Vous êtes sur la page 1sur 432

Fractures du genou

Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
London
Milan
Tokyo
Christian Fontaine, Alain Vannineuse

Fractures du genou
Christian Fontaine
CHRU de Lille
Hpital Roger-Salengro
Clinique de chirurgie orthopdique et traumatologie
Rue du Pr mile Laine
59037 Lille

Alain Vannineuse
Centre hospitalier de Chauny
94, rue des Anciens Combattants
02303 Chauny Cedex

ISBN-10 : 2-287-59732-8 Springer Paris Berlin Heidelberg New York


ISBN-13 : 978-2-287-59732-9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, 2005


Imprim en France

Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science +


Business Media

Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous drois rservs, notamment la reproduction et la reprsentation la
traduction, la rimpression, lexpos, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie
denregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conserva-
tion des banques de donnes. La loi franaise sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur
nautorise une reproduction intgrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement
de droits. Toute reprsentation, reproduction, contrefaon ou conservation dans une banque de donnes par
quelque procd que ce soit est sanctionn par la loi pnale sur le copyright.
Lutilisation dans cet ouvrage de dsignations, dnominations commerciales, marques de fabrique, etc. mme
sans spcification ne signifie pas que ces termes soient libres de la lgislation sur les marques de fabrique et la
protection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.
La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des modes
demploi. Dans chaque cas, il incombe lusager de vrifier les informations donnes par comparaison la lit-
trature existante.

SPIN : 10833968

Maquette de couverture : Nadia Ouddane


Liste des auteurs
Abrassart S. Belmouden B.
Chirurgie 1, Centre hospitalier Orthopdie-Traumatologie
Avenue Pierre-de-Coubertin, BP 126 Hpital Nord, Chemin des Bourrelys
73208 Alberville Cedex, France 13915 Marseille Cedex 20, France
Ait Si Selmi T. Brard J.
Centre Livet, 8, rue de Margnolles Service de chirurgie orthopdique
69300 Caluire, France de lenfant et de ladolescent
Badet R. Hpital Debrousse, 29, rue Bouvier
69322 Lyon Cedex 05, France
Clinique Saint-Vincent-de-Paul
98, rue de la Libration, BP 148 Boileau P.
38304 Bourgoin-Jallieu, France Service de chirurgie orthopdique
et traumatologique, CHU de Nice,
Babst R.
Hpital de lArchet,
Leitender Arzt Traumatologie, 151, route de Saint-Antoine de Ginestire
Chirurgie A, Kantonsspital Luzern 06202 Nice, France
6000 Luzern 16, Suisse
Carret J.-P.
Ballmer F.T. Service orthopdie, Pavillon T
Clinique de chirurgie orthopdique Hpital douard-Herriot, CHU de Lyon
Universit de Berne, Hpital de lIle 69003 Lyon, France
3010 Berne, Suisse
Chalenon F.
Bouattour K. Centre dorthopdie-traumatologie,
Centre Livet, 8, rue de Margnolles Pavillon 1-3, Hpital Bellevue
69300 Caluire, France CHRU de Saint-tienne
Bauer G. 42055 Saint-tienne Cedex 2, France
Service de chirurgie orthopdique Chtain F.
et traumatologique, Centre Livet, 8, rue de Margnolles
Hpital dInstruction des Armes Percy 69300 Caluire, France
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406 Chavane H.
92141 Clamart Cedex, France Chirurgie orthopdique, Pavillon T
Bguin L. Hpital douard-Herriot
Centre dorthopdie-traumatologie, Place dArsonval, 69008 Lyon, France
Pavillon 1-3, Hpital Bellevue, Chlius P.
CHRU de Saint-tienne Orthopdie-Traumatologie
42055 Saint-tienne Cedex 2, France Hpital des Hauts-Clos
Besombes Ch. 101, avenue Anatole-France
CHU Rangueil, 10000 Troyes, France
1, avenue Jean-Poulhes, AOAA Chapitre franais
31403 Toulouse Cedex 4, France Chiron Ph.
Bel J.C. CHU de Rangueil
Service de chirurgie durgence 1, avenue Jean-Poulhes
orthopdique et traumatologique, 31403 Toulouse Cedex 4, France
Hpital douard-Herriot, Chotel F.
CHU de Lyon Service de chirurgie orthopdique
69437 Lyon Cedex 03, France de lenfant et de ladolescent
6 Fractures du genou

Hpital Debrousse, 29, rue Bouvier 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406,


69322 Lyon Cedex 05, France 92141 Clamart Cedex, France
Clouet dOrval B. Fessy M.H.
Orthopdie-Traumatologie Centre dorthopdie-traumatologie,
Hpital Nord, Chemin des Bourrelys Pavillon 1-3, Hpital Bellevue,
13915 Marseille Cedex 20, France CHRU de Saint-tienne
42055 Saint-tienne Cedex 2, France
Cole P.A.
University of Minnesota, Fontaine C.
Dept Orthopedic Surgery Orthopdie B, Hpital Roger-Salengro
Regions Hospital, 540 Jackson Street CHRU de Lille,
St Paul MN 55127, tats-Unis 59037 Lille Cedex, France
AOAA Chapitre franais
Cotten A.
Service de radiologie osto-articulaire Garbuio P.
Hpital Roger-Salengro Centre de traumatologie-orthopdie
59037 Lille Cedex, France Hpital Jean-Minjoz
25000 Besanon, France
Dalzotto G.
Gautier E.
Service de chirurgie orthopdique
Service de chirurgie orthopdique
et traumatologique
Hpital cantonal de Fribourg
Hpital dInstruction des Armes Percy
1708 Fribourg, Suisse
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406
92141 Clamart Cedex, France Giordano G.
CHU de Rangueil
Debroucker M.J.
1, avenue Jean-Poulhes
Orthopdie D, Hpital Roger-Salengro
31403 Toulouse Cedex 4, France
CHRU de Lille
59037 Lille Cedex, France Gougeon F.
Orthopdie D
De Groof E. Hpital Roger-Salengro
Algemeen Centrum Ziekenhuis Antwerpen CHRU de Lille
Campus Stuyvenberg, 59037 Lille Cedex, France
Lange Beeldekensstraat 267
2060 Antwerpen, Belgium Hertel R.
Clinique de chirurgie orthopdique
Dischino M. Universit de Berne, Hpital de lle
Service de chirurgie orthopdique et 3010 Berne, Suisse
traumatologique
Hoffmeyer P.
Hpital dInstruction des Armes Percy
Clinique et policlinique dorthopdie
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406,
et de chirurgie de lappareil moteur
92141 Clamart Cedex, France
Dpartement de chirurgie,
Durand J.M. Hpitaux universitaires de Genve
Service de chirurgie orthopdique 24, rue Micheli-du-Crest
de lenfant et de ladolescent 1211 Genve 14, Suisse
Hpital Debrousse, 29, rue Bouvier Jacquot N.
69322 Lyon Cedex 05, France
Service de chirurgie orthopdique
Fabre A. et traumatologique
Service de chirurgie orthopdique CHU de Nice, Hpital de lArchet
et traumatologique 151, route de Saint-Antoine de Ginestire
Hpital dInstruction des Armes Percy 06202 Nice, France
Liste des auteurs 7

Kregor P.J. Noetzli H.P.


Division of Orthopaedic Trauma Clinique de chirurgie orthopdique
Vanderbilt University Medical Center Universit de Berne, Hpital de lle
131 Medical Center South, 3010 Berne, Suisse
2100 Pierce Avenue Paris P.
Nashville TN 37232-3450, tats-Unis
Orthopdie-Traumatologie, Hpital Nord
Le Brdonchel Th. Chemin des Bourrelys
Service de chirurgie orthopdique 13915 Marseille Cedex 20, France
et de traumatologie du sport
Parot R.
CHU de Grenoble, Hpital Sud
38130 chirolles, France Service de chirurgie orthopdique
de lenfant et de ladolescent
Lemaire M. Hpital Debrousse
Service de chirurgie orthopdique 29, rue Bouvier
et traumatologique 69322 Lyon Cedex 05, France
CHU de Nice, Hpital de lArchet
151, route de Saint-Antoine de Ginestire Peretti (de) F.
06202 Nice, France Service de chirurgie orthopdique
et traumatologique
McCoy G.F.
CHU de Nice, Hpital de lArchet
Waterford Regional Hospital 151, route de Saint-Antoine de Ginestire
Waterford, Ireland 06202 Nice, France
The Royal Victoria Hospital
Belfast, Northern Ireland Pichon H.
Masmejean E. Centre de traumatologie-orthopdie
Hpital Jean-Minjoz
Chirurgie orthopdique
25000 Besanon, France
Hpital europen Georges-Pompidou
20, rue Leblanc Poichotte A.
75908 Paris Cedex 15, France Service de chirurgie orthopdique
AOAA Chapitre franais et traumatologique
Masquelet A.C. Hpital dInstruction des Armes Percy
13, rue Scipion, 75005 Paris 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406,
92141 Clamart Cedex, France
Mntrey J.
Clinique et policlinique dorthopdie Poitout D.G.
et de chirurgie de lappareil moteur Orthopdie-Traumatologie, Hpital Nord
Dpartement de chirurgie, Chemin des Bourrelys
Hpitaux universitaires de Genve 13915 Marseille Cedex 20, France
24, rue Micheli-du-Crest AOAA Chapitre franais
1211 Genve 14, Suisse Puget J.
Nazarian S. Orthopdie, CHU Rangueil
Orthopdie-Traumatologie 1, avenue Jean-Poulhes
Hpital de la Conception 31403 Toulouse Cedex 4, France
147, boulevard Baille AOAA Chapitre franais
13385 Marseille Cedex 5, France Qulard B.
AOAA Chapitre franais Mdecine physique
Neyret Ph. et radaptation fonctionnelle
Centre Livet, 8, rue de Margnolles Centre interdpartemental
69300 Caluire, France 01110 Hauteville, France
8 Fractures du genou

Rachet O. Tourn Y.
Mdecine physique Service de chirurgie orthopdique
et radaptation fonctionnelle et de traumatologie du sport
Centre interdpartemental CHU de Grenoble, Hpital Sud
01110 Hauteville, France 38130 chirolles, France
Ralaimiaramanana F. Tricoire J.L.
Service durgences CHU de Rangueil
Centre hospitalier de Chauny 1, avenue Jean-Poulhes
94, rue des Anciens Combattants 31403 Toulouse Cedex 4, France
02303 Chauny Cedex, France
Trojani C.
Rmy F.
Service de chirurgie orthopdique
Orthopdie D
et traumatologique
Hpital Roger-Salengro
CHRU de Lille CHU de Nice, Hpital de lArchet
59037 Lille Cedex, France 151, route de Saint-Antoine de Ginestire
06202 Nice, France
Rigal S.
Service de chirurgie orthopdique Tropiano P.
et traumatologique Orthopdie-Traumatologie, Hpital Nord
Hpital dInstruction des Armes Percy Chemin des Bourrelys
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 13915 Marseille Cedex 20, France
92141 Clamart Cedex, France Vannineuse A.
AOAA Chapitre franais Orthopdie-traumatologie,
Rongieras F. Centre hospitalier de Chauny
Hpital dinstruction des armes Desgenettes 94, rue des Anciens Combattants
108, boulevard Pinel, BP 25 02303 Chauny Cedex, France
69998 Lyon Armes AOAA Chapitre franais
Sadri H. Vaz G.
Clinique de chirurgie orthopdique Chirurgie orthopdique, Pavillon T
Universit de Berne, Hpital de lle Hpital douard-Herriot
3010 Berne, Suisse Place dArsonval
Saragaglia D. 69008 Lyon, France
Service de chirurgie orthopdique Vichard Ph.
et de traumatologie du sport
Centre de traumatologie-orthopdie
CHU de Grenoble, Hpital Sud
Hpital Jean-Minjoz
38130 Echirolles, France
25000 Besanon, France
AOAA Chapitre franais
AOAA Chapitre franais
Sockeel P.
Service de chirurgie orthopdique Wendt K.W.
et traumatologique Department of Traumatology,
Hpital dInstruction des Armes Percy Groningen University Hospital
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, PO Box 30.001
92141 Clamart Cedex, France NL-9700 RB Groningen (Netherlands)
Tabutin J. Zlowodzki M.
Service de chirurgie orthopdique Department Orthopedic Surgery,
et traumatologique Division of Orthopedic Trauma
Centre hospitalier Vanderbilt University Medical Center
13, avenue des Broussailles 2100 Pierce Avenue, Nashville TN
06401 Cannes Cedex, France 37232-3450 (tats-Unis)
Table des matires

Avant-propos................................................................................. 15
A. Vannineuse et Ch. Fontaine

Analyse critique et stratgie de prescription des diffrents


moyens dimagerie dans les traumatismes du genou .................. 17
A. Cotten et Ch. Fontaine

Extrmit distale du fmur


pidmiologie, varits anatomiques et classification des frac-
tures de lextrmit distale du fmur ........................................... 27
S. Nazarian

Fractures de lextrmit distale du fmur. Techniques op-


ratoires foyer ouvert................................................................... 37
M.-H. Fessy, L. Bguin et F. Chalenon

Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de JudetChiron.


propos dune srie continue de 364 fractures rcentes ........... 45
Ph. Chiron, G. Giordano, Ch. Besombes, J.-L. Tricoire et J. Puget

Utilisation des lames-plaques 95 dans le traitement des frac-


tures de lextrmit distale du fmur ........................................... 67
D.G. Poitout, B. Belmouden et P. Paris

Vis-plaque condylienne DCS (Dynamic Condylar Screw) ......... 77


P. Chlius

Enclouages centromdullaires dans le traitement des fractures


distales du fmur .......................................................................... 83
Ph. Vichard, H. Pichon et P. Garbuio

Clou DFN (Distal Femoral Nail) ................................................ 99


K. W. Wendt

Place et indications du fixateur externe dans les fractures de


lextrmit distale du fmur ......................................................... 105
S. Rigal, A. Fabre, A. Poichotte et P. Sockeel
10 Fractures du genou

Systme LISS-Distal Femur (Less Invasive Stabilising System-


Distal Femur)................................................................................ 113
R. Babst

Technique mini-invasive utilisant les implants standard AO ..... 121


E. Gautier

tude critique des matriels dostosynthse des fractures de


lextrmit distale du fmur ......................................................... 135
D. Saragaglia, Th. Le Bredonchel et Y. Tourn

Fracture de lextrmit distale du fmur - Place du traitement


orthopdique ................................................................................ 143
L. Bguin, F. Chalenon et M.-H. Fessy

Complications mcaniques, pseudarthroses et cals vicieux........ 147


Th. Le Bredonchel

Extrmit proximale du tibia


pidmiologie, mcanisme, varits anatomiques et classifi-
cation des fractures des plateaux tibiaux..................................... 157
S. Nazarian

Ostosynthse par vissage isol des fractures des plateaux tibiaux.. 171
S. Abrassart

Lostosynthse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO


pour petits fragments : indications, technique opratoire et rsultats. 177
F.T. Ballmer, H. Sadri, R. Hertel et H.-P. Noetzli

Fractures des plateaux tibiaux traites sous contrle arthro-


scopique ........................................................................................ 187
R. Badet et Ph. Neyret

Systme LISS (Less Invasive Stabilization System) appliqu aux


fractures proximales du tibia. Indications, technique chirurgicale
et rsultats prliminaires de lessai clinique UMC...................... 197
P.A. Cole, M. Zlowodzki et P.J. Kregor

Fixateur externe dans les fractures des plateaux tibiaux............. 213


S. Rigal, G. Dalzotto, B. Bauer, A. Poichotte et M. Dischino
Table des matires 11

Place du traitement orthopdique et fonctionnel des fractures


des plateaux tibiaux...................................................................... 229
J.-P. Carret, G. Vaz et H. Chavane

Traitement des squelles des fractures du plateau tibial............. 231


D. Saragaglia, Th. Le Bredonchel et Y. Tourn

Appareil extenseur
pidmiologie, mcanisme, varits anatomiques et classifica-
tion des fractures de la patella ..................................................... 239
S. Nazarian

Fractures de la patella Principes techniques, biomcaniques et


particularits des ostosynthses.................................................. 247
P. Hoffmeyer

Techniques et rsultats des patellectomies partielles et totales .. 255


J. Mntrey

Fractures de la patella Place du traitement orthopdique et


fonctionnel.................................................................................... 265
A. Vannineuse et F. Ralaimiaramanana

Ruptures du tendon quadricipital ............................................... 273


F. Rmy, F. Gougeon, M.-J. Debroucker et Ch. Fontaine

Ruptures aigus du ligament patellaire ....................................... 279


T. Ait Si Selim, Ph. Neyret et F. Rongieras

Patella basse aprs fracture de patella ......................................... 287


F. Chtain, K. Bouattour, R. Badet, T. At Si Selmi et Ph. Neyret

Problmes particuliers
Fractures autour du genou chez lenfant ..................................... 297
J. Brard, F. Chotel, R. Parot et J.-M. Durand

Fractures fmorales et tibiales autour des prothses du genou .. 317


C. Trojani, J. Tabutin, T. At Si Selmi, P. Boileau et P. Neyret

Cas particulier des genoux flottants ............................................ 331


J.-C. Bel
12 Fractures du genou

Fractures balistiques du genou (Gunshot Fractures around the


Knee) ............................................................................................. 333
G. F. McCoy (traduit de langlais par A. Vannineuse)

Traitement des fractures du genou par arthroplastie primaire


(Immediate use of a prosthesis for the treatment of periarti-
cular knee fractures) ..................................................................... 351
E. de Groof (traduit de langlais par A. Vannineuse)

Allogreffe articulaire osto-cartilagineuse utilise en comble-


ment dune perte de substance traumatique ou dune osto-
ncrose aseptique du condyle fmoral ou du plateau tibial ....... 363
D. Poitout, P. Tropiano, P. Paris et B. Clouet dOrval

Lsions mnisco-ligamentaires associes ..................................... 369


Ch. Trojani, M. Lemaire, N. Jacquot, F. de Peretti et P. Boileau

Prise en charge des lsions vasculonerveuses .............................. 379


E. Masmejean et H. Chavanne

Pertes de substance cutane du genou......................................... 387


A.-C. Masquelet

Rducation des fractures articulaires et extra-articulaires du


genou : la prvention de la raideur.............................................. 399
B. Qulard et O. Rachet

Traitement chirurgical des raideurs aprs fracture du genou..... 407


R. Badet et Ph. Neyret

Conclusion
Quelle est la bonne pratique ?...................................................... 421
A. Vannineuse et Ch. Fontaine
Collection Approche pratique en orthopdie traumatologie
dirige par Christian Fontaine et Alain Vannineuse

Dans la mme collection :

Fractures de lextrmit proximale du fmur


A. Vannineuse, Ch. Fontaine, Springer-Verlag France, 2000
La gonarthrose
M. Bonnin, P. Chambat, Springer-Verlag France, 2003
Pathologie ligamentaire du genou
Ph. Landreau, P. Christel, Ph. Djian, Springer-Verlag France, 2003

Remerciements

Il est agrable de souligner limportante et prcieuse collaboration des


professeurs P. Neyret, D. Saragaglia et M.-H. Fessy ainsi que du docteur
R. Badet dans la mise en chantier de ce livre. Quils en soient remercis
tout particulirement ici.
Avant-propos

A. Vannineuse et Ch. Fontaine

Le genou se caractrise par lorganisation anatomique et fonctionnelle de trois


composants runis par des structures capsulo-ligamentaires complexes. Ces
trois compartiments sont la fois distincts et intimement lis. Que la frac-
ture touche la structure articulaire ou non, toute dsorganisation anatomique
peut induire des consquences mcaniques et biomcaniques qui agissent sur
le pronostic court et long termes. Les lsions associes des tissus mous en
aggravent encore le devenir fonctionnel. Il est donc important dassurer la
restauration anatomique des composants osseux sans ngliger les autres.
Le large ventail des voies dabord et des implants doit tre intgr dans la
stratgie du traitement, afin de permettre un choix judicieux et adapt
chaque lsion : il faut rechercher un compromis acceptable entre la stabilit
et lagression tissulaire. La description des diffrents implants, leurs indica-
tions, avantages et inconvnients, la connaissance des complications spcifiques
ventuelles, doivent permettre un choix clectique qui concourt la qualit
du rsultat, tant anatomique que fonctionnel.
Leffort de classification nest pas un simple exercice smantique. Outre son
intrt scientifique, il sagit dun travail danalyse qui clarifie les options th-
rapeutiques. Chaque compartiment osseux a ses exigences et ses particularits.
Aux niveaux fmoral et tibial, une place est faite aux techniques mini-inva-
sives : leur ralisation exige une parfaite matrise des problmes, car leur mise
en uvre est plus difficile, mais probablement au profit de consquences
tissulaires moindres. Au niveau de la patella, il ntait pas possible dignorer
les diffrents composants de lappareil extenseur. Si, dans le domaine de los-
tosynthse, la contribution de lAO ne fut pas des moindres, dautres implants
mritaient dtre connus et dcrits, car susceptibles de rendre de grands
services.
La qualit du rsultat se fonde sur une stratgie pr- et postopratoire qui
intgre lanalyse clinique, limagerie, la surveillance et la rducation. La bonne
connaissance des techniques de rducation et de leurs indications est gale-
ment indispensable. Mal appliques, elles peuvent conduire un chec fonc-
tionnel dont la responsabilit sera dabord attribue au chirurgien. Il doit donc
asseoir sa collaboration et son rle de chef dorchestre au sein de lquipe
thrapeutique.
Il doit aussi connatre les complications et les checs, malheureusement non
exceptionnels dans la prise en charge de ces lsions, afin de les dpister et de
les traiter temps par une prise en charge adapte. Au rang de ces compli-
16 Fractures du genou

cations, la raideur, si elle nest pas spcifique au genou, a des implications


fonctionnelles majeures dont le traitement doit tre rationnel. Une analyse
minutieuse des squelles anatomiques est ncessaire. Si la prothse est une solu-
tion facile court terme, elle nest quun lment dun catalogue, dans une
approche sur le long cours. La patella basse est lvidence une complication
absolument spcifique mais rare. Cette raret implique quelle soit connue pour
ntre nglige, ni dans sa prvention, ni dans sa prise en charge.
Enfin, il existe des problmes particuliers, rares ou frquents, qui ne pou-
vaient tre omis, dans le souci dtre complet :
les fractures de lenfant sont une entit part qui mritait un chapitre
exhaustif ;
les fractures priprothtiques posent toujours un problme, leur frquence
va en saccroissant avec lge des patients et le nombre de prothses poses ;
combien dentre nous nont-ils jamais voqu le problme de lusage
immdiat de la prothse du genou dans le traitement de la fracture du
vieillard ? limage de ce qui se fait la hanche, cette solution peut sembler
lgante afin de rduire lincidence dune rintervention que lon sait inluc-
table mais devant laquelle, froid, on reculera du fait du risque quimpli-
quent lablation du matriel dostosynthse et la pose dune prothse sur un
terrain fortement remani, chez un patient g et souvent polytar. Nous avons
confi M. de Groof le soin de conduire cette rflexion pour ouvrir le dbat,
mais on ne pouvait ngliger lalternative expose par M. Poitout, celle de lallo-
greffe ostocartilagineuse massive ;
la conduite tenir devant une plaie du genou par projectile devait gale-
ment tre aborde. Peu frquente dans nos rgions, elle suscite malheureuse-
ment une grosse exprience dont certains pays ont le privilge travers les lsions
dites de punishment . Cest pourquoi nous avons demand M. McCoy de
nous en faire part, afin que notre approche, non seulement sauve le membre
ls, mais prserve au mieux un avenir fonctionnel lourdement hypothqu ;
dans le mme cadre, il faut intgrer le genou flottant, association de frac-
tures, lourde aussi de pronostic fonctionnel ;
enfin, les lsions mnisco-ligamentaires associes aux fractures constituent
toujours un dfi, car il faut intgrer les impratifs lis los et ceux qui sont
spcifiques ces lsions, qui contribuent assombrir le pronostic fonctionnel.
Ainsi, travers cet ouvrage, fidles aux principes de lAO, avons-nous cherch
fournir un outil de travail pratique et indispensable la prise en charge des
traumatismes du genou, en dehors des lsions mnisco-ligamentaires pures,
dont les impratifs trs spcifiques font lobjet dun autre volume (1).

1. Landreau P, Christel P, Djian P (2003) Pathologie ligamentaire du genou. Paris, Springer-


Verlag.
Analyse critique et stratgie de prescription
des diffrents moyens dimagerie
dans les traumatismes du genou

A. Cotten et Ch. Fontaine

Face un traumatisme du genou, les circonstances conomiques obligent


un choix judicieux entre les diffrentes techniques dimagerie : le but est
dobtenir la meilleure efficacit diagnostique et thrapeutique au moindre
cot. Il faut tout dabord rappeler que limagerie doit tre guide par une
suspicion de diagnostic clinique, et que sa prescription ne saurait sabstraire
de cette tape pralable essentielle. Nous envisagerons dans un premier temps
lapport et les limites de chaque technique dimagerie dans lexploration dun
genou traumatique, puis proposerons une stratgie de prescription en
imagerie.

Radiographies standard

Elles constituent le premier temps de limagerie car elles permettent lanalyse


de la corticale et de la trame osseuse la recherche de fractures, dimpactions
ou darrachements. Un panchement intra-articulaire ou une lipo-hmarthrose
peuvent galement tre mis en vidence. Chez le jeune, en raison de la fr-
quence dirrgularits piphysaires physiologiques cet ge, les radiographies
seront comparatives au moindre doute.
Le plus souvent, elles sont suffisantes pour confirmer le diagnostic clinique
des fractures dplaces de lextrmit distale du fmur, de lextrmit proxi-
male du tibia ou de la patella.
La frquence des traumatismes a minima du genou pose cependant le pro-
blme de la ralisation systmatique de radiographies. En effet, dans une
tude amricaine (1) ayant port sur 1,3 millions de patients, une fracture
ntait dcouverte en radiographie que dans 6 % des cas. Les rgles dOttawa
ont t proposes dans le but dindividualiser les patients fortement suspects
de fracture et ncessitant par consquent la ralisation de radiographies la
phase aigu : patient de plus de 55 ans, sensibilit de la tte de la fibula,
sensibilit patellaire, flexion 90 impossible, et/ou incapacit se mettre
en charge et raliser quatre pas. Dans les autres cas, les radiographies ne
seraient pas indiques la phase aigu. Les patients doivent cependant tre
informs que celles-ci peuvent tre ncessaires si les symptmes ne samlio-
18 Fractures du genou

rent pas en 5 7 jours. Stiell et al. (2) ont rapport que lapplication de ces
rgles pouvait rduire le nombre de radiographies de genoux de 28 % sans
risque de mconnatre une fracture significative. Dans ltude de Tigges et
al. (378 patients) (3), les critres dOttawa possdaient une sensibilit de
98 % et une spcificit de 19 %. Une diminution de 17 % des radiogra-
phies aurait pu tre ralise en respectant ces rgles. Lintrt et la valeur de
ces rgles doivent cependant tre confirms en Europe. Dans le contexte
actuel de revendication mdico-lgale des patients, il convient cependant de
manier ces rgles avec prudence.
Le type et le nombre dincidences raliser restent par contre discuts (4).
Pour Cockshott et al. (5), les incidences de face et de profil sont suffisantes
pour la dtection des fractures du genou, les incidences obliques ne devant
tre ralises quen prsence danomalies dtectes sur les deux incidences pr-
cdentes (panchement intra-articulaire notamment). Gray et al. (6) prco-
nisent en revanche la ralisation systmatique des quatre incidences, car ils
ont rapport, sur une srie de 92 patients prsentant un traumatisme aigu du
genou, une sensibilit plus importante de dtection des fractures avec quatre
clichs quavec les seuls clichs de face et de profil (85 % versus 79 %). Dans
leur tude, une fracture patellaire ntait dtecte que sur les incidences
obliques dans trois cas. Dans un de ces cas, il ny avait dailleurs pas dpan-
chement intra-articulaire associ.
Une alternative aux incidences obliques est lincidence patellaire axiale de
Merchant. Certains auteurs la prconisent en cas dpanchement intra-arti-
culaire ou de sensibilit patellaire. Cependant, dans la srie de Gray et al. (6),
une fracture intercondylienne sans panchement radiographiquement dce-
lable ntait dtecte chez un patient que sur une vue oblique.
Les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique semblent ici
retrouver toute leur place. En cas dpanchement intra-articulaire sans frac-
ture dcelable sur les clichs standard de face et de profil, lincidence axiale
doit tre ralise si les douleurs sigent sur les bords de la patella ou si le mca-
nisme est celui dune luxation de la patella, ou un choc direct sur le bord
mdial de la patella. Les incidences obliques sont, en revanche, raliser si
les points douloureux sont situs sur les condyles fmoraux ou les plateaux
tibiaux.
Il faut par ailleurs noter que certaines fractures de la patella (transversales
ou sagittales) apparaissent peu dplaces sur les incidences de face et de profil ;
si le surtout fibreux prpatellaire est intact (extension active du genou encore
possible), le traitement non opratoire de ces lsions est indiqu. Avant dopter
pour un tel traitement orthopdique, la ralisation dune incidence axiale est
souhaitable pour vrifier quil nexiste pas de marche descalier articulaire.

Tomodensitomtrie
Lintrt du scanner se rsume la prcision du sige et de lextension des
fractures, notamment articulaires (fractures par enfoncement des plateaux
tibiaux, dislocations tibio-fibulaires) pour la planification opratoire. Il peut
Analyse critique et stratgie de prescription des diffrents moyens dimagerie 19

galement trouver sa place en cas de fracture de lextrmit distale du fmur


lorsque lon envisage un vissage percutan sous amplificateur de brillance (frac-
ture unicondylienne) ou un vissage percutan du trait intercondylien et un
enclouage centro-mdullaire verrouill du trait supracondylien (fracture sus-
et intercondylienne haute en apparence simple), pour vrifier quon ne va pas
prenniser un dplacement articulaire inacceptable. La qualit des recons-
tructions osseuses dans les plans sagittal et coronal obtenues sur les scanners
rotation hlicodale explique que les tomographies ne soient plus gure ra-
lises (fig. 1). Lexamen tomodensitomtrique montre souvent que la com-
plexit de la fracture est bien suprieure ce que lon pouvait dduire des
clichs standards de face et de profil. La rsolution en contraste des scanners
est en revanche insuffisante pour une analyse prcise des structures tendino-
musculaires, hormis la mise en vidence dhmatomes, qui sont par ailleurs
trs bien objectivs en chographie.

Fig. 1 Reconstruction TDM


sagittale : fracture de plateau
tibial.

chographie
Lchographie est une technique de ralisation simple, peu coteuse, mais trs
oprateur-dpendant. Elle demande en effet un radiologue expriment,
habitu ce genre dexploration, dautant que ne sont consultables que les
quelques clichs pris en des endroits prcis choisis par lui durant lexamen.
Cette imagerie ncessite galement un quipement de qualit comprenant des
sondes de haute frquence et une exploration Doppler.
Lchographie permet une tude satisfaisante de la morphologie et de lcho-
structure des tendons et muscles superficiels (7). Elle prsente galement
lavantage de pouvoir tre comparative avec le ct sain, et permettre une tude
dynamique par le biais de contractions musculaires. Ceci peut notamment
tre utile pour diffrencier une rupture tendineuse partielle dune atteinte com-
plte (8). Elle permet enfin la recherche dhmatomes dont elle peut guider
la ponction, et ltude de leur retentissement potentiel sur les structures vas-
culaires adjacentes grce lcho-Doppler.
Son intrt dans le bilan de fractures nest pas vident.
20 Fractures du genou

IRM
Les avantages de cette technique sont nombreux : absence dirradiation, pos-
sibilit de coupes dans tous les plans de lespace, vision globale du genou per-
mettant une tude anatomique remarquable (structures mnisco-ligamentaires,
tendons et muscles pri-articulaires, moelle osseuse, plaque piphysaire chez
lenfant). Ses inconvnients restent le cot lev de lexamen et la disponibi-
lit encore faible des appareils.
Un apport trs intressant de lIRM est lidentification de lsions osseuses
occultes en radiographie. Non seulement il peut sagir de fractures de stress
ou par insuffisance osseuse, mais galement de petites fractures non objecti-
ves sur les clichs standard par manque de tangence aux rayons X (fig. 2, 3).
LIRM, plus spcifique que la scintigraphie, dmontre clairement le trait de
fracture au sein dun dme. Des microfractures trabculaires se traduisant
par des anomalies de signal piphysaires ou mtaphysaires peuvent galement
tre observes. Lorsquelles sigent dans los sous-chondral, des lsions carti-
lagineuses seraient observes dans 67 % des cas 6 12 mois aprs laccident
traumatique (9).

Fig. 2 Coupe frontale pondre en T2 : Fig. 3 Coupe sagittale pondre en T2 :


fracture de contrainte de lextrmit proxi- fracture fmorale sous-chondrale avec
male du tibia en hyposignal, entoure dun important dme osseux adjacent.
dme hyperintense.
Analyse critique et stratgie de prescription des diffrents moyens dimagerie 21

Chez le jeune, lIRM est extrme-


ment intressante pour ltude de la
plaque piphysaire, permettant ais-
ment la mise en vidence de fractures
piphysaires de diagnostic parfois diffi-
cile sur les radiographies standard (10).
Elle permet galement leur suivi avec
notamment la dtection prcoce des
piphysiodses (fig. 4).
LIRM permet galement une tude
remarquable des muscles et des tendons,
notamment de lappareil extenseur (11,
12). Les contusions et ltendue exacte
des ruptures partielles et compltes sont
parfaitement analyses (fig. 5). Un pige
classique est cependant laspect ondul
du tendon quadricipital et du ligament
patellaire (tendon rotulien) lorsque le
genou est en hyperextension ou en rcur- Fig. 4 Coupe frontale en densit de
protons : piphysiodse fmorale et tibiale.
vatum. En raison du phnomne dangle
magique, ces tendons peuvent alors pr-
senter un signal htrogne. Si lIRM est
probablement suprieure lchographie
pour ltude des tendons et muscles pos-
trieurs, notamment des points dangle,
le caractre superficiel de lappareil exten-
seur explique que lchographie soit par-
faitement suffisante pour leur analyse.
LIRM pourra en revanche tre prescrite
en complment lors du bilan propra-
toire afin danalyser plus finement la
qualit du tendon restant et le degr de
rtraction musculaire.
LIRM pourrait encore permettre le
bilan propratoire des lsions ligamen-
taires (ligaments croiss, ligaments col-
latraux) associes aux fractures, notam-
ment celles de lextrmit proximale du
tibia, pour permettre une meilleure pla-
nification de lintervention (rparation
ligamentaire conduire en mme temps
que lostosynthse), viter ou limiter le Fig. 5 Coupe sagittale pondre en T1 :
testing ligamentaire en fin dostosyn- rupture complte du tendon quadricipital.
thse (surtout si elle est fragile). Notez la rtraction tendineuse.
22 Fractures du genou

Fig. 6 Coupe sagittale pon-


dre en T1 : fracture dplace
de laire intercondylaire ant-
rieure (surface prspinale). Le
ligament crois antrieur est
insr sur le fragment osseux.

Stratgie de prescription
Lexamen clinique, complt par un bilan radiographique simple lorsque cest
ncessaire, est suffisant au diagnostic chez la majorit des patients. La rali-
sation dune imagerie de seconde intention ne dpend que de la ncessit dia-
gnostique et thrapeutique propre chaque patient. Selon la suspicion cli-
nique (fracture, lsion tendino-musculaire ou vasculaire), diffrents examens
complmentaires peuvent tre prescrits (tableaux I III).

STOP Douleurs persistantes Fmoropatellaire Obliques Plateaux tibiaux Fracture fmorale non piphysaire Arrachement osseux
Dislocation tibio-fibulaire Impaction piphysaire
Fragment intra-articulaire Fracture dplace de la patella

IRM TDM STOP Tendon Lig. collatral Lig. crois


antrieur
(fig. 6)

chographie STOP IRM

Tableau I
Analyse critique et stratgie de prescription des diffrents moyens dimagerie 23

Tableau II

Tableau III
24 Fractures du genou

Rfrences
1. National Center for Health Statistics (1994) National hospital ambulatory medical care
survey 1992. Hyattsville MD : National Center for Health Statistics.
2. Stiell IG et al. (1999) Prospective validation of a decision rule for the use of radiography
in acute knee injuries. JAMA 275: 611-5
3. Tigges S et al. (1999) External validation of the Ottawa knee rules in an urban trauma
center in the United States. AJR 172: 1069-71
4. Daffner RH, Tabas JH (1987) Trauma oblique radiographs of the knee. J Bone Joint Surg
69A: 568-72
5. Cockshott WP et al. (1985) Use of radiographic projections of the knee. Skeletal Radiol
13: 131-3
6. Gray SD et al. (1997) Acute knee trauma: how many plain film views are necessary for
the initial examination ? Skeletal Radiol 26: 298-302
7. Brasseur JL, Tardieu M (1999) chographie du genou. In: chographie du systme loco-
moteur, Masson, Paris, p. 163-70
8. Bianchi S et al. (1994) Diagnosis of the tear of the quadriceps tendon of the knee: value
of sonography. AJR 162: 1137-40
9. Vellet AD et al. (1991) Occult posttraumatic osteochondral lesions of the knee: prevalence,
classification, and short-term sequelae evaluated with MR imaging. Radiology 178: 271-6
10. Cotten A, Demondion X, Gougeon F (1998) Imagerie du genou sportif : dmarche dia-
gnostique. Rev Rhum 65 (7): 131SP-138SP
11. Yu JS et al. (1994) MR Imaging of injuries of the extensor mechanism of the knee.
RadioGraphics 14: 541-51
12. Sonin AH et al. (1995) MR Imaging appearance of the extensor mechanism of the knee:
functional anatomy and injury patterns. RadioGraphics 15: 367-82
PARTIE I
EXTRMIT DISTALE
DU FMUR
pidmiologie, varits anatomiques
et classification des fractures de lextrmit
distale du fmur

S. Nazarian

Introduction
Les fractures de lextrmit distale du fmur se dfinissent comme toutes
les fractures du fmur dont le centre du foyer se projette dans laire piphyso-
mtaphysaire distale dlimite par le carr piphysaire de Heim (fig. 1).
Leur intrt est li leur gravit, qui relve de leur complexit, des diffi-
cults thrapeutiques qui sy rattachent et de la lourdeur des suites opratoires,
et leur pronostic, entach dun pourcentage non ngligeable de raideurs et
de cals vicieux, ainsi que de quelques pseudarthroses.

Fig. 1 Construction et
limites du carr piphyso-
mtaphysaire.

pidmiologie

Frquence
Sur une statistique portant sur 54 280 fractures, tablie par Orozco et al. sur
le matriel de la Fondation Mller, les fractures distales du fmur reprsen-
tent 3,5 % de lensemble des fractures et 6 % des fractures du fmur.
28 Fractures du genou

ge, sexe, circonstances


Avant lge de 30 ans, il sagit habituellement dune fracture complexe faisant
souvent partie dun polytraumatisme survenant dans le cadre dun accident
de la voie publique (auto ou moto), chez un sujet de sexe masculin.
Aprs 65 ans, il sagit le plus souvent dune fracture simple survenue chez
une femme ostoporotique, lors dune chute de sa hauteur survenue son
domicile.

Lsions associes
Les fractures distales du fmur sont ouvertes dans 20 40 % des cas. Il sagit
le plus souvent dune ouverture de dedans en dehors de type Cauchoix I ou II.
Les lsions vasculaires ou/et nerveuses sont relativement rares (moins de 10 %).
Les atteintes vasculaires sont surtout le fait dune compression par un hma-
tome ou un fragment osseux. Les atteintes nerveuses sont essentiellement
reprsentes par un tirement du nerf fibulaire commun (sciatique poplit
externe).
Des lsions ligamentaires sont prsentes dans 20 % des cas. Elles concer-
nent les ligaments croiss ou les ligaments collatraux, mais restent mal sys-
tmatises. Elles passent souvent inaperues en premire analyse.
Des fractures du membre infrieur ipsilatral sont associes dans 50 % des
cas. Elles concernent la patella, la diaphyse ou la mtaphyse proximale du tibia,
le bassin, la partie proximale du fmur, ou encore la cheville ou le pied. Dans
20 % des cas, les fractures distales du fmur surviennent dans le cadre dun
polytraumatisme.

Varits anatomiques

Les fractures distales du fmur sont classiquement subdivises en :


supracondylaires : ce sont des fractures extra-articulaires de la mtaphyse
distale ; elles peuvent tre simples, troisime fragment ou complexes ;
unicondylaires : ce sont des fractures articulaires qui ne concernent quun
seul condyle ; elles peuvent tre mdiales, latrales ou postrieures ;
bicondylaires : ce sont des fractures articulaires qui dtachent les deux
condyles du bloc mtaphyso-diaphysaire ; elles peuvent tre simples, com-
minution mtaphysaire ou/et comminution articulaire.

Classifications autres que celle de lAO

Lidentification et la classification dune lsion osseuse sont les deux dmarches


fondamentales qui conditionnent ladquation et la qualit de sa prise en
charge thrapeutique. Elles dcoulent dun bilan diagnostique dans lequel
limagerie tient la place essentielle. La classification dune lsion permet dva-
pidmiologie, varits anatomiques et classification des fractures 29

luer sa gravit et son pronostic et den choisir le traitement le plus adapt.


De nombreuses classifications ont t proposes en fonction du sige et de la
nature du trait.

Classification de la table ronde de la SOFCOT


La classification retenue pour la table ronde de la SOFCOT en 1988
(fig. 2) (1, 2) comporte sept varits.
Type I : fractures supracondylaires simples.
Type II : fractures supracondylaires comminutives, mais conservant une
console de stabilit.
Type III : fractures supracondylaires complexes sans console de stabilit.
Type IV : fractures sus- et intercondylaires simples.
Type V : fractures sus- et intercondylaires trait intercondylien simple, et
trait mtaphysaire comminutif.
Type VI : fractures sus- et intercondylaires comminution mtaphysaire
et piphysaire.
Type VII : fracas diaphyso-mtaphyso-piphysaires.

Fig. 2 Classification de la table ronde de


la SOFCOT. Type I, fractures supracondy-
laires simples ; Type II, fractures supra-
condylaires comminutives mais conservant
une console de stabilit ; Type III, fractures
supracondylaires complexes sans console de
II III stabilit ; Type IV, fractures sus- et inter-
condylaires simples ; Type V, fractures sus-
et intercondylaires, trait intercondylaire
simple et trait mtaphysaire comminutif ;
Type VI, fractures sus- et intercondylaires
comminution mtaphysaire et piphysaire ;
Type VII, fracas diaphyso-mtaphyso-pi-
physaires.
IV V

VI VII
30 Fractures du genou

Classification de la table ronde de la SO.T.EST.


La classification retenue pour la table ronde de la SO.T.EST. (3) individua-
lise, au sein de deux grands groupes (supracondylaires et sus- et intercondy-
laires), trois sous-groupes selon la complexit du trait.

Classification de Chiron
La classification de Chiron (4) individualise, au sein de trois grands groupes
(fractures simples, comminution mtaphysaire, comminution piphysaire),
de nombreux sous-groupes selon le sige et la gravit du trait, tout en indi-
vidualisant au sein des fractures comminution piphysaire, des traits condy-
liens mdiaux et latraux.
En pratique, ces classifications sont de trs bonnes tudes analytiques, mais :
aucune nappartient un systme global ;
la gradation lsionnelle ne transparat pas le plus souvent ;
aucune nest interactive ;
il sagit de catalogues plutt que de vritables outils diagnostiques.

Systme de classification des fractures de Mller,


adopt par lAO (5)
Sa spcificit essentielle rside dans le fait quelle sassocie une dmarche
diagnostique originale fonde sur lanalyse de limagerie lsionnelle au travers
dune srie de questions rponse binaire, dont la mise en jeu la fois ludique
et efficace en font un outil de travail trs convivial. Dans le cadre actuel des
dmarches dvaluation de la qualit des soins, cette classification se prsente
comme une base fondamentale indispensable aux tudes comparatives.
Cette classification obit deux principes, un principe structurel et un prin-
cipe oprationnel.

Principe structurel

Il se traduit par une structure en triades hirarchises. Toutes les fractures de


chaque segment osseux sont dabord divises en trois types (A, B, C), chaque
type tant lui-mme subdivis en trois groupes (A1, A2 et A3 ; B1, B2 et B3 ;
C1, C2 et C3) ; et chaque groupe en trois sous-groupes (.1, .2, .3) et dven-
tuelles qualifications.
Les types et les groupes sont classs dans un ordre croissant de gravit.
Le terme de gravit recouvre les difficults prsumes, les complications
probables lies au traitement et au pronostic, selon la complexit mor-
phologique de la fracture. Les couleurs conventionnelles inspires des feux
de signalisation (vert, orange et rouge), indiquent la progression dans la
gravit.
pidmiologie, varits anatomiques et classification des fractures 31

Lidentification des sous-groupes et des qualifications requiert parfois des


investigations complmentaires dimagerie ; elle nest quelquefois possible qu
ciel ouvert, lorsque des dtails plus fins ont t identifis.

Principe oprationnel

Il se traduit par une dmarche permettant de dterminer un des trois types,


groupes et sous-groupes, par un systme de questions spcifiques dont chacune
na que deux possibilits prtablies de rponse.
Que recherche-t-on par cette dmarche ? Le diagnostic, qui peut stablir
plusieurs niveaux. Lessentiel est obtenu avec la localisation et le type. Une notion
importante pour le traitement et le pronostic est apporte avec le groupe. Des
donnes intressantes pour la recherche sont fournies par le sous-groupe et ses
varits.
Comment le recherche-t-on ? Par un systme de questions simples, binaires et
successives, qui permettent de progresser dans le systme des triades pour
aboutir au diagnostic en trois six coups.

Classification des fractures de lextrmit distale du fmur selon le systme des triades
33. Fmur Distal (Types et Groupes) (fig. 3)

A
Fig. 3 Classification de
A1 A2 A3 Mller reprise par lAO. Les
types et les groupes. Type A,
Fracture extra-articulaire ; A1,
simple ; A2, mtaphysaire
coin ; A3, mtaphysaire com-
plexe. Type B, Fracture articu-
laire partielle ; B1, sagittale lat-
rale ; B2, sagittale mdiale ; B3,
B frontale. Type C, Fracture arti-
culaire complte ; C1, articu-
B1 B2 B3 laire simple, mtaphysaire
simple ; C2, articulaire simple,
mtaphysaire plurifragmen-
taire ; C3, plurifragmentaire.

C
C1 C2 C3
32 Fractures du genou

Essence : Les fractures du segment distal sont divises en trois types :


A, extra-articulaire ; B, articulaire partielle ; C, articulaire complte.

A B C
pidmiologie, varits anatomiques et classification des fractures 33

Dfinitions
Fracture extra-articulaire : les fractures extra-articulaires (ou supracondylaires)
ne concernent pas la surface articulaire bien quelles puissent tre intracapsu-
laires.
simple : comporte galement larrachement apophysaire dun picondyle.
mtaphysaire coin : le coin peut tre intact ou lui-mme fragment.
mtaphysaire complexe : fracture sans contact entre les fragments principaux
aprs rduction.

Fracture articulaire partielle : elle ne concerne quune partie de la surface arti-


culaire, tandis que le reste de cette surface reste attach la diaphyse.
sagittale latrale (unicondylaire) : le trait de fracture se dirige obliquement
en haut et en dehors et dtache le condyle latral.
sagittale mdiale (unicondylaire) : le trait de fracture se dirige obliquement
en haut et en dedans et dtache le condyle mdial.
frontale : le trait de fracture se situe principalement dans le plan frontal et
spare une portion de la surface articulaire du reste de larticulation.

Fracture articulaire complte : la surface articulaire est fracture et chacun


des fragments articulaires se trouve spar de la diaphyse.
articulaire simple, mtaphysaire simple : solution de continuit simple de la
surface articulaire et de la mtaphyse.
articulaire simple, mtaphysaire plurifragmentaire : solution de continuit
simple de la surface articulaire et plurifragmentaire de la mtaphyse.
articulaire plurifragmentaire : solution de continuit plurifragmentaire de la
surface articulaire, quel que soit ltat de la mtaphyse.

33. Fmur Distal (sous-groupes et leurs qualifications) (fig. 4)

A1 B1 C1

A2 B2 C2

A3 B3
C3

Fig. 4 Classification de Mller reprise par lAO. Les groupes et leurs sous-groupes.
34 Fractures du genou

Essence : Les fractures du segment distal sont divises en trois types :


A, extra-articulaire ; B, articulaire partielle ; C, articulaire complte.

A B C
pidmiologie, varits anatomiques et classification des fractures 35

Dmarche diagnostique et classification (fig. 5)

Fig. 5 Exemple radiolo-


gique destin illustrer la
dmarche.

Dtermination du type
Sagit-il dune fracture
extra-articulaire ?
Non A
ou articulaire ?
OUI B ou C
Sagit-il dune fracture
articulaire partielle ?
Non B
ou articulaire totale ?
OUI C

Dtermination du groupe
Sagit-il dune fracture
articulaire simple ?
OUI C 1 ? ou C 2 ?
ou articulaire plurifragmentaire ?
Non C3
La composante mtaphysaire est-elle
simple ?
Non C1
ou plurifragmentaire ?
OUI C2
36 Fractures du genou

Conclusion
Le systme de classification des fractures propos par Mller et adopt par
lAO est un systme de classification intgrale de toutes les fractures, hirar-
chis selon la gravit de la lsion osseuse et directement li au pronostic et
aux possibilits thrapeutiques actuelles.
Le systme ternaire, choisi pour son organigramme, obit une logique
anatomique et lsionnelle qui facilite considrablement sa comprhension, son
apprentissage et son enseignement, do son grand intrt pdagogique.
Lindice alphanumrique affect chaque lsion est un code informatique
ncessaire au traitement des donnes. Il ne remplace en aucune faon la
nomenclature traditionnelle des fractures. Mais, la diversit des nomenclatures
traditionnelles justifie lutilisation dun tel code, vritable langage commun
universel facilitant les changes scientifiques internationaux.
Le systme de classification propos ici nest pas un simple catalogue des
lsions osseuses, mais un systme interactif didentification lsionnelle et de
dcision thrapeutique adapte.

Rfrences
1. Ascensio G (1989) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Table ronde SOFCOT.
Rev Chir Orthop 75 (suppl 1): 168-183
2. Ascensio G, Bertin R, Megy B (1995) Fractures de lextrmit infrieure du fmur. di-
tions Techniques, Encycl Md Chir (Paris-France) Appareil locomoteur. 14-080-A-10, 12 p
3. SOTEST. 15e runion (1985) Table ronde consacre aux fractures de lextrmit infrieure
du fmur. Ann Orthop Trauma Est 8: 55-56
4. Chiron P, Utheza G (1989) La vis-plaque condylienne. Rev Chir Orthop 75 (suppl 1): 47
5. Mller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Springer-Verlag.
Berlin, Heidelberg, New York
Fractures de lextrmit distale du fmur.
Techniques opratoires foyer ouvert

M.-H. Fessy, L. Bguin et F. Chalenon

Les fractures de lextrmit distale du fmur sont rares (10 % des fractures
du fmur) mais graves, car il sagit dune lsion articulaire sur un membre
portant. De ce fait, elles ncessitent une rduction anatomique de larticula-
tion et la restauration des axes du membre infrieur. Elles ncessitent par
ailleurs une fixation solide pour permettre une mobilisation prcoce et ainsi
prvenir la raideur articulaire. Elles sont enfin exposes au risque de non-
consolidation, du fait de la vascularisation prcaire de la rgion. Cette frac-
ture met en jeu non seulement le pronostic fonctionnel chez ladulte jeune,
mais aussi le pronostic vital chez le sujet plus g.
En pratique, il faut distinguer deux entits anatomopathologiques qui nces-
sitent une prise en charge diffrente :
les fractures sus- et intercondyliennes (type A et type C de la classifica-
tion AO),
les fractures unicondyliennes (type B).
Nous exclurons de cet expos les fractures de lenfant qui posent des pro-
blmes spcifiques lis aux cartilages de conjugaison de lextrmit distale du
fmur. Ces aspects sont traits dans un autre chapitre de cet ouvrage.

Fractures sus- et intercondyliennes (type A et type C)

Implants
Il existe trois grands groupes de matriel dostosynthse.

Lame-plaque AO 95
Cest une plaque prmoule monobloc qui assure la stabilit de lpiphyse
distale par une lame quadrangulaire rigide introduite et fixe dans le massif
des condyles ; la plaque se fixe sur la diaphyse par des vis bicorticales. La lame-
plaque de lAO est une lame-plaque 95, son introduction se fait laide
dun couteau introduit paralllement la surface portante des condyles et per-
pendiculairement laxe de la diaphyse fmorale. La lame est introduite un
centimtre au-dessus de linterligne articulaire travers les condyles. Parce que
38 Fractures du genou

la diaphyse du fmur va en svasant, lorsque le plan du genou et la lame sont


parallles, la plaque est dessine pour sadapter automatiquement la diaphyse
fmorale et autorise donc, en principe, la rduction sur la plaque. La lame
doit tre introduite paralllement la surface articulaire distale du fmur.
Langle entre laxe anatomique du fmur et le genou mesure en moyenne 81
sur le condyle latral et 99 sur le condyle mdial ; langle de la plaque est de
95 ; lorsque lon tend la plaque, cet angle de 95 tend souvrir jusqu 100
permettant ainsi de retrouver langle physiologique de 99 entre laxe anato-
mique du fmur et le plan articulaire du genou. Son caractre monobloc lui
confre une trs grande stabilit au montage. En revanche, limpaction de la
lame dans une piphyse souvent fracture peut tre dangereuse et pourrait
entraner un dmontage de la reconstruction piphysaire. Le caractre mono-
bloc de cette lame-plaque impose enfin davoir en stock un nombre impor-
tant de modles (longueur de la lame, longueur de la plaque).

Vis-plaques de Judet, de Letournel et de Chiron


Elles ont subi de multiples volutions.
La vis-plaque de Judet est une plaque conue initialement pour lostosyn-
thse de lextrmit proximale du fmur ; elle peut tre utilise pour les frac-
tures condyliennes de lextrmit distale du fmur condition de mettre une
plaque D gauche et une plaque G droite. Cette plaque, peu coude son
extrmit distale, pouse mal le relief du condyle latral. Elle prsente un ren-
forcement son extrmit distale sous forme dune palette et trois trous
coniques pour mettre en place des vis de 7,4 mm de diamtre dont la lon-
gueur va de 60 110 mm. Ces trois vis assurent un montage en triangula-
tion qui confre une grande solidit au montage grce une prise excellente
dans les condyles. Les deux vis distales sont parallles et orientes 105 par
rapport laxe de la plaque. Elles peuvent tre mises paralllement linter-
ligne articulaire. La troisime vis de 7,4 mm, plus proximale, est antverse
par rapport aux deux autres et les croise par devant. La plaque comprend 4
21 trous ; elle est cintre pour sadapter la courbure fmorale sagittale. Le
modle original prsente, la partie suprieure, une encoche entre les deux
derniers trous permettant de raliser la compression du foyer laide dun
davier spcial.
La plaque de Letournel fut quelque peu modifie par rapport la plaque
de Judet afin davoir un caractre plus anatomique sur lpiphyse fmorale
distale. Elle prsente notamment une convexit dans sa partie distale pour
pouser parfaitement la forme du condyle latral. La palette est galbe pour
sadapter lencoche mtaphysaire entre la diaphyse et le condyle latral et
est oriente de 10 vers larrire. Les deux vis distales sont positionnes 105
par rapport laxe de la plaque, paralllement linterligne articulaire mais
orientes de 10 en avant : il existe donc 20 entre elles et la vis de la palette.
Celle-ci forme un angle de 135 par rapport la plaque et croise les deux vis
distales en arrire.
Dans la plaque de Chiron, la partie distale conserve son caractre anato-
mique pour sappliquer sur la face latrale du condyle latral. Lextrmit distale
Fractures de lextrmit distale du fmur. Techniques opratoires 39

de la plaque a perdu sa palette. Les vis distales sont orientes 92 par rapport
laxe de la plaque et sont positionnes paralllement linterligne. Labsence
de recul des vis est assure par un systme de tronc de cne des vis sur la
plaque. Les vis piphysaires distales sont rtroverses alors que la vis proxi-
male, oriente toujours 135, croise les deux vis distales par devant. La partie
proximale de la plaque conserve son caractre anatomique pour reproduire la
courbure sagittale du fmur. Les vis de 7,4 mm de diamtre sont disponibles
de 55 120 mm de longueur. Les plaques droites et gauches sont disponibles
de 7 21 trous. Il existe enfin des vis piphysaires compression stable avec
une partie filete de 35 mm ; ces vis sont disponibles en longueur de 75
90 mm.

Systme AO Dynamic Condylar Screw (DCS)


Il reprend le principe de la DHS la hanche. La prise piphysaire est assure
par une vis unique dont le filetage volumineux assure la compression. La vis
fait un angle de 95 par rapport la plaque et doit tre parallle linterligne
articulaire. La mise en place de la vis impose le recours lamplificateur de
brillance.

Installation

Lutilisation du garrot nest possible que pour les fractures trs distales. Ds
lanesthsie ralise, le premier temps consiste en un bilan radiographique en
traction de face et de profil pour prciser lanalyse du foyer de fracture et classer
la lsion. Ce bilan radiographique va conditionner le choix du matriel et celui
de linstallation qui peut se faire sur table ordinaire ou orthopdique. Nous
prfrons la table ordinaire et linstallation en dcubitus dorsal : la jambe
opre pend en bout de table afin de pouvoir manipuler le genou en flexion-
extension et obtenir une rduction plus facile. Le dcubitus latral sur table
ordinaire permet galement les mouvements de flexion-extension ; toutefois
cette traction dans laxe du membre entrane souvent un recurvatum du frag-
ment distal du fmur par la mise en tension du muscle gastrocnmien et favo-
rise le valgus du foyer de fracture. Quelle que soit linstallation retenue, la
crte iliaque doit tre incluse dans le champ strile. Il faut galement pouvoir
raliser les radiographies et contrles en scopie. Il sagit dune opration tou-
jours hmorragique, et dans la mesure du possible, il faut privilgier les
mthodes de rcupration sanguine.

Voies dabord

Plusieurs voies dabord peuvent tre utilises, mais pour nous, la voie de choix
est latrale. Ds lors quune fracture articulaire est suspecte, larthrotomie est
pour nous systmatique, cest la seule faon de faire un bilan articulaire prcis.
On peut discuter dune ventuelle voie mdiale associe, voire une voie ant-
rieure mdiane en relevant la tubrosit du tibia.
40 Fractures du genou

Voie latrale
Il sagit de la voie habituelle. Lincision se fait sur une ligne tendue entre le
bord postrieur du grand trochanter et la tubrosit du tibia. Le fascia lata
est incis de haut en bas de la cicatrice jusqu son insertion distale. Le muscle
vaste latral est libr de haut en bas du septum intermusculaire latral et
rclin en avant. Un carteur contre-coud est plac sous le vaste, sur le fmur
sain et au-dessus de la fracture. Les rameaux perforants de lartre profonde
de la cuisse sont lis de proche en proche. Los est expos de manire sous-
prioste. En bas, larthrotomie est ralise par abord parapatellaire latral.

Voie mdiale
La peau puis le fascia sont inciss en avant du muscle sartorius. Le muscle
vaste mdial est dcoll du septum intermusculaire mdial et relev en avant,
lartre descendante du genou (grande anastomotique) est lie. Un carteur
contre-coud expose alors la partie distale de la diaphyse. Cette voie peut tre
prolonge en bas pour raliser une arthrotomie mdiale. Le danger nest pas
reprsent par les vaisseaux fmoraux qui ont dj pntr dans la fosse poplite
la face postrieure du genou, au niveau de lanneau du grand adducteur,
mais celui de la ligature de lartre descendante du genou. Cette artre irrigue
la peau de la face antrieure du genou, mais surtout le condyle mdial.

Voie mdiane
Cette voie mdiane antrieure permet de relever en bloc la tubrosit du tibia
et lappareil extenseur. Elle met en vidence lensemble de larticulation, la
mtaphyse et la partie basse de la diaphyse fmorale. Elle est une voie utilise
de faon exceptionnelle dans ce type de chirurgie et pose le problme de la
fixation de la tubrosit du tibia et ceux inhrents de la mobilisation prcoce
du genou.

Bilan lsionnel
Larthrotomie doit permettre le bilan lsionnel de la fracture intercondylienne,
de la patella et de la trochle car, dans les syndromes du tableau de bord, des
lsions cartilagineuses peuvent y tre rencontres. Il faut rechercher les frac-
tures ostochondrales et explorer titre systmatique le pivot central et les
mnisques.

Rduction

Rduction piphysaire
Elle se fait genou en flexion. La fracture articulaire impose une rduction aussi
parfaite que possible. Les repres de rduction sont reprsents bien sr par
les surfaces articulaires elles-mmes, mais aussi par la courbure de lincisure
intercondylaire (chancrure intercondylienne). Le foyer rduit doit tre sta-
Fractures de lextrmit distale du fmur. Techniques opratoires 41

bilis par des broches temporaires, puis par un vissage en compression des
fragments laide de vis os spongieux filetage partiel.

Rduction mtaphyso-diaphysaire

Elle se fait sur la plaque, genou en extension, car cette position permet de
dtendre lappareil extenseur et facilite la rduction. Le premier temps consiste
poser le matriel dostosynthse sur lpiphyse rduite et fixe. Quel que
soit le matriel choisi, limplant piphysaire (lame de la lame-plaque, vis spon-
gieuse de la DCS, vis distale de la plaque de Chiron) doit toujours tre paral-
lle linterligne articulaire. Ce temps est fondamental pour esprer restaurer
les axes. La radiographie peropratoire permet dassurer une bonne position
piphysaire du matriel. Le point dentre condylien et lorientation du mat-
riel est spcifique chaque implant et doivent tre scrupuleusement respects.
Le matriel ayant une prise piphysaire dans le massif des condyles, la frac-
ture est, selon lexpression, rduite sur la plaque . Une fois la longueur res-
taure, la plaque est fixe sur la diaphyse saine par un davier, puis les dfauts
daxe (notamment en rotation) sont corrigs par apprciation clinique, genou
flchi. Une ventuelle bascule postrieure des condyles est rduite par un davier
appuy entre la face postrieure des condyles et la face antrieure de la plaque.
La longueur de la plaque doit permettre de poser quatre vis bicorticales au-
dessus du foyer de fracture, voire six, en cas de grande perte de substance.
Si exceptionnellement il sagit dune fracture simple, la rduction est faite
selon les principes habituels de lostosynthse et stabilise par une plaque de
neutralisation de Chiron, DCS ou lame-plaque.

Problme de la greffe

La pseudarthrose reste une complication habituelle des fractures complexes


de lextrmit distale du fmur et peut atteindre un taux de 14 %. Elle est
favorise par la comminution, la frquente ouverture cutane et la vasculari-
sation prcaire de cette partie du fmur. Ce risque lev de complications peut
faire discuter la ncessit dune greffe cortico-spongieuse systmatique. Elle
doit tre envisage devant chaque cas particulier en cas de perte de substance,
car elle permet de tout rgler en un temps.

Suites

Habituellement, lappui ne sera pas repris avant la consolidation (trois mois)


mais insistons surtout sur la ncessit dune mobilisation prcoce du genou.
Elle est entame le jour mme de lintervention sur arthromoteur ou par rdu-
cation manuelle, et facilite par les nouvelles mthodes danalgsie postop-
ratoire. Il faut insister aussi sur le rveil musculaire.
42 Fractures du genou

Fractures unicondyliennes (type B)

Implants
Lostosynthse des fractures unicondyliennes fait appel au principe du vissage
en compression selon la technique de lAO, de prfrence laide de vis os
spongieux filetage partiel. Les vis canules peuvent tre utilises dans ces
indications.

Installation
Le patient est toujours install sur table ordinaire, en dcubitus dorsal, genou
en bout de table de faon pouvoir le porter en flexion ou extension. Lusage
du garrot pneumatique est possible.

Abord
Pour les fractures unicondyliennes du genou, on choisira une voie dabord en
regard du condyle ls, respectivement antro-latrale ou antro-mdiale.
Pour les fractures de Hoffa, la voie postro-latrale, parfois prconise,
ncessite une libration capsulaire postrieure et expose la ncrose du frag-
ment osseux. Elle ne permet pas de faire un bilan intra-articulaire prcis
(mnisques, ligaments croiss, patella). Elle oblige travailler sur un genou
en extension, ce qui ne facilite pas la rduction. Si la voie antrieure est insuf-
fisante, il faut discuter une voie rtroligamentaire associe pour permettre une
parfaite rduction.

Rduction
Elle se fait toujours sur un genou flchi 90, voire plus, et doit tre parfaite
car il sagit dune fracture articulaire. Un enfoncement ostochondral devra
tre relev. La rduction dune fracture de Hoffa est parfois facilite par un
crochet de Lambotte introduit dans lincisure intercondylaire pour ramener
le condyle en avant.

Ostosynthse
La technique du vissage en rappel permet dassurer la fixation de la rduc-
tion piphysaire. Les vis doivent tre perpendiculaires au foyer de fracture. Il
faut tout faire pour viter lintroduction des vis par la surface cartilagineuse.
Dans les fractures de Trelat (types B1 et B2 de la classification de lAO), le
point dintroduction des vis se situe la priphrie de la trochle. Pour les
fractures de Hoffa (type B3 de la classification de lAO), le point dintro-
duction idal se trouve en pleine joue trochlenne ; il faut essayer de rester en
priphrie du cartilage. En cas dintroduction en pleine trochle, la tte de
vis doit tre enfouie dans lpaisseur du cartilage ; il faut alors prconiser son
ablation ds la gurison acquise.
Fractures de lextrmit distale du fmur. Techniques opratoires 43

Fermeture
Aprs lavage, larthrotomie est ferme sur un drain de Redon intra-articulaire.

Suites
Lappui nest pas autoris pendant trois mois. La mobilisation du genou est
commence ds le soir de lintervention.

Bibliographie
Asencio G (1989) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Table ronde de la SOFCOT.
Rev Chir Orthop 75 (suppl. 1) 168-83
Blanchard JP, Samuel P (1984) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. ditions tech-
niques, Encycl Med Chir (Paris, France) Techniques chirurgicales, orthopdie-trauma-
tologie, 44 800, 4.6.04, 10 p
Chiron P, Utheza G (1990) Fractures de lextrmit infrieure du fmur : un matriel spci-
fique, la vis plaque condylienne. Encycl Md Chir 10-1990, 1re d. 1-44 800
Chiron P, Utheza G (1989) La vis-plaque condylienne. Rev Chir Orthop 75 (suppl. 1) 188
Honnart F, Jouan JP (1971) La vis-plaque dans le traitement des fractures de lextrmit inf-
rieure du fmur. propos de 105 cas. Actualits de Chirurgie orthopdique (Hpital
Raymond Poincar) sous la direction de Judet R. Masson, Paris, Tome XII, 52-7
Letournel E (1979) Ostosynthse par vis-plaque de Judet. Journes lyonnaises dorthopdie,
6-8 dcembre
Muller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures des os longs. Springer
Verlag, Paris, Berlin, Heidelberg
Schatzker J et al. (1989) Dynamic condylar screw : a new device. A preliminary report. J Orthop
Trauma 3: 124-32
Schewring DJ, Meggitt BF (1992) Fracture of the distal femur treated with the AO dynamic
condylar screw. J Bone Joint Surg 74B: 122-5
SOTEST, 15e runion (1985) Table ronde consacre aux fractures de lextrmit infrieure du
fmur. Ann Orthop Trauma Est 8: 55-6
Trillat A et al. (1975) Les fractures unicondyliennes du fmur. Rev Chir Orthop 61: 611-26
Vidal J, Marchand L (1966) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Traitement et
rsultats. Rev Chir Orthop 52: 533-50
Vives P et al. (1981) tude critique et rsultats de 86 fractures de lextrmit infrieure du
fmur traites par lame-plaque monobloc. Rev Chir Orthop 67: 451-60
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne
de Judet-Chiron. propos dune srie continue
de 364 fractures rcentes

Ph. Chiron, G. Giordano, Ch. Besombes, J.-L. Tricoire et J. Puget

Le traitement chirurgical des fractures de lextrmit distale du fmur ne doit


pas scarter du principe gnral du traitement de toutes les fractures arti-
culaires : une rduction anatomique de lpiphyse et des axes du membre, sta-
bilise par un montage stable, autorisant une rducation immdiate. Le cahier
des charges dun matriel de synthse adapt doit tenir compte des parti-
cularits de ces fractures, souvent comminutives et ouvertes, touchant une
articulation portante complexe.
Pour limiter le risque darthrose :
le matriel de synthse doit tre anatomique, afin de ne pas modifier une
rduction satisfaisante dune fracture simple, ou au contraire de servir de
modle une structure osseuse qui a perdu ses repres afin dassurer un bon
alignement des axes dans tous les plans ;
il doit tre orientable par rapport linterligne fmoro-tibial et autoriser
une correction des axes aprs fixation piphysaire, afin de limiter le risque
derreur humaine et le temps opratoire ;
sa pose doit tre peu traumatisante, afin de ne pas dplacer la rduction
de fragments articulaires stabiliss par de simples broches ou des vis.
Pour limiter les risques de pseudarthrose et de raideur, il doit assurer un
ancrage piphysaire solide, alors que la console mtaphysaire est souvent
instable et lpiphyse rduite en hauteur, parfois ostoporotique, la jonction
des deux bras de levier les plus longs du squelette. La rducation prcoce des
amplitudes articulaires permet ainsi de limiter laccolement des muscles de la
cuisse au cal.
Le principe dune plaque visse nous parat remplir ce cahier des charges,
condition dutiliser un matriel anatomique et rsistant, avec un systme de
vissage stabilis et un matriel de pose fiable guid par des repres fixes. Cest
pourquoi, nous avons adapt, depuis 1983, la forme et le matriel de pose de
la vis-plaque de Judet lextrmit distale du fmur, tout en conservant le
principe de la jonction vis/plaque par un systme conique. Pour argumenter
les avantages et les limites de ce matriel, nous nous appuyons sur une srie
continue de 364 fractures de lextrmit distale du fmur, traites entre 1986
et 1997 avec un recul minimum de douze mois. Cette longue srie homo-
46 Fractures du genou

gne nous permet galement dtudier les facteurs associs conditionnant le


rsultat fonctionnel final.

Prsentation du matriel
Vis-plaque de Judet (4, 5, 17)
La vis-plaque de Judet, ne dans les annes 1960, a une forme anatomique
prmoule et un ancrage piphysaire en triangulation par trois vis de 7,4 mm
avec jonction vis/plaque par systme conique. Les deux vis piphysaires proxi-
males sont orientes 120 par rapport laxe de la plaque.
Lancrage piphysaire en triangulation assure une stabilit dans tous les
plans. Le systme de jonction conique est stable sans tre rigide et autorise
une certaine correction peropratoire secondaire des axes aprs pose dune pre-
mire vis. La rsistance larrachement est bonne sur os porotique, la surface
filete des trois vis tant importante.
Le modle initial a t dessin pour lextrmit proximale du fmur. La
forme de la plaque et la direction des vis ne sont pas adaptes lextrmit
distale et sont lorigine de cal vicieux ou dinstabilit (fig. 1) ; si loprateur
pose la plaque en position haute (fig. 1 a), zone de bonne congruence avec
la jonction mtaphyso-piphysaire, et oriente les vis vers leur direction origi-
nelle, les fractures bas situes restent instables et les vis sont diriges vers la
surface articulaire du condyle ; sil abaisse la plaque et oriente les vis vers la
corticale mdiale du condyle mdial, lors du serrage des vis la prise du cne
entrane automatiquement un dplacement en valgus et une mdialisation
(fig. 1 a) ; sil oriente vers larrire lensemble des vis piphysaires pour viter
la zone trochlenne souvent comminutive, il se produit par le mme principe
un dplacement en rotation externe (fig. 1 b). Enfin la prsence dun sabot
antirecul rend la plaque volumineuse pour cette localisation anatomique. Le
matriel mis au point par Letournel dans les annes 1980, spcifiquement
adapt lextrmit distale, a une forme plus anatomique, mais conserve la
direction initiale des vis.

a b

Fig. 1 La forme de la plaque et la direction des vis induisent instabilit ou cal vicieux.
a) Instabilit en valgus. b) Rotation externe.
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 47

Vis-plaque condylienne de Chiron (7-9)


La nouvelle forme de la plaque respecte la courbure anatomique mtaphyso-
piphysaire pour viter tout effet de mdialisation. La palette condylienne des-
cend trs bas afin dassurer une prise efficace des trois vis piphysaires, mme
lorsquil existe une fracture mtaphysaire basse supratrochlenne. Elle tient
compte de la convexit antrieure de la diaphyse et de la rectitude de la m-
taphyse distale, afin de permettre une rduction de la fracture sur la plaque
avec, tous les niveaux, une prise bicorticale des vis diaphyso-mtaphysaires
(fig. 2).

a b c d

Fig. 2 Ostosynthse par VPC Chiron dune fracture sus- et intercondylienne. a, b) Vue
frontale. c, d) Vue sagittale.

Les vis piphysaire distales, systme conique, de 7,4 mm de diamtre,


ont une nouvelle orientation 95 par rapport laxe de la plaque pour ob-
tenir la meilleure prise possible dans le condyle mdial et saider du repre de
linterligne dans le plan frontal pour placer la vis distale qui conditionne laxe
frontal ; labsence de recul des vis, due cette nouvelle orientation, rend inu-
tile le sabot qui entrait en conflit avec le fascia lata. Lensemble des vis est r-
trovers pour viter la zone antrieure du massif condylien souvent commi-
nutive ; la vis piphysaire la plus proximale passe en avant des deux autres
(fig. 3).

Fig. 3 Orientation postrieure.


48 Fractures du genou

Des vis spciales, dites vis piphysaires compression stable ou VECS


(fig. 4) permettent dobtenir une meilleure stabilit de la jonction vis-plaque
tout en assurant la compression du foyer intercondylien. Selon le principe des
vis bois, le corps latral est plein, ce qui favorise la mise en compression du
foyer grce un trou glissement latral, permet une meilleure stabilit de
la jonction entre la vis et la plaque, et vite une dformation de la vis lors de
la mise en charge, ainsi que la formation dos en retrait du pas de vis, ce qui
facilite son ablation.
Le positionnement des vis est guid par broches. Une mche spciale per-
fore, double niveau, permet de forer le trou de glissement et le trou filet
en un temps, guide par une broche.
Le matriel est actuellement en acier inoxydable.

Fig. 4 Vis piphysaire compression et matriel.

Technique opratoire
Nous utilisons une technique opratoire bien codifie, tant en ce qui concerne
linstallation et la voie dabord qui sont univoques, que le choix de la tech-
nique de rduction sur plaque et des gestes complmentaires en fonction du
type de fracture.

Installation
Pour la pose dune vis-plaque distale, le malade est install dans tous les cas
sur table normale, en dcubitus dorsal strict, lensemble de lhmicorps frac-
tur au bord de la table de manire pouvoir flchir le genou, hanche en abduc-
tion, jambe dans le vide. Cette position permet de mobiliser le genou en flexion
pour contrler larticulation (fig. 5 b) et en extension lors de la rduction de
lpiphyse sur la mtaphyse pour dtendre lappareil extenseur (fig. 5 a). Elle
permet un contrle des axes dans le plan frontal, en rotation en analysant lam-
plitude articulaire de la hanche, en longueur en la comparant celle du membre
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 49

oppos. Il est ncessaire de disposer de deux aides, lun pour maintenir le


membre en flexion, lautre pour exposer les lsions. Le contrle du plan frontal
et de linterligne articulaire sous amplificateur de brillance est facilit ; une vue
en incidence de profil nest pas utile pour la pose dune VPC.

a b

Fig. 5 Dcubitus dorsal, table normale. a) Genou en extension. b) Genou en flexion.

Les autres types dinstallation ont des inconvnients :


sur table orthopdique en dcubitus dorsal avec traction transtibiale :
thoriquement la table orthopdique devrait permettre un alignement prop-
ratoire des axes frontaux afin de faciliter la pose du matriel. Ce principe nest
en fait applicable que lorsque la fracture est haute, avec un fragment distal
long, sans fracture articulaire, cest--dire une indication idale de systme
endomdullaire. La table orthopdique ne laisse pas libre le genou qui est sta-
bilis 20 de flexion. La voie dabord est bride par la mise en tension du
systme extenseur. Le contrle des fractures articulaires est difficile, mme pour
un simple trait intercondylien, et impossible pour les fractures articulaires com-
plexes. Une traction modre peut tre lorigine dallongements intempes-
tifs ; cette installation est rserver aux fractures extra-articulaires hautes ;
sur table normale en dcubitus latral : cette position facilite la voie dabord
et lexposition de la face latrale du fmur. Elle permet de contrler les rota-
tions. Nous lui reprocherons de rendre difficile laccs au condyle mdial et
surtout de ne pas permettre de bien contrler les axes sur le plan frontal.

Voie dabord

Voie latrale unique


Cette voie est indique dans tous les cas : elle dbute la face postro-lat-
rale de lextrmit distale de la cuisse, puis se prolonge vers en bas et lavant,
le long du rtinaculum patellaire latral et le bord latral du ligament patel-
laire (fig. 6). Aprs incision du fascia lata, la diaphyse nest aborde que sur
son bord latral, de manire ne pas dvitaliser les fragments intermdiaires.
50 Fractures du genou

Le repli synovial latral est libr darrire en avant en regard du condyle


latral, et rclin en avant de manire ce que la plaque soit extra-articu-
laire et que la synoviale ne sinterpose pas entre la plaque et los ; si la frac-
ture est extra-articulaire, la voie est ce stade suffisante ; si la fracture est
articulaire, la synoviale est alors ouverte en regard de linterligne fmoro-patel-
laire latral, en laissant un lambeau postrieur pour faciliter la fermeture. La
graisse supratrochlenne doit tre prserve, solidaire du lambeau synovial
mdial en la dsinsrant de la mtaphyse ; elle aide en effet protger et
positionner la patella lors de lengagement dans la gorge trochlenne ainsi
qu vasculariser la zone mtaphysaire. La patella est repousse en dedans par
un carteur contrecoud appuy sur le condyle mdial. ce stade, le genou
est flchi, ce qui donne un excellent jour sur les fractures articulaires et per-
met de faire le bilan des lsions intra-articulaires. Les voies dabord largies
sont inutiles.

Double voie latrale et mdiale


Elle a pour but de mieux exposer le condyle mdial. Cependant le jour reste
faible et cette deuxime voie est bien souvent inutile si la voie latrale est bien
faite. Elle a pour inconvnient de fragiliser le lambeau cutan mdian, et de
favoriser les raideurs pri-articulaires.

Ostotomie de la tubrosit tibiale


Par une voie mdiane, la tubrosit est dtache avec une longue baguette
pour favoriser sa rinsertion transosseuse par vis. Elle est galement utilise
lors dune voie postro-latrale, lorsque le jour mdial parat insuffisant. Elle
a pour but dexposer les condyles. Elle est surtout utilise par les partisans
de la table orthopdique ; la traction tend lappareil extenseur, ce qui
empche le dplacement mdial de la patella ; le jour obtenu aprs libra-
tion de la tubrosit, sur table orthopdique, reste insuffisant sur un genou
en extension, la partie antrieure de plateaux tibiaux masquant la partie
intermdiaire et postrieure des condyles. Nous navons jamais eu utiliser
cet artifice.

Rduction et synthse
Nous dcrirons les temps essentiels de la fixation dune fracture articulaire
comminution mtaphysaire (fig. 6).

Rduction du massif piphysaire


Lorsquil existe une ou plusieurs fractures articulaires, la rduction du massif
piphysaire est la premire tape du traitement. Lexposition des traits de frac-
ture se fait sur un genou maintenu flchi par laide. Aprs un bilan des lsions
mniscales et ligamentaires, en fait trs rares en raison de la loi de Bistolfi et
Hulten, qui sapplique aussi lextrmit distale du fmur, la fracture inter-
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 51

a b

Fig. 6 Fracture piphysaire complexe. a) Fracture intercondylienne + double Hoffa.


b) Rduction des fragments piphysaires.

condylienne est rduite en saidant de deux daviers pointe pris sur chaque
condyle. La difficult de la rduction consiste rgler la rotation des condyles
dans un plan sagittal (cf. discussion, fractures du groupe I) ; il convient pour
cela de bien dgager la partie proximale de lpiphyse. Le foyer rduit est sta-
bilis par des broches temporaires de 20 mm introduites de dehors en dedans,
au ras de la trochle pour ne pas gner la mise en place ultrieure du mat-
riel de synthse. Dans le cadre des fractures articulaires complexes, les frac-
tures associes sont ensuite rduites. Par exemple, il faut toujours rduire une
fracture de Hoffa sur un genou hyperflchi ; labaissement de la partie post-
rieure du condyle est favoris par la pousse du plateau tibial qui passe au-
dessus ; la stabilisation est obtenue par une vis spongieuse petit fragment,
bien centre, la tte au ras du cartilage trochlen ; la totalit du filetage doit
se trouver au-del du trait de fracture.

Pose de la plaque sur lpiphyse


Aprs rduction de lpiphyse, la plaque est positionne la face latrale du
condyle latral, le bord distal de la plaque au ras du cartilage, le bord pos-
trieur au milieu du condyle, en recherchant la meilleure adaptation de la
forme de plaque celle du condyle (fig. 7 a). Le point dentre de la vis
piphysaire distale est repr ; la plaque peut tre retire. Sur un genou en
extension qui repose sur le plan de la table, partir de ce point dentre,
la broche-guide distale est place, sous contrle de lamplificateur de
brillance, dans le plan frontal paralllement linterligne fmoro-tibial et
vers larrire selon un angle de 15. La longueur intra-osseuse de la broche
est mesure. Le massif est alors perfor grce la mche double tage,
jusqu la corticale oppose ; une vis de 7,4 mm de diamtre, de longueur
correspondant celle mesure sur la broche, stabilise alors la plaque sur lpi-
physe par le trou distal ; elle ne doit pas tre serre afin de laisser un certain
jeu (fig. 7 b).
52 Fractures du genou

Rduction de lpiphyse sur la mtaphyse


Lpiphyse ainsi stabilise est alors rduite sur la mtaphyse, genou en exten-
sion pour dtendre lappareil extenseur. Une traction par le pied aligne laxe
frontal, la partie proximale de la plaque est positionne la face latrale de
la partie proximale du fmur, sous le muscle vaste latral. Un davier pris sur
la diaphyse stabilise lensemble (fig. 7 c).
Correction des dfauts daxe
Dans le plan frontal, il est possible de corriger une erreur jusqu 10 en jouant
sur le jeu autoris par le cne de la vis non serre. Lexistence dune bascule
postrieure des condyles sapprcie en analysant lamplitude en recurvatum
qui ne doit pas dpasser 5 ; la correction se fait en pivotant lpiphyse autour
de la vis, grce un davier appuy sur la plaque et la face postrieure des
condyles (fig. 7 d). Une erreur en rotation, apprcie, sur lamplitude de la
hanche en rotation, comparativement au ct oppos, est corrige en dpla-
ant la partie proximale de la plaque en avant ou en arrire. Une erreur en
longueur apprcie comparativement au ct oppos en extension, se corrige
en montant ou descendant la partie proximale de la plaque.

a b c d
Fig. 7 Principales tapes de lostosynthse. a) Point dentre. b) Stabilisation de lpiphyse,
genou flchi. c) Rduction de lpiphyse sur la diaphyse, genou en extension. d) Correction
de la bascule de lpiphyse.

Stabilisation par vissage


Aprs correction de tous les dfauts, la mise en place des deux dernires vis
piphysaires, bien centres grce au centreur de la broche-guide, et le serrage
de la premire vis stabilisent lensemble, sans dplacement des axes piphy-
saires. Lostosynthse dun systme par plaque se termine par la mise en place
de quatre vis bicorticales au minimum, cinq ou six sil existe une comminu-
tion de la zone mtaphysaire.

Cas particuliers
Fractures supracondyliennes ou intercondyliennes sans comminution mtaphysaire
Certaines fractures dont la console mtaphysaire est conserve restent stables
aprs rduction de lpiphyse sur la mtaphyse. Il est alors possible de rduire
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 53

lpiphyse sur la mtaphyse dans un premier temps, avant de stabiliser le foyer


par la plaque.

Fractures diaphyso-mtaphysaires
Labord des fragments mtaphysaires risque de les dvasculariser sans quil soit
possible dobtenir une rduction plus stable. Il est utile alors de raliser un
pontage biologique de la zone mtaphysaire. Lincision basse est courte, ne
dpassant pas en haut la zone piphysaire, afin de rduire lpiphyse selon la
technique dcrite plus haut ; une contre-incision de 6 cm est ralise en regard
de lextrmit proximale du foyer de fracture. Une lacette est noue travers
le premier trou proximal de la plaque, puis passe sous le muscle vaste latral
de bas en haut grce un passe-fil ; la plaque est glisse de haut en bas, guide
par la traction de la lacette ; la stabilisation de lpiphyse est ralise selon la
technique classique, suivie du vissage de la partie proximale de la plaque sur
la diaphyse par au moins quatre vis (fig. 8).

Fig. 8 Pontage dune


fracture comminution
mtaphysaire.

Suites opratoires

Fermeture
Dans tous les cas le matriel de synthse doit tre extra-articulaire. Ds lin-
cision, il faut penser la fermeture en rclinant en avant le cul-de-sac syno-
vial latral et en conservant un lambeau suffisant pour autoriser une ferme-
ture tanche par un surjet. Nous prconisons la fermeture du fascia lata sur
un genou flchi, ce qui facilite la rducation ultrieure.

Rducation
Cest une tape fondamentale qui ne doit surtout pas tre nglige. Un sjour
en centre de rducation, ds que ltat gnral du malade le permet, parat
54 Fractures du genou

judicieux. Il est indispensable de commencer trs prcocement la mobilisa-


tion du genou, sur attelle dynamique, sous couvert dune anesthsie pridu-
rale les premiers jours si possible, dans des amplitudes atteignant demble
90. Lappui partiel est autoris entre un et deux mois en fonction du type
de fracture, en tenant compte de laspect radiographique du cal.

Mthode danalyse des rsultats


Classification
La classification de lAO (22) a le mrite dtre universelle, internationale et bien
adapte au codage informatique. Cependant, dans le cadre des fractures de lex-
trmit distale du fmur, les formes sont trop nombreuses (36) et les fractures
articulaires complexes ne sont pas dtailles, alors quelles reprsentent plus dun
tiers des cas. Les rsultats ont t analyss en conservant les formes dj parfai-
tement dcrites auxquelles nous ajoutons la description des formes articulaires
complexes ; nous les regroupons en trois groupes qui posent des problmes m-
caniques et techniques semblables, avec un pronostic fonctionnel comparable (7).
Groupe I : fractures simples (fig. 2, 9)
Le groupe I comprend les fractures dont la rduction chirurgicale permet
une mise en contact stable des diffrents fragments ; cette condition peut tre
remplie lorsquil nexiste pas de comminution mtaphysaire et que le massif
piphysaire est intact ou est spar uniquement par le trait intercondylien.

a b c

Fig. 9 Groupe I des fractures simples. a) Fracture supracondylienne trait unique (17 % de
la srie globale, 63 % du groupe I). b) Fracture supracondylienne trois fragments (2 % de
la srie globale, 7 % du groupe I). c) Fracture sus- et intercondylienne simple (8 % de la srie
globale, 30 % du groupe I).

Groupe II : fractures comminution mtaphysaire prpondrante (fig. 8, 10)


Le groupe II comprend toutes les fractures dont la comminution de la zone m-
taphysaire rend difficile lanalyse des axes (frontal, sagittal et en rotation) et de la
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 55

longueur. La rduction des formes conservant un repre osseux sur la corticale


latrale ou un fragment distal long est plus simple que celles dont la comminu-
tion latrale est complte avec instabilit de la mtaphyse. Le point essentiel est
que lpiphyse soit intacte, ou spare seulement par un trait intercondylien.

a b c d

Fig. 10 Groupe II des fractures comminution mtaphysaire prpondrante. a) Fracture supra-


condylienne comminution mdiale (9 % de la srie globale, 20 % du groupe II). b) Fracture
sus- et intercondylienne comminution mdiale (10 % de la srie globale, 22 % du groupe II).
c) Fracture supracondylienne comminutive (9 % de la srie globale, 20 % du groupe II). d)
Fracture sus- et intercondylienne comminutive (17 % de la srie globale, 38 % du groupe II).

Groupe III : fractures comminution piphysaire (fig. 6, 11)

a b c

d e f

Fig. 11 Groupe III des fractures comminution piphysaire. a) Traits sus- et intercondyliens
+ Hoffa latral (11 % de la srie globale, 39 % du groupe III). b) Traits supra- et intercon-
dyliens + Hoffa latral + Hoffa mdial (6 % de la srie globale, 22 % du groupe III). c) Traits
supra- et intercondyliens + Hoffa mdial (4 % de la srie globale, 17 % du groupe III). d) Traits
supra-et intercondyliens + trochle latrale (3 % de la srie globale, 11 % du groupe III). e)
Fractures transtrochlennes comminutives (2 % de la srie globale, 7 % du groupe III). f)
Perte de substance articulaire (1 % de la srie globale, 4 % du groupe III).
56 Fractures du genou

Le groupe III comprend les fractures dont la rduction chirurgicale de lpi-


physe doit tenir compte de traits multiples. Dans toutes les classifications exis-
tant dj, ce groupe est mal diffrenci. Cest larthrotomie systmatique de
toutes les fractures articulaires qui nous a permis de constater quau trait inter-
condylien, prsent dans 97 % des fractures articulaires, se surajoute un trait
uni- ou bicondylien simple. La zone mtaphysaire de ces fractures du
groupe III est comminutive dans 89 % des cas.
quivalence avec la classification de lAO (22) (tableau I)

1 2 3 4 5 6
I A12 A21 C1
A13 C2
C3
II A22 C21 A31 C23
C22 A32
A33
III C33 C33 C33 C33 C31 ?
C32

Tableau I quivalence avec la classification de lAO.

Critres danalyse
Nous avons utilis les critres danalyse drivs de ceux de Vidal et
Marchand (32), dj utiliss pour la rvision de la table ronde de la SOFCOT
de 1988 (1). Ces critres sont anciens et certainement peu prcis, mais ils ont
lavantage de la simplicit (tableaux 2, 3). Ce choix nous permet danalyser
une srie sur plusieurs dcennies sans perdre les cas les plus anciens et de com-
parer les rsultats avec ceux des plus longues sries publies

TRS BONS Axes normaux, restitution ad integrum


BONS Dviation minime de 5 dans le plan frontal ou 10 dans le plan sagittal
MOYENS Dviation de 10 dans le plan frontal ou 15 dans le plan sagittal ou rota-
tion 10
MAUVAIS Dviation suprieure 15 dans le plan frontal ou 20 dans le plan sagittal
ou rotation suprieure 15

Tableau II Critres dvaluation anatomique.

TRS BONS Restitution ad integrum, pas de douleur, marche normale, genou stable,
flexion suprieure 120
BONS Pas de douleur sauf mtorologie, marche normale, genou stable, flexion 90
MOYENS Douleur leffort ou genou instable ou flexion comprise entre 60 et 90
MAUVAIS Douleurs frquentes ou flexion infrieure 60 ou genou instable ou dfaut
dextension 15

Tableau III Critres dvaluation fonctionnelle.


Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 57

Prsentation de la srie
Il sagit dune srie continue de 364 cas oprs au CHU Rangueil de Toulouse
entre 1986 et 1997 et revus avec un recul minimum dun an. Les accidents
de la voie publique reprsentent 70 % des traumatismes, les chutes 22 %, les
fractures spontanes 5 %, les accidents de sport 3 %. Toutes les populations
dge sont bien rparties avec un pic daccidents haute nergie chez les
hommes jeunes et un pic daccidents basse nergie chez les femmes de plus
de 60 ans (fig. 12).

Fig. 12 Histogramme de
rpartition de la srie selon lge
et le sexe.

Rsultats
Rsultats anatomiques et fonctionnels (tableaux 4, 5)

Rsultats en % TRS BONS BONS MOYENS MAUVAIS


Toutes fractures confondues 57 % 32 % 7% 4%
GROUPE I - 30 % 89 % 11 % 0 0
GROUPE II - 42 % 53 % 38 % 9% 0
GROUPE III - 28 % 36 % 43 % 14 % 7%

Tableau IV Rsultats anatomiques.

Rsultats en % TRS BONS BONS MOYENS MAUVAIS


Toutes fractures confondues 28 % 43 % 17 % 12 %
GROUPE I 48 % 38 % 11 % 3%
GROUPE II 31 % 47 % 13 % 9%
GROUPE III 28 % 43 % 17 % 12 %
RDUCATION avant J 15 39 % 53 % 8 0
RDUCATION aprs J 15 0 48 % 26 % 26 %
POLYFRACTURS
DU GENOU 20 % 27 % 12 % 41 %

Tableau V Rsultats fonctionnels.


58 Fractures du genou

Analyse des rsultats


Lanalyse des rsultats anatomiques globaux montre 85 % de bonnes et trs
bonnes rductions, toutes formes confondues. Celle des rsultats fonctionnels
ne retrouve que 71 % de bons et trs bons rsultats, avec prdominance des
bons, cest--dire, en fait, la persistance de squelles mineures. La qualit de
la rduction est fonction du type de fracture : 100 % de rductions satisfai-
santes pour le groupe I, 91 % pour le groupe II, 79 % pour le groupe III.
Toutes les fractures mal rduites, classes moyen ou mauvais , condui-
sent un rsultat fonctionnel moyen ou mauvais . Une rduction ana-
tomique est donc indispensable, mais non suffisante ; dans chaque groupe, le
nombre de mauvais rsultats fonctionnels est nettement suprieur celui des
mauvais rsultats anatomiques. Ce dcalage entre la qualit du rsultat ana-
tomique, qui dpend essentiellement de lacte chirurgical, et le rsultat fonc-
tionnel doit nous faire individualiser les facteurs aggravants.

Les facteurs aggravants

Ouverture du foyer
Vingt-neuf pour cent des cas de notre srie taient ouverts. Le taux dinfec-
tion aprs fracture ouverte tait de 4,5 %, alors que le taux dinfection de la
srie totale tait de 2,2 %. Les fractures ouvertes non compliques ont des
rsultats anatomiques et fonctionnels identiques ceux de la srie globale.
Louverture du foyer augmente le risque septique, mais ne suffit pas expli-
quer le dcalage des rsultats fonctionnels.

Fractures sur os pathologique


Vingt-neuf pour cent des fractures de notre srie sont survenues sur un os
pathologique et peuvent tre considres soit comme des fractures spontanes,
soit comme des fractures aprs traumatisme minime.
Ostoporose
Vingt-quatre pour cent des fractures de la srie totale surviennent sur un os
ostoporotique. La moyenne dge de ces malades est de 76 ans et dans les
deux tiers des cas, il sagissait de simples chutes de leur hauteur. Dans les autres
cas, il sagissait daccidents de la voie publique. Les fractures sur os porotique
appartiennent aux trois groupes, mais le groupe II prdomine. Le pourcen-
tage de trs bons et de bons rsultats anatomiques est de 95 %, cest--dire
au-dessus de la moyenne de la srie. Cela peut sexpliquer par le fait quil sagit
dun traumatisme basse nergie. Les rsultats fonctionnels sont moins bons
puisquil existe simplement 69 % de trs bons et de bons rsultats ; cela peut
sexpliquer par les difficults de la rducation chez des personnes ges et un
terrain arthrosique prexistant dans 18 % des cas. Nous navons pas t
conduits augmenter les indications de greffes, ni utiliser un comblement
des pertes osseuses mtaphysaires par du ciment comme cela a pu tre
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 59

prconis (3, 29). Un tiers des malades prsentant une fracture sur os poro-
tique prsentait une arthroplastie de la hanche ou du genou. Dans le cas des
fractures sous prothses, une plaque peut tre stabilise en haut par un vissage
de part et dautre de la tige de prothse ; lorsquil existe une prothse du ge-
nou un matriel viss est particulirement adapt pour ne pas desceller lar-
throplastie (2, 10, 20, 33).

Tumeurs
Cinq pour cent des malades de la srie totale prsentaient une tumeur de lex-
trmit distale du fmur. Il sagissait dans tous les cas dune mtastase. Dans
tous les cas, nous avons utilis la vis-plaque condylienne en pontage, associ
dans un cas un clou verrouill. La remise en charge a t immdiate sans
complication locale particulire. Le foyer tumoral a t combl au ciment
foyer ouvert (19).

Prcocit de la rducation
Un facteur essentiel influenant le rsultat fonctionnel est la prcocit de la
rducation. Si nous analysons les rsultats fonctionnels des blesss qui ont
t rduqus prcocement par rapport ceux qui, pour des raisons diverses
(sjour dans un service de ranimation, malades pusillanimes, chirurgiens trop
prudents, retour domicile trop prcoce), nont t rduqus quaprs
15 jours, nous constatons une grande disparit. Nous ne retrouvons pas de
trs bons rsultats parmi ceux qui ont t rduqus aprs le 15e jour, en
revanche dans ce groupe, il apparat un nombre important de mauvais rsul-
tats, bien suprieur celui des mauvaises rductions anatomiques de toute la
srie. Dans ce groupe des malades rduqus tardivement, nous retrouvons
cependant, dcharge, un certain nombre de malades qui prsentaient une
autre fracture du genou, ce qui est un autre facteur aggravant. Si la rduca-
tion a t commence trop tardivement et qu la 3e semaine postopratoire
le malade ne dpasse pas 30 de flexion, il est licite de lui proposer une mobi-
lisation sous anesthsie.

