Expansin rpida de Maxilar en

Maloclusiones transversales: Revisin

Bibliogrfica
MATA JAVIER ZAMBRANO FRANCISCO QUIRS, OSCAR.
MAZA, PATRICIA. DJURISIC, AURA. ALCEDO CAROLINA.
FUENMAYOR, DORATHIS; ORTIZ, MNICA
Para efectos de referencia bibliogrfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera:

Mata ,J.; Zambrano,F.; Quirs O; Maza, P; D Jurisic, A; Alcedo C; Fuenmayor, D.; Ortiz, Mnica

"EXPANSIN RPIDA DE MAXILAR EN MALOCLUSIONES TRANSVERSALES: REVISIN

BIBLIOGRFICA

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edicin electrnica octubre 2009.

Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,//

Resumen:
Las maloclusiones transversales son una anomala que se presenta en boca desde temprana edad. Actualmente
las maloclusiones transversales son un problema frecuente en la poblacin La frecuencia de las maloclusiones
transversales oscila entre un 1 y un 23%. El tratamiento de ciertas maloclusiones transversales es por medio
de expansores.

Abstract:
The transverse malocclusions are an anomaly that appears in mouth from early age. At present the transverse
maloclusiones are a frequent problem in the population The frequency of the transverse maloclusiones ranges
between 1 and 23 %. The treatment of certain transverse maloclusiones is by means of expanders.

Resumo:
Malocluses transversais so uma anomalia que ocorre na boca cedo. Atualmente malocluses transversais
so um problema comum na freqncia da populao malocluses transversal varia entre 1 e 23%. O
tratamento de determinadas ml ocluses cruzadas atravs de expansores.

Introduccin
Actualmente las maloclusiones transversales son un problema frecuente
en la poblacin, bien sea por condiciones genticas, ambientales o de
otra ndole. Este ndice tiende a un aumento en los jvenes, en las
grandes ciudades debido a la presencia de problemas respiratorios,
alimenticios, etc.

Las maloclusiones transversales podran definirse como "las alteraciones

en el plano horizontal o transversal que son independientes de las
relaciones que existe en los planos sagital y vertical".

La frecuencia de las maloclusiones transversales oscila entre un 1 y un

23% en las clnicas dentales, segn diversos estudios. Y a su vez se
presentan de diversas maneras, por lo que es necesario tener un
conocimiento previo de su clasificacin, para as poder establecer un
correcto diagnostico y un adecuado plan de tratamiento.

El tratamiento de ciertas maloclusiones transversales es por medio de

expansores, que dependiendo de la necesidad se utilizara el mas
adecuado. En esta investigacin documentaremos el uso de la
Expansin Rpida de Maxilar (ERM), como tratamiento en las
maloclusiones transversales, siendo una alternativa entre la diversidad
de aparatologa funcional que tenemos a disposicin en la actualidad.

Planteamiento del Problema

Las maloclusiones transversales son una anomala que se presenta en
boca desde temprana edad, son de origen multifactorial, y se establecen
de diversas maneras. Cabe destacar que nuestra poblacin por ser
actualmente de origen multirracial no escapan a los diversos tipos de
maloclusiones, incluyendo estas.
En la actualidad existen diversas tcnicas ortodncicas que son
aplicadas a pacientes que presentan maloclusiones transversales. Entre
una de ellas tenemos la Expansin Rpida del Maxilar.

A mediados del siglo XIX ya la expansin rpida del maxilar ya era un

mtodo utilizado en el tratamiento ortodntico, introducido por WH
Dawernell en 1857, citado por Staples y confirmada en 1860 por Angell.
Pero tales sistemas cayeron con rapidez en desuso y slo hasta hace
unas pocas dcadas, este procedimiento se vuelve a retomar como
herramienta valiosa dentro de la teraputica ortodncica/ortopdica.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, pretendemos indagar,

Como acta la expansin rpida maxilar en pacientes que presentan
maloclusiones transversales?

Objetivo General
Describir el uso de la Expansin Rpida Maxilar en casos Maloclusiones
transversales

Objetivos Especficos
 Definir Maloclusiones Transversales y Expansin Rpida Maxilar

Determinar las indicaciones y contraindicaciones de la Expansin

Rpida Maxilar.

Identificar la aparatologa utilizada para la Expansin Rpida

Maxilar.

Justificacin
Es necesario y conveniente realizar esta investigacin para documentar
el uso de la Expansin Rpida del Maxilar, en casos de maloclusiones
transversales, para obtener los mejores resultados posibles y la
satisfaccin de los pacientes, y nuestra como profesionales, y determinar
cuales son las indicaciones y contraindicaciones de esta tcnica.

Antecedentes
Angle en 1899 propuso la primera clasificacin de las maloclusiones, y
aunque mundialmente es la mas aceptada, no tomo en cuenta el plano
antero-posterior.

Por ello Hellman en 1921 afirmo, "tan importante es que la cspide

mesiovestibular se encuentre en clase I de Angle como que la cspide
mesiopalatina se encuentre en la fosa central del molar inferior".

Pero fue Paul, W. Simona, quien en 1926, dio una clasificacin en los
tres planos antero-posterior, horizontal, y vertical. La clasificacin que
propuso Schwarz comprenda 16 grupos con sus respectivos subgrupos.

Posteriormente se han descrito muchas clasificaciones pero es en el

2002, cuando Lorente presenta la primera clasificacin de las
alteraciones transversales y tiene en cuenta las compensaciones
dentoalveolares y las relaciones con el tamao de la mandbula.

Y una vez clasificadas las maloclusiones transversales, se debe elegir el

tratamiento de expansin mas adecuado. La Expansin maxilar ha
preocupado desde siempre a los primeros ortodoncistas como
tratamiento de la discrepancia seo dentaria.

En 1881 W.H. Coffin diseo un aparato con un resorte central de cuerda

de piano que expansionaba el maxilar; pero fue E.H. Angell en 1860
quien diseo el primer aparato que abra la sutura media palatina. Pero a
principios del siglo XX, los estudios afirmaban que los cambios
producidos eran a nivel dentoalveolar y no esqueltico.

