inrmiers
5edition
Evelyne MALAQUIN-PAVAN
Cadre suprieur inrmire spcialiste clinique
Hpitaux universitaires Paris Ouest, APHP Paris
Ce logo a pour objet dalerter le lecteur sur la menace que reprsente
pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans le domaine
universitaire, le dveloppement massif du photocopillage .
Cette pratique qui sest gnralise, notamment dans les
tablissements denseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs
de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement
est aujourdhui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans
autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les
demandes dautorisation de photocopier doivent tre adresses
lditeur ou au Centre franais dexploitation du droit de copie :
20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. : 01 44 07 47 70.
Elsevier Masson SAS 62, rue Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
Sommaire des lments
multimdias
Des vidos et animations sont associes cet ouvrage. Pour accder
ces complments en ligne, connectez-vous sur http://www.em-consulte.
com/e-complement/474334 et suivez les instructions pour activer votre
accs.
IX
SOMMAIRE DES LMENTS MULTIMDIAS
X
Liste des collaborateurs
XI
LISTE DES COLLABORATEURS
XII
Rfrentiel dactivits
XIII
V RFRENTIEL DACTIVITS
XIV
Rfrentiel dactivits
V
XV
V RFRENTIEL DACTIVITS
XVI
Rfrentiel dactivits
V
2.5 S3
V
XVII
V RFRENTIEL DACTIVITS
surveillance de 3, 4 et 7
ltat cutan :
plaies, cicatrisation,
pansements ;
62 surveillance de
personnes stomises ;
96 surveillances de 4.4 S4
personnes ayant reu 2.6 S2/S5 4
des traitements spci-
ques : lectroconvul-
sivothrapie ;
37 40 surveillance 2.4 S1 4
de personnes en
phase en pr et 4
postopratoire.
Surveillance de personnes en situation potentielle de risque
pour elles-mmes ou pour autrui :
104 surveillance 2.6 S2 4
de personnes 4.4 S4 6
places dans
des lieux ncessitant
une scurisation :
chambre disolement,
units protges, etc. ;
106 surveillance 1.1 S2 4
de personnes confuses 2.3 S2 6
ou agites ncessitant 2.6 S2 1
un contrle renforc 4.2 S3/S4
et rgulier ;
XVIII
Rfrentiel dactivits
V
49 54 prlvements 2.5 S3
biologiques ; 4.4 S2 4
83 explorations 4.4 S2 4
fonctionnelles ;
84 enregistrement 4.2 S2 4
et lecture
de tracs relatifs
au fonctionnement
des organes.
V
XIX
V RFRENTIEL DACTIVITS
XX
Rfrentiel dactivits
V
XXI
V RFRENTIEL DACTIVITS
XXII
Rfrentiel dactivits
V
XXIII
Liste des abrviations
ACR : arrt cardio-circulatoire HDT : hospitalisation la demande
AES : accident dexposition au sang dun tiers
AET : apport nergtique total IMC : inrmit motrice crbrale
AP : artre pulmonaire IRCT : insufsance rnale chronique
ATNC : agents transmissibles non terminale
conventionnels KTC : cathter veineux central
BHR : bactrie hautement rsistante LCR : liquide cphalo-rachidien
BMI : Body mass index MCI : mise en chambre disolement
BMR : bactrie multi rsistante MHM : maladies hrditaires
BPCO : broncho-pneumopathie du mtabolisme
obstructive NN : nouveau-n
BU : bandelette urinaire OAP : dme aigu du poumon
CAMSP : centres daction mdico- OD : oreillette droite
sociale prcoce OMI : dme des membres infrieurs
CAT : conduite tenir PA : pression artrielle
CEC : circulation extracorporelle PFC : plasma frais congel
CFAPSE : certicat de formation PEEP : pression expiratoire positive
aux activits de premiers secours POD : pression de loreillette droite
en quipe PTM : pression transmembranaire
CLIN : Comits de lutte contre PV : pression veineuse
les infections nosocomiales RABC : technique danalyse des risques
DAOM : dchets assimils aux ordures de contamination microbiologique
mnagres du linge
DASRI : dchets dactivits de soins RAI : recherche danticorps anti-
risques infectieux rythrocytaires
DC : dbit cardiaque RPM : rsidu post-mictionnel
DP : dialyse pritonale RCP : ranimation cardio-pulmonaire
DSA : dbrillateur semi-automatique SSPI : salle de surveillance post-
ECBU : examen cytobactriologique interventionnelle
des urines UF : ultraltration
ECG : lectrocardiogramme UU : usage unique
ECT : lectroconvulsivothrapie VAC : vacuum assisted closure
EN : chelle numrique VACI : ventilation assiste contrle
EV : chelle verbale intermittente
EVA : chelle visuelle analogique VAD : visite domicile
FAV : stule artrio-veineuse VC : ventilation contrle
FG : ltration glomrulaire VRS : Virus respiratoire syncytial
FR : frquence respiratoire VS : ventilation spontane
G : gauge
XXIV
Introduction
Actualiser ses connaissances est lune des responsabilits de linr-
mier1 diplm dtat. Acqurir un savoir-faire et un savoir-tre dans le
vaste champ des soins inrmiers est le d des tudiants inrmiers en
formation initiale, d qui se poursuit tout au long de la vie profes-
sionnelle.
Coupl lvolution constante des pratiques, le dcret n 2002-194
du 11 fvrier 20022 relatif aux actes professionnels et lexercice de
la profession dinrmier a motiv la publication de cet ouvrage dont
le but est de formaliser les pratiques de soins pour en faciliter la rali-
sation.
Destin prioritairement aux acteurs des soins inrmiers quel que soit leur
lieu dexercice, ce manuel est conu comme un outil de rfrence tant
pour les tudiants, les inrmiers, les cadres enseignants ou managers que
pour les directions des soins. Il dcrit les soins inrmiers relevant du rle
propre notamment ceux lis aux fonctions dentretien et de continuit
de la vie les soins inrmiers effectus sur prescription mdicale, ceux
effectuer en prsence dun mdecin pouvant intervenir tout moment
et ceux mettre en uvre dans le cadre dune situation durgence.
1
INTRODUCTION
2
Chaque soin est abord selon le plan suivant :
Temps prvu : de prparation et de ralisation.
Dnition : sont prciss la dnition proprement dite du soin, sa
nature, son contexte spcique, les objectifs spciques du soin.
Les comptences inrmires associes
Lgislation responsabilit : chaque soin est resitu dans lextrait ou
larticle du dcret auquel il se rapporte ainsi que le cadre de lexercice
(rle propre, prescrit, urgence).
Principes : visent faciliter la comprhension des lments en inter-
action (le comment et pourquoi a fonctionne).
Indications : ciblent les circonstances pour lesquelles le soin est
dispens (le pour qui et pour quoi faire).
Prrequis indispensables : laccent est mis sur les connaissances
requises (anatomie, hygine, autonomie, prcautions, outils, gestes
professionnels, information pralable).
Matriel : sont dcrits les matriels, produits, conditions ncessaires
lorganisation et la mise en uvre du soin (matriel pour la pose/
lexcution, lasepsie et la surveillance). Si ncessaire, sy rajoutent les
consignes de montage ou de rglage pralables.
Prparation du patient : sont rappeles les principales modalits dins-
tallation, dinformation, dducation et de ngociation5 du soin avec
le patient pour un droulement optimal.
Ralisation technique du geste et surveillance : sont dcrites chrono-
logiquement les actions effectuer pour raliser le soin (pendant) ;
y sont galement dcrits les paramtres observer, relever, mesurer,
effectuer, superviser, surveiller.
Surveillance aprs le soin.
Complications et risques : sont stipuls les potentiels effets secon-
daires surveiller et/ou anticiper pendant et aprs le soin concernant
le patient et/ou le soignant.
5. Ces trois dernires faisant lobjet dune description de principe dans le chapitre 1,
appliquer et individualiser selon le contexte de soin. Y sont rappels les lments
favorisant la scurit du patient et sa participation, ainsi que lapprentissage ventuel
de nouveaux comportements en matire de sant, tant pour le patient lui-mme et/
ou son entourage.
3
INTRODUCTION
4
scuritaire que possible. La rigueur de la gestion documentaire est essen-
tielle pour garantir laccs permanent des professionnels aux procdures
actualises ; lhpital, le partenariat entre la Direction des soins et la
Direction Qualit permet doptimiser ces processus.
Quelques dnitions
La procdure dcrit en rgle gnrale lenchanement de plusieurs
actions. Elle peut renvoyer des modes opratoires/ches techniques,
voire des protocoles.
Le protocole de soins inrmiers se dnit comme le descriptif de techniques
appliquer et/ou des consignes observer dans certaines situations de soins
ou pour ladministration dun soin8 (techniques correspondant lensemble
des procds mthodiques utiliss dans les prestations de soins et consignes
correspondant aux directives suivre). Le protocole est ainsi un guide
dapplication de procdures de soins, centr sur une cible (un patient, un
groupe, une population), prsent sous forme synthtique, labor selon
une mthodologie prcise9 et des modalits de validation rigoureuses.
La che technique dcrit le droulement dun soin dans sa dnition,
ses indications, le matriel ncessaire pour sa ralisation, sa prparation/
organisation, sa ralisation technique, ses modalits dvaluation (indi-
cateurs de rsultats cliniques, de satisfaction). Elle se dnit comme une
description mthodique et chronologique des oprations successives
effectuer pour la ralisation dune tche, dun acte de soin10 .
En pratique
Les enjeux en termes de responsabilit et doprationnalit sont mani-
festes. Nul nest cens ignorer le contenu des protocoles de bonnes
pratiques attendues, encore moins si un protocole de service formalise
celles-ci. Offrant une base consensuelle de rexion quand il y a doute ou
cohabitation de multiples manires de faire, ces crits descriptifs, dats
et signs, sont des guides pour actualiser en permanence une technique
8. Dnition du guide Terminologie des soins inrmiers, n 3 Srie soins inrmiers, fas-
cicule spcial n 86/21 ter in Guide du Service Inrmier, n 4, Srie Organisation et ges-
tion du service inrmier Protocoles de soins inrmiers , ministre de la Sant et de
lAction humanitaire, Direction des Hpitaux, fascicule spcial BO92-13 bis page 7.
9. Ibid.
10. Ibid.
5
INTRODUCTION
6
Protocoles de soins inrmiers relevant du rle propre et laisss lini-
tiative de linrmier, labors avec la participation des membres de
lquipe (article R. 4311-3 du CSP) et permettant galement dinscrire
la collaboration avec les aides-soignants, auxiliaires de puriculture ou
aides mdico-psychologiques (article R. 4311-4 du CSP) linrmier a
la responsabilit de sassurer que les collaborateurs auxquels il dlgue
la ralisation du soin en ont bien les comptences.
Protocoles de consignes dites administratives labors en partenariat
avec la Direction de la qualit la plupart du temps et valids par la
direction de ltablissement ; ils rappellent les modalits accom-
plir devant un vnement exceptionnel (incendie, vol, agression,
suicide) ou pour satisfaire aux rgles administratives en vigueur.
Certains protocoles ont valeur de prescription anticipe (pour tout patient
devant recevoir ce soin ou prsentant tel symptme), complter par
une prescription nominative renvoyant au protocole standard appli-
quer pour le soin ce patient donn-l.
En dehors de lurgence vitale o linrmier a obligation de prendre
tous les moyens ncessaires sa disposition pour garantir les meilleures
chances de survie au patient et dappliquer les protocoles de soins dur-
gence en vigueur, la mise en uvre dun protocole standard doit tre
signie par le mdecin prescripteur si cela fait appel des actions du
rle prescrit sauf si le service a dni par crit une procdure prcisant
le champ dapplication, celle-ci tant signe et actualise par lencadre-
ment mdical et paramdical.
Les professionnels et les tudiants inrmiers doivent se rfrer aux proc-
dures, protocoles en vigueur dans le lieu o ils exercent ou sont en stage.
Bien videmment, porter un regard critique sur ces documents est une
ncessit, notamment concernant leur date dactualisation, leur niveau
de validation, leur pertinence quant la population accueillie et aux
situations de soins rencontres.
Prcisons enn que ce manuel de rfrence se prsente sous forme de
ches descriptives qui sapparentent ce qui sappelle che technique .
Cest le standard attendu pour la ralisation du soin dcrit, sachant que
des adaptations sont ncessaires, notamment selon le degr dautonomie
de la personne soigne ou le contexte dans lequel le soin se droule.
7
Principes de base
pour un exercice inrmier
de qualit
Au-del des textes professionnels et des modles inrmiers quil a rencon-
trs en formation initiale ou en pratique, chaque inrmier fait le choix
de ce quil veut et peut devenir comme professionnel, sappropriant au
l des annes dexercice une expertise dans tout ou partie des diffrents
domaines de la discipline inrmire. Cest ce qui fait en particulier la
richesse de notre profession.
Plusieurs principes guident la lgitimit et lintentionnalit soignante dans
la ralisation dun soin personnalis, quels quen soient le caractre tech-
nique et la complexit environnementale ou relationnelle. Ces principes
sappliquent la majorit des situations de soins comme l conducteur
garant de lintgrit et de la qualit des prestations dispenses.
9
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
1. En lien avec les successifs dcrets relatifs aux actes professionnels et lexercice de
la profession dinrmier.
2. Dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (Dispositions
rglementaires) du Code de la sant publique (CSP), Livre III : Auxiliaires mdicaux
Titre Ier : Profession dinrmier ou dinrmire (R. 4311-1 4312-49).
10
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
3. Pour mieux approcher les quelques 451 actes de soins inrmiers recenss, se rfrer
au document Typologie des actes de soins inrmiers relatifs au rle propre de linr-
mire (1993), Guide du Service Inrmier, n 5. Srie Soins Inrmiers, ministre de la
Solidarit, de la Sant et de la Protection Sociale.
4. Rserv aux titulaires des diplmes dinrmire de bloc opratoire (IBODE), inr-
mire anesthsiste (IADE), puricultrice.
11
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
12
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
Concepts structurants
Outre le cadrage offert par les textes professionnels, sarrter sur les
concepts qui clairent notre pratique permet de modliser celle-ci vers
toujours plus de rigueur et defcience.
Schmatiquement, la pratique inrmire sarticule autour de deux ples :
Un ple en lien avec le modle biomdical, qui renvoie essentiellement
aux courants de pense de Descartes et Claude Bernard, centr sur la
maladie et son traitement (to cure), reposant sur les sciences mdicales ;
cest dans ce champ que se situe notre rle sur prescription mdicale.
Un ple en lien avec les sciences humaines sur lequel sont construits les
modles conceptuels en soins inrmiers6, 7, centrs sur le vcu unique
de la personne soigne apprhende dans ses interactions avec son
environnement (to care) ; cest dans ce champ que se situe le rle
indpendant dont linitiative nous appartient. Cest en particulier dans
ces thories de soins que nous retrouvons les valeurs et postulats de
rfrence dnissant ltre humain, lenvironnement, la sant, les soins
inrmiers mais aussi les sources de difcult qui peuvent perturber la
sant (nommes galement facteurs dinuence, dtiologie, manifes-
tations de dpendance selon le modle auquel en quipe nous nous
rfrons).
6. GASSE J.M., GUAY L. (1994) Des modles conceptuels en soins inrmiers, Presses
interuniversitaires, Qubec, Eska Sarl, Paris.
7. FORMARIER M., JOVIC L. (2009) Les concepts en sciences inrmires, ARSI, ditions
Mallet Conseil, 291 p.
13
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
8. MASLOW A. (1970) Motivation et personality, 2nd ed. New York, Haeper and Row.
9. HENDERSON V. La nature des soins inrmiers. Prsentation, chronologie et notes
explicatives par M.F. Collire. Interditions, Paris, 1994.
14
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
15
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
consiste disposer de soi-mme selon ses propres lois et ses propres dsirs .
Henderson12 quant elle qualie lindpendance comme la capacit dune
personne de choisir les activits qui lui permettent de satisfaire ses besoins .
Quen est-il lorsque survient une perte dindpendance ou une perte
dautonomie physique et/ou psychique ? La perte dautonomie corres-
pond la perte du libre choix de mener sa vie . La dpendance est lin-
capacit faire seul. Cest un tat de besoin dun objet ou dune personne
pour laccomplissement physique et psychique13 ou la non satisfaction
dun ou plusieurs besoins de ltre humain due des actions inappropries
quil accomplit ou limpossibilit daccomplir des actions appropries en
vertu dune incapacit ou dun manque de supplance14 .
Rappelons qutre dpendant dautrui (parce que lon est alit, perfus,
opr rcemment, immobilis par un matriel que lon ne connat pas)
peut sufre inhiber toute initiative.
Henderson dnit galement des niveaux dindpendance/dpendance
qui peuvent se rsumer ainsi :
La personne est indpendante si elle rpond elle-mme ses besoins
dune faon acceptable pour elle, ce qui lui permet de garder un bon
quilibre physique et psychologique, le maintien dun tat sufsant
de bien-tre.
Elle est indpendante si elle utilise sans aide et de faon approprie un
appareil, un dispositif de soutien, une prothse et, quen ce faisant,
elle russit satisfaire ses besoins.
Elle devient dpendante si elle doit recourir une autre personne pour
lui enseigner ce quelle doit faire et pour vrier si elle le fait bien.
Sa dpendance devient plus grande si elle doit recourir lassistance
dune autre personne pour lutilisation dun appareil, dun dispositif
de soutien ou dune prothse ou pour accomplir les actions nces-
saires la satisfaction de ses besoins, mais tout en tant capable dy
participer.
Elle devient compltement dpendante lorsquelle doit sen remettre
entirement une autre personne parce quelle est dans lincapacit
12. HENDERSON V. (1960) Principes fondamentaux des soins inrmiers, ICN, Genve,
Rdition 1977, 62 p.
13. Ibid., MANOUKIAN.
14. Ibid., HENDERSON.
16
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
17
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
15. Au sens aide vivre, penser, se soigner, saccomplir, satisfaire les besoins
fondamentaux.
18
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
19
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
lui donner le choix mme dans une expression a priori aussi minime
quune odeur de savon, quun rehaussement un peu plus haut ou
un peu plus bas , quune fentre plus ou moins entrouverte, quun
soin programm avant ou aprs telle autre activit, que le fait de savoir
que cest dans x temps que cela se fera
Lart en la matire rside dans la capacit soignante vouloir en faire
un credo personnel et dquipe et dans notre aptitude accepter de
pouvoir se laisser surprendre par lautre. Cest enn une manire de
prendre soin telle que dnie par Watson17, resituant nos priorits de
soins vers laide vivre.
Notion dalliance thrapeutique
Telle quentraperue au l des deux notions prcdentes de besoins
et dautonomie, lalliance thrapeutique est au cur du processus de
soin. Pourtant, bien des inrmiers ont encore des difcults la nommer
comme telle, la mettre en valeur ou la revendiquer comme une
comptence professionnelle. Les mots employs pour parler du soin rela-
tionnel dispens tant parfois ous, il nest pas rare que les diffrents
niveaux de relation aidante dans le soin18,19 soient source de confusion,
notamment concernant la relation daide20. Cette confusion discrdite
la fois sa spcicit tout autant que limportance de la dimension rela-
tionnelle contenue dans nimporte quel soin ou celle des diffrents soins
relationnels spciques. Paraphrasant C. Foucault21 pour qui la qualit
de la relation humaine que linrmire parvient tablir avec la personne
et ses proches fait la diffrence quant ltablissement dun climat de
20
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
21
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
retrouver une part de pouvoir dans ce qui semble lui chapper, voire
de prendre patience. Volontairement consentie, cette attention renforce
son sentiment dexister aux yeux de son interlocuteur du moment et,
par ricochet, dexister tout court.
Cela prsuppose que linrmier approfondisse ses comptences en
matire de communication verbale et non verbale, notamment son
langage corporel : en effet, toutes nos attitudes communiquent de
faon non verbale ce que nous vivons de lintrieur. Les expressions
sont parfois plus parlantes que les mots et peuvent apaiser, rassurer ou
au contraire, inquiter, rejeter. Il est dailleurs intressant de noter que
nous avons appris nous er la congruence entre ce que nous dit la
personne soigne et ce quelle nous montre pour orienter notre recueil
de donnes. Sachons accepter ce travail sur soi pour ne plus avoir
douter que les patients sont tout aussi observateurs quand il sagit dva-
luer la congruence des soignants.
tre tmoin de la souffrance de lautre ou de sa difcult faire face,
cest :
reprer des mots ou attitudes cls pour mettre en uvre notre coute ;
respecter les temps de silence ;
viter de couper lautre dans ce quil a dire ;
le recadrer avec empathie quand cela lenferme ;
marquer notre attention par lencouragement de la voix, un hoche-
ment de tte ou de courtes expressions ( je comprends , oui ,
daccord ) pour montrer que lon suit le l de ce qui est dit ;
montrer notre incomprhension par un froncement de sourcil pour
signier que quelque chose devient plus confus.
Ancrer la conance indispensable au ressenti optimal dun soin, cest
apprendre nommer nos maladresses, nos erreurs dinterprtation
ou nos dysfonctionnements dquipe dans la transmission dlments
jugs cls par la personne soigne. Cest comprendre aussi que parler
de ce qui fait mal naccrot pas forcment la souffrance sous-jacente de
lautre : raconter est certainement lun des chemins emprunter (surtout
sil sagit dun adulte) pour quil entre dans un processus de sparation
avec un avant, envisage des possibles pour le prsent et son devenir.
Enn, cette recherche dalliance est tout sauf un acharnement rela-
tionnel. Mme sil est important de poser des questions pour adapter
22
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
22. Circulaire DHOS/E2 n 266 du 30 avril 2002 relative la mise en uvre du pro-
gramme nationale de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les tablissements de
sant.
23. MALAQUIN-PAVAN E., NEVES C., MORIZE V. (2002) Douleurs induites in
SEBAG-LANO R, WARY B., MISCHLICH D. Collectif dauteurs La douleur des
femmes et des hommes gs, Collection ges Sant Socit, ditions Masson, Paris,
p. 125-136.
24. Voir site ddi www.cnrd.fr, tudes EPIPAIN et REGARDS.
23
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
24
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
Rexion thique
Porter un regard critique sur nos pratiques, nous questionner sur ce
quelles produisent chez les personnes qui reoivent nos soin sont
deux vecteurs dthique clinique guidant vers le juste soin. En amont
des possibilits thrapeutiques et des actes de prvention, la notion de
ncessit de recourir ou pas un soin dautant plus sil est risque de
provoquer des douleurs induites ou des effets secondaires consquents
est poser en quipe.
Voici quelques pistes26 qui peuvent guider la dcision ou aider poser
une argumentation construite au sein de lquipe :
La douleur dclenche par ce soin est-elle potentielle ou demble une
vidence du fait de son aspect invasif ?
En quoi le geste du soin effectuer va-t-il contribuer la prise en charge
thrapeutique du patient ? Quels sont les bnces escompts ? Y a-t-il
esprance dun traitement possible, dune augmentation de confort
25
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
Information et ducation
Des informations varies sont ncessaires tant recueillir auprs du
patient et de son entourage qu leur donner, dans le respect de la con-
dentialit et du secret professionnel (art. R. 4311-1 et R. 4312-5).
Chaque professionnel est responsable des informations quil transmet
ainsi que de la vrication de la bonne comprhension de ses propos
sachant que le recours un traducteur est envisager chaque fois que
ncessaire.
Selon la complexit des messages transmettre, des modications
comportementales ou des choix que le patient (ou lentourage) doit faire
26
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
27. Loi n 2002-203 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du
systme de sant + article R. 4311-1.
28. Se reporter aux rfrences bibliographiques en notes de bas de page n 16 19.
27
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
28
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
29
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
Principes dducation
En complment des informations reues et des autres axes de la prise en
charge, lducation thrapeutique vise rendre autonome la personne
soigne dans ses autosoins et/ou autosurveillance an :
dviter des risques inhrents une technique dexamen ou dappa-
reillage ;
daugmenter son retour lautonomie favorisant notamment la reprise
des activits antrieures ou aidant une rinsertion plus rapide dans le
contexte sociofamilial antrieur ;
de retarder les complications ou les rechutes dans le cadre de maladies
aigus ou chroniques.
Outre linrmier, plusieurs professionnels sont impliqus dans un mme
processus dducation thrapeutique (ETP) : mdecin, kinsithra-
peute, ergothrapeute, ditticienne, pharmacien, psychologue Une
concertation est ncessaire pour garantir une vision prcise de ce qui
est transmis par chacun dans son domaine de comptence29. Que ce
processus dapprentissage soit initi au domicile avant un sjour hospi-
talier ou lhpital avant la sortie, il ncessite :
son intgration dans lensemble des mesures thrapeutiques inter-
disciplinaires mises en uvre pour cette personne soigne ;
une valuation rgulire pour suivre lvolution de ltat de sant et le
retour satisfaisant aux activits de la vie quotidienne.
Si le principe dautonomie est soutenu dans lensemble des soins,
notamment par une information/ducation informelle au dcours
de soins, lducation thrapeutique devient un outil de choix dans
le cadre des surveillances et soins rptitifs induits par les mala-
dies chroniques. Elle peut galement tre utilise pour permettre
la personne de sauto-administrer des soins durant une phase tran-
sitoire de maladie (telle une prparation une intervention ou une
surveillance spcique jusqu la disparition des symptmes). Cela
ncessite de mettre en uvre des modalits dapprentissage spci-
ques tant la problmatique de sant sous-jacente qu la personne
soigne (en fonction de son ge, de ses ressources, de son degr de
29. Dcret n 2013-449 du 31 mai 2013 relatif aux comptences requises pour dis-
penser ou coordonner lducation thrapeutique du patient.
30
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
31
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
32
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
31. PATRIARCHE E., Truchard S., BOYER L. (1997) Dossier de soins cibl du raisonne-
ment clinique inrmier aux transmissions cibles, dition Doin-Lamarre, 207 p.
33
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
Conclusion
Outre la mise en uvre des actions du rle propre, nos responsabilits
inrmire et aide-soignante/auxiliaire de puriculture consistent bien
dans tout ce qui est complmentaire la prescription mdicale ou aux
interventions des autres partenaires de lquipe (kinsithrapeute, ergo-
thrapeute, psychologue, assistant social, bnvole, mdecin, psycho-
motricien, ditticien). Cest une garantie pour que le soin ne soit
jamais rduit un acte dnu dattention cible pour la personne qui le
reoit.
Asseoir notre pratique sur ces principes de base devient une stratgie
pour quun soin ne soit jamais rduit une simple excution du droul
dune che technique dnature de son but premier : donner une ligne
de conduites standardises individualiser selon les principes noncs
dans ce chapitre.
Chaque professionnel peut et doit dcider de porter un regard critique
sur sa pratique. Sachons afrmer que la qualit du soin inrmier rside
aussi dans ces astuces cliniques et organisationnelles prouves par
lexprience pratique (les fameux petits riens ). Si elles nont rien
de spectaculaire par rapport lavance technologique ctoye,
ce sont elles qui garantissent lindividualisation bien-traitante du soin.
Complexes parfois, chronophages souvent, impliquantes toujours, elles
retent cette maturit professionnelle qui permet de travailler sous le
34
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
35
SOINS DHYGINE
1
Hygine des mains
Temps prvu de ralisation : Lavage chirurgical :
entre 30 secondes et 3 min 1 min main ; 30 s/avant-bras soit
3 min au total
Lavage simple :
30 s au minimum Cette technique reprsente
au total environ 6 min
Friction avec un produit (avec rinage)
hydroalcoolique :
30 ou 60 s
Dnition
Lhygine des mains consiste se laver ou se dsinfecter les mains.
Lhygine des mains regroupe lensemble des techniques suivantes :
Friction hydroalcoolique
La dsinfection des mains laide de produits hydroalcooliques : friction
hydroalcoolique des mains (dsinfection simple des mains) et la dsin-
fection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique.
Dsinfection simple par la friction hydroalcoolique des mains
Dsinfection des mains ralise avec une solution hydroalcoolique
dont lefcacit est valide par des normes europennes et AFNOR.
limination de la ore transitoire et rduction de la ore rsidente.
Remplace le lavage simple en labsence de souillures visibles et/ou de
produits biologiques sur les mains.
39
1 SOINS DHYGINE
40
Hygine des mains 1
Lgislation Responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
1. soins et procds visant assurer lhygine de la personne (surveillance) et de
son environnement.
Les produits doivent tre bactricides et correspondre la norme NF EN 1040.
Les savons liquides antiseptiques ou les solutions moussantes antiseptiques doivent
rpondre la norme NF EN 1499.
Les produits hydroalcooliques utiliss doivent rpondre la norme NF EN 1500.
Sources :
Haut conseil en sant publique (HCSP) Socit franaise hygine
hospitalire (SFHH). Surveiller et prvenir les infections associes aux
soins. Recommandations de septembre 2010 (R29-30-31). R31 : Il
est recommand de pratiquer une hygine des mains par friction
hydroalcoolique en remplacement du lavage simple, du lavage hygi-
nique et du lavage chirurgical. Si les mains sont visiblement souilles,
il est impratif de procder un lavage simple des mains.
Recommandations pour lhygine des mains. SFHH, juin 2009.
Recommandations nationales : Prvention de la transmission croise :
prcautions complmentaires contact . SFHH, avril 2009.
Hygine des mains : comment, quand et pourquoi ? Organisation mondiale
de la sant, dcembre 2006. (OMS : Un soin propre est un soin sr .)
Dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de
la Sant publique et modiant certaines dispositions de ce code (Livre III/
auxiliaires mdicaux, Titre 1er/profession dinrmier ou dinrmire,
Chapitre 1er/exercice de la profession, Section 1/actes professionnels.).
Argumentaire scientique de la SFHH : Place de lhygine des mains
et des produits hydroalcooliques dans la prvention de la transmission
des injections. 22 avril 2011. (www.sante.gouv.fr)
41
1 SOINS DHYGINE
Indications
La technique dhygine des mains doit tre adapte au geste et au
niveau de risque infectieux.
Le port de gants ne dispense aucunement dune hygine pralable des
mains.
LOMS, dans sa campagne Un soin propre est un soin sr , rappelle
les 5 indications de lhygine lors des soins. Il est fortement recom-
mand aux patients deffectuer une hygine des mains aprs tre all
aux toilettes et avant daccder une pice commune : salle manger,
salle de rducation.
Dsinfection simple par la friction hydroalcoolique
des mains
En remplacement du lavage simple des mains et du lavage antiseptique
des mains.
En labsence de souillures visibles ou de produits biologiques sur les
mains.
Sur des mains sches.
Entre 2 soins non salissants chez des patients diffrents ou chez le
mme patient.
Aprs contact avec lenvironnement immdiat.
Avant de mettre des gants et aprs les avoir retirs.
Avant chaque geste invasif ncessitant une technique aseptique
(sondage urinaire, cathter priphrique).
Avant et aprs chaque soin un patient et/ou son environnement en
Prcautions complmentaires Air/gouttelette/contact/protecteur.
Dsinfection chirurgicale des mains par friction
hydroalcoolique
Avant tout acte chirurgical.
Avant tout geste invasif pour lequel une asepsie chirurgicale est
requise :
pose de cathter central ou rachidien,
pose de chambre implantable,
pose de drain pleural, ponction amniotique
42
Hygine des mains 1
Prrequis indispensables
Le port de gants ne dispense aucunement dune hygine pralable des
mains.
louverture de tout nouveau acon de solution hydroalcoolique, indi-
quer systmatiquement la date.
Il est fortement recommand, pour raliser efcacement une hygine
des mains :
Dsinfection simple par la friction hydroalcoolique des mains
Manches courtes.
Mains et avant-bras sans bijoux (bagues, alliance, montre, bracelets).
Ongles courts, sans vernis et sans faux ongles.
Mains et ongles non souills (visiblement propres).
Mains et poignets parfaitement secs, non poudrs et sans altration
cutane.
Dsinfection chirurgicale des mains par friction
hydroalcoolique
La dsinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique se
pratique toujours avant de revtir un habillage chirurgical (casaque et
gants striles).