Polyfracturs du genou
Trente pour cent des malades de notre srie taient des polyfracturs du
membre ipsilatral. Les rductions anatomiques trs bonnes et bonnes sont
de 85 % dans ce groupe, ce qui est comparable la srie globale. Cependant,
les rsultats fonctionnels sont nettement moins bons. Lorsquil sagissait dun
polyfractur avec fracture ipsilatrale du plateau tibial ou de la patella, les r-
sultats fonctionnels ne sont plus favorables que dans 47 %, jamais cots trs
bons, avec 41 % de mauvais rsultats. En revanche, lorsque les fractures tou-
chent le ct controlatral, les bons rsultats fonctionnels sont de 82 %, pour-
centage suprieur celui de la srie globale, chez un malade certainement
mieux mdicalis. Ce nest donc pas directement la notion de polytrauma-
tisme ou de polyfracture qui modifie le rsultat fonctionnel, mais lexistence
dune autre fracture associe du mme genou. Bien entendu, dans ces cas,
60 Fractures du genou

lostosynthse de la patella ou du plateau tibial doit tre daussi bonne qua-


lit que celle du fmur. Les mauvais rsultats fonctionnels sexpliquent bien
souvent par des adhrences majeures fmoro-patellaires pouvant aller jusqu
la synostose qui entrane une perte de lextension active. Une arthrolyse peut
tre tente, mais les rsultats en sont souvent dcevants ; il faut alors porter
lindication soit dune prothse patellaire isole, soit dune patellectomie. Pour
notre part, nous avons choisi dans tous les cas la solution prothtique avec
des rsultats intermdiaires.

RINTERVENTIONS 17 %
MOBILISATIONS SOUS AG 22 %
INFECTIONS 3,2 %
PSEUDARTHROSES ASEPTIQUES 2 %
PSEUDARTHROSES SEPTIQUES 2 %
CAL VICIEUX 11 %
RAIDEURS MAJEURES SQUELLAIRES
< 80 flexion 8%
> 15 flessum
ARTHRODSES 3%
AMPUTATIONS 0%
ARTHROSE 6%

Tableau VI Complications et squelles.

Complications et squelles

Complications
Le taux de pseudarthroses aseptiques est faible alors que nous navons eu
recours une greffe osseuse que dans 6 % des cas, mme lorsquil existait une
importante comminution mtaphysaire. La stabilit du matriel non mono-
bloc utilis semble tre lun des facteurs favorables. Il faut signaler que, dans
notre srie, 6 % de nos malades ont prsent des douleurs lies la prsence
du matriel la face latrale du fmur, qui ont disparu aprs ablation du mat-
riel.

Squelles
Vingt pour cent de nos malades ont prsent une squelle rsiduelle impor-
tante. Ce sont les mmes malades, dans la plupart des cas, qui ont prsent
la fois un cal vicieux et une raideur majeure et une arthrose, ce qui expli-
que le chiffre global de squelles majeures de 12 %.
Cal vicieux
Il existait 11 % de cal vicieux : 2 % en valgus, 1 % en varus, 4 % en recur-
vatum, 4 % avec incongruence articulaire rsiduelle. Il sagissait de malades
des groupes II et III. Ces cals vicieux taient lis bien souvent lexistence
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 61

de fractures particulirement complexes, mais il existait galement des malfa-


ons lies une malposition du matriel dostosynthse. Dans la plupart des
cas, celui-ci tait pos trop haut et trop en avant.
Raideur majeure
Huit pour cent de nos malades prsentaient une raideur majeure ne dpas-
sant pas 60 de flexion ou un flexum rsiduel de plus de 15. Ce pourcen-
tage rend compte de la raideur aprs chirurgie mobilisatrice selon Judet. Bien
entendu, un certain nombre de malades ont prsent une raideur au cours de
la rducation qui a pu tre vaincue grce une mobilisation sous anesth-
sie gnrale (22 %) que nous prconisons ds la fin du 1er mois postopra-
toire pour quelle ne soit pas agressive pour le cartilage.
Arthrose
Le taux de 6 % nest pas significatif, la srie prsente ayant un recul insuf-
fisant pour chaque malade.

Discussion

propos de la srie
La srie que nous prsentons est une des plus longues publie sur ce sujet
avec un matriel unique. De nombreuses publications se contentent de sries
courtes, au maximum une centaine de cas, et surtout ne rapportent que des
cas simples ou comminution mtaphysaire, en vitant de rapporter les rsul-
tats particuliers des fractures articulaires complexes. Elle correspond la clien-
tle de services de traumatologie de centres hospitaliers universitaires qui reoi-
vent la totalit des urgences sans tri particulier. La courbe des ges est
homogne. Lanalyse globale des rsultats montre une nette progression des
rsultats satisfaisants par rapport aux sries publies dans les annes 1980,
notamment celle de la table ronde de la SOFCOT (1).

Ostosynthse par vis-plaque condylienne

Avantages
Il sagit dune ostosynthse qui permet une prise basse sur lpiphyse, stable
et peu traumatisante avec possibilit de correction secondaire des axes. En cela
elle soppose par certains points la lame-plaque ou la plaque condylienne
dynamique DCS qui, si elles permettent galement une prise basse sur lpi-
physe, sont traumatisantes lors de la pose et, surtout, ne permettent pas une
correction secondaire des axes lorsquil y a une erreur de positionnement ini-
tiale. Un systme par vis-plaque avec jonction conique permet une certaine
transmission des contraintes par los lui-mme alors que la lame-plaque ou la
vis-plaque dynamique de lAO entrane souvent un pontage des contraintes
responsables de pseudarthroses (11-15, 18, 21, 24-28).
62 Fractures du genou

Inconvnients
Lostosynthse par vis-plaque condylienne DCS ou par lame-plaque est une
ostosynthse par foyer ouvert, mme sil est possible de raliser un pontage
biologique des foyers de fracture mtaphysaire. Chaque fois que cela est pos-
sible avec une rduction parfaite de lpiphyse et une aussi bonne stabilit, il
vaut mieux utiliser un systme dostosynthse endomdullaire (6, 16, 34).
Celui-ci a cependant des limites lorsque la comminution mtaphysaire est basse
et quil existe un trait de fracture intercondylien dont la rduction pose des
problmes particuliers qui seront discuts au chapitre des indications dans le
cadre des fractures du groupe I.

Indications
Toutes les fractures supracondyliennes hautes dont la longueur du fragment
distal est gale au moins la largeur des condyles doivent pouvoir tre trai-
tes par un clou centromdullaire verrouill par voie haute (14). Seules les
fractures supracondyliennes hautes sous prothses de hanche devraient tre
traites par une plaque piphysaire.
Tous les autres types de fractures de lextrmit distale du fmur peuvent
tre traits par une vis-plaque condylienne, comme en attestent les rsultats
de cette srie. Cependant, dans certains types de fracture, ce matriel entre
en comptition avec dautres matriels performants.

Fractures du groupe I
Les fractures du groupe I sont des fractures simples et a priori tous les mat-
riels existants adapts lextrmit distale du fmur devraient tre efficaces.
Cependant une tude scanner 3D (fig. 13) et larthrotomie systmatique de
toutes les fractures articulaires de notre srie ont montr un certain nombre
de piges dans le cadre des fractures intercondyliennes a priori simples, pouvant
conduire un rsultat anatomique et fonctionnel insuffisant. Ainsi, il existe
systmatiquement une rotation des condyles lun par rapport lautre, due
lasymtrie de forme de chacun dentre eux (fig. 13). Cette rotation ne peut
pas tre rduite par des manuvres externes, car elle est fixe par la pression
du plateau tibial sur les condyles et par la congruence des fragments lun par
rapport lautre. Il existe galement frquemment une bascule latrale des
condyles, impossible apprcier sur des clichs standards ou sous contrle
damplificateur de brillance (fig. 13 b, c). Enfin, la rduction de la trochle
doit tre parfaite pour viter un syndrome fmoro-patellaire ultrieur. Il existe
dailleurs souvent, mme dans les fractures simples, une comminution de la
trochle qui peut conduire un mauvais rsultat fonctionnel (fig. 13 b, c).
Par consquent la rduction percutane des fractures intercondyliennes
simples est, notre avis, exclure puisquil existe un dplacement rduire.
Les rsultats de la vis-plaque condylienne sur les fractures simples sont excel-
lents puisquil existe 100 % de bonne rduction foyer ouvert. Par sa forme
anatomique, elle permet de ne pas dplacer la rduction obtenue.
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 63

a b c

Fig. 13 Vue 3D du dplacement de fractures intercondyliennes. a) Rotation sagittale.


b) Rotation frontale + fracture de la trochle. c) Condyles couchs .

Fractures du groupe II
La vis-plaque permet dobtenir galement de bons rsultats anatomiques
dans les fractures mtaphysaires complexes. Ces fractures posent un pro-
blme de rduction des axes. La vis-plaque condylienne le rsout assez faci-
lement, grce la rduction automatique autorise par lorientation de la
vis basse 95 par rapport la plaque, qui conduit automatiquement une
bonne rduction des axes. La possibilit dune correction secondaire permet
doptimiser la rduction initiale, ce qui nest pas possible avec une lame-
plaque ou une plaque DCS. La stabilit du montage en compression et en
rotation compense la perte de la stabilit de la console mtaphysaire et auto-
rise une rducation prcoce. Dans notre srie nous avons trs peu utilis
de greffes secondaires (6 %) et jamais de greffes prcoces. Si la technique
du pontage biologique est souvent souhaitable, il faut savoir rduire un frag-
ment volumineux mtaphysaire mdial. Le clou centromdullaire par voie
rtrograde a de bonnes indications dans les formes de ce groupe extra-
articulaires (16).

Fractures du groupe III


Il est trs difficile de comparer les rsultats de notre srie avec ceux de la lit-
trature qui ne prcisent pas les rsultats dans les fractures de ce type. Les
rsultats anatomiques sont lis directement lexprience qua le chirurgien
de ce type de fracture, qui reste forcment limite. Cest cependant dans cette
indication que la vis-plaque condylienne a une indication lective. Le vissage
peu traumatisant par des vis de 7,4 mm de diamtre vite le dplacement
secondaire des fragments articulaires ostosynthss. La pose dune lame-plaque
est comparativement plus traumatisante. Le trou de pntration du canon
dune plaque DCS est volumineux et se situe dans la zone des traits de frac-
ture type Hoffa. Dans ce type de fracture, la difficult rside au diagnostic.
Les clichs raliss en urgence sont souvent difficilement interprtables. Une
tude scanner en 3D est souvent utile mais non indispensable, et ne peut tre
64 Fractures du genou

ralise si le malade doit tre opr en urgence. Il faut raliser de nouveaux


clichs peropratoires en traction de face et de profil, sous anesthsie.
Cependant larthrotomie systmatique de toutes les fractures articulaires com-
plexes permet de faire un bilan complet des lsions et de ne pas oublier
de raliser lostosynthse dune fracture sagittale.

Planification
La qualit des rsultats des traitements des fractures de lextrmit distale du
fmur ne dpend pas que du matriel (7, 23, 30, 31). Dans tous les cas, les
fractures ouvertes ont t pares dans des dlais raisonnables. Nous avons opt
chaque fois que possible pour une ostosynthse diffre, qui permet daffiner
le bilan des lsions, de complter lquipe chirurgicale en nombre et en com-
ptence, de raliser un double parage quelques jours de distance, de laisser
passer le cap du choc traumatique lors des traumatismes haute nergie. Les
fractures associes du mme genou, de la patella et du plateau tibial, doivent
tre rduites et ostosynthses dans le mme temps opratoire que la frac-
ture de lextrmit distale du fmur. Bien entendu, leur rduction, comme
pour toute fracture articulaire, doit tre la plus anatomique possible.
Lexistence de fractures associes ne doit pas conduire une immobilisation
postopratoire, mais au contraire une intensification de la rducation
prcoce pour viter une synostose. Une fracture de la patella, mme simple,
peut conduire un mauvais rsultat. Nous avons t conduit six fois mettre
en place une prothse fmoro-patellaire.

Conclusion

La vis-plaque condylienne est une plaque anatomique spcifique pour les frac-
tures de lextrmit distale du fmur. Elle a maintenant un long recul. Elle
peut tre utilise dans tous les cas de fractures basses de lextrmit distale du
fmur. Ses indications lectives sont les fractures mtaphysaires complexes et
articulaires complexes. Quel que soit le type de matriel utilis, la mobilisa-
tion du genou ds les premiers jours postopratoires est indispensable pour
obtenir un rsultat fonctionnel la hauteur des rsultats anatomiques.

Rfrences
1. Asencio G (1989) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Table ronde de la
SOFCOT. Rev Chir Orthop Sup n 1, 75: 168-83
2. Ayers DC (1997) Supracondylar fracture of the distal femur proximal to a total knee repla-
cement. Instr Course Lect 46: 197-203
3. Benum P (1987) The use of bone ciment as an adjunt to internal fixation of supra condylar
fractures of osteoporotic femurs. Acta Orth Scand 48, 52-56
4. Blanchard JP, Samuel P (1995) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Encycl
Md Chir ditions Techniques, 3 44.800 10
Ostosynthse par la vis-plaque condylienne de Judet-Chiron 65

5. Borroni M et al. (1980) [Treatment of supracondyloid fractures of the femur with Judets
bone plate and screws]. Chir Ital 32: 52-60
6. Chi-chuan W, Chun-hsiung S (1991) Interlocking nailing of distal femoral fractures. Acta
Orthop Scand 62 (4): 342-5
7. Chiron P (1995) Fractures rcentes de lextrmit infrieure du fmur de ladulte. Cahiers
denseignement de la SOFCOT 52: 147-65
8. Chiron P, Utheza G (1990) Fractures de lextrmit infrieure du fmur : un matriel sp-
cifique la vis-plaque condylienne. Encycl Md Chir 1: 44.800
9. Chiron P, Uthza G (1989) La vis-plaque condylienne : rsultats dune tude multicen-
trique sur les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Rev Chir Orthop 75: 47
10. Courpied JP, Watin-Augouard L, Postel M (1987) [Femoral fractures in subjects with total
prostheses of the hip or knee]. Int Orthop 11: 109-15
11. Dai KR, Ni C, Wu XT (1994) [An experimental study and preliminary clinical report of
shape-memory sawtooth-arm embracing internal fixator]. Chung Hua Wai Ko Tsa Chih
32: 629-32
12. Daum WJ et al. (1988) Regional alterations in long bone produced by internal fixation
devices. Part I. 85Sr clearance. J Orthop Trauma 2: 241-4
13. Davenport SR et al. (1988) Dynamic compression plate fixation: a biomechanical com-
parison of unicortical vs bicortical distal screw fixation. J Orthop Trauma 2: 146-50
14. David SM et al. (1997) Comparative biomechanical analysis of supracondylar femur frac-
ture fixation: locked intramedullary nail versus 95-degree angled plate. J Orthop Trauma
11: 344-50
15. de Pablos J, Villas C, Canadell J (1986) Bone lengthening by physial distraction. An expe-
rimental study. Int Orthop 10: 163-70
16. Henry S et al. (1995) Management of Supracondylar fractures of the femur with the GHS
Intramedullary nail : preliminary report. J Arthroplasty 10, 1: 40-2
17. Honnart F, Jouan JP (1971) La vis-plaque dans le traitement des fractures de lextrmit
infrieure du fmur. propos de 105 cas. Paris, Masson, Actual Chir Orthop 12: 52-7
18. Ito K, Grass R, Zwipp H (1998) Internal fixation of supracondylar femoral fractures: com-
parative biomechanical performance of the 95-degree blade plate and two retrograde nails.
J Orthop Trauma 12: 259-66
19. Korkala OL, Karaharju EO (1991) Metastatic fractures of long bones. Int Orthop 15: 105-9
20. Lowenhielm G, Hansson L, Karrholm J (1989) Fractures of the lower extremity after total
hip replacement. Arch Orthop Trauma Surg 108 (3): 141-3
21. Merchan EC, Maestu PR, Blanco RP (1992) Blade-plating of closed displaced supra-
condylar fractures of the distal femur with the AO system. J Trauma 32: 174-8
22. Muller ME, Nazarian S, Koch (1987) Classification AO des fractures des os longs. Springer-
Verlag
23. Nordin JY (1989) Lostosynthse prcoce de principe. Rev Chir Orthop 75, Sup n 1:
180-1
24. Nordin JY et al. (1992) Ostosynthse par lame-plaque monobloc des fractures de lex-
trmit infrieure du fmur. Polycopi du jubil J Duparc, 34-44
25.- Radford PJ, Howell CJ (1992) The AO dynamic condylar screw for fractures of the femur.
Injury 23: 89-93
26. Sanders R, Regazzoni P, Ruedi TP (1989) Treatment of supracondylar-intracondylar frac-
tures of the femur using the dynamic condylar screw. J Orthop Trauma 3, 2: 14-22
27. Schatzker J et al. (1989) Dynamic condylar screw: a new device. A preliminary report. J
Orthop Trauma 3: 124-32
28. Shewring DJ, Meggit BF (1992) Fracture of the distal femur treated with the AO dynamic
condylar screw. J Bone Joint Surg 74-B: 122-25
29. Struhl S, Szporn MN, Cobelli NJ et al. (1990) Cemented internal fixation for supracon-
dylar femur fractures in osteoporotic patients. J Orthop Trauma 4: 151-7
30. Templeman D (1993) Fractures of the distal femur. Livre de Ramon Gustillo RF Kyle (ex)
31. Vichard P et al. (1989) Lostosynthse diffre : son intrt est ses limites. Rev Chir Orthop
75, Sup n 1: 179-80
66 Fractures du genou

32. Vidal J, Marchand L (1966) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Traitement
et rsultats. Rev Chir Orthop 522: 533-50
33. Walter E, Holz U (1985) [Reconstructive interventions following femoral fractures].
Aktuelle Traumatol 15: 17-24
34. Wu HJ, Cheng YM, Lin SY (1990) Ipsilateral hip and femoral shaft fractures treated with
compression hip screw and long side-plate. Kao Hsiung I Hsueh Ko Hsueh Tsa Chih, 6:
251-6
Utilisation des lames-plaques 95
dans le traitement des fractures
de lextrmit distale du fmur

D.G. Poitout, B. Belmouden et P. Paris

Le dveloppement de la traumatologie routire au cours de ces dernires


annes, a considrablement accru le nombre des fractures de lextrmit distale
du fmur. La violence du traumatisme est responsable du caractre souvent
comminutif de ce type de fractures qui surviennent frquemment chez des
polytraumatiss jeunes, ce qui ne facilite pas leur traitement et justifie ample-
ment leur rputation de gravit. Lostoporose snile par ailleurs est un facteur
favorisant les fractures chez le sujet g.
Le but de leur traitement est dobtenir la rduction la plus anatomique pos-
sible afin dviter la survenue de cals vicieux articulaires et de dfauts daxe.
La rducation doit tre prcoce afin de prvenir une raideur articulaire
qui se constitue rapidement au niveau de cette articulation.

Malades et mthode
Nous avons analys les quarante-huit dossiers des blesss traits dans notre
service et ayant t victime dune fracture de lextrmit distale du fmur entre
1994 1999. Le matriel utilis est repris au tableau I. Lutilisation dune
lame-plaque assure la rduction anatomique de la fracture et permet par sa
stabilit une mobilisation prcoce de celle-ci. Toutes les fractures ont t
opres en urgence.

Lame-plaque AO monobloc 95 14
Plaque de soutien condylien AO 24
Plaque DCP 3
Clou centromdullaire 2
Plaque Maconor 2
Fixateur externe 1
DCS 1
Plaque trous dcals 1
Total 48

Tableau I Fractures de lextrmit distale du fmur. Matriel utilis.


68 Fractures du genou

Technique opratoire

Le malade est install en dcubitus dorsal sur table ordinaire, le genou lg-
rement flchi. Le membre est prpar en entier, le champ doit inclure la crte
iliaque ipsilatrale si une greffe cortico-spongieuse savre ncessaire.
La voie dabord est postro-latrale. Elle se recourbe en avant vers la tub-
rosit tibiale (TT). Lexistence de lsions articulaires peut ncessiter le relve-
ment de la TT ou un abord antro-mdial complmentaire dans les cas com-
plexes, mais ceci ne facilite pas toujours la rduction ou la contention des
fractures. La priorit est donne la rduction articulaire maintenue par des
daviers et des broches avant le vissage. Une vis compression est mise en
premier au ras de la surface sous-chondrale aprs rduction parfaite de la
surface articulaire. Lalignement diaphysaire est ralis dans un second temps
sur le matriel dostosynthse mis en place dans les condyles.
Le trajet de la lame est prpar en avant 3 mm sous la trochle parall-
lement la surface articulaire condylienne ou lgrement descendante selon
lobliquit de la fracture. La lame-plaque est ensuite place aprs forage de ce
pr-trou au ciseau frapp. La ralisation dune compression est possible, ven-
tuellement avec le tendeur de plaque. Lutilisation dun greffon autologue de
crte iliaque en appui mdial, est frquente sil existe le moindre dfect ce
niveau.

Cas particuliers

Quelques points particuliers doivent tre souligns :


dans les fractures comminutives avec dfaut dappui mdial, il est prf-
rable de raliser une greffe cortico-spongieuse demble (trois cas) ;
le comblement de la zone fracturaire avec du ciment peut tre ncessaire
comme ce fut le cas chez deux patients gs dont lostoporose rendrait la
tenue du matriel incertaine ;
en cas douverture du foyer, il faut pratiquer un nettoyage soigneux et
une ostosynthse en urgence. La fixation stable de la fracture est lun des
facteurs de prvention de linfection ;
les fractures associes doivent tre traites dans le mme temps opra-
toire.

Suites postopratoires

Elles sont dtermines par lge du patient et le type de fracture. Les anti-
coagulants sont prescrits systmatiquement ainsi quune antibioprophylaxie qui
est dbute au moment de lintervention. La rducation du genou est entre-
prise ds le 4e jour, elle doit sattacher rcuprer une extension complte et
une flexion normale.
Utilisation des lames-plaques 95 dans le traitement des fractures 69

Rsultats
Lanalyse de nos quatorze lames-plaques 95 permet quelques constatations
pertinentes :

tiologie Frquence
Deux pics de frquence confirment les tiologies diffrentes (tableau II) :
chez le jeune, dorigine traumatique ;
la personne ge, dorigine ostoporotique.
Avec 64 %, les accidents de la circulation (AVP) prdominent. Le choc,
en rgle gnrale, est responsable dun traumatisme haute nergie.

tiologie Nombre Frquence


AVP 9 64 %
Chute 3 22 %
Arme feu 1 7%
Accident de travail 1 7%

Tableau II tiologie Frquence.

Anatomie-pathologique

Ct de la fracture
Le ct gauche est plus souvent atteint, douze cas sur quatorze. Dans un cas,
la fracture tait bilatrale.

Classification (selon AO)


On diffrencie les fractures de type A, et les sus- et intercondyliennes de type C
qui associaient un trait sus-articulaire et un trait vertical intra-articulaire (C2-
1 et C2-2) (tableau III).
Lembrochage du cul-de-sac synovial par le fragment fmoral proximal doit
tre not et pris en compte du fait des risques de raideur articulaire en rapport
avec un hmatome sous-quadricipital et intra-articulaire entranant des adh-
rences locales capsulaires et articulaires.

Fracture Type AO Nombre %


Supracondylienne simple fig. 1 A 2.1 5 35 %
Supracondylienne comminutive fig. 2-3 A 3.1 4 28 %
Fracture sus- et intercondylienne simple C 2.1 1 7%
Fracture sus- et intercondylienne comminutive fig. 4 C 2.2 4 28 %

Tableau III Classe et rpartition des fractures.


70 Fractures du genou

Rsultats anatomiques et fonctionnels

Rsultats anatomiques
Les critres dapprciation choisis furent les suivants :
trs bon : axes parfaits ;
bon : dviation minime avec 5 dans le plan frontal, et 10 dans le plan
sagittal ;
moyen : dviation infrieure 15 dans le plan sagittal, et 10 dans le
plan frontal ;
mauvais : cals vicieux suprieur 15.
Les rsultats (tableau IV) dans notre srie sont satisfaisants puisque 12 de
nos malades ont rcupr un axe anatomique correct (93 %). Une pseudar-
throse a ncessit une reprise chirurgicale avec mise en place dune autogreffe
avec compression sur du nouveau matriel dostosynthse.

Trs bon 13 93 %
Bon
Moyen
Mauvais 1 7%

Tableau IV Rsultats anatomiques.

Cas Description Flexion active/passive Extension


N 1 Fracture sus- et intercondylienne 25
comminutive (mobilisation sous AG)
N 2 Fracture sus- et intercondylienne 140/100 trs bon Complte
simple
N 3 Fracture sus-condylienne simple 140/100 trs bon Complte
N 4 Fracture sus-condylienne comminutive 140/100- trs bon Complte
N 5 Fracture sus-condylienne comminutive 75/70 trs bon 10
ouverte
N 6 Fracture sus-condylienne simple 120 Complte
N 7 Fracture sus- et intercondylienne 10 (PTG) mauvais
comminutive
N 8 Fracture sus-condylienne comminutive 120 bon Complte
N 9 Fracture sus-condylienne comminutive 120 bon Complte
N 10 Fracture sus condylienne simple 120 bon Complte
N 11 Fracture sus-condylienne simple 120 bon Complte
N 12 Fracture sus-condylienne 130 bon Complte
N 13 Fracture sus- et intercondylienne 130- bon 5
comminutive
N 14 Fracture sus- et intercondylienne 130 bon 5
comminutive
Tableau V Rsultats fonctionnels.
Utilisation des lames-plaques 95 dans le traitement des fractures 71

Rsultats fonctionnels (tableau V)


Les critres du rsultat fonctionnel sont bass sur la mobilit du genou, lin-
stabilit du genou, la douleur et ltude de la marche. Ils se rpartissent en
quatre classes :
trs bon : restitution ad integrum ; flexion > 120 ;
bon : flexion > 90 ;
moyen : flexion comprise entre 60 et 90 ;
mauvais : flexion < 60 ou dfaut dextension > 5.
Douze de nos patients ont rcupr un genou compatible avec une vie active
normale. Deux raideurs de genou sont dplorer.

Consolidation osseuse (fig. 1)


Le dlai moyen de consolidation tait de quatre mois. Le dlai de mise en
appui partiel avec deux cannes anglaises tait de trois mois. Lappui complet
a t autoris en moyenne quatre mois et demi.

Fig. 1 Consolidation dune fracture


sus- et intercondylienne comminutive.

Complications
Il faut distinguer les complications spcifiques et les complications dordre
gnral.
Complications spcifiques
Pseudarthrose : nous dplorons un cas de fracture supracondylienne com-
minution mtaphysaire mdiale (fig. 2) qui a volu de la sorte. Le diagnostic
de non-consolidation est souvent malais poser dans ces fractures complexes,
qui entranent des remaniements osseux, difficiles analyser. Nous consid-
72 Fractures du genou

rons comme pseudarthrose un dfaut de consolidation cinq mois pour une


fracture simple, six mois pour une fracture complexe.
Dune manire gnrale certains facteurs favorisant la survenue de pseu-
darthrose :
le type de fracture : il y a plus de pseudarthrose dans les fractures com-
minutives que dans les fractures simples ;
louverture du foyer ;
le dfaut dappui cortical mdial a une importance primordiale, do lin-
trt des greffes cortico-spongieuses de complment et dapposition corticale
mdiale.
Un seul cas de pseudarthrose a t ropr : dcortication, mise en place dun
nouveau matriel, associe une greffe cortico-spongieuse ;
raideur du genou : nous comptabilisons deux cas. Les adhrences pri-
et intra-articulaires, et ladhrence musculaire du quadriceps au foyer de frac-
ture et la diaphyse fmorale en sont les causes principales. Les facteurs favo-
risant la raideur du genou sont : la gravit du traumatisme, latteinte articu-
laire des fractures, en particulier lembrochage du cul-de-sac sous-quadricipital,
louverture du foyer et surtout la comminution fracturaire.
La prvention de la raideur ncessite une rducation fonctionnelle imm-
diate postopratoire et donc la stabilit de lostosynthse. Une mobilisation
sous analgsie doit tre envisage rapidement si les amplitudes articulaires ne
progressent pas. Cette mobilisation sous analgsie doit tre ralise prcoce-
ment, avant le deuxime mois postopratoire si la flexion ne dpasse pas 90.
Nos deux patients ont eu une mobilisation sous anesthsie gnrale, ce qui a
nettement amlior leur mobilit et facilit leur rducation.

Complications dordre gnral


Elles sont le fait de lacte chirurgical en gnral. En cours dhospitalisation
un malade a prsent une pneumopathie et un autre une embolie pulmonaire
malgr un traitement anticoagulant prventif.

Discussion
Compte tenu des fractures tudies et par comparaison avec les autres possi-
bilits thrapeutiques, nous considrons que les rsultats obtenus avec la lame-
plaque sont satisfaisants.
Lostosynthse avec ce matriel est solide. Dans tous les cas (100 %), le
montage ralis fut stable, et la lame-plaque permit de raliser une ostosyn-
thse correcte.
Lintrt de lutilisation de la lame-plaque AO 95 peut tre discut en
fonction de diffrents lments.
Ouverture cutane : elle ne constitue pas une contre-indication lutili-
sation du matriel. Limmobilisation absolue du foyer est la meilleure pr-
vention de la ncrose cutane et de linfection. Le seul cas de fracture ouverte
bilatrale de notre srie na pas prsent de problme septique postopratoire.
Utilisation des lames-plaques 95 dans le traitement des fractures 73

Le faible encombrement de la lame-plaque monobloc nempche jamais


la fermeture cutane en fin dintervention. En cas de perte de substance
cutano-musculaire latrale ou de comminution de la corticale latrale, la lame-
plaque peut tre introduite au niveau de la face mdiale du fmur en dimi-
nuant son angle 80/85.
Comminution : la supriorit de la lame-plaque par rapport aux autres
matriels dostosynthse est particulirement nette en cas de comminution
mtaphysaire. Il est possible de restituer des axes corrects au membre inf-
rieur. Grce son caractre monobloc, la lame-plaque AO 95 assure une
excellente cohsion diaphyso-piphysaire et permet la mise en compression
du trait de fracture ou du greffon.
Il convient dinsister ici sur lintrt mcanique et ostognique dassocier
systmatiquement une greffe cortico-spongieuse en cas de perte de substance
du pilier mtaphysaire mdial.
Quant nos quatre cas de fractures supracondyliennes comminutives, de
type A 3.1 (figs. 2 et 3), il fut possible de reconstituer un massif piphysaire
dans lequel la lame-plaque prend un appui correct.
Pour les quatre cas de fractures sus- et intercondyliennes comminutives de
type C 2.2 (fig. 4) o les clats sigeaient dans la majorit des cas la jonc-
tion diaphyso-piphysaire, la rduction obtenue fut satisfaisante avec adjonc-
tion de greffons cortico-spongieux dans trois cas.

Fig. 2 Fracture supracondylienne comminutive : autogreffe iliaque et lame-plaque 9 trous.

Fig. 3 Fracture supracondylienne, ostoporose majeure : lame-plaque 12 trous et ciment chi-


rurgical de renfort.
74 Fractures du genou

Fig. 4 Fracture sus- et intercondylienne comminutive : montage initial par fixateur externe ;
lame-plaque 12 trous et autogreffe iliaque.

Indications
Le but du traitement des fractures de lextrmit distale du fmur est dob-
tenir le rsultat anatomique et fonctionnel le meilleur possible. Lostosynthse
doit tre solide et stable, surtout en rotation, pour permettre une rducation
prcoce.
Pour les fractures supracondyliennes simples (fig. 5), nous utilisons la lame
AO 95, la lame doit tre strictement parallle linterligne pour viter le
dfaut daxe frontal.
Si le foyer est comminutif, lostosynthse est plus difficile, le bon posi-
tionnement de la lame permet lalignement de la diaphyse sur la plaque, en
vitant tout dpriostage abusif.

Fig. 5 Fracture supracondylienne spirode simple : vissage en compression et neutralisation


par lame-plaque 9 trous.
Utilisation des lames-plaques 95 dans le traitement des fractures 75

Dans les fractures sus- et intercondyliennes simples, la lame-plaque a ga-


lement notre prfrence, aprs fixation du bloc piphysaire par une ou deux
vis compression. En cas de comminution, la priorit est la reconstitution
de la surface cartilagineuse piphysaire qui donne un point dappui la lame-
plaque qui assure une excellente cohsion diaphyso-piphysaire.

Conclusion
Ltude de notre srie confirme lintrt de lostosynthse par lame-plaque.
Ce matriel permet de raliser une ostosynthse solide, de commencer pr-
cocement la rducation du genou et donc de diminuer les squelles fonc-
tionnelles. Grce son caractre monobloc, le problme majeur reprsent
par la solidarisation de la diaphyse au massif piphysaire, est rsolu au mieux.
Elle permet de rtablir des axes anatomiques. Lexistence dune ouverture
cutane ne reprsente pas une contre-indication lutilisation de ce matriel,
monobloc, peu encombrant, garant dune parfaite immobilisation du foyer.
Il constitue notre avis lun des principaux facteurs de prvention de lin-
fection.
Vis-plaque condylienne DCS
(Dynamic Condylar Screw)

P. Chlius

La DCS ou vis-plaque condylienne est un implant conu pour la fixation sp-


cifique des fractures piphyso-mtaphyso-diaphysaires du fmur. Il rpond par
son dessin et sa rsistance, aux principes de lostosynthse qui sont :
obtenir une stabilisation du foyer de fracture en position anatomique ;
permettre une mobilisation immdiate des articulations sus- et sous-jacentes ;
favoriser la mise en charge prcoce, propice une rcupration fonc-
tionnelle optimale.
Notons que, si cet implant est plus spcialement destin aux fractures de
lextrmit distale du fmur, il peut tre, dans certains cas, utilis dans le trai-
tement des fractures de lextrmit proximale de cet os.

Matriel

Implant
Il comporte deux parties (fig. 1), une plaque et une vis, runies par un canon
appartenant la plaque, et qui les rend solidaires et insensibles aux contraintes
mcaniques transmises de lpiphyse vers la diaphyse : en pratique, il sagit
bien dun implant monobloc.

Fig. 1 Assemble, la vis-plaque


DCS se comporte comme un
implant monobloc.

Plaque mtaphyso-diaphysaire
paisse, elle sapplique sur la face latrale de lpiphyse distale. Elle est de lon-
gueur variable, 6 22 trous, et porte le canon piphysaire qui guide la vis
78 Fractures du genou

incline 95. Cet angle rpond aux donnes anatomiques et biomcaniques


du membre infrieur. Ce canon mesure 25 mm de long et prsente deux
mplats. Les orifices mtaphyso-diaphysaires de la plaque sont conus selon le
principe DC, qui permet la mise en compression du foyer supracondylien ds
le serrage des vis. Ces orifices acceptent les vis corticale de 4,5 mm. Deux
orifices piphysaires, ronds peuvent recevoir des vis os spongieux de 6,5 mm.
En outre, lextrmit proximale de la plaque comporte une chancrure qui
permet lutilisation dun tendeur de plaque. Celui-ci assure une ventuelle mise
en compression du foyer supracondylien aprs solidarisation piphysaire.
Vis piphysaire
Commune la DHS, elle a une longueur qui va de 50 mm 115 mm, par
5 mm. Elle prsente un filetage partiel dont le diamtre est de 12,5 mm, lme
de 8 mm, sur une longueur de 22 mm. Ses deux mplats correspondent
ceux du canon. Le filetage est asymtrique extractible de type spongieux. Le
seul degr de libert est la translation transversale, mise en jeu lors de lutili-
sation de la vis compression, pour assurer un meilleur contact dans le foyer
intercondylien.
Vis
Les diffrentes vis utilises sont les vis corticale de 4,5 mm, les vis spon-
gieux de 6,5 mm, et la vis compression de 36 mm de long.

Matriel ancillaire
Outre linstrumentation gnrale standard ncessaire lostosynthse, on
utilise linstrumentation DHS-DCS de base et une instrumentation plus sp-
cifique la DCS :
le viseur 95 ;
la mche trois niveaux propre la DCS (fig. 2).

Fig. 2 La mche trois niveaux,


assemble et calibre en fonction de
lpaisseur condylienne mesure.

Technique
Le patient est en dcubitus dorsal ou latral. Labord chirurgical est le plus
souvent latral, bien que certains proposent, dans les fractures trs distales,
une voie analogue celle des prothses de genou.
Vis-plaque condylienne DCS (Dynamic Condylar Screw) 79

Le temps darthrotomie est primordial, dabord pour prciser le bilan


lsionnel, ensuite pour assurer la reconstruction articulaire contrle, laide
de vis, canules ou non, voire de broches. Leur mise en place doit tenir compte
de lencombrement de la vis-plaque et de sa future position. La reconstruc-
tion piphysaire est donc le premier temps de lostosynthse.
La position de la vis-plaque est dtermine sur une broche-guide. Cette
broche-guide doit tre parallle aux deux interlignes fmoro-patellaire et
fmoro-tibial qui seront reprs par deux broches (fig. 3). II faut bien noter
que, de la prcision de ce reprage, dpend la qualit de lalignement pi-
physo-diaphysaire qui permet dviter ainsi les cals vicieux en varus ou valgus.

Fig. 3 Les broches-guides sont poses sur leurs interlignes


articulaires respectifs.

La broche-guide est oriente par le viseur DCS appliqu sur la face latrale
du condyle latral. Son point dintroduction est situ dans lalignement de la
diaphyse en respectant au moins 2 cm despace avec linterligne fmoro-tibial.
La broche-guide, dont lextrmit est filete, doit atteindre la corticale oppose
et sa position doit tre contrle radiologiquement de face et de profil. On
procde la mesure de longueur avec la jauge spcifique monte sur cette broche.
La mche trois niveaux DCS est calibre la largeur piphysaire ainsi
mesure, diminue de 1 cm. Le taraudage sur la broche guide dpend de la
qualit de los. La vis DCS est choisie de mme longueur que le forage.
Limplantation de lensemble vis et plaque se fait facilement sur lancillaire de
pose grce au guidage de la douille centreuse baonnette amovible (fig. 4).

Fig. 4 Limplant est prt tre


pos.
80 Fractures du genou

Aprs avoir bien appliqu la plaque sur la face latrale du condyle, on


procde ensuite au complment de fixation piphysaire par les orifices distaux
qui accueillent les vis os spongieux (fig. 5). On est parfois amen am-
nager cette face pour obtenir une congruence idale. La compression inter-
condylienne peut tre amliore par la mise en place de la vis compression.

Fig. 5 La fixation complmentaire est commence


lorsque la plaque est bien appuye contre la dia-
physe.

Ensuite, la solidarisation la diaphyse se fait par des vis corticales. Le viseur


asymtrique est ncessaire si lon veut utiliser la technologie DC pour les vis
qui sont situes en amont du trait de fracture supracondylien. Une autre tech-
nique de mise en compression, trs efficace, consiste utiliser le tendeur de
plaque sappuyant sur une vis complmentaire temporaire proximale.
Ainsi reconstitue et stabilise (fig. 6), lextrmit distale du fmur va
pouvoir supporter la mobilisation prcoce.
Lorsque la consolidation est bien acquise, le retrait de limplant se fait ais-
ment, dabord par lablation de la plaque. Pour lablation de la vis, il faut uti-
liser exclusivement la cl dextraction qui est le seul instrument suffisamment
solide pour viter le bris dancillaire.

Fig. 6 Fracture type AO 33 A1.


Lpiphyse est fixe par des vis
spongieuses de complment.

Indications
Selon la classification de lAO, les indications de la DCS sont reprises dans
la figure 7.
Vis-plaque condylienne DCS (Dynamic Condylar Screw) 81

Fig. 7 Indications et contre-indications de limplant


DCS.

Elles portent sur toutes les fractures


des groupes :
A1 (2, 3)
A2 (1, 2, 3)
A3 (1, 2, 3)
B1 (1, 2, 3)
B2 (1, 2, 3)
C1 (1, 2, 3)
Pour tre plus simple :
cest la comminution mdiale piphy-
saire et la taille des fragments du condyle
mdial qui dterminent lindication en fonc-
tion de la qualit de la prise osseuse ;
cest la comminution mtaphysaire qui
dtermine la longueur de la plaque et le
nombre de vis en sachant respecter les traits
trop comminutifs, sans y mettre de vis, en
passant en pont vers le segment solide
damont.

Problmes rencontrs
Les cals vicieux sont le fait derreur de position de la broche-guide : cela jus-
tifie largement lutilisation des contrles radiologiques peropratoires.
La forte comminution mtaphysaire peut faire prfrer des techniques par
enclouage rtrograde, plus rapide et rduisant ainsi les risques de surinfection,
dautant que lon nest pas contraint un dpriostage extensif, encore que
lostosynthse dite en pont soit utilisable avec la DCS (fig. 8).

Fig. 8 La fracture articulaire de type 33 C1 est asso-


cie une comminution mtaphysaire importante.
Les prises de vis sont restreintes dans cette zone.
82 Fractures du genou

La perte de substance osseuse doit tre prise en


compte lors de lintervention : lapport de greffon
doit tre prvu. Cet apport de greffe est parfois
ralis dans un second temps opratoire, la
6e semaine. II faut noter quun espace persistant par
dfaut de rduction, dans le trait supracondylien
peut tre effac par lutilisation du tendeur de
plaque.
Lostoporose est frquemment rencontre et
pose le problme de la tenue des vis. Dans des cas
bien particuliers, on peut tre amen injecter du
ciment dans le canal mdullaire sur un foyer rduit
et maintenu par quelques vis, avant de complter
lostosynthse par les dernires vis du montage sap-
Fig. 9. Lors de linterven-
puyant sur le ciment dj solidifi (fig. 9). tion, limportance de los-
toporose et le risque de
Fractures sur prothses de genou dmontage de lostosyn-
thse ont conduit lad-
jonction de ciment.
Leur frquence est en augmentation et il faut satta-
cher dterminer si la stabilit de la prothse est
compromise par la fracture, mme en cas de consolidation osseuse. Le choix
de lostosynthse est conditionn par :
le trait de fracture ;
la taille des fragments restant attachs la prothse ;
la possibilit de faire passer la vis DCS dans los et au-dessus des reliefs
de la prothse fmorale ;
la taille de la prothse ;
la qualit de los.
Dans cette indication, la DCS fait partie de larsenal thrapeutique (fig. 10),
au mme titre que lostosynthse par plaque simple ou par enclouage rtro-
grade selon les cas.

Conclusion
Au total, on peut considrer que la
DCS occupe une place de choix
dans lostosynthse des fractures
de lextrmit distale du fmur.
Cest un implant simple qui, au
prix dune technique bien com-
prise, permet dobtenir un foyer
suffisamment stable pour autoriser
lindispensable mobilisation pr- Fig. 10. Utilisation dune DCS dans le traite-
coce qui seule, permet dviter les ment dune fracture sur prothse unicomparti-
raideurs du genou sous-jacent. mentale.
Enclouages centromdullaires
dans le traitement des fractures distales
du fmur

Ph. Vichard, H. Pichon et P. Garbuio

Les deux grandes modalits denclouage centromdullaire du fmur, antro-


grade et rtrograde, ont de nombreux points communs dont chacun mrite-
rait une discussion : lintrt du foyer ferm, la possibilit dutiliser des clous
creux ou pleins, en titane ou en acier, lalsage ou non, constituent une pra-
tique abondamment controverse. Nous nous bornerons traiter les particu-
larits de chacune.

Techniques

Enclouage antrograde
Il ne peut pas tre utilis dans tous les cas de fractures distales du fmur.

Installation
Il peut tre ralis sur table orthopdique ou sur table normale grce au secours
dun distracteur (29). Dans les deux cas, le chirurgien a recours lamplifi-
cateur de brillance, louverture du foyer ne se pratique quen cas de nces-
sit : tentatives rptes et infructueuses denclouage foyer ferm. La plupart
des chirurgiens installent lopr en dcubitus dorsal, mais le dcubitus latral
avec ou sans table orthopdique peut tre utilis.

Abord du massif trochantrien


Nous avons lhabitude de forer le sommet du grand trochanter (fig. 1) laide
dune broche-guide de gros calibre qui guide le (ou les) foret(s) ncessaire(s).
Les parties molles sont protges laide dune chemise mtallique.

Centrage distal du clou et son verrouillage


Le centrage distal du clou peut tre obtenu immdiatement. Il faut alors ver-
rouiller sans dlai pour viter le balayage du clou en direction dun condyle.
Le plus souvent, le clou plein ou le guide des clous creux se dirige vers lun
des condyles, responsable dune angulation dans le plan frontal si lon enclouait
84 Fractures du genou

a) b)

Fig. 1. Lintroduction du clou par le sommet du grand trochanter rend possible la mise en
place de vis dans laxe du col (clou Recon, par exemple). Schma daprs G. Ascencio (Nmes).
a)) point dentre correct antro-mdial ; b)) point dentre incorrect postrieur.

dans cette situation. Il faut alors retirer le clou jusqu lentre du fragment
distal, relcher la traction obtenue par la table orthopdique, exercer une pousse
sur le foyer destine corriger la dformation, puis pousser rapidement le clou
ou le guide et verrouiller. La table orthopdique rend ainsi plus difficile la mani-
pulation du foyer de fracture surtout si la traction est importante. En cas de
fracture trs distale, on peut scier le clou en aval du dernier conduit de ver-
rouillage, pour obtenir un enclouage et des verrouillages les plus distaux pos-
sibles. Les deux vis de verrouillage sont impratives.

Enclouage rtrograde
Cette technique est plus intressante pour les fractures fmorales distales.

Installation
La plupart des auteurs installent
lopr sur une table normale avec
une barre genou. Le chirurgien se
place droite, son premier aide
gauche de lopr. Le membre sain
est pos sur une jambire comme
pour une intervention prinale. Le
plateau de la table ne dpasse pas
linterligne du genou. Le deuxime
aide est en bout de table : il est
charg de la rduction de la fracture
grce la manipulation de la jambe
emballe dans un sac strile. On peut
galement utiliser un trier adapt
une broche de Kirchner, transtibiale
ou transcondylienne, postrieure et
distale pour ne pas gner le passage Fig. 2 Lenclouage fmoral rtrograde et len-
du clou. Lutilisation dun garrot est clouage tibial sont possibles par la mme voie,
facultative (fig. 2). dans le mme temps opratoire.
Enclouages centromdullaires dans le traitement des fractures distales 85

Choix de clou
Il dpend des habitudes et de lexprience du chirurgien :
le clou GHS court : ce premier modle historique (16, 26) se terminait
hauteur du sablier intra-fmoral. Il tait multiperfor pour permettre un
verrouillage hauteur variable selon les cas. Sa brivet tait responsable de
montages instables (fig. 3).

b
Fig. 4 Clou rtrograde personnel. a) Dtails de lextrmit
sous-trochantrienne. b) Le clou dans son ensemble (en rduc-
tion).

Fig. 3 Clou rtrograde


GHS. Noter le montage
instable.
le clou GHS long : Il soppose ce premier clou (45) (fig. 4). Il com-
porte deux orifices de verrouillage trs proches de linterligne du genou et
quatre, proches du massif trochantrien : deux sagittaux dont un ovale, et deux
transversaux. Le verrouillage sous-trochantrien est ralis main leve. Le
verrouillage antro-postrieur est beaucoup plus ais sur un bless en dcu-
bitus dorsal et, pour notre part, a t rapidement le seul utilis.
Notre adoption du clou long pauciperfor, plein et en titane, reposait sur
plusieurs arguments :
lintroduction du clou au-del du sablier rduit automatiquement le
foyer de fracture dans les plans frontal et sagittal. Les problmes restants sont
la rotation et, en cas de fractures comminutives, la longueur ;
dune manire gnrale, le comblement de la diaphyse sur toute sa
hauteur, prmunit contre les fractures itratives au-del du matriel ; lutili-
sation de clous courts simpose si lextrmit proximale du fmur est porteuse
dune prothse ou dun matriel dostosynthse ;
les trous multiples fragilisent le matriel, exposent des fractures itra-
tives de la diaphyse, aprs le retrait ventuel du clou ;
le frottement du clou long et ses trois points dappui permettent lutili-
sation de clous de plus faible diamtre, moins agressifs pour le genou, et vitent
lalsage.
86 Fractures du genou

Voie dabord
Voie transtendineuse
Pour nous, cest la voie royale (45) (fig. 5). Lincision cutane transversale est
plus esthtique.

a b

Fig. 5 La voie transtendineuse. a) Notre incision. b) Incision classique.

Comme pour le tibia, elle est nettement proximale, hauteur de lapex de la


patella. Le ligament patellaire (tendon rotulien) est dissoci lendroit o il
sinsre sur lapex de la patella. travers le corps adipeux infrapatellaire, lindex
de loprateur reconnat le nud sutural de Chevrier (38) entre les deux
condyles cartilagineux. Il ne faut pas sgarer plus en arrire, dans lincisure
intercondylaire, sous peine de lser les ligaments croiss. Une broche-guide
fore le cartilage (fig. 6). Sa position est contrle lamplificateur de brillance
qui permet de reconnatre la ligne de Blumensaat (fig. 7). Les ciseaux ou un
fin bistouri pointu permettent dagrandir lorifice synovial ralis par la broche.
Jusqu prsent, nous utilisions une mche canule de diamtre identique ou
lgrement suprieure au clou choisi. Dans lavenir, nous raliserons lorifice
intercondylaire grce une trphine et le fragment osto-cartilagineux sera
repos en fin dopration comme dans une greffe en mosaque. Grce son
incision cutane trs proximale, la voie transtendineuse permet aussi un
enclouage tibial par la partie antrieure de laire intercondylaire antrieure
(surface prspinale). Il est alors pratique, chez un polytraumatis notamment,
denclouer les deux diaphyses par la mme incision, en dcubitus dorsal avec
une dperdition sanguine minime.
Enclouages centromdullaires dans le traitement des fractures distales 87

a b

Fig. 6 a) La pointe carre est proscrite. b) Le forage se fait laide dune mche canule.

Fig. 7 Position de lextrmit du clou rtrograde par rapport la ligne de Blumensaat (vue
de profil).

Voie parapatellaire, mdiale ou latrale


Elle nest pour nous quune voie de ncessit impose par une ouverture trau-
matique sigeant au niveau des fractures intercondyliennes ou condyliennes
majeures ou plus simplement par une plaie articulaire du genou. lissue du
parage, aprs changements de gants et de matriel, la patella est repousse en
dedans ou en dehors, et lenclouage est ralis comme prcdemment. On
peut galement utiliser un foyer de fracture patellaire pour introduire le clou
et on termine par lostosynthse de la patella. En cas de fracture sus- et inter-
condylienne peu dplace, la voie transtendineuse reste possible la condi-
tion de solidariser pralablement les condyles par vissage miss-a-nail ra-
lisable grce notre canon de vise ou par utilisation dun davier de Heim
de grande taille (fig. 8). En cas de trait de refend au niveau dun des condyles,
il nous est arriv dutiliser la voie parapatellaire latralise de son ct, den-
clouer, puis de fixer le condyle sain par le verrouillage du clou tandis que le
condyle fragment tait reconstitu par rapport lautre condyle et la mta-
physe par vissage (fig. 9).
88 Fractures du genou

Fig. 8 Avant de mettre


en place le clou, on
procde au vissage miss-
a-nail des condyles. Il
faut voir lorifice qui est
destin aux vis et leur
mche dans le guide de
verrouillage et de vissage.

a b c

d e f

Fig. 9 Observation denclouage rtrograde par voie parapatellaire mdiale avec vissage condy-
lien mdial complmentaire. a, b) Radiographies larrive (avec lattelle). c, d) Radiographies
3 ans. e, f) Radiographie aprs ablation du matriel.
Enclouages centromdullaires dans le traitement des fractures distales 89

Enclouage
lintroduction, on sent le clou qui racle les parois du canal mdullaire. Bien
souvent, il passe le foyer de fracture sans le secours de lamplificateur de
brillance. mesure que le clou avance, la rduction se complte. Son extr-
mit distale doit tre noye sous le cartilage et los spongieux. ce stade, le
verrouillage condylien mcanique peut tre ralis (fig. 10). Du ct sous-tro-
chantrien, cest un verrouillage main leve, ralis lorsquon a la certitude
dune bonne rduction dans le plan transversal et dune galisation la plus
parfaite possible des deux fmurs.

Fig. 10 Le clou rtro-


grade est en place.
Verrouillage mcanique.

Soins postopratoires

Pour ne pas mconnatre une lsion ligamentaire associe, lostosynthse ter-


mine, sur table dopration, il faut tester la stabilit du genou. Des radio-
graphies de face et de profil du foyer de fracture et de linterligne du genou
sont indispensables. Les derniers clichs permettent de vrifier que lextrmit
distale du clou est au-dessus de la ligne de Blumensaat. Sil nen tait pas ainsi,
il en rsulterait un conflit : en flexion du genou avec la face postrieure de
la patella ; en extension avec le tibia. Aprs avoir fait la toilette articulaire, un
drain de Redon peut tre mis en place, il est enlev aprs 48 heures, lors du
premier pansement. Un pansement compressif est mis en place 48 heures. La
mcanothrapie est encourage et entame sur une attelle motorise.

Rsultats

Certains auteurs, surtout amricains (36), utilisent exclusivement lenclouage


rtrograde pour les fractures mdio-diaphysaires. Dans ltat actuel de notre
exprience, nos indications sont clectiques et non extensives. Nous nous bor-
nerons comparer les rsultats des enclouages rtrogrades et antrogrades et
des ostosynthses par plaque dans les fractures du tiers distal.
90 Fractures du genou

Clou rtrograde

Notre srie (tableau I)

Sige, description et
classification de la fracture Nombre Classe AO Classe Chiron
Fractures diaphysaires
Diaphysaire tiers moyen 1 32 B.2 -
Diaphyse tiers distal 8 32 A.3 et B.3 -
Fractures sus- et intercondyliennes
Supracondylienne simple 6 33 A.1 Groupe 1
Supracondylienne comminutive 1 33 A.3 Groupe 2
Sus- et intercondylienne non dplace 7 33 C.1 Groupe 1
Sus- et intercondylienne dplace 5 33 C.2 Groupe 2
Sus- et intercondylienne plurifragmentaire 3 33 C.3 Groupe 3

Tableau I Les lsions osseuses.

Lexprience du service a t expose dans la thse de H. Pichon (37). Les


patients (fig. 11 et 12) avaient un ge moyen de 53 ans, une mdiane de 51 ans
avec des extrmes de 13 98 ans. Il y avait 17 femmes et 14 hommes. Les
femmes prsentaient surtout des fractures basse nergie (11) au-del de
68 ans (10), alors que les hommes prsentaient surtout des fractures haute
nergie, survenues avant 30 ans (7). Trente-cinq pour cent taient des poly-
traumatiss. Parmi les antcdents, on notait six diabtes, huit ostoporoses,
une ankylose de hanche, une maladie de Paget, quatre fractures de lextrmit
proximale du fmur, deux prothses totales de genou non postro-stabilises.
La srie comportait 23 fractures fermes et 8 fractures ouvertes, 2 de type I
de Cauchoix et 6 de type II, traites en urgence. Lintervention fut faite en
moyenne au 9e jour avec un extrme au 26e jour aprs transfert secondaire.
Il ny eut pas de greffe osseuse. La dure opratoire moyenne fut de 1 heure 40.
Labord fut transtendineux (20 cas), parapatellaire mdial (6 cas) ou latral
(4 cas), et mdian itratif (1 cas).

Fig. 11 Basse nergie,


haute nergie: rparti-
tion par ge, sexe et
mcanisme.
Enclouages centromdullaires dans le traitement des fractures distales 91

Fig. 12 Rpartition
par type daccident.

Huit patients ont ncessit des rinterventions, pour dynamisation aprs


non-consolidation (1 cas), pour rupture de clou (1 cas), pour ablation de vis
de verrouillage (2 cas), pour changement de clou pour malfaon (1 cas).
Certaines reprises, juges inutiles par nous, avaient t faites ailleurs. Une
mobilisation sous anesthsie gnrale a t programme huit fois, ventuelle-
ment en mme temps que lablation des vis. Nous sommes partisans de ce
type de manipulation condition dtre trs doux et prudents.
Le tableau II reprend la mobilit la rvision. La reprise de lappui tait
intervenue 11 fois entre 1 et 3 mois, 7 fois au-del du 3e mois ; la consoli-
dation radiologique fut acquise en moyenne 5 mois, avec des extrmes entre
2 et 11 mois (fig. 13). Nous dplorons 2 pseudarthroses chez 2 blesss, perdus
de vue car pris en charge par une autre quipe, et 4 dcs : 1 polytraumatis,
1 avant consolidation osseuse et 2 aprs consolidation osseuse ; un bless avait
t valu avant son dcs. Les rsultats fonctionnels donns au tableau III
tiennent compte de ltat fonctionnel prfracturaire.
Extension
0 5-10 > 10
21 5 2
Flexion
40 75 80 90 100-110 110-130 > 130
2 1 1 3 12 4 5
Tableau II Mobilit.

Trs bon Bon Moyen Mauvais


Score 15 11 14 8 10 47
ou tat fonctionnel* idem 1 point 2 points 3 points
Nombre 4 13 8 3
Score 4 3 2 1
Mobilit 7 11 7 3
Douleur 11 11 4 22
Stabilit 22 4 2
Marche** 10 2 5 6
* Ltat fonctionnel a t valu par rapport la situation antrieure laccident.
** La marche na pas pu tre tudie chez 5 patients.
Tableau III Score fonctionnel SOFCOT.
92 Fractures du genou

Les rsultats radiologiques valuaient lvolution du dplacement frontal


(fig. 14) et sagittal (fig. 15) et taient cots selon Vidal et Marchand
(tableau IV). Il ny avait pas darthrose postopratoire.

Trs bon Bon Moyen Mauvais


17 9 1 0

Tableau IV Rsultats radiologiques selon Vidal et Marchand.

Fig. 13 Dure de
consolidation osseuse.

Fig. 14 volution du
dplacement frontal.

Fig. 15 volution du
dplacement sagittal.
Enclouages centromdullaires dans le traitement des fractures distales 93

Exprience dautres services


Lucas (26) a rapport 34 cas chez 33 patients dont 9 perdus de vue (6 types A
et 16 types C). La dure opratoire moyenne fut de 2 heures 36 minutes. La
flexion moyenne tait de 100, le flexum de 4. Il rapportait un dplacement
en varus suprieur 10, un raccourcissement majeur, une arthrite du genou
aprs plusieurs interventions abdominales, et sept ablations prcoces de vis.
lannacone (18) a rapport 41 fractures chez 38 patients, dont 19 types A,
22 types B, et 22 fractures ouvertes. Il avait 32 consolidations 4 mois,
4 greffes prcoces, 5 consolidations retardes, 4 pseudarthroses. Trente-sept
fois, la rduction tait anatomique. Seulement 5 patients avaient une flexion
infrieure 90.
Ostermann (35) a rapport une srie de 18 blesss, dont 8 types A et 10
types C. Un patient tait perdu de vue, 16 avaient un retour ltat ant-
rieur. Un patient fut repris pour un cal vicieux en varus.
Gellman (10) a rapport 26 fractures dont 24 revues, avec 11 types A et
13 types C. Il ny avait pas de pseudarthrose. La flexion moyenne du genou
tait de 106 et le flexum de 2. Il y avait un mauvais rsultat. Lablation du
clou fut faite trois fois pour un syndrome fmoro-patellaire.
Janzing (20) a rapport 26 cas chez des vieillards comprenant 20 types A
et 6 types C. Vingt-cinq patients avaient t revus, leur score de Neer modifi
tait le suivant : 18 excellents rsultats, 5 bons, 1 moyen et 1 mauvais avec
18 mois de recul.

Clou antrograde
Nous nen avons pas lexprience dans ces indications. La technique impose
la table orthopdique, un clou de Steinman ou une broche de Kirchner en
avant et en bas dans les condyles. Seules les fractures supracondyliennes avec
un trait plus de 4 cm de larticulation du genou autorisent cette technique
sur des fractures sus- et intercondyliennes peu dplaces.
Dominguez (7) a rapport 35 fractures avec un score HSS moyen de 87
sur 100, avec 1 pseudarthrose et aucune rupture dimplant, mais il na revu
quun tiers de ses patients.
Leung (24) a revu 37 patients sur 37 et a rapport 13 excellents, 22 bons
et 2 mauvais rsultats. Vingt-six blesss avaient une flexion de plus de 110.
Trente-cinq navaient aucune douleur de repos et 24 navaient pas de limita-
tion dactivit. Il concluait lexcellence de la mthode pour les fractures dia-
physaires du tiers distal et les fractures sus- et intercondyliennes peu dplaces.
Papagiannopoulos (37) a rapport 26 patients. Selon les critres de Schatzker,
il avait 21 excellents, 3 bons et 2 rsultats moyens, sans rupture de clou ni pseu-
darthrose. 17 des 18 blesss en ge de travailler avaient repris leur activit.
Wu (46) avec les mmes critres a rapport 38 blesss avec 85 % de bons
et excellents rsultats, mais 4 pseudarthroses avec 3 ruptures dimplants.
Pour les fractures tages, Butler (4) distingue deux cas :
lassociation de fractures diaphysaire et supracondylienne ; sur 12 obser-
vations, il avait 2 rductions anatomiques insuffisantes, 1 valgus de 10 et
94 Fractures du genou

1 recurvatum de 26 ; la mobilit du genou tait normale ; 11 blesss avaient


un faible dficit fonctionnel et 10 navaient pas de douleur ;
la fracture diaphysaire, associe une fracture sus- et intercondylienne,
est pjorative puisque sur 11 cas, il y avait 4 mauvaises rductions, 2 rin-
terventions, 10 rsultats fonctionnels satisfaisants pour 1 insuffisant.
Ces considrations militent en faveur dun enclouage rtrograde dans ces
indications.

Plaque coude et vis-plaque

Cest actuellement la mthode de rfrence, mais les publications sont


anciennes.
La srie de la SOFCOT (1) comportait 126 cas avec 14 % de pseudar-
throse, 9 % dinfection. Les rsultats taient trs bons (15 %), bons (51 %),
moyens (17 %) ou mauvais (17 %). La mobilit en flexion tait infrieure
90 dans un tiers des cas.
Chiron (5) a rapport 264 cas oprs entre 1986 et 1993 avec des cals
vicieux (11 %), des raideurs (8 %), des pseudarthroses (4 %) et 3 % din-
fection. Les rsultats taient trs bons (28 %), bons (43 %), moyens (17 %)
ou mauvais (12 %). Les meilleurs rsultats taient obtenus avec les fractures
extra-articulaires.
Dautres sries ont rapport des rsultats pour la DCS, avec 14 raideurs
squellaires (30) ou pour la plaque coude de lAO : 80 % avaient de bons
et trs bons rsultats et 20 % des patients taient perdus de vue (40).

Que conclure de ces comparaisons ?

Lextrme htrognit des sries, des grilles de rsultats, les rend quasi incom-
parables. Dans ltat actuel des choses, il ny a pas dargument majeur pour
liminer lenclouage antrograde pour les fractures diaphysaires, sauf situation
particulire ou terrain dfaillant. Dans les fractures juxtacondyliennes, il semble
que lappui distal du clou rtrograde est plus facilement et efficacement
obtenu. Ce sont donc ces fractures distales qui constituent ses indications les
meilleures, dautant que ses rsultats ne sont certainement pas infrieurs ceux
du clou antrograde et de la plaque.

Indications

Les auteurs amricains (36), proccups par lobsit majeure de certains de


leurs patients, prfrent le clou rtrograde dans toutes les indications classiques
du clou antrograde. Nous avons opt pour des indications plus clectiques
qui tiennent compte du sige de la fracture, des circonstances particulires et
du terrain.
Enclouages centromdullaires dans le traitement des fractures distales 95

Sige de la fracture
Pour nous, le clou rtrograde est indiqu dans :
les fractures du tiers distal avec refend intercondylien (7) ;
les fractures tages associant un trait au tiers distal et un autre trait
mdiodiaphysaire ou proximal ;
les fractures sus- et intercondyliennes lorsque les condyles ne sont pas le
sige de fracture et lorsque linterligne articulaire est satisfaisant ;
les fractures complexes qui associent ces diffrents types de fractures
constituent une excellente indication (fig. 16).

a b c

Fig. 16 Fracture complexe piphyso-mtaphyso-diaphysaire.

Circonstances particulires
Mentionnons encore :
le bless porteur dune prothse totale de genou non postro-stabilise,
indication classique (13, 15, 28) ;
les fractures tages du membre infrieur associant le tibia et le fmur
ipsilatraux (4, 11, 39, 43) ;
les patients prsentant une dsarticulation rcente ou ancienne du
genou (39) ;
les fractures de patella ou les plaies articulaires du genou associes une
diaphyse fmorale (39) ;
les fractures sus- et intercondyliennes o lun des condyles est refendu
sont, pour nous, une indication rcente. Ce sont des fractures souvent
ouvertes. La voie parapatellaire du ct du condyle ls est commode (39) ;
96 Fractures du genou

les fractures du fmur sur maladie de Paget, car dans certaines dforma-
tions, il est plus facile dutiliser un clou rtrograde (39, 41) ;
les fractures du fmur en aval dune prothse ou dune ostosynthse
ancienne, qui peuvent bnficier dun clou GHS (39, 41) ;
les fractures du fmur en aval dune arthrodse de hanche.

Terrain
Dans certains cas, celui-ci favorise lutilisation du clou rtrograde.
Mentionnons les polytraumatiss, les diabtiques, les vieillards tars.

Lavenir

La place du clou rtrograde est maintenant admise. Nous pensons que le


modle long peut tre amlior : verrouillage sous-trochantrien mcanique,
extraction du clou par le massif trochantrien, forage bipolaire pour contrler
la pression intramdullaire lors de lintroduction.

Rfrences
1. Ascensio G (1989) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. SOFCOT, Journes
de Printemps de Montpellier, mai 1988. Rev Chir Orthop 75 (suppl. 1): 168-83
2. Bankston AB, Keating EM, Saha S (1992) The biomechanical evaluation of intramedul-
lary nails in distal femoral shaft fractures. Clin Orthop 276: 277-82
3. Brunner CF, Weber BG (1982) Special techniques in internal fixation. Springer-Verlag,
Berlin
4. Butler MS et al. (1991) Interlocking intramedullary nailing for ipsilateral fractures of the
femoral shaft and distal part of the femur. J Bone Joint Surg 73A: 1492-502
5. Chiron P (1995) Fractures rcentes de lextrmit infrieure du fmur de ladulte. Cahiers
dEnseignement de la SOFCOT, n 52. Confrences dEnseignement 1995. Expansion
Scientifique Franaise, Paris, p 147-65
6. David SM et al. (1997) Comparative biomechanical analysis of supracondylar femur frac-
ture fixation: locked intramedullary nail versus 95-degree angled plate. J Orthop Trauma
11: 344-50
7. Dominguez I et al. (1998) Antegrade nailing for fractures of the distal femur. Clin Orthop
350: 74-9
8. Firoozbakhsh K et al. (1995) Mechanics of retrograde nail versus plate fixation for supra-
condylar femur fractures. J Orthop Trauma 9: 152-7
9. Garbuio P, Bertin R, Elias BE (1997) Lenclouage centromdullaire verrouill rtrograde
dans les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Chirurgie 122: 178-80
10. Gellman RE et al. (1997) Treatment of supracondylar femoral fractures with a retrograde
intramedullary nail. Clin Orthop 332: 90-7
11. Gregory P et al. (1996) Ipsilateral fractures of the femur and tibia: treatment with retro-
grade femoral and unreamed tibial nailing. J Orthop Trauma 10: 309-16
12. Gregory Jr PR (1997) Removal of a broken solid-core intramedullary femoral nail using
both antegrade and retrograde starting points. Orthopedics 20: 1087-9
13. Hanks GA et al. (1989) Supracondylar fracture of the femur following total knee arthro-
plasty. J Arthroplasty 4: 289-92
Enclouages centromdullaires dans le traitement des fractures distales 97

14. Helfet DL, Lorich DG (1998) Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral
fractures. Clin Orthop 350: 80-4
15. Henry SL, Booth RE (1995) Management of supracondylar fractures above total knee pros-
theses. Techn Orthop 9: 243-52
16. Henry SL et al. (1991) Management of supracondylar fractures of the femur with the GHS
intramedullary nail: preliminary report. Contemp Orthop 22: 631-40
17. Herscovivi Jr D, Whiteman KW (1996) Retrograde nailing of the femur using an inter-
condylar approach. Clin Orthop 332: 98-104
18. Iannacone WM et al. (1994) Initial experience with the treatment of supracondylar femoral
fractures using the supracondylar intramedullary nail: a preliminary report. J Orthop
Trauma 8: 322-7
19. Ito K, Grass R, Zwipp H (1998) Internal fixation of supracondylar femoral fractures: com-
parative biomechanical performance of the 95-degree blade plate and two retrograde nails.
J Orthop Trauma 12: 259-66
20. Janzing GM et al. (1998) Treatment of distal femoral fractures in the elderly. Results with
the retrograde intramedullary supracondylar nail. Unfallchirurgie 24: 55-9
21. Kempf I, Jenny JY (1990) Lenclouage centromdullaire foyer ferm selon Kuntscher.
Principes de base. Apport du verrouillage. Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, n39.
Expansion Scientifique Franaise, Paris, p 5-12
22. Klemm K, Schellmann W (1972) Dynamische und Statische Verriegelung des Marknagels.
Monatsschr Unfallheilkunde 75: 568-75
23. Koval KJ et al. (1996) Distal femoral fixation: a laboratory comparison of the 95 plate,
antegrade and retrograde inserted reamed intramedullary nails. J Orthop Trauma 10: 378-
82
24. Leung KS et al. (1991) Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and inter-
condylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg 73-A: 332-40
25. Lonner BS et al. (1995) Retrograde femoral nailing between an ankylosed hip and a stiff
knee. J Orthop Trauma 9: 266-9
26. Lucas SE, Seligson D, Henry SL (1993) Intramedullary supracondylar nailing of femoral
fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin Orthop 296: 200-6
27. McLaren AC, Dupont JA, Schroeber DC (1992) Open reduction internal fixation of supra-
condylar fractures above total knee arthroplasties using the intramedullary supracondylar
rod. Clin Orthop 302: 194-8
28. Maniar RN et al. (1996) Supracondylar femoral fractures above a PFC posterior cruciate-
substituting total knee arthroplasty treated with supracondylar nailing. A unique technical
problem. J Arthroplasty 11: 637-9
29. Mast J, Jakob R, Ganz R (1989) Planning and reduction technique in fracture surgery.
Springer-Verlag, Berlin
30. Mize RD (1989) Surgical management of complex fractures of the distal femur. Clin
Orthop 240: 77-86
31. Moed BR, Tracy Watson J (1995) Retrograde intramedullary nailing without reaming of
fractures of the femoral shaft in multiply injured patients. J Bone Joint Surg 77-A: 1520-7
32. Moran MC et al. (1996) Supracondylar femoral fracture following total knee arthroplasty.
Clin Orthop 324: 196-209
33. Murrell GAC, Nunley JA (1995) Interlocked supracondylar intramedullary nails for supra-
condylar fractures after total knee arthroplasty. A new treatment method. J Arthroplasty
10: 37-42
34. Neudeck F et al. (1996) Nailing versus plating in thoracic trauma: an experimental study
in sheep. J Trauma 40: 980-4
35. Ostermann PA et al. (1996) Die retrograde Verrieegelungsnagelung distaler Femurfrakturen
mit dem GSH Nagel. Chirurg 67: 1135-40
36. Ostrum RF et al. (1998) Retrograde intramedullary nailing of the femoral diaphyseal frac-
tures. J Orthop Trauma 12: 464-8
37. Papagiannopoulos G, Clement DA (1987) Treatment of fractures of the distal third of the
femur. A prospective trial of the DERBY intramedullary nail. J Bone Joint Surg 69-B: 67-
70
98 Fractures du genou

38. Pheline Y et al. (1986) La rgion supracondylienne du fmur. Bull Assoc Anat, mars 1984
39. Pichon H (1999) Lenclouage rtrograde du fmur : technique, rsultats, indications. Thse
Mdecine, Besanon, n 99-003, 137 p
40. Silisji JM, Mahring M, Peter Hofer H (1989) Supracondylar-intercondylar fractures of the
femur. Treatment by internal fixation. J Bone Joint Surg 71-A: 95-104
41. Sinha AK, Mani GV (1996) Retrograde nailing for distal femoral fractures in Pagets disease.
Injury 27: 514-5
42. Smith WJ, Martin SL, Mabrey JD (1996) Use of a supracondylar nail for treatment of a
supracondylar fracture of the femur following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 11:
210-3
43. Verburg AD (1998) Retrograde nailing of femoral fracture below a hip prosthesis. A case
report. J Bone Joint Surg 80-B: 282-3
44. Vichard Ph et al. (1996) Lenclouage centromdullaire ascendant et verrouill du fmur.
Technique, premiers rsultats, esquisse des indications. Chirurgie 121: 137-42
45. Vichard Ph et al. (1997) Intrt de la voie transtendineuse sous-rotulienne pour lenclouage
des diaphyses du membre infrieur. Rev Chir Orthop 83: 739-42
46. Wu CC, Shih CH (1992) Treatment of femoral supracondylar unstable comminuted frac-
tures. Comparisons between plating and Grosse-Kempf interlocking nailing techniques.
Arch Orthop Trauma Surg 111: 232-6
47. Wurst CH, Seligson D (1995) The treatment of supracondylar fractures of the femur with
an interlocking nail: initial case experience. Osteo Int 3: 204-8
Clou DFN (Distal Femoral Nail)

K.W. Wendt

Le clou DFN (Distal Femoral Nail) est un clou rtrograde verrouillable du


genou mis au point par lAO. Lenclouage du fmur est connu de longue date.
Un certain nombre de points sont encore sujets discussion propos de son
utilisation :
lalsage de la cavit mdullaire ;
la position sur la table opratoire, chez des patients polytraumatiss graves
qui ncessitent une stabilisation intramdullaire du fmur, peut tre source
de problmes. Lusage dune table dextension, ou une intervention ralise
en dcubitus latral peut provoquer des lsions aux hanches, labdomen, au
thorax et au membre controlatral.
Lenclouage antrograde nest pas possible pour les fractures trs distales et
notamment intra-articulaires (33 A et 33 C de la classification AO). Ces lsions
peuvent toutefois tre stabilises par voie rtrograde intramdullaire : Le clou
DFN est une alternative la lame-plaque, la vis-plaque DCS (Dynamic
Condylar Screw) ou au systme LISS (Less Invasive Stabilization System).
Cette technique prsente un certain nombre davantages :
intervention en dcubitus dorsal ;
abord limit une petite incision parapatellaire mdiale. Celle-ci permet
ensuite un ventuel enclouage antrograde dune fracture ipsilatrale du tibia.
La stabilisation dune fracture du condyle ipsilatral, laide de vis canules
par exemple, est galement possible.
La technique rtrograde a comme dsavantages :
larthrotomie du genou, avec son risque darthrite ;
de crer en outre une lsion dun diamtre de 13 mm, du cartilage de la
fosse intercondylaire qui participe de larticulation fmoro-patellaire (fig. 1).

Fig. 1 Vue arthroscopique de labord du


cartilage intercondylien.
100 Fractures du genou

Implants
Le DFN est un clou en titane. Il existe en versions courte et longue, selon
trois diamtres pour chacun (fig. 2 a, b) : les clous de 9 et 10 mm sont pleins,
celui de 12 mm est canul.

a b
Fig. 2 a) Version longue du DFN. b) Version courte du DFN. Remarquez la vis hlicodale.

Le clou court est disponible en longueurs de 160, 200 et 240 mm avec


deux possibilits de verrouillage statique proximal dans le plan frontal, latro-
mdial. Ce clou est notamment prvu pour le traitement des fractures dis-
tales du fmur, supra-, sus- et intercondyliennes (33A, 33C).
Le clou long est disponible en longueurs de 300, 340, 380 et 420 mm.
Ce clou prsente deux possibilits de verrouillage proximal :
statique en direction latro-mdiale ;
dynamique en direction antro-postrieure.
Le verrouillage se fait selon une technique free hand sous amplificateur de
brillance. Tous les clous peuvent tre verrouills distalement deux niveaux
avec un viseur. En terrain ostoporotique, une vis hlicodale de meilleure
tenue peut tre utilise pour le verrouillage.

Technique opratoire
Le patient est opr en dcubitus dorsal, genou flchi 30 (fig. 3).
Larticulation est ouverte par une petite incision parapatellaire mdiale. Un
accs direct travers le ligament patellaire est possible. Sous contrle de lam-
plificateur de brillance, une broche-guide est insre dans laxe du fmur (fig. 4)
Clou DFN (Distal Femoral Nail) 101

Fig. 3 Position en dcubitus dorsal. Fig. 4 Introduction de la broche-guide.

et la cavit mdullaire est aborde par la partie ventrale de la fosse intercon-


dylaire laide dune mche canule de 13 mm. Le clou DFN est insr
laide du viseur, aprs que la fracture a t rduite. Il ny a pas lieu de pro-
cder un alsage, sauf pour la version canule de 12 mm. Il est trs impor-
tant dorienter le clou exactement dans laxe du fmur, afin dviter les cals
vicieux en valgus ou en varus. Pour les fractures trs distales, on peut orienter
le clou en posant deux broches de Kirschner dans une direction antro-pos-
trieure. Il faut insrer le clou assez profondment, pour viter un conflit intra-
articulaire sur lextrmit distale, susceptible dentraner des lsions de larti-
culation fmoro-patellaire et des
limitations fonctionnelles cons-
quentes.
Le clou DFN long est verrouill
au niveau proximal en direction
antro-postrieure (fig. 5). Il existe
un risque de lsion artrielle
(a. fmorale profonde), ou nerveuse
(n. fmoral). Pour cette raison, le
clou doit tre choisi le plus long
possible, afin que le verrouillage
proximal soit la hauteur ou au-
dessus du petit trochanter. Ce
risque demeure nanmoins minime.
En cas de fracture intra-articu-
laire distale du fmur, il faut recons-
truire la surface articulaire avant
linsertion du clou. Lutilisation de
deux vis spongieux de 6,5 mm Fig. 5 Verrouillage proximal.
102 Fractures du genou

suffit souvent, en veillant ce que leur position nentre pas en conflit avec le
clou lors de son insertion. La tactique opratoire ne diffre pas de celle uti-
lise pour les autres techniques dostosynthse, telle la lame-plaque ou la vis-
plaque DCS. Pour les fractures intra-articulaires simples, la rduction peut
tre faite par la petite arthrotomie, les vis sont alors poses par des incisions
punctiformes. Pour les fractures du type AO 33C3, il faut recourir une inci-
sion parapatellaire plus large.

Soins postopratoires
En principe, la technique ainsi dcrite permet dobtenir un montage stable,
qui permet, aprs quelques jours, de commencer la rducation du genou.
Comme pour les autres techniques, la fracture intra-articulaire est mise en
dcharge pendant 6 semaines. Une fracture diaphysaire avec une stabilit axiale
peut tre mise charge plus tt. En cas de retard de consolidation, le clou peut
tre dynamis.

Rsultats
Dans notre service, entre novembre 1997 et mars 2001 inclus, nous avons
trait 50 fractures du fmur chez 47 patients par enclouage rtrograde. Nous
avons utilis deux sortes de clou, le DFN et le ACE. Dans la plupart des cas,
il sagissait dun accident de la circulation (tableau I) : 12 femmes et
35 hommes, avec une moyenne dge de 37 ans (8 82 ans). Nous dnom-
brons 30 polytraumatiss graves (tableau II). Dans 15 cas, il sagissait dune
fracture isole. Deux fractures pathologiques ont galement t stabilises par
voie rtrograde. Leur rpartition selon la classification AO est indique au
tableau III. Quatre fractures taient ouvertes.

Voiture 22
Moto 9
Chute dune hauteur importante 6
Vlo 3
Piton 2
Autres 5

Tableau I Causes daccident.

Traumatisme du thorax 7
Rupture hpatique 2
Lsion du bassin 6
Lsion de la colonne vertbrale 4
Fracture bilatrale des fmurs 5
Fracture de jambe 12
Fracture du col de fmur ipsilatrale mdiale 1

Tableau II Les associations lsionnelles.


Clou DFN (Distal Femoral Nail) 103

type 33A 12
type 33B 22
type 33C 14

Tableau III Leur rpartition selon la classification AO.

Analyse des complications


Les cals vicieux sont dtaills au tableau IV.

5-10 degrs > 10 degrs


Valgus
Varus 1
Antecurvatum 1
Recurvatum 5

Tableau IV Analyse des cals vicieux.

Au titre de complications de la technique denclouage rtrograde du genou,


nous avons enregistr :
un dcs peropratoire chez un homme g de 26 ans, li un choc irr-
versible et un dme pulmonaire ;
un dcs postopratoire chez un homme g de 46 ans pour un trau-
matisme crnien avec lsion crbrale ;
une rintervention pour une hmorragie dune branche de lartre fmo-
rale profonde, hauteur du verrouillage proximal ;
un remplacement de clou 8 mois chez un patient g de 23 ans, poly-
traumatis, pour cause de rupture ;
un autre remplacement de clou chez une femme de 144 kg. Du fait de
la surcharge pondrale, le clou de 9 mm sest courb et a t remplac par
un clou de 12 mm. ce jour, la fracture nest pas encore consolide ;
un retard de consolidation un an. Aprs dynamisation du clou, la frac-
ture a consolid ;
quatre patients se sont plaints de douleur mdiale, la hauteur des vis
de verrouillage distales ;
une arthrite du genou chez un polytraumatis, deux ans aprs lopra-
tion ; lablation du clou a permis la gurison de linfection.
Deux clous rtrogrades nont pas t insrs assez profondment. Les
patients se plaignaient de douleurs et de limitation de la flexion du genou.
Un clou fut enlev aprs consolidation de la fracture et un clou fut insr
plus profondment au cours dune rintervention. Chez deux patients nous
avons mesur une perte dextension de 5 et 10 degrs, respectivement.
Chez le dernier patient, une patellectomie avait t ralise du fait de
laccident.
104 Fractures du genou

Conclusion
Sur la base de notre exprience pratique dans un trauma center , il nous
semble que la stabilisation rtrograde du fmur, notamment chez les patients
polytraumatiss, a des avantages certains. La grande adaptabilit du matriel
permet de traiter avec succs des situations extrmement complexes (fig. 6
et 7). Toutefois, pour lavenir, il importe de rvaluer le devenir du genou.

a b c

Fig. 6 Aspect radiographique dune fracture tage complexe du fmur associant des lsions
trochantrienne (a), mdio-diaphysaire (b) et intercondylienne du genou (c). La stratgie op-
ratoire fut : la restauration premire de la surface articulaire du genou par des vis spongieux ;
lenclouage rtrograde diaphysaire du fmur et la stabilisation de la fracture intertrochant-
rienne par une vis-plaque DHS.

a b c

Fig. 7 Aspect radiographique aprs traitement du cas dcrit la fig. 6. a) De face, vissage
du genou. b) De profil, la restauration diaphysaire par lenclouage. c) La hanche de face, DHS
pour la fracture intertrochantrienne et verrouillage proximal du clou.
Place et indications du fixateur externe
dans les fractures de lextrmit distale
du fmur

S. Rigal, A. Fabre, A. Poichotte et P. Sockeel

Introduction
Le traitement rsolument chirurgical des fractures supracondyliennes ou sus- et
intercondyliennes du fmur est actuellement communment admis, dautant que
le dveloppement des techniques denclouage centromdullaire verrouill ou la
mise au point de vis-plaques anatomiques sont venus systmatiser une dmarche
thrapeutique jusque l juge difficile et alatoire. Mais, contrairement dautres
localisations, la fixation externe noccupe quune place extrmement limite dans
le traitement de ces fractures, une simple revue de la littrature suffit pour sen
convaincre (2, 5, 7, 10). Tout au plus lui reconnat-on un intrt dans les grands
dlabrements des parties molles qui peuvent accompagner ces fractures ou cer-
taines situations particulires comme les plaies vasculaires ou les infections secon-
daires. Les auteurs insistent bien chaque fois sur les contraintes importantes qui
grvent son utilisation, atteignant souvent les limites des possibilits gnrale-
ment crdites ce mode de fixation. Bien que les premires tentatives dos-
tosynthse aient repos sur lutilisation de clous transcondyliens et de broches
percutanes (11), elles ont progressivement fait place aux avantages incontes-
tables des techniques denclouage centromdullaire ou de synthse par plaques
spcifiques, y compris dans les lsions limites des parties molles. Dans ce
contexte, il ne parat donc pas inutile de souligner la difficult rencontre pour
tenter de proposer la place et les indications du fixateur externe dans ce type
de fractures. Aprs avoir rappel les impratifs dune telle stabilisation et dfini
un cahier des charges de la fixation externe au niveau de lextrmit distale du
fmur, nous tenterons de dgager quelques grands principes dutilisation.

Cahier des charges


Impratifs de traitement
Les impratifs de traitement sont ceux tels que dfinis par lAO : une rduc-
tion anatomique de lpiphyse, avec de bons axes du membre et un montage
stable autorisant une rducation immdiate.
106 Fractures du genou

Le principal problme est donc celui de la rduction articulaire, qui, lors-


quelle est incomplte, est responsable darthrose dans 50 % de ces cas (2).

Contraintes anatomiques
Larticulation du genou offre des surfaces articulaires incongruentes dont la
stabilit est assure par un systme capsulo-ligamentaire associant des forma-
tions mdiales, latrales, postrieures et centrales. De lintgrit et du libre jeu
de ces lments dpendra le secteur de mobilit post-traumatique, encore faut-
il que le systme musculaire du genou vienne mobiliser correctement les seg-
ments articulaires. Lextrmit distale du fmur, volumineuse, se compose de
deux condyles runis en avant par la trochle et spars en bas et en arrire
par lincisure intercondylaire. La structure et la forme du condyle en font un
lment trs rsistant, en effet lpiphyse est compose dos spongieux compact,
organis en traves ogivales dterminant une zone de faiblesse la jonction
intercondylienne, dlimit par une fine corticale en avant qui devient plus
paisse en arrire. La capsule articulaire, tapisse sur sa face profonde par la
synoviale, est un manchon fibreux fmoro-tibial mnageant en avant un orifice
pour la patella. Son insertion fmorale se situe classiquement un centimtre
du bord suprieur de la trochle, elle se porte ensuite sur les faces latrales
des condyles pour sinflchir dans lincisure intercondylaire.
Les rgions accessibles la mise en place de fiches percutanes sont la face
latrale, barre par le fascia lata et lexpansion du muscle vaste latral, et la
partie distale du condyle mdial, barre par la prsence du muscle vaste mdial.
Laccs la face postrieure nest pas envisageable en raison de la prsence des
axes vasculo-nerveux, de mme que la rgion suprapatellaire par le cul-de-sac
sous-quadricipital qui dpasse lgrement la patella. Pour ce qui est de lim-
plantation diaphysaire sur le fmur, lutilisation du classique secteur postro-
latral nautorise linsertion des fiches que dans un seul plan parallle au
septum intermusculaire.
La partie piphysaire utile pour lancrage des fiches se situe dans la rgion
antrieure des condyles, lincisure les sparant en arrire ; cette rgion ant-
rieure est moins large que la rgion postrieure et limite donc la longueur de
prise des fiches.

Contraintes mcaniques
La technique va consister stabiliser grce un fixateur externe un volumi-
neux massif piphysaire, le plus souvent refendu dans le plan sagittal, dtach
de la diaphyse fmorale qui constitue un premier bras de levier, mais solidaire
du segment jambier, deuxime bras de levier, par des insertions tendino-
musculaires, ligamentaires et capsulaires.
Les contraintes anatomiques sont telles quil ne parat pas possible de mettre
en place plus de deux fiches aussi bien horizontalement que verticalement,
que ce soit sur le versant mdial ou le versant latral de lpiphyse. Dans le
cas o un montage biplan est retenu, il faut tre particulirement vigilant sur
Place et indications du fixateur externe dans les fractures de lextrmit distale du fmur 107

les axes dimplantation, car la multiplication des ancrages dans un pav osseux
spongieux augmente le risque de contact entre les fiches et de balayage de
celles-ci. Bien que la marge soit rduite et si le fixateur externe lautorise, un
ancrage triangul peut donc tre envisag.
Les fiches piphysaires doivent imprativement solidariser les deux condyles
entre eux, surtout en prsence dun refend sagittal, et si possible en bonne
position sous peine de majorer les dplacements lors de la mise en contrainte.
Ds lors que lpiphyse est rduite, deux possibilits soffrent loprateur :
le montage diaphyso-piphysaire fmoral ou le pontage du genou avec ancrage
tibial.
Le montage fmoral pur est sduisant par son respect de larticulation, mais
exigeant sur le plan de sa ralisation. Les contraintes supportes par les fiches
piphysaires, trop peu nombreuses et trop rapproches, sont majeures et ampli-
fies par la dmultiplication du levier jambier. Seul un ancrage biplan pi-
physaire peut ventuellement autoriser un tel montage.
La neutralisation du levier jambier par un pontage du genou, bien quil
enraidisse par nature, dcharge les fiches piphysaires en terme de contraintes
et offre plus de modulation en fonction des possibilits du fixateur pour la
qualit de la rduction. La principale difficult sera dobtenir un ancrage pi-
physaire solidarisant les deux condyles en prsence dun refend sagittal, car
mme en supposant que la fracture soit rduite, les fiches nautorisent pas une
compression efficace du foyer. Force sera donc de recourir une rduction
premire par davier plus ou moins associe une ostosynthse interne lec-
tive, par vis par exemple.
Lancrage diaphysaire ne pose pas de problme particulier sous rserve de
respecter une implantation postro-latrale pour le fmur et antrieure ou
antro-mdiale pour le tibia. La qualit de lancrage osseux bicortical dia-
physaire nest plus dmontrer, et trois fiches suffisamment espaces assurent
en gnral rigidit et stabilit.
Les fiches pas de vis spongieux (6 mm) ont une me dun diamtre plus
faible (4,5 mm) ce qui diminue leur rigidit et expose la torsion. Les fiches
corticales, plus rigides, augmentent les contraintes dans los, favorisant ainsi
lostolyse. Une amlioration pourrait venir des fiches recouvertes sur leur pas
de vis par de lhydroxyapatite (9). La liaison entre ces fiches dancrage devra
tre particulirement rigide, surtout si larticulation doit tre ponte.

Contraintes fonctionnelles

Deux contraintes fonctionnelles doivent tre au mieux respectes :


la libert de mouvement du genou : cest une contrainte majeure, lintrt
dune ostosynthse tant justement de pouvoir mobiliser rapidement une arti-
culation. Cette contrainte impose de raliser un ancrage piphysaire. La qualit
mcanique de cet ancrage, comme nous lavons vu, est trs limite, dautant plus
que les contraintes dues au ballant de la jambe seront majeures. La transfixion
du fascia lata et du vaste latral aggrave encore la limitation fonctionnelle ;
108 Fractures du genou

la dambulation doit tre possible, sans difficult. Cela impose prati-


quement un matriel latral ou antrieur : des fiches mdiales, souvent agres-
sives pour la peau, imposent une abduction permanente trop gnante du
membre infrieur.
De nombreux fixateurs sont commercialiss, aucun ne rpond la totalit
du cahier des charges.
On distinguera les fixateurs fiche et les fixateurs broche (circulaires ou
semi-circulaires), chacun pouvant ou non ponter le genou. Trs souvent, une
synthse a minima (broches perdues, vis canules) sera ncessaire pour
reconstruire lpiphyse :
le fixateur fiche a fait la preuve de ses qualits pour lancrage fmoral
haut, en monoplan postro-latral (12). En revanche, on ne peut que trs
rarement laligner avec deux fiches piphysaire, ce qui impose une liaison
mcanique entre les ancrages proximal et distal, diminuant ses qualits mca-
niques ;
le fixateur broches permet une bonne prise piphysaire, avec quatre
broches en deux plans parallles linterligne de face. Cet ancrage permet dali-
gner, dans tous les plans, le massif piphysaire, tout en laissant libre le genou.
Il est en revanche trop dangereux dutilisation, et trop encombrant, la partie
moyenne du fmur.
Un bon compromis reste donc un montage hybride associant un montage
circulaire piphysaire et un montage monoplan diaphysaire. Plusieurs fixateurs
le proposent : Fessa + Sequoia, Hoffmann II, Orthofix et le nouveau
fixateur AO, chacun avec leur pice semi-circulaire spcifique.

Indications

Les indications de pose dun fixateur externe la partie distale du fmur sont
limites. En fait, le fixateur vit des contre-indications des synthses internes
(2, 5, 11).
La seule indication absolue, pour un traitement foyer ferm, est la rali-
sation dun alignement rapide et stable permettant un abord vasculaire mdial,
en cas de lsion associe.
Les fracas ouverts (traumatologie routire ou balistiques essentiellement)
restent lindication habituelle de lexofixation. Du fait de la trs bonne cou-
verture musculaire, les indications de synthse interne sont souvent pousses
trs loin (2, 11), avec succs dans cette localisation. Il na pas sa place en cas
de fracture simple, jusqu une ouverture de stade II de Cauchoix et Duparc.
Il peut avoir un intrt en cas de fractures associes, aboutissant un trau-
matisme tag, ou un genou flottant. Un fixateur pontant le genou permet
une synthse rapide, dautant que ces traumatismes graves entrent souvent dans
le cadre de polytraumatismes (7). Dans ce contexte particulier, les lsions
vitales associes peuvent interdire tout geste interne, qui pourrait aggraver une
hmorragie. Le fixateur externe entre alors en comptition avec la simple trac-
Place et indications du fixateur externe dans les fractures de lextrmit distale du fmur 109

tion. Cette dernire pose des problmes dinstallation en ranimation, est


sujette des complications de type compression pouvant gnrer des escarres.
Le fixateur externe se comporte alors comme une traction portable , faci-
litant grandement le nursing et le transport de ces blesss ncessitant souvent
une imagerie itrative TDM ou IRM.
Il peut dans ce cas tre utilis pour passer le cap de la cicatrisation de parties
molles, avant une reprise par fixation interne (1).
Le fixateur externe a aussi quelques indications en fonction du terrain. Chez
la personne ge, los ostoporotique, les vis corticales ont une faible tenue,
et le terrain dbilit ncessite des anesthsies de courte dure, et des inter-
ventions peu hmorragiques (5). Lexofixation reste alors la technique la moins
agressive. Le traitement orthopdique par pltre est inadapt du fait des
contraintes de nursing, et avec un plus grand risque de cal vicieux. Le pontage
articulaire quasi obligatoire enraidira le genou, mais peut tre accept chez
des patients aux besoins fonctionnels limits.
Les complications septiques (pseudarthrose septique, arthrite) des synthses
internes sont une indication reconnue (2, 3). Elle nest pas spcifique lex-
trmit distale du fmur.
Enfin, les rares fractures sur prothse totale de genou peuvent tre traites
par fixateur externe (8, 13), pour les prothses carter. En cas dincisure
intercondylaire libre, le clou centromdullaire rtrograde reste une possibilit
sduisante.

Exemples de montages type


Beaucoup de fixateurs sont commercialiss, mais la ralisation dun montage
est assez strotype, quil sagisse dun montage monoplan articul ou dun
montage hybride .
La description du montage correspond une mise en place une fois la syn-
thse piphysaire ralise, pour se retrouver dans le cas dune fracture supra-
condylienne. Il faut cependant penser au montage final dans le positionne-
ment des broches perdues ou des vis de compression intercondylienne, pour
ne pas gner la mise en place des broches ou des fiches du fixateur.
Linstallation se fait en dcubitus dorsal. La table simple permet la flexion
du genou, ce qui aide souvent la rduction du massif condylien. Mais luti-
lisation dune table orthopdique permet un alignement du membre et un
accs bien plus ais lamplificateur de brillance pour les contrles de profil,
importants compte tenu du dplacement habituel.

Ancrage piphysaire

Monoplan articul
Aprs moucheture cutane et discision la pincette, une fiche corticale de
5 mm de diamtre est insre. Cette fiche passe au-dessus de lincisure inter-
condylaire, juste en arrire de la trochle. Un mini-abord peut aider refouler
110 Fractures du genou

le cul-de-sac synovial, et un guide-mche repoussant les parties molles sim-


pose. Lamplificateur de brillance est dune grande aide pour parfaitement posi-
tionner la fiche. Une deuxime fiche sera place de la mme manire. Sa posi-
tion dpend de la synthse piphysaire. Elle sera soit parallle la premire,
de face, et au-dessus, soit parallle de face en arrire, sans perforer lincisure
intercondylaire. Lcart doit tre maximum pour augmenter la rigidit de lan-
crage. Un tube, ou une barre, court sera fix sur ces deux fiches, en gardant
une portion libre pour la liaison avec la barre ou le tube diaphysaire.

Hybride

Une premire broche, de 18/10 en rgle, sera place, de dedans en dehors,


paralllement linterligne, au-dessus de lincisure intercondylaire. Son point
dentre est antro-mdial pour ressortir postro-latral. Une deuxime
broche sera place de dedans en dehors, dans le mme plan que la premire,
en la croisant le plus prs possible de 90, en respectant la fosse poplite et
lappareil extenseur. Deux autres broches seront places paralllement aux pre-
mires, au-dessus de ces dernires, un centimtre sous le trait supracondylien.
Lutilisation de broches olive permet de mettre en compression un ventuel
trait de fracture intercondylien. Le demi-cercle, antrieur, sera li aux broches,
dans un plan intermdiaire. Les broches seront mise en tension avec lancil-
laire adapt avant fixation complte du demi-cercle.

