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Admisso
a entrada do paciente no hospital. Na unidade de internao o paciente recebido por
um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com
gentileza e cordialidade para aliviar suas apreenses e ansiedades.
Ex.: 25/07/14 s 11:00 hs- Paciente M.J.S., admitido no setor, deambulando, acompanhado da
me, para tratamento clnico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na
garanta", dificuldade de deglutio, hipertemia, cefalia, calafrios e "dor na nuca". SSVV:
PA=110x80mmHg; FC=74bpm; FR=15ipm; SpO2=97% e Tax=38C. Relata apresentar sono
agitado, alimentar-se pouco, no fazer uso de medicaes e no apresentar reaes alrgicas,
no ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuao e diurese dirios. Apresenta dificuldade de
verbalizar e tumefao dos gnglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mo do membro
superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Assinatura do profissional com o
nmero do COREN.
Alta
Alta Hospitalar o encerramento da assistncia prestada ao paciente no hospital. O
paciente recebe alta quando seu estado de sade permitir ou quando est em condies de
recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo
mdico.
Data e horrio;
Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas, presena de leses, nvel
de conscincia, presena de dispositivos como sonda vesical de demora, etc.);
Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional
(mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientaes prestadas;
Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante;
Transporte para o domicilio: da instituio ou prprio;
Ex.: 10/08/2012- 10h45min - Paciente saiu de alta acompanhado pela esposa, em cadeira de
rodas, orientado. Entregue a esposa uma sacola contendo um short preto, uma camisa branca,
uma par de chinelos e pertences de higiene pessoal. Orientado para retirada dos pontos na regio
abdominal na UBS da Vila Virginia. Entregue carto do hospital e orientado para comparecer ao
retorno no dia 10/12/12. Encaminhado pronturio e exames complementares para arquivamento
(Maria Lucia Zanetti EERP-USP).
Referncias
http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-
sp.pdf
Pinto, G. B.; Silva, S. R. L. do P. T.. Procedimentos Bsicos de Enfermagem. In: Silva, G.T.R.;
Silva, S.R.L.P.T. (Orgs). Manual do Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. So Paulo: Martinari,
2017.P. 215-324.