Hass en 1967 realiz estudio de los efectos tanto dentales como

esquelticos de la expansin rpida maxilar observando que se produca
la apertura de la sutura palatina media, un desplazamiento del maxilar
hacia delante y abajo y una postero rotacin mandibular.

Posteriormente se han realizado estudios para evitar los efectos

adversos de la expansin rpida maxilar.

En 1982 Greenbaun y Zachrisson estudiaron por primera vez los efectos

de la expansin en los tejidos periodontales.

Y en 2005 Giron Velasco realiz un estudio en el que comprob que el

efecto de expansin con el Quad -Helix era sobre todo dental y se
produca expansin del primer molar superior, pero si la expansin se
realizaba con un disyuntor eliminando previamente las compensaciones
dentales, la expansin era esqueltica, y se produca la intrusin del
primer molar superior.

Bases Tericas
Se conoce como maloclusiones transversales las alteraciones de la
oclusin en el plano horizontal o transversal que son independientes de
la, relacin que existe en los planos sagital y vertical. Por lo tanto, se
pueden encontrar maloclusiones transversales con una relacin dental y
esqueltica de clase I, clase II o clase III; y, tambin, con un grado
normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o una
sobremordida profunda.

Se considera como oclusin normal en el plano horizontal la situacin en

la cual las cspides palatinas de los molares y premolares superiores
ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares y
premolares inferiores. As pues, existe un resalte posterior, ya que las
piezas posteriores desbordan a las inferiores.

Hay dos tipos de anomalas transversales, la mordida cruzada posterior y

la mordida en tijera.

Se habla de mordida cruzada posterior cuando las cspides vestibulares

de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los
premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan
lateralmente a las superiores.

Existe una situacin intermedia entre la oclusin normal y la mordida

cruzada que es la oclusin cspide a cspide. Esta relacin, en que no
hay una oclusin cspide fosa, se considera una mordida cruzada
incompleta.

Una mordida cruzada posterior puede afectar

1. Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral.

2. Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o

izquierda.

3. Alguna pieza aislada.

Se habla de mordida en tijera cuando las caras palatinas de los molares

y premolares superiores estn en contacto con la cara vestibular de las
piezas inferiores.

Del mismo modo que las mordidas cruzadas, una mordida en tijera
puede afectar:

1. Ambas hemiarcadas = mordida en tijera posterior bilateral o

sndrome de Brodie.

2. Una hemiarcada = mordida en tijera posterior unilateral (derecha o

izquierda).

3. Alguna pieza aislada.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

UNILATERAL
Una mordida cruzada unilateral se debe a veces a una inclinacin
dentara anmala de los dientes superiores hacia palatino o de los
inferiores hacia vestibular: origen dental.
En otros casos tiene un origen esqueltico por falta de crecimiento de un
hemimaxilar superior o por una asimetra en la forma mandibular con
laterognacia. Las laterognacias mandibulares suponen una desviacin
permanente de la mandbula, cuya morfologa est alterada tanto en el
cndilo y rama como en el cuerpo y regin alveolodentaria.

Pero lo ms frecuente es que exista una alteracin funcional, consistente

en una desviacin mandibular hacia la derecha o izquierda en el
momento de la oclusin. Esta desviacin es, generalmente, adaptativa
para evitar puntos de contacto prematuros.

El tratamiento de las asimetras mandibulares, que escapa a los

procedimientos ortodncicos, requiere una exploracin ms compleja,
que debe incluir el estudio de la trayectoria de cierre mandibular y la
posicin de los cndilos en las fosas, para lo cual son necesarias
tomografas en reposo y relacin cntrica, estudios oclusales con
articulador semiajustable o ajustable, etc.

Tratamiento de la mordida cruzada de origen esqueltico y dentario

Estas anomalas deben tratarse precozmente, sobre todo si hay una
desviacin mandibular, porque adems de provocar patologa de la
articulacin temporomandibular, favorece un crecimiento desigual del
maxilar y de la mandbula, instaurndose una asimetra sea de ambos
maxilares.

El objetivo principal del tratamiento es conseguir una expansin maxilar

asimtrica. El diseo de los aparatos, fijos o removibles, para realizar
esta expansin asimtrica, intenta que la fuerza acte por completo o en
su mayor parte en el lado comprimido. Este objetivo, a menudo, es difcil
de conseguir, ya que lo que se produce, inevitablemente, es una
expansin maxilar bilateral, sobre todo si se utilizan aparatos fijos. Los
aparatos removibles parecen ms eficaces para conseguir una expansin
unilateral.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

DE UNA PIEZA AISLADA
Esta maloclusin se ve con bastante frecuencia en clnica, aunque es un
hallazgo del estomatlogo, ya que pocas veces el paciente o sus padres
son conscientes de la alteracin. La presencia de una mordida cruzada
de una pieza posterior, sin otra anomala oclusal, a veces no justifica un
tratamiento ortodncico complejo.

La oclusin invertida de una pieza posterior tiene dos posibles causas:

Falta de espacio, hay una erupcin ectpica de un diente maxilar

por palatino o un diente mandibular por vestibular. Un ejemplo
tpico es la erupcin de un segundo bicspide superior por palatino
por prdida prematura de un segundo molar temporal.

Alteracin de la inclinacin axial normal de alguna pieza dentara

superior con inclinacin coronopalatina e inferior coronovestibular.
Segn Moyers, en la mayora de casos la anomala se produce en
las dos piezas antagonistas.El objetivo del tratamiento ser alinear
correctamente la pieza alterada en la arcada dentara. Debemos
comprobar que existe espacio suficiente y, en caso contrario, abrir
un espacio 1 2 mm mayor que el dimetro mesiodistal del diente.

