucin de las hospitalizaciones de 12 horas y ms, es la de

mayor importancia para el usuario y su familia, ya que significa evitar
desgaste psicolgico innecesario para el nio. Eso sin considerar el
no tener que esperar atencin en el Policlnico Infantil con el resto
de los nios, dada su condicin de inmunosupresin.
Contribuir a la descongestin de la sala de hospitalizacin de Onco-
loga Infantil (lugar en el que antes se atendan estos pacientes) mejo-
rando la percepcin que tiene el usuario de la imagen del Servicio.
Contar con una Enfermera y un Tcnico Paramdico adicionales. que
al principio no generaron gastos para el Servicio ya que sus remu-
neraciones fueron pagadas por la Corporacin Nacional del Cncer,
CONAC , desde que la sala inici sus funciones en Septiembre del
2002 hasta fines de Mayo del 2004. Desde el 10 de Junio del 2004
ambas funcionarias fueron incorporadas al Servicio de Pediatra.
A todo lo anteriormente sealado, se agrega la economa que significa
para el Hospital G.G.B. en lo que a das cama se refiere.
3. PRIMERAS ACTIVIDADES
3. I . La primera actividad para la creacin de una Sala de Quimioterapia
Ambulatoria consisti en la habilitacin de un espacio fsico exclusivo para
su fu ncionamiento, tarea en la cual la Corporacin Nacional del Cncer
CON AC fue de gran importancia, ya que los gastos de la implementacin
fueron cubiertos exclusivamente por dicha Institucin.
Esta iniciativa permiti habilitar cinco Berger o sillones cmodos de
cuero, y una cama para reposo a continuacin de la administracin de
tratamiento intratecal, y/o de mielogramas.
3.2. Luego se procedi a la contratacin de una enfermera y un
tcnico paramdico con dedicacin exclusiva a la atencin de la sala.
Las remuneraciones de ambas profesionales fueron asumidas tambin
por la Corporacin Nacional del Cncer. Slo en Junio del 2004 estas
fueron contratadas (contrato tran sitorio) por el Hospital Regional de
Concepcin.
3.3. Creacin de una agenda mdica de atencin ambulatoria con
dos cdigos. uno para la atencin mdica y otro para la atencin de en-
fermera. Este ltimo se cre por la necesidad de atender pacientes los
fines de semana y festivos ya que la agenda mdica est habilitada slo
para das hbiles.
3.4. Captacin de la poblacin oncolgica peditrica para el tratamien-
to ambulatorio. Con el fin de promover este nuevo sistema de atencin.
la enfenmera encargada de la sala acudi en forma diaria. por aproxima-
damente un mes y medio. al Policlnico de Hemato loga Infantil.
3.5. Confeccin de una Hoja de Registro de Enfenmera donde se
anotaran todos los datos del paciente (nombre. edad. diagnstico . fecha
y hora de ingreso . N de ficha. peso. talla. signos vitales). conocindose
esto como Proceso de Admisin; y todas las prestaciones otorgadas con
el respectivo horario de administracin y nombre de los profesionales
responsables de la misma.
3.6. Confeccin de un Libro de Citaciones para llevar un mejor orden
y control de los pacientes en tratamiento ambulatorio. Las citaciones se
hacen desde la sala de Hospitalizacin al momento del alta o desde el
Policlnico de Hematologa cuando corresponde.
3.7 . Coordinacin con la Unidad de Archivo para que emita las fi-
chas de los pacientes citados al estafeta de la Pieza 5 quien las traslada y
entrega al personal de la sala ambulatoria con anterioridad a la fecha de
citacin.
3.8. Coordinacin con Labo ratorio Central para que d prioridad al
procesamiento de las muestras enviadas desde la sala ambulatoria. con el
fin de obtener resultados rpidos para que el mdico defina si se administra
o no la quimioterapia correspondiente segn protocolo.
3.9. Coordinacin con la Unidad de Mezclas Intravenosas para que
den prioridad a la preparacin de las drogas de quimioterapia ambulatoria.
78 Volumen III I
contribuyendo as a que los pacientes sean atendidos en el horario de
funcionam iento de la sala ambulatoria y no deban ser trasladados a la sala
de hospitalizacin cuando la quimioterapia finaliza despus de las 17:00
horas (hora en que se cierra la sala ambulatoria ).
3. I O. Coordinacin con las Enfermeras de la Unidad de Medicina
Nios para la atencin de pacientes los fines de semana y festivos . Para
esto la Enfermera de la sala ambulatoria deja una carpeta con el registro
de los pacientes citados esos das y la quimioterapia que les corresponde
recibir. Se incluye tambin la entrega de turno por escr~o de los pacientes
que sean atendidos diariamente en la sala, como de aquellos que son
trasladados por hosp~lizacin o por quimioterapia que finalice despus
de las 17 :00 horas.
3.1 l. Confeccin de una Planilla de Estadstica diaria donde la Enfer-
mera registra todas las prestaciones brindadas diariamente con el fin de
elaborar un informe mensual de su gestin.
3. I 2. Coordinacin con la Unidad de Estadstica, donde diariamente
se hacen llegar las hojas de estadstica mdica y de enfermera, con el
registro de todos los pacientes atendidos en el da y las prestaciones de
salud correspondientes a cada uno de ellos.
4. MODELO DE ATENCiN DEL CANCER INFANTIL

Desde la creacin del Programa Infantil Nacional de Drogas Anti-
neoplsicas (PINDA) en 1988, toda la patologa oncolgica peditrica,
en todo el pas , se rige por normas ministeriales que se definen para
cada caso con Protocolos Especficos, que son documentados detalla-
damente para cada paciente y sometidos a un proceso de evaluacin y
anlisis local y nacional, anualmente, lo que ha permitido su constante
actualizacin y modificacin consensuada con informacin internacional
con el objetivo de obtener mejores diseos en los esquemas terapu-
ticos, en beneficio de los pacientes. Es un procedimiento de mejora
continua de la calidad de la atencin . La informacin consolidada acerca
del programa se encuentra el el sitio web del Ministerio de Salud de
Chile: www.minsal.cl. Buscar: "El Cancer Infantil en Chile ", 2 Edicin,
200 I (Ed itor: D r. Lautaro Vargas): contiene las referencias a las pu-
blicaciones del PINDA o de miembros del PINDA y los protocolos y
manuales que se utilizan,
En trminos muy generales, la quimioterapia de cada paciente cubre
los 18 meses siguientes al diagnstico, cuando la evolucin es favorable, La
efectividad se mide en trminos de la sobrevida a los cinco aos, y tiende
a mejorar, Los resultados locales de Concepcin son comparables a los del
nivel nacional.
5. PROCESOS DE ENFERMERA, ONCOlGICOS, QUE SE

EFECTAN EN LA SALA AMBULATORIA
Quimioterapia endovenosa:
El concepto de Qu imioterapia se refiere a la administracin propia-
mente de las drogas protocolizadas para cada patologa en la frecuen-
cia y oportunidad que est establecida,
Tratamiento endovenoso:
Administracin de medicamentos por va endovenosa que no requie-
ren necesariamente administrarse por catter ,
Catter venoso central ( Groshong ):
Su instalacin se efecta al ingreso para la adecuada, segura y o portuna
administraci n de medicamentos evitando su extravasacin y elimi-
nando as el riesgo de su accin vesicante (destructora de tejidos),
Su condicin y calidad permite una permanencia in situ hasta por 12
meses, Esto asegura la terapia durante todo el periodo de induccin
y consolidacin de la etapa agresiva del tratamiento,
Las patologas especificas que han requerido de tratamiento ambula-
torio son las siguientes:
Leucemia Linfoblstica Aguda
Leucemia Mieloblstica Aguda
T umores o ncolgicos del Sistema Nervioso Central (meduloblasto-
mas , astrocitomas, ependimomas, tumores germinales)
Linfoma no H odgkin
Histiocitosis
Tumor de Ovario y Testculo
T umor de Wilms o nefroblastoma
Rabdomiosarcoma (tumor de partes blandas)
80 Volumen III I
Glioma ptico
Retinoblastoma .
Otras patologas, como linfoma de Hodgkin, sarcoma de Ewing, hepato-
blastoma, timoma. y otros, no son susceptibles de tratamiento ambulatorio
por su naturaleza y por su tratamiento muy especfico, que requiere un apoyo
ms intensivo que el ambulatorio.
El Osteosarcoma recibe tratamiento centralizado a nivel nacional en el
Hospital Calvo Mackenna, por lo complejo y riesgoso del protocolo actual.
En el segundo semestre del 2002 , el cncer infantil fue incorporado al
regimen de garantas de la Reforma de Salud, regimen consagrado en la Ley
N 19 966 del 2004.
6. ESTADISTICAS DE LA SALA
Los datos estadsticos corroboran la productividad de la sala en dos aos
de funcionamiento, justificando cun indispensable era su creacin y el valioso
aporte que ha significado para el Servicio de Pediatra del Hospital , en lo que
a satisfaccin de los usuarios y ahorro de recursos se refiere . Estos recursos
son utilizados en otros proyectos del Servicio de Pediatra con el fin de brindar
una atencin de mejor calidad sin tener que recurrir a servicios externos que,
a la larga, generan gastos mayores.
La incidencia de patologa oncolgica en nuestro Servicio en los ltimos tres
aos tiene una clara tendencia a aumentar, como muestran las cifras siguientes:
Mo 2002 41 pacientes
Mo 2003 49 pacientes
Ao 2004 43 pacientes ( hasta Agosto 2004 )
Esta cantidad anual de pacientes genera acciones que se enumeran y

cuantifican en las tablas I y 2 y que expresan, por su nmero, que un mismo
paciente recibe varias o muchas atenciones individuales de quimioterapia,
dependiendo de los ciclos normados que cada protocolo establece.
Es importante sealar que a un mismo paciente se le puede otorgar ms
de una prestacin, ya que se trata de brindar atencin integral.
,Adems de prestar atencin en la Sala de Quimioterap" Ambulatoria, la enfer-
mera y el trnico paramdico tambin colaboran en la atencin directa de pacientes
en la sala de hospitalizacin de Oncologa Infantil del Servicio de Ped"~. En las tablas
3 y 4 se enumeran en detale los procedimientos que all se realizan.
TABLA I
Distribucin mensual de Prestaciones Sala Quimioterapia Ambulatoria
Septiembre 2002 - Agosto 2003.
TO
10ft oa. 1Iow. Di< ... hl ftar. AIw. lb,. 1'" ... Ip.
TAl
Ir de eneionel 6S 92 88 88 91 7J 104 92 92 74 118 110 1081
Quimioterapia Endovtnou IS 41 43 JS 43 11 S8 SI 38 JJ 61 10 S41
Quimioltt'lpia SulKutilnta 11 8 11 4 6 8 6 S 8 8 1 8 91
Trwniento Endoytnoso 9 24 28 14 4S IS 43 S3 21 28 4S S6 381
(uracinCH. 11 JI 28 10 18 16 3D 24 18 II 3D 41 3J4
Toma de I'tutura 11 JJ 40 41 J6 36 S6 43 49 J9 3S 41 466
Inlfiltalts 2 11 9 9 9 4 11 11 8 S 11 10 101
l1ielofranw 3 1 4 4 2 1 1 4 1 1 3 3 34
HOlpitaliucionts 4 1 3 J 6 O 3 2 4 1 1 1 48
Trulado por QT. Qut fina/iza post 17.00 hrs. J 13 1 8 1 3 6 O 1 1 6 2 S8
TABLA 2
Distribucin mensual de Prestaciones Sala Quimioterapia Ambulatoria
Septiembre 2003- Agosto 2004.
M ' Attnc:ionn
Quimioterapia Endovtnosa
\epi.
129
11
oa.
86
48
1Iow.
92
43
Di<;
111
8l
...
ISS
112
loIl
109
88
ftar.
III
69
1Ior.
liS
19
Iby.
118
9S
lO.
ISI
101
".
118
118

128
102
TOTAl
ISI I
1039
Quimioterapia SUIKUtil'lfil 8 3 4 1 4 O O 1 1 1 1 O IS
Tr.umitnto EndoY!nolo 81 39 62 11 li S 120 81 90 114 lIS 14S 108 IIS6
Curacin C.H. 38 22 12 36 SS J4 3D 34 48 43 S9 40 411
Toma de l1utun 61 J6 41 S6 61 41 6S S6 86 11 91 64 148
PUnciOMS InlraltcilJn IS 11 11 11 20 11 8 1 Il 11 16 11 164
l1itlograma.s 1 1 6 3 3 1 S 8 O 1 2 O 11
HO~laJizaciollH 4 1 4 S S S 1 8 10 1 1 Il 16
Trslildo por QT que finaliza
O O 1 1 4 4 1 1 3 3 2 2 23
[ po". 11 :011 hn.
La actual sala de hospitalizacin para la atencin cerrada de nuestros

pacientes dispone de I 3 cupos: una sala con diez camas y otra sala con tres
plazas de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos, que requieren un
tratamiento especial o compaa directa de sus familiares por una evolucin
ominosa.
Los mdicos actuales son: dos con 22 horas y uno con 33 horas. Ellos
tienen a su cargo la atencin cerrada y abierta.
82 Volumen 1II I
TABLA 3
.
Distribucin mensual de Prestaciones en Sala de Hospitalizacin, Oncologa Infantil
Iopt Oct. Nov. Die. Ent. Fob. "aro Ah,. "y. 1", Jo!. TOTAL
Quimiotm.pia
O 10 8 1 14 10 10 6 9 11 15 9 115
Endovenosil
Trilltl.mitnto
O 55 69 18 11 65 38 11 69 99 103 90 164
Endovenoso
Curacin C.v.c. O 11 1 8 1 11 9 8 6 19 16 11 114
Toma de Huestrill O 11 15 11 11 10 10 8 11 10 14 9 113
Punciones
5 O 1 11 5 1 6 6 6 16 9 5 84
Intrilltules
l1ielogl7lmil 3 1 1 3 1 O 1 3 1 9 5 O 33
TABLA 4
Distribucin mensual de Prestaciones en Sala de Hospitalizacin, Oncologa Infantil
ltpt Oct. Nov. Die. ( ... Feb.
"". Abr. Iby. Ja. Jul. A&ao. TOTAL
Qu imioterapia
O 16 IJ 1 4 O 6 8 1 O O O 66
Endovenosa
Tratamiento
14 305 139 18 10 1 69 14 11 16 16 49 143
EndoVf:nOiO
Curacin CH, 1 19 1 4 O O O 3 1 1 1 6 41
Toma de Hueura 8 14 Jl 9 6 O 9 3 1 6 10 B lB
Punciones Intn.-
1 14 9 1 3 1 1 1 3 4 3 6 51
IKilles
Hielogramas O 4 5 1 3 1 3 O O 1 O 5 15
Primer centro pblico de
trasplante heptico de adultos en Chile:
Ors. : Mano Ferrano Bo, &WIO Buckel G. -, G/ano Gonzlez G..
INTRODUCCiN
A 40 aos desde que se realizara el primer trasplante heptico orto-

tpico (THO) por Starzl en Oenver, USA. , nadie duda que el trasplante
heptico es la mejor opcin teraputica para pacientes con enfermedad
heptica terminal crnica o aguda, alteraciones metablicas congnitas y
tumores primarios hepticos irresecables.
En nuestro pas la experiencia data desde 1985, donde el primer caso
fue realizado por el grupo dirigido por el Dr. K. H epp. En los primeros
aos la experiencia fue espordica, pero en 1987 se funda la Corporacin
Chilena Pro Trasplante Heptico, que posteriomnente se transforma en la
actual Corporacin de Fomento al Trasplante. El impulso definitivo para
el desarrollo y crecimiento de 105 centros de trasplante heptico vino con
la reforma de la Ley de Trasplantes y el convenio Fonasa en 1996 que
financia a 105 pacientes beneficiarios del sistema pblico de salud .
Actualmente existen 6 programas acreditados para este tipo de tras-
plante, 2 en el sistema pblico de salud (H ospitales del Salvador y Luis
Calvo Mackenna) y 4 en centros privados. Al ser esta una alternativa te-
raputica ya consolidada en nuestro medio con resultados comparables a
diferentes centro s extranjeros , el nmero de candidatos en lista de espera
para este procedimiento ha crecido progresivamente, teniendo como
consecuencia un aumento en el tiempo de espera, que en la actualidad
es en promedio al menos un ao.
Departamento de Ciruga, UnIdad de Trasplonre Hepuco. Hosp,(ol del Salvador, SeNICID

de Salud Metropo/tano Onenre.
Correspondencia Q : <m(errario@c1inlColascondes.cI>
84 Volumen rn I
Como se forma un programa de trasplante heptico en un centro

hospitalario pblico? T iene el sistema p blico condiciones para iniciar y
mantener un programa de estas caractersticas con resultados compa-
rativos no s lo a centros privados sino a centros extranjeros? Estas so n
algunas de las preguntas que deberemos respo nder en este captulo.
Es muy importante para poder entender este com plejo procedi -
miento y sus dificultades tcnicas, saber en qu consiste y cuales son sus
diferentes etapas.
Indicaciones
Las principales indicaciones para el THO se m uestran en la tabla l .
Estas son diferentes segn el grupo etario. siendo la principal indicacin en
adultos la cirrosis por VH C, seguida po r cirrosis biliar primaria y hepatitis
autoinmune, en el grupo peditrico en cambio la atresia de vas biliares es
la indicacin ms frecuente, seguida por fallas hepticas fulminantes.
Tabla l.
Indicaciones para el THO.
Enfetntedad Cn\nica L.fe. nadad Me" t."
Enftrmedad Heptocelular Asociado .. Enfermtdad Heptica
Cirrosis post nwosis (YHCVHB) Enfermedad de Wilson
Cirrosis Alcohlica Deficiencia alfa-I antitriosina
Cirrosis inducida por droxas Tirosinemia
Enfermtdad autoinmune Hemocromatosis
Hepiltitis crnica criptogtnic Glicogenosis tipo I y IV
EnfermNad Coleslsica Fibrosis Quistica
Cirrosis Biliar Primrij) Sin Enftrmtdad Hep.itica
(0lan2ili1esderosan t~imaria Hil)f:rouluna p~maria TIPoJ
Amsia de Vi.. bil iar Deficiencia del Ciclo de la Urea
Sndrome de Byler Dficit de protena (
(jrro~il Biliar uiplogrnic
Enfermedad Primaria VaiCular EMeln d _ ....... 1naecabIe
Sindrome Budd-Ch iari TumortS Primarios
Enfrrmtclad Veno-oclusiya (arcinoma Hepatoulular
Enfern ed.d ........

H,palilil Viral (VH~ YHB. VHd, IHE. ["v.m.V.H'rpll. !lt)
Hematoma Fibrolamelar
Hepatoblauoma
Hemangioendotelioma Epiteliode
Inducido por drogas o txicos (olanvoarcinoma
Auwninoftno. Halouno, boniuid) Tumores Hewtiloicos
Enfermedad titti:blica hepticaJWilson. Sd. keve. et~1 Tumores Neuroendouinos
Contraindicaciones
La seleccin de los candidatos para el THO , depende primero de co-

nocer las condiciones que incrementan en forma inaceptable el riesgo de
morbimortalidad, (Tabla 2); algunas contraindicaciones como la coexistencia
de cardiopata o enfermedad pulmonar son importantes para cualquier gran
ciruga mient ras que ot ras co-morbilidacJe, como infecciones no controladas
O tumores con enfeffi)edad extraheptica influyen en el uso de inmunosu-
presores postoperatorios. T ambin se debe tomar en cuenta la posibilidad
de no adherencia al tratamiento mdico postrasplante que llevara inevitable
e irreversiblemente a la prdida del injerto.
Tabla 2_
Con ..IHIiaci_ pon THO
Absolutas
InfeccinSiumiu no controlada
Enfermedad Halina mrhepitica
Abuso de dro!as ualcohol ctivo
EnfHmedad (ardiopulmonar avanzada
VIH(+)
Relativas
Edad sobre 6S aos
Trombosi! Venosa Porlal
Seleccin del Receptor y Manejo pretrasplante.
El paciente referido como candidato a trasplante debe ser evaluado por un

equipo mdico para determinar la indicacin del trasplante, su urgencia y si existe
alguna contraindicacin para este procedimiento. La determinacin se basa en la
historia mdica, examen sico, estudio de laboratorio, exmenes radiolgicos,
procedimientos endoscpicos y evaluacin cardiolgica y pulmonar.
Se debe determinar I . La etiologa de la falla heptica, su irreversibilidad y
potencial recurrencia en el injerto, 2. Evaluacin de condiciones asociadas a la
falla heptica como sndrome hepatorrenal o hepatopulmonar y comorbilidad
especfica de cada enfermedad heptica (patologa colnica asociada a colangitis
esclerosante o extensin en otros rganos en pacientes con hemocromatosis),
3. Evaluaci n de la situacin psicosocial, particularmente en pacientes con
historia de abuso de drogas o alcohol, 4. Identificacin de procesos infecciosos
86 Volumen mI
significativos que contraindiquen el trasplante, tratamiento de los procesos re-

versibles previos al trasplante y test serolgicos que puedan tener un impacto
en el manejo postrasplante (CMV, Toxoplasmosis, Chagas, VHC).
La falla heptica fulminante (FHF) se ve habitualmente en pacientes previa-
mente sanos que inicia en fonma brusca y progresiva un dao heptico que de no
mediar un THO van inreversiblemente a la muerte, por lo que la evaluacin del
receptor debe ser lo mas rpida posible poniendo nfasis en patologas asociadas
a su condicin de fulminante, como por ejemplo edema cerebral, sepsis, etc.
Distribucin de rganos
El candidato para trasplante ya evaluado se registra en la lista de espera

Nacional, controlada en fonma absolutamente independiente por el Instituto de
Salud Pblica. Se utilizan en orden de importancia diferentes criterios de distri-
bucin, l. Prioridad mdica, estos pacientes encabezan la lista de espera y est
reservado slo para los pacientes con insuficiencia heptica fulminante o pacientes
trasplantados recientes con falla del injerto. 2. De no existir prioridad mdica se
distribuyen segn lista de espera basado en la compatibilidad de grupo ABO. 3.
Compatibilidad de peso y tamao con el receptor, dando preferencia en el caso
de un donante peditrico, a un receptor peditrico grupo compatible.
Lamentablemente no todos los donantes son utilizables para la extraccin
y posterior trasplante de hgado, ya que hay condiciones del donante que
contraindican la donacin de este injerto (Tabla 3).
Tabla 1
ContraindIudn IW'O Donacin
Absoluta
Historia de TumOftl {EmnlO Tu. nrimarjos de SNC v de niel no Helanomal
VIH {+
5ensis
Anticreno sunerficie YHB ( +)
Relativas
EneiUosis heotica
Eoisodios de Hioooerfusin
Edad > a 60 aos
Elevacin de IranuminasaS; bilirrubina
P!lo > lOO!.
Estada en UyTMolon;ada
Abuso de alcohol
-S;;-uemia fra nrolonl1ada
El Hospital Pblico en Chi le
Procuramiento
El procuramiento consiste en la extraccin adecuada de los diferentes r-

ganos de manera de permitirles ser utilizados para trasplante y posteriormente
su preservacin con una solucin especfica segn el rgano. En el caso del
hgado al igual que los otros rganos, el procuramiento se inicia posterior a
una adecuada evaluacin del donante, certificacin de la muerte cerebral y
una autorizacin por escrrto de la familia autorizando el proced im iento de
extraccin .
El objetivo del procu ramiento (figu ra 1) es la identificacin y preservacin
de las estructuras vitales del hgado tales como el coldoco, vena porta yar-
teria heptica, una buena exposicin y control de la aorta y cava infrarrenales
al igual que la aorta supracelaca. La perfusin se inicia in situ artica y portal
con solucin de preservacin de la Universidad de W isconsin a 3 grados
Celsius una vez que se ha interrumpido el flujo artico mediante el clampeo
de la aorta supracelaca, (figura 2). El drenaje es gracias a la seccin de vena
cava inferior a su ingreso a la aurcula derecha. Una vez que se ha detenido la
infusin de la solucin de preservacin, se realiza la hepatectoma y embalaje
del higado para ser implantado en el centro correspondiente.
~
~.
\
\
F,g. 1: Amplio exposICJn de 105

estructures Ylrales para una
adecuada d,secCln. Esto Incluye
es[emotomia y laparotoma media
en toda su ex[ensin
88 Volumen III I
Ftg. 2: Este rgura muestra

la ubicacIn de las cnulas
poro la perfusin de la
solucin de pre5eIYQC/n
del hgado.
Trasplante Heptico
El receptor es preparado en la sala operatoria; luego de la intubacin

endotraqueal se instalan catteres intravenosos y catteres de Swan Ganz
y arteriales para una adecuada mon~orizacin hemocinmica, sonda Foley,
sonda naso gstrica junto con la administracin de antibiticos profilcticos.
Se accece al abdomen por una laparotoma subcostal bilateral con exten-
sin en lnea media hacia apndice xifoides (figura 3); se realiza una diseccin
cuidadosa de estructuras del hilio heptico (vena porta, arteria heptica y
va biliar), control de cava supraheptica e infraheptica y hepatectoma. El
implante se realiza anastomosando las venas suprahepticas a la cava supra-
heptica del receptor, anastomosis de vena porta y arteria heptica trmino
terminal. Una vez realizadas estas anastomosis se reperfunde el hgado, se
realiza una intensa hemostasia para posteriormente realizar la anastomosis
biliar, la que puede ser va coldoco-coldoco anastomosis o una anastomosis
bilio-digestiva (heptico-yeyuno anastomosis en Y de Roux), dependiendo de
las condiciones del paciente (figura 4).
Variaciones de esta tcnica se utilizan en nios para ajustar el tamao del
injerto a la cavidad abdominal, con reduccin previa al implante utilizando slo
I El Hospital Pblico en Chile 8g
los segmentos izquierdos (11 y 11 1o 11- 111 y IV). La tcnica de hgado dividido
o Split Liver consiste en utilizar los segmentos izquierdos para un receptor
peditrico y los derechos para un receptor adulto.
Mencin especial es la utilizacin de donantes vivos relacionados para el
THO. Este procedimiento requiere de una completa evaluaci n del donante
que incluya no slo los estudios habituales de los donantes sino tambin es-
tudios de la anatoma vascular y biliar . Es necesario poner nfasis en descartar
patologas asociadas que puedan poner en riesgo al donante y se solicita una
evaluacin y autorizacin psicolgica. Una vez tenminada la etapa de evaluacin
se debe citar al donante junto a sus familiares para explicarles claramente las
posibles complicaciones y riesgos inherentes de la ciruga y del post operatorio.
El proceso culmina con la realizaci n de un consentimiento informado por
escr~o y fi rmado frente a un testigo (Director de la I nst~ucin) . Existen en la
actualidad dos tcnicas de donantes vivos ampliamente aceptadas: a) H gado
lateral izquierdo (segmentos II y 111) para enfermos peditricos b) H gado
derecho para los rece ptores ad u ~os.
Incisin Subcostal Bilateral
Frg. 3: InCIsin subcostal

bilateral con ampliacin en lnea
medro.
Fig. 4: Esta figuro muestra e l resultado

(nal del THO con las anasromosis
vasculares y biliares.
90 Volumen III I
Manejo Postoperatorio
Es importante recalcar que los pacientes trasplantados son enfermos extre-

madamente lbiles y graves por lo que requieren que el manejo postoperatorio
sea en una unidad intensiva que cuente con equipamiento y entrenamiento para
todas las posibles complicaciones propias de los trasplantados heptico, como
soporte dialtico, plasmafresis, etc. El manejo postoperatorio se realiza en la
Unidad de Cuidados Intensivos con mon~orizacin hemodinmica, metablica y
electrolftica, seguimientos de la funcin heptica y renal, apoyo respiratorio con
ventilacin mecnica de duracin variable segn las condiciones del enfermo,
profi~is de infecciones virales, IUngicas y bacterianas, estabilizacin del rgimen
inmunosupresor, soporte nutricional y rehabil~cin motora y respiratoria.
Protocolo de seguimiento bioqumico
Durante la primera semana se realiza diariamente hemograma, perfil

heptico, protrombinemia. fibringeno plasmtico, amonemia, creatininemia,
nitrgeno ureico plasmtico, electrol~os plasmticos, glicemia, amilasemia y
nivel de ciclosporina. Durante la semana siguiente se realiza esta rutina da
por medio o segn la evolucin del receptor.
Protocolo de seguimiento histolgico
Se realiza biopsia heptica en el intraoperatorio posterior a la reperfusin y

ante la sospecha de rechazo en su evolucin se realiza una biopsia percutnea
para la confirmacin histolgica de este posible rechazo.
Protocolo radiolgico
Se realiza rutinariamente Ecografia- Doppler heptica el primer da posto-

peratorio y al 70 da de evolucin, estudio de va biliar por colangiografa
directa en el intraoperatorio. 40 da post trasplante y al 30 mes previo al
retiro del catter biliar.
Conformacin de Unidad de Trasplante en un Hospital
Toda la descripcin previa de las diferentes etapas del trasplante es fun-

damental para entender que en la organizacin de un programa se necesita
mucho ms que un equipo quirrgico, ciertamente se necesita la coordinacin
de todos los departamentos del hospital para que esta gran empresa funcione.
En el caso del programa del Hospital Salvador signific invertir alrededor de
dos aos para poder entrenar a los diferentes estamentos y servicios para
realizar el protocolo de trasplante heptico que ya utilizbamos y que haba
demostrado resultados categricos tanto en Clnica Las Condes, como en
el Hospital Luis Calvo Mackenna. El objetivo fue desarrollar un programa de
trasplante heptico segn las normas del Ministerio de Salud para dar solucin
a los pacientes del Sistema Nacional de Salud que presentaran enfermedades
hepticas agudas o crnicas en etapa terminal a travs del THO mejorando
as, la calidad de vida y sobrevida, convirtindose el Hospital del Salvador en
el centro de referencia nacional para estas patologas, o torgando atencin
mdica con estndares de calidad comparables a los de la literatura.
Esto signific la implementacin de la tecnologa mnima para realizar
este tipo de procedimientos tanto en pabelln (equipos de mon~orizacin
hemodinmica, laboratorio, instrumental quirrgico, calefactores, recupe-
radores de sangre, etc), como en la Unidad de Cuidados Intensivos donde
se debi habilitar una sala de aislamiento con monitorizacin completa con
enfermera de dedicacin exclusiva y entrenamiento del personal paramdico.
Fue necesario tambin disponer de Ecografia-doppler heptica las 24 horas
con radilogo entrenado y acceso a banco de sangre segn los requerimien-
tos de cada enfermo y que en en ciertos procedimientos pudieran llegar a
ser de gran cuanta. Adems la elaboracin y mantencin de protocolos de
evaluacin en el pretrasplante, de seguimiento y en la derivacin y educacin
del paciente trasplantado.
La Unidad de T rasplante Heptico de nuestro hospital se const~uy en
mayo del 2003, fecha que coincidi con el primer trasplante. A la fecha hemos
realizado quince trasplantes en trece enfemnos, con sobrevida al ao de 92%.
En relacin a la etiologa se han realizado trasplantes en tres hepat~is fulminan-
tes derivadas de diferentes hospitales tanto de Santiago como de provincia,
tres pacientes portadores de cirrosis secundaria a VHC, dos con Hepatitis
autoinmune, dos de etiologa desconocida. un paciente con rechazo crnico
y una con cirrosis biliar primaria con buena evolucin hasta el momento.
En sntesis el desarrollo y puesta en marcha de un Programa de Trasplante
Heptico en un hospital de adultos del sistema nacional de salud ha resultado
del esfuerzo por mejorar la calidad de vida y sobrevida de pacientes con
enfermedad heptica en estado terminal junto con proveer un sistema costo
efectivo capaz de llevarse a cabo con los recursos aportados por el Fonasa.
92 Volumen III I
Bibliografa
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I El Hospital Pblico en C hi le 93
Atencin Oftalmolgica en red
en la Octava Regin de Chile
Dr. Ral Gonzlez Ramos
A la especialidad de Oftalmologa se le atribuyen una serie de carac-

tersticas , algunas reales y otras supuestas, que la hacen bastante peculiar.
En lo que se refiere a la formacin del Oftalmlogo, sta debe ser de gran
rigurosidad y permanente perfeccionamiento dados los vertiginosos avances
y alta tecnologa de esta especialidad . Al respecto, podemos estar entera-
mente satisfechos de que en Chile se cumple cabalmente ese objetivo en
los tres centros formativos existentes (Santiago, Concepcin y Valparaso).
Otro hecho objetivo es que el desarrollo de esta Especialidad requiere de
equipamiento de alto costo, si se quiere una resolucin integral a la pro-
blemtica oftalmolgica.
Por otra parte, se da el supuesto en la opinin pblica e incluso
en la comunidad mdica , errneo a mi juicio, de que existen pocos
oftalmlogos en el pas. En efecto, la recomendacin de la OMS es
que debiera haber I oftalmlogo x 30.000 habitantes . En Chile la
proporcin aproximada es de I oftalmlogo por 20.000 habitantes. El
problema real es que existe una psima distribucin de este especialista:
por un lado existe una tremenda concentracin en Santiago , Valparaso
y Concepcin y, por otra parte, el oftalmlogo ejerce en una enorme
desproporcin , mayoritariamente en el sistema privado , en desmed ro
del pblico. Otro supuesto histrico, es que toda accin oftalmolgica
debe realizarse en un hospital terciario. Esto ha resultado en que rara
vez se ha considerado seriamente la posibilidad de resolver parte de la
problemtica oftalmolgica en la Atencin Primaria.
jefe del SeMcio de Oftalmologa, HospitQI RegIonal de ConcepcIn .

Profesor ucuJar de Oftalmologa y Director del Departamento de Oftalmologa de la
Facultad de Medicina de la Unlyersldad de Concepcin. <ragonza@surnet.cI>
94 Volumen III I
En la Octava Regin se han realizado experiencias que apuntan a cambiar
la s~uacinanteriormente descrita:
Entre los aos 199 I Y 1997 se realizaron intensos operativos en la
Provincia de Arauco, organizados conjuntamente por la Corporacin
de Ayuda al Limitado Visual (COALlVI) y eL Servicio de Oftalmologa
del Hospital Regional de Concepcin. Se hizo bsicamente con un
voluntariado formado por oftalmlogos, tecnlogos mdicos yenfer-
meras especialistas. Se cont con un mvil y equipamiento donados
por el Gobiemo de Blgica.
Entre los aos 1997 y 2003 se desarroll el Programa "Atencin
Oftalmolgica en el Secano Costero de uble" en que, a travs de
un Convenio entre la Universidad de Concepcin y la Asociacin de
Municipios del Secano Costero de uble (Comunas de Coelemu,
Ranquil, Quirihue, San Nicols, Ninhue, Portezuelo, Cobquecura y
Trehuaco), se dio atencin oftalmolgica a ms de 6.000 pacientes.
Estos estaban en lista de espera entre i2 y 4 aos!, para ser atendidos
en Chilln. La infraestructura, un mvil y equipamiento, fue aportado
por el Fondo de Desarrollo Regional.
Desde el ao 1992 se ha implementado una nueva estrategia para la
prevencin de ceguera por Retinopata Diabtica. Consiste en que
un equipo de especialistas concurre a los Consultorios de Atencin
Primaria a examinar a la casi totalidad de los diabticos que estn bajo
cobertura. Este trabajo se ha aplicado prcticamente a toda la 8a Re-
gin , habindose atendido en esta forma a ms de 12.000 pacientes
y, por su trascendencia, mereci en su momento la adjudicacin del
Premio Carlos Charln, el principal premio de la Oftalmologa Chile-
na.
En el mes de Noviembre 2003 se realiz un Plan Piloto de Salud
Ocular organizado por la Sociedad Chi lena de Oftalmologa y el
Servicio de Oftalmologa del Hospital Regional de Concepcin . Esta
actividad se realiz en el Consu~orio Municipalizado de T ucapel. Se
vio un total de 1.080 pacientes.
A partir del mes de Junio de 2004, se inici un programa de atencin
oftalmolgica en el Consultorio T ucapel, en forma regular, no ya
como operativo o "Plan Piloto" . Este programa se materializ con el
aporte de equipamiento oftalmolgico y un Tecnlogo Mdico por
parte de la Direccin de Salud Municipal de Concepcin. La atencin
mdica la brindan docentes y residentes de la Universidad de Con-
cepcin, en estrecha colaboracin con el Servicio de Oftalmologa
del H ospital Regional de Concepcin.
En atencin a toda esta experiencia. creemos que es perfectamente po-

sible articular un sistema en que la atencin oftalmolgica pueda optimizarse
entregando servicios coordinados entre la atencin primaria, secundaria y
terciaria.
Para que sea posible lo anterior. creemos que es necesario identificar los
problemas oftalmolgicos que debieran resolverse en cada nivel de atencin.
A nuestro juicio, la atencin primaria debe concentrase en:
l. resolver localmente los vicios de refraccin, incluida la dacin del
lente.
2. implementar estrategias de prevencin de ceguera, especficamente
para la deteccin de las principales causas de ella: la catarata , el glau-
coma y la retinopata diabtica.
3. seleccionar y derivar aquellas patologas que requieran resolverse en
los niveles secundario y terciario.
La materializacin de lo anterior es posible si se procede a:
l. implementar con equipamiento bsico oftalmolgico al menos un
Consultorio dependiente de cada Direccin de Salud Municipal al cual
el resto de los Consultorios puedan derivar sus pacientes. Su costo
es de aproximadamente 17 m illones de pesos.
2. Conformar un equipo de atencin primaria oftalmolgica, constituido
por un Tecnlogo Mdico como profesional indispensable, un auxiliar
paramdico de apoyo, y la concurrencia de un oftalmlogo en jomada
semanal parcial.
En relacin al Oftalmlogo, nos parece pertinente establecer que,
para que est suficientemente Incentivado, debe asignrsele actividades
en el nivel terciario (acceso a la alta tecnologa y a la cinuga altamente
especializada), que permitan su desarrollo profesional.
Atingente con lo anterior y en mi calidad de D irector de un Depar-
tamento universitario, creo que es necesario, no slo para esta especia-
96 Volumen III I
lidad, sino que para todas, una mayor comunicacin y complementacin
entre la U niversidad, formadora del recurso humano, y los Servicios de
Salud, principales empleadores del m ismo. Es perfectamente posible, por
ejemplo, que, de com n acuerdo entre Universi dad y Servicio de Salud,
se formen especialistas dirigidos a implementar la propuesta expuesta,
creando cupos condicionados a que, terminado el perodo formativo,
trabajen en forma mixta, tanto en atencin primaria como secundaria o
terciaria.
Me parece necesario hacer algunas ltimas consideraciones en rela-
cin a la implementacin de la red de atencin oftalmolgica en nuestra
Regin o en otras. Ellas se refieren a la falta de racionalizacin en la
inversin de equipamiento de alto costo, como lo exige esta especiali-
dad y que realizan los distintos Servicios de la Regin, sin un sentido de
complementariedad entre ellos, resultando a la postre en duplicacin de
equipos con el consiguiente gasto que pudo destinarse a otras necesida-
des. Se adolece adems, de una falta de definicin en cuanto a los niveles
de resolutividad que debieran tener los distintos Servicios oftalmolgicos
de la Regin. Para paliar en parte lo anterior, creemos pertinente crear
un ente coordinador del quehacer oftalmolgico de la Regin, una suerte
de "Consejo Regional de Oftalmologa", con representacin de todos los
actores que tienen que ver con la problemtica oftalmolgica, a saber: Je-
fes de Servicio de Oftalmologa de la Regin, representante de la Atencin
Primaria, de la Universidad, representantes de la Sociedad de Oftalmolo-
ga, de T ecnlogos Mdicos y de otras instituciones no gubemamentales
como COALlVI y Club de Leones. todos en pos de un mismo objetivo.
Le hemos presentado esta idea a la SEREMI Regional correspondiente ,
encontrando una muy buena acogida y apoyo a la misma. Esperamos
materializarla en el corto plazo.
En suma, para mejorar la gestin del Servicio de Oftalmologa del H os-
pital Clnico Regional de C o ncepcin , creemos que es indispensable influir
con propuestas y acciones sobre el entorno, llmese Atencin Primaria
o el resto de los Servicios de Oftalmologa de la Regin, crendose una
interaccin ms arm nica en directo beneficio de nuestros pacientes .
V. CENTROS Y PROGRAMAS
DE APOYO CLNICO
98 Volumen UI I
Avances en la Gestin de
los Pabellones de Ciruga.
Hospital Clnico San Borja Arriarn
Dr. Sergio Covacevich Ruz
l. AUDITORA DE LA CODIFICACiN DE
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
ANTECEDENTES
La codificacin de las intervenciones quirrgicas que ha establecido el