43
1 SOINS DHYGINE
Matriel
44
Hygine des mains 1
45
1 SOINS DHYGINE
46
Hygine des mains 1
V
47
V 1 SOINS DHYGINE
48
Hygine des mains 1
Complications et risques
Lors du lavage des mains, le rinage minutieux et le schage par tampon-
nage sont fortement recommands pour limiter le risque de dermatose.
Il est conseill pour protger les mains dutiliser une crme hydratante
non grasse matin et soir minima.
Il existe des risques dallergie aux produits utiliss.
Auto-valuation
De la procdure de soins
Respecter les temps minima.
Respecter le nombre prconis de pressions de solutions hydroalcooliques.
Le matriel banal manipul entre deux hygines des mains tant
potentiellement contaminant, lhygine des mains doit se faire rgu-
lirement et avec logique.
Lensemble des personnes travaillant auprs des patients respecte la
procdure Hygine des mains prconise par le Comit de lutte
contre les infections nosocomiales (CLIN) et lquipe oprationnelle
dhygine (EOH) de ltablissement pour lequel il travaille.
La mthode utilise correspond au contexte de soins.
Des rsultats ou des objectifs atteindre
Participation la lutte contre les infections nosocomiales manuportes.
Le temps pass se laver les mains est proportionnel au risque infec-
tieux une situation apparemment simple peut savrer risque, il sagit
de rchir sa pratique.
49
SOINS DHYGINE ET DE CONFORT,
2 TOILETTE
Rfection de lit
Temps prvu de prparation : Temps prvu pour le soin :
2 min 10 min
Dnition
Le lit, lhpital, est le lieu de vie du patient, la chambre tant son envi-
ronnement proche. Il est indispensable de tenir compte de cette intimit.
Le lit doit tre propre, les draps sont changs environ tous les trois
jours et plus souvent si besoin.
Sa mise plat rapide permet la ralisation dun massage cardiaque ; si
le matelas nest pas adapt ce massage cardiaque, il est ncessaire de
glisser dessous un plan dur (planche de bois paisse).
tre prudent devant certaines positions du lit qui peuvent interdire la
mise plat en urgence.
Connatre lquipement, ses proprits et son fonctionnement au
pralable.
Les freins sont facilement utilisables et serrs lorsque le lit est posi-
tionn dans la chambre, pour viter une chute lorsque le patient
descend de son lit.
Le lit est quip, selon les risques du patient, dun matelas anti-escarres
adapt. Le patient est prvenu car il peut ne pas pouvoir se redresser
(le matelas suit ses mouvements). Les draps sont adapts au matelas
(le drap de dessous nest pas tendu sil sagit dun matelas plots ou
mmoire de forme).
Lenvironnement est confortable pour le patient, la table de nuit et
ladaptable (table de lit hauteur variable) doivent tre accessibles
quelle que soit la position du lit (ils sont avancs si le patient est en
position demi-assise).
50
Rfection de lit 2
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
1. soins et procds visant assurer lhygine de la personne et de son
environnement ;
2. installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou
son handicap ;
3. prparation et surveillance du repos et du sommeil.
Linstallation au lit du patient est du rle propre (matelas anti-escarres).
Linterdiction au lever est sur prescription mdicale. Linstallation de matriels
particuliers galement.
Indications
La prescription mdicale, le degr dautonomie physique et mentale et
le niveau de sant adapteront le temps de prsence dans le lit et son
quipement.
Prrequis indispensables
Connatre la prvention descarres, linstallation particulire du lit dor-
thopdie, le mode demploi des commandes, les restrictions dutilisation
du lit, le mode dentretien du lit.
51
2 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Matriel
Le lit lectrique multipositionnel doit tre ergonomique pour les
soignants, il se met hauteur variable, se manipule aisment et rapi-
dement.
Il est quip des moyens de prvention des escarres (matelas
mmoire de forme, plots) et du matriel ncessaire :
potence de lit pour la mobilisation ; potence perfusion ;
barrires de protections ;
tlcommandes ;
panier de rceptacles ( urine, drains de Redons) ;
alse impermable PVC de matelas (sous le drap de dessous) ;
sa mise plat rapide permet la ralisation dun massage cardiaque,
le matelas doit tre adapt ce massage cardiaque.
Prparation du matriel
Selon le patient devant utiliser le lit, prvoir le matelas anti-escarres le
mieux adapt.
En orthopdie, les poulies et potences de traction sont en gnral
installes au bloc opratoire.
Prparation du patient
Un lit doit tre pratique pour le patient. Mettre la commande lectrique
sa disposition, montrer et expliquer son utilisation, les diffrentes
positions du lit pour lui permettre damliorer son confort, dviter les
compressions, les mauvais positionnements ou de glisser vers le bas du
lit (en position demi-assise).
52
Rfection de lit 2
Complications et risques
Chute du lit, installer les barrires de scurit pour toute personne
risque, en permanence (pendant la toilette, au moment o le soignant
sloigne pour changer leau, par exemple).
Dysfonctionnement du lit lectrique, altrant le confort ou le blessant.
Lit non bloqu en position arrt, le patient peut chuter quand il se
lve.
Non-respect de la position du lit (dossier en position demi-assise, par
exemple) prescrite ou recommande (ce qui peut provoquer une
gne respiratoire ou une fausse-route).
Draps souills et non changs.
tre prudent devant certaines positions du lit, qui interdisent la mise
plat en urgence.
Risque de rupture mcanique du lit en cas dutilisation par un patient
obse (limite communment admise environ 150 kg, vrier
auprs du fabricant, si ncessaire).
53
2 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Auto-valuation
De la procdure de soin
Sinterroger sur le niveau dautonomie motrice du patient et adapter
linstallation au lit.
Mettre en place la prvention anti-escarres la plus adapte.
Suivre la prescription mdicale dinstallation dans le lit, dautorisation
ou dinterdiction de lever, dinstallation au fauteuil.
Installer les quipements ncessaires et adapts la personne, sa
pathologie ou son handicap (particulirement en orthopdie).
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le patient sestime confortablement install.
Le matriel est en place pour permettre la ralisation des soins.
Le malade est en scurit, absence de chutes.
54
SOINS DHYGINE ET DE CONFORT,
TOILETTE 3
Toilette corporelle
Temps prvu de prparation : Temps prvu de ralisation :
10 min 20 45 min
Dnition
La toilette est un soin inrmier qui permet de prendre soin du corps et
den assurer lhygine (coiffage, rasage). Cest un soin personnalis,
de confort, de bien-tre physique et psychologique, de maintien ou de
r-apprentissage de lautonomie.
Elle permet :
dassurer lhygine corporelle, la fracheur et le bien-tre ;
de rhabiliter le schma corporel ;
dassurer les prventions des dgradations corporelles : attitudes de
rtraction articulaire, escarres, constipation, syndrome dimmobi-
lisme, prvention de lincontinence ;
de travailler sur limage de soi et le narcissisme, beaut (maquillage),
habillage, etc. ;
de rassurer, daccompagner la n de vie
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-3. Relvent du rle propre de linrmier les soins lis aux fonctions
dentretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou
totalement un manque ou une diminution dautonomie dune personne ou dun
groupe de personnes.
Dans ce cadre, linrmier a comptence pour prendre les initiatives et accomplir les soins
quil juge ncessaires conformment aux dispositions de larticle R. 4311-5 et R.4311-6
().
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et la
V
55
V 3 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Indications
Perte dautonomie physique et/ou psychique partielle ou complte
(repos au lit, accident, handicap, coma, perte de llan vital, augmen-
tation de la dpendance).
Manque ou absence des notions dhygine.
Prrequis indispensables
Connaissance de lhygine et de la propret.
Connaissance de la communication verbale et non verbale.
Connaissance du degr dautonomie du malade (pour viter de faire
la place avec le risque de le rendre dpendant).
Fiche 37, Prparation cutane propratoire.
Matriel
Sorganiser en fonction du type de toilette :
Toilette au lit.
Toilette en chariot douche.
Toilette au lavabo.
Selon la conguration de la chambre, un point deau peut tre disponible prs du
lit (et peut dispenser de lemploi dune cuvette).
Si le patient est en chambre double, prvoir une sparation intime entre les deux
personnes.
56
Toilette corporelle 3
Savon.
Serviettes.
Gants de toilette (rutilisables ou usage unique).
Gants usage unique, non striles.
Si besoin, rasoir lectrique ou mcanique avec mousse raser et lotion
aprs rasage selon ce que la personne souhaite.
Brosse dent, dentifrice, un verre pour prothses et produits dhy-
gine ou matriel soin de bouche ( Fiche 4, Soins de bouche).
Compresse strile et srum physiologique pour un soin des yeux si
ncessaire.
Brosse ou peigne et eau de toilette.
Ciseau ou coupe-ongles.
Papier hyginique pour le sige ou lingettes imprgnes, change ou
protections, si besoin.
Linge pour lhabillage ou le change du malade (chemise de nuit ou
pyjama ; vtements de ville), faire participer la famille, demander
changer les vtements qui doivent tre confortables, adapts et
agrables porter.
Paravent si ncessaire et plan de travail.
Pour lasepsie
Gants non striles usage unique.
Sac poubelle pour mettre dans la corbeille de chambre.
Sac linge.
Linge pour le change du lit.
Prparation du patient
Avertir la personne de lhoraire de la toilette.
Planier la toilette en fonction des repas, des soins, du mnage, de la
disponibilit de la personne.
Enlever la couverture, la poser plie sur une chaise devant le lit, sans
dcouvrir la personne an quelle ne se refroidisse pas.
Disposer un oreiller sous la tte.
57
3 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
58
Toilette corporelle 3
Dnition
Le patient est allong sur un chariot impermable en dcubitus dorsal.
Une douchette permet de le laver, il sagit en quelque sorte dune
douche horizontale. Ce soin seffectue dans une salle de bain.
La personne nest en principe pas perfuse ni surveille par un scope.
Prparation du matriel
Prparer le chariot douche propre et dsinfect.
Prparation du patient
Transfrer le patient de son lit sur le chariot laide de son drap.
TOILETTE AU LAVABO
Dnition
Le patient est install dans la salle de bain de la chambre devant son lavabo.
La personne peut tre perfuse mais nest pas surveille par un scope.
59
3 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Prparation du matriel
Mettre une alse sur une chaise.
Poser une alse sous ses pieds.
60
Toilette corporelle 3
Auto-valuation
Vrier ltat cutan, la prvention descarres par application de
pommade est efcace et ralise suivant le protocole ( Fiche 35,
Soins descarres).
Un oreiller est dispos entre ses jambes si la personne a t opre dune prothse de
hanche (vite la luxation par abduction).
Si le patient est surveill par un scope, maintenir cette surveillance pendant la toilette.
Laisser ses affaires personnelles porte de mains : sonnette, carafe,
verre, tlphone
Observer et transmettre :
le comportement du malade et ses ractions ;
sa participation en prcisant les progrs ou au contraire les rgres-
sions ;
ses observations physiques : peau, aisselles, rougeurs au niveau des
points dappui, lvolution dune plaie, la douleur ;
sa demande de pdicure, du coiffeur, si besoin ;
linformation cone par le malade noter selon le degr dimpor-
tance pour faciliter sa prise en soin.
Le soin des ongles est adapt, atraumatique (attention au patient
diabtique) et ralis avec du matriel adapt.
Le soin est de qualit, lhygine de la personne est assure.
La personne est installe confortablement.
Elle est habille et a une apparence respectable et sa convenance.
Elle na pas froid.
Elle ne risque pas de chuter.
Elle se sent en conance.
La relation avec la personne est constante et effective.
Le degr dautonomie est respect.
La personne na pas ressenti dempressement ou de manque de
patience de la part du soignant.
La pudeur de la personne est respecte.
61
SOINS DHYGINE ET DE CONFORT,
4 TOILETTE
Soin de bouche avec
application de produits
non mdicamenteux
ou mdicamenteux
Temps prvu de prparation : Temps du soin :
5 min de 5 15 min
Temps du brossage :
3 min
Dnition
Maintenir et/ou restaurer lhygine bucco-dentaire et le bien-tre buccal
lorsque la maladie ou le handicap perturbent les caractristiques physio-
logiques de la cavit buccale et de ses muqueuses (lvres, face interne
des joues, palais, langue, gencives, dents ou prothses, salive).
Les caractristiques dune bouche saine sont : salive claire, aqueuse
(pH entre 6,8 et 7,4) lvres souples, lisses, douces gencives roses
et souples langue rose, humide et sans dpt dents sans dpt
prothse(s) adapte(s) et en bon tat.
Lorsque le patient est dpendant, il sagit dintroduire dans sa bouche
linstrument choisi (brosse dents, btonnet) pour raliser un
nettoyage mthodique des gencives et des dents, de la langue, des joues
et du palais, an dliminer les dpts (alimentaires, plaque dentaire,
tartre) et dhumidier la bouche.
Le soin dhygine bucco-dentaire doit tre ralis de prfrence aprs
chaque repas ; il prcde toujours un soin de bouche avec application
62
Soin de bouche avec application de produits 4
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
28. soins de bouche avec application de produits non mdicamenteux.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
25. soins de bouche avec application de produits mdicamenteux et, en tant
que de besoin, aide instrumentale.
Indications
Conserver lintgrit des capacits fonctionnelles (hydratation de la
muqueuse buccale et des lvres, communication, respiration, alimen-
tation), de lestime de soi (diminution des odeurs, de la plaque
dentaire), des changes relationnels.
Garantir le confort de la personne soigne.
Prvenir le dveloppement microbien.
Prvenir et/ou traiter les altrations bucco-dentaires lies aux patholo-
gies sous-jacentes, aux effets secondaires de certaines thrapeutiques
mdicamenteuses (tels opiodes, psychotropes, corticodes, benzodia-
zpines, anticholinergiques) entranant scheresse buccale, de la
chimiothrapie ou de la radiothrapie entranant dsquilibre ionique
et ulcration. Sy ajoutent :
le processus physiologique de vieillissement (salive plus paisse et
en quantit rduite, baisse du pH salivaire) ;
63
4 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
le dcit nutritionnel ;
une dshydratation gnrale ;
la respiration orale ;
ladministration doxygne ;
un dcit en autosoins (par dsintrt, manque de force physique,
dcit cognitif, absence de soins dentaires, prothse mal adapte).
Prrequis indispensables
Connaissances de lanatomie de la cavit buccale et de son intgrit.
Identication du risque de fausse-route aux liquides.
Identication du degr de conscience et de coopration.
Matriel
Matriel choisi en fonction du niveau de coopration, de conscience,
de dpendance (physique psychique) de la personne soigne, et selon
ltat de sa cavit buccale. Le recours lergothrapeute peut tre nces-
saire pour une adaptation spcique des ustensiles. Pour les personnes
dpendantes, il est prfrable, an de limiter lintrusion en bouche, de
privilgier une brosse dents pdiatrique.
Patient conscient
Brosse dents souple bouts arrondis, poils doux, calibre adapt
la capacit douverture de la bouche et permettant dviter le rexe
nauseux, ou btonnet (mousse ou coton) selon la nature de laltra-
tion, la fragilit de la muqueuse.
Brossettes interdentaires ou l de soie dentaire cir pour le nettoyage
entre les dents (facultatif).
Dentifrice de prfrence uor, en tube, pastille ou en monodose.
Verre dents ou gobelet usage unique.
Eau du robinet ( tidie si douleur de contact).
Cuvette ou haricot (si au lit).
Serviette ponge ou usage unique.
64
Soin de bouche avec application de produits 4
65
4 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Gel humectant.
Baume labial hydratant non glycrin ou corps gras type vaseline.
Si ncessaire, mdicament prescrit pour le soin de bouche avec appli-
cation de produit mdicamenteux ou de bain de bouche antiseptique.
Patient trs opposant ou prsentant un trismus
de la mchoire
Sur prescription mdicale, prmdication myorelaxante ou sdation.
Pour lasepsie
Lavage simple des mains avant et aprs le soin.
Surblouse UU, masque et gants usage unique si mesures disolement
(patient en aplasie, tuberculeux, germes multirsistants) ou risque
de projection.
Prparation du patient
Une analgsie peut tre prvue sur prescription mdicale.
Patient inconscient ou dpendant
Vrier la prsence du rexe pharyng et de dglutition (risque din-
halation bronchique lors du soin).
Installer le patient en dcubitus latral pour le patient inconscient, ou
semi-assis pour le patient dpendant.
Utiliser louvre-bouche, selon lamplitude douverture de celle-ci ou le
risque de morsure (rexe ou agitation), ou insrer labaisse-langue
(recouvert dune compresse enroule si dentition absente) entre les
molaires postrieures pour garder la bouche ouverte.
Patient intub-ventil
Vrier ltanchit et la pression du ballonnet de la sonde dintuba-
tion ou de la canule de trachotomie (poire et manomtre de contrle
et rglage des basses pressions) ( Fiche 67, Soins de trachotomie).
Aspirer si ncessaire les scrtions nasales, buccales, bronchiques
( Fiche 68, Aspiration bronchique).
66
Soin de bouche avec application de produits 4
Patient autonome
Le jour de lentre du patient, vrier lautonomie du geste dhygine
bucco-dentaire et valuer son besoin daide. Au dcours du sjour,
sassurer que le patient dispose toujours du matriel, quil conserve
son autonomie ; lencourager dans ses gestes quotidiens.
Patient conscient
Faire prciser au patient, lors du premier soin, ses pratiques habi-
tuelles en matire dhygine bucco-dentaire (rythme, matriels,
got du dentifrice, notamment pour la priode qui prcde le
petit djeuner et celle de lendormissement nocturne), ainsi que
la quantit et la qualit de lhydratation journalire. Rechercher
une douleur buccale, les modications du got, la scheresse des
muqueuses.
Remonter la tte de lit et installer le patient en position assise.
Effectuer un lavage simple des mains.
Placer la serviette sur la poitrine.
valuer, laide du miroir usage unique, de labaisse-langue et
de la lampe de poche, la cavit bucco-dentaire par lobservation
des lvres, du palais, de lintrieur des joues, de la langue, des
gencives, du sillon gengivo-jugal, des dents et/ou ladaptation
des prothses dentaires, de la salive (quantit, qualit, mesure
du pH).
valuer, selon ltat de fatigue du patient, la ncessit de recourir
une cale (abaisse-langue coinc entre les molaires postrieures,
recouvert dune compresse si dentition absente ou bande type
Nylex 10 10 plie en deux).
Mouiller la brosse dents, y dposer le dentifrice ou tremper le
btonnet dans le verre dents contenant leau et la pastille denti-
frice.
Faire tenir le haricot/cuvette au patient ou le poser porte de
main.
V
67
V 4 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
68
Soin de bouche avec application de produits 4
V
69
V 4 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
70
Soin de bouche avec application de produits 4
V
71
4 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Complications et risques
Fausse-route au liquide lors du rinage.
Morsure par rexe de fermeture ou opposition au soin.
Ulcration des muqueuses par un brossage trop tonique.
Saignement des gencives.
Pas dutilisation de bain de bouche avec antiseptique chez les enfants
de moins de trente mois (sauf sur prescription mdicale).
Auto-valuation
De la procdure de soin
Application des produits mdicamenteux dans le cadre strict de la
prescription mdicale en respectant les rgles de bonnes pratiques
(dilution, premption, dlai daction, temps de contact).
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Dents et/ou prothses propres, sans dbris.
Capacit fonctionnelle rcupre ou conserve (entre autres : got,
apptit, dglutition, meilleure communication).
Diminution de linconfort, de la douleur, des mauvaises odeurs.
Absence de plaque dentaire visible.
Satisfaction du patient en terme de confort, de conance en soi et de
communication avec son entourage.
Prvention des surinfections ORL et digestives.
Limitation, voire absence daltration lie aux effets secondaires des
thrapeutiques.
72
Soin de bouche avec application de produits 4
VALUATION BUCCODENTAIRE
Quand ?
l'entre, chaque pisode aigu et/ou chaque synthse de priode
Comment ?
avec une petite lampe de poche ou la lumire naturelle Recherche d'une cause
Par qui ? IDE et/ou AS Peur ? douleur ?...
Se concentrer
Vrifier Vrifier la technique du rincer/cracher Le faire participer au en premier sur
le geste + prsence du matriel adquat maximum + le suppler la relation de
dans la ralisation du geste confiance et de
scurit pour
favoriser la coo-
pration
Bouche tendance
Soin hygine sche
buccodentaire valuation Mdicale
Prsence de sang
sans ulcration
Prsence de dpts/
crotes/autres Prescription Consultation Consultation
mdicale stomato orthophonie
Soin d'hygine
buccodentaire
renforc par valuation de la sphre
l'utilisation de : oro-phanymge + dglutition
bioXtra si
scheresse
vaseline si
dpts ou
crotes
adhrentes
73
SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
5
Toilette mortuaire
Temps prvu de prparation : Temps de prparation
10 min du corps :
45 min
Dnition
La toilette mortuaire est lacte par lequel le personnel soignant, aprs le
constat du dcs tabli par un docteur en mdecine, prpare le corps
dune personne dcde avant son transfert en chambre mortuaire
(dans un dlai maximal de dix heures pour les tablissements de sant).
La toilette mortuaire consiste prendre soin du corps du dfunt, avec
restauration du corps au plus proche du naturel.
Elle est ralise par laide-soignant et linrmier. Les dispositifs mdicaux
implantables actifs (type pacemaker) doivent tre retirs par un mdecin.
La chambre implantable est laisse en place, sauf souhait de la famille ou
du dfunt, y compris en cas de crmation.
Cest un soin qui ne prsente pas de caractre durgence sauf si la
famille est attendue dans un bref dlai. Il peut donc tre lgrement diffr
selon les besoins de service, an de pouvoir sorganiser pour tre disponible
durant le droulement de celui-ci. Il permet galement pour les soignants
de clturer la relation avec le dfunt.
Il arrive parfois que le patient dcde juste aprs la ralisation de sa
toilette habituelle. Dans ce cas de gure, il nest pas ncessaire de refaire
le soin en entier, juste de procder linstallation du corps et de la tenue
dcrite ci-aprs.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
1. soins et procds visant assurer lhygine de la personne et de son
environnement.
74
Toilette mortuaire 5
Indications
La toilette mortuaire est ralise dans le service de soins dans lequel est
dcde la personne, sauf souhait express de la famille et des religions
prenant en charge la toilette en chambre mortuaire.
Prrequis indispensables
Techniques de soins lis la toilette au lit.
Approche de la mort et du corps dcd.
Technique du soin de bouche.
Matriel
Le matriel requis est le mme que pour la toilette dune personne au
lit, sauf en ce qui concerne lhabillement du corps qui peut tre ralis,
sil ne lest pas dans le service de soins, par le personnel de la chambre
mortuaire ou par un personnel spcialis. Si aucun vtement personnel
nest prvu, utiliser une chemise hospitalire ou par dfaut une chemise
usage unique.
Protection individuelle (tablier et gants usage unique non striles).
Chariot de soins sur lequel on dispose :
bote pour coupants/tranchants ;
gants de toilette usage unique ;
serviettes de toilette ;
ncessaire personnel (parfum, perruque, prothse dentaire, peigne,
etc.) ;
75
5 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Prparation du matriel
La prparation du matriel est faite si possible sur un chariot de soins.
Il peut exister des sets dj prpars qui contiennent tout le ncessaire pour la ralisa-
tion de la toilette mortuaire deux soignants.
Prparation du patient
Le constat de dcs doit tre dress avant la toilette et linventaire
ralis (effets personnels, bijoux, moyens de paiement, etc.).
La rparation du corps avant la toilette est parfois ncessaire (plaies
suite un accident, plaies chirurgicales). Demander au mdecin la
pose de ls de suture (point en surjet) ou la pose dagrafes (rapide et
pratique).
Les familles de religion juive, musulmane ou bouddhiste peuvent
prendre en charge la toilette du dfunt qui sera alors ralise la
chambre mortuaire de ltablissement.
La personne dcde est place dans son lit si elle est hospitalise.
La toilette mortuaire au domicile du dfunt est aussi effectue au lit.
Les patients dcds aux urgences ou dans la rue sont conduits en
chambre mortuaire ; cest souvent le personnel spcialis qui prend en
charge la prparation du corps.
76
Toilette mortuaire 5
77
V 5 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Complications et risques
La fuite des liquides du corps est le risque le plus frquent avec les
dispositifs mdicaux laisss en place par mgarde, ou lors de plaies
exsudatives, lorsque le pansement mis en propret nest pas sufsam-
ment occlusif.
Cest un risque infectieux et traumatique pour le personnel charg de la manutention
des corps.
Lautre risque dj mentionn est la chute du corps dcd lors des
manuvres de la toilette et de lhabillage le cas chant.
78
Toilette mortuaire 5
Auto-valuation
De la procdure de soin
La toilette mortuaire est le dernier hommage rendu au corps dcd
en dehors du rituel religieux le cas chant. Le soin doit respecter les
souhaits du dfunt et de sa famille. cet gard, les gestes de la famille
envers leur dfunt sont respecter voire encourager si la famille y
consent.
Ce soin peut se raliser dans un contexte de tension motionnelle lgi-
time pour les soignants, engendr par cette proximit avec la mort, quil
faut respecter et apprendre apprivoiser.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le rsultat est atteint si lon a respect dune part les souhaits du dfunt
et de sa famille et si dautre part, laspect du corps dcd est au plus
proche du naturel. La famille est invite, si elle le souhaite, rester auprs
du dfunt avant la mise en chambre mortuaire.
Pour en savoir plus
Se rfrer aux articles de Isabelle Lvy (www.levyisabelle.net).
CNASI, SFAP Linrmire et les soins palliatifs, 8e dition, Elsevier
Masson, 2014, 256 p.
79
SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
6
Prcautions standard
Prcautions complmentaires
C3, capacits 2 et 4, critres dvaluation 1, 2 et 3
(voir annexe, page XI).
C4, capacits 2, 4, 8 et 12, critre dvaluation 1 et 5
(voir annexe, page XI).
C7, capacits 1, 2, 3, 4 et 7, critre dvaluation 1, 2, 3,
4 et 5 (voir annexe, page XI).
Dnition
Les prcautions standard (PS) sont dcrites dans la circulaire DGS/DH
n 98/240 du 20 avril 1998 relative la prvention de la transmission
dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques lors
de soins dans les tablissements de sant.
Ces prcautions doivent tre appliques pour tout patient, quel que soit
son statut infectieux, an dassurer une protection systmatique de tous les
patients et des personnels vis--vis des risques infectieux. Elles sappliquent
tout patient pour viter la transmission croise, pour viter une infection
associe aux soins (IAS) et une infection associe lenvironnement (IAE).
Les prcautions standard sont la base de la lutte contre les transmis-
sions croise, elles comportent sept items :
hygine des mains ;
tenue professionnelle et protection individuelle (surblouse, masque,
tablier, lunettes) ;
utilisation des gants ;
gestion de lenvironnement ;
gestion du matriel ;
prvention des accidents avec exposition au sang (AES) ;
transport des prlvements biologiques, gestion du linge et des dchets.
Ces prcautions standard seront compltes si besoin par des
prcautions complmentaires contact/air/gouttelettes ou protecteur
en fonction de ltat infectieux du patient.
80
Prcautions standard Prcautions complmentaires 6
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
1. soins et procds visant assurer lhygine de la personne et de son
environnement.
Circulaire DGS/DH n 98-249 du 20 avril 1998, relative la prvention de la
transmission dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques lors
des soins dans les tablissements de sant.
Comit technique national des infections nosocomiales Socit franaise dhygine
hospitalire. Isolement septique. Guide des bonnes pratiques de dsinfection des
dispositifs mdicaux. Paris : ministre de lEmploi et de la Solidarit, 1998.
81
6 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Indications
Les mesures mettre en place viennent en complment des PS (avec une
place privilgier pour lhygine des mains par friction hydro-alcoolique).
Ces prcautions complmentaires (PC) associes aux PS chez un patient
porteur de micro-organisme mergent haut potentiel de transmis-
sion croise (SARM, entrobactrie productrice dune beta lactamase
spectre tendu E BLSE).
Exemples :
suspicion ou prsence de germes lorigine dune pidmie (mnin-
gite, tuberculose) ;
colonisation germes multirsistants : staphylocoque dor ; staphylo-
coque coagulase ngative ; streptocoques ; entrocoques ; Pseudomonas
aeruginosa ; Acinetobacter baumanii ; Stenotrophomonas maltophilia ;
Clostridium difcile ; microcoques ; bacille de Koch, coqueluche ;
colonisation virus : rotavirus ; Virus Respiratoire Syncytial (VRS) ;
grippe ; Coronavirus ; Virus parainuenz ; adnovirus ; rougeole ;
varicelle, rubole.
Prrequis indispensables
Connaissance du mode de transmission du germe, des risques de
contamination, de protection et de mesures adaptes.
Connaissances en infectiologie et en hygine hospitalire.
Connaissance de lutilisation et des modes daction des antiseptiques
et dsinfectants.
82
Prcautions standard Prcautions complmentaires 6
83
V 6 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
84
Prcautions standard Prcautions complmentaires 6
V
85
6 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
86
Prcautions standard Prcautions complmentaires 6
Complications et risques
Le non-respect de ces rgles est pourvoyeur de risque de transmissions
croises.
Il est essentiel de comprendre que lempchement de lapparition dune
infection croise dpend du respect des mesures prventives par tous
les acteurs. Une seule personne peut par ses mains propager un germe
dun patient un autre (nettoyage dun bassin, injection sous-cutane,
visite mdicale). Chacun doit prouver par son geste quil est solidaire
des mesures prises, mme si celles-ci lui paraissent inutiles et exagres.
Une dcience dans la cohsion de lquipe peut amener quelquun
(fatigue, surcharge de travail, non suivi du protocole par certains)
raliser un soin fort risque contaminant sans prendre les prcautions
dusage (ce qui peut tre rellement dangereux).
Auto-valuation
De la procdure de soin
Les critres dvaluation sont gnralement intgrs dans les checks list
associes cet effet dans chaque procdure Prcautions standard et
Prcautions complmentaires .
La prise en compte de mesures de prcautions complmentaires li
un patient risque infectieux lev doit tre motive par des rensei-
gnements formels, au vu du surcrot de travail.
Indicateurs de surveillance :
du respect du protocole,
de la faisabilit des mesures.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Labsence de contamination croise dun patient un autre.
87
PRLVEMENTS
7
Prlvements bactriologiques
Temps prvu de prparation : Temps de prlvement
2 min (selon le type et le nombre
de prlvements) :
5 min
Dnition
Le recueil des scrtions ou excrtions biologiques permet lexamen bact-
riologique de lsions locales, dans la recherche de lagent bactrien patho-
gne ; ou en labsence de signes cliniques locaux dinfection dans la lutte
contre les infections lie aux soins, dans le cadre dune enqute pidmio-
logique. Dans ce cas, sil est constat ou fortement suspect la prsence
dune infection lie aux soins dans un service de soins, lquipe ralisera des
prlvements systmatiques sur tous les patients prsents dans le service,
selon les directives des bactriologistes et du protocole CLIN et de lEOHH
(quipe oprationnelle en hygine hospitalire), ces prlvements peuvent
concerner toutes les scrtions biologiques prcises par le protocole.
Ces prlvements sont raliss partir dune prescription mdicale.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par le mdecin :
37. prlvements non sanglants effectus au niveau des tguments ou des
muqueuses directement accessibles ;
38. prlvements et collecte de scrtions et dexcrtions.
Comit technique national des infections nosocomiales. Cent recommandations pour
la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lEmploi et de
la Solidarit, Paris, 1999.
88
Prlvements bactriologiques 7
Principe
Toutes les scrtions ou excrtions sont prleves laide dinstru-
ments striles (seringue, couvillon), ces scrtions ou excrtions sont
cutanes, ORL (nez, pharynx, bouche), gnitales, fcales, sanguines,
urinaires, bronchiques, gastriques
Les prlvements bactriologiques suivants sont traits dans des ches
spciques :
sanguins (hmoculture) ( Fiche 13, Hmoculture) ;
urinaires (ECBU ou examen cytobactriologique des urines)
( Fiche 92, Recueil aseptique des urines (ECBU) ;
des scrtions endobronchiques, prleves laide dun broscope
bronchique (technique mdicale) ( Fiche 71, Fibroscopie bronchique) ;
des scrtions digestives, prleves laide dun broscope gastrique
(technique mdicale) ( Fiche 58, Fibroscopie gastrique) ;
des scrtions bronchiques par tubage gastrique ou par aspiration
bronchique ( Fiche 56, Pose et surveillance de sonde gastrique et
Fiche 68, Aspiration bronchique) ;
des scrtions sinusales, au cours dun lavage sinusal par linterm-
diaire de drains ( Fiche 98, Lavage de sinus).