Corregir una mordida cruzada de un diente es fcil de realizar con

aparatos fijos. Con aparatos removibles tambin puede corregirse esta
anomala, siempre que se disponga del espacio suficiente para el
alineamiento de la pieza. El diseo de estos aparatos depende del
maxilar afecto. En la arcada superior sera una placa de Hawley con un
resorte de protrusin si se trata de un bicspide, o un tornillo de
expansin monodentario si se trata de un molar. Para mover un diente
inferior hacia lingual, se disea una placa de Hawley inferior, con
cualquier resorte que ejerza fuerza en sentido vestibulolingual.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

BILATERAL
La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores estara situada
entre 8 y 16 %, segn diferentes estudios, siendo ms frecuentes las
unilaterales que las bilaterales. Estas cifras son similares tanto para
denticin temporal o mixta como para la denticin permanente.

Las mordidas cruzadas posteriores que afectan a ambas hemiarcadas

son anomalas muy frecuentes en la clnica ortodncica y generalmente
acuden a la consulta porque observan un paladar estrecho y profundo.

Origen
Las dismorfias transversales son provocadas a menudo por falta de
desarrollo y son ms raras las que son consecuencia de un exceso de
desarrollo transversal. Una mordida cruzada posterior suele originarse en
una compresin maxilar superior.

La nomenclatura de esta anomala es muy variada: unos la denominan

compresin (palabra que etimolgicamente deriva del latn compressio,
comprimere = comprimir, apretar); otros ortodoncistas la denominan
endognatia (palabra que deriva del griego endo y gnatos = maxilar hacia
dentro), y tambin se llama estrechez maxilar.

Se debe diferenciar la compresin maxilar que afecta a la arcada

dentara (dentoalveolar o endoalveolia) de la propiamente sea (de la
base apical o endognacia). Son poco frecuentes las alteraciones puras;
en general hay parte de endognancia y en-doalveolia.

El papel semiolgico del llamado paladar ojival ha sido notablemente

exagerado y no corresponde al valor que se le ha supuesto como signo
de una verdadera compresin de la base apical maxilar. Es interesante
recordar que con frecuencia no slo los padres, sino algunos
profesionales, hablan de compresin maxilar ante un paladar alto y
estrecho, exista o no oclusin cruzada posterior.

Esta morfologa palatina debe ser considerada una de las variedades

dimensionales de un paladar normal, y en ocasiones corresponde a un
exceso de desarrollo vertical del proceso alveolar. nicamente, cuando
vaya asociada a una mordida cruzada posterior, se plantear la
existencia o no de endognatia maxilar. Las mordidas cruzadas
posteriores originadas por una dilatacin mandibular (exognatia o
exoalveolia) son cuadros muy poco frecuentes.

Etiopatogenia
Los factores etiolgicos ms importantes son:

1. Factores genticos, que condicionan:

a. Hipoplasia maxilar.
b. Hiperplasia mandibular.
c. Asociacin de ambas.
 2. Hbitos

a. Respiracin oral.
b. Deglucin infantil, hbito lingual.
c. Succin anmala.

Hipoplasia maxilar. Ante un maxilar pequeo con un desarrollo normal

mandibular, y si la hipoplasia es slo en el plano transversal, existir una
compresin maxilar que, bsicamente, puede ofrecer dos cuadros
clnicos diferentes muy caractersticos: el apiamiento y la protrusin
dentaria.

Compresin con apiamiento dentario. Esta forma clnica suele aparecer

con una relacin anteroposterior de clase I de Angle, apiamiento
superior o falta de espacio para la erupcin de los caninos.

Compresin con protrusin incisiva. El mecanismo por el que se produce

la protrusin est descrito, de una manera muy expresiva, por
Reichenbach, comparndolo con lo que sucede con un collar de perlas
cuando se comprimen sus partes laterales. As como en la compresin
con apiamiento se trata, generalmente, de una clase I, no sucede lo
mismo cuando hay protrusin, pues aqu se produce la llamada
estrechez en zapatilla, por la que la mandbula queda retenida, en
posicin de clase II, como sucedera en un pie que no consigue ocupar el
extremo anterior de la zapatilla por la estrechez de sta. Si unido a la
hipoplasia transversal existe una falta de desarrollo maxilar en sentido
anteroposterior, la relacin intermaxilar, dental y esqueltica ser la de
una clase III o mesioclusin, cuyo origen no estar en la mandbula, sino
en el maxilar superior.

Hiperplasia mandibular. El exceso de desarrollo mandibular suele

presentarse tanto en el plano transversal como en el anteroposterior, por
lo que no son frecuentes los cuadros clnicos con mordida cruzada
posterior por dilatacin mandibular en clase I; en la mayora de
ocasiones, las hiperplasias mandibulares constituyen los prognatismos
mandibulares reales o clases III quirrgicas. En estos casos, la principal
alteracin no es la transversal, sino la sagital, que es la que condiciona la
necesidad de realizar el tratamiento quirrgico de la maloclusin.

Respiracin oral. Cualquier obstculo para la respiracin nasal deriva

en una respiracin por la boca. La respiracin oral se incluye en el
apartado de los hbitos porque, con frecuencia, una vez eliminado el
impedimento para respirar por la nariz el nio mantiene la costumbre de
respirar por la boca.

Esta insuficiencia respiratoria nasal parece que va en aumento debido a

la mayor frecuencia de rinitis alrgicas. Otras causas muy comunes son
las adenoides y las desviaciones del tabique nasal.

La respiracin oral tiene una serie de repercusiones a nivel general y en

el desarrollo maxilofacial. Sobre el maxilar superior se han descrito las
siguientes:

1. Opacidad e hipodesarrollo de los senos maxilares que constituyen

la base de la arcada dentara superior, y esto implica una hipotrofia
de esta arcada.

2. Predominio de los msculos elevadores del labio superior en

detrimento de los paranasales que se insertan en la parte anterior
del maxilar y favorecen el crecimiento de la premaxila. Por ello se
produce una elevacin y retrusin de la espina nasal anterior.

3. Hipodesarrollo del maxilar, global o slo transversal, con

endognacia y endoalveolia. En la respiracin bucal los labios se
separan y la lengua queda baja. Se rompe el equilibrio entre la
presin excntrica de la lengua, que no se ejerce, y la accin
concntrica de los msculos de la mejilla (buccinadores), que
predominan y comprimen lateralmente el sector premolar.

