MODULO 04

CASO CLINICO 1:

La seora Teresa acude al Centro de Salud I-3, es una gestante de 24 aos de edad, G3
P1011, con 18 semanas de amenorrea; acude a la Emergencia refiriendo sangrado desde
hace una hora, nuseas y vmitos persistentes.
La paciente presenta abundante sangrado vaginal, dolor intenso en hipogastrio, luce plida
ansiosa, Pulso: 116 x min. Presin arterial: 76/54, Frecuencia respiratoria: 24 x min.,
Temperatura: 36.8 C. peso 80 kilos, llenado capilar >2. Piel fra, palidez moderada.
Corazn con aumento de frecuencia cardiaca, pulmones murmullo vesicular pasa bien por
ambos campos pulmonares. Dolor moderado en hipogastrio a la palpacin, rebote
negativo, RHA disminuidos.GE con sangrado TV: Cervix con orificios abiertos, se tacta
restos, sangrado vaginal abundante con cogulos. tero de 13 cm, con ligero dolor y
anexos libres. No mal olor.

PREGUNTAS:

1.- Identificacin de signos y sntomas de alerta:

a. Ginecorragia. b. Dolor en hipogastrio.
c. Palidez. d. Taquicardia.
e. Hipotensin arterial. f. Taquipnea.

2.- Diagnsticos presuntivos:

Madre Hipertensa
Antecedente de legrado uterino y transfusin sangunea
Gestante no captada, acude a primer control a las 18 semanas aprox.
Probable Desnutricin

3.- Que estadio de choque hipovolmico hemorrgico obsttrico presenta?

Estadio III

4.- Plan de trabajo:

Colocacin de va EV segura con ClNa 9%0.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Va segura con catter endovenoso N18.
- Va area permeable. Oxgeno con catter nasal a 3 litros por minuto.
- Posicin decbito dorsal.
- Abrigo suficiente.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Traslado con acompaante, potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.
En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante,
realizar:
- Examen con espculo.
- Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza Foerster.
5.- Manejo inicial choque hemorrgico:
Mantener va area permeable.
Reposicin del volumen circulante:
- Canalizar 2 vas EV seguras con catter intravenoso N 18.
- Infusin de 1 a 2 litros de ClNa 9, iniciar con 200cc a chorro, luego regular a 60 gotas por
minuto.
No administrar lquidos por va oral.
Colocar a la paciente en decbito dorsal abrigada.
Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
Referir inmediatamente a establecimiento FONB o FONE.

6.- Manejo del Caso:

Practicar Legrado Uterino, para ello se solicitar:

Grupo sanguneo y factor RH

Hematocrito
Urea
Creatinina
Valorar uso de paquete globular

CASO CLINICO 2

La seora Constanza acude al Centro de Salud I-4 de 24 aos de edad, G3 P1011, llevada
por los familiares. La paciente luce en mal estado general, soporoso, con una palidez
marcada de piel y mucoso. Los familiares refieren que hace 40 minutos, la paciente haba
sido atendida en domicilio de un parto de un recin nacido vivo mujer que estaba en
buenas condiciones actuales e inclusive lo traan con ellos.
Las funciones vitales de la paciente son: Frecuencia cardiaca: 120 x minuto, Presin arterial
en DD: 70/40 mm Hg, llenado capilar >2, frecuencia respiratoria: 24 x minuto y
temperatura 36.8 C. peso 60 kg. En el examen general se encuentra, palidez marcada,
corazn con aumento de frecuencia cardiaca, pulmones murmullo vesicular pasa bien por
ambos campos pulmonares, en abdomen se palpa tero a nivel de cicatriz umbilical poco
contrado. En el examen ginecolgico, se encuentra en genitales externos con sangrado,
cogulos en canal vaginal y crvix abierto, presencia del cordn umbilical.

PREGUNTAS:

1.- Identificacin de signos y sntomas de alerta:

a. Palidez. b. Taquicardia.
c. Hipotensin arterial. d. Taquipnea.

2.- Diagnsticos presuntivos:

Retencin de Placenta.
Shock Hipovolmico.

3.- Que estadio de choque hipovolmico hemorrgico obsttrico presenta?:

Estadio III
4.- Plan de trabajo:
Colocar va EV segura con NaCl 9 1000 cc con Oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a
razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter EV N 18.
Si el sangrado es abundante, colocar segunda va solo con ClNa 9 1000 cc y pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente.
Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal y revisin del canal del parto con valvas
para determinar las posibles causas.
Evacuacin vesical.
Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevacin del fondo uterino
con una mano sobre el abdomen y traccin sostenida del cordn con la otra.
De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena umbilical 50 cc de ClNa 9
con 20 unidades de oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de acretismo placentario y
referir a establecimiento con FONE, instalando doble va EV.
Si el sitio de referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a extraccin manual de
placenta.

5.- Manejo inicial choque hemorrgico:

Colocacin de dos catteres No 18, Administrar Nacl 0.9% 1.5 litros en 1 hora
Decbito dorsal
Permeabilizar va area
Administrar oxgeno a 5 litros por mascara Venturi
Mantener goteo de 21 gotas por 24 horas.