Fondo Nacional de Salud se ha transfonnnado en una herramienta til para
los servicios porque ha homogeneizado la nomenclatura de todas las opera-
ciones, ha pennnitido que iguales intervenciones tengan iguales valores, tanto
en los honorarios para el equipo quirrgico como el cobro de los derechos
de pabelln, y ha facilitado el manejo computacional de la infonnnacin,
Esta codificacin tambin se ha aplicado en el rea privada con igua-
les objetivos lo que permite que toda la informacin de los servicios
quirrgicos del pas se maneje con una nomenclatura unifomne lo que
indudablemente facilita la labor de los organismos contralores,
La informacin suministrada por el cirujano en el protocolo operato-
rio, a travs de la codificacin , se entrega a la Unidad de Estadstica para
su registro y a la Unidad de Valorizacin a fin de efectuar los cobros co-
rrespondientes al Ministerio, Fondo Nacional de Salud e Isapres, Esta labor
es fundamental para cuadrar los Programas de Prestaciones Complejas,
Prestaciones Valoradas, Oportunidad de la Atencin , Pago Asociado al
Diagnstico, Programa del Adu~o Mayor y AU ,G,E,
rujano del Servicio de Ciruga de Adultos del Hospital Clnico San Borja Amarn y Profesor
Adjunto de Ciruga. Facultad de Medicino de la Universidad de Chile. Campus Centro. Jefe
del ServiCIO de Pabe/Jones Centralizados del Hospital Clnico San Borja Amarn desde el
1. 09./996 hasta el 29.2.2004. <sergiocovocevich@hotmod.com>
100 Volumen III I
Sin embargo, para que esta informacin tenga valor debe ser validada
correctamente, es decir, debe reflejar fielmente lo que ocurri en la ope-
racin. Para ello se requiere de una adecuada supervisin de la persona
responsable de llevarla a efecto. No cabe duda que la persona ms idnea
para cumplir esta funcin es el Jefe de Pabellones Quirrgicos.
El anlisis inicial llevado a efecto por el suscrito revel una serie de
falencias en la informacin registrada por parte del cirujano que dicta el
protocolo operatorio en que se detalla la intervencin quirrgica. Ello
di origen a la auditora diaria de la codificacin de las operaciones en el
Servicio de Pabellones Centralizados del Hospital.
ASPECTOS ORGANIZACIONALES
El Servicio de Pabellones Centralizados del Hospital Clnico San Borja

Arriarn acoge a 18 servicios quirrgicos que llevan a efecto sus labores
especficas de acuerdo a un programa preestablecido.
Existe un Comit de Pabellones que sesiona mensualmente, presidido
por el Sub Director Mdico, en que el Jefe de Pabellones entrega un com-
pleto informe estadstico mensual de la actividad desarrollada. Adems,
participan todos los Jefes de Servicio del rea quirrgica, la Enfermera
Supervisora del Pabelln y los Jefes del rea administrativa cuya labor es
relevante para el servicio.
Una de las funciones que se desarrolla es el anlisis de las codifica-
ciones de las intervenciones quirrgicas que efecta diariamente el Jefe
de Pabellones, informacin que se entrega a los Jefes de Servicio con el
fin de estimular la correcta codificacin de las intervenciones quirrgicas
por parte de los cirujanos.
RECURSOS EMPLEADOS YACTIVIDADES REALIZADAS
La funcin de revisar la codificacin de las operaciones cae dentro de

las funciones diarias del Jefe de Pabellones en su labor de validar toda la
informacin que desde Pabelln se entrega al rea financiera administrativa
para los fines consiguientes. Por lo tanto no significa mayores recursos
empleados.
I El Hospital Pblico en Chile IO l
La funcin especfica del Jefe de Pabellones es constatar que la des-
cripcin del protocolo operatorio sea consistente con el cdigo utilizado
por el cirujano para identificar la o las intervenciones llevadas a efecto en
el paciente. De acuerdo a la codificacin escrita. se clasifica como "incom-
pleto. "mal codificado" y "sin cdigo" y se registra en una hoja mensual.
Se deja establecido tambin el diferencial entre la codificacin descrita y
la corregida. que puede ser un valor pos~ivo cuando se anotan cdigos
de mayor valor que el correspondiente. o un valor negativo cuando se
omite el cdigo o los cdigos que identifican la operacin.
Cuando existe alguna duda al respecto . se consulta directamente con
el cirujano involucrado. Siempre la ~ima palabra la tiene el especialista.
por cuanto es el que tiene los mayores conocimientos al respecto y es
el responsable del acto quirrgico.
COSTOS
El anlisis llevado a efecto no reviste mayores costos para el Hospital. al con-

trario. le significa perfeccionar sus ingresos al corregir los defectos anotados.
RESULTADOS LOGRADOS
Se ha preferido mostrar los resu~dos globales. comparando 105 resu~dos

iniciales en el ao 2000 Y los resu~dos obtenidos despus de 3 aos de anlisis
a nivel del Com~ de Pabellones. (tabla I l.
Tabla N 1.
Comparacin auditora codificacin de operaciones.
Aos 2000 - 2003.
do IIIC00000000 IW. CODIfiCADO 1M COOIGO TOTAl DIIE!lIl(IAl
IODO 83 101 III 617 -S n .m .148
10{)3 14 81 16 111 1816.111
Se observa que en cuanto a la aud~ora de la codificacin ha habido un

significativo adelanto. sin que llegue al 100% correcto. en parte porque el
Servicio de Urgencia Infantil no tiene acceso al sistema infomntico en horarios
no hbiles, lo que explica las 16 omisiones de cdigos en el ao 2003.
102 Volumen III I
En el grfico I se expone el resultado de la auditora de los cdigos.
Grfico N 1.
Comparacin auditora codificacin operaciones.
Aos 2000 - 2003.
700 , - - - - -- - - -- - - - -- - -- -- - -
&ID +-- - - -- - - -- -- - - - -___
500 1-- - -- - -- - - - - - - - - -
400 ~------------------ .2000
300 t-- - -- -- - - - - - . 2003
200 1-- - -- - -
100
O
INCOMPLETO MAL CODIFICADO SIN CODIGO TOTAL
En cuanto al diferencial que se produce por los errores en la codifi-

cacin destaca el gran adelanto logrado al disminuir en forma significativa
las operaciones no codificadas.
Este resultado se hace ms manifiesto en el grfico 2.
Grfico N 2.
Diferencial comparativo.
Aos 2000 - 2003.
$ 5.000 .~-------------
Thousands
S o 1 - - -- - - - -
-$ 5.000 1-- - - - - - - -
.$ 10.000 .~------
-$ 15.000 1-------- .2000
-$ 20.000 1-------- . 2003
-$ 25.000 1--------
-$ 30.000 1---- - - - -
-$ 35.000 1---------===----
-$40.000 L _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __
La situacin ideal es lograr un diferencial 0, lo que significa que la in-

formacin escrita es 100% correcta. El diferencial negativo representa el
valor que el Hospital hubiera dejado de percibir si no se hubiera corregido
los errores de codificacin. El hecho que haya un diferencial positivo,
significa que el Hosp~al debera haber devuelto los valores cobrados en
exceso, de no haberse corregido los errores.
SOLUCIN DEL PROBLEMA
Del anlisis de los resu ltados se desprende que la mayor reduccin

de los errores se presenta en el rubro "sin cdigo", lo que se logr con la
implementacin del protocolo operatorio dentro del sistema informtico,
que obliga al cirujano a anotar un cd igo para la operacin descrita para
poder seguir con su dictado.
Este gran avance se logr en Enero de 2003 en que se sustituy el
sistema de mquina de escribir por el uso de los computadores del sistema
informtico del Hosp~1. Una excepcin a este uso, es el Servicio de Urgencia
Infantil. que no tiene acceso al sistema fuera de los horarios hbiles.
PERSPECTIVAS
Las perspectivas inmediatas son muy halageas porque la aud~ora

permiti mejorar en gran medida la calidad de la informacin entregada
por el Servicio de Pabellones en base al sistema informtico.
Una informacin fidedigna permite que al rea administrativa del Hos-
pitalle sea ms fc il cumplir sus labores especficas en cuan to a registro y
cobranza de las prestaciones realizadas, en su valor real.
No cabe duda que es necesario hacer presente a todos los cinujanos la
necesidad de codificar correctamente las intervenciones , mxime cuando
hay una poblacin flotante que se renueva peridicamente como es el caso
de los mdicos becarios y los mdicos en estada de perfeccionamiento.
La s~u acin ideal, y no imposible, es que cada pabelln cuente con
un sistema que le permita al cirujano escribir el protocolo operatorio
una vez terminada la intervencin. M ientras tanto, deben conformarse
con esperar que se desocupe uno de los tres computadores dispuestos
actualmente en el Servicio.
104 Volumen III I
11. CAUSAS DE SUSPENSIONES
DE W INTERVENCIONES QUIRRGICAS
ANTECEDENTES
Cuando el paciente acepta la indicacin quirrgica que el mdico le

propone, ha terminado un largo proceso que se inici mucho antes, desde
que el paciente consult por primera vez en el Policlnico de Atencin
Primaria, continu en el Centro de D iagnstico y Teraputica y finalmente
en el Policlnico de Especialidad donde el cirujano propuso la intervencin
quirrgica adecuada a su patologa.
Para que la intervenci n propuesta se lleve a efecto es ind is-
pensable que los tres participantes de este proceso se coordi nen
para que tanto el Paciente, como el Equipo Quirrgico y el Pabelln
confiu yan en el momento preciso para que lo proyectado se realice
con pleno xito.
Sin embargo, con alguna frecuencia, la intervencin programada debe
suspenderse por diversas razones, por lo cual la solucin largamente
esperada por el paciente no se concreta, frustrndolo y obligndolo a
una nueva espera.
Esta suspensin tiene un alto costo econmico y social para todos
los participantes. Indudablemente que el ms perjudicado es el paciente
porque junto a su frustracin tiene implicancias familiares , laborales
y econmicas difciles de evaluar pero que no por ello dejan de ser
importantes.
El hospital tiene que asumir los costos de mantener hospitalizado
al paciente hasta la nueva programacin lo que obliga a postergar
otros pacientes ya programados y, lo ms importante, desperdicia la
utilizacin del horario programado en pabelln.
Por estas razones ha parecido muy importante hacer un estudio por-
menorizado de las causas de suspensin de las intervenciones quirrgicas,
que en el fondo se constituye en un anlisis la calidad de la gestin tanto
del rea mdica como administrativa.
I El Hospital Pblico en Chi le !O5
ASPECTOS ORGANIZACIONALES
El Servicio de Pabellones Centralizados del Hospital Clnico San Bo~a

Arriarn acoge a 18 servicios quirrgicos que llevan a efecto sus labores
especficas de acuerdo a un programa preestablecido.
La tabla quirrgica surge de la propuesta que hacen los Jefes de Ser-
vicio y de Unidades Quirrgicas a la Jefatura de Pabellones, de acuerdo
a la distribucin pabellones. El Jefe de Pabellones junto al Jefe de la Uni-
dad de Anestesia y la Enfermera Supervisora organizan la tabla, segn
la propuesta, de acuerdo a la disponibilidad de los recursos humanos y
materiales del servicio.
El recurso crtico para la programacin de la tabla es la cantidad de horas
de anestesiologa, que resulta de la suma de los horarios contratados de cada
Anestesilogo. Por lo tanto se programa la tabla de acuerdo a la disponibilidad
de horas de anestesia con que cuenta el Servicio, proceso que se lleva a
cabo bajo la responsabilidad del Jefe de la Unidad de Anestesia.
Existe un Comit de Pabellones que sesiona mensualmente, presidido
por el Subdirector Mdico. Participan todos los Jefes de Servicio del rea
quirrgica, la Enfermera Supervisora del Pabelln y los Jefes del rea ad-
ministrativa cuya labor es relevante para el servicio. El Jefe de Pabellones
entrega un completo informe estadstico mensual de la actividad desarro-
llada para someter a discusin los distintos aspectos presentados.
Una de las funciones que desarrolla el Jefe de Pabellones es analizar las causas
de las suspensiones de las intervenciones quirrgicas programadas de acuendo a
la propuesta de los distintos Jefes de Servcios y Unidades Qurrgicas.
Para este efecto existe un formulario ad hoc que debe llenar quien
suspende la operacin, en el cual se identifica el paciente, la operacin
programada y se deja constancia de la hora de la suspensin y su causa.
RECURSOS EMPLEADOS YACTIVIDADES REALIZADAS
El formulario del registro de las suspensiones operatorias lo revisa el

Jefe de Pabellones y lo registra en un informe mensual que se entrega en
la reunin del Comit de Pabellones para informacin general y la toma
de las medidas correctoras pertinentes. Esto cae dentro de las funciones
106 Volumen III I
diarias del Jefe de Pabellones en su labor de validar toda la infonnacin que
desde Pabelln se entrega al rea financiera administrativa para los fines
consiguientes. Por lo tanto no significa mayores recursos empleados.
La clasificacin de las causas de suspensiones de las intervenciones
quirrgicas tiene por objeto centrar la responsabilidad de las suspensiones
en los niveles que efectivamente la tienen. A modo de ejemplo digamos
que la "falta de sangre" no es respon sabilidad del Pabelln sino que del
cirujano que programa las necesidades del paciente y del Banco de Sangre
que debe sumin istrarla, y as para el resto de los casos.
Las causas se han clasificado en los siguientes rubros:

Derivadas del equipo quirrgico
Derivadas de la tabla quirrgica
Derivadas del paciente
Derivadas del estudio del paciente
Derivadas de las Unidades de Apoyo
Derivadas del Pabelln .
Cada una de ellas tiene una subclasificacin que conviene comen-

taro
l . Del equipo quirrgico:

Horario de Cirujano
Fa~a de C irujano
Horario de Ayudante
Falta de Ayudante
Horario de Anestesilogo
Falta de Anestesilogo
Falta de Tcnico
No consignada.
Se considera como causa "el horario de Cirujano" cuando la hora

de la operacin sobrepasa el horario contratado del Cirujano respon-
sable. La "falta de cirujano" significa ausencia del Cirujano dentro de su
horario contratado. Lo mismo vale para la condicin del Ayudante y del
I El Hospital Pblico en C hile 107
Anestesilogo. La "falta de tcnico" se refiere al tcnico responsable del
suministro y calibracin de los marcapasos cardacos, funcionario que es
externo al hospital. "N o consignada" significa que el cinujano no seal
la causa de la suspensin, lo que habitualmente sucede cuando es de su
responsabilidad.
2. D e la tabla qui rrgica:

T abla prolo ngada
Remplazado por otro paciente
Remplazado por urgencia
Error de inclusin
Pabelln sptico
La "tabla prolongada" significa que la operacin se program ms

all de la disponibilidad de horas de anestesia, lo que sucede porque el
cirujano se demor ms de lo habitual en su operacin (im previstos o
complicaciones). El "error de inclusin" expresa que el paciente no debi
programarse pero se hizo: problema de secretara o desinformacin. El
"pabelln sptico" significa que por un accidente el pabelln se contami-
n y hubo necesidad de hacer un aseo terminal de l, lo que at rasa el
desarrollo del resto de la tabla.
3. Del paciente:
No se hospitaliz
Rechaza operacin
Operado da anterior
Operado de urgencia
Enfemnedad intercurrente
Ingiri aspirinalheparina
Sin indicacin qui rrgica
Fallece
Alta en sala
Falta de preparacin
Com i
108 Volumen DI I
"Rechaza la operacin" significa que "se arrepinti" de operarse una
vez hospitalizado. "Enfermedad intercurrente" cuando afecta a un paciente
hospitalizado: lo ms habitual son los cuadros respiratorios agudos. El uso
de "aspirina/heparina" sin la suspensin o conversin oportuna se traduce
en la suspensin. La "falta de preparacin" expresa que no se cumpli con
al normativa preoperatoria de enfermera en forma correcta. "Comi",
cuando las madres le administraron alimento oral a los nios o que el
paciente comi mientras esperaba su pabelln.
4. Del estudio del paciente.

Exmenes alterados
- Estudio incompleto
No requiere mayor explicacin.
5. De las Unidades de Apoyo.

Falta de equipo
Falta de material
Falta de sangre
Falta de medicamento
Falta de cama en la UCI - Intermedio - UPP
Departamento de aseo
Energa elctrica
Calefaccin
Esterilizacin
La "falta de equipo y/o material" se refiere a los proveedores extemos que

a veces no cumplen con aportar los elementos comprometidos. La "energa
elctrica" puede fallar a pesar de contar con un equipo electrgeno.
6. Del Pabelln:
Falla de equipo
Falla de pabelln
Paro Enfermeras
Paro Tecnlogo Mdico (Rx)
Paro Tcnicos Paramdicos
Falta de Personal
La "falla de equipo y material" representa los imprevistos que puede

suceder con cualquier artefacto mecnico. La "falta de personal" es el re-
flejo de las dificultades en contratar oportunamente al personal necesario
para completar la plantilla de Pabelln.
Resultados
El resultado obtenido de la utilizacin de esta herramienta de anlisis

en forma continua desde el ao 1997 ha dado la suficiente informacin
como para corregir muchos aspectos que tienen que ver con la optimi-
zacin de los procesos en el Servicio de Pabellones Centralizados. Sin
embargo, como lo veremos a continuacin, queda mucho por hacer.
Resultados Globales:
En la tabla l se muestra las diversas causas de suspensiones operatorias

en el perodo l 997 - 2003:
Tabla N l.
Causas Suspensiones Intervenciones.
Perodo 1997 - 2003
110 Volumen III I
Grfico N l.
Causas Suspensiones.
Perodo 1997 - 2003.
;.199f
:. ,996
;....: 1999
:'::2OXl
;_2001
,."'"
; . ~-
EOUIPO TABLA ENFERMO ESTUDIOOEL UNtOAOESOE PA8ELlON

OUIRURGICO OPERATORIA PAC IENTE APOYO
Para o bservar la importancia relativa de cada uno de los grupos de

causas de suspensiones se presenta la tabla 2 con los promedios del
perodo en estudio.
Tabla N 2.
Promedio Anual de Causas de Suspensiones.
Perodo 1997 - 2003.
CAU!AS IUIPfMIIOIIEl PlOItEDIO

EQUIPO QUIRURGICO 80
TIBLA QUIRURGICA 408
ENFERMO \J6
EITUDI ODEL PACIENTE 9/
UNIDADEI DE APOIO 8\
PABEllN 86
En el grfico 2 se observa mejor esta importancia relativa de cada

una de las causas:
Grfico N 2.
Promedio Causas de Suspensiones.
Perodo 1997 - 2003.
86 80
408
" -EQuipo iJIRURGtC --

TABLA OPERATORIA
'l EN FER MO
rJ ESTUDIQ DEL PACIENTE
UNIDADES DE APOYO
.PABELLON
536
Como se observa, las causas ms frecuentes estn dadas por el

enfermo y por la tabla quirrgica, como se analizar con ms detalle a
continuacin.
A continuacin se analiza en forma ponmenorizada todos los aspectos
de las suspensiones quirrgicas.
l . Del Equipo Qui rrgico:

Las causas se analizan en la tabla N 3 Y grfico N 3.
Tabla N 3.
Suspensiones Operatorias Derivadas del Equipo Quirrgico
I EQUIPO 1997 1998 1999 lOOO 2001 2102 lOOl
I HORARIO (I RUJANO 31 11 13 1
''''HI' "'''" 11 19 14 18 S S 4
1 1 1
",.
I PARO HEOI(O
TE 1 1
11 1 14 S
I fAlTATE~ 1 1 1 1
17 10 18 10
~
7 7 1 7 1 1
1 1 4S 111 SI 41
IIUBTOTAl 91 61 11 B4 118 16 SO
112 Volumen III I
Grfico N 3.
Suspensiones Operatorias
Derivadas del Equipo Quirrgico (1)
Se observa claramente un quiebre a nivel del ao 200 I . en que el

grupo mdico mejor notablemente su gestin. dado que a nivel de la Di-
reccin se privilegi el cumplimiento de la tabla por parte de los mdicos.
ms all de su horario contratado, a cambio de flexibilizar su horario total,
sin que ello significara descuidar las otras obligaciones. Merece destacarse
que la mejor gestin de la Unidad de Anestesia a nivel del ao 200 I hizo
desaparecer el rubro de falta de anestesilogo como causa de suspensin.
El rubro "no consignada" mejor y debiera seguir mejorando, como una
manera de hacer ms exao el registro de la informacin.
2. De la Tabla Quirrgica.
Al analizar los resultados de las suspensiones operatorias secundarias

a "la tabla quirrgica" cabe sealar que durante el perodo sealado el
Servicio de Pabellones no tena asignado un pabelln especfico para la
urgencia, sino que haba un rol de pabellones que se suspendan segn
I No se consider el rubro ~no consignQda~ para mayor cfaridad del grfico

la demanda. Pareca el procedimiento ms adecuado frente al recurso
escaso que es la oferta de pabellones disponibles.
Los resultados se observan en la tabla y grfico 4.
Tabla N 4.
Suspensiones Operatorias Derivadas
de la Tabla Quirrgica.
TUIA QUIIIGICA 1991 1998 1999 2000 2001 2202 2003

TABLA PROLONGADA 205 199 24B 465 J27 287 346
REHPWADOPO! OIRO PACIENTE J 2 6 11 2 9
REHPLAZADOPO! URGENCIA 70 56 81 154 95 90 100
ERROR DE INClU510N 11 25 18 15 IJ J 7
PABELLONSEPTlCO 3 5 1
5UBIOTAl 292 287 347 641 446 J82 462
Grfico N 4.
Derivadas de la Tabla Quirrgica.
500
450
400
350
300 . "'EMPI..A.Z.IoOO POR OTRO PACEIIIE I
250 :J 1I~P. ....v.oo POR U'tGENOA I
200 c. ERROQ JE INCUJ$lON I
i>IfIElLON SCPtlCO
150
100
---------- --------- I
50
O
1997 1998 1999 2000 2001 2202
Se ha discutido siempre si es adecuado el trmin o "tabla prolongada"

como causa para suspender un enfermo. Los Jefes de Servicio estiman
que habiendo cirujanos disponibles para operar, la suspensin es por falta
de horas de anestesiologa. Sin embargo, el Jefe de Pabellones estima
que el horario de pabellones en el H ospital de tipo A est dado por las
horas disponibles de horas de anestesia, de acuerdo a los contratos . Lo
que habitualmente sucede es que los Jefes de Servicio programan ms
114 Volumen III I
de lo posible ante la eventualidad que se suspenda algn enfermo. Se
constituye as la "tabla prolongada" como una de las causas ms frecuentes
de suspensin.
3. Del estudio del paciente.

Los resu~ados se analizan en la tabla y grfico 5.
Tabla N 5.
Derivadas del Estudio del Paciente.
ESTUDIO DEl PACIENTt 1997 1998 1999 2000 1001 nOl 1003
EXMENEI ALTERADOI 39 11 1I 34 19 II 24
ESTUDIO INCOMPLETO 93 81 18 11 JO JO 41
IUBTOTAL III IJ6 109 89 49 62 66
Grfico N 5.
Derivadas del Estudio del Paciente.
100
90
80
70
60
5{)
40
30
20 .
10
O
1997 1998 1999 2000 2001 2202 2003
Ha habido disminuciones importantes en estos dos aspectos, en parte

por la implementacin de las Guas Clnicas que sealan cules son los ex-
menes que deben tener los pacientes de acuerdo a su patologa de base
y las enfermedades intercurrentes. El nubro de "estudio incompleto" se
El Hospital Pblico en ehi le 115
lograr disminuir cuando la Unidad de Anestesia disponga de un PoIiclnico
donde se citen los pacientes complejos a fin que tengan una evaluacin
final antes de su ingreso, donde se podr completar el estudio.
4. Del Enfermo.
Los resultados se analizan en la tabla y grfico 6.
Tabla N 6.
Suspensiones Operatorias Derivadas del Paciente.
Grfico N 6.
Suspensiones Operatorias Derivadas del Paciente
'00 Fi~~~~--------------------~--~-=-----------l
20'
>',
'"
o w ow z w o
~8
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S" ~z
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o
z
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~
00
~
116 Volu men III I
En este rubro destacan notoriamente dos causas importantes por su
frecuencia: "no se hospitaiz" y "enfermedad intercurrente". Cabe destacar
que la primera disminuy casi en un 50% slo con la implementacin de
un telfono directo de la Oficina de Admisin para recordar a los pacientes
el compromiso de hospitaizacin. Qued pendiente el estudio de las otras
causas. Junto a este problema hay que destacar que no ha sido posible tener
un nmero de pacientes disponibles para remplazar a los ausentes, lo que
podra estudiarse a nivel de los servcios.
El rubro "enfermedad intercurrente" prcticamente es impredecible,
mxime cuando se trata de nios y se hospitalizan sin un examen fisico
prevIo a su Ingreso.
5. De las Unidades de Apoyo.

Los resultados se analizan en la tabla y grfico 7
Tabla N 7.
Suspensiones Operatorias Derivadas de las Unidades de Apoyo.
~
UlllMOO DI APOIIJ 1991 IODO lIIl
IALlA EQUIPO 1 I
fALlA "ATE!IIl 2B JI 24 2B I
fALlA IANG!E 9 11 J 6
fALlA 1 1 1 2 1
~MEo l
21 20 20 11 16 22 10
JJ 29 4 11
1 I
4 ~
11
IU BTOTll M 101 Bl 110 12 M IIB
Grfico N 7.
Suspensiones Operatorias Derivadas de las Unidades de Apoyo
00
50 -. 1997:
40 . ,998 :
'-:; 1999 :
. ,
30 , . 2000 1
20 . 2001 1 ,
, .2002 ,
_~2_~~ :
~ ~ ~
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,j ~>
~ ~
< ~
u
~ ~ ~
~
~
~ ~
Cabe destacar la escasa importancia relati va que t iene este rubro.
en el total de las suspensiones, que representa el esfuerzo y colabo-
racin que prestan al Servicio de Pabe llones Central izados. N o figura
el Se rvicio de Rayos X por cuanto ti ene destacado un Tecnlogo
Mdico dedicado excl usivamente a Pabelln con su horario com-
pleto y se remplaza oportunamente cuando falta. T ampoco figura
Farmacia, por cuanto en el perodo sealado no hubo suspensiones
por falta de insumos.
La "falta de equi pos" y "falta de material es" son los que aportan los
proveedores externos y que a veces no cumplen por diversas razones.
La "falta de cama en la UCI - Intermedio y UPP" es el resultado
del escaso nmero de camas en estas unidades crticas. El ao 2004 se
implement un mayor nmero de camas en Interm edio Mdico-Qui-
rrgico, se habilit un rea especial para los pacientes cardioquirrgicos
y se contempla habilitar 4 camas en Interm ed io Quirrgico, con lo que
se espera solucionar esta situacin .
7. Del Pabelln.
El anlisis de las causas derivadas del Servicio de Pabellones se expone

en la tabla y grfico 8.
Tabla N 8.
Derivadas del Servicio de Pabellones.
rUEUOII>,
FALlA EQUIPO
"' ",J99l
4
19"6 1999 1000 1001 1001
1
lOOJ
1
5
FALlA PABELLN 1 II 1 50 10 14
PAlO mNL()(;O HOICO 6
PARO TCNIC05 PARAHDIC05 19 15 5 17 18
FALTA PEI50NAL 116 II 15 J5 11 109 5B
5UBTOTAL 151 51 JO 41 66 144 91
118 Vo lumen III I
Grfico N 8.
Suspensiones Operatorias Derivadas
del Servicio de Pabellones.
,~ ~------------------------------~
'20
'00
., :!::-::.~o~ -----1
~~
20
...----.....,
~ ~-I~------------------
,...,--I C. PARO TECNOlOGQ MEDICO
C PARO TECMCOS
.FAllA PERSONAl
-- - ~--
PARAMEDIC:JS
------ -
Como se observa no hay suspensiones por "fa~a de insumos. resul

tado de la labor tesonera de la Enfemnera de Pabelln encargada de los
insumas y del Jefe de Abastecimientos. quienes. junto con la Direccin
del Hospital. han colaborado para obtener este logro.
Las fallas de pabelln son las propias de una estructura de 25 aos
de antigedad que requiere renovacin. El proyecto de N ormalizacin
del Complejo Hospitalario San Borja Arriarn tiene contemplado su ha-
bilitacin definitiva en la placa.
Lamentamos que el paro de los tcnicos paramdicos se cumpla
en Pabelln . lo que se traduce en suspensiones quirrgicas. Es un tema
pendiente para ser analizado profu ndamente entre todos los niveles
involucrados.
Finalmente. hay que manifestar que las suspensiones de las interven-
ciones quirrgicas requieren un cuidadoso examen para lograr su reduc-
cin al mnimo. por todas las implicancias mdicas. sociales y econmicas
que provocan.
En el curso de la exposicin se ha visto que la toma de medidas en
puntos lgidos del proceso puede dar resultados alentadores .
El anlisis permanente de este proceso es fundame ntal porque repre -
senta fielmente un aspecto importante de la calidad de la atencin hacia
los pacientes. en que est involucrada toda la estructura del Hospital.
Laboratorios Clnicos
Servicio Salud O/Higgins
QF. Adnana Pinto Tacussls
1. INTRODUCCiN
La Sexta Regin del "Libertador Bernardo O'Higgins" se encuentra

situada en la zona central del pas. tiene una superficie de 16.844 Km2;
cuenta con 33 comunas distribuidas en tres provincias: Cachapoal. Colcha-
gua y Cardenal Caro. La poblacin Censo 2002 es de 780.651 habitantes.
de los cuales el 72.6 % corresponde a beneficiarios del sistema pblico.
La provincia de Cachapoal con 542.923 habitantes. presenta la mayor tasa
de crecimiento y el menor- porcentaje de ruralidad; Colchagua presenta
un 4 I % de ruralidad y Cardenal Caro presenta la mayor ruralidad con
un 55 % y el mayor aislamiento geogrfico.
El Servcio de Salud O 'Higgins cuenta con I 5 Hospitales, un hospita tipo I ,
un hospital tipo 2. dos hospitaes tipo 3 y I I hospitales tipo 4; 3 I Deptos. de
Salud Municipal con 24 Consuhorios y 77 Postas Rurales. que estn distribuidos
en 4 microreas: Cachapoal , Carretera de la Fruta. San Femando y Santa Cruz,
en cada una de las cuales existe un hospital base de microrea.
El ndice ocupacional del hospital de Rancagua es de 77.7%. superior
al regional de 63% y nacional de 68.8%; el ndice de letalidad es de un
4.2, inferior a la tasa regional de 5.4 y a la nacional de 5.3. El promedio
de das de estada es 6.2, simi lar al promed io nacional de 6. I .
Los laboratorios cln icos del Servicio de Salud O 'Higgins efectan
alrededor de 1.800.000 exmenes, de los cuales 1.400.000 (78%) son
efectuados por laboratorios de hospitales y el resto, por laboratorios
bsicos de Consultorios de Atencin Primaria. El 45 % de los exme-
Especalisco en Laborarorios Clnicos.

C'Jordmodora de los LaboratOriOS Clir1/COS del SS O 'Higgms . Jefe del Laboratorio Clnico del
Hospital de Rancagua. <op!ntor @ V!:r.ner>
120 Volumen 1II I
nes realizados por laboratorios de hospital corresponden al Hospital de
Rancagua. Todos los laboratorios cuentan con recurso profesional y la
infraestructura mnima para realizar las prestaciones que otorgan.
La Red de Laboratorios de Salud Pblica del Servicio de Salud O' Higgns
est constituida por los 15 laboratorios dnicos de hospitales, I I laboratorios
bsicos de Consu~orios de Atencin Primaria, los laboratorios de clnicas y hos-
pitales del sector privado y 22 laboratorios independientes, cuya organizacin
se presenta en figura l . El Coordinador de Laboratorios Clnicos depende de
la Sub-Direccin Mdica de la Direccin de Servicio de Salud. La Comisin
Tcnica de Laboratorios del Servicio de Salud es presidida por el Coordinador
de Laboratorios, el cual se relaciona con la Oficina de Profesiones Mdicas
y Paramdicas de la Direccin de Servicio de Salud para la regulacin de los
laboratorios privados. Con la reforma de la autoridad sanitaria esta organizacin
pasar a depender de la Secretara Regional Ministerial de Salud, a partr del I
de enero 2005.
La propuesta de la Coordinacin de Laboratorios Clnicos para la Red
Asistencial de Laboratorios Clnicos del Servicio de Salud O' Higgins, ela-
borada sobre la base de la normativa vigente, fu e aprobada por Resolucin
Exenta N 198 (2 5/0 I (200 1) de la Direccin del Servicio de Salud.
2. COORDINACiN DE LABORATORIOS CLNICOS DEL SERVICIO
El documento de Orientacin Poltico-Estratgica de "Red Asistencial

de Laboratorios Clnicos del Servicio de Salud O ' Higgins" define el perfil
y funciones del Coordinador de Laboratorios Clnicos, que es el Jefe de
Laboratorio Clnico del Hospital Regional de Rancagua, para lo cual cuenta
con I I horas contratadas.
Las funciones del Coordinador de Laboratorios Clnicos del Servicio
de Salud O ' Higgins abarcan las reas de :
Regulacin
Asesora Tcnica y Administrativa
N ormalizacin Tcnica y Planificacin
Perfeccionamiento y Capacitacin
Supervisin y Plan de Monitoreo
Evaluacin Tcnica
Coordinacin y Apoyo a la Gestin
Figura I
Estructura Funcional Red Laboratorios Clnicos.
Servicio de Salud O' Higgins
I MINISTERIO DE SALUD
I
DlRECCION
I SERVICIO DE SALUD
I
I
SUB-DIRECCION MEDICA
I
COOROINACION
LAS. CUNICOS I I OF. PROFESIONES
MEDICAS I
I COMISION TECNICA
LABORA TORIOS CUNICOS
LABORATORIOS ! LABORA TORIOS

HOSP. RANCAGUA CUNICAS PRIVADAS
HOSP.SAN FERNANDO Hospital Fuwl
Hosp. del Tnlbajlidcw
Cllniea I...n o.U as
LA80RATORtQS
HOSP. SANTA CRUZ
I Clinlea I~diu
Clinlca Intearal
HOSP, RENGO
LABORATORIOS
HOSPITALES TIPO"
G~
LABORA TORrOS
CONSULTORIOS
URBANOS Y RURALES
LABORATORIOS
INDEPENDIENTES (22)
r
CoInco Urbanos Rancagua
P... ~ Mac:hafi
San Vicente San Francisco
Plchldegua Codegua
Nanc ague Requ l~
Chimb.oogo Ooftlhue
M....chlgue L_Cabras
UtlJeeh. Quinta de TIlcoco
LoIo! Santa Cruz
Pic.hilemu CMpica
PeriMillo
3. COMISiN TCNICA ASESORA DE LABORATORIOS CLNICOS
La Direccin del Servicio de Salud O ' H iggins cre por Resolucin

Exenta N 5012000 la Comisin Tcnica de Laboratorios Clnicos, pre-
sidida por la Coordinadora de Laboratorios Clnicos, integrada por sta
y los Jefes de Laboratorios base de las 4 M icroreas. de dos laboratorios
clnicos de hospitales tipo 4, de un laboratorio bsico de Co nsultorio Ur-
bano y de dos laborato rios bsicos de Consu~orios Rurales. Los integrantes
122 Volumen In I
opcionales, especialistas en diferentes disciplinas del laboratorio, jefes de
programa, epidemilogos, encargados de Atencin Primaria, de Salud
Ocupacional, de Profesiones Mdicas y Paramdicas, del rea administrativa
o financiera, son invitados cuando la materia en anlisis lo requiere.
Las funciones de esta Comisin consisten en apoyar la asesora,
capacitacin, gestin, normalizacin tcnica, planificacin, regulacin ,
supervisin, evaluacin y monitoreo de la Coordinacin de Laboratorios
Clnicos del Servicio de Salud.
Considerando la extensin de la Red Asistencial de Laboratorios Clni-
cos del Servicio de Salud O' Higgins, al constituirse la Comisin Tcnica se
consider la creacin de Comits de Laboratorios Clnicos por Microrea,
que luego se fusionaron en dos, Comit Cachapoal (Rancagua)-Carretera
de la Fruta (Rengo) y San Fernando-Santa Cruz. Estos homologan las fun-
ciones de la Comisin y permiten canalizar a esta instancia las inquietudes
y acuerdos de los laboratorios de las Microreas.
Oficina de profesiones mdicas y paramdicas
En el ejercicio de su rol regulador sobre los laboratorios privados, la Oficina

de Profesiones Mdicas y Paramdicas se atiene a las disposiciones emanadas
del Reglamento de Laboratorios Clnicos del Ministerio de Salud (MinsaJ),
aprobado por DS. N 433/1993 ya las Nonmas Tcnico-Administratrvas y
Guas Tcnico-Metodolgicas de Laboratorios Clnicos de Minsal.
Para el cumplimiento de estas funciones en el mbito del laboratorio
clnico, la Oficina de Profesiones Mdicas solicita regularmente la asesora
tcnica del Coordinador de Laboratorios Clnicos del Servicio de Salud,
manteniendo una armoniosa y eficiente interrelacin en beneficio de los
laboratorios privados y de la salud pblica.
4. LABORATORIOS CLNICOS DE LA RED ASISTENCIAL.