4. Protrusin incisiva por la falta de presin labial. Este dato no es

constante y puede aparecer en lugar de protrusin apiamiento
incisivo.

A nivel mandibular los hallazgos no son tan constantes y se observa:

1. Prognatismo mandibular funcional por la posicin baja de la lengua.

2. Rotacin posterior mandibular con elongacin de los rebordes

alveolares que comportara una relacin intermaxilar de clase II y
 un aumento de la altura facial inferior.

3. Lateroposicin funcional mandibular si la compresin maxilar no es

muy grande, que puede llevar a laterognatia y provocar una
asimetra mandibular y facial.

De una insuficiencia respiratoria nasal tambin se derivan otros

trastornos funcionales que contribuyen a agravar la relacin intermaxilar,
oclusin dentara y funcionalismo muscular, tales como:

1. Interposicin lingual que originar una mordida abierta anterior o

lateral.

2. Sellado labial incompetente con contractura de la musculatura

labiomental.

3. Interposicin labial.

4. Deglucin atpica

Los pacientes que presentan una respiracin oral poseen una apariencia
externa comn a todos ellos, que se conoce, en conjunto, como "facies
adenoidea", y que comprende las siguientes caractersticas:

1. Posicin entreabierta de la boca, signo tpico del problema

funcional existente.

2. Nariz pequea y respingona, que pone de manifiesto la ausencia

de funcin del tercio medio de la cara.

3. Orificios nasales pequeos, pobres y abiertos hacia el frente, lo

que determina mayor visualizacin de las narinas en una vista
frontal.

4. Labio superior corto y dirigido hacia el frente y arriba.

5. Labio inferior replegado e interpuesto entre los incisivos.

Dado, pues, el polimorfismo de las repercusiones esquelticas

maxilofaciales y alveolodentarias, es difcil hablar de un sndrome de
obstruccin respiratoria.

Deglucin infantil hbito lingual. La alteracin de las funciones del

sistema estomatogntico ocasionan diferentes tipos de disgnacias.

Diversos factores etiolgicos condicionan la persistencia de una

deglucin con caractersticas viscerales. Sealamos como ms
importantes el aumento de tamao de las amgdalas, respiracin oral y
hbito de chupeteo psicolgico.

Esta deglucin atpica conlleva una interposicin de la lengua entre los

dientes para estabilizar la mandbula y producir el sellado de la cavidad
oral. La falta de presin lingual y la fuerte presin de los buccinadores
contribuyen a la falta de desarrollo transversal del maxilar superior.

La deglucin infantil, adems de presentar una mordida cruzada posterior

bilateral, o tendencia a ella, suele asociarse a una mordida abierta
anterior por la posicin lingual interincisiva que impide la erupcin de los
dientes anteriores.

Segn otras investigaciones, parece que no es una alteracin en la

dinmica lingual la que produce las anomalas anteriormente descritas,
sino que sera una posicin baja de la lengua que, en lugar de descansar
por detrs de los dientes, lo hace sobre los incisivos inferiores,
condicionando la compresin maxilar y la mordida abierta anterior. Por
ello, en cuanto a la posicin lingual, se consideran dos tipos de accin:
pasiva, relacionada con el tono muscular durante la posicin de reposo, y
activa, durante el ejercicio de funciones tales como deglucin, succin,
etctera.

Todo parece indicar que el papel de la lengua en la etiologa de las

disgnacias est relacionado con una serie de factores linguales (posicin,
presin, volumen, tiempo) asociados a factores genticos.

Hbitos de succin. La funcin de succin es una de las primeras

manifestaciones de actividad fisiolgica que se desarrolla en el ser
humano, ya que corresponde a una necesidad bsica del organismo
como es la alimentacin.

Si a partir de la erupcin dentaria temporal completa se contina

succionando como hbito, ste puede dar lugar a diferentes
maloclusiones que dependern del objeto, forma de colocarlo, tiempo de
succin y patrn morfogentico del individuo.

Las repercusiones de los hbitos de succin sobre el desarrollo

transversal del maxilar superior tienen similar patogenia que la deglucin
atpica, ya que derivan de una posicin baja de la lengua y una
hiperactividad de los msculos buccinadores.

Diagnstico
El plan de tratamiento est condicionado por un correcto diagnstico
etiolgico que deber hacerse mediante la anamnsis, exploracin
clnica del paciente y anlisis de los modelos de estudio, ya que en la
telerradiografa lateral de crneo no es posible analizar alteraciones
transversales.

La preocupacin principal del examinador ser localizar de forma precisa

dnde radica la anomala, si est confinada slo al maxilar superior, a la
mandbula o a ambos; si la afectacin es solamente dentaria,
alveolodentaria o existe una marcada discrepancia en el tamao de los
huesos maxilares.

Tratamiento
El tratamiento de esta anomala debe ser precoz, ya que se ha descrito
una relacin entre las mordidas cruzadas posteriores y patologa diversa
de la articulacin temporomandibular.

Con frecuencia se realiza un tratamiento ortodncico en dos fases,

corrigiendo, en primer lugar, la anomala transversal a la edad en que el
paciente acude a la consulta. La solucin de otros problemas asociados,
tales como apiamiento, distoclusin, etctera, se pospone hasta la
segunda fase de la denticin mixta o la denticin permanente.

En relacin con el diagnstico establecido, plantearemos los siguientes

objetivos teraputicos:

1. Control de hbitos.
2. Expansin maxilar.

Control de hbitos. Es importante restablecer una adecuada funcin

muscular para evitar la recidiva de la mordida cruzada. Aunque en la
mayora de los casos es difcil conseguirlo por distintas razones
prcticas.

Expansin maxilar. La compresin mandibular con mtodos

ortodncicos es imposible, por lo que los pocos casos de maloclusin
transversal de origen mandibular son susceptibles de tratamiento
quirrgico, sobre todo si la hiperplasia de la mandbula es tambin sagital
y existe una clase III.

