Factores facilitantes de la psicoterapia de grupo en el tratamiento
combinado de la esquizofrenia *
Group therapy as a facilitating factor in the combined-treatment
approach to schizophrenia
M. GONZALEZ DE CHAVEZ* *, A. GARCIA-ORDAS ALVAREZ* **
RESUMEN
Las terapias de grupo pueden jugar un papel clave en los progra
mas asistenciales de la esquizofrenia, porque introducen factores
que facilitan el tratamiento de estos pacientes.
1. Ofrecen un contexto -socializador, realista y especfico-, de
referencia. 2. Promueven mejores alianzas y relaciones entre el equi
po teraputico y el paciente. 3. Mejoran y facilitan el conocimiento
y autoconocimiento de los miembros del grupo. 4. Aceleran el pro
ceso teraputico.
PALABRAS CLAVE: Tratamiento combinado de la esquizofrenia.
Psicoterapias de grupo. Factores facilitantes. Factores teraputicos.
SUMMARY
Group therapies play a key role in schizophrenia tratment pro
gramms because they introduce four factors that facilitate progress
in schizophrenia patients, namely: 1. A realistic, concrete frame of
reference. 2. Stronger, healthier patient-therapist alliances. 3. En
hanced self-knowledge by patients and a more rounded view of pa
tients by therapists. 4. Synergistic effects on the overall therapeutic
process.
KEY WORDS: Combined-treatment approach to schizophrenia.
Group psychoterapies. Facilitating factors. Therapeutic factors.
INTRODUCCION
En las ltimas dcadas, estamos pasando, en nuestros
enfoques de las psicosis esquizofrnicas, desde anteriores mo
delos reduccionistas que implicaban prcticas monoterapu
ticas limitadas (1), a perspectivas ms globales y abiertas,
Intervencin aportada al Xth International Symposium for the Psychote
raphy of Schizophrenia, celebrado en Estocolmo, 11-15, Agosto 1991.
Psiquiatra. Jefe Clnico. Departamento de Psiquiatra. Hospital General
Una de las ventajas de la terapia de grupo, es su gran fle
Gregorio Maran. Profesor Asociado de Psiquiatra de la Universidad Com
xibilidad y versatilidad para adaptarse a todo tipo de pacien
plutense. Madrid.
tes esquizofrnicos, instituciones y objetivos teraputicos.
Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Vallecas. Madrid.
Correspondencia: Manuel Gonzlez de Chvez. CI Prncipe de Vergara,
120. 28006 Madrid.
Fecha de recepcin: 17-12-91
Fecha de Aceptacin: 8-7-92
34
que se esfuerzan por integrar la multiplicidad de conocimien
tos sobre estas psicosis, en hiptesis multifactoriales ms uni
tarias (2-5).
La consecuencia prctica de estos modelos multifactoria
les de la esquizofrenia es la instauracin en estos pacientes,
de tratamientos combinados, y de programas teraputicos.
Los modelos predominantemente biolgicos, asocian los
neurolpticos con terapias didcticas/psicoeducativas, o in
tervenciones familiares en la deteccin y prevencin de re
cadas, y al igual que los modelos rehabilitadores, con
programas de aprendizaje y adquisicin de habilidades so
ciales o entrenamiento en la solucin de problemas (6-9).
Los modelos multifadoriales predominantemente dinmicos,
hacen tambin uso de los neurolpticos y de las terapias reha
bilitadoras, pero dan un papel preeminente a la psicoterapia,
en sus diversas modalidades; individual, familiar, de grupo, re
lacionales o de apoyo, u orientadas al "insight" (10-14).
Desde hace aos, los pases escandinavos, han venido
siendo pioneros en la implantacin de tratamientos combi
nados de la esquizofrenia, as como en el diseo y realiza
cin de programas psicoteraputicos y rehabilitadores (15-18),
constituyendo, el Programa Nacional Finlands de Tratamien
to y Rehabilitacin de la Esquizofrenia, "adaptado a las ne
cesidades" de cada paciente, un meritorio y equilibrado
ejemplo de atencin global a los pacientes, tanto agudos co
mo crnicos (19-22).
LAS TERAPIAS DE GRUPO EN LA ESQUIZOFRENIA
Las terapias de grupo pretenden ser un eje fundamental
en los programas de tratamientos de los pacientes esquizo
frnicos. Su utilizacin conjunta con terapias individuales y/o
familiares, con farmacoterapia y con terapias rehabilitadoras,
puede favorecer sinrgicamente la eficacia de los programas
teraputicos (23,24).