Indications
Infections locales suspectes par des signes cliniques.
Recherche dune porte dentre suite une infection non identie
telle que septicmie
Enqute pidmiologique communautaire suite une infection lie
au soins tiquete apparue dans un service de soins. Les prlvements
permettront de mettre en vidence la prsence du germe en cause et
didentier le porteur sain. (Une personne porteuse dun germe parti-
culier, inocul lors dune hospitalisation antrieure, peut tre admise
dans un service de soins et le transmettre un autre patient. Ce germe
est alors vhicul par les mains des soignants.)
De manire systmatique pour les patients ayant t hospitaliss hors
de mtropole pour une recherche de BHRe par couvillon rectal.
89
7 PRLVEMENTS
Prrequis indispensables
Connaissances anatomiques des lieux de prlvements.
Notions de microbiologie.
Connaissances tendues de lhygine.
Matriel
Pour la ralisation
Selon la zone de prlvement :
couvillons striles.
Seringues.
Sondes souples (type sondage urinaire en aller-retour).
Flacons et aiguilles de prlvement.
Containers objets piquants, coupants, tranchants, OPCT si besoin.
Sachets de transports.
Glacire + 4 C pour le transport.
Bons de laboratoire et tiquettes lidentit du patient.
Pour lasepsie
Gants usage unique non striles.
Compresses striles.
Prparation du matriel
Prparer ltiquetage et les demandes dexamens ncessaires.
Prparation du patient
Prvenir le patient avant tout prlvement, ses contraintes, sa technique
et son but.
Tout prlvement seffectue sur des zones non nettoyes ni dsinfectes rcemment
an de ne pas dtruire les germes prsents la surface.
90
Prlvements bactriologiques 7
91
V 7 PRLVEMENTS
92
Prlvements bactriologiques 7
V
(Les autres prlvements sont effectus par un mdecin, avec des tech-
niques particulires.)
Prlvement pharyng
En cas dinfection rhino-pharynge : procder un rinage buccal
prliminaire leau du robinet, couvillonner avec plusieurs cou-
villons au niveau des amygdales, du pharynx, du voile du palais
et de toute surface pathologique, sans toucher aux dents et aux
gencives.
Complications et risques
Essaimage d une manipulation errone.
Signes cliniques locaux apparaissant aprs le prlvement, malgr la
surveillance, ncessitent un nouvel examen mdical.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Il ny a pas de souillures dues une mauvaise manipulation.
Les tiquetages ont t respects.
Les prlvements ont t faits le matin en respectant les condi-
tions inhrentes un prlvement efcace (jene, avant daller aux
toilettes).
Les signes cliniques ont t prciss au laboratoire (douleurs locales,
tat des lsions, temprature), le nom du germe recherch si
93
7 PRLVEMENTS
94
HYGINE DES LOCAUX
8
Nettoyage et dsinfection
des locaux
C3, capacit 4, critres dvaluation 2 et 3 (voir annexe,
page XI).
C7, capacit 2, 3, 4, 5 et 7, critre dvaluation 1, 2, 3,
4 et 5 (voir annexe, page XI).
Dnition
Lhygine de lenvironnement hospitalier ncessite la mise en place de
moyens de nettoyage et de dsinfection visant limiter la transmission
des micro-organismes lis aux locaux et leurs surfaces pouvant tre
la source de transmissions croises. De faon temporaire, la dsinfec-
tion permet dliminer les micro-organismes sur les surfaces (mobiliers,
lavabos, sanitaires, sols, carrelages). Le dsinfectant employ doit
pouvoir tre bactricide, fongicide et virucide (la dsinfection nest pas
la strilisation).
Pour liminer le maximum de produits organiques, de poussires
et de salissures, il est ncessaire de nettoyer les surfaces (propret
visuelle ou macroscopique), afin de les dsinfecter de manire effi-
cace. La dsinfection permet de rompre la chane de contamina-
tion entre les patients et leur environnement. Des locaux et surfaces
nettoys protgent les patients et le personnel et inspirent confiance
au public.
Le personnel soignant ou charg de lentretien assure la propret et la
dsinfection des locaux.
Lune des missions du CLIN et de lEOHH est de dterminer le niveau
de dsinfection (bas, intermdiaire ou haut) appliquer un dispositif
en fonction du risque infectieux li son utilisation. Les techniques de
dsinfection font lobjet de procdures et protocoles (modes opratoires)
dtaills, prcisant notamment le choix et le mode demploi des dsin-
fectants, les techniques utilises et lenregistrement des actions (dans un
objectif de traabilit).
95
8 HYGINE DES LOCAUX
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
1. soins et procds visant assurer lhygine de la personne et de son
environnement.
Conseil suprieur dhygine publique de France Comit technique national des
infections nosocomiales. Guide des bonnes pratiques de dsinfection des dispositifs
mdicaux. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Paris, 1998.
Code de la Sant publique, livre 1, titre 1 : Lutte contre les pidmies et certaines
maladies transmissibles.
Code du Travail, art. L.231-2 du titre 3 : Hygine, scurit et conditions de travail.
Circulaire DGS/PS/FHi n 96.31 du 19 janvier 1996 relative au rle et aux missions
des aides-soignants et des auxilliaires de puriculture dans les tablissements
hospitaliers.
Circulaire DH/SA/1991 relative la qualication des fonctionnaires hospitaliers de
catgorie D (agents de service hospitaliers).
Indications
Locaux affects aux soins de faon directe ou indirecte, dans tout tablis-
sement de sant.
1. C-CLIN Sud-Ouest.
96
Nettoyage et dsinfection des locaux 8
Prrequis indispensables
Techniques de bionettoyage.
Connaissances en hygine hospitalire.
Matriel
Les produits
Produits dtergents (liminant les souillures et les corps organiques).
Produits dsinfectants :
eau de Javel ou hypochlorite de soude la dilution (utilisation limite) ;
ammoniums quaternaires.
Produits possdant la fois des proprits dtergentes et dsinfec-
tantes rpondant aux normes Afnor :
aldhydes ;
phnols ;
ammoniums quaternaires ;
polyakylamines.
Pour le nettoyage dsinfectant
Chariot de mnage (deux seaux, deux cuvettes).
Balai trapze muni de papiers primprgns (pas de lave-pont ou
balai de mnage domestique).
Chiffonnettes de couleurs diffrentes, usage unique ou laves quoti-
diennement (pas dponges, ni de serpillires).
Sacs dchets.
Eau du robinet < 30 C.
Pour la dsinfection par immersion
Bac de trempage.
Solution dtergente et dsinfectante.
Tenue vestimentaire
Gants usage unique.
97
8 HYGINE DES LOCAUX
Chaussures fermes.
Tenue rserve au mnage ou tablier plasti.
Prparation du matriel
Le choix du produit et son emploi (temps dapplication, concentration)
rpondent des normes prcises (textes rglementaires, CLIN, modes
demploi dicts par le fabricant).
Remplir un seau deau du robinet < 30 C et une dose de produit
nettoyant-dsinfectant (respecter les concentrations).
Prparer le bac de trempage pour la dsinfection par immersion des
ustensiles hteliers.
Aprs un lavage simple des mains, arer la pice nettoyer pendant quelques
minutes si possible, si lair nest pas trait et sil ny a pas de poussires en suspension
dans lair extrieur (travaux, routes passantes). Pratiquer un nettoyage humide.
98
Nettoyage et dsinfection des locaux 8
V
99
V 8 HYGINE DES LOCAUX
Complications et risques
Traces sur les sols dues lutilisation des produits nettoyants-
dsinfectants.
La pulvrisation de produits ncessite des prcautions particulires :
protection des voies respiratoires, des yeux et des mains pour limiter les contacts
avec la peau ou les muqueuses (allergies respiratoires) ;
prcision de la pulvrisation sans dispersion arienne.
Glissade des personnels sur les sols humides.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Respecter les tapes des protocoles.
Respecter le mode dutilisation des produits, leur proprit, leur
dilution, leur temps de stabilit, leur date de premption. Inscrire
100
Nettoyage et dsinfection des locaux 8
101
HYGINE DES LOCAUX
9
Circuit du linge
et des dchets hospitaliers
C3, capacit 4, critres dvaluation 2 et 3
(voir annexe, page XI).
C7, capacit 2, 3, 4, 5 et 7, critres dvaluation 1, 2, 3, 4
et 5 (voir annexe, page XI).
Dnition
Le respect des normes du nettoyage et du transport du linge contribue
la rduction de la transmission des germes hospitaliers responsables des
infections nosocomiales.
Le circuit du linge propre ne doit pas croiser celui du linge sale.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
1. soins et procds visant assurer lhygine de la personne et de son
environnement ;
2. surveillance de lhygine.
Indications
Tri du linge aprs rfection des lits.
102
Circuit du linge et des dchets hospitaliers 9
Prrequis indispensables
Connaissances des procdures CLIN et de lEOHH.
Connaissances de la classication des linges.
Connaissance des lieux de stockage des sacs.
Matriel
Chariots de linge et sacs adapts par code couleur.
Gants usage unique pour la manipulation du linge sale.
Prparation du matriel
Le chariot est prpar quotidiennement chaque changement dquipe.
103
V 9 HYGINE DES LOCAUX
Complications et risques
En cas de tri du linge mal effectu, il y a un risque de dtrioration du
linge qui prendra une lire inadapte lors de son traitement.
Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques en cas doublis dobjets
contondants dans le linge souill.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Les diffrentes tapes et les principes de prcaution sont respects.
Les circuits spars propres et sales sont identis et respects.
Indicateurs de surveillance :
accidents du travail li la contamination des linges mal tris ;
recueil dobjets indsirables (prothses du patient, matriels de soins).
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Absence de linge souill dans la chane propre (stockage diffrenci).
Dnition
La gestion de llimination des dchets lhpital contribue participer
la protection de lenvironnement, raliser des conomies, protger
104
Circuit du linge et des dchets hospitaliers 9
Lgislation responsabilit
105
9 HYGINE DES LOCAUX
Indications
Tout dchet hospitalier, de quelque nature que ce soit (dchets de soins,
hteliers, alimentaires), doit tre limin selon les normes en vigueur.
Il peut tre diffrent dun tablissement lautre en fonction de son
mode dlimination (enfouissement ou incinration).
Prrequis indispensables
Connaissances en hygine hospitalire.
Connaissance du protocole CLIN et de lEOHH en vigueur dans lta-
blissement, concernant la manipulation et le stockage des dchets.
Connaissance du classement de dangerosit des dchets.
Matriel
Gants usage unique pour la manipulation.
Emballages appropris pour llimination et le stockage des dchets.
Prparation du matriel
Montage des containers objets piquants, coupants, tranchants
OPCT. Ces containers doivent tre dun volume sufsant avec un
orice permettant lvacuation aise avec une seule main. Les objets
coupants ne doivent pas sextraire du collecteur. Le niveau du remplis-
sage doit tre visible. Il doit rpondre aux normes en vigueur. La date
douverture et le nom du service doivent tre nots sur le container.
Mise en place des sacs-poubelle dans les supports adapts dans les
postes de soins, les chambres, les salles de bains, lofce alimentaire et
dune manire gnrale tout endroit o des dchets sont manipuls.
Montage des cartons de compactage (il existe de moins en moins de
dispositifs de compactage au sein des units de soins).
106
Circuit du linge et des dchets hospitaliers 9
107
V 9 HYGINE DES LOCAUX
108
Circuit du linge et des dchets hospitaliers 9
V
Surveillance
Surveiller la conformit de llimination des dchets.
Sassurer de lefcacit des emballages, de la protection des sacs et des
contenants et de la qualit du compactage.
Complications et risques
Les piqres ou blessures accidentelles ncessitent un lavage des mains
et un traitement particulier de la plaie (trempage dans le dakin, selon
le protocole). Il est ncessaire de prendre contact avec le mdecin du
travail qui dnira le risque li cet accident et prendra les mesures
prophylactiques adaptes.
Il est obligatoire dtablir une dclaration daccident du travail sur le cahier du service
puis deffectuer une visite la mdecine du travail dans les 48 heures.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Absence derreur identie.
Absence daccident du travail (accident dexposition au sang,
coupures, blessures, inhalations et projections toxiques).
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Traitement de lensemble des dchets.
109
PRLVEMENTS SANGUINS
10
Prlvements capillaires
Temps prvu de prparation : Temps prvu pour le soin :
5 min 10 min
Dnition
La glycmie capillaire est le moyen de surveillance pluriquotidienne
du patient diabtique. La ponction de lextrmit du doigt permet de
recueillir une goutte de sang analyse par une bandelette ractive indi-
quant le taux de sucre dans le sang.
Cet examen peut tre pratiqu par le patient diabtique lui-mme, cet acte
lui tant enseign dans le cadre dun programme hospitalier de prise en
charge : Lducation du patient diabtique. Cet auto-examen fait lobjet
dexplications et de dmonstrations de la part de linrmier. Le patient doit
acqurir la pratique de la glycmie, le moment de la raliser, lanalyse des
rsultats et lemploi de son carnet de surveillance (ou du logiciel ddi).
La glycmie est dose jeun ou lors de contrle rgulier (ex : avant ou
aprs une injection dinsuline).
Le taux normal de la glycmie est de 0,8 g/L 1,1 g/L ou de 4,8 mmol/L
6,7 mmol/L. Lobjectif glycmique (fourchette de tolrance) du patient
diabtique est indiqu par le mdecin.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
39. sang : glycmie.
110
Prlvements capillaires 10
Indications
Diabte de type I (insulinodpendant) et de type II (non insulino-
dpendant a priori, mais pouvant tre insulino-ncessitant).
Syndrome infectieux.
Alcoolmie importante.
Effets secondaires hypoglycmiants de certains mdicaments (insulines,
paractamol, btabloquant, antihypertenseurs).
Malaise inexpliqu.
Prrequis indispensables
Connaissances des pathologies diabtiques.
Normes biologiques de la glycmie.
Matriel
Pour le soin
Lecteur de glycmie avec bandelettes adaptes (protgeant de lexposi-
tion au sang).
Lancettes ou autopiqueur (avec aiguilles silicones) usage unique ou
le matriel personnel du patient.
Pour lasepsie
Compresse non strile.
Container objets piquants, coupants, tranchants, OPCT.
Prparation du matriel
Vrier le code des bandelettes avec le code du lecteur (pour certains lecteurs).
Vrier la date de premption du acon des bandelettes, noter la date
douverture sur le acon. liminer le acon si louverture excde trois
mois en se rfrant au mode demploi des bandelettes.
Vrier le fonctionnement du lecteur (piles).
111
10 PRLVEMENTS SANGUINS
Prparation du patient
Le patient ralise le test jeun (sauf cas particulier).
Il se lave les mains au savon et leau chaude, de prfrence. Sil est
lhpital, le test peut se faire en salle de soins ou dans sa chambre.
La zone de ponction doit varier, surtout si le patient doit subir des
prlvements frquents (quotidiens ou pluriquotidiens).
112
Prlvements capillaires 10
Complications et risques
Une lecture errone pourrait mener une modication inutile ou
dommageable du traitement pour le patient.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Si le test na pas t correctement ralis, par oubli dune tape, ou
par recouvrement partiel de la zone ractive, la lecture choue, le test
est recommencer. Le risque de fausses lectures est trs faible avec les
lecteurs actuels. Nanmoins, en cas de rsultat inattendu marquant
un cart important avec le test prcdent, il est prfrable de recom-
mencer lexamen.
Les bandelettes ont t conserves labri de la lumire, de la chaleur
et de lhumidit.
Les instructions dutilisation du lecteur ont t correctement suivies.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
valuer le rsultat avec la feuille de surveillance, la mme heure de
prlvement et dans les mmes conditions.
Vrier latteinte de lobjectif glycmique et transmettre les rsultats.
113
PRLVEMENTS SANGUINS
11
Prlvements veineux
Temps prvu de prparation : Temps prvu de soin au patient
3 min (et rangement) :
5 min
Dnition
Le prlvement veineux vise recueillir un chantillon de sang dune veine
supercielle dans un ou plusieurs tubes en vue dtre examin en laboratoire.
Une veine supercielle visible et aise daccs est ponctionne avec une
aiguille strile. Le choix se porte naturellement chez ladulte sur le bras
(veine basilique ou cphalique) (cf. Fig. 11.1) sur le dos de la main ou sur
la tte chez le nourrisson.
Selon les examens prescrits, le patient peut tre amen respecter
diverses conditions, tre jeun (examens biochimiques, glycmie par
exemple), tre au repos (certains dosages hormonaux). Linrmier
prvient le patient et sassure du respect de la consigne par le patient.
Cet examen se fait de manire aseptique, la prsence dun germe peut
provoquer une infection locale, voire une raction inammatoire de la veine.
La ponction dune veine par une aiguille peut tre douloureuse, il est
souhaitable de prendre des prcautions pour limiter cette douleur.
Le risque important pour linrmier est celui de se piquer avec laiguille souille (acci-
dents lexposition au sang).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par le mdecin :
V
114
Prlvements veineux 11
V
Indications
Le sang prlev fait lobjet dune analyse :
Cytologique : les lments gurs (numration de formule sanguine,
plaquettes).
Biochimique : ionogramme (taux de sodium, potassium, chlore, ure,
cratinine), Hmatologique : (numration, tude de la coagula-
tion
Srologique : examens viraux (hpatites B ou C, HIV).
Immunologique ou bactriologique ( Fiche 13, Hmoculture).
Les normes usuelles font lobjet dune che part.
Prrequis indispensables
Principes anatomiques vasculaires du bras et des autres zones anato-
miques pour les sites de prlvements exceptionnels (pied-tte).
Connaissances des examens biologiques sanguins.
115
11 PRLVEMENTS SANGUINS
Matriel
Pour la pose
Tubes sous vide (type Vacutainer)
selon le prlvement prescrit. Introduction de laiguille munie a
du corps de pompe
Corps de pompe usage
unique (porte-tube en plas-
tique permettant dinsrer lai-
Adaptation
guille et le tube sans se piquer). du tube sous vide
Aiguilles scurises adaptes au
corps de pompe, dont le calibre
sera choisi en fonction de lap-
parence de la veine. Il peut tre
choisi des aiguilles scurises
ailettes (Buttery) munies dun b
prolongateur pour un meilleur
confort du patient et du prle-
veur.
Garrot dcontamin et de taille
adapte.
Pour lasepsie
Lavage des mains (ou dconta-
mination selon protocole).
Plateau dcontamin.
Haricot.
Retrait du garrot, retrait du tube
Compresses.
Retrait de laiguille (et du corps de pompe)
Alcool ou autre dsinfectant Protection de laiguille par la partie
(lalcool est proscrire en cas protectrice du corps de la pompe c
de dosage de lalcoolmie, ou
en service de pdiatrie). Fig. 11.1. Prlvements de sang.
116
Prlvements veineux 11
Prparation du matriel
Monter lensemble aiguille et corps de pompe.
Laiguille type Vacutainer est compose dun ensemble de deux
aiguilles opposes, lune delles est prvue pour la perforation du tube
sous vide, lautre pour ponctionner la veine.
Lensemble sadapte par vissage au corps de pompe aprs avoir t la
bague de contrle de strilit et le capuchon qui recouvre laiguille de
perforation du tube.
Les systmes de scurit sont variables dun fournisseur lautre,
veiller respecter leur mode demploi.
tre vigilant quant aux dates de premption des tubes de prlve-
ments (petits stocks rotation rapide) et quant leurs conditions de
stockage (lumire, chaleur).
Prparation du patient
Identitovigilance : vrier lidentit du patient (nom, prnoms et date
de naissance) et sa concordance avec les tiquettes et lordonnance.
Senqurir de la raison mdicale du prlvement (si possible et si
besoin).
Vrier si la personne est jeun (elle na rien mang, ni bu, ni fum
depuis au moins 6 heures), si lexamen le ncessite.
Prvenir la personne le plus tt possible (la veille si possible), pour lui
viter dtre anxieuse. Lui expliquer le but de lexamen, le dlai de
retour des rsultats.
Installer la personne dans une position confortable (allonge ou
demi-assise), le bras plat en appui vers le bas. Retirer ou remonter la
manche du bras choisi pour la ponction.
117
11 PRLVEMENTS SANGUINS
118
Prlvements veineux 11
V
119
11 PRLVEMENTS SANGUINS
Complications et risques
Hmolyse (agitation des tubes trop rapide ou brutale, non-respect du
garrot, non-respect du temps de schage du dsinfectant).
Malaise.
Non-conformit de lidentit du patient avec les tiquettes.
Hmatome.
Tubes remplis partiellement ou coaguls.
Dlais de transport non respects.
Erreur de tube/prlvement.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Il ny a pas dhmatome, auquel cas la veine aurait t perfore (mais
lhmatome peut tre d un trouble de la coagulation).
Les tubes sont correctement remplis, non transvass, non prims
La douleur de la personne a t limite (attendre que lalcool sche
avant de ponctionner).
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Contrler les bons de laboratoire pour identier lexamen prescrit,
le(s) tube(s) adquat(s) et lidentit de la personne (avant lexamen).
Aprs la ponction, il ny a pas dhmatome si la compression du site
a bien t ralise.
Lidentication des tubes et des demandes dexamens est conforme
lidentit de la personne ponctionne.
Les tubes sont transports dans des conditions conformes (rapidit,
glace) aux examens raliser (gnralement entre 18 C et 25 C).
Le Groupement dtude de lhmostase et de la thrombose (GEHT)
prconise : Les chantillons primaires qui ne sont pas identis
correctement ne doivent ni tre accepts, ni tre traits par le labo-
ratoire ou (...) lorsquil y a incertitude quant lidentication (),
linstabilit des analyses de lchantillon primaire ou encore dans le
120
Prlvements veineux 11
121
PRLVEMENTS SANGUINS
12 Prlvement
des gaz du sang
Temps prvu de prparation : Temps prvu de soin au patient
3 min (et rangement) :
5 10 min
Dnition
Lanalyse des gaz du sang (oxygne, gaz carbonique) ainsi que dautres
composants (bicarbonates) seffectuent grce un prlvement de sang
artriel. Ce prlvement est ralis avec une aiguille et une seringue, le
plus souvent dans lartre radiale au niveau du poignet. Elle peut tre
faite laine dans lartre fmorale (pratique rare et dconseille).
Si le patient est porteur dun cathter (pos par un mdecin) situ dans
lartre radiale, le prlvement seffectue par lintermdiaire dun robinet
trois voies dans la tubulure du cathter aprs avoir purg la tubulure
pour obtenir du sang total.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par le mdecin :
36. prlvement de sang par ponction artrielle pour gazomtrie.
122
Prlvement des gaz du sang 12
Indications
tude des gaz du sang lors dune insufsance respiratoire (pneumo-
pathie), dune valuation ventilatoire spontane ou assiste, suite une
intervention chirurgicale modiant les capacits ventilatoires (interven-
tion chirurgicale cardiaque, thoracique).
Prrequis indispensables
Anatomie du circuit artriel du membre suprieur.
Notions de physiopathologie respiratoire.
Matriel
Pour le prlvement
Tableau de correspondance, p. 852.
Aiguille IV (de couleur bleue, 0,6 mm de diamtre, 25 mm de longueur).
Seringue spcique dite gaz du sang (cette seringue a une capacit
totale prvue de 2 mL (le piston est dj retir de 2 cm), elle contient
de lhparine sodique pour viter que le sang, une fois prlev, ne
coagule), ou un dispositif seringue-aiguille prmont scuris.
Pommade anesthsiante de contact sur prescription mdicale ou
protocole.
Pour lasepsie
Plateau non strile.
Haricot.
Container pour objets piquants, coupants, tranchants, OPCT.
Compresses striles.
Dcontaminant, dsinfectant (suivant le protocole du service).
Gants non striles.
Adhsif fort (type lastoplaste).
ventuellement sac de sable, si le saignement aprs la ponction risque
dtre important (patient sous anticoagulant par exemple).
123
12 PRLVEMENTS SANGUINS
Prparation du matriel
Faire le montage aiguille et seringue, sans tirer sur le piston, sinon utili-
sation dun dispositif prt lemploi.
Prparation du patient
Vrier lidentit du patient et sa concordance avec les tiquettes et
lordonnance.
Prvenir le patient, lui expliquer le principe de lexamen et son intrt.
Prvoir une heure lavance, si possible (sur prescription mdicale
ou protocole) lapplication dune pommade anesthsiante lendroit
prvu de la ponction.
Demander au patient de sinstaller confortablement sans bouger,
allong dans son lit, le bras en extension, la main plat pose sur le
lit paume au-dessus.
Palper le pouls du patient au niveau de lartre radiale, mais aussi de
lartre ulnaire (test dAllen = vrication du pouls ulnaire). En principe,
il est dconseill de prlever les gaz du sang au niveau radial si le pouls
Artre radiale
Artre ulnaire
124
Prlvement des gaz du sang 12
125
V 12 PRLVEMENTS SANGUINS
Complications et risques
Hmatome par dfaut de compression de lartre.
Syndrome ischmique.
126
Prlvement des gaz du sang 12
Auto-valuation
De la procdure de soin
La zone de ponction est sensible et douloureuse : il faut ponctionner
de manire franche et directe, en respectant lorientation de laiguille.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Migration spontane du sang artriel dans la seringue hparine.
Absence de coagulation dans la seringue aprs le prlvement (homo-
gnisation de lhparine et du sang).
Le rsultat est rapide (transport au laboratoire) et permet une correc-
tion ou une mise en route dune thrapeutique adquate (oxygna-
tion, paramtres de ventilation).
Le sang artriel
Artre progresse
radiale dans la seringue
Introduction sans aspirer
de laiguille
Reprage de lartre
a b
Artre
ulnaire
Compression
de lartre
127
PRLVEMENTS SANGUINS
13
Hmoculture
Temps prvu de prparation : Temps prvu pour le soin :
3 min 3 min
Dnition
Prlvement veineux pour analyse bactriologique. Cet examen sef-
fectue sur prescription mdicale ds quil y a suspicion de bactrimie,
de prfrence au moment des pics dhyperthermie (> 38,5 C) ou dhy-
pothermie (< 36 C), ou dapparitions de frissons, signes de dcharges
bactriennes.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par le mdecin :
35. prlvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathter
veineux.
Indications
Ce prlvement de sang seffectue de manire strile an de pouvoir
identier les germes pathologiquement prsents dans le sang. Le sang
prlev est conditionn immdiatement dans deux acons distincts
permettant la conservation des germes arobiques et anarobiques. Il
128
Hmoculture 13
Prrequis indispensables
Connaissances en microbiologie.
Connaissances de lanatomie vasculaire du membre suprieur.
Matriel
Pour le soin
Aiguilles scurises ailettes munies dun prolongateur (calibre adapt
lge et au territoire veineux du patient).
Corps de pompe de la taille adapte au acon.
Les deux acons hmoculture (arobie et anarobie).
tiquettes du patient, bons de laboratoire et sachets de transport.
Gants usage unique non striles.
Thermomtre.
Pour lasepsie
Plateau et haricot non striles.
Compresses striles.
Antiseptique.
Container objets piquants, coupants, tranchants, OPCT.
Pansement adhsif simple.
129
13 PRLVEMENTS SANGUINS
Prparation du matriel
Tenir proximit dans un plateau dsinfect sur une table les deux
acons, laiguille et les compresses imbibes dantiseptique.
Prparation du patient
Prvenir la personne, lui expliquer le droulement du soin.
Celle-ci doit tre confortablement installe dans son lit, dans les mmes
conditions quune ponction veineuse (il nest pas ncessaire dtre jeun).
La personne pose son bras sur le bord du lit ou sur le bras du fauteuil,
paume au-dessus. Une protection est mise sous le bras ponctionn.
130
Hmoculture 13
V
Complications et risques
Le prlvement doit tre absolument strile, des souillures rendraient
le prlvement inexploitable.
Si lair est entr dans le acon anarobie, les germes anarobies, objets
de la recherche sont dtruits, le prlvement doit tre renouvel.
Accident lexposition au sang.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Les acons ont t prlevs de manire aseptique.
Le acon anarobie est exempt de toute prsence dair.
Les antibiotiques sont dbuter aprs les trois prlvements, sauf
prescription contraire.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le rsultat normal est : pas de germe, ni lexamen direct, ni en culture.
Le rsultat anormal est : prsence de germe(s) lexamen direct.
Le nom des germes et lantibiogramme seront fournis aprs trois jours
de mise en culture.
131
132
13
Flacon arobie
Flacon anarobie
tiquetage
(identitovigilance)
Dnition
Garantir au patient en situation de vulnrabilit le soutien ncessaire
pour prvenir et empcher toute forme de maltraitance sur et contre lui.
La maltraitance est un ensemble dactes (comportements et attitudes)
commis ou omis, envers une personne au dtriment de son intgrit
physique, psychique, sexuelle, morale, matrielle ou nancire. Elle sex-
prime sous plusieurs formes de violence vis--vis de ce tiers vulnrable du
fait de sa maladie, son handicap, son isolement, sa dpendance autrui.
Il peut sagir dabus physique (coups, assauts, brlure, violence sexuelle,
contention, squestration), de ngligence physique (dshydratation,
malnutrition, hygine corporelle et vestimentaire dciente, sur- ou sous-
consommation mdicamenteuse, manque de soins mdicaux), dabus
psychologique (insultes ritres, agressivit verbale, propos rabaissant,
isolement social, privation de visites ou du droit choisir, tre inform,
dcider) ou encore dabus nancier (dtournement de fond, vol).
Son dpistage passe par une vigilance soignante proportionne permet-
tant dvaluer le risque sans nier le problme, sous-estimer la souffrance
sans se rfugier derrire la notion de secret professionnel ou la peur de
lingrence dans les conits familiaux. Cest un engagement individuel
et une affaire dquipe.
Lgislation responsabilit
Art. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes ou
dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et la
scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information et
celle de son entourage :
3. dpistage et valuation des risques de maltraitance.
133
14 RESPONSABILIT
Indications
Patient dpendant prsentant des problmes mdicaux vidents non
traits.
Patient dpendant en situation de grande prcarit sanitaire et sociale.
Patient prsentant des traumatismes rptition mal expliqus.
Patient prsentant une somnolence par usage exagr de psychotropes.
Patient se plaignant dabus, de ngligence ou de dtournement de
biens.
Patient particulirement vulnrable d son ge
Rapports familiaux violents (verbalement ou physiquement).
Prrequis indispensables
Connaissance des formes de maltraitance.
Connaissance des circuits dinformation et de soutien pour valuer
une situation de maltraitance (service social, responsable institutionnel
des plaintes, associations).
Matriel
Recueil de donnes.
Tiers tmoin ventuel.
Appareil photo (facultatif).
Enregistreur (facultatif).
134
Dpistage et valuation des risques de maltraitance 14
V
135
14 RESPONSABILIT
Complications et risques
Sidration, voire apathie ractionnelle.
Dpression du patient.
Repli sur soi pouvant aller jusqu la perte du got de vivre.
Rupture de liens avec lentourage antrieur maltraitant.
Institutionnalisation.
Auto-valuation
Adresses utiles
Partenaire ofciel dans la lutte contre la Maltraitance en France
http://www.social.gouv.fr/htm/actu/progmaltrait.pdf.
Association de Protection et dAssistance aux Personnes ges
(AFPAP) : numro vert : 0800 020528 http://www.afpap.org.
Allo Maltraitance des Personnes ges (ALMA) : numro national
0892 680118 http://asso.alma.free.fr.
136
DISPENSATION MDICAMENTEUSE
15
Administration
de thrapeutiques
mdicamenteuses
Temps prvu de prparation : Temps prvu de distribution
variable de mdicaments :
3 min
Dnition
Assurer la prise de traitement per os selon la prescription mdicale, en
respectant les prcautions propres chaque prise.
Distribuer et ventuellement sassurer de la prise effective du traitement
prvu.