Generalmente se denomina expansin o expansin lenta al

procedimiento teraputico que pretende aumentar la distancia transversal
entre las piezas de ambas hemiarcadas por transformacin de la base
apical, mientras que la disyuncin o expansin rpida pretende el mismo
fin, pero a base de la separacin de ambas hemiarcadas a nivel de la
sutura media del paladar, con lo que, secundariamente, aumenta la base
apical y el espacio disponible para los dientes.

Los efectos histolgicos, dentarios y esquelticos de la expansin maxilar

son uno de los ms estudiados entre todos los procedimientos
teraputicos ortodncicos. Probablemente es debido a que la expansin
es tan antigua como la misma ortodoncia y, aunque con ciertos vaivenes,
se ha venido utilizando con regularidad hasta nuestros das.

La respuesta oseodentaria maxilar es diferente segn se produzca una

expansin o una disyuncin palatina.

Segn Bell, existe un patrn de respuesta tpico en la expansin, que

consiste, en primer lugar, en una inclinacin coronovestibular de las
piezas posteriores con compresin del periodonto y de los tejidos
blandos del paladar. A partir aproximadamente de la primera semana, se
produce un desplazamiento en masa de los sectores posteriores, con
reabsorcin sea alveolar en el lado vestibular (expansin maxilar). Si la
fuerza utilizada es lo suficientemente intensa, aparece una separacin
ortopdica de los segmentos maxilares por apertura de la sutura palatina
media (disyuncin palatina). Esta separacin contina hasta que la
fuerza sobre la sutura es menor que la tensin que existe entre los
elementos suturales.

Segn Costa, en la disyuncin, a nivel de las piezas dentarias de anclaje,

no ocurren cambios histolgicos importantes, debido a la rapidez con que
se realiza este procedimiento, que no permite la reaccin biolgica del
hueso alveolar. Donde s existen cambios importantes es en la sutura
media palatina con plena integridad de la mucosa palatina y nasal, as
como del periostio; ambas mitades del hueso aparecen separadas y,
entre ellas, fibras colgenas distendidas y gran cantidad de osteoblastos;
y en los sistemas suturales circuncigomticos y circunmaxilares.
Despus de la disyuncin del maxilar, se deposita nuevo hueso en el
rea de la sutura media palatina, restableciendo su integridad en 3 a 6
meses (Haas, 1965). La sutura palatina adquiere, por tanto, el aspecto de
un callo de fractura.

Morfolgicamente, la disyuncin presenta un patrn de expansin

triangular, tanto en sentido vertical (el vrtice estara situado en la nariz y
la base en los incisivos) como en el anteroposterior (vrtice en la espina
nasal posterior y base en los incisivos), donde la expansin sera
mxima. As pues, lo que se produce es una rotacin de los fragmentos
hacia fuera y atrs. Sin embargo, esta respuesta, en la mayora de los
pacientes no es simtrica, lo que se ha atribuido a diferencias en la
rigidez del resto de suturas maxilares.

Otros fenmenos secundarios que se producen con la disyuncin tienen

su importancia por las repercusiones sobre la cavidad nasal y
respiracin. Se produce un descenso del paladar, con lo que aumenta la
cavidad nasal en altura, y un aumento de la distancia entre las paredes
laterales de la nariz y su tabique medio, que lleva a mayor anchura nasal.
Este incremento en la capacidad volumtrica nasal es lo que explica el
fenmeno de que muchos respiradores orales tras la disyuncin pasan a
respiracin nasal. El que esto no suceda en todos los casos parece que
es debido a que, adems del factor anatmico, existe otro de hbito
funcional que influira en la persistencia de la respiracin bucal.

El conseguir un efecto ortodncico (expansin) u ortopdico (disyuncin)

depende del tipo de aparato, fuerza aplicada y edad del paciente. Al
aumentar la edad, aumenta tambin la resistencia a la apertura de la
sutura debido a la existencia de uniones seas suturales y a una
disminucin en la actividad celular.

Aparatos removibles
La aparatologa utilizada para la expansin maxilar puede ser fija o
removible.

Indicaciones. Se deben utilizar aparatos removibles:

 1. Cuando no se prevean otras alteraciones subsidiarias de
tratamiento con aparatos fijos, tales como apiamiento, disarmona
anteroposterior de las bases seas, grandes giroversiones, etc.

2. Como primera fase de tratamiento, en edades tempranas.

Efecto. Dependiendo de la edad, producir slo expansin alveolo

dentaria o expansin del maxilar por crecimiento sutural.

Diseo. Se confeccionar una placa de resina superior con

1. Ganchos de Adams en primeros molares permanentes (si stos no

han hecho erupcin, en segundos molares temporales).

2. Ganchos de Adams en primeros bicspides o ganchos

circunferenciales en primeros molares o caninos temporales.

3. Plano de mordida posterior (si existe una marcada interdigitacin

cuspdea).

4. Arco vestibular (opcional).

5. Tornillo de expansin.

Aparatos fijos
Con aparatos fijos se consigue cualquier nivel de expansin dependiendo
del diseo y edad del paciente.

Indicaciones.
Se utilizan aparatos fijos cuando:

1. Hay otras anomalas oclusales asociadas a la mordida cruzada y la

expansin maxilar es parte del tratamiento ortodncico.

2. Se persigue una apertura de la sutura mediopalatina o expansin

rpida maxilar.

3. No hay seguridad de la colaboracin del paciente.

Arco palatino "quad helix". Para conseguir un efecto alveolo dentario o
un crecimiento sutural maxilar, el aparato fijo que ha mostrado mayor
eficacia es el quad helix (QH), introducido por Ricketts como modificacin
del aparato de Porter. Colocado en edades tempranas, hay veces en que
ha producido una apertura de la sutura palatina media, pero es
impredictible en qu casos producir la disyuncin.

La activacin del QH se realiza con el alicate de tres picos; la primera

activacin se realiza antes de cementar el aparato en boca, y las
siguientes, aproximadamente, cada 45 das hasta llegar a la
sobreexpansin antes sealada.

Placa de disyuncin palatina. El objetivo de un aparato de disyuncin

es conseguir una expansin rpida del maxilar superior abriendo la
sutura palatina media.