Ancrage diaphysaire

Cest celui dun fixateur monoplan classique de fmur. Il se fera de faon opti-
male par trois fiches de 5 mm, la plus basse tant un centimtre au-dessus
du trait supracondylien, dans le plan postro-latral, en avant du septum inter-
musculaire, pour respecter au mieux les fibres du vaste latral. Lcart entre
les fiches extrmes sera de 15 cm environ.
On utilisera au mieux des fiches autoperforantes et autotaraudeuses, pro-
tges par un guide refoulant les parties molles, aprs moucheture sur un cen-
timtre de la peau et du fascia lata. Les fiches seront lies par un tube ou par
une barre, en fonction du fixateur utilis. Sa longueur doit tre value en
fonction de sa liaison future avec lancrage piphysaire. Il sera plac au plus
prs de la peau pour une meilleure rigidit, mais en laissant suffisamment de
place pour effectuer les soins de fiche.

Rduction

Les manuvres de rduction se font par lintermdiaire de lancrage piphy-


saire, sous amplificateur de brillance, aprs avoir prpositionn les moyens de
liaison entre les deux prises.
Place et indications du fixateur externe dans les fractures de lextrmit distale du fmur 111

Fixation dfinitive
Une fois la rduction satisfaisante, la liaison entre les tubes ou barres, ou entre
tubes et demi-cercle, est dfinitivement bloque. Compte tenu du volume du
genou, il nest pas possible daugmenter la rigidit du montage par une tri-
angulation, quel que soit ce montage.

Variante
La variante essentielle est celle dun montage pontant le genou. On ralise alors
une prise diaphysaire tibiale, antrieure, sur la crte tibiale, sous la tubrosit
tibiale. Certains fixateurs (FEP, Hoffmann II) permettent un montage fmoro-
tibial monoplan, avec des fiches antro-latrales tibiales. Les tubes ou barres de
liaison pontent alors le genou. Une prise intermdiaire dans le massif condylien
fmoral, latrale, permet de contrler la rduction de celui-ci.

Suites

Il est important dinsister sur la prise en charge et le suivi dun fixateur externe,
qui conditionne son efficacit. Les soins locaux sont fondamentaux, et avant
tous les soins des fiches. Une fois les coulements postopratoires taris, aucune
compresse, ni sche, et encore moins grasse, ne doit venir obstruer la jonc-
tion fiche/peau, sous peine de voir se constituer un abcs. Les fiches seront
simplement laves leau et au savon, directement sous la douche. Le corps
du fixateur sera lui aussi rgulirement lav.
Le fixateur sera rgulirement resserr, surtout sil ne ponte pas le genou,
compte tenu des grandes contraintes quil subit.
La surveillance radiologique sera rgulire, en surveillant particulirement
les fiches piphysaires et celles prs du foyer, la recherche dune ostolyse.

Rducation

La rducation doit tre prcoce, indolore et atraumatique. Si le fixateur ne


ponte pas le genou, les amplitudes articulaires seront recherches passivement
et activement, en fonction de la stabilit de la synthse piphysaire, sans oublier
la hanche et la cheville. Le travail musculaire isomtrique est systmatique,
pour devenir dynamique ds que possible. La marche en pas simul sera entre-
prise au plus tt.

Ablation

Trop de cas de figure et trop de montages sont possibles pour chiffrer un dlai
moyen avant dmontage. La dynamisation dun montage est fonction de lvo-
112 Fractures du genou

lution radiologique, les patients devant tre suivis de prs, ce qui permet par
ailleurs la surveillance de lentretien du dispositif.

Conclusion
La place du fixateur externe lextrmit distale du fmur est limite, mme
dans le cas de fractures ouvertes. La rduction articulaire anatomique, foyer
ferm, de ces fractures est souvent impossible. Si labord chirurgical simpose,
une ostosynthse interne sera prfre, en raison de ses qualits. Nanmoins,
cest lors de situations exceptionnelles que la fixation externe simpose comme
seule solution possible. La matrise complte de cette technique prend alors
toute son importance.

Rfrences
1. Anglen J, Aleto T (1998) Temporary transarticular external fixation of the knee and ankle.
J Trauma 12-6: 431-4
2. Chiron P (1995) Fractures rcentes de lextrmit infrieure du fmur de ladulte. In:
Cahiers denseignement de la SOFCOT, Confrences denseignement 1995, Expansion
Scientifique Publications, Paris, p 147
3. Hedley A, Bernstein M (1983) External fixation as a secondary procedure. Clin Orthop
173: 209-15
4. Herzenberg J et al. (1994) Knee range of motion in isolated femoral lengthening. Clin
Orthop Rel Rescarch 301: 49-54
5. Hurter E (1970) Traitement de la fracture basse du fmur par fixateur externe. Acta Orthop
Belg 36-6: 620-3
6. Iannacone W et al. (1994) Early exchange intramedullary nailing of distal femoral frac-
tures with vascular injury initially stabilized with external fixation. J Trauma 37-3: 446-
51
7. Karaharju C, Santavirta S (1979) Treatment of complicated fractures of the lower leg by
osteotaxis. J Trauma 19-10: 719-23
8. Merkel K, Johnson E (1986) Supracondylar fracture of the femur after total knee arthro-
plasty. J Bone Joint Surg 68-A: 29-43
9. Moroni A et al. (1998) A comparison of hydroxyapatite-coated, titanium-coated, and
uncouted tapered external-fixation pins. J Bone Joint Surg 80-A: 547-54
10. Parkhill C (1898) Further observations regarding the use of the bone-clamp in ununited
fractures, fractures with malunion, and recent fractures with a tendency to displacement.
Ann Surg 27: 553-70
11. Ruter A, Kotter A (1996) Frakturen des distalen Femurs. Unfallchir 99: 5 10-519
12. Seligson D, Kristiansen T (1978) Use of the Wagner apparatus in complicated fractures
of the distal femur. J Trauma 18-12: 795-9
13. Simon R, Brinker M (1999) Use of Ilizarov external fixation for a periprosthetic supra-
condylar femur fracture. J Arthroplasty 14-1: 118-21
Systme LISS-Distal Femur
(Less Invasive Stabilising System-Distal Femur)

R. Babst

Indpendamment de limplant utilis, la rduction et la fixation par osto-


synthse de la partie distale du fmur comportent plusieurs problmes qui
rendent ces ostosynthses difficiles :
laxe anatomique ne correspond pas laxe mcanique : lun des princi-
paux problmes est de dterminer les axes corrects pendant lopration pour
en viter les dfauts, complication bien connue avec une frquence qui atteint
75 % en varus/valgus (11) ;
la population concerne est de deux types :
jeune dans le cadre de fractures plurifragmentaires haute nergie ;
ge avec des fractures moins comminutives, mais sur des os ostoporotiques ;
les retards de consolidation sont rencontrs dans 15 84 % des sries
rapportes et ncessitent des greffes spongieuses autologues secondaires (2, 8).
Labord ciel ouvert comporte une dvascularisation importante de los
pendant la rduction et la fixation. Ces dernires annes, pour viter les retards
de consolidation et les pseudarthroses diaphysaires, un abord moins invasif a
t utilis. Il prserve mieux la vascularisation des parties molles et de los.
Sil est techniquement plus difficile, cet abord semble apporter des rsultats
encourageants (1, 4, 5) sur la gurison primaire de la fracture, sans greffe auto-
logue secondaire.
Le systme LISS est fond sur ce concept dostosynthse moins invasive
ou biologique, tel quil fut dcrit par le groupe de Ganz (3). Dans le cadre
des fractures distales du fmur, lintrt de labord moins invasif, par rapport
au traitement foyer ouvert, a t bien dmontr par Krettek (5). Entre temps,
une tude prospective multicentrique a dtermin les avantages et les pro-
blmes lis ce systme (9, 10).

Systme LISS

Le systme LISS-DF est un fixateur interne pour la fixation des fractures du


tiers distal du fmur. Il se compose dune plaque adapte la partie latrale
du fmur et des vis autoforantes fixes dans la plaque. Les vis, quivalents des
114 Fractures du genou

broches du fixateur, reprsentent les lments principaux de transmission des


charges et sont verrouilles dans la plaque qui est le cadre de ce fixateur, de
sorte que les forces sont transmises de los au fixateur travers le collet de la
vis (fig. 1).

Fig. 1 a et b) La plaque LISS nest pas au contact de los. Les vis verrouilles dans la plaque
constituent un endofixateur.
c) Le verrouillage est assur par le filetage de la tte de la vis qui sinsre dans un filetage cor-
respondant de la plaque.
d) Lensemble plaque-vis-corticale constitue un cadre rigide qui assure la transmission des forces,
sans quil faille ncessairement une prise bi-corticale.

Mesures propratoires
Dans les fractures distales du fmur, Zehntner (11) a bien dmontr que la
dtermination des axes corrects est difficile, mme en utilisant la lame-plaque
AO 95 lors dun abord ciel ouvert. Un dfaut daxe de 5 tait plutt la
rgle que lexception. Pour cette raison, la planification propratoire est indis-
pensable, surtout dans des lsions plurifragmentaires : ltude du ct sain
permet davoir une ide de laxe anatomique normal du patient.
laide de lamplificateur de brillance, les points de repre de laxe mca-
nique sont marqus au niveau de la tte fmorale et de la cheville. Sur lam-
plificateur de brillance, on mmorise la partie proximale du fmur controla-
tral, avec la patella centre. Cette image va aider dterminer la rotation du
fmur aprs la rduction, en comparant la configuration du petit trochanter
avec celle du ct sain.
Systme LISS-Distal Femur 115

Installation
Nous prfrons installer le patient en dcubitus dorsal sur table radiotrans-
parente avec une flexion du genou entre 30 et 60. La jambe controlatrale
peut tre mise sur un support obsttrical. Lorsquil sagit de lsions pluri-
fragmentaires, le membre infrieur sain nest pas drap pour comparer laxe
et la rotation aprs rduction.

Voies dabord (fig. 2)

Fractures extra-articulaires
Lincision de 6-8 cm est postro-lat-
rale, sur le tractus ilio-tibial, partir
du tubercule infracondylaire de Gerdy,
en direction proximale. Le tractus
ilio-tibial est fendu en suivant laxe de
ses fibres. Lespace entre le muscle
vaste latral et le ft fmoral est
Fig. 2 La voie dabord latrale est limite.
ouvert.

Fracture intra-articulaire de type AO 3.3.C


Une arthrotomie antro-latrale permet de contrler la rduction anatomique
de larticulation.

Rduction et la mise en place du fixateur interne

Dans les fractures intra-articulaires (fig. 3)


Le bloc piphysaire est solidaris au
moyen de vis de traction de 3,5 mm ou
de vis os spongieux de 6,5 mm, avant
la rduction du ft fmoral (fig. 7).
Cette arthrotomie permet de fixer les
traits de refend de type Hoffa par des
vis antro-postrieures.

Traitement de la fracture supracondylienne


Il est indispensable de rduire dabord Fig. 3 Une fracture du condyle mdial sur
la fracture. Les axes sont contrls. os trs ostoporotique, type AO 33 B.2.
cette fin, on peut trs simplement se
servir du cble du bistouri lectrique tendu sous lamplificateur de brillance
ou comparer avec le ct non ls.
La rduction peut tre maintenue au moyen dun fixateur externe tempo-
raire ou dun distracteur. Une vis de Schanz ou un davier peut aider la mani-
pulation du fragment distal.
116 Fractures du genou

Lorsque la fracture est rduite et ses axes bien contrls amplificateur de


brillance, le fixateur interne peut tre introduit entre le muscle vaste latral
et le prioste laide larceau viseur (fig. 4). Un nouveau contrle peropra-
toire permet dviter les dfauts daxe avant de fixer la plaque au moyen de
broches de Kirschner (fig. 5). Si la position de la plaque est satisfaisante en
scopie, elle dfinitivement fixe avec des vis monocorticales (fig. 6 et 7). Il
est important de savoir que les possibilits de rduire la fracture sur le fixa-
teur sont limites. Dans des lsions plurifragmentaires, il est prfrable de fixer
le fixateur dabord au ft fmoral avec une vis autoforeuse avant de placer les
vis distales. Chez les patients ostoporotiques surtout, lexprience clinique a
montr quil faut utiliser des plaques longues.

Fig. 4 La plaque LISS-DF solidement


monte sur larceau viseur est facilement
introduite au contact de los, sous les
muscles. Fig. 5 La plaque LISS-DF est posi-
tionne contre le ft. Lensemble est
fix provisoirement par des broches de
Kirchner. Larceau viseur permettra
lintroduction percutane prcise des
vis.

Fig. 6 Le LISS-DF en place, radio-


graphie de face, rsultat 2 ans de la
fracture illustre sur la figure 3.
Limportante comminution a impos
un abord mdial limit pour rduire et
assurer la fixation par une vis spon-
gieuse pralable. Fig. 7 Le LISS-DF en place, vue de profil.
Systme LISS-Distal Femur 117

Rsultats
Le LISS-DF a fait lobjet dune tude prospective multicentrique durant
lanne 1998 comportant 112 cas (tableaux I et II) (9). Par ailleurs, dans la
srie de luniversit de Hanovre (10) portant sur 32 fractures, reprsentant
23 lsions type AO 3.3.C et 9 types AO 3.3.A, on retrouve les 3 cas infects
dj colligs dans ltude multicentrique : il sagissait dans tous des cas de frac-
tures ouvertes, deux fois du 3e degr et une fois du 2e degr. Un dfaut daxe
ou de rotation a t dcouvert dans 30 % des cas sur des radiographies com-
paratives des deux membres infrieurs. Aucun patient na bnfici dune greffe
dos spongieux. Larc de mobilit tait de 121 et le score de Neer chiffr
69 points.

Effectif
Nombre de cas 112
Fractures isoles 60
Polytraumatiss 37
Fractures ouvertes 34
Fractures priprothtiques 14

Tableau I Effectif de ltude prospective multicentrique de 1998.

Paramtre Moyenne Dure


Opration 121 min 40 - 300 min
Amplificateur de brillance 5,4 min 0,5 - 30 min
Position du LISS
Correcte 88 %
Trop distale 4 cas
Trop antrieure 8 cas

Rinterventions
Greffes spongieuses 6
Dmontage 5
Infection 3
Rupture du fixateur 2
Longueur dimplant incorrecte 1
Correction daxe 1
Total 18

Tableau II Rsultats de ltude prospective multicentrique de 1998.

Dans notre srie de 13 cas, il ny a pas eu dinfection. Le temps de conso-


lidation a t de 12,8 semaines. Aucune greffe spongieuse na t ncessaire.
Comme complication, nous avons vu un arrachement de la plaque. Sur des
clichs standards, 23 % de dfaut daxe ont t dcouverts.
118 Fractures du genou

Discussion
Labord mini-invasif ou moins invasif a permis de diminuer le nombre des
greffes spongieuses dans les fractures distales du fmur (1, 4, 5). Le systme
LISS permet cet abord mini-invasif. Il prserve la vascularisation du prioste
et rduit les greffes spongieuses secondaires et lincidence des infections dans
le cadre de fractures difficiles traiter. Le problme de dfaut de laxe est bien
connu lors de lusage de la lame-plaque ou de la DCS (11) ciel ouvert. La
difficult de dterminer les axes ciel ouvert est encore accrue par les tech-
niques mini-invasives.
Les problmes qui doivent tre amliors, se situent au niveau :
de la contention provisoire de la fracture ;
de lutilisation de lamplificateur de brillance, pour rduire la dure dir-
radiation et les dfauts daxe et rotation.
Face une gurison primaire sans infection et un moindre recours la greffe
spongieuse, une correction secondaire de laxe semble un moindre risque. Elle
comporte probablement moins de morbidit que le retard de consolidation,
la pseudarthrose ou linfection.
Aucun dplacement secondaire en varus ne fut dcouvert, ni dans des fac-
tures plurifragmentaires avec dfaut dappui mdial, ni sur des os ostoporo-
tiques. La stabilit angulaire entre les vis autoforantes et la plaque semble pr-
venir cette complication bien connue (6, 7).

Conclusion
Grce une instrumentation bien tudie, le systme LISS permet lexcu-
tion dune ostosynthse par abord mini-invasif. Une tude multicentrique a
montr les avantages et les problmes de ce fixateur interne, qui vont certai-
nement diminuer avec lexprience acquise. La philosophie sous-jacente cet
implant impose une profonde modification de nos habitudes. Dun point de
vue thorique, il sappuie sur les principes de la consolidation secondaire et
dun point de vue pratique, il ne peut pas tre utilis pour assurer la rduc-
tion. Celle-ci doit tre obtenue et maintenue pralablement la fixation de
la plaque. Cette volution conduit pour linstant une courbe dapprentis-
sage qui est longue.

Rfrences
1. Bolhofner BB, Carmen B, Clifford P (1996) The results of open reduction and internal
fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J Orthop
Trauma 6: 372-7
2. Babst R et al. (1991) 6 years experience with the dynamic condylar screw in supra-
and intercondylar fractures. Helv Chir Acta 57: 821-4
3. Gerber C, Mast JW, Ganz R (1990) Biological internal fixation of fractures. Arch Orthop
Trauma Surg 109: 295-303
Systme LISS-Distal Femur 119

4. Krettek C et al. (1998) Distale Femurfrakturen. Swiss Surg 6: 263-78


5. Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H (1996) Distale Femurfrakturen. Unfallchir 99:
2-10
6. Sanders R et al. (1991) Double-plating of comminuted, unstable fractures of the distal
part of the femur. J Bone Joint Surg 73-A: 341-6
7. Struhl S et al. (1990) Cemented internal fixation for supracondylar femur fractures in osteo-
porotic patients. J Orthop Trauma 4: 151-7
8. Schatzker J (1998) Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop 347: 43-56
9. Schtz M et al. (1999) Minimal invasive Frakturstabilisierung von distalen Femurfrakturen
mit dem LISS System - Ergebnisse der prospektiven Multicenterstudie. (Abstract S 94).
sterreichische Gesellschaft fr Unfallchirurgie
10. Stephan C et al. (1999) Erfahrungen mit der LISS-Platte bei 32 distalen Femurfrakturen
(Abstract S 403). 63 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fr Unfallchirurgie
11. Zehntner MK et al. (1992) Alignment of supracondylar/intracondylar fractures of the femur
after internal fixation by AO/ASIF technique. J Orthop Trauma 6: 318-26
Technique mini-invasive
utilisant les implants standard AO

E. Gautier

Lincidence des fractures distales du fmur est denviron 4 5 pour cent de


toutes les fractures fmorales (13). Quel que soit limplant utilis, le but du
traitement reste inchang :
la reconstruction anatomique de la surface articulaire ;
la restitution de la longueur, des axes et de la torsion anatomique du
fmur ;
une fixation de la fracture suffisamment stable pour permettre la mobi-
lisation du patient en charge partielle (19).

La mobilisation active assiste du genou peut amliorer le remodelage du


cartilage. Sous rserve dune bonne indication et dune technique chirurgi-
cale approprie, lostosynthse apporte de meilleurs rsultats par rapport au
traitement conservateur (2, 24).
Si le chirurgien orthopdiste dispose dun large spectre dimplants
(tableau I) (11, 14), le succs de lopration dpend, en premier lieu, de la
technique utilise. Le respect de la vascularisation et de la vitalit des frag-
ments osseux et des tissus mous est beaucoup plus important que la stabili-
sation purement mcanique (22, 26, 28). Lostosynthse par pontage suivant
une technique no-touch du foyer de fracture, respecte la vitalit rsiduelle
fonde sur les connexions priostes et musculaires de tous les frag-
ments (4, 15, 17, 18). Elle permet dune part une gurison rapide de la frac-
ture par la formation dun cal priost et diminue dautre part les complica-
tions tardives difficiles traiter telles linfection profonde, la consolidation
retarde ou la non-consolidation (1, 6-8, 10). Le dveloppement rcent de
nouveaux implants qui rduisent notablement le contact entre la surface
osseuse et la plaque (LC-DCP : Limited Contact Dynamic Compression Plate)
fait partie de ce concept de lostosynthse biologique (5, 21). Des systmes
de stabilisation fonds sur le verrouillage de la vis dans la plaque ont t intro-
duite en clinique ces dernires annes (plaque LISS). Ces systmes nont pas
besoin dune surface de contact entre os et implant, parce que le transfert de
force et de moment ne se fait pas par le frottement entre implant et os, mais
par le mcanisme de verrouillage comparable celui dun fixateur interne.
122 Fractures du genou

Plaque condylienne
Plaque DCS
Plaque de soutien des condyles
Plaque LISS-DF (Less Invasive Stabilization System - Distal Femur)
Clou pour fmur distal (DFN)

Tableau I Les implants AO spcifiques de lextrmit distale du fmur.

Indications
Les indications optimales pour lutilisation de la plaque condylienne au niveau
de lextrmit distale du fmur (types et groupes selon la classification AO
des fractures [20]) sont regroupes au tableau 2. En plus, il existe des cir-
constances lies au patient ou des combinaisons de fractures pour lesquelles
la stabilisation dune fracture distale du fmur par plaque (condylienne, DCS,
LISS) peut tre une solution souhaitable :
patient polytraumatis avec un ISS > 40 (25) ;
contusion thoracique svre avec un risque dembolie graisseuse (3, 27) ;
traumatisme crnio-crbral important pour viter lhypotension et
lhypoxmie (12, 23) ;
fracture distale du fmur associe une fracture ipsilatrale de la patella ;
fracture distale du fmur ou de la diaphyse du fmur associe une frac-
ture ipsilatrale du col fmoral ;
fractures ouvertes ncessitant un dbridement soigneux.

Fractures extra-articulaires groupes A1-A3


Fractures articulaires partielles, unicondylaires latrales groupe B1
Fractures articulaires totales, bicondylaires sans trait de fracture
dans le plan frontal (Hoffa) groupes C1-C3
Fractures pri-prothtiques aprs :
prothse totale de hanche
prothse totale du genou sans tige centro-mdullaire sur limplant fmoral

Tableau II Les indications de la plaque condylienne au niveau de lextrmit distale du fmur


suivant la classification AO (20).

Contre-indications
Toute fracture distale du fmur qui prsente un trait de fracture dans le plan
frontal dun condyle mdial ou latral, ou fracture de Hoffa, est une contre-
indication lusage dune plaque condylienne. La prparation et lintroduc-
tion de la lame-plaque entrane un dplacement de ce trait de fracture frontal.
De plus, le fragment postrieur du condyle reste instable.
Ajoutons encore les fracture articulaires partielles, unicondyliennes des
groupes B2 et B3.
On ne saurait recommander lusage de la mthode par un chirurgien peu
expriment la technique dostosynthse par plaque condylienne.
Technique mini-invasive utilisant les implants standard AO 123

Technique opratoire : les points importants

Installation du patient
Le patient est install en dcubitus dorsal avec un appui sous le genou oprer
qui peut tre retir la demande. Lopration se fait habituellement sans garrot
pneumatique.

Voies dabord
Une voie dabord latrale sous le vaste est utilise avec une incision cutane
lgrement courbe dune longueur de 8 10 cm entre la tubrosit tibiale et
la face latrale de la cuisse. Une arthrotomie latrale permet linspection du
genou, la rduction directe des fragments articulaires, le contrle visuel de la
rduction, ainsi que la mise en place des daviers rducteurs. La fixation pr-
liminaire du massif articulaire est effectue avec des broches de Kirschner rem-
places ultrieurement par des vis.
En cas de fracture articulaire bicondylienne complexe, lexposition peut se
faire alternativement par une incision cutane et une arthrotomie parapatel-
laire latrale qui permettent, aprs une luxation mdiale de la patella, la vision
complte de la surface articulaire des condyles fmoraux latral et mdial (16).

Prparation de lassise de la lame


La plaque condylienne est un implant dalignement automatique dans le plan
frontal. En condition physiologique, la plaque condylienne sapplique exac-
tement contre la diaphyse fmorale lorsque la lame est parallle linterligne
articulaire (fig. 1 a, b).

Fig. 1 a, b Plaque condy-


lienne : si la lame est parallle
linterligne articulaire et la
diaphyse rduite sur la plaque,
le valgus physiologique du
genou est reconstruit.

a b
124 Fractures du genou

La vraie difficult rside dans le positionnement correct de la lame par


rapport au plan sagittal (fig. 2). En cas de fracture avec un fragment articulaire
relativement court aucune orientation nest vidente. Pour viter toute dvas-
cularisation osseuse, une rduction indirecte doit tre effectue.

Fig. 2 Positionnement de la lame dans le plan


sagittal : si le fragment distal est trs court, aucun
repre nest prsent pour le bon alignement dans le
plan sagittal (flexion-extension).

En raison de la traction du gastrocnmien, le fragment distal se dplace


frquemment en extension et le genou se trouve en lgre flexion (fig. 3 a).
Pour trouver la bonne orientation pour le ciseau conducteur dans le plan
sagittal, il faut solidariser dabord le bloc articulaire distal du fmur avec le
tibia en extension complte du genou. Habituellement le ligament crois ant-
rieur empche toute hyperextension. Cette position est ensuite maintenue par
un systme de fixation externe : des vis de Schanz sont introduites au niveau
de la tubrosit tibiale et du fragment distal. La vis de Schanz dans lpiphyse
distale du fmur est utilise comme joystick et permet dtendre le frag-
ment articulaire par rapport au genou. Une fois le fragment distal du fmur
fix avec le tibia, laxe de la jambe donne exactement la direction de la plaque
condylienne et celle du ciseau conducteur (fig. 3 b).

Fig. 3 a Dplacement du fragment distal. La traction du gastrocnmien cre rgulirement


une extension au niveau de la fracture et une position de flexion dans le genou.
Technique mini-invasive utilisant les implants standard AO 125

Fig. 3 b Rduction du fragment distal. Une vis de Schanz est introduite comme un joy-
stick dans le bloc articulaire aprs ostosynthse des fragments articulaires. Une deuxime vis
de Schanz dans la tubrosit tibiale est relie la premire par un systme fixateur externe et
vite la flexion du fragment articulaire au niveau du genou. Laxe de la jambe donne une orien-
tation parfaite pour lintroduction de la lame.

Lorifice du ciseau conducteur se trouve une distance de 10-15 mm en


arrire du bord antrieur du condyle fmoral latral et 15-20 mm au-dessus
de linterligne articulaire fmoro-tibial (fig. 4). Pour que lendroit correct de
lorifice puisse tre trouv, il faut que le fragment distal du fmur se trouve
dans une position connue : en extension complte par rapport au genou.
Pour dfinir la direction de la lame dans le troisime plan, transversal, il
existe deux techniques possibles.

Fig. 4 Position de lorifice


pour le ciseau conducteur.
Lorifice se trouve une dis-
tance de 10-15 mm en arrire
du bord antrieur du condyle
fmoral latral et 15-20 mm
au-dessus de linterligne arti-
culaire fmoro-tibial.

Selon la technique classique de lAO, linterligne articulaire fmoro-tibial


est repre avec une premire broche de Kirschner. Une deuxime broche de
Kirschner sert pour dfinir linclinaison de larticulation fmoro-patellaire. Une
troisime broche de Kirschner est alors introduite parallle la deuxime
broche dans le plan tranversal et parallle galement la premire broche dans
126 Fractures du genou

le plan frontal (fig. 5 a, b). Cette technique nest pas seulement difficile
dcrire, mais encore plus difficile raliser en salle dopration. Elle peut mme
faire reculer le chirurgien qui souhaite utiliser la plaque condylienne pour de
telles fractures distales du fmur.

a b

Fig. 5 Dfinition de la direction de la lame (technique classique). a) Les plans de linter-


ligne articulaire fmoro-tibial ainsi que fmoro-patellaire sont dfinis laide de deux broches
de Kirschner. b) Une troisime, parallle aux deux autres indique la direction de la lame.

Heureusement, il existe une technique beaucoup plus facile pour


laquelle loprateur nest pas oblig dintroduire trois broches de reprage
diffrentes. Sur des coupes transversales de lextrmit distale du fmur, par
exemple des coupes de CT-scan, on saperoit quil ny a pas ncessit din-
troduire la lame exactement parallle larticulation fmoro-patellaire. Il
existe dans le massif condylien de lextrmit distale du fmur une zone
de scurit assez large en ce qui concerne le plan transversal (fig. 6 a, b).

Fig. 6 Direction de la lame : a) des coupes CT-scan de lextrmit distale du fmur montrent
que la direction de la lame ne doit pas doffice tre parallle larticulation fmoro-patellaire.
b) Il existe une assez grande zone de scurit pour la lame et on peut se permettre de lintro-
duire plus incline mdialement. Cela permet mme lutilisation dune lame plus longue sans
risque de perforation mdiale.
Technique mini-invasive utilisant les implants standard AO 127

On peut alors introduire la lame plutt perpendiculaire la joue du condyle


fmoral latral en respectant uniquement le paralllisme avec larticulation
fmoro-tibiale, repr laide dune seule broche de Kirschner (fig. 7). Cette
approche prsente un risque de la perforation dans la rgion intercondy-
lienne avec une lsion consquente de linsertion fmorale du ligament
crois postrieur. Toutefois, une telle lsion est facile surveiller et viter
pendant la prparation du canal. Lavantage de la technique dcrite est de
diminuer le risque de perforation de larticulation fmoro-patellaire et la
possibilit dutiliser une lame plus longue sans perforation mdiale. Cette
mme technique est utile en cas dintroduction dune plaque DCS (9). Pour
augmenter la scurit, la position du ciseau conducteur peut tre contrle
lcran de lamplificateur de brillance avant lintroduction de la plaque
condylienne et avant la rduction dfinitive de la fracture.

Fig. 7 Direction de la lame.


On peut introduire la lame
perpendiculairement la joue
latrale du condyle fmoral.
Le risque de perforation de
larticulation fmoro-patellaire
est diminu.

Introduction sous-musculaire de la plaque

Pour effectuer la technique sous-musculaire, la technique de pose de la plaque


condylienne est inverse ; la plaque est introduite avec la lame qui pointe vers
lextrieur. Habituellement, la plaque glisse facilement entre la surface osseuse
du fmur et le vaste latral. Une fois arrive la hauteur souhaite, il faut
retourner la plaque de 180 degrs pour que la lame pointe contre le canal
prpar. Ce geste entrane une certaine tension dans le vaste mdial et durant
ce geste tout traumatisme musculaire doit tre vit (fig. 8 a, b). La direction
de la lame est alors divergente par rapport la direction du canal prpar
(fig. 8 c). Il faut tirer le fragment distal latralement en position dabduction
de la jambe pour avoir la bonne concidence de la direction de la lame et du
canal pour pouvoir introduire la lame sans risquer une fausse-route (fig. 8 d).
Durant ce geste, la broche de Kirschner, laisse en place, montre la direction
du canal prpar.
128 Fractures du genou

c
b

a d

Fig. 8 a) Introduction sous-musculaire dune plaque condylienne ; b) la plaque condylienne


est introduite sous le vaste avec la lame pointant vers le dehors ; c) puis elle est tourne de
180 degrs ; d) aprs cette manuvre, la lame et son trajet prpar sont divergents : on risque
une fausse-route de la lame ; par une abduction de la jambe, la concidence des deux est obtenue
et la lame peut tre introduite facilement.

Le distracteur fmoral permet ensuite de rcuprer la longueur originelle


du fmur (fig. 9). La plaque est alors fixe dfinitivement dans le fragment
distal avec une vis. Puis, une vis est introduite de manire percutane dans le
fragment proximal et le distracteur fmoral est enlev. Ensuite, la torsion cor-
recte est contrle en mesurant cliniquement la rotation interne et externe de
la hanche et en comparant les valeurs obtenues avec les valeurs correspon-
dantes de la hanche oppose ( dterminer avant lopration). Si on ne dispose
pas des valeurs de la hanche oppose, la rotation externe et interne de la hanche
doit tre balance (rotation externe identique la rotation interne, fig. 10).
En plus un contrle radiographique avec des clichs longs dans les deux plans
est ncessaire pour juger de lalignement correct de la fracture avant dintro-
duire les dernires vis dans le fragment proximal.

Fig. 9 Rduction la diaphyse. laide du grand distracteur, la longueur et les axes du fmur
sont reconstruits ; la plaque est fixe la diaphyse avec une vis. Lalignement axial est contrl
cliniquement et radiologiquement.
Technique mini-invasive utilisant les implants standard AO 129

Fig. 10 Contrle de la torsion. Aprs la fixation provi-


soire de la plaque au fragment proximal, le distracteur est
enlev et la torsion est contrle cliniquement. Une rota-
tion externe-interne harmonieuse de la hanche flchie est
en faveur dune torsion fmorale physiologique.

Illustration clinique
Un agriculteur de 66 ans chute dune hauteur de
trois mtres (figs. 11 15).

Fig. 11 a, b Fracture
du 3e degr ouverte de
lextrmit distale du
fmur gauche.

a b

Fig. 12 a, b) Dbridement
des tissus mous et fixation
provisoire avec un fixateur
externe antrieur bloquant
temporairement le genou.

a b
130 Fractures du genou

Fig. 13 a, b) Radiographies
peropratoires montrant le
bon alignement de la fracture
dans les deux plans.

a b

Fig. 14 Radiographies postop-


ratoires 10 mois. a) La consoli-
dation osseuse est bien visible par
la formation dun grand cal osseux
du ct antrieur du fmur.
b) Tous les fragments dans la zone
comminutive de la mtaphyse sont
bien intgrs.

a b

Fig. 15 a, b) Rsultats radiolo-


giques deux ans aprs laccident. La
structure osseuse est presque com-
pltement normalise. Le patient
est indolore et ne souhaite pas une
ablation du matriel dostosyn-
thse.

a b
Technique mini-invasive utilisant les implants standard AO 131

Une patiente de 83 ans chute domicile avec choc sur la hanche droite.
Il sagit dune fracture nergie basse chez une patiente ge avec une osto-
porose marque (figs. 16 a, b).

Fig. 16 a, b) Fracture pri-pro-


thtique spirode dplace sur
ostoporose marque.

a b

Le traitement est assur par une plaque condylienne 60 mm, 16 trous. La


rduction et lostosynthse sont faciles effectuer. En raison de la qualit
mdiocre de los, la tenue des vis a d tre renforce par du ciment introduit
autour des vis (figs. 17 a, b et 18).

Fig. 17 a, b) Alignement correct


aprs ostosynthse par plaque
condylienne 16 trous par voie
mini-invasive. En raison de la
qualit mdiocre de los dans la
partie distale, la tenue des vis a d
tre renforce par du ciment intro-
duit autour des vis.

a b
132 Fractures du genou

Fig. 18 a, b) Rsultat avec gu-


rison osseuse 6 mois aprs lin-
tervention.

a b

Soins postopratoires

Rgulirement, une antibiothrapie prophylactique, par cphalosporine de


deuxime ou troisime gnration, est administre durant 48 heures. Comme
le vaste latral est peu traumatis et, en particulier, non dsinsr durant lin-
tervention mini-invasive, le patient peut tre mis en extension complte de
la hanche et du genou sans recours une attelle de Hess. partir du deuxime
jour, la mobilisation du patient en charge partielle de 10 15 kg est possible.
La mobilisation de genou est effectue sur une attelle motorise en fonction
de la douleur. Une protection antithrombotique par une hparine de bas poids
molculaire ou par antivitamine K est ncessaire jusqu ce quun appui de
plus que 25 kg soit autoris. Des contrles radiographiques pour suivre la
consolidation osseuse sont effectus deux et quatre mois. La charge com-
plte est possible aprs consolidation complte, dans la plupart des cas quatre
mois. Lablation du matriel dostosynthse nest pas obligatoire.

Conclusion

Lostosynthse par plaque est le traitement de choix gnralement admis pour


la plupart des fractures articulaires et pour la majorit des fractures mtaphy-
saires. Depuis plus de vingt ans, lvolution des techniques dostosynthse et le
dveloppement de nouveaux implants ont permis damliorer nettement les rsul-
tats. Le principe de la fixation biologique prserve au maximum la vascularisa-
tion des fragments osseux et permet dobtenir une meilleure consolidation, de
diminuer le recours aux greffes osseuses et de rduire lincidence des infections.
La technique chirurgicale mini-invasive en utilisant des implants standard
AO (plaque condylienne, plaque DCS) permet de stabiliser les fractures dis-
Technique mini-invasive utilisant les implants standard AO 133

tales du fmur. La rduction de la fracture est obtenue de manire indirecte.


Mcaniquement, il sagit dune ostosynthse de pontage sans application de
compression interfragmentaire. Pour cette raison, une plaque trs longue est
ncessaire mais fixe aux fragments proximal et distal avec deux trois vis seu-
lement. Il est clair que cette technique est plus difficile que la technique ciel
ouvert. Lutilisation de lamplificateur de brillance est un dsavantage. En
revanche, la prservation biologique des tissus conduit rgulirement une gu-
rison rapide par la formation dun cal priost et les complications biologiques,
comme linfection profonde, le retard de consolidation ou la pseudarthrose, sont
rares. Cette technique peu invasive dostosynthse par plaque est srement un
traitement fiable des fractures intra- et extra-articulaires de lextrmit distale
du fmur.

Rfrences
1. Arens S et al. (1999) Susceptibility to local infection in biological internal fixation.
Experimental study of open vs minimally invasive plate osteosynthesis in rabbits. Arch
Orthop Trauma Surg 119: 82-5
2. Butt MS, Krikler SJ, Ali MS (1996) Displaced fractures of the distal femur in elderly
patients. J Bone Joint Surg 78-B: 110-4
3. Christie J et al. (1995) Transcardiac echocardiography during invasive intramedullary pro-
cedures. J Bone Joint Surg 77-B: 450-5
4. Farouk O et al. (1999) Minimally invasive plate osteosynthesis : does percutaneous plating
disrupt femoral blood supply less than the traditional technique ? J Orthop Trauma 13:
401-6
5. Gautier E et al. (1983) Knochenumbau nach Verplattung Biologische oder mechanische
Ursache ? Hefte Unfallheilkd 165: 13-5
6. Gautier E, Perren SM, Ganz R (1992) Principles of internal fixation. Curr Orthop 6: 220-
32
7. Gautier E, Rahn BA, Perren SM (1995) Vascular remodelling. Injury 26 Suppl 2: S11-9
8. Gerber C, Mast JW, Ganz R (1990) Biological internal fixation of fractures. Arch Orthop
Trauma Surg 109: 295-303
9. Guy P et al. (1998) CT-based analysis of the geometry of the distal femur. Injury 29 Suppl
3: S16-21
10. Heitemeyer U, Hierholzer G, Terhorst J (1986) Der Stellenwert der berbrckenden
Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentbruchschdigung des Femur im klinischen Vergleich.
Unfallchirurg 89, 12: 533-8
11. Iannacone WM et al. (1994) Initial experience with the treatment of supracondylar femoral
fractures using the supracondylar intramedullary nail: a preliminary report. J Orthop
Trauma 8: 322-7
12. Jaicks RR, Cohn SM, Moller BA (1997) Early fracture fixation may be deleterious after
head injury. J Trauma 42: 1-5
13. Kolmert L, Wulff K (1982) Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in
adults. Acta Orthop Scand 53: 957-62
14. Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H (1996) Distale Femurfrakturen. Unfallchirurg 99:
2-10
15. Krettek C et al. (1997) Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO)
using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury 28 Suppl 1: S20-30
16. Krettek C et al. (1997) Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis
for complex distal supracondylar femoral fractures. Injury 28 Suppl 1: S31-41
17. Mast JW, Jakob RP, Ganz R (1989) Planning and reduction technique in fracture surgery.
Springer, Berlin, Heidelberg, New York
134 Fractures du genou

18. Miclau T, Martin RE (1997) The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury 28
Suppl 1: S3-6
19. Mller ME et al. (1977) Manual der Osteosynthese. Springer, Berlin, Heidelberg, New
York
20. Mller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Les os longs.
Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo
21.- Perren SM (1991) The concept of biological plating using the limited contact dynamic
compression plate (LC-DCP). Injury 22 Suppl 1: S1-41
22.- Rozbruch SR, Mller U, Gautier E, Ganz R (1998) The evolution of femoral shaft plating
technique. Clin Orthop 354: 195-208
23. Scalea TM et al. (1999) Early fracture fixation may be just fine after head injury: no
difference in central nervous system outcomes. J Trauma 46: 839-46
24. Schatzker J, Lampert DC (1979) Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop 138:
77-83
25. Trentz O (2000) The polytrauma patient: when to fix ? 73rd AO Course, Advances in
Fracture Management, Davos 10-15.12
26. Weller S, Hntzsch D, Frigg R (1998) Die epiperostale, perkutane Plattenosteosynthese.
Eine minimal-invasive Technik unter dem Aspekt der biologischen Osteosynthese .
Unfallchirurg 101: 115-21
27. Wenda K et al. (1993) Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow embolism in
medullary nailing demonstrated by intraoperative echocardiography. Injury 24 Suppl 3:
S73-81
28. Wenda K et al. (1997) Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures. Injury
28 Suppl 1: S13-9
tude critique des matriels dostosynthse
des fractures de lextrmit distale du fmur

D. Saragaglia, Th. Le Bredonchel et Y. Tourn

Comme pour les autres fractures, les ostosynthses des fractures de lextr-
mit distale du fmur ont connu, au cours de la dernire dcennie, linfluence
des courants de pense modernes qui prnent les ostosynthses biolo-
giques, la chirurgie mini-invasive, la chirurgie percutane, la chirurgie
a minima, comme si louverture dun foyer de fracture ou une ostosynthse
anatomique tait labomination de la dsolation.
Une ostosynthse nest satisfaisante que si elle permet de se passer dune
contention externe et quelle rend possible une mobilisation active et indo-
lore de tous les muscles et de toutes les articulations.
Cette phrase issue dune des premires ditions du manuel de lAO (1) sem-
blait avoir rsum toute la philosophie des ostosynthses et correspondait
lpoque au balayage de toutes les ostosynthses approximatives, a minima,
voire percutanes, sources de dbricolage , de pseudarthrose souvent sep-
tique et dinvalidit majeure.
Devant cet engouement frntique pour les techniques modernes dosto-
synthse o une large place est faite lamplificateur de brillance et aux abords
chirurgicaux a minima, nous avons voulu faire une tude critique des mat-
riels dostosynthse classiques et modernes, en essayant de dgager leurs avan-
tages et leurs inconvnients, sans entrer cependant dans des notions de cot
et defficacit toujours trs difficiles valuer.

Complications des ostosynthses insuffisantes

Comme pour dautres localisations, la ranon des ostosynthses insuffisantes


des fractures de lextrmit distale du fmur est reprsente par le cal vicieux,
la pseudarthrose et la raideur engendre par une immobilisation externe com-
plmentaire qui va bloquer le genou dans lespoir dune consolidation.
Les cals vicieux sont la consquence :
dune insuffisance de rduction et cela correspond une erreur technique ;
du dmontage secondaire qui est le corollaire dune erreur technique ou
du choix dun matriel mal adapt, incapable de stabiliser correctement une
fracture qui tait initialement bien rduite. Il sagit de cals vicieux en valgus,
en varus, en recurvatum ou en flexum. Les cals vicieux en rotation ne sont
136 Fractures du genou

pas rares non plus. Ils peuvent se voir au dcours dune ostosynthse ciel
ouvert lorsquexiste une comminution mtaphysaire et que les fragments
osseux ne sont pas gomtriquement assemblables. Ils se voient galement dans
les ostosynthses foyer ferm o le risque est major par labsence du
contrle du foyer de fracture : lamplificateur de brillance, cest bien, mais il
ne saurait remplacer lencastrement anatomique dune esquille dans une autre,
ce qui est le garant dune restitution ad integrum.
Les pseudarthroses sont la consquence :
dune rduction insuffisante, parfois impose par le caractre comminutif
dune fracture ;
dune dvascularisation des fragments osseux ostosynthser, spontane
ou provoque par un geste chirurgical inadapt. En cas dostosynthse par
plaque visse, lvolution se fera vers la rupture de plaque, ce qui pourrait
paratre notre poque comme tant un dfaut de fabrication mettant en cause
la responsabilit du fabricant. Le clou centromdullaire ne prserve pas de la
pseudarthrose, surtout si les carts interfragmentaires sont importants, ce qui
nest pas rare, mais ils ont lavantage de ne pas casser dans la grande majo-
rit des cas, ce qui dcharge le fabricant de tout vice de fabrication ventuel
en reportant la responsabilit sur le chirurgien ou le bless.
Les raideurs ne sont pas rares dans les fractures sus- et intercondyliennes
complexes, mme lorsquelles ont t opres correctement. Cependant, elles
sont la rgle en cas de montage instable conduisant limmobilisation pltre
complmentaire, ou la traction-suspension, ou enfin une rducation dou-
loureuse par mobilit excessive des fragments ostosynthss.

Stabilit des fractures

Fractures fragments assemblables


Ce sont des fractures a priori stables, dans la mesure o la rduction anato-
mique a pu tre ralise par une technique opratoire classique. Lutilisation
des daviers rducteurs permet la rduction pralable des fragments qui seront
ensuite ostosynthss par des vis en compression. La plaque de neutralisa-
tion viendra complter le montage et assurera la stabilit dfinitive de los-
tosynthse. Sauf utilisation dune plaque inadapte, lvolution est habituel-
lement favorable et permet une rducation immdiate et une remise en charge
vers le 90e jour.

Fractures fragments non assemblables


Dans ce type de fractures, les fragments sont trop petits pour tre rduits par
des daviers et fixs secondairement, soit par des vis isoles, soit par des vis de
la plaque. Par ailleurs, ces fragments sont habituellement compltement libres
et vous la ncrose. Linstabilit de la fracture est majeure et, une fois los-
tude critique des matriels dostosynthse 137

tosynthse ralise, toutes les contraintes passent par le matriel dostosyn-


thse. Cela expose au dplacement secondaire de la fracture en cas de mat-
riel inadapt (dplacement en varus +++), soit une rupture du matriel, si
la dure de la consolidation dpasse la dure de rsistance du matriel (rupture
de fatigue).

Matriels dostosynthse
On peut considrer quil existe quatre grands types de matriels dostosyn-
thse : les plaques visses, les lames-plaques monoblocs, les plaques visses
combines et les clous centromdullaires.

Plaques visses
Les plus connues en France sont les plaques de soutien des condyles de lAO
(fig. 1), la plaque de Judet et plus rcemment la plaque de Chiron (fig. 2),
modification de la plaque de Judet.

Fig. 1 Plaque condylienne


de soutien AO.

Fig. 2 Plaque de Chiron.


138 Fractures du genou

Lavantage des plaques visses simples est leur facilit de pose et lab-
sence dancillaire sophistiqu.
Leurs inconvnients sont loin dtre ngligeables. En premier lieu, les
dbricolages secondaires se voient dans les fractures comminutives frag-
ments non assemblables ; on assiste progressivement un dvissage des vis
piphysaires et mtaphysaires, conduisant une instabilit du montage et
une varisation secondaire ; dans le meilleur des cas, la fracture va consolider
en varus et dans le pire des cas, on pourra assister une pseudarthrose dont
le corollaire est la rupture de plaque. Le deuxime risque est la fixation de la
fracture en varus ou en valgus (installation en dcubitus latral) du fait de
limpossibilit dune rduction anatomique et de la ncessit dune rduction
la vole ; dans ce contexte une rduction avec un axe normal est plus le
fait du hasard que dune matrise parfaite du geste chirurgical.
En fait, pour quun montage par plaque visse simple soit stable, il fau-
drait reconstruire la console oppose par une autre plaque visse ce qui nous
semble particulirement invasif (fig. 3).
Fig. 3 Plaque de soutien des condyles
avec plaque du ct oppos (Manuel
AO).

Lame-plaque condylienne coude 95 (fig. 4)


Le caractre monobloc de cette plaque lui confre une cer-
taine rigidit et lui donne des avantages indniables : elle
donne automatiquement lorientation des condyles dans
le plan frontal et une rduction sur plaque est possible
dans les fractures fragments non assemblables. En effet,
dans ce cas-l, il suffit de positionner parfaitement la lame
dans les condyles et de ramener ensuite la plaque sur la
diaphyse pour avoir un alignement tout fait correct de
la fracture.
Linconvnient majeur de cette plaque est son impac-
tion coups de marteau, ce qui est toujours gnant et tout
particulirement dans les fractures sus et inter-condy-
liennes o un vissage pralable peut tre mis mal si la Fig. 4 Lame-plaque
prparation la mche et au ciseau guide na pas t trs condylienne coude
soigneuse. 95.
tude critique des matriels dostosynthse 139

Plaques visses combines


Il sagit de plaques composes dun systme monobloc, mais qui se posent
comme des plaques visses simples condition davoir un ancillaire adapt.
Trois plaques remplissent ces conditions :
la plaque DCS (Dynamic Condylar Screw) (fig. 5) ;
la plaque VPER (Vis Plaque piphysaire Renforce, que nous avons mise
au point en 1988) (fig. 6) ;
le systme LISS (Less Invasive Stabilisation System) (fig. 7 a) rcemment
dvelopp par lAO.
Ces plaques possdent les avantages des plaques visses (absence de coups
de marteau pour impacter la plaque) et des systmes couds monoblocs avec
augmentation de la rigidit et diminution des dbricolages secondaires en
varus.

Fig. 5 Plaque DCS.

a b

Fig. 6 a) Plaque VPER. b) Contrle RX dune plaque VPER.


140 Fractures du genou

Malheureusement, ces implants possdent galement quelques inconv-


nients. En ce qui concerne la plaque DCS, la rduction sur plaque est
plus difficile du fait du risque de rotation autour de la vis piphysaire, do
la ncessit de mettre une vis complmentaire ; lostoporose peut tre lori-
gine dune prise insuffisante dans le segment distal. Pour ce qui est de la plaque
VPER, si elle prserve dun dplacement en varus grce son tai monobloc
qui va se ficher dans le condyle mdial, le risque de montage en valgus existe,
notamment dans les fractures fragments non assemblables. Pour ce qui est
enfin du LISS, nous ninsisterons pas sur le fait quil a t conu pour tre
mis en place par des boutonnires cutanes. Nous ferons remarquer quil nest
pas toujours facile de rduire correctement une fracture sus- et intercondy-
lienne par un abord normal (ncessit parfois de dtacher la tubrosit
tibiale) et quil nous parat hasardeux, voire dangereux, de rduire de telles
fractures par lintermdiaire dun trou de serrure .
Pour en revenir au matriel lui-mme, le vissage des ttes de vis dans la
plaque (fig. 7 b) transforme le matriel en systme monobloc qui pourrait tre
intressant. Cependant, malgr toute la complexit de lancillaire, le fait de visser
droit devant sans aucun dbattement peut tre un inconvnient et conduira
inluctablement au foirage de certaines vis. Enfin quen sera-t-il de lablation
du matriel ? Sera-t-on toujours dans le domaine de la chirurgie mini-invasive ?

Fig. 7 a) Le systme LISS. b) Vissage des ttes de vis dans la plaque (LISS).

Clous centromdullaires rtrogrades (fig. 8)


Les avantages thoriques du clou centromdullaire sont la chirurgie foyer
ferm (mais ne faut-il pas ouvrir le genou pour entrer le clou ?) et le risque
mineur de rupture du matriel.
Les inconvnients sont notre avis loin dtre ngligeables. La rduction
ne peut tre quapproximative : ceci na pas une grosse importance si les axes
sont respects ; cela est bien plus grave en cas de trouble de rotation, de bascule
en recurvatum ou en flexum du massif condylien ou de fixation en varus ou
en valgus.
tude critique des matriels dostosynthse 141

Faire un trou gros comme le pouce dans le cartilage trochlen nous parat
galement dommageable surtout sil est intact (fractures supracondyliennes)
et surtout sil faut en faire un, encore plus gros, au moment de lablation du
matriel. Enfin, lutilisation abusive de lamplificateur de brillance, mme avec
les appareils modernes, doit tre une proccupation permanente des chirur-
giens qui peuvent tre amens lutiliser 15 20 fois par semaine.

a b

Fig. 8 a) Clou centromdullaire rtrograde. b) Remarquez lentre du clou dans la trochle.

Conclusion
Ltude critique des diffrents matriels disponibles lheure actuelle montre
quil ny a pas de moyen idal pour ostosynthser les fractures de lextrmit
distale du fmur. En cas de fracture simple de ladulte jeune, fragments
assemblables , tous les matriels sont valables. Il y a peu de problmes si la
technique opratoire est rigoureuse. En cas de fracture sus- et intercondylienne
comminutive fragments non assemblables , il faut prfrer les plaques
combines . En labsence dvaluation correcte des ostosynthses modernes
(LISS ou clou rtrograde), la plaque DCS nous parat avoir un bon rapport
qualit/prix. Chez le vieillard, tout particulirement lorsquil existe une osto-
porose vidente, la lame-plaque condylienne garde toute sa place.
142 Fractures du genou

Il faut se mfier des techniques opratoires mini-invasives qui sont souvent


un cache-misre ; il ne faut pas faire de chirurgie la sauvette , source
dchecs retentissants ; mthode, rigueur, efficacit immdiate sont les garants
dun bon rsultat anatomique et fonctionnel. Lexprience du chirurgien est
fondamentale et toute improvisation, mme foyer ferm , risque dtre
lourde de consquence.
Enfin il est dommage de faire une ostosynthse parfaite qui risque de se
dbricoler si le bon matriel na pas t choisi.

Rfrences
1. Mller ME et al. (1980) Manuel dostosynthse. Technique AO Deuxime dition.
Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York
Fracture de lextrmit distale du fmur
Place du traitement orthopdique

L. Bguin, F. Chalenon et M.-H. Fessy

Les fractures de lextrmit distale du fmur sont rares et graves et ont des
formes trs diverses. Elles relvent, habituellement, dun traitement chirur-
gical (1-3). Leur gravit tient au fait que ce sont souvent des fractures com-
minutives et ouvertes qui touchent une articulation portante la mcanique
complexe. Elles exposent un taux lev de complications et de squelles.
Ces fractures touchent deux types de populations :
les sujets jeunes sont victimes de traumatismes haute nergie, le plus
souvent par syndrome du tableau de bord lors de traumatismes indirects.
Le pronostic est fonctionnel et met en jeu lavenir socioprofessionnel ;
les sujets gs ostoporotiques sont victimes de traumatismes faible
nergie ; lexistence dune arthroplastie totale de hanche ou de genou est un
facteur favorisant supplmentaire. Ces fractures du sujet g reprsentent 15
25 % des cas. Chez ces patients, le pronostic est vital.

Technique du traitement

Dans la prise en charge de ces fractures, deux lments ne peuvent tre


ngligs : le dplacement et les complications spcifiques.

Dplacement

Lanalyse du dplacement de la fracture est indispensable la bonne mise


en uvre du traitement orthopdique. Le dplacement est complexe mais
strotyp (fig. 1). Le fragment distal passe en arrire du fragment proximal,
il remonte sous laction des diffrents muscles de la cuisse et notamment
des ischiojambiers. De faon concomitante, il bascule en arrire sous lac-
tion du gastrocnmien, de telle faon que sa surface fracturaire regarde en
arrire ; le genou est alors flchi, bien que le membre paraisse en extension.
Enfin il se met en rotation externe, et le plus souvent en adduction plus
quen abduction.
144 Fractures du genou

Fig. 1 Dplacement des fractures supra-


condyliennes du fmur.
1 : ascension sous laction des ischiojambiers.
2 : bascule sous laction du gastrocnmien.
3 : adduction.
4 : rotation externe.

Complications
Le dplacement fracturaire explique les complications prcoces. Louverture
cutane, le plus souvent de dedans en dehors (8), rsulte de la perforation par
le fragment proximal du quadriceps et de la peau. Lartre poplit peut tre
comprime, contuse ou dchire par la bascule du fragment distal, lsions dau-
tant plus frquentes que lartre reste fixe au niveau de lanneau des adduc-
teurs. Le nerf fibulaire commun peut tre galement tir lors de ladduction
et de la rotation externe du segment distal. Lexamen des territoires sensitifs
et moteurs sous-jacents, ainsi que la palpation des pouls pdieux et tibial pos-
trieur simposent donc systmatiquement.

Rduction
La rduction premire du foyer fracturaire est une urgence thrapeutique (6)
dans le traitement des fractures de lextrmit distale du fmur.
En 1957, Merle dAubign a expos les principes du traitement orthop-
dique et prcis ses limites :
Aprs avoir, par traction, corrig le chevauchement et dgag le fragment
des masses musculaires, il faut :
rduire la bascule du fragment en arrire, et pour cela, dtendre les
jumeaux, donc flchir le genou ;
rendre linterligne du genou perpendiculaire laxe de la cuisse. Or, il
est impossible de contrler un varus ou un valgus lorsque le genou est flchi.
Cette contradiction rend le traitement orthopdique trs difficile (4).
Dans tous les cas, le patient doit tre conduit au bloc opratoire o pourra
tre ralise une anesthsie gnrale pour un relchement musculaire indispen-
sable la rduction de la fracture. Des clichs radiologiques de lextrmit distale
du fmur seront raliss sur le malade endormi. Ils permettent davoir des images
de meilleure qualit et plus prcises que celles faites au service des urgences. La
Fracture de lextrmit distale du fmur. Place du traitement orthopdique 145

ponction pralable du genou pour vider lhmarthrose peut senvisager dans des
conditions dasepsie strictes. Les manuvres de rduction effectues, un contrle
radiologique est ralis par des clichs de face et de profil, le patient est alors
install sur une attelle de Braun, aprs avoir plac une broche transtubrositaire
tibiale. La traction doit sexercer suivant la bissectrice de langle form par la
jambe et le prolongement de la cuisse (fig. 2). La flexion du genou doit tre de
40 pour Merle dAubign ; elle est idale 20 pour Neer. Langle de lattelle
doit rpondre non linterligne, mais au foyer de fracture (figs. 3 et 4). Si la
rduction reste imparfaite, on peut tenter de la corriger par une broche place
dans le fragment fmoral distal en exerant une traction au znith. Il est pr-
frable de maintenir une extension continue sur ces broches, que de les noyer
immdiatement dans un pltre. Un contrle radiologique de face et profil est
systmatiquement ralis au 8e jour, 15e jour et 21e jour. Selon Merle dAubign,
une contention par pltre cruro-mallollaire en extension peut tre pose au bout
de trois semaines. Il faut corriger ce moment, la dviation latrale si elle existe.

Fig. 2 Traction selon laxe de la bissectrice


de langle fmur tibia.

Fig. 3 Fracture supracondylienne chez un Fig. 4 Traction dans lattente du geste chi-
patient porteur de clous de fmur et de tibia. rurgical.

Enfin, en cas de traitement dattente de lostosynthse chirurgicale, il faut


garder lesprit que le relvement de la tubrosit tibiale reste une ventua-
lit peropratoire et il ne faut pas hsiter placer la broche de traction au-
del des 4 cm classiques sous linterligne articulaire lorsquil sagit de fractures
complexes et comminutives.

Avantages et inconvnients
Neer, au dcours dune srie de 110 fractures de lextrmit distale du fmur,
a prcis le traitement orthopdique dfinitif et a dcrit les erreurs par excs
146 Fractures du genou

de flexion du genou lors de la traction transtibiale. Il proposait une traction


dans laxe de la diaphyse fmorale avec 20 de flexion du genou seulement,
mais reconnaissait quune apposition anatomique parfaite des segments osseux
tait rarement obtenue. Un grand nombre de dformation en rotation interne
et varus tait effectivement rpertori. Le taux dinfection, de pseudarthroses
et de retard de consolidation dans le groupe des ostosynthses laissaient
penser, en 1967, quil fallait privilgier le traitement fonctionnel mme au
prix de dviation daxes et de raideurs articulaires importantes (5).
Toutefois, ds 1966, Vidal et Marchand ont montr que les rsultats du
traitement orthopdique par traction continue ou immobilisation pltre res-
taient en dessous de ceux de la chirurgie (7). On pouvait dj noter que,
malgr le matriel utilis cette poque, le dlai moyen de consolidation aprs
chirurgie sen trouvaient raccourci ; les raideurs restaient lapanage de lim-
mobilisation et le taux dinstabilit tait identique dans les deux groupes.

Conclusion
Quelle place reste-t-il au traitement orthopdique ?
En tant que prise en charge dfinitive, il ne peut vivre que des trs rares
contre-indications absolues la chirurgie et lanesthsie ou encore du refus
catgorique de lintervention par le patient, alors quune information claire a
t fournie. Il pourrait tre prconis dans quelques cas de fracas majeur avec
crasement, mais il entre alors en comptition avec les indications du fixa-
teur externe. Il apparat difficile en cas de fractures tages du mme
membre ralisant un tableau de genou flottant .
La traction reste en revanche, la base efficace du traitement temporaire en cas
dintervention diffre ; son but est de lutter contre la douleur, source de choc.
Mal conduit, il peut compromettre gravement le pronostic de ces fractures.

Rfrences
1. Blanchard JP, Samuel P. Les fractures de lextrmit infrieure du fmur, Editions
Techniques, Encycl Md Chir (Paris, France) Techniques chirurgicales, orthopdie-trau-
matologies, 44 800, 4.6.04,10 p
2. Chiron Ph, Utheza G (1990) Fractures de lextrmit infrieure du fmur : un matriel sp-
cifique, la vis plaque condylienne. Encycl Md Chir 10-1990, 1re d. 1-44 800
3. Chiron Ph, Utheza G (1989) La vis plaque condylienne : rsultats dune tude multicentrique
sur les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Rev Chir Orthop Sup n 1, vol. 75, p 47
4. Merle dAubign R (1951) Fractures supracondyliennes. d mdicales Flammarion.
Affections traumatiques p 843
5. Neer CS III, Grantham SA, Shelton ML (1967) Supracondylar fracture of the adult femur.
A study of 110 cases. J Bone Joint Surg 49: 591-693
6. Vichard Ph et al. (1989) Lostosynthse diffre : son intrt et ses limites. Rev Chir Orthop
Sup. n 1: 75 ; 179-80
7. Vidal J, Marchand L (1966) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Traitement et
rsultats. Rev Chir Orthop 52, 533-50
8. Vives P et al. (1981) tude critique et rsultats de 86 fractures de lextrmit infrieure du
fmur traites par lame-plaque monobloc. Rev Chir Orthop 67, 451-60
Complications mcaniques,
pseudarthroses et cals vicieux

Th. Le Bredonchel

Les fractures de lextrmit distale du fmur sont des fractures graves qui
mettent directement en jeu lavenir fonctionnel du genou. Le traitement
orthopdique, longtemps recommand du fait de la complexit de ces frac-
tures, a t progressivement supplant depuis les annes 1970 par le traite-
ment chirurgical qui, en termes de rsultats, a fait la preuve de sa supriorit.
Lostosynthse permet une rduction plus anatomique, qui rtablit mieux les
axes mcaniques du membre et la congruence articulaire. En outre, par sa sta-
bilit, elle autorise une rducation prcoce, indispensable la rcupration
dune mobilit satisfaisante. Malgr cette orientation thrapeutique rsolument
chirurgicale, le pronostic de ces fractures demeure svre. Le caractre portant
de larticulation du genou et les difficults techniques du geste chirurgical
expliquent la frquence encore leve des complications. En dehors des dmon-
tages prcoces, qui sont le rsultat dostosynthses insuffisantes, les compli-
cations mcaniques sont domines par les risques de pseudarthrose et de cal
vicieux.

Pseudarthroses

Dfinies classiquement comme une absence de consolidation 6 mois, le taux


de pseudarthroses aseptiques varie de 2 % 14 % en fonction des tudes et
du matriel utilis (1, 4, 7, 20). Leur diagnostic nest pas toujours vident sur
de simples radiographies, la persistance dun trait de fracture ou la pauvret
du cal osseux sont difficiles analyser dans ces fractures complexes o les rema-
niements osseux sont importants. Le plus souvent, le diagnostic nest fait
quaprs la priode de remise en charge. Labsence de consolidation se mani-
feste alors de deux faons : soit par un dmontage brutal du foyer (rupture
ou inflexion du matriel, dchaussement de la fixation piphysaire), soit plus
insidieusement par la persistance de douleurs lappui ou une varisation pro-
gressive du massif piphysaire. En rgle gnrale, il sagit dune pseudarthrose
atrophique qui sige toujours en zone supracondylienne (20), le plus souvent
la jonction mtaphyso-diaphysaire (7). Lpiphyse, quant elle, est protge
par sa structure spongieuse qui lui autorise une consolidation rapide.
148 Fractures du genou

Facteurs favorisants
lorigine de ces pseudarthroses, on retrouve frquemment lassociation de
plusieurs facteurs qui vont conjuguer leurs effets pour aboutir un dfaut de
consolidation. Lge du patient intervient. Ascencio et Martin (1) retrouvent
deux fois plus de pseudarthroses chez les sujets de plus de 65 ans (26,5 %
des cas) que chez les sujets de moins de 30 ans (12 % des cas). La qualit de
los, et notamment la prsence dun os porotique, est un facteur pjoratif
retenu par Vivs (20). Le type de fracture, et principalement la comminution
mtaphysaire, apparat comme un facteur dterminant. Toujours en se rf-
rant ltude multicentrique de la SOFCOT 1988 (1), on observe trois fois
plus de pseudarthroses dans les fractures comminutives (21 % des cas) que
dans les fractures simples (7 % des cas). En revanche, le caractre articulaire
de la fracture na pas dinfluence. De mme, louverture du foyer, pourtant
considre comme une cause classique de retard de consolidation, intervien-
drait peu.
La qualit du montage et surtout la stabilit de lostosynthse jouent un
rle primordial : Ascencio et Martin (1) retrouvent deux fois plus de pseu-
darthroses dans les montages jugs instables (27,5 % des cas) que dans ceux
dont la stabilit est juge satisfaisante (12,5 % des cas). Deux lments sont
prendre en compte pour la stabilit : le matriel dostosynthse lui-mme
et la qualit de la reconstruction mtaphysaire. En ce qui concerne le mat-
riel, linsuffisance mcanique des plaques visses est connue (17), elles doivent
tre abandonnes au profit de montages plus rigides type vis-plaque ou
lame-plaque ; pour les clous centromdullaires, Bucholz (3) recommande
des clous de gros diamtre, descendus le plus bas possible pour viter une frac-
ture de fatigue sur les trous de verrouillage distal. En ce qui concerne la recons-
truction mtaphysaire, son analyse montre que la stabilit de la colonne
mdiale, sige des plus grandes comminutions, est dterminante pour la qualit
mcanique du montage. La persistance dune perte de substance mtaphy-
saire, avec dfaut dappui cortical mdial, saccompagne dune pseudarthrose
dans prs dun cas sur deux (1).

Intrt de la greffe osseuse


Compte tenu des risques majeurs de pseudarthrose en cas de perte de sub-
stance mtaphysaire, certains proposent de raliser une greffe spongieuse ou
cortico-spongieuse demble en complment de lostosynthse. Dans leur
srie, Vivs et al. (20), qui ont ralis ce geste 31 fois, na eu dplorer aucun
dfaut de consolidation. Cependant, Chiron (4) pense que cette attitude sys-
tmatique conduit souvent des greffes en excs, los spongieux mtaphysaire
ayant un potentiel de consolidation parfois tonnant. Il semble plus judi-
cieux (1, 4, 13), pour prvenir une pseudarthrose, de raliser une greffe osseuse
secondaire, entre le 2e et 5e mois, si la consolidation radiologique parat insuf-
fisante. On choisira alors le greffon osseux en fonction de la situation : simple
greffe spongieuse de comblement ou greffe cortico-spongieuse dapposition
venant ponter une perte de substance corticale mdiale.
Complications mcaniques, pseudarthroses et cals vicieux 149

Traitement

La prsence dune pseudarthrose impose une reprise chirurgicale : ablation


du matriel en place, excision des tissus dinterposition fibreux et nouvelle
ostosynthse. Le matriel utilis sera le mme que dans les fractures rcentes,
en privilgiant bien sr les systmes qui autorisent un montage stable. Les
pseudarthroses hypertrophiques rpondent gnralement bien une nouvelle
ostosynthse avec compression du foyer (22). En cas de perte de substance
ou de pseudarthrose atrophique, un apport osseux est indispensable en com-
plment de lostosynthse : greffe spongieuse de comblement ou greffe
cortico-spongieuse dapposition. Certains prconisent, en plus, une dcorti-
cation la manire de Judet. La greffe sera alors place sous les copeaux osseux
dtachs lors de labord du foyer (14).

volution

La consolidation est gnralement obtenue avec des dlais longs : 11 mois


pour Vives (20), 13 mois pour Favre (7). Les squelles fonctionnelles sont
souvent lourdes ; les pseudarthroses et les reprises chirurgicales favorisent la
raideur du genou. Dans ltude multicentrique de la SOFCOT 1988 (1), le
rsultat fonctionnel de lensemble des pseudarthroses tait moyen ou mauvais
dans 60 % des cas : deux patients ont fini en ankylose et un autre a d tre
amput aprs plusieurs tentatives infructueuses de consolidation dune pseu-
darthrose atrophique.

Cals vicieux

Complication classique du traitement orthopdique, les cals vicieux nont mal-


heureusement pas disparu avec le traitement chirurgical. En fonction des sries
et des critres anatomiques retenus, leur frquence varie de 5,5 % 11 % (1, 4,
7, 11). Ils sont la consquence dun dfaut initial de rduction, et sont bien
sr favoriss par la complexit de la fracture ; la prsence dune comminution
mtaphysaire apparat plus dterminante que le caractre articulaire de la frac-
ture. La technique chirurgicale peut aussi tre en cause : lors de lutilisation
de systmes type lame-plaque ou vis-plaque , toute erreur dans le posi-
tionnement de lancrage piphysaire va conduire un dfaut de rduction
mtaphysaire lors du vissage de la plaque sur la diaphyse. Enfin, lostosyn-
thse diffre la 3e semaine, dont le principe est de respecter au maximum
le cal osseux primitif qui englobe les fragments libres, favorise les dfauts de
rduction et les cals vicieux (19). Articulaires ou extra-articulaires, ces cals
vicieux pourront tre lorigine dune incongruence articulaire, dune dvia-
tion des axes mcaniques et/ou dun raccourcissement du membre.
150 Fractures du genou

Incongruence articulaire
Elle est le fait des cals vicieux articulaires o la rduction a laiss persister un
dcalage en marche descalier au niveau des surfaces articulaires condy-
liennes ou trochlennes. La tolrance de ces dcalages articulaires semble bonne
tant quils ne dpassent pas 2 mm (1). Au-del, ils sont arthrognes : Egund
et Kolmert (6) ont mis en vidence une corrlation statistiquement significa-
tive entre la survenue dune arthrose et la prsence dun dcalage suprieur
3 mm.

Dviations axiales
Ces dformations sont secondaires aux cals vicieux extra-articulaires, mais
peuvent aussi se voir avec des cals vicieux articulaires si la consolidation sest
faite avec une ascension ou une bascule dun des deux condyles (2). Parmi
les dformations le plus souvent rencontres (6), les fractures unicondyliennes
sont lorigine de cals vicieux en varus pour les unicondyliennes mdiales, et
en valgus pour les unicondyliennes latrales. Parmi les fractures supracondy-
liennes, les cals vicieux en varus sont les plus frquents ; pour les fractures
sus- et intercondyliennes ce sont les cals vicieux en varus et en recurvatum.
La tolrance fonctionnelle dun dfaut daxe est variable en fonction de son
importance et du plan dans lequel il se dveloppe. Dans le plan sagittal, la
persistance frquente dun recurvatum piphysaire va tre lorigine dune
hyperextension du genou ; un recurvatum infrieur 10 nest pas gnant (20),
il sera dailleurs souvent compens par un flessum articulaire. Dans le plan
horizontal, les cals vicieux en rotation externe ou interne vont induire soit
une exo-, soit une endorotation du segment jambier la marche (2). Ils seront
souvent estomps par compensation au niveau de la hanche. Dans le plan
frontal, les cals vicieux en varus ou en valgus vont tre responsables dun ds-
quilibre des contraintes entre les deux compartiments fmoro-tibiaux. terme,
ils pourront favoriser une arthrose mcanique fmoro-tibiale unicomparti-
mentale (2).

Raccourcissement
Il est secondaire un cal vicieux extra-articulaire par impaction mtaphyso-
piphysaire. Sa tolrance fonctionnelle est bonne sil reste infrieur 2 cm, il
pourra alors tre facilement compens orthopdiquement.

volution et arthrose
Le faible recul des sries publies et leur petit nombre font quil est difficile
dapprcier rellement la frquence de larthrose aprs fracture de lextrmit
distale du fmur. Pour Volpin (21), cette atteinte dgnrative surviendrait
dans les 6 ou 8 premires annes aprs le traumatisme ; pass ce dlai, la dgra-
dation serait plus lente. Larthrose fmoro-patellaire est la plus frquente ;
Complications mcaniques, pseudarthroses et cals vicieux 151

Egund et Kolmert (6) la retrouvent dans 27 % des cas avec un recul moyen
de 5 ans, ltude multicentrique de la SOFCOT (1) la retrouve dans 46 %
des cas avec un recul moyen de 6 ans. Elle est essentiellement le fait de la
contusion cartilagineuse trochlo-patellaire contemporaine du traumatisme et
des dfauts de rduction articulaire (1). Larthrose fmoro-tibiale est beaucoup
plus rare : 6 % des cas pour Egund et Kolmert (6) et 17 % des cas pour
ltude de la SOFCOT (1). Elle peut tre secondaire une dcompensation
mcanique sur un dfaut daxe, une chondropathie post-contusive ou un
cal vicieux articulaire. Si latteinte cartilagineuse post-traumatique et la per-
sistance dun cal vicieux articulaire semblent dterminantes, ltude de la
SOFCOT (1) na pas permis de retrouver de paralllisme entre larthrose
fmoro-tibiale et le cal vicieux frontal, tel quil existe dans les gonarthroses
primitives.

Traitement

La prsence dune chondropathie contusive post-traumatique et labsence de


paralllisme entre arthrose et dfaut daxe doit inciter une certaine prudence
dans la correction de ces cals vicieux (1). Leur traitement nest justifi quen
cas de retentissement fonctionnel ou darthrose dbutante avre. Les cals
vicieux articulaires sont de traitement difficile. Lostotomie dans le cal, fixe
par un vissage isol, comme a pu le proposer Trillat (18), donne des rsultats
alatoires avec un important taux de raideur. Chez le sujet g, on lui prf-
rera une prothse unicompartimentale ou tricompartimentale.
Pour les cals vicieux extra-articulaires, il faut corriger le dfaut daxe par
ostotomie supracondylienne dans le cal. Ces ostotomies peuvent tre fixes
par tous les matriels utiliss dans les fractures fraches (4) ; il semble cepen-
dant prfrable dutiliser un matriel monobloc, type lame-plaque dont
la prise piphysaire est parallle linterligne, ce qui permet une correction
daxe automatique et autorise une mobilisation prcoce.

Corrections dans le plan frontal

Les ostotomies fmorales de varisation sont ralisables par ouverture latrale


et utilisation dune lame-plaque 95 pour des corrections infrieures 20.
Au-del, louverture devient trop importante, il y a un risque de dmontage
et de non-consolidation qui lui font prfrer une ostotomie de soustraction
mdiale, fixe alors par une lame-plaque 90 avec un dport de 15 mm du
fait de la marche descalier quentrane la rsection cuniforme mdiale. Les
ostotomies fmorales de valgisation sont des ostotomies de soustraction lat-
rale. Elles sont raliser avec prudence car la chondropathie contusive pr-
domine gnralement sur le compartiment latral et la correction dun cal
vicieux en varus risque de dcompenser une arthrose latrale (deux cas dans
la srie de la SOFCOT (1)).
152 Fractures du genou

Corrections dans le plan sagittal


La correction dun flexum se fera par une ostotomie de soustraction avec
rsection cuniforme base antrieure, celle dun rcurvatum par rsection
cuniforme base postrieure. Dans les deux cas, lostotomie sera fixe par
une lame-plaque 95 et il faudra veiller ce que le trait dostotomie nin-
tresse jamais la surface articulaire trochlenne et reste au-dessus des coques
condyliennes pour ne pas modifier leur tension.

Correction dans le plan horizontal


Les ostotomies de drotation seront aussi ralises en zone supracondyliennes.
Aprs une coupe horizontale, elles seront fixes par une lame-plaque 95.
Ces ostotomies fmorales supracondyliennes corrigent efficacement des
dfauts daxes qui peuvent tre svres. Toute la difficult technique rside
dans le fait quil sagit souvent de cals vicieux mixtes ncessitant une correc-
tion simultane dans plusieurs plans.

Conclusion

Pseudarthroses et cals vicieux restent des complications frquentes du traite-


ment chirurgical des fractures de lextrmit distale du fmur. La comminu-
tion mtaphysaire, souvent prsente, est la principale source de complications
mcaniques. Cest elle qui va favoriser les dfauts de rduction et altrer la
stabilit de lostosynthse. Pour les pseudarthroses, il faut retenir lintrt
dune greffe osseuse secondaire entre le 2e et le 5e mois en prsence dune
pseudarthrose potentielle radiologique. En ce qui concerne les cals vicieux, il
faut se rappeler limportance du positionnement de lancrage piphysaire lors
de lostosynthse de la fracture : toute erreur sur le point dentre ou la direc-
tion de cet ancrage va conduire un dfaut daxe.

Rfrences
1. Ascencio G (1989) Les fractures de lextrmit infrieure du fmur. Table ronde de la
SOFCOT. Rev Chir Orthop 75 (suppl. 1): 168-83
2. Bonnevialle P, Mansat C, Mansat M (1989) Classification des fractures du fmur distal et
principes thrapeutiques. In: Le genou traumatique , Mansat C, Jaeger JH, Bonnel F.
Masson, Paris, p 127-38
3. Bucholz RW, Ross SE, Lawrence KL (1987) Fatigue fracture of the interlocking nail in
the treatment of fractures of the distal part of the femoral shaft. J Bone Joint Surg 69:
1391-9
4. Chiron Ph (1995) Fractures rcentes de lextrmit infrieure du fmur de ladulte. Cahiers
denseignement de la SOFCOT. Confrences denseignement, p 147-65
5. Chiron Ph, Uthza G (1989) La vis-plaque condylienne. Rev Chir Orthop 75 (suppl 1):
147
6. Egund N, Kolmert L (1982) Deformities gonarthrosis and function after distal femoral
fractures. Acta Orthop Scand 53: 963-74
Complications mcaniques, pseudarthroses et cals vicieux 153

7. Fabre L et al. (1986) Fractures rcentes de lextrmit infrieure du fmur. propos de


87 cas. J Chir 123: 178-85
8. Giles JB, Delee JC, Heckman JD, Keever JE (1982) Supracondylar, intercondylar frac-
tures of the femur treated with a supracondylar plate and lag screw. J Bone Joint Surg
64A: 864-70
9.- Leung KS et al. (1991) Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and inter-
condylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg 73A: 332-40
10. Mazas F, Capron M, de La Cafinire JY (1973) Les lments de gravit dans les fractures
de lextrmit infrieure du fmur. Rev Chir Orthop 59: 415-26
11. Mize RD, Bucholz RW, Grogan DP (1982) Surgical treatment of displaced comminuted
fracture of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg 64A: 871-9
12.- Moore TJ et al. (1987) Complications of surgically treated supracondylar fractures of the
femur. J Trauma 27: 402-6
13. Nordin JY (1989) Lostosynthse prcoce de principe. Rev Chir Orthop 75(suppl 1): 180-1
14. Ochnsner PE (1999) Ostosynthse et ostogense. Cahiers denseignement de la
SOFCOT. Confrences denseignement, p 1-18
15. Seligson D, Kristiansen TK (1978) Use of the Wagner apparatus in complicated fractures
of the distal femur. J Trauma 18: 795-9
16. Shewring DJ, Meggit BF (1992) Fracture of the distal femur treated with the AO dynamic
condylar screw. J Bone Joint Surg 74B: 122-5
17. SOTEST: 15e runion (1985) Table ronde consacre aux fractures de lextrmit infrieure
du fmur. Ann Orthop Trauma Est 8: 55-6
18. Trillat A et al. (1975) Les fractures unicondyliennes du fmur. Rev Chir Orthop 61: 611-
26
19. Vichard P et al. (1989) Lostosynthse diffre, son intrt et ses limites. Rev Chir Orthop
75 (suppl 1): 179-80
20. Vivs P et al. (1981) tude critique et rsultats de 86 fractures de lextrmit infrieure
du fmur traites par lame-plaque monobloc. Rev Chir Orthop 67: 451-60
21. Volpin G et al. (1990) Degenerative arthritis after intraarticular fracture of the knee. J Bone
Joint Surg 72B: 634-8
22. Wiss A. (1991) Supracondylar and intercondylar fractures of the femur. In: Fractures in
adults, Rockwood and Greents eds, vol 2, 3rd ed. JB Lippincott Co, Philadelphia, 11: 1778-
97
PARTIE II
EXTRMIT PROXIMALE
DU TIBIA
pidmiologie, mcanisme,
varits anatomiques et classification
des fractures des plateaux tibiaux

S. Nazarian

Les fractures des plateaux tibiaux sont reprsentes par toutes les fractures arti-
culaires de lextrmit proximale du tibia, lexception des fractures de lmi-
nence intercondylaire (pines tibiales).
Leur intrt est li leur gravit, qui relve de leur localisation articulaire
et de leur complexit qui conditionne les difficults diagnostiques et des th-
rapeutiques, et leur pronostic, marqu par le risque de raideur et surtout
de cal vicieux voluant vers larthrose post-traumatique.

pidmiologie

Frquence
Sur une statistique portant sur 54 280 fractures, tablie par Orozco et al. sur
le matriel de la Fondation Mller, les fractures proximales du tibia repr-
sentent 4,8 % de lensemble des fractures et 25 % des fractures tibiales.

ge et circonstances
Avant lge de 30 ans, il sagit habituellement de fractures complexes surve-
nant lors dun accident de la voie publique (auto ou moto) ou parfois dun
accident de sport, chez un sujet de sexe masculin. Aprs 65 ans, il sagit le
plus souvent dune fracture simple, chez un sujet de sexe fminin ostoporo-
tique, lors dune chute de sa hauteur survenue son domicile.

Lsions associes
Les lsions cutanes sont peu frquentes mais graves, du fait de leur survenue
lors dun traumatisme haute nergie. Elles ncessitent alors le recours la
fixation externe, avec un risque accru denraidissement.
Les lsions ligamentaires sont frquentes, mais souvent mconnues. Elles
concernent les ligaments collatraux et croiss. Latteinte mniscale est gale-
ment frquente.
158 Fractures du genou

Les lsions vasculaires ou/et nerveuses sont exceptionnelles. Le paquet


vasculo-nerveux poplit peut tre ls dans les traumatismes haute nergie.
Le nerf fibulaire commun (sciatique poplit externe) peut tre ls lors dune
fracture simultane du col de la fibula.
Les fractures des plateaux tibiaux peuvent survenir dans le cadre dun poly-
traumatisme. Elles peuvent alors, dans certains cas, passer inaperues.

Mcanismes
Les consoles tubrositaires et larchitecture de lextrmit proximale du tibia
expliquent la morphologie de la plupart des fractures articulaires (fig. 1). Une
compression axiale entrane une fracture-sparation des deux condyles (fig. 2).
Le dbord du plateau tibial latral et le valgus physiologique expliquent la
frquence et la morphologie des fractures du plateau latral (fig. 3). La com-
pression latrale est due un traumatisme latral. Le plateau tibial latral se
fracture si le ligament collatral mdial rsiste lors du valgus forc cr par le
choc latral (fig. 4). Lhyperextension appuye entrane une fracture antrieure
des plateaux si les coques condyliennes rsistent (fig. 5). La compression axiale
latralise entrane une fracture spino-tubrositaire (fig. 6).

Tubrosit
latrale Tubrosit
mdiale

Fig. 1 Le porte--faux des consoles latrales


et postrieure.
Fig. 2 La compression axiale entrane une
fracture-sparation des deux condyles.

Fig. 4 La compression latrale est due un


Fig. 3 Le dbord du plateau tibial latral traumatisme latral. Le plateau tibial latral
et le valgus physiologique expliquent la fr- se fracture si le ligament collatral mdial
quence et la morphologie des fractures du rsiste lors du valgus forc cr par le choc
plateau latral. latral.
pidmiologie, mcanisme, varits anatomiques et classification des fractures 159

Fig. 5 Lhyperextension appuye entrane Fig. 6 La compression axiale latralise


une fracture antrieure des plateaux si les entrane une fracture spino-tubrositaire.
coques condyliennes rsistent.

Varits anatomiques
Les fractures des plateaux tibiaux sont classiquement subdivises en :
unitubrositaire ou unicondylaire (plus souvent latrale que mdiale) :
ce sont des fractures articulaires qui ne concernent quun des deux condyles ;
bitubrositaire ou bicondylaire (simple, complexe ou comminutive) : ce
sont des fractures articulaires qui dtachent les deux condyles. Il ne reste plus
aucun fragment articulaire rattach la diaphyse par une continuit osseuse
naturelle, ce qui rend leur reconstruction particulirement difficile ;
spino-tubrositaire (latrale ou mdiale) : il sagit de fractures-sparation
obliques, emportant un condyle et lminence intercondylaire (massif des
pines) ;
postrieure : le trait de sparation frontal et postrieur peut concerner
lun ou les deux plateaux.
Les lsions anatomiques lmentaires (fig. 7) sont reprsentes par la frac-
ture-sparation, la fracture-tassement et la fracture mixte.

Fig. 7 Les lsions anatomiques l-


mentaires sont reprsentes par
A, la fracture-sparation
B, la fracture-tassement
C, la fracture mixte
160 Fractures du genou

Classifications autres que celle de lAO


Lidentification et la classification dune lsion osseuse sont les deux dmarches
fondamentales qui conditionnent ladquation et la qualit de sa prise en
charge thrapeutique. Elles dcoulent dun bilan diagnostique dans lequel
limagerie tient la place essentielle. La classification dune lsion permet dva-
luer sa gravit et son pronostic et den choisir le traitement le plus adapt.
De nombreuses classifications ont t proposes en fonction du sige et de la
nature du trait.

Classification de Hohl (1967)


Type I : dplacement minime
Type II : tassement localis
Type III : sparation-tassement
Type IV : tassement global
Type V : bicondylaire

Classification de Hohl et Moore (1983)


Type A : fracture-sparation
Type B : fracture de tout le plateau
Type C : arrachement marginal
Type D : tassement marginal
Type E : quatre fragments

Classification de Duparc et Ficat (1960) (1)


Elle est fonde sur le sige et le type des lsions lmentaires. Elle a t com-
plte par celles des fractures spino-tubrositaires (2) et des fractures-spara-
tion postrieures (6).

Fractures unitubrositaires
Latrales (60 %)
Type I : fractures mixtes, tassement-sparation, les plus frquentes
Type II : fractures-sparation, plus rares
Type III : fractures-tassement, rares

Mdiales, plus rares (10 %), le plus souvent fractures-sparation.


Fractures bitubrositaires (fig. 8).
Type I : simple
Type II : complexe
Type III : comminutive
pidmiologie, mcanisme, varits anatomiques et classification des fractures 161

Fractures spino-tubrositaires (fig. 9).


Mdiale
Type I
Type II
Type III
Latrale
Postrieure
Fracture-sparation postro-mdiale (fig. 10).
Fracture-sparation + fracture spino-tubrositaire.

Fig. 8 Les fractures bitu-


brositaires
A, type I, simple
B, type II, complexe
C, type II, comminutive

Fig. 9 Les fractures spino-


tubrositaires mdiales
A, type I
B, type II
C, type III
162 Fractures du genou

Fig. 10 Fracture-sparation postro-


mdiale

En pratique, ces classifications sont de trs bonnes tudes analytiques, mais


aucune nappartient un systme global, la gradation lsionnelle ne transpa-
rat le plus souvent pas, aucune nest interactive et il sagit de catalogues plutt
que de vritables outils diagnostiques.

Systme de classification des fractures de Mller,


adopt par lAO (5)
Sa spcificit essentielle rside dans le fait quelle sassocie une dmarche
diagnostique originale fonde sur lanalyse de limagerie lsionnelle au travers
dune srie de questions rponse binaire dont la mise en jeu la fois ludique
et efficace en font un outil de travail trs convivial. Dans le cadre actuel des
dmarches dvaluation de la qualit des soins, cette classification se prsente
comme une base fondamentale indispensable aux tudes comparatives.
Cette classification obit deux principes, un principe structurel et un prin-
cipe oprationnel.

Principe structurel
Il se traduit par une structure en triades hirarchises. Toutes les fractures de
chaque segment osseux sont dabord divises en trois types (A, B, C), chaque
type tant lui-mme subdivis en trois groupes (A1, A2 et A3 ; B1, B2 et B3 ;
C1, C2 et C3) ; et chaque groupe en trois sous-groupes (.1, .2, .3) et dven-
tuelles qualifications.
Les types et les groupes sont classs dans un ordre croissant de gravit. Le
terme de gravit recouvre les difficults prsumes, les complications pro-
bables lies au traitement et au pronostic, selon la complexit morphologique
de la fracture. Les couleurs conventionnelles inspires des feux de signalisa-
tion (vert, orange et rouge) indiquent la progression dans la gravit.
Lidentification des sous-groupes et des qualifications requiert parfois des
investigations complmentaires dimagerie ; elle nest quelquefois possible qu
ciel ouvert, lorsque des dtails plus fins ont t identifis.
pidmiologie, mcanisme, varits anatomiques et classification des fractures 163

Principe oprationnel
Il se traduit par une dmarche permettant de dterminer un des trois types,
groupes et sous-groupes, par un systme de questions spcifiques dont chacune
na que deux possibilits prtablies de rponse.
Que recherche-t-on par cette dmarche ? Le diagnostic, qui peut stablir
plusieurs niveaux. Lessentiel est obtenu avec la localisation et le type. Une
notion importante pour le traitement et le pronostic est apporte avec le
groupe. Des donnes intressantes pour la recherche sont fournies par le sous-
groupe et ses varits.
Comment le recherche-t-on ? Par un systme de questions simples, binaires
et successives, qui permettent de progresser dans le systme des triades pour
aboutir au diagnostic en 3 6 coups.
Dans ce systme, la classification des fractures des plateaux tibiaux sintgre
dans la classification des fractures de lextrmit proximale du tibia qui com-
porte en outre les fractures extra-articulaires.

Classification des fractures de lextrmit proximale du tibia


selon le systme des triades
41 Tibia/Fibula Extrmit proximale (types et groupes) (fig. 11)

Fig. 11 Classification de
Mller reprise par lAO. Les
types et les groupes.
Type A, fracture extra-articu-
laire :
A1, arrachement
A2, mtaphysaire simple
A3, mtaphysaire plurifrag-
mentaire
Type B, fracture articulaire par-
tielle :
B1, sparation pure
B2, tassement pur
B3, tassement-sparation
Type C, fracture articulaire
complte :
C1, articulaire simple, mta-
physaire simple
C2, articulaire simple, mta-
physaire plurifragmentaire
C3, plurifragmentaire
164 Fractures du genou

Essence
Les fractures du segment proximal sont divises en trois types :
A, extra-articulaire ;
B, articulaire partielle ;
C, articulaire complte.

A B C

Fr. extra-articulaire ou articulaire

Fr. articulaire partielle ou Fr. articulaire complte


fractures extra-articulaires fractures articulaires partielles fractures articulaires
compltes
proximales des tibia/fibula proximales des tibia/fibula proximales des tibia/fibula
sont subdivises en sont classifies selon sont classifies selon
. fractures arrachement selon la gravit des lsions articulaires le modle des composants
des ligaments principaux articulaires et mtaphysaires
. fracture mtaphysaire simple
. fracture mtaphysaire
plurifragmentaire

arrachement ou mtaphysaire sparation pure ou tassement articulaire simple ou plurifragm.

        
simple plurifragm. pure + sparation mtaphysaire
simple plurifragm.

A1 B1 C1
Fr. extra-articulaire Fr. articulaire partielle Fr. articulaire complte
arrachement sparation pure articulaire simple
mtaphysaire simple

A2 B2 C2
Fr. extra-articulaire Fr. articulaire partielle Fr. articulaire complte
mtaphysaire simple tassement pur articulaire simple
mtaphysaire plurifragm.

A3 B3 C3
Fr. extra-articulaire Fr. articulaire partielle Fr. articulaire complte
mtaphysaire plurifragm. tassement sparation articulaire plurifragmentaire
pidmiologie, mcanisme, varits anatomiques et classification des fractures 165

Dfinitions

Fracture extra-articulaire
Le trait de fracture peut tre mtaphysaire ou piphysaire, mais il pargne tou-
jours la surface articulaire bien quil puisse tre intra-capsulaire :
avulsion : arrachement osseux de linsertion des ligaments principaux de
larticulation du genou.

Fractures articulaires partielles


La fracture nintresse quune partie de la surface articulaire, tandis que lautre
partie de la surface reste attache la diaphyse
sparation pure : fracture rsultant dune force de cisaillement, dans
laquelle la direction du trait de sparation est habituellement longitudinale ;
tassement pur : fracture articulaire dans laquelle il y a un tassement pur de la
surface articulaire, sans sparation. Le tassement peut tre central ou priphrique;
tassement-sparation : combinaison dun tassement et dune sparation,
dans laquelle les fragments articulaires sont habituellement spars.

Fractures articulaires compltes


La surface articulaire est fracture et chaque fragment articulaire est spar de
la diaphyse
simple : solution de continuit circonfrencielle simple dune surface arti-
culaire ;
multifragmentaire : fracture un ou plusieurs fragments intermdiaires
compltement spars de la diaphyse.

41 Tibia/Fibula Extrmit proximale


(sous-groupes et leurs qualifications) (fig. 12 page suivante)
166
Fractures du genou
Fig. 12 Classification de Mller reprise par lAO. Les groupes et leurs sous-groupes.
pidmiologie, mcanisme, varits anatomiques et classification des fractures 167

A B C

Fr. extra-articulaire ou articulaire

Fr. articulaire partielle ou Fr. articulaire complte


fractures extra-articulaires fractures articulaires partielles fractures articulaires
compltes
proximales des tibia/fibula proximales des tibia/fibula proximales des tibia/fibula
sont subdivises en sont classifies selon sont classifies selon
. fractures arrachement selon la gravit des lsions articulaires le modle des composants
des ligaments principaux articulaires et mtaphysaires
. fracture mtaphysaire simple
. fracture mtaphysaire
plurifragmentaire

arrachement ou mtaphysaire sparation pure ou tassement articulaire simple ou plurifragm.

        
simple plurifragm. pure + sparation mtaphysaire
simple plurifragm.

Diagnostic complet

A B C
A1 B1 C1
Fr. extra-articulaire, Fr. articulaire partielle, Fr. articulaire complte,
arrachement sparation pure articulaire simple,
mtaphysaire simple
+ Q pour tous les sous-groupes
.1 de la tte de la fibula .1 de la surface latrale + Q .1 peu dplace
.2 de la tubrosit tibiale .2 de la surface mdiale + Q .2 un condyle dplac
.3 de lminence intercondylaire + Q .3 oblique, spino-tubrositaire + Q .3 les deux condyles dplacs

A2 B2 C2
Fr. extra-articulaire Fr. articulaire partielle, Fr. articulaire complte,
mtaphysaire simple tassement pur articulaire simple,
mtaphysaire plurifragment.
.1 oblique dans le plan sagittal .1 latrale globale + Q .1 coin intact + Q
.2 oblique dans le plan frontal .2 latrale limite + Q .2 coin fragment + Q
.3 transversale .3 mdiale + Q .3 complexe

A3 B3 C3
Fr. extra-articulaire, Fracture articulaire partielle, Fr. articulaire complte,
mtaphysaire plurifragmentaire tassement-sparation articulaire plurifragmentaire
.1 coin entier + Q .1 latrale + Q .1 latrale
.2 coin fragment + Q .2 mdiale + Q .2 mdiale
.3 complexe + Q .3 oblique, spino-tubrositaire + Q .3 latrale et mdiale
168 Fractures du genou

Qualification Q
A B C

B1.1/ B1.2 C1
1) marginale 1) tubrosit tibiale et
2) sagittale minence intercondylaire intacts
3) frontale antrieure 2) arrachement de la tubrosit tibiale
4) frontale postrieure 3) arrachement de lminence
intercondylaire

A1.3 B1.3
1) antrieure 1) latrale
2) postrieure 2) mdiale

B2.1 C2.1/C2.2
1) tassement mono-fragmentaire 1) latral
2) tassement en mosaque 2) mdial

B2.2
1) priphrique
2) centrale
3) antrieure
4) postrieure

B2.3
1) centrale
2) antrieure
3) postrieure
4) totale

A3.1/A3.2 B3.1/B3.2 C3
1) latral 1) enfoncement antro-latral 1) mtaphysaire simple
2) mdial 2) enfoncement postro-latral 2) mtaphysaire latral
3) enfoncement antro-mdial 3) coin mtaphysaire mdial
4) enfoncement postro-mdial 4) mtaphysaire complexe
5) mtaphyso-diaphysaire complexe

A3.3 B3.3
1) dplacement minime 1) latral
2) dplacement significatif 2) mdial

Qualifications gnrales
7) perte de substance osseuse
8) amputation partielle
9) amputation

Dmarche diagnostique et classification (fig. 13)

Fig. 13 Exemple radio-


logique destin illustrer
la dmarche.
pidmiologie, mcanisme, varits anatomiques et classification des fractures 169

Un exemple clinique permet dillustrer la mthode au dpart dune radiogra-


phie.