Para el tratamiento de la esquizofrenia se viene usando una
variada metodologa grupal, desde las psicoterapias orienta
das al "insight" o investigativas, las relacionales o de apoyo,
hasta las de comunicacin y confrontacin, o de conviven
cia y socializacin (24-27).
203
Factores facilitan tes de la psicoterapia de grupo
Las terapias rehabilitadoras o psicoeducativas tambin uti
lizan metodologa grupal (28,29), as como las asociaciones
de autoayuda de familiares y pacientes (30,31). Obviamen
te lo mismo ocurre con los grupos dinamizadores de espa
cios institucionales, ya sean unidades de internamiento de
breve, media o larga estancia, comunidades teraputicas o
centros comunitarios (13,32-35).
En las psicoterapias de grupo de pacientes esquizofrni
cos, se ha observado un amplio predominio de los buenos
resultados, con disminucin de sntomas o experiencias psi
cticas, menores recadas e internamientos, dosis ms bajas
de neurolpticos, mejor autoconocimiento de los enfermos
y ms capacidad de stos para establecer y mantener rela
ciones sociales (36-42).
En las psicoterapias individuales, se han observado resul
tados similares (17,19,43-48). Los estudios comparativos en
tre terapias individuales y de grupo con pacientes
esquizofrnicos, subrayan la mejor socializacin en estas l
timas, el mayor inters y entusiasmo de terapeutas y pacien
tes por los grupos y el menor nmero de abandonos en esta
ltima forma de terapia (26,37,39-42,49-52).
Las psicoterapias individuales y de grupo no son exclu
yentes, sino complementarias entre s y con otras modalida
des teraputicas (24,53,54), como lo prueba el creciente
inters por ayudar a este tipo de pacientes con programas
integrados de terapias combinadas (24).
FACTORES FACILITANTES DE LA PSICOTERAPIA
DE GRUPO EN LA ESQUIZOFRENIA
A nuestro juicio, la psicoterapia de grupo en la esquizofre
nia ofrece un conjunto de factores facilitantes, de la psicote
rapia y el tratamiento de estos enfermos, que podemos
agrupar en los apartados siguientes.
1. Facilita a los pacientes un contexto realista y especfico de
referencia
El grupo ofrece a los pacientes un contexto nuevo, ms
igualitario, compatible y aceptable, y completamente distin
to de la relacin intersubjetiva dual de la psicoterapia indivi
dual, ms desigual, estrecha y dependiente, ms unilateral,
unifocal y ms expuesta a distorsiones interpretativas y trans
ferenciales (40,53-56).
El grupo de psicoterapia es muy diferente a la psicotera
pia familiar, donde el rol desviado y los sentimientos de in
ferioridad, humillacin, dependencia, sobreproteccin,
culpabilizacin u hostilidad de y hacia enfermo, suelen ser
frecuentes estando la familia largamente implicada en tran
sacciones y dinmicas parentales o conyugales sesgadas, ne
gadoras, descalificadoras, caticas o contradictorias que
persisten, se agravan o acentan ante el trastorno mental del
paciente, en ocasiones con intereses y demandas opuestas,
irreales, silenciadoras o errneamente normalizadoras
(10,11,19,57-61).
El grupo de psicoterapia proporciona a los pacientes psi
cticos un contexto ms seguro (40), que les puede permitir
204
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, N.o 42, 1992
vencer las resistencias para salir de sus aislamientos defensi
vos o ensimismamientos autistas, y superar, con alivio sus
convicciones de singularidad, las autorreflexiones, fantasas
e interpretaciones solipsistas o las devaluaciones estigmati
zadoras.
El grupo lo constituye un conjunto variado de personas
que comparten muchas similitudes, que pueden reconocer,
aceptar y entender. Pueden desingularizarse y compararse
entre s mismos, valorarse y reconceptualizarse.
En este contexto, son ms fciles y mltiples las interac
ciones, identificaciones y transferencia, la correccin del ego
centrismo perceptivo de los pacientes; y conseguir organizar,
precisar o refinar sus comunicaciones y observaciones, lle
vndoles a progresar en el autoconocimiento gracias a los
anlisis y aprendizajes, propios o vicariantes.
El grupo de psicoterapia es a la vez un referente que per
mite a sus miembros adquirir una visin dinmica de sus vi
das, y el sentido del tiempo y la evolucin de sus progresos
teraputicos. El testimonio y la observacin de la mejora de
los otros fundamenta las esperanzas en la propia mejora, y
ayuda a superar desmoralizaciones y dificultades. El grupo
permite recibir y luego dar ayuda, vivir el altruismo y sentir
la estima de ser til a los dems.
