Fiches de Soins Infirmiers 5e Edition

Fiches de soins
inrmiers
5edition
Pascal HALLOUT Jrme EGGERS

Formateur en soins inrmiers, IFSI Directeur, EHPAD
Centre hospitalier La Croix Papillon
Bretagne Sud-Lorient
Evelyne MALAQUIN-PAVAN
Cadre suprieur inrmire spcialiste clinique
Hpitaux universitaires Paris Ouest, APHP Paris
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universitaire, le dveloppement massif du photocopillage .
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de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement
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2015, Elsevier Masson Tous droits rservs

ISBN : 978-2-294-74334-4
e-book ISBN : 978-2-294-74551-5
Elsevier Masson SAS 62, rue Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
Sommaire des lments
multimdias
Des vidos et animations sont associes cet ouvrage. Pour accder
ces complments en ligne, connectez-vous sur http://www.em-consulte.
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Vido 01. Toilette complte ou partielle au lit* Fiche 3

Vido 02. Prlvement veineux Fiche 11
Vido 03. Prlvement des gaz du sang Fiche 12
Vido 04. Prlvement sanguin : hmoculture* Fiche 13
Vido 05. Contention physique* Fiche 17
Vido 06. Technique de transfert : du lit au fauteuil* Fiche 18
Vido 07. Surveillance des paramtres vitaux Fiches 22, 23, 24, 25, 26
Vido 08. Surveillance dun patient sous monitoring
cardiaque Fiche 23
Vido 09. Analgsie contrle par le patient (PCA)* Fiches 30, 42
Vido 10. Pansement simple Fiche 31
Vido 11. Brlures : soins et pansements (brlures mineures)* Fiche 31
Vido 12. Traitement des plaies par pression ngative Fiche 32
Vido 13. Ablation des ls Fiche 34
Vido 14. Escarres : traitement* Fiche 35
Vido 15. Soins propratoires* Fiches 37, 38, 39
Vido 16. Soins postopratoires* Fiche 40
Vido 17. Pose de cathter court et surveillance
de perfusion Fiches 41, 42
Vido 18. Injection sous-cutane Fiche 44
Vido 19. Surveillance du drainage pleural Fiche 54
Vido 20. Ablation dun drain de Redon Fiche 55
Vido 21. Pose de sonde gastrique Fiche 56
Vido 22. Sonde dalimentation entrale, vrication
de la position de la sonde* Fiches 57, 58
IX
SOMMAIRE DES LMENTS MULTIMDIAS
Vido 23. Soin au patient sous ventilation assiste

et invasive Fiche 69
Vido 24. Pansement strile de cathter Fiche 63
Vido 25. Soin dun patient intub et ventil Fiches 66, 67, 69
Vido 26. Changement de canule de trachotomie
ou soins de trachotomie Fiche 67
Vido 27. Aspiration de scrtions bronchiques Fiche 68
Vido 28. Pose et surveillance dune sonde oxygne Fiche 70
Vido 29. Injection et perfusion de produits dorigine
humaine Fiche 74
Vido 30. Transfusion de produits sanguins labiles :
accidents ransfusionnels* Fiche 74
Vido 31. Arrt cardiaque* Fiche 77
Vido 32. Vrication du chariot durgence Fiche 79
Vido 33. Enregistrement simple dlectrocardiogramme Fiche 81
Vido 34. Pose daiguille de Huber (chambre implantable)
domicile Fiche 83
Vido 35. Pose daiguille de Huber (CIP) sur chambre
implantable en milieu hospitalier Fiche 83
Vido 36. Pose dune sonde urinaire Fiche 89
Vido 37. Pose dune sonde urinaire demeure
chez un homme* Fiche 89
Vido 38. Sondages vsicaux : insertion dun cathter
sus-pubien* Fiche 91
* Animations issues du site Pratique inrmire.
X
Liste des collaborateurs
Yolande Airaud Inrmire de secteur psychiatrique, Centre hospitalier

Charcot, Caudan.
Anne-Marie Bguin Inrmire clinicienne, conseil en incontinence
Urodynamique, Hpital Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux.
Maryse Boilon Cadre enseignant lcole dIBODE, Htel-Dieu, Marseille.
Marie-Line Boisrond Directrice, Rsidence mdicalise Les jardins des
Acacias, St Maurice.
Carole Cambier Inrmire anesthsiste, CHU, Lille.
Pierrette Clment CSI en service de grontologie, Hpital Sainte Perine.
Isabelle Fromantin Inrmire experte en plaies et cicatrisation, Institut
Curie.
Catherine Hallout Inrmire en ranimation AP-HP.
Sylvie Leburton Cadre inrmier de bloc opratoire, CHU, Lille.
Florence Le Pennec (Association pdiatrique Lorientaise et lquipe de
puricultrice de nonatologie) Service de nonatologie, CHBS, Lorient.
Charles Manise Directeur du Dpartement inrmier, Centre de
Traumatologie et de Radaptation, Bruxelles.
Florence Martin Inrmire de dialyse, Aide aux Urmiques de Bretagne .
Odile Merdrignac Inrmire en rducation et radaptation auprs
denfants polyhandicaps, Centre dadaptation psycho-motrice des
Quatre Vaux.
Paule Moisan Inrmire stomathrapeute, Service de chirurgie viscrale
infantile, Hpital Necker, Paris.
Yves Mongin Cadre de sant formateur, IFSI, Lorient.
Mickal Oger Cadre de sant formateur, IFSI, La Flche, Le Mans.
Valrie Paris Inrmire en service de psychiatrie, Htel-Dieu, Paris,
Psychologue.
Valrie Quivaux Inrmire en chirurgie vasculaire, DU plaies et
cicatrisation, Clinique mutualiste de la Porte de lOrient, Lorient.
Isabelle Sabl Inrmire, Service doncologie, CHBS, Lorient.
XI
LISTE DES COLLABORATEURS
Claudine Trcant Ditticienne, Service de diabtologie-endocrinologie,

CHBS, Lorient.
Gildas Trguier Mdecin pdiatre en nonatologie, CAMSP, CHBS, Lorient.
Participation cette 5e dition :

Anne-Marie Beguin Inrmire clinicienne, conseil en incontinence
Urodynamique, Hpital Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux.
Lucinda Dos Santos Brigas Inrmire experte en plaies et cicatrisation,
Hpital Vaugirard, APHP, Paris.
Sylvie Grousset Cadre formateur, inrmire spcialiste clinique, Beaune.
Claudine Guihaire Cadre expert, Hpitaux universitaires Paris Ouest,
APHP.
Caroline Le Niniven Inrmire, service de ranimation chirurgicale
cardiovasculaire du Pr Fabiani, HEGP, APHP, Paris.
Laetitia Ulrich Inrmire hyginiste, Hpital Vaugirard, APHP, Paris.
Anas Varlet-Becu Inrmire clinicienne, Hpital Vaugirard, APHP, Paris.
XII
Rfrentiel dactivits
Correspondance Liens avec UE Comptences

avec les ches les activits
de louvrage du rfrentiel
dactivits
de larrt
du 31 juillet 2009
relatif au diplme
dEtat dinrmier
1. Observation et recueil de donnes cliniques
Observation de ltat de sant dune personne ou dun groupe :
82 observation du niveau 4.3 S2 1 et 4
de conscience.
Mesure des paramtres :

22 29 mesure des 4.4 S2 1, 4 et 7
paramtres vitaux :
pression artrielle ; 4.5 S2/S4
mesure des
paramtres corporels :
poids, taille, etc. ;
mesure des
paramtres
complmentaires :
saturation en oxygne
Mesure de la douleur :
30 sur les plans 4.7 S5 1 et 4
quantitatif (chelles de 2.3 S2
mesure) et qualitatif
(nature de la douleur,
localisation).
V
XIII
V RFRENTIEL DACTIVITS
2. Soins de confort et de bien-tre

Ralisation de soins et dactivits lis lhygine personnelle :
3 et 4 soins dhygine 4.1 S1 3
partiels ou complets
en fonction du degr
dautonomie
de la personne ;
Ralisation des soins et dactivits lis au repos et au sommeil :
1 et 21 organisation 4.8 S6 3 et 7
dun environnement 4.1 S1
favorable
la tranquillit, au
repos et au sommeil ;
2 rfection dun lit 2.10 S1
occup et hygine
de la chambre.
Ralisation de soins et dactivits lis la mobilisation :
installation 2.3 S2 3
de la personne
dans une position
en rapport avec
17 20 sa dpendance ; 4.1 S1
mobilisation
de la personne ;
lever de la
personne et aide au
35 dplacement ; 4.1 S1
modication
des points dappui
de la personne en vue
de la prvention
des escarres.
V
XIV
Rfrentiel dactivits
V
Ralisation de soins et dactivits lis la conscience

et ltat dveil :
82 surveillance 4.3 S4 1 et 4
106 de la conscience ; 2.6 S2/S5 4 et 6
ralisation dactivits
de jeux ou dveil
pour stimuler
la personne ;
Ralisation dactivits occupationnelles et/ou de mdiation :
106 activits visant 2.6 S2 4 et 6
lanimation ou
loccupation
de la personne en lien
avec son ge
et son autonomie ;
activits visant
maintenir le lien
social ;
activits visant
maintenir
le niveau cognitif
et la mmoire.
3. Information et ducation de la personne,
de son entourage et dun groupe de personnes
Accueil de la personne soigne et de son entourage :
77 entretien daccueil 2.6 S2/ 4 et 6
de la personne S5
en institution de soins,
dducation,
ou en entreprise.
V
XV
Ecoute de la personne et de son entourage :

104 relation daide 2.6 S2/ 4 et 6
et soutien S5
psychologique ;
entretien
daccompagnement
et de soutien ; 4.2 S2/
mdiation entre S3
des personnes
et des groupes ; 4.6 S4
accompagnement
de la personne
dans une information
progressive ;
entretiens de suivi
auprs de la personne,
de sa famille
et de son entourage.
4. Surveillance de lvolution de ltat de sant des personnes
Surveillance des fonctions vitales
Surveillance de personnes ayant bnci de soins
dexamens ou dappareillages :
16 et 88 surveillance 2.11 S1/ 4
49 55 de personnes ayant S3
43 48 bnci dexamens
mdicaux : ponctions,
injections ou ingestion 4.3 S4
de produits ; 4.4 S2/S4
surveillance
des personnes ayant
reu des traitements,
contrle de lefcacit
du traitement et des
effets secondaires ;
V
XVI
Rfrentiel dactivits
V
41, 64, 66, 70 surveillance 2.11 S1 4

et 56 de personnes 4.3 S4
porteuses
de perfusions,
transfusions,
cathters, sondes,
drains, matriels
daspiration ;
85 surveillance de 2.11 S3 4, 5 et 7
personnes porteuses
de montages daccs
vasculaires implants ;
30 surveillance de 4.4 S2 4
personnes porteuses
de pompe pour
analgsie (PCA) ;
personnes immobiles
ou porteuses de
dispositif
de contention ;
68, 72 et 75 surveillance de 4.3 S4 4
personnes places 4.4 S4
sous ventilation 4.4 S4
assiste, ou sous
oxygnothrapie ;
98 surveillance 2.7 S4 4
des patients sous 2.9 S5
dialyse rnale ou
pritonale ;
des personnes en 4.3 S4
assistance nutritive ; 4.4 S2/S4
2.5 S3
V
XVII
surveillance de 3, 4 et 7
ltat cutan :
plaies, cicatrisation,
pansements ;
62 surveillance de
personnes stomises ;
96 surveillances de 4.4 S4
personnes ayant reu 2.6 S2/S5 4
des traitements spci-
ques : lectroconvul-
sivothrapie ;
37 40 surveillance 2.4 S1 4
de personnes en
phase en pr et 4
postopratoire.
Surveillance de personnes en situation potentielle de risque
pour elles-mmes ou pour autrui :
de personnes 4.4 S4 6
places dans
des lieux ncessitant
une scurisation :
chambre disolement,
units protges, etc. ;
de personnes confuses 2.3 S2 6
ou agites ncessitant 2.6 S2 1
un contrle renforc 4.2 S3/S4
et rgulier ;

personnes ncessitant 4.3 S4
une contention 4.4 S4
momentane ;
V
XVIII
Rfrentiel dactivits
V

la protection contre
les risques
de maltraitance ;
la protection
des personnes
en risque de chute.
5. Soins et activits vise prventive, diagnostique,
thrapeutique
Ralisation de soins vise prventive :
47 vaccinations ; 2.5 S3 4
2.11 S5
4.4 S2
Ralisation de soins vise diagnostique :
entretien inrmier 4.2 S2 6 et 4
vise diagnostique ; 2.3 S2
30 entretien 4.7 S5 1 et 4
dvaluation
de la douleur ;
49 54 prlvements 2.5 S3
biologiques ; 4.4 S2 4
83 explorations 4.4 S2 4
fonctionnelles ;
84 enregistrement 4.2 S2 4
et lecture
de tracs relatifs
au fonctionnement
des organes.
V
XIX
Ralisation de soins vise thrapeutique :

104 entretien inrmier 2.6 S2/S5 4
daide thrapeutique ; 4.2 S2/S3
entretien 6
de mdiation ;
administration 2.11 S1.3 4 et 7
de mdicaments 4.4 S2/S5
et de produits par 4.5 S2.4
voies orale, entrale,
parentrale ;
70 ralisation de soins 2.11 S1 4
visant la fonction 4.3 S4
respiratoire : aspiration 4.4 S2/S4 3 et 4
de scrtions,
oxygnothrapie ;
ralisation de soins 2.10 S1 3
visant lintgrit
cutane : soins de
plaies, pansements ;
100 102 ralisation de soins
de plaie, de rparation
cutane, dapplication
de topique,
dimmobilisation
ou de contention ;
61 administration 4.4 S2 4
de produits par
instillation, ou lavage
dans les yeux,
les sinus ou les oreilles
92 ralisation de soins 4.4 S2/S5 4
de stomies ;
actions de 4.4 S2 4
rducation vsicale :
calendrier mictionnel,
reprogrammation.
V
XX
Rfrentiel dactivits
V
Ralisation de soins visant la sant psychologique

ou mentale :
106 activits vise 2.6 S2/S5 4
thrapeutique ou
psychothrapeutique ;
activits ludiques 4.4 S4 5
vise dveil
ou de maintien
de la conscience
ou de la mmoire ;
activits vise 4.6 S4
socio-thrapeutique ;
contrle et suivi
des engagements
thrapeutiques,
des contrats et
des objectifs de soins.
Ralisation de soins en situation spcique :
5 soins en situation 4.3 S2/S4 4
durgence ;
toilette et soins 4.7 S5 4
mortuaires ;
7. Contrle et gestion de matriels, dispositifs mdicaux
et produits
Prparation et remise en tat de matriel ou de locaux :
8 prparation 2.10 S1 3 et 4
du matriel et 4.8 S6
des lieux pour chaque
intervention soignante ;
prparation
du dossier et mise 4.8 S6 4
disposition des
lments ncessaires
la situation.
V
XXI
Ralisation et contrle des oprations de dsinfection

et de strilisation :
vrication 2.10 S1 3, 4 et 7
de la propret
du matriel utilis
dans la chambre
et pour les soins ;
60 vrication 4.4 S2
des indicateurs
de strilisation
du matriel ;
vrication 4.5 S2
de lintgrit
des emballages ;
31 ralisation 4.8 S6
des diffrentes tapes
de traitement
du matriel :
dsinfection,
strilisation
Conduite doprations de contrle de la qualit en hygine :
7 ralisation 2.10 S1 3
de protocoles
de prdsinfection,
de nettoyage,
de dsinfection
ou de strilisation ;
laboration 3.2 S2 7
de protocoles de soins
inrmiers ;
9 application des rgles
dhygine concernant
le matriel et contrle
de leur respect.
V
XXII
Rfrentiel dactivits
V
Conduite dopration dlimination des dchets :