Dtermination du type
Sagit-il dune fracture
extra-articulaire ?
Non A
ou articulaire ?
OUI B ou C
Sagit-il dune fracture
articulaire partielle ?
Non B
ou articulaire totale ?
OUI C

Dtermination du groupe
Sagit-il dune fracture
articulaire simple ?
OUI C1 ? ou C2 ?
ou articulaire plurifragmentaire ?
Non C3
La composante mtaphysaire est-elle
simple ?
OUI C1
ou plurifragmentaire ?
Non C2

Conclusion
Le systme de classification des fractures propos par Mller et adopt par
lAO est un systme de classification intgrale de toutes les fractures, hirar-
chis selon la gravit de la lsion osseuse et directement li au pronostic et
aux possibilits thrapeutiques actuelles.
Le systme ternaire, choisi pour son organigramme, obit une logique
anatomique et lsionnelle qui facilite considrablement sa comprhension, son
apprentissage et son enseignement, do son grand intrt pdagogique.
Lindice alphanumrique affect chaque lsion est un code informatique
ncessaire au traitement des donnes. Il ne remplace en aucune faon la
nomenclature traditionnelle des fractures, mais la diversit des nomenclatures
170 Fractures du genou

traditionnelles justifie lutilisation dun tel code, vritable langage commun


universel facilitant les changes scientifiques internationaux.
Le systme de classification propos ici nest pas un simple catalogue des
lsions osseuses, mais un systme interactif didentification lsionnelle et de
dcision thrapeutique adapte.

Rfrences
1. Duparc J, Ficat P (1960) Les fractures articulaires de lextrmit suprieure du tibia. Rev
Chir Orthop 46: 399-486
2. Duparc J (1975) Les fractures articulaires de lextrmit suprieure du tibia. Cahiers den-
seignement de la SOFCOT. Les fractures du genou. Expansion Scientifique Franaise, Paris,
p 93-106
3. Duparc J, Filipe G (1975) Fractures spino-tubrositaires ou fractures avec subluxation de
lextrmit suprieure du tibia. Rev Chir Orthop 61: 706-16
4. Huten D, Duparc J, Cavagna R (1990) Fractures des plateaux tibiaux de ladulte. ditions
Techniques Encycl Md Chir (Paris, France) Appareil locomoteur. 14082 A10
5. Mller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Springer-Verlag.
Berlin, Heidelberg, New York
6. Postel M, Mazas S, de La Caffinire JY (1974) Fracture-sparation postrieure des plateaux
tibiaux. Rev Chir Orthop 80 (suppl 2): 317-23
7. Bistolfi S (1931) Contribution ltude du mcanisme de la fracture unitubrositaire du
tibia de cause indirecte. Chir Organi Mov 16: 451
Ostosynthse par vissage isol
des fractures des plateaux tibiaux

S. Abrassart

Introduction
Le traitement des fractures des plateaux tibiaux est possible selon de nom-
breuses modalits. Parmi celles-ci, le vissage isol est susceptible de trouver sa
place dans des indications bien spcifiques. Elle apporte pour le patient le
bnfice dune technique le plus souvent mini-invasive.

Indications (tableau I)
La meilleure indication est reprsente par la fracture sparation simple :
fractures unitubrositaires : les formes latrales sont plus frquentes (60 %)
que les atteintes mdiales (10 %) (fig. 1) (1, 6, 3, 10) ;
fractures postro-mdiales (fig. 2).
Dautres indications peuvent en bnficier (5, 10) :
fracture spino-tubrositaire de type I peu dplace ;
fracture spino-glnodienne de Gerard-Marchand (ou spino-tubrositaire
haute) (sujets jeunes) ;
fractures complexes en association avec un autre moyen dostosynthse
(fig. 3), dans le cadre dune ostosynthse dite composite .
Il trouvera une indication particulire dans le dcollement piphysaire
proximal du tibia (dcollements purs et dcollements fractures) de ladolescent
d un choc antrieur sur la partie haute de la jambe (fig. 4, 5). Au-del de
10 ans, le vissage en croix vite le risque du dplacement secondaire (fig. 6) (9).

Indications principales Indications accessoires Indications particulires


Fractures-sparation simple Fracture spino-tubrositaire Dcollement piphysaire
latrale ou mdiale type I peu dplace tibial proximal de lado-
Fracture postro-mdiale Fracture spino-glnodienne lescent
de Gerard-Marchand
Fractures complexes
+ synthse composite

Tableau I Indications du vissage isol.


172 Fractures du genou

Fig. 1 Vissage unitubrositaire latral. Fig. 2 Vissage postro-mdial dune frac-


ture, type AO B1.2.

Fig. 4 Fracture-dcollement piphysaire


Salter type IV.

Fig. 3 Ostosynthse composite


dune fracture comminutive complexe,
type AO C3.3.

Fig. 5 Ostosynthse par vissage piphysaire


et broches traversant le cartilage de conju-
gaison. Un cerclage prend appui dans le liga-
ment patellaire. Fig. 6 Le vissage en croix.
Ostosynthse par vissage isol des fractures des plateaux tibiaux 173

Contre-indications
Elles sont reprsentes par les fractures spino-tubrositaires, bitubrositaires
et mixtes (sparation-enfoncement). Une lsion comminutive ou un os osto-
porotique peuvent constituer les limites des vissages isols. Il faut viter de
trop serrer les vis et utiliser des rondelles (8), surtout dans un terrain dos-
toporose. Le recours une plaque-console devient souvent lalternative
oblige.

Implants (7)

Pour les fractures simples, lutilisation de vis creuses de 7,3 mm de diamtre,


voire lassociation de plusieurs vis de diamtre 4,5 mm, est pratique, car le
vissage peut se faire directement sur la broche qui maintient le fragment rduit
en bonne position.

Technique opratoire

La technique de rfrence dcrite reprend la forme la plus complte de lin-


tervention. Trs souvent, elle peut tre simplifie en fonction du tableau cli-
nique et radiologique.

Voie dabord (fig. 7) (11)

La voie antro-latrale est le plus fr-


quemment utilise. Elle doit rester
adapte au type de fracture (antro-
latrale, antro-mdiale). Labord est
direct pour les fractures postro-
mdiales (12).

Technique
Le patient est install en dcubitus
dorsal, un garrot la racine du
membre, genou flchi 45, un
coussin sous la fesse et un appui sous
la cuisse.
Lincision est longitudinale, antro-
latrale deux travers de doigt de la
patella jusquau tubercule infracondy-
laire (de Gerdy). Le tractus ilio-tibial est
relev et le muscle tibial antrieur est Fig. 7 La voie antro-latrale classique.
174 Fractures du genou

dsinsr. Aprs avoir identifi le foyer de fracture, une arthrotomie sus-mnis-


cale parapatellaire ou sous-mniscale est ralise, pour vacuation de lhmarthrose
et vrification de lminence intercondylaire (pines tibiales) et du mnisque.
Lcaille corticale est rcline sur une charnire postrieure. Le degr den-
foncement du fragment est vrifi et une spatule, introduite dans los sous-
chondral, permet de soulever le fragment (fig. 8). Il sera maintenu par une
ou plusieurs broches de Kirchner en rayon de roue (fig. 9). En cas de grosse
perte de substance, il peut tre ncessaire de combler le vide d au soulve-
ment par un greffon (os de banque, os lyophilis ou greffe iliaque). On peut
galement tre amen pratiquer une fentre corticale de 2 ou 3 cm sous la
fracture pour relever un fragment trs enfonc laide dun chasse-greffon.

Fig. 8 Un fragment enfonc est soulev Fig. 9 Des broches de Kirschner provisoires
laide de la spatule. fixent le fragment visser.

Lcaille corticale est rabattue et fixe par une vis corticale sur rondelle qui
sappuie sur la corticale oppose. Pour lostosynthse, on peut utiliser des vis
AO os spongieux perfores, de diamtre 7,3 ou 4,5 mm, selon limportance
des fragments ; cette technique est plus facile, car elle permet dutiliser les
broches en place. Pour une fracture sparation simple, deux vis en compres-
sion suffisent le plus souvent ; en cas de fracture spino-tubrositaire de type I,
un vissage est galement ncessaire, mme en cas de trs faible dplacement,
car ces fractures sont trs instables ; le vissage des fractures postro-mdiales
sera ralis par abord direct postro-mdial. Sil existe une lsion articulaire
associe, il faut y associer une voie antrieure.
Dans tous les cas, il faut veiller rinsrer le mnisque ou le suturer et
traiter les lsions ligamentaires associes ventuelles.
Ostosynthse par vissage isol des fractures des plateaux tibiaux 175

Faut-il toujours ouvrir larticulation ?


La synthse peut tre conduite en technique percutane si, scanner lappui,
la fracture est trs simple sans enfoncement, ou en cas de fracture isole de
lminence intercondylaire chez ladulte (fig. 10, 11). Le vissage isol percu-
tan peut tre associ dautres techniques, tels un fixateur latral ou une
traction ; ce procd a t prconis par Merle dAubign et Decoulx en cas
de fractures complexes (fig. 3) chez les personnes ges ou en cas de lsion
cutane (4). Cette technique se pratique sous contrle lamplificateur de
brillance, le patient sur table de traction orthopdique avec le genou flchi
30 et un appui sous la cuisse. La rduction seffectue par une incision rduite ;
un poinon soulve le fragment dplac par mouvement de levier pour per-
mettre le vissage des fragments par des incisions punctiformes.
Une courte arthrotomie dvacuation peut parfois tre ncessaire pour
vacuer une importante hmarthrose douloureuse sous tension.

Fig. 10 Fracture de lminence Fig. 11 Rinsertion par vissage simple.


intercondylaire (pines tibiales),
type AO A1.3.

Suites opratoires
Le montage doit tre solide pour mettre la mobilisation prcoce du genou,
partir du 1er jour au 3e jour. Si le montage est instable, une attelle est laisse
en place pendant 3 4 semaines. En gnral, lappui est autoris partir du
60e jour (14, 15).

Complications
La fracture peut se dplacer secondairement lorsque lappui est trop prcoce
ou le montage insuffisant (15).
176 Fractures du genou

Conclusion
Dans des cas bien slectionns, le vissage isol offre les avantages dun abord
et dun matriel minimes. Ceci permet de rduire la gne fonctionnelle et les
problmes cutans. Larthrotomie large peut ainsi tre vite, avec son risque
de raideur secondaire la fibrose. Toutefois le mauvais contrle articulaire est
source derreur dans la qualit de la rduction. Larthroscopie associe (13)
permet de rduire ce risque en mme temps quelle offre lavantage de laver
larticulation. Cette option est dtaille dans un autre chapitre.
Les indications de choix sont certainement les fractures A1.2 et A1.3, ainsi
que toutes les fractures B1 de la classification AO.

Rfrences
1. Benedetto KP (1999) Knee joint haemarthrosis. Differential diagnosis for planning ope-
ration. Orthopde 19(2): 69-76
2. Blokker CP, Rorabeck CH, Bourne RB (1984) Tibial plateau fractures : an analysis of the
results of treatment in 60 patients. Clin Orthop 182: 193-9
3. Courvoisier C (1975) Fractures des plateaux tibiaux, traitement opratoire ou traitement
conservateur ? (49e runion SOFCOT, Paris novembre 1974) Rev Chir Orthop, suppl 2:
280-5
4. Decoulx J, Capron JC (1974) Traitement chirurgical foyer ferm de certaines fractures
de lextrmit suprieure du tibia. Rev Chir Orthop 60: 324-30
5. Duparc J (1975) Les fractures articulaires de lextrmit suprieure du tibia. In: Cahiers
denseignement de la SOFCOT n 1: Les fractures du genou. Expansion scientifique d,
Paris, p 93-106
6. Huten D, Duparc J, Cavayna R (1990) Fractures rcentes des plateaux tibiaux de ladulte.
Editions techniques, EMC (Paris, France), Appareil locomoteur, 14082 A10, 12, 12 p
7. Keogh P et al. (1992) Percutaneous screw fixation of tibial plateau fractures. Br J Accident
Surg 23: 387-9
8. Larson RL (1985) Overview and philosophy of knee injuries. Clin Sport Med 4 (2): 209-
15
9. Mestdagh H, Butruille G, Vigier P (1989) Les traumatismes piphysaires suprieurs du
tibia propos de 20 cas. Acta Orthop Belg 55, 2: 167-76
10. Mller MEM, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Partie 1 : Les
os longs. Springer-Verlag d, Berlin, p 148-57
11. Perry CR et al. (1984) A new surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau. J
Bone Joint Surg 66A: 1236-40
12. Postel M, Mazas F, de La Caffinire JY (1974) Fracture-sparation postrieure des plateaux
tibiaux. Rev Chir Orthop suppl. II 60: 317-23
13. Richter D et A (1999) Minimally invasive therapeutic concepts in fracture surgery. Z Artz
Fastbild Qualittsich, 93(4): 245-51
14. Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D (1979) The tibial plateau fractures. The Toronto expe-
rience 1968-75. Clin Orthop 138: 94-104
15. Thomine JM (1989) Les difficults thrapeutiques dans le traitement des fractures des pla-
teaux tibiaux. Table ronde de la SOFCOT. Rev Chir Orthop 75: 137-56
Lostosynthse des fractures
des plateaux tibiaux par plaques AO
pour petits fragments :
indications, technique opratoire et rsultats

F.T. Ballmer, H. Sadri, R. Hertel et H.-P. Noetzli

Le traitement des fractures des plateaux tibiaux a pour buts de rtablir la


congruence articulaire, de restaurer laxe du membre ls et de permettre la
gurison adquate des tissus mous. Il faut maintenir une mobilit articulaire
satisfaisante et prvenir larthrose post-traumatique. Le traitement optimal de
ces fractures est controvers. Les options thrapeutiques proposes sont nom-
breuses : mobilisation prcoce sous traction, gutre pltre, fixateur externe,
rduction ouverte et ostosynthse, ostosynthse mini-invasive, mais aussi
ostosynthse percutane aprs rduction indirecte et/ou assiste par arthro-
scopie (1-3, 6-12, 15-20, 22, 26-30, 33). Pour des fractures qui prsentent
un dplacement significatif, ou associes une laxit articulaire notable, los-
tosynthse foyer ouvert est le traitement habituel (2, 6, 21, 22, 26, 30).
Un taux de complications lev, notamment infectieuses, dans certains types
de fractures, entre autres haute nergie, ou aprs certains traitements, tels
les doubles plaques mdiale et latrale (6, 18, 21, 26, 28, 31, 32), a conduit
quelques auteurs des traitements moins invasifs ; la diminution des taux de
complications septiques et la prservation des tissus par ces mthodes dites
mini-invasives se paient en contrepartie par une rduction moins prcise de
la fracture (7, 11, 15, 16, 20, 24).
Devant limportance primordiale de la rduction anatomique dans le trai-
tement des fractures intra-articulaires (4-6, 14, 17, 21, 29), nous avons tent
de combiner lostosynthse foyer ouvert avec les principes de lostosyn-
thse biologique : nous utilisons depuis 1993, dans les fractures complexes
du plateau tibial, des plaques AO pour petits fragments. Selon la perte de
substance et la qualit osseuses, une greffe spongieuse autologue ou une cimen-
tation de soutien est associe. Les fractures des deux plateaux tibiaux bnfi-
cient dune ostosynthse par plaque, associe un fixateur externe du plateau
oppos.
178 Fractures du genou

Technique opratoire

Nous utilisons une incision latrale centre sur le tubercule infracondylaire


(de Gerdy) ou une incision mdiane rectiligne. Le lambeau cutan est mobi-
lis. La musculature proximale de la loge antro-latrale est dcolle de la face
latrale de lextrmit proximale du tibia de manire piprioste. Une arthro-
tomie est effectue par voie sous-mniscale (fig. 1 b). Dans les fractures de
type enfoncement-sparation, lexposition des fragments articulaires enfoncs
est amliore par la mobilisation dun fragment priphrique : nous utilisons
les attaches des tissus mous, par exemple postrieures, comme charnire. La
rduction des fragments dprims qui se trouvent dans los spongieux mta-
physo-piphysaire est faite laide dun ciseau insr dans le trait de fracture
1-1,5 cm sous de la surface articulaire des fragments. Ces derniers sont sou-
levs en masse jusqu obtenir une rduction satisfaisante. Dans les fractures
de type enfoncement pur, la zone dprime est aborde par en dessous grce
une fentre corticale ; un poussoir est insr dans cette fentre et les frag-
ments sont rduits par de lgers coups de marteau. Les fragments articulaires
sont fixs provisoirement par des broches de Kirchner de 1,4 mm insres
juste distalement los sous-chondral (fig. 1 b). Si la cavit mtaphyso-pi-
physaire rsiduelle aprs rduction est significative, elle est comble par un
greffon autologue de la crte iliaque. Si la qualit osseuse est mauvaise, cette
cavit peut tre ventuellement remplie par du ciment aux antibiotiques pour
assurer le soutien mcanique. Pour les fractures complexes de type sparation
ou enfoncement-sparation, une plaque AO en T six trous (systme
3,5 mm) est faonne. La partie transverse de la plaque avec 3 ou 4 trous se
plie facilement pour sappliquer sur la courbure priphrique du plateau tibial.
En revanche, la partie longitudinale de la plaque doit tre doublement plie,
de faon ce que sa courbure soit moins importante que celle de la partie
proximale du tibia (fig. 1 b et c). Cela permet la plaque dagir en ressort
( spring plate ) et aide ainsi mieux soutenir les fragments fractuaires. La
premire vis 3,5 mm corticale doit tre mise dans le trou ovale : la plaque
peut ensuite tre glisse proximalement ou distalement avant de la fixer dfi-
nitivement. La partie transverse de la plaque doit tre place juste sous le liga-
ment mnisco-tibial. Pour rduire une fracture touchant les deux plateaux
tibiaux, une pince de type King Tong , habituellement utilise pour rduire
les fractures du bassin, peut tre utilise. Les appuis de cette pince se font
latralement sur la plaque dun ct et sur le plateau tibial mdial de lautre,
en pratiquant une contre-incision mdiale (fig. 1 b). Chez tous les patients,
des radiographies peropratoires de face et de profil sont effectues pour juger
la qualit de la rduction et comparer la largeur du plateau tibial par rapport
au ct oppos. La partie transverse de la plaque permet de placer trois ou
quatre vis corticales 3,5 mm lgrement divergentes, idalement sous contrle
de lamplificateur de brillance. Ces vis permettent de soutenir les fragments
articulaires et en mme temps permettent une certaine compression en direc-
tion latro-mdiale (fig. 3). En cas de fractures de type enfoncement pur, une
plaque tiers ou quart de tube peut remplacer la plaque en T (fig. 2 c). Ces
Lostosynthse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO 179

Fig. 1 b Photographie peropratoire mon-


trant une voie sous-mniscale, fixation pro-
Fig. 1 a Fracture de type enfoncement- visoire des fragments rduits laide de
sparation du plateau tibial latral avec un broches de Kirschner et une pince King
enfoncement important de la surface articu- Tong qui prend appui latralement sur une
laire. plaque AO en T pour petits fragments.

Fig. 1 c Radiographies de contrle Fig. 2 a Fracture de type enfoncement-


18 mois qui rvlent une consolidation frac- sparation du plateau tibial latral touchant
tuaire en position anatomique sans signe essentiellement la surface antro-latrale avec
radiologique datteinte dgnrative. un lger largissement du plateau tibial.

Fig. 2 b Les images du CT-scan montrent Fig. 2 c Radiographies de contrle 6 mois


lenfoncement important de la surface arti- qui rvlent une consolidation osseuse en
culaire et le trait fractuaire vertical antro- position anatomique. Les vis corticales
latral. 3,5 mm places travers une plaque quart de
tube soutiennent efficacement les fragments
articulaires
180 Fractures du genou

plaques peuvent tre faonnes et


appliques de manire transverse. Si
cette dernire solution est utilise, les
vis remplissent la mme fonction de
soutien que celles dcrites prcdem-
ment.
Chez les patients prsentant des
fractures articulaires de type C qui
touchent donc les deux plateaux, un
fixateur externe simple sera appliqu
laide de vis de Schanz 5,0 mm du
Fig. 3 Vue suprieure dun plateau tibial ct mdial (22). La combinaison
latral gauche : jusqu quatre vis corticales
3,5 mm peuvent tre places travers la
dune plaque latrale et dun fixateur
partie transverse de la plaque. Elles permet- externe mdial neutralise les forces de
tent de soutenir les fragments articulaires. flexion sur la plaque. Ainsi une stabi-
lit satisfaisante est obtenue en pr-
servant les tissus mous. Lemploi du
fixateur externe mdial est limit aux fractures ne prsentant pas de commi-
nution ce niveau.
En fin dopration, le mnisque est sutur sa place. En priode postop-
ratoire, les patients qui prsentent un genou stable, un bon contrle muscu-
laire ainsi quune bonne compliance, sont traits sans immobilisation pltre.
Le genou est mobilis dans ce cas entre 0 et 90 de flexion. La rducation
la marche se fait laide de deux cannes anglaises en charge partielle maxi-
male de 15 kg pour une dure de 8 12 semaines. Les genoux qui prsen-
tent des lsions ligamentaires concomitantes et/ou les patients de compliance
douteuse sont immobiliss dans une attelle amovible.

Rsultats

Lindication opratoire est pose devant un enfoncement des fragments et/ou


un largissement du plateau tibial fractur de plus de 2 mm, compar au
plateau controlatral.
Dix-sept fractures du plateau tibial ont t traites par la technique
dcrite ci-dessus. Quinze patients ont t revus avec un suivi moyen de
42 mois (extrmes de 24 75 mois). Par ailleurs, un patient a encore t
suivi jusqu la consolidation. Un patient a t perdu de vue. Il sagissait
de 10 hommes et 7 femmes gs de 17 67 ans avec un ge moyen de
39,5 ans. Il y avait deux fractures ouvertes respectivement de grade I et II
de Gustilo (13). Trois lsions mniscales latrales ont t trouves ; deux
cas ont t traites par suture, et une par mniscectomie partielle. Des
lsions ligamentaires taient prsentes chez trois patients, dont deux avaient
des dchirures isoles et un prsentait une avulsion osseuse du ligament
crois antrieur (LCA). Seule lavulsion osseuse du LCA a t rinsre lors
de lostosynthse.
Lostosynthse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO 181

Les fractures ont t classes selon la classification AO (23) (tableau I).


Lanalyse radiologique a t faite par des clichs de face et de profil en charge.
Lvaluation anatomique a t faite sur les radiographies selon les critres du
tableau 2. La fonction et le rsultat final ont t valus selon les critres de
Rasmussen (25). Il ny a pas eu de complications peropratoires. Chez six
patients (cinq type B3 et un type C3), une greffe osseuse autologue a t effec-
tue.

Type de fracture Nombre de cas


B1 1
B2 2
B3 11
C1 3
C3 1

Tableau I Rpartition des lsions selon la classification AO.

A. Incongruence articulaire
Absente Anatomique
< 2 mm Presque anatomique
2-5 mm Incongruente
> 5 mm Trs incongruente
B. largissement ou amincissement des plateaux
Absent Anatomique
< 2 mm Presque anatomique
2-5 mm Incongruente
> 5 mm Trs incongruente
C. Angulation (varus/valgus)
Absente Anatomique
< 5 degrs Dformation angulaire faible
5-10 degrs Dformation angulaire moyenne
> 10 degrs Dformation angulaire svre
Tableau II Classification anatomique.

Les radiographies postopratoires rvlaient 86,7 % de rduction anato-


mique ou presque anatomique en considrant la surface articulaire (tableau II).
Nanmoins, en comparant les radiographies avec le ct sain controlatral,
on notait dans un cas un largissement dun plateau de 6 mm et dans un
autre cas une diminution de la largeur du plateau de 3 mm. Chez un patient
qui avait une fracture de type C3, on constatait une dformation de 8 en
varus par rapport au genou controlatral ainsi quun enfoncement rsiduel de
la surface articulaire de 5 mm.
Des radiographies effectues 12 mois postopratoires rvlaient une
dpression infrieure 2 mm chez un patient. La largeur du plateau tibial et
182 Fractures du genou

laxe anatomique du genou dtermins aprs lintervention ntaient pas modi-


fis. La gurison des tissus mous sest faite sans problme. Il ny a pas eu din-
fection. Toutes les fractures montraient des signes de consolidation 3 mois
postopratoires. Au dernier contrle, un patient prsentait un amincissement
de linterligne articulaire. Toutes les autres radiographies sont restes inchan-
ges.
Les rsultats cliniques au dernier contrle selon les critres de Rasmus-
sen (25) sont repris au tableau III. Deux patients ont t valus comme seu-
lement bons malgr une consolidation en position anatomique. En effet, un
patient tait connu pour une polyarthrite rhumatode et prsentait dj des
lsions propratoires. Le deuxime patient prsentait une symptomatologie
fmoro-patellaire due des squelles dune fracture patellaire concomitante
la fracture du plateau tibial. Un patient avait un rsultat moyen avec un enfon-
cement rsiduel de 5 mm et 8 de varus. Lautre rsultat moyen est aussi
expliqu par une rduction non anatomique et un enfoncement articulaire
rsiduel de 5 mm. Ce patient avait par ailleurs une arthrose de stade I du
genou en raison dune laxit ancienne du LCA et une squelle de mniscec-
tomie mdiale. Chez ces deux patient, on na pas not de perte de la rduc-
tion durant la priode de consolidation osseuse.

Score Nombre de cas


Excellents 8 (53,3 %)
Bons 5 (33,3 %)
Moyens 2 (13,3 %)

Tableau III Rsultats.

Exemples

Cas 1

Patient g de 33 ans prsentant une fracture de type enfoncement-spara-


tion du plateau tibial latral avec un enfoncement important de la surface
articulaire (fig. 1 a). La photographie peropratoire montre une voie sous-
mniscale (fig. 1 b). Le mnisque est soulev laide de fils de traction.
Lutilisation du grand distracteur AO est facultative. Les fragments enfoncs
sont rduits, puis fixs pralablement laide de broches de Kirchner. La largeur
du plateau tibial est corrige par une compression contrle dans le plan frontal
laide dune pince King Tong qui prend appui latralement sur une plaque
en T pour petits fragments et par une contre-incision cutane sur le plateau
tibial mdial. En raison du bon soutien des fragments par les vis corticales
3,5 mm, une greffe spongieuse nest pas ncessaire dans ce cas. Les radiogra-
phies de contrle 18 mois rvlent une consolidation en position anato-
mique. Il ny pas de signes radiologiques dune atteinte dgnrative (fig. 1 c).
Lostosynthse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO 183

Cas 2
Patient g de 25 ans prsentant une fracture de type enfoncement-spara-
tion du plateau tibial latral touchant essentiellement la surface antro-lat-
rale associe un trait de fracture vertical qui provoque un lger largisse-
ment du plateau tibial latral (fig. 2 a et b). Les radiographies de contrle
6 mois postopratoires rvlent une consolidation osseuse en position anato-
mique (fig. 2 c). Les fragments articulaires rduits sont soutenus efficacement
par des vis corticales 3,5 mm places juste en dessous de la zone sous-chon-
drale et de manire divergente. Dans ce cas aussi, un soutien supplmentaire
par greffe spongieuse autologue na pas t ncessaire. Une plaque quart de
tube est utilise en tant qu implant de soutien . Cet implant empche les
ttes de vis de senfoncer dans los, mme si elles sont serres nergiquement.

Discussion
Durant ces dernires annes, en raison dun taux de complications lev, le
traitement des fractures des plateaux tibiaux sest loign du principe de los-
tosynthse effectue par abord large et rduction directe foyer ouvert. Les
techniques dites de rduction indirecte, rduction ouverte limite ou encore
fixation percutane, sont prfres. Le taux de complications a diminu lors
de lutilisation des techniques mini-invasives, au prix dun taux dimprci-
sion plus lev dans la rduction de la surface articulaire (7, 11, 15, 16,
20, 24).
Dans notre srie, la vaste majorit des fractures (86,7 %) tait rduite ana-
tomiquement ou presque. Nous pensons que ce succs est principalement d
lutilisation dune technique ouverte associe des radiographies peropra-
toires systmatiques (6, 30). Par ailleurs, dans tous les cas sauf un, la rduc-
tion sest maintenue jusqu la gurison.
Dans 6 cas sur 15, une greffe de crte iliaque a t ncessaire pour fournir
un appui biologique aux fragments articulaires. Cinq de ces 6 cas prsentaient
des fractures de type B3. Nanmoins ce chiffre reprsente seulement la moiti
des fractures de type B3 de cette srie. Le faible taux dutilisation de greffe
spongieuse peut tre attribu la capacit des vis soutenir efficacement les
fragments articulaires telles des planches en bois qui soutiennent le plancher
dun radeau pneumatique. En effet, la plaque en T du systme 3,5 mm est
de petite dimension et facilement mallable, ce qui facilite son application.
La plaque permet de placer les vis corticales de 3,5 mm trs prs de la surface
articulaire travers sa portion transverse courte. Jusqu 4 vis corticales peuvent
ainsi tre mises travers cette portion de la plaque dans le plateau tibial et
de manire divergente (fig. 3).
Labsence dinfection ou de complications au niveau des tissus mous dans
cette srie se compare favorablement avec dautres sries utilisant des tech-
niques invasives minimales (7, 8, 11, 12, 16, 17, 27). La chirurgie assiste
par arthroscopie semble avoir un taux inquitant de neurapraxie iatro-
gne (3, 7, 12). Le traitement par fixateur externe peut se compliquer de lin-
184 Fractures du genou

fection des broches et ventuellement voluer vers une arthrite septique du


genou (11, 18-20, 28, 33). Bernischke et al rapportent un taux dinfection
de 1 % lors de rduction ouverte et ostosynthse immdiates de fractures
complexes du plateau tibial associes de grandes plaies. Dans ces cas il sou-
ligne limportance dune manipulation douce des tissus mous et encourage
lutilisation de techniques de rduction indirectes (2).

Conclusion
Dans nos mains, la rduction ouverte combine une dissection atraumatique,
et lutilisation des implants pour petits fragments AO sont une excellente option
thrapeutique dans le traitement des fractures des plateaux tibiaux. En effet,
cette mthode se compare favorablement par son taux de complications faible
des mthodes dites minimalement invasives, tout en permettant une rduc-
tion anatomique et le maintien de celle-ci jusqu la consolidation.

Rfrences
1. Apley AG (1979) Fractures of the tibial plateau. Orthop Clin North Am 10: 61-74
2. Benirschke SK et al. (1992) Immediate internal fixation of open, complex tibial plateau
fractures: treatment by a standard protocol. J Orthop Trauma 6: 78-86
3. Bernfeld B, Kligman M, Roffman M (1996) Arthroscopic assistance for unselected tibial
plateau fractures. Arthroscopy 12: 598-602
4. Blokker CP, Rorabeck CH, Bourne RB (1984) Tibial plateau fractures. An analysis of the
results of treatment in 60 patients. Clin Orthop 182: 193-9
5. Brown TD et al. (1988) Contact stress aberrations following imprecise reduction of simple
tibial plateau fractures. J Orthop Res 6: 851-62
6. Burri C et al. (1979) Fractures of the tibial plateau. Clin Orthop 138: 84-93
7. Caspari RB et al. (1985) The role of arthroscopy in the management of tibial plateau frac-
tures. Arthroscopy 1: 76-82
8. Cassard X et al. (1999) Ostosynthse sous contrle arthroscopique des fractures spara-
tion-enfoncement des plateaux tibiaux. propos de 26 cas. Arthroscopic treatment of tibial
plateau fractures. Report on 26 cases. Rev Chir Orthop 85: 257-66
9. Delamarter R, Hohl M (1989) The cast brace and tibial plateau fractures. Clin Orthop
242: 26-31
10. Duwelius PJ, Connolly JF (1988) Closed reduction of tibial plateau fractures. A compa-
rison of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop 230: 116-26
11. Duwelius PJ et al. (1997) Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation.
Clin Orthop 339: 47-57
12. Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA (1993) The role of arthroscopy in the assessment
and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy 9: 584-90
13. Gustilo RB, Anderson JT (1976) Prevention of infection in the treatment of one thou-
sand and twenty-five open fractures of long bones. Retrospective and prospective analysis.
J Bone Joint Surg 58A: 453-8
14. Honkonen SE (1994) Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin
Orthop 302: 199-205
15. Jennings JE (1985) Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1:
160-8
16. Koval KJ et al. (1992) Indirect reduction and percutaneous screw fixation of displaced tibial
plateau fractures. J Orthop Trauma 6: 340-6
Lostosynthse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO 185

17. Lobenhoffer P et al. (1999) Closed reduction/percutaneous fixation of tibial plateau frac-
tures: Arthroscopic versus fluoroscopic control of reduction. J Orthop Trauma 13: 426-
31
18. Mallik AR, Covall DJ, Whitelaw GP (1992) Internal versus external fixation of bicondylar
tibial plateau fractures. Orthop Rev 21: 1433-6
19. Marsh JL, Smith ST, Do TT (1995) External fixation and limited internal fixation for
complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg 77A: 661-73
20. Mikulak SA, Gold SM, Zinar DM (1998) Small wire external fixation of high energy tibial
plateau fractures. Clin Orthop 356: 230-8
21. Moore TM, Patzakis MJ, Harvey JP (1987) Tibial plateau fractures: definition, demogra-
phics, treatment rationale, and long-term results of closed traction management or ope-
rative reduction. J Orthop Trauma 1: 97-119
22. Mller ME et al. (1991) Manual of internal fixation. Techniques recommended by the
AO-ASIF group. Third ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo,
Hongkong, Barcelona
23. Mller ME et al. (1990) The comprehensive classification of fractures of long bones.
Springer, Berlin, Heidelberg, New York
24. Pankovich A (1986) Letter to the Editor. Arthroscopy 2: 132-4
25. Rasmussen PS (1973) Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an
indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg 55A: 1331-50
26. Schatzker J, McBroom R, Bruce D (1979) The tibial plateau fracture. The Toronto expe-
rience 1968-1975. Clin Orthop 138: 94-104
27. Scheerlinck T et al. (1998) Medium-term results of percutaneous, arthroscopically-assisted
osteosynthesis of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg 80B: 959-64
28. Stamer DT et al. (1994) Bicondylar tibial plateau fractures treated with a hybrid ring
external fixator: A preliminary study. J Orthop Trauma 8: 455-61
29. Touliatos AS et al. (1997) Surgical management of tibial plateau fractures. Acta Orthop
Scand (Suppl 275) 68: 92-6
30. Tscherne H, Lobenhoffer P (1993) Tibial plateau fractures. Management and expected
results. Clin Orthop 292: 87-100
31. Wagner HE, Jakob RP (1986) Zur Problematik der Plattenosteosynthese bei den bikon-
dylren Tibiakopffrakturen. Unfallchirurg 89: 304-11
32.-Watson JT (1994) High-energy fractures of the tibial plateau. Orthop Clin North Am 25:
723-52
33. Watson JT, Coufal C (1998) Treatment of complex lateral plateau fractures using Ilizarov
techniques. Clin Orthop 353: 97-106
Fractures des plateaux tibiaux
traites sous contrle arthroscopique

R. Badet et Ph. Neyret

Les fractures des plateaux tibiaux sont graves, car elles touchent les surfaces
articulaires, associant des degrs variables sparation et enfoncement. Elles
menacent la mobilit du genou et peuvent en limiter sa fonction par la sur-
venue dune arthrose secondaire. Comme pour toute fracture articulaire, la
prvention de ces complications passe par une reconstruction articulaire ana-
tomique, stable et rigide, qui permet une rducation prcoce et une limita-
tion des raideurs postopratoires. En dehors des fracas majeurs, ces deux imp-
ratifs laissent peu de place au traitement orthopdique par immobilisation ou
fonctionnel par traction mobilisation selon De Mourgues (1) ; lostosynthse
constitue le traitement de choix. Les techniques dostosynthses sont mul-
tiples et labord direct du foyer de fracture peut entraner des difficults dex-
position et de vision. En confrontant la littrature et notre exprience (2),
nous allons analyser la place de larthroscopie dans larsenal thrapeutique
propos lors des fractures des plateaux tibiaux, en insistant sur les modalits
techniques, ses risques, ses limites et ses avantages.

Problmes

Analyse propratoire des lsions osseuses et des lsions associes

La dcision et la programmation du geste chirurgical sont largement guides


par lexamen radiologique standard (fig. 1 a) et le scanner (fig. 1 b). Toutefois,
les radiographies sont peu fiables pour une analyse fine : dans leur srie, Bobic
et al. (3) ne retrouvent que 29 % de corrlation radio-anatomique. Pour am-
liorer la mesure de lenfoncement, Moore et al. (4) ont propos la ralisation
de clichs spciaux. Le scanner, pour les lsions osseuses, et lIRM, pour les
lsions associes, sont plus performants mais restent eux aussi insuffisants. Les
examens complmentaires ne permettent donc pas de connatre trs prcis-
ment ni la topographie ni ltendue des lsions ostochondrales et mnisco-
ligamentaires.
188 Fractures du genou

Fig. 1 a Radiographies simples. Fracture


enfoncement antrieur du plateau tibial Fig. 1 b Coupe scanographique frontale.
latral (noter les antcdents de chirurgie liga-
mentaire latrale).

Fig. 1 c Vue arthroscopique de lenfonce-


ment tibial latral. Noter la dsinsertion
priphrique de la corne postrieure du
mnisque latral.

Voie dabord

Son objectif est daboutir une exposition optimale de la fracture pour per-
mettre un bilan complet des lsions intra-articulaires et une rduction la plus
anatomique possible, sachant quune tude multicentrique de Simon et al. (5)
a montr moins de 25 % de rductions anatomiques satisfaisantes, que les
auteurs expliquaient par une difficult dexposition.
La vision intra-articulaire correcte ncessite une arthrotomie parapatellaire,
et larthrotomie sous-mniscale est souvent insuffisante pour faire un bilan
prcis des lsions ostochondrales. Un enfoncement antrieur est bien visible,
mais il peut tre difficile de prciser les limites dune fracture postrieure.
Certaines fractures passes inaperues laissent persister un enfoncement cach
Fractures des plateaux tibiaux traites sous contrle arthroscopique 189

par la corne postrieure des mnisques, lorigine dun cal vicieux. Ainsi,
pour amliorer la vision opratoire lors de labord, certains auteurs propo-
sent une mniscectomie de principe (6) ou, de faon plus conomique, une
section de la corne antrieure du mnisque (7). Par ailleurs, le diagnostic et
le traitement des lsions mnisco-ligamentaires et cartilagineuses postrieures
restent particulirement difficiles ciel ouvert. Dans ces cas-l, larthrotomie
est mal adapte au traitement conomique du mnisque, et les lsions mnis-
cales moyennes ou postrieures sont bien souvent traites par excision com-
plte ! Dautre part, ces abords exposent une dvascularisation osseuse et
des problmes cutans. Larthroscopie (fig. 1 c), moins invasive que lar-
throtomie, parat donc intressante pour amliorer le contrle et le traite-
ment des lsions ostochondrales ainsi que des lsions associes, mniscales
et ligamentaires. Lostosynthse peut aller du vissage isol la fixation
externe (8, 9).

Technique opratoire
Le patient est install en dcubitus dorsal, un garrot pneumatique est plac
la racine de la cuisse, qui repose sur une cale et un appui latral. Cela permet
de maintenir le genou flchi 90. Larthroscopie seffectue par des points
dentre infro-latral et infro-mdial. Un point dentre supro-latral est
parfois ralis pour mettre en place une canule de lavage. Un systme de lavage
pression continue bien contrle (arthropompe) peut tre utilis. Aprs va-
cuation de lhmatome et des fragments osto-cartilagineux, le bilan des lsions
permet de prciser la localisation de la fracture, limportance de lenfonce-
ment, le status mniscal et ligamentaire.
Lorsquil existe une fracture-sparation
pure, la rduction est obtenue par
manuvres externes laide dun poinon
(fig. 2). Lostosynthse est ralise par une
ou plusieurs vis perfores guides sur une
broche pralablement place en technique
percutane (fig. 3). Larthroscopie permet
un contrle visuel de la rduction et une
radiographie peropratoire est systmati-
quement ralise (fig. 4).
En cas denfoncement, le relvement du
fragment osto-cartilagineux peut faire
appel diffrentes techniques. Perez (10) et
Bernfeld (11) et al. suggrent de rduire le
fragment enfonc grce une spatule
courbe introduite par un des points dar-
throscopie. Aprs quelle a t glisse suffi-
samment loin sous le fragment, elle permet
Fig. 2 Rduction du plateau tibial de rduire lenfoncement par un mouve-
latral par manuvre externe. ment de levier ; le relvement peut tre
190 Fractures du genou

a
c

Fig. 3 Vissage isol percutan sur une broche


guide.
a) La vis perfore ou canule sur sa broche, la
mche est galement creuse pour tre enfile sur
la broche.
b) La vis sur son tournevis perfor, la mche et
la broche dont lextrmit filete permet de la
maintenir en place pendant les manuvres de pr-
paration.
c) Laspect peropratoire.

Fig. 4 Contrle radiographique de la


rduction.

effectu laide dun chasse-greffon introduit sous le plateau tibial par une
courte incision et une fentre osseuse mtaphysaire. Buchko et Johnson (12)
proposent de prlever la trphine une carotte osseuse qui pourra ensuite
tre utilise comme greffe, pousse au contact du fragment relev. En cas de
perte osseuse importante, nous utilisons une autogreffe spongieuse plutt que
des substituts osseux de comblement la manire de Itokazu (13).
Fractures des plateaux tibiaux traites sous contrle arthroscopique 191

La difficult est de placer le chasse-greffon dans laxe du fragment relever.


Certains auteurs (10, 12, 14) utilisent un viseur de ligamentoplastie. Avec
Nicklaus et Friederich, nous avons mis au point un matriel ancillaire spci-
fique qui comporte un viseur et un chasse-greffon creux coulissant sur la
broche filete en son extrmit (fig. 5). La partie du viseur introduite dans
larticulation est place au centre du fragment enfonc, cela permet de mettre
en place la broche filete par une courte incision. Elle sert de guide au chasse-
greffon canul qui permet le relvement optimal de lensemble du fragment.

Fig. 5 a) Mise en place dune broche-guide


grce un viseur intra-articulaire.
b, c) Rduction du fragment enfonc grce
un chasse greffon-canul.
a b c

Dans tous les cas, larthroscopie apprcie la qualit de la rduction et


contrle la mise en place du matriel dostosynthse (3, 10, 15).
Les suites postopratoires ncessitent une rducation immdiate, ds le len-
demain de lintervention. Nous avons lhabitude de mettre nos patients dans
une attelle 30 pour viter la constitution dune patella basse. Lappui nest
autoris quaprs le deuxime mois postopratoire.

Discussion

Apport de larthroscopie
Le choix de la technique chirurgicale utilise, et en particulier celui dun trai-
tement foyer ouvert ou foyer ferm, reste trs controvers. La littrature
ne permet pas de dgager prcisment quel degr dincongruence articulaire
peut tre tolr. Holh (16) fait tat de rsultats satisfaisants jusqu 8 mm
dincongruence articulaire. Comme Brown (17), nous pensons que seule une
rduction parfaite permet de limiter la survenue dune arthrose et dobtenir
un rsultat durable dans le temps. Aussi, notre seuil de tolrance est-il fix
2 mm.
Le traitement arthroscopique des fractures du plateau tibial a t initi par
Jenning (18) et Caspari (15), qui prsentent respectivement les rsultats de
21 et 20 ostosynthses foyer ferm sous contrle arthroscopique. La plus
grosse srie publie est celle de Bobic (3) qui ne prsente aucun rsultat
long terme. Fowble (19) prsente la seule tude comparant larthroscopie
(12 cas) larthrotomie (11 cas). Il sagit dune tude rtrospective. Malgr
leur htrognit, il ressort de lanalyse de ces sries que larthroscopie peut
amliorer la prise en charge de ces fractures en optimisant les gestes chirur-
gicaux, osseux et mnisco-ligamentaires, et en diminuant la morbidit post-
opratoire.
192 Fractures du genou

Optimisation des gestes chirurgicaux

Gestes osseux
Comme lont soulign plusieurs auteurs (3, 11, 12, 14, 15, 18), larthroscopie
permet une exploration et une rduction plus prcise des traits de fracture,
de limpaction ostochondrale, des lsions cartilagineuses fmoro-tibiales et
fmoro-patellaire associes, qui ont une valeur pronostique. Cassar et al. (14)
ont remarqu que la cavit articulaire tant ferme, les fragments articulaires
se rduisent plus facilement. Le contrle de la rduction est particulirement
amlior dans les lsions postrieures des plateaux tibiaux, dont lexploration
est difficile par arthrotomie : sur une srie de 279 fractures, Postel (20) recense
11 cas de fractures postrieures isoles des plateaux tibiaux. La mconnais-
sance de ces fractures peut conduire un cal vicieux et une arthrose pr-
mature. Bobic (3), Caspari (15) et Perez (10) insistent sur le contrle simul-
tan parfait de la rduction et de lostosynthse.
Le traitement arthroscopique trouve ses limites dans les diffrents types ana-
tomiques. Si lon prend comme rfrence la classification de Schatzker (21)
(fig. 6) qui est la plus utilise, Buchko (12), Jenning (18), Caspari (15) et
Cassar (14) rservent le traitement arthroscopique aux fractures sparation-
enfoncement mixtes ou isoles (type I, II, III, IV). Lostosynthse utilise dans
ces cas est lgre, le plus souvent un vissage isol guid sur broche, qui ne
ncessite pas dabord direct. Les types II et III, o existe un enfoncement,
sont de traitement plus dlicat (3). Les difficults de rduction de lenfonce-
ment osto-chondral peuvent aboutir, lors de mouvements de rduction
rpts, un dtachement du fragment tout entier, voire au clivage du carti-
lage de son soutien spongieux : cela expose un risque denfoncement secon-
daire, de cal vicieux ou de ncrose (2). Pour Bobic (3) et Holh, sur une srie
de 805 cas (22), respectivement, 60 % et 71 % des fractures du plateau tibial
pourraient tre traites sous contrle arthroscopique.

Type I Type II
Type III Fig. 6 Classification de Shatzker.

Type IV Type V Type VI

Notre exprience (2) ne concerne que les fractures enfoncement-sparation


unitubrositaires (type I III) qui constituent les indications de choix du trai-
tement arthroscopique (14). Dautres (11) largissent leurs indications aux
fractures spino-tubrositaires ou bitubrositaires et proposent de mettre en
Fractures des plateaux tibiaux traites sous contrle arthroscopique 193

place un matriel plus encombrant. Dans ces cas, lostosynthse peut tre
faite par un abord direct du foyer de fracture avec contrle arthroscopique de
la rduction articulaire. Elle peut tre obtenue par fixation externe (22 cas
pour Behrens et al. (8)) ou par ostosynthse directe, plus invasive, qui parfois
ncessite une arthrotomie secondaire (15). Ici larthroscopie trouve sa place
dans lexploration des lsions articulaires ostochondrales et mnisco-liga-
mentaires.

Gestes mnisco-ligamentaires
Larthroscopie vite les abords extensifs et la mniscectomie dexposition (6)
qui nous parat prjudiciable et proscrire (2) ou la section de la corne ant-
rieure du mnisque (5, 7) qui permet douvrir la fracture comme un livre et
dont la corne antrieure est suture en fin dintervention.
Lorsque la lsion ostochondrale est en partie masque par les structures
mniscales, lartifice de Perez et al. (10), qui consiste passer sous contrle
arthroscopique un fil tracteur autour du mnisque, peut tre particulirement
utile. Un mnisque pig dans la fracture peut tre facilement dgag sous
arthroscopie pour permettre la rduction du plateau tibial (12).
Les lsions mniscales associes sont frquentes, de 20 % 40 % selon les
auteurs (3, 5, 6, 11, 14, 15). Ces lsions sont plus facilement explores et
rpares sous arthroscopie puisque, le plus souvent, larthrotomie ne donne
pas un jour suffisant pour en effectuer un traitement conservateur. Aucun
rsultat de rparation mniscale nest rapport par la littrature mais, aprs
fracture du plateau tibial, les douleurs rsiduelles et lvolution arthrosique
des genoux mniscectomiss incitent Simon et al. (5) promouvoir le plus
possible la conservation des mnisques. Ils considrent que les mniscecto-
mies ralises pour amliorer labord et celles ralises pour des lsions pri-
phriques suturables (76 % dans leur srie) sont abusives.
Les lsions ligamentaires associes aux fractures des plateaux tibiaux sont
bien recenses dans la littrature (tableau I). Larthroscopie permet de faire
le diagnostic de ces lsions et de choisir un traitement adapt. Leur rpara-
tion sera le plus souvent diffre (voir Les lsions mnisco-ligamentaires asso-
cies).

Localisation Frquence Rfrences


Ligament crois antrieur 4,5 % 33 % (3, 6, 11, 22)
Ligament crois postrieur 3% (3, 15)
Lsions priphriques 3%8% (6, 15)

Tableau I Les lsions ligamentaires associes aux fractures des plateaux tibiaux.

Diminution de la morbidit
Lors de larthrotomie, les abords doivent tre larges (antro-mdial, antro-
latral, mixtes). Labord antro-latral ncessite parfois un relvement du tuber-
cule infra-condylaire de Gerdy, la manire de Trillat, et une dsinsertion
194 Fractures du genou

haute du muscle tibial antrieur (jambier antrieur). Leur rinsertion sur une
zone osseuse remanie par la fracture est souvent malaise, source de douleurs
et de difficults de rducation postopratoire (2). Labord direct du foyer de
fracture expose divers inconvnients (12) :
la dstabilisation de la sangle fibreuse priphrique qui assure la conti-
nuit des fragments osseux et maintient leur rduction ;
la perte de lhmatome fracturaire, riche en lments ostognes dont on
connat limportance lors de la consolidation osseuse ;
la cicatrice toujours importante de tels abords ; ici, larthroscopie apporte
un bnfice cutan et trophique incontestable.
Il existe en outre un risque de ncrose cutane, dautant plus grand que la
peau est contuse, et le risque infectieux est major par un tat gnral pr-
caire (10 % pour Chaix (6). Trois pour cent de complications infectieuses sont
rapportes lors du traitement arthroscopique (3, 14). Cette amlioration quap-
porte larthroscopie peut sexpliquer par le lavage permanent de larticulation,
qui vite ou minimise les contaminations bactriennes.
La consquence directe dun geste moins invasif est sa moindre morbidit
postopratoire. Jenning (18) insiste sur le bnfice antalgique trs important
que procure le lavage arthroscopique : lvacuation du sang et des dbris osto-
cartilagineux vite les ractions de synovite et de chondrite lie lhmarthrose.
Les rsultats court terme sont meilleurs avec une rducation plus simple
et plus prcoce (tableau II). La mobilisation est possible ds les premiers
jours (3, 14). Fowble (19) a t le seul comparer larthroscopie et larthro-
tomie sur une srie continue avec un recul de 6 mois : il notait une hospita-
lisation moins longue, moins de douleurs, une meilleure rduction et un appui
plus prcoce.

Critre Arthroscopie Arthrotomie


Rcupration des amplitudes articulaires 45 jours 120 jours
Hospitalisation 10 jours 27 jours
Consolidation 2,2 mois 4 mois

Tableau II Fractures des plateaux tibiaux. Comparaison des rsultats selon Caspari (15).

Les rsultats moyen terme sont aussi amliors et le gain subjectif est signi-
ficatif (14). Il est li, entre autres, la prcocit de la rducation, une cica-
trice minime, lamlioration des douleurs postopratoires (tableau III).

Auteurs Excellents et bons rsultats en % Rfrence


Reynaud 83 % (2)
Jenning 88 % (18)
Bernfeld 89 % (11)
Itokazu 100 % (13)

Tableau III Fractures des plateaux tibiaux. Rsultats cliniques moyen terme.
Fractures des plateaux tibiaux traites sous contrle arthroscopique 195

Lostosynthse, ncessairement plus lgre, expose-t-elle des risques den-


foncement secondaire ? Non seulement lanalyse des radiographies, mais aussi
des arthroscopies itratives, est intressante. Elle permet de bien contrler la
rduction osseuse dans le temps. Des arthroscopies de contrle, ralises parfois
pour douleurs et gonflement, ont permis de noter un affaissement secondaire
minime dans un cas (11), voire aucun affaissement secondaire, mais une chon-
dromalacie en regard de lancienne zone de fracture (2, 15, 18).
Lanalyse radiologique des sries est rassurante. Cassar et al. (14) nont
observ aucun enfoncement secondaire avec un recul de 32,7 mois. Ils utili-
sent lchelle KS et obtiennent dans leur srie un score fonction moyen
de 94,7 et un score genou moyen de 94,1 32,7 mois de recul. Aucune
srie ne prsente nanmoins de rsultats long terme.
Cette moindre morbidit ne doit pas faire oublier quil existe des com-
plications, dont certaines sont particulirement graves. La ralisation dune
arthroscopie gazeuse est proscrire formellement. Gruenwald (23) et
Habegger (24), qui lavaient pratique afin dviter la diffusion liquidienne
dans les tissus en prvision dun abord chirurgical, ont publi deux cas dem-
bolie gazeuse mortelle survenus au lcher de garrot. Lutilisation dune arthro-
pompe reste discute : Peek (25) et Perez (10) la dconseillent fortement,
compte tenu du risque de syndrome de loge, tandis que Buchko (12) et
Reynaud (2) y trouvent un avantage sans la trouver indispensable. Son uti-
lisation ncessite une surveillance rigoureuse des pressions tout au long de
lintervention. Diffrents artifices permettent en outre un drainage perma-
nent qui vite les hyperpressions et limite la diffusion liquidienne dans les
loges :
une incision cutane en regard du foyer de fracture (12) ;
un drainage supro-latral par une canule (14, 15, 18).
Bernfeld (11) et Caspari (15) rapportent par ailleurs respectivement un
et deux cas de paralysie complte du nerf fibulaire commun (sciatique
poplit externe) qui ont toujours t rgressives 4 10 mois aprs linter-
vention.

Conclusion
Lors du traitement des fractures du plateau tibial, lassistance arthroscopique
constitue un apport important sur la qualit du rsultat court et moyen
termes. Le traitement chirurgical ne se conoit que sil permet un meilleur
rsultat que le traitement orthopdique ou fonctionnel. La faible morbidit
de larthroscopie, qui a des suites postopratoires beaucoup plus simples, le
contrle parfait des lsions ostochondrales et mnisco-ligamentaires, les bons
rsultats anatomiques obtenus font de larthroscopie une technique de choix
dans la prise en charge de ces fractures. Ceci ncessite toutefois une solide
exprience arthroscopique pour cerner au mieux les indications dun geste
techniquement difficile. La publication de sries au long cours manque encore
pour la valider compltement.
196 Fractures du genou

Rfrences
1. De Mourgues G, Chaix D (1984) Traitement des fractures des plateaux tibiaux. Rev Chir
Orthop 50: 103-22
2. Reynaud P, Neyret P (1999) Fractures du plateau tibial externe. Ostosynthse foyer ferm
assiste par arthroscopie, a propos de 6 cas. Lyon Chir 93: 16-9
3. Bobic V, ODwyer KJ (1993) Tibial plateau fracture: the arthroscopic option. Knee Surg,
Sports Traumatol, Arthroscopy 1: 239-42
4. Moore TM, Harvey JP (1974) Roentgenographic measurement of tibial plateau depres-
sion due to fracture. J Bone Joint Surg 56A: 155-60
5. Simon P, Kempf JF, Hammer D (1989) Les difficults dans le traitement chirurgical dans
les fractures unitubrositaires complexes. Rev Chir Orthop 75: 138-40
6. Chaix O et al. (1982) Ostosynthse par plaque piphysaire dans les fractures des plateaux
tibiaux propos de 111 cas. Rev Chir Orthop 68: 189-97
7. Perry CR et al. (1984) A new lateral approach to fracture of the lateral tibial plateau. J
Bone Joint Surg 66A: 1236-40
8. Behrens FF, Stamer DT, Schenk RC (1994) Bicondylar tibial plateau fractures treated with
a hybrid ring external fixator: a preliminary study. J Orthop Trauma 8: 455-61
9. Decoulx J, Capron JC (1974) Traitement chirurgical foyer ferm de certaines fractures
de lextrmit suprieure du tibia. Rev Chir Orthop 60 (suppl. 2): 324-30
10. Perez Carro L (1997) Arthroscopic management of tibial plateau fractures: special tech-
niques. Arthroscopy 13: 265-7
11. Bernfeld B, Klingman M, Rofmann M (1996) Arthroscopic assistance for unselected tibia
plateau fracture. Arthroscopy 12: 598-602
12. Buchko GB, Johnson DH (1996) Arthroscopy assisted operative management of the tibial
plateau fractures. Clin Orthop 332: 29-36
13. Itokazu M, Matsunaga T (1993) Arthroscopic restoration of depressed tibial plateau using
bone and hydroxyapatite grafts. Arthroscopy 9: 103-8
14. Cassar D et al. (1999) Ostosynthse sous contrle arthroscopique des fractures spara-
tion-enfoncement des plateaux tibiaux. Rev Chir Orthop 85: 257-66
15. Caspari RB et al. (1985) The role of arthroscopy in the management of tibial plateau frac-
tures. Arthroscopy 1: 76-82
16. Hohl M, Luck JV (1956) Fracture of the tibia condyle: a clinical and experimental study.
J Bone Joint Surg 38A: 1001-18
17. Brown TD, Anderson DD, Nepola JV (1988) Contact stress aberrations: improve reduc-
tion of simple tibial plateau fractures. J Orthop Res 6: 851-62
18. Jenning JE (1985) Arthroscopic management of tibial plateau fracture. Arthroscopy 1:
160-8
19. Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA (1993) The role of arthroscopy in assessment and
treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy 9: 584-90
20. Postel M, Mazas F, de la Caffinire JY (1974) Fractures-sparation postrieure des plateaux
tibiaux. Rev Chir Orthop 60 (suppl II): 317-23
21. Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D (1979) The tibial plateau fracture. The Toronto expe-
rience 1968-1975. Arthroscopy 138: 94-104
22. Hohl M (1967) Tibial condylar fracture. J Bone Joint Surg 49A: 1455-67
23. Gruenwald JM (1990) Fatal air embolism during arthroscopy. J Bone Joint Surg 72B: 929
24. Habegger R, Siebenmann R, Kieser CH (1989) Lethal air embolism during arthroscopy.
J Bone Joint Surg 71B: 314-6
25. Peek RD, Haynes DW (1984) Compartment syndrome as a complication of arthroscopy.
Am J Sport Med 12: 132-4
Systme LISS
(Less Invasive Stabilization System)
appliqu aux fractures proximales du tibia.
Indications, technique chirurgicale et rsultats
prliminaires de lessai clinique UMC(1)

P. A. Cole, M. Zlowodzki et P. J. Kregor

Le traitement chirurgical des fractures proximales du tibia, avec ou sans atteinte


articulaire, est encore grev dun taux significatif dchec et de complications.
La fracture du tiers proximal du tibia montre une propension spcifique pour
les dformations en valgus et flexion (apex antrieur). Cela est d aux forces
musculaires transmises par le quadriceps et le tractus ilio-tibial (fig. 1 a, b).
On note aussi une frquence prvisible de douleurs antrieures du genou aprs
enclouage centro-mdullaire des fractures diaphysaires du tibia (1-3). Les frac-

Fig. 1 a) Radiographie de face du tibia mon-


trant une dformation en valgus dune fracture
proximale, lie aux contraintes transmises
principalement par le tractus ilio-tibial.
b) Radiographie de profil, aprs synthse par
un clou centro-mdullaire. La dformation en
flexion au niveau de la fracture proximale est
due aux contraintes transmise par le quadri-
ceps la tubrosit tibiale.

a b
198 Fractures du genou

tures articulaires des deux plateaux tibiaux sont difficiles rduire par un abord
unique et une ostosynthse traditionnelle : une plaque mise par voie latrale
ne peut viter un tassement en varus d un manque de soutien de la cor-
ticale mdiale (fig. 2 a, b). Les abords combins ou larges pour assurer ce
soutien mdial sont associs une incidence significative de dhiscences de
plaie et dinfection (4-7). La fixation externe a galement t propose pour
prvenir ces complications et ces types dchec ; toutefois ces techniques
peuvent compromettre la rduction articulaire anatomique et sont associes
des infections des trajets de broche et des arthrites septiques (8-11). Enfin,
la dure prolonge de la fixation externe gnre un taux lev dinsatisfaction
chez le patient.

Fig. 2 a) Radiographie de face dun genou montrant une fracture bicondylienne proximale
du tibia aprs ostosynthse latrale par plaque et vis. b) Radiographie de face du mme genou,
quatre semaines aprs lintervention. On note un tassement en varus d un dfaut de soutien
au niveau de la colonne mdiale.

La mthode LISS a lavantage dune rduction indirecte de la fracture et


celui de linsertion percutane, submusculaire de limplant. Elle utilise une
technique de pose percutane de vis autotaraudeuses et autoforeuses. Ces vis
ont des ttes filetes ; de ce fait, elles sont orientes suivant un angle prd-
termin par le trou filet correspondant du fixateur. La pose de ces vis, angle
fixe dans des positions multiples et stratgiques, stabilise le segment articu-
laire. Les vis autoforeuses et autotaraudeuses sont places au niveau distal, le
long de la queue de limplant pour le solidariser la diaphyse tibiale.
Systme LISS appliqu aux fractures proximales du tibia 199

Lobjectif de ce chapitre est de revoir les indications du LISS pour les frac-
tures proximales du tibia et den dcrire la technique chirurgicale. Les arti-
fices techniques pour les fractures problme et les dfis typiquement chi-
rurgicaux seront abords. Nous insisterons sur les techniques de rduction
foyer ferm pour bien mettre en vidence les principes qui distinguent le LISS
de la fixation traditionnelle par vis et plaque. Nous terminerons par les rsul-
tats prliminaires dun essai clinique portant sur le traitement des fractures
de lextrmit proximale du tibia par le LISS.

Indications

Une des caractristiques remarquables du fixateur interne LISS est lexistence


dune position des vis selon un angle pr-tabli. Appliqu sur la face latrale
du tibia, il prvient leffondrement en varus des fractures de la mtaphyse ou
du plateau tibial sur le versant mdial.
Pour cette raison, lemploi du LISS tibial est indiqu pour les fractures
proximales du tibia qui impliquent les deux parties mdiale et latrale
(fig. 3 a-k). Seront donc incluses, les fractures de type AO 41A2, A3, C1,
C2, C3 et toutes les lsions proximales de type 42. Dans la classification de
Schatzker des fractures des plateaux tibiaux, les indications sont les lsions de
type V et VI. Le fixateur LISS nest pas spcifiquement indiqu pour les frac-
tures mdio-diaphysaires du tibia, nous lavons cependant trouv trs utile pour
les lsions du tiers proximal (fig. 4 a-f ), ainsi que pour les lsions ipsilatrales
qui associent une atteinte de la diaphyse et des deux plateaux. Un fixateur
externe dattente permet une immobilisation provisoire, lorsque lutilisation
immdiate du LISS nest pas possible (fig. 5).
Actuellement, il y a dautres types dimplants qui peuvent tre utiliss selon
des techniques mini-invasives pour les fractures de la diaphyse tibiale.
Lindication respective de chaque implant par rapport lenclouage centro-
mdullaire reste dfinir.
Le LISS tibial a encore t utilis dans dautres circonstances moins usuelles,
notamment les lsions pathologiques avec menace de fracture proximale du
tibia.

Technique

Stratgie et abords
Lun des points qui distingue spcifiquement le systme LISS des plaques et
des vis conventionnelles, rside dans le fait que la rduction de la fracture
doit tre obtenue avant la fixation. Cela est indispensable car les vis se ver-
rouillent dans limplant et en font un fixateur externe interne (fig. 6 a,
b). Il en rsulte que le LISS ne peut tre utilis pour amliorer la qualit de
la rduction.
200 Fractures du genou

a b

f
g
Systme LISS appliqu aux fractures proximales du tibia 201

h i j

Fig. 3 a) Radiographie de face dun genou montrant


une fracture type AO 41 C2 du plateau tibial et une frac-
ture supracondylienne du fmur AO 33 C2 avec un frag-
ment diaphysaire. b) Le mme genou en vue de profil.
c) Le scanner du plateau tibial montre les traits de frac-
tures pour la planification propratoire. d) Le scanner
des condyles fmoraux montre un trait simple intercon-
dylien sagittal. e) Clich de profil lamplificateur de
brillance peropratoire du genou qui montre la fixation
par vis de rappel du plateau tibial et de lextrmit distale
du fmur. f) Vue peropratoire de lextrmit infrieure
montrant les artifices de rduction et la fixation provi-
soire par broches de Kirschner, des fragments articulaires
du plateau tibial et supracondylien du fmur. g) Vue per-
opratoire du membre infrieur aprs fixation tradi-
tionnelle des fragments articulaires par des vis de trac-
tion suivie dune fixation par LISS du tibia et du fmur.
Limage est prise peu avant lablation du guide dinser-
tion du LISS fmoral. h) Radiographie postopratoire de
face de ce genou montrant la rduction et lalignement
satisfaisant des fragments fracturaires. i) Le clich de profil
du mme genou. j) Le mme genou, de profil
6 semaines postopratoires, montrant une pousse de
formation du cal. k) Clich de face 20 semaines post-
k opratoires, montrant le processus de consolidation.

Lors du traitement des fractures du plateau tibial, la rduction anatomique


de larticulation et sa fixation doivent tre ralises avant limplantation du
LISS. Sil persiste un hiatus ou un dcalage, on laborde par une incision lat-
rale qui part dun point plus proximal que linterligne articulaire dans laxe
du fmur, qui sincurve fortement en avant du tubercule infracondylaire de
Gerdy puis, progressivement, distalement un centimtre de la crte tibiale,
dessinant un S discret. Le tractus ilio-tibial est fendu vers lavant, et dis-
202 Fractures du genou

a b c

e f

Fig. 4 a) Clich de face dune fracture diaphysaire de la moiti proximale du tibia associe
une fracture segmentaire associe de la fibula au mme niveau (type AO 42 C3.3). b) Clich
de profil du mme genou. c) Clich lampli peropratoire du tibia montrant linstrument de
rduction dans le fragment distal du tibia. Linstrument de rduction attire les fragments frac-
turaires sur la plaque, corrigeant de la sorte toute dformation en varus ou valgus, et assurant
le meilleur alignement possible dans le plan frontal. d) Image peropratoire lamplificateur
de brillance, de face et profil, montrant la position souhaite du fixateur. e) Sur la radiogra-
phie postopratoire de face du tibia, la rduction et lalignement des fragments sont satisfai-
sants. f) Constatations identiques sur le clich de profil.

talement, lincision du fascia est mene jusquau prioste sur le tubercule infra-
condylaire de Gerdy. Lors de la dissection distale, les muscles du comparti-
ment antrieur sont refouls en arrire en prservant le fascia du comparti-
Systme LISS appliqu aux fractures proximales du tibia 203

Fig. 5 Fixation pro-


visoire initiale dune
fracture du plateau
tibial par un fixateur
externe.

Fig. 6 a) Schma dune vis LISS autoforeuse et


autotaraudeuse. Notez la tte de vis conique et
filete ainsi que sa pointe cannele. b) Vue du
fixateur LISS et dune vis. Notez le filetage de
lorifice et de la tte de vis qui lui correspond
exactement. Ce concept confre la vis une posi-
tion selon un angle prtabli, rigide, qui accrot
a la stabilit.

ment crural antrieur pour la fermeture. Il faut insister sur le respect des lam-
beaux cutano-priosts. Il est alors possible de pratiquer une arthrotomie sous
mniscale qui prserve un lambeau des ligaments coronaires (ligament
mnisco-tibial) qui servira de renfort lors de la fermeture. La surface articu-
laire est ensuite soigneusement explore, rduite et fixe de manire provi-
soire laide de broches de Kirschner. Nous prconisons lusage dun dis-
tracteur fmoral et dune lampe frontale pour assurer une vision de qualit
lors de linspection et de la rduction.
Habituellement, pour lostosynthse de larticulation, des vis corticales de
3,5 mm sont utilises pour attraper les fragments articulaires et assurer un
204 Fractures du genou

support mcanique pour le plateau. Des vis plus larges peuvent tre prfres
sur un os ostoporotique. La pose de ces implants pri-articulaires doit prvoir
la localisation ultrieure des vis du LISS dont lorientation est prdtermine.
On procde ensuite la fixation du bloc articulaire sur le segment diaphy-
saire.
Une comminution ou un dplacement mdial doivent tre adquatement
abords par une incision mdiale en fonction de lanalyse radiographique pr-
opratoire. Il est rare quil faille utiliser une plaque mdiale de soutien.
Nanmoins, lorsque la comminution mdiale est trs proximale, il est prudent
dutiliser cette plaque de soutien, car les vis les plus proximales utilisables sur
le fixateur LISS ne remontent pas assez proximalement.
Lincision utilise pour la synthse du plateau latral convient pour lin-
sertion de limplant. Si la fracture est de type AO 42 (mtaphyso-diaphysaire
proximale), une incision de quatre centimtres sur la face antro-latrale proxi-
male du tibia suffit (fig. 7).

Fig. 7 Lincision
antro-latrale au ni-
veau dun genou droit,
utilise pour linsertion
du LISS.

Assemblage du guide et de limplant


Les fixateurs LISS existent en trois tailles : cinq, neuf et treize trous, qui cor-
respondent respectivement une longueur de 14, 22 et 30 cm, pour le ct
gauche ou droit. laide dun calque fantme pr-opratoire, un implant de
taille adquate est choisi et fix sur le guide dinsertion grce un boulon de
fixation pos dans le trou A , les petits plots sur le guide sinsrent dans
les logettes correspondantes la face externe du fixateur.

Rduction de la fracture
Dans la prise en charge dune fracture rcente, il est vraisemblable que la rduc-
tion puisse tre obtenue par une traction applique la cheville. Toutefois un
ou deux supports larges, stratgiquement placs en arrire de la fosse poplite
et de la partie proximale du mollet, sont pralablement ncessaires. Lassistant
Systme LISS appliqu aux fractures proximales du tibia 205

doit habituellement appliquer une traction vers le bas, dans le lit . Au mme
moment, lalignement peut tre obtenu par des manipulations simples.
Lutilisation peropratoire de lamplificateur de brillance est indispensable pour
vrifier et restaurer la longueur, lalignement et la rotation. Une fois la rduc-
tion obtenue, un aide maintient simplement la position pendant linsertion
de limplant. Dans quelques cas, un joystick , un davier, voire le distrac-
teur fmoral, peuvent apporter une aide la rduction. Ces particularits cli-
niques seront dveloppes au paragraphe Situations particulires et artifices tech-
niques.

Mise en place de limplant


Le fixateur est introduit par lincision et gliss sous les lments du compar-
timent antrieur en gardant bien le contact avec los pendant la manuvre.
Le pouce pos sur la crte tibiale permet de sentir et dapprcier si limplant
est bien au contact de los. Un autre moyen consiste suivre simplement sa
progression lamplificateur. Linsertion est poursuivie jusqu ce quil existe
une adquation entre la conformation mtaphyso-diaphysaire de limplant et
celle de los. La rduction doit tre conserve durant toute cette phase de la
technique.

Position de limplant
ce stade, la fracture devrait tre grossirement aligne et limplant devrait
sadapter au contour du tibia. Nous essayons dobtenir une adaptation
quelques millimtres prs, ce qui est tout fait suffisant, car cet implant ne
doit pas pouser absolument la forme du tibia. Un clich peropratoire vrifie
la position de limplant sur la face latrale de los aux niveaux proximal et
distal (fig. 8).

Mise en place correcte de la plaque Mise en place incorrecte de la plaque

Fig. 8 La malposition de vis dans le plan sagittal est une complication potentielle. Si le fixa-
teur ne se situe pas la partie moyenne de la face latrale du tibia, les vis ne trouveront pas
une assise approprie dans la corticale.
206 Fractures du genou

Une fois quil a t vrifi que le fixateur sadapte bien au tibia sur le clich
de face et quil est correctement plac en vue de profil, deux broches de
Kirschner sont insres dans les orifices ad hoc du guide, aux niveaux proximal
et distal, pour maintenir lassemblage rciproque du guide dimplantation et
du tibia (fig. 9, 10). De plus, un boulon de stabilisation est pos grce une
douille pose dans lorifice du guide dinsertion correspondant la partie la
plus distale du fixateur. Cela est possible travers une incision cutane punc-
tiforme ; la douille munie dun trocart est ensuite amene jusqu los par dis-
sociation des tissus.

Fig. 9 Vue aprs insertion du fixa-


teur LISS, correction du raccourcis-
sement, insertion des broches de
Kirschner proximale et distale par
rapport la fracture, suivie par la
rduction foyer ferm de la frac-
ture et insertion de la premire vis.

Fig. 10 Schma montrant linsertion des


broches de Kirschner, aprs le rtablissement de
la longueur du tibia et la pose sous-musculaire
du fixateur LISS.

De principe, une incision distale sur la face latrale de la jambe est recom-
mande pour permettre une palpation digitale de los : ceci permet de vri-
fier que limplant se trouve au contact direct de la face latrale dune part, et
dautre part, de protger les structures neurovasculaires lors de linsertion des
vis distales. Cela est possible travers une boutonnire cutane, dont le trajet
Systme LISS appliqu aux fractures proximales du tibia 207

est ensuite prpar laide dune canule monte sur son trocart. Cette tape,
qui sappuie sur des dissections anatomiques (12), est un lment important
dans la pose distale des vis sur le fixateur 13 trous.

Linstrument de rduction
Quoique la pression manuelle soit habituellement suffisante pour obtenir une
adaptation rciproque du tibia et de limplant, il est possible daffiner la rduc-
tion de la fracture. cette fin ou pour une meilleure adaptation du fixateur,
on peut se servir de linstrument de rduction : il sagit dune fine tige de
4 mm de diamtre qui peut tre viss dans los travers le guide dinsertion
et une canule fixe sur lun des trous de vis ; elle possde une mollette son
extrmit distale qui prenant appui sur le guide dinsertion, permet de ramener
los sur le fixateur. Cette phase doit tre mene sous amplificateur en posi-
tion antro-postrieure (fig. 11 a, b).

b
a

Fig. 11 a) Image peropratoire lamplificateur de brillance montrant un hiatus entre le


fixateur et le fragment distal du tibia, indique par les flches. Un instrument de rduction est
insr travers un guide de forage et prend appui sur les deux corticales, afin de tirer le tibia
sur le fixateur. b) La mme incidence, aprs laction de linstrument de rduction, montre le
parfait alignement et du fixateur et du tibia.

Fixation de la fracture
Des vis autoforeuses et autotaraudeuses sont ensuite insres (fig. 12). Le
schma que nous avons prfr durant notre essai clinique fut la pose de quatre
208 Fractures du genou

Fig. 12 Schma montrant linsertion de la


premire vis dans le fragment distal, aprs la
correction de la dformation en valgus.

vis proximales et distales de part et dautre de la fracture, chaque fois que ce


fut possible. La longueur des vis proximales est base sur lestimation par
rapport une broche-guide place travers le plateau. Les deux vis les plus
proximales divergent vers le bas, denviron dix degrs. La longueur approprie
pour les vis diaphysaires est de 18 26 mm.
Le boulon de stabilisation peut alors tre enlev et une vis est place travers
cet orifice. Enfin, le guide dinsertion, les broches de Kirschner et le boulon
de fixation peuvent tous tre enlevs. Une vis peut alors tre pose main
leve, la place du boulon de fixation travers lorifice A : une vis de
40 mm est adapte pour cette localisation, elle se dirigera vers lminence inter-
condylaire (pines tibiales) et se termine au niveau de linterligne articulaire.
Lors de la pose main leve des vis autoforeuses et autotaraudeuses, le chi-
rurgien bnficie de 11 de libert dans chaque direction : au-del des 11,
linterface vis/implant qui procure lorientation angulaire prdtermine, est
dtruit. Une autre option consiste placer des vis conventionnelles travers
le fixateur. Nous lavons fait de premire intention, chaque fois que les
implants pri-articulaires constituaient un obstacle au passage des vis autofo-
reuses et autotaraudeuses.

Situations particulires et artifices techniques

Fractures tages

Les fractures tages sont une circonstance o la rduction foyer ferm peut
savrer relativement difficile. Souvent, le fragment intermdiaire tend se
comporter indpendamment des fragments distal et proximal sur lesquels on
peut exercer un peu plus de contrle. Plusieurs stratagmes peuvent tre envi-
sags pour rsoudre ce problme. Le premier consiste placer des appuis de
taille adquate derrire la fosse poplite et la partie proximale du mollet sous
Systme LISS appliqu aux fractures proximales du tibia 209

contrle fluoroscopique, jusqu ce que le fragment intermdiaire ait grossi-


rement retrouv sa longueur et son alignement. Une traction sur le segment
distal est toujours ncessaire, habituellement confie une paire de mains bien-
veillantes. Si lusage des appuis ne permet pas dobtenir et de maintenir la
rduction, une vis de Schantz place par une courte incision permet dassurer
le contrle du fragment. Une pression adquatement exerce laide dun
repoussoir appliqu travers une incision sur la face mdiale, peut galement
apporter une aide cette phase de la rduction. Enfin, le fixateur LISS peut
tre dabord plac dans cette position dans le compartiment antrieur et un
ou deux instruments de rduction permettent ensuite de ramener le segment
intermdiaire sur le fixateur.

Les comminutions trs proximales

Dans certaines circonstances, la comminution mdiale stend vers lpiphyse,


parfois jusque dans le dernier centimtre sous le plateau tibial. Il est alors
ncessaire de glisser le fixateur LISS en position trs proximale, quasi en regard
de linterligne latral. Cela conduit les vis les plus proximales, dont lorien-
tation se fait vers le bas avec un angle de 10, juste sous los sous-chondral
mdial. Il en rsulte une incongruence entre le dessin du plateau tibial latral
et celui du fixateur. De plus, ceci conduit limplant tre dcal du plateau
latral jusqu un demi-centimtre, voire plus. Nous estimons que cette situa-
tion, bien questhtiquement gnante la vue des radiographies, est nces-
saire lobtention dun soutien adapt de la colonne mdiale. Lalternative
ce cas de figure consiste laborder comme il en a t discut ci-dessus.

Fracture de la tubrosit tibiale

Dans certaines variantes comminutives, la tubrosit tibiale peut reprsenter


une fracture autonome. Comme dans ce cas, ni lostosynthse de larticula-
tion, ni la fixation par le LISS ne procurent en soi un traitement de la tub-
rosit, la traction du quadriceps sur le ligament patellaire tend en provo-
quer le dplacement. Nous recommandons alors de pratiquer une fixation
lective de la tubrosit, obtenue par une vis corticale de traction en position
antro-postrieure. Elle ne devrait pas tre pose travers la jonction mta-
physo-diaphysaire vers le segment distal, mais bien dune position antro-
distale en direction postro-proximale.

Fixation diffre

Un petit nombre de fractures proximales du tibia ne sont pas opres prco-


cement du fait des conditions locales, de matriel indisponible ou du trans-
fert tardif du patient. Nous prfrons la pose dun fixateur externe qui ponte
210 Fractures du genou

le genou, car ces fractures ont une propension au raccourcissement li aux


forces musculaires qui sexercent sur le genou. Lorsquune ostosynthse a t
diffre, la rduction foyer ferme est plus difficile, autant par lorganisa-
tion de lhmatome et du cal que par la rtraction des parties molles avoisi-
nantes. Dans ces circonstances, la rduction foyer ferm ne peut pas tou-
jours tre obtenue avec succs, par la simple traction manuelle et lalignement.
Nous avons alors recours des vis de Schantz, des daviers et, dans de rares
circonstances, au distracteur fmoral pour obtenir la rduction pralable et
ncessaire avant la pose du fixateur. Pour ces raisons, il est recommand de
pratiquer la synthse dfinitive en essayant de concilier prcocit et scurit.

Fractures ouvertes

Pour les fractures ouvertes proximales du tibia, une fixation interne imm-
diate est envisageable aprs une irrigation intensive et un dbridement.
Classiquement, la plaie de fracture ouverte se trouve en position mdiale. Aprs
que la fracture ouverte a t aborde par la plaie, la fermeture primaire est
ralise si possible. La face latrale est alors expose pour la pose du fixateur
LISS. Si la couverture primaire de la fracture ouverte nest pas possible, nous
sommes en faveur dun rgime dirrigation et dbridement itratif associ
des billes imprgnes dantibiotiques, jusqu ce quune couverture des parties
molles puisse tre effectue par un lambeau vascularis distance, avec ana-
stomoses vasculaires microchirurgicales.

Essai clinique UMC

Cette tude porte sur lexprience chirurgicale et lvolution clinique de


45 patients conscutifs, traits pour des fractures proximales du tibia laide
du LISS. Les fractures incluaient les types AO 41 (A2, A3, C1, C2, C3) et
42 associs une fracture du plateau ipsilatral. Entre novembre 1998 et mars
2000, 46 fractures proximales du tibia furent ainsi traites par le LISS. Parmi
ces 46 fractures, 22 taient de type 41, 11 de type 42 et 13 taient une com-
binaison des types 41 et 42. Vingt-huit de ces 46 fractures impliquaient la
surface articulaire. Lge moyen des patients allait de 16 82 ans avec une
moyenne de 44 ans. Seize (35 %) fractures taient ouvertes (2 types I,
3 types II, 5 types IIIA et 6 types IIIB selon Gustillo). Les dfauts de rduc-
tion sont reprsents par des hyperflexions (apex antrieur) de plus de 5 dans
4 cas, un varus de 8, mais aucun autre cas de varus ni valgus de plus de 3.
Il faut dnombrer 2 cas de translation antrieure du fragment proximal de
un centimtre, dont lun a ncessit une reprise chirurgicale. Toutes les frac-
tures ont guri avec une seule greffe osseuse et la mise en charge fut acquise
en moyenne trois semaines. Lamplitude moyenne de flexion allait de 1 (0
5) 116 (60 140). Il ny eut aucun tassement en varus ni balayage,
et un seul patient a dvelopp une infection qui a t traite avec succs par
Systme LISS appliqu aux fractures proximales du tibia 211

dbridement et irrigation. Cette srie montre lapport dune technique et dune


technologie nouvelle, le LISS : il permet dobtenir une fixation stable des frac-
tures proximales du tibia dans 96 % des cas, un taux lev de consolidation
(96 %) et un faible taux dinfection (2 %).

Conclusion

Le traitement chirurgical des fractures de lextrmit proximale du tibia, avec


ou sans atteinte de larticulation, est associ des types dchec bien dcrits
et un taux de complications significatif. Le LISS peut se concevoir comme
un fixateur externe interne . Son usage dans le traitement des fractures
bicondyliennes des plateaux tibiaux, prvient dun tassement en varus du
plateau mdial grce lusage de vis fixes selon un angle prdtermin et
qui, de ce fait, procurent de multiples points dappui dans le segment arti-
culaire proximal. Pour les fractures diaphysaires trs hautes, il permet une fixa-
tion maximale du fragment proximal, et prvient ainsi des dfauts de rduc-
tions associs lenclouage centro-mdullaire.
Le systme guide du LISS, qui permet une technique percutane submus-
culaire, rduit lagression des parties molles, usuelle dans ce type de lsion.
Notre exprience initiale avec la technique et la technologie LISS, dans le trai-
tement des fractures de lextrmit proximale du tibia, semble indiquer quil
donne un taux lev de fixation stable et de consolidation pour un faible taux
dinfection.

Rfrences

1. Toivanen JA, Vaisto O, Kannus P et al. (2002) Anterior knee pain after intramedullary
nailing of fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study comparing two dif-
ferent nail-insertion techniques. J Bone Joint Surg 84A: 580-5
2. Keating JF, Orfaly R, OBrien PJ (1997) Knee pain after tibial nailing. J Ortho Trauma
11: 10-3
3. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM (1990) Closed intramedullary tibial nailing.
Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg 72B: 605-11
4. Moore TM, Patzakis MJ, Harvey JP (1987) Tibial plateau fractures: definition, demogra-
phics, treatment rationale, and long-term results of closed traction management or ope-
rative reduction. J Ortho Trauma 1 97-119
5. Perry CR, Evans LG, Rice S et al. (1984) A new surgical approach to fractures of the lateral
tibial plateau. J Bone Joint Surg 66A: 1236-40
6. Stokel EA, Sadasivan KK (1991) Tibial plateau fractures: standardized evaluation of ope-
rative results. Orthopedics14: 263-70
7. Young MJ, Barrack RL (1994) Complications of internal fixation of tibial plateau frac-
tures. Orthop Rev 23: 149-54
8. Weiner LS, Kelley M, Yang E et al. (1995) The use of combination internal fixation and
hybrid external fixation in severe proximal tibia fractures. J Orthop Trauma 9: 244-50
9. Bolhofner BR (1995) Indirect reduction and composite fixation of extraarticular proximal
tibial fractures. Clin Orthop 315: 75-83
212 Fractures du genou

10. Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M (1996) Hybrid external fixation of comminuted tibial
plateau fractures. Clin Orthop 328: 203-10
11. Bal GK, Kuo RS, Chapman JR et al. (2000) The anterior T-frame external fixator for high-
energy proximal tibial fractures. Clin Orthop 380: 234-40
12. Kregor P, Christensen R, Nemecek D et al. (2001) Neurovascular risk associated with sub-
muscular fixation of the proximal tibia: A cadaveric study. In: 17th annual meeting of the
Orthopedic Trauma Association, San Diego, CA

Le lecteur intress par le sujet du LISS appliqu aux lsions proximales du


tibia, lira avec profit la revue Injury (2003), 34, suppl 1, consacr exclusivement
ce sujet.

(1) Le prsent chapitre est une traduction de larticle de Cole et al., intitul Less invasive
stabilization system (LISS) for fractures of the proximal tibia: Indication, Surgical Technique
and Preliminary Results of the UMC Clinical Trial publi dans Injury 2003, Vol. 34, Suppl. 1,
p. 16-29, Elsevier Limited, et reproduit avec laimable autorisation de Elsevier.
Cette traduction na pas fait lobjet dune rvision par Elsevier, pralablement limpression.
Fixateur externe
dans les fractures des plateaux tibiaux

S. Rigal, G. Dalzotto, B. Bauer, A. Poichotte et M. Dischino

De nombreux traitements, chirurgicaux ou non, ont t proposs pour la prise


en charge des fractures des plateaux tibiaux. La rduction foyer ouvert et la
stabilisation par ostosynthse interne est la mthode la plus communment
admise pour les fractures dplaces (18, 26, 27). Pour certaines fractures com-
minutives, instables, et avec souffrance tgumentaire, ce traitement est diffi-
cile et a un fort taux de complications. La fixation externe associe des tech-
niques de rduction foyer ferm offre une alternative de stabilisation en
limitant lagression des parties molles. Elle est utilise seule ou en compl-
ment dostosynthse interne par de nombreux auteurs (3, 5, 7, 8, 10, 11,
13, 17, 20-22, 24, 25, 28, 29). Ces techniques sont proposes soit sous forme
de fixateurs circulaires, choisis en particulier pour le faible encombrement
intra-osseux des broches, ou sous forme de fixateurs fiches qui, par leur plas-
ticit, autorisent des prises piphysaires de bonne qualit.
Nous dfinirons les fractures complexes des plateaux tibiaux qui constituent
lindication principale de lexofixation, analyserons les contraintes dimplan-
tation du fixateur et prciserons les modes dutilisation. La mise en place dun
appareil broches et dun appareil fiches sera dcrite. Les indications seront
prcises, ainsi que les rsultats de ce mode de traitement.

Particularits des fractures complexes fermes


Les fractures des plateaux tibiaux dsignent un ensemble de lsions qui affec-
tent la zone piphyso-mtaphysaire proximale du tibia. Le trait de fracture
intresse les surfaces articulaires, il est plus ou moins complexe, associant spa-
ration et enfoncement. Il stend vers la zone mtaphysaire, voire au-del vers
la diaphyse. Les lsions osseuses sont associes des lsions des parties molles
de voisinage (1) : enveloppe tgumentaire, ligaments stabilisateurs du genou,
voire axes vasculonerveux.
Ces diffrentes formations anatomiques peuvent tre simultanment affec-
tes lors de traumatismes haute vlocit chez des patients jeunes souvent
polytraumatiss, ou au contraire lors de traumatisme basse nergie chez des
patients gs ostoporotiques, au statut vasculaire priphrique prcaire.
Pour Tscherne (26) laltration simultane dau moins deux de ces struc-
tures anatomiques dfinit le caractre complexe de ces fractures. Pour
214 Fractures du genou

Watson (27) une fracture complexe haute nergie des plateaux tibiaux est
la conjonction de quatre facteurs : le degr denfoncement articulaire, laspect
multidirectionnel des traits de fracture dans le plan sagittal et frontal, la dis-
sociation de la jonction mtaphyso-diaphysaire et laltration des tguments.
Il faut apprcier ces fractures complexes dans leurs deux composantes,
osseuse et tgumentaire. Les lsions osseuses de traitement difficile sont consti-
tues par les fractures bicondyliennes et des fractures qui dissocient la mta-
physe de la diaphyse, elles correspondent aux types V et VI de la classifica-
tion de Schatzker (23), aux types C1 C2 et C3 de la classification AO, aux
fractures bitubrositaires complexes de type II et comminutives de type III
de Huten et Duparc (6).
Les lsions tgumentaires sont constantes dans les traumatismes haute
nergie, en raison de la situation superficielle du squelette osseux sur les faces
antrieure, latrale et mdiale. Lapprciation des lsions des tissus de recou-
vrement est essentielle, la classification de Tscherne et Gotzen (26) en quatre
grades est adapte une approche pronostique des lsions fermes. Les grades 2
(abrasion associe une contusion musculaire) et 3 (crasement avec des
lsions musculaires svres et dcollement sous-cutan) ont un risque volutif
de ncrose et/ou dinfection. Le revtement cutan peut tre ouvert avec expo-
sition du foyer de fracture, cela ncessite le recours lexofixation, dautant
quil existe des lsions musculaires et vasculaires, mais cette indication est
la limite de ce chapitre sur lutilisation de lexofixation foyer ferm.
La fixation externe foyer ferm, dans notre exprience et pour de nom-
breux auteurs (5, 7, 8, 10, 11, 13, 17, 20-22, 24, 25, 28, 29), prend tout
son intrt dans le traitement des fractures complexes des plateaux tibiaux o
existent des difficults de rduction, en raison de traits multiples et de com-
minution, des difficults de contention de foyer instable, et o lon dsire viter
un abord tendu travers des tissus de revtement la vitalit prcaire.

Impratifs du traitement
Le choix thrapeutique dans ces fractures intra- et juxta-articulaires doit
assurer :
une restauration exacte des surfaces articulaires, indispensable pour rta-
blir la stabilit et le roulement-glissement ;
un rtablissement de lalignement axial ;
une fixation solide, qui autorise une mobilisation prcoce, lment de
lutte contre lenraidissement, et cela sans risque de dplacement secondaire.
Ces impratifs doivent tre remplis en limitant les complications classiques
que sont linfection ou les problmes cutans, et en privilgiant une approche
biologique, plus que mcanique, de la consolidation. Celle-ci sera recherche
autant que possible suivant les principes du foyer ferm.
Limmobilisation pltre ne sadresse quaux fractures sans dplacement ;
ailleurs, elle est source de cal vicieux, de pseudarthrose, et est difficilement
utilisable sil existe des lsions des parties molles.
Fixateur externe dans les fractures des plateaux tibiaux 215

La mthode fonctionnelle par traction-mobilisation, suivie dune immobi-


lisation pltre, sadresse aux fractures complexes fermes, lors de contre-indi-
cation la chirurgie. Celle-ci nautorise pas une restauration articulaire, et
impose un alitement prolong.
Lostosynthse percutane, assiste par contrle intra-articulaire arthro-
scopique ou par vrification peropratoire radiographique, est approprie aux
fractures-sparation simples et enfoncements localiss, mais ne peut assurer
seule la stabilit de fractures complexes (6, 21).
Les fractures complexes avec comminution et extension distale du trait de
fracture sous une peau contuse ne poussent pas vers la fixation interne par
plaque. Si labord direct permet la rduction ciel ouvert des surfaces arti-
culaires, une ostosynthse rigide ncessite lutilisation de deux plaques (mat-
riel volumineux sous des tissus fragiles), et un abord extensif souvent bilatral
qui dvitalise encore plus les fragments. Ces techniques sont source de com-
plications nombreuses : raideur, pseudarthrose, dsunion, ncrose cutane et
infection.
Lenclouage centromdullaire verrouill ne confre pas de stabilit des traits
de fracture trop proximaux, situs prs de lintroduction du clou. La rduc-
tion foyer ferm est difficile, lenfoncement du clou va dplacer le foyer et
une ou deux vis de verrouillage situes trop prs du foyer ne peuvent le sta-
biliser.
Le fixateur externe est une alternative qui trouve sa place dans les limites
de lostosynthse intrafocale ferme (difficults mcaniques de stabilisation)
et ouverte (complication des parties molles).
Lutilisation de la fixation externe est propose pour les avantages que sont
lagression limite des parties molles (la fracture est aligne et stabilise sans
abord extensif et dcollement des parties molles), la stabilisation efficace si
lon respecte une bonne technique dimplantation, la possibilit de mobilisa-
tion de larticulation et dappui partiel prcoce.
Les limites de son utilisation de faon isole sont lies aux difficults de
rduction des surfaces articulaires. Mais lexofixation est compatible avec une
rduction ralise par des manuvres foyer ferm, sous contrle radiogra-
phique et arthroscopique, comme dans lexprience de Scheerlinck (24). La
mise en compression des traits de sparation, difficilement ralise par la fixa-
tion externe, peut tre confie une ostosynthse percutane a minima.

Cahier des charges du fixateur externe

Le systme de fixation externe doit rpondre des exigences anatomiques,


fonctionnelles, mcaniques et anatomopathologiques.

Contraintes anatomiques
La face postrieure et la rgion postro-latrale sont interdites par les lments
vasculonerveux. la face antrieure, la transfixion du ligament patellaire doit
216 Fractures du genou

tre vite. La cavit articulaire doit tre respecte en vitant de traverser la


synoviale grce une implantation sous contrle radiographique, qui respecte
une distance de scurit de 20 mm par rapport linterligne articulaire.
Limplantation aux faces latrale et antro-latrale doit tre privilgie. La trans-
fixion des plans de glissement est ici minimale, et los, superficiel, est facile-
ment palpable.

Contraintes fonctionnelles
Lappareil doit, dans la mesure du possible, sauvegarder la libert de mouve-
ment du genou qui est un lment de lutte contre lenraidissement. Le pontage
de larticulation, lorsquil simpose, augmente les contraintes au niveau du foyer
par un bras de levier plus important. Limplantation diaphysaire doit viter
les transfixions de la loge antrieure de jambe pour ne pas retentir sur la mobi-
lit de la cheville.
Lencombrement de lappareil doit tre diminu, tout en restant compa-
tible avec son rendement mcanique. Il ne doit pas gner la flexion dans la
rgion postrieure, ni la dambulation la face mdiale.

Contraintes mcaniques
Lancrage de fiches, ou de broches, en zone juxta-articulaire se fait dans los
spongieux, dans lequel la tenue est plus alatoire, dautant que le matriel doit
la fois stabiliser la rduction du trait articulaire, et servir dappui lancrage
diaphysaire, avec un bras de levier important reprsent par le segment jambier.
Cela impose de choisir un systme qui autorise une prise transversale hori-
zontale assez tendue sur la circonfrence de lpiphyse tibiale, et une solida-
risation solide, entre la prise piphysaire et diaphysaire, sous forme de trian-
gulation pour un fixateur fiches, ou de cylindre pour un circulaire.

Contraintes anatomopathologiques
Les traits de fractures sont parfois multiples, difficiles comprimer, les frag-
ments osseux stabiliser sont de petite taille, parfois simple volet cortical.
Lassociation dune comminution mtaphysaire peut limiter la hauteur dim-
plantation. Cela impose dune part de connatre par les moyens radiologiques
et tomodensitomtriques la taille, le volume, et la position des fragments
osseux, pour une planification propratoire de limplantation du matriel, et
dautre part de disposer de plusieurs systmes (fixateur fiches et fixateur cir-
culaire broches) pour un choix clectique en fonction de la fracture.

Rponses au cahier des charges


Plusieurs systmes rpondent ce cahier des charges. La fixation externe pour
le traitement des fractures des plateaux tibiaux se dcline en fixateurs broches
Fixateur externe dans les fractures des plateaux tibiaux 217

et fixateur fiches, fixateur seul ou combin avec


une ostosynthse interne la moins encombrante
possible.
Le fixateur circulaire broches, utilis seul ou
combin avec une ostosynthse percutane, est
retenu pour ses qualits mcaniques de prise pi-
physaire. Le faible volume du matriel intra-
osseux piphysaire permet de fixer des fragments
de petite taille. La compression du foyer de frac-
ture est assure par des broches olive (fig. 1).
Dans notre exprience et celle dautres auteurs
(10, 16), les appareils fiches, qui autorisent une
prise piphysaire transversale hmicirconfrentielle,
avec une grande libert dorientation des fiches et
Fig. 1 Schma dun fixateur une solidarisation piphyso-diaphysaire multiplan,
circulaire broches.
sont utiliss isolment (fig. 2). Le fixateur fiches
est parfois utilis seul en monoplan comme dans
lexprience de Bonneviale (3) ou de Scheerlinck (24).
Le fixateur externe en montage composite associe une ostosynthse
intrafocale. Celle-ci est plutt percutane par vis canules, pour dautres un
fixateur mdial fiches est le moyen de neutralisation dune ostosynthse
interne par plaque latrale (8) (fig. 3).
Les fixateurs hybrides conjuguent une prise piphysaire circulaire par
broches et un ancrage diaphysaire monoplan par fiches. Il offre lalternative
dun matriel proximal moins volumineux par rapport des fiches de gros
diamtre et vite, par une implantation monolatrale mdiale ou antrieure,
linconvnient de la transfixion tendino-musculaire par les broches diaphy-
saires du fixateur circulaire (fig. 4).