La edad del paciente tiene mucha importancia para la prctica de la

disyuncin palatina. Tericamente se puede realizar hasta que la sutura
sea an radiolgicamente visible, es decir, hasta que se convierte en
sinostosis, lo que ocurre entre los 30 y los 50 aos; pero, evidentemente,
no hay que perder de vista que la capacidad de adaptacin de las
suturas disminuye con la edad, mientras que su resistencia aumenta.

La edad para la utilizacin de este aparato es entre los 10 y 16 aos, y la

ideal, 11 12 aos. En pacientes ms jvenes se puede intentar realizar la
disyuncin con un quad helix; si la compresin es grave, el aparato de
disyuncin puede lograrla, de manera fcil y efectiva, si existen piezas
dentarias suficientes para el anclaje: primeros molares permanentes y
primeros molares temporales con ms de la mitad de su raz.

Las principales indicaciones para el uso del aparato de disyuncin son:

1. Compresin maxilar basal.

2. Compresin maxilar con problemas respiratorios nasales.

3. Hipoplasia maxilar sagital y transversal (clase III de origen maxilar),

como fase previa a una traccin maxilar anterior.

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR CON BANDAS

De todas las reas del complejo craneofacial, tal vez la ms fcilmente
adaptable es la dimensin transversa maxilar. La expansin ortopdica
rpida se produce aplicando una fuerza lateral contra la denticin
posterior del maxilar, produciendo la separacin de la sutura media
palatina. Generalmente, los aparatos de expansin rpida son fijos y
pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza (Zirnring e Isaacson, 1965). La
ERM produce un aumento en la dimensin transversa del hueso basal
maxilar, logrando la correccin de la mordida cruzada pre existente y
aumentando la longitud del arco disponible. Adkins y colaboradores
(1990) han determinado que por cada milmetro de expansin posterior,
el permetro del arco aumenta 0.7 mm.

Figura 7 1
Expansor tipo Hyrax.
TIPOS DE APARATOS CON BANDAS
Generalmente, hay dos tipos de expansores con bandas: el expansor tipo
Haas y el tipo Hyrax. Estos expansores pueden ser utilizados
rutinariamente, tanto en la denticin mixta como en la denticin
permanente temprana, para producir la expansin ortopdica del maxilar.
En los adultos, estos aparatos producen cambios esquelticos mayores
cuando la expansin es asistida quirrgicamente.

Expansor tipo Haas

El primer tipo de aparato de expansin fue popularizado por Haas (1961,
1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en
los primeros premolares y los primeros molares superiores (Figura 1). Se
incorpora un tomillo de expansin en la parte media de las dos masas de
acrlico, las cuales estn en estrecho contacto con la mucosa palatina.

Figura 1
Expansor tipo Haas con un tomillo de expansin incorporado a una placa acrlica.
Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo
largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores,
para aumentar la rigidez del aparato.

Haas (1961) establece que se produce mayor movimiento de translacin

de los molares y premolares y menor inclinacin dentaria, cuando se
aade una cubierta de acrlico palatina para apoyar el aparato; esto
permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes,
sino tambin en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo,
se ha reportado inflamacin del tejido palatino como una complicacin
ocasional.

Expansor tipo Hyrax

El tipo de aparato de expansin rpida con bandas ms comn es el
expansor tipo Hyrax. Este expansor se fabrica solamente de acero
inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los
primeros molares maxilares. El tornillo de expansin se localiza en el
paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino, Se incorporan
alambres de apoyo linguales y bucales para aumentar la rigidez del
aparato.
PRESCRIPCION ACTUAL DE LA EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR
En los ltimos 15 aos hemos visto como se ha incrementado el uso del
expansor rpido del maxilar en la prctica clnica diaria. A pesar que este
procedimiento inicialmente se utiliz slo para corregir mordidas
cruzadas posteriores, ahora existen un gran nmero de posibles
indicaciones para esta tcnica.

1. Correccin de las Mordidas Cruzadas. La indicacin reconocida

ms frecuentemente para el uso de la expansin rpida del
maxilar, es la correccin de la mordida cruzada posterior (Figura 2).
Es muy comn que uno o ms dientes posteriores maxilares
presenten una orientacin lingual en relacin con la denticin
rnandibular. La correccin de la mordida cruzada posterior se
resuelve rpidamente a travs de la apertura de la sutura media
palatina, en aquellos pacientes donde el sistema sutural maxilar
est an en desarrollo.

Figura 2
Mordida cruzada posterior del lado derecho del arco dentario.
Figura 3. Respuesta tpica del maxilar despus de una activacin diaria con un expansor tipo Hyrax, A) Despus
de 14 das de activacin. B) Despus de 28 das de activacin. Observe el desarrollo del diastema en la lnea
media.

2.

Tambin hemos observado la correccin espontnea de las

mordidas cruzadas anteriores leves, despus de la expansin
rpida del maxilar. La investigacin clnica de Haas (1961, 1965,
1970) y Wertz (1970) as como la investigacin experimental de
Dellinger (1973) demostr que existe un desplazamiento anterior
del punto A de 1 a 2 mm como resultado de la ERM.

3. Aumento en la Longitud del Arco. Como se menciono previamente,

la dimensin transversa del maxilar puede ser aumentada (Figura
3) y este defecto temporal en la regin de la sutura media palatina
se remodela con tejido seo. Las fibras transeptales que conectan
los incisivos centrales, eventualmente causan la migracin de stos
dientes hacia la lnea media, cerrando el diastema producido
durante la expansin.