9 ralisation 2.10 S1 3, 4 et 7
de llimination 4.5 S2
des dchets en
fonction des circuits,
de la rglementation
et des protocoles
tablis.
XXIII
Liste des abrviations
ACR : arrt cardio-circulatoire HDT : hospitalisation la demande
AES : accident dexposition au sang dun tiers
AET : apport nergtique total IMC : inrmit motrice crbrale
AP : artre pulmonaire IRCT : insufsance rnale chronique
ATNC : agents transmissibles non terminale
conventionnels KTC : cathter veineux central
BHR : bactrie hautement rsistante LCR : liquide cphalo-rachidien
BMI : Body mass index MCI : mise en chambre disolement
BMR : bactrie multi rsistante MHM : maladies hrditaires
BPCO : broncho-pneumopathie du mtabolisme
obstructive NN : nouveau-n
BU : bandelette urinaire OAP : dme aigu du poumon
CAMSP : centres daction mdico- OD : oreillette droite
sociale prcoce OMI : dme des membres infrieurs
CAT : conduite tenir PA : pression artrielle
CEC : circulation extracorporelle PFC : plasma frais congel
CFAPSE : certicat de formation PEEP : pression expiratoire positive
aux activits de premiers secours POD : pression de loreillette droite
en quipe PTM : pression transmembranaire
CLIN : Comits de lutte contre PV : pression veineuse
les infections nosocomiales RABC : technique danalyse des risques
DAOM : dchets assimils aux ordures de contamination microbiologique
mnagres du linge
DASRI : dchets dactivits de soins RAI : recherche danticorps anti-
risques infectieux rythrocytaires
DC : dbit cardiaque RPM : rsidu post-mictionnel
DP : dialyse pritonale RCP : ranimation cardio-pulmonaire
DSA : dbrillateur semi-automatique SSPI : salle de surveillance post-
ECBU : examen cytobactriologique interventionnelle
des urines UF : ultraltration
ECG : lectrocardiogramme UU : usage unique
ECT : lectroconvulsivothrapie VAC : vacuum assisted closure
EN : chelle numrique VACI : ventilation assiste contrle
EV : chelle verbale intermittente
EVA : chelle visuelle analogique VAD : visite domicile
FAV : stule artrio-veineuse VC : ventilation contrle
FG : ltration glomrulaire VRS : Virus respiratoire syncytial
FR : frquence respiratoire VS : ventilation spontane
G : gauge
XXIV
Introduction
Actualiser ses connaissances est lune des responsabilits de linr-
mier1 diplm dtat. Acqurir un savoir-faire et un savoir-tre dans le
vaste champ des soins inrmiers est le d des tudiants inrmiers en
formation initiale, d qui se poursuit tout au long de la vie profes-
sionnelle.
Coupl lvolution constante des pratiques, le dcret n 2002-194
du 11 fvrier 20022 relatif aux actes professionnels et lexercice de
la profession dinrmier a motiv la publication de cet ouvrage dont
le but est de formaliser les pratiques de soins pour en faciliter la rali-
sation.
Destin prioritairement aux acteurs des soins inrmiers quel que soit leur
lieu dexercice, ce manuel est conu comme un outil de rfrence tant
pour les tudiants, les inrmiers, les cadres enseignants ou managers que
pour les directions des soins. Il dcrit les soins inrmiers relevant du rle
propre notamment ceux lis aux fonctions dentretien et de continuit
de la vie les soins inrmiers effectus sur prescription mdicale, ceux
effectuer en prsence dun mdecin pouvant intervenir tout moment
et ceux mettre en uvre dans le cadre dune situation durgence.
Intentionnalit des auteurs

An de renforcer lancrage de la pratique inrmire dans son cadre lgis-
latif, le choix retenu pour la prsentation des ches de soins est rsolu-
ment celui des dispositions rglementaires du Code de la sant publique,
dans le but daider les tudiants et inrmiers faire le lien entre leur cadre
lgislatif de rfrence et les soins dispenss au quotidien. Les comptences
1. Lire indiffremment inrmier/inrmire.

2. Dcret codi en 2004 dans les dispositions rglementaires des parties IV et V du
Code de la sant publique (CSP), Annexe au dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004
Titre 1er : profession dinrmier ou dinrmire Chapitre 1er : exercice de la profession
Section 1 : actes professionnels.
1
INTRODUCTION
associes chaque soin y sont mentionnes3 pour favoriser la rexivit

sous-jacente.
Dautre part, soucieux du caractre oprationnel dun manuel descriptif,
les auteurs ont adopt un format dcriture de che aussi synthtique
que possible, privilgiant dans le premier chapitre la mise en exergue
des principes de base garantissant un exercice inrmier de qualit. En
effet, pour diffrencier un simple acte dun soin personnalis adapt la
personne qui le reoit, il sagit bien pour chaque inrmier davoir la fois
en tte la ncessit du geste effectuer et les ingrdients sur lesquels
repose la discipline inrmire notamment :
la nature et les domaines de lexercice inrmier dni par le dcret
prcit et lancien dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 relatif aux
rgles professionnelles intgr lui aussi dans le Code de la sant
publique en juillet 20044 ;
les valeurs et les postulats guidant lintentionnalit soignante ;
les facteurs dinuence dun soin douloureux ;
linformation et lducation du patient et/ou de son entourage ;
la continuit des soins.
Prsentation du manuel ches de soins

Chaque soin est prsent sous forme dune che descriptive repre-
nant les lments techniques qui lui sont spciques. Volontaire-
ment, la description des lments communs chaque soin ny est pas
rappele puisquils font lobjet soit dune che spcique (ex : lavage
des mains, nettoyage et dcontamination du matriel, limination
des dchets, nettoyage des locaux), soit de principes abords dans
le chapitre 1 (ex : information et ducation du patient, transmissions
des modalits du soin, mesure de la satisfaction et du confort du
patient).
3. Arrt du 31 juillet 2009 relatif au diplme dtat dinrmier - Annexe II Rfrentiel

de comptences, BO n 2009/7 du 15 aot 2009.
4. Dcret codi au Titre 1 rfrenc page 1, Chapitre II : rgles professionnelles
Section 1 : dispositions communes tous les modes dexercice (devoirs gnraux,
devoirs envers les patients).
2
Chaque soin est abord selon le plan suivant :
Temps prvu : de prparation et de ralisation.
Dnition : sont prciss la dnition proprement dite du soin, sa
nature, son contexte spcique, les objectifs spciques du soin.
Les comptences inrmires associes
Lgislation responsabilit : chaque soin est resitu dans lextrait ou
larticle du dcret auquel il se rapporte ainsi que le cadre de lexercice
(rle propre, prescrit, urgence).
Principes : visent faciliter la comprhension des lments en inter-
action (le comment et pourquoi a fonctionne).
Indications : ciblent les circonstances pour lesquelles le soin est
dispens (le pour qui et pour quoi faire).
Prrequis indispensables : laccent est mis sur les connaissances
requises (anatomie, hygine, autonomie, prcautions, outils, gestes
professionnels, information pralable).
Matriel : sont dcrits les matriels, produits, conditions ncessaires
lorganisation et la mise en uvre du soin (matriel pour la pose/
lexcution, lasepsie et la surveillance). Si ncessaire, sy rajoutent les
consignes de montage ou de rglage pralables.
Prparation du patient : sont rappeles les principales modalits dins-
tallation, dinformation, dducation et de ngociation5 du soin avec
le patient pour un droulement optimal.
Ralisation technique du geste et surveillance : sont dcrites chrono-
logiquement les actions effectuer pour raliser le soin (pendant) ;
y sont galement dcrits les paramtres observer, relever, mesurer,
effectuer, superviser, surveiller.
Surveillance aprs le soin.
Complications et risques : sont stipuls les potentiels effets secon-
daires surveiller et/ou anticiper pendant et aprs le soin concernant
le patient et/ou le soignant.
5. Ces trois dernires faisant lobjet dune description de principe dans le chapitre 1,
appliquer et individualiser selon le contexte de soin. Y sont rappels les lments
favorisant la scurit du patient et sa participation, ainsi que lapprentissage ventuel
de nouveaux comportements en matire de sant, tant pour le patient lui-mme et/
ou son entourage.
3
INTRODUCTION
valuation du rsultat ou des objectifs atteindre : y sont prciss les

critres de qualit du soin permettant dvaluer le rsultat du soin, la
satisfaction du patient et la pratique.
Plusieurs renvois sont possibles vers une autre che ou une annexe, permet-
tant dapprofondir les lments de rfrence. Un index aide trouver rapi-
dement des informations complmentaires partir de mots cls.
Protocoles et ches techniques

Les inrmiers ont initi de longue date lvaluation de la qualit des soins
et lvaluation des pratiques. De nombreux travaux prcurseurs ont
modlis des gnrations dinrmiers un vocabulaire qualit6 et une
pratique de rdaction de protocoles inscrite dans une dmarche qualit
porte par les directions des soins7. Dautres professionnels (industrie,
sant) ont galement cr leur propre dmarche qualit, dveloppant
un vocabulaire et des mthodes spciques. La Haute Autorit de Sant
(HAS) produit des recommandations de bonnes pratiques, en association
avec les Socits savantes des professions mdicales et paramdicales.
Les manuels de certication des tablissements de sant dcrivent les
pratiques attendues dont lautovaluation permet dobjectiver la dyna-
mique intersectorielle Qualit Gestion des risques , notamment lis
aux soins. Il coexiste ainsi divers documents de rfrence au vocabulaire
parfois diffrent : souvent, leur fond est proche, mais cest la forme qui
diverge, tout au moins son libell. Pour un document mme nalit,
il prendra selon le jargon en vigueur dans le milieu o il doit sappliquer
le titre de procdure ou de protocole , de che technique ou
de mode opratoire Difcile de ne pas y perdre son latin ! dfaut
dune gnralisation nationale, au sein dun mme lieu de soin, il est
ncessaire dadopter un langage commun pour rpondre lobligation
de conformit rglementaire selon une approche aussi pragmatique et
6. JACQUERYE A. (1993) Guide de lvaluation de la qualit des soins inrmiers, di-

tions Le Centurion, Collection Inrmires dAujourdhui, n 27 Paris, 311 p.
7. GABA C., MACREZ A., MARANDE D., MARZAIS M., PAUCHET-TRAVERSAT A.F.
(2000) Protocoles de soins. Mthodes et stratgies, ouvrage collectif coordonn par
A.M. BONNERY, Masson, 2e dition, Paris, 190 p.
4
scuritaire que possible. La rigueur de la gestion documentaire est essen-
tielle pour garantir laccs permanent des professionnels aux procdures
actualises ; lhpital, le partenariat entre la Direction des soins et la
Direction Qualit permet doptimiser ces processus.
Quelques dnitions
La procdure dcrit en rgle gnrale lenchanement de plusieurs
actions. Elle peut renvoyer des modes opratoires/ches techniques,
voire des protocoles.
Le protocole de soins inrmiers se dnit comme le descriptif de techniques
appliquer et/ou des consignes observer dans certaines situations de soins
ou pour ladministration dun soin8 (techniques correspondant lensemble
des procds mthodiques utiliss dans les prestations de soins et consignes
correspondant aux directives suivre). Le protocole est ainsi un guide
dapplication de procdures de soins, centr sur une cible (un patient, un
groupe, une population), prsent sous forme synthtique, labor selon
une mthodologie prcise9 et des modalits de validation rigoureuses.
La che technique dcrit le droulement dun soin dans sa dnition,
ses indications, le matriel ncessaire pour sa ralisation, sa prparation/
organisation, sa ralisation technique, ses modalits dvaluation (indi-
cateurs de rsultats cliniques, de satisfaction). Elle se dnit comme une
description mthodique et chronologique des oprations successives
effectuer pour la ralisation dune tche, dun acte de soin10 .
En pratique
Les enjeux en termes de responsabilit et doprationnalit sont mani-
festes. Nul nest cens ignorer le contenu des protocoles de bonnes
pratiques attendues, encore moins si un protocole de service formalise
celles-ci. Offrant une base consensuelle de rexion quand il y a doute ou
cohabitation de multiples manires de faire, ces crits descriptifs, dats
et signs, sont des guides pour actualiser en permanence une technique
8. Dnition du guide Terminologie des soins inrmiers, n 3 Srie soins inrmiers, fas-
cicule spcial n 86/21 ter in Guide du Service Inrmier, n 4, Srie Organisation et ges-
tion du service inrmier Protocoles de soins inrmiers , ministre de la Sant et de
lAction humanitaire, Direction des Hpitaux, fascicule spcial BO92-13 bis page 7.
9. Ibid.
10. Ibid.
5
INTRODUCTION
de soin effectue peu souvent ou dont on ne matrise pas encore tout le

droul. Les professionnels concerns par leur mise en application y sont
spcis, certains protocoles sadressant une seule catgorie profes-
sionnelle, dautres tant plus interdisciplinaires.
Plusieurs types de protocoles peuvent coexister, au sein dun cabinet
libral, dun rseau de soin, dune institution, dun service, voire au sein
des diffrentes units dun mme service :
Protocoles dits transversaux cest--dire applicables dans tous
les services concerns ; ils sont valids par une ou plusieurs instances
(Comit du mdicament si en lien avec produits mdicamenteux et/
ou dispositifs mdicaux CLIN pour laspect prvention et lutte contre
les infections nosocomiales Commission des Soins Comit mdical
consultatif Direction qualit).
Protocoles de service labors gnralement par des professionnels
de lquipe, valids par lencadrement mdical et paramdical rf-
rent ; ils ont valeur de recommandations pour une pratique attendue
au sein du service pour certains types de soins spciques ou pour
complter un protocole transversal concernant les applications spci-
ques lorganisation et/ou la population du service.
Quel quil soit, le protocole doit toujours tre crit, dat, sign par le mdecin
responsable et/ou lencadrement selon sa nature et enregistr dans la gestion
documentaire partage. En pratique, peuvent ainsi coexister des :
Protocoles mettre en uvre dans le cadre dune urgence vitale
(tels que cits dans larticle R. 4311-14 du CSP) ou celui de la prise
en charge de la douleur (article R. 4311-8 du CSP) linrmier a la
responsabilit de les mettre en uvre, ceux-ci ayant valeur de pres-
cription anticipe lorsque le mdecin nest pas l.
Protocoles de prparation ou ralisation dun soin particulier (ex.
prparation du champ opratoire cutan avant telle intervention,
bilan dentre) ; cest souvent dans ce domaine quindiffremment
sont employs les termes che technique , mode opratoire ou
protocole selon le vocabulaire en vigueur.
Protocoles pour rpondre des vnements sentinelles identis dans
le service (ex. : accueil, chute, surveillance particulire), dcrivant
pour un prol de patients des conduites tenir prcisant ce qui doit
tre prvenu, surveill, programm, excut, contrl.
6
Protocoles de soins inrmiers relevant du rle propre et laisss lini-
tiative de linrmier, labors avec la participation des membres de
lquipe (article R. 4311-3 du CSP) et permettant galement dinscrire
la collaboration avec les aides-soignants, auxiliaires de puriculture ou
aides mdico-psychologiques (article R. 4311-4 du CSP) linrmier a
la responsabilit de sassurer que les collaborateurs auxquels il dlgue
la ralisation du soin en ont bien les comptences.
Protocoles de consignes dites administratives labors en partenariat
avec la Direction de la qualit la plupart du temps et valids par la
direction de ltablissement ; ils rappellent les modalits accom-
plir devant un vnement exceptionnel (incendie, vol, agression,
suicide) ou pour satisfaire aux rgles administratives en vigueur.
Certains protocoles ont valeur de prescription anticipe (pour tout patient
devant recevoir ce soin ou prsentant tel symptme), complter par
une prescription nominative renvoyant au protocole standard appli-
quer pour le soin ce patient donn-l.
En dehors de lurgence vitale o linrmier a obligation de prendre
tous les moyens ncessaires sa disposition pour garantir les meilleures
chances de survie au patient et dappliquer les protocoles de soins dur-
gence en vigueur, la mise en uvre dun protocole standard doit tre
signie par le mdecin prescripteur si cela fait appel des actions du
rle prescrit sauf si le service a dni par crit une procdure prcisant
le champ dapplication, celle-ci tant signe et actualise par lencadre-
ment mdical et paramdical.
Les professionnels et les tudiants inrmiers doivent se rfrer aux proc-
dures, protocoles en vigueur dans le lieu o ils exercent ou sont en stage.
Bien videmment, porter un regard critique sur ces documents est une
ncessit, notamment concernant leur date dactualisation, leur niveau
de validation, leur pertinence quant la population accueillie et aux
situations de soins rencontres.
Prcisons enn que ce manuel de rfrence se prsente sous forme de
ches descriptives qui sapparentent ce qui sappelle che technique .
Cest le standard attendu pour la ralisation du soin dcrit, sachant que
des adaptations sont ncessaires, notamment selon le degr dautonomie
de la personne soigne ou le contexte dans lequel le soin se droule.
7
Principes de base
pour un exercice inrmier
de qualit
Au-del des textes professionnels et des modles inrmiers quil a rencon-
trs en formation initiale ou en pratique, chaque inrmier fait le choix
de ce quil veut et peut devenir comme professionnel, sappropriant au
l des annes dexercice une expertise dans tout ou partie des diffrents
domaines de la discipline inrmire. Cest ce qui fait en particulier la
richesse de notre profession.
Plusieurs principes guident la lgitimit et lintentionnalit soignante dans
la ralisation dun soin personnalis, quels quen soient le caractre tech-
nique et la complexit environnementale ou relationnelle. Ces principes
sappliquent la majorit des situations de soins comme l conducteur
garant de lintgrit et de la qualit des prestations dispenses.
Dcrets et exercice inrmier