Fig. 2 Schma dun fixa- Fig. 3 Schma dune fixa- Fig. 4 Schma dun fixa-
teur fiches. tion composite. teur hybride.
218 Fractures du genou

Le pontage du genou, lorsquil simpose, est ralis par un fixateur fiches.


Il est utilis soit comme moyen de stabilisation temporaire en attente dun
autre geste dostosynthse lexemple de Morandi (19), soit comme mode
de traitement dfinitif associ une ostosynthse interne percutane (13).

Intrts et principes de chaque systme

Principes biomcaniques dun montage circulaire


Dans la fixation externe circulaire, tout le poids du corps est transmis, de
manire amortie, au foyer de fracture, par tension progressive des broches.
la leve de lappui, le phnomne inverse actif se produit. Il sagit dun systme
oscillant, o le report de forces est thoriquement complet par lintermdiaire
des cercles qui entourent le membre (4). Selon ces principes biomcaniques,
la mthode dIlizarov offre aux fractures piphysaires la garantie dune conso-
lidation rapide, tout en permettant mobilisation et appui immdiat, donc hos-
pitalisation courte, au prix dune intervention gnralement non sanglante (4).
Ce fixateur externe lastique peut tre mis seul en distraction, utilisant alors
leffet dostotaxis, ou bien en neutralisation, associ une ostosynthse
interne a minima ralise par de courtes incisions.
La mise en place dun fixateur externe circulaire, de type Ilizarov, en rgion
piphysaire, obit quelques rgles (4, 14, 15, 20) :
le respect de lenvironnement vasculaire : on nouvre jamais une fracture
initialement ferme, on ne dprioste jamais une fracture ouverte plus quelle
ne lest ;
lutilisation de broches fines de 1,8-1,5 mm de diamtre, en raison de la
proximit de la cavit articulaire, de la petite taille, et parfois du caractre
ostoporotique des fragments piphysaires intra- ou juxta-articulaires, et de
ltat prcaire du revtement cutan ;
le faible diamtre des broches ne permet pas dassurer le mme niveau
de rigidit que des fiches de plus gros diamtre. Cest dire quil faut mettre
en place en rgion piphysaire trois ou quatre broches fines au minimum,
parmi lesquelles des broches olive qui permettent une compression inter-
fragmentaire. La broche olive est positionne en fonction des impratifs op-
ratoires, et soumise une tension modre, surtout sil sagit dun os osto-
porotique ;
ces broches sont parallles la surface articulaire, et places 20 mm de
cette dernire, pour prvenir tout risque de fistule synoviale et dinfection arti-
culaire ;
trois anneaux sont ncessaires une stabilisation de qualit, dont le dia-
mtre doit tre le plus petit possible, tout en laissant un libre accs pour les
soins locaux, voire une plastie de recouvrement. Pour supprimer toute entrave
la flexion du genou on prfre les 3/4 ou 4/5 danneau en zone proximale ;
le croisement des broches dans los doit tre le plus orthogonal possible,
toutefois selon des trajets respectant les structures vasculonerveuses ;
Fixateur externe dans les fractures des plateaux tibiaux 219

les moyens dunion doivent tre solides et nombreux, quatre tiges au


minimum ;
le centrage du fixateur par rapport laxe du tibia doit tre assur ;
la tension des broches un niveau convenable (100 daN) est indispen-
sable, et doit tre entretenue pour prenniser le niveau de rigidit initial.
Ainsi, le respect de lensemble de ces critres, est le garant dune stabilit
en flexion, torsion, et translation, tout en assurant les mouvements de com-
pression-distraction essentiels la consolidation osseuse.

Principes et ralisation dun montage circulaire

Un bilan radiographique, et surtout tomodensitomtrique propratoire, est


un pralable indispensable pour planifier le montage dexofixation.
La fracture piphyso-mtaphysaire proximale du tibia est rduite par osto-
taxis, sous contrle de lamplificateur de brillance, en exerant une simple trac-
tion transcalcanenne, sur table orthopdique, avec un contre-appui sous la
cuisse qui permet de flchir le genou. De petits enfoncements sont relevs
par simple poinonnage transcutan. Lorsque la rduction est satisfaisante, on
procde la mise en place premire des broches, selon une cartographie, tenant
compte des impratifs anatomiques, qui prcise leurs points dentre et de
sortie.
Les points dentre perforent langle postro-mdial du tibia, dont les repres
sont facilement accessibles sous la peau. Cet angle peut tre suivi jusqu la
mallole tibiale. Les points de sortie sont situs sur la face latrale du tibia,
et se projettent sur une ligne passant 2 cm en dehors de la tubrosit tibiale.
De mme, en rgion sous-tubrositaire, les broches perforent la corticale 2 cm
en dehors de la crte tibiale jusqu larticulation tibio-fibulaire distale.
Il faut exiger une rduction la plus parfaite possible, pour ne se contenter
que dun fixateur externe en distraction longitudinale. En cas dchec de la
rduction de fractures trs dplaces par manuvres externes, un mini-abord,
le moins dlabrant possible, est parfois ncessaire, pour sassurer une rduc-
tion de qualit avec relvement des enfoncements, mise en place dune greffe
osseuse de soutnement, et/ou dune ostosynthse interne de moindre encom-
brement.

Principes biomcaniques dun fixateur externe fiches

Certains auteurs font le choix dun fixateur prise piphysaire transversale


monoplan avec des fiches parallles, comme Bonnevialle (3) ou Marsh (13).
Dans notre exprience, la ralisation dune prise piphysaire transversale
tendue, lment essentiel pour la qualit mcanique du montage, est indis-
pensable. Elle est autorise par de nombreux fixateurs actuellement disponibles
qui, par leur plasticit, permettent de raliser limplantation piphysaire sans
se soucier de la rduction mtaphyso-diaphysaire.
220 Fractures du genou

La fixation piphysaire par fiches doit respecter certains principes :


des fiches dun diamtre suffisant, 5 voire 6 mm, mais tenant compte
de la taille des fragments. Pour Lortat-Jacob (11) la tenue dans los spongieux
dpend de la diffrence entre le diamtre extrieur du filet et le diamtre de
lme de la fiche, ce qui lui fait proposer lutilisation de fiches ayant un pas
de vis spongieux. Lutilisation de fiches revtement dhydroxyapatite pour-
rait apporter une meilleure stabilit secondaire et une meilleure tolrance ;
une prise transversale par rapport la prise diaphysaire ;
une implantation dont la stabilit en torsion est conditionne par la
notion dangle piphysaire dfini par Lortat-Jacob (11). Cet angle, sur une
piphyse en vue suprieure, est ralis par deux lignes traces entre les points
dentre des fiches les plus opposes et le centre de lpiphyse. Cet angle doit
tre gal ou suprieur aux 180 qui sont raliss par une fiche transfixiante
qui passe par le centre de lpiphyse. Entre ces fiches extrmes, la mise en
place de fiches intermdiaires accrot thoriquement la stabilit en varus, valgus
et compression. Mais la hauteur dimplantation limite nautorise pas toujours
des plans de croisement multiples, et le grand nombre de fiches de diamtre
important dtruit le capital osseux, fragilise la prise osseuse, et augmente le
risque infectieux. Quatre fiches sont, dans notre exprience clinique, suffi-
santes pour raliser cette implantation.
La prise diaphysaire est monolatrale, tendue en longueur, et comporte
au moins trois fiches.
La solidarisation est ralise, en triangulation, par au moins trois barres
dunion piphyso-diaphysaires. Ce nombre est essentiel pour Lortat-Jacob (10)
afin de diminuer le dplacement en rotation et en cisaillement.

Principes et ralisation dun montage fiches

Nous effectuons ce montage avec un fixateur externe du service de sant des


armes (FESSA). Mais celui-ci reste ralisable avec tous les fixateurs qui auto-
risent un montage autour de lpiphyse, fiches indpendantes. Le FESSA
est constitu dun tube perfor au travers duquel passent des fiches de 5 mm
de diamtre, solidarises au tube par des vis de blocage. Pour les prises pi-
physaires, les fiches sont relies au tube par un collier tournant autour de celui-
ci. Les fiches peuvent ainsi tre disposes dans des plans diffrents au-dessus
ou au-dessous du tube et dans des directions indpendantes. Nous ne dcri-
rons pas les temps de rduction articulaire, ni de synthse par vissage percu-
tan, qui sont exposs dans dautres chapitres de cet ouvrage.
Les squences senchanent comme suit : reconstruction articulaire anato-
mique, mise en place des fiches piphysaires, ralisation de lancrage diaphy-
saire, alignement axial et solidarisation des deux systmes. Lintervention doit
tre planifie sur le bilan radiographique propratoire comprenant des radio-
graphies simples de face de profil et de 3/4 (ventuellement rptes juste avant
lopration sous anesthsie en traction), et un examen tomodensitomtrique
avec reconstructions coronales et sagittales.
Fixateur externe dans les fractures des plateaux tibiaux 221

Linstallation doit autoriser un contrle radiologique peropratoire (dans


les deux plans) voire arthroscopique, le dcubitus dorsal sur table radiotrans-
parente est prfr la table orthopdique. Un appui, mi-cuisse, permet de
mobiliser le genou et dgage le segment jambier du plan de la table et du
membre controlatral.
Le premier temps consiste transformer lpiphyse en un bloc solide. Avant
toute implantation de fiche, il faut rduire anatomiquement larticulation. En
forte traction axiale, laspect de larticulation est contrl en radioscopie. Si
lanatomie nest pas satisfaisante, il faut essayer de lamliorer par poinon-
nage pour les enfoncements, par resserrage par un davier dents de lion
dans les sparations. La mise en place de fiche est ralise sur un foyer rduit
ou mieux stabilis au pralable par une ostosynthse percutane par vis
canule. Il nexiste en effet aucune possibilit de mise en compression dun
foyer de sparation par une fiche. La fiche la plus proximale est mise aussi
loin que possible de linterligne repr en radioscopie. Limplantation est ra-
lise la main, ou au moteur lent, aprs une incision dun centimtre jus-
quau plan osseux, et prforage la mche. Elle est dispose perpendiculaire
au foyer principal stabiliser, au ras de larticulation sans traverser le cul-de-
sac synovial, parallle linterligne et dans le plan frontal. Le tube support
des autres fiches piphysaires est positionn sur cette fiche qui sert de point
dappui. La deuxime fiche mise en place doit idalement tre dispose avec
langle le plus ouvert possible par rapport la premire fiche, afin de respecter
les impratifs biomcaniques de la prise piphysaire dfinis par Lortat-Jacob
(11). Cette fiche, positionne la plus distale sur le bloc piphysaire, est imm-
diatement sus-jacente au foyer mtaphyso-diaphysaire. Les deux autres fiches
seront disposes avec un trajet plutt sagittal entre les deux premires (fig. 5).

Fig. 5 Schma dune prise


piphysaire par fiches.

Limplantation diaphysaire est antrieure ou antro-mdiale, monolatrale.


Mme si la plasticit des moyens de solidarisation autorise une implantation
totalement indpendante, il faut privilgier la pose sur un foyer mtaphyso-
piphysaire rduit ou au moins align en traction, pour prserver le parall-
lisme entre fiches piphysaires et diaphysaires, en veillant lorthogonalit
entre les plans des fiches corticales et la corticale diaphysaire. Les deux fiches
222 Fractures du genou

extrmes sont mises en place, une prs du foyer, une loigne au tiers inf-
rieur de la jambe, une troisime intermdiaire.
La solidarisation est ralise par une union temporaire laide dune barre
en carbone, radiotransparente, de 12 mm de diamtre qui assure le maintien
de la traction et autorise la vrification de la rduction du foyer et la modi-
fication de celle-ci sans manipulations nombreuses. Cependant, si elle assure
une stabilit suffisante un contrle peropratoire, elle doit imprativement
tre complte par ladjonction de deux barres supplmentaires.

Autres utilisations dun fixateur fiches

Des auteurs ont dvelopp des montages composites o le fixateur est un


complment de stabilit dune plaque latrale. Bolhofner (2) pour des frac-
tures proximales du tibia non articulaires, mais dautres, Ries et Meinhard (22),
Gerber et Ganz (8) les ont aussi utiliss pour des fractures articulaires. Cette
philosophie du fixateur composite est la limite de cette tude, puisque le
foyer est abord, mais son intrt justifie que nous la dcrivions. Pour tous
ces auteurs, le fixateur composite est retenu pour le traitement de fractures
complexes. La plaque ralise un apport de stabilit qui autorise lablation du
fixateur plus prcocement que lorsquil est utilis seul. Le fixateur vite une
deuxime plaque interne, ce qui diminue les problmes des parties molles.
Les capacits mcaniques du fixateur permettent de rduire la taille de la
plaque et le nombre de vis. Pour Gerber (8) un systme lastique est cr et
entrane une modification des qualits mcaniques de tension-compression,
ainsi quune possibilit de modifications de lalignement axial aprs lopra-
tion. La justification mcanique est trouve dans une tude ralise par Gerber
(8), dun modle exprimental qui comporte un dfect mdial mtaphysaire,
ralis sur os artificiel, et dont les rsultats montrent une stabilit trs proche
pour la double plaque et le montage composite.
La rduction et la stabilisation piphysaire sont ralises en technique per-
cutane. La technique de la stabilisation mtaphyso-diaphysaire est bien
expose par Bolhofner (2). Schmatiquement, une fiche proximale et une fiche
distale sont places dans un plan frontal, parallles larticulation du genou
et de la cheville. Le foyer est stabilis, align en distraction modre. Par une
incision latrale, une plaque adapte la face latrale du tibia est solidarise,
dabord au fragment piphysaire, puis au fragment diaphysaire, aprs rduc-
tion de la translation du fragment distal, et mise en compression ou au
contraire distraction du foyer. Deux vis sont disposes de part et dautre du
foyer. Si un complment de stabilisation est ncessaire une troisime fiche de
fixateur est implante courte distance de la partie distale de la plaque. Un
apport osseux dans le mme temps opratoire est possible (2, 8).
Fixateur externe dans les fractures des plateaux tibiaux 223

Suites spcifiques

Soins locaux
Ils sont essentiels, ils intressent le corps du fixateur qui doit tre maintenu
propre, ainsi que la jonction entre fiche (ou broche) et peau. La cicatrisation
spontane au contact de la fiche isole los de lextrieur, mais cette jonction
doit tre nettoye. Les fiches dangereuses situes proximit de larticu-
lation, celles qui traversent le foyer de fracture doivent faire lobjet dune atten-
tion particulire. Les soins quotidiens sont les plus simples possibles : lavage
non agressif leau et au savon, orifices de fiches lair libre, viter de main-
tenir en place des compresses, vritable carcan qui irrite la peau. La surveillance
clinique et radiographique des fiches prcieuses piphysaires, celles dont
la suppression rendrait le montage instable, est une priorit. La tenue mca-
nique des fiches est lie au maintien de leur asepsie par des soins bien res-
pects. Les conduites spcifiques sont bien codifies face des situations par-
faitement individualises (rougeur localise, rougeur plus coulement sans
ostolyse, rougeur plus coulement accompagn dostolyse), et permettent
de gagner la course-poursuite entre consolidation et ostite synonyme de dsta-
bilisation.

Rducation
Le patient porteur dun fixateur externe pos au plus prs du genou, ou qui
ponte celui-ci, peut et doit bnficier de soins de rducation et radaptation
fonctionnelle.
Les principes sont :
la prparation tissulaire vise de drainage vasculaire (prvention de la
maladie thromboembolique), de mobilisation des plans de glissement (pr-
vention des rtractions tendino-musculaires et capsulo-ligamentaires, ainsi que
de la fibrose adhsive), et de recrutement musculaire (prvention du gommage
moteur) ;
le maintien, voire la rcupration des amplitudes articulaires (si le genou
nest pas pont), en tenant compte de lencombrement du fixateur ;
le contrle de lautonomie, en particulier dans les transferts, chez un
patient souvent encombr par le matriel ;
lentretien dun schma de marche correct en appui contact ou soulag,
pour lutter contre lexclusion segmentaire du membre trait.

Ablation du fixateur
Elle est prcde en fonction du matriel utilis par une drigidification axiale
ou progressive multidirectionnelle. Cette modification du fixateur cherche
induire des forces favorables la consolidation et protge les fiches de
contraintes excessives.
224 Fractures du genou

Indications

La constatation de nombreuses complications de lostosynthse interne clas-


sique, dans certaines fractures fermes des plateaux tibiaux, a conduit lessor
de lexofixation foyer ferm au cours des dix dernires annes.
ct de lindication principale des fractures fermes complexes haute
nergie, o la fixation externe permet de rgler, moindre risque, le problme
de la dissociation mtaphyso-diaphysaire et celui de laltration de ltat cutan,
lusage du fixateur externe peut tre tendu des situations diverses lies la
lsion osseuse, aux lsions associes et au contexte. Ce sont :
les foyers comminutifs tendus, pour lesquels lostosynthse intrafocale
noffre pas un appui mcanique satisfaisant ;
les fractures trait plus simple de type I et II de Schatzker, ou unitu-
brositaires de Huten et Duparc, qui relvent de lexofixation lors de contu-
sions cutanes graves associes, grade 2 et 3 de Tscherne et Gotzen (28) ;
les traumatismes osto-vasculaires, pour lesquels le fixateur autorise dune
part un geste de stabilisation rapide foyer ferm, et dautre part vite de
dtriorer la circulation collatrale ;
les polytraumatiss, o lurgence vitale prime, et o le traitement idal
immdiat de la lsion osseuse nest pas ncessaire. Le fixateur externe assure
alors une immobilisation rapide. Sa stabilit facilite les soins dans la priode
critique de ranimation. Ce premier fixateur sera secondairement repris par
ostosynthse interne ou par un second fixateur ;
les fractures tages du membre infrieur, qui posent des problmes de
tactique autant que de choix technique. La stabilisation primaire par le fixa-
teur la jambe autorise avec plus de confort le traitement des fractures du
segment fmoral (12). Lors de fractures diaphysaires associes, le fixateur peut
viter des abords extensifs ;
les patients gs ostoporotiques, parfois artritiques, ltat vasculaire
priphrique prcaire. Le fixateur est utilis pour sa faible agressivit, et pr-
serve une certaine autonomie ;
les fractures ouvertes, la limite de notre propos o lutilisation du fixa-
teur externe rpond aux impratifs dj exposs. Son implantation doit tenir
compte de gestes de recouvrement par des lambeaux.

Discussion et rsultats

La difficult et les complications de la rduction ciel ouvert avec ostosyn-


thse interne (18, 23, 24) contribuent la promotion de lexofixation dans
les fractures complexes des plateaux tibiaux. La fixation externe dans ces indi-
cations est un geste difficile, qui demande un savoir-faire et ncessite un
apprentissage. Les mauvais rsultats sont lis une erreur de pose et une insuf-
fisance de rduction.
Les rsultats anatomiques et fonctionnels sont satisfaisants pour les pro-
moteurs de ces techniques (5, 7, 8, 13, 17, 19, 21, 24, 25, 27, 28), et les cas
Fixateur externe dans les fractures des plateaux tibiaux 225

rapports constituent des sries assez importantes lexemple de celle de


Weiner (29).
La fixation circulaire par broches seules est utilise par Murphy (20) et
Dendrinos (5), dautres auteurs Mikulak (17), Weiner (29) associent pour cer-
taines lsions le vissage percutan. Le fixateur hybride est utilis par
Stamer (25), Gaudinez (5) et Raschke (21). Le fixateur fiches seul est rap-
port par Lortat-Jacob (10) et Bonnevialle (3), ou associ une ostosynthse
a minima par Marsh (13) et Scheerlinck (24). Le montage composite avec
une plaque latrale est propos par Gerber (8) et Ries (22).
Murphy (20) propos de 5 fractures complexes traites avec un fixateur
circulaire, et un abord minimal pour la rduction de fractures trs dplaces,
a obtenu la consolidation entre 4 et 5 mois, alors que le fixateur tait main-
tenu en moyenne 3 mois. Lappui partiel a t dbut la huitime semaine.
Une arthrite est survenue sur broche situe moins de 15 mm de linterligne
articulaire.
Dendrinos (5) a trait 24 fractures complexes. Labord fut limit dans 7 cas
et large dans 5 cas. Il ny a eu aucune lsion vasculonerveuse peropratoire.
Toutes les fractures ont consolid dans un dlai moyen de 14,4 semaines.
Le fixateur a t enlev 13 semaines en moyenne, avec un appui complet
14,4 semaines. Aucun cas dinfection nest survenu. Dix-sept patients ont un
rsultat bon ou excellent.
Mikulak (17) rapporte une srie de 24 fractures de type VI de Schatzker
qui ont toutes consolid dans un dlai moyen de 17,7 semaines. La reprise
dappui total est ralise en moyenne 14,7 semaines. Deux types de com-
plications sont rapports : 2 lsions du nerf fibulaire commun (sciatique
poplit externe) par enroulement, et 3 volutions septiques (1 arthrite, et
2 infections sur vis). Les rsultats fonctionnels excellents sont attribus la
mobilisation prcoce autorise par le montage.
Weiner (29) a trait 50 fractures complexes. La consolidation a t obtenue
en 12 semaines pour 48 fractures. Deux pseudarthroses ont ncessit une greffe
osseuse complmentaire. Deux arthrites sont survenues sur des broches intra-
capsulaires. Les rsultats anatomiques et fonctionnels sont bons et excellents
dans 82 % des cas.
Stamer (25) a trait 23 fractures de type VI de Schatzker par un fixateur
hybride associ une rduction par mini-abord dans 8 cas, et vissage percu-
tan dans 16 cas. La consolidation a t effective pour toutes les fractures aprs
un dlai moyen de 4,4 mois. Les rsultats fonctionnels sont excellents et bons
chez 17 patients. Les mauvais rsultats sont observs chez des patients qui
ont prsent des complications infectieuses profondes.
Gaudinez (5) rapporte 16 fractures type V et VI de Schatzker. La conso-
lidation a demand 4,5 mois en moyenne. Le fixateur a t maintenu durant
15,5 semaines. Onze infections superficielles sont survenues chez 4 patients.
Rascke (21) souligne que la stabilisation des fractures des plateaux tibiaux,
par simple vissage percutan, ncessite un haut niveau de coopration de la
part des patients. Ce nest pas toujours garanti, surtout chez les sujets gs,
pour lesquels il prconise, ainsi que pour les fractures complexes, la mthode
226 Fractures du genou

combine avec un fixateur externe hybride. Douze fractures complexes sont


ainsi traites. Le fixateur est maintenu 16 semaines en moyenne. Des infec-
tions sur broches sont observes chez tous les patients, surtout en zone mta-
physaire. Une arthrite sest dveloppe sur une broche intra-articulaire.
Lortat-Jacob (10) rapporte 20 fractures de lextrmit proximale du tibia,
dont 12 articulaires. Cette mthode a t rserve aux fractures peu dpla-
ces. Sil tait impossible par manuvre externe davoir une congruence arti-
culaire satisfaisante, les auteurs renonaient ce mode de traitement. Il ny a
pas eu de dplacement secondaire des fractures articulaires malgr une mobi-
lisation prcoce.
Bonnevialle (3) a rapport 38 fractures du quart proximal du tibia, dont
12 fractures articulaires, traites laide dun fixateur monoplan fiches non
transfixiantes. Il insiste sur une mise en place rigoureuse, car les checs de
cette mthode sont le plus souvent secondaires un dfaut technique.
Marsh (13) a trait 21 fractures complexes par vissage percutan et fixa-
teur monolatral fiches. La consolidation a t obtenue dans tous les cas.
Le fixateur a t maintenu 12 semaines. La dure de consolidation est de
15 semaines. Sept infections profondes sur fiches et 2 arthrites se sont dve-
loppes.
Scheerlinck (24) a utilis un fixateur externe fiches chez 8 patients, en
complment dune rduction sous contrle arthroscopique. Il rapporte deux
dplacement secondaires pour des fractures de type C, ce qui souligne les
limites de stabilisation du fixateur externe monolatral fiches dans les frac-
tures mtaphysaires comminutives.
Gerber (8) rapporte le traitement de 18 fractures complexes de lextrmit
proximale du tibia par plaque latrale et fixateur mdial. Toutes les fractures
ont consolid. Le fixateur a t enlev 11 semaines pour 16 patients, ds
lapparition de signes radiologiques de consolidation. Une infection profonde
est survenue, chez un patient g et alcoolique, et a ncessit une mise plat
et lablation du matriel.
Ries (22) a trait 6 fractures dont 3 ouvertes par montage composite. Une
infection profonde de la plaque a ncessit son ablation, et une infection super-
ficielle dune fiche proximale est reste sans consquence.
Cette analyse de la littrature souligne la difficult de traiter correctement
les fractures complexes haute nergie de lextrmit proximale du tibia. Le
fixateur externe, sous toutes ses formes, garantit pour lensemble des sries,
de bons rsultats anatomiques et fonctionnels. La consolidation survient vers
le quatrime mois en moyenne avec une remise en charge partielle la hui-
time semaine. Aussi sduisante soit-elle, cette mthode thrapeutique com-
porte des risques :
de lsions vasculonerveuses, certes rares dans la littrature, qui imposent
le respect dune cartographie prcise de mise en place des broches ou des
fiches ;
dinfection sur broches ou fiches, et surtout darthrites du genou. Larthrite
peut survenir soit par infection gagnant larticulation par le trait de fracture
articulaire, soit par infection sur une fiche qui traverse la synoviale. Le trait
Fixateur externe dans les fractures des plateaux tibiaux 227

de fracture articulaire est trs rapidement colmat et le risque de propagation


infectieuse par cette voie est probablement faible. Le risque dinfection lorsque
la fiche traverse le cul-de-sac parat plus grand. Limplantation doit tre stric-
tement extracapsulaire et toute inflammation ou infection des orifices des
broches ou des fiches, doit tre vite et/ou traite grce des soins locaux
quotidiens et rigoureux ;
denraidissement articulaire, imposant une prise en charge prcoce en
rducation fonctionnelle ;
darthrose prcoce, si la rduction articulaire est insuffisante ou sil per-
siste un dfaut daxe du segment jambier.

Conclusion
Lorsque les lsions des tissus de revtement et la qualit osseuse nautorisent
pas une ostosynthse interne, le fixateur externe est une alternative. Il offre
une solution adapte dans la prise en charge thrapeutique difficile des frac-
tures complexes haute nergie de lextrmit proximale du tibia.
Son utilisation clectique implique de matriser la fois les diffrentes tech-
niques dexofixation, et les mthodes de rduction et dostosynthse foyer
ferm.

Rfrences
1. Bennett WF, Browner B (1994) Tibial plateau fractures: A study of associated soft tissue
injuries. J Orthop Trauma 8: 183-8
2. Bolhofner BR (1995) Indirect reduction and composite fixation of extra-articular proximal
tibial fractures. Clin Orthop 315: 75-83
3. Bonnevialle et al. (1997) Intrt de la fixation externe dans les fractures du quart proximal
du tibia. Rev Chir Orthop 83: 602-12
4. Borrione F, Hardy JM (1990) Le fixateur externe circulaire Squoia. Technique et appli-
cations. Springer-Verlag, Paris
5. Dendrinos GK et al. (1996) Treatment of high energy tibial plateau fractures by the Ilizarov
circular fixator. J Bone Joint Surg 78-B: 710-7
6. Duwelius PJ et al. (1997) Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation.
Clin Orthop 339: 47-57
7. Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M (1996) Hybrid external fixation of comminuted tibial
plateau fracture. Clin Orthop 328: 203-10
8. Gerber A, Ganz R (1998) Combined internal and external osteosynthesis. A biological
approach to the treatment of complex fractures of the proximal tibia. Injury 29 (Suppl 3):
S-C22-S-C28
9. Huten D, Duparc J, Cavagna R (1990) Fractures des plateaux tibiaux de ladulte. In: Encycl
Md Chir, Appareil Locomoteur, 14082 A10, Elsevier, Paris, 12 p
10. Lortat-Jacob A, Dinh A (1996) Fixation externe piphysaire par le matriel ALJ. In: Fixation
externe du squelette. Cahier denseignement de la SOFCOT n 58. Expansion Scientifique
Franaise, Paris, p 215
11. Lortat-Jacob A, Boisrenoult P (1999) Technique de pose dun fixateur externe unilatral
chez ladulte. In: Encycl Md Chir, Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie,
44-020, Elsevier, Paris, 13 p
228 Fractures du genou

12. Mainard D, Reynier A, Delagoutte JP (1990) Traitement des fractures mtaphyso-pi-


physaires suprieures du tibia par la mthode dIlizarov. Rev Chir Orthop 76: 336-41
13. Marsh JL, Smith ST, Do TT (1995) External fixation and limited internal fixation for
complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg 77-A: 661-72
14. Merloz Ph, Eid A (1996) Fixation externe circulaire en rgion piphysaire (sans pontage
articulaire). In: Fixation externe du squelette. Cahiers denseignement de la SOFCOT n 58.
Expansion Scientifique Franaise, Paris, p 228
15. Merloz Ph (1996) Bases mcaniques de la fixation externe circulaire. In: Fixation externe
du squelette. Cahiers denseignement de la SOFCOT n 58. Expansion Scientifique
Franaise, Paris, p 54
16. Meyrueis J P, Zimmermann R, Masselot A (1996) Le FESSA dans les fixations piphy-
saires et mtaphysaires. In: Fixation externe du squelette Cahier denseignement de la
SOFCOT n 58. Expansion Scientifique Francaise, Paris, p 223
17. Mikulak S A, Gold S M, Zinar D M (1998) Small wire external fixation of high energy
tibial plateau fractures. Clin Orthop 356: 230-8
18. Moore TM, Patzakis MJ, Harvey P (1987) Tibial plateau fractures: definition, demogra-
phics, treatment rational and long-term results of closed traction management or opera-
tive reduction. J Orthop Trauma 1: 97-119
19. Morandi MM et al. (1997) Schatzker type VI tibial fractures and the Ilizarov circular
external fixator. Bull Hosp Joint Dis 56: 46-8
20. Murphy C, DAmbrosia R, Dabezies E (1991) The small pin circular fixator for proximal
tibial fractures with soft tissue compromise. Orthopedics 14: 273-80
21. Raschke MJ et al. (1996) Supportive composite-hybrid fixation of percutaneous screw fixa-
tion of tibial head fractures. Unfallchir 99: 855-60
22. Ries MD, Meinhard BP (1990) Medial external fixation with lateral plate internal fixa-
tion in metaphyseal tibia fractures. A report of eigth cases associated with severe soft tissue
injury. Clin Orthop 256: 215-23
23. Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D (1979) The tibial plateau fracture. The Toronto expe-
rience 1968-1975. Clin Orthop 138: 94-104
24. Scheerlinck T, Handelberg F, Casteleyn PP (1998) Medium term results of percutaneus
arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg
80-B: 959-64
25. Stamer DT et al. (1994) Bicondylar tibial plateau fractures treated with a hybrid ring
external fixator: A preliminary study. J Orthop Trauma 8: 455-61
26. Tscherne H, Lobenhoffer P (1993) Tibial plateau fractures. Management and expected
results. Clin Orthop 292: 87-100
27. Watson JT (1994) High-energy fractures of the tibial plateau. Orthop Clin N Am 25:
723-52
28. Watson JT, Coufal Ch (1998) Treatment of complex lateral plateau fractures using Ilizarov
techniques. Clin Orthop 353: 97-106
29. Weiner LS et al. (1995) The use of combination internal fixation and hybrid external fixa-
tion in severe proximal tibia fractures. J Orthop Trauma 9: 244-50
Place du traitement orthopdique et
fonctionnel des fractures des plateaux tibiaux

J.-P. Carret, G. Vaz et H. Chavane

Le traitement orthopdique par mthode fonctionnelle des fractures des pla-


teaux tibiaux a t largement utilis par lcole lyonnaise et particulirement
dfendu par Creyssel et De Mourgues. Sa place dans le traitement des frac-
tures des plateaux tibiaux est devenue de plus en plus rduite, du fait des per-
fectionnements des techniques chirurgicales qui donnent dexcellents rsul-
tats. Elle garde cependant quelques indications.

Modalits
La technique thrapeutique consiste mettre le malade sur un plan inclin
en traction transcalcanenne avec un poids de 3 kg (quel que soit le poids du
malade) et mobiliser le genou en flexion active ds le 2e ou le 3e jour aprs
le traumatisme. La traction doit tre maintenue pendant 45 jours. Il faut veiller
viter lquinisme du pied en le suspendant par une chaussette en jersey.
Cette traction est supprime au 45e jour, le malade peut ensuite se lever et
lappui nest autoris quau troisime mois aprs le traumatisme.

Rsultats
Dans lensemble, lorsquon regarde les donnes de la littrature, les rsultats
taient relativement bons sur le plan fonctionnel, mme si long terme appa-
raissait une arthrose post-traumatique, longtemps bien supporte. Venouil a
pratiqu des arthrographies chez des patients volontaires aprs un traitement
orthopdique bien conduit, et retrouvait un interligne tout fait correct, les
pertes de substance et enfoncements taient combls par un tissu fibreux satis-
faisant. Il existe certes des cals vicieux avec des dviations dans les plans frontal
ou sagittal, mais relativement bien supports et paradoxalement minimes.

Indications
Les indications sont bien sr devenues rares et ce traitement ne peut actuel-
lement tre envisag que dans les fractures extrmement comminutives qui
230 Fractures du genou

rendent toute reconstruction anatomique impossible ; elle peut tre utilise


dans certains cas o la rduction nest pas parfaite et o les lsions cartilagi-
neuses sont telles quelles ne permettent pas une mise en charge prcoce des
surfaces articulaires ; cest l un moyen dviter les contraintes au niveau dune
surface articulaire imparfaite. Ce peut donc tre un complment dun traite-
ment chirurgical dans certains cas bien particuliers.
Traitement des squelles des fractures
du plateau tibial

D. Saragaglia, Th. Lebredonchel et Y. Tourn

Les fractures du plateau tibial, comme toute fracture articulaire, ncessitent


une rduction anatomique et une fixation stable et solide pour permettre une
rducation immdiate. Si, la plupart du temps, entre des mains exprimen-
tes, leur ostosynthse donne des rsultats satisfaisants, il nen reste pas moins
que certaines fractures sont difficiles ostosynthser et quelles exposent soit
une rduction insuffisante, soit un dplacement secondaire, lorigine de
cals vicieux particulirement invalidants.
Dans un autre ordre dide, il nest pas rare davoir traiter des fractures
passes inaperues ou traites la sauvette chez des polytraumatiss o
toute lattention a t attire par une lsion du crne, du thorax ou de lab-
domen particulirement inquitante, relguant au deuxime plan les lsions
de lappareil locomoteur.
Notre propos est de faire le point sur le traitement des squelles prcoces
des fractures du plateau tibial diagnostiques dans lanne ou les deux ans qui
suivent le traumatisme. Nous ne parlerons ni de la gonarthrose post-trauma-
tique, ni des raideurs du genou, qui seront abordes dans dautres chapitres.

Squelles des fractures des plateaux tibiaux

Hormis les raideurs (en flexion, en extension ou mixtes), les cals vicieux sont
les complications les plus frquentes (1), et un degr moindre, les ncroses
du plateau tibial latral ; les pseudarthroses sont exceptionnelles.

Cals vicieux intra-articulaires


Ce sont ceux qui retentissent sur la congruence fmoro-tibiale avec dfaut de
contact entre le condyle fmoral et le plateau tibial. Ce sont habituellement
des squelles du traitement orthopdique, des fractures passes inaperues
(polytraumatiss) ou dun dfaut de rduction aprs traitement chirurgical. Il
peut sagir de squelles de fracture-sparation, de fracture-enfoncement ou de
fracture enfoncement-sparation. La plupart du temps, cette lsion squellaire
sige au niveau du plateau tibial latral et il sagit volontiers dune fracture-
enfoncement (fig. 1).
232 Fractures du genou

Fig. 1 Fracture-enfoncement du
plateau tibial latral passe inaperue
en urgence chez un polytraumatis.

Cals vicieux extra-articulaires


Ils sont de quatre ordres : en varus, en valgus, en flexum ou en recurvatum.
les cals vicieux en varus sont volontiers la consquence dune fracture spino-
glnodienne mdiale, dune fracture bitubrositaire mal rduite, ou dun dpla-
cement secondaire en varus dune fracture bitubrositaire mal stabilise (fig. 2) :
les cals vicieux en valgus correspondent habituellement soit un dfaut
de rduction, soit un enfoncement secondaire du plateau tibial latral frac-
tur. Aprs une fracture du plateau tibial latral, il existe volontiers un valgus
rsiduel modr (2 3 degrs) souvent bien tolr ;
les cals vicieux en flexum sont plus rares et ils sont souvent la cons-
quence dun dfaut de rduction dune fracture bitubrositaire. Cette dfor-
mation rsiduelle peut tre particulirement invalidante lorsquil existe une
lsion associe du ligament crois antrieur. Lexagration de la pente tibiale
entrane une subluxation antrieure du tibia, lorigine dune instabilit mal
tolre (fig. 3) ;

Fig. 2 Dplacement en varus dune fracture Fig. 3 Pente tibiale postrieure rsiduelle,
bitubrositaire mal stabilise. excessive aprs rduction dune fracture bitu-
brositaire avec rupture du ligament crois
antrieur. Noter la subluxation antrieure du
tibia lorigine dune instabilit +++.

les cals vicieux en recurvatum sont plus volontiers la consquence dun


traitement orthopdique mal conduit, parfois dun dfaut de rduction dune
fracture traite ciel ouvert. Le handicap est majeur lorsquil existe une rupture
associe du ligament crois postrieur. Linversion de la pente tibiale met les
condyles fmoraux sur un plan inclin qui entrane une subluxation post-
rieure permanente du tibia (fig. 4).
Traitement des squelles des fractures du plateau tibial 233

Fig. 4 Pente antrieure excessive


aprs traitement orthopdique dune
fracture bitubrositaire. Noter la
subluxation postrieure du tibia par
rupture du ligament crois post-
rieur lorigine dune impossibilit
de marcher sans cannes.

Ncroses du plateau tibial


Elles se voient volontiers au niveau du plateau tibial latral de sujets gs. Au
dcours dune ostosynthse, la remise en charge (90 120 jours), on assiste
une dformation progressive en valgus. Les radiographies montrent une
ncrose plus ou moins complte du plateau tibial opr (fig. 5).

a b

c d
Fig. 5 a) Fracture du plateau tibial latral chez un homme de 72 ans. b) Relvement et osto-
synthse par une plaque de Kerboul. c) Ncrose secondaire du plateau tibial. d) Radiographie
aprs ablation du matriel.

Traitement des squelles des fractures du plateau tibial


Il est habituellement chirurgical et il dpend de la gne, de lge et du type
de lsion. Plus le sujet est jeune (moins de 60-65 ans) et plus on essaiera dtre
conservateur dans la mesure o cela est possible ; plus le sujet est g et plus
lon sorientera vers une chirurgie prothtique. Il faut par ailleurs bien valuer
234 Fractures du genou

la gne par une cotation stricte des symptmes et ne pas se contenter de traiter
des radiographies.

Cals vicieux intra-articulaires


Enfoncement isol
Il est difficile de faire raisonnablement une ostotomie de relvement sans crer
des dgts parfois plus importants. Lorsque cet enfoncement est infrieur
2 ou 3 mm et quil est gnant, on peut proposer en dessous de 60 ans une
ostotomie sous-tubrositaire de relvement (2). Nous navons pas lexprience
des greffes en mosaques, mais cela pourrait tre thoriquement une bonne
indication. Au-del de 60 ans, la prothse unicompartimentaire latrale est
certainement une solution trs intressante. Lorsque lenfoncement est sup-
rieur 5 mm, lostotomie crerait un cal vicieux de lextrmit suprieure
du tibia particulirement gnant pour la mise en place ultrieure dune pro-
thse. La seule solution viable est la mise en place dune prothse unicom-
partimentaire latrale (fig. 6) ou une prothse totale pour les plus gs.

a b

Fig. 6 a) Squelle denfoncement du plateau tibial latral. b) Mise en place dune prothse
unicompartimentale latrale.

Enfoncement-sparation
Il existe dans ce cas-l un largissement de lpiphyse qui autorise une osto-
tomie. Avec une scie oscillante, on peut en effet rsquer la zone enfonce et
faire une nouvelle ostosynthse en resserrant lpiphyse proximale du tibia
(fig. 7). Ce geste peut tre ralis jusqu 50-60 ans ; au-del, il peut tre pr-

a b
Fig. 7 a) Squelle de fracture enfoncement-sparation du plateau tibial latral. b) Rsection
de lenfoncement, resserrage de la sparation et ostosynthse par plaque de Kerboul.
Traitement des squelles des fractures du plateau tibial 235

frable de mettre en place une prothse partielle ou une prothse totale du


genou. Une diminution des amplitudes du genou (moins de 110 de flexion)
orientera plutt vers une prothse totale.

Sparation pure
Cette ventualit est relativement rare. Lostotomie est possible en reprenant
la fracture initiale. Il faut de plus rsquer los qui comble le trait de fracture
et faire une ostosynthse en bonne position. Il sagit dune ostotomie uni-
tubrositaire qui mrite dtre tente chez un sujet jeune handicap par un
genu valgum ou genu varum post-traumatique.

Cals vicieux extra-articulaires


Dans ce contexte, les ostotomies sont toujours possibles. Au-dessous de 60-
65 ans, il faut toujours tenter une ostotomie. Elle doit siger au niveau de
la dformation, cest--dire la partie proximale du tibia : ostotomie tibiale
de valgisation douverture mdiale en cas de cal vicieux en varus, ostotomie
de varisation de fermeture mdiale (de prfrence) en cas de genu valgum,
ostotomie de correction de la pente tibiale en cas de flexum ou de recur-
vatum de lpiphyse proximale du tibia (fig. 8, 9). Au-del de 60-65 ans, il

Fig. 8 Ostotomie de dflexion par ferme- Fig. 9 Ostotomie de flexion de lextrmit


ture antrieure de lextrmit proximale du proximale du tibia : ouverture antrieure +
tibia (dossier de la fig. 3). greffe (dossier de la fig. 4). Remarquer la dimi-
nution de la subluxation postrieure. Marche
possible sans cannes et sans rparation du LCP.

Fig. 10 a) Cal vicieux extra-articulaire aprs fracture bitubrositaire. b) Prothse totale du


genou avec cale mtallique mdiale pour compenser la bascule en varus.
236 Fractures du genou

peut tre judicieux de mettre en place une prothse totale du genou. Il faut
cependant savoir quil peut tre ncessaire de faire une ostotomie de correc-
tion dans le mme temps opratoire (3) pour aligner correctement la prothse
sans perturber la balance ligamentaire et nuire ainsi sa stabilit (fig. 10).

Ncroses du plateau tibial


tant donn quil sagit souvent de sujet gs, lindication de prothse totale
du genou est tout fait raisonnable. Il faut alors utiliser des prothses avec
cale mtallique de rattrapage que lon place sous le plateau ncros pour viter
de rsquer trop de plateau sain (fig. 11). Si la ncrose est majeure, une allo-
greffe de comblement peut tre utilise (rondelle de tte fmorale de banque)
avec un plateau mtallique tige longue.

Fig. 11 Prothse totale du genou


avec cale mtallique sous le plateau
tibial latral aprs ncrose du plateau
tibial (dossier fig. 5).

Conclusion
Les squelles anatomiques des fractures du plateau tibial sont difficiles traiter
surtout chez le jeune (moins de 50 ans). La chirurgie conservatrice, mme si
elle est possible, est une chirurgie palliative qui conduira de toute faon la
gonarthrose. Avant de poser une indication, il faut bien reconstituer la frac-
ture initiale, en saidant chaque fois que possible des clichs initiaux. Les cals
vicieux extra-articulaires sont les plus faciles traiter ; ils doivent bnficier
dans la plupart des cas dune ostotomie correctrice ce qui facilitera grande-
ment la mise en place dune prothse de genou le cas chant.

Rfrences
1. Huten D et al. (1989) Les fractures anciennes des plateaux tibiaux. Rev Chir Orthop 75:
149-56
2. Ruedi TP, Murphy WM (2000) AO principles of fracture management. Thieme, Stuttgart,
New York, p 790
3. Ait Si Selmi T, Zanone X, Neyret P (1999) Prothses du genou sur cal vicieux. In: Chirurgie
prothtique du genou . Sauramps Mdical, Montpellier, p 221-39
PARTIE III
APPAREIL EXTENSEUR
pidmiologie, mcanisme,
varits anatomiques
et classification des fractures de la patella

S. Nazarian

Les fractures de la patella entrent dans le cadre plus vaste des interruptions
de lappareil extenseur du genou dont elles reprsentent la varit anatomique
la plus frquente. Elles se dfinissent par une solution de continuit osto-
articulaire dans le systme osto-tendino-musculaire qui assure lextension de
la jambe sur la cuisse, lendroit o le plus volumineux os ssamode du corps
humain coulisse dans la surface patellaire du fmur (trochle fmorale) par
une articulation synoviale bien particulire qui sintgre larticulation du
genou.
Leur intrt est li leur gravit, due aux consquences fonctionnelles de
la rupture de lappareil extenseur du genou sur la station debout et la marche,
et leur pronostic : ce sont des fractures articulaires, do un certain pour-
centage de cas se compliquent de raideur post-traumatique et surtout dar-
throse fmoro-patellaire rsultant dun dfaut de rduction.

pidmiologie

Frquence
Sur une statistique portant sur 54 280 fractures, tablie par Orozco et al. sur
le matriel de la Fondation Mller, les fractures de la patella reprsentent 1 %
de lensemble des fractures.

ge et circonstances
Chez le sujet jeune, elles rsultent habituellement dun accident de sport, dun
accident dauto par choc sur le tableau de bord, ou dun accident de moto
lors dune collision frontale. Chez le sujet dge mr, il sagit le plus souvent
dun accident domestique, lors dune chute sur place.

Lsions associes
Elles sont frquentes.
240 Fractures du genou

Les lsions cutanes sont trs frquentes. Elles existent dans 25 % des cas.
Dans 6 % des cas, il sagit dune fracture ouverte vraie, et dans 19 % il sagit
de dermabrasion ou de contusion cutane.
Les lsions ligamentaires ne sont pas rares, en particulier celles du ligament
crois postrieur, trouves dans 5 % des cas.
Des lsions ostochondrales condylo-trochlaires en miroir ne sont pas rares.
Des fractures tages du mme membre sont retrouves dans 12 % des cas.

Mcanismes
Les fractures de la patella surviennent le plus souvent par un mcanisme direct,
lors dune chute ou dun choc sur le genou flchi. Les fractures par mca-
nisme indirect sont plus rares. Elles surviennent lors dune extension contra-
rie du genou ou lors dune flexion force alors que le quadriceps est contract.
Les mcanismes direct et indirect peuvent tre combins.

Classifications autres que celle de lAO

Classification morphologique (selon Neyret) (fig. 1) (1)


Type A : fracture transversale
Type B : fracture verticale
Type C : fracture comminutive
Type D : fracture ostochondrale
Type E : fracture-dcalottement de lapex (pointe)

Fig. 1 Classification morphologique.


Type A : fracture transversale.
Type B : fracture verticale.
Type C : fracture comminutive.
Type D : fracture ostochondrale.
Type E : fracture-dcalottement de lapex.

Classification fonctionnelle
A) Fractures respectant la continuit de lappareil extenseur
a) fracture angulaire
b) fracture marginale verticale
c) fracture en toile
d) fracture verticale trait sagittal
pidmiologie, varits anatomiques et classification des fractures 241

B) Fractures interrompant lappareil extenseur


a) fracture de la base
b) fracture de lapex
c) fracture totale dplace

Classification de Duparc (fig. 2)


Type A : fracture dplace simple
Type B : fracture plurifragmentaire avec comminution
dun fragment infrieur
dun fragment intercal
dun fragment latral
Type C : fracture plurifragmentaire complexe

Fig. 2 Classification de Duparc.


Type A : fracture dplace simple.
Type B : fracture plurifragmentaire + com-
minution.
Type C : fracture plurifragmentaire com-
plexe.

Systme de classification des fractures de Mller, adopt par lAO (2)


Sa spcificit essentielle rside dans le fait quelle sassocie une dmarche
diagnostique originale fonde sur lanalyse de limagerie lsionnelle au travers
dune srie de questions rponse binaire dont la mise en jeu la fois ludique
et efficace en font un outil de travail trs convivial. Dans le cadre actuel des
dmarches dvaluation de la qualit des soins, cette classification se prsente
comme une base fondamentale indispensable aux tudes comparatives.
Dans ce systme les fractures de la patella constituent le sous-segment .1
du segment 91. qui comporte par ailleurs les sous-segments .2 (clavicule) et
.3 (scapula) :
91. = patella/clavicule/scapula
91.1- = patella
91.2- = clavicule
91.3- = scapula
Le segment 91. fait partie de lensemble dos 9 qui comporte par ailleurs
les segments 92- (mandibule) et 93- (crne)
9 = (patella/clavicule/scapula) / mandibule / crne
91. = patella/clavicule/scapula
92- = mandibule
93- = crne
242 Fractures du genou

Dans ce systme, les fractures de la patella sont divises en trois types


(fig. 3) :
A) Fracture simple
B) Fracture coin
C) Fracture complexe

Fig. 3 Classification de Mller reprise par


lAO. Les Types.
Type A : fracture simple.
Type B : fracture coin.
Type C : fracture complexe.

Fractures simples du type A


Elles se divisent en trois groupes, A1, A2 et A3 (fig. 4).
A) Fracture simple
A1 fracture respectant la continuit de lappareil extenseur
.1 angulaire/marginale
.2 verticale
.3 ostochondrale
A2 arrachement de lappareil extenseur
.1 la base
.2 lapex
A3 fracture transversale
.1 zone proximale
.2 zone moyenne
.3 zone distale

Fig. 4 Classification de Mller reprise par


lAO. Les Groupes du type A.
A1 : Fracture simple respectant la continuit
de lappareil extenseur.
A2 : Fracture simple par arrachement de
lappareil extenseur.
A3 : Fracture simple transversale.

Fractures coin du type B


Elles se divisent en trois groupes B1, B2 et B3 (fig. 5).
B) Fracture coin
B1 coin entier
B2 coin fragment mdial
B3 coin fragment latral
pidmiologie, varits anatomiques et classification des fractures 243

Fig. 5. Classification de Mller reprise par


lAO. Les Groupes du type B.
B1 : fracture coin entier.
B2 : fracture coin fragment mdial.
B3 : fracture coin fragment latral.

Fractures complexes du type C


Elles se divisent en trois groupes, C1, C2 et C3 (fig. 6).
C) Fracture complexe
C1 comminution infrieure
C2 3e fragment intercal
C3 comminution tendue

Fig. 6 Classification de Mller reprise par


lAO. Les Groupes du type C.
C1 : fracture complexe comminution inf-
rieure.
C2 : fracture complexe 3e fragment intercal.
C3 : fracture complexe comminution
tendue.

Classification des fractures de la patella


selon le systme des triades
91.1 - Patella (Types, groupes et sous-groupes)

A B C

Fr. simple ou plurifragmentaire


Fr. coin ou Fr. complexe

App. extenseur ou rupture de l'app. coin entier ou coin fragment partielle ou globale
intact

        
arrachement fracture mdial latral comminution 3e fragment comminution
transversale infrieure tendue
244 Fractures du genou

Diagnostic complet
A B C
A1) Fracture simple, B1) Fracture coin, C1) Fracture complexe,
respectant lappareil coin entier comminution infrieure
extenseur
.1 angulaire/marginale .1 mdial
.2 verticale .2 latral
.3 avulsion osto-chondrale

A2) Fracture simple, B2) Fracture coin, C2) Fracture complexe,


arrachement de lappareil coin fragment mdial segmentaire
extenseur
.1 la base .1 segment intermdiaire
entier
.2 lapex .2 segment intermdiaire
fragment

A3) Fracture simple, B3) Fracture coin, C3) Fracture complexe,


transversale coin fragment latral comminution tendue
.1 zone proximale
.2 zone moyenne
.3 zone distale

Dmarche diagnostique et classification (fig. 7)

Un exemple clinique permet dillustrer la mthode au dpart dune radiogra-


phie.

Dtermination du type
Sagit-il dune fracture
simple ?
OUI A
ou plurifragmentaire ?
Non B ou C

Dtermination du groupe
Sagit-il dune fracture
respectant lappareil extenseur ?
Non A1
ou interrompant lappareil extenseur ?
OUI A2 ou A3 ?
Sagit-il dun arrachement de lappareil extenseur
Non A2
ou une fracture transversale
OUI A3
pidmiologie, varits anatomiques et classification des fractures 245

Fig. 7 Exemple radiologique illustrant la


dmarche.

Conclusion
Le systme de classification des fractures propos par Mller et adopt par
lAO est un systme de classification intgrale de toutes les fractures, hirar-
chis selon la gravit de la lsion osseuse et directement li au pronostic et
aux possibilits thrapeutiques actuelles.
Le systme ternaire, choisi pour son organigramme, obit une logique
anatomique et lsionnelle qui facilite considrablement sa comprhension, son
apprentissage et son enseignement, do son grand intrt pdagogique.
Lindice alphanumrique affect chaque lsion est un code informatique
ncessaire au traitement des donnes. Il ne remplace en aucune faon la
nomenclature traditionnelle des fractures. Toutefois, la diversit des nomen-
clatures traditionnelles justifie lutilisation dun tel code, vritable langage
commun universel facilitant les changes scientifiques internationaux.
Le systme de classification propos ici nest pas un simple catalogue des
lsions osseuses, mais un systme interactif didentification lsionnelle et de
dcision thrapeutique adapte.

Rfrences
1. Neyret P (1995) Les fractures de la patella (fractures sur prothse exceptes). Cahiers den-
seignement de la SOFCOT. Paris. Expansion Scientifique Franaise, p 123-35
2. Mller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification A.O. des fractures. 1 Les os longs.
Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York
Fractures de la patella
Principes techniques, biomcaniques
et particularits des ostosynthses

P. Hoffmeyer

La patella est la pice squelettique qui permet la transmission des forces du


quadriceps au tibia. Elle assure, dune part, le relais de laction dextension
du quadriceps et, dautre part, un rle de protection des lments articulaires
fmoro-tibiaux. Les fractures de la patella constituent 1 % de toutes les frac-
tures. Elles sont de deux types principaux : celles qui entranent une dys-
fonction de lappareil extenseur et celles qui laissent intact cet appareil.

Typologie du patient

Lge moyen se situe entre 40 et 50 ans, avec deux fois plus dhommes que
de femmes.

Anatomie chirurgicale

La patella, os sous-cutan, a-t-on coutume de dire, est le ssamode du tendon


quadricipital. Parfois des anomalies dossification amnent un centre dos-
sification supro-latral qui donne naissance une patella bipartita. Le dia-
gnostic diffrentiel avec une fracture frache , nest pas toujours vident et
parfois le recours des techniques sophistiques telles que lIRM ou la scin-
tigraphie au techntium, est ncessaire pour dpartager les opinions.
En extension, seule la partie infrieure du cartilage patellaire est au contact
avec le fmur. Lors de la flexion, progressivement toute la surface patellaire
se met au contact avec la rgion intercondylaire. Selon Rockwood, le carti-
lage patellaire est spar en faces latrale et mdiale par une crte centrale.
Chaque face a trois facettes : suprieure, moyenne et infrieure. La septime
facette est une mince bande longitudinale mdiale.
Le tendon quadricipital, en plus de ses attaches suprieures et latrales, passe
par-dessus la patella en une mince bande pour rejoindre le ligament patel-
laire. Les rtinaculums patellaires ont, du ct latral des fibres en continuit
avec le fascia lata qui sinsre sur le tubercule infracondylaire de Gerdy au
248 Fractures du genou

tibia. Cela explique la capacit de certains sujets faire une extension active
quoique faible malgr une fracture transverse de la patella.
La vascularisation patellaire provient des artres gnicules suprieures,
mdiales et infrieures. Une partie importante de la vascularisation vient du
ple infrieur, notamment au travers du corps adipeux infrapatellaire.

Tableau clinique

Les fractures non dplaces peuvent ne prsenter que peu de signes cliniques,
essentiellement la douleur la palpation et la mobilisation du genou. Pour
juger de lintgrit de lappareil extenseur, une ponction-aspiration accompa-
gne dune infiltration dun agent anesthsique local peut tre dun grand
secours. Parfois une bursite prpatellaire hmorragique provenant soit dun
choc direct, soit de lhmarthrose fuyant au travers du trait fracturaire peut
tre sous tension et ncessiter un geste de ponction-vacuation rapide, voire
une rvision chirurgicale urgente pour viter lapparition dune ncrose
cutane. Bien entendu, on en profitera pour raliser lostosynthse qui sim-
pose.

Mcanisme fracturaire

Des forces directes ou indirectes peuvent tre mises en cause :


une contraction violente du quadriceps est susceptible dentraner une
fracture patellaire et une chute conscutive. Dans ce cas, la comminution sera
rduite ;
le contact brutal avec le tableau de bord ou une chute sur le genou flchi
peut fracturer la patella ;
une dermabrasion accompagne souvent cette lsion. Elle peut aussi tre
ouverte, ce qui se conoit par la position sous-cutane de la patella. La spa-
ration des fragments tmoigne de la contraction violente concomitante du qua-
driceps qui dchire les rtinaculums tandis que la comminution rend compte
de la violence du choc direct.

Lsions associes

Il faut veiller faire un examen prcis de la hanche, une luxation ou une frac-
ture du col fmoral ou de lactabulum sont possibles surtout dans les lsions
dites de tableau de bord . Il faudra aussi examiner soigneusement le genou
la recherche des fractures chondrales et surtout des lsions ligamentaires
parmi lesquelles, la rupture du ligament crois postrieur.
Fractures de la patella 249

Traitement
Il est conditionn par le type de fracture (tableau I)

Selon le dplacement Selon la position Selon laspect

Non dplace Verticale Stellaire


Dplace Transverse en biscuit
Comminutive (aplatissement ou tassement dun
fragment)
Polaire Fracture sur PTG
Ostochondrale

Tableau I Types de fracture de la patella Classification. Les diffrents lments peuvent se


combiner entre eux.

Conservateur
Ce traitement sapplique aux fractures en gnral verticales ou non dplaces,
qui ne menacent pas lintgrit de lappareil extenseur. On les estime moins
de 20 % des lsions. On peut accepter selon les auteurs (Bhler, Bostrm)
une sparation de 3 mm et une marche descalier nexcdant pas 2 mm.
Il sagit le plus souvent dune immobilisation du genou en extension dans
une attelle pendant 4 ou 6 semaines. Selon que lon est un tenant de Bhler,
Brostrm et Smillie, on autorise une charge complte, genou en extension
avec deux cannes, ou si, au contraire, on est plus prudent, on recommande
lattitude de DePalma qui prconise un appui partiel. Les contractions iso-
mtriques en attelle sont encourages prcocement. On dbutera ensuite une
rducation de mobilisation et de rcupration de la force.

Chirurgical
Dans le cas dune prise en charge chirurgicale, celle-ci sappliquera :
dune part, aux fractures dplaces et dont le dplacement intra-articu-
laire est suprieur 2 mm ou la sparation suprieur 3 mm ;
dautre part, celles qui entranent une perte de lintgrit de lappareil
extenseur.
La voie dabord est faite par une incision longitudinale rectiligne, soit
centre sur la patella, soit parapatellaire. Il sagit dviter les incisions trans-
verses qui compromettraient lavenir.
Trois situations sont possibles : ostosynthse, patellectomie partielle, patel-
lectomie totale. Lostosynthse est en gnral possible lorsque la comminu-
tion ne dpasse pas huit fragments. Deux cas de figure se prsentent alors :
les fractures mdio-patellaires et les fractures polaires.
250 Fractures du genou

Fractures mdio-patellaires, transverses, stellaires, comminutives


Elles reprsentent entre 50 et 80 % des fractures de la patella. Lostosynthse,
sera confie une combinaison de broches de Kirschner ou de vis, ventuel-
lement canules 3,5 mm, et de cerclages (1,25 ou 1,5 mm). Aprs nettoyage
des fragments, les surfaces cartilagineuses de la patella et de la trochle fmo-
rale seront explores la recherche de fractures ostochondrales ou de corps
libres. La stabilit du genou sera vrifie et notamment lintgrit du ligament
crois postrieur. Pour les fractures comminutives, il peut tre avantageux de
procder par tapes :
reconstitution de deux fragments principaux, proximal et distal. Pour
chacun dentre eux, les fragments ont t rduits et maintenu entre eux par
des broches de Kirschner ;
rduction des fragments principaux. Ils seront solidariss par 4 broches
de Kirschner, deux poses de proximal en distal et rciproquement. Ceci
permet de rgler au mieux la longueur de ces broches pour quelles ne dpas-
sent pas excessivement dans les structures tendineuses du tendon quadrici-
pital et du ligament patellaire et ne soient source de gne pour le patient ;
un cerclage en 8 est ensuite pos qui passe sous les broches aux deux
ples et se croise sur lavant de la patella. Il fera office de hauban ;
enfin, un cerclage peut tre mis en place tout autour de la patella pour
assurer une stabilit aux fragments priphriques. Il a pour fonction de ras-
sembler le troupeau .
La rduction anatomique se teste au doigt au niveau de face articulaire de
la patella. Des radiographies sont ralises en salle dopration de face et de
profil. Dans certaines circonstances, on peut sadjoindre un clich axial genou
flchi 45. Les rtinaculums sont soigneusement reconstruits et suturs.
Plus rcemment, une variante surtout utilise dans les fractures transverses
non comminutives propose lutilisation de deux vis 4 mm canules spongieuses
filetage partiel qui runissent les deux fragments et au travers desquelles on
passera un cerclage en 8 antrieur comme dcrit prcdemment. Ce montage
est surtout rserv aux fractures de patella sur os non porotique, chez le jeune.

Fractures polaires
La rgle premire est de ne jamais exciser les fragments osseux aussi petits
paraissent-ils. En effet ceux-ci ont un lit et il est relativement facile de les y
replacer. Leur ablation enlve un repre anatomique fondamental pour lop-
rateur qui ne saura plus o fixer le ligament patellaire. Il risque dtre mis en
position trop antrieure ou trop postrieure sur la patella, ce qui la fera bas-
culer dans sa course en flexion et en extension. L aussi, les fragments sont
fixs par broches et cerclages-haubanages ou par des fils non rsorbables insrs
en transpatellaire. On discutera ensuite de lapplication dun cerclage dabais-
sement. La tension de celui-ci sera rgle genou flchi 45. On passe un
cerclage en O , qui part de la base de la patella et qui sappuie sur une vis
corticale 4,5 mm de longueur approprie mise en place juste en-dessous de
la tubrosit tibiale. Il faut tre trs attentif au fait que ces cerclages dabaisse-
Fractures de la patella 251

ment sont susceptibles dentraner des patellas basses dans les suites. On ne les uti-
lisera avec parcimonie, que dans les cas o aucune autre solution nest satis-
faisante. Il ne faut, sous aucun prtexte, les laisser en place plus de 4 6
semaines.

Fractures en biscuit
Lors de certaines fractures de la patella plutt sur os porotique, un ou plu-
sieurs fragments peuvent se tasser et saplatir sous la violence du traumatisme.
On notera une incongruence articulaire sous la forme dune importante
marche descalier mme si, par ailleurs, la rduction parat correcte. Il faudra
relever la surface articulaire impacte ou tasse et ventuellement la soutenir
avec un petit greffon ou un substitut osseux. Le fragment, dont la hauteur
est ainsi rtablie, sera remis en place et la fracture ostosynthse comme dcrit
plus haut.

Fractures ouvertes
Il faut procder un parage soigneux de la plaie cutane, une excision par-
tielle de la bourse et des tissus contamins est ncessaire. On peut tre amen
laisser la plaie ouverte et procder une fermeture en deux temps. Cest
ce moment-l que lon fera lostosynthse. Il sagit dune situation rare. Le
plus souvent on peut fermer aprs lostosynthse. Une couverture antibio-
tique prophylactique approprie est indispensable dans ce cas.

Fracture de patella sur prothse totale de genou (PTG)


La fracture de patella sur une prothse totale de genou reprsente la fracture
priprothtique la plus frquente. Approximativement 1 % des PTG prsen-
tent cette complication. Soixante-quinze pour cent de ces fractures sont de
type verticale et ne crent pas dinterruption de lappareil extenseur. Les cir-
constances dapparition de ces fractures sont multiples :
per-opratoires au cours dune opration primaire ou de rvision ;
au dcours dune PTG ;
causes par une fracture de fatigue, sur contraction trop forte du qua-
driceps, lors dun rattrapage de chute par exemple ;
un traumatisme ;
une ncrose aseptique ;
le plus souvent une combinaison de ces lments.
Les fractures per-opratoires sont peu frquentes et souvent lies des
erreurs techniques. Vouloir resurfacer une patella de moins de 10 15 mm
dpaisseur prdispose une fracture. Dans la rgle, il faut viter de resur-
facer la patella lors dune reprise.
Certaines fractures aprs PTG ne sont pas associes un traumatisme. Les
causes peuvent tre imputes parfois au patient : ostoporose, polyarthrite,
sexe masculin, niveau dactivit trop lev, trop belle mobilit. Souvent lim-
plant est en cause : dessin de limplant, quille centrale, implant non ciment,
252 Fractures du genou

prothse substituant le ligament crois postrieur, descellement et ostolyse.


Des facteurs techniques peuvent tre incrimins : rsection excessive, rsec-
tion inadquate, perforation patellaire antrieure, reprise, alignement insatis-
faisant des implants, subluxation patellaire, dvascularisation de la patella. Ce
dernier facteur est souvent le rsultat dune section du rtinaculum patellaire
latral concomitante la pose de limplant. Dans cette situation, Goldberg,
classe les fractures en quatre types (tableau II), dont dpend le traitement.
Pour les fractures sans rupture de lappareil extenseur, une immobilisation
en extension de 4 6 semaines suivie dune rducation suffit.
Pour les fractures qui ont rompu lappareil extenseur, le traitement est chi-
rurgical : ostosynthse ou patellectomie. Il faut sattendre des rsultats fonc-
tionnels dans lensemble mdiocres, selon les auteurs. Dans ce type de trau-
matisme, la prvention est de mise en respectant les impratifs techniques des
implants et en utilisant une technique chirurgicale la moins dvascularisante
possible pour la patella.

Type 1 : Appareil extenseur intact


Type 2 : Appareil extenseur rompu
Type 3 : Ple infrieur
a) ligament patellaire intact
b) ligament patellaire rompu
Type 4 : Fracture-luxation.

Tableau II Fractures de patella sur prothse totale du genou Classification de Goldberg.

Fractures ostochondrales
Ces fractures touchent la surface articulaire et sont secondaires une luxa-
tion patellaire latrale traumatique chez un jeune (15-20 ans). Le diagnostic
est parfois difficile sur les radiographies standard. Un scanner ou une va-
luation arthroscopique sont parfois ncessaires. Le fragment libre est soit excis,
soit remis en place et fix selon sa taille.

Rducation

Le schma de rducation est le mme que pour le traitement conservateur,


la marche genou tendu dans une attelle pendant 4-6 semaines est prconise,
assiste de deux cannes. La charge partielle sera encourage. Ce qui diffre,
cest une mobilisation active hors attelle et en dcharge ds le lendemain de
lintervention. On encouragera la flexion jusqu 50 et lextension complte
active. La suite, aprs 6 semaines, dpend des radiographies de contrle. La
gurison osseuse complte est attendue entre la 10e et la 12e semaines.
Fractures de la patella 253

Rsultats et complications
Dans les formes non comminutives, on peut sattendre de bons rsultats
fonctionnels, mais au prix dune perte de force du quadriceps dans tous les
cas. Celle-ci peut aller jusqu 50 % par rapport au ct oppos. La gravit
de la fracture initiale nest pas en corrlation directe avec cette perte de force.
La patella basse est une complication redoutable quil faut combattre par une
mobilisation prcoce. Plus de la moiti des patients souffriront de squelles
arthrosiques qui sont plus ou moins gnantes. Dautres complications moins
frquentes existent :
perte de rduction progressive ;
non-consolidation ;
ncrose avasculaire de la patella.
Elles se rencontrent dans moins de 5 % des cas. Bien que le matriel dos-
tosynthse puisse rester asymptomatique, son ablation doit tre prvue dans
les deux ans, car les cerclages peuvent tre difficile enlever dans leur tota-
lit au-del.

Bibliographie
Bourne RB (1999) Fractures of the patella after total knee replacement. Orthop Clin N Am
30: 287-91
Johnson E (1996) Fractures of the patella. In : Rockwood and Greens Fractures in Adults.
Fourth edition. Eds Rockwood CA, Green DP, Buchholz RW, Heckman JD. Lippincott-
Raven Philadelphia, p 1956-72
Mansat C, Bonnel F et Jaeger JH (1985) Lappareil extenseur du genou. Masson, Paris
Muller ME et al. (1991) Manuel of Internal Fixation. Techniques recommended by the AO-
ASIF group. Third edition. Springer-Verlag, Berlin
Smillie IS (1978) Injuries to the knee joint. Fifth edition. Edinburgh, Churchill Livingston
Techniques et rsultats des patellectomies
partielles et totales

J. Mntrey

La controverse propos de place de la patellectomie dans le traitement des


fractures de la patella est ancienne. Ds 1909, Heineck (12) la condamnait :
Bien que la patella soit inutile la locomotion, la patellectomie totale devrait
tre proscrite en cas de fracture transverse. Recommande ensuite par
Brooke (2), Hey-Groves (13) et Watson-Jones (48), il fallut attendre 1940
pour que limportance de lappareil patellaire et de sa prservation ft sou-
lign (7, 11, 18, 24). En 1942, Thomson (46) tablissait les options thra-
peutiques dans les fractures de la patella, qui nont pas sensiblement volu
depuis les annes 50.

Anatomie fonctionnelle de la patella

La patella est le plus grand os ssamode du corps humain. Son centre


dossification apparat entre 2 et 3 ans, au plus tard, 6 ans. Les anomalies
dossification son ple supro-latral peuvent entraner une patella bipartita.
Si lanomalie est bilatrale, le diagnostic est quasi certain.
On lui reconnat comme fonction :
aider la nutrition du cartilage articulaire de la trochle fmorale ;
protger les condyles fmoraux des traumatismes ;
augmenter lefficacit biomcanique du muscle quadriceps. La patella
transmet les forces de tension du muscle quadriceps au ligament patellaire.
En loignant lappareil extenseur de laxe de rotation du genou (19), elle aug-
mente le bras de levier du muscle quadriceps en le faisant agir un plus grand
angle.
Du point de vue biomcanique, les activits quotidiennes gnrent des
forces en compression sur larticulation fmoro-patellaire quivalent trois fois
le poids du corps et porte plus de sept fois lors de la monte descalier et
de laccroupissement (37). Les tensions sappliquant sur la patella peuvent
atteindre 3000 N et mme 6000 N chez les athltes (14). Des travaux ont
valu le contact stress sur larticulation fmoro-patellaire entre 2 et
10 N/mm2, savoir presque le double du contact stress estim sur larti-
culation fmoro-tibiale mdiale qui est de 2 5 N/mm2 (4, 28, 36, 40, 41).
Ces chiffres dmontrent limportance fonctionnelle de larticulation fmoro-
256 Fractures du genou

patellaire et le dfi que reprsente sa reconstruction aprs un traumatisme


svre.
Aprs patellectomie totale, le bras de levier du muscle quadriceps est rduit
de 30 40 % (19). La force dextension du genou est diminue de 30
54 % (19, 21, 30, 43, 44, 47). La vitesse de contraction du muscle quadri-
ceps est plus lente, retardant la survenue du pic de force (47) et le temps de
conversion flexion-extension est prolong (47). Ces perturbations de la
contractilit musculaire expliquent trs certainement la difficult que les
patients prouvent lors de la course pied ou lors des activits en terrain ingal,
aprs patellectomie totale, alors que la marche en terrain rgulier, mme pro-
longe, est peu affecte. En revanche, la mobilit de larticulation du genou
nest que peu ou pas limite aprs la patellectomie (44, 51).

Indication de la patellectomie
Rappelons en prambule que la restitution de lanatomie est le but de la chi-
rurgie des fractures.

Patellectomie partielle
La patellectomie partielle et la fixation de lappareil extenseur un large frag-
ment patellaire ont t recommandes dans les fractures transverses (1, 15,
16). Cette technique ne devrait tre ralise que lorsquil est impossible dob-
tenir une surface articulaire rgulire ou lorsquil existe un large fragment
associ une comminution du ple proximal ou distal, qui ne peut tre osto-
synthse par un cerclage.
La rsection du ple distal de la patella et la suture du ligament patellaire
au fragment proximal, pour viter une fixation os-os techniquement difficile,
ne sont pas justifies sauf si le ple distal est trs comminutif. En effet, elle
peut tre la cause dune patella basse.
Dans une fracture trs comminutive, la patellectomie partielle peut tre
indique si un large fragment peut tre sauvegard (1, 7, 44). La rduction
indirecte des fractures comminutives par diffrents cerclages peut offrir une
alternative valable la patellectomie partielle ou totale. En revanche, les frac-
tures marginales, dplaces et comminutives, constitues de fragments arti-
culaires, et qui emportent moins de 30 % de la surface de larticulation,
devraient tre excises (fig. 1).

Patellectomie totale
Elle a t recommande pour les fractures comminutives o il ne subsiste pas
de fragment suffisamment grand pour assurer la reconstruction (2, 4, 12, 16,
20, 22). Les dfenseurs de la patellectomie totale en ont not les avantages :
courte priode dimmobilisation ;
moindres complications postopratoires ;
retour au travail plus rapide (1, 3, 8, 23).
Techniques et rsultats des patellectomies partielles et totales 257

a b c

Fig. 1 Fracture comminutive marginale latrale de la patella - Radiographies.


a) de face. b) de profil. c) en vue axiale.

Nanmoins, les mmes travaux ont dmontr une incidence leve de


mauvais rsultats long terme (3, 8, 16, 50) jusqu 39 % (50) voire 65 % (3).

Technique chirurgicale

Patellectomie partielle

Fracture comminution centrale


La patella est expose par une incision transverse ou longitudinale et mdiane.
Les diffrents fragments sont identifis et les berges des fragments proximaux
et distaux exposes. Les diffrents morceaux ostocartilagineux centraux sont
alors exciss et retirs. Les berges des deux morceaux principaux sont rgula-
rises afin de permettre une rduction millimtrique et une excellente fixa-
tion. Dans la priode postopratoire, le genou est protg 3 4 semaines par
une attelle en extension ou 15 de flexion. La mobilisation en flexion pro-
gressive est dbute ds la premire semaine postopratoire. La kinsithrapie
doit aussi prvenir les adhrences et le dveloppement dune patella basse. Le
rveil du muscle quadriceps doit dbuter ds que possible.

Comminution du ple proximal ou distal


Il est important de noter si des fragments osseux sont encore attachs au
tendon. Si cest le cas, ceux-ci sont inclus dans la suture : le contact os-os
favorise la gurison et acclre la mobilisation. Lextrmit du tendon qua-
dricipital doit tre suture et fixe proche de la surface articulaire du frag-
ment restant, afin de prvenir la bascule du fragment lors de la flexion du
genou (8). En ce qui concerne le ligament patellaire, il existe toujours une
controverse quant la position exacte de sa fixation. Pour Marder et al. (25),
258 Fractures du genou

une fixation plus antrieure que le bord libre de la surface articulaire de la


fracture entrane une bascule de la patella de moindre importance et, par
consquent, une meilleure congruence articulaire et une diminution du
contact stress . Sur le versant tendineux, nous recommandons une suture
par des points en cadre de type Kessler ou Kleinert. Les sutures devraient tre
mises en tension genou flchi 45. Si la reconstruction concerne le ple distal
de la patella, un cerclage de protection en figure de huit est pass au-dessus
de la patella et arrim en transosseux dans le tibia. En postopratoire, le genou
est maintenu dans une attelle aussi proche que possible de lextension, pour
une dure de 4 6 semaines. La mobilisation en flexion doit dbuter ds la
premire semaine et les principes de kinsithrapie noncs ci-dessus,
devraient tre appliqus.

Comminution marginale

Lincision cutane est longitudinale et mdiane, voire parapatellaire mdiale


ou latrale. Le rtinaculum patellaire mdial ou latral est incis longitudi-
nalement en prenant garde aux vaisseaux gniculs supro-mdiaux ou supro-
latraux. Les fragments ostocartilagineux sont alors nucls en les dissquant
au-dessous du rtinaculum pour prserver son insertion sur la patella. Les mor-
ceaux libres sont retirs et le rtinaculum soigneusement referm. La mobili-
sation et la mise en charge sont immdiates et un retour au travail, rapide.

Patellectomie totale

De nombreuses techniques de patellectomies totales ont t dcrites (5, 8, 34,


35, 42). Nanmoins, la technique de reconstruction cruciforme de lappareil
extenseur aprs patellectomie totale semble donner les meilleurs rsultats fonc-
tionnels (42, 51) : nous lutilisons dans notre service (fig. 2).
Lincision cutane est soit longitudinale et mdiane, soit transverse, puis
une incision longitudinale et centrale est cre sur les 4 cm distaux du tendon
quadricipital, poursuivie sur la patella et sur les 3 cm proximaux du ligament
patellaire. Puis, mi-hauteur de la patella, une incision transverse est ralise
sur 3 cm dans les rtinaculums patellaires mdial et latral et la capsule. Une
dissection soigneuse et prcise permet alors de dcoller les coins des quatre
lambeaux et de les librer des fragments osseux sous-jacents qui sont rsqus.
De solides fils sont arrims dans les lambeaux proximal-latral et distal-mdial
de faon raliser une suture en paletot. La mme technique est faite sur les
lambeaux proximal-mdial et distal-latral. Le lambeau proximal-latral est
sutur sur le lambeau distal-mdial, puis le lambeau proximal-mdial est amen
sur le lambeau distal-latral et solidement fix. De nombreuses sutures
devraient tre utilises pour renforcer la fixation des lambeaux superficiels.
Finalement, des points simples ou un surjet sont utiliss pour avancer dista-
lement et mdialement le muscle vaste mdial. Cette technique permet de
solidariser puissamment les quatre couches, dans le but de crer une patella
Techniques et rsultats des patellectomies partielles et totales 259

Muscle
vaste
mdical
Surface
condylienne
Lig.
patellaire

A B

C D

Fig. 2 Reconstruction cruciforme de lappareil extenseur daprs Ziran BH (51). A) Incision


cruciforme de lappareil extenseur et de lenveloppe des tissus mous de la patella. B) Dissection
et lvation des 4 lambeaux, puis nuclation des fragments patellaires. C) Reconstruction initiale
par suture du lambeau proximal-latral (2) sur le lambeau distal-mdial (1). D) Reconstruction
superficielle par suture du lambeau proximal-mdial (4) sur le lambeau distal latral (3).

en tissu mou et de laisser le muscle vaste mdial oblique (VMO) dans la


partie la plus superficielle de la reconstruction, maximisant ainsi son action.
En effet, le valgus naturel de lappareil extenseur confre aux structures
mdiales du muscle quadriceps un rle de force stabilisatrice, qui prvient la
subluxation latrale de lappareil dans les 30 premiers degrs de flexion. Les
plans sous-cutans et la peau sont referms avec soin afin dassurer une tro-
phicit et un rsultat esthtique optimaux.
Dans les suites postopratoires, le genou est immobilis dans une attelle
en extension ou 15 de flexion pour 4 6 semaines, mais la mobilisation
en flexion du genou sous contrle dun kinsithrapeute dbute ds la
deuxime semaine. La marche en charge partielle est autorise ds le quatrime
jour postopratoire et ce, pendant 6 semaines. Le travail isomtrique du muscle
quadriceps dbute ds la deuxime semaine postopratoire et llvation de la
jambe en extension est autorise ds la troisime semaine. En revanche, la
flexion et lextension active sont diffres jusqu la sixime semaine post-
opratoire.
260 Fractures du genou

Rsultats

Patellectomies partielles
Les rsultats sont excellents aprs une patellectomie verticale et marginale lat-
rale ou mdiale, bons aprs une patellectomie centrale et plus nuancs lors-
quil sagit des ples distal ou proximal de la patella. Saltzman et al. (38) rap-
portaient 78 % de bons et excellents rsultats aprs patellectomie partielle et
confirmaient ainsi les rsultats prcdemment publis (8, 29, 39, 45). Utilisant
un score dont le maximum est 100 et bas sur la fonction du genou, les
donnes objectives de lexamen clinique et les radiographies, les auteurs
notaient un score de 85/100 (55-99) pour les fractures comminutives et de
93/100 (78-100) pour les fractures transverses (38). Dans cette tude, la force
isocintique du quadriceps tait rduite de 15 %, compare au muscle contro-
latral. Soixante-seize pour cent des patients avaient repris une activit spor-
tive dans lanne qui avait suivi lintervention. Malgr ces excellents rsultats,
les auteurs (38) avouaient 53 % de lsions dgnratives svres de larticu-
lation fmoro-patellaire avec un suivi moyen de 8,4 ans. Pandey et al. (33)
notaient 80 % dexcellents et bons rsultats dans une srie importante de
175 patellectomies partielles values par un score trs proche de celui dcrit
ci-dessus.

Patellectomie totale
Si les rsultats cliniques aprs patellectomie pour chondromalacie ou arthrose
patellaire sont plus contrasts, ceux rapports (tableau I) pour les fractures

Rsultats
Suivi moyen
Effectif
(Anne)
Excellent Moyen Mauvais
ou Bon
Groupe fracture
West (49) (1962) 42 31 (70 %) 6 5 5
Misrha (27) (1972) 26 18 (70 %) 5 3 5
Einola et al. (9) (1976) 28 6 (20 %) 18 4 7
Peeples et al. (34) (1978) 20 17 (85 %) 3 0 3,5
Wilkinson (50) (1977) 31 22 (70 %) 0 9 8
Jakobsen et al. (16) (1985) 28 22 (78 %) 6 0 20

Groupe chondromalacie
Stougaard (43) (1970) 48 15 (30 %) 14 18 6
Peeples et al. (34) (1978) 14 11 (78 %) 2 1 3,5
Compere et al. (5) (1979) 29 26 (90 %) 2 1 4,5
Steurer et al. (42) (1979) 31 30 (90 %) 0 1 8
de La Caffinire (6) (1984) 41 21 (57 %) 5 11 2
Jensen et al. (17) (1989) 17 5 (29 %) 9 3 5,5
Ziran et al. (51) (1994) 12 12 (100 %) 0 0 4,5
Lennox et al. (22) (1994) 83 63 (76 %) 10 10 21
Tableau I Rsultats aprs patellectomie pour fracture et chondromalacie patellaire.
Techniques et rsultats des patellectomies partielles et totales 261

comminutives opres sont excellents et bons dans 70 80 % des cas (2, 16,
27, 42, 49, 50), notamment les travaux de Jakobsen et al. (16), avec un suivi
de 20 ans et 78 % dexcellents et bons rsultats. Lexprience de notre service
montre que les rsultats tendent se dgrader avec le temps. Einola et al. (9)
confirme nos constatations avec seulement 21 % dexcellents et bons rsul-
tats, pour un suivi suprieur 7 ans. Certains travaux rsistent mal une
lecture critique : il semble difficile que lon puisse qualifier un genou de normal
lorsque celui-ci est partiellement raide, sujet des troubles dgnratifs avancs
et une perte de force lors de lextension active de 50 % par rapport au genou
controlatral.
Einola (9) et Kuster (21) ont montr que le facteur prdictif le plus fiable,
pour lobtention dun bon rsultat aprs patellectomie totale, est la force du
quadriceps : un dficit de la force du quadriceps suprieur 40 % entranait
toujours de mauvais rsultats. La force en flexion semble aussi tre un facteur
prdictif (21) lorsque le dficit des muscles ischiojambiers est suprieur 30 %.
Ces auteurs recommandent le r-entranement postopratoire en force iso-
cintique comme moyen de rhabilitation.

Complications

Complications immdiates
Dans la littrature, elles incluent linfection postopratoire superficielle, la
ncrose cutane, les nevromes superficiels, les thromboses veineuses profondes
du mollet, la rupture traumatique secondaire de lappareil extenseur et los-
sification htrotopique du tendon quadricipital ou du ligament patellaire. Ces
ossifications ne semblent, dailleurs, pas perturber la fonction de lappareil
extenseur (9). Ces complications sont rapportes sans chiffre prcis et il est
difficile den dduire lincidence relle.

Complications tardives
Elles sont certainement plus graves. Nous avons dj trait de la perte de force
en extension et en flexion du genou et nous ne reviendrons pas sur le sujet.
Le dveloppement darthrose dans les suites de patellectomie est mainte-
nant bien dmontr. Elle touche tous les compartiments : 53 % darthrose
fmoro-patellaire, 35 % fmoro-tibiale mdiale et 28 % fmoro-tibiale lat-
rale pour Saltzman et al. (38). Feller et Bartlett (10) ont valu par arthro-
scopie 16 genoux patellectomiss et avec un recul moyen de 15,4 ans.
Quinze des seize genoux examins montraient des signes darthrose de grade
3 4 selon Outerbridge (31). Aprs patellectomie partielle, les lsions si-
geaient dans le compartiment fmoro-patellaire pour 53 % des genoux et dans
le compartiment fmoro-tibial mdial pour 40 % des cas (10). Le comparti-
ment fmoro-tibial latral tait plus rarement atteint et de faon moins svre.
Les auteurs ont clairement montr une corrlation entre le temps coul depuis
262 Fractures du genou

la patellectomie et limportance des dgts cartilagineux (10). Le dveloppe-


ment darthrose, notamment dans le compartiment fmoro-tibial mdial, peut
tre expliqu par les perturbations de la cinmatique du genou aprs patel-
lectomie. En effet, au cours des 60 derniers degrs dextension, la synchroni-
sation de mouvement entre le fmur et le tibia est anormale dans un genou
sans patella (42). Cette perte de synchronisation induit des forces de cisaille-
ment-compression sur le cartilage du condyle fmoral mdial et sur le plateau
tibial mdial (42) et entrane une usure prmature.
Enfin, les arthroplasties totales du genou aprs patellectomie ont des rsul-
tats moins satisfaisants que lorsquelles sont ralises sur des genoux patella
conserve (26). Elles permettent, nanmoins, une rduction significative de
la douleur et une lgre augmentation de la fonction (26). Afin damliorer
les rsultats, Paletta et al. (32) recommandent lutilisation de prothses postro-
stabilises, qui sacrifient le ligament crois postrieur.

Conclusion
La prise en charge des fractures de la patella a pour but la restauration de
lanatomie. Certaines situations imposent une patellectomie. Les rsultats sont
bons si elle est mene dans le respect de lanatomie fonctionnelle de larticu-
lation fmoro-patellaire et de lappareil extenseur. La patellectomie totale doit
rester exceptionnelle. Lorsquelle est ncessaire, elle ne donne que 50 % de
bons rsultats et a des consquences durables sur la fonction du genou, sur
ses surfaces cartilagineuses. Elle peut compromettre en partie les rsultats dune
arthroplastie ultrieure.

Rfrences

1. Anderson LD (1971) In Crenshaw AH (ed) Campbells Operative Orthopaedics, 5th edition


CV Mosby, St-Louis
2. Brooke R (1936-1937) The treatment of fractured patella by excision: A study of mor-
phology and function. Br J Surg 24: 733-47
3. Burton VW (1972) Results of excision of the patella. Surg Gynecol Obstet 135: 753-5
4. Carpenter JE, Kasman R, Matthews LS (1993) Fractures of the Patella. J Bone Joint Surg
75-A: 1550-61
5. Compere CL et al. (1979) A new method of patellectomy for patello-femoral arthritis. J
Bone Joint Surg 61-A : 714-19
6. De La Caffinire JY, Theis JC (1984) La patellectomie avec conservation du bras de levier
et de la continuit de lappareil extenseur pour chondropathie rotulienne. Rev Chir Orthop
70: 389-96
7. DePalma AF, Flynn JJ (1958) Joint changes following partial and total patellectomy. J Bone
Joint Surg 40-A: 395-413
8. Duthie HL, Hutchinson JR (1958) The results of partial and total excision of the patella.
J Bone Joint Surg 40-B: 75-81
9. Einola S, Aho AJ, Kallio P (1976) Patellectomy after fracture: Long-term follow-up results
with special reference to functional disability. Acta Orthop Scand 7: 441-7
Techniques et rsultats des patellectomies partielles et totales 263

10. Feller JA et Bartlett RJ (1993) Patellectomy and osteoarthritis: arthroscopic findings fol-
lowing previous patellectomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy 1: 159-61
11. Haxton H (1945) The function of the patella and effects of its excision. Surg Gynecol
Obstet 80: 389-95
12. Heineck AP (1909) The modern operative treatment of fracture of the patella: I. Based
on the study of other pathological states of this bone. II. An analytical review of over 1.100
cases treated during the last ten years, by open operative method. Surg Gynecol Obstet 9:
177-248
13. Hey-Groves EW (1937) A note on the extension apparatus of the knee joint. Br J Surg
24: 747-8
14. Huberti HH et al. (1984) Force ratios in the quadriceps tendon and ligamentum patellae.
J Orthop Res 2: 49-54
15. Hung LK et al. (1993) Partial patellectomy for patellar fracture: tension band wiring and
early mobilization. J Orthop Trauma 7: 252-260
16. Jakobsen J, Christensen KS, Rasmussen OS (1985) Patellectomy - A 20 year Follow-up.
Acta Orthop Scand 56: 430-2
17. Jensen DB, Hansen LB (1989) Patellectomy for chondromalacia. Acta Orthop Scand 60:
17-19
18. Jensenius H (1951) On the results of excision of the fractured patella. Acta Chir Scand
102: 275-84
19. Kaufer H (1971) Mechanical function of the patella. J Bone Joint Surg 53-A: 1551-60
20. Kelly MA, Insall JA (1986) Patellectomy. Orthop Clin North Am 17: 289-95
21. Kuster M, Blatter G (1996) Knee joint muscle function after patellectomy : how impor-
tant are the hamstrings ? Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy 4: 160-3
22. Lennox IA et al. (1994) Knee function after patellectomy: A 12-48 years Follow-up. J Bone
Joint Surg 76-B: 485-7
23. Levack B, Flannagan JP, Hobbs S (1985) Results of surgical treatment of patellar fracture.
J Bone Joint Surg 67-B: 416-9
24. McKeever DC (1955) Tibial plateau prosthesis. Clin Orthop 18: 86-95
25. Marder RA et al. (1993) Effects of partial patellectomy and reattachment of the patellar
tendon on patellofemoral contact areas and pressures. J Bone Joint Surg 75-A: 35-45
26. Martin SD, Haas SB, Insall JN (1995) Primary total knee arthroplasty after patellectomy.
J Bone Joint Surg 77-A: 1323-30
27. Mishra US (1972) Late results of patellectomy in fracture patella. Acta Orthop Scand 43:
256-63
28. Morrison JB (1970) The mechanics of muscle function in locomotion. J Biomech 3: 431-
451
29. Nummi Juhani (1971) Operative treatment of patellar fractures. Acta Orthop Scand 42:
437-8
30. ODonoghue DH et al. (1952) Strength of quadriceps function after patellectomy. Western
J Surg Obstet Gynec 60: 159-67
31. Outerbridge RE (1961) The aetiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg 43-
B: 752-7
32. Paletta GA, Laskin RS (1995) Total knee arthroplasty after previous patellectomy. J Bone
Joint Surg 77-A: 1708-12
33. Pandey AK, Pandey S, Pandey P (1991) Results of partial patellectomy. Arch Orthop
Trauma Surg 110: 246-9
34. Peeples RE, Margo MK (1978) Function after patellectomy. Clin Orthop 132: 180-6
35. Pickett JC, Stoll DA (1979) Patellaplasty or patellectomy ? Clin Orthop 144: 103-6
36. Reilly DJ, Martens M (1972) Experimental analysis of quadriceps muscle force and patello-
femoral joint reaction force for various activities. Acta Orthop Scand 43: 126
37. Rorabek CH, Bobechko WP (1976) Acute dislocation of the patella with osteochondral
fracture: A review of eighteen cases. J Bone Joint Surg 58-A: 237-40
38. Saltzman et al. (1990) Results of treatment of displaced patellar fractures by partial patel-
lectomy. J Bone Joint Surg 72-A: 1279-85
264 Fractures du genou

39. Sanderson MC (1975) The fractured patella: A long-term follow-up study. Austr
New Zealand J Surg 45: 49-54
40. Smidt GI (1973) Biomechanical analysis of knee flexion and extension. J Biomech 6: 790-
2
41. Sorensen KH (1964) The late prognosis after fracture of the patella. Acta Orthop Scand
34: 198-212
42. Steurer PA et al. (1979) Patellectomy: A clinical study and biomechanical evaluation. Clin
Orthop 144: 84-90
43. Stougaard J (1970) Patellectomy. Acta Orthop Scandinavica 41: 110-21
44. Sutton Jr FS et al. (1976) The effect of patellectomy on knee function. J Bone Joint Surg
58-A: 537-40
45. Thomson JEM (1935) Comminuted fractures of the patella: Treatment of cases presen-
ting with one large fragment and several small fragments. J Bone Joint Surg 17: 431-4
46. Thomson JEM (1942) Comminuted fractures of the patella: removal of the loose frag-
ments and plastic repair of the tendon: A study of 554 cases. Surg Gynecol Obstet 74:
860-6
47. Watkins MP et al. (1983) Effect of patellectomy on the function of the quadriceps and
hamstring. J Bone Joint Surg 65-A: 390-5
48. Watson-Jones R, Roberts RE (1939) Significance of density of bone shadow. Br J Surg 21:
467
49. West FE (1062) End results pf patellectomy. J Bone Joint Surg 44-A: 1089-8
50. Wilkinson J (1977) Fracture of the patella treated by total excision. J Bone Joint Surg 59-
B: 352-4
51. Ziran BH et al. (1994) Knee function after patellectomy and cruciform repair of the
extensor mechanism. Clin Orthop 302: 138-46
Fractures de la patella Place du traitement
orthopdique et fonctionnel

A. Vannineuse, F. Ralaimiaramanana

Les fractures de la patella ont t tudies par Bhler (1), il y a dj long-


temps. La pertinence de ses observations fait quelles peuvent encore servir de
base notre approche.
Il distingue deux types de lsions de lappareil extenseur :
par choc direct. Lintgrit du tendon du quadriceps est prserve et, avec
lui, lextension active de la jambe ;
par contraction musculaire. Le tendon quadricipital rompu entrane la
perte de lextension active du genou.
Cette perte de lextension active est, dailleurs, un lment smiologique
important (tableau I) quil intgre la description de la rupture de tendon
quadricipital ou, plus exactement dans notre conception anatomique actuelle,
de lappareil extenseur du genou. Nanmoins, la patella se caractrise par sa
structure anatomique et biomcanique qui conditionne les particularits du
traitement. Il est important de se souvenir que 30 % des contraintes nces-
saires lextension du genou sont assures par le surtout fibreux prpatellaire
et ses extensions latrale et mdiale (2). Le problme consiste donc dabord
cerner les indications dun traitement conservateur, de dfinir les diffrentes
options de traitement et enfin, lorsquune solution a t choisie, de bien en
prciser les modalits. La connaissance des piges, checs et complications

Douleur

Perte de lextension active

Prservation de la mobilit passive dans la limite de la douleur

Perception du craquement

panchement hmatique

Perception de lhiatus interfragmentaire

Dpression tgumentaire visible. avant quelle ne soit comble par lhmatome et ldme

Tableau I Smiologie de la rupture de lappareil extenseur


266 Fractures du genou

doivent permettre de modifier la stratgie au moment opportun. Bien conduit,


le traitement conservateur offre des perspectives extrmement satisfaisantes,
98 % de bons rsultats chez Bostrm (3).