La prise du traitement per os est un principe essentiel de la prise en
charge inrmire, laspect psychologique de la prise de mdicaments
nest pas ngligeable.
Respecter les horaires, les modalits de prise (en rapport avec les repas).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
4, 5, 6. aide la prise des mdicaments prsents sous forme non injectable ;
vrication de leur prise ; surveillance de leurs effets et ducation du patient.
137
15 DISPENSATION MDICAMENTEUSE
Indications
Toute pathologie traite par un traitement per os
Prmdication pranesthsique.
Prrequis indispensables
Connaissance du traitement dlivr, de ses effets attendus et secon-
daires, de son mode dadministration.
Matriel
Le traitement est prpar et contrl lavance, puis au plus prs de la
prise (devant le patient, avec la prescription sous les yeux).
Pour une prise prpare devant le patient, prparer le traitement dans
une cupule ou sur une compresse non strile.
Pour une prparation lavance et cone au patient, lui fournir un
pilulier journalier ou hebdomadaire et lui en expliquer le principe.
Si le patient est parfaitement autonome (sen assurer rellement), laisser
les botes de traitement avec les indications de prise crites dessus.
Prparation du patient
Prvenir le patient, lui expliquer lintrt du traitement.
Sassurer de sa capacit prendre le traitement lui-mme, sinon las-
sister dans la prise ou assurer une ducation.
138
Administration de thrapeutiques mdicamenteuses 15
V
Complications et risques
Effets secondaires invalidants (allergie par exemple).
Refus du traitement, non-observance.
Incomprhension du traitement, erreurs de posologie de la part du
patient ou du soignant.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le patient a reu son traitement dans les conditions optimales.
139
15 DISPENSATION MDICAMENTEUSE
140
INSTALLATION PATIENT
16
Premier lever
Temps prvu de prparation : Temps prvu de ralisation :
5 min 15 min
Dnition
Un premier lever se dit dun patient qui se lve de son lit pour la
premire fois aprs une intervention chirurgicale (ou ventuellement
aprs un long sjour allong, suite un coma par exemple).
Lautorisation de se lever est donne par le chirurgien ayant opr le patient.
En rgle gnrale, le premier lever seffectue le plus rapidement possible. Il
est li lamlioration clinique du patient, il vite les risques du dcubitus.
Sil sagit dune intervention chirurgicale orthopdique, le dlai entre
lintervention chirurgicale et le premier lever dpend du type de fracture
et du temps de consolidation prvu, donc du matriel employ ou de
lintervention elle-mme.
Le dlai peut tre nanmoins individualis sur protocole.
Sil sagit dune intervention cardiaque, le premier lever (prescrit par le
mdecin anesthsiste ou le mdecin ranimateur) est effectu ds lam-
lioration clinique et hmodynamique du patient.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
14. lever du patient et aide la marche ne faisant pas appel aux techniques de
rducation.
141
16 INSTALLATION PATIENT
Indications
Aprs toute intervention chirurgicale, la technique du premier lever doit
tre applique. La date du premier lever peut tre prcise.
Matriel
Appareil tension artrielle.
Fauteuil avec drap protecteur (plus ventuellement une alse en coton
usage unique).
Tabouret (sous les jambes) ou repose-pieds du fauteuil.
Prparation du patient
Prvenir le patient la veille et dix minutes avant le soin, tenir compte du
contexte psychologique du patient.
Le patient est en position demi-assise.
142
Premier lever 16
V
Complications et risques
Malaise vagal.
Chute.
Hypotension orthostatique.
Douleur.
143
INSTALLATION PATIENT
17
Installation du patient
dans une position en rapport
avec sa pathologie
ou son handicap
C3, capacits 1, 2, 3, 4, 5 et 6, critres dvaluation 1, 2
et 3 (voir annexe, page XI).
Dnition
Lalitement prolong, lorsquil est obligatoire, peut tre la cause dun
nombre important de complications potentielles : respiratoires, vascu-
laires, musculo-squelettiques
Lenfant ou ladulte polyhandicap est install dans une position la plus
confortable possible pour son bien-tre.
Ds que possible, la mise au fauteuil sera encourage, ou mieux encore
la station debout laide daides techniques la verticalisation, et mme
la marche en recourant des orthses, prothses ou appareillages de
dambulation par stimulation lectrique.
Objectifs poursuivis
Prvenir lapparition descarres.
viter lenraidissement, lapparition de dformations, de rtractions ou
dattitudes vicieuses.
Favoriser lindpendance du patient.
Prvenir lapparition des complications lies lalitement prolong.
144
Installation du patient dans une position 17
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
12. installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou
son handicap.
Indications
Personnes concernes
Patients prsentant une lsion mdullaire dorigine mdicale ou trau-
matique.
Patients prsentant une hmiplgie dorigine vasculaire ou neurologique.
Patients amputs des membres suprieur ou infrieur dorigine mdi-
cale ou traumatique.
Patients polytraumatiss prsentant une fracture instable, une trac-
tion, un pltre ou un xateur externe.
Patients polyhandicaps.
Principes respecter
Respecter lintgrit des tissus interposs entre les prominences
osseuses et le plan de repos.
viter les malpositions.
Assurer le confort et la scurit du patient.
Favoriser la mobilisation passive et active.
Prrequis indispensables
Connaissance du handicap, des consquences moyen et long termes,
de sa psychologie : dformation du squelette avec rtraction des
muscles do long terme impossibilit de mouvements, modication
de la place des organes (dans le cas dune scoliose importante, le cur,
145
17 INSTALLATION PATIENT
Matriel
Matriel adquat (prescrit et discut en quipe pluridisciplinaire de
rducation et de soins) :
Coussin.
Nid.
Plan inclin.
Boudin.
Fauteuil roulant.
Correction rigide :
appareil de verticalisation ;
corset ;
coquille-sige ;
orthses de main ou de pied ;
ou orthse plus souple ;
ou matelas en mousse dite mmoire.
Prparation du matriel
Placer le support lemplacement prvu en tenant compte du temps
que passera le patient cet endroit. Veiller la bonne stabilit, la solidit
et la propret du support.
Fauteuil
Choisir le fauteuil roulant le plus appropri en collaboration avec les
autres professionnels de sant. Il en existe de trs nombreux modles
adapts ou adaptables que ce soit pour les patients amputs et poly-
traumatiss (avec supports adquats pour le membre affect), pour
146
Installation du patient dans une position 17
Prparation du patient
Au lit
Dtecter les patients risque dapparition descarre(s), laide
dchelles dvaluation telles que celles de Norton, Braden, Waterloo
La comptence et lexprience acquises par des professionnels qualis
permettent de dtecter avec la mme efcacit un risque descarre. Le
risque et toute observation utile seront chaque fois consigns dans le
dossier inrmier.
Pour les patients dtects comme tant risque descarre, inspecter
les points dappui la recherche de rougeurs persistantes de la peau
(signe dalerte), au moins une fois par jour ou lors de tout change-
ment de situation clinique (passage au bloc opratoire ou en soins
intensifs, modications importantes de ltat gnral ou psycho-
logique). Enseigner au patient lauto-examen des points dappui
au miroir.
Pour les patients risque descarre, instaurer un programme crit
de changement de position, toutes les 2, 3, 4 heures ou plus, selon
le degr de risque. Les positions utiles sont le dcubitus dorsal
strict, le dcubitus semi-latral 30, le dcubitus ventral lorsquil
est appropri.
Maintenir les talons en lair en laissant tomber ceux-ci en dehors
du matelas, ou recourir des protections talonnires.
Risque dquinisme du pied.
Pour les patients risque majeur descarre et si le changement de
position nest pas possible, recourir un surmatelas ou un matelas
pression dair contrle. Cest bien souvent le cas des patients ttra-
plgiques prsentant des douleurs scapulaires, des difcults respira-
toires ou ayant une trachostomie.
147
17 INSTALLATION PATIENT
Au fauteuil
De manire gnrale, lors du 1er transfert au fauteuil, mais parfois par
la suite, chez les patients ttraplgiques, veiller dtecter tout signe
dhypotension orthostatique (acclration du pouls, pleur, malaise).
Pratiquer un programme de verticalisation progressive, placer des bas
de contention et une ceinture abdominale. Si ncessaire, administrer
une mdication hypertensive selon le schma prescrit par le mdecin.
148
Installation du patient dans une position 17
V
149
V 17 INSTALLATION PATIENT
150
Installation du patient dans une position 17
Complications et risques
Compressions cutanes ou musculaires.
Escarres.
Ischmies.
Rtractions tendineuses.
Douleur.
En cas de malaise, faire basculer le fauteuil du patient en arrire.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Surveiller linstallation du patient.
valuer sa douleur, son inconfort (problmes digestifs).
Le patient doit se trouver dans une position confortable adapte au
but recherch, mme si cela semble contraignant.
liminer toute mise en danger.
Programmer les changements de position.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Linstallation du patient limite les complications dordre cutan ou
musculo-squelettique.
Dans le cadre dun but thrapeutique, les examens cliniques et radio-
logiques moyen et long termes permettront dvaluer labsence ou
ltat des dformations du squelette.
151
INSTALLATION PATIENT
18
Aide la marche ne
faisant pas appel aux
techniques de rducation
C3, capacits 1, 2, 3, 4, 5 et 6, critres dvaluation 1, 2
et 3 (voir annexe, page XI).
C4, capacits 4, 5, 6 et 12, critres dvaluation 1, 5, 7
et 8 (voir annexe, page XI).
Dnition
Accompagner une personne lors dune marche plus ou moins longue,
aprs une immobilisation et qui a reu, si besoin, les soins dun kinsi-
thrapeute. Le but tant la reprise dune autonomie le plus rapidement
possible.
Lgislation responsabilit
Indications
Dans les suites dune intervention chirurgicale.
152
Aide la marche ne faisant pas appel 18
Prrequis indispensables
Connaissance des raisons du handicap de la personne.
Connaissance du projet de rducation ou de la reprise de lauto-
nomie de la personne.
Matriel
Cannes anglaises ou tripode ou dambulateur, si ncessaire, personnel
au patient ou non.
Prparation du patient
Prvenir le patient.
Mettre les vtements appropris (pour lintrieur ou lextrieur).
153
V 18 INSTALLATION PATIENT
Raliser les premires sorties avec des cannes anglaises (elles sont
faites dans un 1er temps par le kinsithrapeute aprs intervention
orthopdique) :
avancer la jambe opre la premire en prenant appui sur les
deux cannes ;
monter un escalier en laissant les cannes sur la marche, avancer
la jambe valide sur la marche suivante puis les cannes puis la
jambe opre ;
descendre un escalier en faisant lopration inverse, en commenant
dabord par les cannes puis la jambe opre puis la jambe valide.
Complications et risques
Chutes.
Fatigabilit.
Rduction du primtre de marche.
Perte de llan vital.
Dsespoir.
Auto-valuation
De la procdure de soin
La marche sest droule selon la prvision, le primtre de marche
a t respect, en fonction du programme tabli, de la discussion en
quipe ou de la prescription.
Le patient participe leffort dautonomisation.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Reprise de lautonomie et de la rassurance de soi.
154
INSTALLATION PATIENT
19
Prvention des chutes
C3, capacits 1, 2, 3, 4, 5 et 6, critres dvaluation 1, 2
et 3 (voir annexe, page XI).
C4, capacits 4, 5, 6 et 12, critres dvaluation 1, 5, 7
et 8 (voir annexe, page XI).
Dnition
La chute chez la personne ge reprsente un vnement fondamental
dans sa vie. La chute est souvent source de fractures et de complica-
tions graves et invalidantes, entranant parfois la dpendance. Les chutes
touchent en majorit les femmes ges de plus de 78 ans, vivant seules.
Le vieillissement entrane des difcults particulires (trouble de lqui-
libre, de la posture, de la vision) qui sont la source des chutes.
Cette che aborde les chutes des personnes vivant en institution. Le
changement denvironnement, la survenue dune pathologie, le trau-
matisme de lhospitalisation peuvent tre les raisons de la chute dans
ce contexte. Les risques de chutes sont majors par la dgradation de
son tat gnral, le dsespoir, la solitude, la perte dapptit et lanxit.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage.
155
19 INSTALLATION PATIENT
Indications
Les facteurs ou les situations pouvant entraner des chutes chez les
personnes ges hospitalises sont :
Changement des habitudes de vie (fonctionnelles, gographique,
affective).
Obstacles divers :
marche ou margelles ;
draps ou alses tombes au sol ;
robes de chambre ;
chaussons ;
sols glissants ;
fauteuils ou lits roues non bloques ;
toilettes trop basses ne comportant pas de poignes de maintien ;
vastes couloirs passants sans rampe de scurit ;
escaliers troits sans bande anti-drapante de nez de marche.
Pathologies :
troubles du rythme (syncopes) ou de la conduction cardiaque ;
hypotension orthostatique ;
maladie de Parkinson ;
syndrome dpressif ;
dmences sniles ;
troubles de la vigilance ;
accidents ischmiques transitoires ou accidents vasculaires cr-
braux ;
traitements inadapts ou effets secondaires des traitements mdi-
camenteux, pouvant entraner des tats de somnolence (psycho-
tropes, hypnotiques, somnifres) ou des risques de dshydratation
(antidiurtiques) ;
rythmes prandiaux perturbs.
Prrequis indispensables
Connatre les maladies et les risques prvalants des personnes ges.
156
Prvention des chutes 19
Matriel
Fauteuil adapt.
Alse ou ceinture pelvienne.
Chaussons adapts (il existe des chaussons semelle antidrapante
ouverture Velcro sur le dessus du pied).
Prparation du patient
Observer la personne, laccompagner pour valuer sa capacit de
dplacement (primtre de marche) et de mobilit. Observer et tester
sa capacit de reprage dans lespace, dans le lieu et dans le temps.
Reprer ses handicaps :
capacit visuelle (vue, champ de vision) ;
dcits moteurs (paralysies, ankyloses, douleurs rhumatismales) ;
troubles de la posture et de lquilibre ;
troubles cardiaques ;
dnutrition et dshydratation.
tre proche de la personne :
couter, porter de lattention, ne pas tre destabilisant, rassurer et
rconforter.
Raliser ventuellement le test de Tinetti (quilibre).
157
V 19 INSTALLATION PATIENT
mettre les barrires de lit (si elles doivent tre abaisses, se posi-
tionner prs du lit face la personne, pour viter quelle ne chute
et quelle se sente en scurit) sur prescription mdicale ;
descendre le lit le plus bas possible ;
installer ses affaires indispensables et souhaites sur une adaptable
positionne devant la personne du ct le plus accessible pour elle ;
bloquer les freins.
Dans le fauteuil :
installer la personne au fond du fauteuil ;
viter les oreillers trop volumineux pouvant faire glisser la
personne vers lavant ;
mettre un appui sous les pieds ;
installer ses affaires proximit sur une table xe (ou roues
bloques) devant ou sur le ct hauteur facilement accessible ;
si ncessaire, xer une ceinture pelvienne au lit, en la prvenant
et sans la serrer.
Rencontrer rgulirement la personne, ne pas la laisser seule trop
longtemps, lui proposer des activits ou de la compagnie, mais
respecter aussi des moments de calme et de solitude.
Donner boire, encourager et accompagner lors du repas (lui
demander les mets quelle apprcie pour adapter ses repas ou
amliorer simplement un ordinaire).
Complications et risques
Fractures, dont celle du col du fmur.
Compression musculaire provoquant une escarre ou une acidose lors
dune position allonge au sol pendant un long moment (plus de
3 heures).
Perte de conance, perte de lestime de soi et repli sur soi.
Apprhension, blocages psychologiques, perte despoir.
Prise de conscience du vieillissement et de lapproche de la mort.
Syndrome dpressif.
Perte de lautonomie et augmentation de la dpendance.
158
Prvention des chutes 19
Auto-valuation
De la procdure de soin
La personne est installe confortablement et en toute scurit.
Ses chaussons sont adapts.
Linstallation de la chambre ne comporte pas dobstacles potentiels (le
chemin du fauteuil aux toilettes est dgag, par exemple).
159
INSTALLATION PATIENT
20
Prparation
et surveillance du repos
et du sommeil
Temps prvu de prparation : Temps de soin :
5 min 5 15 min
Dnition
Garantir au patient un temps de repos et de sommeil diurne et/ou
nocturne en quantit et en qualit sufsante ses besoins pour lui
permettre de rcuprer de sa fatigue physique et psychique.
Lgislation responsabilit
Art. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes ou
dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et la
scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information et
celle de son entourage :
13. prparation et surveillance du repos et du sommeil.
Principe
Les besoins en sommeil varient selon les individus et les ges (environ
20 h pour le nouveau-n, 12 15 h chez le jeune enfant, 10 h chez
ladolescent, 8 h chez ladulte et 6 h chez ladulte trs g). Cette nces-
160
Prparation et surveillance du repos et du sommeil 20
Indications
Tout patient hospitalis.
Patient prsentant un risque de perturbation du sommeil :
Symptmes tels la douleur, linammation, les problmes respiratoires.
Effets secondaires des thrapeutiques fractionnant les priodes
dveil et de veille de manire inhabituelle.
motions telles lanxit, la peur, lincertitude quant aux rsultats de
ses examens, intervention, sentiment dimpuissance, colre
Contraintes horaires des soins qui ncessitent dinterrompre le
sommeil ou de retarder les moments de repos intermittents.
Appareillage ncessitant une installation peu conforme celle habi-
tuellement choisie pour dormir.
Patient prsentant une perturbation du sommeil avre (de lendor-
missement ou insomnie).
161
20 INSTALLATION PATIENT
Prrequis indispensables
Connaissance des cycles physiologiques de sommeil.
Connaissances des thrapeutiques et des symptmes haut risque
dinuencer le sommeil.
Connaissances de la capacit dautonomie des produits/changes de
confort pour lincontinence urinaire et fcale.
Formation ventuelle au toucher-massage de dtente, la relaxation
ou la sophrologie.
Matriel
Recueil de donnes.
Vtements adapts (ampleur, confort, taille, texture, chaleur).
Oreiller(s) traversin(s) couverture(s).
Draps et taie(s).
Arceau si douleur des membres infrieurs.
Selon degr dautonomie : bassin, urinal, protection.
Lampe de poche veilleuse (facultatif).
Matriels complmentaires choisis (musique, lotion ou crme de
massage, collation, infusion).
Prparation du patient
Programmer avec le patient les moments des visites et des soins an
dviter dinterrompre ou de retarder le temps de sieste.
Regrouper porte de main tous les lments ncessaires la satis-
faction du besoin (rveil, mouchoirs, prothses, livre, verre, sonnette,
objets scurisants).
162
Prparation et surveillance du repos et du sommeil 20
163
V 20 INSTALLATION PATIENT
164
Prparation et surveillance du repos et du sommeil 20
V
Complications et risques
Augmentation de lirritabilit en lien avec le niveau de fatigue sous-
jacente.
Chute possible au lever.
Risque denjamber la barrire lors dtat dagitation.
165
20 INSTALLATION PATIENT
Auto-valuation
166
Prparation et surveillance du repos et du sommeil 20
V
167
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
21
Temprature corporelle
Temps prvu de ralisation :
1 min
Dnition
La mesure de la temprature corporelle seffectue, depuis linterdiction de
lutilisation du thermomtre mercure, avec un thermomtre au gallium
ou un appareil lectronique. Lappareil permet une mesure cutane vise
laser ou par contact (sous laisselle), anale ou tympanique.
Cette mesure de la temprature est rapide et able.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance : temprature lectronique.
Indications
Surveillance systmatique au cours dune hospitalisation.
Surveillance dun syndrome infectieux.
Surveillance dun syndrome malin (d aux neuroleptiques).
168
Temprature corporelle 21
Prrequis indispensables
Connaissances de la thermorgulation.
Connaissances des indications particulires la surveillance de la
temprature.
Matriel
Pour le soin
Thermomtre cutan et tympanique.
Pour lhygine
Compresses propres et produit dsinfectant.
Le thermomtre doit tre propre et dsinfect entre chaque patient.
Des embouts usage unique sont utiliss pour le lecteur tympanique.
Le lecteur cutan doit tre dsinfect entre chaque patient.
Prparation du patient
Le patient est au calme, de prfrence en position allonge.
Pour une surveillance systmatique, la temprature est releve le matin,
avant que le patient ne se lve.
Thermomtre tympanique
Introduire le capteur muni dun capuchon usage unique, dans
loreille du patient.
Faire pivoter lappareil de 30 en arrire, pour tre en face du
tympan. Lappareil afche la mesure entre 1 et 3 secondes.
V
169
V 21 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Thermomtre cutan
Appliquer le capteur contre la peau sous le bras serr, attendre
30 secondes et ajouter 0,5 la temprature afche pour obtenir la
temprature corporelle. Le mme thermomtre peut tre utilis en
rectal, la temprature obtenue est juste.
Complications et risques
La temprature rectale peut entraner des lsions, si celle-ci est pratique
quotidiennement. Elle peut provoquer des saignements chez les enfants,
des ruptures de veines hmorrodales, des escarres ou des rectites (nces-
sitant une intervention chirurgicale). Contrairement aux ides reues, les
autres mesures sont justes, il faut ajouter 0,5 la valeur afche si le
capteur est au contact de la peau (certaines marques ou types de ther-
momtres ncessitent un ajustement de la mesure, se renseigner auprs
du fabricant).
La temprature, mme si le geste peut sembler anodin, doit tre releve de faon
rigoureuse, car elle est capitale pour ltablissement dun diagnostic.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le patient est au repos, la mesure est effectue au mme moment de
la journe (dans le cadre dune surveillance systmatique).
170
Temprature corporelle 21
171
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
22
Surveillance
de la frquence cardiaque
(pulsations et monitoring
cardiaque)
Temps prvu de ralisation :
1 min
Dnition
La mesure de la frquence cardiaque fait partie de la surveillance systma-
tique de tout patient. Elle renseigne sur les troubles du rythme cardiaque et
sur le retentissement cardiaque de certaines pathologies. Laugmentation
du rythme cardiaque est la tachycardie, la diminution est la bradycardie.
La frquence cardiaque, mesure sur une minute, est augmente (tachy-
cardie) en cas dhyperthermie, de douleur, danxit, de syndrome ou
dtat de choc hypovolmique
Elle peut tre diminue (bradycardie) physiologiquement pendant le
sommeil. Elle est diminue en cas de malaise vagal, de syncope dorigine
circulatoire, traumatique, neurologique, dune insufsance circulatoire
grave (pouvant aller jusqu larrt cardiaque).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
V
172
Surveillance de la frquence cardiaque 22
V
Indications
Surveillance systmatique de tout patient.
Hyperthermie (le cur rpond la demande dapport en oxygne de
lorganisme en augmentant son rythme). Une bradycardie rvle une
incomptence fonctionnelle cardiaque.
Dpistage dune phlbite (la dissociation du pouls et de la temp-
rature, la courbe des pulsations slve alors que la temprature ne
slve que trs peu. Ce signe est inconstant, les raisons pour lesquelles
la frquence cardiaque augmente sont nombreuses).
Troubles du rythme, insufsance cardiaque, embolie pulmonaire
Insufsance respiratoire, crise dasthme
La frquence cardiaque sera mesure manuellement ou avec un scope (monitoring
cardiaque ou lectrocardioscope), selon la gravit.
Prrequis indispensables
Connaissances en physiologie cardiaque et respiratoire.
Matriel
Montre avec trotteuse ou chronomtre.
Ou stthoscope.
Ou scope avec lectrodes cutanes imprgnes de gel conducteur.
Le scope mesure lactivit lectrique du cur en permanence (lECG
permet dtablir une mesure prcise, ponctuelle et complte). Une
courbe et la moyenne des pulsations safchent sur un cran. Des
173
22 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Rythme sinusal
Flutter auriculaire
Fibrillation ventriculaire
Torsades de pointes
Prparation du matriel
Pour la surveillance avec le cardioscope
Sassurer que la courbe de pulsation est zro ou ltalonner (avant de
relier les lectrodes au patient).
Vrier que le cble reliant lappareil aux lectrodes nest pas abm.
Les lectrodes sont imprgnes de gel conducteur.
Prparation du patient
Prvenir le patient de la mesure du pouls ou de lapplication des lec-
trodes, ddramatiser et expliquer ce geste plus angoissant.
Le patient est en gnral allong, ventuellement assis, mais toujours
au repos, moins dune tude particulire o la mesure est effectue
leffort.
174
Surveillance de la frquence cardiaque 22
Complications et risques
Une mesure incorrecte peut retarder une prise en charge adapte.
Dans le cas dirrgularits, de bradycardie ou de tachycardie consta-
tes, observer et couter le patient, tenir compte du contexte. Vrier
la mesure, mesurer la pression artrielle et/ou, raliser un lectrocar-
diogramme.
Le scope doit alerter toute anomalie par le retentissement des alarmes
(le son dalarme dune lectrode dbranche nest pas le mme quun
chiffre en de des limites programmes).
Les alarmes doivent tre fonctionnelles tout moment (mme, et surtout pendant
la toilette, lindication dune surveillance de la frquence cardiaque continue tant
justie).
175
22 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le pouls est mesur sur une priode sufsamment longue (en cas
de troubles du rythme, une courte priode risque de donner une
moyenne fausse).
Toute anomalie est vrie et alerte.
La surveillance par monitoring cardiaque est justie et efcace.
Les alarmes fonctionnent.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
La mesure des pulsations cardiaques participe la surveillance clinique
du patient.
Les chiffres sont correctement transmis sur la feuille de soin.
Les alarmes du scope prviennent lquipe soignante de tout problme
cardiaque.
Courbe ECG
Courbe SaO2
Courbe PA
Surveillance par monitorage, rythme sinusal
176
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
23
Pression artrielle
Temps prvu de prparation : Temps prvu pour le soin :
1 min 5 min
Dnition
Mesure hmodynamique de la pression aortique prise au niveau de lar-
tre humrale.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance : temprature, pulsations, pression artrielle.
Indications
Surveillance ou dpistage dune hypotension ou dune hypertension.
Surveillance hmodynamique dun patient, dans le cadre dune hospi-
talisation, si celui-ci prsente un risque de dcompensation cardiaque.
Surveillance de lefcacit dun traitement ou de ses ventuels effets
secondaires.
177
23 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Prrequis indispensables
Connaissances en cardiologie (anatomie, physiologie, pathologies).
Surveillance dun patient aprs une intervention chirurgicale.
Matriel
Appareil tension artrielle manuel (sphygmomanomtre), brassard
gonable se fermant avec un Velcro, manomtre (talonn, une vis
permet de rgler laiguille zro), poire gonant le brassard.
Stthoscope.
Ou :
Appareil manuel manomtre mural. Le brassard est reli au mano-
mtre par un raccord hlicodal souple. La lecture est plus prcise que
sur un appareil classique. (Lappareil manuel colonne de mercure
nest plus utilis pour des questions de scurit cologique.)
Ou :
Appareil tension automatique lectronique (Dinamap), brassard
gonable avec Velcro, appareil programmable, gonage du brassard,
rythme des mesures, limites, impression des rsultats. Cet appareil est
mesure oscillomtrique enregistrant des oscillations pendant que
le brassard se dgone, permettant didentier une valeur systolique
moyenne et de calculer les valeurs systoliques et diastoliques (recom-
mandations HAS 2005 sous rserve que lappareil soit enregistr par
lAfssaps). Ces appareils rduisent les risques derreur de mesure et les
valeurs arrondies.
Les mesures sont lues en mm de mercure (mm Hg), les chiffres normaux
(OMS) se situent classiquement entre 100 mm Hg et 140 mm Hg
178
Pression artrielle 23
179
23 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Prparation du matriel
La taille du brassard est adapte au bras du malade, plusieurs tailles
sont disponibles (appareil manuel ou lectronique), de la taille pdia-
trique la taille adulte fort.
Certains appareils automatiques lectroniques doivent tre calibrs
avant les mesures. Programmer le rythme des mesures, les limites
hautes et basses de la systole, de la moyenne et de la diastole en fonc-
tion de la surveillance prvue (et prescrite).
La batterie de lappareil doit tre charge
La dsinfection des brassards doit tre ralise selon lavis du CLIN.
Prparation du patient
Le patient doit tre prvenu pour quil se maintienne au repos et
dtendu, dans un environnement calme, en dehors dune situation
stressante ou deffort une demi-heure avant la mesure, de manire
idale ou au moins cinq minutes avant. Les mesures prises leffort
sont effectues dans des indications particulires.
La mesure sera effectue indiffremment en position allonge ou
assise depuis plusieurs minutes, le brassard de mesure est plac au
niveau du cur ou selon les indications particulires de la prescription.
180
Pression artrielle 23
181
V 23 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
182
Pression artrielle 23
Complications et risques
Douleur du bras, le brassard blesse la peau ou est trop gon.
Certaines mesures sont difciles percevoir (au stthoscope ou au
Dinamap) en cas de pouls paradoxal (crise dasthme ou asthme aigu
grave, par exemple). couter le bruit des premires pulsations (pour
obtenir le chiffre de la systole) en n dexpiration du patient.
Auto-valuation
De la procdure de soin
La mesure de la tension artrielle a t ralise dans les conditions requises :
Le patient tait en dehors dun contexte stressant et au repos depuis
sufsamment longtemps.
Le matriel ne prsentait pas de dfaut, le brassard tait de taille
adquate.
Le brassard tait sufsamment gon pour apprcier la pression art-
rielle systolique.
La mesure a t prise aux deux bras en cas de doute ou dindication
particulire.
Lheure de la prise est la mme chaque jour, pour une surveillance
rgulire.
La surveillance rapproche correspond une indication correctement
pose.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
La mesure permet dtablir ou dafner le diagnostic, elle permet la mise
en route dun traitement adapt.
183
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
24
Saturation en oxygne
(oxymtre de pouls)
C1, capacits 2, 3 et 7, critres dvaluation 1, 2 et 3
(voir annexe, page XI).
C4, capacits 11 et 12, critres dvaluation 4, 5 et 8
(voir annexe, page XI).
Dnition
La surveillance de la saturation en oxygne (SpO2, saturation pulse de
lhmoglobine en oxygne, diffrente de la SaO2 mesure par les gaz
du sang) dun patient seffectue avec un appareil lectronique, loxy-
mtre de pouls (les rsultats sont cependant similaires). Un capteur-
metteur pos sur le doigt du patient met un rayon lumineux qui, par
une mthode colorimtrique (mesure la frquence de la couleur du sang
par un systme transcutan infrarouge) de lextrmit du doigt ou du
lobe de loreille, permet la mesure du taux doxygne dans le sang.
partir du pouls, il mesure galement la frquence cardiaque du patient.
Cette technique, non invasive et trs bien accepte, permet la mesure de
la saturation en oxygne en permanence et vite des ponctions artrielles
pour lvaluation des gaz du sang trop frquente. (Loxymtre de pouls
nvaluant quun seul paramtre de la fonction respiratoire, la saturation
en oxygne, il ne donne quune valuation partielle de la capacit respi-
ratoire du patient et ne remplace pas ltude complte des gaz du sang.)
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance
V
184
Saturation en oxygne (oxymtre de pouls) 24
V
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
30. vrication du fonctionnement des appareils de monitorage, contrle des
diffrents paramtres et surveillance des patients placs sous ces appareils.
Indications
Surveillance de lanesthsie gnrale, du rveil et en postopratoire.
Surveillance dun risque de dfaillance respiratoire.
Surveillance de la ventilation articielle.
Prrequis indispensables
Connaissances en pneumologie.
Connaissances en ranimation.
( Fiche 12, Prlvement des gaz du sang ; Fiche 57, Alimentation ent-
rale ; Fiche 66, Intubation-extubation ; Fiche 67, Soins de trachotomie ;
Fiche 69, Ventilation assiste ; Fiche 71, Fibroscopie bronchique.)
Matriel
Loxymtre de pouls afche les valeurs de la SpO2, et alerte la baisse de
cette valeur, grce une alarme rglable. Un capteur, en forme de pince-
doigtier ou de bande autocollante (pdiatrie), y est reli.
La frquence cardiaque pulsatile est afche sous forme :
Dune courbe.
Du chiffre moyen des pulsations (en battements par minute, le chiffre
afch correspond la moyenne calcule sur quatre battements, selon
les appareils).