4. Correccin de la Inclinacin Axial de los Dientes Posteriores. Uno

de los principales objetivos de la mayora de los aparatos fijos es
idealizar la posicin de los dientes en todas las dimensiones tan
pronto como sea posible. La orientacin de las cspides linguales
de los dientes posteriores superiores es de particular importancia,
debido a que en muchos casos se encuentran por debajo del plano
oclusal, lo que puede producir interferencias de balance. Este
hallazgo es frecuente en casos de maloclusin y se debe a la
constriccin maxilar y a la compensacin dentoalveolar, en la que
los dientes posterosuperiores se encuentran en una orientacin
ligeramente vestibular.
 Despus de identificar esta situacin, el clnico tiene varias
opciones de tratamiento. Se puede aplicar una secuencia de
tratamiento de dos pasos. Primero, se utiliza un aparato de
expansin rpida para ensanchar el maxilar, moviendo las races
de los dientes superiores posteriores hacia una orientacin ms
ideal. Por supuesto, la aplicacin de la ERM producir una
tendencia hacia la mordida cruzada bucal (normalmente se
intentar mantener el contacto entre las cspides linguales de los
dientes posteriores superiores con las cspides bucales de los
dientes inferiores, ver Figura 7 9). Despus de terminar la
expansin rpida del maxilar y una vez que el arco se ha
estabilizado por 3 a 5 meses, se retira el expansor y se colocan los
aparatos fijos. Luego, slo se necesitarn movimientos de
inclinacin coronaria, ms que de torque bucal radicular para
alinear las denticiones superior e inferior. Tambin se puede
observar un parcial enderezamiento espontneo en los dientes
posteriores en pacientes que han sido sujetos a la ERM.

5. Correccin Espontnea de la Maloclusin Clase II. Muchas

maloclusiones Clase II al ser evaluadas clnicamente, no presentan
una constriccin maxilar evidente. Sin embargo, cuando un juego
de modelos de estudios del paciente son "articulados
manualmente" llevndolos a una relacin molar Clase I, es obvio
que se producir una mordida cruzada posterior unilateral o
bilateral. Esto indica la presencia de una constriccin maxilar como
un componente de la Clase II. Adems, la dimensin transpalatina
generalmente es ms angosta de la que consideramos como ideal.

Cuando se trata la maloclusin Clase II leve o moderada durante la

denticin mixta, la cual se caracteriza, por lo menos en parte, por
una ligera retrusin esqueltica rnandibular y una constriccin
maxilar; el primer paso del tratamiento puede ser la expansin
rpida del maxilar. Se puede dejar al paciente en una posicin de
"sobreexpansin", manteniendo los contactos entre las cspides
palatinas superiores y las cspides bucales inferiores de los
dientes posteriores. La oclusin se estabiliza en la denticin mixta
utilizando una placa palatina removible, o con aparatologa
ortodncica integral en la denticin permanente.

El ensanchamiento del maxilar superior, frecuentemente nos lleva

 a una postura ms anterior mandibular durante la retencin. La
correccin espontnea de la Clase II leve o moderada, puede verse
despus de seis a doce meses.

6. Preparacin para la Ciruga Ortogntica o para la Ortopedia

Funcional. Muchas de las maloclusiones Clase II severas tambin
se benefician de la expansin rpida del maxilar. En los casos
donde el paciente es preparado para la ortopedia funcional, puede
estar indicada una fase inicial de expansin rpida del maxilar. No
se ampliar solamente el maxilar, sino tambin se podrn resolver
los problemas intramaxilares (por ejemplo, las discrepancias entre
el tamao dentario y la longitud del arco).

7. Movilizacin del Sistema Sutural Maxilar La expansin rpida del

maxilar se ha convertido en una parte integral de la correccin
ortopdica de la maloclusin Clase III temprana. El expansor
maxilar de cementado directo se utiliza para anclar la traccin
elstica de la mscara facial a la denticin maxilar. Incluso en
casos que no requieren expansin transversa del maxilar, el
paciente es instruido para que active el aparato una vez al da
durante ocho a diez das, para aflojar el sistema sutura
circunmaxilar, facilitando, presumiblemente, la respuesta del
maxilar a la traccin anterior de la Mscara Facial.

8. Reduccin de la Resistencia Nasal. A pesar que sta no es una

parte predecible del tratamiento, un gran nmero de pacientes
muestran una reduccin en la resistencia del flujo areo nasal
despus de la expansin rpida maxilar.

9. "Ampliacin de la Sonrisa" Tal vez el uso de la ERM menos

fundamentada por la investigacin clnica, y que en este momento
es principalmente el producto de la intuicin clnica, es el ampliar el
maxilar para hacer que la sonrisa del paciente sea ms atractiva.
Vanarsdall (1992), ha denominado "espacio negativo" a las
sombras producidas en las comisuras bucales en la sonrisa de
algunos pacientes con un maxilar angosto y en forma de "V"
Independientemente de s se realizan extracciones, el maxilar es
expandido y la distancia intercanina superior aumentada,
eliminando o reduciendo las sombras entre los dientes y la parte
interna de los carrillos. En la evaluacin de esta opcin, se debern
 tomar en cuenta las proporciones faciales del paciente (por
ejemplo, braquifacial o dolicofacial).

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA MAXILAR DE ADHESION

DIRECTA
El Aparato de Expansin Rpida del Maxilar de adhesin directa es la
base del tratamiento ortopdico temprano en los pacientes con
discrepancias entre la longitud del arco y el tamao de los dientes.

El expansor con frula acrlica ensancha el maxilar, separando la sutura

media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los
pacientes jvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza
ortopdica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinacin
dentaria que puede ser observada durante la expansin, la cual se debe
presumiblemente al armazn rgido del aparato y a la adhesin directa de
ste a la denticin posterior.

El expansor adherido no slo afecta la dimensin transversa, sino que

tambin produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical.
La cubierta oclusal posterior de acrlico (las partes acrlicas del aparato
son elaboradas con acetato BiocrylMR de 3 mm de espesor o con acrlico
de autocurado) acta como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la
erupcin de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de
este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta
oclusal acrlica tambin abre la mordida posteriormente, facilitando la
correccin de las mordidas cruzadas anteriores.

La expansin del maxilar durante la denticin mixta temprana puede

tambin producir una correccin espontnea de las maloclusiones con
tendencia a Clase II o Clase III. La sobre expansin del maxilar en el
paciente Clase II puede conducir a una reposicin anterior de la
mandbula, resultando finalmente en una relacin slida Clase I bucal.
Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el perodo de retencin. En
contraste, la correccin espontnea de la relacin con tendencia a Clase
III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido
presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar
durante la expansin ortopdica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973).