Tel que dni par le lgislateur, le domaine dapplication de la discipline
inrmire sexerce dans les dimensions prventive, curative, de rhabi-
litation, palliative, de la formation, de lencadrement, de la recherche.
Durant ces trois dernires dcennies, lvolution de nos textes profes-
sionnels et par consquent lactualisation des programmes de forma-
tion fait cohabiter au quotidien diffrentes gnrations dinrmiers,
dans un savant mixage de rles attendus : un rle dpendant dauxi-
liaire mdical excutant sur dlgation et prescription mdicale un rle
indpendant (nomm rle propre ou autonome ), dont linrmier a
lautonomie de dcision et de responsabilit pour mettre en uvre ses
actions spciques enn, un rle interdpendant, en collaboration
avec les diffrents acteurs interdisciplinaires, drivant directement des
deux autres rles. Sarrter rapidement sur cette volution peut aider
9
PRINCIPES DE BASE POUR UN EXERCICE INFIRMIER DE QUALIT
resituer les pratiques attendues daujourdhui en termes de rgles profes-

sionnelles, dexercice et dactes.
Rle propre et dmarche de soins12
Il faudra attendre le dcret de 1993 pour voir clairement formalis dans
ses articles 1, 2, 3 et 9 tout le champ du rle propre sous trois aspects :
La nalit des soins inrmiers dnie en huit missions.
Les modalits dexercice autonome (initiative, analyse, organisation,
raisonnement clinique, laboration du dossier de soins, planication
des soins, valuation de la qualit des soins, enseignement, recherche).
Les actes du rle propre (soins dentretien et de continuit de la vie,
soins ducatifs, relationnels, techniques).
Les diffrents dcrets successivement abrogs ont forg le socle en 2004
de nos actuelles dispositions rglementaires selon une trame proche du
dcret de 1993. Ainsi, le Livre III du Code de la sant publique conrme
dans ses articles R. 4311-1 R. 4311-3 lobjet et la nature des soins
inrmiers prventifs, curatifs ou palliatifs. Le but des soins inrmiers est
lentretien et la continuit de la vie. Ils sadressent la personne soigne,
son entourage ou un groupe, parce que ceux-ci ne possdent pas ou
nidentient pas leurs ressources internes ou externes pour sadapter et
faire face une maladie, un handicap, un stade de dveloppement dif-
cile (telles ladolescence, la vieillesse) ou un vnement de vie (divorce,
naissance, chmage). La sant, au sens large, en est alors perturbe et
ncessite lintervention dun professionnel inrmier. La nalit des soins
inrmiers est reconnue travers cinq missions essentielles :
protger, maintenir, restaurer et promouvoir la sant physique
et mentale des personnes ou lautonomie de leurs fonctions vitales
physiques et psychiques, en vue de favoriser leur maintien, leur insertion
ou leur rinsertion dans leur cadre de vie familial et social ;
concourir la mise en place de mthodes et au recueil des informations
utiles aux autres professionnels et notamment aux mdecins pour poser
leur diagnostic et valuer leffet de leurs prescriptions ;
1. En lien avec les successifs dcrets relatifs aux actes professionnels et lexercice de
la profession dinrmier.
2. Dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (Dispositions
rglementaires) du Code de la sant publique (CSP), Livre III : Auxiliaires mdicaux
Titre Ier : Profession dinrmier ou dinrmire (R. 4311-1 4312-49).
10
Principes de base pour un exercice inrmier de qualit
participer lvaluation du degr de dpendance des personnes ;

contribuer la mise en uvre des traitements en participant la
surveillance clinique et lapplication des prescriptions mdicales
contenues, le cas chant, dans des protocoles tablis linitiative du
ou des mdecins prescripteurs ;
participer la prvention, lvaluation et au soulagement de la
douleur et de la dtresse physique et psychique des personnes, particu-
lirement en n de vie au moyen de soins palliatifs et daccompagner,
en tant que de besoin, leur entourage.
La liste des actes relevant du rle propre3, de la prescription mdicale
et de lexercice spcialis4 y est dcline avec prcision. Quel que soit le
soin prodigu (de base, technique, ducatif, relationnel), quil soit dans
le champ prventif, curatif, de rhabilitation ou palliatif, il ncessite, pour
tre de qualit, que linrmier utilise simultanment des comptences
techniques, ducatives et relationnelles. La notion de transmission du
savoir est renforce par le biais dactions de formation, de prvention
et dducation dans le domaine des soins de sant primaire et commu-
nautaire, en direction des usagers, des patients et, en tant que besoin
de leur entourage . Enn, la ncessit deffectuer des recherches dans le
domaine des soins inrmiers est souligne.
Rappelons que dans lexercice franais, les soins inrmiers sont dispenss par
deux groupes dacteurs : les inrmiers les aides-soignants, les auxiliaires
de puriculture et, pour certains soins, les aides mdico-psychologiques.
Le champ de comptences de ces derniers est inclus dans une partie du
champ du rle propre inrmier. Quel que soit le lieu dexercice relvent
du rle propre de linrmire les soins inrmiers lis aux fonctions dentretien et
de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou totalement un
manque ou une diminution dautonomie dune personne ou dun groupe de
personnes. Dans ce cadre, linrmier ou linrmire a comptence pour prendre
les initiatives et accomplir les soins quil juge ncessaires conformment aux
3. Pour mieux approcher les quelques 451 actes de soins inrmiers recenss, se rfrer
au document Typologie des actes de soins inrmiers relatifs au rle propre de linr-
mire (1993), Guide du Service Inrmier, n 5. Srie Soins Inrmiers, ministre de la
Solidarit, de la Sant et de la Protection Sociale.
4. Rserv aux titulaires des diplmes dinrmire de bloc opratoire (IBODE), inr-
mire anesthsiste (IADE), puricultrice.
11
dispositions des articles R. 4311-5 R. 4311-6 Il identie les besoins du

patient, pose un diagnostic inrmier, formule des objectifs de soins, met en
uvre les actions appropries et les value (art. R. 4311-3) [] linrmier
peut, sous sa responsabilit, les assurer avec la collaboration daides-soignants,
dauxiliaires de puriculture ou daides mdico-psychologiques quil encadre et
dans les limites de la qualication reconnue ces derniers du fait de leur forma-
tion (art. R. 4311-4).
On comprend mieux la lecture du dcret que le rle inrmier se situe
dans une intrication de dimensions prventives, curatives et palliatives,
pour tendre vers sa nalit dnie dans les cinq missions prcites. Si
on y associe les connaissances scientiques actualises (responsabilit
daction dnie dans larticle R. 4312-10 du CSP et rappele dans lar-
ticle R. 4311-1 du mme Code) concernant lexprience de la maladie,
du handicap, les ractions dadaptation, les stades de dveloppement
humain, les thrapeutiques et leurs retentissements sur les activits de la
vie quotidienne, on mesure davantage limpact de la contribution inr-
mire, notamment par le biais de la qualit du recueil de donnes initial
et continu ; celui-ci aide choisir les priorits et les modalits de soins du
moment. Cest bien lattention slective recherche par lcoute, lob-
servation, la mesure de lintensit et lanalyse de la situation chaque
fois unique qui permet dadapter les soins inrmiers de base, techniques,
ducatifs ou relationnels. Cest ce qui est nomm dans notre jargon
professionnel la dmarche de soins , pierre angulaire pour tablir avec
le patient son projet de vie, de soin.
Rgles et thiques professionnelles5
Rpondant aux mmes principes quun Code de dontologie, le dcret
n 93-221 du 16 fvrier 1993 marque toujours aujourdhui limportance
accorde aux droits et devoirs envers les usagers et les professionnels,
rappelant les responsabilits inrmires en la matire. Intgr en 2004
dans le Code de sant publique, sa rdaction renvoie au Code pnal
et au Code de la Scurit sociale ainsi qu diffrents textes de lois ou
dcrets concernant tant la protection des personnes (contre les discri-
minations en raison de leur tat de sant ou de leur handicap) que des
5. Renvoie au Titre II, CSP, Article R. 4312-1 R. 4312-49.
12
autres professionnels mdicaux et paramdicaux, quel que soit le mode

dexercice libral, salari dune structure ou de la fonction publique.
Les principes de base noncs dans ce chapitre sy retrouvent sous forme
darticles prcisant ce qui est attendu, notamment en termes de devoirs
gnraux lexercice (art. R. 4312-2 4312-24), de devoirs envers les
patients (art. R. 4312-25 4312-32), ou de devoirs envers les confrres
(art. R. 4312-42 4312-44).
Valeurs et postulats guidant lintentionnalit
Concepts structurants
Outre le cadrage offert par les textes professionnels, sarrter sur les
concepts qui clairent notre pratique permet de modliser celle-ci vers
toujours plus de rigueur et defcience.
Schmatiquement, la pratique inrmire sarticule autour de deux ples :
Un ple en lien avec le modle biomdical, qui renvoie essentiellement
aux courants de pense de Descartes et Claude Bernard, centr sur la
maladie et son traitement (to cure), reposant sur les sciences mdicales ;
cest dans ce champ que se situe notre rle sur prescription mdicale.
Un ple en lien avec les sciences humaines sur lequel sont construits les
modles conceptuels en soins inrmiers6, 7, centrs sur le vcu unique
de la personne soigne apprhende dans ses interactions avec son
environnement (to care) ; cest dans ce champ que se situe le rle
indpendant dont linitiative nous appartient. Cest en particulier dans
ces thories de soins que nous retrouvons les valeurs et postulats de
rfrence dnissant ltre humain, lenvironnement, la sant, les soins
inrmiers mais aussi les sources de difcult qui peuvent perturber la
sant (nommes galement facteurs dinuence, dtiologie, manifes-
tations de dpendance selon le modle auquel en quipe nous nous
rfrons).
6. GASSE J.M., GUAY L. (1994) Des modles conceptuels en soins inrmiers, Presses
interuniversitaires, Qubec, Eska Sarl, Paris.
7. FORMARIER M., JOVIC L. (2009) Les concepts en sciences inrmires, ARSI, ditions
Mallet Conseil, 291 p.
13
Outre ces concepts structurants orientant nos observations et notre

analyse, trois autres notions fortement intriques guident notre juge-
ment clinique, pour tenter de rpondre objectivement au plus prs des
attentes des personnes soignes : la notion de besoins, la notion dauto-
nomie et la notion dalliance thrapeutique.
Notion de besoins
Comme beaucoup dautres professionnels de la sant, les acteurs des
soins inrmiers se rfrent aux travaux de Maslow8 pour mieux cerner
lintrication permanente des cinq catgories de besoins fondamentaux
de ltre humain. Cest partir de ces travaux quHenderson9 a dni
son propre modle de soins autour de ces fameux 14 besoins dont la
guidance denseignement pour la pratique est encore insufsamment
mesure au quotidien :
Respirer Boire et manger liminer Se mouvoir et se maintenir dans
une bonne posture Dormir et de reposer Se vtir et se dvtir Main-
tenir la temprature du corps tre propre et protger ses tguments
viter les dangers Communiquer Agir selon ses croyances Soccuper
en vue de se raliser Se divertir Apprendre.
Autrement dit, chaque fois que nous analysons la situation de soins
sur cette base des besoins satisfaits ou non satisfaits, il sagit bien de ce
que nous nommons approche globale de la personne soigne , quelle
que soit notre profession. Gardons prsent lesprit lintrication omni-
prsente des soins que nous produisons et linuence positive quaura
notre attention proportionnelle lun autant qu lautre. Nous pouvons
facilement mesurer quun soin technique a plus de chance de se passer
dans de meilleures conditions si les besoins de la personne ont t pris
en compte en amont, comme par exemple :
un soin de bouche avant une broscopie ;
une information/ducation concernant les prcautions post-intervention ;
une radiologie avant une toilette postchute ;
un entretien programm en dehors du temps de visite de laidant ;
une invitation uriner, boire avant de dmarrer un pansement.
8. MASLOW A. (1970) Motivation et personality, 2nd ed. New York, Haeper and Row.
9. HENDERSON V. La nature des soins inrmiers. Prsentation, chronologie et notes
explicatives par M.F. Collire. Interditions, Paris, 1994.
14
Nous ninsisterons jamais assez sur linitiative inrmire et aide-soignante

dans la mise en uvre des soins de base centrs sur tout ce qui peut
concourir au confort physique et mental de la personne soigne, soit
lhygine corporelle, llimination, la respiration, la temprature corpo-
relle, lalimentation, lhydratation, le sommeil, sans oublier linuence de
lenvironnement. Ces soins dits de base, essentiels au quotidien, doivent
faire lobjet dune rexion individuelle et interdisciplinaire. En effet, nous
touchons ici la reprsentation mentale que nous nous faisons de ces
gestes si courants habituellement quand nous sommes bien portants
quil va sagir de produire sur une autre personne devenue dpendante
par maladie, handicap ou avance en ge. Tout lart soignant consiste
alors dispenser un tiers ses soins les plus intimes, ceux-ci ayant rare-
ment fait lobjet mme pour la personne elle-mme dune rexion
particulire sur leur essence et leur nature avant dtre confront la
dpendance.
Reprsentations mentales du sens, de lintrt et intentionnalit du geste
vont tre vecteurs de qualit ou de ngligence selon que les nombreux
aspects de ces besoins de base soient considrs comme essentiels ou
comme du dtail.
Notion dautonomie
Intimement lis celle des besoins, le regard port et la mise en actes
de cette notion dautonomie renforceront ou pas les ressources indivi-
duelles de la personne soigne faire face. Sarrter sur le sens que lon
donne aux mots permet de mieux cerner la ncessit de clarier nos
propres dnitions dquipe en la matire, et ce dautant plus lorsque
nous soignons des personnes prsentant des handicaps et des troubles
chroniques.
Selon le Larousse10, est acteur la personne qui a une part importante dans
un vnement ; est autonome celui qui jouit dautonomie cest--dire de
cette indpendance, possibilit de dcider, pour un organisme, un individu,
par rapport un pouvoir central, une hirarchie, une autorit . Cette d-
nition se rapproche de celle que Manoukian11 donne de lautonomie qui
10. Petit Larousse Illustr (2014).