SERVICIO SALUD O' HIGGINS
De acuerdo con la realidad geogrfica de la Sexta Regin, los laboratorios se

clasifican por Microrea, de acuerdo con las 4 Microreas definidas por el Servicio
de Salud: Cachapoal. Carretera de la Fnuta, San Fernando y Santa Cruz.
Nuevos programas de salud de las personas y las patologas AUGE
incorporadas con la reforma de Salud, con financiamiento de las acciones
de salud , que incluyen exmenes de laboratorio clnico, requieren en la
actualidad dispone r de un servicio de apoyo diagnstico ms amplio, con
un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia entre los labora-
torios clnicos de la Red Asistencial.
El sistema de referencia y contrarreferencia considera protocolos de de-
rivacin que contemplan la nmina de exmenes, las normas de obtencin y
transporte de muestras, los criterios y flujogramas de derivacin de consultorios
y hospitales 4 hacia el hospital base de Microrea y luego, al laboratorio clnico
del hospital base del Servicio de Salud y desde el Laboratorio Regional. allns-
tituto de Salud Pblica y otros centros de referencia a nivel nacional.
El sistema de referencia y contrarreferencia entre los laboratorios
de la Red Asistencial se define tambin de acuerdo con criterios clnicos,
epidem iolgicos y tcnicos, adm inistrativos de planificacin y de costos.
automatizacin de la informacin de laboratorios y normas de procedi-
mientos tcnicos, que garanticen la calidad de los servicios de laboratorio.
ade ms de la cobertura y oportunidad .
Figura 2
Flujogramas de referencia de exmenes de laboratorio clnico.
Hicrorea Cachapoal. Servicio de Salud O. Higgins
A " >-___ _ _ _ 011 .... -

:'~
... '0'1.0
1
A A
o
124 Volumen III I
La Figura 2 presenta los fiujogramas de referencia de la Microrea
de Cachapoal, con hospital base de Microrea en el hospital de Ran-
cagua (que adems es laboratorio regional y de referencia), muestra
la simbologa que describe los establecimientos con y sin laboratorio
pertenecientes a la Microrea y las fiechas indican la derivacin hacia
el nive l de complejidad superior. Con su asignacin per cpita los
municipios pueden comprar exmenes de laboratorio y aunque se
ha difundido el marco reglamentario que establece dar prioridad a los
hospitales, hay consultorios que compran el servicio en el sector pri-
vado. Los hospitales pueden referir exmenes de especialidad al nivel
de complejidad superior, segn corresponda, previo acuerdo entre
los directores de hospitales que defina el mecan ismo de transferencia
de fondos, para el financiamiento de las prestaciones o compensacin
del gasto en los hospitales que son centros de derivacin.
5. PRODUCCiN
Los servicios que real izan los laboratorios cln icos del Servicio de
Salud O' H iggins, en general corresponde a la nmina de exmenes
seg n comp lejidad establecida en las Normas T cnico-Administrati-
vas de Laboratorios 2lnicos de Mi nsal, para cuya extensin ms all
de la variedad defin ida como piso, se han adoptado los siguientes
criterios:
Se garantice la cobertura y calidad de los exmenes de la nmina

bsica segn complejidad del establecimiento y del laboratorio
N uevos requerimientos de los programas ministeriales de salud

N uevos requerimientos de las patologas AUGE
D emanda de la clnica, no del laboratorio

Recursos disponibles a nivel local, sin deterioro de otras acciones de
salud
La produccin en variedad y los recursos disponibles en cada nivel
de complejidad.
Tabla I A:
Produccin de exmenes bsicos por tipo
Laboratorios Clnicos Hospitales Servicio Salud O' Higgins 2003,
SUBTO
HOSPITAL HEHATO QUIHICOS BACTERIO PAIASITOl ORI NI SEClEClON
TIl
N % N % N % N % N % N %
IANCAGUI (lab.) 129.314 40.0% 141.149 411% 4B.013 B.4% 641 0.1% lB.9I B 1.0% 1.442 0,3% 110.14B
Banco d~ Sngrt 61.110 66.6% 14.760 11.0% 4.7\7 4.8% 81.067
GIANEROS 4.7J7 14,0% 9.m 48,2% 1.m 13,1% m 1,1% 1.611 Il,l% 14 0,3% 19.731
COINCO 1.164 24,1% I.m 11,2% llB 3,1% m 1,4% 1.913 18,1% 3 0,0% 10.191
PEUHO B.774 27,6" II.m 48,9% 1.184 6,9% 404 1,3" 4.672 14,7% 110 0,7% 11.171
RENGO 11.818 19,1% nl61 41,1% 10.189 11,6% 1.141 1,4% 8.478 11,3% 671 0,9" 74.868
SAN VICENTE IB.849 ll,9" 14.147 41,9" 6.669 11 ,6% 19B 1.0% 6.110 10,B% l74 0,7% 17.247
PICH IOEGUA 1.163 lB,I% B.91B 49,3% 133B 7,4% 114 0,7% 1.119 13,9% 41 0,1% IB.l17
SAN FERNANDO 74.136 14,1% 191.11 1 63,1% 24.163 7,B% 1.IBI 0,7% 11.m 4,1% m 0,1% 109.m
CHIHBARONGO 4.m B,O% 11.419 18,0% 171 3,9% 177 1,9% 1.367 11,0% 30 0,1" 19.707
NANCAGUA 3.m 18,6% 13.894 61 )% 1.038 4,9" 410 1.9% 1.978 9J" 36 0,1% lIJ09
SANT!CRUZ 44.499 lJ,9" 48.368 41,1% 14.811 11,6% 1.041 0,8" 7.m 6,4% 1.039 0,9% lIJ.m
lOlOl 6.m JI,I% 9.969 11J" 697 1,7% 83 0,4" 1J64 7,1" 18 0,1% 18.688
lITUECHE Z.814 n ,9% 6.748 14,1% 1.08Z 8,7% 143 1,9% 1.411 11.1" 40 0,3% IU7l
HARCHIGUE 1.110 14,0% 7.m 49,4% I.Bll 11,6" 306 1,1% 1.671 11,4% 61 0,4% 14.669
PICH llEHU 6.318 11,4" 11.190 49,0% 1.010 8,1% l7l 1,3" 3.441 13,B% m 1,4% 14.B99
TOTAL 464.m 14.4% 663.43B 49.1 % 117.897 8.7% 11.116 U% 87.691 6.1" 4.917 0.4% UIO.061
La Tabla I A presenta la distribucin porcentual de exmenes bsicos

de hospitales, hematolgicos, qumicos, bacteriolgicos , parasitolgicos y
orina. Los exmenes de Banco de Sangre en los hospitales de Rancagua,
San Fernando y Santa Cruz estn incluidos aqu en los exmenes hema-
tolgicos, parasitolgicos y virolgicos, lo que a partir del ao 2004 ha
sido modificado por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), pasando a un
nuevo rubro: Medicina T ransfusional.
En general los laboratorios realizan un mayor porcentaje de exmenes
qumicos, seguido de exmenes hematolgicos , siendo los hospitales
base de Microrea, Rancagua, San Femando, Santa Cruz y Rengo los de
mayor produccin. El hospital de San Fernando presenta un volumen
126 Volumen 1lI I
ms alto en los exmenes qumicos debido a una gran demanda de los
consulto rios de atencin primaria de esa comuna, que no cuentan con
laboratorio bsico y a que, la mayora de los exmenes de urgencia del
hospital son qumicos . Entre los exmenes hematolgicos el volumen es
similar, con excepcin de algunos hospitales 4 cuya produccin es menor,
tales como Coinco, Pichidegua, Chimabarongo, Nancagua, litueche y
Marchigue que no cuentan con contador hematolgico y como no hacen
cultivos o slo urocultivos, la proporcin de qumicos aumenta. En cuanto
a exmenes bacteriolgicos todos los laborato rios hacen baciloscopa y
VD RL (hospitales base) o RP R. Las comunas de mayor ruralidad, con
precarias condiciones de saneamiento bsico presentan alta prevalencia
de parasitosis; de ah la gran proporcin de parasitolgicos en hospitales
como Chimabarongo y Coinco. El hospital de San Fernando ha disminuido
su produccin de exmenes de orina, porque cuando los consultorios
solicitan urocultivo y orina completa, slo se hace urocultivo.
Tabla I B:
Produccin de exmenes por tipo de especialidad Laboratorios Clnicos
Hospitales Servicio de Salud O' Higgins 2003,
HOS PiTAl INMU NOlOGI(OS GENETlCA HORMONAl VIIOlOGI(OS UUDOR TOTAl
N N N N N
1."2" "
% % %
Il.ANCAGUA([b.) 1.846 13% ll1 0.0% 1.S98 10.113 1.J% 68 0.0% l1JJ49
Banco d~ Sangre 88 0.1" IlJOl Il.l" 98.411
PEUHO 401 1.3% 31.118
IENGO 1.S49 1.4% 1.16S 1.4" 1.114 11% 80J S6
SAN VICENTE 901 1.6" 181 OJ" S8.m
PICHIDEGUI 119 0.1% 18.146
SANFERNANOO 8.140 1.1% 1.991 0.9% 4.81S I.S% llSJ14
CHIM8AIO NGO l16 1.1" 10.0H
NANCAGUA 66 0.1% 11.31\
SANTACIUl 1.800 1.4% 1.140 0.9" 1.016 1.4% 114.191
UTUECH E 41l J.l" I1.18S
HARCHIGUE 111 0.8" 14.186
PICH llEMU l14 I.S% 16 0.1 % 11.109
TOTAL 14.168 1.8% 1]1 0.1 % 11.900 14.1" 14J I9 1.1% 68 0.0" 1.411.666
Respecto a la realizacin de exmenes especializados (Tabla l B), la
mayora de los laboratorios efedan exmenes in munolgicos , pero en
los hospitales 4 slo con tcnica manual. Los hospitales base de Microrea
realizan exmenes hormonales y virolgicos y slo en el hospital de Pichi-
lemu se realiza rotavirus. El laboratorio clnico del hospital de Rancagua
es uno de los pocos laboratorios regionales del pas, que cuenta con la
especialidad de citogentica.
En el Grfico N I se presenta la produccin de los exmenes por
tipo de los laboratorio clnicos de los hospitales del Servicio de Salud
O ' Higgins.
Grfico NI
Exmenes de Laboratorio Clnico por Hospital
Servicio de Salud O' Higgins Perodo 2003
e.... w NES DE LA BORATO RIO Cl lNICO POR HOSPIT ALE

SERVICIO SALUD O"Io*CO'HS PERlOOO 2000
.-
.~ .Po;KfNJ o
La T abla 2 presenta la produccin de los laboratorios bsicos de