Dun bip sonore mis chaque pulsation perue par le capteur (le bip
peut facilement tre shunt).
185
24 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Capteur colorimtrique
Capteur de SpO2
SpO2 (%)
Pulsations
cardiaques
(bpm)
Courbe de saturation en O2, pulsatile
Prparation du matriel
Rgler les alarmes infrieures et ventuellement suprieures (selon les cas).
Prparation du patient
Prvenir le patient de la prsence de cette pince, de son intrt et lui
demander de la garder en place.
186
Saturation en oxygne (oxymtre de pouls) 24
V
Complications et risques
Difcults dapprciation des rsultats en cas de :
dfaillance circulatoire ;
dhypotension artrielle.
Ne pas mettre le brassard tension du mme ct.
viter ou enlever le vernis ongle sous le capteur.
Couper le bip sonore correspondant aux pulsations cardiaques, si
celui-ci est inutile (facteur de stress pour le patient et son entourage).
Vrier le fonctionnement des alarmes (lalarme sonore peut, selon les
appareils tre teinte, et ne pas remplir sa fonction).
Auto-valuation
De la procdure de soin
La courbe est stable, la mesure est able.
Le patient est cooprant.
Lindication de la surveillance de la saturation en oxygne est adapte.
Le mode de surveillance prescrit est respect (surveillance du patient
avec ou sans une oxygnothrapie).
Cette surveillance permet linstauration ou le suivi dun traitement.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Les valeurs normales sont entre 95 et 99 %.
La mesure est conforme ce qui tait attendu (selon lobservation
clinique du patient).
187
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
25
Frquence respiratoire
Temps prvu pour le soin :
1 min
Dnition
Mesurer la frquence respiratoire dun patient sur une minute.
Ltude de la frquence respiratoire permet de dceler une adaptation
ventilatoire une modication des changes gazeux. Lhypercapnie ou
lhypoxie provoqueront une tachypne, une augmentation du rythme
respiratoire pour augmenter le taux doxygne dans le sang (cette
lvation du rythme respiratoire peut simplement tre due une hyper-
thermie, la peur, lmotion, langoisse).
La frquence respiratoire normale est de 40 60 par minute chez le
nouveau-n, de 30 40 18 mois et de 15 20 lge adulte.
Le rythme est rgulier. Dans le cas contraire, le noter car cest un signe
dinadaptation.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance : rythme respiratoire.
188
Frquence respiratoire 25
Indications
Surveillance classique dun patient hospitalis dans le but de dtecter
une anomalie respiratoire (dyspne).
Surveillance hmodynamique dun patient, dans le cadre dune hospi-
talisation, si celui-ci prsente un risque de dcompensation cardiaque
ou respiratoire.
Syndrome de dtresse respiratoire (asthme, pneumothorax, pneumo-
pathie).
Prrequis indispensables
Connaissances de la physiologie respiratoire.
Prparation du patient
Cette mesure seffectue, la plupart du temps, pendant la mesure des
autres paramtres vitaux (temprature, pression artrielle).
Il nest donc pas ncessaire de particulirement prvenir le patient si ce
nest pour la mesure de lensemble des paramtres, mais de sentretenir
avec lui, an quil ne sinquite pas de ce quobserve linrmier.
Si le patient est averti que lon va le regarder respirer, il sera tent de modier sa frquence
respiratoire, en prenant plus ou moins consciemment une grande insufation
La personne reste silencieuse et calme. Si la personne est angoisse ou
agite, il faudra reporter lobservation.
189
V 25 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Complications et risques
Les complications sont dues linadaptation du patient et non la
mesure de la frquence, notamment lorsque le patient est sous machine
dassistance ventilatoire. Noter et signaler rapidement.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Noter le rsultat sur la pancarte (sur une minute) et vrier que le rsultat
est probant.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le rsultat permet ladaptation du traitement.
190
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
26
Diurse
Temps prvu de ralisation :
2 min
Dnition
Mesurer la quantit durine mise sur 24 heures.
Ce rsultat fait partie des pertes liquidiennes et est utilis pour calculer le
bilan entres/sorties liquidien.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance : diurse.
Indications
Surveillance de la dshydratation ou dune rtention deau.
Insufsance rnale ou cardiaque.
Patient en ranimation sous ventilation assiste.
191
26 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Prrequis indispensables
Connaissance de lindication de la surveillance de la diurse.
Connaissance du bilan entres/sorties.
Matriel
Bocal de 2,5 l de recueil durine.
Gants non striles.
Compresses non striles.
Prparation du patient
Prvenir le patient que vous avez mesurer la quantit durine sur
24 heures et quil doit garder toutes ses urines.
192
Diurse 26
V
Complications et risques
Accident dexposition un produit biologique par projection durine
sur les mains.
Salissures du sol par coulements accidentels durine sur le sol.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le patient respecte le contrle de la diurse en nliminant pas ses
urines dans les toilettes.
Lquipe et ventuellement la famille respecte galement la proc-
dure.
Les pertes durines sont notes et approximativement quanties.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Toutes les urines sont comptabilises.
193
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
27
Poids
Temps prvu de ralisation :
5 min
Dnition
valuer la courbe pondrale de la personne soigne.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance : poids.
Indications
Mesure de la surface corporelle en vue dexamens, dtablissement de
posologie mdicamenteuse.
Surveillance de dshydratation ou de rtention deau. (Insufsance
rnale ou cardiaque, en particulier lhmodialyse.)
Surveillance nutritionnelle ou courbe de poids (nutrition adulte ou
pdiatrique).
194
Poids 27
Matriel
Balance adapte lge de la personne, de sa constitution physique et
de son indication (une balance lectronique place sous les pieds du lit
sera utilise dans le cadre dune hmodialyse en ranimation).
Prparation du patient
Prvenir le patient.
Lui demander de se mettre en sous-vtements.
195
27 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le mode de mesure est respect (le type de matriel utilis est adapt au
patient ou son handicap ou sa pathologie).
La mesure du poids est able.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le poids est un indicateur participant ladaptation de la thrapeu-
tique. Il surveille une prise ou une perte pondrale (rgimes, dmes,
hmodialyse, deshydratation, dnutrition, troubles mtaboliques).
Calcul du BMI ou indice de masse corporelle (IMC) :
BMI = poids (kg)/taille2 (m2)
Le calcul ne serait pas adapt pour les personnes de plus de 60 ans.
Poids idal pour un adulte de 20 65 ans, soit situ entre 20 et 25 ans
et plus proche de 20.
196
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
28
Mensurations
Temps prvu de prparation : Temps prvu pour le soin :
3 min 5 min
Dnition
Mesurer la taille de la personne, pour valuer une courbe de croissance
chez lenfant ou pour calculer la surface corporelle chez ladulte (et sa masse
corporelle ou Body Mass Index [BMI] ou indice de masse corporelle [IMC]).
Dautres mesures, parmi les plus courantes, sont : la mesure du diamtre
dune jambe, de la surface dun hmatome, du primtre crnien.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance : poids et taille.
Indications
Courbe de croissance.
197
28 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Prparation du patient
Pour la taille
Ladulte (ou lenfant) est pieds nus.
Le nourrisson est dvtu et allong sur une table dexamen ou de change.
Pour le diamtre dune jambe
Le patient est allong ou debout (selon les cas), jambes nues.
Pour le primtre crnien
Lenfant est allong sur une table dexamen ou de change.
Ladulte reste debout.
Matriel
Pour la taille
Toise xe (adulte) et portable (nourrisson).
Pour le diamtre dune jambe et le primtre crnien
Mtre ruban de couturire.
198
Mensurations 28
Auto-valuation
Respecter les critres de mesure.
Noter le rsultat sur la pancarte et vrier sa probit.
199
28 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
200
DOULEUR
29
valuation de la douleur
Temps prvu de prparation : Temps de ralisation
2 min dune mesure dintensit :
2 min
Temps de ralisation entretien
dvaluation :
15 min 30 min
Dnition
Aider le patient valuer sa douleur (en qualit et en quantit) et ses
rpercussions sur la vie quotidienne an de prvenir son apparition,
dadapter les thrapeutiques/soins pour diminuer, voire supprimer la
douleur physique et le soutenir dans sa dtresse sous-jacente.
La douleur est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable
lie une lsion tissulaire existante ou potentiellement dcrite en
termes voquant une telle lsion2 . Cest donc grce la description
(nature, intensit, localisation, ressenti) que peut en faire le patient
que cette exprience devient comprhensible pour ceux qui en sont
tmoins. Lobservation et lentretien clinique servent qualier ou
faire prciser les circonstances de dclenchement, ce qui soulage et ce
qui augmente, les facteurs associs (symptomatologiques, motion-
nels, environnementaux). La mesure de lintensit laide dune chelle
valide consiste faire quantier au patient sa douleur au repos et
lactivit (de soin ou de la vie quotidienne) permettant dadapter les
thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses, dassocier
mesures antalgiques et recherche de confort physique et psychique ;
201
29 DOULEUR
ces mesures sont renouveles aussi souvent que ncessaire pour obtenir
une antalgie stable et efcace, au dbut plusieurs fois par jour, puis au
rythme dni en quipe pour assurer une surveillance lorsque la douleur
est stabilise un seuil satisfaisant pour le patient.
Dans le cadre dune situation durgence, cette mesure se fait le plus
simplement possible (questions prcises sur localisation, chelle verbale
simple ou recueil de la plainte spontane telle que dcrite). Dans les
autres situations de soins, cette auto-valuation santicipe par la
recherche avec le patient de ce qui lui correspond le mieux.
Lorsque le patient est dans lincapacit de sauto-valuer (manque du
mot, aphasie, nourrisson, dmence, coma), le recours lhtrova-
luation (observation croise plusieurs) permet dobserver et de mesurer
les principaux paramtres cibls connus pour faire partie de lexpression
douloureuse.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-2. [] les soins inrmiers ont pour objet, dans le respect des droits
de la personne, dans le souci de son ducation la sant et en tenant compte
de la personnalit de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique,
conomique, sociale et culturelle :
5. de participer la prvention, lvaluation et au soulagement de la douleur et
de la dtresse physique et psychique des personnes, particulirement en n de vie au
moyen de soins palliatifs, et daccompagner, en tant que de besoin, leur entourage.
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance : valuation de la douleur.
Le second programme national de lutte contre la douleur (2002-2005) inclut la prise
en charge de la douleur provoque par les soins (Centre national de ressources de
lutte contre la douleur, www.cnrd.fr).
Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 fvrier 1999, relative la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aigu par les quipes pluridisciplinaires
mdicales et soignantes des tablissements de sant et institutions mdico-sociales.
Lamlioration de la prise en charge de la douleur aigu des personnes malades
V
202
valuation de la douleur 29
V
Indications
Prvention systmatique ( lentre, au dcours dun soin, dune inter-
vention).
Patient exprimant une douleur ou observation soignante supposant
que celle-ci est possible.
Instauration dun traitement antalgique et/ou suivi de son efcacit.
Suivi des thrapeutiques mdicamenteuses ou non mdicamenteuses
risque de dclencher ou daugmenter la douleur.
Prrequis indispensables
Connaissances des mcanismes de survenue de la douleur et de ses
composantes (sensorielle, motionnelle, comportementale, existentielle).
Technique de lentretien clinique.
Connaissance des chelles dvaluation.
Consensus dquipe sur la mthode dvaluation de lintensit
utiliser pour un mme patient :
chelle verbale (EV) reposant sur le choix entre quatre mots permet-
tant de graduer lintensit : soit faible modre intense extr-
mement intense , ou simplie pas du tout mal un peu mal
mal trs mal .
203
29 DOULEUR
0 5 10
Matriel
Rglette de mesure dintensit.
Schma corporel.
Papier crayons ardoise
Questionnaire dvaluation (auto- ou htro-valuation).
Prparation du matriel
Avant de donner au patient lchelle EVA, faire coulisser plusieurs fois le
curseur de la rglette pour sassurer quil glisse parfaitement sur toute la
surface de la rglette. Grossir si ncessaire le curseur au marqueur (dcit
visuel modr ou luminosit nocturne).
204
valuation de la douleur 29
205
V 29 DOULEUR
206
valuation de la douleur 29
V
207
V 29 DOULEUR
Complications et risques
Retard de signalement du vcu douloureux.
Troubles comportementaux (agressivit, violence envers lenvironne-
ment, soi-mme).
Retard damlioration de ltat de sant physique et psychique.
Non-observance par absence de soulagement.
208
valuation de la douleur 29
Auto-valuation
209
DOULEUR
30
Prvention de la douleur
induite par le soin
Temps prvu de prparation : Temps de ralisation :
de 2 min 15 min selon le soin intgr dans lavant/pendant/aprs
le soin
Dnition
Le terme de douleur induite est utilis pour dcrire la douleur cause
par un soignant ou une thrapeutique dans des circonstances de survenue
prvisible et susceptibles dtre prvenues par des mesures adaptes.
Dans la prise en charge anticipe du risque douloureux, lobjectif est de
mettre en uvre des moyens permettant dentourer le soin an de limiter
voire de supprimer lapprhension ou la douleur. Plusieurs postulats sont
la base de lorganisation soignante prvenant la douleur du soin :
Lattente et labsence dinformation gnrent chez le patient une
anxit entranant souvent une crispation corporelle ractionnelle ou
un repli limitant ses capacits de dtente.
La uidit des gestes soignants et la perception quen a le patient sont
directement en lien avec le propre confort du soignant.
Un soin qui sest bien droul et qui se termine en douceur favorise la
conance et la compliance du patient lors du soin daprs ainsi que la
baisse de tension chez le soignant qui apprhende le soin.
Lvaluation de la douleur aprs un soin ainsi que la traabilit descrip-
tive de lorganisation ayant permis la ralisation optimale du soin
renforcent la qualit de la continuit des soins, aidant la planication
anticipe des soins futurs.
210
Prvention de la douleur induite par le soin 30
Lgislation responsabilit
211
30 DOULEUR
Indications
Prvention systmatique avant/pendant/aprs un soin potentielle-
ment douloureux.
Patient exprimant une douleur ou observation soignante supposant
que celle-ci est possible.
Prrequis indispensables
Connaissances des mcanismes de survenue de la douleur et de ses
composantes (sensorielle, motionnelle, comportementale, existen-
tielle).
Connaissance des chelles dvaluation ( Fiche29, valuations de la
douleur).
Recensement en quipe des soins potentiellement douloureux lis aux
activits du service (catgories de soins techniques, soins de base et
dentretien de la vie).
Consensus dquipe sur les mthodes dvaluation de la douleur et sur
les modalits dorganisation prvenant la douleur induite par le soin.
Matriel
Matriels servant lvaluation de la douleur ( Fiche 29, valuation
de la douleur).
Matriel ncessaire au soin dispenser.
Prparation du matriel
Les modalits de prvention mises en uvre sont proportionnelles
lanticipation de lorganisation du soin dispenser : planication du
soin (qui, quand, comment), regroupement du matriel, information du
patient et des autres acteurs de lquipe (organisation interdisciplinaire).
212
Prvention de la douleur induite par le soin 30
213
V 30 DOULEUR
214
Prvention de la douleur induite par le soin 30
V
215
V 30 DOULEUR
216
Prvention de la douleur induite par le soin 30
V
217
30 DOULEUR
Complications et risques
Ceux lis au soin lui-mme.
Retard de signalement du vcu douloureux.
Troubles comportementaux (agressivit, violence envers lenvironne-
ment, soi-mme).
Auto-valuation
218
Prvention de la douleur induite par le soin 30
Annexe douleur 1
Cest quoi ?
Plusieurs vocables dsignent les approches utilises en complment des
thrapeutiques mdicamenteuses :
approches non mdicamenteuses ;
approches non pharmacologiques ;
approches complmentaires de soins ;
mdecines complmentaires.
Il sagit dapproches physiques, psychocorporelles et/ou comportemen-
tales pour lesquelles les professionnels de sant se sont forms soit en
formation initiale, soit aprs leur formation initiale, en obtenant un certi-
cat (organismes de formations professionnelles) ou un diplme (ensei-
gnements universitaires).
Elles sont encadres par une rigueur scientique ne de travaux de
recherches qui ont permis dobjectiver leurs mcanismes daction, les
rsultats escompter et la modlisation de leurs enseignements.
La liste ci-aprs est donne titre indicatif sans volont dexhaustivit.
Certaines de ces approches sont intgres dans la classication des inter-
ventions de soins inrmiers (CISI/NIC, voir bibliographie p. 221).
Quand ?
Chacune de ces approches peut sutiliser isolment, en association et/ou
en complment dune prescription mdicamenteuse. Elles peuvent se
dispenser avant/pendant/aprs un soin ou en dehors de tout soin. Le
choix du patient est recherch et respect.
219
30 DOULEUR
Un certain nombre dentre elles sont identies dans les Plans nationaux
(ex. : Douleur, Alzheimer) comme prconisations intgrer dans la
prise en charge globale des patients, notamment dans le cadre de la
prvention des douleurs induites10.
Pourquoi ?
Ces approches associent principalement la mobilisation des ressources
internes du patient, la recherche dune modication de comportement,
dune augmentation du lcher-prise, du bien-tre et de lautonomie
physique et/ou psychique, pour prvenir et/ou traiter un symptme ou
diminuer les effets secondaires des thrapeutiques. Certaines peuvent
tre enseignes au patient, lui permettant dadopter une nouvelle stra-
tgie pour prendre soin de lui.
220
Prvention de la douleur induite par le soin 30
Bibliographie dappui
Site du Centre national ressources douleur (CNRD), http://www.cnrd.
fr/cnrd@trs.aphp.fr
Thibault Wanquet P, Clestin Lhopiteau I. Guide des approches psycho-
corporelles, pour une relation daide et de soin. Paris : ditions Elsevier
Masson ; 2006.
221
30 DOULEUR
222
Prvention de la douleur induite par le soin 30
Annexe douleur 2
Respiration accompagne
Quand ?
La respiration accompagne sutilise avant/pendant/aprs un soin.
Pourquoi ?
Lobjectif est la prvention ou la limitation de lanxit du patient concer-
nant la ralisation dun soin ou dun examen. Enseigne au patient, elle
lui permet dadopter un moyen simple de relcher les tensions et de se
dtendre.
223
30 DOULEUR
Suggestions complmentaires
(respiration + images mentales)
Associer une suggestion verbale (adopter un ton de voix tranquille et
doux) et/ou une image mentale. Par exemple :
Concernant la diminution de la douleur : au moment de chaque expi-
ration, inviter le patient laisser partir un peu plus de ses tensions, de
sa douleur, de ce qui le drange et quil veut bien laisser partir
La substitution de la sensation douloureuse par une autre sensation
(ex. : fracheur agrable la place dune brlure).
Proposer au patient de se centrer en imagination vers un endroit o
sa respiration est plus libre, plus facile, et dy associer les sensations
correspondantes qui lui conviennent (chaleur ou fracheur agrable,
bord de mer).
Limagerie mentale agit par dtournement de lattention et permet une
mise distance du vcu. Son utilisation necssite une formation spcique.
224
Prvention de la douleur induite par le soin 30
Bibliographie dappui
Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochtermann J. Classication
des interventions de soins inrmiers CISI/NIC. 5e dition. Collection
Dmarche soignante . Paris : Elsevier Masson, 2012.
Site du CNRD : www.cnrd.fr.
225
30 DOULEUR
Annexe douleur 3
Toucher relationnel
Quand ?
Le toucher est ncessaire pour tout soin ncessitant un contact physique
sur le corps du patient. Langage en soi11, il sutilise avant/pendant/aprs
un soin ou lors dinteractions hors soin, selon le contexte.
Le toucher est inclus dans la classication des interventions en soins inr-
miers (CISI/NIC, voir bibliographie p. 229).
Pourquoi ?
Le toucher relationnel est un moyen simple daider le patient relcher
ses tensions et de sabandonner aux mains du soignant avec davantage
de conance. Son utilisation vise plusieurs objectifs complmentaires :
faciliter lentre en contact et la sparation en n de soin ;
accompagner lexcution technique dun acte pendant le soin ;
transmettre une intentionnalit et une prsence ;
prvenir et/ou limiter lanxit lie au soin ou lexamen apprhend.
226
Prvention de la douleur induite par le soin 30
227
30 DOULEUR
228
Prvention de la douleur induite par le soin 30
Bibliographie dappui
Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochtermann J. Classication
des interventions de soins inrmiers CISI/NIC. 5e dition. Collection
Dmarche soignante . Paris : Elsevier Masson, 2012.
Hall ET. La dimension cache. Paris : ditions du Seuil, 1966. Autour
de la distance intime et du territoire de chacun, les frontires de
lintimit et les registres auxquels renvoie la relation de corps--
corps.
Malaquin-Pavan E (coll.). Dossier Le toucher dans les soins . Soins
2009 ; 737 : 29-56.
Malaquin-Pavan E. Le langage du toucher dans le soin. Soins 2013 ;
737 : 48-9.
Savatofski J, Prayez P. Le toucher apprivois. 3e dition. Collection
Soigner et accompagner . Paris : ditions Lamarre, 2009.
229
30 DOULEUR
230
PANSEMENTS SIMPLES,
ABLATION FILS, AGRAFES 31
Ralisation, surveillance
et renouvellement
des pansements
non mdicamenteux,
pansements striles
Temps prvu de prparation : Temps du soin :
5 min entre 5 15 min
Dnition
Les plaies, brlures et plaies postopratoires, sur drains, lames, broches,
agrafes et ls sont des plaies aigus correspondant :
aux plaies chirurgicales sutures ;
aux plaies traumatiques franches et dlabres ;
aux plaies comportant de multiples portes dentre et des risques
possibles de contamination (prsence de drain, lame, broche) ;
et aux plaies ouvertes ou dlabres qui reprsentent des risques
augments de contamination exogne.
Le recouvrement dune plaie aigu par un dispositif de protection
cutane permet dviter une infection ou une surinfection de la plaie.
231
31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
20. ralisation, surveillance et renouvellement des pansements non
mdicamenteux ;
21. ralisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux
viss larticle R. 4311-7.
Indications
Plaies chirurgicales.
Plaies traumatiques franches et dlabres.
Plaies comportant de multiples portes dentre et des risques possibles
de contamination (prsence de drain, lame, broche).
Plaies ouvertes ou dlabres qui reprsentent des risques augments
de contamination exogne.
232
Ralisation, surveillance et renouvellement 31
Prrequis indispensables
Connaissances en bactriologie.
Connaissances des premiers signes dune infection locale et des
complications quelle peut entraner.
Matriel
233
31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Montage du matriel
Pour les soins de plaies aigus faibles risques infectieux
Prendre un guridon ou une surface plane de la pice, le nettoyer avec
la solution prvue cet effet.
234
Ralisation, surveillance et renouvellement 31
235
31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Prparation du patient
236
Ralisation, surveillance et renouvellement 31
V
237
V 31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
238
Ralisation, surveillance et renouvellement 31
V
239
V 31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
240
Ralisation, surveillance et renouvellement 31
V
241
V 31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
242
Ralisation, surveillance et renouvellement 31
Complications et risques
Infectieux : geste septique.
Traumatique : lsion.
Retard de cicatrisation (emploi de produits corrosifs ou inadapts par
rapport ltat de la peau).
Mlange des produits (par exemple, les ammoniums quaternaires et
les drivs mercuriels).
Auto-valuation
De la procdure de soin
Pour les soins de plaies aigus faibles risques infectieux
tablir une che de suivi du pansement sur laquelle on mentionnera
tout signe inammatoire :
douleur ;
chaleur ;
rougeur ;
coulement.
Ainsi que tout signe dallergie possible au pansement de protection
(peau priphrique eczmateuse ou fragilise).
Sur cette che, on indiquera le droulement du soin, les produits
utiliss ainsi que les problmes rencontrs.
Pour les soins de plaies aigus risques infectieux modrs
tablir une che de suivi du pansement sur laquelle on mentionnera
tout signe inammatoire :
douleur ;
chaleur ;
rougeur ;
coulement.
La qualit et la quantit des scrtions draines.
Les prlvements bactriologiques ventuels.
243
31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
244
PANSEMENTS SIMPLES,
ABLATION FILS, AGRAFES 32
Pansements complexes/
drainages
POSE ET SURVEILLANCE DUNE THRAPIE PAR PRESSION NGATIVE
(SYSTEME VAC ASPIRATIF DE DRAINAGE OU TPN)
Dnition
VAC (Vacuum Assisted Closure) : pansement introduit en 1995 en France
agissant par pression ngative localise (TPN) et contrle en favorisant
la circulation sanguine priphrique, la cicatrisation par voie humide
ainsi que la rduction de la colonisation bactrienne.
Une mousse de polyurthane est dispose dans le fond de la plaie, un
pansement transparent et tanche ferme la plaie, un systme daspi-
ration douce limine les exsudats et permet la formation dun tissu
de granulation. Les bords de la plaie se rapprochent et la perfusion
cutane sanguine se reconstitue.
Cette technique a pour objectif de faire bourgeonner les plaies atones,
planes ou cavitaires, en utilisant le principe de la dpression continue
ou discontinue (Socit KCI). Selon les fabricants, la thrapie par
pression ngative utilisera le VAC ou le TPN.
245
32 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Les systmes de traitement des plaies par pression ngative (TPN) sont
des adjuvants de la cicatrisation de certaines plaies chirurgicales haut
risque de complications ou de certaines plaies chroniques ne cicatrisant
pas en premire intention. Ils sont utiliss jusqu obtention dun tissu
de granulation ou de conditions sufsantes pour un geste chirurgical12.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
9. ralisation et surveillance de pansements spciques.
Indications
Le pansement par pression ngative est ralis en second recours dun
traitement conventionnel, sauf pour certaines plaies aigus.
Les plaies atones non ncroses.
Les plaies avec pertes de substance.
Les plaies chroniques : escarres stades III et IV, ulcres veineux et
mixtes, pied diabtique.
En prparation une chirurgie de recouvrement cutan (lambeau,
greffe).
Les brlures dpaisseur partielle.
Les stules intestinales explores.
LHAS recommande une dure maximale de prescription de 30 jours,
renouvelable une seule fois par le prescripteur initial.
12. HAS, Traitement des plaies par pression ngative (TPN) : des utilisations spci-
ques et limites, janvier 2011.
246
Pansements complexes/drainages 32
Contre-indications
Les plaies infectes.
Les plaies hmorragiques.
Les plaies tumorales.
Les stules non explores.
Les plaies descarres avec un important tissu ncrotique noir et adhrent.
Les plaies dostomylite non traite.
Les plaies ischmies artritiques critiques.
Les plaies avec un important lymphdme.
Prrequis indispensables
Connaissance des diffrentes phases de cicatrisation.
Possession dune bonne dextrit.
Connaissance du fonctionnement du matriel :
rglage de la dpression ;
comprendre et dcoder les alarmes ;
savoir programmer des dpressions discontinues.
Matriel
Pour le soin
Moteur VAC (laboratoire KCI) ou quivalent chez autre fabricant13.
Mousse de polyurthane strile aux dimensions de la plaie appele
VAC-PAC (laboratoire KCI) ou compresses.
Rservoir strile pour le recueil des exsudats.
Tubulure strile spcique pour la connexion du VAC-PAC au rservoir
(laboratoire KCI).
13. Laboratoires Annie Bauer Confort (fabricant : Talley Medical) , Atmos Mdical
France SARL , ConvaTec France , etc. (liste non exhaustive).
247
32 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Mousse de polyurthane
Plaie
248
Pansements complexes/drainages 32
Prparation du matriel
Placer dans le plateau tout le matriel ncessaire au soin.
Sassurer de la prsence dune prise lectrique disponible proximit
du patient.
Le traitement est possible dans un cadre dhospitalisation domicile,
sous rserve dune valuation hebdomadaire par le prescripteur initial.
Prparation du patient
Prvenir la personne, lui expliquer la raison, le but et le droulement
du soin.
Linstaller de faon confortable dans sa chambre ou en salle de soins,
en dgageant la zone de rfection du pansement et en vriant ltat
cutan du site.
Le patient doit tre inform sur les effets indsirables du TPN et les
contraintes lies son utilisation.
249
V 32 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
250
Pansements complexes/drainages 32
Complications et risques
Pour certaines situations, le patient doit rester au maximum alit, car
le branchement permanent le limite dans ses mouvements et dans son
autonomie. Sil bouge trop, il risque dy avoir des fuites dair, donc il
ny aura plus dtanchit et le systme VAC ou TPN naspirera plus les
exsudats.
En cas de fuites, une alarme se dclenche.
Auto-valuation
De la procdure de soin
tablir une che de suivi, sur laquelle on notera :
La quantit quotidienne dexsudat.
Laspect de lexsudat.
La prsence ou non dodeur.
La date de rfection complte du pansement.
La date de changement de rservoir.
La prsence ou non de douleurs lablation de la mousse.
Les problmes dtanchit rencontrs (si le pansement a t renforc).
Les dimensions de la plaie.
Lvolution de la plaie.
251
32 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Dnition
Pansement dtergent des plaies infectes, compos de charbon actif
imprgn dions argent. Il recouvre les plaies aigus ou chroniques
(pansement primaire).
252
Pansements complexes/drainages 32
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit
en application dune prescription qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin.
Indications
Toute plaie infecte ou risque dinfection en premier choix thrapeutique.
Plaies en phase de dtersion.
Ulcres de jambes.
Plaies traumatiques et chirurgicales.
Carcinomes spongieux.
Plaies malodorantes.
Prrequis indispensables
Connaissance des stades de dveloppement des plaies chroniques.
Connaissance des types de pansements et leurs indications.
Matriel
Pour le soin
Pansement au charbon (surtout si la plaie est malodorante et/ou en
phase de dtersion).
253
32 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Prparation du patient
Installer confortablement le patient aprs la toilette (selon son type et
son volution, la plaie peut tre nettoye leau et au savon).
valuer la douleur lors des pansements.
254
Pansements complexes/drainages 32
14. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pp020500.pdf.
255
V 32 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
256
PANSEMENTS SIMPLES,
ABLATION FILS, AGRAFES 33
Pose de bandages
BANDAGES DE MAINTIEN OU DE PROTECTION
Dnition
Une bande pose sur un membre ou une partie du corps peut avoir
plusieurs fonctions, de maintien ou de protection.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
21. ralisation et surveillance des pansements et des bandages.
Indications
Maintien dun pansement, dune attelle.
Protection dune plaie, dun ulcre, ou de la peau saine (en prvention
dun traumatisme).
257
33 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Prrequis indispensables
Connaissance des caractristiques des plaies protger (par exemple,
ulcre veineux ou artriel).
Connaissance du maintien du squelette et des positions physio-
logiques.
Matriel
Pour le soin
Bande adapte au soin (largeur, texture, but, longueur sufsante).
Les bandes sont usage unique sauf les bandes Velpeau, qui sont de
moins en moins utilises.
Mtre ruban.
Sparadrap (ventuellement, une pingle de sret).
Pour lasepsie
Prvoir le ncessaire de toilette, si besoin.
Plateau.
Prparation du patient
Prvenir le patient, sassurer quil ait fait sa toilette.
Installer le patient confortablement, de faon pratique pour faciliter le
soin, allong ou assis, surlever la jambe sur laquelle la bande sera pose.
Protger la peau en cas de lsion avec une compresse avant de poser
la bande.
258
Pose de bandages 33
V
Partie de membre
Commencer par effectuer deux spirales, pour maintenir la bande.
Raliser un bandage circulaire, en chevauchant la bande sur un
tiers de sa largeur chaque passage.
Pour obtenir un bandage plus solide, raliser un bandage en forme
de 8 (aprs les deux premires circulaires). chaque passage, la
bande est retourne sur elle-mme et recouvre la partie prcdente
dun tiers de sa largeur.
Doigt
Raliser deux circulaires autour du poignet.
Envelopper le doigt dun seul passage, revenir sur le doigt vers lar-
rire (bandage rcurrent), puis tourner la bande autour du doigt
en circulaire.
Effectuer un bandage en 8 vers le poignet puis vers le doigt,
terminer par deux circulaires autour du poignet.
Pouce
Raliser deux circulaires autour du poignet.
Faire le tour du pouce (en commenant par la partie dorsale).