11. MANOUKIAN A. (1997) Les soignants et les personnes ges, ditions Lamarre,
p. 28.
15
consiste disposer de soi-mme selon ses propres lois et ses propres dsirs .
Henderson12 quant elle qualie lindpendance comme la capacit dune
personne de choisir les activits qui lui permettent de satisfaire ses besoins .
Quen est-il lorsque survient une perte dindpendance ou une perte
dautonomie physique et/ou psychique ? La perte dautonomie corres-
pond la perte du libre choix de mener sa vie . La dpendance est lin-
capacit faire seul. Cest un tat de besoin dun objet ou dune personne
pour laccomplissement physique et psychique13 ou la non satisfaction
dun ou plusieurs besoins de ltre humain due des actions inappropries
quil accomplit ou limpossibilit daccomplir des actions appropries en
vertu dune incapacit ou dun manque de supplance14 .
Rappelons qutre dpendant dautrui (parce que lon est alit, perfus,
opr rcemment, immobilis par un matriel que lon ne connat pas)
peut sufre inhiber toute initiative.
Henderson dnit galement des niveaux dindpendance/dpendance
qui peuvent se rsumer ainsi :
La personne est indpendante si elle rpond elle-mme ses besoins
dune faon acceptable pour elle, ce qui lui permet de garder un bon
quilibre physique et psychologique, le maintien dun tat sufsant
de bien-tre.
Elle est indpendante si elle utilise sans aide et de faon approprie un
appareil, un dispositif de soutien, une prothse et, quen ce faisant,
elle russit satisfaire ses besoins.
Elle devient dpendante si elle doit recourir une autre personne pour
lui enseigner ce quelle doit faire et pour vrier si elle le fait bien.
Sa dpendance devient plus grande si elle doit recourir lassistance
dune autre personne pour lutilisation dun appareil, dun dispositif
de soutien ou dune prothse ou pour accomplir les actions nces-
saires la satisfaction de ses besoins, mais tout en tant capable dy
participer.
Elle devient compltement dpendante lorsquelle doit sen remettre
entirement une autre personne parce quelle est dans lincapacit
12. HENDERSON V. (1960) Principes fondamentaux des soins inrmiers, ICN, Genve,
Rdition 1977, 62 p.
13. Ibid., MANOUKIAN.
14. Ibid., HENDERSON.
16
daccomplir par elle-mme les actions ncessaires la satisfaction de

ses besoins.
Pour Henderson, quatre sources de difcult sont lorigine de ce qui
peut empcher la personne dtre autonome dans la satisfaction de ses
besoins :
un manque de force (ne peut pas) ;
un manque de volont/motivation (ne veut pas ou nen voit pas le
sens) ;
un manque de connaissance (ne sait pas) ;
un environnement inadquat (na pas la ressource pour).
De nombreux textes lgislatifs et chartes en vigueur dans notre pays
nomment ces principes de libert de choix et de respect de lauto-
nomie. Lorsque lon devient dpendant dautrui, ce principe de droit
tre acteur de son projet de vie et de soins repose sur les capacits
dadaptation des diffrents acteurs en prsence en termes de vouloir et
de pouvoir :
la personne dpendante doit pouvoir (cest--dire tre informe, avoir
compris ce qui se passe pour elle, les perspectives qui peuvent soffrir
elle, en avoir la force, la libert, les moyens) et vouloir (cest--dire
en avoir le dsir, lenvie, la motivation) ;
lentourage familial et/ou social doit pouvoir (cest--dire avoir compris
les enjeux, arriver rorganiser le systme familial dinterdpendance,
disposer des ressources organisationnelles, nancires ncessaires) et
vouloir (assurer ce soutien lial bon gr mal gr les modications des
relations antrieures, les projets, les pertes) ;
les professionnels de sant doivent pouvoir (dcoder, analyser les besoins,
demandes, dsirs et attentes, rpondre de manire adapte) et vouloir
(favoriser lautonomie, avoir la conviction que, quelle que soit la rupture
de sant, la personne dpendante a des ressources laisser merger).
Aider la personne tre acteur de sa vie, soit conserver au mieux son
pouvoir dautonomie, cest dabord sautoriser une rencontre chaque
fois unique, en reconnaissant sa subjectivit dtre vivant ayant quelque
chose dessentiel dire sur sa vie, tout simplement parce que cest la
sienne et quelle est la mieux place pour en parler ou nous apprendre
la dcouvrir Cest en mettant en action nos connaissances lmen-
taires des besoins de ltre humain et des sources de difcults sous-
17
jacentes les perturbant que nous pouvons dcouvrir des opportunits

pour laisser tre ou rendre acteur. Gardons en tte que :
la motivation de lhomme, pour se dvelopper et se raliser, passe par
une reprise de pouvoir via la satisfaction progressive de ses diffrents
besoins et du vouloir continuer investir sa vie ;
se sentir en scurit et en conance devient une ncessit de survie
ds que nous dpendons de quelquun dautre ;
ne pas tre confondu avec les autres, mais au contraire sen distinguer,
tre vu autrement que sous langle de ce qui est perdu, du handicap
ou de la diffrence, voici deux ressentis essentiels pour se sentir exister
comme un tre digne dintrt ;
garder ses liens dantan mme juste comme force au fond de soi
tout en pouvant se recrer de nouveaux liens, un nouveau chez
soi , se sentir faisant partie dun groupe, renforce le sentiment dap-
partenance ;
avoir un pouvoir de dcision pour faire des choix, pouvoir sappuyer
sur lavant pour investir, au gr du prsent, un possible devenir,
permettent de surmonter la souffrance dune insertion dans un mode
de vie non choisi et progressivement, tendre vers lavenir
Autant de ds que la perte dautonomie demande de relever, avec ou
sans laide de lentourage socioprofessionnel. Bon nombre de personnes
dpendantes ne disent plus ou ne peuvent plus dire de quoi elles ont
besoin. Certes, accompagner journellement ou ponctuellement lauto-
nomie de ces personnes souffrant de troubles cognitifs, du comporte-
ment, de dmence ou de maladie dgnrative chronique reprsente
un vritable challenge. Il sagit darriver faire face des soins de
supplance15 de plus en plus lourds, dans un contexte conomique
fragilis o le facteur temps ne fait pas bon mnage avec le respect
du laisser faire son rythme ou pour diffrer un soin le temps que
la personne reprenne une plus juste comprhension de ce quon se
propose de lui dispenser Il nest pas rare alors que nous renoncions
ou fassions sa place, pour aller plus vite , pour tre sr que cela
soit fait , au risque dinduire dautres dpendances terme Sarrter
sur nos reprsentations mentales de citoyens et de professionnels (face
15. Au sens aide vivre, penser, se soigner, saccomplir, satisfaire les besoins
fondamentaux.
18
la maladie, le handicap, la vieillesse perue et ressentie) nest pas un

luxe superu ; rappelons-nous que malgr la complexit des troubles,
symptmes ou handicaps associs, la dgradation ou dtrioration ne
touche pas tous les domaines dactivits ou capacits en mme temps
(orientation mmoire motricit mobilit coordination commu-
nication). Il y a toujours des ressources laisser merger et soutenir,
bon gr mal gr.
En tant quinrmiers, nous avons cette responsabilit de :
reprer les sources de dysfonctionnements sur lesquelles chacun
dentre nous a la libert dagir et de ragir ;
sinterroger sur lintentionnalit de nos gestes professionnels, le
moment o nous les produisons, sachant que la personne soigne a
le droit de recevoir ou rejeter notre offre de soin ; osons reconnatre et
respecter ce pouvoir dexpression de son dsir comme un ultime but
de soin encourager ;
offrir la personne soigne un temps de rexion et dintgration
de linformation facilitant ainsi sa libert de choix (son acceptation
dhier et sa possibilit de rversibilit, de renoncer aujourdhui),
prsupposant une souplesse dans lorganisation de nos stratgies de
soins16.
Soutenir le processus dautonomie ncessite dafner notre jugement
clinique et de dvelopper nos habilets relationnelles ; cela suppose
aussi de sarrter en quipe, avec la personne et/ou avec la famille, pour
mesurer les risques accepter de prendre an de lui offrir les options
les plus cologiques . Cest sappuyer chaque fois que possible sur ses
expriences passes dadaptation la perte, la crise, pour laider par
similitude ou au contraire par opposition rebondir, se reconstruire
partir des ressources mobilises antrieurement ou laisser merger par
cette exprience nouvelle. Dans cette application concrte du soutien de
lautonomie, chaque soin est en soi une occasion de renforcer le pouvoir
et le vouloir de la personne soigne dans notre manire de :
la considrer, lapprocher ;
lui demander son avis ;
lui proposer deux options plutt quune ;
16. FROSSARD, GODET, BOITARD (1998) Mesurer la libert de choix ? Annales

du VIe Congrs International de Grontologie, Genve.
19
lui donner le choix mme dans une expression a priori aussi minime
quune odeur de savon, quun rehaussement un peu plus haut ou
un peu plus bas , quune fentre plus ou moins entrouverte, quun
soin programm avant ou aprs telle autre activit, que le fait de savoir
que cest dans x temps que cela se fera
Lart en la matire rside dans la capacit soignante vouloir en faire
un credo personnel et dquipe et dans notre aptitude accepter de
pouvoir se laisser surprendre par lautre. Cest enn une manire de
prendre soin telle que dnie par Watson17, resituant nos priorits de
soins vers laide vivre.
Notion dalliance thrapeutique
Telle quentraperue au l des deux notions prcdentes de besoins
et dautonomie, lalliance thrapeutique est au cur du processus de
soin. Pourtant, bien des inrmiers ont encore des difcults la nommer
comme telle, la mettre en valeur ou la revendiquer comme une
comptence professionnelle. Les mots employs pour parler du soin rela-
tionnel dispens tant parfois ous, il nest pas rare que les diffrents
niveaux de relation aidante dans le soin18,19 soient source de confusion,
notamment concernant la relation daide20. Cette confusion discrdite
la fois sa spcicit tout autant que limportance de la dimension rela-
tionnelle contenue dans nimporte quel soin ou celle des diffrents soins
relationnels spciques. Paraphrasant C. Foucault21 pour qui la qualit
de la relation humaine que linrmire parvient tablir avec la personne
et ses proches fait la diffrence quant ltablissement dun climat de
17. WATSON J. (1999) Le caring, ditions Seli Arslan, Paris, 198 p.

18. CHALIFOUR J. (1989) La relation daide en soins inrmiers, une perspective holis-
tique, humaniste, ditions Lamarre, Paris, 189 p.
19. LAZURE H. (1987) Vivre la relation daide : une approche thorique et pratique dun
critre de comptence de linrmire, ditions Decarie, Montral.
20. GRARD J.-L. (1995) De la relation daide la relation thrapeutique Soins
psychiatrie, mai.
GOUTTARD-DOJAT (1994) Variations et articulations de la technique et de laide au
patient dans le travail inrmier , revue de lARSI, Recherche en soins inrmiers, n 37, juin.
SALOM J. (1987) Relation daide et formation lentretien, Presses universitaires de Lille.
PPLAU H. (1995) Relations interpersonnelles en soins inrmiers, Interditions, Paris.
21. FOUCAULT C. (1996) Lart de soigner en soins palliatifs, perspectives inrmires,
Les Presses de lUniversit de Montral, Montral, 215 p.
20
conance essentiel la satisfaction de lensemble des besoins particuliers de

ces personnes , nous pouvons dire que chaque inrmier est en soi un
instrument thrapeutique : cela se concrtise par ses capacits rejoindre
lautre dans ce quil est et dans la collaboration quil sait instaurer avec le
patient, son entourage, voire les autres membres de lquipe.
Certes, rester dans une communication fonctionnelle nest pas ais
devant la souffrance, la colre, les propos dstabilisants de certains
patients, lenchanement rapide des actes, le poids du regard sur soi des
membres de lquipe ou de lentourage ; cest souvent l que pour sen
sortir , le recours des faux-fuyants sobserve (fausses rassurances,
discours hermtiques, propos autoritaires), rendant difcile la cration
dun climat propice au bon droulement du soin. Cest ici, notamment
dans les premiers temps de lexercice ou lorsque les tensions profession-
nelles saccroissent, que le relais en quipe, le compagnonnage avec
des pairs expriments, lanalyse des pratiques et la formation continue
permettent dapprofondir nos aptitudes individuelles faire face.
Lalliance thrapeutique est le point dancrage du soutien, de laccompa-
gnement ; elle est cette qualit relationnelle tisse entre deux personnes
(usager-professionnel) quand linrmier sait se centrer sur la personne
soigne, laccueillir, lcouter avec empathie et disponibilit (mme
sur un court laps de temps), dans une juste proportion entre changes
verbaux et non verbaux. En pratique, cela consiste :
laisser la personne sexprimer librement, sans chercher minimiser
limpact de lvnement racont ;
reformuler en sappuyant sur ce quelle dit ;
lui offrir une prsence vraie dans les moments difciles vivre ;
choisir des mots qui la conrment dans sa place dtre unique dans ce
moment prsent ;
lui tmoigner notre comprhension que ce qui se passe est difcile
vivre, mme et surtout quand nous navons pas la rponse la ques-
tion
Cette prsence rassurante ouvre un espace pour que la personne puisse
enregistrer lintentionnalit soignante sous-jacente, demander de lin-
formation, exprimer ses doutes, ses sentiments, ses apprhensions.
Cette authenticit relationnelle contribue au fait quelle puisse se sentir
reconnue, laidant se dtendre ou lcher prise sufsamment pour
21
retrouver une part de pouvoir dans ce qui semble lui chapper, voire
de prendre patience. Volontairement consentie, cette attention renforce
son sentiment dexister aux yeux de son interlocuteur du moment et,
par ricochet, dexister tout court.
Cela prsuppose que linrmier approfondisse ses comptences en
matire de communication verbale et non verbale, notamment son
langage corporel : en effet, toutes nos attitudes communiquent de
faon non verbale ce que nous vivons de lintrieur. Les expressions
sont parfois plus parlantes que les mots et peuvent apaiser, rassurer ou
au contraire, inquiter, rejeter. Il est dailleurs intressant de noter que
nous avons appris nous er la congruence entre ce que nous dit la
personne soigne et ce quelle nous montre pour orienter notre recueil
de donnes. Sachons accepter ce travail sur soi pour ne plus avoir
douter que les patients sont tout aussi observateurs quand il sagit dva-
luer la congruence des soignants.
tre tmoin de la souffrance de lautre ou de sa difcult faire face,
cest :
reprer des mots ou attitudes cls pour mettre en uvre notre coute ;
respecter les temps de silence ;
viter de couper lautre dans ce quil a dire ;
le recadrer avec empathie quand cela lenferme ;
marquer notre attention par lencouragement de la voix, un hoche-
ment de tte ou de courtes expressions ( je comprends , oui ,
daccord ) pour montrer que lon suit le l de ce qui est dit ;
montrer notre incomprhension par un froncement de sourcil pour
signier que quelque chose devient plus confus.
Ancrer la conance indispensable au ressenti optimal dun soin, cest
apprendre nommer nos maladresses, nos erreurs dinterprtation
ou nos dysfonctionnements dquipe dans la transmission dlments
jugs cls par la personne soigne. Cest comprendre aussi que parler
de ce qui fait mal naccrot pas forcment la souffrance sous-jacente de
lautre : raconter est certainement lun des chemins emprunter (surtout
sil sagit dun adulte) pour quil entre dans un processus de sparation
avec un avant, envisage des possibles pour le prsent et son devenir.
Enn, cette recherche dalliance est tout sauf un acharnement rela-
tionnel. Mme sil est important de poser des questions pour adapter
22
le projet de soins, il est essentiel de ne pas imposer un interrogatoire

trop directif ou peru comme tel parce que le moment est mal choisi.
Les questions ouvertes nous aident gnralement vrier nos percep-
tions. Lorsque nous percevons un malaise, une agressivit sous-jacente,
un vitement notre intention relationnelle cherche alors maintenir le
lien par des mots ou des gestes adapts respectant les rsistances, voire
en sachant se retirer si besoin.
Facteurs dinuence du vcu douloureux