Critres de choix

La dcision thrapeutique doit sappuyer sur trois lments :


Le patient, avant tout :
les contraintes mdico-lgales qui psent sur nous, ne permettent plus
dchapper linformation loyale du patient. Si, en dpit dune indication op-
ratoire bien pose, le patient refuse lintervention, nous navons que le trai-
tement conservateur dont il faudra adapter les modalits. Dans un tel contexte,
la plus grande prudence simpose. On peut lgitiment poser la question dune
information crite, signe par le patient. Un exemplaire serait conserv au
dossier mdical, afin qu aucun moment, le dfaut dinformations ne puisse
tre oppos au praticien. Le risque est grand, en effet, de voir les rsultats du
traitement ne pas toujours tre la hauteur des esprances du bless ;
la collaboration du patient et sa capacit comprendre les limites et les
impratifs de tout traitement, quil soit conservateur ou chirurgical, peuvent
conditionner les choix du thrapeute. La non-collaboration fera opter plutt
pour une immobilisation simple, rigide mais plus sre un traitement fonc-
tionnel actif avec ou sans chirurgie. Ces mmes raisons peuvent conduire
hospitaliser en centre de rducation, afin de garder un meilleur contrle
mdical de la situation, car de plus en plus, il nous appartiendra dapporter
la preuve que nous avons rempli notre contrat thrapeutique. La collabora-
tion du rducateur devient fondamentale pour conduire au mieux le patient
sur les chemins de la gurison. Les choix thrapeutiques sont, dans ce cas,
guids par lexprience et la perception que le thrapeute a de la situation. Il
ny a pas de rgle formelle ;
les conditions gnrales et rgionales peuvent conduire privilgier une
option plutt quune autre. Ainsi lexistence de fractures associes proximit
est susceptible de modifier la stratgie.
Les lments de la clinique :
la perte de la flexion active signe la rupture de lappareil extenseur.
Lorsque la douleur rend le test difficile, lexamen sera renouvel aprs quelques
jours, et aprs une ventuelle ponction vacuatrice ;
la perception de lhiatus fracturaire ;
Le traitement orthopdique se nourrit a contrario des fondements de lin-
dication opratoire qui peut tre approche par deux questions (4) :
existe-t-il une rupture du systme extenseur ?
quelle est la rpercussion sur larticulation fmoro-patellaire ? (fig. 1).
La rponse dpend du bilan radiologique.
Fractures de la patella Place du traitement orthopdique et fonctionnel 267

Ltat cutan intervient aussi dans la dcision : si une fracture ouverte est
une urgence opratoire, les lsions plus superficielles, rosions, excoriations,
etc. inciteront au minimum surseoir lintervention, voire mme opter
demble pour le traitement conservateur.
Les problmes proviennent des cas limites pour lesquels le choix du trai-
tement est difficile :
lorsque la patella nest plus maintenue que par les structures latrale et
mdiale de lappareil extenseur (fig. 1). Le choix du traitement conservateur
impliquerait une information et une surveillance trs stricte du risque de
rupture totale ;
le genou arthrosique de la personne ge chez qui, en gnral, aucune
solution nest anodine :
la chirurgie est risque ;
laggravation de larthrose probable, quel que soit le traitement
choisi ;
limmobilisation pltre est difficilement supporte et risque den-
traner un confinement au lit prjudiciable lautonomie future ;
le traitement fonctionnel en institution spcialise est alatoire ;
la mobilisation domicile par le kinsithrapeute sous couvert
dune attelle, demande une excellente collaboration de tous les interve-
nants.

Fig. 1 Sur le clich


de face lhiatus est
limite. De profil,
lhiatus en pri-
phrie est trs large
mais la congruence
articulaire est par-
faite. Lappareil
extenseur nest pr-
serv quau niveau
des expansions lat-
rale et mdiale.

Les lments apports par la radiographie :


la position du trait, vertical ou transversal ;
la localisation du trait, au ple, articulaire ou non, ostochondral ;
le dplacement ;
le degr de comminution.
Ces informations sont donnes par les clichs de face et de profil. Nous
partageons lavis de Braun et al. (5) qui recommandent de pratiquer linci-
dence axiale. Elle dgage souvent bien les altrations de la surface articulaire.
Mais contrairement leur opinion, lutilisation de larthroscopie pour lever
268 Fractures du genou

un doute, conduit associer le traitement conservateur et lapproche chirur-


gicale. Le scanner semble moins invasif et apporte une iconographie fiable.

Risques et avantages du traitement conservateur


Sous limpulsion du groupe AO (6), la prise en charge des fractures de la
patella a t codifie et leur traitement opratoire a beaucoup progress. Celui-
ci a apport le bnfice dune mobilisation plus rapide avec son incidence sur
la fonction. Le risque infectieux qui nest jamais nul, reprsente la principale
menace qui compromet parfois svrement la fonction articulaire. Le traite-
ment conservateur, linverse, est dnu de ce risque et de celui de lanes-
thsie.
Les risques propres au traitement conservateur sont la perte de mobilit et
la douleur lie la non-consolidation du trait, la raideur en rapport surtout
avec une immobilisation prolonge. Une surface articulaire non restaure, par
lincongruence des fragments, en est galement la cause. Pauwels (cit par
Mller (6)), a bien montr le rle de la capsule et du surtout prpatellaire
dont lintgrit ou la bonne reconstitution chirurgicale permet la mobilisa-
tion immdiate. Cette proprit peut tre exploite galement dans le traite-
ment conservateur.

Choix du traitement
Lorsque lensemble des lments exposs ci-dessus a t runi et pris en
compte, la stratgie thrapeutique doit tre arrte. Pour ce faire, le rapport
risque/bnfice est certainement le meilleur garant pour le chirurgien et le
patient dment inform.
Les bonnes indications du traitement conservateur sont (tableau II) :
les fractures longitudinales sans incongruence articulaire et avec un cart
interfragmentaire infrieur 1mm ;
les fractures transverses extra-articulaires (ple infrieur) ;
les fractures transverses intra-articulaires dont lincongruence articulaire
et lcart interfragmentaire sont infrieurs 1mm (fig. 2).
Toutefois, lorsque lcart entre les fragments est faible, 2 3mm, une infor-
mation utile est donne par la radiographie genou mis en flexion (7) (fig. 3).
Une aggravation de lcart donnerait lindication opratoire, dans le cas
contraire, le traitement conservateur peut se discuter. La douleur, en urgence,

Extension active du genou conserve

Diastasis interfragmentaire rduit (1 3 mm maximum)

Parfaite congruence des surfaces articulaires

Tableau II Les points-cls de la dcision dun traitement conservateur.


Fractures de la patella Place du traitement orthopdique et fonctionnel 269

Fig. 2 De face et de profil, lhiatus minime et la congruence trs satisfaisante sont en faveur
dun traitement conservateur orthopdique.

peut rendre pnible la ralisation de ce clich et, dans ce cas, une immobili-
sation provisoire de quelques jours et une rvaluation ultrieure peuvent se
rvler utiles.
Concernant les lsions du ple infrieur, extra-articulaires, il faut sassurer
de lintgrit de lappareil extenseur avant de poser lindication du traitement
orthopdique (extension active).

Modalits thrapeutiques
La ponction du genou : effectu dans des conditions dasepsie stricte, ce geste
apporte souvent un soulagement de la douleur, car il supprime lhmarthrose
sous tension. Le soulagement est quasi immdiat. Ce geste est utile dans tous
les cas de traitement conservateur.
Le pltre circulaire : dans la mesure o lappui est possible, le pltre cruro-
mallolaire est admis. Certains auteurs prconisent un appui partiel, dautres,
total. Pour notre part, nous permettons lappui complet sil ny a pas dautres
contre-indications. La cheville laisse libre vite son ankylose. La dure de lim-
mobilisation va de quatre (7) six semaines (8), quatre semaines dans notre
pratique, prolonge ventuellement en fonction des donnes de la radiogra-
phie, mais surtout de la persistance de la douleur la pression et la mobi-
lisation. Le problme au dcours de cette immobilisation est celui de la raideur
et de limportante amyotrophie. Pour lutter contre cet ala, ds que le pltre
est solide, Jones (7) recommande la marche avec un primtre progressif : un
kilomtre dans la premire semaine, et un kilomtre de plus par semaine
supplmentaire. Chaque jour, le bless doit lever la jambe plusieurs fois,
270 Fractures du genou

Fig. 3 De profil, le clich du genou en flexion montre un hiatus et une congruence pr-
servs, en faveur dun traitement conservateur orthopdique. Lattention doit tre attire par
des signes darthrose dj avance dont le patient doit tre averti.

lhorizontale, pour fortifier les muscles de la cuisse. Il faut encourager cette


sollicitation car, en outre, les sollicitations biomcaniques ont un effet favo-
rable sur la consolidation osseuse (9).
Quelques points importants doivent tre respects dans la ralisation du
pltre :
bien protger la rgion supramallolaire et le tendon calcanen ;
monter le pltre jusquau trochanter ;
bien mouler le pltre au-dessus du genou pour lempcher de glisser vers
le bas.
Le pltre complet trouvera surtout son indication chez le patient indisci-
plin ou chez qui les conditions ne permettent pas la ralisation facile dun
traitement fonctionnel.
Lattelle pltre : cest une solution dattente, lorsque ltat cutan doit tre
surveill ou en attendant de passer la priode douloureuse, avant dentamer
le traitement fonctionnel.
Le traitement fonctionnel : il est contraignant et peut ncessiter lhospita-
lisation (5) en service spcialis. Il commencera ds que la phase douloureuse
est passe et comportera :
des mobilisations douces de la patella ;
le rveil du quadriceps ;
des flexions progressives, toujours guides et limites par la douleur, la
mobilisation se fera la main ou sur arthromoteur. Neyret (4) recommande
de ne pas dpasser 90 jusquau 45e jour ;
le lever avec appui sous couvert dune attelle en extension. Lusage de
cannes de protection est souhaitable, pour prvenir les chutes et ses contraintes
excessives sur le quadriceps ;
Fractures de la patella Place du traitement orthopdique et fonctionnel 271

une surveillance radiologique rgulire : semaines 1, 2 et 6 pour Braun


(5), 2, 4 et 6 pour Neyret (4). Un phnomne douloureux nouveau et inter-
current est dans tous les cas une indication au contrle radiographique. La
dsunion fracturaire doit conduire la chirurgie.
Comme on peut le voir, ce traitement, bien conduit peut certainement
apporter des rsultats encourageants, chez ladulte jeune et le sportif surtout.
Son cot conomique nest certainement pas anodin.
Chez la personne ge mais collaborant, une variante peut tre apporte
par le port dune attelle amovible dimmobilisation qui permettra au kinsi-
thrapeute dassurer, domicile, une prise en charge partielle de ce traitement
fonctionnel, car le pltre nest pas toujours support surtout cet ge.

Piges et complications
La fracture de fatigue (10), elle est rare, mais connue chez les sportifs. Lorsque
la fracture est totale et dplace, le diagnostic est vident et le traitement le
plus souvent chirurgical simpose. Parfois, on se situe dans un contexte dont
lanamnse est caractristique : une activit physique intense, inhabituelle qui
dclenche la douleur. Celle-ci cde au repos. Le traitement fonctionnel simple
y trouvera une bonne indication.
La patella bipartita : elle peut tre une source de mprise au cours de
lexamen dun genou traumatis. Sa situation supro-latrale, gnralement
indolore, doit attirer lattention car, en pratique (7), il ny a jamais de frac-
ture de la patella ce niveau. De plus, lhmarthrose est absente.
La non-consolidation : cest une des complications du traitement conserva-
teur, bien quelle existe aussi dans les traitements chirurgicaux. Elle semble
plus frquente dans les fractures longitudinales de la marge latrale (fig. 4),

Fig. 4 Fracture longitudinale latrale typique.


En dpit dun potentiel de consolidation moins
bon, le pronostic reste favorable.
272 Fractures du genou

mais rpond bien un nouveau traitement conservateur (11). Il faut y voir,


notre sens, laction du rtinaculum patellaire latral qui sollicite le fragment
en traction.
La phlbite : possible sous pltre, elle se rencontre aussi lors du traitement
fonctionnel (5). La surveillance et la prvention de phlbite doivent tre
assures.
La fracture itrative : elle est possible, mais elle peut aussi rsulter dun
nouveau traumatisme significatif.
Larthrose : cest une ventualit qui est toujours possible, quelle que soit
la nature de la fracture initiale et du traitement. La contusion du cartilage
peut conduire la dgnrescence articulaire (12) et larthrose, dautant plus
que larticulation tait dj initialement pathologique. Cela peut conduire
traiter parfois rapidement des conflits fmoro-patellaires dcompenss voire
mme larthroplastie totale sur un genou qui dcompense totalement et trs
rapidement, en dpit dune fracture sans incongruence articulaire.

Conclusion
Le traitement conservateur offre des possibilits valables. Il doit certainement
tre retenu en premire intention dans les fractures non dplaces. Ses moda-
lits doivent tre apprcies en fonction du rapport risque/bnfice/cot. Les
options de traitement seront analyses non seulement en fonction des attentes
du patient, mais aussi de la collaboration que lon peut esprer. Ltat initial du
genou, la force du traumatisme doivent tre analyss pour cerner le pronostic
et la surveillance doit rester attentive. Une volution pjorative dont le patient
naura pas t prvenu est toujours mal vcue, quelle se produise court ou
long terme. Lvolution arthrosique doit toujours rester prsente lesprit.

Rfrences
1. Bhler L (1951) Die Technik der Knochenbruch Behandlung. Wien, Bdl Maudrich
2. Kaufer H (1979) Patellar biomechanics - Clin. Orthop 144: 51-4
3. Bostrm A (1974) Longitudinal fractures of the patella. Reconstr Surg Traumatol 14: 136-46
4. Neyret P (1998) Les fractures de la patella, in SOFCOT / Pathologie du genou de ladulte
/2 LExpansion Scientifique Publications, Paris, 51-63
5. Braun W et al. (1993) Indications and results of nonoperative treatment of patellar frac-
tures. Clin Orthop 289: 197-201
6. Mller ME et al. (1991) Manual of internal fixation - 3d Edition. Springer-Verlag, Berlin
7. Watson Jones R, Wilson JN (1982) Watson-Jones Fractures and joint injuries. Churchill
Livingstone, Edinburg
8. Freuler F, Wiedmer U, Bianchibni D (1979) Cast manual for adults and children. Springer-
Verlag, Berlin, 248 p
9. Carter DR et al. (1998) Mechanobilology of skeletal regeneration. Clin Orthop 355S: S41-
S55
10. Bernard J (1988) Pathologie dadaptation de los leffort : douleurs osseuses deffort et
fractures de fatigue. Encycl Md Chir. Appareil locomoteur, Paris, 15904 A10, 8 p
11. Klassen JF, Trousdale RT (1997) Treatment of delayed and nonunion of the patella.
J Orthop Trauma, 11(3): 188-94
12. Ficat P, Arlet J (1977) tiopathognie de larthrose. Rev Rhum 44(11): 627-31
Ruptures du tendon quadricipital

F. Rmy, F. Gougeon, M.-J. Debroucker, G. Wavreille et Ch. Fontaine

Lappareil extenseur du genou est une entit fonctionnelle et anatomique


constitue par le muscle quadriceps fmoral, le tendon quadricipital, la patella
intgre dans le plan fibreux prpatellaire et le ligament patellaire (tendon rotu-
lien) qui se termine sur la tubrosit du tibia.
Les ruptures du muscle quadriceps fmoral doivent tre scindes en diff-
rentes formes cliniques en fonction de la topographie de la lsion musculaire.
Trois types de lsions doivent tre diffrencis :
lavulsion de linsertion proximale du muscle droit fmoral de la cuisse ;
la rupture du muscle quadriceps fmoral en plein corps musculaire ;
la rupture du tendon quadricipital.
Nous ne traiterons ici que de cette dernire forme.

Rappel anatomique
Le muscle quadriceps fmoral constitue la loge antro-latrale de la cuisse. Il
est constitu de quatre muscles. Le plan profond est reprsent par le muscle
vaste intermdiaire (m. crural). Le plan intermdiaire est reprsent par les
muscles vaste latral (m. vaste externe) et vaste mdial (m. vaste interne). Le
plan superficiel est form par le muscle droit fmoral (m. droit de la cuisse).

tiopathognie et anatomie pathologique


Affection rare parmi les lsions traumatiques du systme extenseur du genou,
les lsions du tendon quadricipital viennent aprs les fractures de la patella et
les ruptures du ligament patellaire.
Il sagit dune affection touchant le sujet sportif plus g, dans la plupart
des cas aprs 40 ans (8, 11). La pathologie traumatique et masculine domine
laffection. Les sports les plus souvent voqus sont non seulement le foot-
ball (lsion quadricipitale du ct du shoot), mais aussi le ski (chute genou
en flexion force) et le parachutisme (rception dun saut). Le mcanisme est
le plus souvent indirect (contraction brutale de lappareil extenseur pour viter
la chute) et plus rarement direct la suite dun accident de la voie publique.
Deux types de lsions anatomiques ont t observs :
la rupture du tendon quadricipital au bord suprieur de la patella ;
274 Fractures du genou

le dcalottement quadricipital bien dfini par Trillat (13). Cette lsion


survient chez ladulte jeune ; elle correspond un arrachement du capuchon
osto-priost comprenant le tendon extenseur et le surtout fibreux prpatel-
laire.
On reconnat un certain nombre de facteurs prdisposant cette lsion
musculaire, non seulement lis la pratique du sport (entranement insuffi-
sant, musculation mal adapte, chauffement et tirement dficients), mais
aussi dus linobservance des rgles hygino-dittiques (sommeil insuffisant,
mauvaise dittique, dopage par produits anabolisants, foyer infectieux chro-
nique). Un facteur anatomique constitutionnel ou acquis doit galement tre
mentionn : la rtraction ou la raideur musculaire du quadriceps, facteur
important de dysfonctionnement musculaire leffort (1, 4).
En dehors de ltiologie traumatique, des circonstances favorisantes notam-
ment chirurgicales ont pu tre retrouves dans les lsions du tendon quadri-
cipital : le prlvement dun greffon de fascia lata pour une ligamentoplastie
du ligament crois antrieur selon Mac Intosh (11), des antcdents de section
du rtinaculum patellaire latral sous arthroscopie dans le traitement dune
instabilit fmoro-patellaire (2), ou encore une mobilisation de genou sous
anesthsie gnrale pour raideur sur prothse totale de genou.
Dans dautres cas, une pathologie prexistante est retrouve : le diabte, la
polyarthrite rhumatode, les maladies ncessitant des traitements au long cours
par corticothrapie (9, 14), ou encore une hyperparathyrodie. Ces maladies
mtaboliques ont t incrimines dans les ruptures spontanes et bilatrales
du muscle quadriceps (5, 6).

Clinique

Le tableau fonctionnel est bruyant, associant une douleur aigu, syncopale,


de sige suprapatellaire, entranant la chute du sujet. La sensation de claque-
ment ou de dchirure est habituelle. Il sensuit une impotence fonctionnelle
immdiate en raison de la perte dextension active qui rend le genou trs
instable (3).
lexamen, on note une dpression suprapatellaire transversale, trs sen-
sible, visible essentiellement dans les premires heures suivant laccident.
Rapidement ldme masque la solution de continuit. La palpation retrouve
une fluctuation suprapatellaire et un choc patellaire li lhmarthrose,
constante. La perte dextension active de la jambe sur la cuisse permet daf-
firmer le diagnostic.
Le bilan radiographique standard systmatique permet dcarter le dia-
gnostic de fracture de la patella. Le clich de profil confirme lexistence dune
patella basse et bascule dans le plan sagittal. Ce bilan radiographique devrait
tre comparatif. En cas de dcalottement quadricipital, la radiographie de profil
visualise lexistence dun liser dense suprapatellaire correspondant un arra-
chement osto-priost avec parfois patella infera lorsque la lsion stend aux
retinaculums.
Ruptures du tendon quadricipital 275

Lchographie suprapatellaire et surtout lIRM confirment le diagnostic avec


certitude. Rarement ralise dans la forme typique et la phase aigu, lIRM
est un examen dterminant dans le diagnostic des formes anciennes.
Il sagit parfois dun diagnostic rtrospectif chez un patient dont limpo-
tence fonctionnelle initiale tait relative avec une simple gne la marche.
Lexamen met en vidence un flexum actif et un dficit dextension active du
genou. LIRM confirme le diagnostic.
Lvolution en labsence de traitement se fait vers la cicatrisation en rtrac-
tion, laissant persister une dpression et une tumfaction contractile la partie
infrieure de la cuisse.

Traitement des ruptures rcentes


Le traitement de la rupture rcente du tendon quadricipital est uniquement
chirurgical. Diffrentes techniques de sutures directes ont t dcrites (10, 12).
La technique que nous utilisons comporte une suture directe du tendon et
une protection de cette suture par un laage biologique (tendon du muscle
semi-tendineux). Lintervention est termine par une immobilisation slective
de la flexion.

Voies dabord (fig. 1)

La voie dabord est si possible mdiane antrieure. Sil existe dj une voie
dabord antrieure, il faut la reprendre mais bien veiller raliser le dcolle-
ment dans le plan subfascial (sous-aponvrotique), ce qui est difficile, surtout
si la rupture est ancienne. La voie dabord sera prolonge 8 cm environ au-
dessus du bord suprieur de la patella vers le haut, et jusquau bord infrieur
de la patella vers le bas. Lincision du fascia (aponvrose) ouvre habituelle-
ment larticulation et permet lvacuation de lpanchement.

Fig. 1 La voie dabord. Les structures anatomiques sont


montres dans leur position normale.
276 Fractures du genou

Exploration (fig. 2)

La rupture de lappareil extenseur au-dessus de la patella libre habituellement


un lambeau mdian comprenant le muscle vaste intermdiaire et le muscle droit
de la cuisse dont les limites latrales se prolongent plus ou moins au travers des
muscles vastes de chaque ct. Il est ncessaire de retrouver les limites exactes
de la dchirure, non seulement en avant au contact du bord suprieur de la
patella, mais galement latralement. Le plus souvent les berges latrales de la
dchirure sont fixes par des adhrences au muscle voisin. Il est ncessaire de
librer ces adhrences pour permettre au lambeau mdian de revenir au contact
du bord suprieur de la patella. Il faudra exciser soigneusement, mais de faon
conomique, les berges du lambeau de chaque ct, mais surtout au niveau de
son bord infrieur. Parfois larrachement sest fait en emportant avec le lambeau
proximal une cuticule osseuse, ralisant un vritable dcalottement de la base
(ple suprieur) de la patella. Dans ce cas il faut aviver le fragment osseux la
curette en le conservant au maximum car il fournit un excellent point dappui
aux fils de suture. Le bord suprieur de la patella doit galement tre nettoy.

Rparation

La remise en contact du lambeau musculo-tendineux et du ple suprieur


de la patella est ralise par une range de point en U raliss au travers
du ple suprieur de la patella et prenant en masse le tendon terminal
commun du vaste intermdiaire et du droit de la cuisse. Quatre ou cinq
points de fils rsorbable de calibre 2 sont habituellement ncessaires. Les
tunnels transosseux sont disposs de faon ce quun tunnel donne passage
aux fils de deux points voisins, sauf naturellement aux extrmits. Ce mode
de fixation nous est apparu plus solide que lutilisation dancres, mme de
forte dimension (fig. 3).

Fig. 2 Lexploration. Aspect et Fig. 3 Rparation. La suture du


position habituelle de la rupture. tendon par points en U .
Ruptures du tendon quadricipital 277

La protection de cette suture est ralise par un cadrage que nous effectuons
laide dun transplant libre de tendon du muscle semi-tendineux. Ce tendon
est prlev par une courte contre-incision horizontale pratique sur la face mdiale
du tibia, et en utilisant un stripper tendon. Cette technique permet le prl-
vement de plus de 20 cm de tendon. Un tunnel transosseux est ensuite ralis
dans le ple suprieur de la patella, paralllement au bord suprieur de celle-ci
et environ 15 mm de celui-ci, en utilisant une mche de calibre 6 ou 8. Le
tendon du muscle semi-tendineux est ensuite pass dans ce tunnel puis faufil
dans le lambeau tendino-musculaire, 2 3 cm au-dessus de la rupture. Ce fau-
filage est ralis soit en utilisant une alne de gros calibre, soit en utilisant un
passe-fil et en agrandissant chaque passage les orifices la pince (fig. 4).
Les points en U sont serrs en premier de faon appliquer la zone de
dchirure sur le bord suprieur de la patella. Le cadrage est ensuite serr et
fix en suturant ensemble les deux brins sous tension modre. La rparation
est complte en refermant par des points en X les dchirures musculaires
de part et dautre du lambeau et, si cela est possible, par une range de points
simples antrieurs amliorant laffrontement (fig. 5).

Fig. 4 Rparation. Passage du semi Fig. 5 Rparation. Aspect en fin


tendineux pour assurer la protection dintervention.
biologique de la suture.

Immobilisation (fig. 6)
La flexion du genou est ensuite teste pour dterminer langle maximal de flexion
pouvant tre atteint sans signe de tension excessif de la suture. La fermeture se
fait sur drainage aspiratif. Un pltre est mis en place les jours suivants.
Limmobilisation fait appel un appareil, dcrit par lun dentre nous (CF). Nous
ralisons un appareil cruro-pdieux en flexion langle dtermin en fin din-
tervention et la valve antrieure de ce pltre est ouverte du genou au pied, et
enleve. Cet appareil permet ainsi une mobilisation passive entre lextension com-
plte et langle de flexion dtermin, mais vite au patient comme au kinsith-
rapeute de mettre en danger la suture par une flexion excessive. La rducation
est ainsi commence ds les premiers jours. Le pltre est laiss en place 45 jours.
278 Fractures du genou

Fig. 6 Immobilisation. Langle de


flexion a t dtermin en cours dinter-
vention.

Traitement des ruptures anciennes


La prise en charge des ruptures anciennes du tendon quadricipital est diffi-
cile. Des techniques dallongement du quadriceps sont ncessaires, comme la
plastie en V-Y de Codivilla ou la plastie de Mac Laughlin (7).

Conclusion
Les ruptures du muscle quadriceps fmoral se rencontrent essentiellement chez
le sportif. Elles revtent plusieurs formes cliniques en fonction du niveau ana-
tomique de la lsion. Le diagnostic doit tre fait prcocement pour optimiser
la prise en charge en milieu orthopdique.

Rfrences
1. Benazet JP et al. (1990) La chirurgie des lsions musculo-aponvrotiques du membre inf-
rieur du sportif. J Traumatol Sport 7: 80-9
2. Blasier RB, Ciullo JV (1986) Rupture of the quadriceps tendon after arthroscopic lateral
release. Arthroscopy 2 (4): 262-3
3. Danowski R, Chanussot JC (1995) Ruptures de lappareil extenseur du genou. In:
Traumatologie du sport. Paris, Masson, 188-92
4. Donnezan B (1975) Accidents musculaires chez le sportif. Thse, Montpellier
5. Lejeune G et al. (1980) Rupture spontane bilatrale simultane des tendons quadricipi-
taux chez un insuffisant rnal chronique prsentant une hyperparathyrodie secondaire. Acta
Orthop Belg 46 (1): 44-8
6. Mac Eachern AG, Plewes JL (1984) Bilateral simultaneous spontaneous rupture of the qua-
driceps tendons. J Bone Joint Surg 66B (1): 81-3
7. Mac Laughlin HL (1947) Repair of rupture of patellar tendon. Am J Surg 74: 758-64
8. Mansat C (1985) Ruptures du systme extenseur du genou. In: Lappareil extenseur du
genou. Paris, Masson, 59-63
9. Norris MG (1977) Bilateral simultaneous rupture of the quadriceps tendon: a case report.
Injury 8: 315-6
10. Scuderi C (1958) Ruptures of the quadriceps tendon. Am J Surg 95: 629-35
11. Segal P, Miraucourt T, Dehoux E (1990) Ruptures de lappareil extenseur chez le sportif.
Rev Chir Orthop 76 (suppl. 1): 143-4
12. Siwek CW, Rao JP (1981) Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone
Joint Surg 63A: 932-7
13. Trillat A, Dejour H, Jouvinroux P (1968) Dcalottement ostopriost du tendon qua-
dricipital chez ladolescent. Rev Chir Orthop 54: 294
14. Walker LG, Glick H (1989) Bilateral spontaneous quadriceps tendon ruptures. A case report
and review of literature. Orthop Rev 18: 867-87
Ruptures aigus du ligament patellaire

T. At Si Selmi, Ph. Neyret et F. Rongieras

La rupture du ligament patellaire dtermine une solution de continuit inter-


rompant la chane de transmission de lextension de la jambe sur la cuisse.
Elle peut siger en plein corps ou correspondre une avulsion de la tubro-
sit tibiale ou de la pointe de la patella, en particulier chez lenfant. Elle peut
encore tre iatrogne au dcours dune chirurgie ligamentaire ou proth-
tique (1).

Rappels anatomiques et biomcaniques


Le ligament patellaire stend de lapex de la patella la tubrosit du tibia.
Cest un cordon fibreux pais de 5 7 mm, large denviron 3 cm (5, 30) et
de longueur variable de 43 mm en moyenne (19). Sa vascularisation est assure
par les artres articulaires distales, par lartre transverse infrieure et par lar-
tre rcurrente tibiale antrieure (4).
Les contraintes exerces sur la patella et lappareil extenseur sont trs impor-
tantes. Au cours de la flexion le ligament patellaire subit des forces allant de
614 kg/cm_ 5 1 039 kg/cm2 90 (33). Si lon diminue la longueur du
ligament patellaire, les forces de compression R1 au niveau de la face post-
rieure de la patella augmentent du fait de la diminution du bras de levier.

Physiopathologie
La rupture du ligament patellaire est une ventualit rare. Elle est pratique-
ment toujours complte (97 % des cas), intresse en gnral la pointe de la
patella (43 %) et la rgion infrapatellaire (14 %), la partie moyenne et lin-
sertion distale du ligament sont plus rarement atteintes.
Dans 80 % des cas, il sagit de sujets de moins de 40 ans dans un contexte
traumatique [22, 31, 32] et la rupture survient :
lors dune contraction violente du quadriceps dans un effort sportif ;
lors dun choc direct sur un genou flchi (20 % des cas) ;
lors daccident de la voie publique (50 %) (10).
Les ruptures spontanes (10 %) surviennent chez des patients possdant
des altrations trophiques du ligament : lupus rythmateux dissmin,
diabte, arthropathie goutteuse (7, 29, 32) ou sous corticothrapie prolonge.
280 Fractures du genou

Sur ces terrains, on peut observer des ruptures bilatrales (8, 11, 18). Par
ailleurs, elle peut survenir au terme dune histoire clinique de tendinopathie
patellaire chronique (tendinite) ralisant le jumpers knee des Anglo-
Saxons (16) : une sollicitation exagre et rpte sur le ligament est lori-
gine de micro-fractures de fatigue des fibres tendineuses ou la jonction osto-
ligamentaire. Le saut en hauteur, le basket en sont de grands pourvoyeurs. Il
peut galement sagir dune complication de prlvement du tiers moyen du
ligament dans le cadre des greffes du ligament crois antrieur (3, 12) ou sur-
venir pendant ou au dcours dune prothse du genou, ce qui est alors redou-
table.

Diagnostic

Rupture rcente
Dans les ruptures rcentes, on retrouve linterrogatoire la notion dun trau-
matisme direct sur la rgion infra-patellaire, genou flchi 90 dans lven-
tualit dun choc direct, ou la notion dune contraction musculaire brutale.
On recherche lexistence dune tendinite ou dune maladie systmique. La
douleur est vive, le patient a ressenti un claquement et limpotence fonc-
tionnelle est en gnral totale. lexamen, il existe un flessum actif majeur,
la patella parat en position haute et elle est hypermobile. Le genou est aug-
ment de volume. Un sillon infra-patellaire douloureux est palpable. Lors dun
traumatisme violent, il peut exister des lsions ligamentaires majeures du genou
avec rupture du ligament crois postrieur dans 17 % des cas, pentade voire
luxation postrieure du genou.
La radiographie de profil visualise une patella en position haute dans 50 %
des cas. En cas de doute, une radiographie du genou de profil en flexion
90 fera le diagnostic. Larrachement dun fragment osseux correspondant
lapex de la patella est parfois visible. La vue axiale des patellas 30 montre
une image en coucher de soleil, la patella la plus haute tant masque par le
contour de la trochle. Lchographie ainsi que lIRM peuvent prciser la struc-
ture du ligament patellaire, montrer les lsions et affirmer la rupture (27).
Lvolution naturelle ne permet pas une cicatrisation spontane satisfaisante :
on assiste une ascension progressive de la patella ainsi qu la rtraction du
segment distal.

Rupture ancienne
Dans les ruptures anciennes ngliges, lexamen clinique retrouve une insta-
bilit importante du genou, une amyotrophie du quadriceps et lexistence dun
flexum actif important.
La radiographie montre une patella haute dans la majorit des cas. Parfois,
on peut observer une ossification infrapatellaire ralisant un aspect en double
patella.
Ruptures aigus du ligament patellaire 281

Traitement
Le traitement est chirurgical et la technique varie selon lanciennet des lsions.
Linstallation peut se faire avec une cale en bout de table ou utiliser un support
mnisque qui maintient le genou flchi 45. Lors de la suture, lextension
est obtenue facilement en posant le genou sur la table ou en faisant soutenir
le pied par laide opratoire, afin de dtendre transitoirement les berges. La
voie dabord est verticale mdiane centre sur le ligament patellaire. Une radio-
graphie de contrle de profil 30 est toujours ralise aprs rparation pour
rgler la hauteur patellaire par comparaison au ct sain : lindex de Caton
et Deschamps doit tre de 1 0,2 (6).

Rupture rcente
Dans les ruptures rcentes, les extrmits dilacres du ligament patellaire sont
rapproches par des points daffrontement (2, 13, 14, 28). Un renforcement
de cette suture prcaire doit tre effectu par une bandelette de PDS, ou
pour certains par un cadrage en Dacron (17). Une protection de la suture
peut tre assure par un cadrage mtallique transitoire, pass dans la tubro-
sit tibiale et dans la patella (21, 23) (fig. 1). Nanmoins le cadrage par fil
mtallique est peu satisfaisant du fait de :
sa rigidit ;
sa propension se rompre ;
la ncessit dune rintervention pour lablation de matriel ;
mais surtout de sa tendance faire basculer la patella dans le plan sagittal,
voire de labaisser.

Fig. 1 gauche : avulsion du ligament


patellaire avec lvation de la patella.
droite : suture du ligament renforce par
un cadrage mtallique.

Pour obtenir demble une rparation solide, compatible avec une rdu-
cation prcoce sans avoir recours au cadrage mtallique, il est prfrable das-
socier la suture du ligament un renfort tendineux latral constitu par une
autogreffe de semi-tendineux et un renfort central constitu par le retourne-
ment sur lui-mme du surtout prpatellaire (fig. 2). Le prlvement du liga-
ment du semi-tendineux ncessite dagrandir un peu la cicatrice vers le bas
et de dcoller la berge mdiale de la plaie pour se porter sur la patte doie.
Le sartorius est rclin vers le bas. Le tendon du semi-tendineux est aisment
repr, un peu avant sa terminaison conjointe, sous le tendon du gracile. Il
282 Fractures du genou

est sectionn et son extrmit est faufile par un fil tracteur. Ses connexions
avec le chef mdial du gastrocnmien et son insertion accessoire infrieure,
prsente dans deux tiers des cas, sont libres. Un stripper spcial permet de
dtacher sa partie proximale, aponvrotique, du corps musculaire. On obtient
ainsi un greffon denviron 25 30 centimtres de long (26). Un tunnel trans-
versal de 4,5 mm de diamtre est for dans la tubrosit tibiale. Le greffon
est pass dans le tunnel gale longueur. Les deux brins sont tendus proxi-
malement et suturs bord bord avec le ligament patellaire, le surtout pr-
patellaire et le tendon du quadriceps. La partie centrale de la suture est ren-
force par un lambeau de retournement du tendon quadricipital et du surtout
prpatellaire. Une bandelette de 15 mm de large est prleve aux dpends du
tiers central du tendon quadricipital, centre sur le bord suprieur de la patella,
sur 5 cm de long. Les fibres profondes doivent tre respectes pour viter une
effraction articulaire. Dans le prolongement, le surtout fibreux est incis
jusqu la corticale antrieure de la patella ralisant une bandelette de 15 mm
de large, sur toute la hauteur de la patella, en mnageant une charnire distale.
Le surtout est dcoll de la corticale antrieure, puis lensemble du greffon
est retourn sous une forme dun ruban recouvrant la suture du ligament patel-
laire. Il est sutur sur ses bords ce dernier.

Fig. 2 Technique de suture du ligament


patellaire renforce par un greffon de
semi-tendineux (1) et par le retournement
dune bandelette de tendon quadricipital
et du surtout fibreux prpatellaire (2).

Rupture ancienne
La prise en charge des lsions anciennes du ligament patellaire est plus diffi-
cile, car il faut vaincre la rtraction du quadriceps et obtenir, aprs rpara-
tion, une hauteur patellaire satisfaisante.
Pour cela, certains auteurs (10, 34) proposent la mise en place percutane
dune traction trans-patellaire ou dun fixateur externe qui permettra dob-
tenir progressivement une descente propratoire de la patella.
Dans ces ruptures anciennes, la qualit du ligament patellaire restant peut
ne pas suffire et ncessite de recourir une vritable reconstruction de celui-ci.
De nombreux artifices techniques ont t proposs :
reconstruction laide dun greffon de semi-tendineux isol (15) ou
associ un greffon du gracile (10) ;
renforcement par un lambeau aponvrotique, par du fascia lata (32) ;
selon la technique du service dcrite plus haut.
Ruptures aigus du ligament patellaire 283

La protection temporaire de la reconstruction est ncessaire compte tenu


de la tendance la rtraction. Elle peut tre confie :
un cadrage mtallique (21) ;
un cerclage au fil 12/10e ou encore du Dacron (20) ;
une bandelette de PDS.
Cette dernire technique est plus simple : La bandelette est double et fixe
distalement au moyen dune agrafe sur la tubrosit tibiale. Les deux brins
proximaux sont divergents en haut, formant un V la face antrieure de
la patella. Ils se terminent de part et dautre du tendon quadricipital auquel
ils sont suturs, genou flchi 60, si bien quils sont dtendus en extension,
limitant ainsi le risque dabaisser la patella. Ce procd de renfort na pas les
inconvnients du cadrage mtallique (bascule sagittale de la patella, effraction
cutane).
Lorsque la qualit du moignon tendineux restant est insuffisante ou en cas
de reprise, lutilisation dune autogreffe controlatrale est la technique de
choix (9, 25). Elle comporte un greffon composite, de 1 cm de large, avec
de haut en bas : tendon quadricipital baguette osseuse patellaire ligament
patellaire baguette osseuse tibiale. La baguette patellaire est prleve sous
forme de queue darronde , cest--dire dun trapze de 20 mm de base et
de 10 mm de sommet. Une tranche analogue est mnage la face ant-
rieure de la patella et de la tubrosit tibiale du genou receveur pour accueillir
la greffe. Une fois en place, elle permet de restituer automatiquement la
hauteur, vrifie au cours de lintervention par une radiographie de profil. Ce
montage prsente un intrt biomcanique certain puisque les points dap-
plication des contraintes sont physiologiques dans laxe de la patella aussi bien
dans le plan frontal que sagittal. La fixation proximale est assure par une
suture du greffon sur les berges du tendon quadricipital. La baguette patel-
laire taille en queue daronde soppose la rtraction proximale de la
patella. Le greffon patellaire est sutur en regard du ligament patellaire restant.
Distalement la baguette tibiale est loge dans la tranche rceptrice et fixe
au moyen dun fil mtallique amarre sur une vis tibiale (fig. 3).
Lutilisation dune allogreffe est possible (24), mais compte tenu du risque
infectieux, il ne faut lenvisager quen cas de destruction tendue de lappa-
reil extenseur, lorsquune autogreffe nest pas envisageable.
La fermeture seffectue genou en flexion sur un drain aspiratif.

Fig. 3 Reconstruction du ligament


patellaire au moyen dun greffon contro-
latral os-ligament patellaire-os-tendon
quadricipital.
284 Fractures du genou

Indications

La rparation chirurgicale doit tre la rgle quelle que soit lanciennet de la


rupture. Dune manire gnrale, il ne faut pas se contenter dune suture isole
du ligament, mais recourir un renfort soit synthtique, soit utilisant le semi-
tendineux et le surtout fibreux prpatellaire. Les rsultats des ruptures fraches
du ligament patellaire sont satisfaisants puisquune reprise du sport est en
gnral possible au 6e mois avec un niveau sportif comparable au bout de 8
18 mois (16, 17). Dans les formes ngliges, seule la reconstruction du liga-
ment patellaire au moyen dun transplant controlatral est possible et donne
de bons rsultats dans ce contexte. Les reconstructions du ligament aprs pro-
thse du genou, en particulier lorsque la patella a t prothse, sont les plus
difficiles. Elles ncessitent parfois le recours une arthrodse secondaire en
cas dchec.

Soins postopratoires

La rducation doit prendre en compte des contraintes importantes exerces


sur lappareil extenseur.

Mesures gnrales
La surveillance de la cicatrice opratoire est indispensable. En flexion la vas-
cularisation cutane prpatellaire est nettement diminue. Insistons sur le
risque de ncrose cutane en cas de chirurgie itrative, lie la survenue dun
hmatome prpatellaire et qui nous conduit limiter lemploi des anticoa-
gulants, dautant plus que lappui prcoce est le plus souvent autoris.
Lablation des drains de Redon seffectue entre le 3e et le 5e jours postopra-
toires. Lablation des fils survient entre le douzime et le quinzime jours. Des
anti-inflammatoires non strodiens, des antalgiques, un glaage, sont pres-
crits la demande.

Rducation
Le genou est immobilis alternativement dans une attelle de repos 30 emp-
chant labaissement de la patella et une attelle en extension pour la marche,
pour limiter la flexion, source de contraintes excessives sur la rparation chi-
rurgicale. La mobilisation est entreprise immdiatement sur attelle motorise
entre 0 et 60. Elle permet dobtenir progressivement 90 de flexion du genou
au 45e jour. La mobilisation sans restriction est alors entreprise. La reprise de
lappui est immdiate sous couvert dune attelle en extension tant que le ver-
rouillage actif du quadriceps nest pas acquis, puis sans attelle. Les bquilles
ne sont pas indispensables. La mobilisation quotidienne de la patella vertica-
lement et transversalement est galement ncessaire. La reprise du sport entre
3 et 6 mois dbute progressivement, aprs renforcement du quadriceps et bon
contrle proprioceptif. Lablation de matriel ventuel seffectue entre le 6e et
le 18e mois en fonction de la tolrance locale.
Ruptures aigus du ligament patellaire 285

Conclusion
Cest du traitement initial que dpend lavenir fonctionnel du genou.
Imparfait, cest le dbut dune histoire longue et difficile. Sil existe un certain
nombre de propositions thrapeutiques pour venir bout de certaines com-
plications, permettant de se tirer de situations compromises voire catastro-
phiques, elles ne permettent pas le plus souvent de garantir un rsultat excel-
lent. Lorsque le traitement est bien conduit demble, les squelles se limitent
quelques douleurs climatiques.

Rfrences
1. At Si Selmi T et al. (1999) Ruptures de lappareil extenseur du genou et fractures de patella.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie Traumatologie
44-730, 16 p
2. Badelon O, Saillant G, Roy-Camille R (1985) Les ruptures rcentes du tendon rotulien :
propos de 9 cas. J Chir (Paris) 122 ; 10: 519-22
3. Bonamo JJ, Krinick RM, Sporn AA (1984) Rupture of the patellar ligament after use of
its central third for anterior cruciate reconstruction. J Bone J Surg (Am) 66, 1294-7
4. Bonnel F et al. (1985) La vascularisation artrielle rotulienne et prirotulienne, in
Lappareil extenseur du genou , p 10-5, Masson, Paris
5. Bouchet A, Cuilleret J (1990) Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Tome :
Le membre suprieur, le membre infrieur, d SIMEP
6. Caton J et al. (1982) Les patellas basses. propos de 128 observations. Rev Chir Orthop
68: 317-25
7. Chalon JF (1976) La grande fragilit de lappareil extenseur (fractures de patella excep-
tes) Thse mdecine n 234 Lyon
8. Dejong C, Van De Luytgaarden W, Vroemen JP (1991) Bilateral simultaneous rupture of
the patellar ligament : case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg
110: 222-6
9. Dejour H, Denjean S, Neyret PH (1992) Traitement des ruptures anciennes ou itratives
du tendon rotulien par autogreffe controlatrale. Rev Chir Orthop 78: 58-62
10. Ecker ML, Lotke PA, Glazer RM (1979) Late reconstruction of the patellar ligament. J
Bone Joint Surg 61A (6): 884-6
11. Emerson RH (1995) Extensor mechanism rupture. In: F Fu, C Harner, K Vince, Knee
Surgery, vol 1, Chapter 81, p 1483-90, William and Wilkins, Baltimore
12. Hardin GT, Bach BR (1992) Distal rupture of the infrapatellar ligament after use of its
central third for anterior cruciate ligament reconstruction. Case report. Am J Knee Surg
5: 140-3
13. Hsu KY et al. (1994) Traumatic patellar ligament ruptures : a follow-up study of primary
repair and neutralization wire. J Trauma 36, 5: 658-60
14. Judet R, Judet J (1964) Rupture de lappareil extenseur du genou. Trait de thrapeutique
chirurgicale. Tome 1 : Chirurgie orthopdique et traumatologique des membres, Masson,
Paris
15. Kelikian H, Riashi E, Gleason J (1957) Restoration of quadriceps function in neglected
tear of the patellar ligament. Surg Gynecol Obstet 104: 200-4
16. Kelly DW, Carter V, Jobe F (1984) Patellar and quadriceps ligament ruptures jumpers
knee. Am J Sports Med 12: 375-80
17. Kuechle DK, Stuart MJ (1994) Isolated rupture of the patellar ligament in athletes. Am
J Sports Med 22 (5): 692-95.
18. Kuo R, Sonnabend D (1993) Simultaneous rupture of the patellar ligaments bilaterally:
case report and review of the literature. J Trauma 34, 3: 458-60
286 Fractures du genou

19. Lapra C et al. (1997) Le tendon rotulien dans linstabilit rotulienne : tude IRM. Dans
le genou dgnratif, GETROA opus XXIV,Sauramps mdical, p 227-32
20. Levy M, Goldstein J, Rosner M (1987) A method of repair for quadriceps ligament or
patellar tendon (ligament) ruptures without cas immobilization. Preliminary report. Clin
Orthop 218: 297-301
21. Mac Laughlin HL (1947) Repair of rupture of patellar ligament. Am J Surg 74: 758-64
22. Mansat Ch (1985) Ruptures du systme extenseur du genou, in Lappareil extenseur du
genou , Masson, Paris
23. Muller ME et al. (1980) Le cerclage effet de hauban de la patella. Manuel dOstosynthse,
2e d, Springer Verlag, p 248-53
24. Munns SW, Galuk D, Jenkins WL. Patellar ligament reconstruction with allograft patellar
ligament: a new technique. (Unpublished data).
25. Neyret Ph et al. (1994) Patellar ligament rupture treated by contralateral patellar ligament
autograft and its application with tibial allografts. The Knee 1: 158-60
26. Pagnani MJ et al. (1993) Anatomic considerations in harvesting the semitendinosus and
gracilis tendons and a technique of harvest. Am J Sports Med 21: 566-71
27. Pascal-Suisse P et al. (1990) Apport de limagerie dans les ruptures traumatiques des tendons
et ligaments. Feuillets de radiologie, 30, 3: 227-36
28. Persson K et al. (1992) Patellar ligament rupture: description of a simplified operative
method for a current therapeutic problem. Arch Orthop Trauma Surg 112: 47-9
29. Preston F, Adicoff A (1962) Hyperparthyroidism with avulsion of three major ligaments.
N Engl J Med 266: 968
30. Reider B et al. (1981) The anterior aspect of the knee joint. J Bone J Surg 63A, 3: 351-6
31. Segal Ph, Deprey F (1992) Les ruptures de lappareil extenseur : tendon quadricipital et
tendon rotulien. In: Catonne Y, Saillant G. Lsions traumatiques des tendons chez le sportif,
p 109-13, Masson, Paris
32. Siwek CW, Rao JP (1981) Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone
Joint Surg 63A (6): 932-37
33. Smidt G (1973) Biomechanical analysis of knee flexion and extension. J Biomechanics 6:
79-92
34. Takebe K, Hirohata K (1985) Old rupture of the patellar ligament. A case report. Clin
Orthop Rel Res 196: 253-55
Patella basse aprs fracture de patella

F. Chtain, K. Bouattour, R. Badet, T. At Si Selmi et Ph. Neyret

Introduction

La patella basse postopratoire est une complication peu frquente, mais bien
connue depuis les travaux de Caton (2) en 1982, puis de Linclau (5), Noyes
(9), Paulos (10) et Dejour (3). La patella basse est avant tout un diagnostic
radiologique qui saccompagne parfois dune symptomatologie clinique carac-
tristique associant :
des douleurs pripatellaires, type de brlure ou en tau, volontiers noc-
turnes ;
une difficult lors de lappui monopodal en flexion ;
une raideur du genou en flexion, ;
un dfaut dextension active du genou avec une atrophie du quadriceps ;
une diminution de la mobilit patellaire.
La fracture de la patella est une pathologie trs frquente (1 % des frac-
tures), elle peut compromettre lavenir fonctionnel du genou (8). Cependant
la survenue dune patella basse aprs fracture de la patella est une complica-
tion rarement voque dans la littrature (4, 6-8).

Matriel et mthode

Dix patellas basses aprs fracture de patella ont t tudies de manire rtros-
pective. Nous avons exclu de cette tude les patellas basses apparues aprs chi-
rurgie prothtique, ligamentaire ou pour instabilit patellaire. Il y avait
6 femmes et 4 hommes dge moyen 34 ans et demi (15 59 ans) au moment
du traumatisme initial. Huit des dix fractures de la patella avaient t osto-
synthses. Cinq patients ont t revus avec un bilan radiologique et cinq
patients ont t contacts par tlphone.
Des signes voquant une patella basse taient apparus 6 fois dans les trois
mois qui ont suivi le traumatisme et reconnus 4 fois un an aprs. Il sagissait
de douleurs pripatellaires dans tous les cas, parfois type de brlures (2 cas)
ou de douleur en tau (1 cas). Quatre patients prsentaient une atrophie
importante du quadriceps. La flexion moyenne tait de 110 (70 140).
288 Fractures du genou

La hauteur patellaire a t mesure sur les clichs radiologiques de profil


du genou couch 30 de flexion selon lindex de Caton-Deschamps (2).
Lindex propratoire tait en moyenne de 0,64 (0,46 0,77). La vue axiale
des patellas objectivait 5 fois le signe du coucher de soleil . La longueur
du ligament patellaire (tendon rotulien), mesure lIRM 5 fois, tait en
moyenne de 28,2 mm (23 32).
Huit patients ont t oprs par deux oprateurs (P.N. et T.A.S.S.) dans
un dlai moyen de 26 mois (2 84). Cinq patients ont subi un allongement
du ligament patellaire, dont un quatre ans aprs un chec darthrolyse, et trois
une arthrolyse (dont un sous arthroscopie). Deux patients nont pas t oprs.

Rsultats

Le recul moyen des patients oprs tait de 67 mois (16 mois 25 ans). Les
rsultats ont t valus en prenant en compte la douleur, la mobilit, la tro-
phicit du quadriceps et la reprise des activits sportives. Il ny a eu aucune
complication.

Rsultats de lallongement du ligament patellaire

Cinq patients ont bnfici dun geste chirurgical. Un patient tait trs satis-
fait, trois taient satisfaits et un tait du. Tous les patients prsentaient des
douleurs modres occasionnelles dans les escaliers, essentiellement la des-
cente. Quatre patients sur cinq gardaient une atrophie du quadriceps. Un
patient a subi une arthrolyse 20 mois aprs lallongement du ligament patel-
laire avec un trs bon rsultat sur la douleur et la mobilit du genou. La flexion
moyenne tait de 135 contre 118 avant lintervention. Tous les patients
avaient une extension active complte. Lindex patellaire moyen tait pass de
0,61 0,98. Il y avait deux remodels fmoro-patellaires. Lallongement ralis
en cours dintervention tait de 20 25 mm. La longueur du ligament patel-
laire aprs allongement a t mesure sur une IRM postopratoire dans trois
cas. Lallongement effectif ralis a t de 4 mm, 10 et 12 mm, soit deux fois
moins que ce qui avait t programm.

Rsultats de larthrolyse

Trois patients ont bnfici de ce geste chirurgical. Tous les patients taient
satisfaits, mais 2 sur 3 gardaient des douleurs modres type de brlure, qui
entranaient une gne essentiellement la descente des escaliers. Latrophie
du quadriceps tait constante. Un patient tait particulirement gn en raison
dun mauvais verrouillage du genou. La flexion moyenne tait de 135 contre
105 avant lintervention. Le meilleur gain de mobilit a t obtenu quand
larthrolyse avait t ralise prcocement au deuxime mois : flexion pr-
opratoire 70 contre 140 aprs lintervention. Lindex patellaire moyen avait
Patella basse aprs fracture de patella 289

peu chang : 0,69 contre 0,62 avant lintervention. Il y avait une arthrose et
deux remodels fmoro-patellaires.

Discussion

Physiopathologie et symptomatologie des patellas basses


La physiopathologie des patellas basses est encore mal comprise. Pour Paulos
(10), la raction inflammatoire avec rtraction secondaire des tissus pripa-
tellaires (corps adipeux infrapatellaire rtrotendineux et ligaments mnisco-
rotuliens) associe une immobilisation du genou serait le primum movens
de la patella basse. Il voque galement un facteur gntique prdisposant (10).
Pour Dejour (3), le ligament patellaire nest pas le sige dune raction inflam-
matoire : la rtraction du ligament patellaire est secondaire la patella basse.
La survenue dune patella basse aprs sa fracture peut tre favorise par des
lsions traumatiques du cartilage, une immobilisation souvent prolonge,
surtout en cas de traitement orthopdique, un matriel mal tolr (dans 50 %
70 % des cas (4)) ou une inhibition du quadriceps avec parfois une atro-
phie du muscle. La rducation est souvent longue et difficile. Pour Graf (4),
un des facteurs dterminants dans lapparition ou la prennisation dune patella
basse serait un dficit important de la force du quadriceps. Selon lui, les frac-
tures de patella conduisent un dficit majeur de la force du quadriceps de
35 % en moyenne, responsable de la non-reprise des activits sportives chez
plus dun patient sur deux. Dans sa srie de 42 fractures ostosynthses, dont
le recul moyen est de 4 ans, il y avait 14 patellas basses (33 %). La patella
basse est associe dans cette srie un mauvais score clinique et une insuf-
fisance du quadriceps (4).
Une fois la patella basse tablie, plusieurs mcanismes peuvent concourir
larthrose fmoro-patellaire et laggravation de la symptomatologie : labais-
sement de la patella entrane une hyperpression sa partie proximale et une
diminution du moment daction du quadriceps. Il en rsulte une augmenta-
tion des forces de placage fmoro-patellaires. Cette hyperpression serait res-
ponsable de douleurs et favoriserait le dveloppement de larthrose fmoro-
patellaire. Cependant, si labaissement est trs important, les contraintes sont
prises en charge par le tendon quadricipital, et la patella nest pratiquement
plus en appui, ralisant pratiquement une patellectomie fonctionnelle (2).
La fibrose des tissus pripatellaires et la diminution de la mobilit patellaire
contribuent aussi augmenter les forces de placage fmoro-patellaires. Paulos
(10) met lhypothse quun bloc de fibro-sclrose du corps adipeux infrapa-
tellaire peut entrer en conflit avec les condyles et entraner des lsions dul-
cration du cartilage. Cependant, il sagit de patella basse aprs chirurgie liga-
mentaire. Nous navons observ de telles lsions quen cas de cyclops
syndrom . En outre, des synchies articulaires, adhrences dveloppes direc-
tement sur les surfaces cartilagineuses, peuvent arracher le cartilage en plaque
lors de la mobilisation du genou. Lvolution vers larthrose sera plus rapide
290 Fractures du genou

si les lsions cartilagineuses dues au traumatisme initial taient importantes


et tendues. Larthrose fmoro-patellaire est donc plurifactorielle.
Dans notre srie, la prvalence de larthrose fmoro-patellaire est faible (1
cas sur 10) et ne semble pas lie la hauteur patellaire. Le rsultat clinique
a t jug satisfaisant chez cette patiente. Graf nous rappelle que larthrose
fmoro-patellaire est retrouve de faon variable dans la littrature (10 60 %),
et quelle nest pas toujours corrle avec la clinique (4).
La symptomatologie des patellas basses dpend de quatre facteurs :
la hauteur patellaire (3) ;
la mobilit de la patella ;
les lsions du cartilage et leur volution vers larthrose fmoro-patellaire (8);
latrophie du quadriceps (4).
Cela peut expliquer pourquoi elles sont mal tolres aprs fracture de la
patella, contrairement aux autres traumatismes extra-articulaires. En effet, aprs
une fracture du fmur, elles peuvent provenir dun simple raccourcissement
du fmur. Dans ce cas le cartilage fmoro-patellaire nest pas endommag, le
genou nest pas le sige dune raction inflammatoire, la patella nest pas fixe.
Le genou est moins douloureux. Cependant les adhrences dveloppes au
niveau du foyer de fracture peuvent perturber le jeu musculaire du quadri-
ceps et en consquence, celui de la patella : la contraction du quadriceps,
lascension de la patella est limite, ce qui favorise la survenue dune patella
basse. Les symptmes dpendent en fait de la capacit du quadriceps com-
penser ou non labaissement de la patella. Si la capacit dlongation du qua-
driceps est bonne, les symptmes cliniques sont modrs.

Bilan
La patella basse est un diagnostic radiographique sur la base de critres prcis
(fig. 1). Elle peut saccompagner dune symptomatologie clinique caractris-
tique :
des douleurs pripatellaires, type de brlure ou en tau, volontiers noc-
turnes ;
une difficult lors de lappui monopodal en flexion ;
une diminution de la mobilit active mais surtout passive du genou avec
une amyotrophie du quadriceps ;
une diminution de la mobilit patellaire mdio-latrale et longitudinale.
Lanamnse et lexamen clinique en valuent le retentissement fonctionnel :
cette valuation de la gne fonctionnelle apportera une ventuelle indication
opratoire.
Le bilan propratoire doit tre comparatif :
radiographies de face et de profil, sujet couch, des deux genoux 30
de flexion pour mesurer la hauteur patellaire avec lindex de Caton-
Deschamps et apprcier une ventuelle dminralisation osseuse ;
Patella basse aprs fracture de patella 291

Fig. 1 La mesure de lindex (I) selon Caton


(2) est simple et fiable, toujours possible quel
que soit le degr de flexion du genou, la taille
du genou et du degr dagrandissement du
clich de profil. Il sagit du rapport de la hauteur
de la surface articulaire (A) de la patella sur la
distance entre lextrmit distale de cette surface
au bord antro-suprieur du tibia (B). Si I > 1,2
on parle de patella haute ; si I < 0,6, il sagit
dune patella basse.

vue axiale des deux patellas 30 de flexion pour rechercher le signe du


coucher de soleil.
Lindex de Caton-Deschamps se situe normalement entre 0,8 et 1,2. En
dessous de 0,6 on parle de patella basse. Un des reproches fait cette mthode
est la difficult de reprage du point tibial. Noyes (9) a toutefois montr que
cela nentranait pas de diffrence importante, mais plutt que de recourir
un index, il propose de comparer la hauteur de la patella par rapport au ct
controlatral sain (9) : il sagit dune patella basse si elle est abaisse de plus
de 15 % par rapport au ct sain. Pour lui, cela est plus prcis et permet de
prendre en compte les variations individuelles de la hauteur patellaire.
Une IRM nous parat utile pour mesurer la longueur du ligament patel-
laire (en moyenne de 43,7 mm) et la hauteur de la tubrosit tibiale par
rapport au bord suprieur des plateaux tibiaux (en moyenne de 29,3 mm)
(1). Lapport de lIRM est intressant surtout si lon envisage de faire un allon-
gement du ligament patellaire. Elle objective la rtraction du ligament patel-
laire et permet dapprcier la ralit de lallongement aprs lintervention.

Traitement
Le traitement de la patella basse post-traumatique symptomatique est chi-
rurgical. Il dpend essentiellement du dlai entre le traumatisme et lappari-
tion des symptmes.

Traitement prcoce
Cest larthrolyse. Elle est indique dans les trois mois postopratoires. Le liga-
ment patellaire nest pas encore rtract. Elle est ralise par voie arthrosco-
pique :
292 Fractures du genou

section des synchies articulaires ;


libration des adhrences du cul de sac sous-quadricipital et des joues
condyliennes mdiale et latrale ;
restauration de lespace sparant le ligament patellaire du tibia en rali-
sant un petit dcollement en arrire du ligament patellaire.
Nous recommandons de sectionner les rtinaculums patellaires mdial et
latral par arthrotomie. Dans notre exprience, une fois la patella basse consti-
tue, cette intervention na permis de restaurer une bonne hauteur patellaire
que dans 1 cas sur 3. Les rsultats cliniques objectifs sont acceptables : la
flexion a t nettement amliore mais des douleurs persistent, surtout la
descente des escaliers. Pour Paulos (10), larthrolyse doit tre ciel ouvert,
antro-latrale et jamais postrieure, mme en cas de flexum, puisque pour
lui, le problme est au corps adipeux infrapatellaire. Noyes (9) propose de
faire une arthroscopie-lavage dans un premier temps et, en cas dchec seule-
ment, une arthrolyse.
La mobilisation sous anesthsie gnrale est proscrire en raison des com-
plications rapportes :
rupture du ligament patellaire ou du tendon quadricipital ;
dmontage du matriel dostosynthse ;
aggravation des lsions cartilagineuses, soit par arrachement des synchies
articulaires, soit par crasement du cartilage patellaire sur la trochle (1, 6).

Stade chronique
Le traitement de la patella basse est lallongement du ligament patellaire (ALP).
Il permet de traiter la rtraction du ligament patellaire (3, 8). Lintervention
dbute par une section large des rtinaculums patellaires et la libration du
corps adipeux infrapatellaire. Au besoin, la libration se poursuit le long des
bords infrieurs des vastes mdial et latral. Un lambeau de glissement est taill
sur la moiti latrale du ligament patellaire, prolong par le surtout prpa-
tellaire, en continuit avec une bandelette latrale de tendon quadricipital et
laiss pdicul sur la tubrosit tibiale (TT). La moiti mdiale du ligament
patellaire est rugine et releve au ras de la TT pour permettre la remonte
de la patella. La bonne hauteur est vrifie en cours dintervention par un
clich de contrle de profil 30 de flexion. Le lambeau est sutur bord
bord sur toute la longueur avec le tendon quadricipital, le surtout prpatel-
laire et le tendon restant, le tout est renforc par une bandelette de PDS.
Le rtinaculum patellaire latral est en rgle laiss ouvert. Une attelle de repos
en flexion 60 est garde pendant un mois entre les sances de kinsith-
rapie.
Cet allongement doit tre important et suprieur la longueur prvue avant
lintervention car, dans notre exprience, il se produit manifestement un
raccourcissement postopratoire : la valeur de lallongement ralis en cours
dintervention nest pas celle retrouve in fine. Deux fois, lallongement du
ligament patellaire a t ralis alors que lindex de Caton tait la limite de
la normale (0,77 et 0,75). Cependant, dans les deux cas, la plainte fonction-
Patella basse aprs fracture de patella 293

nelle tait importante. De plus, la longueur du ligament patellaire trs court


lvidence dans un cas (28 mm) et la comparaison par le rapport au ct
oppos (68 %) dans le 2e cas, comme le propose Noyes (9), nous ont amens
intervenir. Les rsultats cliniques objectifs montrent que les patients ont t
amliors, mais presque tous conservent des douleurs dans lescalier. Il ny a
pas darthrose fmoro-patellaire au dernier recul. Les rsultats de lallongement
du ligament patellaire sont meilleurs si le ligament patellaire propratoire est
court et lindex propratoire < 0,6 (3).
Pour nous, lostotomie dascension de la TT nest pas une bonne indica-
tion, car la distance TT bord suprieur des plateaux tibiaux nest pas modi-
fie dans les fractures de patella, et ne rsout pas le problme de la longueur
fonctionnelle du ligament patellaire (8).

Prvention
Daprs Paulos, 5 % des patients qui ont t oprs du genou ou qui ont eu
un traumatisme du genou, prsentent des modifications fibro-sclreuses des
tissus pripatellaires, notamment le corps adipeux infrapatellaire. Ces modi-
fications volueraient en trois stades :
un stade de dbut pendant les deux premiers mois, essentiellement
inflammatoire ;
un stade dtat jusquau 5e mois, caractris par une diminution de la
mobilit de la patella ;
un stade volu, caractris surtout par la raideur et linsuffisance du qua-
driceps.
Partant de ces constatations, il parat essentiel dviter la prennisation des
phnomnes inflammatoires et le passage la phase dtat. Pour cela, il faut
respecter certaines rgles issues de notre exprience clinique et qui nous parais-
sent fondamentales pour prvenir la constitution dune patella basse (3, 8) :
ostosynthse techniquement irrprochable, non agressive pour les tissus
mous ;
traitement antalgique et anti-inflammatoire bien adapt ;
mobilisation du genou douce, progressive et indolore ;
viter toute mobilisation agressive et douloureuse ;
ne pas immobiliser le genou en extension ; le genou doit tre mis dans
une attelle de repos 30 de flexion entre les priodes de rducation ou de
lever ;
rveil prcoce du quadriceps permettant dobtenir une ascension de la
patella efficace, quadriceps contract, genou en extension, avec de la physio-
thrapie ;
mobilisation prcoce passive de la patella ;
adapter la rducation si des signes dalertes apparaissent : exacerbation
des douleurs, stagnation des amplitudes articulaires, augmentation des signes
inflammatoires locaux ;
294 Fractures du genou

dpister une algodystrophie : radiographie simple, scanner, scintigraphie,


clinique, et la traiter (calcitonine).
Cependant ces mesures prventives nont pas fait, lheure actuelle, lobjet
dtudes visant prouver leur efficacit et les valider. Elles restent empiriques.

Conclusion

La patella basse aprs sa fracture peut survenir aprs traitement orthopdique


ou chirurgical, mme si ce traitement chirurgical a t bien conduit. Cette
complication rare est srement sous-estime, car mal connue (4). Le traite-
ment en est difficile. Le bilan propratoire doit tre rigoureux et complet
pour valuer la gne fonctionnelle et dterminer le traitement raliser. Il
faut savoir reconnatre cette complication ds son dbut devant des douleurs
vives anormales qui rendent la mobilisation du genou trs pnible. Nous
recommandons larrt de toute rducation intempestive, la prescription dune
attelle de repos 30 de flexion pour mettre le quadriceps en tension, de mobi-
liser passivement le genou sur arthromoteur, et de veiller lascension de la
patella lors de la contraction du quadriceps (3). La prvention reste son
meilleur traitement. Au dernier contrle, presque tous les patients prsentaient
une atrophie du quadriceps modre ou svre (9 sur 10). Au stade chronique,
le traitement est chirurgical et consiste en lallongement du ligament patel-
laire. Cet allongement est mesur sur lIRM propratoire. Les rsultats sont
satisfaisants lorsque le ligament patellaire est court avant lintervention avec
un index propratoire infrieur 0,6 (3).

Rfrences
1. At Si Selmi T et al. (1999) Rupture de lappareil extenseur du genou et fracture de rotule.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales, Orthopdie-Traumatologie 44-
730: 1-16
2. Caton J, Deschamps G, Chambat P et al. (1982) Les rotules basses. propos de 128 obser-
vations. Rev Chir Orthop 68: 317-25
3. Dejour D, Levigne C, Dejour H (1995) La rotule basse postopratoire. Traitement par
allongement du tendon rotulien. Rev Chir Orthop 81: 286-95
4. Graf V et al. (1999) Patellar fractures. Late results of surgical treatment. Communication
orale. Congrs de lAO, Davos, Suisse
5. Linclau L, Dokter G (1984) Iatrogenic patella baja. Acta Orthop Belg 50: 75-80
6. Neyret P (1995) Les fractures de la rotule. Cahiers denseignement de la SOFCOT.
Expansion Scientifique 52: 123-35
7. Neyret P (1996) Patellar fracture. Current Opinion in Orthopaedics 7: 87-93
8. Neyret P et al. (1999) De la fracture de rotule larthrose fmoro-patellaire. Cahiers den-
seignement de la SOFCOT. Expansion Scientifique 71: 103-15
9. Noyes F, Wojstys E, Marshall M (1991) The early diagnosis and treatment of develop-
mental patella infera syndrome. Clin Orthop 265: 241-52
10. Paulos L, Rosenberg T, Drawbert J et al. (1987) Infrapatellar contracture syndrome. Am
J Sports Med 15: 331-40
PARTIE IV
PROBLMES PARTICULIERS
Fractures autour du genou chez lenfant

J. Brard, F. Chotel, R. Parot et J.-M. Durand

pidmiologie des fractures du genou chez lenfant


Les fractures du genou reprsentent environ 30 % de la pathologie trauma-
tique du genou de lenfant, derrire les lsions ligamentaires (62 %) et devant
les plaies articulaires.
Les fractures de lminence intercondylaire (28 %), et les fractures dcol-
lements piphysaires (DE) de lextrmit distale du fmur sont les plus fr-
quentes (tableau I) (16).
Tout traumatisme grave du genou pendant les premires annes de vie est
susceptible dentraner un raccourcissement svre du membre infrieur : Le
genou assure 65 % de la croissance du membre infrieur (fig. 1), cest--dire
environ 35 cm, dont 20 cm pour le fmur et 15 cm pour le tibia.

Localisation Pourcentage

Fractures de lminence intercondylaire 28 %


Fractures dcollements piphysaires DE du fmur 23 %
Fractures ostochondrales 16 %
Fractures et avulsions patellaires 16 %
Fractures dcollements piphysaires du tibia 12 %
Avulsion de la tubrosit tibiale 5 %

Tableau I Frquence relative des localisations anatomiques.

37 %

Fig. 1 Activit du genou dans la croissance du membre


65 %
infrieur (8).

28 %

La croissance du fmur est forte pendant les cinq premires annes de vie :
de 9 cm la naissance, le fmur lge de cinq ans mesurera 60 % de sa
298 Fractures du genou

taille finale. partir de cinq ans, la croissance fmorale se ralentit 2 cm/an


et reste uniforme jusqu la pubert pour aboutir une longueur en fin de
croissance de 45 cm, soit cinq fois sa taille initiale.
La croissance du tibia est infrieure celle du fmur, mme si son profil
de croissance est calqu sur celui du fmur : forte croissance pendant les cinq
premires annes de vie, puis net ralentissement partir de cinq ans. cet
ge, le tibia grandit de 1,75 cm/an.
En fin de croissance des membres infrieurs, treize ans dge osseux chez
la fille et quinze ans chez le garon, la longueur du tibia est de 35 cm. Elle
a t pratiquement multiplie par cinq (8).

Anatomie pathologique
Les fractures du genou de lenfant regroupent :
les fractures dcollements piphysaires de lextrmit distale du fmur ;
les fractures, avulsions et fractures ostochondrales de la patella ;
les fractures de lminence intercondylaire ;
les fractures de lextrmit proximale du tibia : fractures piphysaires
pures, dcollements piphysaires et fractures dcollements apophysaires de la
tubrosit tibiale (15).
La description des traits de fracture fait principalement appel deux clas-
sifications : celle de Salter et Harris (fig. 2) (24), la plus utilise, et celle
dOgden.
La classification de Salter et Harris distingue (30) :
le type I : les dcollements piphysaires purs, de pronostic habituelle-
ment favorable ;
le type II : les fractures piphyso-mtaphysaires, les plus frquentes ;
le type III : les fractures piphyso-piphysaires, articulaires ;
le type IV : les fractures mtaphyso-piphyso-piphysaires, articulaires,
peu frquentes ;
le type V : les fractures crasement de la physe, graves, rares et mconnues.

Fig. 2 Classification de
Salter et Harris (30).

I II III IV V

Fractures dcollements piphysaires


Elles surviennent soit par mcanisme direct de choc (roues dun vhicule),
soit par mcanisme indirect dabduction ou dhyperextension force (34).
Fractures autour du genou chez lenfant 299

Le mcanisme de survenue permet de distinguer les fractures en hyper-


extension avec risque vasculaire li langulation sinus antrieur, les frac-
tures en valgus ou varus, conscutives des forces en abduction ou adduc-
tion, les fractures en flexion, secondaires un saut (34).
Elles sont dplaces dans 60 % des cas. Un dplacement postrieur impor-
tant de la mtaphyse peut tre lorigine de lsions du paquet vasculoner-
veux poplit (5), dtirement nerveux, de lsions mniscales et ligamentaires,
ou peut encore tre lorigine dun syndrome de loge.
Le diagnostic des lsions non dplaces fait parfois appel la radiographie
dynamique sous anesthsie gnrale (fig. 3). Les fractures de type I ou II sont
parfois stables, celles de type III ou IV sont plus souvent instables. Le traite-
ment est conditionn par la varit anatomique de la fracture, son dplace-
ment et sa stabilit.

Fig. 3 Fracture-avulsion de
lminence intercondylaire :
mise en vidence par les
clichs dynamiques prop-
ratoires en valgus forc dune
fracture dcollement piphy-
saire Salter III spino-tubro-
sitaire mdiale non dplace.

Fractures dcollements piphysaires de lextrmit distale du fmur

pidmiologie
Ces fractures reprsentent environ 1 % des fractures de lenfant. Dans 70 %
des cas, elles intressent ladolescent (20, 28). Il sagit de dcollements pi-
physaires Salter II dans 70 % des cas et Salter I dans 10 % des cas. La sur-
venue se fait dans la moiti des cas au cours daccidents sportifs et dans 25 %
des cas lors de traumatismes de la voie publique (34).

Physiopathologie
Les mcanismes traumatiques peuvent tre :
le plus souvent lis des contraintes latrales en varus ou valgus (DE
Salter II) ;
plus rarement, secondaires un traumatisme en hyperextension avec
bascule piphysaire antrieure. La mise en tension des formations postrieures
est lorigine du risque neurovasculaire des fractures dplaces, essentielle-
ment dans les DE Salter I (fig. 4) ;
un choc direct la face antrieure dun genou flchi est lorigine des
exceptionnelles fractures en flexion.
300 Fractures du genou

Fig. 4 Association dune


fracture DE I du fmur et
DE II du tibia.

Prsentation clinique
Lenfant prsente une impotence fonctionnelle avec une dformation plus ou
moins importante. Dans les formes grand dplacement, la dformation peut
simuler une luxation du genou (fig. 5). Lhmarthrose oriente vers des lsions
associes ou des fractures DE Salter III et IV.
Parfois, lenfant se prsente avec un diagnostic trompeur dentorse du
genou ; les clichs radiographiques standard sont normaux et seule la ralisa-
tion de clichs radiographiques dynamique sous anesthsie gnrale permet
de mettre en vidence un DE non dplac (37).

Fig. 5 Fracture DE Salter I


de lextrmit distale du
fmur grand dplacement.
a) Aspect clinique. b) Aspect
radiographique.

a b

Traitement
Les fractures en extension de type I ou II de Salter
Si elles sont stables et peu ou pas dplaces, limmobilisation pltre cruro-
pdieuse avec ou sans rduction est possible. Le pltre est ralis sous anes-
thsie gnrale, avec un aide. Le pltre de Paris est prfrable pour optimiser
la qualit de moulage autour de la fracture, ventuellement complt par une
rsine. En absence de dplacement, le genou est immobilis 30 de flexion.
Un contrle radiographique du genou pltr de face et de profil est ralis
avant de rveiller le patient. Lhospitalisation postopratoire courte permet
Fractures autour du genou chez lenfant 301

lanalgsie, la mise en route dun traitement anti-inflammatoire :


surlvation du membre infrieur ;
vessie de glace au contact du pltre ;
traitement mdicamenteux par anti-inflammatoires non strodiens ;
et lapprentissage de la marche sans appui avec cannes-bquilles sur terrain
plat et dans les escaliers.
Aprs la sortie, des contrles radiographiques du genou de face et de profil
sont effectus J7, J14 et J21. Le pltre est laiss en place pendant 6 8 semaines.
La rducation est dbute au dpltrage par appui contact pendant 1 semaine,
puis augmentation progressive de la charge en appui de 10 kg par semaine en
labsence de complication. Le sport est repris 3 mois environ aprs laccident.
Les fractures Salter II en abduction ou adduction dplace : leur rduction est
obtenue par manuvres douces, car il existe un risque dtirement iatrogne du
nerf fibulaire commun (SPE) par les manipulations en varus. Elle doit tre ana-
tomique, dautant plus que la croissance rsiduelle est faible. Un dfaut de rduc-
tion doit faire discuter une possible incarcration prioste ou musculaire et donc
une rduction ciel ouvert avec un abord du ct du refend mtaphysaire.
Lors de labord chirurgical direct, le risque dpiphysiodse asymtrique
iatrogne impose le respect de la virole prichondrale.
Une lsion stable autorise un traitement orthopdique par pltre cruro-
pdieux en flexion 10 pour 6 semaines ; cependant, le risque de dplace-
ment secondaire est important : cest pourquoi la surveillance doit tre stricte
(J8, J14, J21).
Une lsion instable peut tre ostosynthse par une ou deux vis en com-
pression ipsi- ou controlatrale au refend mtaphysaire, selon quil y ait incar-
cration ou non. Les vis, quelles soient de 4,5 ou vis canule de 7 mm, doivent
tre parallles au cartilage de croissance.
Les fractures en hyperextension dplaces
Elles sont le plus souvent de type DE I. La manuvre de rduction est ra-
lise par loprateur avec un ou deux aides. Aprs une ventuelle correction de
la translation latrale, une traction axiale douce sur genou flchi est exerce
tandis que loprateur rechausse lpiphyse vers le bas et larrire (fig. 6) :
cette manuvre est gnralement facile.

Fig. 6 Manuvre de rduction


dune fracture DE I en hyperexten-
sion dplace de lextrmit distale du
fmur : traction axiale douce sur
genou flchi par laide, tandis que
loprateur rechausse lpiphyse.
302 Fractures du genou

Une stabilit suffisante, genou flchi, peut autoriser le traitement ortho-


pdique, un pltre cruro-pdieux de 60 80 de flexion sera confectionn
pour 21 jours avec un relais cruro-pdieux en extension pour trois semaines.
Toute instabilit impose une ostosynthse qui sera fera le plus souvent par
embrochage percutan en croix. Il faudra prendre soin dviter :
le croisement des broches au niveau du cartilage de croissance, source de
mauvais contrle de la rotation,
les passages rpts des broches lors de multiples tentatives de fixation.
Le brochage peut tre ascendant en tour Eiffel ou descendant, limitant
ainsi les consquences dun sepsis sur une broche articulaire. La stabilisation par
broche autorise la confection dun pltre cruro-pdieux en lgre flexion pour
45 jours, les broches sont enleves prcocement, ds lablation du pltre J45.
Surveillance
volution prcoce (trois premiers mois)
On recherchera durant lhospitalisation un ventuel syndrome de loge (19).
Les complications vasculonerveuses font lobjet dune surveillance particu-
lire (voir plus loin).
Un dfaut daxe par dplacement secondaire ou insuffisance de rduction
sera mis en vidence au cours des contrles prcoces J8 et J14 (3).
volution tardive
Raideur et troubles de croissance font la gravit et le pronostic des dcollements
piphysaires de lextrmit infrieure de fmur. Une piphysiodse priphrique
ou un arrt prmatur de croissance peuvent survenir aussi bien pour des frac-
tures dcollements piphysaires de type I, II et III que sur des types IV et V (26).
Lors des diffrentes consultations, un clich radiographique des deux
membres infrieurs debout de face avec rglette et un ge osseux de la main
et du coude seront raliss de principe.
Prise en charge des complications tardives
Concernant lingalit de longueur
Son risque est de lordre de 25 % (1, 17, 20, 29, 36). Il est plus frquent
dans les dcollements piphysaires Salter I, pourtant rputs de bon pronostic.

Fig. 7 Fermeture prmature du cartilage de croissance


squellaire dune fracture DE Salter I de lextrmit distale
du fmur. La prvision dingalit de longueur en fin de
croissance est de deux centimtres (fille douze ans dge
osseux) : une piphysiodse percutane de lextrmit inf-
rieure du fmur controlatral sera ralise prcocement.
Fractures autour du genou chez lenfant 303

Une piphysiodse symtrique doit tre reconnue prcocement. En cas din-


galit de longueur prvisionnelle infrieure 5 cm, chez ladolescent, une
piphysiodse controlatrale rapide sur le membre sain peut se justifier (fig. 7).
Chez lenfant plus jeune, le pronostic dingalit de membres infrieurs peut
tre suprieur 5 cm et un allongement du fmur ls pourra se discuter ult-
rieurement.
Dfauts daxe
Le risque est denviron 20 % (1, 17, 20, 29, 36). Les dfauts de rduction
dans le plan frontal ne bnficient pas ou peu du remodelage osseux lado-
lescence do la ncessit dune rduction anatomique. Une piphysiodse asy-
mtrique peut survenir essentiellement dans les dcollements piphysaires
Salter II avec une dsaxation progressive en varus en cas dcaille mtaphy-
saire latrale, et en valgus en cas dcaille mtaphysaire mdiale.
Des examens complmentaires spcifiques peuvent au besoin prciser lat-
teinte du cartilage de croissance : un crasement localis de la plaque de crois-
sance (DE Salter V) peut tre vu en IRM ; une zone de cartilage de crois-
sance dtruite apparatra en hypofixation sur des tomo-scintigraphies osseuses.
Un complment dpiphysiodse peut limiter la dformation, mais provoquer
une ingalit de longueur des membres infrieurs (34). Une dspiphysiodse
se discute si la croissance rsiduelle est suprieure deux ans et si le pont osseux
reprsente moins de 30 % de la surface du cartilage de croissance (29).
La correction progressive par fixateur externe permet de corriger axe et lon-
gueur dans le mme temps (13, 23).
Raideurs du genou secondaires
Elles intressent environ 15 % de ces lsions (1, 17, 20, 29, 36). Le dficit
damplitude articulaire est gnralement fix au-del dun an du traumatisme.

En conclusion, il sagit de lsions rares non dnues de squelles. Outre les


complications vasculonerveuses initiales possibles, les troubles de croissance
sont frquents (mme en cas de dcollement piphysaire Salter I).

Fractures dcollements piphysaires de lextrmit proximale du tibia


(en dehors des fractures de lminence intercondylaire)

pidmiologie
Ces fractures rares ne reprsentent que 1 % des fractures de lenfant (18),
1 % des fractures du tibia, et 9 % des fractures du genou (33). Elles concer-
nent les enfants en priode pubertaire. Elles touchent plus les garons que les
filles.

Physiopathologie
La raret de ces fractures est attribue la pauvret des insertions ligamentaires
piphysaires de lextrmit proximale du tibia. Lpiphyse est maintenue en
304 Fractures du genou

dehors par lextrmit proximale de la fibula, en dedans par le ligament colla-


tral tibial, en arrire et en dedans par le tendon du semi-membraneux ; en avant,
la tubrosit tibiale descend bas devant la mtaphyse (34). Les dcollements pi-
physaires de lextrmit proximale du tibia sont des avulsions piphysaires par
traction excessive sur les insertions ligamentaires priphriques (4). Dans la
moiti des cas, elles sont conscutives un accident de sport, et dans lautre
moiti un traumatisme haute nergie (deux roues) ou par crasement.

Classification et description
On distingue :
les fractures piphysaires pures ;
les dcollements piphysaires ;
les fractures dcollements piphysaires de la tubrosit tibiale.
Les fractures piphysaires pures
Elles nintressent pas lminence intercondylaire et sont trs rares. Elles ra-
lisent un dcollement piphysaire type III de Salter et Harris. Le trait de frac-
ture dtache un fragment plus ou moins volumineux du plateau tibial (fig. 8).
Le dplacement est variable, mais ces fractures instables demandent une rduc-
tion anatomique, souvent foyer ouvert, suivie dune ostosynthse. tant
donne la faible hauteur de lpiphyse tibiale suprieure, le brochage est
souvent prfrable au vissage (4).

Fig. 8 Fracture du plateau


tibial latral, dplace et
ostosynthse par une vis
piphysaire.

Les dcollements piphysaires de lextrmit proximale du tibia


Ce sont aussi des fractures rares. Elles peuvent tre de type I de Salter dans
23 % des cas (fig. 9), de type II dans 44 % des cas, de type III dans 26 %,
de type IV dans seulement 8 % et exceptionnellement de type V, le diagnostic
est alors fait de faon rtrospective devant linstallation dun dfaut daxe ou
dune ingalit de longueur (32, 34). Elles reprsentent 0,8 % des fractures
des cartilages de croissance de lenfant (4).
Pour les fractures en extension de type I ou II de Salter stables et peu ou
pas dplaces, la prise en charge est identique celle des DE stables de lex-
trmit distale du fmur.
Fractures autour du genou chez lenfant 305

a b c
Fig. 9 Une fracture DEI de lextrmit proximale du tibia faible dplacement peut tre
mconnue : a) gauche, comparatif de face. b) Au centre, la fracture de face. Le cartilage de
croissance est soud . c) De profil, une discrte translation est visible au niveau du cartilage
de croissance.

Les fractures de type I et II dplaces en hyperextension : la recherche de


complication vasculonerveuse doit prcder tout geste orthopdique. Sous
anesthsie gnrale, le patient est install en dcubitus dorsal. La hanche et
le genou tant flchis 45, on exerce une traction dans laxe de la jambe ;
la mtaphyse proximale du tibia est pousse doucement vers lavant alors que
la flexion du genou est augmente progressivement jusqu 90 (fig. 10). Si
la vascularisation est conserve, un pltre cruro-pdieux est ralis genou flchi
60 et bivalv de haut en bas. Le contrle radiographique est ralis en salle
avant rveil du patient. Les contrles ultrieurs sont raliss J7, J14 et J21.
Aprs 3 ou 4 semaines, le pltre est chang pour une immobilisation cruro-
pdieuse, genou 30, pour une nouvelle priode de 3 4 semaines, aprs
laquelle la kinsithrapie peut dbuter.

Fig. 10 Manuvre de rduction


dune fracture DE en hyperextension
dplace de lextrmit proximale du
tibia : contre-appui fmoral par
laide, loprateur tracte la mtaphyse
tibiale vers lavant et exerce une trac-
tion axiale sur le genou flchi.
306 Fractures du genou

Les fractures en flexion de type I ou II de Salter dplaces


La rduction est obtenue dans les mmes conditions par traction dans laxe
du membre infrieur et mise en extension du genou. Les fractures stables sont
immobilises 6 semaines dans un pltre cruro-pdieux. Les fractures instables
sont stabilises par deux broches de Kirschner en croix (calibre 16 ou 18/100e
de mm), mises en place de faon percutane sous amplificateur de brillance,
puis immobilises dans un pltre cruro-pdieux pour 6 semaines. Les broches
peuvent tre tes 8 semaines.
Les fractures en abduction dplaces en valgus
La rduction est obtenue par traction dans laxe et mise en adduction de la
jambe. Il faut se mfier des lsions associes du ligament collatral tibial et
des ligaments croiss et ne pas hsiter ponctionner une hmarthrose avant
de rduire. Le pltre cruro-pdieux est ralis avec une contrainte varisante,
genou en extension, pour une dure de 8 semaines.
Les fractures de type III et IV de Salter
Le plus souvent instables et dplaces, elles mritent un traitement chirur-
gical. En cas de dplacement peu important, il est tout fait justifi de tenter
une rduction orthopdique et, si la rduction est parfaite, de raliser une
ostosynthse percutane par vissage guid sur broches : elles sont introduites
au niveau piphysaire et/ou mtaphysaire dans un plan transversal, en prenant
soin de rester distance du cartilage de croissance. Le diamtre des vis creuses
est adapt lge de lenfant et la zone synthser, 3,5 mm en gnral. Le
montage est effectu en compression. Limmobilisation postopratoire se fait
dans un pltre cruro-pdieux genou flchi 10, pendant 6 8 semaines. Le
matriel dostosynthse peut tre enlev ds la consolidation acquise. Lappui
nest pas autoris avant deux mois.
En cas de dplacement trop important, labord chirurgical du foyer de frac-
ture permet de restituer lanatomie des surfaces articulaires. Lostosynthse
se fait par broches de Kirschner ou vis piphysaires et/ou mtaphysaires, le
plus souvent parallles la plaque de croissance. Limmobilisation et les
consignes postopratoires sont les mmes que prcdemment.
Surveillance et pronostic
Avec 80 % de bons rsultats, les fractures dcollements piphysaires de lex-
trmit proximale du tibia ont un bon pronostic lorsquelles sont fermes.
volution prcoce
Il est ncessaire de veiller :
au syndrome de loge ;
lostomylite secondaire en cas douverture cutane ;
une surveillance particulire en cas de complications vasculaires (10 %)
ou nerveuses (3 %) (voir plus loin) ;
comme pour le fmur, un dfaut daxe par dplacement secondaire ou
insuffisance de rduction, mis en vidence au cours des contrles prcoces
J8 et J14.
Fractures autour du genou chez lenfant 307

volution tardive
Elle se caractrise par :
Vingt pour cent dinstabilit du genou lie aux lsions ligamentaires et
aux lsions dgnratives arthrosiques dorigine mniscale ;
Dix pour cent de troubles de croissance, moins frquents que pour le
fmur : ingalits de longueur des membres infrieurs et dformations angu-
laires.

Fractures dcollements piphysaires de la tubrosit tibiale

pidmiologie
Les fractures dcollements piphysaires de la tubrosit tibiale, encore appe-
les avulsions , reprsentent 0,4 2,7 % des traumatismes piphysaires de
lenfant (5, 22).
Elles concernent surtout les garons entre 13 et 17 ans (34).

Dfinition
Ces fractures se distinguent de la maladie dOsgood Schlatter par leur sur-
venue brutale, une douleur importante et une impotence fonctionnelle
marque, la ncessit dun traitement chirurgical et une volution favorable
aprs traitement qui permet la reprise des activits sportives.
Cependant, de nombreux auteurs ont soulign la frquence de symptmes
de la maladie dOsgood-Schlatter qui existaient avant la survenue de la frac-
ture, parfois galement sur le genou controlatral.

Mcanisme de survenue
Les fractures avulsions de la tubrosit tibiale surviennent le plus souvent au
cours dactivits sportives (football, basket-ball, etc.) :
soit par contraction violente du quadriceps, le tibia tant fixe ; cest le
cas pour les sauts et les rceptions au cours de sports comme le basket-ball ;
soit par flexion force du genou, le quadriceps tant contract : mau-
vaise rception sur un saut ou une chute.

Classification
La classification dOgden (fig. 11) diffrencie trois types davulsion :
Type I : le dcollement apophysaire se prolonge par un trait de fracture
qui passe par le noyau dossification secondaire de la tubrosit tibiale (fig. 12) ;
Type II : le dcollement apophysaire se prolonge par un trait de fracture
qui passe par la zone reliant le noyau dossification de la tubrosit lpi-
physe proximale du tibia ;
Type III : le dcollement apophysaire se prolonge par un trait de fracture
qui passe dans la partie antrieure de lpiphyse proximale du tibia (fig. 13).
308 Fractures du genou

Fig. 11 Classification des


fractures dcollements pi-
physaires selon Ogden (34).

Fig. 12 Fracture dcolle- Fig. 13 Fracture dcollement apo-


ment apophysaire de la physaire de la tubrosit tibiale
tubrosit tibiale type II de type III de Ogden.
Ogden.

Prsentation clinique
La douleur est localise la face antrieure de lpiphyse proximale du tibia.
On peut noter linspection une ecchymose et/ou une hmarthrose. La pal-
pation peut mettre en vidence un crpitement osseux et un fragment osseux
mobile qui, sil est retourn, peut pointer et soulever la peau. On peut en cas
de dplacement palper la dpression osseuse sur le bord antrieur du tibia. Le
genou est en flexion antalgique de 20 40, avec une patella plus ou moins
haute, parfois flottante la face antrieure du fmur. Lextension active du
genou est impossible sauf pour les fractures de type I.

Traitement
Les avulsions de petits fragments peu dplacs peuvent bnficier dun trai-
tement orthopdique par pltre cruro-pdieux genou en extension, bien moul
sur le bord suprieur de la patella.
Tous les autres types davulsion justifient un traitement chirurgical.
Labord chirurgical est vertical et mdian, centr sur la localisation anato-
mique de la tubrosit tibiale. Le foyer de fracture est nettoy de tous les dbris
et lambeaux priosts pouvant sinterposer. La fracture est rduite par exten-
Fractures autour du genou chez lenfant 309

sion du genou. Le type dostosynthse, par broches ou vis, dpend de la taille


du fragment avuls. Le montage idal se fait par deux vis spongieuses mta-
physaires filetage court, introduites davant en arrire dans un plan sagittal.
Lutilisation de broches est prfrable pour les rares cas survenus chez de jeunes
enfants de moins de trois ans. Les expansions latrales du ligament patellaire
et les lambeaux priosts sont suturs. Un pltre cruro-pdieux moul sur la
patella et la tubrosit est laiss en place pour 4 6 semaines. Aprs ce dlai,
il est bivalv pour commencer la rducation, en gardant la partie postrieure
comme attelle. Lextension du quadriceps contre rsistance peut commencer
6 semaines aprs la fracture. Le sport est autoris aprs rcupration de tout
le volume quadricipital.
Les avulsions de type III imposent, de principe, une vrification mniscale.

Complications
Prcocement, un syndrome de loge, une infection ou des lsions mniscales
peuvent survenir.
Plus tardivement, ces avulsions exposent :
au risque de recurvatum par piphysiodse ou fermeture prmature du
cartilage de croissance de la tubrosit tibiale ;
une limitation de la flexion de genou ;
la rcidive de la fracture.

Surveillance et pronostic
Lvolution dune fracture avulsion correctement traite est souvent favorable.
Le recurvatum post-traumatique concerne les enfants de moins de onze ans
ayant une croissance rsiduelle. Cependant cette complication est rare : les
fractures touchent essentiellement les enfants en fin de maturation osseuse.

Fractures mtaphysaires proximales du tibia de lenfant :


une entit part

pidmiologie
Il sagit de fractures du jeune enfant entre un et neuf ans, trois ans en
moyenne. Ces fractures sont secondaires des chocs directs faible nergie.

Description
Le trait de fracture est mtaphysaire suprieur (fig.14) (21) distance du car-
tilage de croissance, ralisant une fracture ferme complte ou non, transver-
sale ou oblique, ou une fracture en motte de beurre. La lsion est habituel-
lement isole, mais parfois associe une fracture peu ou non dplace de
lextrmit proximale de la fibula (27).
Le dplacement est absent ou modr en valgus.
310 Fractures du genou

a b c

d e

Fig. 14 volution en genu valgum post-traumatique dune fracture de la mtaphyse proxi-


male du tibia. Correction daxe spontane cinq ans de recul, mais au prix dune pousse de
croissance tibiale : une piphysiodse percutane de lextrmit proximale du tibia concern sera
discute. a) Aspect radiologique de la fracture mtaphysaire. b) Aspect clinique du genu valgum.
c) Goniomtrique radiographique. d) Correction clinique spontane. e) Scannomtrie du membre
infrieur montrant lingalit de longueur et lexcs de croissance du tibia fractur.

Traitement
Il est presque toujours orthopdique par immobilisation pltre. Le pltre est
ralis avec ou sans anesthsie selon quun geste de correction axiale est nces-
saire ou non.

volution
Lapparition dun genu valgum post-traumatique se fait en moyenne sur
10 mois, avec des extrmes de 1 24 mois. La dviation tibiale en valgus est
importante avec un cart intermallolaire de 8 cm en moyenne et laspect cli-
nique unilatral particulier de la dformation.
Fractures autour du genou chez lenfant 311

La radiographie des deux membres infrieurs, debout et de face, met en


vidence le caractre unilatral de la dviation axiale, sa localisation tibiale et
permet de chiffrer le valgus, 20 en moyenne. Elle permet aussi de constater
un allongement modr du tibia fractur de lordre de 1 2 cm, alors que
les fibulas sont de taille identique (fig. 14) (25).

Complications
Cest la dviation axiale mise en vidence au cours de la surveillance.
Pathognie
Plusieurs mcanismes ont t voqus :
la stimulation de la croissance de lextrmit proximale du tibia soumise
la contrainte mcanique dune fibula intacte, ralisant alors une attelle lat-
rale valgisante ;
lincarcration du prioste et dune partie des muscles de la patte doie
dans le foyer de fracture, avec aspect dencoche radiographique sur la corti-
cale interne (38).
Prvention
La prvention est prfrable par une rduction anatomique de ce type de frac-
ture. Devant une fracture mtaphysaire proximale du tibia, mme dapparence
banale, linformation des parents est indispensable et systmatique sur le risque
dvolution vers une dviation axiale et la ncessit dun suivi moyen terme.
Traitement curatif
Labstention thrapeutique est de rgle pendant plusieurs annes, car une cor-
rection spontane est possible (fig.14) (21-25).
La chirurgie est propose en cas de gne fonctionnelle, cest--dire lorsque
la dformation en valgus est suprieure 20. Les enfants jeunes peuvent bn-
ficier dune ostotomie tibio-fibulaire au tiers moyen, fixe ou non, immo-
bilise dans un pltre cruro-pdieux. Des gypsotomies secondaires seront pos-
sibles, lors des consultations, pour parfaire le rsultat ou rcuprer un
dplacement secondaire. Cette chirurgie expose au risque de syndrome de
loge (6, 35).
La ralisation dune ostotomie en zone mtaphysaire haute expose au risque
de rcidive rapide du valgus.
Les enfants plus gs peuvent bnficier dune piphysiodse asymtrique
mdiale de lextrmit proximale du tibia.

Fractures de patella, fractures ostochondrales exclues

Incidence
Elles sont beaucoup rares que chez ladulte et reprsentent moins de 2 % des
fractures de lenfant (7, 9, 10, 25, 31). Leur diagnostic est la difficult majeure
en pdiatrie, car la patella est partiellement ou totalement cartilagineuse selon
312 Fractures du genou

lge de lenfant : le dbut dossification de la patella se situe entre trois et six


ans. Toute hmarthrose du genou de lenfant doit faire voquer ce diagnostic.
Certaines variantes anatomiques (patella bipartita) peuvent prter confu-
sion avec les fractures avulsions (2, 14).