Consultorios de Atencin Primaria, clasificados de acuerdo al Programa
de Laboratorio s Bsicos y a las Normas Tcn ico-Administrativas de La-
boratorios C lnicos de M insal, para los laboratorios de Consultorio Rural
y U rbano.
128 Volumen III I
Tabla 2:
Produccin exmenes por tipo. Laboratorios Bsicos Consultorios de Atencin
Primaria Servicio de Salud O. Higgins 2003.
HEHATO QUIHICOI BAm!IO ORINA 1 TOTAl
N % N % N % N % N % N %
CORHUN BA07 14.9% B9.409 S7.0% B.268 14.8% m 10.6%I 19.380 1204% 428 0.3% IS6.817
~~~mco
1.01S 14.6% 12.m 60.3% 2.616 12.7% 2.280 14.6" 102 I.S% 20.7BS
2.446 IS.2% 8.S68 S3.I % 2.SII IS.6% 107 I 0.7% l.SOl Is.s% 1 0.0% 16.136
~
1.982 IS.7% 8.684 68.6" 1.021 8.1% 960 IS.7% 9 0.1 % 12.6S6
4.119 17.0% 14.91)6 61.4% 2.111 B.7% 6S 103" 2.S61 10.S% SIl 2.1 % 24.296
!EOUINOA 11M . IB% ~ S8A% -.!711 17.2" 101 10.4% l,!4S IB% JI 0.1" 270428
lAS CABIAI 1.186 11.2% IB.l11 6S.2% 3.m 7.3% 3.114 11.0% 9 0.3" 28.392
QUINTA TILCOCO 1.174 9.1 % 14.3BS 74.1% 1.368 2.8% I.B61 9.1 % 10 0.\" 19.400
17.3SI 31.3% 26.748 48.2% S.716 1004% B4 1004% S.BI 31.3% 130 0.2" SS.4S0
PEIALlliJ) 1.491 13.2% 7.622 67.6% 1.031 9.1% 99 10.9% 1.02\ 9.1" 1 0.0% 11.269
CHEPICA 1.\88 14.9% 6.9JJ 6S.2% 648 6.1% 31 10.3% 1.417 14.9% 10.617
TOTAL. 64~ 16.7% 22~JIB SB.S% .48.644 12.7% I.S62 10.4%143.201 11.3" 1.4B 0.4% 381166
El laboratorio de la Corporacin Municipal de Rancagua atiende los

cinco consultorios Urbanos de Rancagua, y es el que t iene la mayor
produccin de exmenes, seguido por el Consultorio Santa Cruz. Los
Consult ori os Rurales realizan exmenes hematolgicos, bioqum icos
que se trabajan en forma manual y entre los exmenes microbiolgicos
estn las baciloscopas y los coproparasitolgicos. Presentan una pro-
duccin mnima de 1000 exmenes mensuales , con excepcin de los
Consultorios de Chpica y Peralillo, el primero por menor demanda
debido a la baja disponibi lidad de horas mdicas y el segundo, por la poca
disponibilidad de recursos del laboratorio. Esto ltimo ha sido resuelto
en parte, con la intervencin de la Coordinacin y Comisin Tcnica
de Laborat ori os Clnicos, al obtener el recurso profesional a jornada
completa en Peralillo.
6. CALIDAD DE LOS LABORATORIOS CLNICOS

DE LA RED ASISTENCIAL
Para la evaluacin de calidad de los laboratorios clnicos se dispone de

patrones de referencia internacionales o nacionales, que son canalizados
por el Instituto de Salud Pblica (ISP) que es el Centro N acional y de Re-
ferencia, para los laboratorios clnicos de todo el pas y es este o rganismo,
a travs de los Laboratorios N acionales y de Referencia en las diferentes
reas tcnicas del laboratorio clnico, el que entrega Normas T cnicas
Nacionales para los procedimientos tcnicos. Las Normas Tcnicas del
rea de citogentica son proporcionadas por el Instituto Nacional de
Tecnologa de los Alimen tos (INTA).
Los laboratorios clnicos de la Red Asistencial del Servicio de Salud
O ' H iggins efectan Control de Calidad Interno y estn adscritos al Pro-
grama de Evaluacin Externa de la Calidad del Instituto de Salud Pblica
(PEEC-ISP), lo cual permite ofrecer un servic io de calidad analtica con-
trolada y entregar re sultados confiables. El ISP entrega todos los aos la
certificacin de la participacin de los laboratorios clnicos en el Programa
de Evaluacin Externa de la Calidad.
El Laboratorio Regional, en sus reas de T uberculosis y Microbiologa
es supervisado por el Laborato rio Nacional y de Referencia de T uber-
culosis y de Bacteriologa del Instituto de Salud Pblica y la acred itacin
se efecta una vez al ao por perso nal de la Unidad de Acreditacin
Hospitalaria del M inisterio de Salud.
El Ministerio de Salud, a fines de la dcada de los 90, entreg los
refe rentes que faltaban para evaluar el proceso tcnico-administrativo del
laboratorio clnico. Desde 1999 se dispone de los siguientes documentos
regulatorios: Poltica Nacional de Laboratori os Clnicos, N ormas T cnico-
Administrativas y Guas T cnico- Metodolgicas de Laboratorio Clnico.
La supervisin y monitoreo con indicadores de calidad de laboratorio y
de gestin , se basan en las Pautas de Supervisin y Plan de Monitoreo
de Laboratorios Clnicos de Minsal 2000.
7. INDICADORES DE DEMANDA
En la Tabla 3 se m uestra la informacin necesaria para calcular los

indicadores de demanda de exmenes de laboratorio clnico del Servicio
O ' Higgins en el perodo 1999-2003 y algu nos datos para la obtencin
de indicadores nacionales.
130 Volumen III I
Tabla 3:
Poblacin, nmero total de exmenes, exmenes atencin cerrada y
abierta, egresos hospitalarios, das cama ocupados, consultas nivel
primario y secundario, Servicio Salud O' Higgins 1999-2003,
INDICAOOl 1999 1000 1001 1001 1003

Poblacin pas proyeccin preliminar 14.539.910 14.710.038 14.880.191 15.050.341 15.llU41
(enso 2002. Smicio de Salud 780.651
Exm"OI p,j. REH 100l. DEIS 48.3ll.161
Poblacin r~gional lNE 786.091 788.814 798.911 808.814 818.591
Examenenn Smi<io Salud 1.250.010 1.368.843 1.561.014 1.110.759 1.837.1 10
ErOlos hospitalarios paj. REH 1003 1.176.760
Egresos Hospitalu Sef'licio de Salud 5l.9l6 55.990 55.850 54.478 53.591
Oj.. Gim. "up,dos p,j. DEIS1001 7.119.IB
O.u Cilma ocupados Smicio de Salud lll.607 314.214 309.181 l06.297 l04.llI
Exmenes pi(. Hospitalizado 396.394 446.JJ8 509.465 589.lll 611.366
Consultas CAE 103.779 189.650 ll6.853 llI.608 114.311
amellts CAE ll7.811 118.BI 16l.478 188.184 311.648
Consultas APS 860.703 1.011.187 1.099.381 1.205.683 1.2 16.063
Exmenes APS 548.ll8 619.957 710.786 738.156 815.639
Se obtienen los indicadores de exmeneslhabitante en los tres niveles

de atencin , primario, secundario y terciario; exmenes por consulta en
nivel primario y secundario, y exmenes por da cama y por egreso en el
nivel terciario. El nmero de exmenes de laboratorio clnico del pas se
obtiene del Depto. de Estadstica e Informacin de Salud del M inisterio de
Salud y los nmeros de exmenes del Servicio de Salud , de la Estadstica
del propio Servicio , incluyendo los exmenes de Banco de Sangre para
hacerlos comparables con el nivel nacional.
El Grfico N 2 presenta la tendencia durante los ltimos 5 aos

de poblacin, exmenes. egresos, das cama ocupados y consultas del
Servicio de Salud .
I El Hospital Pblico en Chile 13\
Grfico N 2
MX_$-.A<IOOI.ICII-. ....~ CA>M OC .. _~ l .... . . - .S.I\Q'IO"

0 ....
""SO'IToOUZAIIOV_ .. 'o.>l _ cu.:OS...,..,..,'OUS.
_ ' __ O:-...'_:ootW:.ICI ........
~f -' :~.
.....
,,.'..
",-",,

;
Tabla 4:
Indicadores de exmenes por habitante nivel primario, secundario y
atencin cerrada Laboratorios
Clnicos Servicio de Salud O' Higgins, 1999-2003.
WMIAS. EXAMAB. EXA"/IIAS. W"/IIAB. EXA"/IIAB
1(11000
.\PI CAE HO!P !.SALUD PA/I
AO /999 0.70 0.29 0.\0 1.69
AO 2000 0.79 0.29 0.\7 1.14
AO 200/ 0.89 O.3l 0.64 1.9\
AO 2001 0.9 / 0.36 0.73 1./1
AO 100l 1.00 0.38 0.7\ 1.H
CENIO 1001 (pre/iminar) 2.Jl l.18
132 Volumen \TI I
Las razones de la Tabla 4 tienen como denomi nador const ante
la poblacin gene ral INE en los ind icadores de l nivel primario. se-
cundario. terciario y nivel Servicio de Salud. En el nivel primario la
produccin de exmenes es mucho mayor que en el nivel secu nda-
rio. lo que concuerda con la pol t ica de reforzam iento a la atencin
primaria y el objetivo de aumentar su capacidad resolutiva. en el
cual el laboratorio clnico cumple su misin de apoyo a los progra-
mas de salud de las personas . especialmente en los programas de
control de salud y de crn icos y en los programas de vigilancia epi-
demiolgica. de tuberculosis y de las enfermedades de transmisin
sexual. Esto ha sido posi ble por la mayor dis pon ibili dad de recursos
en algunos hospitales 4 y Consult orios . tales como equipamiento
semiautomat izado en H ematologa y Bioqum ica y la factibil idad de
efectuar exmenes de urgencia. En el nivel secundario la produccin
de exmenes disminuye por el me nor nmero de establecimientos
que atiende n especial idades. el volu men de consultas es menor y el
apoyo diagnst ico de exmenes bsicos se resuelve en la atenci n
primaria. de modo que la de ma nda de exmenes de labo rat o rio
en este nivel. se orienta a hormonales. inmunolgicos. marcadores
tumorales . virolgicos. citogentica y niveles de drogas. As como el
nivel primario est dirigido a la prevencin. el nivel t erciario lo hace
a la recuperacin y nuevamente se produce un incremento impo r-
tante del nmero de exmenes. orient ado a resolver pato logas de
paciente crtico o crnicas descompensadas. infecciosas. de resolucin
quirrgica y de urgencia.
El indicador nacion al de exmenes por habitante . es ms alto que el
del Servicio de Salud. lo que est determinado por dos factores prepon-
derantes: la produccin en los hospitales base de Microrea corresponde
a una demanda racional de exmenes. con mayor eficiencia. dentro de un
marco presupuestario orientado a la autogestin por el sistema de centros
de responsabilidad en los Servicios; y el gran nmero de laboratorios de
hospitales 4 y laboratorios bsicos de Consultorio Rural. cuya produccin
an est limitada por los recursos disponibles.
Tabla S:
Indicadores de demanda promedio regional exmenes por egreso y da
cama y exmenes por consulta CAE y APS Laboratorios Clnicos Servicio
de Salud O' Higgins 1999-2003,
PEIIODO EXAMONSAPS EXAMONSCAE EXAH/EGIESO EXAHJ1IIA CAHA

Aio 1999 0.60 1.08 6.61 1.11
Aio 1000 0.61 1.10 7.97 1041
AO 1001 0.65 1.11 9.11 1.65
Aio 1001 0.61 1.14 10.81 1.91
AO 100l 0.67 1.39 11.31 1.01
En la Tabla 5 y el Grfico N 3 se muestran los indicadores prome-

dio regional de demanda de los establecimientos del Servicio de Salud
O' H iggins, perodo 1999-2003.
Grfico N 3
IDIC.-oofI[S PAOWIIIO IIfGOMl ~NE' _ HjI,fIIMlTE. lGflESO. DWlS ~

OOFaoos._wsu..I . t/lEY A. _"""liUlCl_05s.s.~ _1e03
11:r.
111.11
Los indicadores de exmenes por da cama y egreso se miden consi-

derando slo los exmenes efectuados a paciente hospitalizado y los das
cama ocupados y egresos hospitalarios de cada hospital. Si se considera
el total de exmenes realizados en el Servicio de Salud versus el total de
egresos hospitalarios se obtiene un indicador de 34 .28 exmenes por
134 Volumen rn I
egreso , el que adquiere mayor relieve al compararlo con el indica-
dor de nivel nacional de 41 exmenes por egreso, obtenido con el
total de exmenes efectuados en los laboratorios clnicos del pas y
el total de egresos hospitalarios del pas, extraido del REM 2003 del
Departamento de Estadstica e Informacin de Salud del Ministerio
(DEIS). Del mismo modo, el indicador regional de exmenes por da
cama ocupado es de 6.0 exmenes por da cama ocupado versus el
nacional de 6.6 obtenido con los datos de Indicadores Nacionales
Hospitalarios de DEIS 2002. El indicador de exmenes por consulta de
especialidad o atencin primaria, se mide relacionando la produccin
de exmenes a pacientes atendidos en consultorio de especialidad en
los 4 hospitales base de Microrea y exmenes de atencin primaria
en los hospitales 4 y consultorios, con el nmero de consultas res-
pectivo ; en atencin primaria se consideran las consultas y controles
por mdico y 105 controles por matrona en programa de la mujer, y
en el nivel secundario , las consultas por mdico.
El incremento de la produccin general de exmenes eleva los
indicadores , presentando un mayor incremento el de exmenes por
egreso, fundamentalmente a expensas de los hospitales de Rancagua
y Santa Cruz. El ind icador de exmenes por consulta de especialidad
presenta un incremento discreto, a expensas de los hospitales de
San Fernando y Santa Cruz. El indicador de exmenes por consulta
de atencin primaria presenta tambin un dicreto aumento, a pesar
de las mayores demandas de exmenes de los programas de salud ,
debido al incremento paralelo del nmero de consultas en el nivel
pnmano.
El aumento de rendimiento del personal (Tabla 6) se debe fun-
damentalmente a la automatizacin de los laboratorios en las reas
de H ematologa y Bioqumica y de especialidades, pues prctica-
mente no ha habido incremento del recurso humano. Esto se aplica
especialmente a los hospitales base de Microrea, a los recientes
proyectos de inversin que han beneficiado a algunos hospitales
4 y al progr ama de laboratorios bsicos. La demanda de mayor
variedad de exmenes para satisfacer los requerimientos de la cl-
nica y de la salud pbl ica, nuevos requerimientos de los programas
I El Hospital Pblico en Chile - - -- -- -- -- m
Tabla 6:
Indicadores promedio regional de rendimiento profesional y no
profesional laboratorios clinicos Servicio de Salud 1999-2003.
EX/HR PROF y EX/HR PROF y NO EX/HR PROF y NO EX/HR PROF. y
PERIOOO
NO PROLAPI PROF HOIP. 4 PROF HOIP.1J NO PROF. HOIP. 1
ANO 1999 9,18 / 8,11 9,68 / 8,11 ll,91/ 16,76 16.11 /11.58
ANO 1000 11,01 / 9.11 11,01 / 9,34 15.13 / 18,01 11,11 /1 1,51
ANO 1001 11,61 / 11.11 11,55 / 9,80 16,10 /1 8,69 11,31 /1 5,09
AO 1001 14,10 / 1l,65 11,1119.41 30,99 /11,69 ll,98 / 16,93
ANO 1003 15,91/11,36 11,81/ 10,01 33,45/1l,41 14,88 / 11,51
de salud y la demanda de exmenes de patologas de modelo de atencin

AUGE, permitirn aumentar an ms el rendimiento del recurso humano,
con la incorporacin de equipamiento automatizado a los laboratorios
que an no cuentan con ella y con la automatizacin de la informacin.
8. LABORATORIO CLlNICO HOSPITAL RANCAGUA-

LABORATORIO REGIONAL Y DE REFERENCIA.
LA TECNOLOGA
Como se muestra en la T abla I B en el laboratorio clnico se realizan

exmenes de las reas tcnicas bsicas y de especialidad en Hematolo-
ga, Marcadores tumorales, niveles plasmticos de drogas en Qumica,
Hormonas, Inmunologa, Virologa y C itogentica.
Los primeros cambios realizados en el laboratorio clinico en la dcada
de los 80 fue ron: reemplazar el fotocolormetro por la espectrofotometra
para la determi naciones bioqum icas y modificar la tcnica colorimtrica
por metodologa cintica, Se incorpor el anlisis de gases arteriales y el
fotmetro de llama para la medicin de electrolitos y as responder a las
necesidades de los nacientes servicios de pacientes criticos como Neo-
natologa y U nidad de Cuidados Intensivos; ms tarde fue reeemplazado
por la medicin de electrolitos por in selectivo, Se fue incorporando la
automatizacin, disminuyendo los volmenes de m uestra, de reactivos y
aumentando el rendimiento: en exmenes de orina se cambi la tcnica
manual por la fotometra de reflectancia para el anlisis fisico qumico. En
136 Volumen III I
Hematologa. la introduccin de la tecnologa de impedancia y fotome-
tra. para la medicin de parmetros hematolgicos reemplaz la tcnica
manual. con equipamiento semiautomatizado. automatizado y finalmente
por citometra de flujo; en coagulacin se reemplaz la tcnica manual por
el mtodo optomecnico de dos canales y luego. por el mtodo ptico
automatizado. En M icrobiologa se mantiene la metodologa tradicional
en cu~ivos. introduciendo las modificaciones que el avance cientfico ha
penmitido en esta rea. para mejorar la calidad y los tiempos de proceso
en la identificacin de las cepas bacterianas y la susceptibilidad antimicro-
biana. como el sistema automatizado para hemocultivos . En otras reas
se introdujo el enzimoinmunoanlisis y la electroquimioluminiscencia.
para la medicin de parmetros hormonales. marcadores tumorales.
niveles plasmticos de drogas y virus y la determinacin de parmetros
inmunolgicos por turbidimetra fue reemplazada por nefelometra. Con
la llegada de un Mdico Genetista al hospital de Rancagua. se introdujo al
laboratorio clnico la especialidad de citogentica en I 997. En el mismo
perodo se recibi el microscopio de Inmunofluorescencia. para el estudio
de virus respiratorios y Bordetella pertussis.
Una de las reas de accin ms importantes del laboratorio clnico
es la vigilancia epidemiolgica. Las reas de Microbiologa. Tuberculosis.
Serologa de Sfilis y Serologa V IH-Hepatitis cumplen su rol de vigilancia.
proporcionando informacin al clnico y a Epidemiologa de la Direccin de
Servicio. as como la notificacin de casos positivos. cuando corresponde.
En tuberculosis se pone nfasis en los grupos de a~o riesgo. contactos
de pacientes con T BC pulmonar baciloscopa (+). pacientes VIH. adu~o
mayor con enfermedades crnicas. etc.. En el campo de las enfenmedades
de transmisin sexual. cabe destacar la activa participacin del laboratorio
en la consejera de pacientes en estudio o VI H positivos. En el ao 2002
el laboratorio de M icrobiologa se incorpora al programa Nacional de
Resistencia (PRON AR) de la Universidad de Chile. que a partir del ao
2003 es coordinado por eI ISP.
El Laboratorio Clnico inicia su participacin en el programa de vigi-
lancia epidemiolgica de trabajadores agrcolas expuestos a plaguicidas.
mediante estudio de colinesterasa eritrocitaria. a fines de 2002 y en el
Programa de Fibrosis qustica en 2003. a travs de la medicin de elec-
trolitos en sudor . El laboratorio clnico tambin particip en la Encuesta
Nacional de Salud de la Poblacin Adulta Chilena, Minsal-U niversidad
Catlica, 2003, y en el Estudio "Alimentacin de Prematuros despus
del Alta" en 2004.
9. LOS SERVICIOS USUARIOS

Tabla 7:
Produccin de exmenes por grupo de servicios usuarios Laboratorio
Clnico. Hospital Regional de Rancagua, perodo 1999-2003.
mI. UIUAlIO 1999 2000 2001 2002 200l

N % N % N % N % N %
SERI. ClINICOI 212.186 16.4% 241.ll6 61.4% 328.888 66.8% m .0106 11.1" l89.811 68.0%
OIRAI U.APOYO 10.391 2.81% 11.112 2.9% 12.396 2.8% 8.m 1.1% 12.614 2.l%
(ONI. ADOIADO 11.l4l 14.3% 68.416 11.1% 11.318 11.1% 82.023 14.8% 81.616 11.1%
APOYO AAPI 49.870 IJ.J% 34.968 8.1% 1l.34l 6.6% 17.90l l.2% 20.067 l.l%
01101 ElTA8LEClH. 1.873 1.6% 1.\16 1.9" 8.210 1.1% 8.IOl 1.1% 10.894 1.9%
lEPE!. YDILUCIN 16.326 4.3% 13.916 l.l" 11.841 l.2% 23.081 4.2% ll.\34 1.1%
CA1I8. Y(ONIIOL 28.011 7.4% 11.964 4.1" 17.380 l.l% 17.419 l.2% 21.187 l.8%
TOTAL m.808 100" 199.818 100% 492.462 100% 112.114 100% 17l.349 100%
La oferta a los servicios clnicos presenta una disminucin en el

perodo 1998- 1999 debido al sin iestro ocurrido en Mi crobiologa y
T uberculosis, que redujo siginificativamente la produccin de exmenes
bacteriolgicos. (Tabla 7).
Con la creacin de nuevos Servicios como Neurociruga, Unidad de
Cuidados Intenmedios en Pediatra, Hemodilisis yel Servicio de Atencin
de Urgencia Mvil SAMU y la actualizacin del presupuesto del ao 2000,
que permitieron la implementacin de nuevas metodologas y el reemplazo
de otras, como las mencionadas anteriormente, se produce un incremento
sustantivo en la demanda de exmenes de laboratorio clnico. La variacin
aos 2002-2003 de las Unidades de Apoyo es producto de un receso pro-
longado de la Unidad de Hemodilisis en el ao 2002 y la incorporacin de
la insuficiencia renal crnica, como patologa AUGE: y el compromiso de
gestin adquirido, fue cumplido casi en 100%, en el ao 2003.
138 Volumen III I
El laboratorio clnico participa en trabajos de investigacin proporcio-

nando el apoyo diagnstico y de control de tratamiento de la poblacin
beneficiaria en estudio, especialmente en las especialidades broncopul-
monar, card iovascular, enfermedad obsttrica y recin nacidos .
La produccin para el Consultorio Adosado prcticamente se ha
mantenido durante los ltimos 5 aos; sin embargo, la atencin diaria de
pacientes en la Sala de T oma de Muestras dependiente del Laboratorio
Clnico, ha aumentado en 30 %, mejorando la oportunidad de la citaci n
de pacientes y la calidad, rapidez y seguridad de los procedimientos , con
el cam bio de sistema tradicional por extraccin de sangre al vaco.
El resto de los hospitales del Servicio de Salud se categoriza como
"otros establecim ientos", donde tambin se incluye los del sector priva-
do. Las "repeticiones" atribuibles proporcionalmente a las categoras de
exmenes sealadas, que se deben frecuentemente a falla de equipo o
mala calidad de muestra, se han mantenido en un rango bajo, promedio
de 4.2% en los ltimos tres aos y las determinaciones por concepto de
"calibraciones y control de calidad interno ", alcanzan niveles de alrededor
del 3.5%, en el mismo perodo .
El apoyo a la atencin primaria ha ido disminuyendo gradualmente en
la medida que se han ido abriendo los laboratorios bsicos, siendo ellabo-
ratorio creado por la D ireccin de Servicio de Salud en 1994 para atender
la poblacin de cinco consultorios urbanos de Rancagua, el que impacta
ms directamente al hospital de Rancagua. En atencin primaria, permiti
una cobertura mayor de exmenes con mejor accesibilidad, oportunidad
y menor costo para el usuario, sin deterioro de la calidad y se logr que
el Laboratorio Regional destinara sus recursos a los niveles secundario y
terciario . El laboratorio clnico del hospital de Rancagua sigui apoyando a
los consu~orios urbanos en exmenes qumicos y bacteriolgicos, los que
fueron declinando a partir del ao 1999, en que el laboratorio creado en
1994 fue traspasado a la Corporacin Municipal de Rancagua, extendiendo
sus prestaciones paulatinamente a esas reas, especialmente al iniciarse la
automatizacin. Las cifras muestran que la inversin inicial, que luego fue
complementada po r la Corporaci n, se justificaba ampliamente en este
caso, en que se cumplieron todos los criterios establecidos en la normativa
vigente , para la creacin de laboratorios bsicos.
La atencin de urgencia del laboratorio clnico del hospital de Rancagua
se inici con un sistema parcial de atencin diurna, el cual se fue extendien-
do paulatinamente hasta la puesta en marcha del laboratorio de urgencia
24 horas en 1984, con T ecnlogo Mdico y un Tcnico Paramdico slo
hasta las 23.00 horas ya partir del ao 1990, con Tcnico Paramdico
en turno de noche. Con el incremento de la demanda de exmenes de
urgencia, se aument la dotacin a partir del ao 2000. Al inicio se trabaj
con equipamiento compartido con el laboratorio clnico y luego, se incor-
poraron nuevos equipos para uso en Urgencia. (Tabla 8).
Tabla 8:
Exmenes de urgencia total, por Servicios Clnicos y Unidad de
Emergencia Laboratorio Clnico Hospital Regional d. Rancagua,
perodo 1999-2003.
TOTAl EXA"EME5 TOTAL EXAKENE5 EXA"ENE5 U~GmlA EXAKENES U~GEIKIA

AMo
U80MTO~IO ClINICO URGENCIA 5ERIIClOS CUNlC05 U. E"ElGENCIA
%sobre " sobre
N el total de ellolal de
%VAR. N %VAR. N N
exmenes exmenes
de urgencia de urgencia.
1999 J7T.808 3.2% 130.057 8.1% 95.860 73.7% 34.197 26.3%
2000 399.818 6% 128.214 1.4% 91.638 66.5% 35.576 ll.S%
2001 492.462 23% 203.032 58.4% 107.009 52.1% 96.023 47.3%
2002 552.514 12% 274.054 35.0% 188.1 04 68.5% 86.400 31.5%
2003 S1J.349 4% lSJ.462 7.51% 140. 181 55.3% 113.281 44.7%
La nmina de exmenes de urgencia, muy restringida al principio,

fue ampliada de acuerdo con las necesidades, hasta la que se encuentra
disponible en la actualidad, comparable a la de las Normas del Minsal.
Adems se reciben algunas muestras para exmenes del rea de Micro-
biologa, que se requieren para iniciar tratamiento y para su posterior
anliSIS o derivacin a centros de Santiago.
A l principio del perodo en estudio , se observa una tendencia de
mayor demanda de exmenes de urgencia de los Servicios Clnicos, prc-
ticamente el doble que la Unidad de Emergencia, producto del envo de
exmenes de control al laboratorio de urgencia, lo que fue regulado en
140 Vol umen III I
el ao 2003, logrando un equilibrio entre la demanda de exmenes de
urgencia de los Servicios Clnicos y de la Unidad de Emergencia.
El mayor impacto de la demanda urgente de los Servicios Clnicos se
debe a las solicitudes de los servicios de Medicina, Unidad de Cuidados
Intensivos, Pediatria, Ciruga y Ostetricia. La liberacin de md icos de
guardia para hacer turnos de I 2 horas en los Servicios Clnicos como
Ciruga y Traumatologa, ha contribuido a descongestionar la Unidad de
Emergencia, incrementar las intervenciones quirrgicas y mejorar la efecti-
vidad y oportunidad de la atencin. La presencia de internos de Medicina
de la Universidad de Santiago, que hacen tumo junto a los residentes
de Medicina y Pediatra, tiene tambin su grado de participacin en este
incremento. El significativo aumento de la demanda de los exmenes de
urgencia de la Unidad de Emergencia est determinado tambin por la
puesta en marcha del Servicio de Atencin Movil de Urgencia (SAMU),
habindose creado tambin Bases SAMU en San Fernando y en Rengo,
dependientes del Centro Regulador del H ospital de Rancagua.
La Tabla N 9 presenta la produccin de exmenes por Servicio
Clnico correspondiente al ao 2003 y los exmenes por egreso
y exmenes por da cama por Servicio. Tambin se muestran los
exmenes por consulta de especialidad y los exmenes por consulta
de urgencia .
Para obtener estos indicadores se registr la informacin de exme-
nes por tipo y por Servicio Clnico y Unidades de Apoyo y Consultorio
Adosado, consolidando los datos en una estadstica mensual -como sola
hacerse en el sistema de inforlTlacin y gestin hospitalaria SIGH -, du-
rante 7 meses en el ao 2003 y extrapolando las cifras a 12 meses. Esta
informacin ha adquirido gran relieve con la nueva modalidad de gestin
hospitalaria. permitiendo al laboratorio clnico entregar informacin muy
valiosa a los Servicios y U nidades del hospital, para su gestin como
centros de responsabilidad. Ello unido a los costos de cada examen de
laboratorio, permite a los servicios usuarios conocer sus propios costos
de este origen.
Tabla 9:
Indicadores exmenes por egreso y da cama por Servicio C1inico,
exmenes por consulta espec:ialidad, exmenes por consulta de urgencia
Laboratorio Clnico Hospital Regional de Rancagua. 2003.
!EmeIO EXMENB !GIBO! oA!wtA WlllEGlBO WMAwtA

MEDI(INA 91.083 2.661 31.477 3!.7 2.68
CIRUGA 40.412 lO11 24.911 13.4 1.62
TRAUMATOLOGA 6.074 797 9.808 7.6 0.62
CIRUGA INIANTIL 7.679 1.201 1.763 6.4 I.B
PEDIATRA 46.187 2.132 1J.J63 21.9 3.49
HEOHATOLOGA 11.040 1.623 11.927 19.1 2.ll
08ITETRI(IA 14.909 6.681 1l.491 11 1.49
GINECOLOGA 6.311 1.296 4.712 4.9 1.l4
U(I 27.141 199 2.606 116.4 10.41
OFTALMOLOGA 681 121 2.211 I.l 0.30
OTORRINO 1.074 646 2.024 1.1 0.51
UROLOGA 7.318 623 4.28! 11 .8 1.12
PENIIONADD 1.7l8 741 2.m 1.0 1.40
NEUROmuGA 7.807 400 1.018 19.1 l.55
TOTAL 429.812 ll.316 148.317 19.3 2.90
EXMENE! POR EXAMj(ON
111.816 ATEN(IONES 1l5.419 0.7
CONIULTA URGENCIA IUlTA
EXMENEI POR CONIULTAl EXAM/CON
91.482 141.927 0.7
CONIULTA EIPEClAUD CAE IULTA
Los Servicios que presentan ms exmenes por egreso o exmenes

por da cama ocupado son: UCI , Medicina, Ped iatra, Neurociruga,
Neonatologa y Ciruga, en ese orden . (Tabla 9).
142 Volumen III I
10. GASTOS E INGRESOS
Tabla 10:
Indicadores de produccin, gasto en insumos y recurso humano y
valorizacin Fonasa, gasto por examen e ingreso terico por examen,
Laboratorio Clnico Hospital de Rancagua, perodo 1999-2003.
GAlIO MI GAlIO HI GAlIO POR VALORIZACiN INGRElO HORllO

PERIOOO EXAHENEl
INlUHOl IRHH EXAHEN FONAlAMI(0) POREXAMEN
AO1999 m .808 199.178 I 171.616 1717 SJJ4.561 1886
AO 1000 199.818 1 109.908 1 174.918 1711 1370.624 1m
AO 1001 491.461 1179.918 1176.814 1724 1454.098 1m
AO 1001 551.514 1187.656 1178.874 S661 1504.055 1919
AO 1001 571.l49 1110.281 I 180.m 1681 1541.672 1947
El gasto en insumos se obtiene mediante la revisin de las rdenes

de compra de la seccin Abastecimiento del hospital identificando los
insumos por rea tcnica de Hematologa, Bioqumica, Microbiologa,
Inmunologa, etc., con sus respectivos precios. El consumo de reacti-
vos e insumos, depende de la forma de presentacin y rendimiento de
los mismos , aspectos que son considerados en un estud io de costos,
siendo ste el que consituye informacin de relevancia en la toma de
decisiones.
El gasto en recurso humano es equ ivalente al costo fijo, excepto
reemplazos: variable porque depende de la produccin y del rendi-
miento. El costo recurso humano por examen es variable.
Los exmenes de laboratorio , al igual que todas las prestaciones
del hospital son valorizados de acuerdo al arancel de transferencia
de Fonasa, - indicado con (*) en T abla 10 -, que es inferior al arancel
Fonasa I y corresponde al valor terico de ingreso si las prestaciones
fueran reembolsadas a ese valor. La Direccin del Servicio recibe el
monto de dinero correspondiente al Programa de Prestaciones Ins-
titucionales (PPI) , del cual se separa una parte para el Programa de
Prestaciones Valoradas (PPV), para financiar las 15 patologas AUG E,
el Programa de l Adu lto Mayor (PAM), Programa de Oportun idad de
la Atencin (POA) , Servicio de Atencin Mvil de Urgencia (SAMU ),
Camas Crticas y Patologas Complejas. La distribucin a los hospitales
se hace de acuerdo a la produccin y gasto histricos, asociado al
cumplimiento de metas sanitarias , acordadas entre la Direccin de
Servicio y las D irecciones de los estab lecimientos hosp italarios.
Los estud ios de costos demuestran que algunos exmenes de
laboratorio tienen un costo ms alto que el arancel de transferencia
de Fonasa y otros un costo menor, pero si todos fueran reembolsa-
dos con estos valores , el anlisis arroja en la sumatoria de todas las
prestaciones de laboratorio, un balance final que es positivo.
11. PROYECCIONES LABORATORIOS CLNICOS

SERVICIO SALUD O' HIGGINS
En la perspectiva de continuar ofreciendo apoyo diagnst ic o

de cal idad y en el contexto de la poltica de salud, la refo rma de
la autoridad sanitaria y el modelo de atencin AUGE, el Labora-
torio Clnico del Hospital de Rancagua est a la espe ra de nuevas
demandas de exme nes y mayores recursos de infraest ructura y
equ ipam iento, de acuerdo con los requerim ientos de un laboratorio
de alta comp leji dad . Entre las expectativas del equipo de trabajo
se puede destacar la aspi racin de innovar y renovar tecnologas,
concretar el sistema de Gestin de Cal idad y la Informatizacin de
la Unidad, con conexin al resto de l hosp ital y a los establecim ientos
de l Servicio de Salud.
El recurso humano es el pilar fundamental de la calidad y eficiencia
de los servicios ofrecidos al usuario; la oportun idad de capacitacin y
perfeccionamiento, as como el estmu lo y el reconocimiento a su labor,
constituyen un eslabn inestimable en la cadena del proceso que se
avecina en los aos venideros.
En el rea de gestin admin istrativa y financiera es necesario dispo-
ner de un presupuesto acorde a los requerimientos de produccin de
exmenes, as como im plementar sistemas de contencin del gasto y
establecer convenios, que permitan incrementar los ingresos, para lograr
la autogestin del laboratorio clnico.
144 Volumen III I
Las proyecciones son diferentes, pues las posibilidades de modificar
la planta fsica y contar con nuevo equipamiento dependen del plan de
normalizacin y de proyectos de inversin y equipamiento asociados.
La posibilidad de contar prximamente con un sistema computacional
de laboratorios en los hospitales de Rancagua y San Fernando permitir
disponer de mejores registros y automatizar la informacin de resultados,
as como la gestin administrativa y financiera, facilitando el control del
gasto en insumos, el anlisis de costos y la actualizacin oportuna de los
mismos, actividades necesarias para la toma de decisiones, la aplicacin de
medidas de gestin y la medicin de indicadores de calidad y gestin.
El Laboratorio Clnico del Hospital de Rancagua ya cumple actividades
como Laboratorio Regional y de Referencia, en adiestramiento, super-
visin y normalizacin tcnica. Su desempeo como un gran centro de
referencia de exmenes, preferentemente de especialidad , para lo cual
existe el equipamiento y recurso humano capacitado, requiere contar con
todos los insumos en cantidad suficiente y en forma oportuna, de modo
que se pueda garantizar la continuidad del servicio.
Esto sera factible al establecerse el sistema de financiamiento para
compensar el gasto e incrementar la oferta de exmenes del laboratorio al
sedor privado como fuente de ingresos, para coadyuvar al financiamiento
de las prestaciones institucionales.
Las proyecciones de la Coordinacin de Laboratorios Clnicos y de la
Comisin Tcnica son: continuar trabajando en las reas de mayor relevancia
para la reforma de salud, poniendo especial nfasis en el sistema de referen-
cia y contrarreferencia, la gestin de calidad, el programa de capacitacin y
perfeccionamiento, la gestin administrativa y financiera y el plan de norma-
lizacin de hospitales, y fortalecer los laboratorios de los cuatro hospitales
base de Microrea con equipamiento y sistema de informacin.
12. REFLEXIONES Y RECONOCIMIENTO
Es un requisito autofinanciarse y generar utilidades que permitan incor-

porar nuevas tecnologas y renovar equipamiento antiguo u obsoleto.
El equipo de profesionales puede abordar los temas con la perspediva
que da el trabajar en diferentes hospitales, conociendo la realidad local.
Se ha producido un intercambio no slo tcnico profesional. sino
tambin de carcter personal y humano. Uno de los aspectos ms impor-
tantes es que profesionales que laboran en los lugares ms recnditos de
la regin . han tenido la posibilidad de salir y compartir con sus pares , otros
miembros del equipo de salud . profesionales y directivos. en jornadas de
intercambio cientfico, tcnico y social.
Lo ms importante est al alcance , un equipo de trabajo dispuesto
a colaborar, con gran inters e iniciativa y un gran compromiso con su
actividad, que han trabajado con entusiasmo a pesar de las debi lidades
en infraestructura del Laboratorio Clnico del H ospital de Rancagua. pero
con el apoyo de los Directivos del Hospital.
Las autoridades de salud, han otorgado las facilidades para llevar a cabo
esta o bra de gran envergadura como es la creacin de la Red Asistencial
de Laboratorios C ln icos. que an se encuentra en desarrollo.
Va un merecido reconocimiento a los miembros del equipo de trabajo
de cada uno de los laboratorios clnicos de los hospitales y consultorios
del Servicio de Salud O ' H iggins, por su pe rmanente esfuerzo para
desempear su labor en el sector urbano o en lugares apartados . por
su constante dedicacin y su vocacin de servicio y su gran creatividad
para implementar procedimientos que permiten mejorar las acciones de
laboratorio ofrecidas, entregando un servicio con atributos de confiabili-
dad, oportunidad, accesibilidad, cobertu ra, efectividad y eficiencia, para
satisfaccin del usuario, en los tres niveles de atencin del Servicio de
Salud O ' H iggins.
146 Volumen IU I
Referencias bibliogrficas
MINSAL: Reglamento de Laboratorios Clnicos. Decreto Supremo N"433 . Chile,

1993.
MINSAL. Poluca de Integracin FunCional y de Apoyo o lo Atencin Primario,
1998.
MINSAL. Poltica Nocional de Laboratorios ClnIcos, Unidad de Caildad y Re-
gulacin, DIVisin de Salud de los Personas, Ministerio de Solud, 1999.
MINSAL. Normas Tcnico-AdministratIVos de Laboratorios Clnicos, Guas
Tcnico-Metodolgicas de Laboratorios Clnicos, GNAL, Unidad de Calidad y
Regulacin, Divisin de Solud de los Personas, Ministerio de Salud, 1999.
MINSAL. Pautas de SuperVIsin de Laboratorios Clnicos, Plan de MOnltoreo
de LaboratoriOS Clnicos, GNAL. Unidad de Calidad y Regulacin, DIVIsin de
Solud de los Personas, Ministerio de Salud, 2000.
MINSAL, Instituto de Salud PblIco, Normas Tcnicas de Procedimiento,
1994.
Instituto de Salud Pblica, Instructivo Programo de evaluacin Externo de lo
Calidad PEEC - ISP, 2003.
Minsal, Depto de Estadstica e In{ormacin de Salud, REM 2003.
Cuenta Pblico Hospital Regional Rancagua, 2003.
Minsal, Depto. Estadstico e In{ormacin de Solud, Indicadores hospitalarios
nocionales por Servicio de Solud, 2002.
Minsal, Direccin Servicio Solud O' Higgins, Coordinacin de LaboratOriOs
Clnicos, Red Asistencial de Laboratorios Clnicos, 200 I .
El Hospital del Salvador y sus

Laboratorios Clnicos.
Qf Manue/ Seplveda Re/off",
Dra . Mario Elena Cabrero Conueras"
Dra. Chrystaf Juliet Larenas ...
Dr. Corlos Aleamirano Cabello ....
INTRODUCCiN
En las ltimas dcadas se haba desplegado como tendencia la in-

dustrializacin de los laboratorios clnicos, habida razn del desarrollo
tecnolgico, la mayor complejidad de lo s ensayos analticos y de las
mnimas cantidades de analitos a cuantificar. La principal razn de esta
centralizacin est dada por la bsqueda de la eficiencia en la entrega de
la prestacin.
Sin embargo , es posible que estemos viviendo un nuevo cambio
de paradigma, toda vez que en las publicaciones de estos ltimos diez
aos han aparecido claras indicaciones para combinar la eficiencia en el
servicio con el bienestar del paciente ; es decir no slo debe evaluarse
el costo de la prestacin sino tambin el impacto en el tratamiento del
paciente . Esto lleva a buscar un acercamiento ent re el analista y el clnico
responsable del paciente.
Las caractersticas ms importantes de este analista en un laboratorio
que centraliza las prestaciones , estn dadas por su distanciamiento del
paciente y la prdida del contacto con el clnico. Esto lti mo se produce
porque se est centrando el inters slo en bajar costos y en consecuen -
cia se busca hacer el mayor acopio posible de m uestras para mejorar el
rendimiento econmico, incentivando la demanda de mayores cant ida-
.. Jefe del Laboratorio Compurerizado del Hospira/ del Salvodor

- Jefe del Laboratorio de Hemorologa del Hospitol del Safvador
_. jefe de! Laborarono de Microbiologa del HospItal del Salvador
"'-D,rector del HospItal del Salvador
148 Volumen III I
des de exmenes. El profesional que acta como analista en este tipo

de laboratorio privilegia la cantidad de ensayos sobre la integridad de los
especmenes recibidos para su anlisis y por sobre su relacin con los
pacientes y los clnicos que los tratan. La formacin de este profesional
est orientada a la determinacin analtica, a la gestin informatizada, a
sistemas de aseguramiento de calidad de los procedimientos analticos y
a la bsqueda de la certificacin y acreditacin nacional e intemacional.
Por otra parte el analista "clnico asistencial" es aqul que visualiza su
misin como integrante de un equipo clnico. En este carcter posee la
competencia para generar, a partir de los datos de laboratorio, infonrna-
cin que incluye en su anlisis de los datos del paciente. Colabora as con
el clnico al entregar su conocimiento particular sobre la interpretacin
de los resultados obtenidos.
Este profesional requiere para su formacin, adems de los cono-
cimientos bsicos en el anlisis clnico, infonrnacin complementaria de
fisiologa, bioqumica, citologa, inmunologa, farmacologa, gentica y
microbiologa.
Esto permitir formar un profesional que participe directamente
en la generacin de protocolos asociados a procedimient os diagns-
ticos, teraputicos o de control en pacientes de dilisis, trasplante ,
trastornos endocrinos; y tambin en monitoreo de drogas tales como
carbamazepina o ciclosporinas. Asimismo, le permitir llevar a cabo
programas de aseguramiento de la calidad desde la toma de muestra
hasta el informe al clnico tratante, asegurando el uso correcto de los
recursos asignados, con un sistema de informacin que permita hacer
un anlisis estadstico, epidemiolgico o pred ictivo, para generar in -
formacin til al clnico, integrndose as al equipo multid iscipli nario.
Esto ltimo exige una permanente actualizacin de conocimientos por
parte de los profesionales.
En el futuro Complejo Hospitalario Salvador Infante se centralizar la
ejecucin de los exmenes del Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
Ello exigir an ms contar con profesionales con vocacin en las dife-
rentes especialidades.
En el actual perodo de transicin, el principal desafio para los laborato-
rios del H ospital del Salvador, es instalar el Sistema de Aseguramiento de
la Calidad , y los Sistemas de Informacin y de Gestin del Laboratorio que
en conjunto constituyan un Sistema de Gestin Integral del Laboratorio
Clnico, centrado en la atencin "clnico asistencial".
1.- LABORATORIO DE MICROBIOLOGA DEL HOSPITAL DEL

SALVADOR
Ora, Chrysca/ Ju/et Larenas
l. DESCRIPCIN DEL LABORA TORIO
El laboratori o de microbiologa est constituido por las secciones de:

Recepcin de Muestras, Siembras, Bacteriologa, Antimicrobianos, Mico-
loga, Serologa (VD RL) , Medios de cu ltivo y Secretara. D ispone adems
de una sala de lavado y descontaminacin de material.
Procesa muestras provenientes de 14 consultorios perifricos, ser-
vicios clnicos del Hospital del Salvador, policlnicos de especialidades,
Instituto de Neuroci ruga, H ospital Geritrico , Servicio de U rgencia del
Salvador (SUS), y algunos derivados de H ospital T isn, CRS Cordille ra
Oriente, INERYClT y Calvo Mackenna. El horario de funcionamiento es
de Lunes a Viernes de 8.00 a 18 hrs y Sbados de 9.00 a 12.30 hrs.
El procesamiento de los exmenes microbiolgicos es manual , de-
bindose preparar en el laboratorio los medios de cultivo y el material
estril utilizado. N o se dispone de equipos automatizados por el alto costo
que significa la identificacin m icrobiana con estos equipos, comparada
con la bacteriologa manual. Se dispone de un equipo semi automatizado
de hemocultivos, el cual est en comodato por la compra de 50 frascos
mensuales, siendo el consumo de 500 hemocultivos en promedio / mes .
El costo de este comodato lo asume con gran dificu~ad el presupuesto
de Microbiologa asignado de acuerdo al compromiso de gestin corres -
pondiente, el cual es bastante exiguo.
11 . DOTAClON DE PERSONAL
El laboratorio de M icrobiologa cuenta con la siguiente dotacin de

150 Volumen m I
personal para el desarrollo de sus funciones:
I Mdico Microbilogo: 33 hrs.
I Mdico Microbilogo: 22 hrs.
2 Tecnlogos Mdicos: 44 hrs. c/ u, en Secciones de Bacteriologa,
Micologa y Antimicrobianos
I Tecnlogo Mdico: 44 hrs. Seccin Serologa y VDRL
2 Secretarias: 44 hrs. c/u