Le plan gouvernemental 2002-2005 de lutte contre la douleur22 a rappell
combien la responsabilit soignante tait engage dans la prvention
de la douleur provoque par les soins. Plusieurs tudes23, 24 dmontrent
combien le vcu douloureux dun soin, toujours individuel, peut tre
inuenc par :
la nature mme du geste concern et lendroit du corps o il seffectue ;
le lien au(x) soignant(s) en charge de celui-ci (conance ou inquitude) ;
la dure et la rptition du geste ;
lanciennet de la maladie, du handicap et son volution (curable ?
en rechute ?) ;
lge du patient, son degr de fatigue ;
la comprhension de la raison du geste/soin ;
les antcdents de douleur dj vcue par le patient (notamment pour
un mme type de geste) ;
la reprsentation quil se fait de lacte (parce quil en a lu, vu, entendu
racont par/pour dautres patients ou du fait de la vision du matriel
prpar) ;
22. Circulaire DHOS/E2 n 266 du 30 avril 2002 relative la mise en uvre du pro-
gramme nationale de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les tablissements de
sant.
23. MALAQUIN-PAVAN E., NEVES C., MORIZE V. (2002) Douleurs induites in
SEBAG-LANO R, WARY B., MISCHLICH D. Collectif dauteurs La douleur des
femmes et des hommes gs, Collection ges Sant Socit, ditions Masson, Paris,
p. 125-136.
24. Voir site ddi www.cnrd.fr, tudes EPIPAIN et REGARDS.
23
ltat psychologique de base et ltat actuel du patient (anxit, peur,

dpression, lcher-prise, agressivit) ;
les croyances du patient dans les thrapeutiques proposes ;
lenvironnement dans lequel le soin se droule (calme, agit, bruyant,
habituel, nouveau) ;
enn, la matrise technique du soignant et sa capacit conserver
comme but ultime la personnalisation tenace du soin, bon gr mal gr
sa potentielle rptitivit chronique.
Deux catgories de soins sont potentiellement douloureuses25 :
les soins ou gestes techniques, cest--dire ceux qui ncessitent une
effraction cutane, une intrusion dans un orice naturel ou une instal-
lation particulire pour tre raliss ;
les soins dhygine et dentretien de la vie, dpendants bien sr du degr
dautonomie et des niveaux de supplance requis mis en uvre (notam-
ment pour la manutention, la mobilisation, linstallation, lhygine corpo-
relle et bucco-dentaire, laide alimentaire, lhabillage et le dshabillage).
Parmi les principales causes dimpact douloureux, sont retrouvs :
lorganisation inadapte des soins ;
linadaptation des locaux, du matriel et de lenvironnement ;
la sous-utilisation des thrapeutiques symptomatologiques notam-
ment antalgiques ;
le dcalage entre le rythme soignant extrmement rapide et la vacuit du
temps de lentre soins pour la personne soigne, qui, selon sa perte dau-
tonomie, peut altrer davantage sa fragilit dadaptation sous-jacente.
Et dans ce cercle vicieux o tout est en interaction, linrmire, au sein
de lquipe interdisciplinaire, a un rle prpondrant jouer par linter-
mdiaire :
de la qualit de la relation quelle tablit avec le patient ;
des informations quelle recherche et donne au patient, son entou-
rage, lquipe ;
de lorganisation du soin quelle initie ou contribue mettre en uvre ;
de la manire de drouler lacte de soin produit ;
de lvaluation objective du soin (autocritique des rsultats au regard
des modalits mises en uvre).
25. Ibid., p. 126 130.
24
Au cours des soins, lintimit du corps corps peut tre prtexte de

multiples agressions. Lomission, loubli, la ngligence, les multiples
styles et personnalits soignantes sont aussi source dinconfort doulou-
reux. Une lucidit est de rigueur, pour viter toute source de maltraitance
indue ct patient ou toute culpabilit dplace ct soignant. Des
questions thiques se posent, des choix sont faire. Tout ici est histoire
dattention dlicate, dadaptation du rythme et du langage soignant aux
capacits de jugement de la personne soigne. Cette dynamique volon-
taire repose sur trois domaines de comptences troitement intriqus
associant :
lapproche inrmire de la personne, de son corps (cest--dire dans sa
manire de transmettre lintentionnalit de sa dmarche soignante) ;
la capacit de linrmier danalyser ses propres attitudes verbales, non
verbales, son enchanement gestuel pour cette personne donne-l ;
la capacit de linrmier dadapter le soin (rythme, enchanement,
choix des supplances et du matriel requis).
Rexion thique
Porter un regard critique sur nos pratiques, nous questionner sur ce
quelles produisent chez les personnes qui reoivent nos soin sont
deux vecteurs dthique clinique guidant vers le juste soin. En amont
des possibilits thrapeutiques et des actes de prvention, la notion de
ncessit de recourir ou pas un soin dautant plus sil est risque de
provoquer des douleurs induites ou des effets secondaires consquents
est poser en quipe.
Voici quelques pistes26 qui peuvent guider la dcision ou aider poser
une argumentation construite au sein de lquipe :
La douleur dclenche par ce soin est-elle potentielle ou demble une
vidence du fait de son aspect invasif ?
En quoi le geste du soin effectuer va-t-il contribuer la prise en charge
thrapeutique du patient ? Quels sont les bnces escompts ? Y a-t-il
esprance dun traitement possible, dune augmentation de confort
26. Op. cit.
25
aprs le geste ? (exemples : meilleure respiration aprs une ponction

dascite meilleur sommeil ou tat cutan aprs un chariot douche)
Quels en sont les inconvnients inhrents valuer, soupeser, anti-
ciper, accepter de prendre ?
Y a-t-il dautres alternatives ? Sont-elles envisageables pour ce patient ?
peut-on se passer de ce geste ? Si lon renonce ce soin, quelle diff-
rence pour le patient ?
Y a-t-il urgence ou peut-on diffrer celui-ci pour augmenter le senti-
ment de scurit du patient, optimiser notre propre organisation,
adapter les thrapeutiques antalgiques ?
En complment, trois autres questions restent se poser, en lien avec les
facteurs dinuence du vcu douloureux cits plus haut :
Sommes-nous bien srs davoir tous les lments de comprhension
pour apprhender le sens que la personne donne/peroit ce soin
et si non, quelle contribution rechercher auprs de lentourage, des
autres collgues surtout si elle ne peut lexpliquer elle-mme ?
Quelle information est donner (contenu forme), par qui et quel
moment pour recueillir certes son consentement mais qui soit bas
sur sa capacit tenir linformation pour viter daugmenter une
anxit ractionnelle (mmoire, vcu antrieur) ?
Enn, quelle est lapproche et lorganisation avant pendant aprs
le soin que nous adopterons an de rduire au mieux les risques iatro-
gnes dinconfort ?
Information et ducation
Des informations varies sont ncessaires tant recueillir auprs du
patient et de son entourage qu leur donner, dans le respect de la con-
dentialit et du secret professionnel (art. R. 4311-1 et R. 4312-5).
Chaque professionnel est responsable des informations quil transmet
ainsi que de la vrication de la bonne comprhension de ses propos
sachant que le recours un traducteur est envisager chaque fois que
ncessaire.
Selon la complexit des messages transmettre, des modications
comportementales ou des choix que le patient (ou lentourage) doit faire
26
en regard, ces transmissions se feront soit sous forme informative (pour

expliquer, faire comprendre, rajuster, orienter, transmettre des rsultats,
recueillir ladhsion), soit sous forme demble plus ducative (pour
viter un risque inhrent au type de soin produit ou pour aider le patient
sapproprier son autosoin) voire les deux associes.
La notion davant-pendant et aprs le soin est galement retenir, le
choix de linformation et/ou de lducation dispenser dpendant
des capacits dadaptation et de comprhension du moment de la
personne soigne, de la complexit et des effets secondaires du soin
dispens.
Principes dinformation
Linformation dmarre ds laccueil et jusqu la n de la prise en
charge. Outre les informations pratiques sur les conditions dhberge-
ment (administratives, restauration, visites, loisirs), elle vise donner
au patient des lments concrets autour des diffrents axes de la prise
en charge, expliquant clairement le droulement et la nature de ce qui
doit lui tre dispens (examens interventions traitements soins).
Tout en restant dans un exercice conforme au cadre lgislatif27, gardons
lesprit que trop dinformations nuit. Le meilleur guide en la matire est
le patient lui-mme pour suivre son rythme et adapter nos habilets de
communication : phrases simples ouvertes, reformulation, vrication,
respect du temps de silence pour laisser mrir la rponse28 Sassurer
de la capacit du patient tenir linformation (notamment pour les
personnes confuses, dsorientes ou prsentant une anxit svre)
ainsi que de ltat de fatigue sous-jacent permet didentier quel
moment cette information doit tre donne, selon quelles prcisions et
en prsence de qui.
Linformation est la base de la ngociation avec le patient. Elle concerne
les modalits du soin lui dispenser, sa contribution tant recherche
chaque fois que possible, dans un juste compromis entre ses propres
souhaits et les possibilits soignantes. Elle se dispense de manire
gradue, selon la situation et les chances respecter. En pratique,
27. Loi n 2002-203 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du
systme de sant + article R. 4311-1.
28. Se reporter aux rfrences bibliographiques en notes de bas de page n 16 19.
27
outre une approche relationnelle favorisant le climat de conance, il

sagit donc de :
Vrier les informations dont dispose dj le patient (sur son tat de
sant actuel, sa pathologie, son volution, la raison des soins quil doit
recevoir) et/ou sa famille an de cerner ce qui a t entendu, dj
dit et par qui, compris, ce qui est accept ou rejet, ce qui scurise
et ce qui angoisse, ce qui est imagin, craint, ce qui ncessite dtre
repris et par qui, ce quil souhaite apprendre (dtails prcis ou juste
les grandes lignes ), ce quil privilgie dhabitude pour enregistrer les
informations reues ou comme support au dialogue (lecture, coute,
dessins, schmas), o il en est physiquement et motionnellement.
Sassurer auprs des collgues des informations qui ont t transmises
et de la cohrence des lments entre eux. Prendre connaissance des
lments transmis au dossier du patient dans le but de favoriser la
continuit des soins ; demander si besoin des prcisions aux profes-
sionnels concerns.
Donner en regard les lments de prcision qui permettent la
personne de comprendre ce qui va tre fait, pourquoi, quoi en
attendre et comment y participer :
examens/intervention chirurgicale : indiquer au patient comment
se prparer ou comment nous allons le prparer informer sans
excs de linconfort potentiel (du fait de linstallation, du caractre
effractif, des sensations potentiellement induites dans le corps ou
des bruits), des prcautions prises pour y remdier (choix du mat-
riel, de linstallation, des thrapeutiques associes) ;
traitements mdicamenteux : indiquer pour chaque nouveau traite-
ment son indication, sa forme, couleur et modalits de prises et/
ou vrier pour les anciens traitements la connaissance quil en a ;
lui prciser les lments de surveillance (bnces attendus effets
indsirables) ; reprer avec lui comment intgrer au mieux les
prises mdicamenteuses en lien avec les plages defcacit et les
activits de la vie quotidienne ;
autres soins : rechercher la meilleure installation possible et les
modalits oprationnelles de participation du patient et/ou de
son entourage lui indiquer quoi et comment prparer, surveiller,
signaler notamment dans la priode dentre deux soins.
28
Fournir si ncessaire le matriel (papier, ardoise, stylos, livret infor-

matif) renforant les capacits de comprhension ; demander au
besoin laide de la famille.
Vrier la comprhension des informations donnes, ladhsion
de la personne au soin propos et son niveau motionnel ; vrier
sa capacit signaler les effets indsirables, mesurer la douleur,
linconfort (aptitude dire sonner utiliser une chelle de
mesure), ainsi qu exprimer sa satisfaction ou insatisfaction
quant lensemble des prestations offertes durant cette prise en
charge.
Encourager poser des questions, se faire prciser ce qui est encore
ou ; reformuler si ncessaire plusieurs reprises et/ou en plusieurs
temps ; ventuellement, laider formuler sa demande pour dautres
acteurs (mdecins, professionnel, entourage).
Soutenir le patient et/ou sa famille dans laccompagnement de lan-
nonce des rsultats ou de diagnostic.
Solliciter les autres professionnels mdicaux et paramdicaux sil
y a ncessit de reprendre des lments dinformations de leur
ressort.
Transmettre aux collgues oralement et par crit les lments cls qui
permettront une cohrence dans le suivi des rsultats de ces informa-
tions.
Dans les situations particulires (tat de sant ne permettant pas au
patient denregistrer linformation tels coma, delirium, contexte dur-
gence vitale dlivrance dinformations une personne mineure ou
majeure protge famille sopposant linformation du patient ou
vice versa), il y a ncessit de rchir en quipe sur la meilleure stra-
tgie mettre en uvre. Plus cette dynamique est anticipe dans le
service, mieux elle permet de faire face la crise renforant la coh-
rence/cohsion de lquipe. Parmi les stratgies envisager, prparer
puis programmer une runion associant quipe/famille/patient (ou
deux de ces entits si les trois ne peuvent y participer) doit tre un
rexe ; chaque inrmier a, en la matire, le droit et le devoir de sen
sentir acteur, dinformer le cadre inrmier et/ou le mdecin des dysfonc-
tionnements potentiels induits pour faciliter la prise de dcision la plus
consensuelle possible.
29
Principes dducation
En complment des informations reues et des autres axes de la prise en
charge, lducation thrapeutique vise rendre autonome la personne
soigne dans ses autosoins et/ou autosurveillance an :
dviter des risques inhrents une technique dexamen ou dappa-
reillage ;
daugmenter son retour lautonomie favorisant notamment la reprise
des activits antrieures ou aidant une rinsertion plus rapide dans le
contexte sociofamilial antrieur ;
de retarder les complications ou les rechutes dans le cadre de maladies
aigus ou chroniques.
Outre linrmier, plusieurs professionnels sont impliqus dans un mme
processus dducation thrapeutique (ETP) : mdecin, kinsithra-
peute, ergothrapeute, ditticienne, pharmacien, psychologue Une
concertation est ncessaire pour garantir une vision prcise de ce qui
est transmis par chacun dans son domaine de comptence29. Que ce
processus dapprentissage soit initi au domicile avant un sjour hospi-
talier ou lhpital avant la sortie, il ncessite :
son intgration dans lensemble des mesures thrapeutiques inter-
disciplinaires mises en uvre pour cette personne soigne ;
une valuation rgulire pour suivre lvolution de ltat de sant et le
retour satisfaisant aux activits de la vie quotidienne.
Si le principe dautonomie est soutenu dans lensemble des soins,
notamment par une information/ducation informelle au dcours
de soins, lducation thrapeutique devient un outil de choix dans
le cadre des surveillances et soins rptitifs induits par les mala-
dies chroniques. Elle peut galement tre utilise pour permettre
la personne de sauto-administrer des soins durant une phase tran-
sitoire de maladie (telle une prparation une intervention ou une
surveillance spcique jusqu la disparition des symptmes). Cela
ncessite de mettre en uvre des modalits dapprentissage spci-
ques tant la problmatique de sant sous-jacente qu la personne
soigne (en fonction de son ge, de ses ressources, de son degr de
29. Dcret n 2013-449 du 31 mai 2013 relatif aux comptences requises pour dis-
penser ou coordonner lducation thrapeutique du patient.
30
comprhension et dhabilet gestuelle). La progression dans les tapes

de reprise dautonomie notamment dans lacquisition dune sret
du/des geste(s) produire sur et pour soi est soutenir tout au long
de la prise en charge.
En pratique, il sagit donc :
Dvaluer avec le patient et/ou son entourage la nature du besoin
ducatif en analysant avec eux (parfois en plusieurs temps spars
puis communs) ce qui est susceptible dinuencer lapprentissage
lautosoin :
de quel soin sagit-il ? Est-ce un soin nouveau ou produit rptition
depuis un certain temps sur lui ? Dans quel contexte de maladie ou
de handicap sinscrit-il ? Quel a t jusquici son degr de participa-
tion ? Comment ce soin est-il peru par le patient (reprsentation,
facilit dexcution, craintes, doutes, attentes en terme de bnces
attendus) ? Quel est son degr de complexit et comment est-il
peru par le patient (sagit-il dune injection doser aprs mesure
dun taux par glycmie capillaire comme pour le diabte, dun
autosondage dans le cadre dune rtention, dun changement de
matriel montage simple ou multiple, dune surveillance tension-
nelle ?) ;
quelles sont ses habilets gestuelles (praxie, enchanement chrono-
logique) et motrices (quilibre, force) ? ;
quel est le milieu dans lequel il vit (conditions dhygine, daide
potentielle, ressources nancires).
De dresser les grandes lignes du projet ducatif et le soumettre au
patient et/ou son entourage ; formuler ensemble des objectifs dap-
prentissage ralistes que le patient soit capable de matriser avec ou
sans laide de son entourage.
De valider le projet en dnissant les conditions oprationnelles :
quelles squences du soin ? quel moment ? tales sur combien de
temps ?
De choisir et mettre en uvre les tapes du soin ducatif : quel(s)
support(s), quel(s) matriel(s) et conditions de scurit, quelles
modalits de transferts de comptences ? Il peut sagir soit de
supports vido ou de livrets informatifs sous forme de bandes dessi-
nes ou dimages de personnes ralisant le soin (selon la tolrance de
31
la personne voir de vraies images ou prfrer se projeter via

les dessins), soit de dmonstration sur la personne elle-mme dont
elle reproduira tape par tape lenchanement. De nombreuses asso-
ciations et/ou laboratoires fournissent des brochures ducatives ainsi
que du matriel permettant de raliser les dmonstrations moindre
cot.
De vrier que le patient sait qui contacter sil est en difcult ou sil
veut vrier un des lments de son autosoin.
Dvaluer la tolrance motionnelle du patient lchec ainsi qu la
ralisation de moins en moins cadre par le professionnel au fur et
mesure des acquisitions.
De soutenir sans forcer en positivant les progrs, sans nier les dif-
cults ou lincapacit passer ltape suivante.
De rajuster le plan de soin selon les acquis, les pisodes aigus de la
maladie et la capacit du patient raliser au long court son auto-
soin.
De veiller la transmission des lments surveiller, des rsultats
obtenus tout au long de la ralisation du programme ducatif, sas-
surer de la coordination des actions ducatives surtout si plusieurs
professionnels sont impliqus (du domicile et/ou de lhpital).
Plusieurs moyens sont disposition pour placer lducation au cur
de la promotion de la sant. Dans le cadre des maladies chroniques,
des programmes dETP valids par lARS30 sont aujourdhui accessibles
pour modliser le dveloppement de nouveaux programmes. Des
associations professionnelles et/ou dusagers (souvent cibles sur une
pathologie) ainsi que des sjours dducation thrapeutique (ouverts
aux patients et/ou aux familles pour favoriser le suivi thrapeutique
dans le cadre du milieu familial) se sont dvelopps ces vingt dernires
annes. Des formations certiantes existent ainsi que des consultations
inrmires ddies lducation thrapeutique. Les inrmiers, reconnus
ducateurs de sant dans leur dcret de comptences (art. R. 4311-2
et art. R. 4312-20 du CSP), doivent poursuivre leur engagement dans
le domaine ducatif pour favoriser le retour lautonomie et les soins
communautaires.
30. Agence Rgionale de Sant.
32
Continuit des soins