Effectuer une circulaire autour du poignet.
Recommencer en disposant la bande en forme dpis (spica).
Articulation maintenue libre (coude et genou)
Commencer par deux circulaires au niveau de larticulation.
Effectuer des 8 au-dessus et en dessous de larticulation lgrement
chie (avant-bras et bras ou cuisse et jambe).
Terminer par deux circulaires autour de larticulation.
Articulation immobilise (coude et genou)
Raliser un bandage crois de larticulation en commenant par
deux circulaires en dessous de celle-ci.
Remonter la bande au-dessus de larticulation en la croisant, faire
une circulaire.
Redescendre la bande au-dessous de larticulation et ainsi de suite
jusquau recouvrement complet de larticulation.
Raliser une circulaire au-dessus de larticulation.
Pour le coude, chir le bras au pralable.
259
33 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Complications et risques
Une bande compressive peut occasionner un cisaillement.
Compression trop importante crant des troubles trophiques ou sensi-
tifs (diminution du ux artriel, orteils blancs et froids).
BANDAGES DE CONTENTION
Dnition
Le bandage de contention veineuse permet de faciliter le retour veineux
et de palier linsufsance valvulaire des veines des membres infrieurs.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
11. pose de bandages de contention.
260
Pose de bandages 33
Indications
Contention de la jambe vise de prvention thrombo-phlbitique.
Prrequis indispensables
Connaissance des troubles circulatoires veineux et artriels des
membres infrieurs, des signes dapparition dune phlbite.
Connaissance des circonstances dapparitions des troubles trophiques
dorigine circulatoire (ulcre veineux et artriels).
Matriel
Pour le soin
Bande lastique ou bas de contention (selon prescription mdicale)
adapte la jambe du patient.
Mtre ruban.
Agrafes de maintien.
Prparation du patient
Prvenir le patient, sassurer quil ait fait sa toilette.
Installer le patient confortablement, de faon pratique pour faciliter le
soin, allong ou assis, surlever la jambe sur laquelle la bande sera pose.
Mesurer la jambe de la personne, du sol laine. Mesurer le tour de
cuisse, de mollet et de cheville.
Protger la peau en cas de lsion avec une compresse avant de poser
la bande.
La zone comprime est propre et sche avant la pose.
Le matriel le plus adapt pour lui est choisi (en fonction du but thra-
peutique poursuivi, de sa capacit poser lui-mme les bandes ou les
bas).
Sassurer de la propret de la bande ou des bas.
261
33 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Bandage de contention
Le patient (ou le soignant) pose le
systme de contention avant de se
lever, le matin (quil soit pos vise
prventive ou curative dune phl-
bite ou dune insufsance veineuse).
Poser la bande de bas en
haut, dans le sens du retour
veineux, en chevauchant
les spires et en exerant la e
mme tension au fur et
mesure de la progression.
Enrouler 2 spirales autour
du pied (face externe),
remonter vers le haut de
la jambe en effectuant
des spirales rgulirement
tendues. Les spirales doivent
se chevaucher des 2/3 en
respectant le repre visuel
(des rectangles espacs de
10 cm sont dessins sur
la bande, la tension de la
Fig. 33.1. Bande de contention veineuse.
bande est efcace lorsque le
rectangle, en se dformant, prend la forme dun carr).
Remonter jusquen haut de la cuisse (parfois, la prescription indique
une contention sinterrompant au genou).
Des attaches spciques poses la n des spires permettent dim-
mobiliser la bande et de la maintenir en tension.
Retirer la bande au moment du coucher.
V
262
Pose de bandages 33
V
Bas de contention
Retourner le bas et le plier en accordon.
Commencer par poser le bas sur les orteils puis remonter sur le
talon puis la cheville, en tendant le bas fermement avec les pouces.
Dplier le bas sur la jambe jusquen haut de la cuisse.
Bandage de contention
Sassurer que le patient sache poser ses bandes ou ses bas de faon
efcace et les entretenir.
Sassurer de labsence de douleur, de gne la marche, de picote-
ments.
Complications et risques
Aggravation dun ulcre artriel par la pose dune bande compressive.
La pose dune bande ou dun bas de contention lors dartrite est une contre-
indication.
Une bande ou un bas mal tendus forment des plis, sont inefcaces
et peuvent crer une gne, voire une compression locale trop impor-
tante.
Des ongles de pied longs peuvent abmer le bas de contention (des
ongles longs de la main de la personne posant le bas galement).
Auto-valuation
De la procdure de soin
La bande de maintien, de contention ou le bas sont prescrits et utiliss
bon escient.
263
33 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
POSE DE PLTRE
Dnition
Il sagit du maintien du membre fractur pour permettre une conso-
lidation efcace, le rtablissement de la mobilit articulaire et la cica-
trisation. La pose de contention pltre seffectue aprs consultation,
radiographies diagnostiques et prescriptions (entre autres dantalgiques
et/ou danti-inammatoires).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
27. recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient
porteur dun dispositif dimmobilisation ou de contention.
V
264
Pose de bandages 33
V
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
11. pose de bandages de contention.
12. ablation des dispositifs dimmobilisation et de contention.
Art. R. 4311-10. Linrmire participe la mise en uvre par le mdecin des
techniques suivantes :
7. pose de systmes dimmobilisation aprs rduction.
Indications
Immobilisation dun membre suite une fracture avec ou sans dplace-
ment. Le dplacement est alors rduit chirurgicalement, par ostosyn-
thse ou par manipulation externe.
Matriel
Bande pltre.
Bassine deau.
Gants usage unique.
Rouleau de jersey.
265
V 33 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Complications et risques
Lies au pltre :
bande trop serre provoquant une pleur, un membre froid, des
fourmillements, une diminution de la sensibilit, un dme, une
cyanose des extrmits, des phlyctnes ;
plaies ou escarres de compression (le pltre peut tre dcoup en
deux parties, il est ouvert pour la rfection du pansement et referm
aussitt avec une bande, par exemple pltre bi-valve. Une fentre
peut galement tre ouverte en regard de la plaie) ;
immobilisation imparfaite puis invalidante (pltre insufsamment
serr), ventuellement cal vicieux.
Sur avis et prescription mdicale, dcomprimer la zone en fendant le
pltre en urgence, reposer un pltre quelques heures ou jours plus tard,
avec le risque dun dplacement secondaire.
Lies au problme orthopdique :
dplacement de la fracture ;
compressions des loges musculaires (par emprisonnement apon-
vrotique dhmatome et ddme post-traumatique, interdisant le
retour veineux et provoquant une ischmie. Il peut se compliquer
en syndrome de Volkman (ischmie) avec rtraction tendineuse)
dues la prsence ddme ou dhmatome ;
Phlbite par immobilisation des membres infrieurs.
266
Pose de bandages 33
Auto-valuation
De la procdure de soin
La bande est solidement pose, cest--dire que le membre ne otte
pas dans le pltre et nest pas douloureux ; les doigts ou orteils sont
parfaitement mobiles, les extrmits sont indolores et colores, sans
sensation de fourmillement ; les articulations directement au-dessus et
en dessous du trait de fracture sont immobiliss ; le membre est dans
laxe physiologique.
Le pltre est retir sur avis mdical aprs consolidation de la fracture.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Il ny a pas de signe de mauvais retour veineux ou de compression
veineuse.
Le pltre est correctement pos et permettra une parfaite cicatrisation.
267
PANSEMENTS SIMPLES,
34 ABLATION FILS, AGRAFES
Dnition
Des ls ou des agrafes sont poss sur une plaie chirurgicale dans les buts
de cicatrisation, desthtisme, de coagulation et dhygine. Aprs un
certain dlai et aprs cicatrisation, les moyens de suture peuvent tre ts.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
10. ablation du matriel de rparation cutane.
Indications
Les ls de suture non rsorbables (soie, nylon), poss suite une inter-
vention chirurgicale ou une plaie accidentelle, doivent tre ts au
268
Ablation des ls et agrafes 34
Prrequis indispensables
Connaissances en dermatologie (plans anatomiques de la peau).
Connaissance des tapes de la cicatrisation.
Reconnaissance des signes de linammation.
Matriel
Pour le soin
Pince dissquer pour lablation des ls.
Pince de Michel pour lablation des agrafes.
Scalpel strile.
Ce matriel est usage unique.
Pour lasepsie
Gants non striles.
Protection.
Compresses striles.
Produit nettoyant-dsinfectant.
Pansement.
Plateau.
Haricot.
Sac limination des dchets. Fig. 34.1. Agrafes.
269
34 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Prparation du patient
Prvenir le patient du jour et du moment de retrait des ls, linformer
sur le soin.
Raliser le soin un moment calme, sans prcipitation, aprs sa toilette.
Prvenir lanxit si besoin ( Fiche 30, annexe 2, Respiration accom-
pagne).
Le patient reste allong dans une position confortable.
Le pansement est aisment accessible au soignant.
Ablation des ls
Points simples spars :
laide de la pince, saisir un brin en dgageant le nud, couper
le l le plus prs possible de la peau, sans faire passer une partie
extrieure de l sous la peau.
La partie extrieure nest pas strile et ne doit pas pntrer sous la peau.
dposer les ls les uns aprs les autres sur une compresse ou dans
le haricot, ils doivent comporter 3 brins.
Si les ls sont trs serrs et selon ltat de la plaie, le mdecin peut demander de
mobiliser les ls et ne les retirer que le lendemain.
Surjet :
couper le point simple au plus prs de la peau, retirer le brin avec
la pince ;
V
270
Ablation des ls et agrafes 34
V
271
34 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Complications et risques
Gne ou inconfort d la suture.
Lchage de suture.
Saignement.
Lablation des ls ou agrafes peut tre un geste douloureux.
Un l laiss sous la peau peut sinfecter et provoquer un abcs de
paroi, des soins locaux seront appliqus ( Fiche 32, Pansements
complexes/drainages) en attendant que le l sextraie naturellement.
En cas dinfection importante, un geste chirurgical peut tre envisag.
La plaie peut tre inesthtique.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le patient est rassur quant lablation du matriel de suture, car ce
geste est souvent apprhend.
Les signes dinammation, de retard de cicatrisation, de bourgeonne-
ment ou dvolution de chlodes doivent tre rapports au mdecin
qui prcisera le dlai dablation du matriel.
Un l (ou agrafe) sur deux a t retir au pralable puis le reste selon
le dlai prescrit ou prvu par le protocole.
Les parties externes des ls ne repassent pas sous la peau au moment du retrait.
Aucun brin de l ne reste sous la peau.
272
Ablation des ls et agrafes 34
273
PANSEMENTS SIMPLES,
35 ABLATION FILS, AGRAFES
Soins descarre
Temps prvu de prparation : Soins au patient
5 min (et rangement) :
10 45 min
Dnition
Le soin de lescarre constitue peut tre trs vari et abord de faon
diffrente selon le patient (tat gnral), la localisation de la plaie, le
stade de lescarre et son aspect (ncrose, brine, bourgeon charnu, etc.).
Lescarre est une plaie chronique qui apparat aprs un appui prolong
provoquant une ischmie des tissus.
Le pansement sinscrit dans une prise globale de la pathologie visant
corriger les facteurs de risque ou daggravation de cette escarre : lever
les points dappui, surveiller lalimentation, viter les cisaillements et fric-
tions ou lexposition de la peau lhumidit et la macration, etc.
Lobjectif du soin est dobtenir la cicatrisation, ou dfaut dviter lag-
gravation ou les inconforts lis la plaie (exemples : odeurs, douleurs).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-3. Relvent du rle propre de linrmier les soins lis aux fonctions
dentretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou
totalement un manque ou une diminution dautonomie dune personne ou dun
groupe de personnes.
V
274
Soins descarre 35
V
Dans ce cadre, linrmier a comptence pour prendre les initiatives et accomplir les
soins quil juge ncessaires conformment aux dispositions de larticle R.4311-5 et
R.4311-6 ci-aprs.
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
22. prvention et soins descarres.
Indications
Le soin descarre dbute ds lapparition dune rougeur qui persiste
aprs avoir lev la pression qui la provoque. Pour plus de clart, il est
possible de dcrire les escarres selon quatre stades avec la classication
tablie en 1989 par le NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel).
Stade 1 : rythme cutan sur une peau apparemment intacte ne
disparaissant pas aprs la leve de la pression ; en cas de peau plus
pigmente : modication de couleur, dme, induration.
Stade 2 : perte de substance impliquant lpiderme et en partie le
derme, se prsentant comme une phlyctne, une abrasion ou une
ulcration supercielle.
Stade 3 : perte de substance impliquant le tissu sous-cutan avec ou
sans dcollement priphrique.
Stade 4 : perte de substance atteignant et dpassant le fascia et
pouvant impliquer : os, articulations, muscles ou tendons.
Prrequis indispensables
Pansements : proprit, indication, application.
Principes de cicatrisation (exemple : cicatrisation en milieu humide).
Principes dhygine.
Bon sens .
275
35 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Matriel
276
Soins descarre 35
Prparation du patient
Le soignant doit expliquer ce quest une escarre au patient ( son entou-
rage), pour le tenir inform de sa sant, du pourquoi des soins et pour
le faire participer activement la prvention et au traitement de la plaie.
En effet, selon ses capacits physiques et psychiques, des actions
peuvent tre mises en uvre par le patient lui-mme : mobilisation,
277
35 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Traiter la rougeur
La premire mesure prendre en urgence est de lever la pression
exerce sur la rougeur par des actions mcaniques (exemple : mobi-
lisation), par du matriel daide la prvention et au traitement de
lescarre (exemples : matelas, coussin). Il faut prohiber les massages
type ptrissage ou autres techniques agressives (exemple : glaons/
sche-cheveux).
Certains produits peuvent tre utiliss selon la problmatique
propre chaque patient : application de lm semi-permable ou
dhydrocollode n (effet 2e peau ), efeurages avec une huile
spcique ou une crme hydrolipidique prconise notamment
chez le patient incontinent.
Nettoyer la plaie
Lescarre est nettoye leau ( savon) ou au srum physiologique.
Le patient peut mme prendre une douche sil le dsire. Lutilisation
V
278
Soins descarre 35
V
279
V 35 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Favoriser le bourgeonnement
Obtenir un bourgeonnement aprs la phase de dtersion consiste
crer un quilibre entre : un milieu humide favorable la cica-
trisation, la leve des pressions, un apport nutritionnel adapt, la
correction des autres facteurs de risque (exemple : macration lie
une incontinence).
Le choix du pansement primaire (au contact du lit de la plaie) seffectue
selon le site de lescarre, sa profondeur, ses exsudats, ltat de la peau en
priphrie et le choix du patient (confort) : hydrocollode, hydrobre,
alginate, hydrocellulaire, pansement gras ou lacide hyaluronique.
En cas dhyperbourgeonnement, celui-ci sera trait avec du nitrate
dargent ou un corticode local.
Le produit peut se sufre lui-mme ou ncessiter la pose dun
pansement secondaire : hydrocollode, lm semi-permable,
compresse + adhsif, hydrocellulaire.
Cette phase se termine lorsque les bourgeons commencent spi-
dermiser.
Favoriser lpidermisation
Bien que cette tape nintresse quune plaie devenue ou rede-
venue supercielle, elle ne doit pas tre nglige.
Pansements utiliss selon le patient et la disponibilit dans le
service : hydrocollode (mince transparent), hydrocellulaire (n),
pansement gras, pansement lacide hyaluronique, interface, lm
polyurthane transparent.
Grer linfection
Si les escarres sont trs souvent colonises, elles sont en revanche peu
infectes si les rgles dhygine (nettoyage de la plaie) et de dtersion
mcanique sont respectes. La distinction entre colonisation et infec-
tion est essentielle an dviter lutilisation abusive dantiseptiques ou
dantibiotiques (locaux ou gnraux)15 :
V
15. TOT L., MEAUME S. Les signes cliniques dinfection locale dune plaie, JPC
2005 ; 9(49) : 27-30.
280
Soins descarre 35
V
281
35 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Complications et risques
Infection : ostite, septicmie.
Rcidive.
Dgradation de lescarre.
Hmorragie.
Altration de la qualit de vie.
Transmission microbienne dun patient lautre.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Participation du patient (douleur, mobilisation).
Confort du patient (pansement adapt ne gnant pas la mobilisation
ou les gestes de la vie quotidienne).
282
Soins descarre 35
283
PANSEMENTS SIMPLES,
36 ABLATION FILS, AGRAFES
Dnition Principes
Lulcre peut tre dorigine veineuse ou artrielle ou associant les deux.
Il touche en gnral une population ge. Il est trs important de bien
diffrencier lorigine des ulcres, car les traitements sont diffrents selon
les cas. Les causes directes lies la survenue dun ulcre sont une pression
directe, un effet de cisaillement ou une friction (par abrasion cutane).
Lulcre veineux
Linsufsance veineuse des membres infrieurs est la cause des ulcres
cutans chroniques variqueux, elle en est la complication la plus grave.
Lincontinence des veines perforantes qui font communiquer les rseaux
veineux superciels et profonds provoque une augmentation de la pres-
sion veineuse au niveau des jambes et plus particulirement des chevilles
(le plus souvent au niveau de la mallole interne, due un lger trau-
matisme, comme la friction dun soulier). Lanoxie cutane provoque
par lhypertension veineuse (et ldme) est la cause de lulcre veineux
parfois appel ulcre de stase . Les causes de cette incontinence des
valvules des veines sont la maladie variqueuse primitive et la maladie
postphlbitique. Une lsion cutane par grattage ou par choc va se
transformer en ulcre.
284
Ulcres cutans chroniques 36
285
36 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
24. soins et surveillance dulcres cutans chroniques.
Indications
Ulcre veineux d une insufsance veineuse des membres infrieurs.
Ulcre ischmique de lartriopathie des membres infrieurs.
Ulcre dangiodermite ncrotique (trs douloureux).
Mal perforant plantaire (complication du diabte et d une neuro-
pathie, une dformation du pied et une insufsance artrielle).
Mycoses non traites des orteils provoquant des ssures et des
plaies.
Ulcre mixte, qui est un ulcre variqueux sur un membre atteint din-
sufsance artrielle.
286
Ulcres cutans chroniques 36
Prrequis indispensables
Connaissance des troubles trophiques des membres infrieurs.
Connaissance de lhistoire du patient et de la cause de la plaie.
Connaissance de la manipulation des traitements des ulcres.
Connaissances en dermatologie, insufsance vasculaire et artrielle et
soins aux personnes ges.
Connaissances des principes de cicatrisation.
Matriel
La connaissance des diffrents types de pansements existants, leur indication
et leur bonne utilisation permettent lapplication dun traitement adapt.
Pour le soin
Vaseline strile.
Pansements hydrocollodes ou hydrogels.
Feuille de traabilit du traitement et des observations (volution de
la plaie, douleur).
Bande de contention.
Ou bande de compression (selon la prescription).
Bistouri, curette ou pince dissquer.
Caractristiques des pansements hydrocollodaux
Pansements occlusifs dont la surface externe est impermable et la
surface interne adhsive avec bordure collante.
Sont requis dans le traitement dune plaie non infecte.
Changement possible de 1 7 jours ( saturation et selon tolrance
patient).
Hydrocollodes en pte, poudre, granules servent dagents absorbants
de lexsudat.
Odeur dsagrable lors du retrait (due la composition du gel), rsidu
jauntre bruntre.
Caractristiques des hydrogels
Mlange deau et de substances hydrophiles, produits absorbants qui
doivent tre recouverts.
287
36 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Prparation du patient
Aider le patient respecter une propret scrupuleuse de tout le corps,
qui est la premire rgle absolue.
Installer confortablement le patient, le temps du pansement tant
parfois long.
Installer la jambe soigner de la manire la plus confortable possible
pour le patient et ergonomique pour le soignant.
Prvenir la douleur par lapplication dun anesthsique local (type xylo-
cane en spray, ou en gel de diffrentes concentrations selon ltat de la
plaie), en respectant le temps prcis defcacit pour chaque produit.
(Une couverture antalgique per os peut tre prescrite, sassurer de la
prise effective du traitement au moment et aux doses prvues.)
Ralisation du pansement
Raliser un lavage antiseptique des mains, organiser le matriel.
Nettoyer lulcre leau et au savon doux (sans parfum).
Une personne entrane pratique laide de bistouri, curette ou
pince dissquer et compresses de srum physiologique, la dtersion
V
288
Ulcres cutans chroniques 36
V
289
36 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Complications et risques
De nombreux facteurs prdisposent donc les personnes ges aux
ulcres et leur chronicit aux membres infrieurs : linsufsance art-
rielle, le diabte, la malnutrition, le port de souliers inadquats, des
pieds souvent mal soigns, ltat physique gnral (maigreur, incon-
tinence), la capacit prendre soin delles-mmes, la capacit se
dplacer ainsi que le primtre de marche.
Frottements et microtraumatismes provoqus par des chaussures trop
troites ou non adaptes.
Auto-valuation
De la procdure de soin
valuer la douleur dun patient souffrant dun ulcre artriel avec lchelle
de valeurs analogique (ou un autre moyen plus adapt selon la personne).
Lutter contre limmobilit de la personne, engendre par linconfort
de lulcre (linaction du muscle du mollet augmente lhypertension
veineuse).
Prendre en charge globalement les patients qui sont le plus souvent
gs.
Raliser les soins dans des conditions adquates et, tant donn la
dure dimmobilisation quimpliquent les pansements, soutenir le dos
des personnes ges qui ont du mal se positionner correctement.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le traitement local des ulcres est trs difcile, dautant plus que linsuf-
sance veineuse est avance et que sa prise en charge est insufsante. La
bonne connaissance des traitements (contention lastique et utilisation
adquate des topiques), de la maladie thrombotique, sa prise en charge
et sa prvention par lensemble des acteurs doit pouvoir contribuer
faire disparatre ces maladies ulcreuses16.
290
Ulcres cutans chroniques 36
dme
Atrophie blanche
Ulcre de forme
ovalaire ou arrondie
Rgion mallolaire Bords surlevs
Dermite ocre
Fond ncrotique
Fond ncrotique
Bords surlevs
Bourgeon
291
SURVEILLANCE
37 PR- ET POSTOPRATOIRE
Prparation cutane
propratoire
C3, capacits 2, 3, 4 et 6, critre dvaluation 2
(voir annexe, page XI).
C4, capacits 1, 2, 8, 10 et 12, critres dvaluation 1 et 8
(voir annexe, page XI).
Dnition
La prparation cutane propratoire regroupe lensemble des soins corpo-
rels locaux et gnraux raliss en priode propratoire17. Cette prpara-
tion a pour objectif dliminer une grande partie des squames cutanes et
de rduire le nombre des micro-organismes prsents la surface de la peau,
dans le but de diminuer les infections du site opratoire.
La prparation cutane propratoire comporte plusieurs tapes et acti-
vits dcrites selon 2 parties suivant leur lieu de ralisation :
La douche ou toilette propratoire avec la dpilation, lhygine
bucco-dentaire, et le port de la tenue de transfert sont raliss en
service dhospitalisation ou en partie, au domicile du patient sur pres-
cription mdicale pour la chirurgie ambulatoire.
La prparation du site opratoire est ralise au bloc opratoire, elle
comprend les tapes dtersion, rinage, schage et antisepsie.
Lgislation responsabilit
Art. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes ou
dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et la
scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information et
celle de son entourage :
V
17. Fiches pratiques dhygine de LUnion Nationale des Associations des Inrmiers de
Bloc Opratoire Diplms dtat.
292
Prparation cutane propratoire 37
V
Indications
La prparation cutano-muqueuse avec antiseptique est ralise partir
dun protocole de soins (et le rle propre de linrmire) pour toute
intervention chirurgicale ou geste dexploration invasive.
Prrequis indispensables
Tous les personnels (IDE, AS et IBODE des services dhospitalisation et
des blocs) concerns par la prparation cutane de lopr doivent tre
forms en Hygine, notamment sur les modes de contamination des
plaies, les moyens de prvention et limportance des comportements
humains gnrateurs de risques infectieux.
Avec cette formation, ils doivent en outre intgrer la conception de
responsabilit individuelle et collective.
293
37 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
LA DOUCHE PROPRATOIRE
quipements
Les locaux de douche, individuels dans chaque chambre ou communs
et partags dans le service doivent tre accessibles, libres (non encom-
brs) et entretenus.
Leur quipement doit rpondre certaines conditions : revtements
lisses, impermables, rsistants aux chocs, en bon tat, avec des joints
tanches an de faciliter leur nettoyage et la dsinfection entre chaque
patient.
Un sol antidrapant favorise laccs et la scurit des patients mobi-
lit rduite ainsi quun bac douche plac au niveau du sol, pouvant
contenir un sige.
Ce local possde un chauffage et une ventilation vitant la condensation.
Les scurits lectrique et incendie sont compatibles avec lenviron-
nement.
Des contrles microbiologiques de leau et la surveillance des lgio-
nelles sont pratiqus au sein de ltablissement avec possibilit dutili-
sation de ltre si besoin.
Certains services sont quips dun chariot de douche permettant une
toilette propratoire dune bonne qualit, et suprieure une toilette
au lit pour les patients dpendants ou invalides.
En chirurgie infantile, les nurseries sont quipes de baignoires et de
tables langer que lon peut dsinfecter facilement.
294
Prparation cutane propratoire 37
Matriel
19. Anne Lory, inrmire de bloc opratoire hyginiste : texte prparatoire pour la
confrence de consensus sur la prvention du risque infectieux propratoire.
295
37 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Dpilation
Elle est pratique avant la dernire douche, au plus prs de lintervention
et la plus large possible, si manque dinformation, pour ne pas avoir la
faire dans le bloc. Il est souhaitable dlaborer des schmas de dpilation
spciques au service ou la spcialit chirurgicale.
Daprs la SFHH, concernant le traitement des pilosits, il est recom-
mand de privilgier la non-dpilation, condition de ne pas nuire aux
impratifs per et postopratoires . Si la dpilation est juge incontour-
nable, la technique retenue doit tre non agressive, adapte la spcicit
chirurgicale, et au patient. Il est recommand de privilgier la tonte ou
la dpilation chimique et il est fortement recommand de ne pas faire de
rasage mcanique la veille de lintervention . En outre, il est dconseill
de raliser la dpilation dans la salle dopration .
Dans les cas dadmission en urgence, il faut donc favoriser la ralisation
de la prparation dans les services durgence ou au bloc opratoire en
dehors de la salle dintervention (salle de pr anesthsie si possible).
Ralisation technique du geste
Par tonte sur une peau propre et sche :
Faire un lavage simple des mains.
Installer le patient confortablement.
Procder la dpilation suivant une zone pralablement dnie par
protocole avec le bloc opratoire suivant le geste chirurgical.
296
Prparation cutane propratoire 37
297
37 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Enlever tous les bijoux et les piercings (les remettre la famille, ou les
dposer dans le coffre de ltablissement).
Retirer les prothses (auditives, visuelles).
Retirer le maquillage et le vernis sur les ongles qui sont brosss.
Mouiller entirement les cheveux et le corps.
Dbuter par le shampoing avec le savon antiseptique.
Savonner ensuite lensemble du corps de haut en bas, en insistant sur
les zones pileuses et les zones forte densit bactrienne : aisselles,
ombilic, pubis, plis inguinaux, plis fessiers, organes gnitaux, espaces
interdigitaux.
Rincer soigneusement et abondamment de haut en bas, ce qui
permettra dliminer tout le savon.
Procder un second savonnage et rinage.
Scher compltement le corps avec du linge propre.
Le patient ne devra pas marcher pieds nus sur le sol.
Revtir la tenue de transfert pour le bloc.
Veiller au remplacement de la literie si les draps ont t utiliss.
Vrier lexcution et la qualit de la ralisation du soin si le patient a
pris sa douche lui-mme.
Effectuer la traabilit dans le dossier et sur la feuille de liaison inter-
units.
Hygine bucco-dentaire
Le brossage des dents est ncessaire pour tout opr et entre dans le
cadre de lhygine de base.
Des bains de bouche antiseptiques en pr- et postopratoire sont recom-
mands en chirurgie cardiaque, et fortement recommands en chirurgie
bucco-dentaire .
Tenue de transfert du patient
Il est recommand que le patient soit revtu dune tenue en non-tiss ou
microbre .
Celle-ci est compose dune chemise respectant confort, pudeur et
dignit du patient (qui ne porte aucun sous-vtement).
Plusieurs lments seront placs, soit dans lunit dhospitalisation, soit
larrive au bloc opratoire :
298
Prparation cutane propratoire 37
ducation du patient
Le soin est gr avec le malade et les quipes et/ou les parents (en pdia-
trie).
Une information du patient le rendra acteur dans sa propre prvention
du risque infectieux.
Remarque
Dans quelques services, une prparation du champ opratoire, avec
dtersion au savon antiseptique et rinage suivi dune application de
solution antiseptique dans lunit dhospitalisation, est pratique ;
cependant, la protection de cette antisepsie est difcilement ralisable
299
37 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Auto-valuation
La pratique dune auto-valuation par les personnels ainsi que le recours
laudit permet lvolution des protocoles.
Matriel
Un plateau strile contenant 3 cupules.
Des compresses striles.
Une solution moussante et une solution dermique dantiseptiques
majeurs de mme gamme que celle utilise en hospitalisation (en
acon unidose sinon la date douverture est note sur le acon ou
limine aprs le soin) :
chlorhexidine alcoolique ;
ou polyvidone iode aqueuse ou alcoolique.
300
Prparation cutane propratoire 37
Prparation du patient
La prparation cutane locale est ralise aprs linstallation chirurgicale
sur un patient anesthsi (gnrale, loco-rgionale ou locale), sauf si le
temps danesthsie doit tre court (obsttrique).
301
V 37 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
302
Prparation cutane propratoire 37
Le drapage
Lorsque lantisepsie est sche, lquipe chirurgicale peut procder au
drapage an disoler au mieux le site opratoire.
Les textiles utiliss au bloc opratoire doivent rpondre deux critres : une
faible mission de bre textile servant de support aux colonies bactriennes
et un bon effet barrire vis--vis des uides biologiques23.
Concernant laspect scurit du personnel le rle de la casaque ayant des
proprits barrires et la protection large du visage (masque avec visire)
sont recommandes.
Recommandations
Il est fortement dconseill dutiliser les textiles 100 % coton.
Cas particuliers
Pour une intervention en urgence
La prparation cutane dpend du degr de lurgence et de limpor-
tance de la douleur du patient.
Lorsquune douche ou toilette ne peut tre ralise, la prparation est
faite directement dans la salle de pr-anesthsie. Elle comporte :
Une dtersion avec savonnage insistant sur les rgions forte densit
bactrienne.
Un rinage abondant et un schage soigneux,
Une dpilation si ncessaire.
Une nouvelle dtersion (savonnage, rinage et schage).
Le patient est transfr ensuite en salle dopration o lantisepsie
dermique sera ralise.
Pour une intervention sur un membre
Linrmire circulante ralise le champ en deux temps tandis quune
seconde personne tient le membre soulev.
303
37 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Complications et risques
Lors dutilisation de solution antiseptique alcoolique, il ne faut pas
oublier de dbarrasser le plateau avec la cupule contenant la solution
alcoolique an dviter le risque de brlure. De mme, dans ce cas, les
nouvelles applications dantiseptique durant lintervention (aprs mise
en place des champs et branchement du bistouri lectrique) seront faites
avec la solution dermique aqueuse.
Auto-valuation
valuation du rsultat ou des objectifs atteindre
Des tudes pidmiologiques et microbiologiques bien tablies permet-
tent dvaluer limpact des procdures et le bien-fond de celles-ci sur la
prvention des ISO. Les rsultats de la surveillance pidmiologique et
des taux dISO doivent tre communiqus aux quipes, pour renforcer
limplication et lengagement de lensemble des professionnels.
304
SURVEILLANCE
PR- ET POSTOPRATOIRE 38
Prparation
du dossier propratoire
C4, capacit 12, critre dvaluation 8
(voir annexe, page XI).
Dnition
Ce dossier sera constitu de lensemble des donnes ncessaires lin-
tervention et lanesthsie du patient. Il peut tre constitu laide
dun protocole et sur prescription du mdecin anesthsiste. La prsence
dune radiographie pulmonaire, par exemple, peut-tre laisse son
apprciation, selon la gravit de lintervention.