9 Tcnicos Paramdicos: 44 hrs. c/u, de los cuales 3 estn asignados en
Bacteriologa y Antimicrobianos, 2 en Siem-
bras , I en VDRL y Serologa, I en prepara-
cin de Medios de Cultivo, I en Recepcin y
traslado de muestras, I en Micologa.
2 Auxiliares de Servicio: 44 hrs. c/u distribuidos en Lavado, desconta-
minacin de material, aseo de los laboratorios
y estafetas.
1//. ACTIVIDADES ASISTENCIALES AO 2003
La Produccin del Laboratorio de Microbiologa se puede presentar

como:
N TOTAL EXMENES REALIZADOS 182.137
BACTERIO LG ICOS: T incin de Gram 49.30 I
Ultramicroscopa 95
T . de Ziehl Nielsen 18
Directos al fresco 355
Cultivos Aerobios 48.929
Cultivos Anaerobios 266
Antibiograma en difusin 10.440
Antibiograma en dilucin 49
Leucocitos fecales 146
MICOLGICOS : 2.086
SEROLGICOS V D .R. L 70.340
R. Aglutinacin 67
Tcnicas rpidas: Latex Cryptococcus 15
Toxina Clostridium difficcile 30
IV. ACTIVIDADES DOCENTES
El laboratorio de Microbiologa realiza actividades docentes de pre y

post grado a alumnos e internos de Tecnologa Mdica, Medicina y Qumica
Farmacia de la U. de Chile y otras universidades con sedes en provincia .
Es centro acreditado por la Universidad de Chile para la formacin
de Becados y Magister en la especialidad de Microbiologa Clnica, Labo-
ratorio Clnico e Infectologa,
V. PERFECCIONAMIENTO Y CAPACITACIN DEL PERSONAL
Todo el personal se capacit asistiendo a uno ms cursos de la es-

pecialidad y otras actividades tales como computacin, correo electrnico,
mejoram iento de calidad y relaciones humanas. (T otal 17 cursos)
VI. TRABAJOS DE INVESTIGACIN
- Vigilancia de Escherichia coli y Klebsie lla pneumoniae productoras

de 13-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Juliet C, Fernndez A,
Tapia J. C , Leiva H ., Giaverini O., XX Congreso Chileno de Infectologa.
La Serena .Noviembre 2003
- Anlisis microbiolgico y perfl de susceptibilidad de agentes etio-
lgicos de infecciones corneales. Juliet C, Fernndez A, Andriguetti F.,
Giaverini 0" TapiaJ.C , Leiva H ., XX Congreso Chileno de Infectologa.
La Serena. Noviembre 2003
VII. OTRAS ACTIVIDADES
El laboratorio de Microbiologa es integrante del Comit de Antibiti-

cos del Hospital del Salvador y tiene un sistema de vigilancia de resistencia
a los antibiticos de la cepas bacterianas aisladas en el Hospital del Salvador
e INC, el cual es una herramienta de anlisis en la definicin de polticas
de racionalizacin del uso de antimicrobianos.
Adems pertenece al Com~ de IIH del Salvador y del Instituto de N euro-
ciruga (INC) partcipando activamente en la prevencin y control de II H.
152 Volumen mi
Las microbi logas son integrantes del Comit asesor del PEEC
(Programa Extemo de Evaluacin de Calidad del ISP). Comit de Micro-
biologa de la Sociedad Chilena de Infectologa. Comit Editorial de la
Revista Chilena de Infectologa y Revista Mdica de Ch ile. Programa de
M icrobiologa de Becados Universidad de Chile. Corporacin de Amigos
del H ospital del Salvador (COAMISAL) e INC
Mems realizan Interconsultas infect~cas a Servcios Clnicos del Hospi-
tal del Salvador e INC y participan en los Coiocuios de Infectologa y Reuniones
Clnicas de los diferentes servcios del Hospita del Salvador e INC
VIII. IMPLEMENTACIN DE NUEVAS TCNICAS
1) Sistema de vigilancia y control de aguas de dilisis.

2) Deteccin de r3 lactamasas de espectro extendido.
3) Deteccin de resistencia a oxacilina por determinacin de gen
mecA.
4) Deteccin rpida mediante EIA de toxina A Clostridium difficile
a travs de donacin de reactivo por el Servicio de Gastroenterologa.
5) Diagnstico de Acanthamoeba en lceras comeales.
6) Identificacin de Bacilos Gram negativos no ferm entadores y
Streptococcus por API.
IX. EVALUACIN CAUDAD
D urante el 2003 la secciones de VDRL y Bacteriologa se sometieron

a 4 y 2 evaluaciones del PEEC respectivamente. o btenindose un 100 %
de concordancia en los resultados y un excelente puntaje en identificacin
y sensibilidad antimicrobiana.
Durante el proceso de ACRED ITAClON en IIH del MINSAL reali-
zado al H ospital del Salvador y el INC el Laboratorio de Microbiologa
obtuvo nivel ptimo.
Se realiz adems una ACREDITAClON por Comisin de la OPS
en los estudios de sensibilidad in vitro. Dicha comisin emiti un positivo
infomre. sugiriendo algunas medidas para perfeccionar el manejo de la
informacin obtenida.
X ADMINISTRACIN
El laboratorio tiene un compromiso de gestin en el manejo de su

presupuesto asignado y lo cumpli en forma exitosa ,
XI, EXTENSiN
Los funcionarios del laboratorio forman parte de un grupo folklrico

del Hospital, y participaron activamente en las numerosas actividades
programadas para el da del H ospital, fiestas patrias y otras,
XII , EQUIPAMIENTO
Obtenido en 2003 : C on fondos de autogestin se logra adquirir

reactivos especializados para confirmar la identificacin de especie de
St reptococcus y Bacilos Gram positivos, y deteccin de gen mec A de S,
aureus resistente , Se incorpora un computador conectado a la red del
hospital el cual ser destinado a la digitacin de los exmenes de acuerdo
a plan de gestin del hospital y un dispensador de medios de cultivo a
travs de donacin de proyecto CONICYT ,
RESUMEN
El Laboratorio de M icrobiologa durante el ao 2003, cumpli como

Unidad de Apoyo, procesando el total de 182 137 exmenes solicitados
sin tener rechazos,
A travs del compromiso de autogestin se mantuvo el financiamiento
mensual asignado, logrando implementar dos nuevas tcnicas de identifi-
cacin microbiolgica, Participa en el Programa de Prevencin y Contro l
de IIH y en el Comit de Antimicrobianos, Esta adscrito al programa de
evaluacin de calidad del lSP (PEEC) o bteniendo excelentes calificacio nes,
Este ao adems fue acreditado en calidad de estudios de susceptibilidad
in vitro por una comisin de la OPS,
Todo el personal asisti a un curso de capacitacin por lo menos I
vez en el ao y particip en numerosas actividades docentes de pre y
154 Volumen mi
postgrado. siendo el laboratorio reconocido como centro formado r en
la especialidad por la U niversidad de Chile y otras universidades del pas .
Realiza tambin trabajos cooperativos de investigacin y actividades de
extensin .
El Laboratorio de M icrobiologa tiene la infraestructura fsica y el
personal altamente capacitado para realizar otras tcnicas requeridas en
el Regimen General de Garantas en Salud . siempre que se doten los
recursos correspondientes a los reactivos e insumos.
2.- LABORATORIO DE HEMATOLOGA,

HOSPITAL DEL SALVADOR
Dra. Maria Elena Cabrera (ontreras
El avance en el estudio de las enfermedades hematolgicas malignas.

ha ido acompaado del desarrollo de tcnicas complejas que comple-
mentan el estudio morfolgico. Estos exmenes aportan informacin
esencial respecto del tipo celular comprometido en la enfermedad , el
pronstico y probabilidad de sobrevida a largo plazo, y el tratamiento
mas adecuado para cada paciente.
La realizacin de dichos exmenes complejos requiere de personal
dltamente calificado y de equipamiento de a~o costo. Por este motivo,
en la mayora de los pases desarrollados, esta tecnologa est centralizada
en centros de referencia, que reciben las muestras de toda una regin
o pas, para aprovechar los recursos y la experiencia adquirida.
Los exmenes complejos para el estudio de hemopatas malignas inclu-
ye: estudio de inmunofenotipo. estudio citogentico y estudio molecular.
Para el cumplimiento de sus funciones el Laboratorio de H ematologa
cuenta con los siguientes recursos :
l. Infraestructura.
Laboratorio de Citometra de flujo.
Laboratorio de C itogentica.
Laboratorio de Hematologa C lnica.
I El Hospital Pblico en e hi le 155
El Laboratorio de Citometra de flujo del Hospital del Salvador es
el centro nacional de referencia para el estudio de inmunofenotipo de
leucemias y linfomas diseminados, del sector pblico de salud, desde
1990. En este laboratorio se procesan muestras de nios y adultos que
son tratados en el Programa Nacional de Cncer, Programa Nacional de
Drogas Antineoplsicas Infantil (PINDA) y Programa Nacional de Drogas
Antineoplsicas del Adulto (PANDA).
El estudio de inmunofenotipo, inicialmente realizado en un microsco-
pio de inmunofluorescencia, se realiza desde hace 5 aos por la tcnica
de citometra de flujo. El laboratorio posee un equipo de citometra
Facscalibur, BD, en comodato, de ltima generacin y el ms moderno
del pas. Se reciben m uestras de pacientes beneficiarios de 5 centros
hospitalarios de la regin metropolitana, va , VI', VII Y Villa regiones del
pas , donde existen centros acreditados para el tratamiento del cncer. El
informe del examen requiere de una interpretacin mdica, en conjunto
con los datos clnicos y la morfologa. Estos exmenes son financiados por
FONASA y tambin se vende servicios a pacientes privados.
Se han realizado los siguientes exmenes en los ltimos 3 aos:
N inmunofenotipos Laboratorio Referencia Nacional

7000T=~~~-=~~~~~~~~-=~
~+-----------------~~
5000 +--------~
I
....M I I
ili
4000 +-~--_
3000 ...--. I I ~ 2~
2000 I I I I i ~
1000 I I I I I I i S

O I I I I I I I I
Aos
1_ 1997 - 1998 o 1999 0 2000 _ 2001 B 2002 _ 2003 1
Ao 2003: 6.553 exmenes. El 54% son adultos y 46% nios.

156 Volumen III I
Esta misma tecnologa permite la deteccin de pequesimas canti-

dades de clulas leucmicas, cuando el paciente ya est sin enfermedad
clnica. Este estudio se denomina: enfermedad residual mnima (ERM) y
tiene la capacidad de detectar I clula leucmica entre 10.000 clulas
normales. Este examen se est utilizando en forma rutinaria hoy en da
durante el tratamiento de los nios con Leucemia Linfoblstica Aguda
(LLA), ya que el resultado influir en la conducta teraputica, sea en la
reduccin del tratamiento o la intensificacin de ste. La idea es producir
el menor efecto adverso por las drogas en nios de bajo riesgo, o inten-
sificarlo para evitar recadas.
A este respecto, el ao 2003, nuestro laboratorio inici la determina-
cin de ERM en nios con LLA. con la colaboracin del Hospital St. Jude
en Memphis , USA. Un tecnlogo mdico de nuestro hospital realiz una
estada de perfeccionamiento en dicho hospital y se ha establecido una
comunicacin pemranente a travs de la red de internet, para las consultas
de cada caso. Esta tecnologa nos coloca al nivel de cualquier pas desarro-
llado. en el tratamiento y seguimiento de los nios con leucemia aguda.
El Laboratorio de Citogentica del Hospital del Salvador realiza dichos
estudios en pacientes con hemopatas malignas de nuestro hospital. Es el
nico centro hospitalario pblico que cuenta con esta tecnologa. examen
esencial hoy en da para iniciar el tratam iento de leucemias o sndromes
mielodisplsticos, ya que aporta antecedentes pronsticos bsicos. Dicho
laboratorio posee un equipo automatizado para el estudio cromosmico,
ASI (Applied Spectral Imaging) aportado por el laboratorio farmacutico
Novartis el ao 2002, y que es el ms moderno del pas.
Este laboratorio ha realizado estudios a alrededor de I 10 pacientes
el ao desde el 2000 ; la mayora de ellos son beneficiarios del sistema
pblico procedentes del rea Oriente de Santiago.
Sin embargo, este laboratorio estara en condiciones fisicas de cons-
tituirse tambin en centro de referencia nacional, en caso de contar con
una mayor cantidad de personal tcnico.
El Laboratorio de Hematologa Clnica procesa las muestras de he-
mogramas, mielogramas y adenogramas, de los pacientes de Medicina
Interna y de la especialidad de Hematologa. Se realizan adems tcnicas
especficas dentro del estudio de un paciente con hemlisis. Posee dos
microscopios de visin m~iple. uno de 5 cabezales y otro de 2 cabezales.
de gran utilidad en la docencia y para las reuniones morfolgicas sobre
los pacientes de la seccin.
2 Personol.
Trabajan en el Laboratorio de Hematologa seis mdicos especialistas.
tres tecnlogos mdicos especializados en las tcnicas de citometra y
citogentica . y un auxiliar de laboratorio.
Un aspecto no desarrollado en este laboratorio. es el relacionado con
la coagu lacin. Por ejemplo. no se cuenta con exmenes para el estudio
de coagulopatas congnitas o adqu iridas o de trombofilia. Como estos
exmenes son de alto costo y baja demanda, es preferible proceder a su
compra a centros especializados .
3.- LABORATORIO CENTRAL DEL HOSPITAL DEL SALVADOR

QF Manuel Seplveda Rielaff
Este laboratorio realiza los exmenes cln icos a los pacientes hospitali-
zados del Hospital del Salvador, los exmenes de urgencia a los Servicios
Clnicos del Hospital del Salvador, Instituto Nacional del T rax , Instituto
Nacional de Neurociruga, Hospital Geritrico. Asimismo realiza los ensa-
yos clnicos a los consu~orios del Servicio de Salud Metropolitano Oriente
que no contratan servicios o no cuentan con laboratorio propio.
3.1.- EST ORGANIZADO EN TRES UNI DADES OPERATIVAS
o Laboratorio de Urgencia durante las 24 horas todos los das del

ao. Realiza:
Ensayos clnicos hematolgicos de urgencia en sangre arterial o ve-
nosa heparinizada: gases. electrolitos plasmticos incluyendo calcio
inico y, adicionalmente cooximetra complementaria a los gases .
Ensayos clnicos hematolgicos de urgencia en muestras sanguneas
con EDTA que incluye hematocrito. hemoglobina y recuentos
celu lares
158 Volumen III I
Ensayos cln icos de coagulacin de urgencia: tiempo de protrom-
bina (T P), relacin internacional normalizada (INR), tiempo de
tromboplastina parcial activada(TIPK)
Ensayos de qumica clnica de urgencia asociados a funcin cardaca,
renal, heptica y pancretica: N ureico, U remia, Glicemia, creatin
ci nasa (CPK) ,creatin cinasa fraccin miocrdica (CK- MB), Amilase-
mia, Lipasemia, Creatininemia, Calcemia, Calcio inico, Protena C
reactiva, Sodio, Cloro y Potasio en plasma o suero , Sodio y Potasio
en o rina, Orina completa
Pruebas hepticas com pletas para el apoyo a los programas de
trasplante heptico y renal
Actualmente, gracias a una donacin al Servicio de Cardiologa, se
ha implementado los ensayos de Troponina I y de dmero D.
D Laboratorio de Hematologa que realiza exmenes automatizados

de:
hemogramas validados por la observacin de las extensiones al
microscopio, velocidad de sedi mentacin
pruebas de coagulaci n que incluyen tiempo de protrombina (TP),
relacin internacio nal normalizada (INR), tiempo de tromboplastina
parcial activada (TIPA) , factor V, productos de degradacin del
fibringeno, tiempo de sangra
fe rremia, cintica de fierro, transferrina
marcadores tum o rales: f3 2 microglubulina, antgeno prostt ico
especfico (PSA), actualmente se incorporaron la subunidad f3 de
la gonadotrofina cori nica y antgeno fetal carcino embrionario.
Endocrinolgicas: T 4 libre, T SH , reinstalando la T3
Monitoreo de drogas: en este momento se est realizando el moni-
toreo de drogas inmunosupresoras de los programas de trasplante
renal y heptico (ciclosporinas).
D Laboratoro de Qumica clnica y uroanlisis que real iza los

sigu ientes ensayos clnicos:
Creatinina, Aclaramiento de creatinina (clearance), Protena total,
Bilirrubina total y directa, albmina, cido rico, Glucosa, Fosfatasa
alcalina, fsforo, gama glutaril transferasa (GGT ), aspartano amino
transferasa (AST o GOT ), alanino amino transferasa (ALT o G PT),
dehidrogenasa lctica (LDH ); Perfl Lipdico que incluye: Colesterol
total, HD L,LDL. T riglicridos; Bilirrubina directa, N ureico, Uremia,
Glicemia, creatin cinasa (C PK) ,creatin cinasa fraccin m iocrdica
(CK-MB) , Amilasemia, Lipasemia, Calcemia, Calcio inico. Protena
C reactiva, Sodio , C lo ro y Potasio en plasma o suero.
Los exmenes de orina son: pH , Densidad, Protenas, G lucosa,
Sangre, Cetonas , Sedimento urinario, Est udio fs ico q umico
de clculos. cido rico en orina, Calcio cuantitat ivo en orina.
Creatinina cuantitativa en orina , Electrolitos urinarios, M icroa-
Ibuminuria cuantitativo, Fsforo cuantitativo en ori na, Glucosa
cuantitativa en orina, Nitr geno ureico en orina, Protena cuan-
titativa en orina.
3.2. - LA DOTACIN DE PE RSONAL con que cuenta el Laboratorio

para cumplir con sus fu nciones es:
6 auxiliares de servicio , 44 horas

12 T cnicos Paramdicos . 44 horas
6 O fi ciales Administrativos, 44 horas
13 Tecnlogos Mdicos , 44 horas
I Bioqumico, 22 horas
I Qumico Farmacutico, 44 horas
La mayor demanda de exmenes de urgencia de los ltimos aos ha

exigido un reordenamiento y reasignacin de funciones, quedando de
la siguiente manera: todos los tcnicos paramdicos de las secciones de
H emat ologa y Qumica Clnica y Uroensayo, toman m uestras desde las
8:00 hasta las 10:00; con posterioridad ellos acuden a los laboratorios
a participar en la ejecucin de los ensayos clnicos. Al mismo tiempo el
laboratorio de urgencia funciona las 24 horas con un Tecnlogo Mdico
y un Paramdico . con el apoyo de un Paramdico desde las 8 :00 hast a
las 20:00 horas.
Volumen III I
3.3.- LA PRODUCCIN DE EXMENES es la siguiente:
Tabla 1.
Me rm-
1991 741.747
1998 870.966
1999 124.370
2000 910.109
2001 171.610
2002 967.482
200l 1.111 ,127
3.4.-LA DISTRIBUCIN DE EXMENES SEGN

LOS USUARIOS.
El laboratorio acta como laboratorio del Servicio de Salud Metropo-

litano Oriente, ejecutando exmenes a los consultorios que no compran
servicios, a los Hospitales del SSMO y a organizaciones de la Comunidad
con que ha realizado convenios.
La produccin del Laboratorio se puede cuantificar y graficar de
acuerdo los usuarios (tabla 2):
Tabla 2.
HOIPITAl DEl IAlVADOA

Me.
144.498
Iio l.IIl
\30.847
1Io 1.1IGl
618.111
1Io2.08l
69l.66l
HOIPITAlEIIIHO IB.604 101.449 84.467 142.967
CONIULTOAIOIIIHO 240.361 241.689 221.818 314.0l8
01!A1 OAGANllAClONEI 2.042 1.661 2.046 419
912.109 87\.610 967.482 1,111.127
La Distribucin de exmenes ejecutados durante 2003 se describe:
Obtenida de la Unidad de Informtica del ServiCiO de Salud Oriente

IEl Hospital Pblico en Chile 161
a.-) por servicios clnicos del Hospital del Salvador, (tabla 3).
Tabla 3.
HOSPITAL DEL SALVADOI ABIEllA CEllADA UIGENCIA TOTAl EX. S"AI
Sin Origen 108 1 15 ll4 $ 19,550
CIRUGA 1.183 8,148 50,189 60.410 $ 44.161,310
DERHATOLOG A 11,181 13 1 11,107 S 10,11 3.540
HEDIClNA 49 17,m 43,131 110,151 $ 86,107,810
NEUROLOGA l.9\! l,6l7 10,635 17,m $ 15,47!,640
OFTALMOLOGA 9,389 843 109 10.441 $ 8,851,390
OTORRINO 1,914 191 766 1,871 $ 1.114,110
PI IQUIATRA 1,976 16,899 1.419 B,314 S 15.461,810
I.URG ENClA DEL IALVADOR 776 1,411 190,1\5 196,361 $ 140,087,690
TRAUMATOLOGA 7,m l,m 9,lIl 19,m $ 11,11 1.160
UROLOGA 9.997 941 7,660 18,598 $ 14.116,130
ONCOLOGA 919 4 41 976 S9!9.100
HAXIlO FACIAL 104 104 $ 96,960
PLAN AUGE 100 100 $ 91,860
HEDI(INA FlKA YREHA8. 1 1 $ 1.400
PA8. CEN!!AL 1 11 m !17 $ 161,360
U. DIlII II 1,\lB 11 16 1,189 S 1,391,960
POLI. CIRUGA 16.159 108 1 lU68 $ !4,099,1l0
POLI. MEOKINA 67,160 1,111 68,68 1 $ 77.141,440
POLI MATERNIDAD 91 91 163,110
UCI 181 1,311 13,369 15,973 $ 51,107,110
PERSONAL H. OEl IALVADOR 1,166 1,166 $ 1,791,960
RESIDEN(IA QUIRRGICA 6 184 411 641 $ 419,180
IAK CIRUGA 1 490 ll,I46 1l.64 1 $ 14.670,090
IAI" 14\ 119 16,611 17,016 $ 11,466,600
UNIDAD DEL DOLOR 36 16 S38,010
UNIDAD DE INMUNOIUPRIHIDOI 190 190 S101.930
UNIDAD DE TRAU"A OCULAR 1 16 478 107 $ 191,Il0
UNIDAD DE TRASPLANTE 1,660 66 16 1,141 S 1,714,660
Unidad de Trasplallle Heptico 193 98 691 $ 716,480
TOTAL HOIPITALDEL IALVADOR 1\1,841 11 1,747 419,07\ 691,661 $\64,110,1 10
* MAl Modal,dad ArancellnstituC/onaJ

162 Volumen 1Il I
b.-) Las prestaciones a los otros H ospitales del SSMO se describen
en la tabla 4.
Tabla 4.
HOIPITALEIIIHO ABIERTA CERRADA URGENCIA TOTAL EX. IMAI
Ud. CHILE Med. Exp. 303 303 S m.B30
1. NAC. DEL TRAX 136 617 16.m 17.490 110.041 .380
HOIP. L CALVO H. 7 1 11 19 \ 38.130
LNAr. DE GERIATRiA 17.796 10,164 6,1 11 44,m \ 36,179,800
LNAr. DE NEUROCIRUGiA 1.611 11,0J7 10,156 64,944 \ 46,010, 110
CENTRODE SALUD DEL PERS. 4,8Jl 4,8Jl 16.041,410
CR\ CORDILLERA 14 6 30 143.010
OtrOi (Cirugl Experimental) 777 777 $693,910
TOTAL 26.116 n .919 83,m 141,967 1109.386.180
c.-) La atencin a los 16 consu ltorios del SSMO se describe en la

tabla 5.
Tabla S.
CONIULTORlOIIIHO ABIERTA CERRADA URGENCIA TOTAl EX. I HAI

CONS, CAROL UR1A 41.148 41,148 \ 31,118,010
CONS. LA FAENA 34,134 34,134 \ 16,631.110
CONS. EL AGUILUCHO 3,179 3,179 \ 1,811,100
CONI. FLIXDE AMESTI 6.117 6,717 \ 4) 91,760
CONI. HERNiN AlEIIANO!! 39,191 41 410 39,713 \ 34.379.440
CONI. LO BARNECHEA 1,084 1,084 \ 1,317,970
CONI. LO HERHIOA 19,01l 1 19,018 \ 48.17\,410
CONI. ROIITA REMARO 1.611 1,621 \ 1,709,nO
CON l. IALVAOOR 8UITOI 1,197 1,197 \ 778,010
CONl. IANTA JULIA 4,418 4,418 \ 1,879,BO
CON l. IAN LUIS n ,103 n,103 \ 15,111.610
CON l. VlTACURA 36,261 10 36,m \ 31.110,nO
CONS. LA REINA 47,110 47,110 \ 38,671.710
TOTAL 313,161 17 420 314,038 \ 111,019,620
d.-) Las prestaciones a otros organismos de la comunidad se presentan
en la tabla 6.
Tabla 6.
OTRA! ORGANIZACIONES ABIElTA CERRADA URGENCIA TOTAl EX. IMAI

COMPIN 118 1 110 Illl.410
COANIL 151 151 1141.470
CEMACHILE O
CONAPRAN 68 68 179.640
CRUZ ROlA CHILENA 11 1 111 1138.540
CENTRO MO. HEMOOIL 8 8 17.640
TOTAL 457 1 O 459 1491,7 10
BIBLIOGRAFA
l. Camilo Fernndez Espina "El Aseguramiento de la Calidad en el Laboratorio

Clnico" Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana. Vol. XXXIII, N 1 46-47,
1999.
2. Camilo Fernndez Espina "Los retos del analisw clnico en el tercer milenio"
Documento entregado corno Director de PublicaCiones de la Confederacin
Latinoamericana de Bioqumico Clnica (COLABICLI), 2003.
I El Hospital Pblico e n Chi le 105
Auditora de Transfusiones
Dra. Sandra Mellado Vd/a -
INTRODUCCION
Es sabido que donde se realiza la actividad de auditar las transfusiones,

esta accin ha contribuido al mejoramiento de la Medicina T ransfusional.
Tenemos ejemplos en publicaciones de Estados Unidos como de Europa
donde este tema es analizado. stas demuestran importante mejora,
sin embargo todas dejan entrever "el largo camino recorrido" , donde la
constancia y el esfuerzo son los pilares de este proceso.
El ao 2000 todos los Bancos de Sangre del sector pblico recibieron
un documento proveniente del Ministerio de Salud, titulado "NORMAS
PARA EL PROCESO DE MEJORIA DE LA M ED ICINA TRAN SFUSIO -
NAL", en el cual se indican tres estrategias para mejorar la calidad de la
Medicina T ransfusional del pas. Estas son:
O Centralizacin de los procesos productivos.
O Cambio del sistema de donacin de sangre, de "reposicin" a "vo-
luntaria altruista a repeticin".
O Racionalizacin del uso de los productos sanguneos, mediante ac-
ciones conducentes a mejorar las indicaciones de stos, con el fin de
obtener el mximo beneficio con mnimos riesgos para los receptores
de transfusiones.
Para llevar a cabo lo anterior se difunde la norma documentada en
Hematlago. Espeooltsro en Medicina Transfuslonal. <smertodo@ mmsol. cI >

166 Volumen III I
la circular 4C!31 del Ministerio de Salud fechada el 9 de septiembre de

1999 (1), que dice " Los establecimientos deben mantener un sistema
penmanente de evaluacin de las actividades de Medicina T ransfusional ",
asignando la responsabilidad de la evaluacin a md icos capacitados, con
tiempo adecuado para estas funciones y representativos de los servicios
clnicos en los que se utilizan transfusiones . La evaluacin, entendida
como Auditora de Trasfusiones, debe hacerse con una period icidad al
menos trimestral.
En nuestro pas hay escasa informacin documentada en relacin
a Auditora de transfusiones; slo se conocen experiencias aisladas en
algunos Bancos de Sangre. A continuacin se hace una revisin del tema
basada en preguntas y respuestas. La primera pregunta es: qu es una
Auditora?
DEFINICIONES (2)
La definicin de la Real Academia Espaola asocia este concepto al

de contabilidad.
D En el sector Salud se define a la Auditora como: un anlisis objeti-
vo , sistemtico y crtico de la calidad - o confonmidad con las nonmas-
de aquellos procesos que guardan relacin con la atencin mdica. Si
nos circunscribimos a Medicina T ransfusional, se deben auditar todos
los procesos pertinentes realizados antes, durante y despus de cada
transfusin. El resultado permite incorporar cambios, realizar mejor
los procesos y evaluar el impacto de las modificaciones.
EN QU CONSISTE?
El Ministerio de Salud establece,en el documento citado, que se debe

observar las prcticas de atencin, determinar el nivel de calidad de sta
y, si no es satisfactorio, realizar acciones efectivas para mejorarla. Este
proceso debe ser planificado, sistemtico y peridico ; debe comprender
todos los aspectos relevantes relacionados con la Medicina T ransfusional ;
debe estar basado en indicadores y criterios conocidos y aceptados por
el equipo de salud, y usar informacin local obtenida con mecanismos
establecidos de recoleccin de datos. Debe realizarse. adems, en el
marco de la red asistencial.
Es preciso incluir en la evaluacin todos los productos que se transfun-
den, los procesos relacionados con la seguridad de la sangre y la deteccin
de reacciones adversas. tanto inmediatas como tardas .
Hay que evaluar el cumplimiento de los criterios de indicacin respec-
to al tipo de producto. a la cantidad indicada y al beneficio que el paciente
obtendr con la transfusin. Tambin se tomar en cuenta la exactitud y
oportunidad del despacho de los productos en relacin con lo solicitado
por el servicio clnico.
En aquellos hospitales donde el nmero de trasfusiones es grande.
se auditar una muestra de ellas, cuidando de que sea representativa de
todos los productos entregados y de todos los servicios y unidades clnicas
de los establecimientos atendidos. En trminos generales, se espera se
revisen no menos del 5% de las transfusiones, y no menos de 30 casos.
Si el 5% es menor que 30 casos, se debera aud itar un porcentaje mayor,
tal que equivalga al menos a 30 transfusiones.
Si se detectan aspectos que pueden mejorar o hay evidencias de fallas
graves, habr que extender la revisin a la totalidad de las indicaciones
del producto o del Servicio o Unidad Clnica. Otros casos a auditar son
aqullos en los cuales se transfundi ms de 2000 mI. de cualquier pro-
ducto, o aqullos en que se transfundi slo una unidad de concentra-
dos eritrocitarios. Para todos ello es necesario establecer "umbrales de
cumplim iento adecuado".
Tambien es apropiado incluir en la evaluacin de los procesos aqu-
llos asociados a la seguridad inm unohematolgica y m icrobiolgica de
los productos transfundidos, as como establecer sistemas de vigilancia
activa de reacciones adversas a la transfusin , ya sean stas de tipo febril
no hemoltico. infecciosas, hemolticas O alrgicas.
Una vez reunidos los datos, ellos deben ser tabulados y analiza-
dos por un grupo estable de trabajo, el cual puede organizarse. de
acuerdo a la realidad local, en un Comit T ransfusional, donde estn
representado los Jefes de Servicios o Unidades con mayor cantidad
de trasfusiones, representantes de la Direccin y representantes del
Banco de Sangre.
168 Volumen ur I
QU OTRAS ACTIVIDADES AUDITAR?
o La informacin acerca de la transfusin en la ficha clnica.

O Los consentimientos informados acerca de la transfusin.
O Las solicitudes de transfusin y el llenado de datos
O Proceso de identificacin del receptor de la transfusin y su segui-
miento clnico posterior .
O La documentacin del resultado de la transfu sin.
O Las reacciones adversas a la transfusin: documentacin , acciones ,
proceso de seguimiento del paciente y del producto transfundid o.
O El sistema de despacho de las transfusion es y el transporte de he-
mocompo nentes.
O La capacidad de respuesta del Banco de Sangre: los procesos, los
tiempos , la demanda no satisfecha.
O Las transfu siones autlogas
O El uso de productos especiales, por ejemplo: los negativos para
Citomegalovirus; los irradiados , y los leucodepletados .
O La devolucin de productos sanguneos solicitados y no transfun-
didos.
O Las transfusiones que no requeran ser realizadas .
O El desarrollo de acciones correctivas.
QU SE NECESITA?
En primer lugar, se requiere de los profesionales que dirigirn esta

actividad: el mdico jefe del Banco de Sangre o en su ausencia, el tec-
n ogo mdico coordinador. Esta persona formar parte del Comit de
Trasfusiones .
Es necesario contar adems con algunos documentos como; las fi-
chas clnicas, los Criterios de Indicacin de T ransfusin, las solicitudes de
transfusin, los indicadores de cumplimiento, y el registro de la revisin
en planillas que permitan hacer los anlisis correspondientes.
Los Fichas Clnicos
En este documento es necesario registrar: la indicacin de transfusin

por parte del mdico tratante, sealando claramente la fecha, el tipo
de producto, la dosis, la frecuencia y la razn de la indicacin ; alguna
condicin especial del paciente ; el hemocomponente solicitado; la iden-
tificacin de las un idades transfundidas; y las reacciones adversas si las
hubo. Todo ello es fundamental para la evaluacin, en el momento de
auditar la transfusin.
Los Solicitudes de Transfusin
Son documentos en los cuales consta la indicacin mdica y se

solicita su cumplimiento al Banco de Sangre. Estos documentos tienen
un carcter legal , cumplen una funcin de "receta". Es necesario llenar
los datos solicitados tales como: Identificacin del paciente ( nombre
completo y nmero de Carnet de Identidad), edad, fecha de naci-
miento, sexo , peso; identificacin del md ico y su firma; indicacin de
transfusin; exmenes relacionados con la indicacin; el tipo de pro-
ducto, la cantidad y la frecuencia de la dosis; alguna condicin especial
del producto; y el tiempo de despacho esperado. Este documento
se debe confrontar con el registro en la ficha clnica al momento de
aud itar la transfusin.
Criterios de Indicacin de Transfusin
Este es un listado de razones por las cuales el transfundir un determi-

nado producto sanguneo es beneficioso para el paciente. Hab~ualmente
este listado ha sido revisado y difundido al interior del establecimiento.
A continuacin muestro un ejemplo de los criterios usados en el
Hospital San Jos; sin embargo, cada establecimiento puede seleccionar
y adoptar el propio de acuerdo a un estudio previo del Comit de T rans-
fusin o a la indicacin del Jefe de Banco de Sangre.
170 Volumen III I
Ejemplo de Criterios de Indicacin de Transfusin (3)
Indicacin de Glbulos Rojos:

O Hematocrito menor de 25% y/o Hemoglobina menor de 8 g/dI.
O Prdida aguda de sangre> del 20% del volumen sanguneo,
O Enfermedad coronaria o enfermedad vascular cerebral con Hema-
tocrito menor de 30%,
O Ms del 10% superficie corporal quemada con Hematocrito
menor de 30%,
O Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con resistencia vas-
cular sistmica menor 800 y/o consumo de 02 menor 170 ml/m2
/min, y Hematocrito menor de 30%,
O Para Neonatos:
Hematocrito menor de 40% con distress respiratorio,
Hematocrito menor de 30%
Prdida de sangre mayor de 10% del volumen sanguneo
Indicacin de concentrados plaquetarios

O Sangramiento o procedimiento invasivo planificado o procedimien-
to quirrgico con:
Recuento de plaquetas < 80 000 / ml
T iempo sangra > 9.5 min,
Disfuncin plaquetaria documentada,
Paciente que ha recibido> una volemia en glbulos rojos
y/o de otro fluido expansor de volumen previo, en las lti-
mas 24 horas ,
O Recuento plaquetario < 100 OOO/ml en pacientes que:
T ienen una hemorragia ce rebral y/o retinal
Posterior a procedimiento de ciruga con circulacin extracor-
prea (by pass),
O Profilcticamente a pacientes con recuentos plaquetarios < 20 000
/ml (en neonatos con recuento plaquetario < 40 000 /ml),
O Neonato con sangramiento o con procedim iento invasivo
planificado o procedimiento quirrgico y recuento plaquetario
< 100000 / ml.
Indicacin de Crioprecipitados
O Sangramiento o procedimiento quirrgico invasivo planificado:
Deficiencia documentada de fibringeno (menos de 80 mg!
di).
Enfermedad de Von W illebrand documentada.
Deficiencia F XII I documentada .
Disfuncin plaquetaria en urmicos (Tiempo sangra > 9.5
min .).
Tratamiento de paciente Hemofilico A
Tiempo de T romboplastina Parcial Activado mayor de 55 se-
gundos cuya causa es independiente de Heparina.
Indicacin de Plasma Fresco Congelado (PFC)

O Sangramiento o procedimiento invasivo o ciruga con:
O Tiempo de Protrombina > 16 segundos y/o menos de 50%, in-
cluidos aquellos pacientes con tratamiento anticoagulante oral.
O Tiempo de tromboplastina parcial activado (TIPA) > 55 seg., por
causa no dependiente de heparina.
O Deficiencia documentada de F 11 , V, VII, X, X I.
O Haber recibido ms de una volemia en sangre o glbulos rojos y
otros fluidos expansores de volumen en las ltimas 24 horas.
O Prpura trombocitpenico trombtico. En casos resistentes a PFC
usar plasma sin factor VI II.
O Sndrome Hemo ltico urmico
Indicacin de Concentrados de Granulocitos

O Neutropenias I ODO/mi), con infeccin documentada que no
responde a antibiticos.
Indicadores de Cumplimiento
En la Norma Min isterial aparecen los siguientes "Umbrales de Cum-
plimiento adecuado".
rea Temtica: Seguridad microbiolgica
I 00% de las transfusiones sern efectuadas con productos cuyos
exmenes de tamizaje microbiolgico son negativos.
172 Volumen mI
Existir aprobacin de todos los controles externos de la calidad
de los tarnizajes.
rea Temtica: Seleccin y manejo de los donantes
Sobre 95% de los donantes sern entrevistados por profesionales
capacitados a fin de establecer que se cumplan los criterios de
seleccin.
Sobre 95% de los donantes con resultados positivos sern notifi-
cados del resultado por un profesional mdico.
Sobre 80% de los donantes con tamizaje pos~ivo confirmado sern
referidos para atencin mdica de acuerdo a las normas locales.
rea temtica: Indicacin mdica
Sobre 9S% de las indicaciones de sangre completa ser de acuerdo
a los criterios de uso establecidos.
Sobre 90% de las indicaciones de concentrados eritrocitarios ser
de acuerdo a los cr~erios de uso establecidos.
Sobre 95% de las indicaciones de plasma de cualquier tipo ser de
acuerdo a los criterios de uso establecidos.
rea temtica: Oportunidad de la transfusin
Sobre 90% de las solicitudes de transfusin de concentrados eri-
trocitarios. que no se solic~n de urgencia. se iniciarn dentro de
las 24 horas de emitidas las solicitudes.
Sobre 98% de las indicaciones adecuadas de transfusin. sern
iniciadas en un plazo no mayor de 24 horas de emitida la o rden.
rea temtica: Segu ridad inmunohematolgica
El 100% de las transfusiones sern gnupos ABO y RH compatibles.
En I 00% de las transfusiones se realizarn pruebas de compatibi-
lidad inmunohematolgica por un personal capacitado.
Se realizar control de calidad externo peridico. al menos semes-
tral . de las tcnicas inmunohematolgicas.
Existir aprobacin de todos los controles externos de calidad de
las tcnicas inmunohematolgicas.
rea temtica: Evaluacin de la eficiencia de la transfu sin

Sobre 90% de los pacientes transfund id os con concentrados
eritrocitarios tendrn el resultado de un hematocrito de control
I El Hospital Pblico en Chile [73
registrado en la ficha clnica dentro de 24 hrs. del tnnnino de la
seri e de transfusiones.
Funcin del Mdico en el Banco de Sangre
Lo ideal es que todos los Bancos de Sangre cuenten con un Jefe M-

dico. el cual tenga bajo su responsabi lidad todas las decisiones, actividades
y funciones del Banco de Sangre. T ambin es el nexo entre las activida-
des de laboratorio propias de la Unidad y la clnica; este rol del mdico
permite disminuir tensiones al personal no mdico. en especial frente a
situaciones en las cuales se requiere conversar con el mdico tratante de
un paciente respecto de cambiar o corregir indicaciones transfusionales
que no sean acorde a los Criterios de Indicacin.
Otra func in es difundir , educar y capacitar a los profesionales de
los distintos Servicios Clnicos y Unidades de Apoyo en el uso adecuado
de los productos sanguneos , junto con supervisar las indicaciones de
transfusin y su cumplimiento en el despacho de hemocomponentes al
interior del Banco de Sangre.
La participacin activa y liderazgo al interior del Com it de T ransfu-
siones es fundamental, auditando los proced imientos y llevando a cabo
las medidas de intervencin.
T ambin tien e ot ras func iones como la vigilancia de las reacciones
adversas a la transfusin, la supervisin de las transfusiones ambulatorias,
el adelantar acciones conducentes a procurar un abastecimiento de sangre
eficiente, especialmente en lo relacionado con la promocin y estmulo de
la donacin a~ruista de la misma, la supervisin de la calidad de los pro-
cesos internos, la responsabi lidad de la adm inistracin y la gestin clnica,
la promocin de la educacin continua al interior del Banco de Sangre y
finalmente , la revisin permanente de las publicaciones pertinentes y la
actualizacin respecto de los temas que le son propios .
Comit de transfusiones
La Norma Min isterial seala que deben integrarlo mdicos represen-

tativos de los Servicios Clnicos en los que se utlizan transfusiones, organi-
174 Volumen III I
zndose en comit como parte de un grupo de trabajo estable de evaluacin
de gestin clnica u otro sistema de acuerdo a la organizacin local.
Un ejemplo de conformacin de comit es el que se muestran en el
" Manual para las o rganizaciones y funcionamiento de j untas, Comits y
Comisiones en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud" de la
Gobernacin de Antioquia, Colombia,(4), el cual est constitudo as:
Director de la entidad medico-asistencial o su delegado,
El jefe del Servicio de Ciruga,
El jefe del Servicio de An estesia.
El jefe del Servicio de Urgencia.
El jefe de la Unidad de Cuidado Intensivo cuando exista.
El jefe del Banco de Sangre de la entidad correspondiente.
El jefe del departamento de Enfermera.
El jefe de Educacin Mdica.
Los Comits del Hospital Padre Hurtado y del Hospital San jos ,
muestran una conformacin muy similar a la sealada, destacndose la
participacin del D irector del H ospital o del Subd irector Mdico y la pre-
sencia del jefe de Banco de Sangre, adems de los j efes de Servicios.
Planillas de trabajo.
En la pgina siguiente se presenta un ejemplo de planilla de trabajo.
PARA QU SIRVEN LAS AUDITORIAS DE TRANSFUSIONES?
(J Propender al uso racional de la sangre y sus componentes,

(J Establecer protocolos y guas de procedimiento para mejo rar la calidad
de las tran sfusiones sanguneas .
O Elaborar protocolos para el manejo, investigacin y anlisis de las
reacciones adversas a las transfusiones sanguneas,
O Para promover programas de educacin continua en el campo de la
Medicina T ransfusional y la Inmunohematologa.
O Esti mular los programas de autotransfusin en la respectiva ins-
tituci n .
- 1El Hospital Pblico en Chile 175
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176 Volumen III I
a Analizar los informes estadsticos de las transfusiones efectuadas y de

acuerdo con los resu~ados, tomar las decisiones de su competencia
como auditor.
a Identificar las causas de mala prctica transfusional y establecer o
sugerir, segn el caso, los correctivos pertinentes.
a Dar a conocer en los respectivos Servicios Clnicos y Unidades de
Apoyo las normas legales y reglamentarias sobre Bancos de Sangre,
transfusiones y materias afines y velar por el cumplimiento de las
mismas.
a Retroalimentar a la red de Bancos de Sangre y al Ministerio de Salud.
CULES SON LOS RESULTADOS?
De la auditora de transfusiones se obtienen resultados cuya importan-

cia radica en la informacin que permitir conducir a las medidas correc-
tivas con anuencia del Comit de Medicina T ransfusional. Habitualmente
el dar a conocer estos resultados provoca por s solo un impacto en los
distintos Servicios Clnicos y Unidades de Apoyo; muchas veces son estos
los ms interesados en modificar sus conductas en funcin de la mejora
de la calidad de atencin a sus pacientes.
A continuacin dos ejemplos de resultados obtenidos en Hospitales
de la Regin Metropolitana.
Resultados de Auditoras de Transfusiones Hospital Padre

Hurtado, 2000-2002.
Informacin obtenida de Presentaciones de las Reuniones Ampliadas del Capitulo de Medicina
Transfusional de la Sociedad Chilena de Hematologa (5).
Revisin del I 00% de las indicaciones transfusionales

Aud itora del 5% de las solicitudes de transfusin
85 a 95% de las transfusiones cumplan las normas
La transfusin total de hemocomponentes disminuy en un 38%
con las auditoras y las medidas de intervencin .
La transfusin por tipos de hemocomponentes disminuy en un 44%,
destacndose la no transfusin de sangre total en el ao 2002.
Tabla l.
Paciente transfundidos por egreso hospitalario
AOI 2000 2001 2002
N $oliciludu lran$fusin 1J76 2.070 1.641
N pacitrues transfundido5 1.606 1.846 1.167
Egmos Hospitalarios 19.1B 21.412 21.411
Soli<iludu I egresos hospital. 0.09/0.08 0.09/0.08 0.076/.071
Resultados de auditoras de transfusiones Hospital San Jos,

Aos 2000-2003:
Informacin obtenida del Banco de Sangre Hospitallan Jos.(6)
Revisin del 100% de solicitudes de transfusin.

Auditoras del 5% de las solicitudes de transfusin.
Se cumple en un 100% la no transfusin de sangre total.
La indicacin de transfusin de Glbulos Rojos se cumple en un 90%,
acorde al umbral de cumplimiento (90%).
La Indicacin de Plasma se cumple en un 80%, muy por debajo del
umbral de cumplimiento (95%).
Diagnsticos ms frecuentes que justifican transfusin de Glbulos
Rojos: anemia aguda con hematocrito promedio 20,8%.
Diagnstico ms frecuente que justifica transfusin de Plasma: coagu-
lacin intravascular diseminada .
Servicios que indican transfusin con mayor frecue ncia: Urgencia,
Medicina y Neonatologa.
CMO INTERVENIR?
De acuerdo a los resultados. se planifican medidas de intervencin