Lexercice isol est proscrire. Le partage (dimpressions, de ressentis,
de questionnement, de doutes) favorise un exercice inrmier inter-
disciplinaire clair et scuritaire.
Quel que soit le soin, la qualit de la transmission orale et crite reste
garante de la continuit des soins. Tout en prservant la condentia-
lit des lments de connaissance leur disposition (art. R. 4311-1 et
art. R. 4312-28 du CSP), les professionnels doivent saccorder sur les
supports de transmissions retenus dans le dossier patient et sur leur
contenu (recueil de donnes diagramme de soins transmissions
cibles selon un codage type donnes-actions-rsultats [DAR31], rsum
de soins...).
Outre le fait de se transmettre oralement ou par crit, linrmier a la
responsabilit de sassurer que lvaluation du soin et les rsultats transmis
sont pris en compte pour la suite de la prise en charge de cette personne.
Dans la modlisation en transmissions cibles synthtisant les problmes,
on constate que la description de la technique de soin utilise est rare-
ment retranscrite, mme pour un soin complexe. Fait plus trange, la
non-ralisation dun soin est peu transmise par crit, mme sil sagit la
plupart du temps dune difcult dans sa ralisation (refus du patient,
fatigue amenant diffrer Or, toute transmission omise laisse peu de
place pour objectiver les soins requis. Le temps contraint privilgier une
transmission orale consistant dcrire sommairement comment on a
russi le soin . Limportance accorde lobservation aide-soignante/
auxiliaire de puriculture/aide mdico-psychologique et tudiants
durant les soins dhygine est tout aussi essentielle loptimisation de
lorganisation des soins.
Tout particulirement pour un premier soin, un soin complexe ou
demandant une adaptation spcique, il convient de renforcer le
descriptif (notamment crit) selon un modle type laissant trace de :
laspect de ce qui a t vu, senti, mesur ;
le type de soins raliss ;
31. PATRIARCHE E., Truchard S., BOYER L. (1997) Dossier de soins cibl du raisonne-
ment clinique inrmier aux transmissions cibles, dition Doin-Lamarre, 207 p.
33
lvaluation de lefcacit du soin (amlioration, stagnation, involu-

tion) ;
la coopration et la satisfaction du patient, les modalits dorganisa-
tion du soin maintenir et ventuellement changer.
En effet, pour pouvoir mesurer les rsultats dun soin et les conditions
reproduire pour ce patient, il y a bien ncessit de savoir :
avec quelles prcautions ou organisations sous-jacentes ?
avec quels matriels, quels gestes ou stratgies de soin (et non pas
seulement pour avoir le matriel disposition mais pour savoir
comment on sen est servi) ?
quel moment raliser le soin et dans/pour quel temps imparti ?
Conclusion
Outre la mise en uvre des actions du rle propre, nos responsabilits
inrmire et aide-soignante/auxiliaire de puriculture consistent bien
dans tout ce qui est complmentaire la prescription mdicale ou aux
interventions des autres partenaires de lquipe (kinsithrapeute, ergo-
thrapeute, psychologue, assistant social, bnvole, mdecin, psycho-
motricien, ditticien). Cest une garantie pour que le soin ne soit
jamais rduit un acte dnu dattention cible pour la personne qui le
reoit.
Asseoir notre pratique sur ces principes de base devient une stratgie
pour quun soin ne soit jamais rduit une simple excution du droul
dune che technique dnature de son but premier : donner une ligne
de conduites standardises individualiser selon les principes noncs
dans ce chapitre.
Chaque professionnel peut et doit dcider de porter un regard critique
sur sa pratique. Sachons afrmer que la qualit du soin inrmier rside
aussi dans ces astuces cliniques et organisationnelles prouves par
lexprience pratique (les fameux petits riens ). Si elles nont rien
de spectaculaire par rapport lavance technologique ctoye,
ce sont elles qui garantissent lindividualisation bien-traitante du soin.
Complexes parfois, chronophages souvent, impliquantes toujours, elles
retent cette maturit professionnelle qui permet de travailler sous le
34
regard des autres, acceptant la ngociation, la remise en cause, largu-

mentation quand nous modions une habitude de pratique sursoyons
un soin ou exigeons certaines conditions humaines ou matrielles pour
le raliser. Il sagit ici dagir dans cette proximit respectueuse faite dem-
pathie, de gestes enveloppants scurisants, de souci du dtail qui fait
toute la diffrence, dune technicit savamment dose, perfectionne au
l des apprentissages et de la modlisation interdisciplinaire.
Un paradoxe certes au quotidien mais qui, confort par une thique
raisonne, nous permet en quipe dtre dles aux valeurs profession-
nelles sous-jacentes, garantie dune qualit de vie aussi optimale que
possible pour ces personnes soignes.
Pour en savoir plus (complment aux notes de bas
de page)
BOISSIER-RAMBAUD C., HOLLEAUX G., ZUCMAN J. (1998) La
responsabilit juridique de linrmire, Collection Pratiquer , ditions
Lamarre, 5e d., Paris.
JOUTEAU NEVES C., LECOINTRE B., MALAQUIN-PAVAN E. (2014) La
consultation inrmire, ANFIIDE, ditions Lamarre, 205 p.
SFAP Collge Soins Inrmiers (2013) Linrmire et les soins palliatifs :
prendre soin, thique et pratiques, 5e dition, ditions Elsevier Masson,
Paris, 256 p.
DIVERNOIS J.-F., GAGNAYRE R. (1995) Apprendre duquer le
patient, ditions Vigot, Paris, 189 p.
AGUILERA D.-C. (1995) Interventions en situation de crise. Thorie et
mthodologie, Interditions, Paris, 319 p.
RIOUFOL M.-O. (2012) Fiches de soins : la rgle dORR de laide-
soignant, ditions Elsevier Masson, 5e dition, 344 p.
35
SOINS DHYGINE
1
Hygine des mains
Temps prvu de ralisation : Lavage chirurgical :
entre 30 secondes et 3 min 1 min main ; 30 s/avant-bras soit
3 min au total
Lavage simple :
30 s au minimum Cette technique reprsente
au total environ 6 min
Friction avec un produit (avec rinage)
hydroalcoolique :
30 ou 60 s
C3, capacit 4, critre dvaluation 2 (voir annexes,

page XI)
C7, capacits 2 et 7, critres dvaluation 1 et 2 (voir
annexes, page XI)
Dnition
Lhygine des mains consiste se laver ou se dsinfecter les mains.
Lhygine des mains regroupe lensemble des techniques suivantes :
Friction hydroalcoolique
La dsinfection des mains laide de produits hydroalcooliques : friction
hydroalcoolique des mains (dsinfection simple des mains) et la dsin-
fection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique.
Dsinfection simple par la friction hydroalcoolique des mains
Dsinfection des mains ralise avec une solution hydroalcoolique
dont lefcacit est valide par des normes europennes et AFNOR.
limination de la ore transitoire et rduction de la ore rsidente.
Remplace le lavage simple en labsence de souillures visibles et/ou de
produits biologiques sur les mains.
39
1 SOINS DHYGINE
Dsinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique

Appele aussi antisepsie chirurgicale des mains, dsinfection defca-
cit maximale des mains ralise avec une solution hydroalcoolique
dont lefcacit est valide par des normes europennes et AFNOR.
limination de la ore transitoire et rduction de la ore rsidente de
faon prolonge.
La friction hydroalcoolique chirurgicale des mains est prconise en
remplacement du lavage chirurgical.
Lavage des mains
Le lavage des mains laide deau et de savon : lavage simple, lavage
antiseptique (ou lavage hyginique) et lavage chirurgical.
Lavage simple des mains
Lavage non dsinfectant, ralis avec un savon doux usage frquent.
limination des souillures et rduction de la ore transitoire.
Lavage chirurgical des mains
Cette technique consiste se laver les mains avec une solution mous-
sante antiseptique large spectre. limination de la ore transitoire et
rduction de la ore rsidente.
Nota Bene : technique utiliser en cas dintolrance aux produits hydro-
alcooliques.
Les micro-organismes prsents sur la peau sont classs en 2 groupes :
La ore rsidente et la ore transitoire :
Flore rsidente
Flore habituelle de la peau qui se situe dans les plis microscopiques cutans,
dans les canaux des glandes sbaces et des follicules pileux. Elle est stable
et ne peut pas tre limine en totalit. Elle constitue une barrire efcace
contre la colonisation par des micro-organismes exognes.
Flore transitoire
Flore anormale, acquise par un contact avec un patient ou son envi-
ronnement. Elle est variable en qualit et en quantit en fonction de
la source de contamination. Elle est le reet de lcosystme microbien
hospitalier avec notamment des bactries multi-rsistantes aux antibio-
40
Hygine des mains 1
tiques/bactries hautement rsistantes. Elle est lorigine de contami-

nations croises.
Lgislation Responsabilit
Art. R. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et
la scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information
et celle de son entourage :
1. soins et procds visant assurer lhygine de la personne (surveillance) et de
son environnement.
Les produits doivent tre bactricides et correspondre la norme NF EN 1040.
Les savons liquides antiseptiques ou les solutions moussantes antiseptiques doivent
rpondre la norme NF EN 1499.
Les produits hydroalcooliques utiliss doivent rpondre la norme NF EN 1500.
Sources :
Haut conseil en sant publique (HCSP) Socit franaise hygine
hospitalire (SFHH). Surveiller et prvenir les infections associes aux
soins. Recommandations de septembre 2010 (R29-30-31). R31 : Il
est recommand de pratiquer une hygine des mains par friction
hydroalcoolique en remplacement du lavage simple, du lavage hygi-
nique et du lavage chirurgical. Si les mains sont visiblement souilles,
il est impratif de procder un lavage simple des mains.
Recommandations pour lhygine des mains. SFHH, juin 2009.
Recommandations nationales : Prvention de la transmission croise :
prcautions complmentaires contact . SFHH, avril 2009.
Hygine des mains : comment, quand et pourquoi ? Organisation mondiale
de la sant, dcembre 2006. (OMS : Un soin propre est un soin sr .)
Dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de
la Sant publique et modiant certaines dispositions de ce code (Livre III/
auxiliaires mdicaux, Titre 1er/profession dinrmier ou dinrmire,
Chapitre 1er/exercice de la profession, Section 1/actes professionnels.).
Argumentaire scientique de la SFHH : Place de lhygine des mains
et des produits hydroalcooliques dans la prvention de la transmission
des injections. 22 avril 2011. (www.sante.gouv.fr)
41
1 SOINS DHYGINE
Indications
La technique dhygine des mains doit tre adapte au geste et au
niveau de risque infectieux.
Le port de gants ne dispense aucunement dune hygine pralable des
mains.
LOMS, dans sa campagne Un soin propre est un soin sr , rappelle
les 5 indications de lhygine lors des soins. Il est fortement recom-
mand aux patients deffectuer une hygine des mains aprs tre all
aux toilettes et avant daccder une pice commune : salle manger,
salle de rducation.
Dsinfection simple par la friction hydroalcoolique
des mains
En remplacement du lavage simple des mains et du lavage antiseptique
des mains.
En labsence de souillures visibles ou de produits biologiques sur les
mains.
Sur des mains sches.
Entre 2 soins non salissants chez des patients diffrents ou chez le
mme patient.
Aprs contact avec lenvironnement immdiat.
Avant de mettre des gants et aprs les avoir retirs.
Avant chaque geste invasif ncessitant une technique aseptique
(sondage urinaire, cathter priphrique).
Avant et aprs chaque soin un patient et/ou son environnement en
Prcautions complmentaires Air/gouttelette/contact/protecteur.
Dsinfection chirurgicale des mains par friction
hydroalcoolique
Avant tout acte chirurgical.
Avant tout geste invasif pour lequel une asepsie chirurgicale est
requise :
pose de cathter central ou rachidien,
pose de chambre implantable,
pose de drain pleural, ponction amniotique
42
Hygine des mains 1

Le lavage simple des mains est effectu :
la prise de fonction et au dpart du service,
aprs les gestes de la vie quotidienne (manger, aller aux toilettes,
fumer) ;
Avant la friction hydroalcoolique en cas de clostridium difcile.
En cas de souillures visibles des mains ou en prsence de produits
biologiques sur les mains sang, urines, matires fcales
Avant toute intervention chirurgicale.
Avant tout acte interventionnel (ex. : plateau technique interven-
tionnel (PTI), bloc de curiethrapie).
Avant toute pose de cathter central.
Prrequis indispensables
Le port de gants ne dispense aucunement dune hygine pralable des
mains.
louverture de tout nouveau acon de solution hydroalcoolique, indi-
quer systmatiquement la date.
Il est fortement recommand, pour raliser efcacement une hygine
des mains :
Manches courtes.
Mains et avant-bras sans bijoux (bagues, alliance, montre, bracelets).
Ongles courts, sans vernis et sans faux ongles.
Mains et ongles non souills (visiblement propres).
Mains et poignets parfaitement secs, non poudrs et sans altration
cutane.
hydroalcoolique
La dsinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique se
pratique toujours avant de revtir un habillage chirurgical (casaque et
gants striles).
43
1 SOINS DHYGINE
La friction chirurgicale des mains avec un produit hydroalcoolique est

une technique assez rcente qui remplace le lavage chirurgical des mains
avec un savon antiseptique.
Tenue de bloc opratoire conforme (pyjama de bloc opratoire,
cagoule ou charlotte usage unique, masque chirurgical, lunettes
anti-projections).
Ongles courts, non vernis et sans faux ongles ni rsine.
Mains et avant-bras parfaitement secs, non poudrs et sans altration
cutane.
Cette technique se pratique sur des mains visiblement propres.
Manches courtes ou releves au-dessus des coudes.
Ongles courts et propres, sans vernis et sans faux ongles.
Le lavage chirurgical des mains se pratique toujours avant de revtir
un habillage chirurgical (casaque et gants striles) dans les indications
suivantes.
Tenue de bloc opratoire conforme (pyjama de bloc opratoire,
cagoule ou charlotte usage unique, masque chirurgical, lunettes anti-
projections).
Ongles courts et propres, non vernis et sans faux ongles.
Matriel