Lgislation responsabilit
Indications
La prparation de ce dossier est obligatoire an de permettre une prise
en charge optimale, dassurer le bon droulement de lintervention et la
scurit dans les soins, tant pour le patient que pour le personnel.
Prrequis indispensables
Savoir tablir un recueil de donnes.
Connatre lensemble des documents indispensables la constitution
de ce dossier.
Rassembler lintgralit des documents.
305
38 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Constitution du dossier
Le dossier danesthsie
La feuille de consultation pranesthsique doit contenir :
Les antcdents mdicaux, chirurgicaux, anesthsiques du patient.
Les antcdents familiaux.
Les allergies.
Le poids, la taille et la surface corporelle.
Ses ventuelles conduites addictives.
Les rsultats des examens biologiques divers demands (exemples :
ionogramme sanguin et urinaire, ure, cratinine, bilan phosphocal-
cique, numration et formule sanguine, bilan de coagulation, rsultat
des srologies, etc.).
Le dossier transfusionnel
Les deux dterminations du groupe sanguin.
Les antcdents transfusionnels.
La recherche des agglutinines irrgulires datant de moins de
72 heures.
Le phnotype pour les femmes, les polytransfuss, les greffs, etc.
La prescription et la ralisation de prlvements, en vue dune auto-
transfusion, dans un tablissement de transfusion sanguine. Dans ce
306
Prparation du dossier propratoire 38
Complications et risques
Le risque majeur est lerreur didentit qui ne peut tre rduit que par
la confrontation rpte entre la personne physique (avec bracelet le
cas chant) et les documents du dossier.
Attention aux tiquettes apposes sur un document dune autre personne.
Il ne doit pas y avoir de tubes de prlvement dans le dossier.
307
38 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Auto-valuation
De la procdure de soin
Chaque document du dossier doit tre identi quant la personne
et au service metteur.
Le dossier est class selon les normes admises (dpartement dinfor-
mation mdicale).
Du rsultat et des objectifs atteindre
Le bon dossier accompagne le bon patient et contient tous les lments
ncessaires aux soins et la scurit du patient.
308
SURVEILLANCE
PR- ET POSTOPRATOIRE 39
Prparation de la
chambre dun opr
Temps prvu de prparation :
10 min
Dnition
Cette prparation sera effectue en prvision du retour du patient opr
aprs passage en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).
Elle comportera les diffrents dispositifs de surveillance permettant la
scurit et une qualit optimale de soins au patient.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
26. prparation du patient en vue dune intervention.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
30. vrication du fonctionnement des appareils de monitorage, contrle des
diffrents paramtres et surveillance des patients placs sous ces appareils.
309
39 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Indications
Tout patient ayant subi une intervention chirurgicale aprs passage en
SSPI.
Prrequis indispensables
Connatre la nature de lintervention.
La surveillance spcique induite par cette intervention.
Les protocoles du service en matire de prise en charge dun patient
son retour.
En lien avec le personnel de SSPI sassurer des dispositifs requis par
ltat du patient an danticiper et de prparer de manire prcise
son retour.
Le matriel ncessaire an dassurer sa scurit et une qualit de
surveillance et de soins optimise.
Matriel
Le chariot durgence.
La prparation du lit sera faite en peropratoire au bloc opratoire ou
dfaut dans le service. Pour cela, il faudra prvoir :
des alses et/ou des draps, des protections usage unique en vue
de faciliter une ventuelle rfection ;
un matelas eau ou anti-escarres si ncessaire ;
des ridelles ou barrires de lit ;
des liens de contention sur prescription mdicale ;
une couverture an de maintenir la temprature corporelle du
patient ;
un porte-sachet urines si le patient est porteur dune sonde vsi-
cale.
Des gants non striles usage unique.
Un pied perfusion.
Une pompe perfusion lectrique.
310
Prparation de la chambre dun opr 39
Prparation du matriel
Installer la table adaptable proximit du patient lors de son instal-
lation et sur laquelle seront disposs un rniforme et de la cellulose.
Mettre le matriel proximit de lemplacement du lit (bocaux
diurse, bassin ou pistolet).
Installer le pied perfusion et si ncessaire, sur les tagres, la pompe
perfusion lectrique les seringues autopulses, llectrocardioscope
avec les lectrodes, le tensiomtre manuel ou lectronique, le saturo-
mtre, le thermomtre.
Installer le dispositif doxygnothrapie ( Fiche 70, Pose doxygno-
thrapie, darosols), prvoir la sonde, les lunettes ou le masque.
Installer le systme daspiration trachale et/ou digestif ( Fiche 68,
Aspiration bronchique).
311
39 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Prparation du patient
Le patient est install dans son lit dans la salle de rveil.
Complications et risques
Prvoir laspiration trachale et/ou digestive pour pallier linhalation
de vomissements lis aux produits utiliss en anesthsie, en particulier
les morphinomimtiques.
Risque de chute lie un tat dagitation postanesthsique que lon
prviendra par linstallation de ridelles et de liens de contention (sur
prescription mdicale) si ncessaire.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Attention, il faudra porter un intrt particulier :
Au bien-tre du patient an de lui garantir la qualit de repos nces-
saire son tat. On veillera au calme, la pnombre et ce, dautant
plus si la chambre est partage avec un patient valide.
Au fait que la sonnette soit mise sa porte.
retirer toute boisson et/ou aliment.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
La prparation de la chambre est adquate, le service peut recevoir le
patient au retour de la SSPI.
312
SURVEILLANCE
PR- ET POSTOPRATOIRE 40
Soins et surveillance
des personnes
en postopratoire
Temps prvu de prparation : Temps prvu pour le soin :
10 min 45 min
Dnition
Les soins postopratoires ont pour but de rpondre aux besoins
physiologiques et psychologiques du patient et de prvenir les
complications. La surveillance des signes vitaux du patient au retour
du bloc opratoire et son installation confortable permettront des
suites opratoires de qualit. Cette surveillance sera guide par les
prescriptions chirurgicales et mdicales inscrites sur la che de suivi
postopratoire.
Certains patients, en raison dantcdents, de pathologies ou dinterven-
tions plus lourdes ou risques majors, ncessitent dintgrer un service
de ranimation.
Lgislation responsabilit
313
V 40 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Indications
Tout patient ayant subi une intervention chirurgicale, sous anesthsie
gnrale ou locorgionale, au retour de la salle de surveillance post-
interventionnelle (SSPI) aprs validation dune stabilit hmodyna-
mique par le mdecin anesthsiste.
Tout patient correspondant la dnition ci-dessus, mais qui, en
raison de son tat hmodynamique ou durgences vitales, est transfr
directement de la salle dintervention.
Prrequis indispensables
Connaissances du rle inrmier en chirurgie.
Connaissances spciques du rle de lIDE en ranimation.
Connaissances de la surveillance dun patient ayant t anesthsi ;
connaissances des risques lis la chirurgie, lanesthsie de manire
gnrale.
Connaissances pharmacologiques (antibiotiques, antalgiques, anti-
coagulants, etc.), et plus spciquement en ranimation aux drogues
anesthsiantes et inotropes (exemples : hypnotiques, curares, morphi-
niques, Adrnaline, Isuprel, Dobutamine, Noradrnaline, Xylocane,
corticodes, etc.) ;
Connaissance spcique de chaque intervention.
Possder les gestes de premiers secours (massage cardiaque externe,
ventilation au masque, dbrillation manuelle et semi-automatique)
( Fiche 73, Ventilation manuelle et Fiche 76, Dbrillation semi-
automatique et manuelle). Connaissances des modes ventilatoires, leurs
effets et leurs rpercussions sur ltat hmodynamique du patient.
314
Soins et surveillance des personnes en postopratoire 40
Matriel
Pour le soin
Dossier danesthsie (feuille de bloc o sont rpertoris le matriel
employ, la traabilit du matriel implant, les dispositifs dvacua-
tion poss, le saignement et les incidents peropratoires, la surveillance
gnrale et spcique souhaite, etc.).
Chambre prpare ( Fiche 39, Prparation de la chambre dun opr).
La rfection du lit aura t effectue en priode peropratoire et sera
adapte (matelas eau, alses, etc.).
Pour lasepsie
Coton ou compresses.
Solution hydro-alcoolique.
Gants non striles usage unique.
Antiseptique.
Rniforme.
Container aiguilles souilles.
Matriel spcique un service de ranimation
Un lit uidis lectrique
Il permet la prvention des irritations cutanes qui sont majores par
la pathologie, les risques de choc cardiognique ou autre qui entra-
nent un bas dbit sanguin.
Ces lits permettent les manuvres de ranimation cardio-pulmonaire sur plan dur.
Le matriel de ventilation
Un respirateur dont les paramtres ventilatoires ont t rgls par le
mdecin ranimateur.
Des sources doxygne, dair comprim.
315
40 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
316
Soins et surveillance des personnes en postopratoire 40
Prparation du matriel
Le matriel de la chambre est adapt aux soins du patient. Son fonction-
nement sera vri lors de la prparation.
Matriel souhait pour la surveillance cardio-respiratoire
Un lectrocardioscope, des lectrodes.
Un tensiomtre manuel ou lectronique.
Un stthoscope.
Un saturomtre.
Un dispositif doxygnothrapie.
Un dispositif daspiration.
Matriel souhait pour la surveillance des fonctions
dlimination
Des bocaux.
Un bassin.
Un urinal.
Divers
Un thermomtre.
Une chelle analogique dvaluation de la douleur.
317
40 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
318
Soins et surveillance des personnes en postopratoire 40
V
Sassurer que le patient est bien sdat et quil est bien adapt
sa ventilation.
La saturation en oxygne (> 95 100) pour les patients sans patho-
logie respiratoire particulire.
Vrier la position de la sonde, du masque ou des lunettes doxy-
gne.
Vrier le dbit doxygne au dbit-litre.
La position adapte du patient (assis, demi-assis, dcubitus dorsal,
latral) en fonction de lintervention.
Surveillance des drains thoraciques (vrier la prsence de ls de
bourse) et de ltanchit du circuit aspiratif.
Surveillance de la fonction cardiaque
Les lectrodes sont mises, les raccorder llectrocardioscope,
rgler les alarmes minimale et maximale :
surveillance du trac, de la frquence et du rythme cardiaque an
de dceler une anomalie par rapport llectrocardiogramme
propratoire, sans interprtation. Si anomalie, appeler le mdecin.
Prise de la tension artrielle lors de linstallation puis tous les quarts
dheure pendant deux heures puis toutes les trois heures pendant
les premires 24 heures. Comparez le rsultat obtenu ceux nots
en propratoire.
Attention aux -coups hypertensifs qui peuvent tre responsables
de saignement postopratoire major et/ou de lchage de sutures
vasculaires.
Surveillance des risques hmorragiques lis
lintervention
Tension artrielle et pulsations.
Observation de la coloration du facis et des extrmits du patient,
en particulier de ses culs-de-sac conjonctivaux.
Quantit et aspect des liquides de drainage.
Aspect du pansement.
Conserver les poches de transfusion sanguine, si elles sont fournies
(ou autotransfusion).
V
319
V 40 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
320
Soins et surveillance des personnes en postopratoire 40
V
321
V 40 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Complications et risques
Pour dpister prcocement toute complication postopratoire
(cardiaque, respiratoire, etc.), la surveillance du patient sera impor-
tante surtout dans les toutes premires heures.
Selon le geste opratoire ou les antcdents du patient, dautres
complications peuvent survenir (les risques qui suivent, ne constituent
pas une liste exhaustive).
ORL : la trachotomie
Prvoir ( Fiche 67, Soins de trachotomie) :
Une canule de rechange dans la chambre.
Des carteurs.
Le matriel dintubation en cas de retrait accidentel de la canule.
Toujours appeler le mdecin surtout si le premier change de canule na pas encore
t effectu.
322
Soins et surveillance des personnes en postopratoire 40
En traumatologie orthopdie
On veillera respecter laxe du membre opr an de prvenir tout
risque de luxation de prothse.
Auto-valuation
323
PERFUSION
41
Cathter priphrique
C4, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 et 12, critres
dvaluation 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 8 (voir annexe, page XI).
Dnition
Labord vasculaire veineux priphrique sur une veine supercielle
du bras est ralis par la pose dun cathter veineux par voie trans-
cutane et permet de perfuser des soluts dhydratation ou des produits
mdicamenteux pendant plusieurs jours, de faon continue (perfusion
permanente) ou discontinue (le cathter reste en place, obtur par un
mandrin, sans perfusion).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative
et quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
3. mise en place et ablation dun cathter court ou dune aiguille pour perfusion
dans une veine supercielle des membres ou dans une veine picrnienne.
Circulaire n DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative la prvention de la
transmission dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques
lors des soins dans les tablissements de sant recommande le port des gants lors :
dun risque de contact avec du sang, ou tout autre produit dorigine humaine, les
muqueuses ou la peau lse du patient, notamment loccasion de soins risque
de piqre (hmoculture, pose et dpose de voie veineuse, chambres implantables,
prlvements sanguins) et lors de la manipulation de tubes de prlvements
biologiques, linge et matriel souills ou lors des soins, lorsque les mains du
soignant comportent des lsions. Cette circulaire prcise galement quils
doivent tre changs entre deux patients, deux activits .
Recommandations de bonne pratique : Socit franaise danesthsie et de
ranimation (sfar), Socit de ranimation de langue franaise (SRLF), Socit
franaise dhygine hospitalire (SFHH). CCLIN Est, CCLIN Ouest, CCLIN Paris-
Nord, CCLIN Sud-Est, CCLIN Sud-Ouest.
324
Cathter priphrique 41
Indications
Hydratation.
Accs vasculaire immdiat en cas durgence.
En prvision dinjection de produits mdicamenteux ou de soluts
dorigine humaine.
Prrequis indispensables
Connaissances de lanatomie des membres suprieurs (dont circula-
tion veineuse et artrielle).
Connaissances en cardiologie.
Connaissances des soluts et mdicaments perfuser.
Connaissances des protocoles dhygine des services.
Matriel
Pour lanesthsie locale
Crme anesthsiante de contact sur prescription mdicale.
Pansement transparent occlusif.
Pour le soin
Garrot.
Deux cathters veineux priphriques scuriss, lun de la taille
adapte, lautre dune taille infrieure. (Le choix du calibre du cathter
dpend de lindication, utiliser un cathter de calibre important dans
le cas dune urgence ou pour le passage de soluts dorigine humaine
ou pour des macromolcules, mais prfrer un cathter plus petit pour
le confort du patient.)
Taille des cathters : 22 G (bleu), 18 G (rose), 14 G (vert)
En fonction de lindication de pose :
seringues (protges) contenant les produits injecter ;
acons de perfusion et tubulures prpars ;
tubes de prlvements, corps de pompe et aiguille adapte, bons
de laboratoire.
325
41 PERFUSION
Prparation du matriel
Prparer les produits injecter, les acons de perfusion et les calculs des
dbits prvus en fonction de la prescription mdicale ( Fiche 42, Utili-
sation de seringues auto-pulses), les tubes de prlvements ventuels.
Disposer le pied perfusion lendroit le plus judicieux et le plus
pratique pour le patient.
Prparation du patient
Vrier lidentit du patient et la concordance avec la prescription mdi-
cale.
Le patient est prvenu, install confortablement dans un lit. Linrmier
sassure quil a compris (dans le meilleur des cas) lintrt de la pose
de la perfusion. Sassurer de sa coopration. La pose du cathter est
plus aise si le patient est allong, plutt quassis, pour son confort
326
Cathter priphrique 41
327
V 41 PERFUSION
328
Cathter priphrique 41
V
Figure (d)
Appuyer avec le doigt (gant) pour citer
lcoulement de sang
329
41 PERFUSION
Demander au patient :
de ne pas faire de gestes brusques risquant darracher le cathter,
notamment au moment de lhabillage ;
de ne pas prendre de bains avec une perfusion, les douches sont
possibles si le point de ponction est bien protg ;
de prvenir si le site de pose devient douloureux, rouge ou gon.
Complications et risques
La ponction dune artre est possible, laiguille doit tre retire imm-
diatement et une compression efcace effectue pendant trois minutes,
puis poser un pansement compressif.
Lchec du cathtrisme ne doit pas provoquer un acharnement, il est
plus facile de passer la main , de demander un collgue de pratiquer
le soin
Le risque infectieux est trs important au moment de la pose ou
distance, il est donc indispensable dobserver rigoureusement le proto-
cole du CLIN et de lEOHH (procdure de dsinfection au moment de
la pose, rythme de rfection des pansements et de changements des
tubulures).
La vrication du retour veineux dans la tubulure permet de sassurer
de la bonne position du cathter mais risque de majorer lapparition de
caillots dans le cathter et de lobturer terme.
Rassurer la personne avant le soin, mais un malaise vagal est toujours
possible. Interrompre le soin, surlever les jambes de la personne
allonge, surveiller le pouls et la tension artrielle.
viter le risque de douleur en utilisant une crme anesthsiante sur pres-
cription mdicale. Aprs la pose, si le point de ponction est douloureux,
le cathter nest pas en place, le produit diffusera sous la peau et il sera
ncessaire de reperfuser le patient.
Respecter scrupuleusement les prcautions daccidents lexposition au sang, le port
de gants, le non-recapuchonnage de laiguille, llimination de laiguille dans la bote
aiguilles souilles.
Le port de gants limite le risque majeur daccident lexposition au sang
(lors dune piqre, le gant essuie le sang contenu sur lextrieur de lai-
330
Cathter priphrique 41
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le protocole CLIN et EOHH en vigueur est respect dans les modalits :
de pose ;
de changement du cathter (souvent, toutes les 96 heures) sur une
zone diffrente ;
de la rfection du pansement ;
du changement des tubulures.
Le site de perfusion est adapt la situation de soin.
Le port des gants a t respect.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
La perfusion est permable, cest--dire que le cathtrisme de la veine
est effectif, le produit ne scoule pas ct de la veine, il ny a pas de
douleur, ni de signes inammatoires, ni de gonement prs du cathter.
La pose du cathter permet ladministration du traitement.
331
41 PERFUSION
Cathter
Peau
Veine
332
PERFUSION
42
Pose de acons
de perfusions et de seringues
auto-pulses
Temps prvu de prparation : Temps prvu de soins au patient
10 min (et rangement) : 10 min
Dnition
La perfusion de voies priphriques ou centrales veineuses de soluts
iso- ou hypertonique, sal ou sucr ou mdicamenteux seffectue de
manire prolonge. Les produits sont contenus dans des acons souples
ou rigides, des pousse-seringues lectriques, des compte-gouttes lec-
troniques ou des pompes automatiques. Le remplissage de ces diffrents
contenants et leur injection dans les cathters rpondent des normes
dhygine et dasepsie rigoureuses dicts par le CLIN et lEOHH.
La perfusion est prescrite pour 24 heures, en gnral. Les quantits sont
rparties harmonieusement sur 24 heures en fonction des lectrolytes (
ne pas trop concentrer).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif
et quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
3. mise en place et ablation dun cathter court ou dune aiguille pour perfusion
dans une veine supercielle des membres ou dans une veine picrnienne.
333
42 PERFUSION
Indications
Traitement dune rhydratation par des soluts isotoniques, hypo-
toniques ou hypertoniques lorsque lapport digestif est impossible ou
insufsant.
quilibre hydrolectrolytique.
Traitement dune insufsance circulatoire par des soluts de remplis-
sage ou de produits dorigine humaine ( Fiche 74, Pose et surveillance
de transfusion). (hypovolmie vraie ou relative). Variations glyc-
miques, insufsance rnale, compensation par solut de perfusion
selon bilan entres/sorties.
Traitement dune anmie par une transfusion sanguine ( Fiche 83,
Injection dans des chambres implantables).
Traitements mdicamenteux (antibiotiques, catcholamines, thra-
peutique oncologique).
Assistance nutritive parentrale ( Fiche 64, Nutrition parentrale).
Abord veineux en attente dinjection ( Fiche 41, Cathter priphrique).
Prrequis indispensables
Connaissance des produits injecter, de leurs caractristiques phar-
macodynamiques, de leur mode dadministration (voie, concentra-
tion, temps de perfusion).
Connaissance des protocoles du CLIN et de lEOHH.
Calcul de doses.
( Fiche 41, Cathter priphrique.)
Matriel
334
Pose de acons de perfusions et de seringues auto-pulses 42
335
42 PERFUSION
Prparation du matriel
Vrier les acons de perfusion, les produits injecter et leurs recons-
tituants, leur identication, leur concentration, les produits ajouts
(lectrolytes dans les soluts de perfusion), les dates de premption, leur
aspect (limpidit), le respect de leur conservation (rfrigrateur, labri
de la lumire, humidit, dans le doute, ne pas utiliser le produit et le
transmettre en pharmacie pour vrication ou limination).
La personne reconstituant ou prparant le produit ou le solut de perfu-
sion est garante du respect des rgles dasepsie et du contenant du
acon, il le posera lui-mme au patient. Il faut viter au maximum la
rupture de soin, pour viter toute erreur.
Organiser correctement le lieu de reconstitution et prvoir le moment de
prparation des produits.
336
Pose de acons de perfusions et de seringues auto-pulses 42
V
337
V 42 PERFUSION
Flacon rigide
(ou semi-rigide)
Ne pas toucher
la molette
Sens du passage
Flacon souple du srum
comprimer physiologique
Prise dair :
Sens du passage ouverte
Purge lenvers du srum
Remplir la chambre
sans prise dair physiologique
moiti, puis ouvrir
la molette et purger
la tubulure
Purge avec
prise dair
a b
Sens du passage du srum physiologique
Poudre lyophilise diluer
Embout du flacon
de perfusion
338
Pose de acons de perfusions et de seringues auto-pulses 42
Complications et risques
La solution reconstitue doit tre limpide, il ny a pas de particules,
de dpts, de prcipits, sinon, liminer la reconstitution et la
recommencer (certains produits sont incompatibles, adrnaline et
bicarbonate, par exemple, ou dautres produits non miscibles).
Losmolarit (produit hypo- ou hypertonique) peut tre responsable
dune intolrance locale (attention aux risques de confusion G 2,5 %,
G 5 %, G 10 %).
Losmolarit modie le volume des gouttes et donc du dbit si le
contrle nest assur que par des limitateurs de dbit de type clamp.
Le produit et les emballages doivent tre striles et intgres, non prims.
Des dgradations de produits peuvent tre dus : une concentration
inadapte du produit dans le solvant, une incompatibilit du produit,
une conservation du produit la mauvaise temprature, une exposi-
tion trop longue la lumire
339
42 PERFUSION
La tubulure :
doit tre souple, mais ne doit pas se couder ;
tanche et rsistante ;
compatible avec les soluts perfuser ;
certains mdicaments (drivs nitrs) sabsorbent sur le PVC et ne
peuvent tre administrs.
Erreurs de dbits et de calculs de doses.
Les accidents dexposition au sang.
Le risque infectieux.
Lallergie au latex.
Les mlanges de mdicaments augmentent les risques de fautes
dasepsie ou dincompatibilit.
Frissons, sueurs, hyperthermie, voire tat de choc dus au passage de
la perfusion : prvenir le mdecin et conserver le acon pour analyse.
Extravasation du produit de perfusion, apparition dun dme, dune
inammation ou dune lymphangite (application dun pansement
alcoolis), ( Fiche 32, Pansements complexes/drainages).
Auto-valuation
De la procdure de soin
La prparation doit seffectuer de manire strile.
Vrier les produits administrs, labsence de prcipitation ou de cris-
tallisation.
Vrier les dates de premption de tout le matriel utilis.
Vrier les dbits de perfusion.
Se protger le plus possible pour lutilisation des certains produits. En
cas de projection, rincer abondamment et nettoyer le plus rapidement
possible.
Sassurer que tous les produits perfuss en mme temps sont absolu-
ment compatibles entre eux.
Respecter le temps de perfusion correspondant la stabilit du
produit dilu.
viter les prparations extemporanes de produits.
Suivre les volutions du matriel et les normes de scurit.
340
Pose de acons de perfusions et de seringues auto-pulses 42
10 g 100 mL
ng 10 mL
Et plus gnralement :
A B
C D
Soit : A D = C B
Donc :
10 g 10 mL = n g 100 mL
341
42 PERFUSION
1 000 1 = n 720
ou (1 000 1)/720 = n
n = 1,38 mL
1 mL correspond 20 gouttes, donc n 20 ou 1,38 20 = 27,77 gouttes/min
La perfusion devra tre rgle 28 gouttes/min (par excs).
Ou encore :
1 000 mL contiennent 20 000 gouttes (1 000 10 = 20 000).
12 heures = 720 minutes.
Donc :
20 000 : 720 = 27,77 gouttes/minute.
342
Pose de acons de perfusions et de seringues auto-pulses 42
Dnition
Linjection danalgsique ( pompe morphine ) par voie intraveineuse
(ventuellement par voie sous-cutane) peut tre contrle partiellement
par le patient selon sa douleur. En cas de douleur chronique (cancro-
logie), linrmier programme, sur prescription, outre un dbit continu
de morphine, une possibilit de bolus (que le patient dclenche), avec
les paramtres de limites dintervalle libre et de quantit.
Si le patient souffre, il appelle un bolus avec une tlcommande, lequel
est fourni par lappareil dans les limites programmes. Cet appel de
morphine supplmentaire est enregistr et analys par le mdecin pour
permettre ladaptation dun traitement de fond (par voie orale ou percu-
tane).
La titration est le rajustement de la dose de morphine en fonction
de lvaluation de la douleur ( partir de la dose initiale et de la dose
demande). Cest lidentication quotidienne de la dose ncessaire
une bonne analgsie.
Il est noter quen cas dinjection de morphine par voie locorgionale, le patient
na pas le contrle de la pompe.
343
42 PERFUSION
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif
et quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
mise en place et ablation dun cathter court ou dune aiguille pour perfusion
dans une veine supercielle des membres ou dans une veine picrnienne.
Indications
Traitement de la douleur en postopratoire, en cancrologie et en cas
de douleur chronique ne rpondant pas aux traitements antalgiques
classiques.
Participation active du patient la gestion de sa douleur.
Prrequis indispensables
Connaissance des voies neurologiques de la douleur.
Connaissance des morphiniques, de leur utilisation, de la surveillance
de leurs effets secondaires, de leur lgislation propre et de lducation
du patient.
Connaissance des soins propres aux injections et perfusions.
Matriel
Pour le soin
Pompe de perfusion :
avec rgulateur lectronique de dbit ;
344
Pose de acons de perfusions et de seringues auto-pulses 42
Pour lasepsie
Compresses striles.
Antiseptique.
Rniforme.
Bote aiguilles.
345
42 PERFUSION
Prparation du matriel
Introduire dans la cassette la quantit de morphine ncessaire puis
complter avec du srum physiologique selon le volume requis par le
fabricant. Le remplissage seffectue par un mode daccs diffrent selon
les modles.
Exemple :
Pour une prescription de 1 mg/h et un bolus possible horaire de 5 mg.
Introduire une ampoule de 5 mL de morphine, dose 100 mg.
Complter la cassette avec 95 mL de srum physiologique.
Purger lair rsiduel de la cassette laide de la seringue ayant servi au
remplissage et adapter le prolongateur. Purger la tubulure automatique-
ment laide du mode purge de la pompe.
Programmer les paramtres de la pompe (en respectant le fonctionne-
ment propre chaque pompe) :
Introduire les piles larrire de la pompe.
Dverrouiller la pompe avec un code secret (propre chaque pompe,
inconnu du patient).
Enregistrer :
lunit de volume choisie (mL, mg, g) ;
le volume initial (morphine et srum physiologique) ;
le dbit de base (m/h, en gnral) ;
la dose de bolus ;
lintervalle libre.
Activer lalarme du capteur dair.
Verrouiller la pompe en introduisant nouveau le code secret.
Prparation du patient
Informer le patient quant au traitement morphinique (ddramatisa-
tion, accompagnement, coute).
Prciser les ventuels effets secondaires de la morphine, type de
somnolence, confusion, nauses, constipation.
Informer le patient du fonctionnement et du principe : la dose de base,
la possibilit de demander un bolus en cas de douleur (rappeler que
346
Pose de acons de perfusions et de seringues auto-pulses 42
Complications et risques
Lis lutilisation de la perfusion.
Lis linjection de morphine (les effets secondaires, les intolrances,
mme parfois faible dose).
La non-observance du traitement.
347
42 PERFUSION
Auto-valuation
De la procdure de soin
Respect de la dilution, du dbit de base, de la programmation des
bolus et des intervalles libres.
Le respect des protocoles de pose et de surveillance des perfusions et
de la voie dabord.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le patient est soulag grce au traitement de base.
Ce traitement est radapt grce lvaluation des demandes de
bolus.
Dans le cadre de la cancrologie, le traitement par PCA permet dadapter
le traitement antalgique au long cours.
348
INJECTIONS PARENTRALES
AVEC CALCUL DE DOSAGE 43
Injection intramusculaire
Temps de prparation : Temps de ralisation :
3 min 1 min
Dnition
Linjection intramusculaire dans un muscle profond (le quart supro-
externe de la fesse) est utilise pour des mdicaments ne pouvant pas tre
injects rapidement par voie veineuse. Elle est moins utilise quauparavant
cause de ses risques hmorragiques en cas dutilisation danticoagulants.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
31. surveillance de scarications, injections et perfusions.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative
et quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, quali-
tatif et quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
1. scarications, injections et perfusions.
Indications
Produits mdicamenteux injectables ne pouvant tre utiliss par voie
veineuse.
349
43 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Prrequis indispensables
Utilisation du produit injecter (voie dinjection, posologie, prcau-
tion dutilisation, mode de reconstitution).
Anatomie des membres infrieurs (trajet du nerf sciatique).
Matriel
Pour le soin
Aiguille en acier inoxydable ou en nickel biseau long (moins
douloureux) :
aiguille longue de 7 cm de longueur (couleur verte), son biseau est
long ;
aiguille courte de 4 cm (de couleur noire) (pour des personnes de
faible poids et pour la pdiatrie) ;
le diamtre varie de 0,7 0,9 mm (les diamtres plus importants
sont rservs des produits visqueux).
Seringue adapte la quantit injecter.
Diluant de reconstitution si le produit est lyophilis (prfrer le diluant
fourni avec le produit leau pour prparation injectable, ce diluant
est plus efcace et contient ventuellement un anesthsique local,
diminuant la douleur lors de linjection du produit).
Pour lasepsie
Gants non striles usage unique.
Compresse ou coton.
Dsinfectant (alcool modi 70).
Bote aiguilles souilles.
Sac poubelle.
350
Injection intramusculaire 43
Prparation du patient
Le patient est allong en dcubitus ventral ; il peut rester debout, sil le
souhaite, mais cette position est viter. En pdiatrie, il nest pas rare
que lenfant se sente mal.
Si cest le cas, patienter, surveiller lenfant et lui lever les jambes si nces-
saire (an de faciliter le retour veineux) pour quil reprenne conscience.
351
V 43 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Complications et risques
Il est important de vrier auprs du patient, avant linjection, quil
nest pas allergique au produit qui va tre administr.
Du sang revient dans la seringue lors de la ponction, ne pas injecter, retirer laiguille
de 1 ou 2 cm et repiquer en variant langle, revrier labsence de sang puis injecter.
ventuellement, sil y a un retour franc, retirer laiguille et comprimer. Prparer une
autre seringue.
Malaise vagal.
Respecter scrupuleusement les prcautions daccidents lexposition au sang, le port
de gants, le non-recapuchonnage de laiguille, llimination de laiguille dans la bote
aiguilles souilles.
Apparition dun hmatome.
Douleur au point dinjection.
Douleur extrmement vive en cas de ponction du nerf sciatique.
Abcs suite une infection ou un dme autour du point dinjection,
qui peut provoquer des troubles nerveux (en particulier chez lenfant).
352
Injection intramusculaire 43
Auto-valuation
De la procdure de soin
Absence dallergie au mdicament.
Absence de raction inattendue aprs ladministration du produit.
Le port des gants a t respect.
Des produits mdicamenteux nont pas t mlangs dans une mme
seringue (sauf prescription explicite), surtout les produits huileux.