para corregir conductas o reforzar otras. Estas pueden ser:
Confeccin de un manual de recomendaciones transfusionales. o

editar los Criterios de Indicacin de Transfusin.
D istribuir el manual o document os de los Criterios de Transfusin a
todos los Servicios y Unidades de Apoyo.
178 Volumen llll
Difundir Normas y Criterios de Indicacin de Transfusin mediante
charlas a los Md icos en general y por Servicios C lnicos.
Realizar Hemovigilancia activa desde el Banco de Sangre a los distintos
Servicios Clnicos y Unidades de Apoyo: de los Criterios de Indica-
cin de Transfusin , de las reacciones adversas, de los registros en
las fic has clnicas , del cumplimiento de la norma med iante aplicacin
de pautas de o bservacin; informe a los Servicios y al Comit de
Medicina T ransfu sional.
Educar y apoyar en forma individual y permanente a los profesio nales
relacionados con los distintos procesos transfusionales, ante situacio-
nes de toma de decisin y desconocimiento de los temas.
QU Y CMO LO HICIMOS NOSOTROS
Con el fin de dar cumplim iento a la norma m inisterial para mejorar

la calidad de la Medicina T ransfusional de nuestro Hospital (H ospital San
Jos), decidimos iniciar esta actividad en una fe cha destacada: para ello
elegimos el da del D o nante Voluntario de Sangre (mayo 2000). Seleccio-
namos fichas de acuerdo a las indicaciones de la norma; revisaramos el
5% de stas, escogiendo solicitudes de transfusiones para Glbulos Rojos,
Plasma, Plaquetas y Crioprecipitados. Organizamos la actividad de modo
que asistieran los Jefes de todos los Servicios Clnicos y U nidades de Apo-
yo, y las Enfermeras Supervisoras; se invit a la Subdireccin Mdica para
dar mayor realce y tener el apoyo de la autoridad , todo ello amenizado
con un trozo de torta y caf. A la hora citada, la llegada de los participantes
fue, como decim os, "a goteras", y comida la torta los colegas se retiraron
de uno en uno con diversas excusas; finalmente quedamos revisando las
solicitudes de transfusin y las fichas clnicas una que otra enfermera y
los representantes del Banco de Sangre; sin embargo logramos revisar
tocas las fichas que nos habamos propuesto , pero con un sensacin de
agotamiento y de frustraci n. Se intent realizar esta actividad una vez
ms, con los mismos resultados; nos dimos cuenta de que sta no era la
forma adecuada, y optamos por cambiar de mtodo.
T eniendo en consideracin la experiencia, estudiamos la conforma-
cin del Comit de Medicina Transfusional, en octubre del mismo ao,
I El Hospital Pblico en Chile [79
bajo una resolucin de la D ireccin del establecimiento. Implementamos
un nuevo sistema de revisin de la informacin , que consiste en revisar
las fichas clnicas y las solicitudes transfusionales al interior del Banco de
Sangre y llevar la informacin al Comit. Analizados los resultados, estos
se presentan como uno de los puntos a tratar en la Reunin del Comi-
t de Infecciones Intra hospitalarias. Esta asociacin ha sido exitosa, de
acuerdo a la convocatoria y el inters manifestado por todos los Jefes de
Servicios y Unidades de Apoyo. El resultado es an mejor ahora, dado
que la Auditora de las Transfusiones est dentro los req uisitos de Acre-
ditacin para los Hospitales en el tema.
Llevamos a la fecha tres aos de Auditora de T ransfusiones. En oca-
siones nos ha sido difcil llevarla a cabo por la vorgine del da a da. Pero
la constancia, el esfuerzo, los buenos resultados obtenidos, entre ellos
el cambio de conducta y el mejor uso de los productos sanguneos han
sido nuestros aliados para lograr los objetivos propuestos , en especial
aqul que fundamenta nuestra accin: mejorar la calidad de la Medicina
T ransfusional , dando como resultado final el beneficio del paciente.
Bibliografa:
,. Ministerio de Salud de Chile. Circular 4031, sepDembre 1999.

2. Guidance Task Force (GTF), The Institute of Internal Audltors (IIA).
3. Rossi, f. , Principies of transfuslon medicine, 2da. Edicin , 1996 (pg. 911)
'M\I\'V. netconsul. com
.4. GobernaCin de Antioquia, Colombia, Manual para la organizaCin y funcio-
namiento de Juntas, Comits y Comisiones en las InstituCiones Prestadoras de
ServiCiOS de Salud, wv.w.dssa.ga;,co
5. Vergara L.. AranClbia C, Presentacin al Captulo de Medicma Transfusional de
la SOCiedad Chilena de Hematologa , Santiago, 2003.
6. Mellado S" Crdenas c.. AnlisIS de los datos del Banco de Sangre del Hospital
San Jos, 2000-2003, Santiago, 2003.
, El Hospital Pblico en Chile 181
Farmacia de Pabelln, Hospital
Guillermo Grant Benavente.
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1._ INTRODUCCiN ~ "I)i.~y.\c\C' ,'>.:

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I~ r a de
Se muestra aqu un trabajo reali zado entre los meses de Mayo a
Julio 2003, el cual obtiene como resultado una forma de optimizar el
funcionamiento de la Farmacia de Pabelln del Hospital Guillermo Grant
Benavente de Concepcin.
11.- ANTECEDENTES
El H ospital Gui llermo Grant Benavente es un complejo hospitala-

rio docente asistencial ubicado en la comu na de Concepcin. T iene
una su perficie constru ida aproximada de 44.000 m2 y por su alto
nivel de especial izacin es un centro de derivacin para los Hospita-
les de Lota, Coronel y otros establecimientos del Servicio de Salud
Concepcin y de la VII I Regin. Es uno de los establecimientos de
salud ms grandes del pas y constituye el principal centro asistencial
de la zona ce nt ro sur. Ati ende en forma direct a a 570.459 personas
y es el centro terciario para una pob lacin regional de 1.915 .844
habitantes.
Laboran en el establecimiento alrededor de 2.400 personas, de los
cuales 205 son mdicos. Cuenta con 28 Servicios Clnicos y ms de 50
sub-especialidades. Tiene un total de 914 camas con un ndice ocupa-
QumICo-Farmacutico Jefe Farmacia, DirectorQ de tesis sobre el tema .

<irwz @SSconcepcion,cI>
** Qum lCo-farmocuVco encargada de Farmacia de pabelln
182 Volumen lIT I
cional de 83% Es un centro docente, que aporta campo clnico para las
carreras del rea de la salud de la Universidad de Concepcin: Medicina,
Enfermera, Obstetricia, Odontologa, Qumica y Farmacia y otros.
La gran complejidad del Hospital Gu illermo Grant Benavente,
hace necesario que la Unidad de Farmacia se plante dentro de los
conceptos de la Farmacia Asistencial moderna, en que "Farmacia" se
define como una uni dad de apoyo clnico-teraputico, integrada y
jerarquizada, cuyo principal objetivo es asesorar en el uso adecuado
de los medicamentos dentro del Hospit al, a travs de las funciones de
adquisicin, dispensacin oportuna e informada, preparacin, control y
conservacin; es un canal de comunicacin constante entre pacientes,
enfermera y mdicos.
Adems le corresponde, a travs del Comit de Farmacia y T erapu-
tica, colaborar en la seleccin de los medicamentos e implantar sistemas
de dispensacin y distribucin de los mismos.
En nuestro establecimiento la Unidad de Farmacia y Prtesis, por
razones estructurales y de buen servicio tiene diversas ubicaciones se-
paradas entre s, a saber:
Farmacia Central
Farmacia de Policlnico
Farmacia de Urgencia
Farmacia de Pabelln
Farmacia de Psiquiatra
Farmacia de Oftalmologa
Famnacia de Otorrino y Neurologa
Farmacia Oncolgica
Mezclas Intravenosas
Los servicios farmacuticos estn cubiertos desde las 8 a las 17

hrs. de Lunes a Jueves, de 8 a 16 horas el Viernes y de 9 a 13 hrs.
el Sbado; existe atencin especial en la Farmacia Oncolgica y en
Mezclas Intravenosas de 8 a 16 horas los Sbados, y de 9 a 12 ho-
ras los Dom ingos y Festivos. Las Farmacias de Urgencia y Pabelln
atienden las 24 horas del da durante todo el ao.
En cuanto al Personal , se cuenta con:
I El Hospital Pblico en eh ile 183
6 Qumico Farmacuticos T itulares con 44 hrs. semanales
3 Qumico Farmacuticos Contratados con 44 hrs. Semanales
40 Tcnicos Paramdicos
3 Auxiliares
I Secretaria
3 Digitadoras
111. FARMACIA DE PABELLN
La Farmacia de Pabelln fue inaugurada el 3 de Enero de 1994, a

peticin del Jefe de Pabelln de esa poca y despus de un acabado es-
tud io que demostr la necesidad de ordenar y optimizar los recursos del
pabelln, con el fin de mejorar la calidad de atencin al paciente. D esde
esa fecha se entrega servicios farmacuticos durante las 24 horas todos
los das del ao, ya pesar que esta rea tradicionalmente no involucra la
participacin directa de la unidad Farmacia, se ha logrado una completa in-
tegracin del Qumico- Farmacutico con el equipo mdico asistencial.
La misin de la Farmacia de Pabelln es: dar atencin ptima y
oportuna a todo paciente que requiera una intervencin quirrgica pro-
porcionndole los medicamentos e insumos necesarios para sta y para
su post operatorio inmediato.
Se encuentra ubicada estratgicamente a la entrada de los pabellones
quirrgicos centrales ; tiene una superficie de 3 I ,6 m2 distribuida en dos
salas contiguas . Una de ellas es de uso mltiple: dispensacin de medi-
camentos e insumas , rea administrativa y otros. La segunda sala est
habilitada como bodega activa. distribucin de insumos y preparacin de
carros para la reposicin de stock del rea quirrgica .
Cuenta con el siguiente personal:
Un Q.F. encargado de la Unidad, Hular. 44 horas. que presta ser-
vicios en otros sectores de Farmacia, cuando es necesario.
Cuatro Auxiliares Paramdicos contratados en cuarto turno.
Una Auxiliar Paramdico contratada en jornada diurna.
Una Digitadora que se comparte con Estadstica .
T odas las personas que trabajan en esta Farmacia deben regirse por
las normas impartidas por la Unidad de Pabelln en cuanto a vestuario
184 Volumen III I
y disciplina, por tratarse de un rea de circulacin restringida; haciendo
especial hincapi en las tcnicas de asepsia.
Esta Farmacia tiene como funciones principales:
Atender las necesidades de insumos y medicamentos de :
- 19 pabellones quirrgicos
- 5 centros de atencin de anestesia (Scanner, Rayos X, Laboratorio
Cardiovascular, Medicina Nuclear y Asistencia Pblica)
- 4 Unidades de Cuidados Intensivos y Pensionado
Fomentar y mantener expedita la com unicacin entre las unidades
quirrgicas y la farmacia para mayor satisfaccin del usuario.
Velar por el uso racional de los recursos .
Planificar el ptimo abastecimiento de medicamentos e insumos
para las labores de pabelln.
Realizar y supervisar el adecuado registro de los medicamentos
entregados , med iante la digitacin de las recetas en el sistema
computacional.
Supervisar las hojas de registro de anestesia y de pabelln para su
correcta digitacin en el sistema com putacional.
Actividades docentes.
Su productividad promedio mensual ha sido:
A. 1001 1003
Cirugas programadas 960 989
Aneuesias I.B6 1.608
Recetas dUpi.chadas 1.561 8.964
Prtscripciones dsptnsadas 11.130 10.245
RKfW de tstupebc. y pSKot 898 1.039
El trabajo que a continuacin se detalla se bas en datos del ao

2002, pero al da de hoyes interesante ver tambin el comportamiento
del ao 2003.
TRABAJO REALIZADO
Hasta el ao 2003, fecha en que decidimos realizar el trabajo que

ahora mostramos, esta Farmacia cumpla eficientemente las tareas en-
comendadas con una existencia ya de 9 aos, pero al revisar nuestra
productividad detectamos que las acciones de Pabelln suben ao a ao y
necesitbamos estructurar nuestra labor de manera tal que se simplificara
y a la vez fue ra una herramienta para programar nuestras necesidades y
cuantificar los gastos reales por este concepto. Este trabajo tiene como
objetivo establecer en la Farmacia de Pabelln un sistema sustentable de
atencin 24 horas atendiendo a los requerimientos de la unidad , median-
te la implementacin de "kits" de anestesia y ciruga, que contengan los
medicamentos e insumos bsicos utilizados en las cirugas ms frecuentes
realizadas en este establecimiento, lo cual permitir optimizar las acciones
y cuantificar nuestras necesidades.
OBJETIVOS ESPEClFICOS
a) determinar las cirugas programadas ms frecuentes realizadas en los

pabellones centrales del Hospital.
b) establecer el consumo bsico de med icamentos utilizados en cada
una de las cirugas seleccionadas.
c) Detenminar el consumo bsico de insumos utilizados en cada una de
las cirugas seleccionadas.
d) Establecer el costo promedio de cada una de las cirugas seleccionadas.
e) Obtener el costo total mensual de la cirugas seleccionadas .
MA TERIALES YMETODO
Se realiz un estudio prospectivo en la Farmacia de Pabelln del

Hospital GGB de Concepcin, durante los meses de Mayo a Julio 2003.
Const de cinco partes:
A.- Detenminacin de las cirugas programadas ms frecuentes realizadas
en los pabellones centrales del hospital.
B.- Elaboracin de kits de anestesia y su valorizacin.
186 Volumen IJI I
c.- Elaboracin de kits de cirugas ms frecuentes y su valorizacin,
D,- Clculo total de las cirugas estud iadas,
E,- Programacin de necesidades mensuales,
A. - Determinacin de las cirugas frecuentes,
Para determinar las cirugas ms frecuentes que se realizan en 105

pabellones centrales del hospital, se revis durante 50 das la tabla de
intervenciones quirrgicas: estos datos fueron registrados y tabulados
en una planilla Excel. Durante el perodo de estudio se realizaron I ,653
intervencio nes quirrgicas programadas , siendo las ms frecuentes las
presentadas en la tabla 1,
Tabla N I
Cirugas programadas ms frecuentes
(jrul!a Hmero
(oleciste<toma videolaoarosco(a !12
ExtirPacin-Biopsia 195
Hislerectomia 116
HerniOPlaua de hernia nfuinal 95
Plasta 88
Rese<cin 57
Rm<ein transurttral de orm.ta J9
Exresis J4
BraouileraDia JI
Afflo~ta(in 18
Adenomectomia su oraobica 17
HasteCloma;rcial (on diseccin axilar 13
Otm( de menor frewencia) 708
TOTAL 1.653
D e las intervenciones quirrgicas mencionadas anterio rmente , se

decidi no estudiar aquellas inespecficas , es decir, aquellas en las que
existe una amplia variedad en la causa de operacin, Dentro de esta
categora estn las siguiente s: extirpaci n-bio psia, plasta, reseccin,
exresis y amputacin,
La braq u~erapia no se consider debido a que es un procedimiento que
utiliza materiales radioactivos, que no existen en Farmacia de Pabelln,
Se seleccionaron patologas que correspo nden a 512 30,9% del
El Hospital Pblico en Chile I7
total de intervenciones quirrgicas programadas, ocurridas en el perodo
estudiado. (tabla 2),
Tabla N 2
Cirugas programadas seleccionadas
Ciruga
Coleduenomia videolaparoscopica
Hiuerectomia
Numero
112
116
"
12.8
7,0
Hernioplaua de hemia j nl!.ui ~ a l 95 5,7
Rmin transuretral de prltata 39 2.4
AdenomeClOmia ~uprapubica 21 1,6
Mauecloma parcial (ondisec,in axilar II 1.4
Otm cirufas 1.141
TOTAL 1.653
B, Elaboracin de kits de anestesio,
D el total de 5 12 cirugas seleccionadas, se estudiaron 260 interven-

ciones quirrgicas, que se agruparon segn el tipo de anestesia ocupado
en ellas (tabla 3).
Tabla N 3
Tipo de anestesia
Tipo de aMnesia N' de cirugas
Anmesia general 151
Anestesia raqudea 109
B.I. - Kit de anestesia general en adu~os.

Se estudi 15 1 intervenciones qu irrgicas con anestesia general en
ad u~os en las cirugas que muestra la tabla 4:
Tabla N 4.
Intervenciones quirrgicas con anestesia general
Gruga
Coleciuecloma videolaparoscpica
Nmero
63 "
41.45
Hi5tertCloma 10lal mas 508 38 25,00
Hiuerectomia lotal II 15,13
Maslt<toma partal (on diseccin axilar 20 13,16
HiuertClomia toral ms Burch 8 1,26
TOTAL 152 IO O,O~
De esta observacin de las cirugas antes mencionadas se detenmin
los medicamentos bsicos utilizados en la anestesia general por paciente,
haciendo la salvedad que algunos de los productos sealados con*, slo
se ocupa una porcin , que no alcanza, ser el envase de presentacin
farmacutica:
Tabla N 5
Medicamentos bsicos para una anestesia general adultos.
"'" U
Agua bideuilada
'1- .
Ampolla 5ce
IIliIIId
6
Atracurio Miilato Ampoll. 2\ mgll.\ ce 2
Atropina Ampoll. Img/ce I
Cefuolina Imeo.mp Ig 2
Efrdrina Ampoll. 6"~ ce I
Fentanilo Ampolla 0.1 mg/IO ce I
honunno frasco 100 c( I
lidoana Ampolla 2"~ ce I
tittodopramida Ampolla 10 mgll ce I
bnitidina Ampoll. 50 mgll ce I
Suero fisiolgico Ampoll. 500 ce 2)
Tiopental Ir.",,.mp 500 mg I
Todo paciente sometido a anestesia general recibe monitoreo electro-

cardiogrfico, de la presin arterial, capnografa (C02) y oximetra (02)
Cabe mencionar otros medicamentos, que se utilizan preferente-
mente en el perodo postoperatorio pero con menor frecuencia, por lo
que no se consideraron en el kit de medicamentos bsicos, como por
ejemplo: metamizol , petidina, trietilperazina, etc.
Tambin se estableci los insumos mdicos utilizados en anestesia
general en una ciruga comn (tabla 6).
Tabla N 6.
Insumos mdicos para una anestesia general, por paciente.
1_ C.... il d
Alargue venoso I
Bajada de suero I
(nula Hayo N] 1
(atmr intravascular 18 G 1
""odo EGC 3
Jeringa] ce 1
Jeringa 5ce 3
Jeringa 10 ce 5
Jeringa 20 ce 1
Uan 1m pasos 1
Sonda nasogstrin N 16 o 18 1
Sonda nflaton nO16 o 18 1
Tubo endotraqueal (on baln 7.So 8,0 1
B,2, Kit de anestesia raqudea en adultos ,

Se estudiaron 109 intervenciones quirrgicas con anestesia raqudea
en adultos, en las cirugas que se muestran en la tabla 7,
Tabla N 7.
-
Intervenciones quirrgicas con anestesia raqudea.
IClnCa .
Hernioplana de hHnia inguinal unilattf"il 43 "
39,45
Rm{(in transureual 19 16,61
AdenomKtom suprapubic 15 11,94
Histerta:oma vaginal 11 11,00
TOTAL 109 100,0
De la observacin de estas intervenciones quirrgicas, se establecen

los medicamentos util izados (tabla 8),
19D Vo lume n III I
Tabla N 8.
Medicamentos bsicos para una anestesia raqudea, por paciente.
Ktdicamentos PmtnociOn c.ntidad

Agua bidtuilada Ampolla S ce 6
Atropina Ampolla 1mg/ce 1
Bupivacana Ampolla 0.7511ce 1
CefiUolina Fruto-amp. I g 11
Efedrina Ampolla 6%/1ce 1
Ftnlanilo Ampolla 0,1 m ~c( 1
lidocana Ampollal%!5ce 1
Hidazolam Ampolla 5mg/cc 1
Suero fisiol~i(o Ampolla 5DO ce 13
En el caso de la reseccin transuretral y adenomedom a suprapbica

de administran 160 mg de gentamicina va intravenosa.
Como en el caso anterior tambin se utilizan otros medicamentos,
pero con menor frecuencia, tal es como m etam izol , clonixinato de lisina,
ketoprofeno , etc.
La tcnica raqudea, en forma global , utiliza una cantidad considera-
blemente menor de m edicamentos que la anestesia general.
En cuanto a los insumas utilizado s en anestesia raqudea, se m uestran
en la tabla 9,
Tabla N 9.
Insumos mdicos para una anestesia raqudea, por paciente.
1....... C>ntHbd
Agu ja upinal punta de lpiz 1
Alan!ut nnoso 1
Bajada de suero 1
(ntItr illlravUcular 18 G 1
Guantes quirrgicos ( pI anestesina) 1
EIKtrodo ECG J
Jeringa 3 ce 1
Jerinl!:iI 5 ce 1
Jeringa 10 ce 1
Uave de !reS pasos 1
Una vez terminada esta etapa de establecer los kits de anestesia
tanto de medicamentos como insu mos , se procedi a valorizar cada
uno de ellos, al precio de Agosto!2003. Los resu ltados se presentan en
la tabla 10,
Tabla N 10
Valor de kits de anestesia.
-tnml AlI6wia raqutfa

Artculo
y,lor con IVAS Yalor con IVAS
Medi(amenlo~ 17.050,54 5.309,54
Insumos 5.140.16 30499.56
TOTAL ll.190.70 8.809,1 0
Elaboracin de kits de cirugas,
Para cada ciruga seleccionada se elabor un kit, siguiendo la misma

dinmica que para los de anestesia y se consider para cada uno de ellos,
lo siguiente:
O Suturas absorbibles , tales como poliglactina 9 10, poliglecaprone
25 , catgut simple y cromado.
O Suturas no absorbibles: seda, nylon, fibra de polister,
O Sondas y drenajes quirrgicos,
O Sueros yagua destilada,
Los resultados obtenidos se resumen en la tabla I I .
Tabla N 11.
Valor de kit por tipo de cirugia.
Clrul", Suturas Otrv. TOTAl.

Adenomectoma 5upl'3pbica 120421,ll 90425.34 21.841
Colecisttctoma videolaparoHpica 4.292,05 14.131,10 19.023
Hern ioplasta de hernia inguinal 14.031,33 3.036,85 17.068
Histertctoma total 20.565 ,01 2.85 1,59 230411
Histmeroma + salpingooftre<lomia bilateral 20.565,01 2.85 1.59 230411
Masle<tomia parcial (on vaciamiento axilar 6.252.56 12.111,08 19.024
Rmccin transuretral de prouata O 23.881,69 23.882
192 Volumen III I
En el caso de la histerectoma total ms Burch, el valor aumenta a
$ 28.21 2 porque se ocupa ms suturas. La histerectoma vaginal es la de
menor valor: $ 21 .822 .
Determinacin del costo total de insumas de farmacia para las

cirugas estudiadas.
Costo total = costo kit anestesia + costo kit ciruga

Tabla N 12
Costo total de cada ciruga(fannacia).
.......... Iit_ Iit_

-.1$ ......$
lit .....
S
,tUI
S
Adenomectom 8.809 21.847 JO.616
ColecistKtoma 22.191 19.0lJ 41114
HernioDluti 8.809 17.068 21.an
Hist Toral 22.191 lJ.417 41.608
Hist + 1aIDinl'o 22.191 lJ.417 41.608
Hist. + Burch 21.191 28.112 10.40J
Hist. Yirinal 8.809 11.812 JO.6J I
tbstectomia 22.191 19.014 41.211
Rutc(. tnnsure 8.809 1J.881 n .691
Programacin de las necesidades mensuales.
Si bien es cierto las cirugas estudiadas slo representan el 30,9% del

total de intervenciones ocurridas en los pabellones centrales, el resultado
es til para programar las necesidades de insumos y medicamentos , por
cuanto representan lo usual y rutinario . Las cirugas de excepcin y de
mayor complejidad que se programan de un ao a otro (cirugas carda-
cas y neuroquirrgicas por ejemplo), estn perfectamente estudiadas y
valorizadas.
En la tabla 13 se resumen los promedios mensuales de las cirugas y
su costo total mensual.
Tabla N 13
Costo mensual total de cirugas seleccionadas (farmacia).
lI'onos Pr_io Cm.. CmIO

lIombrtra Ullitario ,
... 1002
AdenomKlOmi 159 """"'IJ " JO.6S6
T.... '
J98.S28
(ole<iue<tom 646 54 4I.l14 2.llS.SS6
Hernioplasta 508 42 25.871 1.086.834
HiHmctoma 348 29 47.206 1.368.914
Hist. vaginal 108 9 JO.6JI m .679
l1aste<tomia 224 19 41.215 783.085
km<c. transure 119 10 ll.691 116.910
TOTAL 6.465.566
*Se tom un promedIO de las tres hJsrereccomas va abdomInal.
IV. CONCLUSIONES
1. - El hecho de tener valorizaciones al da de las cirugas ms fre-

cuentes nos permite optimizar al mximo el presupuesto asignado .
2.- Con todos los datos obtenidos , y con la tabla de operaciones
a la vista podemos preparar los kits de las cirugas del da siguiente,
lo que permite visualizar con anticipacin si existe algn problema
de abastecimiento.
3.- El hecho de tener este detalle de frmacos e insumos ocupa-
dos en cada ciruga nos perm ite dar la mayor exactitud en la cuenta
del paciente y resguardar los intereses del establecimiento .
4.- La metodologa ocupada para elaborar los kits, nos ha servido
tam bin para calcu lar los costos reales de las patologas valoradas ,
prioridades sanitarias y Auge. Tambin es ti l al apl icar el Sistema de
Informacin Gerencial (S IG H o Win-S IGH).
194 Volumen 1II l
Bibliografa
1. - 80nal j., Domnguez Gil A. "Farmacia hospitalario", 2 Edicin , Editorial

Mdica InternaCIonal S.A. Espaa 1992,
2,- Pawell Pj, Maland L. et al. Implementing an aperatmg room pharmacy
satellite, American jaurnal Hospital Pharmacy 1983, 40(70): 1192 .
3, - Carrera-Hueso Fj. El Serv,Clo de Farmacia del New England Medical Center.
Farmacia Clnica 1997,14 (3): 203,
4,- Departamento de Estadstica Hospital G,Grant 8enavente, Concepcin
5,- 8ello G. "Una experiencia en Farmacia de pabelln", trabajo de seminario
para optar al ttulo de Qumico-Farmacutico,
6, - Nachar E, Calidad de los procesos y planificacin en el Servicio de Farmacia
de un Hospital Pblico (Hospital El Pino, Santiago), en: El Hospital Pblico
en Chile, Vol 11, Ministerio de Salud, Chile, 2003,
I El Hospital Pblico en Chi le- - - - - - 195
VI. PROGRAMAS
DE APOYO
ADMINISTRATIVO
196 Volumen III I
Mecanismos de Financiamiento
del Sistema Nacional de Servicios
de Salud
Ceolia jarpo Ziga*
Entre otros instrumentos de modernizacin de la gestin hospitalaria,

como una mayor flex ibilidad para administrar recursos y el control de
calidad, la forma de financiamiento constituye uno de los elementos claves
para aunar eficiencia, equidad y efectividad en la provisin de servicios
de salud.
Los mecanismos de pago, es decir, las formas en que los recursos se
distribuyen desde el comprador hacia el prestador. podran resultar un
esfuerzo vano si ellos no pasan de ser un ejercicio terico . Al respecto,
histricamente han existido dos problemas todava sin resolver:
l. El ms importante , es aquel que dice relacin con la dificultad
politica de aplicar sistemas de pago que impliquen redistribucin
de recursos entre los Servicios de Salud del sistema pblico o al
interior de ellos .
2. El ente financiador del sistema pblico de salud, FONASA. se rela-
ciona con una red de prestadores estructurada desde los Servicios
de Salud. El FONASA puede convenir un conjunto complejo de
mecanismos de pago con los Servicios de Salud, que son los coor-
dinadores de las redes; pero si estos mecanism os no "bajan" a los
decididores finales , es decir, a los hospitales y servicios clnicos, se
pierde la lgica de incentivos subyacente .
Adicionalmente, existen problemas de ndole tecnolgica. Por ejem-
plo, el mecanismo de pago asociado a diagnsticos (PAD) requiere de
Tecnlogo mdico, jefe del Departamento de ComercKJllzQC/n de Fonasa .

<cjarpa@fonasa.c/>
198 Volumen III I
un sistema informtico que posibilite, verdaderamente, que los incentivos
implcitos en el mecanismo sean "ledos" por el prestador para su gestin
clnica y financiera. Tambin es necesario que los prestadores tengan una
real capacidad de costeo de sus prestaciones.
1. LA SITUACiN PREVIA AL PROCESO DE REFORMA
Proceso de Presupuestacin:
Presupuesto inercial con mnimas variaciones ("base histrica")
Problemas:
Estruura produiva poco adaptable a las condiciones cambiantes
Se acentan las inequidades distributivas
Poca transparencia en la asignacin de recursos (fomenta discre-
cionalidad y lobby).
Inexistencia de compromisos en el rea de los resultados de salud
y su gestin (slo cumplimiento financiero).
Mecanismos de Asignacin:
Presupuesto histrico para gastos de personal (inamovilidad de las
plantas laborales).
FAP (Fauracin por Atencin Prestada) para gastos en bienes y
servicios de consumo.
Incentivos mdicos y financieros para gastos en bienes y servicios
de consumo.
Problemas:
Ausencia de gestin autnoma por parte de los Servicios de Salud.
Restriccin de libertad de eleccin del beneficiario.
Discrecionalidad del nivel central para ajustar los aranceles al pre-
supuesto.
La estruura y el nivel de los precios no refiejan el costo de las
prestaciones, ni consideran diferencias regionales.
... Resumen del anliSIS de: Lenz R, Muoz R.. ~Rerormos financieras en el sector pblICO
de salud: mecanismos de OSIgnoCln de recursos (/993) , y de 0[(0$ documentos del
Departamento de ComerCIalIzacin de Fonaso.
I El Hospital Pblico en Ch ile - - - - -r99
Sistema engorroso de incentivos.
Demasiado nfasis en la cantidad de prestaciones descu idando
calidad y resultados
Desincentivo a la recuperacin de costos va incentivos perversos.
La facturacin por atencin prestada (FAP) o pago por acto no es
un mecanismo contenedor de costos y, por el contrario, puede
inducir a la expansin innecesaria de la actividad.
Sobreutilizacin de prestaciones que t ienen un costo marginal
menor que el precio .
No tran sfiere riesgo al prestador.
2. SITUACIN ENTRE 1992 Y 2001

(INICIO DEL PROCESO ACTUAL DE REFORMA)
Desde 1992 en adelante se impulsaron cambios en base a los siguien-

tes criterios de poltica:
Pagos Prospectivos: incentivan la planificacin y la precisin del
tipo de accin de salud, del beneficiario a la cual va dirigida y de su
distribucin en el tiempo .
El pago por resultados se operativiza en el PAD. Con este meca-
nismo se comparte riesgo entre el financiador y el proveedor.
Arancel basado en costos para evitar problemas de financiamiento
y deuda. Este elemento clave se est resolviendo con sucesivos
estudios de costos y modificaciones arancelarias. En 1992 se realiz
un estudio de costos de casi 100 prestaciones que abarcaban ms
del 80% de la facturacin de los Servicios de Salud. Luego sigui
un estudio especfico para prestaciones de mayor complejidad.
Adems, se han costeado prestaciones siguiendo otros criterios,
tales como intervenciones que resuelven patologas prioritarias
desde un punto de vi sta sanitario, prestaciones asociadas al centro
de costo U rgencia , y clculo de los correctores de aranceles por
diferencias en el costo entre zonas geogrficas.
Pagos como parte de un proceso global de negociacin que compa-
tibiliza polfticas nacionales de salud con las acciones de 105 Servicios
de Salud .
200 Volumen III I
Recuperacin de costos o generacin de ingresos propios.
Entre 1994 y 1996 se implementaron los programas de Prestaciones
Complejas, Programa de Oportunidad de la Atencin, y Programa del
Adulto Mayor (1) . Estos programas especiales estn dirigidos a disminuir
los tiempos de espera para la resolucin de patologas crnicas, graves
y de alto costo y a aumentar la cobertura en estas patologas, como un
ejemplo de interaccin entre las prioridades sanitarias y los mecanis-
mos de pago. Esto se operacionaliza a travs de una licitacin con los
establecimientos debidamente acreditados, los cuales t ienen ventajas
comparativas en la provisin de las prestaciones. D espus de la licitacin
se acuerdan Compromisos de Gestin. Estos comprom isos establecen
la cantidad de prestaciones compromet idas por el centro de referencia
correspondiente , el precio unitario de cada prestacin, el monto total a
percibir por la realizacin de dicha actividad y el fluj o de transferencia de
estos recursos. De igual modo en estos compromisos se establecen los
mecanismos de registro, control y evaluaci n del programa y la deter-
minacin de cupos destinados a resolver problemas de salud de aquellas
regiones en que no existen centros de referencia, salvaguardando as la
equidad en el acceso .
3. TRANSICIN DEL PROCESO DE REFORMA (2002)
A partir del ao 2002, dado la positiva evaluacin extema e interna

de estos programas respecto a la utilizacin de ellos como un instrumen-
to que facilita la gestin financiera de los establecimientos, el esquema
de los Programas Especiales ( 1,2) se reproduce para crear el Programa
de Prestaciones Valoradas (PPV), que representa cerca del 40% de las
transferencias FONASA al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS),
excluda Atencin Primaria. De esta manera se aumenta la fraccin de los
pagos basados en el costo promedio de "paquetes", en los programas
priorizados por el Ministerio.
Adicionalmente, en el 2002, con el respaldo de un estudio de costos
de 28 prestaciones (que representaban el 56% de la facturacin "asegu-
rable " del SNSS), se reajustaron los precios de las prestaciones en camas
de las Unidades de Pacientes Crticos, llevando los recursos de expansin
a aquellos Servicios de Salud con mayor necesidad de estas prestaciones
y que son, a su vez, los ms endeudados.
Algunos desafos (sin considerar los bsicos sealados en la introduc-
cin) son:
Fortalecer el autocosteo de prestaciones a nivel hospitalario.
Establecer Pagos por resu~ado (PADs) en las reas en falencia
(Urgencia y Salud Mental).
Analizar el set de patologas prioritarias (AUGE) y traspasar el
mximo de prestaciones que hoy son del Programa de Prestaciones Ins-
titucionales (PPI) al de Prestaciones Valoradas (PPV). Establecer el PAD
como el mecanismo de pago bsico en esta rea (PPV), para lo que se
requieren estudios de costos de las prestaciones y formulacin de nuevas
canastas.
4. RESUMEN 1976-2002
'070
,
.
,, ,-,. _ '''u~
00>->
~
;
,
;
~ ;
5. PILOTO AUGE 2002-2004
El piloto AUGE , iniciado en agosto 2002 con slo tres problemas de

salud -Insuficiencia Renal Crnica Terminal , Cardiopatas Congnitas y
Cnceres Infantiles- implic avanzar ms rpidamente en la priorizacin
de problemas de salud y en la seleccin de intervenciones sanitarias, y
por ende en la definicin de mecanismos de pago especficos para estas
prestaciones o intervenciones.
El mecanismo elegido fue el de estructurar canastas de prestaciones
por nivel de atencin. Esto es, desagregar el problema de salud en sus
distintas fases: sospecha. confirmacin diagnstica, tratamientos, segui-
miento, y control.
Para efectos de lograr los objetivos a travs del instrumento de
pago, se requiere idealmente realizar:
202 Volumen III I
Estudios de costos que den cuenta de las principales diferencias
existentes entre los distintos prestadores (complejidad , nuevas
tecnologas , costos fijos).
Formulacin de canastas basadas en protocolos clnicos como
principal gua que considere estndares mnimos de calidad.
Diseo de canastas con lgica AUGE, es decir, que integren todo
el ciclo salud-enfermedad, desde la prevencin a los cuidados pa-
liativos.
En este contexto, la Propuesta 2003 fue la siguiente:
Identificacin de problemas de salud incluidos en el Programa de
Prestaciones Inst~ucionales traspasable al Programa de Prestaciones
Valoradas (AUG E).
Costeo de principales prestaciones trazadoras de los problemas
de salud priorizados en AUGE.
Incorporar PADs en la lgica de la resolucin integral de los pro-
blemas de salud.
A partir de est as lneas de accin, durante el 2004 se han podido
lograr los siguientes resultados:
Se ha traspasado la actividad valorizada "histrica" de nuevos pro-
blemas AUGE incluidos en el Piloto 2004. Entre stos problemas
de salud destacan: cancer del testculo, linfoma, diabetes tipo 1,
esquizofrenia.
Se han costeado prestaciones trazadoras y se han actualizado los
precios conforme a esos estudios de costos: trasplante renal (con
inclusin de nefrectoma), fisu ra labiopalatina, examen de inmu-
nofenotipo, catarata, endoprtesis total de cadera, y escoliosis.
Se han definido canastas diagnsticas para patologas del Piloto
AUGE, entre otras: cncer crvico uterino , cancer de testcu lo,
linfoma, y cancer de mama,
La propuesta 2005 sera la siguiente:
Avanzar ms profundamente en definir productos (prestaciones o

paquetes) ligados a todas las fases de la enfemnedad o problema
de salud, en primer lugar para los problemas de salud AUGE, y
luego para el resto de patologas priorizadas no AUGE.
Manejar la inflacin de costos de los fad ores de produccin , en
particular de los insumos y frmacos.
Realizar estudios de costos que diferencien por zona geogrfica, y
otros fadores estrudurales exgenos a la gestin de los establec i~
mientos hospitalarios.
Referencias
l. Jarpa c., Evaluacin del Programo de Prestaciones Complejos 199 4~ 2001 ,

en: "8 Hospital Pblico en Chile" Vol l. (captulo XII), Ministeno de Salud,
Sontiago, 2002.
2. Jorpa c..Snchez J M., Programa de Oportunidad en lo Atencin 1996-200 1,
en: "8 Hospital Pblico en Chile" Vol/, (captulo XIII), Ministerio de Salud,
Santiago, 2002.
El Sistema de Informacin para la
Gestin Hospitalaria (WinSIG)
en el Servicio de Salud
Metropolitano Oriente
Mima Pino HermosJlla
Carlos Valle Rojos
Eduardo Mirando Conrreras
I.Antecedentes:
En el contexto de la legislacin reciente, el Servicio de Salud Metro-
politano Oriente ha establecido una estrategia de desarrollo entre cuyos
objetivos est el organizarse como prestador de servicios con flexibilidad
y autogestin que incentive a la creatividad, la innovacin, la eficiencia y
capacidad de respuesta al usuario, junto con la capacidad de colaborar
en red , para lograr los mejores resultados sanitarios a un determinado
nivel de recursos.
El marco norm ativo del modelo de gesti n de salud propicia una
gestin clnica basada en el adecuado uso de los recursos profesionales,
humanos, tecnolgicos y organizativos para el mejor cuidado de los
enfermos; lo anterior, implica necesariamente la integracin de la mejor
prctica clnica con el mejor uso de los recursos disponibles.
Este concepto de gestin clnica implica una transformacin cultural
y organizacional, en la que el establecimiento de salud se redisee sobre
la base de la responsabil idad de los equipos clnicos en el uso de los
recursos disponibles, conformando "centros de responsabilidad" , a los
cuales se les haya descentralizado un determinado nivel de decisiones
para el logro de los objetivos que se les han form ulado; el responsable
del centro se compromete a rea lizar determinada actividad con un pre-
supuesto asignado.
-Ingeniero CM/. CoordInadora del Proyecto WinSIG. SSM Onente. mpino@saludorienre.c1

/ngenlero ComercIal, Consultor del Proyecto WtnS/G, SW Onente
*Estadstico. Analista de Sistemas, Consultor del Proyecto WinSIG. SSM Onente
206 Volumen III I
Para poder tomar decisiones los ejecutivos deben contar con los
conocimientos, actitudes y habilidades pertinentes; tener un compromi-
so con la misin, los planes y programas institucionales , y disponer de
informacin oportuna, fidedigna y til.
El Servicio de Salud Metropolitano Oriente, dentro de su plan de de-
sarrollo infonnntico, se propuso dotar a los establecimientos hospitalarios
de un Sistema de Informacin Gerencial para el control de gestin en
trminos de produccin, estndares de calidad, indicadores de eficiencia
y anlisis de los costos. Para ello est usando el Software WinS IG (ver-
sin 1.1.98) desarrollado por la Organizacin Panamericana de la Salud.
A dicho Plan se incorporaron los siguientes establecimientos: Hospital
del Salvador, H ospital Luis Calvo Mackenna, Instituto Nacional de En-
fermedades Respiratorias y C iruga del Trax, Instituto de Neurociruga,
Instituto Nacional de Geriatra, e Instituto Nacional de Rehabilitacin
Pedro Aguirre Cerda.
Por qu el WinSIG?
Las funciones principales del Sistema de Informacin Gerencial son
las siguientes:
Evaluar globalmente el desempeo de instituciones y programas
de salud.
Identificar los factores o problemas ms relevantes del perfil de
productividad institucional correspondiente
Facilitar el anlisis de dichos factores o problemas a fin de detennni-
nar opciones de cambio. en el marco de los procesos de reforma
sectorial y modernizacin de la administracin de salud.
Monitorear los procesos de cambio y la evaluacin de impacto de
las medidas de ajuste institucional que sean adoptadas para atacar
la problemtica que el propio SIG permite identificar.
Establecer los costos de los servicios como resultantes de la efi-
ciencia en las funciones de produccin.
En este contexto, conviene destacar algunos de los principales pro-
ductos que el Programa W inSIG ofrece al ejecutivo para cumplir con las
anteriores funciones:
Mdulo de Informacin actualizada, cuadros, indicadores y tendencias,
respecto a cobertura, produccin , recursos, rendimientos y costos,
Un mdulo para el procesamiento de la estructura de morbilidad
atendida, siguiendo la Clasificacin Internacional de Enfermedades .
Un mdulo para la incorporacin de protocolos de atencin como
un elemento auxiliar de excelencia clnica, articulado a la estructura
de morbilidad y al sistema de programacin de insumos y procedi-
mientos.
Un instrumento de programacin y presupuestacin , sustentado
en el anlisis institucional de la productividad y en los protocolos de
atencin, que ofrece opciones slidas para determinar las metas de
produccin, los procedimientos teraputicos y diagnsticos, y los
insumos requeridos.
Un mecanismo de costeo de atenciones que incluye tres modali-
dades:
l. costo presuntivo de la atencin o costo estndar (que emana de
los protocolos de atencin)
2. costeo por grupo de diagnsticos relacionados y
3. costo actual, ya sea por paciente o por procedimiento, que facilita
el cobro individual o la facturacin interinstitucional de servicios.
Herramientas para evaluar la productividad y analizar la eficiencia
institucional al comparar resultados versus programacin y capacidad
de produccin actual versus capacidad potencial.
Un sistema de consulta en pantalla sobre la definicin de los indica-
dores que se utilizan en los procesos de gerencia institucional y de
los contenidos de los protocolos de atencin.
METODOLOGIA
La metodologa de costeo a nivel centro de costo se basa en una
configuracin del establecimiento, que se compone de:
Centros de Responsabilidad Final o de atencin directa del usuario;
Servicios de Apoyo Clnico y de Apoyo General.
Insumos materiales, medicamentos y remuneraciones empleados en
el proceso productivo y que dan cuenta de los costos de produc-
cin.
208 Volumen III I
Categorizacin de los recursos humanos.
Clasificacin de los costos en directos e indirectos,
En una primera aproximacin, el sistema expone , para todos los

centros, los costos directos totales y por unidad de produccin .
Una vez determinados los costos directos de cada centro, se realiza
un proceso de distribucin de costos de acuerdo a la contribucin que
cada centro realiz a la produccin de otro centro. Los costos de los
servicios de apoyo se distribuyen a otros servicios similares y luego a
las unidades finales, que en el hospital son las que producen egresos y
consultas. Para realizar esta distribucin el establecimiento define unida-
des que permiten medir la produccin de los centros de apoyo, como:
intervenciones quirrgicas, exmenes, raciones de alimentacin, kilos de
ropa lavada, etc.
El objetivo final de esta etapa es determinar el Costo Promedio de
Produccin de los Egresos, Das cama y Consultas Mdicas .. Este Costo
de Produccin Promedio est formado por Costos Directos y Costos
Indirectos.
En una segunda etapa, el Sistema WinSIG introduce un proceso de
ponderacin de procedimientos de los servicios complementarios como
base de su metodologa, mediante la cual una unidad genrica de pro-
duccin , v.g. la intervencin quirrgica, el estudio radiolgico, el examen
de laboratorio, etc., puede desagregarse en una cantidad tericamente
infinita de diferentes procedimientos o actividades y establecer su costo
unitario.
D icho proceso est constituido de cinco etapas:
1) Una definicin previa de los procedimientos que un servicio de apoyo
cualquiera genera;