Distributeur coude ou pompe doseuse pour acon 500 ml ou
1 000 ml.
Flacon individuel de poche de 100 ml.
Noter la date douverture sur le acon.
44
Hygine des mains 1

hydroalcoolique
Lquipement doit comporter un poste de lavage des mains quip de :
distributeur de savon doux ;
distributeur deau non manuelle (lectronique, au genou), eau du
rseau ;
brosse strile sche usage unique ;
essuie-mains non striles usage unique ;
poubelle sans ouverture manuelle ;
distributeur coude de produit hydroalcoolique (PHA) avec pompe
doseuse ;
noter la date de mise en service sur le acon.
Lquipement doit tre situ proximit du lieu de soins et comporter
un poste de lavage des mains quip de :
distributeur de savon liquide doux avec distributeur adapt ;
distributeur dessuie-mains usage unique ;
poubelle commande non manuelle.
Lquipement doit comporter un poste de lavage chirurgical des mains
quip de :
distributeur de solution moussante antiseptique non manuelle (lec-
tronique, au coude) ;
solution moussante antiseptique large spectre ;
distribution deau non manuelle (lectronique, au genou) et matrise
(chloration et/ou ltration terminale) ;
brosse strile sche usage unique ;
essuie-mains strile ;
poubelle sans ouverture manuelle.
45
1 SOINS DHYGINE
Ralisation technique du geste
Dsinfection simple par la friction hydroalcoolique

des mains
Utiliser un volume de produit permettant une friction dune dure
sufsante (ce volume pouvant varier entre les personnes et les
produits) : minimum 3 ml soit 2 pressions de pompe.
Remplir le creux de la main de produit hydroalcoolique.
Recouvrir toutes les surfaces des mains et frictionner mthodi-
quement chaque main en insistant sur les paumes, dos de mains,
pulpes, espaces-interdigitaux et poignets :
paume contre paume par mouvement de rotation,
dos de la main gauche avec un mouvement davant en arrire
exerc par la paume droite et vice et versa,
espaces interdigitaux,
dos des doigts en les tenants dans la paume des mains opposes
avec un mouvement daller et retour latral,
pouces par rotation dans les paumes/pulpes des doigts par rota-
tion dans les paumes,
poignets.
Ne pas rincer, ne pas essuyer.
Dure respecter : vaporation complte du produit (20-30 secondes).

hydroalcoolique
tape 1 : lavage simple des mains (au savon doux)
la prise de poste en dbut de programme opratoire en cas de
souillures visibles.
Se mouiller les mains et les avant-bras.
Dposer une dose de savon doux.
Savonner mains et avant-bras, brosser uniquement les ongles.
Rincer abondamment mains et poignets.
Scher les mains par tamponnement laide dun essuie-mains
usage unique.
V
46
Hygine des mains 1
V
tape 2 : la dsinfection chirurgicale

Raliser 2 frictions : cette technique se pratique sur des mains visible-
ment propres.
Premire friction :
dposer une dose sufsante de produit (minimum de 2 pres-
sions, 3 ml) de PHA au creux des mains ;
taler le produit sur les mains, les avant-bras jusquau niveau des
coudes jusqu schage complet en frictionnant mthodique-
ment les espaces interdigitaux, la pulpe des doigts, les poignets
et les avant-bras jusquaux coudes.
Deuxime friction :
dposer une nouvelle dose (minimum de 2 pressions, 3 ml) de
PHA au creux des mains ;
taler le produit sur les mains, jusquaux avant-bras ;
raliser une 2e friction des mains jusquau niveau milieu des
avant-bras (coudes exclus) jusqu schage complet, en friction-
nant mthodiquement les espaces interdigitaux, la pulpe des
doigts, les poignets et les avant-bras.
Dure minimum respecter pour les 2 frictions : 1 minute 30 secondes.
Ne pas rincer.
Ne pas scher avec un essuie-mains.
Procder lhabillage chirurgical.
Aprs 2 heures dintervention : refaire une dsinfection chirurgicale
par friction (tape 2).
Si une seconde intervention est prvue dans la foule, raliser une
dsinfection chirurgicale par friction, sans le lavage simple des mains
au savon sauf si les mains sont visiblement souilles.
Mouiller les mains et les poignets.
Prendre une dose de savon liquide dans la paume de la main.
Masser mthodiquement chaque main en insistant sur les paumes,
dos de mains, pulpes, espaces interdigitaux poignets.
Dure minimum respecter : 30 secondes
V
47
V 1 SOINS DHYGINE
Rincer abondamment les mains.

Scher par tamponnement avec lessuie-mains usage unique.
Fermer le robinet (si non automatique) en utilisant lessuie-mains utilis.
Jeter lessuie-mains dans la poubelle DAOM (Dchets assimils aux
ordures mnagres) sans la toucher.
Ce lavage se pratique en 3 temps.
1er temps :
Mouiller les mains et les avant-bras.
Prendre une dose de solution moussante antiseptique dans la
paume de la main.
Masser mthodiquement chaque main en insistant sur les paumes,
dos de mains, pulpes, espaces interdigitaux, poignets et avant-bras
jusquaux coudes (1 minute).
Rincer abondamment les mains et les avant-bras.
2e temps :
Reprendre une dose de solution moussante antiseptique dans la
paume de la main.
Faire mousser en massant selon la mme technique.
Prendre une brosse strile.
Brosser les ongles et compter 30 secondes par main.
Rincer abondamment mains, poignets et avant-bras.
3e temps :
Reprendre une dose de savon antiseptique.
Masser pendant 1 minute (mains, poignets et avant-bras).
Rincer abondamment en allant des mains vers les coudes et en
maintenant les mains releves.
Scher une main et avant-bras avec un essuie-mains usage unique
strile.
liminer lessuie-mains dans une poubelle sans la toucher.
Scher lautre main et avant-bras avec un deuxime essuie-mains
usage unique strile.
liminer lessuie-mains dans une poubelle sans la toucher.
V
48
Hygine des mains 1
Dure minimum respecter : 3 minutes

Cette technique reprsente au total environ 6 minutes (avec les
rinages).
Aprs 2 heures, ncessit de renouveler lhygine des mains.
Complications et risques
Lors du lavage des mains, le rinage minutieux et le schage par tampon-
nage sont fortement recommands pour limiter le risque de dermatose.
Il est conseill pour protger les mains dutiliser une crme hydratante
non grasse matin et soir minima.
Il existe des risques dallergie aux produits utiliss.
Auto-valuation
De la procdure de soins
Respecter les temps minima.
Respecter le nombre prconis de pressions de solutions hydroalcooliques.
Le matriel banal manipul entre deux hygines des mains tant
potentiellement contaminant, lhygine des mains doit se faire rgu-
lirement et avec logique.
Lensemble des personnes travaillant auprs des patients respecte la
procdure Hygine des mains prconise par le Comit de lutte
contre les infections nosocomiales (CLIN) et lquipe oprationnelle
dhygine (EOH) de ltablissement pour lequel il travaille.
La mthode utilise correspond au contexte de soins.
Des rsultats ou des objectifs atteindre
Participation la lutte contre les infections nosocomiales manuportes.
Le temps pass se laver les mains est proportionnel au risque infec-
tieux une situation apparemment simple peut savrer risque, il sagit
de rchir sa pratique.
49
SOINS DHYGINE ET DE CONFORT,
2 TOILETTE
Rfection de lit
Temps prvu de prparation : Temps prvu pour le soin :
2 min 10 min
C3, capacit 4, critre dvaluation 2 (voir annexe,

page XI).
Dnition
Le lit, lhpital, est le lieu de vie du patient, la chambre tant son envi-
ronnement proche. Il est indispensable de tenir compte de cette intimit.
Le lit doit tre propre, les draps sont changs environ tous les trois
jours et plus souvent si besoin.
Sa mise plat rapide permet la ralisation dun massage cardiaque ; si
le matelas nest pas adapt ce massage cardiaque, il est ncessaire de
glisser dessous un plan dur (planche de bois paisse).
tre prudent devant certaines positions du lit qui peuvent interdire la
mise plat en urgence.
Connatre lquipement, ses proprits et son fonctionnement au
pralable.
Les freins sont facilement utilisables et serrs lorsque le lit est posi-
tionn dans la chambre, pour viter une chute lorsque le patient
descend de son lit.
Le lit est quip, selon les risques du patient, dun matelas anti-escarres
adapt. Le patient est prvenu car il peut ne pas pouvoir se redresser
(le matelas suit ses mouvements). Les draps sont adapts au matelas
(le drap de dessous nest pas tendu sil sagit dun matelas plots ou
mmoire de forme).
Lenvironnement est confortable pour le patient, la table de nuit et
ladaptable (table de lit hauteur variable) doivent tre accessibles
quelle que soit la position du lit (ils sont avancs si le patient est en
position demi-assise).
50
Rfection de lit 2
Lenvironnement est ordonn et permet une intervention rapide, la

table de nuit ou le fauteuil doivent tre lgrement carts du lit.
Le lit doit tre au plus bas, par scurit et mis hauteur pour ler-
gonomie des soignants. Dcoller le lit du mur lorsquil est mont
pour viter dabmer la rampe des prises lectriques, oxygne ou
de vide
Lgislation responsabilit
1. soins et procds visant assurer lhygine de la personne et de son
environnement ;
2. installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou
son handicap ;
3. prparation et surveillance du repos et du sommeil.
Linstallation au lit du patient est du rle propre (matelas anti-escarres).
Linterdiction au lever est sur prescription mdicale. Linstallation de matriels
particuliers galement.
Indications
La prescription mdicale, le degr dautonomie physique et mentale et
le niveau de sant adapteront le temps de prsence dans le lit et son
quipement.
Connatre la prvention descarres, linstallation particulire du lit dor-
thopdie, le mode demploi des commandes, les restrictions dutilisation
du lit, le mode dentretien du lit.
51
2 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
Matriel
Le lit lectrique multipositionnel doit tre ergonomique pour les
soignants, il se met hauteur variable, se manipule aisment et rapi-
dement.
Il est quip des moyens de prvention des escarres (matelas
mmoire de forme, plots) et du matriel ncessaire :
potence de lit pour la mobilisation ; potence perfusion ;
barrires de protections ;
tlcommandes ;
panier de rceptacles ( urine, drains de Redons) ;
alse impermable PVC de matelas (sous le drap de dessous) ;
sa mise plat rapide permet la ralisation dun massage cardiaque,
le matelas doit tre adapt ce massage cardiaque.
Prparation du matriel
Selon le patient devant utiliser le lit, prvoir le matelas anti-escarres le
mieux adapt.
En orthopdie, les poulies et potences de traction sont en gnral
installes au bloc opratoire.
Prparation du patient
Un lit doit tre pratique pour le patient. Mettre la commande lectrique
sa disposition, montrer et expliquer son utilisation, les diffrentes
positions du lit pour lui permettre damliorer son confort, dviter les
compressions, les mauvais positionnements ou de glisser vers le bas du
lit (en position demi-assise).
52
Rfection de lit 2
Ralisation technique du geste et surveillance

Le drap de dessous est tendu par les coins replis sous le matelas.
Une alse protectrice tanche usage unique est positionne.
Loreiller est galement protg.
Le drap de dessus et la couverture doivent tre propres et confor-
tables (cest--dire que le patient peut les remonter jusquaux
paules). Ils ne sont pas serrs ni bords sous le matelas, sauf lg-
rement au pied de lit. Si le patient a un problme au niveau des
membres infrieurs, mettre un cerceau au pied du lit sous le drap
de dessus.
Si le patient est dans son lit la plupart du temps, proter ds quil
en sort pour le refaire, enlever les miettes, retendre le drap du
dessous, retaper loreiller
Nettoyer et dsinfecter les barrires, le pied de lit quotidiennement
(ce sont des endroits manipuls trs souvent par les soignants).
Chute du lit, installer les barrires de scurit pour toute personne
risque, en permanence (pendant la toilette, au moment o le soignant
sloigne pour changer leau, par exemple).
Dysfonctionnement du lit lectrique, altrant le confort ou le blessant.
Lit non bloqu en position arrt, le patient peut chuter quand il se
lve.
Non-respect de la position du lit (dossier en position demi-assise, par
exemple) prescrite ou recommande (ce qui peut provoquer une
gne respiratoire ou une fausse-route).
Draps souills et non changs.
tre prudent devant certaines positions du lit, qui interdisent la mise
plat en urgence.
Risque de rupture mcanique du lit en cas dutilisation par un patient
obse (limite communment admise environ 150 kg, vrier
auprs du fabricant, si ncessaire).
53
Auto-valuation
De la procdure de soin
Sinterroger sur le niveau dautonomie motrice du patient et adapter
linstallation au lit.
Mettre en place la prvention anti-escarres la plus adapte.
Suivre la prescription mdicale dinstallation dans le lit, dautorisation
ou dinterdiction de lever, dinstallation au fauteuil.
Installer les quipements ncessaires et adapts la personne, sa
pathologie ou son handicap (particulirement en orthopdie).
Du rsultat ou des objectifs atteindre
Le patient sestime confortablement install.
Le matriel est en place pour permettre la ralisation des soins.
Le malade est en scurit, absence de chutes.
54
TOILETTE 3
Toilette corporelle
Temps prvu de prparation : Temps prvu de ralisation :
10 min 20 45 min
C3, capacit 1, 2, 3, 4, 5 et 6, critres dvaluation 1, 2

et 3 (voir annexe, page XI).
Dnition
La toilette est un soin inrmier qui permet de prendre soin du corps et
den assurer lhygine (coiffage, rasage). Cest un soin personnalis,
de confort, de bien-tre physique et psychologique, de maintien ou de
r-apprentissage de lautonomie.
Elle permet :
dassurer lhygine corporelle, la fracheur et le bien-tre ;
de rhabiliter le schma corporel ;
dassurer les prventions des dgradations corporelles : attitudes de
rtraction articulaire, escarres, constipation, syndrome dimmobi-
lisme, prvention de lincontinence ;
de travailler sur limage de soi et le narcissisme, beaut (maquillage),
habillage, etc. ;
de rassurer, daccompagner la n de vie
Art. R. 4311-3. Relvent du rle propre de linrmier les soins lis aux fonctions
dentretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou
totalement un manque ou une diminution dautonomie dune personne ou dun
groupe de personnes.
Dans ce cadre, linrmier a comptence pour prendre les initiatives et accomplir les soins
quil juge ncessaires conformment aux dispositions de larticle R. 4311-5 et R.4311-6
().
ou dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et la
V
55
V 3 SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
scurit de la personne et de son environnement et comprenant son information et

celle de son entourage :
environnement.
Indications
Perte dautonomie physique et/ou psychique partielle ou complte
(repos au lit, accident, handicap, coma, perte de llan vital, augmen-
tation de la dpendance).
Manque ou absence des notions dhygine.
Connaissance de lhygine et de la propret.
Connaissance de la communication verbale et non verbale.
Connaissance du degr dautonomie du malade (pour viter de faire
la place avec le risque de le rendre dpendant).
Fiche 37, Prparation cutane propratoire.
Matriel
Sorganiser en fonction du type de toilette :
Toilette au lit.
Toilette en chariot douche.
Toilette au lavabo.
Selon la conguration de la chambre, un point deau peut tre disponible prs du
lit (et peut dispenser de lemploi dune cuvette).
Si le patient est en chambre double, prvoir une sparation intime entre les deux
personnes.
Sur un chariot dsinfect, prparer le matriel :

Pour le soin
Cuvette remplie deau la temprature convenable pour le patient
(tester la temprature avec le coude).
56
Toilette corporelle 3
Savon.
Serviettes.
Gants de toilette (rutilisables ou usage unique).
Gants usage unique, non striles.
Si besoin, rasoir lectrique ou mcanique avec mousse raser et lotion
aprs rasage selon ce que la personne souhaite.
Brosse dent, dentifrice, un verre pour prothses et produits dhy-
gine ou matriel soin de bouche ( Fiche 4, Soins de bouche).
Compresse strile et srum physiologique pour un soin des yeux si
ncessaire.
Brosse ou peigne et eau de toilette.
Ciseau ou coupe-ongles.
Papier hyginique pour le sige ou lingettes imprgnes, change ou
protections, si besoin.
Linge pour lhabillage ou le change du malade (chemise de nuit ou
pyjama ; vtements de ville), faire participer la famille, demander
changer les vtements qui doivent tre confortables, adapts et
agrables porter.
Paravent si ncessaire et plan de travail.
Pour lasepsie
Gants non striles usage unique.
Sac poubelle pour mettre dans la corbeille de chambre.
Sac linge.
Linge pour le change du lit.
Avertir la personne de lhoraire de la toilette.
Planier la toilette en fonction des repas, des soins, du mnage, de la
disponibilit de la personne.
Enlever la couverture, la poser plie sur une chaise devant le lit, sans
dcouvrir la personne an quelle ne se refroidisse pas.
Disposer un oreiller sous la tte.
57