Figura 5
Cambios dimensionales tpicos de] arco maxilar despus de la expansin rpida. A) Antes
del tratamiento. B) Inmediatamente despus de la remocin de la frula acrlica de
expansin.
Retencin, Contencin y recidivas. Se observ que la cantidad de
recidivas se relaciona con el mtodo de retencin despus de la
expansin. Sin retencin se observ que las recidivas fueron 45%
comparadas con 10% a 20% con retencin fija y de 25% con retencin
removible6. Se recomienda de 3 a 6 meses de contencin.

La estabilizacin de la expansin se consigue por un proceso de

reorganizacin y remodelamiento del tejido conectivo sutural y del tejido
seo maxilar. Pero recin terminado el perodo activo de la expansin
quedan an fuerzas residuales que, actuando sobre la sutura, tienden a
colapsar los elementos expandidos. Segn Storey, la expansin lenta
permite una adaptacin fisiolgica de la sutura que condiciona una mayor
estabilidad de sta en comparacin con la expansin rpida.
Con la expansin se produce una inclinacin coronovestibular de las
piezas posteriores, y una vez finalizada, se enderezan recuperando su
inclinacin primitiva debido a los tejidos blandos del paladar, libras
periodontales y actividad muscular perioral. Por ello, la expansin es un
procedimiento teraputico con gran tendencia a la recidiva (45 % de lo
conseguido segn Hicks). La prevencin de sta se consigue durante el
perodo activo realizando una sobrecorreccin de 2 3 mm y retenindola
con aparatos durante un perodo ms o menos largo.

La retencin en los casos de expansin lenta deber prolongarse un

mnimo de tres meses llevando el retenedor las 24 horas del da. En
algunos casos es conveniente ir disminuyendo progresivamente el
nmero de horas hasta llevar el retenedor slo por las noches durante un
perodo de un ao.

En la expansin lenta, la retencin puede realizarse con un aparato

removible, como una simple placa de Hawley, o con aparatos fijos: el
mismo quad-helix, una barra de Gosgharian, o la expansin con los arcos
vestibulares, si se contina el tratamiento con aparatologa fija. La
retencin de la expansin rpida se realiza manteniendo el mismo
aparato de disyuncin un tiempo mnimo de 4 meses.

Peligros de la expansin maxilar. La expansin maxilar conlleva una

disminucin de la sobremordida, por lo que en patrones dolicofaciales o
adultos, con mordida abierta o tendencia a ella, debe considerarse el
peligro de apertura de la mordida.

En algunas clases III, la mandbula est parcialmente bloqueada por una

buena interdigitacin posterior. Al tratar de corregir la mordida cruzada
posterior, cabe desbloquearla y favorecer el crecimiento mandibular que
agrava el prognatismo.

En trabajos de investigacin, sobre animales de experimentacin se han

observado una serie de reacciones histolgicas indeseables en la
disyuncin maxilar: aparicin de fragmentos seos libres, microfracturas,
formaciones qusticas, desorganizacin del conectivo sutural de
naturaleza inflamatoria y osificacin rpida de la sutura formndose un
tejido seo inmaduro. A nivel clnico, estos hallazgos pueden
considerarse responsables del fracaso de la disyuncin o de las
molestias y dolor durante el tratamiento.
INDICACIONES

Constriccin del arco dentario superior generalmente relacionado

con una maloclusin esqueltica de clase III.
Constriccin del arco dentario superior relacionado con respiracin
oral y bveda palatina alta.
Mordida cruzada completa.
Mordida cruzada posterior con inclinacin dentaria promedio de
molares y premolares.
Pacientes con denticin mixta y adulta precoz, edad ptima de 8 a
15 aos.
Ausencia de expansin dental previa.
Discrepancia de anchura de 4 mm o ms entre los primeros
molares y premolares superiores e inferiores.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes no colaboradores.
Pacientes con mordida abierta, plano mandibular alto,
dolicofaciales.
Pacientes con asimetra esqueltica del maxilar o mandbula.
Pacientes con problemas esquelticos marcados, calificados para
ciruga ortogntica.
Molares inclinados vestibularmente.

CONSIDERACIONES

No realizar extracciones de premolares hasta haber completado la

expansin. Se pueden utilizar primeros y segundos molares
temporales si poseen buena superficie radicular.
No realizar movimientos molares y premolares previos a la
expansin debido al riesgo de aumentar su movilidad e inclinacin.
Comenzar la activacin del tornillo despus de 30 min de haber
cementado el aparato, y permitir el fraguado del cemento.
Proveer al paciente el horario de activacin y posibles sntomas.
Monitorear al paciente clnica y radiogrficamente durante la
disyuncin.
 Una vez terminada la expansin usar el disyuntor como retenedor
fijo por un lapso de 3 a 6 meses.
Una vez retirado el disyuntor colocar una barra palatina en los
primeros molares superiores y un arco de acero pesado, si se han
cementado brackets13 para minimizar la recidiva.
Sobre-expandir los segmentos posteriores durante la ERM

Conclusiones
La expansin rpida maxilar es una alternativa que va a depender de un
correcto diagnostico, y un trabajo multidiciplinario. Es necesario hacer
una evaluacin de qu tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y
tener en cuenta la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinacin
molar, edad y colaboracin del paciente, entre otros factores.

La ERM es de gran utilidad para corregir las desarmonas transversales

por compresin del maxilar superior, Utilizamos el aparato con bandas
principalmente en la denticin permanente y el expansor de adhesin
directa para el tratamiento de la denticin mixta.

Es fundamental la sobre-expansin y contencin por un perodo mnimo

de tres meses.

Los problemas transversales dentoalveolares se corregirn con placa de

Hawley con tornillo de expansin o con Quad-Helix y los problemas
transversales esquelticos el aparato de eleccin ser el Disyuntor. Si la
alteracin transversal acompaa a otra maloclusin vertical o antero-
posterior, ha de tratarse primero la transversal.

Una vez corregida la maloclusin transversal a edades tempranas se ha

de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las
piezas dentarias.