2) La determinacin del valor relativo, primero del recurso humano y
luego de los insumas materiales en cada procedimiento , a travs de
la opinin de expertos;
3) La conversin automtica de dichos valores relativos en factores de
ponderacin;
4) La conversin de dichos factores en un factor nico; y
5) La determinacin del costo unitario de cada procedimiento por la
relacin del factor conjunto con el costo promedio del servicio (cal-
cu lado en la primera etapa).
IMPLEMENTACiN DEL WinSIG.
La implementacin del Sistema WinSIG durante el ao 2003 se

estructur en el marco del M dulo Produccin, Recursos Humanos y
Costos. Para el cumplimiento de lo anterior, se ejecut un Programa de
Capacitacin con cuatro actividades principales:
A- Una Presentacin por establecimient o del Sistema WinSIG/ OPS a
las instancias operativas . En esta etapa se capacit al personal de
las unidades de Contabilidad. Personal y Estadstica en mat erias de
Control de Gestin y especficamente en las caractersticas del sistema
WinSIG.
B.- U n Taller de anlisis de procesos de informaci n asociados a la gene-
racin de datos para el Sistema; esta actividad estuvo dirigida a validar
los procesos de recoleccin de datos a nivel de unidades productivas,
contabilid ad y personal.
C- Un T aller y un Monitoreo asociados al procesamiento de la informa-
cin ingresada al Sistema. Esta actividad est re lacionada con:
l . Determinacin de Parmetros que utiliza el Sistema. (Configuraci n

del Sistema).
La Configuracin busca caracteri zar los establecimientos en dos
sentidos generales. Primero. a partir de las variables que emplea el
Sistema de Informacin Gerencial, es decir, categoras de insumos
expresadas en trminos monetarios, produccin y horas recurso
humano , todo asociado a una estructura de servicios (centros de
cost o en la terminologa convencional) . Segundo, en trminos de
su ubicacin en un sistema de servicios de salud y en un contexto
geogrfico y poblacional dado.
2. Procesamiento de la informacin entregada al Sistem a. D igitacin de
los datos de entrada. Actividad de procesamiento propiamente tal.
3. La emisin de Informes primarios definidos como Cuadros Geren-
ciales (4).
210 Volumen III I
D.- Una vez que el Sistema dio informes vlidos para la gestin, se de-
sarroll un Taller para usuarios del Sistema WinSIG , sobre el uso de
la informacin. Esta actividad estuvo dirigida a los niveles gerenciales
de los establecimientos: Directores, Subdirectores, Jefes de Servicios
Clnicos y de Unidades de Apoyo, con el objetivo de dar a conocer
la potencialidad del Sistema e incorporarlo al rgimen general de
emisin de informes para la gestin a nivel local.
EMISiN DE INFORMES
l. A modo de ejemplo de las principales salidas del proceso se destacan

los siguientes cuadros del Sistema de Informacin Gerencial , perte-
necientes al HOSPITAL DEL SALVADOR:
El primer cuadro ofrece infonmacin general sobre algunas unidades
finales y algunas unidades de apoyo: la unidad de produccin (o actividad)
definida para cada uno , el volumen de produccin, el costo de operacin
del servicio y el costo unitario de la actividad.
El subtotal y el total que se consignan incluyen unidades que no apa-
recen en el ejemplo (por limitaciones de espacio).
IEl Hospital Pblico en Chile ID
Establecimiento: H DEL SALVADOR
Perodo: 09-2003 al 12-2003
Cuadro #1. Produccin, Rendimientos y Costos

(ono
IEIVICIOI flNALEI Unidadde produccin Volumen d~ produccin
Servicio Unitario
EGREIO I.m 491.996.830 179.110
H. MEOI(INA
0(0' 11.611 31.164
EGREIO 307 89.428.217 291 .297
H. INTERMEDIO MEDIO
0(0 1.136 78.722
EGREIO 2.m 114.128.693 200.010
H. (IRUGIA
0(0 14.638 31.164
EGREIO 1.364 212.908.211 116.091
H. OFTALMOLOG IA
0(0 3.m 60.400
EGREIO ]J03 496.974.141 110.462
H. URGEN(IA
0(0 4.111 119.110
EGREIO 11.811 2.691.1 23.1Il m.003
Subtotal HOipitalizacion
0(0 60.632 44.381
CONIUL 21.608 264.174.211 6.610
C. MEol(I NA
PRO([o 1.000 13.]]9
CONIUL 10.040 94.119.141 1.813
C. (IRUGIA
PROCEo 1.001 11.626
CONIU L 13.361 12.101.610 4.898
C. OFTALMOLOGIA
PRO([o 142 9.m
CONIUL 1.173 3\.l83.167 2.162
c. OTOIRINOLAIIN PRO([o 3.319 1. 124
(ONIUL B.166 294.136.311 7.m
C. URGEN (IA
PRO([o 3.697 14.104
TOlal 1.149.139.198
SERVICIOS DE APOYO
IQ. HAYOR 3.m 461.234.270 127.681
PA8. QU IIURGI(OI
IQ.MENOR 2.886 12.769
IQ.MAYOR 1.482 67.182.869 41.603
PA8. 0FTALHOLOGIA
IQ.MENOR O 4.160
EXAMEN 89.269 216.107.468 2.434
BANCO OE IANGRE
TRANf 21.101 406
EITEIIU/AOON HETROl3 1.481 87.096.160 18.610
.. D~C ~O: da de comQ ocupado

212 Volumen 1II I
El segundo cuadro ofrece informacin sobre el comportamiento de
los servicios de apoyo diagnstico y teraputico, incluyendo produccin
del perodo e ndices de uso por unidad de produccin de algunos ser-
vicios finales.

Perodo: 09-2003 al 12-2003
Cuadro #2: Indices de rendimiento de los servicios complementarios
H. INm H. INm
H. MEOI MEDID H. NEUIO H. PSIQUIA HEOIO H. UIOLO
H. Cl!UGIA
(INA HEOI(INA LOGIA TRIA ORUGIA GIA
(SAl M) (SAIC)
Produccin primria EGRESO EGRESO EGRESO EGRESO EGlESO EGRESO EGRESO
Produin secundaria 0(0 0(0 0(0 0(0 0(0 0(0 0(0
Produccin prmUla 1,T7J.00 307.00 ll8.00 181.00 1,mOO 214.00 465.00
Produccin sKundaria 15,615.00 1,1J6.00 4,748.00 1,135.00 14,638.00 1,161.00 4,813.00
8ANCO DE SANGRE EXAMEN 5.461.00 1,434.00 m.oo ll.OO 5,618.00 1,451.00 1,704.00
EXAMEN 1 Unid. P"d. Primo 3.08 4.67 0.99 0.14 1.18 8.95 3.67
fARMA(IA PRES(RIP 50,701.00 6,816.00 9,968.00 1375.00 39,971.00 9l71.00 5,101.00
PRES(RIP 1 Unid. P"d. Primo 18.60 11.10 30.39 7.56 15.l4 ll.84 11.19
PIES(IIP 1 Unid. Prod. SK. 115 6.00 1.01 0.64 1.73 7.98 1.08
HAGISTRA 1 Unid. ProcI. Primo 3.15 6.00 1.01 0.64 l.7l 7.98 1.08
MAGISTRA 1 Unid. Prod. SK. 0.00 0.09 0.00 0.00 0.16 0.00
ESTERILlZADON METROS 3 99.10 1.59 1B.81 lJ5 43.81
HETROS 31 Unid. Prod. Primo 0.06 0.01 0.05 0.01 0.09
LA8.CENTRAL EXAHEN 55,965.00 7,880.00 6,759.00 4,756.00 19,JlI.OO 16l15.00 3,881.00
EXAMEN. Unid. Procl. Primo 31.57 15.67 10.61 16.13 7.51 59.18 835
LAB. HEHATOLOGIA EXAHEN 3,172.00 IBI.OO 119.00 11.00
EXAMEN 1 Unid. Procl. Primo 1.79 0.59 0.39 0.01
LA8. HICR0810LOGIA EXAHEN 5,581.00 579.00 980.00 7.00 1,541.00 m.oo 977.00
EXAMEN xUnid. Prod. Primo 3.15 I.B9 1.99 0.04 0.60 1.11 1.10
LA8. COAGULA(ION EXAHEN 1,937.00 IB.OO 95.00 1.00 111.00 B.OO lB.OO
EXAHEN 1 Unid. P"d. Primo 1.09 0.50 0.19 0.01 0.08 0.11 0.06
LAB. BIOQUIHICA EXAHEN 14,1 19.00 1,397.00 ll.OO 1.00 7B.00 7.00 11.00
EXAMEN x Unid. Prod. Primo 1J.60 4.55 0.11 0.01 0.03 0.03 0.03
LAB. REUMATOLOGIA EXAHEN 679.00 48.50 189.00 1.00 3.00
EXAMEN 1 Unid. Prod. Primo 0.38 0.16 0.58 0.00 0.01
El cuadro 3 A se refiere a la dotacin, distribucin, composicin y
productividad del recurso humano en algunos servicios finales. El cuadro 3
B presenta las mismas salidas para algunos servicios complementarios.

Perodo: 09-2003 al 12-2003
Cuadro # 3A: Recurso Humano en Unidades Finales
H.INTE!!IOIO
H.OnAlIIO C. 01111110
H.!IOIIINI !IOIIINl H.IIRUGII UIOIIINI l NIUROLOGII l ~IQUlllRI UIRUGII
LOGII LOGII
(III!)
IOHIUl IOHIUL 10NIUL IONIUL 10NIUL
Produccin primuia IGUIO IGRIIO IG!IIO IG!IIO
PROIIO PROClO PROClO PlOCIO PROClO
ProdLICcin Sf{undilia 0.(.0 0.(.0 010 0.(.0
Produccin primaria 1m 301 1.51] 1,364 15.601 6111 &.D60 1.051 10.040
ProdlKn R<undaria 15.611 1,136 14.131 3,m 1.000 1.111 1.111 o 1,001
!IOIIO
RKUno nudur !IOIIO !IDlIO IIRU~NO IIIUJINO HIUROLOGO DIllUl0LOGO ~IQUlll!A ORUJINO
GIHI!AL
Hn. Htdico 19\1:00 [:001 1101:00 [1:00 5104:00 [1:00 3100:00 [I:OOJ 1191:00 II:OOJ 1114:00 11:001 1951~0 [I:OOJ IIOtlO [1:00 1430::00 [1:001
HIl. por unidad prirnari 3:55 \J4 1:11 1:41 ~11 ~ II 0:15 0:11 0:11
Hrl. por unidad RCUndaril ~11 IJO 014 1 ~5 013 0:11 D31 014
Hrl. Medico 8t<ado 11146:00 [1:411 1001:00 II:13J 4114:00 [1:05 11411:00 [1:l6J l4O:OO [1:191 ll50::00[1131
Hrs. por unidad primaria 6:31 3~1 3:01 DI9 01! DI1
Hn. por unidad SKUndaria D45 0:13 1:10 OJI 0:41 0:14
Toull Hidicos 11104 1101 IlID! 1914 10169 5190 1951 1804 5180
Hrs. Enftrmeris 95H:00 (1111 4151:00 n191 6111~0 [1~5 1410:00 [O:13J 901:0010:111J 411:00 [DIl[ 1445:00 [0:19 130:00 [0:141 490:00 [0:1 11
Hrl. por unidad prirnma 513 1l:51 1:11 1:05 0:01 0:04 DOl 0:01 DOl
Hrs. por unidad wwndW OJl 3:44 016 015 0~3 0:111 0:15 0:IJ5
Tow2-Enftrmeria 95!4 4151 6116 1410 901 411 1445 130 490
HI1. Dirtcti't'os 111:00 [0:061 11:00 [O:OOJ
Hrl. por unid1d primaria 014 0:00
Hn. por unidad sKundaria DO! DOO
214 Volumen ru I
Perodo: 09-2003 al 12-2003
Cuadro #38: Relaciones de productividad y composicin del recurso humano
en Unidades Complementarias
P18. PI8.0Flll UNIOIO HEDJIIICA BINCO DE Emllll
OIll1lll flRHlClA Total
QUIRURGICOI HOlOGIA DEL DOLO! TREHAB IING!E !AClON
IQ.HITO! IQ.ItAYO! CONIULT EXIlIEN PIEIC!IP
~rvKios IEIION IEIION !ANf HIGIIT!A HmOlJ HElIOI J
IQ.HENOI IQ.mO! IEIION
ProchKcin primaria llIl 14B1 18lJ 144 10 B9169 16ml 1481.01 J61JJJ.01
ProducciOO Soe{u ndari ~ 1886 O O O 11006 11101 16JI O m18
Rf(Uf'SO nucltar CI!UJINO CIRUJANO HEOICO IINfllOLOGO 81OQUIHICO QUIHICO
Hrt Hedi(O 6fU:00 [1:00 190:00 [1:00 811:00 [0:081 118:00 1801
Hrl. por unidad prim.uia 1:41 1:01 0:16 0:01 0:01
HIl. por unidad sundarj 0:10 0:00 0:00 0:10
TOlall -M idic:os 6fU 190 811 118 1801
Hn. Enftnntru 418.\:00 [~41J 1918:00 148:00 ~:JIJ 111:00 8104
Hrl. por unidad primria 1:11 I:Jl 5:11 0:19 0:01
Hn. por unidad sKUodaria 0:01 ~II
TouJ 2Enfffilleri.1 418.\ 1958 148 111 8104
El cuarto cuadro presenta los costos directos, indirectos y totales de algunos ser-
vicios finales del H ospital Salvador, para el ltimo cuatrimestre del ao 2003,

Periodo: 09-2003 al 12-2003
Cuadro N4: Costos de operacin (pesos).
1(1lIIW lllO
1 ,
I El Hospital Pblico en Chil e ~ - - - - -~- -~- 1 15
,"", . 110,000, 116.066 1.!!!~~ . I~ 9.S11 Jillll~ 2.12UI!

6.S12.1S1 181~~ 2.1 ~ 189,n!
1
1 2,291.000 1,216,000 1.109,0110 1,11 001 13S9.000 118,000 1,216.000 611.001 401.000 4.019.000 1.119.000
1I<nKi, T.~lon " 7.880,000 S84.OOO 1.161.000 1.144.0001 ],491.000 1.1l0.000 1.210.0001 321.001 6IS.000 1361,000
2.lJI.OIII 1119.000 1.416.000 419.0001 2.141.000 2.084.000 661.01101 421.0~ 111.000 2.400.000
6310,0lIl 1.171.000 S.410.0001 111.0001 ]JOI.OOO I.m,ooo 1611.0001 1,881.001 2l4.oo0 m.oool
IT.,ld;,.1O m.241.1SI 6Tl11A9912~ ~ 49.60I.lS9: 2I,l00.l66 I216.429.486 210.814,S21

IP,,,,,o~ 6.01 1.21 U, ~ 0.89 =rJot 03S 4.9S I.SI
IPIS. 1 114.111 01146.611.11' 11l6.261,622 o o

1m 1 12114,ml o 111,16S,014 o
1 0~1Il11 4.920321 1.649,911 294.611 412.4S1 o IS.926
IUNIOIO OH OOlOI o ~.I42.114 o
IIU61
~ 2.121.11
I.S .
6.1 190. 19.1"
~1.0",101.1.1'8-'11~;t------'''''''''
UOI.;
"H--J81!=;;;-----,~---;;
"., l!M! 1
. 1 ~ :TItTIP: ~""t---"I~~"rJllii"",-;\'t'!:l-_-_ -_JI41.~!1~ljjl~pJc",,6118""'j941

...;...;
. 19192 214, 1.11 91,14 . Sl09,

~.8 41l,60 B, I,m 1121. 1,116
1 1,140. 112,171 6. 14,011 ! 10.4992IS 91.111 100,B 9.41
smoOE IINGIE 14,096111 1.116.610 1l.99S.!!1 14.491 S.l61.166 4,141.6lJ 166.144 1,071.6S0
1l01.m o 11311,641 JI,921 l,lllJ74 1.010.IS1 lB.l61 1l6.141 1,070,SI0
6,4lI.I9I o l.1l1.911 106.611 ]46,691 l,m,IIO 171516 964,117 84,411
1311.111 I,Oll,9SI 10.911 106.071 666,797 21.S61 10.911 11l,l61 o
11111.1111 I4JSUII 1,91S111 113~.IM 190,061 1.094111 1.196.01' SII.IlS 19151S 101.116 1.9S6 18'
1 1.811141 l.m.ISI 1.9l9.410 4111.611 IIS.941 IIS.SII o
~ 11.494,791 1.069.m 17.006341 I.m.m 11.061.108 119.011 -,91,46S 1,694.l16 lSI,BO 1.449,791 1.901,611
liAROIN IIIOOll 111121 o 176.m 86,116 114.904 1.061.01' 119549 144.194 49011! 110,711
l!OlU~1 6,09S,lll o 416.SII 10589 MSI.M! 66591 .91
1 1.911.171 49MB 1.11~ 1.07S,1111 6511.011 1,IB,80' 114.11 I:l:!j 61411 1
1MEOllO 1,190.191 m,1 40 511. 1.l4l.41 1.1Il]IS 184391 l. 1
1 1.9ll3SC Sl.801 -:: 110.141 7.10UI!
Imo m.ll9 10937 '88.1 11.6111 1.1' l. .1
1 11 6.441.616 6,441.611 6.441,1 !.Jj1ill 6.' l. 6.' 1 6.' 1 6.' 1 6.441.61 6..
IIOME 496.918 41.SS! 1.147.1 1 ~ 1.1 U II 1 11.1 S,; 4,' 1,
To. t ,d"", 1161.14S.641 U.19l:ill~ 1ill!:ill1118S42.911 IIllli}i JlJ~461' ll,!1S,116114,IS1,40111,106.111 II,DL641
T,ol<OllO 89.42SJitII4.728.691111[9ii1iit '64,114111 111.181.161 294.116.111 U6.IOI.461

P~"no. 1.941 tIt -.l.lS[ =:- 1.91 4.11 131 1.90 0.64 I.JO
216 Volumen III I
Adems de estos cuadros, completan las salidas los indicadores y las
series histricas.
2. A modo de recapitulacin, se presenta un segundo ejemplo: dos

cuadros correspondientes al INSTITUTO NACIONAL DE GERIATRA,
para todo el ao 2003. Ellos cuales refuerzan la comprensi n del mtodo,
por tratarse de un establecimiento con un menor nmero de Centros .
El Cuadro I ofrece en forma resumida el resultado de la aplicacin

del WinSIG en su primera fase . Para los cuatro Servicios o Centros finales
- Hospitalizacin en Medicina FsicaJRehabilitacin, Hospitalizacin en Ge-
riatra, Hospitalizacin en Pensionado y Consultorio de las Especialidades
- aparece el tipo y cantidad de actividades, el costo de cada Centro y el
costo unitario de cada actividad . Como informacin adicional aparecen
los seis Servicios o Centros de Apoyo, tambin con el tipo y cantidad de
"productos" de cada uno, el costo de cada Centro y el costo unitario de
cada producto : debe advertirse que en este Cuadro los costos de estos
Centros estn ya includos en los de los Servicios finales .
El Cuadro revela tambin los promedios de das de estada : 27.5,
24.4 , y I 1.8 das, respectivamente, para H . Med Fis Rehab , H .Geriatra
y Pensio nado. Adems, dado que el establecimiento tuvo 81 camas de
dotacin, se deduce que el rendimiento de cada cama-ao fue de 13 .26
egresos, y que la ocupacin fue de 89 .7% .
Se o bserva tambin que el costo del da- cama es muy superior en
pensionado al de los otros Servicios : y que el costo de la consulta se
aproxima al costo de un da cama en H . Med Fis Rehabilitacin .
Cuadro #1. Produccin, Rendimientos y Costos
Establecimiento: HOSPITAL GERIATRICO
mOIEI AO 2003
Unidad dt pro-
Sm;cios Yolumen de (ono
du(cin
produccin Servicio Unitario
IERVI[IOI FlNALEI
EGREIO 397 740,040
H. "EO.fIII[A/IIEHA8 293,796.024
0(0 10,904 26,944
EGRElO 603 918,m
H.GEIIATRIA m ,681.118
0(0 14,141 ll,l61
EGREIO 74 1,1\2,847
H. PENIIONAOO 81,310,638
0[0 876 91,387
EGREIO 1,074 868.124
lublOtal AT (ERRADA 932,194,420
0(0 26.121 JI.m
C.CAE CONIUl 7,803 177,170.211 n.m

Total ElTA8lECI"IENTO 1.110.364,691
IElVIClOI DE APOYO
FAmCIA PIEI(RIP \1.176 83.660.292 1,463
OIREWAO" 1NIIlRA[ 10 HORAl 1,290 289,798,081 224.610
IU801IECClON AO"IN HORAI
IO"E FlCHAI 9.9\1 78.1\1.094 1.894
AlI"ENTA[ION RAClONEI 61,862 8l.m,m 1,346
IE RVIClOI GENERALEI OIOENEI IJIO 6V81.39S 47.928
218 Volumen mI
Establecimiento: HOSPITAL GERIATRICO

Perodo : 01-2003 al 12-2003
Cuadro #2: Costos de operacin
H. MEO.FIIICMlEHA8 H. GERI!!RIA H. PENIIONAOO CCAE Total
Sueldos 11320U08 136,546,918 20141,m ID.478,920 701 ,727,634
Horas Extra 18,J67,846 71,712,616 J,J61.708 109,471,m
TOlall -"tmunm,(ioIlH 141 570 114 J08,299 174 lJ 609 141 ID 478 920 811199107
Afirntnlos y bebidas 2 196 107 ID 66J 981 1880104 116991 34 879476

TUlilesVtSl/lzad J lJ8 662
Combunilubricantts 1269900
/'bttm.lutilts asto 6047112
tbt. OfICina '1 otros 279m 6602109
hnnacj. 281041 29J41739 14497 68 4674701 98416018
Hat.Y Ules Ouirun 413704
Hanten. y Ktoruion 8062209
Hallleouesl.EouiDOs 2717362
Hant. Preventiva J 268 166
Consumo Eltclricidad lJ9J J94 1J07 689 J80791 294 610 7747248
Smicio Teltfonico 1416114 2187204 96J 041 190186 12029104
Consumo ns ., uua 74977ll 9 JI3428 IIOJ 11I 661 8lJ JO 029 024
Servicios Gtntrales J921197
"'.. nltnCion lilrdines 11700 11700
Servidos de Awo 1047 m 10 179112 7 1II J91 2049497 47483866
GUIO Henores 881773 6247 14J
P:us y Flettlo lll871 1m 079 4481113
Com,,, t..b. RX 4170 J90 7 113 4ll
(ompra St"",OtrOl 8 978 114
Arriendo HaQuilliris J ll6 692
Inforrnatiu 2.74lJ8J
Tol1l (, dirtCto 161684491 J71nO 002 19987428 19147 124 1110 J64 691
Porctnlait 14.16 HA8 1040 IJJ
FARHAClA 22193911 17 118076 J 006 889 196728 11 8J 660292

AlIHENlAClON 24110170 JI 491 l\6 2741 101 1117 019 8ll\7117
IERVIClOI GENERALES 181480lJ 12077 802 I \11 69\ 1711400 6278\398
DlRECGAOHI NIITMClON 64 021117 92106 J67 13478981 21 8J4 7Il 289798081
10HE J 1ll8J4 4719911 184 140 70 On l61 78111 094
T0Ia1 (. indirecto IJ2111 \l9 181917.716 2U13210 118,411,147
TOl:al (OUOS 29J 796,024 m 687.718 8UIO,6J8 177,170171

Poruntajt 17 ID 8 16
Unidades de produccin EGREIO OCO EGREIO OCO EGREIO OCO CONIUl

Produccin primaria J97 Wl 74 780l
PrDdLKcinse<undana 10904 14741 876 O
.1 El Hospital Pblico e n C hi le 219
El Cuadro 2 contiene nicamente el aspecto monetario del WinSIG.
En l se ve la estructura del costo total de cada Centro final , separando
los costos directos de los indirectos. Al interior de los costos directos se
aprecia su estructura en diversos item. que van desde las remuneraciones
hasta la compra de servicios; y los costos indirectos estn categorizados
segn Servicios de apoyo. Las ltimas lneas de "total de costos" y sus
porcentajes, muestran la contribucin de cada Centro final al costo total
del Hospital.
Adems, podemos calcular el porcentaje que representa cada item o
grupo de tem en el costo total del Establecim iento y de cada Centro final.
Por ejemplo, el personal da cuenta del 47% del costo total. y Farmacia.
del 4,4 %. T ambin se pueden explicar las diferencias entre los costos
unitarios de los distintos Servicios ( y establecim ientos. en su caso). Por
ejemplo. el mayor costo del da-cama de H. Geriatra en comparacin con
el de H. Med Fis Rehab se explica principalmente porque en el primero
de estos Servicios de gastan $2 I 000 en personal y $2 000 en farmacia
por cada da cama, en tanto que en el segundo se gastan $13 000 en
personal y $26 en farmacia, segn el WinS IG.
EVALUACiN DEL PROGRAMA
Durante el ao 2003, se ha logrado que todos los establecimientos

del Servicio de Salud M. Oriente dispongan de un sistema de Control de
Gestin que en el corto plazo pueda servir de herramienta para facilitar
el dilogo entre el personal clnico y los administradores favoreciendo la
participacin de los equipos clnicos en la gestin de los recursos dispo-
nibles, descentralizando y transparentando su administracin en general.
El perodo de latencia para la produccin de las salidas ha sido de dos
meses.
Es importante destacar que la implementacin del sistema WinSIG
di origen a un proceso de revisin de los fiujos de la informacin dis-
ponible, lo que permiti incrementar la confiabilidad y regularidad en la
220 Volumen m 1.
obtencin de dicha informacin, hacindola ms til en la gestin intema

de los establecimientos. Este proceso ha sido apoyado por consultores
externos con experiencia en administracin de instituciones de salud, los
que han llevado a cabo un programa de capacitacin, y han guiado las
acciones de revisin de procesos. Estas acciones se han desarrollado segn
la capacidad de resolver los problemas en cada establecimiento.
De esta fomna, IMnSIG se est constituyendo en un sistema integrador
de la informacin disponible de los Recursos Humanos. Financieros y de
Estadsticas de Produccin, como se grafica a continuacin:
La implementacin de la Segunda Etapa del WinSIG, iniciada en el
ao 2004, se centra en las funciones propias de la Gestin Clnica: entre
ellas se destacan:
Costeo de procedimientos: una metodologa sencilla que permite

a los jefes de servicios tales como Pabellones Quirrgicos, La-
boratorios o Imagenologa definir los procedim ientos que ah se
practican y establecer para cada uno de ellos, el peso relativo de
los factores principales: recursos humanos y materiales. A partir de
este esfuerzo, WinSIG relaciona los costos de operacin (obtenidos
en la Primera Etapa) con los factores de ponderacin para generar
los costos unitarios por procedimiento especfico.
Estndares o Protocolos de Atencin: definen los criterios clnicos

de diagnstico y tratamiento , los procedimientos teraputicos y
diagnst icos y los insumos requeridos . Este elemento permite
calcular el costo segn estndar y comparar con el "costo pacien-
te" para establecer la racionalidad del cobro y las desviaciones del
tratamiento real del paciente (y su costo) respecto al estndar.
Estructura de morbil idad: define la frecuencia de cada t ipo de

morbilidad atendida en un servicio particular.
Referencia:
l. Montoya C , Madrid S, Snchez J M, Uso y perspectivas del sistema
de informacin gerencial en los hospitales chilenos, en: "El Hospital Pblico
en Chile", Vol I (captulo XI) , Ministerio de Salud, Santiago, 2002.
Manejo del ausentismo en el
Hospital Clnico Regional
Dr. Guillermo Grant Benavente
de Concepcin.
Perodo mayo 2002-dic.2003.
Ins MIliar Bello'"
Carlos Castro Oore-
FUNDAMENTACiN
El personal del H ,G ,G,B. ha presentado histricamente altos ndi-

ces de ausentismo laboral , los que en relaci n con la causal de licencias
mdicas han llegado a nivel es que sobrepasan la posibilidad de algunos
Servicios Clnicos y Un idades de Apoyo, de brindar una atencin de
calidad, El promedio de das de ausencia por funcionario-ao ha venido
aumentando, como se aprecia en el C uadro 1,
Cuadro I
Indicador de ausentismo, Hospital G.Grant Benavente, 1999-2002
Ao Indiado<
1999 20,24
2000 19,94
2001 n ,l)
2002 25.18
Asistente Social. Jefe de la Unidad de Capacitacin del HospItal G. Granr Benaveme,

< imillor@ssconcepcion.d>
Asistente SoClol, Coordinador de la Comisin de So/ud. Hospnol G. Grant Benavente.
224 Volumen III I
Una situacin como la descrita, adems de perjudicar la calidad del
servicio, genera un gasto significativo por concepto de reemplazo de las
funciones que realizan.
Surgi as la necesidad de generar un conjunto de medidas de control
del ausentismo por licencias mdicas A partir del diagnstico se elabor
la propuesta que se describe a continuacin.
El 17 de Mayo de 2002 se conform un equipo interdisciplinario y
bipartito orientado a abordar el problema del ausentismo laboral desde
una perspectiva integral. Este equipo pas a constituir la COMISiN DE
SALUD del establecimiento. La integran representantes de los diferentes
mbitos relacionados con el quehacer institucional del personal , as como
dirigentes gremiales: Departamento de Recursos Humanos, Comit Pa-
ritario, Unidad de Salud del Personal, Unidad de Bienestar del Personal ,
Servicio Social , Federacin de Trabajadores de la Salud (Fenats), Fede-
racin de Profesionales Universitarios de Salud (Fenpruss), Asociacin de
Tcnicos Paramdicos.
La Comisin de Salud es un organismo asesor permanente del Di-
rector del Hospital y depende de l.
PROPSITO
Disminuir el nmero de das de ausentismo laboral justificados por

licencias mdicas.
OBJETIVOS
Analizar el ausentismo por licencias mdicas de acuerdo a criterios

preestablecidos, para indicar medidas de intervencin.
Proponer acciones para optimizar la recuperacin de los funciona-
rios enfenmos.
Realizar estudios integrales de los casos que presentan ausentismo
reiterado y proponer solucio nes integrales de acuerdo a las nonmas
vigentes.
Implementar una campaa comunicacional orientada a socializar
el tema del ausentismo en la comunidad hospitalaria.
ACTIVIDADES
Se nombra Coordinador de la Comisin a un Asistente Social y

secretario de la misma a un Oficial Administrativo.
Hasta el fin de diciembre de 2003 se han efectuado 36 reuniones,
las cuales han tenido una duracin promedio de I hora 40 minutos.
En una primera etapa la frecuencia fue semanal y luego ha sido
quincenal. De cada reunin se ha em~ido un acta, la cual es enviada
al Director del establecimiento y al presidente de la Comisin de
Medicina Preventiva e Invalidez del Servicio de Salud de Concep-
cin (COMPIN ). La asistencia promedio ha sido de alrededor del
90% de los integrantes.
Del total de 36 reuniones. los representantes de la Fenats han
participado en el 81 % de ellas, los de la Fenprus5 en el 72% de
las reuniones y los de la Asociacin de Tcnicos Paramdicos ,en
el 67% de ellas.
Se realiz una campaa comunicacional a travs de paneles
en el interior de la institucin, referida al tema del ausentismo.
Se trat de sensibilizar a la comunidad hospitalaria al respecto ,
otorgando educacin as como informando los resultados del
trabajo realizado por la Comisin de Salud. Adems se han
publicado insertos en el Boletn institucional dando a conocer la
problemtica y material educativo respecto al tema.
Se estableci un procedimiento de control de asistencia orientado
a avisar la ausencia de aquel funcionario que no se ha presentado a
trabajar y no ha dado aviso. Este procedimiento se difundi a travs de
una Circular emitida por el Departamento de Recursos Humanos.
Se estableci un programa de control de reposo de los fun-
cionarios que se encuentran con licencia mdica. Se contrat
un Asistente Social especficamente para este programa. En 19
meses , hasta el 31.12 .2003 , se ha efectuado un total de 2122
visitas domiciliarias. El programa cumple con los objetivos de
controlar, detectar y derivar aquellos casos en que se constate
alguna necesidad . Se ha efectuado diversas coordinaciones con
226 Volumen 1lI I
el Hospital T raumatolgico de Concepcin con el fin de agilizar
horas pe ndientes, obtencin de horas pabelln , etc. D ic ho
programa incluye visitas domiciliarias a todo el personal del
establecim iento (Cuadros 2 y 3).
Cuadro 2.
Visitas domiciliarias de control de reposo, segn estamento.
Hospital G. Grant Benavente.
PI .. ta N' V.D.
Dire<tivm 8
Profe~jo nales III
Tcnim Paramdicos 1.004
Oficiales Admi nistrativos 224
Auxiliares df Servicio 497
ley Mdica 68
Total 2.1ll
Cuadro 3.
Derivaciones originadas en el programa de control de reposo.
DERIVACIONES N
AEnfermera Coordinadora 22
ABienestar del Personal 19
AUnidad de licencias Mdicas 247

TOTAL
AISmES 18
l06
Se visita a los beneficiarios de todos los tipos de licencia mdica:

Cuadro 4.
Cuadro 4.
Visitas domiciliarias de control de reposo,
segn tipo de licencia. Hospital G. Grant Benavente.
Tioo de licencia mdica. N'V.D.

1. Enfermedad o accidente comun 1.877
1. Prrroe:a medicina prmntiva O
3. licencia maternal pre y ponnatal* 5
4. Enfermedad graye de hijo menor de un ao 79
S. Accidente del trabajo o del rrayecco 75
6. Enfermedad proluional 8
1. Patologa del embarazo 66
Sin licencia medin 11
TOTAL 1.111
*no est sUjeto Q control de! reposo.
Al realizar la visita, el mayor porcentaje de los funcionarios se en-

contraba cumpliendo con el reposo respectivo; sin em bargo tambin se
constat incumplimiento de las indicaciones mdicas y domicilios falsos
(Cuadro 5).
Cuadro 5.
Resultados de la visita domiciliaria de control de reposo.
l\Hul1>do de Y.D. H'

Habido en domicilio 1.457
No habido en domicilio 530
Domicilio no encontrado 111
Domicilio falso II
Sin Categorizacin 1
TOTAL 1.1ll
228 Volumen JI] I
La Unidad de Personal emite mensualmente un listado con todos
aquellos funcionarios que presentan un ausentismo superior a 180 das
en los ltimos 2 aos. Este listado es analizado y estudiado caso a caso
a travs de la formacin de subcomisiones de trabajo. incorporando
los antecedentes recopilados tanto a travs de las visitas domiciliarias
como de entrevistas e historial laboral. En los casos en que ello se
requiere se ha coordinado con la COMPIN, la cual realiza peritajes
que aclaran dudas y plantea alternativas de solucin a la problemtica
de cada caso. Se han elaborado informes. los cuales han sido enviados
a la D ireccin del establecimiento con el fin de mejor resolver.
Se cre una base de datos con informacin actualizada respecto

al control del ausentismo del establecimiento efectuado mediante
visitas domiciliarias. Esta base de datos permite cruzar informacin
con el sistema informtico del establecimiento. lo cual ha permit ido
detectar situaciones anmalas referidas al otorgamiento de licencias
sin respaldo legal , es decir. sin la respectiva consulta mdica com-
putarizada. Esto constituye una evasin de costos para el estable-
cimiento, as como la om isin de registro de los antecedentes de
salud del funcionario en su respectiva historia clnica. lo que atenta
contra la calidad de la atencin al no existir continuidad de los datos.
Tambin se accede a travs del sistema informtico a la cartola de
licencias mdicas de cada fu ncionario. Estas herramientas informt icas
permiten una visin integral de la situacin de cada caso.
La U nidad de Personal confecciona un resumen del ausentismo

mensual por cada servicio. Esto permite a cada jefe de servicio
tener una visin panorm ica del ausent ismo de su personal para
mejor organizar el ausent ismo programado . situacin que optimi-
za la gestin en esta rea ya que muestra, adems del ausentismo
por causa mdica. otros datos relacionados: feriados legales y
permisos administrativos.
I El Hospital Pblico en Chi le
Se ha potenciado la Unidad de Medicina del Personal a travs del
otorgamiento de mayor cantidad de horas profesionales para la
atencin de los funcionarios. Se cuenta con un total de 44 horas
mdicas semanales para atencin de morbil idad general, 22 horas
para Obstetricia y Ginecologa y 44 horas de Odontologa. Den-
t ro de las funciones que corresponden a Enfermera se destaca
la visita diaria a funcionarios hospita lizados en el establecimienlo ,
antecedente que sirve de base para dirigir las visitas domicil iarias
de estos casos de parte del Asistente Social a cargo del Progra-
ma de Visitas. Se mantiene el programa de exme nes de salud
preventiva (ESPA) y el de exmenes preventivos de salud oral del
personal, el cual se apl ica calendarizadamente por cada Servicio
Clnico o Unidad.
Se emiti una ci rcular del Departamento de Recursos Humanos

que informa a la comu nidad hospit alaria acerca de la necesidad
de que cada funcionario verifique personalmente los datos regis-
trados en su hoja de vida. Estos datos facilitan el contacto de la
Comisin con cada persona en situaciones de ausentismo u otras
de carcter individual.
Finalmente, se est realizando un estudio completo de situaciones

de funcionarios que:
(a) presentan problemas de salud que conllevan una probable
irrecuperabi lidad, y
(b) tienen una edad avanzada y continan desempendose , sin
tener inters por jubi lar.
Este estudio t iene por objetivo recopi lar antecedentes que permi -
tan proyectar el futuro inmed iato del funcionario tanto en el aspecto
laboral como personal. Brinda adems a la autoridad el respaldo para
una mejor toma de decisiones a favor respecto al funcionario.
230 Volumen 1lI I
EVALUACiN Y MONITOREO
Tabla 6
Indicadores de Ausentismo por Licencias Medicas Curativas
y Ley 16.744 del H.G.G.B., aos 2001 - 2002 - 2003
Hu 1001 1001 100l
ENEIO 1.69 1.l7 114
IEBREIO 1.\\ 1.0l 1.12
HUIO 1.78 1.11 1.46
ABIll 1.9l 1.16 1.44
HAYO 1.81 !.I8 1.42
JUNIO 1.09 1.l8 1.41
JULIO 1.18 ' 25 1.70

AGOIlO l.J6 2.44 1.41
IEPI 1.1\ 2.111 118

OCTUBRE 1.18 IJl 1.44
NOVBRE m 1.71 1.41
DIC8RE
TOIAl
l.J1
24.09
1.42
H.18
1J1
16.8l
+'nrervenon.
Grfico 1.
Monitoreo del indicador de ausentismo.
3 _____ _ __ __ ___ ____HosDital
_______G. Grant
_ _ _ _ _B.
__________________
2,31 2,16 2,.38 2,5 2,08 2,44 1,78 1.42

2,18 183
U ~~~n--r.,'-----~--~~~~~--~~
~------~
'.'
1." 1."
1 42 ~ , 4'
1.'"
1,12
1.1
' ,lB
1,33 I
1.43
] ......,
1
MARlO _'0 ~~ ~~
~-
!..... @2 ___ *1 ; - ml
I El Hospital Pblico e n C hile - - - - - - - 2TI
Grfico N 2:
Indicador de ausentismo,
Hospital G. Grant Benavente 2001 - 2001
30 25.28
24.5
Ausentismo
10 2001 .2002 fil 2003 1
El indicador de 25.28% de ausentismo del ao 2002 refieja un

promedio de 2, I da de ausentismo mensual por funcionario . Este
promedio ha ido bajando paulatinamente desde el momento de la
intervencin a travs de la puesta en marcha del Programa, lo que
se refieja en el promedio del ao 2003 (16,82), el cual asciende a
1,4 das de ausentismo mensual por funcionario, lo que permite
proyectar un ausentismo para el ao 2004 no superior a 17 das de
licencia mdica por funcionario, lo que refieja una disminucin de 8
das de ausentismo anual por funcionario desde el momento en que
se inici este Programa. Lo anterior se traduce en 18.000 das ms de
trabajo con respecto al ao 2002 (estimando una dotacin promedio
de 2.250 funcionarios).
A pesar de estar en vas de cumplir con el objetivo inicial de "disminuir el

nmero de das de ausentismo laboral que tienen su causa en las licen -
cias mdicas de los fu ncionarios" , la Comisin tiene tareas pendientes
destinadas a complementar los objetivos especficos planteados:
232 Volumen III I
a. Estructurar un plan de desvinculacin laboral, orientado a preparar
al funcionario ante su futura desvinculacin de la institucin, sea sta
por edad o por salud .
b. Iniciar un trabajo orientado a la prevencin de enfermedades, tanto
en el aspecto laboral, como en el autocuidado en general.
c. Constituir una Subcomisin que se aboque al anlisis de aquellos
funcionarios que requieren de cambio de puestos de trabajo, como
resultante de una reinsercin laboral post enfermedad.
Se estima prioritario continuar con el trabajo de la Comisin de Salud

en los tmninos en que lo ha hecho hasta el momento. Sin embargo
se requiere clarificar aspectos operativos que pemnitiran coordinar
los esfuerzos con el objetivo final de brindar bienestar al funcionario:
aspectos tales como concentrar en una sola gran rea de atencin
los asuntos relativos a salud, ya sea de morbilidad o accidentes de
trabajo, as como la prevencin de enfermedades profesionales, si-
tuacin que es emergente en el mbito hospitalario y que hay que
enfrentar oportunamente. En la actualidad se dispone de los recursos
humanos y tcnicos para enfrentar este desafio ; sin embargo el he-
cho de depender orgnicamente de estructuras diferentes dificulta un
trabajo en equipo coordinado y efectivo. Por ejemplo, Bienestar del
Personal depende de Recursos H umanos y ste , de la Subdireccin
Administrativa; Medicina del Personal depende del Consulto rio de
Especialidades y ste, de la Subcireccin Mdica; Salud Ocupacional
y Prevencin de Riesgos depende directamente del director del Hos-
pital. A causa de esta situacin, la atencin integral de un problema
que afecte a un funcionario requiere un esfuerzo de coordinacin
que limita la oportunidad y la calidad de la atencin.
VII. REVISIN DE
BIBLIOGRAFA
HOSPITALARIA
234 Volumen mI
REVISIN BIBLIOGRFICA
HOSPITALARIA
Dr. Carfos Montoya AgUllar
A. Investigacin de resultados y calidad de los hospitales
l. Hay peligro en la com:>aracin de mediciones de mortalidad y

morbilidad entre hospitales. Estas pueden ser "sobre - interpretadas",
traducindose en juicios acerca de la calidad de la atencin de ciertos
hospitales . Estos juicios pueden llevar a usar recursos administrativos.
tales como premios injustificados de carcter financiero o de facultades
de gestin ; o como calificacin de los establecimientos con estrellas. El
estigmatizar as a un hospital completo crea enormes tensiones y puede
desviar la atencin que debiera darse a mejoras concretas; o puede llevar
a manipular el sistema. La publicacin de tablas con categoras A, B, etc, e
de hospitales no debe ser usada para evaluar la atencin de pacientes
agudos , aunque podra tener cierta aplicacin en cirugas complejas ; y su
uso como premio o castigo es injusto y es legtimamente resistido por los
clnicos y los admin istradores. Lo que hay que hacer es medir el grado
observado de conformidad con las normas clnicas y administrativas.
[UI(ord R. Mohommed MA, Spiegelhalter D, Thomson R. (de las Univ . de Birmingham .

Cambndge y Newcostle), Use croo misuse o( process and ou[come dat.a in the managing
performance of acute medicol (are: avoiding inst,Wtiono! stigma, Lancee 2004: 363: I /47-
(~1fI de la sene: Segundad del pooente hospitalizado)]
2. Desde el ao 2000- 200 I el Departamento de Salud de Inglaterra

califica a los hospitales de agudos con una, dos o tres o cero estrellas
segn sus resultados clnicos. Se encontr que al ajustar la mortalidad
hospitalaria de los pacientes crticos segn el grado de complejidad de
los egresos no haba correlacin significativa con las estrellas. Se concluye
236 Volumen III I
que. para la atencin de los adultos crticos. la calificacin usada no refleja
la calidad del cuidado proporcionado por los hospitales. Los datos de
mortalidad cruda estn distorsionados porque ignoran el hecho de que
los hospitales mejor calificados tienden a ser establecimientos docentes
que ingresan pacientes menos graves a sus UPC. Adems. la calificacin
se refiere a hospitales completos y no vale para todos sus servicios : y
ella se basa en un pequeo nmero de indicadores de actividades y en
un nmero an menor de resultados. originados en informacin escasa
y de dudosa calidad .
[RoNan K. Harrison D, Brody A, Block N, Hospitals .S(Qr ratJngs and clinical Ou[comes:
ecologicalswdy. BMJ 2004: 328: 924-25]
3. Con el objetivo de prevenir problemas para la seguridad de los

pacientes agudos hospitalizados. especialistas de Canad (Univ. McMaster
Dalhousie). Estados U nidos (Clnica Mayo) y Australia (Univ.de Sydney).
proponen a los clnicos un programa de cambio conductual que consta
de los cinco pasos siguientes :
i) Medir la aplicacin de estrategias preventivas . como la profilaxis del
tromboembolismo en las UCI . mediante observacin directa (mejor
que encuestas) o a travs de auditora o del estudio del uso de medidas
preventivas especficas.
ii) Estudiar los factores que influyen en la aplicacin de medidas preven-
tivas. Por ejemplo. la prescripcin de bloqueadores Beta en pacien-
tes infartados depende de que se hayan defin ido objetivos. de que
haya soporte clnico y administrat ivo . de que se discutan y apliquen
iniciativas para mejorar. de que se usen los datos acerca de quienes
prescriben y a cuantos pacientes. Otro ejemplo: la prevencin de
neumona en pacientes con ventilacin mecnica gracias a una incli-
nacin de la cama en 45 depende de que se eduque acerca de los
beneficios y de los riesgos reales o imaginados de esta medida. de
que se registre la posicin en la ficha clnica y de que se acrediten las
conductas respectivas.
iii) Precisar las cinco conductas especficas que deben mejorar. Una de
ellas es el uso de ejemplos claros del impacto de la prevencin: por
ejemplo. en una comunidad grande puede haber 2 mil personas
con fibrilacin auricular; cada ao. 100 de ellos sufrirn un accidente
cerebrovascular y 50 de estos morirn o quedarn invlidos; pero si
todos los casos recibieran warfarin preventivo, habra cada ao 30
muertes o discapacidades menos, La segunda. fijar metas cuantita-
tivas, con una descripcin detallada de las normas tcnicas a aplicar
(ejemplo : reducir la infeccin de la va venosa a la m itad en un ao
evitando el sitio femoral y el uso de curaciones trasparentes. etc.).
En tercer lugar, dete rminar que la medida debe tomarse apenas el
estado del paciente lo permita. y no ms tarde. Cuarto. las estrategias
profilcticas deben ind icarse. idealmente . al ingreso; o al cambiar
de una unidad a otra por ejemplo. instalar hipotermia al transferir
a la UCI, si est mdicamente ind icada; o al alt a, Quinto: asignar
responsabilidades claras.
iv) Para ser eficaces. las intervenciones deben ser multifacticas, apli-
carse en forma de advertencias repetidas con retroalimentacin y
asegurar la participacin de todos los res ponsables. incluyendo a
los ldere s locales.
v) Las medidas de seguridad deben poner en juego la sinergia de muchos
participantes. Por ejemplo. la norma de llamar a un equipo de emer-
gencia mdica (MET) apenas un paciente muestra signos de rpido
deterioro clnico. requiere educar y empoderar a las enfermeras y
a los mdicos de sala. la dedicacin de los miembros del M ET Y de
los servicios a los cuales pertenecen . y el compromiso de los admi-
nistradores del hospital. Esta norma reemplaza al enfoque tradicional
de llamar de urgencia a los clnicos experimentados en resuscitacin
slo frente a un paro cardaco.
Hay medidas de seguridad para los pacientes que son costosas pero
otras no lo son; por ejemplo: rdenes impresas. lavado de manos. per-
sonal auxiliar. rondas para la calidad. posicin del paciente,
[Cook DJ., Monton VM., Me Mul/in JP., Fm(e, SR., Rocker GM. . Improving patients ' sa(ety
local/y: changmg e/mlCian behavior. Lancee 2004: 363: 1224- /230 (/'If' (\/ de la serie:
Segundad del paCIente hosp'talIZado)].
238 Volumen III I
4. En la provincia de Quebec. 1992- 1997, se identific a todas las
mujeres de 20 aos o ms a las que se efedu un procedimiento invasor.
diagnstico o curativo , relacionado con cncer mamario. El tiempo de es-
pera desde el primer contado hasta la ciruga vari entre 17 y 57 das. La
nica variable que explic esta diferencia fue el nmero de procedimientos
pre-operatorios; este nmero ha ido en aumento y fue mayor en las mu-
jeres ms jvenes, con mdicos ms jvenes y en hospitales docentes. El
tiempo de espera ha aumentado. en relacin con la restriccin de recursos
en Qubec; tambin es mayor para las mujeres diagnosticadas justo antes
de las vacaciones; es menor para las mujeres con ms educacin.
El 23% de las pacientes tuvo tres o ms procedimientos diagnsticos
pre-operatorios. Se sugiere que, para disminuir el tiempo de espera se
agrupen los procedimientos en un solo lugar y se les evale de manera
consistente; y que se identifiquen los casos cuya espera se prolonga, a
fin de intervenirlos .
[Shen N., Moyo NE. Scott se" Harley JA et al .. Facr.ors assoated W1th pouern of eore
before surgery for breost caneer in Qubec between 1992 and /997, Medlcol Care 2003:
4 1(12): 1353-66}.
5. En septiembre del 2000 se suspendieron los transplantes de co-

razn en el hospital S. Jorge, de Londres , porque los diarios destacaron
que hubo 80% de mortalidad en los ltimos 10 casos. lo cual era "ms