Classification
Les classifications anatomopathologiques classiques chez ladulte sont appli-
cables lenfant. Il convient seulement dy ajouter les fractures-avulsions de
lapex ou de la base de la patella :
la fracture-avulsion de lapex ou sleeve-lesion des Anglo-Saxons survient
chez le jeune enfant, entre huit douze ans (10). Il sagit de lavulsion dun
vritable manchon cartilagineux au ple distal de la patella qui emporte le
prioste, le surtout fibreux pr-patellaire et parfois une mince lamelle osseuse
(fig. 15). La palpation dun vide transversal au niveau de lapex de la patella
permet le diagnostic clinique. La radiographie peut nobjectiver quun aspect
de patella haute. Le diagnostic diffrentiel radiologique dune sleeve-lesion non
dplace est la maladie de Sinding-Larsen-Johansson ou apophysose de la
pointe de la patella ;

Fig. 15 Sleeve-lesion ou
fracture-avulsion de lapex
de patella, lorigine dune
importante ascension patel-
laire. a) gauche, noter les
petits fragments de lapex de
la patella. b) droite, aspect
agrandi.

a b

le dcalottage quadricipital survient essentiellement chez ladolescent, et


concerne linsertion ostoprioste distale du quadriceps et une partie du tissu
fibreux prpatellaire. La rupture en deux temps est classique. La prsence dun
fin liser radiologique suprapatellaire post-traumatique permet dorienter le
diagnostic et peut justifier dune immobilisation prcoce par attelle amovible.

Traitement
Le traitement des fractures de patella est proche de celui des adultes. Il peut
tre orthopdique aprs ponction vacuatrice dans les fractures non dplaces ;
un pltre cruro-mallolaire en extension est ralis pour 4 6 semaines.
Lorsque le dplacement dpasse les 3 mm sur les surfaces articulaires, un trai-
tement chirurgical simpose (34).
Fractures autour du genou chez lenfant 313

La sleeve-fracture dplace ncessite une rduction attentive pour prvenir


le risque de patella alta ou dhypertrophie de lapex. Parfois, il existe un aspect
de double patella par calcification secondaire du fragment avuls. Une osto-
synthse par hauban sur broches peut tre propose.
La rinsertion prcoce dun dcollement quadricipital assure de bons rsul-
tats et vite la production dossifications.

Complications vasculonerveuses
des fractures dcollements piphysaires du genou

Troubles vasculaires

Diagnostic
Sont considrs comme des lsions risque vasculaire (fig. 16) :
les fractures grand dplacement, fractures-DE, essentiellement Salter I ;
les dplacements de la bascule antrieure piphysaire, lis un mcanisme
dhyperextension, plutt DE Salter I (11, 12) ;
les DE du tibia sont plus risque (10 %) quau fmur (1 %) (34).

Fig. 16 Compression mcanique de lartre poplite par


dplacement de la mtaphyse proximale du tibia (34).

Conduite tenir
Un bilan vasculaire prcis, avant lintervention chirurgicale, prsente un intrt
mdico-lgal. Toute perturbation vasculaire impose une rduction fracturaire
urgente :
si le pied est color, la simple abolition de pouls aprs rduction peut
faire lobjet dune surveillance sans autre investigation peropratoire : la rap-
parition du pouls peut se faire dans les 24 48 heures. Cependant, une telle
situation impose une ostosynthse de principe, mme en cas de lsion stable,
pour permettre dventuels examens complmentaires ultrieurs ;
314 Fractures du genou

un pied ischmique avant rduction, doit mettre en alerte une quipe de


chirurgie vasculaire. La non-revascularisation aprs rduction impose la ra-
lisation dune artriographie sur table. Lostosynthse prcde le geste de rpa-
ration vasculaire par voie postrieure.

Troubles nerveux

Diagnostic
Le risque nerveux est identique pour les fractures fmorales et tibiales : il est
prsent dans environ 3 % des traumatismes (1, 17, 20, 29, 36).
Sont considres comme des fractures risque nerveux :
pour le tronc commun sciatique ou le nerf tibial (SPI), les mmes frac-
tures que celles risque vasculaire dcrites plus haut ;
pour le nerf fibulaire commun (SPE), les fractures DE Salter II, dpla-
ces en varus.

Conduite tenir
Il sagit le plus souvent de neurapraxie dtirement. Elles nont donc pas
dimplication chirurgicale immdiate. Il faut les prvenir par des manuvres
de rduction douces, surtout lors de traction en varus. Aprs consolidation et
en cas dvolution clinique dfavorable, on discutera la ralisation dun lec-
tromyogramme, voire une exploration chirurgicale secondaire (34).

Conclusion
Les fractures autour du genou de lenfant reprsentent des lsions rares, mais
potentiellement graves de par les troubles de croissance quelles peuvent
induire. Les parents doivent tre informs des risques volutifs ds la prise en
charge initiale.

Rfrences
1. Aitken AP, Magill HK (1952) Fractures involving the distal femoral epiphyseal cartilage.
J Bone Joint Surg 34A : 96-108
2. Andersen PT (1958) Congenital deformities of the knee joint in dislocation of the patella
and achondroplasia. Acta Orthop Scand 28: 27-50
3. Bassett FH III, Goldner JL (1962) Fractures involving the distal femoral epiphyseal growth
Line. South Med J 55: 545-57
4. Bonnard C, Peres E (1990) Fractures du genou de lenfant. In : Les fractures des membres
chez lenfant. Monographie du Groupe dtude en orthopdie pdiatrique. Sauramps
mdical, Montpellier, p 329
5. Burkhart SS, Peterson HA (1979) Fractures of the proximal tibial epiphysis. J Bone Joint
Surg 61A: 996-1002
6. Desgrippes Y, Bensahen (1975) Rflexions propos du traitement chirurgical du genu
valgum de lenfant. Ann Chir Inf 16: 297-305
Fractures autour du genou chez lenfant 315

7. Diebold O (1927) Uber Kniescheibenbruche im Kindesalter. Arch Klin Chir 147: 664-
81
8. Dimglio A (1998) Croissance des membres infrieurs. In: Les ingalits de longueur des
membres infrieurs. Monographie du Groupe dtude en orthopdie pdiatrique. Paris,
Expansion scientifique franaise, Sauramps mdical, Montpellier
9. Grogan DP et al. (1990) Avulsion fractures of the patella. J Pediatr Orthop 10: 721-30
10. Houghton GR, Ackroyd CE (1979) Sleeve fractures of the patella in children. J Bone Joint
Surg 61B: 165-8
11. Hutchinson J Jr (1894) Lectures on injuries to the epiphyses and their results. Br Med J
1: 669-73
12. Hutchinson J Jr, Barnard HL (1898) An improved method of treatment of separation of
the lower epiphysis of the femur. Lancet 2: 1630
13. Ilizarov GA, Deviatov AA (1969) Operative elongation of the leg with simultaneous cor-
rection of the deformities. Orthop Traumatol Prot 30: 32-7
14. Kohler A, Zimmer EA (1968) Borderlands of the normal and early pathologic in skeletal
roentgenology, 3rd ed. New York, Grune and Stratton
15. Laumonier F (1993) Les lsions piphysaires suprieures du tibia. In: Chirurgie et ortho-
pdie du genou de lenfant. Monographie du groupe dtude en orthopdie pdiatrique.
Sauramps mdical, Montpellier, p 293
16. Lechevallier J (1993) Les traumatismes du genou chez lenfant. In: Ortho-Pdiatrie 4
Traumatologie membre suprieur, membre infrieur, divers. Une slection des confrences
denseignement de la SOFCOT
17. Lombardo SJ, Harvey JP Jr (1977) Fractures of the distal femoral epiphyses. Factors influen-
cing prognosis. A review of 34 cases. J Bone Joint Surg 59A: 742-51
18. Mizuta T, Benson WH, Foster BK (1987) Statistical analysis of the incidence of physeal
injuries. J Pediatr Orthop 7: 518-23
19. Mubarak SJ et al. (1976) The Wick catheter technique for measurement of intramuscular
pressure. J Bone Joint Surg 58A: 1016-20
20. Neer CS II (1960) Separation of the lower femoral epiphysis. Am J Surg 99: 756-61
21. Nicholson JT (1967) Epiphyseal Fractures About the Knee. AAOS. Instruct Course Lect
18: 74-83
22. Ogden JA, Tross RB, Murphy T (1980) Fractures of the tibial tuberosity in adolescents.
J Bone Joint Surg 62A: 205-15
23. Paley D (1988) Current techniques of limb lengthening. J Pediatr Orthop 8: 73-92
24. Peterson HA (1994) Physeal Fractures : Part 3, Classification. J Bone Joint Surg 14: 439-
48
25. Ray JM, Hendrix T (1992) Incidence, mechanism of injury and treatment of fractures of
the patella in children. J Trauma 32: 464-7
26. Riseborough EJ, Barett FR, Shapiro F (1983) Growth disturbances following distal femoral
physeal fracture-separations. J Bone Joint Surg 65A: 885-93
27. Robert M et al. (1987) Fractures mtaphysaires suprieures du tibia. J Pd Orthop 4: 444-9
28. Roberts JM (1973) Fracture separation of the distal femoral epiphysis. J Bone Joint Surg
55A: 1324
29. Roberts JM (1990) Operative treatment of fractures about the knee. Orthop Clin North
Am 21: 365-79
30. Salter RB, Harris WR (1963) Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg
45A: 587-622
31. Schoenbauer HR (1959) Bruche der Kniescheibe. Ergeb Chir Orthop 42: 56-79
32. Shelton WR, Canale ST (1979) Fractures of the tibia, through the proximal tibial epi-
physeal cartilage. J Bone Joint Surg 61A: 167-73
33. Skak SV et al. (1987) Epidemiology of knee injuries in children. Acta Orthop Scand 57:
78-81
34. Sponseller PD, Beaty JH (1996) Fractures and dislocation about the knee. In:
Rockwood CA, Fractures in children. Lippincott-Raven, Philadelphia, p 1231
35. Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD (1971) Complication of tibia osteotomy in children
for genu varum or valgum. J Bone Joint Surg 53A: 1629-34
316 Fractures du genou

36. Stephens DC, Louis DS, Louis E (1974) Traumatic separation of the distal femoral epi-
physeal cartilage plate. J Bone Joint Surg 56A: 1383-90
37. Torg J, Pavlov H, Morris VB (1981) Salter-Hariss type III fracture of the medial femoral
condyle occuring in the adolescent athlete. J Bone Joint Surg 63A: 586-91
38. Weber BG (1977) Fibrous Interposition causing valgum deformity after fracture of the
upper tibial metaphysis in children. J Bone Joint Surg 59B: 290-2
39. Wozasek GF et al. (1991) Trauma involving the proximal tibia epiphysis. Arch Orthop
Trauma Surg 110: 301-6
Fractures fmorales et tibiales
autour des prothses du genou

C. Trojani, J. Tabutin, T. At Si Selmi, P. Boileau et P. Neyret

Selon les donnes de la littrature, la frquence des fractures autour des pro-
thses totales de genou (PTG) varie de 0,3 2,5 % (1, 9). Elles peuvent sur-
venir tant en cours dintervention que dans la priode postopratoire parfois
trs loigne, au fmur ou au tibia, en rgion diaphysaire ou mtaphyso-pi-
physaire priprothtique. Ces paramtres interviennent dans la prise en charge
des lsions, mais il faut galement tenir compte du degr de dplacement de
la fracture et de la stabilit de limplant. Ltude de 45 dossiers reprsentant
35 fractures priprothtiques du fmur et 10 du tibia va permettre de pr-
ciser leurs caractristiques et leur prise en charge.

Dmembrement des fractures


autour des prothses du genou (tableau I)

Les classifications des fractures priprothtiques du genou existant ce jour


(6, 7) ne sont pas homognes. Aussi, lors des Journes lyonnaises du genou
de 1999 (26), Neyret a propos de classer ces fractures en trois zones, valables
aussi bien pour le fmur que pour le tibia. Il intgre les diffrents cas de figure
qui peuvent se prsenter au chirurgien orthopdiste. Cette classification trouve
tout son intrt dans les fractures survenant distance de limplantation de
la prothse.

Classe tat prothtique Traitement

Zone 1 Stable Ostosynthse conventionnelle


Zone 2 Instable, descelle Remplacement prothtique
Zone 3 prciser Si stable, cf. zone 1
Si instable, cf. zone 2

Tableau I Fracture priprothtique du genou. Classification de Neyret.


318 Fractures du genou

Fractures en zone extraprothtique : zone 1 (fig. 1)


Cette zone regroupe les fractures dont le trait se trouve distance de la pro-
thse qui reste stable, non descelle. Le traitement sera celui dune fracture
classique du fmur ou du tibia. Il faut toutefois tenir compte de lexistence
dune quille ou dun plot tibial ou fmoral dans le choix du matriel dosto-
synthse.

Fig. 1 Fracture en zone extra-


prothtique. Prothse toujours
stable. Pas de descellement
traumatique.

Fractures en zone intraprothtique,


linterface os-ciment : zone 2 (fig. 2)
Le trait de fracture intresse linterface os-prothse. Dans tous les cas, la pro-
thse est descelle avant ou au cours du traumatisme, elle nest plus stable.
Le traitement passe par le changement de la prothse. Ce changement de pro-
thse peut tre immdiat, utilisant souvent une prothse tige longue, ou dif-
fre, mais il faut alors recourir une ostosynthse transitoire.

Fig. 2 Fracture en zone


intraprothtique. Prothse
toujours descelle.

Fractures au niveau de la quille : zone 3 (fig. 3)


Situes entre les deux prcdentes, il sagit de fractures en zone intraproth-
tique mais ne touchant pas linterface os-ciment. Le problme est de savoir
Fractures fmorales et tibiales autour des prothses du genou 319

si la prothse est ou non descelle. Pour rpondre cette question, il est utile
de connatre ltat clinique et radiographique antrieur la fracture. Du point
de vue thrapeutique, si la prothse est stable, on se retrouve dans le cadre
dune fracture en zone extraprothtique. Si la prothse est instable, on se
retrouve dans le cadre dune fracture en zone intraprothtique.

Fig. 3 Fracture au niveau de la quille. Prothse


descelle ou non descelle ?

Fractures du tibia sous une prothse du genou


Flix (7) distinguait quatre types de fractures : les fractures linterface pro-
thse-plateau tibial, les fractures passant par la tige tibiale, les fractures nin-
tressant pas la prothse elle-mme et les fractures de la tubrosit tibiale qui
quivalent une rupture de lappareil extenseur. Dans le sous-type A, la pro-
thse est stable ; dans le sous-type B, la prothse est descelle.

Fractures du tibia pendant la mise en place dune prothse de genou


Ces fractures sont caractrises par le fait quil existe une bonne vascularisa-
tion, si bien que la consolidation survient dans des dlais normaux. Un certain
nombre de facteurs peuvent tre incrimins dans la gense de ces fractures :
le relvement de la tubrosit tibiale, souvent utile, fragilise la mtaphyse
suprieure du tibia et peut tre lorigine des fractures mtaphysaires proxi-
males. Des artifices techniques permettent de limiter ces risques, et notam-
ment le raccord en pente douce de lextrmit distale de la baguette osseuse
prleve sur le tibia ;
320 Fractures du genou

les prothses unicompartimentales composant tibial mtal-back dont les


plots tibiaux peuvent tre agressifs et sources de fracture du plateau tibial ;
la prise de corticodes au long cours chez un patient atteint de polyarthrite
rhumatode favorise la survenue dune fracture peropratoire (fig. 4).

Fig. 4 Fracture du plateau tibial mdial au


cours de la mise en place dune PTG chez une
patiente atteinte de polyarthrite rhumatode.
Ostosynthse par deux vis (dossier P. Boileau).

Deux cas de figure se prsentent. Si la prothse a dj t implante lors


de la fracture, il faut raliser une synthse stable demble ; celle-ci doit per-
mettre une mobilisation prcoce mais, par prcaution, lappui sera diffr
jusqu consolidation osseuse. Si la fracture survient en cours dintervention,
avant limplantation, il faut raliser une synthse temporaire pour terminer
les temps prparatoires de la prothse. La mise en place dune quille tige
longue (7), qui ponte le foyer de fracture, est utile car lorsque le montage est
solide, il est alors possible de donner lappui demble.
Dans tous les cas, il est essentiel de sexposer de manire parfaite pour bien
analyser la fracture. Les radiographies peropratoires permettent de prciser
ltendue et la direction du trait de fracture.
Nous avons recens trois dossiers : une fracture du plateau tibial latral, au
cours de la mise en place dune prothse unicompartimentale latrale avec rel-
vement de la tubrosit tibiale, ostosynthse par deux vis transversales ; une
fracture du tiers proximal du tibia, au cours de la mise en place dune PTG,
ostosynthse par plaque DCP ; une fracture du plateau tibial mdial, au
cours de la mise en place dune PTG, ostosynthse par deux vis transver-
sales. Dans nos trois cas, lostosynthse solide a permis la mobilisation imm-
diate du genou opr. Lappui a t diffr jusqu consolidation osseuse, car
une tige longue na jamais t utilise.
Fractures fmorales et tibiales autour des prothses du genou 321

Fractures du tibia aprs prothse de genou


Elles se caractrisent par un intervalle libre entre la mise en place de limplant
et laccident. Contrairement aux fractures peropratoires, elles surviennent sur
un os souvent fragilis et leur pronostic de consolidation est moins favorable
(20, 27).
Une question est essentielle : la prothse tait-elle stable avant la fracture ?
Linterrogatoire est crucial pour rechercher des douleurs ou une dsaxation
faisant souponner un descellement pralable. Les radiographies anciennes
peuvent le confirmer. Elles doivent tre demandes.
Les objectifs du traitement sont la consolidation de la fracture, un bon ali-
gnement du membre infrieur et la prservation la mobilit du genou.
Parmi les sept fractures du tibia recenses aprs prothse du genou, six sont
survenues moins dun an aprs la pose de la prothse. Dans cinq cas, il sagis-
sait dune fracture du tibia sous une prothse totale du genou :
une fracture dplace, en zone extraprothtique, est survenue deux mois
aprs larthroplastie totale par voie latrale avec relvement de la tubrosit
tibiale. Elle a t traite par plaque en T. Cela confirme le soin particulier
quil faut apporter au relvement de la tubrosit tibiale dont le rle favori-
sant a dj t soulign ;
une fracture peu dplace, en zone extraprothtique, a t traite par
rduction et pltre ;
une fracture diaphysaire, en zone 1, survenue six mois aprs une PTG,
t traite secondairement par un enclouage centromdullaire (fig. 5). Une
ostosynthse initiale par plaque avait abouti un dmontage par rupture du
matriel. Il est intressant de noter quun enclouage centromdullaire sous une
prothse totale de genou est ralisable travers le ligament patellaire. Si le
composant tibial de la prothse na pas de quille centrale, le passage du clou
ne pose pas de problme. Si le composant prothtique tibial est muni dune
quille, un calque propratoire prcis permet de savoir si un enclouage est
possible, la condition que la flexion du genou opr dpasse 90 ;
une fracture diaphysaire du tibia a t traite par enclouage centrom-
dullaire antrograde ;
une fracture du plateau tibial mdial, en zone intraprothtique, est sur-
venue cinq ans aprs une PTG. Elle a t traite par changement de prothse
et mise en place dun composant tibial ciment tige longue. Il faut recom-
mander lutilisation dune tige longue de forme tronconique qui agit comme
un clou sans se bloquer dans la diaphyse. Une tige cylindrique peut buter sur
la corticale distale et empcher limpaction du foyer de fracture.
dans deux cas, il sagissait dune fracture du tibia sous une prothse uni-
compartimentale. Une fracture transversale du quart proximal du tibia, en zone
extraprothtique, a t traite par plaque en T . La seconde est survenue en
zone intraprothtique sur un plateau tibial mdial qui avait bnfici deux
mois plus tt dune prothse unicompartimentale, puis traite par la conver-
sion en prothse totale. Dans ce cas, les plots mtalliques trop volumineux
du composant tibial pouvaient tre incrimins. De plus, une ostotomie tibiale
322 Fractures du genou

de valgisation avait t ralise avant la prothse unicompartimentale. Lors


de son remplacement, la dgradation osseuse majeure et rapide du stock osseux
tibial mdial a conduit utiliser une allogreffe de tte fmorale.

Fig. 5 Ostosynthse par


enclouage centromdullaire
antrograde verrouill dune
fracture tibia aprs PTG non
cimente sans quille centrale
(dossier J. Tabutin).

Pour obtenir une prothse stable et de redonner une fonction correcte au


genou, la stratgie de traitement des fractures priprothtique du tibia peut
donc tre rsume de la faon suivante :
en cours dintervention au cours de larthroplastie, elles sont ostosyn-
thses demble ;
distance de lintervention :
une fracture non dplace en zone 1 peut tre traite orthopdique-
ment,
une fracture dplace en zone 1 bnficiera dune ostosynthse ;
en zone 3, on procdera au changement de prothse.

Fractures du fmur au-dessus des prothses du genou


Dans notre srie, les fractures du fmur sont quatre fois plus frquentes que
les fractures du tibia. Elles peuvent galement survenir au cours ou au dcours
de larthroplastie.

Fractures du fmur pendant la mise en place dune prothse de genou


Nous en avons collig six. Dans tous les cas, il sagissait de fractures unicondy-
liennes. Cinq de ces fractures ont t ostosynthses par deux vis transver-
sales, corticales (4 cas) ou spongieuses (1 cas). Une fracture a t ostosynthse
par une seule vis transversale.
Trois fractures unicondyliennes mdiales et deux fractures unicondyliennes
latrales sont survenues au cours de limplantation dune PTG (fig. 6).
Certaines prothses totales de genou (IB 2, CCK) ont une cage centrale
de volume important. La coupe impose de lincisure intercondylaire est large
et expose un risque non ngligeable de fragilisation des condyles (21), surtout
Fractures fmorales et tibiales autour des prothses du genou 323

pour les genoux de petite taille. Lextraction de lancillaire fmoral reprsente


un autre danger : le chirurgien doit en particulier proscrire tout mouvement
de rotation ou de balancier. La ralisation du point dentre de lancillaire
fmoral peut galement tre lorigine de la fracture.
Une fracture unicondylienne mdiale est survenue au cours de la pose dune
prothse unicompartimentale mdiale. Lutilisation dune prothse plots
fmoraux trop volumineux, ayant un effet de coin dans les condyles, peut tre
incrimine dans ce cas.

Fig. 6 Fracture unicondylienne au cours de la


mise en place dune PTG. Ostosynthse par
deux vis transversales. Radiographie de face.

Six fractures unicondyliennes sont survenues avant limplantation de la pro-


thse dfinitive. Aucun chirurgien na chang de matriel prothtique en cours
dintervention. Aucune tige fmorale longue na t utilise. Dans tous les cas,
une ostosynthse immdiate et dfinitive par vis en compression avant la pose
de la prothse a permis de mener lopration son terme sans autre problme
technique. Ces vis transversales peuvent tre dfinitives si elles sont position-
nes suffisamment en avant pour ne pas gner la ralisation des coupes ni
limplantation dun carter fmoral standard. Cette ostosynthse solide a
permis dans tous les cas une mobilisation immdiate du genou opr. Seul
lappui a t diffr, partiellement ou compltement, jusqu la consolidation
osseuse, cest--dire 45 jours.
Le septime cas est particulier : laccident est survenu moins dune semaine
aprs larthroplastie chez une patiente atteinte de polyarthrite rhumatode
(fig. 7). Une effraction peropratoire de la corticale antrieure du fmur fut
responsable dune fracture oblique non dplace du tiers distal du fmur.
Labsence de dplacement et le terrain ont conduit un traitement par pltre.
Le rsultat fonctionnel est tonnement bon, avec une flexion du genou gale
100.
324 Fractures du genou

Fig. 7 Fracture fmorale non dplace survenue


dans la premire semaine aprs la mise en place
dune PTG (zone extraprothtique).

Fractures du fmur aprs prothse du genou


Elles sont les plus frquentes. Nous en avons recens 28, dont 23 fractures
(tableau II) au-dessus dune prothse totale. Le dlai moyen entre limplan-
tation de la prothse et la survenue de la fracture tait de 5,5 ans.
Selon Engh (6), il existe trois types de fractures. Dans le type 1, la pro-
thse est stable et la fracture peu dplace. Dans le type 2, la prothse est
stable mais la fracture est dplace. Dans le type 3, la fracture est le plus
souvent dplace et la prothse est instable. Dans les types 1 et 2, il faut traiter
la fracture comme sil ny avait pas de prothse. Dans les fractures de type 3,
le traitement passe obligatoirement par le changement de la prothse.
Pour nous, les fractures en zone 1 sont traites comme sil ny avait pas de
prothse. Certains auteurs recommandent le traitement orthopdique en cas
de fracture non dplace (17, 25). Linconvnient est de ne pas permettre une
mobilisation prcoce avec, terme, un risque important de raideur.
Lostosynthse apparat prfrable pour ne pas compromettre la fonction du
genou opr (4, 8, 23).

Lame-plaque 11
Plaque 3
Enclouage antrograde 3
Enclouage rtrograde 2
Conversion en prothse tige fmorale longue 2
Pltre 2

Tableau II Traitement des 23 fractures du fmur sur prothse totale du genou.


Fractures fmorales et tibiales autour des prothses du genou 325

Lostosynthse est indispensable si la fracture est dplace. Elle peut faire


appel du matriel classique, par plaque ou lame-plaque (fig. 8). La fracture
sige distance de la prothse et, mme si la vascularisation de los est bonne,
ses capacits de consolidation sont diminues par louverture du foyer de frac-
ture lors de lostosynthse. Healy (9) rapporte 18 bons rsultats sur 20 cas
dostosynthse par plaque ou lame-plaque, avec une consolidation de pre-
mire intention. Cependant, pour dautres auteurs (1, 3, 16, 23), lvolution
peut tre maille de complications type de cals vicieux ou de pseudarthroses.
Trois pseudarthroses sont survenues pour 14 ostosynthses dans notre srie :
deux fois aprs une ostosynthse par lame-plaque et une fois aprs synthse
par plaque. Dans ces cas, lenclouage antrograde verrouill associ une
dcortication-greffe est une option intressante (fig. 9) dont la faisabilit tech-
nique doit tre apprcie par un planning propratoire prcis. Certains
auteurs prconisent des artifices techniques pour pallier linconvnient dun
os de mauvaise qualit : Zehntner (28) recommande linjection de ciment,
Peyton (19) la mise en place dune tige longue par le foyer de fracture. Cela
est possible avec un certain type de prothse. On peut galement recourir
une allogreffe en sandwich. Une autogreffe tricorticale de crte iliaque,
enchsse en bilboquet, ayant un rle de tuteur, a t propose.
Devant la difficult de consolidation de ces fractures, leur traitement par
ostosynthse foyer ferm sest dvelopp rcemment, en particulier par
enclouage centromdullaire rtrograde (10, 11, 15, 18, 22, 24). Il est ralis
sous amplificateur de brillance (fig. 10) sur table ordinaire. Il permet de traiter
des fractures du fmur plus distales que par enclouage antrograde, mais il
faut que linterface os-ciment soit respect et que la prothse ne soit pas des-
celle. Le point dintroduction du clou fmoral rtrograde ncessite un espace
intercondylien suffisant, au moins 12 mm, et une prothse de genou en place
ligament crois postrieur conserv. Parmi ces prothses, seule la prothse

Fig. 8 Fracture supracondylienne du fmur en


zone extraprothtique, survenue cinq ans aprs la
mise en place dune PTG. Ostosynthse par lame-
plaque 95 (dossier P. Rivat).
326 Fractures du genou

Fig. 9 Fracture du fmur en zone extrapro-


thtique cinq ans aprs la mise en place dune
PTG. Pseudarthrose aprs ostosynthse par
plaque de Chiron. Consolidation acquise aprs
reprise chirurgicale par enclouage centrom-
dullaire antrograde verrouill (dossier
J. Tabutin).

de Miller-Galante premier modle de taille small ne permet pas le passage de


ces clous puisque son chancrure est de 11 mm (6). Cette technique sdui-
sante peut galement tre ralise dans certains cas de prothse totale du genou
postro-stabilise, mais pas si la prothse comporte un comblement mtal-
lique de lincisure intercondylaire, comme par exemple un troisime condyle.
Ce type de traitement est possible en cas de fracture au-dessus dune prothse
unicompartimentale. Nous nen avons pas dans cette srie. Lenclouage fmoral
rtrograde peut toutefois laisser persister des dfauts daxe en valgus.
En cas de fractures en zone 3, le traitement passe obligatoirement par le
changement de la prothse (fig. 11), immdiat ou diffr. Le remplacement
immdiat en un seul temps, associ si ncessaire lostosynthse de la frac-
ture, est le traitement de choix. Il fait appel des prothses de reprise qui
comportent des tiges longues. Certains auteurs (12, 14) recommandent des
allogreffes ou des prothses de reconstruction qui permettent damliorer la
survie des patients gs et fragiles. Le changement diffr de la prothse ne
dispense pas toujours dune ostosynthse provisoire et impose ainsi une inter-
vention supplmentaire chez des patients dont ltat gnral est souvent altr.
Dans notre srie, deux fractures supracondyliennes aprs prothse uni-
compartimentale latrale ont t traites, dans un cas par lame-plaque 95
et dans lautre par conversion en prothse totale charnire. Cette option ne
nous semble plus souhaitable actuellement.

Cas particulier des fractures entre prothses du genou et de hanche


Trois fractures du fmur sont survenues entre une PTG et une prothse totale
de hanche. Ces fractures reprsentent un cas particulier, car elles sont greves
Fractures fmorales et tibiales autour des prothses du genou 327

a b

Fig. 10 Radiographie de face dune ostosynthse dune fracture supracondylienne aprs pro-
thse totale de genou par enclouage centromdullaire rtrograde (dossier F. Vogt).

dune morbidit et dune mortalit majeures : Kenny (13), sur quatre cas,
dnombre deux pseudarthroses et deux amputations de cuisse. Dans notre
srie, une ostosynthse par plaque a conduit une reprise chirurgicale pour
pseudarthrose ; aprs dcortication-greffe et synthse par une plaque, la conso-

a b

Fig. 11 a) Prothse totale de genou dstabilise par une fracture du fmur en zone intra-
prothtique (fracture survenue neuf ans aprs la prothse). b) Changement de prothse par
prothse totale semi-contrainte tige longue (dossier M. Lemaire).
328 Fractures du genou

lidation a t obtenue. Un autre cas a t ostosynths par une lame-plaque


95 (fig. 12) avec une rduction anatomique sur un os de bonne qualit.
Une greffe de premire intention na pas t ralise. Le recul est insuffisant
pour juger de la consolidation.
Les difficults prvisibles de consolidation peuvent tre contournes par
ostosynthse centromdullaire : ainsi, un cas de fracture du fmur en zone
extraprothtique, entre une prothse totale de hanche et une PTG conser-
vation du ligament crois postrieur, a t traite par enclouage rtrograde.
La raxation du membre est satisfaisante et la consolidation acquise.
La prise en charge dune fracture du fmur entre une prothse totale de
genou et une prothse totale de hanche est donc difficile, et cette situation
clinique trs rare devrait augmenter en frquence du fait de la multiplication
des arthroplasties. Devant le risque lev de pseudarthrose lors dune fracture
entre PTH et PTG, une greffe iliaque doit tre discute demble (13). De
plus, les plaques trous dcals de type Lefvre, les plaques munies de pattes
latrales de type Mennen (5) ou les plaques-cables sont utiles lorsque des tiges
longues viennent encombrer le canal mdullaire et gner la mise en place des
vis. Enfin, le choix des tiges prothtiques doit tre rflchi en pensant aussi
une ventuelle fracture fmorale secondaire. Il est donc logique dviter les
tiges fmorales pour des prothses totales de genou de premire intention sous
une prothse totale de hanche. Quant aux prothses totales de genou de
reprise, leurs tiges ne doivent ni tre trop longues ni trop larges.

a b

Fig. 12 a) Fracture entre PTH et PTG. b) Ostosynthse par lame-plaque 95 (dossier


E. Hovorka).
Fractures fmorales et tibiales autour des prothses du genou 329

Conclusion
Les fractures du fmur et du tibia survenues pendant la mise en place dune
prothse de genou sont rares et de bon pronostic. Leur ostosynthse dfini-
tive demble permet la mise en place dune prothse standard et la mobili-
sation immdiate du genou opr.
Les fractures du fmur et du tibia aprs prothse de genou peuvent tre
classes de manire homogne en trois zones distinctes. Lattitude thrapeu-
tique (tableau I) dcoule de ce dmembrement. Si la fracture survient en zone
extraprothtique, il faut traiter la fracture sans tenir compte de la prothse,
en privilgiant lostosynthse foyer ferm. En zone intraprothtique, le trai-
tement passe par le changement de la prothse. Au niveau de la quille, il faut
analyser la stabilit de la prothse.
Les fractures du fmur entre prothse de hanche et de genou sont dune
plus grande complexit du fait dun risque lev de pseudarthroses.

Remerciements
Nous remercions les professeurs Boileau, H. Dejour et Neyret et les docteurs Bel,
Chambat, D. Dejour, Fayard, Hovorka, Lemaire, Nourissat, Rivat, Schlatterer,
Tabutin, Van de Velde, Vogt pour les dossiers quils nous ont aimablement confis.

Rfrences
1. Aaron RK, Scott RD (1987) Supracondylar fracture of the femur after total knee arthro-
plasty. Clin Orthop 219: 136-9
2. Ayers DC et al. (1997) Common complications of total knee arthroplasty. J Bone Joint
Surg 79-A: 278-311
3. Bogoch E et al. (1988) Supracondylar fractures of the femur adjacent to resurfacing and
Macintosh arthroplasties of the knee in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop
229: 213-20
4. Culp PW, Schmidt RG, Hanks G et al. (1987) Supracondylar fracture of the femur fol-
lowing prosthetic knee arthroplasty. Clin Orthop 222: 212-21
5. Dave DJ, Koka SR, James SE (1995) Mennen plate fixation for fracture of the femoral
shaft with ipsilateral total hip and knee arthroplasties. J Arthroplasty 10: 113-5
6. Engh GA, Ammeen DJ (1997) Periprosthetic fractures adjacent to total knee implants. J
Bone Joint Surg 79-A: 1100-13
7. Flix NA, Stuart MJ, Hanssen AD (1997) Periprosthetic fractures of the tibia associated
with total knee arthroplasty. Clin Orthop 345: 113-24
8. Figgie MP et al. (1990) The results of treatment of supracondylar fracture above total knee
arthroplasty. J Arthroplasty 5: 267-76
9. Healy WL, Siliski JM, Incavo SJ (1993) Operative treatment of distal femoral fractures
proximal to total knee replacements. J Bone Joint Surg 75-A: 25-34
10. Henry SL (1995) Management of supracondylar fractures proximal to total knee arthro-
plasty with the GSH supracondylar nail. Contemp Orthop 31: 231-8
11. Jabzenski FF, Crawford M (1995) Retrograde intramedullary nailing of supracondylar
femur fractures above total knee arthroplasty. A preliminary report of four cases. J
Arthroplasty 10: 95-101
12. Jacobs PM, Williams RP, Mabrey JD (1997) Segmental skeletal replacement for prosthetic
fractures about knee in debilited patients. AAOS, San Francisco, Knee Society, Paper 24
330 Fractures du genou

13. Kenny P, Rice J, Quinlan W (1998) Interprosthetic fracture of the femoral shaft. J
Arthroplasty 13: 361-4
14. Kraay MJ et al. (1992) Distal femoral replacement with allograft /prosthetic reconstruc-
tion for the treatment of supracondylar fractures in patients with total knee arthroplasty.
J Arthroplasty 7: 7-16
15. Mc Laren AC, Dupont JA, Schoeber DC (1994) Open reduction internal fixation of supra-
condylar fractures above total knee arthroplasties using the intramedullary supracondylar
rod. Clin Orthop 302: 194-8
16. Merkel KD, Johnson EW (1986) Supracondylar fracture of the femur after total knee
arthroplasty. J Bone Joint Surg 68-A: 29-43
17. Moran MC, Brick GW, Sledge CB et al. (1996) Supracondylar femoral fracture following
total knee arthroplasty. Clin Orthop 324: 169-209
18. Murrel GA, Nunley JA (1995) Interlocked supracondylar intramedullary nails for supra-
condylar fractures after total knee arthroplasty: a new treatment method. J Arthroplasty
10: 37-42
19. Peyton RS, Booth RE (1998) Supracondylar femur fractures above an Install-Burstein CCK
total knee: a new method of intramedullary stem fixation. J Arthroplasty 13: 473-78
20. Rand JA (1994) Supracondylar fracture of the femur associated with polyethylene wear
after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 76-A: 1389-93
21. Ritter MA, Faris PM, Keating EM (1988) Anterior femoral notching and ipsilateral supra-
condylar femur fracture in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 3: 185-7
22. Ritter MA et al. (1995) Rush rod fixation of supracondylar fractures above total knee
arthroplasties. J Arthroplasty 10: 213-6
23. Sisto DJ, Lachiewicz PF, Insall JN (1985) Treatment of supracondylar fractures following
prosthetic arthroplasty of the knee. Clin Orthop 196: 265-72
24. Smith WJ, Martin SL, Mabrey JD (1996) Use of supracondylar nail for treatment of a
supracondylar fracture of the femur following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 11:
210-3
25. Sochart D, Hardinge K (1997) Non surgical management of supracondylar fracture above
total knee arthroplasty. J Arthroplasty 12: 830-4
26. Trojani Ch, Tabutin J, At Si Selmi T et al. (1999) Dmembrement et prise en charge des
fractures fmorales et tibiales autour des prothses du genou. In Chirurgie prothtique
du genou . Sauramps eds, Montpellier, p 293-304
27. Wiedel JD (1984) Management of fractures around total knee replacement. In Total
knee arthroplasty: a comprehensive approach . Williams and Wilkins, Baltimore, p 258-
67
28. Zehntner MK, Ganz R (1993) Internal fixation of supracondylar fractures after condylar
knee arthroplasty. Clin Orthop 293: 219-24
Cas particulier des genoux flottants

J.-C. Bel

Le terme de genou flottant sapplique aux fractures ipsilatrales du fmur


et du tibia : les fractures diaphysaires du tibia et du fmur dfinissent le type I ;
si au moins un des traits de fractures atteint larticulation du genou, il sagit
dun type II.
Ces fractures graves touchent surtout des sujets jeunes, de sexe masculin,
conducteurs ou passagers de deux roues. Elles sont associes un dlabrement
des tissus mous, des atteintes ligamentaires du genou et des lsions dues
au polytraumatisme (lsions vasculaires du membre, lsions viscrales, lsions
neurologiques) responsables dune mortalit de 5 15 %.
Ces fractures se caractrisent par leur difficult de prise en charge et leurs
complications : embolie graisseuse, amputation, infection, retard de consoli-
dation, cals vicieux, raideur et instabilit du genou.
La prise en charge thrapeutique, dautant quil sagit de polytraumatiss,
est controverse : elle comprend, pour nous, une stabilisation chirurgicale
prcoce des deux fractures pour viter limmobilisation prolonge et permettre
une rducation prcoce, garante dun meilleur rsultat fonctionnel. Les tissus
mous devraient tre pargns et des procdures minimalement invasives de
rduction et de fixation de ces fractures, utilises pour diminuer le taux de
complications habituellement constat.
Nous avons men une tude prospective, pour valuer les rsultats dune
telle attitude et tablir les indications optimales de cette approche chirurgi-
cale.

Matriels et mthodes

Entre 1996 et 1998, 17 patients reprsentant 18 genoux flottants, ont t


traits selon le mme protocole. Huit (45 %) taient des genoux flottants de
type II avec atteinte articulaire. Il sagissait de 16 hommes et de 1 femme.
Lge moyen tait de 34 ans (15-60). Le score de gravit ISS tait en moyenne
de 32 (17-59).
Louverture cutane tait frquente : 10 (55 %) fractures fmorales (90 %
dentre elles taient de grade II ou III) et 14 (78 %) fractures tibiales (60 %
dentre elles taient de grade II ou III selon la classification de Gustillo). Une
atteinte de lartre poplite a t constate deux (18 %) fois.
332 Fractures du genou

En urgence, les fractures ouvertes ont t laves par jet puls et dbrides.
Cinq (28 %) fractures ouvertes du tibia de grade lev et une (5 %) fracture
ouverte de fmur ont t traites par fixation externe. Cinq (28 %) fractures
du tibia et 2 (10 %) fractures du fmur avec une fracture articulaire ont t
ostosynthses par plaque. Huit (44 %) fractures du tibia et 15 (55 %) frac-
tures du fmur ont t traites par enclouage centromdullaire antrograde.
Cinq (28 %) fractures du fmur avec fractures articulaires ont t traites par
enclouage fmoral rtrograde verrouill foyer ferm.
Les lsions vasculaires ont t traites demble, ainsi que les lsions liga-
mentaires.
La rducation fut immdiate.
Tous les patients ont t suivi au moins douze mois aprs consolidation.

Rsultats
Six (16 %) retards de consolidation, 4 (11 %) pseudarthroses guries par une
deuxime intervention chirurgicale ont t observs. Aucune rupture de mat-
riel, aucune ostite, aucune amputation, aucun dcs nont t relevs.
Le dlai moyen de consolidation a t de 32 semaines (12 50).
Cinq cals vicieux (2 en valgus, 2 en varus, 1 raccourcissement) ont t nots.
La mobilit moyenne du genou obtenue consolidation, tait de 110 degrs
(60 130).
Les rsultats fonctionnels ont t 5 (30 %) excellents, 5 (30 %) bons,
4 (24 %) moyens et 3 (16 %) mdiocres.

Conclusion
Une attitude chirurgicale prcoce et systmatique permet dobtenir un bon
rsultat fonctionnel final sans complications significatives. La fixation interne
rigide permet une bonne valuation des atteintes ligamentaires du genou et
leur rparation ; elle permet de simplifier le traitement des lsions des tissus
mous.
Le traitement du fmur en premier nous semble prfrable.
Lenclouage fmoral rtrograde verrouill est une technique chirurgicale ver-
satile qui sapplique de multiples fractures du fmur chez les polytrauma-
tiss. De plus, le fmur et le tibia peuvent tre traits par un mme abord
chirurgical en dcubitus dorsal.
Nous corrlons les faibles taux de morbidit, dinfection, de consolidation,
de mobilit articulaire au fait que la prise en charge a toujours t chirurgi-
cale, minimalement invasive et biologique.
Fractures balistiques du genou
(Gunshot Fractures around the Knee)*

G. F. McCoy

Le conflit politique en Irlande du Nord, qui compte 1,6 millions dhabitants,


a fait en trois dcennies environ 4 000 morts et 50 000 blesss, dus essen-
tiellement des explosions et des plaies par balles. Prs de la moiti dentre
eux fut traite au Royal Victoria Hospital de Belfast, le centre rgional de trau-
matologie. La situation de lhpital dans la zone de conflit a permis de rduire
le dlai entre le traumatisme et ladmission, moins de 30 minutes en
moyenne, faisant du Royal Victoria Hospital un centre de traumatologie en
zone de guerre. Cela nous a permis dacqurir une exprience incomparable.
Au cours de ce conflit, les blessures balistiques furent responsables des deux
tiers des tus et prs de la moiti des blesss. Plusieurs milliers furent atteints
aux membres infrieurs et, parmi eux, quelques milliers souffrirent de fractures
balistiques du genou, aussi bien haute qu basse vlocit. En particulier, les
lsions haute vlocit reprsentent le principal dfi thrapeutique. Lexprience
acquise dans le traitement de ces fractures difficiles est un appoint dune immense
valeur pour la prise en charge des fractures ouvertes en traumatologie civile.

Rappel historique
Depuis sa partition en 1922, lhistoire de lIrlande du Nord est caractrise
par un conflit intermittent o se mlent des problmes tant de nationalits
diffrentes, britannique et irlandaise, que de religions. La priode de conflit
la plus rcente a commenc en 1969 de manire ininterrompue jusquau
cessez-le-feu de 1994 et continue encore de manire moins intense depuis lors.
La priode de 1971-1976 fut la plus violente : rien quen 1972, il y eut presque
500 tus et 10 000 blesss. Au dbut du conflit, tandis quun grand nombre
fut bless par lexplosion de bombes, plusieurs milliers subirent des dommages
par blessures balistiques dont 40 % aux membres, principalement le membre
infrieur (2). Durant cette priode, presque la moiti des lsions importantes
fut traite au Royal Victoria Hospital de Belfast, soit plus de 15 000 personnes
pendant les trois dcennies du conflit. Lhpital tait situ dans la zone de
conflit la plus peuple dIrlande du Nord (Belfast ouest), ce qui a permis de
rduire le temps daccs lhpital moins de 30 minutes (4), grce un

* Traduit de langlais par A. Vannineuse.


334 Fractures du genou

service dambulance efficace et un transport par hlicoptre qui, combins,


ramnent le temps dvacuation un minimum. Ce dlai infrieur
30 minutes rivalise sans complexe avec les 10,5 heures de la Seconde Guerre
mondiale, les 6,3 heures de la guerre de Core et les 2,8 heures au
Vietnam (29).
Au cours du conflit de lIrlande du Nord, lventail des plaies pntrantes
des membres infrieurs, et spcifiquement du genou, fut vaste. Bien quelles
puissent rsulter dclats de bombes, la grande majorit fut dorigine balis-
tique, haute et basse vlocit, ou encore par souffle. Pour comprendre lva-
luation et le traitement de telles blessures, il est ncessaire dapprcier lim-
portance du transfert dnergie et des autres facteurs qui interviennent dans
la svrit et le pronostic des lsions par projectile.

Balistique et dommages par projectile


Les armes feu sont principalement classes en fonction de la vitesse leve
ou basse du projectile. La description se rfre la vitesse de sortie, ou vitesse
initiale de la balle. Elle est influence par la masse du projectile, la quantit
de poudre utilise dans la cartouche et la longueur du canon (12). Ainsi les
fusils, avec leurs canons plus longs, peuvent atteindre des vitesses initiales plus
leves que les armes de poing. Ds que la balle sort du canon, elle est freine
par la rsistance atmosphrique, qui dtermine finalement la porte de larme.

nergie cintique
Un des principaux facteurs dans lampleur des dgts tissulaires est le dga-
gement dnergie cintique dans les tissus du membre (8). Lnergie cintique
(KE) dun projectile est dfinie comme tant sa masse multiplie par le carr
de sa vitesse (KE = MV2). Lnergie libre la cible ( KE) est reprsente
par KE (entre)-KE (sortie). Ainsi, plus lnergie cintique lentre est haute,
plus le potentiel vulnrant est grand (7). Si cependant lnergie cintique de
sortie est encore leve, les dgts tissulaires seront significativement moindres.
Le transfert dnergie cintique ne dtermine pas, lui seul, les lsions tis-
sulaires. Certaines interactions entre le projectile et les tissus y jouent un rle
galement important. Lorsque la cible est atteinte, trois phnomnes sy pro-
duisent :
londe de choc ;
la formation dune cavit permanente ;
la cavitation, ou cavit provisoire.

Onde de choc
Il a t dmontr que londe de choc semble avoir peu deffet sur la plupart
des tissus (17), mais contribue linterruption de la fonction nerveuse, mme
distance de limpact de la balle (27).
Fractures balistiques du genou 335

Cavit permanente
Elle est produite par la balle aux dpens des tissus directement crass par le
projectile (fig. 1). La taille de la cavit permanente est augmente par la largeur
et les dformations de la trajectoire du projectile, qui peut tre anime de
mouvements complexes, mais aussi par sa fragmentation. En effet, cette frag-
mentation dans les tissus mous est susceptible daugmenter considrablement
le diamtre de la cavit permanente et les dgts tissulaires consquents (fig. 2).

Fig. 1 Aspect dune plaie


par balle haute vlocit et
recouverte dune coque
mtallique, tire travers un
bloc de glatine : en labsence
de fragmentation de la balle,
la cavit permanente nest pas
plus grande en diamtre que
la longueur du projectile.

Fig. 2 Aspect dune plaie


par balle haute vlocit tire
travers un bloc de glatine :
lorsque la pointe de la balle
nest pas renforce, la frag-
mentation au sein de la gla-
tine augmente la cavit per-
manente et les dommages
consquents.

Cavitation
Elle est provoque par le dgagement dnergie qui carte les structures entou-
rant le trajet de la balle. La cavit ainsi cre en arrire du projectile se carac-
trise par des pressions qui vont dun niveau infra-atmosphrique plusieurs
atmosphres. La taille de la cavit provisoire est lie la vitesse du projectile,
elle peut atteindre jusqu trente fois son volume (10). Leffet de cavitation
dpend de llasticit des tissus traverss. Les tissus lastiques, comme le
poumon, sadaptent facilement cette dformation provisoire. Les structures
moins lastiques, comme le muscle stri, ou celles qui sont contenues dans
des enveloppes rigides, comme le cerveau, sont svrement endommages par
cette onde. Leffet de cavitation proximit immdiate de los peut causer sa
fracture sans contact direct avec le projectile. Cet clatement de los peut pro-
pulser des projectiles secondaires qui produisent, eux aussi des dommages
aux tissus. Le composant infra-atmosphrique de la cavit provisoire aspire
des agents contaminants extrieurs au sein de la blessure.
336 Fractures du genou

Conception de la balle
Elle a galement un effet significatif sur lampleur des dommages tissulaires.
Les balles militaires sont entoures par un manchon en mtal qui leur permet
dtre tires vitesse leve (> 800 m/sec). Ces balles ont moins tendance
se fragmenter lors de limpact. Les balles utilises dans des incidents civils
ne sont pas revtues de la sorte et sont frquemment modifies leur extr-
mit, suivant le concept de la balle dite dum-dum : ces balles tendent
se fragmenter dans les tissus mous et entranent des blessures plus tendues.
Les fusils de chasse, particulirement bout portant, peuvent endommager
massivement les tissus et entraner une contamination importante.

Caractristiques des plaies balistiques


Dans la pratique clinique, les plaies balistiques peuvent tre classes comme
des lsions basse ou haute vlocit.

Projectiles basse vlocit


Sont considres comme des blessures basse vlocit celles qui sont causes
par un projectile dont la vitesse initiale est infrieure 400 m/sec. De tels dgts
sont frquemment le rsultat de tirs avec une arme de poing, habituellement
un revolver. Lorifice dentre a approximativement le diamtre de la balle. Si
la balle ne se fragmente pas et ne heurte pas los, la cavit permanente ne sera
pas beaucoup plus grande en diamtre que la largeur de la balle et lorifice de
sortie sera assez petit et circonscrit (fig. 3). Dans de telles circonstances, le trajet
est assez propre et labsence de cavitation importante rend peu probable lexis-
tence de dgts tissulaires distance. Les armes de poing automatiques
modernes ont une vitesse initiale plus leve que les revolvers (> 450 m/sec).
En outre, ces armes utilisent frquemment les balles modifies qui tendent
se fragmenter dans le corps, augmentant de manire significative les lsions.
En raison des blessures plus graves quelles produisent, ces armes, sont parfois
considres comme des armes feu de vitesse moyenne .

Fig. 3 Orifices dentre et de


sortie dune plaie par balle basse
vlocit au genou. Les deux plaies
sont relativement petites et circons-
crites. La cavit permanente corres-
pond au trajet de faible diamtre
entre les deux plaies. Il y a peu de
dommages en dehors du trajet.
Fractures balistiques du genou 337

Projectiles haute vlocit


Les blessures par projectiles haute vitesse (vitesse initiale > 800 m/sec.) sont
le plus souvent le rsultat de tirs avec un fusil. Les fusils de combat modernes,
comme lArmalite, lAK 47 ou le M-16, ont des vitesses initiales suprieures
1 000 m/sec. Lorifice de pntration de ces armes est petit, peine plus
grand que le diamtre du projectile lui-mme. La cavit permanente est gn-
ralement plus grande que celle des projectiles basse vitesse, particulirement
si le projectile se fragmente. En outre, si la balle heurte los, le fracas de los
produit des projectiles secondaires multiples qui augmentent considra-
blement des dgts tissulaires. Au sein de structures relativement peu lastiques
telles que le muscle stri, les nerfs ou
les vaisseaux sanguins, la cavit provi-
soire peut causer dnormes dgts
additionnels. On observe que les pro-
jectiles haute vlocit peuvent
craser, dchirer et tirer des vaisseaux
trs loigns du trajet de la balle (12).
Mme sans choc direct, la cavitation
peut briser los adjacent et tre res-
ponsable de lsions trs complexes. Par
leur tendance pivoter et la nature
Fig. 4 Orifice de sortie dune balle haute explosive de la cavit provisoire, les
vlocit au mollet. La plaie est norme et due projectiles haute vlocit conduisent
la combinaison de la cavitation, la frag- un orifice de sortie beaucoup plus
mentation du projectile et lclatement de grand que celui des projectiles basse
los sous-jacent.
vlocit (fig. 4). La composante infra-
atmosphrique de la cavit provisoire
aspire le matriel tranger extrieur dans la bles-
sure. Il en rsulte une contamination souvent
tendue de ces lsions.

Fusils de chasse
Dchargs bout portant, ils causent des dgts
et une contamination massive des tissus. La car-
touche du fusil de chasse se compose dun cylindre
avec lamorce et la poudre sa base. La partie pro-
jectile de la cartouche, les plombs, est spare de
la poudre par une pellicule de plastique ou de
carton. Cette pellicule est frquemment retrouve
dans des blessures infliges bout portant. Les
plombs peuvent se disperser largement dans les
Fig. 5 Plaie au-dessus du tissus, et augmentent considrablement la capacit
genou par fusil de chasse. Les
plombs sont dissmins au
lsionnelle. En outre, cette large dissmination tis-
sein des plans tissulaires. Leur sulaire des plombs au sein des tissus rend difficile
ablation est quasi impossible. leur extraction chirurgicale (fig. 5).
338 Fractures du genou

Prise en charge des plaies balistiques du genou basse vlocit


Durant le conflit en Irlande du Nord, des centaines dindividus furent atteints
au genou par des blessures balistiques basse vitesse. Beaucoup furent la cons-
quence de ce quil est convenu dappeler des tirs de punition (punishment
shootings) pour les tratres et collaborateurs : les victimes, des hommes habi-
tuellement jeunes, sont contraintes de se tenir contre un mur ou couches,
visage contre terre et le coup est alors tir par derrire avec une arme de poing,
un revolver dans la majorit des cas, et habituellement dans la rgion du creux
poplit (fig. 6). Bien que la rotule soit rarement blesse, le procd est connu
au sein de la communaut comme un dcapsulage du genou (kneecapping)
(fig. 7). Entre 1973 et le milieu de lanne 2000, il y eut 2 303 excutions

Fig. 6 Punishment shooting du genou par Fig. 7 Knee-capping. Le tir sest produit de
balle basse vlocit. Le tir sest produit de dos, alors que la victime tait couche au sol.
dos, alors que la victime tait dbout. Il sagit dun rare cas o la patella elle-mme
a t touche.

paramilitaires type de punishment, soit une moyenne de 85 par an (19). Dans


la majorit de cas, larticulation du genou a t blesse, bien que beaucoup
de victimes aient galement souffert de blessures balistiques basse vlocit
des chevilles et des coudes : les rcidivistes taient gratifis de manire non
exceptionnelle dun traitement des deux genoux, des deux coudes et des deux
chevilles. La majorit de ces faits sest produite en soire, habituellement entre
20 heures et minuit. Les victimes taient souvent conscientes de ce qui allait
se passer et beaucoup connaissaient leurs assaillants personnellement.
Lintervalle entre le tir et larrive lhpital tait infrieur en moyenne
30 minutes. Dans de nombreux cas, les assaillants appelaient lambulance avant
lexcution de leur victime.
Lanatomie de la rgion est responsable de la frquence leve des dgts
complexes. Nolan et al. (24) ont relev 35 % de lsions de lartre poplite
chez 30 patients admis au Royal Victoria Hospital sur une priode de 10 mois
en 1994. Nicholas et al. (21), dans une tude sur les punitions paramili-
taires en Irlande du Nord, ont not des lsions des vaisseaux, des nerfs ou des
fractures svres, chez 41 % des 122 cas de punition au genou, sur une
priode de trois ans. Dans ce groupe, la frquence globale des lsions vascu-
laires tait approximativement de 15 %. Cela nous a permis dacqurir une
Fractures balistiques du genou 339

grande exprience dans la prise en charge des traumatismes osseux et vascu-


laires associs (3). En dpit de la frquence leve des lsions vasculaires, seu-
lement deux patients sur les milliers traits sont morts des suites de leurs
punishment au genou avant datteindre lhpital.

Prise en charge initiale

Le patient admis pour des lsions balistiques du genou, doit tre dshabill
et subir un examen complet. Les paramtres vitaux doivent tre enregistrs,
un accs intraveineux est pos et la ranimation de principe, sil y a lieu, ex-
cute rapidement. Lanamnse dtaille doit tre consigne : dlai depuis le
traumatisme, nombre de blessures, type darme. Le membre doit tre appa-
reill avec une attelle provisoire. Les caractristiques des blessures (dimensions,
emplacement anatomique, trajet, etc.) sont enregistres.
Ltat vasculaire du membre doit tre dtermin. Sil existe un saignement,
il faut tenter de dterminer sil est artriel, veineux ou combin. Les blessures
doivent tre couvertes dun pansement strile, ventuellement compressif sil
persiste un saignement continu. La prsence dun hmatome pulsatile ou
expansif doit particulirement tre note. Un pouls distal par rapport aux
lsions ne permet pas dexclure des lsions vasculaires, tandis que son absence
doit tre considre comme un signe srieux de tels dommages. Les signes
classiques des lsions vasculaires, douleur, pleur, absence de pouls, parsie,
paresthsie et membre froid, sont cherchs. Les essais de remplissage capil-
laire ou veineux sont peu fiables dans les lsions artrielles aigus (4). Le
Doppler est largement utilis pour conforter le diagnostic de lsions artrielles.
Un index Doppler cheville/bras infrieur 0,9 est indicatif dun dbit art-
riel anormal secondaire aux lsions. Lartriographie de principe est peu
employe, car le trajet de la balle permet de retrouver frquemment lempla-
cement des lsions. En outre, les lsions intimales peuvent souvent passer
inaperues lors de lartriographie en urgence.
Ltat neurologique doit tre soigneusement not. Une anesthsie en botte
peut tre simplement le rsultat de lischmie. Une chute du pied ou un dficit
de flexion plantaire associs la perte de sensibilit la plante du pied sont
les signes dun dficit neurologique.
Un bilan radiologique dtermine lampleur des dgts osseux, et linven-
taire de toutes les fractures, autres que celles du genou, est ralis. Il permet
non seulement de prvoir leur immobilisation, mais avec lexamen clinique
complet, dlaborer une stratgie rationnelle et globale de traitement.
Des antibiotiques large spectre sont donns. Nous utilisons du Cpha-
mandole, un gramme par voie intraveineuse avant le parage chirurgical des
blessures, suivi encore deux doses 8 et 24 heures plus tard. Lorsque la conta-
mination est plus importante ou si lutilisation dun grand implant est nces-
saire, lantibiothrapie peut tre prolong entre trois et cinq jours, avec une
cphalosporine orale de deuxime gnration, telle que Cfuroxine. La pr-
vention du ttanos nest pas oublie.
340 Fractures du genou

Traitement des lsions simples


Les blessures balistiques basse vlocit peu compliques nexigent pas lex-
ploration complte du trajet du projectile (2, 14). Les marges des orifices den-
tre et de sortie sont excises (fig. 8) et le trajet est irrigu copieusement avec
du srum sal ou nettoy par un couvillonnage la Btadine pour liminer
les dbris et agents contaminant. Nous nemployons pas leau oxygne pour
irriguer les trajets des plaies fermes : au contact des tissus, leau oxygne
libre loxygne sous pression ; cela entrane une augmentation des pressions
dans les loges, particulirement dans le segment distal du membre, et risque
de provoquer un syndrome de loge. Un couvillonnage du trajet au srum
ou la Btadine facilite lablation des dbris et des agents contaminant. Les
plaies simples sont laisses ouvertes en vue dune gurison par seconde inten-
tion.

Fig. 8 Aprs parage des orifices


dentre et de sortie dune plaie
basse vlocit, la cicatrisation sera
obtenue par seconde intention.

Traitement des lsions compliques

Il sagit des blessures du genou qui incluent des


fractures, avec ou sans atteinte directe de larticu-
lation, des lsions vasculaires ou neurologiques.
Les problmes les plus difficiles grer compor-
tent une combinaison de chacune des trois. La
fracture la plus commune au genou est la fracture
fmorale mtaphysaire avec un trait de refend dans
larticulation. Ces fractures peuvent tre incom-
pltes, dites en trou de foret , ou compltes
(fig. 9), selon lnergie du projectile.
Les fractures stables incompltes peuvent tre
traites comme les lsions simples. Une balle faci-
Fig. 9 Plaie par balle basse lement accessible sera extraite. Situe au sein de
vlocit responsable dune los, que ce soit au fmur ou tibia, elle sera aban-
fracture complte du fmur
avec des refends au sein de lar-
donne (fig. 10), sauf si elle est en contact avec le
ticulation elle-mme. liquide synovial. Les fractures incompltes peuvent
Fractures balistiques du genou 341

Fig. 10 La victime a t touche par derrire laide dun Fig. 11 La fracture de la


revolver. La balle se trouve au sein du fmur. Il existe une figure 9 a t traite par un
plaie en trou de foret de la corticale postrieure sans clou centromdullaire ver-
fracture complte. Dans ce cas, le projectile ne doit pas tre rouill. Le montage est suffi-
enlev car, au cours dune telle intervention, on risquerait samment stable et na pas
de causer une fracture complte. Cette lsion a bnfici ncessit de vissage distal sup-
dun pltre pendant 8 semaines et a guri sans autre inter- plmentaire.
vention.

tre appareilles par un pltre ou une orthse articule. La fixation interne est
rarement requise.
Les fractures intra-articulaires ou mtaphysaires exigent une fixation
interne stable. Mme avec un refend articulaire,
les fractures mtaphysaires peuvent souvent tre
traites par enclouage centromdullaire (fig. 11).
Notre prfrence va au clou verrouill als avec
ou sans vis supplmentaire de fixation. Nous en
avons dj rapport au cours de notre exp-
rience (22). Lexcision et lirrigation habituelle des
blessures sont effectues. La fracture est stabilise
par un clou als et un verrouillage statique, selon
la technique du groupe de Strasbourg (15). Nos
premiers rsultats taient comparables ceux des
fractures fermes (30) et, considrablement encou-
rags par ces rsultats, nous avons largi lutilisa-
tion du clou centromdullaire aux fractures fmo-
rales proches du genou, mme en prsence dune
fissuration articulaire. Si ncessaire, nous avons Fig. 12 Fracture du tibia par
ajout des vis distales de fixation supplmentaire. arme de poing automatique
vlocit moyenne . Les
Les fractures balistiques proximales du tibia, refends intra-articulaires au
avec ou sans lsion de larticulation, ne sont pas genou nautorisent pas len-
clouage centromdullaire. Le
adaptes la fixation avec des implants intram- traitement fut confi un fixa-
dullaires (fig. 12). La structure anatomique de la teur externe.
342 Fractures du genou

mtaphyse tibiale proximale ne sy prte pas : dans ces cas, une tentative den-
clouage centromdullaire risquerait daggraver les lsions de manire signifi-
cative, avec fracture de la surface articulaire tibiale elle-mme. Lorsque lar-
ticulation du genou est touche, le traitement optimal comporte une
rduction ciel ouvert et une fixation interne en veillant scrupuleusement
raliser une couverture premire de qualit. Lorsquil existe des lsions asso-
cies importantes des tissus mous, la fixation externe est frquemment
employe.

Protocole de prise en charge de los

Les fractures balistiques basse vitesse du genou lui-mme sont traites par
rduction ouverte et fixation interne. Les principes du traitement de telles frac-
tures demeurent semblables ceux des lsions articulaires fermes :
rduction atraumatique et prcise de la surface articulaire ;
fixation rigide et stable des fragments articulaires ;
correction des dfauts daxe ;
reconstruction mtaphysaire des pertes osseuses par greffe ;
stabilisation de la mtaphyse ;
mobilisation rapide de larticulation du genou.
Les fractures intra-articulaires balistiques du genou exigent quelques adap-
tations. Le parage habituel peut servir de voie dabord de larticulation elle-
mme. Tous les fragments de projectile doivent tre enlevs de larticulation ;
des arthrites inflammatoires et des synovites ractionnelles ont t rappor-
tes en prsence des fragments intra-articulaires de balle (5) ; Ashby (1) a
rapport que laction toxique du plomb dpos dans les tissus synoviaux peut
finalement mener la fibrose pri-articulaire, la chondrolyse et une arthrite
hypertrophique grave ; des intoxications systmiques au plomb ont t obser-
ves lorsque la balle se trouvait dans une articulation, baigne par le liquide
synovial (20). Conjointement lablation des dbris osseux, larticulation est
largement irrigue : cinq dix litres de srum sal peuvent tre utiliss cette
fin. Les fragments osseux sont ensuite rduits et stabiliss de manire rigide
par des plaques et des vis (figs. 13-15) afin de permettre une mobilisation
rapide. Nous utilisons larthromoteur dans la priode postopratoire imm-
diate lorsquune fixation stable a t ralise. Les antibiotiques ont t mis
en route avant lintervention et sont maintenus pendant cinq jours.
Le strict respect de ce protocole face ces fractures ouvertes a rduit la fr-
quence de linfection profonde. Dans notre exprience qui porte sur un grand
nombre de fractures balistiques basse vitesse du genou, la fixation interne
conduit un taux dinfection infrieur 2 %. Ce taux est peine plus lev
que celui observ pour des fractures fermes intra-articulaires et corrobore les
rsultats de la littrature concernant la prise en charge de ces plaies balistiques
de larticulation du genou (13, 18).
Fractures balistiques du genou 343

Fig. 14 La fracture de la
Fig. 13 Plaie par arme de figure 13 a bnfici dune Fig. 15 Plaie par arme de
poing au genou avec une fixation par vis spongieuse poing automatique au-
fracture intercondylienne interfragmentaire monte sur dessus du genou avec
dplace. rondelle. Le trait de fracture atteinte directe de la
est quasi invisible. La mobi- surface articulaire. La frac-
lisation prcoce fut possible ture fut stabilise par vis et
et le rsultat fonctionnel fut plaque. Un vissage de
excellent. complment fut ncessaire.
La lsion tait trop distale
pour autoriser un clou
centromdullaire, mme
avec un vissage interfrag-
mentaire supplmentaire.

Protocole de prise en charge des lsions


de couverture
Lorsque des armes de poing automatiques,
dont lnergie plus leve, ont t employes,
on observe une plus grande comminution de
la fracture. Le transfert dnergie dans ces
lsions a pour consquence des orifices den-
tre et de sortie plus larges et des lsions asso-
cies des tissus mous. En outre, une perte
osseuse nest pas rare. Le traitement de ces
lsions implique une excision plus tendue de
la plaie et des tissus mous. Une reconstruc-
Fig. 16 Plaie par balle haute
vlocit de lextrmit distale du
tion secondaire est souvent ncessaire. Les
fmur tendue larticulation traite fractures intra-articulaires sont rduites et
par fixation hybride : la surface arti- fixes par vissage interfragmentaire. La perte
culaire est stabilise par des vis. Un dos mtaphysaire et les impratifs poss par
fixateur externe assure la cohsion la reconstruction ultrieure des tissus mous
entre larticulation et la diaphyse
fmorale. La perte osseuse sera
justifient lutilisation du fixateur externe
greffe ultrieurement, aprs que la suivant le principe de la fixation hybride
couverture cutane sera obtenue. (fig. 16). Chaque fois quil tait possible, nous
344 Fractures du genou

avons tenu viter la fixation en cross-leg, car elle entrane frquemment un


enraidissement extrme et un rsultat fonctionnel mdiocre. De temps en
temps cependant, une telle approche est exige pour protger des rparations
vasculaires dlicates lorsque la perte de tissus mous est importante.
Une bonne couverture est un facteur critique pour rduire la frquence de
linfection profonde. Avec laide de nos collgues de chirurgie plastique, nous
cherchons obtenir une couverture de qualit par les parties molles dans un
dlai de 72 heures. videmment, une collaboration troite entre les plasti-
ciens et les orthopdistes est indispensable pour faciliter la gestion de ces
lsions. Chaque fois quil est ncessaire, la couverture de los, de larticulation
et des implants mtalliques, est assure par des lambeaux de rotation. Une
fois cette couverture ralise, la greffe osseuse de comblement peut tre entre-
prise. Notre exprience avec ces fractures compliques a permis de souligner
limportance de tissus mous sains pour lutter contre linfection profonde et
favoriser la consolidation osseuse. Limportance de cette couverture dans la
gestion des fractures ouvertes et des lsions articulaires est maintenant large-
ment reconnue (6).

Protocole de prise en charge des lsions vasculaires


Comme indiqu plus haut, les lsions balistiques du genou sont souvent com-
pliques par des lsions vasculaires associes. Les fibres musculaires prives de
sang pendant plus de six heures sdmatient, ce qui en aggrave encore
lischmie du fait de leur confinement dans les compartiments fasciaux non
lastiques. La ncrose du muscle est invitable si le temps dischmie excde
six heures. La revascularisation rapide est donc essentielle pour assurer la survie
du membre. De concert avec nos collgues de chirurgie vasculaire, nous avons
dvelopp un protocole pour la gestion efficace et sre de ces difficiles lsions
osseuses et vasculaires combines. Ce protocole implique :
une valuation clinique et radiographique rapide des dommages ;
une approche chirurgicale directe des vaisseaux blesss ;
linsertion dun shunt intraluminal provisoire ;
la reconstruction osseuse par vis, plaques ou clous selon les besoins ;
la revascularisation dfinitive du membre.
Langiographie propratoire nest pas faite de routine dans ces lsions
basse vitesse. Le trajet du projectile permet habituellement de retrouver lem-
placement des lsions vasculaires. En outre, le temps pass lexcution de
lexamen peut tre plus utilement consacr au rtablissement du flux artriel
et veineux du membre. La stabilisation pralable des lsions osseuses est essen-
tielle avant la rparation vasculaire dfinitive, de peur que celle-ci ne soit altre
par les manipulations ou linstrumentation. Cependant, des temps opratoires
prolongs consacrs los peuvent conduire des dlais dischmie excessifs
et dangereux pour la survie du membre.
Avec nos collgues de chirurgie vasculaire, nous avons choisi dutiliser des
shunts intraluminaux provisoires afin de rtablir rapidement la circulation. Les
vaisseaux blesss sont rapidement exposs et le contrle est obtenu par clam-
Fractures balistiques du genou 345

page proximal et distal. Les portions clairement irrcuprables sont rsques


en consquence. Une sonde ballonnet permet lextraction des caillots san-
guins dans les deux directions, particulirement quand le saignement en jet
est faible ou absent. Les extrmits des vaisseaux distaux sont alors irrigues
avec du srum hparin. Chaque vaisseau ls est alors pont laide dun
shunt vasculaire semblable ceux habituellement utiliss pour maintenir la
circulation crbrale durant un geste de chirurgie vasculaire (fig. 17). La res-
tauration rapide de la circulation a permis de rduire le nombre daponvro-
tomies, particulirement en prsence de lsions veineuses. Notre exprience
de lutilisation du shunt provisoire a t rapporte dans la littrature (2, 9).
Une fois le shunt en place et fonctionnel, une reconstruction osseuse opti-
male peut tre ralise et ensuite, la revascularisation dfinitive peut tre effec-
tue laide dune greffe veineuse inverse pour la lsion artrielle, dune greffe
de veine, dun patch ou par une suture latrale pour les lsions veineuses. Dans
les lsions combines artrielles et veineuses, la veine est dabord rpare pour
permettre un bon drainage veineux une fois que lcoulement artriel a t
rtabli.
En fin de revascularisation, le recours laponvrotomie doit tre discut.
Nous prconisons laponvrotomie de routine des quatre compartiments
lorsque :
il y a eu une hypotension prolonge ;
le dlai de revascularisation excde six heures ;
un dme gnralis est vident ;
en prsence de lsions de los et des tissus mous concomitantes des lsions
artrio-veineuses.

Fig. 17 Schma illustrant lutili-


sation du shunt intraluminal dans la
restauration rapide de la vasculari-
sation dun membre ls.

Le respect de ce protocole a permis de revasculariser 80 % des patients dans


un dlai de quatre heures aprs le traumatisme (4). Nous enregistrons un taux
damputation de 1 % environ, taux particulirement bas pour ces lsions com-
plexes et qui reflte la vitesse avec laquelle les patients sont arrivs lhpital
et la rapidit avec laquelle la revascularisation a t ralise. titre de com-
paraison, Nikolic et al. (23) rapportent un taux damputation de 7,6 % sur
170 lsions balistiques du genou au cours du conflit yougoslave. Il slevait
26,9 % (28) pour les lsions au genou, durant la Seconde Guerre mondiale.
346 Fractures du genou

Protocole de prise en charge des lsions nerveuses


Lors des lsions balistiques du genou, les lsions des nerfs, bien quelles ne
reprsentent pas en soi une menace immdiate pour la vie ou le membre, sont
une cause dterminante et importante dinvalidit long terme. Lampleur
des lsions et le potentiel de rcupration est trs variable. La majorit des
lsions balistiques basse vitesse a comme consquence une neurapraxie ou
un axonotmsis plutt quun neurotmsis. Quand une lsion existe ou est
dcouverte au cours de la reconstruction vasculaire ou osseuse, elle doit tre
repre et marque en vue dune future rparation ou greffe. Si la lsion du
nerf est isole, lexploration chirurgicale de principe nest pas entreprise. La
plupart des tudes montrent leur excellent potentiel de rcupration spon-
tane (25, 26), ce qui autorise une politique dexploration diffre.

Prise en charge des plaies balistiques du genou haute vlocit


Ces lsions du genou constituent une menace relle pour le membre lui-mme.
Une dcharge darme haute vlocit bout portant peut avoir comme cons-
quence une quasi amputation traumatique de la jambe. Les lsions des tissus
mous et des os observs lors de traumatismes balistiques haute vlocit sont
normment plus importantes quelles ne le seraient basse vlocit. Cela se
reflte dans lchelle dvaluation des fractures ouvertes : tandis que les frac-
tures balistiques basse vlocit sont en classe I de Gustilo, les lsions balis-
tiques haute vlocit sont toujours de type III. Lorifice dentre peut tre
de taille semblable celle dun projectile basse vlocit, mais celui de sortie
est toujours significativement plus grand (fig. 4). La cavitation cause des dom-
mages importants aux tissus mous. Si le projectile se fragmente dans le
membre, les lsions seront encore plus importantes. Les fragments dos peuvent
galement agir en tant que projectiles secondaires augmentant les lsions des
tissus mous. Dans les lsions haute vlocit, los lui-mme peut se fracasser
mme sans avoir t touch directement par la balle (fig. 18). Lampleur des
dgts osseux et des tissus mous, lors de lsions balistiques du genou haute

Fig. 18 Un fracas osseux au membre infrieur est pos-


sible avec des projectiles haute vlocit. Les surfaces arti-
culaires tant du fmur que du tibia sont significativement
lses. Pourtant, la balle elle-mme na pas touch directe-
ment los.
Fractures balistiques du genou 347

vlocit, constitue des dfis srieux dans la prise en charge thrapeutique. Il


est heureux que, dans la pratique civile , de telles lsions soient assez
rares (14). Dans notre pratique, elles reprsentent moins de 3 % des lsions
balistiques du genou. La gestion initiale de ces patients comporte la rani-
mation et la restauration des constantes physiologiques, semblables celles
qui sont utilises pour les traumatismes basse vlocit. cette fin, nous uti-
lisons le protocole Advanced Trauma Life Support (ATLS) : voie arienne, ven-
tilation, circulation, etc. La prophylaxie du ttanos et la couverture antibio-
tique sont assures. Lvaluation clinique et radiologique du membre est
excute. Lhistoire, laspect de lorifice de sortie et le bilan radiographique
des lsions confirment la prsence de lsions haute nergie. Lexistence de
lsions vasculaires et neurologiques concomitantes nest pas rare. Le premier
geste est donc frquemment une intervention chirurgicale, vasculaire, ortho-
pdique et plastique combine. En raison de la variabilit des lsions secon-
daires la cavitation, la plus grande attention doit tre apporte la dter-
mination de lampleur relle des lsions tissulaires : le chirurgien doit se
concentrer sur les tissus qui sont clairement non viables. Les dommages tis-
sulaires crs par la cavitation peuvent seulement se rvler lors dun rex-
ploration. Des dbridements successifs sont donc ncessaires. En raison de la
taille importante de la cavit provisoire produite par les armes feu de
modernes, lexcision de la cavit entire la premire opration est non seu-
lement sans garantie, mais trs souvent impossible (11). Labord de ces bles-
sures haute nergie implique lexcision conomique de la marge cutane,
lexcision large de la graisse sous-cutane, lconomie des fascias et lexcision
tendue des muscles dvitaliss (23). la diffrence des lsions basse vlo-
cit, lexploration complte du trajet du projectile est exige, car la contami-
nation est habituelle et importante, due laction de succion de la cavitation.
Lirrigation au srum sal doit tre large : cinq dix litres sont utiliss.
Simultanment au parage de la blessure, la priorit essentielle doit tre le rta-
blissement de la circulation. Langiographie propratoire est peu employe
car elle entrane une perte de temps et rend rarement compte des lsions exis-
tantes. Les projectiles haute vlocit peuvent endommager les vaisseaux bien
au-del du trajet du projectile lui-mme (4). La revascularisation est ralise
selon la squence utilise pour les lsions basse vitesse, except quune rsec-
tion plus tendue de lartre et de la veine est habituellement exige. Aprs
le rtablissement de la circulation avec un shunt provisoire, la stabilisation
osseuse est entreprise. La comminution beaucoup plus importante de ces frac-
tures autorise une plus grande flexibilit dans le choix des implants. Nous
employons le clou centromdullaire verrouillage statique dans les fractures
fmorales qui sont plus de cinq centimtres de larticulation du genou, ven-
tuellement complt dune fixation supplmentaire par vis. Dans les fractures
fmorales avec atteinte de la surface articulaire et les fractures tibiales, les
plaques et les vis sont largement utilises (fig. 19). Au dbut de notre exp-
rience, nous avions frquemment lhabitude de stabiliser los par fixation
externe. Nous avons constat des taux sensiblement plus levs dinfection pro-
fonde, de cal vicieux et de pseudarthrose. En outre, les dispositifs de fixation
348 Fractures du genou

externe entranent des difficults supplmentaires pour


obtenir la couverture dfinitive des tissus mous : ils inter-
frent dans la ralisation des lambeaux libres ou de rota-
tion. Des fasciotomies larges sont obligatoires dans ces
cas. Les plaies ne devraient pas tre fermes, car des rex-
plorations et des dbridements squentiels sont presque
invitables. La reconstruction par chirurgie plastique de
principe des tissus mous est frquemment requise.
Une fois la reconstruction osseuse ralise, la revascu-
larisation dfinitive peut tre entame, suivie des gestes
de couverture des os, implants et articulations. Les lam-
beaux de rotation sont largement employs, quoique les
lambeaux libres soient requis lorsque la perte tissulaire
est importante autour du genou. Le but est dassurer une
Fig. 19 Technique
couverture de qualit, indispensable pour rduire le taux
utilise pour stabiliser dinfection profonde et obtenir une consolidation osseuse
la lsion de la rapide et de qualit (16). Lantibiothrapie large spectre
figure 18. Ce membre est utilise et combine une cphalosporine de deuxime
a galement ncessit gnration et une pnicilline. Elle est maintenue au
une revascularisation
par greffe de lartre et
moins cinq jours. Il faut insister sur le fait que lanti-
de la veine. biothrapie ne saurait tre un substitut ni un parage
chirurgical inadquat, ni une mauvaise technique chi-
rurgicale. La revascularisation rapide a permis de rduire
le taux damputation pour ces lsions majeures moins de 5 %, dans notre
exprience.
Dans ce type de lsions, les atteintes nerveuses sont beaucoup plus impor-
tantes. Bien quil sagisse souvent dune neurapraxie lie tant aux ondes de choc
qu la cavitation, le taux de neurotmsis atteint un chiffre apprciable. Lors de
lintervention, les nerfs lss sont reprs pour faciliter les reconstructions et les
greffes ultrieurement requises. La lsion dfinitive du nerf tibial (postrieur),
en particulier, laisse des squelles sensitives importantes, surtout plantaires.
Labsence de protection sensitive ce niveau conduit une forte incidence dul-
cration trophique secondaire et, en dfinitive, lamputation du membre.

Lsions de fusil de chasse au genou


Les fusils de chasse dchargs bout portant peuvent causer des lsions dvas-
tatrices. Les lsions des tissus mous sont frquemment trs tendues. Les
plombs se distribuent trs largement dans les diffrents plans tissulaires et leur
ablation complte savre quasi impossible (fig. 5). En association avec ces
lsions extensives des tissus, il y a frquemment une contamination consid-
rable. Les principes de prises en charges sont semblables ceux dj dcrits :
dbridement tendu de la blessure, accompagn dune irrigation copieuse, et
ncessit de dbridements frquemment rptitifs.
On observe une frquence plus leve dinfections profondes avec les lsions
par fusil de chasse : beaucoup de chirurgiens traumatologues sont rticents
Fractures balistiques du genou 349

utiliser des implants massifs tels des clous ou


des plaques lors du geste initial. Le recours
initial au fixateur externe est frquent
(fig. 20).
Avec moins de 1 % dans notre exprience,
ces lsions de fusil de chasse sont heureuse-
ment rares, mais toutes taient au moins de
classe IIIB de Gustilo. Comme les lsions
haute vlocit, les fractures de fusil de chasse
autour du genou reprsentent un dfi thra-
peutique srieux. Aprs des dbridements et
des irrigations priodiques, la reconstruction
des tissus mous en chirurgie plastique est habi-
tuellement indispensable. Lampleur des
lsions des tissus mous et la contamination
sont habituellement telles que nous recom-
Fig. 20 La plaie par coup de fusil de mandons un dbridement initial par une
chasse de la figure 5 a t immobilise quipe chirurgicale qui associe lorthopdiste
par un fixateur externe jusqu conso- et le plasticien. Cette approche permet de
lidation complte. Aucune tentative
dablation des plombs ne fut faite.
rduire le nombre de dbridements prio-
diques et raccourcit lintervalle entre les lsions
et la couverture dfinitive des tissus mous. Une fois cette couverture assure,
la fixation externe peut tre convertie en fixation interne si celle-ci peut tre
plus approprie. Il ne faut pas perdre de vue que cette conversion est associe
un risque significatif dinfection profonde, particulirement au tibia.

Conclusion
Les lsions balistiques autour du genou deviennent plus frquentes mesure que
lutilisation des armes feu augmente dans la pratique des traumatismes de la
vie civile (14). La plupart de ces lsions sont le fait de projectiles basse vlo-
cit et le respect des principes noncs a pour consquence un rsultat fonctionnel
raisonnable dans la grande majorit de cas. Notre exprience Belfast nous a
montr limportance dune approche chirurgicale combine, vasculaire, ortho-
pdique et plastique dans la gestion de ces lsions difficiles. Limportance des
soins chirurgicaux adquats apports la blessure, la revascularisation et la
stabilisation osseuse a t apprise et rapprise tout au long des nombreuses annes
du conflit civil en Irlande du Nord. Nous pouvons esprer que notre exprience,
acquise au cours de plusieurs dcennies, apportera un progrs significatif dans la
prise en charge des fractures balistiques et des lsions associes du genou.

Rfrences
1. Ashby ME (1974) Low velocity gunshot wounds involving the knee joint: surgical mana-
gement. J Bone Joint Surg 56A: 1047-53
2. Barr RJ, Mollan RAB (1989) The orthopaedic consequences of civil disturbances in
Northern Ireland. J Bone Joint Surg 71B: 739-44
350 Fractures du genou

3. Barros DSa AAB (1981) A decade of missile induced vascular injuries. Ann R Coll Surg
Engl 64: 37-44
4. Barros DSa AAB (1982) Management of vascular injuries of civil strife. Injury 14: 51-7
5. Berg EE, Ciullo JV (1993) Arthroscopic debridement after gunshot wounds. Arthroscopy
9: 576-9
6. British Orthopaedic Association (1997) A report by the BOA/BAPS working party on the
management of open tibial fractures
7. Cheng XY et al. (1988) Wounding properties of steel pellets with different velocities and
quality on soft tissue of dogs. J Trauma 28: S33-S36
8. De Muth WE Jr. (1966) Bullet velocity and design as determinants of wounding capabi-
lity: an experimental study. J Trauma 6: 222-32
9. Elliott JRM, Templeton J, Barros DSa AAB (1984) Combined bony and vascular limb
trauma: a new approach to treatment. J Bone Joint Surg 66B: 281
10. Fackler ML, Bellamy RF, Malinowski JA (1988) The wound profile: illustration of the
missile-tissue interaction. J Trauma 28: S21-S29
11. Fackler ML (1990) Wound ballistics: the management of assault rifle injuries. Mil Med
155: 222-5
12. Farjo LA, Miclau T (1997) Ballistics and mechanisms of tissue wounding. Injury 28
(Suppl 3): 12-7
13. Freeark RJ et al. (1961) Gunshot fractures. Quart Bull North-western Univ Med School
35: 305-10
14. Ganocy K, Lindsey RW (1998) The management of civilian intra-articular gunshot wounds:
Treatment considerations and proposal of a classification system. Injury 29: S-A1-S-A6
15. Grosse A et al. (1993) Open adult femoral shaft fractures treated by early intramedullary
nailing. J Bone Joint Surg 75B: 562-5
16. Gustilo RB, Mendeza RM, Williams DN (1984) Problems in the management of Type
III (severe) open fractures: A new classification of Type III open fractures. J Trauma 24:
742-6
17. Harvey E, McMillen J (1947) An experimental study of shock waves resulting from the
impact of high velocity missiles on animal tissues. J Exp Med 85: 321-8
18. Howland WS, Ritchey SJ (1971) Gunshot fractures in civilian practice. An evaluation of
the results of limited surgical treatment. J Bone Joint Surg 53A: 47-55
19. Knox C, Monaghan K (2000) Informal criminal justice systems in Northern Ireland.
Document produced for Economical and Social Research Council by the University of
Ulster, Newtown abbey, Co. Antrim, BT37 OQB, UK
20. Linden MA et al. (1982) Lead poisoning from retained bullets. Ann Surg 195: 305-13
21. Nicholas RM, Barr RJ, Mollan RAB (1993) Paramilitary punishment in Northern Ireland:
A macabre irony. J Trauma 34: 90-5
22. Nicholas RM, McCoy GF (1995) Immediate intramedullary nailing of femoral shaft frac-
tures due to gunshots. Injury 26: 257-9
23. Nikolic D et al. (2000) Missile injuries of the knee joint. Injury 31: 317-24
24. Nolan PC et al. (2000) The price of peace: the personal and financial cost of paramilitary
punishment in Northern Ireland. Injury 31: 41-5
25. Omer GE (1974) Injuries to the nerves of the upper extremity. J Bone Joint Surg 56A:
1615-24
26. Sunderland S (1972) Nerve and nerve injury. Churchill Livingstone, New York
27. Suneson A, Hansson IA, Seaman T (1990) Pressure wave injuries to the nervous system
caused by high-energy missile extremity impact. Part 1: Local and distant effects on the
peripheral nervous system-a light and electron microscopic study on pigs. J Trauma 30:
281-94
28. Tkacenko S, Averkiev V (1989) Sovremennie principi lecenja ognestreljnik ranenij sustavov
na etapah medcinskoj evakuacii. Voenno Med Zh 10: 18
29. Whelan TJ, Bakkhalter WE, Gomez A (1968) In: Welch CE (ed) Advances in Surgery,
Vol. 3 Chicago, Year Book Medical Publishers
30. Winquist RA, Hanson ST, Clawson DK (1984) Closed intramedullary nailing of femoral
fractures. A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg 66A: 257-9
Traitement des fractures du genou
par arthroplastie primaire
(Immediate use of a prosthesis for
the treatment of periarticular knee fractures)*

E. De Groof

Introduction
Les fractures intra et pri-articulaires du genou reprsentent toujours un pro-
blme, que ce soit pour le patient ou le chirurgien. Les phnomnes douleu-
reux peuvent persister longtemps, voire de manire dfinitive, et le rtablis-
sement fonctionnel est rarement complet. Cela doit tre pris en compte dans
la stratgie de traitement des fractures pri-articulaires du genou.
Diffrentes options de traitement existent, dont certaines sont historiques.
Le traitement conservateur est rarement possible. Dans de rares cas de frac-
tures impactes pri-articulaires, un traitement fonctionnel peut tre propos
au patient. Traction, pltre et orthse sont souvent inadapts, car ils ne peuvent
atteindre le but ultime du traitement : le rtablissement fonctionnel prcoce,
sans dplacement intraarticulaire et avec un respect des axes du membre.
Comme nous le verrons, la fixation interne laide de clous, quils soient
antrogrades ou rtrogrades, ou de plaques, lame-plaque condylienne, DCS,
LISS, ou la fixation externe ne peuvent garantir le succs dans tous les cas.
Cest pourquoi le chirurgien peut tre amen opter pour une arthroplastie
totale de genou (PTG) comme traitement primaire ou secondaire de ces frac-
tures. Dans la littrature, il y a peu dinformation concernant cette approche.
Si on recherche, par exemple dans le Physicians Silver Platter de 1989 2000,
on trouve 2 296 articles traitant de la prothse de genou , dont 165 se
rapportent en principe au thme prothse et fracture du genou , mais seu-
lement trs peu sont rellement consacrs ce sujet (2, 5, 10, 11),
Ce mode de traitement est quelque peu controvers et un chirurgien ortho-
pdique, aussi distingu que le Dr J. Schatzker, a pu crire en 1998 (7) : On
rapporte des cas isols de fractures supracondyliennes sur des ostoporoses svres,
qui ont bnfici dune arthroplastie primaire du genou. Lauteur na aucune exp-
rience personnelle de ces techniques quil considre comme exprimentales
Lauteur pense quil est prfrable de traiter une fracture jusqu consolidation et
de cette manire, rcuprer le capital osseux avant de sengager dans une PTG .

* Traduit de langlais par A. Vannineuse.


352 Fractures du genou

Fondements du choix thrapeutique


Cependant, pour atteindre les buts du traitement tels que Schatzker les dfinit
dans sa bible (8), savoir une articulation stable, congruente, indolore et
bien mobile, dautres facteurs que la classification par exemple, peuvent jouer
un rle dans la prise de dcision. Ainsi que le soulignait rcemment
Robinson (4), il faut prendre en considration notamment lexprience du chi-
rurgien dans lutilisation des diverses techniques mises sa disposition, ainsi
que ltat physiologique prexistant du patient : son autonomie, sa capacit
de marche et sa dpendance sociale.
Pourquoi, ds lors, choisirait-on une PTG ? La seule raison serait dviter
les complications prvisibles dune ostosynthse :
le dbricolage des plaques et vis. Les patients prsentant ce type de frac-
tures sont souvent gs et ostoporotiques. Ltat gnral peut tre altr pour
des raisons multiples (malnutrition, thylisme). La fixation peut tre trs
difficile et des solutions telles que lutilisation de ciment orthopdique ou celle
dune plaque intramdullaire supplmentaire, par exemple, ne sont certaine-
ment pas sans risque ;
lostoporose sera encore aggrave si lon est contraint de retarder la mise
en charge de 6 12 semaines, ce qui est quasi invitable dans la priode post-
opratoire ;
limmobilisation nest pas toujours exclue, bien que tout chirurgien essaye
de lviter ou de la rduire au minimum. Dans le scnario le plus optimiste,
la mobilisation totale est rarement possible.
La douleur, si elle nest pas ncessairement plus intense, dure probablement
plus longtemps en raison dune rhabilitation plus longue. En outre, dans les
fractures comminutives intra-articulaires, tous les fragments ne peuvent tre
fixs de manire stable. Cest une cause possible de douleur qui peut retarder
la rhabilitation.

Indications
Fractures comminutives graves chez les patients dge moyen qui ne peuvent tre traites
par allogreffe ou par arthrodse (dossier n 1)
Aucun chirurgien nest enthousiaste lide de faire une arthrodse en raison
du handicap important et permanent impos au patient. De mme, tout chi-
rurgien na pas sa disposition une banque dos susceptible de lui fournir de
volumineuses allogreffes ostochondrales qui peuvent se substituer la moiti
voire la totalit de la surfaces articulaire. Enfin, cette chirurgie nest pas sans
risque, que ce soit sur le court ou le long terme.
Fractures comminutives de moyenne gravit chez les patients plus gs (dossiers nos 2 et 3)
La mauvaise tenue du matriel est une menace. La rhabilitation doit tre aussi
rapide que possible du fait dune esprance de vie dj plus courte. Pour Sirkin
et al. (9), chez le vieillard, la mthode la moins invasive qui prserve lali-
Traitement des fractures du genou par arthroplastie primaire 353

gnement de membre doit tre prconise car, aprs consolidation de la frac-


ture mtaphysaire, seule la PTG peut donner un rsultat satisfaisant. Cette
approche sert de fondement au traitement par PTG diffre.

Prexistence dune arthrose ou dune arthrite rhumatode (dossier n 5)


Les fractures modrment comminutives chez le patient g porteur dune
arthropathie prexistante, trouvent dans la PTG une solution thrapeutique
satisfaisante pour les deux problmes, rhumatismal et traumatique. De plus
larthrite rhumatode se complique, de manire non exceptionnelle, de frac-
tures de fatigue du tibia qui posent des problmes de consolidation.

Arthrose du genou
Ce terrain semble propice la non-consolidation des fractures du genou (2).

Fractures de fatigue proximales du tibia (6, 10).


Fractures associant incongruence articulaire et lsion ligamentaire svre (dossier n 4)
Linstabilit fait que larthrodse semble la seule autre solution. Larthrodse
a des inconvnients majeurs, mais les reconstructions ligamentaires tendues
associes des ostosynthses osseuses intraarticulaires donnent rarement des
rsultats mieux que moyens .
Tous ces inconvnients possibles font que la PTG est une option valable
condition que lindication et le moment de la chirurgie soient bien considrs.

Stratgie thrapeutique

Selon la localisation anatomique

Fractures directement adjacentes la surface articulaire


Dans ce cas, la meilleure solution est une prothse primaire immdiate. On
peut utiliser une prothse standard ou postro-stabilise selon la qualit du
ligament crois postrieur et les prfrences du chirurgien. Sil sagit de frac-
tures intra-articulaires propages la mtaphyse, les choses peuvent tre plus
difficiles. On peut opter pour la combinaison dune ostosynthse et dune
PTG en un temps (dossier n 6), ou pour une PTG diffre. Dans ce cas, on
peut faire une ostosynthse en veillant particulirement la rduction de la
rgion mtaphysaire. La PTG est programme aprs la consolidation primaire,
qui prend environ 6 semaines, en sassurant que, dans lattente, le genou est
mobilis de manire rgulire, en se servant de larthromoteur par exemple.
En cas de PTG diffre, on ne devrait pas attendre trop longtemps pour viter
dintervenir sur des dformations fixes en varus ou en valgus qui rendent la
chirurgie plus difficile ou ncessitent lutilisation dallogreffes, de cales osseuses
ou mtalliques daugmentation, voire lutilisation de prothses contraintes
(dossier n 8).
354 Fractures du genou

Fractures en zone intermdiaire


Lorsque le trait ne stend pas trop loin dans la mtaphyse et particulirement
chez le vieillard, on peut utiliser des cales mtalliques daugmentation pour
combler le dficit osseux et permettre la mise en charge immdiate (dossier
n 7).

Dans la ralisation de lacte


Dans la mesure o il ny a aucune publication rapportant de grande srie et
donnant des conseils pratiques, on ne peut tirer denseignement que de lex-
prience limite de quelques uns et des problmes quils ont rencontrs. Ainsi
peut-on noncer quelques rgles simples.
Lorsque lon opte pour une PTG aprs une fracture du genou, le chirur-
gien devrait se prparer comme sil avait projet une PTG de rvision. Ceci
signifie quil faut avoir disposition des cales daugmentation, des tiges de
longueur et de diamtre diffrents, des prothses de diffrents types, standard,
postro-stabilises et contraintes.
Lacte devrait tre ralis par (ou en collaboration troite avec) un chirur-
gien qui a lexprience des PTG normales et de rvision, qui connat les trucs
et astuces pour combler les pertes de substances et obtenir un bon quilibre
ligamentaire, aussi bien en flexion quen extension (fig. 1), ce qui est un pra-
lable indispensable la ralisation dune bonne PTG qui prserve lavenir.
Sil existe un doute quant lutilisation dune tige intramdullaire, il vaut
mieux en poser une, car des tassements secondaires, mme aprs quelques
annes de fixation stable, sont possibles (dossier n 3). Il ne semble pas que
lutilisation dune tige intramdullaire press-fit entrane des contraintes proxi-
males responsables de descellement de la PTG (2).
La prvention des calcifications pri-articulaires par les anti-inflammatoires
non-strodiens, voire la radiothrapie, ne doit jamais tre nglige, particu-
lirement en cas de lsion du ligament collatral tibial (dossier n 2).
Chez les patients gs, lutilisation dune prothse contrainte est une bonne
solution qui donne immdiatement au patient un genou fonctionnel et stable.

Fig. 1 Un artifice pour obtenir


lquilibre en flexion et en
extension.
Traitement des fractures du genou par arthroplastie primaire 355

Le problme du descellement et de la perte du stock osseux nexiste pas chez


eux, du fait dune esprance de vie plutt restreinte.
En cas de fractures de fatigue ou de non-consolidation, il faut recourir
la greffe osseuse (2).

Quelques exemples cliniques


Lanalyse de quelques dossiers illustrera les problmes dcrits ci-dessus et les
solutions possibles.