Finalmente, el grupo es tambin una realidad tangible, es
timulante y socializadora, que sirve de gua y apoyo. Promue
ve la participacin de sus miembros y funciona reforzando
el cumplimiento teraputico y la motivacin a la superacin,
a la vez que disuade del uso de resistencias y defensas que
bloqueen, impidan o eludan dichos cambios (62,63).
2. El grupo de psicoterapia facilita las relaciones del pacien
te esquizofrnico con el equipo teraputico
Aunque es mejor, ms fcil y ms conveniente iniciar el
establecimiento de una adecuada alianza teraputica duran
te el conocimiento y evaluacin de los pacientes, y su selec
cin y preparacin para el programa teraputico y la
psicoterapia de grupo (64,65), tambin es cierto que, con
la posterior introduccin del paciente en el grupo de tera
pia, se facilita an ms la relacin teraputica y se reducen
en gran medida muchos de los estrs, dificultades y compli
caciones transferenciales y contratransferenciales que suelen
presentarse en las psicoterapias exclusivamente individuales
con los pacientes esquizofrnicos (63). En el grupo son me
nores los bloqueos, resistencias, silencios, transferencias psi
cticas, y otros riesgos o errores que psicotizan y paranodizan
las relaciones transferenciales y contratrasferenciales.
Si la introduccin del paciente en el grupo no se demora
mucho del comienzo de la psicoterapia individual ya inicia
da, el contexto grupal da ms realismo a la relacin y a la
figura del terapeuta, as como ms autonoma y menos de
pendencia al paciente de ste. Las transferencias se diluyen
en el grupo porque los terapeutas se comparten, y porque
stos empatizan, interactan y simultanean alianzas y con
tratransferencias con los otros miembros, que son observa
das por el grupo.
El grupo permite estar alerta y corregir actitudes, distor
siones o insanas idealizaciones, imitaciones e identificacio
33
Factores facilitantes de la psicoterapia de grupo
nes con el terapeuta, que adems, deja de ser el nico pun
to de referencia, porque se establecen mltiples y ms igua
litarias relaciones, e innumerables transferencias y
contratransferencias entre sus miembros.
Los pacientes se tornan ms objetivos y realistas con sus
terapeutas y stos ms expuestos como personas y como pro
fesionales al escrutinio de sus pacientes y, a diferencia de la
relacin dual, tienen aqu menos poder, y una participacin
ms complicada, activa, flexible y gil, menos observadora
y ms espontnea, slo posible con empata y autenticidad.
Por ello la psicoterapia de grupo es ms difcil, y requiere ms
competencia de los terapeutas (56,66,67), aunque stos, s
practican ambas, como revelan algunos estudios en esqui
zofrnicos y otros tipos de pacientes, prefieran los grupos y
muestren ms entusiasmo, satisfaccin e inters por ellos
(26,49,50,54,55,68,69) considerndoles como el tratamiento
primario de las terapias combinadas, que la psicoterapia in
dividual complementa (70).
Las psicoterapias de grupo facilitan las coterapias y el me
jor trabajo del equipo, la observacin tcnica del propio tra
bajo grupal, la coordinacin sinrgica de estrategias y terapias,
una reflexin e informacin compartida de las mismas, y ms
atencin a las peculiaridades de las intervenciones tera
puticas.
Por otra parte, las psicoterapias de grupo con pacientes
esquizofrnicos permiten un nivel aceptable de calidad y con
tinuidad asistencial, sin interrupciones, ni vacos, muy a te
ner en cuenta con la habitual escasez de recursos,
permitiendo una cualificacin de los mismos, y una mejor
docencia, no slo en estas tcnicas teraputicas, sino de la
esquizofrenia en general.
3. La psicoterapia de grupo facilita un mejor conocimiento
y autoconocimiento de los pacientes esquizofrnicos
En el grupo, los terapeutas, no slo disponen de las ver
balizaciones y revelaciones de los pacientes, sino que ade
ms el grupo les ofrece la oportunidad de observar, en vivo,
muchas dimensiones o variables del comportamiento de los
mismos.
Enumeremos por ejemplo, el aislamiento o comunicacin;
la actividad o pasividad; tolerancia o intolerancia; flexibilidad
o rigidez; dependencia o autonoma; egosmo y altruismo;
cooperacin y competitividad; arrogancia, narcisismo; pacien
cia e impaciencia; masculinidad o feminidad; sadismo o ma
soquismo; afectos, hostilidades, seducciones, rivalidades,
envidias, intelectualizaciones, negaciones, proyecciones, iden
tificaciones y toda clase de interacciones, actitudes y estilos
o mecanismos de defensa (56).