6.- Manejo del caso:

Realizar compresin uterina bimanual

Revisar el canal del parto en busca de restos placentarios.
Valorar el ingreso a sala de operaciones
Valorar el uso de paquetes globulares, para lo cual se solicitar:
Hematocrito, grupo sanguneo y factor RH, urea, creatinina

CASO CLINICO 3

Mujer de 38 aos de edad, G5 P4004, de 39 semanas que llega al Centro de Salud, llevada
por los familiares. La paciente luce quejumbrosa, ansiosa con contracciones uterinas
frecuentes. Los familiares refieren que hace dos horas inicio las contracciones uterinas, se
haba controlado el embarazo en 2 oportunidades sin complicaciones.
Se evala la paciente tiene PA 110/60, pulso 76 por minuto, FR 18 por minuto,
Temperatura 36.7C, peso 80 kg. Aparato respiratorio y cardiovascular normal Altura
uterina 36 cm feto el LCD, LFC 148 x 1`, Dinmica uterina 3 a 4 en 10, +++/+++ de 45 de
duracin, 2/5 de presentacin.
Al Tacto vaginal 9 cm, altura presentacin 0, suturas en aposicin, membranas integras,
pelvis ginecoide. Se produce el nacimiento de varn de 4150 gr vigoroso, se realiza manejo
activo del alumbramiento, al extraer la placenta se produce sangrado vaginal abundante,
se activa clave roja, a los 15 minutos de iniciado el sangrado se tiene PA en DD 90/60,
pulso 96 por minuto, FR 22 por minuto, presin semisentada 70/50, pulso 108 x 1, llenado
capilar >1, tero poco contrado lleno de cogulos.

PREGUNTAS:

1.- Identificacin de signos y sntomas de alerta:

a. Ansiedad. b. Taquicardia.
c. Taquipnea. d. Hipotensin arterial.
e. tero poco contrado.

2.- Diagnsticos presuntivos:

a. Atona uterina.
b. Shock Hipovolmico.

3.- Que estadio de choque hipovolmico hemorrgico obsttrico presenta?:

Estadio III

4.- Plan de trabajo:

Activar clave roja

5.- Manejo inicial choque hemorrgico:

Colocar va EV segura con NaCl 9 1000 cc con Oxitocina (20 UI), a razn de 40 a 60 gotas
por minuto, por catter EV N 18.
Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con cloruro de sodio y pasar 500 cc
chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Evacuacin vesical.
Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular con presin arterial en valores
normales, sin preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos.
Compresin bimanual externa.
Proceder a la revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o realizar taponamiento uterino.
Referir con monitoreo continuo y manejo del shock hipovolmico.

6.- Manejo del caso:

Instalar va EV segura con NaCl 9 1000ml con Oxitocina (20 UI), a razn de 40 a 60 gotas
por minuto, por catter EV N 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con
ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Masaje uterino bimanual.
Aplicar Ergometrina 0.2 mg va IM, que se puede repetir a los 15 minutos.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
- Infiltracin de los cuernos uterinos con Oxitocina.
- Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad, siempre y cuando se consiga
cohibir la hemorragia.
- Histerectoma total.
CASO CLINICO 4

Mujer de 30 aos de edad, G1 P 0, que llega al puesto de salud, llevada por los familiares.
Los familiares refieren que hace 1 hora dio parto con dificultad, durante todo el parto se
quejaba mucho y pujaba a pesar que la partera le deca que no puje. Al nacer l bebe sali
con rasgos de sangre en el cuerpo, la placenta sali rpido, pero ha continuado sangrando,
al desmayarse la traen el puesto de salud. El recin nacido lo peso 3150 gr, est en buen
estado.
La paciente luce en mal estado general, soporosa Las funciones vitales de la paciente son:
Frecuencia cardiaca: 124 x minuto, Presin arterial dbil en DD : 60/40 mm Hg, frecuencia
respiratoria: 30 x minuto y temperatura 36.2 C. llenado capilar >2 , peso 65 kg. Paciente
luce soporosa, en mal estado general, con palidez marcada de piel y mucosas. En el
examen general se encuentra, palidez marcada, piel fra sudorosa, corazn con aumento
de frecuencia cardiaca, pulmones murmullo vesicular pasa bien por ambos campos
pulmonares, el abdomen es doloroso a la palpacin superficial, tero contrado y se
aprecia sangrado intermitente por genitales externos. Al tacto vaginal se palpa tumoracin
en pared vaginal derecha, se aprecia desgarro perineal de 2 grado.

PREGUNTAS:

1.- Identificacin de signos y sntomas de alerta:

a. Taquicardia. b. Hipotensin arterial.
c. Taquipnea. d. Diaforesis.
e. Palidez. f. Dolor a la palpacin abdominal.
e. Desgarro perineal.

2.- Diagnsticos presuntivos:

a. Shock Hipovolmico.
b. Lesin del canal de parto.

3.- Que estadio de choque hipovolmico hemorrgico obsttrico presenta?:

Estadio IV

4.- Manejo inicial choque hemorrgico:

Activar la clave roja

5.- Plan de trabajo:

Colocacin de dos catteres No 18, Administrar Nacl a.9% 1.7 litros en 1 hora\

Decbito dorsal

Permeabilizar va area

Administrar oxgeno a 5 litros por mascara Venturi

Mantener a 23 gotas por minuto

6.- Manejo del caso:
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar:
- Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0.
- Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut
crmico 2/0.
Antibiticoterapia Ampicilina 1 gr EV c/6h.