Dossier n 1
Cet homme de 56 ans, victime dun accident de trafic, a t heurt par une
voiture. Outre des fractures mineures de la face et une lsion mtacarpienne
dplace, il prsentait une fracture comminutive du condyle fmoral latral
(fig. 2), ainsi quune lsion des ligaments croiss antrieur (LCA) et

Fig. 2 a, b) Dossier n 1.
Imagerie propratoire.

Fig. 3 a, b) Dossier n 1.
Radiographie aprs PTG.

a b
356 Fractures du genou

postrieur (LCP). Une arthroscopie a t excut afin davoir une ide des
lsions intraarticulaires et du dplacement de la fracture. En raison de la gravit
des lsions et de lge du patient, loption chirurgicale fut la PTG immdiate.
Afin dobtenir un montage et un genou stables, on utilisa une prothse
contrainte (Smith & Nephew) avec une tige tibiale et une tige fmorale et,
sur le versant fmoral, une cale mtallique daugmentation postro-latrale
(fig. 3). Les suites opratoires furent sans problme. Le rsultat fonctionnel
est bon avec une flexion 95 et une marche sans aide technique.

Dossier n 2
Cette femme de 79 ans souffrait dune fracture-tassement du condyle latral
du tibia ainsi que dune entorse grave du ligament collatral tibial (fig. 4).

Fig. 5 Dossier n 2. Radiographie aprs osto-


synthse.

Fig. 4 Dossier n 2. Radiogra-


phie post-traumatique.

Fig. 6 Dossier n 2. Fig. 7 Dossier n 2. Importante calcification mdiale. Pice


Radiographie aprs PTG. de rsection.
Traitement des fractures du genou par arthroplastie primaire 357

Elle a t traite au St Elsewhere Hospital par deux vis simples (fig. 5). Elle
fut transfre en notre hpital peu aprs lintervention. Le genou tait trs
instable en raison de la lsion ligamentaire et de la rduction insuffisante de
la fracture. Une PTG fut ralise en utilisant une tige tibiale et une tige fmo-
rale (fig. 6). Dans les suites opratoires, il persistait une douleur importante,
toujours du ct mdial. Aprs quelques mois, la radiographie montrait le
dveloppement dune calcification pri-articulaire de type Pellegrini-Stieda
(fig. 7). Elle fut rsque et la douleur en fut sensiblement rduite.

Dossier n 3
Cette dame de 75 ans, tombe en Italie, souffrait dune fracture intra-articulaire,
principalement du ct antro-mdial du plateau tibial (fig. 8). Transporte
en notre hpital, elle dveloppa bientt une thrombose veineuse profonde.
En raison des lsions svres et de son ge, la pose dune PTG a t prfre

Fig. 8 Dossier n 3.
Radiographie post-trau-
matique.

Fig. 9 Dossier n 3.
Radiographie aprs six
ans, montrant laffais-
sement de los antro-
mdial.

afin de restituer directement lautonomie. Avant lopration, une ombrelle


cave a t place dans la veine cave infrieure. Les cinq premires annes
furent sans problme. Cependant, la sixime anne, la patiente dveloppa des
douleurs svres qui rendaient quasi impossible lappui et la dambulation sur
cette jambe. Le tassement de la prothse tait bien visible sur la radiographie
(fig. 9) et une rvision a t ralise.
Dans ce cas, nous nous sommes
servis dune cale daugmentation
pour combler la perte dos antro-
mdiale, associe une tige tibiale
(fig. 10). Cette complication aurait

Fig. 10 Dossier n 3. Rvision avec une


cale daugmentation.
358 Fractures du genou

pu tre vite en employant une tige lors de lopration initiale. La patiente


marche maintenant sans bquilles, sans boiterie et a une flexion qui dpasse 100.

Dossier n 4
Ce piton, g de 45 ans, de faible corpulence, polytraumatis, a t heurt
par une voiture. Il prsentait des fractures fmorales bilatrales et une frac-
ture du condyle latral associe une lsion des LCA et LCP. Un vissage per-
cutan et une ligamentoplastie ont t excuts. Ils ont chou et le genou
est rest instable (fig. 11). La marche ntait possible quavec deux bquilles
et une orthse. Du fait de sa faible corpulence et dune exigence faible de sa
part (chmeur), une PTG a t ralise laide dun implant postro-stabi-
lis (fig. 12). Il marche maintenant sans bquilles pour des distances courtes
et avec une bquille pour des trajets plus longs.

Fig. 11 Dossier n 4.
Aspect radiographique dun
chec de ligamentoplastie.

Fig. 12 Dossier n 4.
Radiographie aprs PTG.

Dossier n 5

Cette femme, piton de 80 ans, a t heurte par une voiture. Elle prsentait
une fracture comminutive du plateau tibial latral, mais sans dplacement
important (fig. 13). Un traitement conservateur a t propos et accept par
la patiente. Cependant la radiographie et le scanner montraient des signes
importants darthrose dgnrative, particulirement du compartiment fmoro-
patellaire. La patiente a t traite par mobilisation passive continue et une
orthse. La douleur et linstabilit, en raison dune lsion du ligament colla-
tral tibial, ont rendu ncessaire lusage dune canne et dune orthse en per-
manence. La proposition dune PTG, environ un an aprs le traumatisme a
t refuse. Il est probable quune PTG primaire eut apport un rsultat plus
satisfaisant.
Traitement des fractures du genou par arthroplastie primaire 359

Fig. 13 a) Dossier n 5. Radiographie Fig. 13 b) Dossier n 5. Scanner post-


post-traumatique. traumatique.

Dossier n 6
Cette dame ge de 71 ans, connue pour gonarthrose bilatrale, est tombe
dans les escaliers. Elle prsentait une fracture des deux plateaux tibiaux (fig. 14).
Elle a t traite avec une PTG immdiate, combine avec une ostosynthse.
Lostosynthse a permis de prserver le stock osseux et les insertions capsulo-
ligamentaires. Une longue tige press-fit a t employe pour empcher laf-
faissement et une dsaxation (fig. 15). La mobilisation passive immdiate a
t commence. Le matriel dostosynthse fut enlev 16 mois du fait des
plaintes de la patiente. huit ans de recul, la marche est possible en appui
complet. Larthrose controlatrale impose une canne. La flexion atteint 100
en passif et 90 en actif (fig. 17). La patiente vit toujours toute seule.

a b

Fig. 14 Dossier n 6. Radiographie propratoire immdiate. Fig. 15 Dossier n 6. Radio-


graphie aprs PTG bilatrale.
360 Fractures du genou

Fig. 17 Dossier n 6. Rsultat fonctionnel


final.

Fig. 16 Radiographie aprs


ablation du matriel dostosyn-
thse.

Fig. 18 Dossier n 7. Radiographie post-


traumatique : fracture enfoncement du
plateau tibial latral.

Dossier n 7
Cet homme de 78 ans a t admis au dpartement des urgences avec une
fracture comminutive du condyle latral du tibia droit et une fracture avec
dpression centrale du condyle latral du tibia gauche (fig. 18). Aprs dix jours,
une PTG bilatrale a t ralise, en pratiquant la rsection dun coin bila-
tral de 20, combl par des cales mtalliques (fig. 19). Il quittait lhpital

Fig. 19 a, b) Dossier
n 7. Radiographie aprs
ostosynthse.

a b
Traitement des fractures du genou par arthroplastie primaire 361

un mois plus tard : les deux genoux avaient une flexion suprieure 90 et
la marche se faisait avec une bquille (fig. 20).

Fig. 20 Dossier n 7.
Rsultat fonctionnel excellent.

Dossier n 8
Cette dame de 69 ans prsentait une fracture comminutive du plateau tibial
latral tendue la rgion mtaphysaire, ainsi quune lsion du ligament col-
latral tibial, conscutive une chute. Une ostosynthse a t effectue
(fig. 21) mais linstabilit a persist. Aprs six semaines, la plaque a t enleve
et une PTG a t pose en utilisant une tige (fig. 22). Trois mois plus tard,
il persistait une douleur minime, et la marche tait possible sans aide, la flexion
tait de 80 mais continuait samliorer encore.

Fig. 21 Dossier n 8. Radiographie aprs ostosynthse.


362 Fractures du genou

a b

Fig. 22 Dossier n 8. Radiographie aprs PTG.

Conclusion
La PTG est une solution valable pour problmes les problmes post-trauma-
tique bien slectionns. Cette chirurgie devrait tre rserve des chirurgiens
expriments dans le domaine de larthroplastie. Son utilisation ne devrait cer-
tainement pas tre gnralise.
Remerciements au Dr Y. dAnvers, hpital universitaire, Antwerpen (dossier
n 4), aux Dr Etuin et Besombe, La Louvire (dossier n 7).

Rfrences
1. Freedman EL et al. (1995) Total knee replacement including a modular distal femoral com-
ponent in elderly patients with acute fracture or nonunion. J Orthop Trauma 9: 231-7
2. Kress KJ et al. (1993)Treatment of nonunions about the knee utilizing total knee arthro-
plasty with press-fit intramedullary stems. J Arthroplasty 8: 49-55
3. Kiefer H (1999) Simultaneous transarticular intramedullary nailing of the tibia and total
knee replacement in tibial nonunion and osteoarthrosis. Unfallchirurg 102: 888-92
4. Robinson CM (2000) Distal femoral fractures - To fix or to replace ? Belgian Orthopaedic
Trauma Association, Antwerpen, September 9th
5. Petrie RS, Trousdale RT, Cabanela ME (2000) Total knee arthroplasty for chronic poste-
rior knee dislocation. J Arthroplasty 15: 380-6
6. Sawant MR et al. (1999) Nonunion of tibial stress fractures in patients with deformed
arthritic knees: treatment using modular total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 81-B:
663-6
7. Schatzker J (1998) Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop 347: 43-56
8. Schatzker J (1996) The rationale of operative fracture care. Springer-Verlag, Berlin, p 375
9. Sirkin MS et al. (2000) Percutaneous methods of tibial plateau fixation. Clin Orthop 375:
60-8
10. Tomlinson MPW, Dingwall IM, Philips H (1995) Total knee arthroplasty in the mana-
gement of proximal stress fractures. J Arthroplasty 5: 707-13
11. Wilkes RA, Thomas GW, Ruddle A (1994) Fracture and non-union of the proximal tibia
below an osteoarthritic knee: treatment by long stemmed total knee replacement. J Trauma
36: 356-7
Allogreffe articulaire osto-cartilagineuse
utilise en comblement dune perte
de substance traumatique
ou dune ostoncrose aseptique
du condyle fmoral ou du plateau tibial

D. Poitout, P. Tropiano, P. Paris et B. Clouet dOrval

Introduction

Dans les fractures du genou, les pertes de substance osto-cartilagineuses trau-


matiques ou les ncroses articulaires vont poser des problmes biologiques,
immunologiques, biomcaniques ou techniques. Pour y remdier, les arthrodses
ou les prothses articulaires mtalliques unicompartimentales ou tricompar-
timentales sont maintenant dun emploi courant. Mais, elles entranent chez
le sujet jeune des troubles mcaniques moyen ou long terme.
Lallogreffe, du fait de ses possibilits de rhabitation distance, et plus
immdiatement de la rinsertion musculaire rapide quelle autorise, va donner
des rsultats fonctionnels beaucoup moins alatoires. Cependant le devenir
du cartilage articulaire greff, ainsi que celui des moyens de coaptation arti-
culaire peut faire hsiter le chirurgien non rompu ces techniques.

Biologie du cartilage

Le cartilage est constitu 75 % environ par de leau retenue par un gel de


protoglycans trs hydrophile, arm par un rseau de fibres de collagne clair-
semes dans la substance fondamentale dont les chondrocytes assurent la main-
tenance et le renouvellement. Amortisseur et distributeur des charges, il assure
le glissement des pices articulaires avec un coefficient de friction trs bas. Le
collagne, constituant essentiel de larchitecture cartilagineuse, est trs rsis-
tant aux enzymes. Ses fibres confrent la matrice cartilagineuse sa rsistance.
On peut considrer que, chez ladulte, il nest pratiquement plus produit.
364 Fractures du genou

Immunognicit du cartilage

Le cartilage doit tre considr comme un tissu immunologiquement privi-


lgi. Globalement, limmunognicit du cartilage ne se manifeste pas lorsque
lallogreffe cartilagineuse comporte une matrice intacte. Les ractions immu-
nitaires napparaissent que lorsque la couche superficielle, compacte, des fibres
collagnes du cartilage est abrase et que la porosit de celles-ci permet aux
gammaglobulines immunologiquement actives de pntrer dans la substance
fondamentale et dentrer en contact avec les chondrocytes qui deviennent
immunologiquement actifs.

Procds de conservation

Les mthodes de conservation ont beaucoup volu :


les liquides conservateurs et les gaz ont t abandonns du fait de leur
toxicit ;
la strilisation par bullition nest plus utilise, car les nombreuses mani-
pulations quelle ncessitait entranaient des risques de contamination septique
et les cellules taient dtruites ;
la lyophilisation dtruisait les cellules et larchitecture protique et fra-
gilisait de faon trop importante les greffons pour quils puissent rsister aux
sollicitations mcaniques habituelles ;
lirradiation des pices osseuses prleves non strilement la dose de
2,5 mgarads dtruit toutes les cellules, en particulier les cellules cartilagi-
neuses, et laisse un pourcentage de virus actifs, de mme que les enzymes pro-
tolytiques contenues dans los ; elle entrane de plus la rupture des chanes
protiques du collagne responsable de la rsistance mcanique du cartilage.
Pour ces raisons, nous nous sommes orients ds 1980, vers la cryoprser-
vation des greffons osto-cartilagineux massifs dans lazote liquide -196 C.
Cette mthode permet la conservation indfinie des os entiers, et prserve la
vitalit des cellules cartilagineuses. Lutilisation dun cryoprotecteur, le DMSO
10 %, est indispensable car les cellules, comme larchitecture osseuse, cla-
tent sous leffet de la croissance des cristaux de glace intracellulaires.
Il est prfrable dutiliser une temprature de conservation trs basse, car
le DMSO a un point eutectique situ autour de -60 C : cette tempra-
ture, il ne peut empcher plus de quelques heures les microcristaux de glace
de se recombiner en macrocristaux qui vont entraner lclatement des cel-
lules cartilagineuses. Les conglateurs lectriques, qui ne peuvent dpasser les
-80 C, ne permettent donc pas de conserver plus de quelques semaines les
greffons qui y sont placs. Enfin, pour que la conglation ait le maximum
defficacit, nous avons choisi comme courbe optimale de descente en tem-
prature, celle qui descend de 1 C par minute jusqu - 40 C puis de 5 C
par minute jusqu -140 C. cette temprature, le greffon est plong direc-
tement dans la cuve dazote liquide o il sera stock.
Allogreffe articulaire osto-cartilagineuse 365

La dconglation, en revanche, doit tre rapide pour que le plus grand


nombre de cellules reste vivantes.

Greffes osto-catilagineuses

Tissu cartilagineux
Il se nourrit essentiellement par imbibition grce aux changes osmotiques
avec le liquide synovial, mais galement par lintermdiaire de la vascularisa-
tion piphysaire qui atteint la plaque sous-chondrale. La transplantation de
segments articulaires osseux et cartilagineux va donc ncessiter une revascu-
larisation suffisante de lpiphyse et la formation dos nouveau afin dviter
la survenue dun effondrement durant la priode de lyse osseuse. Il semble
donc prfrable de greffer un fragment articulaire comportant une paisseur
suffisante de tissu spongieux surmontant la plaque sous-chondrale recouverte
de son cartilage afin dobtenir une bonne intgration de ce tissu spongieux
bien vascularis. Le greffon osto-cartilagineux doit tre plac dans un lit
osseux et musculaire bien vascularis. Les coupes doivent parfaitement
sadapter et le greffon mis en compression doit tre conserv de telle sorte
que les cellules cartilagineuses soient prserves.
Les tudes histologiques pratiques par forage sous arthroscopie, mme vingt
ans aprs la greffe, montrent que les chondrocytes sont vivants : si les couches
superficielles du cartilage sont parfois altres et fissures, les couches pro-
fondes sont en rgle gnrale normales.
Labsence de symptomatologie douloureuse chez le patient est un lment
de valeur et la radiographie ne retrouve ni phnomne de ncrose, ni crase-
ment des greffons.

Problme de la stabilit ligamentaire


Cest certainement le problme le plus proccupant de ce type de chirurgie,
car il est important de rtablir une biomcanique articulaire normale pour
esprer un rsultat fonctionnel satisfaisant.
Si lon peut utiliser la capsule articulaire du greffon, et suturer les ligaments
et la capsule du receveur sur celui-ci, on saperoit que leur fixation seffectue
rapidement de faon tout fait satisfaisante et donne distance une excel-
lente stabilit de larticulation.
En revanche, si lon utilise un greffon comportant des ligaments galement
congels, on saperoit que leur intgration est tardive ou inexistante et quils
ont tendance, du fait de leur non-vascularisation, se distendre et induire
ainsi une laxit articulaire parfois importante, prjudiciable au bon fonction-
nement de larticulation.
Si une laxit ligamentaire invalidante devait apparatre distance, celle-ci
pourrait justifier la mise en place dun ligament prothtique, voire dun greffon
ligamentaire humain conserv.
366 Fractures du genou

Exprience clinique
Lexprience que nous avons de ces allogreffes osto-cartilagineuses massives
du genou est de 127 cas avec un recul de 1 15 ans (1985-1999) (tableau I).

Extrmit distale du fmur 22


Unicondylienne 44
Extrmit proximale du tibia 33
Plateau tibial 9
Patella 19

Tableau I Allogreffes osto-cartilagineuses massives du genou. Exprience du service (1985-


1999).

La revascularisation globale du greffon est effective sur les coupes histolo-


giques pratiques aprs biopsie ralise quelques annes aprs la greffe (5
7 ans). Son intgration au squelette (fig. 1), contrle par scanner et IRM,
est souvent excellente.

Fig. 1 Allogreffe de condyle latral, contrle plus de deux ans.


Allogreffe articulaire osto-cartilagineuse 367

Les formations ligamentaires refixes sur le greffon ont une tenue mca-
nique souvent excellente, les allogreffes ligamentaires fixes avec le greffon
deviennent souvent rapidement insuffisantes et justifient une protection tran-
sitoire par un ligament artificiel.
La solution intermdiaire que reprsente la mise en place dune prothse
manchonne par de los de banque nous parat indique dans certains cas.
Au total, nous avons enregistr 29 complications soit 22,8 % (tableau II).

Ncrose du greffon, remplac par prothse partielle ou totale 8


Instabilit ligamentaire, toujours en cas dallogreffe ligamentaire 12
Sepsis 3
panchement sreux aseptique (raction immunitaire) 6

Total 29

Tableau II Les complications de la srie.

Discussion
Une perte de substance osto-cartilagineuse massive de la trochle, du condyle
ou du plateau tibial, voire de la totalit de larticulation, peut tre remplace
par une allogreffe osto-cartilagineuse massive. Les indications doivent tre
mises en parallles avec les reconstructions par prothses dont les risques de
descellement distance ne sont pas ngligeables, surtout chez les sujets jeunes.
Des complications sont observes dans environ 23 % des cas, ncessitant alors
une reprise chirurgicale utilisant soit un nouveau greffon, soit une prothse
de resurfaage.

Conclusion
Les tudes immunologiques, histologiques et biologiques ralises sur le car-
tilage articulaire greff semblent indiquer que celui-ci sintgre de faon satis-
faisante lorganisme du receveur sous certaines conditions :
sil est greff en totalit ;
si son architecture nest pas altre ;
les procds de conservation ne doivent pas dtruire les chondrocytes
qui sont les gardiens de lhydrophilie des protoglycans, et donc de la rsis-
tance mcanique du cartilage ;
le tissu osseux spongieux qui le soutient, doit tre dune paisseur suf-
fisante afin dapporter rapidement une vascularisation sous-chondrale efficace.
la biomcanique de larticulation doit tre respecte, cest--dire la coap-
tation capsulo-ligamentaire restaure et les axes conservs.
Nous voyons donc que les conditions requises pour lutilisation dallogreffes
osto-cartilagineuses sont rigoureuses, et les indications limites aux sujets
368 Fractures du genou

jeunes prsentant des lsions importantes, comme cest le cas dans les arthroses
post-traumatiques, les pertes de substance articulaires les tumeurs intra-osseuses
de faible volume, et les ncroses aseptiques condyliennes.

Bibliographie
Bonfiglio M, Jeter WS (1972) Immunological responses to bone. Clin Orthop 87: 19-27
Delloye C, De Nayer P, Allington N et al. (1988) Massive bone allografts in large skeletal defects
after tumor surgery: A clinical and microradiographic evaluation. Arch Orthop Trauma
Surg 107: 31-41
Enneking WF, Mindell ER (1991) Observations on massive retrieved human allografts. J Bone
Joint Surg 73A: 1123-42
Friedlaender GE (1983) Immune responses to osteochondral allografts: Current knowledge and
future directions. Clin Orthop 174: 58-68
Loty B (1988) Allogreffes osseuses massives. Rev Chir Orthop 74: 127-31
Mankin HJ, Doppelt S, Tomford W (1983) Clinical experience with allograft implantation:
the first ten years. Clin Orthop 174: 69-86
Poitout D, Novakovitch G (1987) Utilisation des allogreffes en oncologie et en traumatologie.
Int Orthop 11: 169-78
Poitout D (1988) Biologie des allogreffes osseuses. Rev Chir Orthop 74: 112-4
Poitout D, Gaujoux G, Lempidakis M (1990) Reconstructions iliaques totales ou partielles
laide dallogreffes de banque. Int Orthop 14: 111-9
Poitout D, Lempidakis M, Loncle X (1991) Allogreffes osto-cartilagineuses massives dans le
traitement des ncroses ou des pertes de substance articulaires. Chirurgie 117: 193-8
Poitout D (1998) Reconstruction du cotyle et de lhmibassin par allogreffe ou prothse mtal-
lique massive sur mesure. 73e runion annuelle de la SOFCOT, Paris, Novembre l 998.
Rev Chir Orthop 84 (suppl. II): 120-1
Poitout D et al. (1998) Devenir long terme des allogreffes osseuses et osto-cartilagineuses
massives. Runion annuelle du GESTO. Marseille, 15 mai 1998
Stevenson S, Horowitz M (1989) Current concepts review. The response to bone allografts. J
Bone Joint Surg 71A: 1297-307
Lsions mnisco-ligamentaires associes
Ch. Trojani, M. Lemaire, N. Jacquot, F. de Peretti, P. Boileau

La place de la chirurgie dans le traitement des fractures du genou ne peut


tre discute. Les problmes ligamentaires et mniscaux associs peuvent nuire
au rsultat final.
Il tait donc ncessaire de faire le point sur la frquence et linfluence des
lsions mnisco-ligamentaires dans les fractures du plateau tibial, puis dans
les fractures du fmur distal. Lapport de larthroscopie dans le traitement de
ces lsions puis lintrt de limagerie par rsonance magntique (IRM) dans
leur diagnostic seront ensuite discuts.

Fractures des plateaux tibiaux et lsions mnisco-ligamentaires


Les classifications des fractures des plateaux tibiaux sont nombreuses. La clas-
sification de lAO (32) en trois groupes, les classifications simplifies de
Honkonen (25) ou de Schatzker (37) sont moins utilises en France que la
classification de Duparc et Ficat (18) de 1960 et sparant les fractures uni-
tubrositaires (de trois types : enfoncement-sparation, enfoncement pur et
sparation pure) des fractures bitubrositaires (de trois types : simples, com-
minutives et complexes). Postel (35) en 1974 introduit la notion de fracture-
sparation postrieure des plateaux tibiaux et Duparc (19), en 1975, la notion
de fracture spino-glnodienne, ou spino-tubrositaire. Ces deux types de
lsions sont frquemment associes des lsions ligamentaires.
Les fractures unitubrositaires reprsentent 65 70 % des cas, dont les
quatre-cinquimes sont des fractures du plateau tibial latral (27, 28, 36). Les
fractures spino-glnodiennes reprsentent 5 % des fractures. Les fractures bitu-
brositaires reprsentent 30 % des cas.
Le traitement chirurgical de ces fractures sest impos du fait des bons rsul-
tats publis (10, 37) en regard des rsultats obtenus par traitement orthop-
dique (17, 36, 37, 41).
La frquence des lsions ligamentaires accompagnant les fractures des pla-
teaux tibiaux est souvent sous-estime (10, 37). Pour Dejour (14), le problme
ligamentaire ne peut pas tre nglig lorsquil sassocie une fracture des pla-
teaux tibiaux. Deux types de lsions sont retrouves :
les fractures unitubrositaires associes une rupture ligamentaire du ct
oppos ;
les fractures uni- ou spino-tubrositaires associes un arrachement de
lminence intercondylaire (pines tibiales).
Si les lsions ligamentaires sont rpares, on retrouve 80 % de bons rsul-
tats contre 50 % de bons rsultats si elles sont ngliges (14). Le pourcen-
370 Fractures du genou

tage de lsions ligamentaires associes aux fractures des plateaux tibiaux varie,
dans la littrature, de 7 33 % (tableau I). Bennett (5) retrouve 56 % de
lsions mnisco-ligamentaires associes aux fractures des plateaux tibiaux.
Certains types de fractures sont plus frquents. Pour Postel (35), les frac-
tures-sparations postro-mdiales saccompagnent frquemment dune lsion
de la corne postrieure du mnisque mdiale et un arrachement de lmi-
nence intercondylaire mdiale (43), voire du ligament crois postrieur (21).
Les fractures spino-tubrositaires mdiales peuvent comporter des lsions du
ligament collatral latral latral et du mnisque latral, voire du point dangle
postro-latral (14). Les trs rares fractures spino-tubrositaires latrales,
peuvent engendrer des fractures de la tte fibulaire, des lsions du ligament
collatral tibial et du mnisque mdial (19). Pour Moore (31), les fractures-
luxations des plateaux tibiaux sont associes une grande incidence de lsions
ligamentaires alors que les fractures unitubrositaires sont indemnes de lsions
ligamentaires (30). Tscherne (42) retrouve 96 % des lsions des ligaments
croiss et 85 % des lsions ligamentaires priphriques dans les fractures-
dislocations (fractures bitubrositaires et fractures spino-tubrositaires).
Quant la classique fracture de Segond, qui correspond un arrachement de
la capsule antro-latrale sur lextrmit proximale du tibia, elle est patho-
gnomonique de lsion du ligament crois antrieur (22).
Certaines lsions peuvent reprsenter un vritable pige diagnostique : dans
les lsions bicroises en hyperextension, ou pentades postrieures, on peut
observer une fracture des plateaux tibiaux avec enfoncement antrieur (15).
Ainsi, linstabilit est une raison majeure des mauvais rsultats dans les frac-
tures des plateaux tibiaux (2, 14, 16, 23, 27, 28, 31, 42). La stabilit du genou
doit donc toujours tre teste, de manire douce, la fin de lostosynthse
dune fracture du plateau tibial. En cas dinstabilit persistante en subexten-
sion aprs ostosynthse (2), il faut traiter le problme ligamentaire. Cela est
rare dans les fractures unitubrositaires (2, 30, 42) mais, mme dans ce type
de fractures, les tudes les plus rcentes, bnficiant de lapport de larthro-

Srie Ligaments LLI LCT LCF LCP Mnisques ML MM


Rassmussen (36) 1973 10 % 4% 5% 1%
Burri (10) 1979 7 % 7%
Schatzker (37) 1979 7 % 7%
Dejour (14) 1981 20 %
Delamarter (16) 1988 22 % 10 % 6% 6%
Tscherne (42) 1993 33 % 25 % 21 % 4 %
Honkonen (25) 1994 18 % 35 %
Bennett (5) 1994 33 % 20 % 3% 10 % 20 %
Kohut (27) 1994 21 % 9% 4% 13 % 5% 17 %
Le Huec (28) 1996 14 % 18 %
Scheerlink (39) 1998 25 % 5% 15 % 5% 25 %
(arthro)
Beaufils (12) 1999 20 % 20 % 25 %
(arthro)
Moyenne 19 % 23,5 %
Tableau I Incidence des lsions mnisco-ligamentaires associes aux fractures des plateaux tibiaux.
Lsions mnisco-ligamentaires associes 371

scopie, retrouvent un taux croissant de lsions ligamentaires : Beaufils et la


Socit franaise darthroscopie retrouvent 20 % de lsions du ligament crois
antrieur dans les fractures unitubrositaires latrales, fractures sparations
pures et fractures enfoncement pur (tableau I).
Lostosynthse dun arrachement ligamentaire est logique : ostosynthse
dune fracture de la tte fibulaire, dun arrachement de linsertion fmorale
du ligament collatral tibial, dun arrachement de laire intercondylaire ant-
rieure, zone dinsertion du ligament crois antrieur ou dun arrachement de
laire intercondylaire postrieure, zone dinsertion du ligament crois post-
rieur. En cas de lsion intraligamentaire, en particulier du ligament collatral
tibial et du ligament crois postrieur (fig. 1), celle-ci peut tre traite de
manire conservatoire.

a c

Fig. 1 Homme, 40 ans. a) Fracture spino-bitubrositaire non dplace. Lsion instable.


Arrachement de laire intercondylaire postrieure. b) LIRM met en vidence une lsion en
plein corps du ligament crois postrieur (rupture interstitielle) : hypersignal en T2.
c) Ostosynthse par trois vis perfores de diamtre 7,3 avec rondelles, mise en place percu-
tane sous contrle radioscopique. Larthroscopie, ralise aprs la mise en place de la premire
vis la plus piphysaire, met en vidence une rupture partielle du ligament crois postrieur au
fmur et une dsinsertion partielle du mnisque mdial.
372 Fractures du genou

Lincidence des mniscectomies est variable selon les auteurs, de 17 % (30)


plus de 50 % (36). Cependant, certaines tudes retrouvent un taux anormal
de lsions mniscales, car la mniscectomie faisait partie intgrante de la voie
dabord (36). Pour Moore (31), elle nest pas ncessaire une exposition satis-
faisante de la fracture : dans sa srie, le mnisque est prserv 17 fois sur 18
cas. Ainsi, il semble logique de prserver le mnisque lors de la voie dabord
en ralisant une arthrotomie sous-mniscale, comme prconis par lAO, ou
en dtachant la corne antrieure du mnisque (34). Depuis la gnralisation
de ce type dabord, le taux de lsions mniscales est compris entre 17 et 35 %
(tableau I) et lattitude communment admise est dtre le plus conservateur
possible sur le mnisque. En cas de lsion mniscale, une mniscectomie par-
tielle peut tre ralise. Sil existe une dsinsertion mniscale, il faut en pro-
fiter pour exposer la fracture et reconstruire le ligament mnisco-tibial en fin
dintervention. Burri (10) retrouve 27 % de lsions mniscales et ralise 18 %
de mniscectomies et 9 % de sutures. Parfois, le mnisque peut tre pig
dans le foyer de fracture, au fond de lenfoncement, et lon peut tre surpris,
lors de la voie dabord, de ne pas le trouver en place. Aprs lavoir relev et
dsincarcr, il est sutur en fin dintervention (fig. 2).

Fig. 2 Homme, 45 ans. a) Fracture-enfoncement-sparation du plateau tibial latral.


Ostosynthse interne foyer ouvert par plaque en L de lAO. Abord latral. Mnisque
latral compltement dsinsr et pig (entrapment) dans le foyer de fracture. Section de la
corne antrieure du mnisque latral et rinsertion aprs ostosynthse. b) Sur la radiographie
de face postopratoire, reconstruction anatomique mais diminution de lespace fmoro-tibial
latral.

La rduction arthroscopique de certaines fractures du plateau tibial


latral (12, 39) a mis en vidence un taux de lsions mniscales semblable
aux autres sries. La lsion mniscale est traite dans le mme temps arthro-
scopique que la rduction de la fracture : le plus souvent, la lsion est laisse
en place (9, 12, 39, 44).
Lsions mnisco-ligamentaires associes 373

Ainsi, prserver le mnisque tout en exposant parfaitement la fracture, dia-


gnostiquer et traiter si besoin les lsions ligamentaires associes semblent les buts
atteindre en association la reconstruction osseuse. La figure 3 rsume les lsions
mnisco-ligamentaires rechercher lors dune fracture des plateaux tibiaux.

Type de fracture
Lsions mnisco-ligamentaires
rechercher

rares
mnisque latral (28 %)
ligament crois antrieur (20 %)

ligament collatral tibial au fmur

Fracture unitubrositaire latrale

frquentes
controlatrales
mnisque mdial
ligament collatral tibial

Fracture spino-tubrositaire latrale

frquentes
minence intercondylaire

Fig. 3 Lsions mnisco-ligamentaires


rechercher en fonction des types de fractures
Fracture bitubrositaire des plateaux tibiaux.

Fractures des condyles fmoraux et lsions mnisco-ligamentaires


Les fractures distales du fmur peuvent tre classes selon lAO en trois groupes
qui correspondent un degr de svrit croissant (33). Lostosynthse interne
de ces fractures foyer ouvert donne un taux de bons et excellents rsultats
suprieur 75 % (38). Les fractures sans comminution piphysaire articu-
laire donnent plus de 90 % de genoux normaux. Les fractures de type C3,
374 Fractures du genou

sus- et intercondyliennes comminutives avec refends articulaires multifrag-


mentaires, sont de mauvais pronostic (38). Lvaluation des lsions ligamen-
taires associes aux fractures distales du fmur est difficile, car peu dveloppe
dans la littrature. Leur incidence varie entre 5 et 15 % (1). Leur diagnostic
propratoire est difficile et il est utile, la fin de lintervention, de tester la
stabilit du genou de manire aussi douce que possible. Il peut exister des
lsions des ligaments collatraux ou des ligaments croiss, en particulier en
cas de fracture unicondyliennes. Ces lsions doivent tre rpares chirurgica-
lement en cas de laxit svre, en particulier sil sagit de lsions latrales.
Johnson (26) rapporte cinq cas de fractures comminutives de type C3 trai-
tes par distracteur de fmur et lame-plaque 95. Dans tous les cas, il exis-
tait une fracture frontale du condyle fmoral interne au niveau de linsertion
du ligament crois postrieur, mais aucune lsion ligamentaire intra- ou extra-
articulaire ntait associe ces fractures.
Dans deux cas rcents de fracture de type C3 de lextrmit distale du
fmur, nous avons retrouv des lsions ligamentaires associes :
une fracture supracondylienne comminution mdiale majeure avec frac-
ture intercondylienne et fracture frontale du condyle fmoral latral tait asso-
cie une avulsion tibiale du ligament crois antrieur et une distension du
plan ligamentaire mdial. Lostosynthse, par plaque de Chiron sur la face
latrale du fmur et vis perfore antro-postrieure sur le condyle latral, a
t effectue par un abord latral du fmur avec ostotomie de la tubrosit
tibiale. Il persiste une dcoaptation mdiale en extension ;
une fracture sus- et intercondylienne avec fracture frontale comminutive
du condyle fmoral mdial tait associe une lsion du mnisque mdial et
une rupture du ligament crois postrieur. Lostosynthse par plaque de
Chiron sur la face latrale du fmur et broches, a t effectue par un abord
parapatellaire mdial de type prothse de genou (38). Il persiste un tiroir pos-
trieur modr (fig. 4).

a b c

Fig. 4 Homme, 40 ans, accident de travail. a) Fracture de type C3 de lextrmit distale du fmur.
b) Ostosynthse par plaque de Chiron. Abord parapatellaire mdial de type prothse de genou,
passant entre droit de la cuisse et vaste mdial. c) Tiroir postrieur sur la radiographie post-
opratoire de profil.
Lsions mnisco-ligamentaires associes 375

Les fractures unicondyliennes distales du fmur sont pourvoyeuses de lsions


ligamentaires : Bertin (6) en 1983, dans une tude rtrospective, retrouve six
laxits rsiduelles sur seize patients traits pour fracture-dcollement piphy-
saire du fmur distal. Dans deux cas, il sagissait de lsions de type Salter-
Harris III du condyle fmoral mdial associe une lsion du ligament crois
antrieur. Brone (7) retrouve cette association dans trois cas.
Enfin, de nombreux articles ont rapport des fractures unicondyliennes ou
supracondyliennes lors de reconstruction du ligament crois antrieur, ou
mme distance dune greffe du ligament crois antrieur (29). Ces compli-
cations ont t dcrites aussi bien lors des techniques de reconstruction de
type tunnel borgne que de type dehors en dedans.
En pratique, les lsions ligamentaires associes aux fractures des condyles
fmoraux sont rares. Dans les fractures articulaires comminutives, les lsions du
pivot central et des ligaments collatraux sont possibles. Lassociation dun dcol-
lement piphysaire du condyle fmoral mdial une lsion du ligament crois
antrieur est connatre. notre connaissance, le statut mniscal lors des frac-
tures distales du fmur nest prcis dans aucune des tudes de la littrature.

Apport de larthroscopie

La rduction arthroscopique des fractures du plateau tibial et leur fixation


interne percutane (7, 9, 39) offre lavantage dune visualisation directe de la
fracture sans arthrotomie du genou par abord sous-mniscal ou par dtache-
ment de la corne antrieure du mnisque (20). La rduction arthroscopique
est dcrite pour des fractures unicondyliennes distales du fmur (7, 40).
Les fractures du plateau tibial latral accessibles ce type de traitement sont
en majorit des fractures-sparation et des fractures-enfoncement (18), cor-
respondant aux types 1 et 3 de Schatzker (37). Dans ce type de fractures, le
mnisque latral peut tre dsinsr et prisonnier du site de fracture (entrap-
ment). Il sera alors relev avec un crochet pour faciliter la rduction (9).
Buchko (9) rapporte une lsion du ligament crois antrieur traite par
rduction arthroscopique et ostosynthse percutane de la fracture du plateau
tibial latral puis, dans le mme temps opratoire, par reconstruction du liga-
ment crois antrieur au gracile et semi-tendineux quatre faisceaux.
Cassard (12), puis Beaufils et la SFA en novembre 1999 retrouvent 25 % de
lsions du mnisque externe dans les fractures du plateau tibial latral rduites et
ostosynthses sous contrle arthroscopique. Le traitement de la lsion mnis-
cale, suture, mniscectomie, abstention, est ralise en gnral avant la rduction
de la fracture. De plus, 20 % de lsions du ligament crois antrieur sont asso-
cies aux fractures du plateau tibial latral traites par arthroscopie.
Vangness (44) retrouve 47 % de lsions mniscales lors du traitement
arthroscopique de 36 fractures du plateau tibial. Sur 17 lsions mniscales,
5 sont sutures et 12 mniscectomies partielles sont ralises. Aucune corr-
lation nest retrouve entre la lsion mniscale et le type de fracture ou las-
sociation des lsions ligamentaires.
376 Fractures du genou

En pratique, les fractures-sparations pures et les fractures-enfoncements


purs du plateau tibial latral semblent accessibles un traitement arthrosco-
pique qui permet de diagnostiquer et de traiter dans le mme temps une lsion
mniscale. La reconstruction arthroscopique simultane du ligament crois
antrieur est discute.
Enfin, Brone (7) rapporte 3 cas de dcollement piphysaire Salter-Harris
III du condyle fmoral mdial associe une lsion du ligament crois ant-
rieur, traits par rduction sous contrle arthroscopique et fixation par vis per-
cutanes de la fracture fmorale. La reconstruction du ligament crois ant-
rieur a ncessit un second temps opratoire.
Ainsi, larthroscopie permet le diagnostic et le traitement des lsions mnis-
cales qui accompagnent les fractures des plateaux tibiaux accessibles la rduc-
tion arthroscopique. De plus, elle est rvlatrice dun nombre croissant de
lsions ligamentaires du pivot central.

Intrt de lIRM
Le diagnostic des fractures des plateaux tibiaux est fait grce un bilan radio-
graphique standard qui comporte des clichs de lpiphyse tibiale proximale
de face et de profil, associes des incidences de trois-quarts pour effectuer
une bonne analyse de la console postro-latrale (28). Lexamen tomodensi-
tomtrique permet de prciser le type anatomique de la fracture, dont dcoule
lindication thrapeutique (28).
LIRM permet quant elle, non seulement de dpister le type de lsion
osseuse, mais aussi de dmembrer les lsions mnisco-ligamentaires associes
la fracture (3) (fig. 1).
Holt (24) conclut la supriorit de lIRM par rapport aux radiographies
dans le diagnostic du type de fracture et dans la prcision de lvaluation de
lenfoncement ou de la comminution de la fracture. Lauteur rapporte 47 %
de lsions mniscales et ligamentaires.
Belleli (4) retrouve 30 % de lsions mniscales associes une fracture du
plateau tibial ipsilatral. Pour Colletti (13), lIRM est rvlatrice de lsions
mniscales et ligamentaires dans 97 % des fractures des plateaux tibiaux :
45 % de lsions du mnisque latral ;
21 % de lsions du mnisque mdial ;
41 % de lsions du ligament crois antrieur ;
28 % de lsions du ligament crois postrieur.
Brophy (8) insiste sur lalternative que reprsente lIRM par rapport
lexamen tomodensitomtrique et larthroscopie. LIRM permet enfin le dia-
gnostic de lsions occultes (21) : Hall dcrit une avulsion corticale du plateau
tibial mdial (Reverse Segond fracture) associe une lsion du ligament crois
postrieur et du mnisque mdial.
Enfin, en cas de douleur persistante aprs une fracture du plateau tibial,
lIRM peut rvler une lsion mniscale (11).
Ainsi, lIRM semble un outil efficace dans le diagnostic des lsions mnisco-
ligamentaires associes aux fractures des plateaux tibiaux, mme si elle peut
Lsions mnisco-ligamentaires associes 377

probablement engendrer une surestimation des lsions (4). Son valuation par
rapport au scanner dans le diagnostic du type de fracture semble nanmoins
ncessaire pour en faire lexamen radiologique de rfrence.

Conclusion
Les lsions mnisco-ligamentaires accompagnant les fractures du plateau tibial
et les fractures distales du fmur sont sous-values dans la littrature. Ces
fractures sont de traitement difficile, mais la reconstruction osseuse ne doit
pas occulter limportance du diagnostic et du traitement de ces lsions
mnisco-ligamentaires : ngliges, elles peuvent altrer le rsultat final.
Larthroscopie permet de contrler la rduction des fractures unitubrositaires
type denfoncement ou de sparation pure et de traiter dans le mme temps
la lsion mniscale. Lostosynthse peut alors se faire en percutan. LIRM
semble un examen performant dans le diagnostic de ces lsions mnisco-liga-
mentaires, mais son intrt doit tre valu de manire plus prcise.

Rfrences
1. Aglietti P, Chambat P (1984) Fractures of the distal femur. In JN Insall Surgery of the
Knee , Churchill Livingstone, 413-48
2. Aglietti P, Chambat P (1984) Tibial plateau fractures. In JN Insall Surgery of the Knee ,
Churchill Livingstone, 449-90
3. Barrow BA Fajman WA, Parker LM et al. (1994) Tibial plateau fractures : evaluation with
MR imaging. Radiographics 14 (3): 553-9
4. Bellelli A, Sparvieri A, Spina S et al. (1996) Meniscal deformities associated with fractures
of the tibial proximal extremity. Radiol Med (Torino) 91 (3): 177-80
5. Bennett WF, Browner B (1994) Tibial plateau fractures : a study of associated soft tissue
injuries. J Orthop Trauma 8 (3): 183-8
6. Bertin KC, Goble EM (1983) Ligament injuries associated with physeal fractures about
the knee. Clin Orthop 177: 188-95
7. Brone LA, Wroble RR (1998) Salter-Harris type III fracture of the medial femoral condyle
associated with an anterior cruciate ligament tear. Report of three cases and review of the
litterature. Am J Sports Med 26 (4): 581-6
8. Brophy DP, OMalley M, Lui D et al. (1996) MR imaging of tibial plateau fractures. Clin
Radiol 51 (12): 873-8
9. Buchko GM, Johnson DH (1996) Arthroscopy assisted operative management of tibial
plateau fractures. Clin Orthop, 332: 29-36
10. Burri C, Barzke G, Coldewey J et al. (1979) Fractures of the tibial plateau. Clin Orthop
138: 84-93
11. Burstein DB, Viola A, Fulkerson JP (1987) Entrapment of the medial meniscus in a frac-
ture of the tibial eminence. Arthroscopy 4 (1): 47-50
12. Cassard X, Beafils P, Blin JL et al. (1997) Ostosynthse sous contrle arthroscopique des
fractures sparation-enfoncement des plateaux tibiaux. Ann Soc Fr Arthrosc (Sauramps
Mdical) n 7: 197
13. Colletti P, Greenberg H, Terk MR (1996) MR findings in patients with acute tibial plateau
fractures. Comput Med Imaging Graph 20 (5): 389-94
14. Dejour H, Chambat P, Caton J et al. (1981) Les fractures des plateaux tibiaux avec lsion
ligamentaire. Rev Chir Orthop 67: 591-8
15. Dejour H (1989) Entorses graves du genou. Cahiers denseignement de la SOFCOT n 34:
81-7
378 Fractures du genou

16. Delamarter RB, Hohl M, Hopp E (1990) Ligament injuries associated with tibial plateau
fractures. Clin Orthop 250: 226-33
17. De Mourgues G, Chaix D (1964) Traitement des fractures des plateaux tibiaux. Rev Chir
Orthop 50 (1): 103-22
18. Duparc J, Ficat P (1960) Fractures articulaires de lextrmit suprieure du tibia. Rev Chir
Orthop 46: 399-486
19. Duparc J, Filipe G (1975) Fractures spino-tubrositaires. Rev Chir Orthop 61: 705-16
20. Gossling HR, Peterson CA (1979) A new surgical approach in the treatment of depressed
lateral condylar fractures of the tibia. Clin Orthop 140: 96-102
21. Hall FM, Hochman MG (1997) Medial Segond-type fracture : cortical avulsion of the
medial tibial plateau associated with tears of the posterior cruciate ligament and medial
meniscus. Skeletal Radiol 26 (9): 553-5
22. Hess T, Rupp S, Hopf T et al. (1994) Lateral tibial avulsion fractures and disruptions to
the anterior cruciate ligament. Clin Orthop 303: 193-7
23. Hohl M (1967) Tibial condylar fractures. J Bone Joint Surg 49-A: 1455
24. Holt MD, Williams LA, Dent CM (1995) MRI in the management of tibial plateau frac-
tures. Injury 26 (9): 595-9
25. Honkonen SE (1994) Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin
Orthop 302: 199-205
26. Johnson EE (1988) Combined direct and indirect reduction of comminuted four part intra-
articular T-Type fractures of the distal femur. Clin Orthop 231: 154-62
27. Kohut M, Leyvraz PF (1994) Les lsions cartilagineuses, mniscales et ligamentaires dans
le pronostic des fractures des plateaux tibiaux. Acta Orthop Belg 60 (1): 81-8
28. Le Huec JC (1996) Fractures articulaires rcentes de lextrmit suprieure du tibia.
Confrences denseignement. Cahiers denseignement de la SOFCOT n 55: 97-117
29. Manktelow AR, Haddad FS, Goddard NJ (1998) Late lateral femoral condyle fracture after
anterior cruciate ligament reconstruction. A case report. Am J Sports Med 26 (4): 587-90
30. Moore TM, Meyers MH, Harvey JP (1976) Collateral ligament laxity of the knee. Long
term comparison between plateau fractures and normal. J Bone Joint Surg 58-A (5): 594-8
31. Moore TM (1981) Fracture-dislocation of the knee. Clin Orthop, 156: 128
32. Mller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Berlin, Springer-
Verlag, p 71-6
33. Mller ME, Nazarian S, Koch P et al. (1990) The comprehensive classification of frac-
tures of long bones. Berlin, Springer-Verlag, p 141
34. Perry CR, Evans LG, Rice S et al. (1984) A new surgical approach to fractures of the lateral
plateau. J Bone Joint Surg 66-A (8): 1236-40
35. Postel M, Mazas F, de la Caffinire JY (1974) Fracture-sparation postrieure des plateaux
tibiaux. 48e Runion anuelle de la SOFCOT, Rev Chir Orthop, Suppl II, 60: 317-23
36. Rassmussen PS (1973) Tibial condylar fracture : impairment of knee joint stability as an
indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg, 55-A: 1331
37. Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D (1979) The tibial plateau fracture. The Toronto expe-
rience 1968-75. Clin Orthop 138: 94-104
38. Schatzker J (1998) Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop 347: 43-56
39. Scheerlink T, Ng CS, Handelberg F et al. (1998) Medium term results of percutaneous,
arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg
80-B (6), 959-64
40. Stern RE (1996) Arthroscopic reduction and internal fixation of a displaced intra-articular
lateral femoral condyle fracture of the knee : case report. Arthroscopy, 12 (6): 760-1
41. Thomine JM, De Knoop D (1987) Le traitement orthopdique des fractures bitubrosi-
taires complexes et comminutives. Rev Chir Orthop 75: 140-3
42. Tscherne H, Lobenhoffer P (1993) Tibial plateau fractures. Management and expected
results. Clin Orthop 292: 87-100
43. Vanek J (1994) Posteromedial fracture of the tibal plateau is not an avulsion injury. J Bone
Joint Surg 76-B: 290-2
44. Vangness CT, Ghaden B, Hol M et al. (1994) Arthroscopy of meniscal injuries with tibial
plateau fractures. J Bone Joint Surg 76-B (3): 488-90
Prise en charge des lsions vasculonerveuses

E. Masmejean et H. Chavane

Les lsions vasculonerveuses des fractures ou luxations du genou sont impor-


tantes connatre. Les thrombophlbites sont frquentes, mais sont excep-
tionnellement source de squelles. Pour les lsions artrielles, lischmie du
membre infrieur est la vritable urgence chirurgicale. Les complications ner-
veuses, essentiellement reprsente par une atteinte du nerf fibulaire commun
(nerf sciatique poplit externe), sont particulirement graves et leur pronostic
est svre. Une connaissance exacte des lsions anatomopathologiques est
essentielle la prise en charge logique et efficace de ces complications imm-
diates.

Lsions veineuses

Il sagit de la thrombose veineuse profonde (thrombophlbite). Les entorses


du genou et les fractures des plateaux tibiaux ont une mauvaise rputation
vis--vis des complications thromboemboliques. Dans la littrature, on
retrouve une frquence leve de ces lsions, le plus souvent occultes. Les frac-
tures des plateaux tibiaux sont les plus pourvoyeuses de thromboses veineuses
profondes (TVP). Abelseth et al. retrouvent 28 % de TVP aprs fractures du
membre infrieur, dont 43 % aprs fracture des plateaux tibiaux (1). Lobera
et al. retrouvent 44 % de TVP aprs fracture de plateau tibial (11). Dans la
majorit des cas, ces thromboses sont distales, au-del de la veine poplite, et
le risque embolique de ces TVP est faible. Lge, le dlai de lintervention et
sa dure sont directement corrls au taux de TVP.
En pratique, le traitement de ces complications doit tre prventif. Il repose
sur la prescription dhparines de bas poids molculaire ds lhospitalisation
du patient, une prise en charge chirurgicale prcoce et une mobilisation post-
opratoire rapide. Si la chirurgie doit tre diffre, un bilan propratoire par
cho-Doppler veineux des membres infrieurs est indispensable ; sil est positif,
il faudra reporter le geste chirurgical. Lattitude vis--vis du garrot la racine
du membre nest pas univoque.
380 Fractures du genou

Lsions artrielles

Les traumatismes de lartre poplite reprsentent environ 25 % de lensemble


des traumatismes des gros troncs artriels. Les premiers rsultats du traitement
chirurgical par simple ligature de lartre poplite, rapports par Debakey et
Simeone durant la Seconde Guerre mondiale, taient mauvais avec un taux
damputation de 72 % (4). Cest durant les guerres de Core et du Vietnam
que la rparation artrielle a permis damliorer le taux de sauvetage des
membres. Aujourdhui, le pronostic reste mdiocre malgr les progrs de prise
en charge et le taux damputation varie dans la littrature de 12 30 % (2).
Le taux de mortalit est galement important puisquil varie de 0 25 % (10).

Rappel anatomique
Lartre, fixe son origine lhiatus tendineux des adducteurs (anneau du
grand adducteur) qui ferme le canal fmoral (de Hunter), et sa terminaison
par larcade du solaire, est habituellement bien protge par les lments
osto-ligamentaires. Cette relative fixit explique que les dplacements des seg-
ments osseux, comme on les observe dans les luxations du genou, puissent
entraner des forces de traction axiales et transversales, responsables dtire-
ment et de contusion directe de lartre. La violence du traumatisme nces-
saire la lsion artrielle explique la frquence des lsions associes nerveuses,
veineuses surtout, et des parties molles. En cas docclusion poplite aigu, le
rseau collatral, peu abondant et fragile, est en gnral compromis par le
traumatisme.

Traumatisme isol ou polytraumatisme


Le traumatisme peut tre isol et le risque de mconnatre une lsion art-
rielle est faible. Le problme est diffrent lorsquil sinscrit dans le cadre dun
polytraumatisme avec des lsions distance pouvant menacer demble ou
rapidement le pronostic vital du bless : lsion crnio-encphalique, lsion art-
rielle thoracique telle que la rupture dun des troncs supra-aortiques ou de
listhme aortique, lsion hmorragique intra-abdominale grave responsable
dune hypovolmie (5).

Traumatisme osto-articulaire impliqu


La majorit des traumatismes de lartre poplite est conscutive a un trau-
matisme ferm. Dans la plupart des cas, ces lsions compliquent un trauma-
tisme osto-articulaire ligamentaire isol (entorse grave ou luxation). Sil sagit
dune fracture, celle de lextrmit proximale du tibia prsente plus de risque
que la fracture distale du fmur. Pour les chirurgiens vasculaires, une luxation
du genou se complique de lsion artrielle dans 32 % des cas (5). Il est clas-
sique de dire que les luxations antrieures provoquent des lsions artrielles
par longation qui entranent une thrombose secondaire, alors que les luxa-
Prise en charge des lsions vasculonerveuses 381

tions postrieures provoquent des lsions par cisaillement de lartre sur le


rebord postrieur du tibia (6). La fracture oblique haute du tibia selon Watson-
Jones, mtaphysaire oblique en bas et en avant, est galement classiquement
mise en cause (9).

Principes du traitement
La hirarchie des traitements est diversement apprcie dans la littrature,
souvent fonction de la spcialit des auteurs (10). notre avis, la fixation
osseuse doit prcder la revascularisation dfinitive, du fait du risque de lsion
des sutures vasculaires lors des manipulations orthopdiques dans ces cas din-
stabilit osto-articulaire majeure.
Lorsque la lsion artrielle est associe dautres lsions distance (thora-
ciques, abdominales, etc.) qui ncessitent une exploration premire, la mise
en place dun shunt artriel (type shunt carotidien) peut tre une solution int-
ressante afin de diminuer le temps dischmie de jambe (12).
Lanesthsie gnrale est la technique la plus adapte. Les deux membres
infrieurs doivent tre prpars ainsi que les deux rgions inguino-fmorales,
pour un ventuel prlvement de la veine grande saphne controlatrale. Les
impratifs des deux temps osto-articulaire et vasculaire ne sont pas forcment
identiques et linstallation de trois-quarts, un coussin sous la fesse controla-
trale, semble tre le meilleur compromis. Sur le plan vasculaire, cette instal-
lation permet labord mdial, en arrire du bord mdial de la partie proxi-
male du tibia. Dans certains cas, la dsinsertion des muscles de la patte doie
permet une meilleure exposition. La rparation vasculaire doit tre ralise sous
grossissement optique. On prfre habituellement les loupes grossissantes
(x 2,5 ou x 3,5) ; ailleurs, en labsence de loupes disponibles, on utilisera le
microscope.

Tableaux cliniques et conduite tenir en urgence


La lsion de lartre poplite est habituellement facile diagnostiquer. Dans
70 % des cas, ces blesss nont pas de pouls distaux et un grand nombre dentre
eux ont des signes dischmie. Mais 30 % des patients nont pas de signes
vidents datteinte artrielle (5). Dans la srie de Keeley et al. (8), 15 % des
patients ayant des lsions de lartre poplite avaient des pouls distaux
conservs ou rapparus aprs rduction de la luxation ou ralignement de la
fracture.
En cas dischmie aigu, les pouls distaux sont abolis. Il sagit dune urgence
chirurgicale. La priorit doit tre la rduction de la luxation ou de la fracture
et la stabilisation du genou. Le diagnostic de lsion artrielle est facile et doit
tre confirm par une artriographie, mais sans jamais retarder la rduction
et la fixation.
Si les pouls ne rapparaissent pas aprs rduction, lartriographie doit tre
ralise en cours dopration sur table pour localiser le sige de la lsion, puis
un abord vasculaire doit tre ralis pour la rparation. En cas dinterruption
382 Fractures du genou

artrielle complte, la rsection doit porter sur les deux extrmits artrielles
jusquen zone saine, laissant une section nette sans bauche de dcollement
sous-intimal. La rparation fait appel la rsection-suture ou, plus souvent,
au pontage veineux, en rgle par veine grande saphne controlatrale inverse.
Il faut veiller la bonne longueur du greffon interpos pour permettre une
flexion-extension complte. En cas de lsion en continuit, par thrombose
localise par exemple, il faut raliser une artriotomie longitudinale permet-
tant de prciser ltendue exacte des lsions endartrielles qui conduira ra-
liser une section en zone saine. Lutilisation dune sonde de Fogarty est le plus
souvent voue lchec et la rsection doit tre ralise demble. Aprs rsec-
tion, il est rare que le rtablissement de la continuit puisse se faire par suture
directe termino-terminale ; dans 80 % des cas, une interposition est nces-
saire ; la greffe veineuse inverse est la mthode de choix.
Si les pouls rapparaissent spontanment, lartriographie doit tre faite mais
peut tre diffre de quelques heures, la recherche dune rupture sous-adven-
ticielle ou dune rupture intimale qui peuvent entraner une thrombose
diffre.
Dans le mme temps, si la veine poplite est lse, elle doit tre rpare (7).
Une tude rtrospective a montr que la rparation veineuse naugmente pas
le risque de complications thromboemboliques, quelle augmente la perma-
bilit immdiate des rparations artrielles concomitantes, et quelle diminue
le risque dinsuffisance veineuse profonde moyen et long termes (13).
En labsence dischmie grave, les indications de lartriographie doivent
tre larges, notamment aprs entorse grave, fracture para-articulaire dplace
et fracture par crasement (pare-choc). Aprs luxation du genou, elle doit tre
systmatique aprs rduction.

Soins postopratoires
Dans tous les cas, la surveillance aprs revascularisation doit tre rigoureuse
(chaleur, pouls distaux). Un traitement anticoagulant dose prophylactique
doit tre institu. Locclusion secondaire dune rparation et la survenue dun
syndrome de loge sont les complications les plus frquentes rechercher. Elles
imposent une rintervention immdiate. La surveillance biologique recherche
un syndrome de revascularisation. Linfection postopratoire, avec ses cons-
quences osseuses et artrielles, reste une menace constante pour ces blesss.
Si de telles complications surviennent, elles peuvent faire discuter une ampu-
tation secondaire quil faudra savoir dcider au moment opportun en commun
accord avec les ranimateurs.

Syndrome de loge aigu de jambe


Les problmes vasculaires des traumatismes du genou ne doivent pas tre dis-
socis des possibles complications de syndrome des loges. Avant et aprs lop-
ration, les mollets doivent tre palps et les pouls distaux doivent tre contrls.
Au moindre doute, une prise des pressions devra tre ralise ; si elle est sup-
Prise en charge des lsions vasculonerveuses 383

rieure 30 mm Hg, une aponvrotomie des quatre loges de jambe doit tre
ralise. En pratique, laponvrotomie est ralise chez 75 % des blesss ayant
des lsions combines artrielles et veineuses et chez tous les blesss par choc
direct. Lorsquelle est ralise prcocement, la fermeture se fera dans la majo-
rit des cas rapidement et sans squelle.

Lsions nerveuses
Il faut individualiser :
dune part, les lsions nerveuses qui surviennent lors de plaies du genou
et dont la prise en charge est rapide ;
dautre part, les traumatismes nerveux ferms, souvent de diagnostic et
de traitement retards et dont le pronostic est plus svre.
Nous nvoquerons que latteinte du nerf fibulaire commun aprs trauma-
tisme osto-articulaire du genou. Cette atteinte pose le problme de lindica-
tion respective de la chirurgie nerveuse et du transfert palliatif (3, 14).

Rappel anatomique (tableau I)


Le nerf grand sciatique se divise en nerf tibial (sciatique poplit interne ou
SPI) et nerf fibulaire commun (nerf sciatique poplit externe ou SPE) qui
sont runis dans une mme gaine jusquau milieu de cuisse. Le nerf tibial, le
plus volumineux, vertical et mdian, descend dans la fosse poplite. Il sen-
fonce en avant du muscle gastrocnmien (muscles jumeaux) sous larcade du
solaire. Dans la fosse poplite, le nerf fibulaire commun suit le bord mdial
du biceps fmon selon un axe oblique en bas et en dehors. Il contourne le
col de la fibula dont il est spar par linsertion latrale du solaire. ce niveau,
il est superficiel, spar de la peau par le fascia jambier. Aprs avoir contourn
la fibula, il se porte dans la loge des muscles fibulaires.

Nerf Contingent moteur Contingent sensitif

N. tibial Gastrocnmien Plante du pied, sauf bord latral du


5e orteil
Flchisseurs extrinsques des orteils
Flchisseurs plantaires intrinsques

N. fibulaire Muscles extrinsques / loge latrale Dos du pied, sauf bord latral du
commun Muscles extrinsques / loge antrieure 5e orteil
Muscle court-extenseur des orteils

N. sural Bord latral du 5e orteil

Tableau I Rappel des territoires dinnervation des nerfs fibulaire commun (SPE) et tibial
(SPI).
384 Fractures du genou

Traumatisme osto-articulaire impliqu et mcanisme lsionnel


Latteinte intresse le plus souvent le nerf fibulaire commun (nerf sciatique
poplit externe ou SPE). Ces complications apparaissent le plus souvent aprs
lsion ligamentaire qui sont toujours des entorses graves au minimum, en
majorit des pentades latrales, mais aussi bien sr aprs luxation du genou.
Aucune lsion nerveuse na t observe dans le cas dentorse bnigne. Le nerf
se rompt en gnral sur le billot que forme le condyle latral du fmur sur
un genou en extension, la rupture sige dans la fosse poplit. Le bout distal
du nerf est retrouv au niveau de linterligne articulaire du genou alors que
le bout proximal remonte plus ou moins haut dans la fosse poplite, selon les
lsions et le dlai de prise en charge.

Tableaux cliniques et conduite tenir


Cliniquement, le tableau se limite souvent au steppage. Sil existe des troubles
dans le territoire du nerf tibial, ceux-ci rcuprent le plus souvent spontan-
ment. Les lsions nerveuses sont souvent graves et tendues. En pratique, la
prise en charge de la lsion du nerf fibulaire est le plus souvent tardive, du
fait du traitement premier des lsions ligamentaires et parfois de lattentisme.
Nanmoins, il faut distinguer deux tableaux.
En cas dentorse du genou vue prcocement, lexamen sous anesthsie
explore la laxit et confirme le diagnostic dentorse grave avec laxit majeure.
La rparation ligamentaire est indique rapidement et, dans le mme temps
opratoire, le nerf doit tre explor. En cas de rupture, les extrmits nerveuse
doivent tre fixes lune lautre (ou au plan profond) afin dviter leur rtrac-
tion, ce qui facilitera la rparation secondaire avec la possibilit de ralisation
dune greffe plus courte. La greffe doit alors tre ralise environ 6 semaines
aprs laccident, aprs sdation des phnomnes inflammatoires.
En cas dentorse du genou vue secondairement, le problme est lva-
luation de la perte de substance nerveuse. Le problme est de savoir au-del
de quelle longueur de greffe la rcupration devient trop alatoire pour poser
lindication dun transfert palliatif demble, en sachant que le transfert du
tendon du tibial postrieur corrige le pied tombant, mais pose parfois un pro-
blme dintgration crbrale et ne corrige pas linstabilit latrale de la che-
ville lie la paralysie des muscles fibulaires. Au-del de 120 mm de perte de
substance, soit la limite pour une greffe de trois torons, la greffe donne rgu-
lirement des rsultats insuffisants. Pour valuation propratoire de la lsion
nerveuse, lIRM permet dobtenir un ordre de grandeur de ltendue de la
perte de substance, mais rien ne remplace lexamen des tranches de section
au microscope. Lge du patient doit galement tre pris en compte.
La chirurgie nerveuse secondaire se droule en dcubitus ventral. Dans les
cas peu favorables, le patient doit tre averti que le choix du traitement sera
pris en cours dintervention, au vu des lsions. Les lsions anatomopatholo-
giques sont parfois trompeuses, avec un aspect de nvrome en pseudo-conti-
nuit dont la recoupe ne retrouve que des tissus fibreux impropres la repousse
axonale. En moyenne, la longueur de la greffe nerveuse est de 120 mm et
Prise en charge des lsions vasculonerveuses 385

trois torons peuvent tre assembls aux dpens du nerf sural controlatral. En
rgle, le prlvement du nerf sural ipsilatral doit tre vit. Dans le cas fr-
quent de lsion tendue (plus de 120 mm), il faut raliser un transfert pal-
liatif ; la rparation nerveuse a en effet une trs faible probabilit de rsultat
satisfaisant. Certains auteurs recommandent dans ces cas dassocier la chirurgie
nerveuse et le transfert. Cela permettrait dobtenir rapidement un rsultat sur
le pied tombant et la greffe nerveuse permettrait dobtenir une certaine rcu-
pration sur les tendons fibulaires. Il ne semble pas que la rcupration du
muscle tibial antrieur aprs un transfert du tibial postrieur ait pos des pro-
blmes.

Soins postopratoires
Aprs entorse grave avec paralysie du nerf fibulaire commun vue prcocement,
une attelle cruro-pdieuse, pied angle droit, sera confectionne dans les suites
afin dviter la rtraction en quin. Aprs greffe nerveuse, lattelle doit tre
conserve 21 jours en permanence, puis 21 nuits supplmentaires. Au-del
de ce dlai, la marche peut tre reprise avec le port dune orthse anti-quin.
En cas de transfert, une immobilisation doit tre conserve pendant 21 jours
en permanence, puis galement pendant 21 nuits supplmentaires. Sur le plan
moteur, le patient doit tre prvenu que la repousse nerveuse se fait la vitesse
thorique de 1 mm par jour, avec une rcupration clinique en 12 18 mois.

Conclusion

Les lsions vasculonerveuses au niveau du genou sont frquentes. Si les lsions


veineuses nont pas de consquence clinique grave, les lsions artrielles repr-
sentent la vritable urgence chirurgicale et il ne faudra pas se satisfaire dune
simple rapparition des pouls aprs rduction et stabilisation. Une artrio-
graphie devra tre demande au moindre doute, notamment la recherche
de lsions sous-intimales. En cas de rupture artrielle, la rparation chirurgi-
cale simpose en urgence.
Le problme est diffrent pour les lsions nerveuses. Souvent le diagnostic
nest pas fait en urgence et ces patients sont souvent adresss secondairement
pour des lsions du nerf fibulaire commun. Le pronostic de ces lsions est
mdiocre en comparaison avec la chirurgie nerveuse dautres nerfs priph-
riques. Il faudra penser raliser demble un transfert palliatif de la rani-
mation de la flexion dorsale du pied chez le patient g et chez le patient pr-
sentant des lsions nerveuses trop tendues (suprieur 120 mm). LIRM du
nerf fait partie du bilan propratoire de ces patients vus le plus souvent secon-
dairement.
Laspect mdico-lgal doit tre voqu dans cette pathologie o le risque
damputation reste lev. Les procs sont en rgle dus un retard diagnos-
tique et thrapeutique. Cet aspect accrot encore la justification de lartrio-
graphie dans les cas douteux.
386 Fractures du genou

Rfrences
1. Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE et al. (1996) Incidence of deep-vein thrombosis in
patients of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma 10: 230-5
2. Bahnini A, Kieffer E (1991) Complications vasculaires en orthopdie et traumatologie. di-
tions techniques. Encycl Med Chir, Paris, France, Appareil locomoteur, 14031 D10, 15 p
3. Bleton R, Cesari B (1997) Les lsions traumatiques du nerf sciatique. In Alnot JY (ed) Les
lsions traumatiques des nerfs priphriques. Cahier denseignement de la SOFCOT n 64,
Expansion scientifique franaise, Paris, pp 115-25
4. Debakey M, Simeone F (1946) Battle injuries of the arteries in World War II. Ann Surg
123: 534-79
5. Gory P (1991) Lsions vasculaires et osto-articulaires combines au cours des traumatismes
des membres infrieurs. In Ricco JB, Koskas F, Kieffer E, Gory P, Laurian C (eds)
Association franaise de chirurgie. Enseignements postuniversitaires. 93e congrs franais
de chirurgie. Paris, octobre 1991
6. Imbert JC, Dupr La Tour L (1993) Lsions rcentes des ligaments du genou. ditions
Techniques. Encycl Med Chir (Paris, France) Appareil locomoteur, 14-080-A-20, 16 p
7. Jarde O, Abet D, Pietri J (1985) Bone and vascular injuries of the popliteal fossa. propos
of 21 cases. Phlebology 38: 347-52
8. Keeley SB, Synder WH, Weigelt JA (1983) Arterial injuries below the knee: 51 patients
with 82 injuries. J Trauma 23: 285-92
9. Kempf I, Grosse A, Nonnenmacher J (1975) Les traumatismes vasculaires au cours des
fractures du genou. In Duparc J (ed) Les fractures du genou. Cahier denseignement de
la SOFCOT n 1, Expansion scientifique franaise, Paris, p 153-70
10. Lazennec JY, Fadel E, Trabelsi R (1998) Luxations du genou avec lsion de lartre poplite
chez le polytraumatis. In Bnazet JP, Saillant G (ed) Le polytraumatis Le polyfractur.
4e journe de traumatologie de la Piti Salptrire. Sauramps mdical, Montpellier, p 189-
200
11. Lobera A, Chopin J, Zahnd MM et al. (1975) Incidence de thrombose veineuse profonde
en traumatologie et mthodes de dtection prcoce. Ann Anesthsiol (Fr) 16: 45-52
12. Majeski J, Gauto A (1979) Management of peripheral arterial vascular injuries with a Javid
shunt. Am J Surg 138: 324-5
13. Rich NM (1982) Principles and indications for primary venous repair. Surgery 91: 492-
6
14. Sedel L, Nizard RS (1993) Nerve grafting for traction injuries of the common peroneal
nerve: a report of 17 cases. J Bone Joint Surg (Br) 75: 772-4
Pertes de substance cutane du genou

A.-C. Masquelet

La perte de substance cutane revt plusieurs aspects radicalement diffrents


selon que lon se trouve ou non dans le cadre de lurgence traumatique et
selon galement la nature des structures profondes exposes. cet gard, le
genou est particulirement vulnrable, mais des degrs divers. Ainsi, lex-
trmit distale du fmur est-elle enchsse dans la portion terminale du qua-
driceps et protge en avant par la patella. En revanche, lextrmit proximale
du tibia, le ligament patellaire, la tubrosit tibiale, et la patella sont fronta-
lement exposs. Par ailleurs, le souci lgitime dune mobilisation prcoce de
larticulation augmente encore la vulnrabilit des tissus par la mise en tension
des lments antrieurs.
Une bonne connaissance de lanatomie vasculaire et des transferts tissulaires
est donc ncessaire pour grer au mieux la complication redoutable que
constitue la perte de substance des parties molles. Les solutions thrapeutiques
ont t profondment remanies depuis quelques annes. Les ressources
offertes par lanatomie ont permis de mettre au point un grand nombre de
procds locorgionaux relguant les indications de lambeau libre au rang dex-
ception.
Le genou est larticulation dunion des segments crural et fmoral du
membre infrieur et les rgles gnrales de prlvements des lambeaux peuvent
snoncer ce niveau de la manire suivante : la situation intermdiaire de
larticulation du genou implique, comme au coude, lexistence dun riche
rseau anastomotique, vritable cercle vasculaire qui autorise le prlvement
de lambeaux pdicule invers. Les lambeaux utiles sont prlevs au voisi-
nage direct de larticulation sur les segments adjacents, distal de cuisse et
proximal de la jambe.
Ce article est divis en trois parties :
la premire est consacre lanatomie vasculaire et ses implications sur
les voies dabord ;
la seconde a pour objectif de dcrire les principaux lambeaux et leur tech-
nique de prlvement ;
enfin, la troisime a trait aux indications.
388 Fractures du genou

Vascularisation cutane de la face antrieure du genou (fig. 1)


La vascularisation de la face antrieure du genou est issue de quatre branches
principales :
dans le quadrant supro-mdial, la vascularisation est assure par des
branches cutanes issues de lartre gnicule supro-mdiale, associes aux
branches perforantes issues du vaste mdial ;
la vascularisation du quadrant infro-mdial est assure par des branches
cutanes de lartre descendante du genou et des branches perforantes de lar-
tre gnicule infro-mdiale ;
la vascularisation du quadrant supro-latral est assure de faon exclu-
sive par des branches issues de lartre gnicule supro-latrale. Salmon, en
particulier, a montr que ce territoire tait hypovascularis et que la dimen-
sion du territoire tait variable selon les sujets ;
enfin, la vascularisation du quadrant infro-latral est sous la dpendance
des branches cutanes issues de lartre gnicule infro-latrale et galement
des branches issues de lartre rcurrente tibiale antrieure. Cette dernire a
un trajet ascendant trs court ; elle provient de lartre tibiale antrieure et
perfore le fascia du muscle tibial antrieur dans langle supro-mdial.
De ces constatations anatomiques, on peut affirmer que la vascularisation
cutane normale du genou est trs riche, assure essentiellement par le rseau
artriel pripatellaire issu des quatre branches gnicules.

Fig. 1 Cercle artriel pri-articulaire du genou.


La zone vulnrable est la zone oublie.
1. Artre gnicule infro-mdiale.
2. Ligament collatral mdial.
3. Artre gnicule supro-mdiale.
4. Branche saphne de lartre descendante du
genou.
5. Branche articulaire de lartre descendante du
genou.
6. Artre descendante du genou.
7. Branche descendante de lartre circonflexe
fmorale latrale.
8. Artre gnicule supro-latrale.
9. Ligament collatral latral.
10. Artre gnicule infro-latrale.
11. Artre circonflexe fibulaire.
12. Artre rcurrente tibiale antrieure.
13. Artre tibiale antrieure.

Toute rupture de la continuit de lapport vasculaire, par une incision chi-


rurgicale, par un traumatisme ou par une dissection sous-cutane excessive,
conduit la prise en charge du territoire cutan concern par des voies de
supplance. Ces voies de supplance sont assures par des branches cutanes
de lartre descendante du genou pour le secteur infro-mdial, et par des
branches cutanes issues de lartre rcurrente tibiale antrieure pour le qua-
Pertes de substance cutane du genou 389

drant infro-latral. Lincision latrale se prolongeant par la dsinsertion des


fibres proximales du tibial antrieur entrane une rupture de la continuit vas-
culaire issue de lartre rcurrente tibiale antrieure. Or, la vascularisation
cutane en dehors de la patella, depuis le quadrant supro-latral jusquau qua-
drant infro-latral, est la zone de vascularisation la plus fragile car lalimen-
tation artrielle est mdiocre et menace par des plaies ou les voies dabord
latrales.

Lambeaux et techniques de prlvement


Dans un souci de clarification, nous distinguerons dune part les lambeaux
prlevs sur la jambe de ceux prlevs sur la cuisse et, dautre part, les lam-
beaux musculaires et les lambeaux cutans.

Lambeaux prlevs sur le segment crural

Lambeaux musculaires (1-3)


Il sagit des lambeaux des deux chefs du gastrocnmien, latral et mdial. Leur
anatomie vasculaire est connue : elle ressort du type I de la classification de
Mathes et Nahai (4). Les artres surales sont issues de lartre poplite et pn-
trent les corps musculaires leur ple proximal. Le nerf moteur de chaque
chef nat du nerf tibial. Le prlvement de chacun de ces lambeaux est ais
mais doit respecter certaines dispositions anatomiques diffrentes selon les
chefs.
Chef mdial
Le plan de clivage avec le solaire est parfois difficile trouver en particulier
lorsque le solaire possde un volume important qui lamine le gastrocnmien
sous la berge fascio-cutane postrieure de lincision. Sur la ligne mdiane, les
fibres du chef mdial recouvrent en partie le bord mdial du chef latral. Une
lgre traction sur le chef mdial permet de dplisser les fibres les plus lat-
rales et de raliser une libration anatomique en exposant le nerf sural qui
constitue la clef de la sparation mdiane des deux chefs. La section distale
doit mnager une courte portion aponvrotique, utile pour amarrer solide-
ment le transfert sur son site receveur. La libration proximale doit se faire
en recherchant lespace entre les portions proximales des deux chefs qui cor-
respond langle infrieur du losange poplit. Laire de recouvrement du trans-
fert, en maintenant son insertion fmorale, rpond au tiers suprieur du tibia
et la face mdiale du genou. Elle peut tre accrue au niveau de la jambe
par la section de la portion tendineuse de linsertion fmorale et au niveau
du genou par le dcroisement du muscle avec les tendons du gracile, du semi-
tendineux et du semi-membraneux (fig. 2). Cette manuvre, qui implique
de prolonger lincision sur la partie basse de la cuisse, permet de couvrir la
face antrieure du genou. Il est recommand de rsquer le nerf moteur pour
390 Fractures du genou

viter la douleur postopratoire et le risque de dsinsertion sur le site rece-


veur par contraction musculaire. Le nerf est pralablement isol du reste du
pdicule vasculaire. Ce dernier est recherch sur le bord latral de la portion
haute du muscle. Une des applications intressantes du chef mdial est la pos-
sibilit de raliser, dans le mme temps opratoire, une reconstruction du liga-
ment patellaire en prlevant en continuit avec le muscle une bandelette dapo-
nvrose distale.

Fig. 2 Arc de rotation du


lambeau musculaire du chef
mdial du gastrocnmien. Le
dcroissement des tendons de la
patte doie permet daugmenter
larc de rotation.

Chef latral
Le chef latral est moins tendu que le chef mdial. Il a des indications dans
les pertes de substance de lpiphyse tibiale suprieure, mais la fibula constitue
un obstacle son transfert pour couvrir le tiers suprieur du tibia. En revanche,
le chef latral est trs utile dans les pertes de substance des faces latrale et
antrieure du genou. La mobilisation du transfert implique un dcroisement
du nerf pronier commun pour viter une compression du nerf et un dcrois-
sement du tendon du biceps fmoral si lon veut augmenter laire de recou-
vrement du transfert.
Pour les deux chefs musculaires du gastrocnmien, lutilisation dune palette
cutane distale dbordant lextrmit du muscle nest pas recommande. On
observe frquemment une souffrance dorigine veineuse de la palette cutane.
Les artifices techniques de dsinsertion fmorale et de dcroissement des ischio-
jambiers suffisent pour accrotre laire de recouvrement. Les deux chefs du
gastrocnmien peuvent tre mobiliss conjointement pour une perte de sub-
stance trs tendue du tiers proximal du tibia.

Lambeaux cutans

Lambeau saphne (5, 6)


Le lambeau saphne est un lambeau cutano-aponvrotique prlev sur la face
mdiale de jambe. La vascularisation de la face mdiale de la jambe provient
de trois sources : les rameaux cutans collatraux de lartre saphne, les art-
rioles issues du tronc principal de lartre tibiale postrieure et les artrioles
provenant de la profondeur du chef mdial du gastrocnmien. Ces diffrences
Pertes de substance cutane du genou 391

sources entretiennent entre elles de nombreuses anastomoses en constituant un


premier rseau supra-fascial et un deuxime rseau situ dans lpaisseur du
tissu cellulaire sous-cutan. La technique de prlvement impose linclusion de
du fascia pour pargner le rseau supra-fascial qui permet de reporter la via-
bilit du lambeau sur une seule source vasculaire (artre saphne).

Fig. 3 Lambeau saphne.

En dedans le dessin du lambeau inclut la veine grande saphne. En dehors,


lincision peut atteindre la ligne mdiane. La limite distale ne doit pas dpasser
quatre travers de doigt au-dessus de la mallole mdiale. La charnire cutane
proximale est situe en regard du trajet du sartorius. Le prlvement est ralis
de distal proximal ; le fascia est fix au tissu sous-dermique pour viter les
contraintes qui pourraient sexercer sur le rseau vasculaire. Une artriole de
gros calibre, issue de la portion proximale du gastrocnmien, peut souvent
tre pargne et accrot la fiabilit vasculaire du lambeau.
Indications
Le lambeau saphne est un lambeau de resurfaage qui couvre la partie distale
de larticulation constitue par la tubrosit tibiale et la partie basse du liga-
ment patellaire.

Lambeau sural postro-latral (3)


Le lambeau sural postro-latral est lhomologue du lambeau saphne. Situ
sur la partie distale de la face postrieure du mollet (fig. 4), il est vascularis
par les branches cutanes des artres qui accompagnent le nerf sural, le nerf
sural latral et leur rameau communicant. Il sagit dun lambeau pninsulaire,
fascio-cutan. Le dessin du lambeau inclut, en dedans, le trajet de la veine
petite saphne et le nerf sural. En dehors, le trajet de lincision reste rtro-
fibulaire. La limite distale est situe 4 ou 5 travers de doigts de la mallole
latrale. Le prlvement intresse le fascia, ce qui implique linclusion du nerf
sural dans le lambeau. Une variante consiste laisser le nerf en place en pr-
levant uniquement lartre qui est bien individualise jusquau tiers moyen de
jambe. Cette dernire technique est dlicate et rend peut-tre plus vulnrable
lextrmit distale du lambeau.
392 Fractures du genou

Les indications dutilisation locale du lambeau sont domines par le com-


blement des pertes de substance cres par la libration des rtractions de la
fosse poplite.

Fig. 4 Lambeau sural postro-


latral.

Lambeau neurocutan saphne (3, 7)

La conception du lambeau neurocutan repose sur la vascularisation cutane


dlivre par les rseaux artriels qui accompagnent les nerfs sensitifs superfi-
ciels. Cette conception trouve sa meilleure expression dans le lambeau neuro-
cutan saphne driv du lambeau cutano-aponvrotique saphne.

Bases anatomiques
Le nerf saphne est accompagn de lartre saphne jusqu lunion du tiers
moyen et du tiers suprieur de jambe. En ralit, le nerf tout au long de son
trajet constitue le support dun rseau vasculaire qui possde trois caractris-
tiques. Ce rseau sindividualise au tiers suprieur de jambe en une vritable
artre qui prend ensuite la conformation dun entrelacs jusqu la cheville. Il
a pour fonction essentielle la nutrition du nerf. Il entretient de nombreuses
anastomoses en maille de filet avec le rseau suprafascial et surtout avec les
artrioles provenant de lartre tibiale postrieure. Le rseau vasculaire du nerf
dlivre de nombreuses branchioles destines la vascularisation du revtement
cutan de la face mdiale de jambe. Le lambeau neurocutan est donc form
dune palette cutano-aponvrotique vascularise par un pdicule fascio-sous-
cutan contenant le rseau artriel associ au nerf. Linclusion du nerf est nces-
saire puisquil est le support du rseau artriel qui prend la valeur dun axe
vritable. La veine grande saphne est un repre du trajet du nerf et permet
la localisation prcise du trajet pdiculaire.

Technique (fig. 5)
Le point de pivot du pdicule est reprsent par le bord infrieur du muscle
sartorius. La palette cutane est dessine sur le trajet du nerf saphne repr
par la veine grande saphne. Lisolement du pdicule fascio-sous-cutan est
obtenu par le relvement de deux lambeaux cutans selon un plan de dissec-
tion sous-dermique. Le fascia est obligatoirement inclus la fois dans le
lambeau et dans le pdicule. Lintrt de cette technique rside dans la pos-
sibilit de prlever des lambeaux de petite dimension, vasculariss par de longs
pdicules et rpondant des besoins spcifiques. Larc de rotation permet en
effet de couvrir sans difficult la tubrosit tibiale, le ligament patellaire et
tous les quadrants de la patella.
Pertes de substance cutane du genou 393

Fig. 5 Lambeau neurocutan


saphne.

Lambeaux prlevs sur le segment fmoral


Ces lambeaux sont dutilisation moins frquente que les lambeaux prlevs
sur le segment crural. Ils peuvent nanmoins rendre service dans certains cas
particuliers. Les deux lambeaux les plus utiles connatre sont le lambeau mus-
culaire du vaste latral et le lambeau cutan latro-distal de cuisse.

Lambeau du muscle vaste latral (3, 8-10)


La portion utile du lambeau est la partie proximale du muscle qui reste irrigu
par les sources vasculaires destines au tiers distal. Le vaste latral est un muscle
richement vascularis. Il reoit deux pdicules proximaux des branches des-
cendantes et moyennes de lartre fmorale circonflexe latrale et des pdi-
cules issus de lartre profonde de la cuisse et de lartre poplite au tiers moyen
et au tiers infrieur. Un lambeau pdicule distal peut tre cr en librant
les deux tiers proximaux de la masse musculaire qui, par effet de retourne-
ment couvre la rgion centrale supra- et prpatellaire de larticulation. Cette
technique permet de traiter de larges dlabrements de la rgion proximale et
mdiale du genou respectant la face latrale et distale de cuisse.

Vascularisation du muscle
La vascularisation du lambeau est assure par le tiers distal du muscle qui reoit
une ou deux perforantes de lartre profonde de cuisse et surtout une branche
musculaire de gros calibre issue de lartre de Bourgery, premire collatrale
se dtacher de lartre poplite.

Technique de prlvement
Lincision cutane est trace selon la ligne droite qui relie le bord supro-latral
de la patella un point situ mi-distance entre le grand trochanter et lpine
iliaque antro-suprieure. Lespace entre droit fmoral et vaste latral est cliv
en identifiant au tiers proximal les pdicules issus de lartre circonflexe fmo-
rale latrale qui sont lis et sectionns. Puis le clivage se poursuit en dehors
entre la face profonde aponvrotique du vaste latral et le vaste intermdiaire.
La face superficielle du muscle est libre du fascia lata tandis que le bord
postro-latral est sectionn progressivement de son insertion conjointe avec
le vaste intermdiaire sur la ligne pre. Le tiers ou le quart distal du muscle
394 Fractures du genou

reste insr et procure une charnire musculaire qui entretient la vascularisa-


tion de lensemble du muscle (fig. 6).

Fig. 6 Arc de rotation du


lambeau musculaire de vaste
latral pdicule distal.
a) perforantes artrielles distales.

Lambeau cutan latro-distal de cuisse (3, 11, 12)


Ce lambeau, dont le prlvement peut intresser toute la moiti distale de la
face latrale de cuisse, est irrigu par la branche cutane de lartre de Bourgery.
La premire collatrale de lartre poplite ainsi nomme chemine selon une
direction horizontale et se divise rapidement en deux branches musculaires
lune pour le vaste latral, lautre pour le biceps fmoral, et une branche
cutane. Cette dernire merge de linterstice entre le bord postrieur du fascia
lata et le biceps fmoral. Elle spanouit dans le tissu cellulaire sous-cutan ;
un rameau principal sindividualise dans la majorit des cas et prend une direc-
tion oblique vers le haut. Lmergence de lartre cutane est situe 10 cm
de linterligne latral du genou. Ce repre est le point de pivot du lambeau
(fig. 7). Il existe parfois une anastomose entre la branche cutane et lartre
proximo-latrale du genou qui permet de reporter le point de pivot en situa-
tion plus distale.

Fig. 7 Lambeau cutan latro-


distal de cuisse.

Technique de prlvement
Le repre dmergence est mis en place et le lambeau est dissqu en pleine
face latrale de cuisse en incluant le point de pivot dans son extrmit distale.
Le plan de dissection se situe au ras du fascia lata sans inclure ce dernier dans
le prlvement. Le lambeau est progressivement lev davant en arrire en iden-
tifiant lmergence de lartre. La rotation du lambeau peut atteindre 180,
ce qui permet de couvrir toute la face antrieure du genou. Le site donneur
Pertes de substance cutane du genou 395

est couvert dune greffe de peau mince ou semi-paisse. La condition de pr-


lvement de ce lambeau est labsence de cicatrice sur la face latrale de la partie
distale de cuisse.

Attitudes pratiques et indications des lambeaux

Attitudes pratiques

Au stade initial, dans la majorit des cas, le problme ne se pose pas en terme
de pertes de substance. La perte de substance nest en ralit que la phase
ultime dune succession dvnements quon aurait pu prvenir. Il faut donc
distinguer plusieurs situations :
la perte de substance post-traumatique immdiate et massive nest pas
frquente, mais recle un haut de degr de gravit. Il sagit en gnral dune
perte de substance pluritissulaire incluant parties molles et squelette. La vio-
lence du traumatisme affecte galement les axes vasculonerveux. Le traitement
en urgence requiert le concours dun chirurgien vasculaire pour assurer la
continuit artrielle et veineuse. Fixation externe et ostosynthse interne
peuvent tre associes pour obtenir une stabilit suffisante du squelette. La
rparation des parties molles assurant la couverture du foyer de fracture ou
de larticulation nest pas obligatoire en urgence. On dispose de quelques jours
mais gure plus dune semaine pour complter le parage, valuer la vitalit
des tissus, dnombrer les possibilits de transferts et refaire une artriogra-
phie. Il sagit, somme toute, dans ces cas-l, du traitement dune fracture
ouverte stade III C de Gustilo ;
la dsunion cutane postopratoire est une situation de grande frquence
sur laquelle il faut intervenir rapidement. La dsunion cutane traduit une
traction excessive des tissus mdiocrement vasculariss. Il est donc illusoire de
ritrer la suture aprs avivement des berges. Ces dsunions cutanes se pro-
duisent toujours ou quasi toujours sur les faces latrale ou antrieure du genou,
en dehors de tout territoire musculaire. Les structures sous-jacentes directe-
ment exposes, sont los (patella) ou les lments capsulo-ligamentaires (rti-
naculum patellaire latral, ligament patellaire). Il est vain desprer un bour-
geonnement sur une structure qui, par dfinition, a t le sige dun
traumatisme la fois accidentel et chirurgical. La dvascularisation des tissus
profonds et leur exposition conduisent inluctablement une escarrification
progressive et une limination par un processus infectieux ;
lescarre cutane proximit ou distance de la voie dabord constitue
la troisime situation. Il est toujours difficile de supputer la profondeur de la
ncrose et la viabilit des tissus sous-jacents. La situation nest pas urgente,
mais lescarre ne doit pas tre laisse labandon, i.e. son volution natu-
relle, sous peine dune infection profonde.
396 Fractures du genou

En pratique

Lsions pluritissulaires en urgence


La priorit est accorde au parage, la revascularisation du segment jambier
et la stabilisation du squelette. On dispose de quelques jours pour choisir
le transfert le plus adquat destin rparer les parties molles.
Dsunion cutane postopratoire
Un parage des berges est bien entendu ncessaire, mais lexposition de larti-
culation dun matriel dostosynthse ou dune rparation ligamentaire
requiert une rparation immdiate par un apport tissulaire. Lexposition dune
structure capsulo-ligamentaire ou osseuse en continuit (absence de fracture
ou de rupture tendineuse) autorise le report de la rparation aprs une va-
luation de la viabilit des tissus exposs. Un bourgeonnement est parfois pos-
sible, mais le caractre atone de la plaie doit rapidement faire poser lindica-
tion dun lambeau.
Ncrose cutane
Il ny a pas durgence intervenir. Il faut dans un premier temps laisser se
circonscrire la ncrose en appliquant des pansements antiseptiques. Les
topiques pro-inflammatoires qui favorisent non seulement la dtersion, mais
aussi la pullulation microbienne, sont contre-indiqus. Une fois dlimite, les-
carre doit tre excise chirurgicalement, en ayant prvu une indication de
lambeau en cas dexposition dun foyer de fracture ou de suture tendineuse.
Lexcision de lescarre peut laisser apparatre un tissu bien vascularis, auquel
cas on favorisera le bourgeonnement quon couvrira ultrieurement dune
greffe de peau mince.
En rsum, la gestion dune souffrance des parties molles est toujours un
processus actif qui peut comporter des phases dattente et des actions imm-
diates.

Indication des lambeaux


Les indications sont dictes par le sige et ltendue de la perte de substance.
Dune manire gnrale, la panoplie de procds que nous avons succincte-
ment dcrite suffit pour traiter la majorit des pertes de substance du genou.
Les possibilits dutilisation des lambeaux pdiculs de voisinage ont rendu
obsoltes les techniques qui faisaient appel autrefois des lambeaux loigns
du site receveur et qui exigeaient dtre pdiculs sur une artre principale du
membre. Ainsi, le lambeau dorsal du pied na plus aucune indication au genou.
Dans le mme ordre dide, les lambeaux libres nont que des indications
exceptionnelles non systmatisables au niveau des articulations intermdiaires.
Le domaine des lambeaux libres est celui des extrmits lorsque la perte de
substance a altr les conditions de mise en uvre dun lambeau pdicul
pivot distal. Les faces latrales de larticulation du genou sont couvertes par
les chefs du muscle gastrocnmien. Ltendue et la profondeur de la perte de
Pertes de substance cutane du genou 397

substance peuvent justifier lutilisation dun lambeau myocutan qui permette


de prlever un territoire cutan plus tendu que la surface musculaire. La cou-
verture de la face antrieure de larticulation est galement assure par les deux
chefs condition toutefois doprer un dcroissement avec les structures ten-
dineuses ou nerveuses. Une large perte de substance mdiane et proximale
peut tre lindication dun lambeau musculaire du vaste latral prlvement
distal. Cest une situation rarement rencontre. Les petites pertes de substance
affectant les parties molles en regard de la tubrosit tibiale du ligament patel-
laire et de la patella sont justiciables de la mise en place dun lambeau neu-
rocutan saphne mdial. Ce procd permet une adquation rigoureuse des
dimensions du lambeau la perte de substance et nentrane aucun prjudice
fonctionnel. Lindication du lambeau saphne mdial est rserve des cas
particuliers intressant la partie basse de larticulation et la partie haute de la
jambe. Le prjudice esthtique nest pas ngligeable. Ces indications actuelles
relvent plutt du comblement des pertes de substance secondaires la lib-
ration de brides dans le creux poplit. Le lambeau sural postro-latral obit
au mme type dindications que le lambeau saphne.

Rfrences
1. Mc Craw JB, Fishman JH, Sharzer CA (1978) The versatile gastrocnemius myocutaneous
flaps. Plast Reconstr Surg 62: 15
2. Salibian AH, Meniak FJ (1982) Bipedicle gastrocnmien myocutaneous flaps for defects
of the distal one third of the leg. Plast Reconstr Surg 70: 17
3. Masquelet AC, Gilbert A (2000) An atlas of flaps of the musculo skaletal system. d M
Dunitz
4. Mathes S, Nahai (1982) Clinical applications for muscle and musculocutaneous flaps.
Mosby d.
5. Pontes B (1981) The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg.
Br J Plast Surg 34: 215
6. Acland RD et al. (1981) The saphenous neurovascular free flap. Plast Reconstr Surg 67:
763
7. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G (1992) Skin island flaps supplied by the vascular
axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg.
Plast Reconstr Surg 89: 1115
8. Drimmer MA, Krasma MJ (1987) The vastus lateralis myocutaneous flap. Plast Reconstr
Surg 79: 560
9. Swartz WM et al. (1988) Distally based vastus lateralis muscle flap coverage of wounds
about the knee. Plast Reconstr Surg 80: 255
10. Wang Y, Begue T, Masquelet AC (1999) Anatomic study and clinical experience in the
leg. Plast Reconstr Surg 103: 101
11. Laitung JKG (1989) The lower posterolateral thigh flap. Br J Plast Surg 42: 133
12. Masquelet AC, Bessa J, Romana MC (1989) Bourgeryartery: anatomic basis for a new
cutaneous skin flap. Surg Radiol Anat 11: 244
Rducation des fractures articulaires
et extra-articulaires du genou :
la prvention de la raideur

B. Qulard et O. Rachet

Les fractures du genou regroupent lensemble des fractures de lextrmit


distale du fmur, de lextrmit proximale du tibia et de la patella. Leurs formes
anatomiques sont extrmement varies. Elles se caractrisent par :
la violence du mcanisme lsionnel : elle est de rgle, sauf dans les cas
dostoporose ou de pathologie tumorale sous-jacente. Les accidents de la voie
publique (AVP) et de sports reprsentent les principales tiologies de ladulte
jeune ;
la frquente complexit des lsions : elle rend compte a posteriori de la
violence du mcanisme lsionnel. Ces fractures sont volontiers comminutives
et ouvertes. Elles entrent souvent dans le cadre de polytraumatisme ;
la difficult du geste chirurgical : elle dcoule directement de la com-
plexit des lsions et a t lorigine de la suprmatie du traitement ortho-
pdique jusque dans les annes 60. De nos jours, les indications du traite-
ment orthopdique sont devenues trs limites ;
le taux lev de complications : certaines sont prcoces (ncroses cuta-
nes, infections, etc.), dautres plus tardives (raideur du genou, pseudarthrose,
cal vicieux, arthrose, etc.).

Principe fondamental de la mobilisation prcoce

La raideur du genou se traduit cliniquement par une limitation des ampli-


tudes articulaires, plus ou moins importante, permanente et irrductible. Elle
fait partie des complications redoutables et redoutes des fractures du genou
en raison de son retentissement fonctionnel et du handicap quelle gnre,
surtout si la raideur concerne lextension.
Jusque dans les annes 60, le traite