Le volume inject na pas excd 1 mL pour les enfants de moins de
2 ans (0,5 mL pour les bbs de petit poids).
Tout mlange devenu oconneux ou opaque ou ampoule entame a
t limin.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Linjection du produit est correctement ralise, dans sa totalit, sans
apparition de complications et contribue au traitement du patient.
Les effets secondaires indsirables du traitement sont valus, surveills,
transmis et pris en charge.
Selon la dnition de rfrence de la scurit des injections de lOMS :
une injection administre en toute scurit ne prsente aucun danger
pour le receveur, nexpose le soignant aucun risque vitable et ne
produit aucun dchet dangereux pour dautres personnes .
353
INJECTIONS PARENTRALES
44 AVEC CALCUL DE DOSAGE
Injection sous-cutane
Temps de prparation : Temps de ralisation :
3 min 1 min
Dnition
Linjection sous-cutane permet dinjecter une faible quantit de produit
thrapeutique dans des conditions relativement simples et indolores.
Ce type dinjection peut, dans certains cas, tre pratiqu par le patient
lui-mme.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
31. surveillance dinjections et perfusions.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative
et quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif
et quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
1. injections et perfusions.
Indications
Produits mdicamenteux injectables ne pouvant tre utiliss par voie
veineuse.
354
Injection sous-cutane 44
Prrequis indispensables
Utilisation du produit injecter (voie dinjection, posologie, prcau-
tion dutilisation, mode de reconstitution).
Anatomie de la peau.
Matriel
Pour le soin
Seringue et aiguille solidaires en monobloc (anticoagulant de bas
poids molculaire ou insuline, par exemple) ou stylo injectable (insu-
line) ou seringue adapte la quantit injecter (2 ou 5 mL).
Aiguille en acier inoxydable ou en nickel biseau long (moins
douloureux) :
aiguille de 2,5 3 cm de longueur (couleur orange) ;
le diamtre varie de 0,6 0,8 mm ;
aiguille de 12,7 mm et 8 mm (pour les insulines, la plus petite vite
de pratiquer des injections en intramusculaire).
Diluant de reconstitution si le produit est lyophilis (prfrer le diluant
fourni avec le produit leau pour prparation injectable).
Pour lasepsie
Gants non striles usage unique.
Compresse ou coton.
Dsinfectant (alcool modi 70).
Bote aiguilles souilles.
Sac poubelle.
355
44 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Prparation du matriel
Si ncessaire, reconstituer le produit lyophilis la dose prescrite.
Particularits
Hparine de bas poids molculaire
Utiliser la seringue la dose prescrite (ne pas purger), chaque dose
correspond une prparation.
Insuline
Pour les stylos, introduire lampoule dinsuline dans le logement du
stylo, revisser le capuchon et purger.
Adapter une nouvelle aiguille, rgler la quantit injecter en exer-
ant une rotation du capuchon (ce qui correspond au piston dune
seringue), laide de lindicateur de dose.
Prparation du patient
Le patient est en position assise, ou allong sur le dos.
356
Injection sous-cutane 44
V
a b
D
(vaisseaux et
terminaisons nerveuses)
r sous-cutan
Particularits
Dans le cas des injections danticoagulants
Lensemble aiguille-seringue prpar la dose injecter contient
une bulle dair quil ne sagit pas dliminer. Elle vite la formation
dun hmatome sous-cutan, en chassant le produit profondment
distance des vaisseaux de lpiderme. Le massage de la zone aprs
linjection favorise lapparition dun hmatome.
V
357
V 44 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Complications et risques
Vrier que le patient nest pas allergique au produit inject (en lui
demandant sil a dj bnci de ce traitement, par exemple).
Ne pas injecter si du sang remonte dans la seringue lors de la ponc-
tion, retirer laiguille de 1 ou 2 cm et repiquer en variant langle, rev-
rier labsence de sang puis injecter. ventuellement, sil y a un retour
franc, retirer laiguille et comprimer. Prparer une autre seringue.
Respecter scrupuleusement les prcautions daccidents lexposition au sang, le port
de gants, le non-recapuchonnage de laiguille, llimination de lensemble aiguille
seringue dans la bote aiguilles souilles.
358
Injection sous-cutane 44
Auto-valuation
De la procdure de soin
Linjection est pratique de manire aseptique et vite le tissu musculaire.
La zone dinjection est respecte, en rapport avec labsorption dinsu-
line au cours de la journe.
Le patient, dans le cadre de lducation du patient diabtique, a reu
les informations ncessaires lauto-injection sous-cutane dinsuline.
359
INJECTIONS PARENTRALES
45 AVEC CALCUL DE DOSAGE
Injection intraveineuse
Temps de prparation : Temps de ralisation :
3 min 1 min
Dnition
Linjection intraveineuse permet le passage dun traitement directement
dans le systme circulatoire du patient.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
31. surveillance dinjections et perfusions.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
1. injections et perfusions.
Indications
Produits mdicamenteux injectables particuliers ncessitant cette voie.
360
Injection intraveineuse 45
Prrequis indispensables
Connaissance de lutilisation du produit injecter (voie dinjection,
posologie, prcaution dutilisation, mode de reconstitution).
Connaissances de lanatomie veineuse et artrielle.
Matriel
Pour le soin
Seringue adapte la quantit injecter.
Aiguille intraveineuse de couleur bleue (standard, les autres couleurs
selon les tailles sont noires ou beiges), de 2,5 3 cm de longueur, de
0,6 0,9 mm de diamtre.
Produit injecter.
Garrot.
Pommade anesthsiante, ventuellement.
Pour lasepsie
Gants non striles usage unique.
Compresse ou coton.
Dcontaminant et dsinfectant.
Bote aiguilles souilles.
Prparation du matriel
Reconstituer le produit sil est lyophilis avec le diluant adquat ou de
leau pour prparation injectable.
Sassurer de la limpidit du produit, de sa couleur et de labsence de
prcipit.
Prparation du patient
Prvenir le patient du moment de linjection.
Lui demander de sasseoir confortablement ou de sallonger.
361
45 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
362
Injection intraveineuse 45
V
a b
Complications et risques
Accident dexposition au sang.
Respecter scrupuleusement les prcautions daccidents lexposition au sang, le port
de gants, le non-recapuchonnage de laiguille, llimination de laiguille dans la bote
aiguilles souilles.
Allergie au produit.
Arrter linjection en cas dextravasation et de douleur.
Injection dun produit non limpide, prsence dun prcipit ou de
cristaux.
Ne jamais injecter un produit huileux ou visqueux en intraveineux.
Laisser un garrot serr trs longtemps peut tre dangereux : il peut, par
une destruction tissulaire, provoquer une production dacide lactique,
toxique pour lorganisme lors du desserrement du garrot (compli-
cation mtabolique grave, provoquant entre autres des problmes
rnaux, crbraux et cardiaques).
363
45 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Auto-valuation
De la procdure de soin
Linjection sest ralise dans les conditions dasepsie requise, et na
provoqu ni hmatome, ni diffusion sous-cutane du produit.
Linrmier a port les gants et ne sest pas piqu avec laiguille.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le produit a t inject en totalit et participe au traitement du patient.
364
INJECTIONS PARENTRALES
AVEC CALCUL DE DOSAGE 46
Injection intradermique
Temps de prparation : Temps de ralisation :
3 min 1 min
Dnition
Linjection intradermique est rserve une petite quantit de produit
(moins de 1 mL), utilise le plus souvent pour lintradermo-raction et
trs rarement dans dautres cas.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
31. surveillance dinjections et perfusions.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
1. injections et perfusions.
Indications
Intradermo-raction (10 UI), moyen de dpistage de la tuberculose
ou de positivit la vaccination antituberculeuse (BCG), (il sagit din-
365
46 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Prrequis indispensables
Connaissance de lutilisation du produit injecter (voie dinjection,
posologie, prcaution dutilisation, mode de reconstitution).
Connaissances de lanatomie de la peau.
Matriel
Pour le soin
Seringue et aiguille solidaires en monobloc.
Pour lasepsie
Gants non striles usage unique.
Compresse ou coton.
Dsinfectant (alcool modi 70).
Collecteur daiguilles souilles.
Prparation du matriel
La seringue est prte lemploi. tant conserve au rfrigrateur, il
est ncessaire de la laisser temprature ambiante une heure avant
linjection.
Les produits lyophiliss sont reconstitus avec le diluant fourni ou de
leau pour prparation injectable.
366
Injection intradermique 46
Prparation du patient
Cette injection se pratique dans le bras ou le deltode, demander au
patient de dgager cette zone. Il peut rester debout ou assis.
367
46 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Complications et risques
Respecter scrupuleusement les prcautions daccidents lexposition au sang, le port
de gants, le non-recapuchonnage de laiguille, llimination de laiguille dans la bote
aiguilles souilles.
Peau dorange non effectue, la lecture du test sera irralisable.
Dans le cas de lintradermo-raction, demander au patient de ne pas
laver la zone pendant les 24 heures dattente.
Douleur en cas dinjection dun volume important de produit (injecter
la quantit minimale).
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le soin est ralis dans les conditions requises dasepsie.
La technique intradermique est strictement respecte.
Le port des gants a t respect.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le produit inject en intradermique permet de tester dans de bonnes
conditions la raction immunologique du patient.
368
INJECTIONS PARENTRALES
AVEC CALCUL DE DOSAGE 47
Vaccination
Temps prvu de prparation : Temps dinjection :
5 min 5 min
Dnition
La scarication la lancette en vue dune vaccination ou la cuti-raction
est aujourdhui abandonne au prot dune injection intradermique
permettant linoculation dun vaccin pour tre immunis contre la tuber-
culose.
La vaccination contre la variole nest plus pratique depuis 1980 mais
le procd vaccinal a aussi volu : il sagit dune ampoule de liquide
vaccinal dans lequel trempe une aiguille bifurque multipoint permet-
tant, selon le mme principe que la bague, linoculation du vaccin.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par le mdecin :
1. scarications, injections et perfusions autres que celles vises au deuxime
alina de larticle R.4311-9, installation et pulvrisations.
Circulaire DGS/SD5 C n 2005-457 du 5 octobre 2005 relative la pratique de la
vaccination par le vaccin antituberculeux par voie intradermique.
369
47 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Indications
La vaccination par le BCG se fait avant lentre en vie communautaire
(crche ou halte-garderie par exemple), le cas chant, mais elle est
obligatoire avant 6 ans. Elle se pratique exclusivement par voie intra-
dermique. Lintradermo-raction permet de vrier lefcacit du vaccin
BCG trois mois un an plus tard (temps de sroconversion).
La vaccination antivariolique nest plus obligatoire depuis 1979 (loi
n 79-520 du 2 juillet 1979), mais peut tre rendue nouveau obliga-
toire lors dvnements lis notamment au terrorisme (art. L. 3111-8 du
Code de la Sant publique).
Prrequis indispensables
Techniques dinjection.
Techniques de vaccination.
Matriel
Le vaccin du BCG se prsente sous la forme dune injection intrader-
mique (ampoule de 1 mL).
Vaccin antivariolique
Lampoule pour le vaccin antivariolique ne ncessite aucune prparation
particulire. Laiguille bifurque est munie de plusieurs pointes.
Matriel ncessaire
Chariot avec plateau, haricot et bote pour coupants/tranchants.
Alcool et tampon de gaze.
Petit pansement individuel.
Marqueur ou tampon prencr.
370
Vaccination 47
Prparation du patient
Le BCG se pratique soit sur la face externe du bras soit sur la face
interne de lavant-bras, quelle que soit la technique. La vaccination
antivariolique se pratique gnralement sur la face externe du bras.
La partie choisie de la peau est dgraisse avec de lalcool 90 ou
70 modi.
Complications et risques
La vaccination par le BCG est formellement proscrite en cas de dcit
immunitaire (Sida) car risque de bcgite dissmine qui ncessite un
traitement antituberculeux.
Le vaccin contre la variole est un vaccin vivant : contre-indiqu chez la
femme enceinte, les malades immunodprims.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le soin est ralis dans les conditions requises dasepsie.
La technique intradermique est strictement respecte.
371
47 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
372
PONCTIONS
48
Ponction lombaire
Temps prvu de prparation : Temps de ralisation :
10 min 5 min
Dnition
La ponction lombaire consiste introduire une aiguille dans le canal rachi-
dien, an dy prlever quelques millilitres de liquide cphalo-rachidien
(LCR) (ou crbro-spinal). Des traitements (antibiotiques, corticodes,
analgsiques ou anesthsiques, dans le cas de la pridurale ) ou des
produits radio-opaques pour effectuer une mylographie peuvent tre
introduits au dcours de lexamen. La ponction seffectue entre la 4e et
la 5e vertbre lombaire.
Lexamen du liquide cphalo-rachidien permet de dterminer une infec-
tion de lencphale ou de la moelle pinire (mninges).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
32. surveillance de patients ayant fait lobjet de ponction vise diagnostique
ou thrapeutique ; ponction lombaire (et aide la ralisation, soins inrmiers auprs
du mdecin).
Seul, le mdecin est habilit raliser une ponction lombaire. Linrmier sassure
que le patient est en bonne position et participe au recueil du liquide cphalo-
rachidien.
373
48 PONCTIONS
Indications
Suspicion dinfection du systme nerveux central (mningite, mningo-
encphalite, abcs crbraux, mylite) ou hmorragie sous-
arachnodienne.
Injection dantibiotiques, dantalgiques, de produits anesthsiants ou de
mdicaments de chimiothrapie ( Fiche 89, Chimiothrapie).
Prrequis indispensables
Connaissances du squelette (colonne vertbrale) et du systme
nerveux central (moelle pinire).
Connaissance des examens qui peuvent tre raliss partir du liquide
cphalo-rachidien.
Matriel
Pour le soin
Aiguilles et mandrin ponction lombaire (calibre dterminer avec le
mdecin, en gnral suprieur 20 G).
Tubes de recueil en fonction des examens prvoir : biochimie
(glycorachie, protinorachie), numration de formule cytologique
(lymphocytes), bactriologie (et antibiogramme), virologie ou sro-
thque. Les tubes seront de la plus petite taille possible an de prlever
le minimum de liquide.
Bons de laboratoire et sachets de transport.
Matriel anesthsie locale (seringue, aiguille sous-cutane, acon de
produit anesthsique local).
Pour lasepsie
Plateau et haricot non striles.
Compresses striles.
Gants striles.
374
Ponction lombaire 48
Dcontaminant, dsinfectant.
Container dlimination des aiguilles souilles.
Pansement strile.
Prparation du matriel
En cas dinjection de produits antibiotiques, anesthsiants, corticodes
ou radio-opaques, prparer le matriel ncessaire en tenant compte des
trs faibles contenances des seringues (ces prparations font lobjet dun
protocole particulier).
Prparation du patient
La personne est prvenue, lui expliquer le droulement du soin, la
rassurer. Lexamen est dsagrable, mais peu douloureux, la personne
doit rester absolument immobile.
Lexamen est ralis distance des repas, si possible, an dviter des
nauses.
Sassurer que le patient ne soit pas sous anticoagulant, ou ne souffre pas dhyperten-
sion intracrnienne (contre-indications).
Si lexamen est prvu au moins une heure avant, appliquer la
pommade anesthsique sur lendroit ponctionner.
Le patient sinstalle assis sur le bord du lit, une table devant lui. Le dos
courb, le menton contre la poitrine, le front pos sur ses bras croiss
sur la table recouverte dun oreiller. Le dos est nu et bien dcouvert.
Ses pieds reposant sur un tabouret amlioreront sa stabilit.
Linrmier laide sinstaller ou le positionne avec des oreillers et le
maintient sil nest pas sufsamment autonome.
Selon les cas, le mdecin peut demander au patient de rester allong.
Dans ce cas, aider la personne se tourner sur le ct, le dos est
courb, le menton et les genoux contre la poitrine, le dos bien dgag
et rectiligne.
375
48 PONCTIONS
376
Ponction lombaire 48
L5
Aiguille de ponction
Liquide cphalo-rachidien
scoulant lentement
(compter les gouttes)
377
48 PONCTIONS
Complications et risques
Cphales (elles sont plus importantes si le patient se lve ou sas-
soit). Le patient doit rester allong au moins 2 heures. Il est parfois
prescrit de la cafine pour minimiser les cphales. Les brches de la
dure-mre peuvent les provoquer. Un blood patch peut tre propos
(encadr par les recommandations de la SFAR, Socit franaise
danesthsie et de ranimation). Le blood patch est une injection pri-
durale de sang autologue : un bouchon brino-glatineux obture
la brche et empche la fuite du LCR. Le volume de sang inject est
x arbitrairement 20 mL et doit tre interrompu ds que le patient
ressent une sensation de tension douloureuse au niveau de linjec-
tion. Aprs linjection, il doit se reposer au moins 2 heures galement.
Le blood patch est ralis dans les mmes conditions dasepsie et de
surveillance quune anesthsie pridurale (valuation et traitement de
la douleur. Paris : Elsevier Masson SAS et Sfar ; 2001, p. 53-64.).
Vertiges.
Nauses.
Abcs local.
Mningite septique (lors dinjection de mdicaments).
Paresthsies.
Plus de produit aura t prlev, plus la personne ressentira des troubles secondaires
et plus le risque dhypotension du LCR est important.
Risque dcoulement extrieur du LCR, si le calibre de laiguille utilise
est trop important.
Risque dengagement crbelleux (risque mortel).
Risque de piqre septique et daccident lexposition au sang pour
les soignants.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Aprs 24 heures de repos strict au lit, le patient ne souffre pas de
cphales, na pas de malaise ou dtourdissements.
Le patient respecte strictement la position allonge.
378
Ponction lombaire 48
379
PONCTIONS
49
Ponction pleurale
Temps de prparation : Temps de ralisation :
10 min 15 min
Dnition
Le prlvement du liquide pleural est ralis dans un but diagnostique
(analyse du liquide pleural) ou thrapeutique par injection mdicamen-
teuse (lvacuation du liquide invalidant sur le plan respiratoire sera
prfrentiellement assure par le drainage pleural), ( Fiche 54, Drai-
nage pleural).
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
32. surveillance de patients ayant fait lobjet de ponction vise diagnostique
ou thrapeutique.
Indications
Diagnostic dun panchement pleural form la suite (exsudats, un
liquide riche en protides) :
dune pathologie cancreuse (un msothliome malin, cancer
broncho-pulmonaire) ;
380
Ponction pleurale 49
Prrequis indispensables
Connaissances en anatomie et physiologie pulmonaire.
Connaissances des soins inrmiers de ranimation et durgence.
Matriel
Surveillance hmodynamique sous monitoring (Dinamap, monitoring
cardiaque, saturomtre oxygne), chariot durgence avec matriel de
pose de drainage pleural ( Fiche 54, Drainage pleural).
Pour lanesthsie locale
Pommade anesthsiante.
Flacon danesthsiant type Xylocane 2 %.
Aiguille SC ou IM.
Seringue de 10 ou de 20 mL.
Pour la ponction diagnostique
Deux aiguilles vertes IM (50 mm de longueur et 0,8 mm de diamtre),
selon les pratiques, le mdecin peut utiliser un matriel spcique ou
un cathter veineux (de 18 G par exemple).
Des tubes de prlvements striles pour examen (bactriologie, BK,
cytologie, biochimie, srologie, anatomopathologie).
381
49 PONCTIONS
Pour la surveillance
Oxymtre de pouls.
Appareil automatique de surveillance de la tension artrielle (Dinamap).
Monitoring cardiaque, ventuellement.
Chariot durgence (avec le matriel prvu pour le drainage pleural).
Pour lasepsie
Gants striles usage unique.
Casaque strile, masque et calot.
Compresses striles.
Champ strile.
Champ strile de table.
Produits dcontaminants et dsinfectants.
Pansement adhsif.
Collecteur daiguilles souilles.
Rniforme.
Sac poubelle.
Le matriel peut tre dispos au fur et mesure du droulement du soin
sur une table recouverte dun champ strile.
Prparation du patient
Une radiographie thoracique de face et de prol est indispensable
pour tablir le repre de la ponction.
Un bilan de coagulation doit carter toute contre-indication due un
dysfonctionnement de la coagulation, tout traitement doit tre arrt
avant la ponction, au terme du dlai defcacit de lanticoagulant
(prescription mdicale).
Le taux des plaquettes doit tre satisfaisant.
Vrier la prsence du groupe sanguin et de lECG dans le dossier.
Le patient est prvenu, organis et confortablement install en dcu-
bitus dorsal (ou latral, selon lendroit de ponction).
382
Ponction pleurale 49
383
V 49 PONCTIONS
Surveillance
Surveiller la douleur, la frquence respiratoire (prsence dune dyspne,
dune gne respiratoire), le pouls et la tension artrielle, an de dtecter
toute complication pleurale.
Complications et risques
Douleur locale possible malgr lanesthsie.
Malaise vagal.
Inefcacit de la ponction.
Prsence dune hmorragie.
Dcollement pleural, imposant la pose dun drain pleural.
La ponction peut tre ralise sous chographie, si lpanchement
pleural est de faible abondance ( environ 10 mm dpaisseur).
Risque de piqre septique pour les soignants.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le patient tait install de manire confortable pour limiter la douleur
et permettre lefcacit du soin.
Les prlvements ont t recueillis dans les conditions adquates.
384
Ponction pleurale 49
385
PONCTIONS
50
Ponction dascite
Temps prvu de prparation : Temps prvu de ralisation :
10 min 25 min (selon le temps prvu
dlimination de lascite)
Dnition
Lascite se forme dans la cavit pritonale la suite dune thrombose de la
veine porte (lhypertension portale provoque une extravasation du plasma
crant un secteur liquidien dans la cavit pritonale, cette accumulation
de plasma est lorigine dune hypovolmie vasculaire, dune pression sur
le diaphragme et les gros vaisseaux dans leur trajet abdominal [difcults
inspiratoires, difcults circulatoires par mauvais retour veineux]). Lva-
cuation du liquide est ralise pour un meilleur confort, une amlioration
du retour veineux et une diminution de la gne respiratoire. Le liquide se
reconstitue en quelques jours et ncessite des ponctions rgulires.
Le prlvement du liquide dascite est ralis dans un but diagnostique
(ponction exploratrice) ou thrapeutique (ponction vacuatrice).
Il peut tre ralis dans la chambre ou le plus souvent en hpital de jour.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
32. surveillance de patients ayant fait lobjet de ponction vise diagnostique
ou thrapeutique.
La ponction dascite est un acte ralis par un mdicin, assist par un inrmier.
386
Ponction dascite 50
Indications
Diagnostic dun panchement dascite form la suite dune cirrhose
dorigine hpatique, alcoolique ou cancreuse.
vacuation dun panchement dascite si celle-ci est invalidante.
Prrequis indispensables
Pathologies hpatiques, complications de lalcoolisme, dnitions des
transsudats, exsudats.
Surcharge hydrique.
Pathologies digestives.
Matriel
387
50 PONCTIONS
Prparation du patient
Prvenir le patient, le prparer et linstaller ; il doit rester allong en
dcubitus dorsal pendant parfois deux heures.
Dgager la zone ponctionner (partie latrale gauche de labdomen,
ne pas piquer du ct droit an dviter la masse hpatique).
Peser le patient.
Surveiller la tension artrielle et les pulsations avant de raliser lexamen.
Ponction diagnostique
Le mdecin repre la zone ponctionner.
Une premire asepsie est ralise (dcontamination et dsinfection).
Le mdecin ralise une deuxime dsinfection avec ses gants striles.
Lanesthsie locale est pratique avec une aiguille courte (SC) puis la ponction,
travers le pritoine, avec une aiguille longue (type IM).
V
388
Ponction dascite 50
V
389
50 PONCTIONS
Complications et risques
Il est important de xer correctement laiguille labdomen du patient, elle doit tre
parfaitement immobile (avec des compresses et du sparadrap) an que le liquide
scoule correctement et que laiguille ne soit pas traumatisante.
Saignement au niveau du point de ponction.
Hmorragie intrapritonale.
coulement inefcace (chec du geste).
puisement du patient.
Douleur locale.
Malaise vagal.
Hypotension artrielle (et ventuellement tachycardie) due la trop
forte ou trop rapide dpltion hydrique.
Auto-valuation
De la procdure de soin
Les rsultats de la surveillance hmodynamique permettent la ponc-
tion vacuatrice.
Le soin est ralis de manire limiter la douleur du patient.
Le patient est install correctement pour supporter lvacuation de
lascite.
La ponction vacuatrice est arrte lorsque le volume vacuer est
atteint ou en cas de complications.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le prlvement dascite contribue ltablissement du diagnostic.
Diminution de la douleur et de la tension abdominales.
La diminution du poids du patient et du primtre ombilical est en
rapport avec le volume extrait.
La quantit de liquide prleve est celle prvue.
Ltat respiratoire du patient est amlior.
Ltat hmodynamique du patient est stable.
390
PONCTIONS
51
Ponction mdullaire
(et biopsie)
Temps de prparation : Temps de ralisation :
3 min 20 min
Dnition
La ponction mdullaire permet le prlvement dun chantillon de
moelle osseuse dans le sternum ou los iliaque an dtablir ou dcarter
un diagnostic de pathologie cancreuse en ralisant un mylogramme
(comptage des cellules souches sanguines et tude des anomalies des
lignes sanguines). Lanomalie hmatologique est conrme au pra-
lable par la numration de formule sanguine.
Lexamen histologique est effectu lors dune biopsie.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
32. surveillance de patients ayant fait lobjet de ponction vise diagnostique
ou thrapeutique.
391
51 PONCTIONS
Indications
Exploration des anomalies hmatologiques.
Recherche ou conrmation dun diagnostic de cancer (maladie de
Hodgkin, leucmie mylode chronique), aprs dcouverte dadno-
pathies diffuses ou dune splnomgalie.
Bilan dextension.
Recherches diagnostiques infectieuses (BK, brucellose) ou parasi-
taires (paludisme).
Les indications dune biopsie mdullaire sont :
Complter la ponction si celle-ci est hypocellulaire.
Syndrome myloprolifratif.
Syndrome mylodysplasique.
Mylobrose.
Aplasie mdullaire (bilan dextension de lymphomes hodgkiniens ou
non hodgkiniens ou de carcinomes).
Prrequis indispensables
Connaissances de lanatomie du squelette (cage thoracique).
Connaissances des pathologies tumorales.
Matriel
392
Ponction mdullaire (et biopsie) 51
Prparation du matriel
Le mdecin teste de manire strile (aprs la pose des gants) le passage
du mandrin dans le trocart.
Prparation des lames et lamelles pour y dposer le fragment de
moelle osseuse trs rapidement, avant quil ne sche.
Prparation du patient
La ponction seffectue en service dhmatologie, en hpital de jour ou en
consultation. Cet examen, ralis dans un contexte anxiogne, mme si
le patient connat les raisons de sa ponction, ncessite une prparation
psychologique (entretien).
Le patient est en dcubitus dorsal pour la ponction sternale, en dcu-
bitus ventral ou latral pour la ponction sur la crte iliaque. Il est parfois
utile de le prmdiquer (tranquillisant), pour un meilleur confort.
Dpiler, dcontaminer et appliquer une pommade anesthsiante sur la
zone de ponction, la partie suprieure du sternum (manubrium) ou la
crte iliaque postro-suprieure (surtout en pdiatrie).
393
51 PONCTIONS
Complications et risques
Accident dexposition au sang (AES).
Laspiration de la moelle est douloureuse, prvenir le patient, tre
prsent.
394
Ponction mdullaire (et biopsie) 51
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le patient a bnci dune anesthsie locale de qualit.
Le prlvement a t efcace et le plus indolore possible.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Les rsultats normaux dun mylogramme sont :
Ligne rythroblastique : de 8 30 % (ce taux diminue en cas daplasie
mdullaire).
Ligne granulocytaire : de 50 70 % (augmentation en cas de
leucmie).
Ligne monocytaire : de 2 4 %.
Ligne lymphoplasmocytaire : < 20 %.
La ligne rythroblastique produit les rticulocytes et les globules
rouges, la ligne granulocytaire produit les polynuclaires (neutrophiles,
osinophiles et basophiles), la ligne mgacaryoblastique produit les
plaquettes.
La biopsie permet dvaluer la richesse de la moelle osseuse selon une
chelle de valeurs : la richesse est normale si elle est suprieure 3, rv-
latrice dune aplasie mdullaire si elle est entre 1 et 0 et dun mylome
prolifratif si suprieure 4.
395
PONCTIONS
52
Ponction biopsie hpatique
Temps prvu de prparation : Temps prvu de ralisation :
10 min 10 min
Dnition
Ltude du parenchyme hpatique est ralise par une analyse microsco-
pique du tissu hpatique prlev par voie transparitale ( travers lab-
domen) ou transveineuse (par la veine sus-hpatique), en ponctionnant
la veine jugulaire selon la technique du cathtrisme vasculaire central
( Fiche 63, Cathters veineux centraux) vise diagnostique ou dva-
luation (maladie volutive ou processus thrapeutique). Ces ponctions
dlicates seffectuent sous chographie, ventuellement au bloc opra-
toire sous laparoscopie.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
32. surveillance de patients ayant fait lobjet de ponction vise diagnostique
ou thrapeutique.
396
Ponction biopsie hpatique 52
Indications
Hpatopathies diffuses (anomalies).
Cirrhoses.
Cancers (mtastases, carcinome hpatocellulaire).
Adnome hpatique.
Hmochromatoses.
Maladie de Wilson.
Glycognoses.
Hpatites infectieuses ou virales
Prrequis indispensables
Connaissances des risques hmorragiques.
Connaissances de lanatomie du foie, de sa vascularisation et des
maladies hpatiques.
Connaissance des gestes durgence et de ranimation.
Matriel
Pour le soin
Aiguille de Menghini (70 mm de longueur, 1,4 mm de diamtre).
Flacon de liquide de Boin.
Pour lanesthsie locale
Patch danesthsiant de contact.
Flacon de produit anesthsiant (Xylocane 1 ou 2 %).
Aiguille sous-cutane.
Seringue de 20 mL.
Pour lasepsie
Gants striles (mdecin).
Gants non striles usage unique (aide).
397
52 PONCTIONS
Prparation du patient
Prvenir et rassurer le patient, celui-ci peut recevoir une prmdica-
tion mdicamenteuse sur prescription mdicale.
Appliquer la crme anesthsiante locale lendroit de la ponction
(repr par le mdecin) une heure avant le soin.
Installer confortablement le patient en dcubitus dorsal.
398
Ponction biopsie hpatique 52
V
Complications et risques
Le risque majeur est lhmorragie pendant et aprs la ponction.
En cas de troubles de la coagulation ou dascite importante ou dautres
contre-indications relatives, la voie transveineuse est indique.
Le patient peut avoir un malaise vagal.
Le patient peut souffrir de lhypochondre droit.
399
52 PONCTIONS
Auto-valuation
De la procdure de soin
Le patient sest senti en conance, lanesthsie locale a t efcace.
Le soin a t peu douloureux.
Le prlvement a t efcace.
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le prlvement est contributif au diagnostic.
Le prlvement na pas t hmorragique.
400
PONCTIONS
53
Ponction articulaire
Temps de prparation : Temps de ralisation :
3 min 5 min
Dnition
La ponction articulaire permet de prlever le liquide synovial dans une
articulation an dtablir une analyse de type biochimique, cytologique,
bactriologique ou immunologique.
Lgislation responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
31. surveillance de scarications, injections et perfusions.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
1. scarications, injections et perfusions.
Indications
panchement de liquide synovial (traumatisme, infection locale, rhuma-
tisme articulaire aigu).
401
53 PONCTIONS
Prrequis indispensables
Connaissances de lanatomie du systme locomoteur.
Surveillance et traitement de la douleur.
Matriel
Pour le soin
Aiguille spcique munie dun trocart.
Tubes de prlvements, correspondant la prescription et aux tech-
niques des laboratoires (certains tubes peuvent tre congels, dans le
but dtudes approfondies, de srologies par exemple).
Pour lanesthsie locale
Crme anesthsiante de contact.
Flacon danesthsie locale (type Xylocane 1 ou 2 %).
Aiguilles sous-cutane et intramusculaire.
Pour lasepsie
Casaque strile.
Masque.
Calot.
Gants striles.