de 5 veces el promedio nacional" .
Los autores aplicaron 7 pruebas numricas para comparar las muertes
de una serie con una tasa de referencia. buscando descartar los "positivos
falsos" (error tipo 1) que pudieran causar falsa alarma. De las siete prue-
bas, aplicadas a la serie de 371 transplantes realizados en 1986-2000, los
autores recomiendan usar el Grfico de Mortalidad Acumulativa Ajustada
por Riesgo (CRAM): en el eje de las abscisas se pone el nmero de ope-
raciones acumuladas a lo largo del tiempo, yen el eje de las ordenadas la
diferencia acumulada entre el nmero esperado y el nmero observado
de muertes (e-o). La escala de las ordenadas comienza en Ocuando parte
la serie y va en descenso hacia -1 0.-20. -30, etc. En otra escala de ordena-
das (lado derecho) figura la razn entre el nmero observado de muertes
y el nmero esperado de muertes en cualquier punto de la serie. Se puede
dibujar la cu rva de estas razones ("performance ratios") y curvas superio r
e inferior que forman un canal de controlo tolerancia. Se pueden hacer
distintos grficos para pacientes de distintos riesgos . Tambin se puede
usar un riesgo uniforme estimado si no hay datos empricos y entonces la
razn de perfomance se calcula dividiendo las muertes observadas por las
muertes que dicha estimacin externa predice . La razn de perfomance
se dibuja en el mismo grfico y puede tener en cada punto de la serie
valores inferiores, iguales o superiores al .
Se aconseja monitorear continuamente las m uertes en los programas,
usando el grfico CRAM .
[Po/oneck/ J. , Sismamdls c., Blond M.. jones P.. RetrospectIVe cohort swdy of fa/se a/arm
rotes QSSDooced Wlt h heart operauons: {he cose for hospital mona/ley momtoring groups.
BMJ 2004 : 328: 375-9]
6. En 37 salas de siete hospitales de agudos en Francia se comparan

tres mtodos para medir eventos adversos totales y eventos adversos
prevenibles. Los mtodos se aplicaro n a los mismos 778 pacientes. U no
de ellos consisti en entrevistar al equipo tratante en un da determinado
(en promedio, el cuarto da de estada) obteniendo la frecuencia de los
eventos . El segundo mtodo ("prospectivo") cons isti en regist rar los
eventos varias veces desde aquel da hasta el alta o hasta cumplir 30 das
de observacin.
El tercer mtodo (" retrospectivo") consisti en una revisin de las
fichas clnicas, realizada 30 das despus del da del corte t ransversal.
El mtodo prospectivo fue el ms sensible en los servicios de Medicina
y el ms sensible en la deteccin de eventos adversos evitables (pues se
poda discutir con los equipos tratantes): detect el 70% de los eventos
totales y el 64% de los eventos evitables. El mtodo retrospectivo fue algo
ms sensible en los Servicios de Ciruga: detect una proporcin menor
de los eventos evitables y fue ms fc il de realizar. El corte transversal
no alcanz validez suficiente. En los servicios de obstetricia los eventos
fueron poco numerosos y no permitieron llegar a conclusiones .
[Michel P., Quenon JL.. de Sorasque[Q AM .. Scenama O.. Comporison of three methods for
esumoting adverse events and rotes of prevenrable adverse events In acute cord hospitals.
BMJ 2004: 328: /99 -202]
240 Volumen ID I
B. Problemas de gestin de hospitales.
I . La transicin de la morbilidad hace que en muchos hospitales se

vea una proporcin pequea de situaciones muy complejas para las cua-
les no se tiene la capacidad tcnica suficiente, y una proporcin mayor
de situaciones para las cuales se tiene una capacidad tcnica y un costo
excesIvos.
El primer grupo de situaciones, que requiere una alta especializacin,
llama a central izarlas; y el segundo grupo consta cada vez ms de pacientes
crnicos que necesitan una atencin repetida y personalizada. En sntesis,
se requiere una diferenciacin mayor entre hospitales: menos unifor-
midad. Para los casos simples hay muchos competidores. Los servicios
especializados e interesantes pueden ser sacados de los hospitales.
Un problema interno de los hospitales es la violacin del contrato
tcito entre la organizacin hospitalaria y los mdicos. En vez de la auto-
noma profesional, de la proteccin frente al mercado , del buen equilibrio
entre vida y trabajo al llegar a la madurez, en vez de la consideracin
debida por los pacientes, la sociedad y el empleador, en vez de una buena
remuneracin, se espera de los mdicos: que reduzcan su autonoma,
que rindan cuentas , que trabajen ms, que tengan menos seguridad ,
que acepten la intrusin de muchos, que contribuyan al racionamiento
de las atenciones, que reciban menos consideracin y menos paga. Y
nada de esto ha sido explicitado y no se sabe qu ms vendr. Algunos
hospitales han optado por "esperar que los problemas se pasen" ; otros
por cambiar aspectos de gestin interna" para que nada esencial cambie"
Una tercera estrategia es ms sistmica y contempla la diferenciacin de
actividades o de complejidad , o bien el crecimiento y las fusiones. Pero
nada de esto da resultados suficientes para todos los hospitales frente a
la cultura y al modo de trabajo mdico. Y la respuesta cultural necesaria
incluye la definicin comn de objetivos y valores del hospital y su visin
como una comunidad en la cual trabajan equipos al servicio de la pobla-
cin local. En este proceso se debe renegociar el "contrato psicolgico"
con los mdicos en forma explcita, fortalecer la confianza, desarrollar
liderazgo de alta calidad entre los mdicos, devolverles algo de control
sobre su vida laboral.
Es importante que. junto a la agilidad e iniciativa del mer cado se
recuperen el orden y la direcci n que entrega la planificacin en el
sistem a; que haya colaboracin adems de competencia. Todo esto
es posible.
[EMards N. OrllkoffJ. Where is <he hospal galng' (conre,.n"a central del]] Congreso
Internacional de Hospitales! Foro de la Asoc,aCIn (norte) Amencana de Hospitales).
World Hosp'tals and Health Serv,ces 2003; 39 (2): 11 - 14J
2. Una actividad trazadora de la vari abilidad entre hositales puede

ser la consulta por auto-agr esin (intento de suicidio) en adu ltos. En
una muestra al azar de 32 hospitales de Inglate r ra y Gales se evalu
el cumplimie nt o de 21 normas de atencin de la auto-agresin.
mediante una aud itora de sus prcticas que dur 8 semanas (en
2001 -2002) .
En 23 de los 32 hospitales haba un servicio diferenciado para las
auto-agresiones. En 3 I hospitales existan guas para el manejo clnico de
los casos; y en 30 hospitales haba acceso permanente a una evaluacin
psicosocial especializada. En 17 hospitales haba guas para evaluar el riesgo
de suicidio. En diecisis. se estableca normalmente un contacto con el
mdico general del paciente dentro de las 24 hrs. del alta de las unidades
de emergencia. En catorce. el servicio de auto-agresin sostena reuniones
de planificacin con el servicio de salud mental , con el departamento de
emergencia. o con el personal mdico.
Durante las ocho semanas de auditora se identificaron 4.222 episo-
dios de auto-agresin. Los hospitales mostraron grandes diferencias en
cuanto a la proporcin de consultas con evaluacin psicosocial (36% a
82%); la proporcin de casos ingresados a sala (22% a 83%); los casos
ingresados a psiquiatra (2. 5% a 23.8%), y el seguimiento por salud mental
(3 5% a 82%). La nica diferencia significativa entre los 23 hospitales con
servicio especial para las autoagresiones y los otros nueve consisti en
que era menor la proporcin de consultas por psiquiatras en formacin
(22% vs75%).
Los puntajes globales tuvieron una asociacin dbil con el tamao
del hospital.
Se sugiere examinar, en el futuro, la relacin entre las estructuras y
242 Volumen m I
servicios descritos, por una parte, y resultados tales como el suicidio o la
repeticin de la autoagresin.
[BenneoNitho..
Gunnell O.. Peters TJ. . HO'#ton K., House A., Vanations,n che hospital
mQnagemem Qf sel( hQrm In adults In England. BMJ 2004. 328: 1.108-9]
C. Investigaciones sobre Eficiencia hospitalaria.
I . En N o ruega, la ciruga "diurna" comenz antes de 1980 y constituye

ya ms del 50% de la ciruga electiva. En los aos 90 fue incentivada con
un pago arancelario al margen del presupuesto global de cada hospital;
en 1997 los presupuestos globales (en block) fueron reemplazados por
pago-por -acto y en I 999 la ciruga ambulatoria fue incorporada a este
sistema. Se define como ciruga "diurna" (day surgery) toda operacin
con O das de estada, sea que el paciente haya estado en una sala de
hospitalizacin o en una sala de tratamiento "por el da"; y tanto si la
operacin fue programada como si no lo fue. Las operaciones "diurnas"
ms frecuentes son: catarata (88%), hernia inguinal (55%) y tonsilectoma
(20%). Varios estudios muestran que la ciruga diurna aumenta la satis-
faccin del paciente, reduce las infecciones y el tiempo de convalecencia;
sin embargo, puede tener un costo en tiempo y trabajo de los famil iares
y de la atencin primaria.
El presente estudio m idi el efecto del porcentaje de ciruga diurna
de los hospitales "somticos" noruegos sobre la eficiencia "tcnica" de
los mismos. Esta eficiencia de defini como la razn de las actividades
realizadas por el hospital (egresos ponderados por la mezcla de grupos
diagnsticos, y consultas mdicas ponderadas por los respectivos arance-
les) sobre los insumas medidos por los equivalentes de jornada completa
de mdicos y de otro personal, ms los gastos en insumas mdicos. Con
una tcnica de programacin matemtica se determin la eficiencia ptima
y se encontr que los hospitales noruegos alcanzaban un 83% de aqulla
(en 1999- 200 1). En este contexto, cada punto porcentual de operaciones
"diurnas" aumentaba el indicador de eficiencia en O, 17 %. Dado que el
uso de ciruga diurna vara entre 20% y 65%, un aumento probable de
dicho uso poda aumentar el ndice de efic iencia en 1,64 puntos, lo cual
es significativo. Adems los pacientes sometidos a ciruga diurna tenan
en promedio 15 das menos de espera que los dems casos de ciruga
electiva. Se encontr tambin que la proporcin de ingresos econmicos
hospitalarios derivados de la atencin ambulatoria tiene un efecto pos ~ivo
sobre el indicador de eficiencia; que la proporcin de estadas excepcio-
nalmente largas y el tamao y complejidad del hospital tienen un efecto
negativo. Pero la interaccin entre tamao del gasto hospitalario y efecto
de eficiencia de la cinuga diurna reve la que este efecto es mayor a mayor
gasto, es decir. que en los hospitales caros hay un mayor potencial de
eficiencia no utilizado.
El efe cto demostrado puede estar artificialmente atenuado porque ,
a la fecha del estudio. la ciruga diurna ya era una prctica antigua en
N oruega y por lo tanto las ganancias en eficiencia pod ran haberse pro-
ducido antes. El impacto de estos efectos depender de la magnitud de
la demanda: si sta disminuye. la ganancia en eficiencia "tcnica" pierde
importancia. En el perodo anterio r. dicha ganancia fue suficientemente
grande como para que los hospitales empezaran a construir hoteles para
convalecientes.
[ Martinussen PE., Mtdh tun L.. Doy surgery and hospital efficiency: empJricaJ ano/ysis of
Nowegian hospitals. 19992001. Health Pohey 2004; 68.' 18396J
2. En una muestra al azar de pacientes atendidos en un ao en el

Depto. de Accidentes y Emergencias de cuatro hospitales representativos
de Hong Kong se aplicaron clasificaciones por grado de urgencia. hechas
por enfermeras. Estas clasificaciones fueron comparadas contra un gold
standard consistente en una clasificacin efectuada por dos emergen-
cilogos sobre la base de la evolucin registrada de los pacientes en los
3 a 21 das posterio res a la consulta. Estos evaluadores eran mdicos
con experiencia pertenecientes a hospitales no incluidos en el estudio.
Se ensayaron varias escalas de tres niveles: emergente. urgente y no
urgente y la que dio mejor resultado tuvo en promed io una sensibilidad
de 88%. una especificidad de 84% y un poder predictivo pos~ivo (PPV)
de 70%. El PPV fue ms alto para las categoras no urgentes: 93% ; y
slo 47% para las emergentes. En un segu ndo clculo se ponde raron
los resultados de manera de dar ms importancia a las equivocaciones
244 Vol umen III I
en dos niveles de diferencia en vez de uno; y a las equivocaciones que
pusieran en mayor riesgo al paciente (es decir, que clasificaran como no
urgente a uno que lo fuera). Con esta exigencia mayor, la sensibilidad
baj a 75% , la especific idad a 66% y el poder predictivo positivo , a 54%
(77% para los no urgentes, 31 % para los emergentes). Los resultados
podran mejorar si se capacita ms a las enferm eras o si un mdico hace
una inspeccin visual de los pacientes clasificados como no urgentes (pero
esto ltimo se su puso inaceptable para los consultantes en el contexto
de Hong ko ng). Una clasificacin basada en un breve cuestionario a los
pacientes o familias result intil.
[Lee A er al .. How ro minimize inoppropriate utJlizatJOn of Accident and Emergency

Departomenrs: Improve cha valtdity o( clossifying che general practJce cases among the
a"endees. Health Palley 2003: 66: 159-68].
3. En 1997 apareci en EEUU la especialidad de mdico "hospitalista" .

En 2004 hay ya ocho m il. Ellos se hacen cargo, al momento de la hospi-
talizacin, de pacientes referidos por sus mdicos de atencin primaria;
co-manejan su cuidado preoperatorio y su atencin intensiva; dan aten-
cin nocturna; hacen docencia; inician mejoras o rganizacionales; actan
como generalistas coordi nadores al interior del hospital, compensando
en parte los nuevos lmites del horario de los residentes y asegurando
cali dad y seguridad. En principio deberan mantener informado al mdico
"de cabecera" , aunque no siempre lo hacen. En parte , surgieron porque
a los mdicos de consulta primaria ya les resu~ ineficiente seguir a sus
pacientes en el hospital: el "hospitalista" crea una discontinuidad delibe-
rada entre la consulta y el hospital. Hay mdicos de atencin primaria
que echan de menos su anterior relacin con el hospital. Hasta ahora ha
habido evaluaciones positivas de la "medicina hospitalaria" .
Hay escuelas de medicina que brindan a sus residentes de Medicina
una experiencia de un mes en medicina hospitalista , debido al inters cre-
ciente en o rientarse hacia esta nueva rama de la profesin; en esta pasada,
dos residentes forman equipo con un docente hospitalista y realizan las
funcio nes de ingresar pacientes, resolver consultas de las enfermeras, dar
atencin pre-y post -operato ria, planificar las altas, velar por la sati sfaccin
de los pacientes y por la utilizacin adecuada de los recursos. Esta rotacin
es muy bien evaluada, porque se hace sin la participacin de internos y
estudiantes, a consecuencia de lo cual los residentes ganan en autonoma:
sirven como mdicos de "atencin primaria hospitalaria".
[ Wach{er RIv'I .. HOSPltollsts In the US-mlSSlon Qccompltshed or WOrK In progress? N.

Engl JMe<! 2004; 350: 1.935-36J y [Amir AN .. A succesful hospltollstrolaUOn for semor
medicine residents (10 Umv. ofCollfomio). Medlcol Educmion 2003: 37: 1.042].
4. En una poblacin de 54.174 casos de infarto del miocardio inclui-

dos en tres ensayos clnicos mu ltinacionales (1990-1998) , los autores
(de Canad, EEUU , Australia y Blgica), identificaron a los pacientes con
infarto agudo no complicado que eran susceptibles de un alta precoz
(dentro de 4 das despus del ingreso) de acuerdo a los criterios actuales
de las Sociedades de Cardiologa de EEUU y de Europa. Encuentran
que slo el 40% de esos pacientes tuvo un alta precoz en EEUU . Ca-
nad , Australia y N. Zelandia; en Europa la tuvo menos del 2% de tales
pacientes.
Los pacientes haban sido seleccionados por presentarse dentro de las
6 horas de comienzo de los sntomas, por tener determinadas elevacio-
nes del segmento ST y por no tener antecedentes de accidente vascular
enceflico ni de ciruga mayor reciente ni de tensin sistlica de ms de
180 o 200mm. En los casos definidos como susceptibles de alta precoz,
la mortalidad a los 30 das del alta fue de 2% o menos en todos los pases
y ensayos (excepto N . Zelandia: 3% en 2 ensayos): la mortalidad al ao
fue de < 5%. En los casos definidos como no susceptibles de alta precoz ,
dichas tasas fueron de 14% y 19%.
La proporcin de pacientes seleccionables para alta precoz baj desde
61 % en el primer ensayo a 50% en el tercer ensayo y fue siempre mayor
en Europa. La variabilidad entre paises de la proporcin oe altas precoces
dadas a los pacientes seleccionables no dependi de la variabilidad entre
hospitales ni entre las caractersticas iniciales de los pacientes.
Es difcil definir el riesgo "aceptable" de una poltica de alta precoz. Los
autores estiman que el desplazamiento del alta de 4 das a 5 das implica
un costo de USD 139.606 por ao de vida ganado.
El bajo uso de la oportunidad de dar altas precoces (en Europa) se
relacionara con: la cobertura del Seguro Social. el pago por acto y por
246 Volumen LIl I
da a los hospitales y la falta de integracin entre atencin hospitalaria y
ambulatoria.
El estudio no tom en cuenta el equipamiento clnico ni la localizaci n
urbana o rural de los hospitales. En uno de los tres ensayos se cont con
el dato de "si el paciente viva slo" y se comprob que este fado r no
influy en el porcentaje de altas precoces.
Se plantea que los marcadores de riesgo cardaco - como la concen-
tracin de troponina y el ECG de base-podran ayudar a identificar de
manera ms vlida a los casos de bajo riesgo , suscept ibles de ser dados
de alta al da 4 o antes.
5. Una respuesta de los hospitales de EEUU frente a la presin finan -

ciera es la consolidacin entre competidores locales. La modalidad de
consolidacin en red ("en sistema") , en la cual cada hospital mantiene
su propia licencia y su propio diredor, sin combinar las o peraciones , no
conduce a economas, ni an despus de 4 aos .
La fusin s conduce a economas significativas y persistentes a los 2,
3 y 4 aos de funcionamiento.
[Dranove D.. I.Jndroorh R , Hospital conso/jdauon and coses, journo/ o(Health Economlcs
2003; 22: 983-97).
6. La ocupacin de los hospitales de California ha sido medida da

a da. La variacin es sustancial, y muestra diferencias entre hospitales.
Un aumento de la variacin se asocia a un aumento significat ivo pero
moderado del costo; en general, una fusin que reduzca la variancia
"intra-anual" producir un ahorro modesto. Sin embargo , la impo rtancia
del efedo puede ser distinta de un caso a otro; por ejemplo, puede ser
mayor para la fusin entre hospitales pequeos.
(Boker lC, Phibbs CS" Guanno C" SupIna O" Reynolds JL . W"hln -yearvariavon In
hospital uulization aOO 1[5 !mpilcarions for hospital costs, Journal of Health Economcs
2004; 23: 191 -211).
I El Hospital Pblico en Chile - - - - - 247
D. Urgencia Hospitalaria. Atencin del paciente crtico
I . El concepto de Urgencia es particularmente vago. En Francia. la ley

sobre la Asistencia Mdica de Urgencia establece el principio de "hacer
garantizar a los enfermos. heridos y embarazadas, donde quiera que se
encuentren . los cuidados urgentes que correspondan a su estado".
El paciente francs dispone de tres accesos a la Urgencia:
a) por el sector privado (controlado por el Colegio Mdico) y aqu
puede tratarse del Servicio de urgencia de un hospital privado. o de
una "permanencia" a cargo de una sociedad de mdicos privados
que sirve a un sector geogrfico, o de un mdico tratante;
b) por los servicios de urgencia de los hospitales pblicos
c) por el Servicio de Asistencia Mdica de Urgencia (SAMU). que es
un Servicio hospitalario pblico encargado de recibir los llamados urgen-
tes las 24 horas de cada da y de organizar la mejor respuesta a travs
del mdico regulador local izado en el centro de recepcin existente en
cada distrito.
La actividad "consulta de urgencia" est sujeta a autorizacin. Al nivel
ms alto se encuentran 20 I hospitales dotados de un Servicio de Acogida
de Urgencias (SAU). Estos tienen unidades de anestesia- reanimacin,
de "medicina de orientacin cardiovascular" y de traumatologa. adems
de los servicios bsicos. Cada SAU tiene una recepcin. una zona de
examen y tratamiento que incluye una sala para recuperacin de shock. y
una zona de observacin breve con 3 a 5 boxes individuales para cada I O
mil consultas anuales; su funcin es la de acoger de manera no selectiva
a todo el que se presenta como urgencia El establecimiento sede de un
SAU debe disponer permanentemente de dos pabellones , de los cuales
uno asptico; de un servicio de vigilancia postoperatoria. de imagenologa
completa y de un laboratorio multidisciplinarios. Debe haber al menos
un md ico en forma permanente. que examine a todo paciente. Todo
mdico debe tener una formaci n en urgencias. sea en una Universidad.
sea por haber ejercido al menos un ao en un Servicio de urgencia ; el
jefe del SAU debe tener una formacin universitaria y una experiencia
de al menos dos aos en un Servicio de urgencia. Debe haber al menos
dos enfermeras universitarias en permanencia.
248 Volumen III I
Hay otros 349 hospitales ms bsicos, que cuentan con una Unidad
de Proximidad , de Acogida, de Tratamiento y de O rie ntacin de las Ur-
gencias (UPATOU). Tienen las mismas zonas y la misma dotacin mdica
que los SAU. Deben acoger sin seleccin a toda consulta urgente, las 24
horas del da, deben examinarlos y darles todo tratamiento corriente de
m edicina general o de psiquiatra y efectuarles cualquier operacin que no
requiera anestesia general; deben orientarlos cuando requieran terapias
que no puedan dispensar.
Finalmente, hay 28 hospitales con un Polo Especializado de Urgencia
(POSU), que atienden principalmente a nios o que se concentran en
una funcin, como la cardiologa o la ciruga de la mano, etc. Tienen los
mismos requisitos que los SAU.
El 95% de la poblacin est a menos de 30 a 45 minutos de un cen-
tro de urgencia. Los reguladores de los SAMU refieren el 25% de los
llamados al sistema privado; en 10% de los casos envan una ambulancia
de reanimacin; en 35%, otro medio de transporte o de bomberos; en
30% ha bastado un consejo para diferir la accin.
Los servicios de urgencia de los hospitales pblicos atraviesan una
crisis derivada del aumento creciente de la demanda, de la dificu~ad de
reclutamiento de personal y de los problemas de la post -urgencia que
presentan los ancianos , los discapacitados y los pobres. Por ello, el siste-
ma francs de la atencin de urgencia est en plena mutacin y requiere
una reorganizacin en que participen los distintos servicios del hospital ,
la atencin ambulatoria, los grupos de mdicos particulares y la atencin
mdico social.
[Moreau F., L 'urgence hospicoliere et l' orgoO/zation gnerle du sysceme de sane en

France. World Hosp'ta~ and Health Servces 2003: 39( 1): 16-18].
2. Se estudi la utilizacin del Servicio de Urgencia y de la Atencin

Primaria para las primeras "consultas fuera de horario" provenientes de
una poblacin de 46 698 personas residentes en Nottingham e inscritas en
seis oficinas de mdicos generales (GPs). La poblacin era representativa,
en cuant o a distribucin por sexo y edad , de la poblacin inglesa. Los
datos fueron registrados en forma estandarizada tanto por los m dicos
generales como por los mdicos de los servicios delegados por ellos para
atender consultas fuera de horario (en forma comercial), como por los
mdicos de Urgencia.
La tasa anual de contactos fue de 217 por mil residentes inscritos,
distribuidos por igual entre hombres y mujeres; vari entre un mximo
de 751 para los menores de 5 aos y un mnimo de I II para el tramo
de 45 a 64 aos , pasando por 248 para 5-14 aos, 178 para 15-44 aos
y 243 para 65 y ms aos.
La tasa de consultas al Servicio de U rgencia del hospital fue de 80
por mil, con una proporcin de nios menor que la del total: I I % en
vez de 21 %.
La tasa de consultas a atencin primaria fue el restante 136 por mil,
un 27 % de los cuales correspondi a nios.
En atencin primaria las consultas se dividieron entre 91 otorgadas
por los mdicos de las oficinas (GP practices) y 45 brindadas por mdicos
delegados.
Los hombres consultaron fuera de horario en mayor proporcin que
las mujeres en un Servicio de Urgencia: 44 % vs 30 %.
De todas las consu~as a atencin primaria el 32 % fue resuelto por
telfono, en proporciones iguales para ambos sexos.
Los sntomas motivo de consu lta en atencin primaria fueron:
Fiebre I O% Cefalea 4%
Vmitos 6% Otalgia 4%
D iarrea 3% Accidentes o lesiones 3%
Diarrea y vmitos 3% Dolor torcico 3%
Dolor abdominal 8% Dolor de garganta 2%
Tos 4% Consejo re medicinas 2%
D isnea 4% Otros 44%
De estos motivos, fueron resueltos por telfono en alta proporcin:
"consejos sobre medicamentos" en 89 %; diarrea y vmitos, en 49
%; accidente o lesin , en 41 %; otalgia, en 30 %; cefalea, en 28 %;
fiebre, en 27 %.
Fueron referidos a hospital en las mayores proporciones: dolor tor-
cico, en 43 %; disnea, en 35 %; acidentes o lesiones, en 25 %.
Los sntomas motivo de consulta directa al Servicio de Urgencia
fueron:
250 Volu men III I
Accidentes y lesiones 53 %
Dolor torcico 5%
Desmayo o sncope 4%
Disnea 3%
Intento de suicidio 3%
Dolor abdominal 3%
Otros 28%
Los resultados subestiman la frecuencia de consultas fuera de horario: es difcil
que todos los GPs involucrados registraran todos sus contados; no se cont con
los datos de emergenoa oftalmolgica ni con los IMudos telefnicos al5ervicio de
Urgencia. Una muy pequea proporon de los inscritos puede halber consultado
en otro hospital.
En todo caso se puede concluir que Atencin Primaria manej la mayoria
de bs primeros contados fuera de horario nonrnal; bs resultados coinoden en
esto con los de otros estudios. De stos, sin embargo, hay uno que muestra que
el 59 % de los llamados puede ser resue~o por telfono sin pe~uicio para los
paoentes. Una mayor proporcin de acodentes y ~iones puede ser manejado
en atencin primaria. Los pacientes en general eligen bien el lugar al cual consu~:
los problemas leves son menos del 3 % de los que se presentan en Urgencia.
Una alternativa interesante es una pnestaon que se ha incorporado hace poco
al5ervicio Nacional de Salud, el cual consiste en "infonrnaOn y consejo telefnico
por enfenmeras", fuera del horario halbitual de atencin. Ello puede alMar a los
5ervioos de Urgenoa; pero sus riesgos y efedos estn an por ser evaluados.
[Avery A j.. Qoom L, Boa, D. , Enrwicker S.. Corllsle R, What prob/ems do potlent5 presen'
with ourside normal general proctice hours? A prospeaive study of [he use o( geneeral
practlee and aecidem and emetgency se/VIees. J Pub Hea/th MedICIne / 999; 2/ (/): 88-94]
3. Factores sistmicos en la atencin del paciente crtico:
La responsabilidad por los pacientes crticos va ms all de la UPC:

por ejemplo, cambios en la "cadena de cuidados", como los que pudiera
lograr un equipo que saliera desde la UPC para detear en las salas a los
pacientes que estn entrando en deterioro agudo, dependen de las pol-
ticas y relaciones de todo el hospital. Tambin influyen las caradersticas
del sistema de atencin y del entorno poltico, econmico y social. Los
autores describen los enfoques que proponen adoptar respecto a estos
niveles, en EEUU y el Rei no Unido (R.U .):
i) Se necesita educar a los administradores hospitalarios, a los "com-
pradores" ya los "pagadores ", que a menudo ignoran cmo debe
atenderse. No hay requisitos para esta educacin en EEUU y los
programas del R.U . no han sido evaluados. Sin embargo, esto es
esencial para cualquiera mejora en gran escala.
Tambin hay que educar acerca de la atencin de pacientes crticos
a los usuarios, los medios y los polticos. En el R.U. hay un catlogo
de experiencias de pacientes (dipex.org) ; en EEUU hay grupos
de apoyo a sobrevivientes de enfermed ades agudas, como la
Fundacin del Sndrome de D ificultad Respiratoria Aguda (ardsusa.
o rg). El Fo ro Internacional sobre la Sepsis ha lanzado una campaa
(survivingsepsis.org).
ii) Guas organizacionales del tipo de los N ational Service Frameworks
del Reino U nido acerca de la referencia de pacientes, la dotacin
de personal , y la estandarizacin de la capacidades de las UPC,
pueden ser tiles. La Revisin de los Servicios de Cu idado Crtico
de adultos (R.U. , Depto. de Salud, 2003) fue escuchada por el
gobie rno, el cual aument el financiamiento respectivo.
iii) Los informes estadsticos acerca de los resu ltados de las UPC,
ajustados por riesgo, pueden contribuir al progreso.
iv) Los incentivos financieros o de opinin de pares han sido mal
aceptados en el R.U. En EEUU hay mayor uso de los incentivos
financieros, y hay acuerdo en que stos deben premiar la calidad
ms que la cantidad de los servicios, y en que deberan ser mane-
jados por un pagador nico , que pod ra se r el gobierno o un gran
consorcio de empleadores.
v) Regu lacin: en el R.U. , la Com isin de Auditora e Inspeccin
de la Atencin de Salud (C HAl) evala trienalmente a todos los
hospitales , incluyendo la seguridad de los pacientes. En EEUU,
la Comisin de Acreditacin de Organismos de Salud (ICAH O),
cuya aprobacin es re querida para los pagos de Medicare, ha
propuesto (pero an no ha puesto en vigor) el control de re-
sultados ajustados por rie sgo y de algunos indicadores como la
252 Volumen III I
dotacin de mdicos de las UPC, sus protocolos y sus tasas de
infeccin.
vi) Las medidas judiciales para proteger a los pacientes son discutibles .
Muchos de los errores mdicos dependen del sistema y no del
profesional. En EE .UU. se reconoce la necesidad de reformar a
fondo las prcticas actuales , pero no hay propuestas actuales para
esta reforma. En el R.U. el gobierno ha propuesto separar los
mecanismos destinados a definir la responsabilidad por eventos
adversos de aqullos que tienen por objeto la compensacin a los
pacientes afectados.
vii) Reorganizacin de servicios: no hay pruebas de que la delegacin
a personal no mdico redunden en mejoras de la seguridad de los
pacientes.
Una estrategia posible , pero no suficientemente investigada, es el re-
finamiento del mtodo de atencin progresiva del paciente: por ejemplo ,
definir la proporcin de camas UCI; qu indicaciones para intensificar o
reducir los cuidados; qu indicaciones para el traslado de pacientes en-
tre hospitales; la conveniencia de una clnica de seguimiento post-UCI
para la transicin gradual a la atencin bsica; la creacin de equipos de
emergencia que mejoren el cuidado pre-UCI.
Otro aspecto es la creacin de redes y de centros regionales especia-
lizados . El Colegio (norte) Americano de Atencin Critica ha propuesto
crear UPC de distintos niveles; esto ya se ha aplicado en atencin intensiva
neonatal yen traumatologa con buen resultado. La regionalizacin puede
m ejorar si hay adecuadas estimaciones de la necesidad de UPCs, basadas
en la epidemiologa; si se aplica un sistema de clasificacin de la gravedad
de los pacientes; si hay una comunicacin tal que se sepa oportunamen-
te de los pacientes que hay que clasificar para su ingreso a UPC; y si la
telemedicina puede extender las capacidades de los intensivistas.
Finalmente , se concluye que los niveles del hospital y del sistema
deben complementar los esfuerzos hechos al nivel del paciente crtico
individual.
[Angus D.C. , Block N. Improving of the cn'tJCo/ly il/: nsurutional and health sysrem
approaches, Lancet 2004; ]63: 1] 14-20 (N" 5 Y (tnol de uno sene sobre Seguridad del
Paciente hospitalizado).
El Hospital Pblico en Chile ,,,,,,,,,f,,.<,:/~
O'
! ~ 81BUOTl:CA
c:: ~ DUAlUD ;; u
t,.:
o;: ~ 'OR BOOOSLW ~z
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t-....,
IURlCICT "
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~
E. Epidemiologa hospitalaria : el hosp" \ evaluador

de una medida de salud pblica
l. Entre 1998 y 2002 hubo en el hospital de Helena (Montana) 40

ingresos por infarto aEudo del miocardio en cada perodo semestral de
junio a noviembre, en residentes de la comuna. En el mismo perodo de
2003 estuvo en vigor una ley local de prohibicin de fumar en lugares
pblicos y de trabajo; en este perodo se produjeron slo 24 ingresos
por infarto. En el mismo perodo hubo un aumento no significativo de
ingresos por infarto desde lugares externos a la comuna y no sometidos
a aquella prohibicin . El 3. 12.2003 el juzgado suspend i la vigencia de la
ley. Los autores concluyen que leyes para obligar a no fumar en lugares
pblicos y de trabajo pueden estar asociados a un efecto sobre la mor-
talidad cardaca.
[Sorgenr RP. Shepard RI\I1, Gantz Y\. Reduced Inoclence of admissions fO/' myocardrol inforction
associQted"';!h pub/ic smoking ban: befare Qnd afterstudy, BM} 2004; 328: 977-83]
F. Diseo y Construccin de hospitales
I . La "Gua para el Diseo y Construccin de Hospitales y otros Es-

tablecimientos de Salud" es el documento de diseo ms consultado en
los EEUU. El contenido es de responsabilidad del Comit de Revisin de
Guas de Atencin de Salud (HGRC), de amplia representacin y que se
rene peridicamente ; el desarrollo y promocin de las guas es coor-
dinado por el Instituto de Guas de Establecimientos de Salud (FGI). Las
guas son escritas por especialistas del Instituto Norteamericano de Arqui-
tectos, de la Sociedad Norteamericana de Ingeniera de Establecimientos
de Salud y de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). La ltima edicin
de las guas fue aprobada por unanimidad despus de tres reuniones del
HGRC en que se consideraron muchas propuestas y comentarios, y de
una votacin por correo.
Los standards de las guas son aquellos generalmente aceptados.
254 Vol umen III I
Por ejemplo, la experiencia demuestra que sera muy dificil disear una
habitacin de enfermos ms pequea que lo sugerido y tener todava
espacio para las funciones y procedimientos esperados.
Se comprende que cuando se usa las guas como reglamentacin,
se admite alguna latitud en el cumpl imiento de ellas, sie mr:>re que no se
ponga en peligro la sal ud ni la seguridad de los ocupantes. En algunos
casos, el fi nanciamiento ptimo requiere sobrepasar los standards de
las guas: por ejemplo , un ancho de I I I cm. para las puertas satisfa-
ce las normas al permitir el paso de las camas; pero puede convenir
un ancho de 122 cm cuando se espera mucho traslado de camas y
equipos. Es deseable que se aumente la proporcin de habitaciones
privadas para reducir las infecciones , para mejorar el cuidado o para
aumentar la ocupaci n.
La primera edicin de la Guas consisti en un conjunto de requi-
sitos elaborados por un solo departament o del gobierno federal para
poder otorgar financiamiento estatal a la construccin de un hospital (ley
Hill-Burton). Gradualmente se agregaron otros participantes al H GRC;
despus se sol ic~ la opinin del pblico, en un proceso cada vez ms
complejo. Sin embargo, el HG RC desea mantener su independencia y
llegar a sus conclusiones en fo rma objetiva y mediante consenso. Al FG I
le corresponde cuidar de que en cada nuevo ciclo las guas mejoren su
contenido y formato, incluyendo la capacidad de usar el internet.
La versi n actual incluye los siguientes captulos:
l. Int roduccin, incluyendo: renovacin . standards para discapacitados,
provisin para desastres. 2. Ento rno , incluyendo conservacin de energa
y otros recursos. 3. Sitio, incluyendo control de contaminacin ambiental.
4. Equipamiento. 5. Construccin . 6. Dibujos y manuales. 7. Unidades
de un hospital general, incluyendo UPC, Ciruga, Medicina, Pabellones,
Servicios diagnsticos. 8. Unidades de enfe rmera y servicios domsticos.
9. Consulta externa, emergencia, partos. endoscopa, ciruga ambulato ria.
I O. Rehabi l~cin , incluso psicologa; servicio social, odo ntologa, farmacia
,etc. I l . Hosp~1 psiquitrico. 12. Unidades mviles. 13. Hospicio. 14.
Asistencia domiciliaria. 15. Atencin diu rna de adultos.
[Sprogue j. . Development of Guidelines For DeSJgn and Construcuon of Hospltals ond

Healrh Care Faolities. Warld Hospitals and Heolrh Services. 2003: 39 (3): 35-38].
2. Se analizan dos hospitales construidos a comienzos de los aos 70
y que fueron diseados segn un plan maestro que debera permitirles la
adaptacin a futuros cambios y crecimiento.
El hospital Northwick Park de Londres obedeci al concepto de "arqui-
tectura indeterminada" Uohn Weeks ) y tiene el plan general de una aldea
con sus calles y jardines. que parece ms un barrio con 700 habitantes
que un hospital nico con 700 camas. Slo los componentes esenciales
quedaron fijados desde el comienzo y los espacios interiores se dejaron
flexib les. Cada bloque poda ser alargado. En los 30 aos siguientes se
introdujeron varios cambios. de los cuales uno solo haba sido previsto por
los arquitectos. Sobre la playa de estacionam iento original se construy
un estacionamiento de varios pisos. y ste fue conectado al departamento
de emergencias. Sobre el techo de una sala se cre un pensionado. Se ha
usado el espacio entre los bloques y el espacio entre pilares.
El Centro Oncolgico Chiba. en Japn. fue planeado como una calle
principal con alas mltiples. las cuales pueden ser prolongadas. Las camas
se ubicaron en una torre ; en cambio. las alas de diagnstico. tratamiento
e investigacin se dispusieron en bloques con "espacio universal". es
decir. no interrum pidos por columnas ni muros estructurales . a fin de
asegurar la posibilidad de cambios de uso. Los ductos que generalmente
se colocan entre los pisos aqu se colocaron como pasillos. lo cual faci-
lita operar en ellos entre los bloques o alas. Se procur que el edificio
fue ra ms compacto que Northwick Park, para reducir las distancias a
recorrer entre las unidades. En 28 aos (1971 -2003) se han realizado
27 nuevas construcciones. sin alterar el funcionamiento del centro; as
se han acomodado las nuevas tecnologas y laboratorios. Del estudio de
estos dos hospitales se deduce que un buen plan maestro puede permitir
a un gran hospital adaptarse bien durante treinta aos o ms . Para que
ello se cumpla, el sitio debe ser de un tamao suficiente para permitir
extensiones; debe haber un concepto y una tradicin detrs del plan; y
debe haber una persona clave o un equipo que siga apoyando el respeto
a las partes principales del plan a lo largo de los aos.
[ NosogavlO Y. HOIN many year5 can hosp,w/ master plans be effecuve. World Hospitals and
Heo/th Ser.oces 2003; 39(3): 3/-34].
256 Volumen III I
8964 WXll.1
~1798
v.3
2004
CENTRO DE DOCUMENTACION
MINSAL/OPS/OMS

Public Hospitals in Chile - Volume III

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Editor: Dr. Carlos Montoya Aguilar

EL HOSPITAL PBUCO EN CHILE - VOLUMEN /11

EDITOR, DL CARLOS MONTOYA- AGUILAR

El Ministerio de Salud Qutonzo la reproduClon total o parcial

PUBUC HOSPITALS IN CHILE - VOLUME /11

EDITOR DR CARLOS MONTOYA-AGUILAR

Ports of h,s book mar be reproduced. on condi[Jon lat

Regsrro de Propiedad Intelectual

ImpreSIn: Ed,[Onol Atenas Ltda.

111 GESTIN DE HOSPITALES 19

l. Modelo de gestin en el Hospital del Salvador 21

l. Unidad de Urgencia del Hospital del Salvador 63

1. Avances en la gestin de los Pabellones de Ciruga 99

VI PROGRAMAS DE APOYO ADMINISTRATIVO 195

1. Mecanismos de Financiamiento del Sistema Nacional 197

VII Revisin de Bibliografa Hospitalaria 233

111. HOSPITAL MANAGEMENT IN CHILE 19

1. Management system based on the use 01 two instruments: 21

IV. CLlNICAL SERVICES 61

l. Accidents and Emergency Unit. Hospital del Salvador, Santiago. 63

l. Advances in the Management 01 the Surgical Block 01 Hospital 99

VI. ADMINISTRATlVE SUPPORT PROGRAMS 195

VII. HOSPITAL BIBLlOGRAPHY 233

En el Prefacio del Volumen II de "El Hospital Pblico en Chile" este

In the Foreword to Volume II of "Public Hospitals in Chile" , I wrote

Dr. Corlos Montoya-Agwlar

l. El objetivo de los tres volmenes de "El H ospital Pblico en Chile"

Profesor Tirulor de Solud Pblica, UniversIdad de ChIle. Asesor. Mrntsteno de Salud.

Varios Servicios clnicos de grandes hospitales generales describen

los hospitales en la salud pblica y hacia la entrada de la salud pblica en

Sistema de Gestin Hospitalaria

Dentro del marco de la reforma de la salud y a la luz de la necesidad

2. EL SISTEMA ELEGIDO PARA LA EVALUACiN

El sistema GRD entrega los siguientes indicadores :

Director del Hospn.al del Salvador. < caframlra@enreJch,le.net >

Este Sistema de Informacin Gerencial Hospitalaria provee, entre

4. APLICACiN DE lOS PESOS RELATIVOS DE LOS GRD A LA

Ante el conjunto de informacin disponible desde ambos mtodos,

Si tenemos un servicio con 3 GRO:

GRO HOusos Peso rtlatiyo Peso 1 nmero

Este Servicio produce 500 unidades equivalentes (casos po nderados

Suponiendo que el gasto real del servicio (directo + indirecto) haya

$ I .000.000 / 500 = $ 2 000

Cada caso "A" tiene entonces un costo de $ 2 000 por 10 = $20000.

Este simple ejercicio es el fundamento de la unin entre el gasto

Baja complejidad Peso relativo <I

5. CLASIFICACiN DE lOS EGRESOS

En el siguiente cuadro se muestra como quedaron distribuidos los

DISTRIBUCiN DEL GASTO DE UN HOSPITAL SEGN GRANDES GRUPOS DE

Minies 1ft 1'0m'lIaje sobrt el

6. CWIFICACIN DE LAS CONSULTAS

Esta informacin se limita a la atencin cerrada, pues la base de datos

(ompo n tnle~ MEDICINA CIRUGA OfTALMOLOGA TRAUMATOLOGA

Unidades Unidades Unidades Unidadts Unidadu Unidadts Unidades Unidades

El costo de la consulta entregada por un Servicio Clnico como Unidad

I . Las consultas cuyo coeficiente es menor que l.

Baja complejidad: $ 8.975.38,

VALOR CONSULTA POR GRUPO DE COMPLEJIDAD

Las consultas de Urgencia tienen un tratamiento separado y su va-

Exmenes~ Procedimientos, Int.

Finalmente, se anota que, en la med ida en que estos mtodos se