Con estas observaciones continuadas y cambiantes, ante
unos y otros miembros del grupo, incluidos los terapeutas,
stos tienen muchos ms elementos para la comprensin de
los pacientes y ellos tambin un mejor conocimiento de s
mismos.
Adems de la propia motivacin y esfuerzo, las verbaliza
ciones y revelaciones de los otros pacientes emergen en ca
da uno mltiples asociaciones, identificaciones y
proyecciones, que reprimidas, negadas, escindidas o exter-
35
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, N.o 42, 1992
nalizadas, sin la resonancia grupal, hubiesen permanecido
ignoradas, o ms difcilmente se hubiesen hecho conscientes.
Esta multiplicidad y multifocalidad de temas, niveles y tiem
pos del contenido grupal, que suscitan observaciones, y arro
jan alguna luz a los "puntos ciegos" de los pacientes (71),
van componiendo, en el proceso grupal, un mosaco de nu
merosas piezas, que, unas junto a otras, acaban dando ms
y ms perspectivas y autoconocimiento a cada enfermo.
Adems, stos tienen en el grupo instrumentos especfi
camente grupales y de valor indudable en la progresiva ad
quisicin de un mayor y mejor "insight" de s mismos y de
sus dificultades y trastornos: las reacciones especulares que
facilitan la observacin, y exploracin mutua, y permiten
aprender y reconocerse en los otros, a travs de las reaccio
nes, comentarios y opiniones intragrupales (36,72,73).
4. La psicoterapia de grupo facilita y acelera el proceso psi
coteraputico
Inicialmente consolidada la alianza teraputica, y permi
tiendo al paciente una situacin realista y de gran autono
ma en la comunicacin con el grupo, la dinmica grupal,
acelera llamativamente la desingularizacin de los pacientes
(24,33,36), as como una aceptacin ms temprana de las
peculiaridades psicopatolgicas, de la subjetividad, no vali
dada en el grupo, de sus experiencias psicticas. En esta de
singularizacin, intervienen de forma decisiva las reacciones
especulares iniciadas en las primeras sesiones (36).
A partir de la aceptacin de s mismo, los procesos de autoob
servacin y autoconocimiento, que en las psicoterapias indivi
duales suele ser bastante lineal, largo y lento, en los grupos se
manifiesta y acenta con la incidencia de mecanismos y facto
res mltiples (62,71,74,75). Son mltiples las comunicaciones
y revelaciones de los miembros del grupo, los niveles y conte
nidos, las interacciones, identificaciones, reacciones especula
res, aprendizajes y transferencias, las mutuas exploraciones y
confrontaciones, los aprendizajes vicariantes y la ayuda de los
"insights" de los pacientes ms avanzados y lcidos.
El grupo estimula ms la visin dinmica de la propia vi
da y la de los otros. En los orientados al "insight", el proceso
progresivo y recurrente de exploracin y autoconocimiento
va facilitando la integracin y comprensin de las experien
cias psicticas en las dinmicas biogrficas, as como un me
jor conocimiento, de la identidad personal, y las
subidentidades ideales e irreales, o negadas e intolerables.
Un material extraordinariamente rico, que el paciente debe
ir integrando en una nueva reconceptualizacin menos vul
nerable de s mismo. Para esta integracin, las sesiones indi
viduales, ms centradas y detalladas, son de gran utilidad.
Las etapas finales del proceso psicoteraputico, que van
del autoconocimiento a las modificaciones personales, estn
muy favorecidas por la presin al cambio de la dinmica gru
pal, tanto en las relaciones interpersonales, laborales o so
ciales, como en las familiares, o en las afectivas y sexuales.
La dinmica grupal, apoya y fomenta la autonoma y supe
racin del paciente, el altruismo y la esperanza, sucedindo
se toda una serie de intervenciones grupales de gua,
socializacin y consejo.
205
Factores facilitantes de la psicoterapia de grupo
Los grupos ms orientados al "insight" contribuyen a la
adquisicin, por los pacientes esquizofrnicos, de identida
des ms realistas y estables, a la reestructuracin de subiden
tidades en conflicto, y a la reconciliacin de imgenes sociales,
ideales, irreales o fantaseadas, reconociendo y rehuyendo
aquellas soluciones subjetivas derivadas de tempranas iden-
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, N.o 42, 1992
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narcisistas o grandiosas, y del uso habitual de los mecanis
mos de defensa psicticos. A todo ello ayuda la dinmica
avanzada del proceso grupal, que induce en cada paciente,
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