Se laver les mains.
Commencer par laver le visage sans savon (selon sa demande, puis
au dbut ou en n de soin).
Raliser un soin de bouche et un soin des yeux. Utiliser une compresse
imbibe de srum physiologique, passer une fois du haut de lil vers
le bas en allant du plus propre au plus sale, nettoyer le cul-de-sac
conjonctival, recommencer si ncessaire avec une nouvelle compresse.
Raser le visage (mousse puis lotion, selon les habitudes de la personne).
Coiffer.
Savonner le corps et les jambes, rincer et scher par tamponne-
ments (insister au niveau des plis) en procdant progressivement de
haut en bas, de manire logique, en respectant la pudeur et en limi-
tant les risques de froid (dcouvrir au fur et mesure, recouvrir avec
un drap sec et propre ou une serviette ou commencer lhabillage).
Changer rgulirement leau si elle est froide ou trop savonneuse
ou trop sale (une 2e cuvette peut tre utilise pour le rinage).
La toilette des organes gnitaux et du sige ncessite le port de
gants (accident dexposition au contact des muqueuses). Laver de
haut en bas pour ne pas dissminer les germes anaux au niveau des
organes gnitaux. Terminer par le sige, utiliser du papier hygi-
nique, si ncessaire.
Installer la personne en position latrale (avec une barrire et/ou
une aide, si besoin) pour raliser la toilette du dos et changer le
drap de dessous et lalse.
Ne pas utiliser le gant qui a servi pour les parties intimes pour laver le dos ! Le dos
peut tre lav avant avec une eau sufsamment tide et propre. Terminer toujours
par le sige.
Cependant, il est prfrable de ne tourner la personne sur le ct quune seule
fois. Le dos de la personne peut tre lav en position assise, lever la tte de lit, posi-
tionner ses bras en arrire pour prendre appui, baisser la tte de lit, laver le dos,
rincer, scher, relever la tte de lit, rinstaller trs vite la personne. Raliser cette
pratique si la personne est sufsamment autonome et en labsence de contre-
indication orthopdique (par exemple).
Couper les ongles si ncessaire.
58
TOILETTE EN CHARIOT DOUCHE
Dnition
Le patient est allong sur un chariot impermable en dcubitus dorsal.
Une douchette permet de le laver, il sagit en quelque sorte dune
douche horizontale. Ce soin seffectue dans une salle de bain.
La personne nest en principe pas perfuse ni surveille par un scope.
Prparer le chariot douche propre et dsinfect.
Transfrer le patient de son lit sur le chariot laide de son drap.

Rgler la temprature la convenance du patient sans excder 36 C.
La douchette est dans un gant pour viter les projections deau.
Mouiller entirement le patient, le savonner.
Laisser le drap de transfert sous le patient.
TOILETTE AU LAVABO
Dnition
Le patient est install dans la salle de bain de la chambre devant son lavabo.
La personne peut tre perfuse mais nest pas surveille par un scope.
59
Mettre une alse sur une chaise.
Poser une alse sous ses pieds.

Solliciter la participation du malade en fonction de son degr dau-
tonomie et de son tat de fatigue, en le laissant faire tout ce quil
peut faire.
Veiller son confort et sa scurit.
Rgler la temprature de leau (la renouveler au fur et mesure, si
ncessaire).
Respecter sa pudeur en sortant du cabinet de toilette pendant la
toilette gnitale. Rester proximit si besoin an dintervenir rapi-
dement.
Aider le malade se laver le dos avec le gant utilis pour le haut du
corps. Rincer, essuyer sans frotter.
Laver les jambes et les pieds (saider dun tabouret), une cuvette
pour bain de pied peut tre utile.
Frictionner avec de leau de toilette si le malade le souhaite.
Lui faire revtir ses vtements.
Bien scher les espaces interdigitaux.
Terminer lhabillage avec sa participation.
Le laisser se coiffer, se laver les dents, se raser (sappliquer une
lotion aprs rasage, faire quelques soins esthtiques, se maquiller).
Le raccompagner dans son fauteuil, linstaller le plus confortable-
ment possible.
Rinstaller la sonnette, lecture, carafe, verre
Dsinfecter le lavabo.
Refaire le lit, nettoyer lenvironnement du malade puis se laver les
mains.
60
POUR TOUTE TOILETTE
Auto-valuation
Vrier ltat cutan, la prvention descarres par application de
pommade est efcace et ralise suivant le protocole ( Fiche 35,
Soins descarres).
Un oreiller est dispos entre ses jambes si la personne a t opre dune prothse de
hanche (vite la luxation par abduction).
Si le patient est surveill par un scope, maintenir cette surveillance pendant la toilette.
Laisser ses affaires personnelles porte de mains : sonnette, carafe,
verre, tlphone
Observer et transmettre :
le comportement du malade et ses ractions ;
sa participation en prcisant les progrs ou au contraire les rgres-
sions ;
ses observations physiques : peau, aisselles, rougeurs au niveau des
points dappui, lvolution dune plaie, la douleur ;
sa demande de pdicure, du coiffeur, si besoin ;
linformation cone par le malade noter selon le degr dimpor-
tance pour faciliter sa prise en soin.
Le soin des ongles est adapt, atraumatique (attention au patient
diabtique) et ralis avec du matriel adapt.
Le soin est de qualit, lhygine de la personne est assure.
La personne est installe confortablement.
Elle est habille et a une apparence respectable et sa convenance.
Elle na pas froid.
Elle ne risque pas de chuter.
Elle se sent en conance.
La relation avec la personne est constante et effective.
Le degr dautonomie est respect.
La personne na pas ressenti dempressement ou de manque de
patience de la part du soignant.
La pudeur de la personne est respecte.
61
4 TOILETTE
Soin de bouche avec
application de produits
non mdicamenteux
ou mdicamenteux
Temps prvu de prparation : Temps du soin :
5 min de 5 15 min
Temps du brossage :
3 min
C3, capacit 2, critres dvaluation 1, 2 et 3

(voir annexe, page XI).
Dnition
Maintenir et/ou restaurer lhygine bucco-dentaire et le bien-tre buccal
lorsque la maladie ou le handicap perturbent les caractristiques physio-
logiques de la cavit buccale et de ses muqueuses (lvres, face interne
des joues, palais, langue, gencives, dents ou prothses, salive).
Les caractristiques dune bouche saine sont : salive claire, aqueuse
(pH entre 6,8 et 7,4) lvres souples, lisses, douces gencives roses
et souples langue rose, humide et sans dpt dents sans dpt
prothse(s) adapte(s) et en bon tat.
Lorsque le patient est dpendant, il sagit dintroduire dans sa bouche
linstrument choisi (brosse dents, btonnet) pour raliser un
nettoyage mthodique des gencives et des dents, de la langue, des joues
et du palais, an dliminer les dpts (alimentaires, plaque dentaire,
tartre) et dhumidier la bouche.
Le soin dhygine bucco-dentaire doit tre ralis de prfrence aprs
chaque repas ; il prcde toujours un soin de bouche avec application
62
Soin de bouche avec application de produits 4
de produits mdicamenteux, ce dernier seffectuant sur prescription

mdicale, en gargarisme ou par lintroduction de compresses ou de
btonnets imbibs en application par tamponnement ou en effectuant
un massage doux des parties concernes.
28. soins de bouche avec application de produits non mdicamenteux.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
25. soins de bouche avec application de produits mdicamenteux et, en tant
que de besoin, aide instrumentale.
Indications
Conserver lintgrit des capacits fonctionnelles (hydratation de la
muqueuse buccale et des lvres, communication, respiration, alimen-
tation), de lestime de soi (diminution des odeurs, de la plaque
dentaire), des changes relationnels.
Garantir le confort de la personne soigne.
Prvenir le dveloppement microbien.
Prvenir et/ou traiter les altrations bucco-dentaires lies aux patholo-
gies sous-jacentes, aux effets secondaires de certaines thrapeutiques
mdicamenteuses (tels opiodes, psychotropes, corticodes, benzodia-
zpines, anticholinergiques) entranant scheresse buccale, de la
chimiothrapie ou de la radiothrapie entranant dsquilibre ionique
et ulcration. Sy ajoutent :
le processus physiologique de vieillissement (salive plus paisse et
en quantit rduite, baisse du pH salivaire) ;
63
le dcit nutritionnel ;
une dshydratation gnrale ;
la respiration orale ;
ladministration doxygne ;
un dcit en autosoins (par dsintrt, manque de force physique,
dcit cognitif, absence de soins dentaires, prothse mal adapte).
Connaissances de lanatomie de la cavit buccale et de son intgrit.
Identication du risque de fausse-route aux liquides.
Identication du degr de conscience et de coopration.
Matriel
Matriel choisi en fonction du niveau de coopration, de conscience,
de dpendance (physique psychique) de la personne soigne, et selon
ltat de sa cavit buccale. Le recours lergothrapeute peut tre nces-
saire pour une adaptation spcique des ustensiles. Pour les personnes
dpendantes, il est prfrable, an de limiter lintrusion en bouche, de
privilgier une brosse dents pdiatrique.
Patient conscient
Brosse dents souple bouts arrondis, poils doux, calibre adapt
la capacit douverture de la bouche et permettant dviter le rexe
nauseux, ou btonnet (mousse ou coton) selon la nature de laltra-
tion, la fragilit de la muqueuse.
Brossettes interdentaires ou l de soie dentaire cir pour le nettoyage
entre les dents (facultatif).
Dentifrice de prfrence uor, en tube, pastille ou en monodose.
Verre dents ou gobelet usage unique.
Eau du robinet ( tidie si douleur de contact).
Cuvette ou haricot (si au lit).
Serviette ponge ou usage unique.
64
Baume labial hydratant non glycrin ou corps gras type vaseline.

Lumire naturelle vive ou lampe de poche ou clairage mobile.
Abaisse-langue de prfrence plasti.
Miroir dentaire usage unique (facultatif).
Rvlateur de plaque dentaire (facultatif, pour aider lefcacit du
brossage).
Si ncessaire, mdicament prescrit pour le soin de bouche avec appli-
cation de produit mdicamenteux ou de bain de bouche antiseptique.
Selon valuation de ltat buccal :
Si trouble de la dglutition, matriel daspiration mont et fonctionnel.
Si scheresse buccale avre, solution de bicarbonate 14 (le bicar-
bonate rtablit le pH salivaire et limite le dveloppement des mycoses
et infections).
Matriel de prlvement (curette, couvillon selon modalits pres-
crites).
Patient porteur de prothse
Brosse spciale prothse dentaire (double tte) ou brosse dure.
Bote prothse identie au nom du patient.
Solution nettoyante.
Poudre ou pte adhsive (facultatif).
Patient inconscient ou intub-ventil ou dpendant
avec des troubles de la dglutition
Matriel daspiration mont et fonctionnel.
Set de soin de bouche (comprenant cupule, btonnets avec embout
mousse ou coton, compresses, abaisse-langue plastique + miroir
jetable) ou plateau regroupant ces diffrents lments.
Brosse dents souple bouts arrondis, poils doux, calibre adapt la
capacit douverture de la bouche.
Pince Kocher (facultatif).
Paire de gants usage unique non strile.
Serviette ponge ou usage unique.
Lampe de poche ou clairage mobile.
Ouvre-bouche et/ou canule de Guedel.
Jet dentaire ou hydropulseur (fortement conseill, mais facultatif).
65
Gel humectant.
Baume labial hydratant non glycrin ou corps gras type vaseline.
Si ncessaire, mdicament prescrit pour le soin de bouche avec appli-
cation de produit mdicamenteux ou de bain de bouche antiseptique.
Patient trs opposant ou prsentant un trismus
de la mchoire
Sur prescription mdicale, prmdication myorelaxante ou sdation.
Pour lasepsie
Lavage simple des mains avant et aprs le soin.
Surblouse UU, masque et gants usage unique si mesures disolement
(patient en aplasie, tuberculeux, germes multirsistants) ou risque
de projection.
Une analgsie peut tre prvue sur prescription mdicale.
Patient inconscient ou dpendant
Vrier la prsence du rexe pharyng et de dglutition (risque din-
halation bronchique lors du soin).
Installer le patient en dcubitus latral pour le patient inconscient, ou
semi-assis pour le patient dpendant.
Utiliser louvre-bouche, selon lamplitude douverture de celle-ci ou le
risque de morsure (rexe ou agitation), ou insrer labaisse-langue
(recouvert dune compresse enroule si dentition absente) entre les
molaires postrieures pour garder la bouche ouverte.
Patient intub-ventil
Vrier ltanchit et la pression du ballonnet de la sonde dintuba-
tion ou de la canule de trachotomie (poire et manomtre de contrle
et rglage des basses pressions) ( Fiche 67, Soins de trachotomie).
Aspirer si ncessaire les scrtions nasales, buccales, bronchiques
( Fiche 68, Aspiration bronchique).
66
Patient autonome
Le jour de lentre du patient, vrier lautonomie du geste dhygine
bucco-dentaire et valuer son besoin daide. Au dcours du sjour,
sassurer que le patient dispose toujours du matriel, quil conserve
son autonomie ; lencourager dans ses gestes quotidiens.
Patient conscient
Faire prciser au patient, lors du premier soin, ses pratiques habi-
tuelles en matire dhygine bucco-dentaire (rythme, matriels,
got du dentifrice, notamment pour la priode qui prcde le
petit djeuner et celle de lendormissement nocturne), ainsi que
la quantit et la qualit de lhydratation journalire. Rechercher
une douleur buccale, les modications du got, la scheresse des
muqueuses.
Remonter la tte de lit et installer le patient en position assise.
Effectuer un lavage simple des mains.
Placer la serviette sur la poitrine.
valuer, laide du miroir usage unique, de labaisse-langue et
de la lampe de poche, la cavit bucco-dentaire par lobservation
des lvres, du palais, de lintrieur des joues, de la langue, des
gencives, du sillon gengivo-jugal, des dents et/ou ladaptation
des prothses dentaires, de la salive (quantit, qualit, mesure
du pH).
valuer, selon ltat de fatigue du patient, la ncessit de recourir
une cale (abaisse-langue coinc entre les molaires postrieures,
recouvert dune compresse si dentition absente ou bande type
Nylex 10 10 plie en deux).
Mouiller la brosse dents, y dposer le dentifrice ou tremper le
btonnet dans le verre dents contenant leau et la pastille denti-
frice.
Faire tenir le haricot/cuvette au patient ou le poser porte de
main.
V
67
Prendre la brosse dents, la tenir de manire ce que ses poils forment

un angle de 45 avec les gencives ou tenir le btonnet paralllement
la gencive ; en partant du fond de la bouche, brosser ou frotter
chaque arcade dentaire successivement (face externe, face interne),
dans un mouvement descendant du haut de la gencive jusqu lex-
trmit des dents pour la mchoire suprieure et du bas vers le haut
pour la mchoire infrieure, et ce jusquau bord des lvres.
Brosser ou frotter lgrement le palais, lintrieur des joues et la
langue an dliminer les ventuels dpts.
Retirer les ventuelles cales.
Donner le verre deau, demander au patient de se rincer plusieurs
fois la bouche et de cracher dans le haricot/cuvette ou rincer la
bouche laide de compresses imbibes deau claire, essores et
enroules autour du doigt ou de la pince Kocher.
Retirer le haricot/cuvette et essuyer la bouche du patient.
Utiliser ventuellement le l dentaire. Aprs en avoir coup une
longueur denviron 25 cm et lavoir enroul au 3/4 autour du
majeur dune main, enrouler le reste du l autour du majeur de
lautre main, en gardant une distance entre les deux doigts den-
viron 3 cm. Insrer dlicatement le l bien tendu entre deux dents
par un mouvement de gauche droite ou davant en arrire pour
glisser entre et sur la face de chaque dent (de la gencive lex-
trmit de la dent). Au fur et mesure, enrouler la soie souille
autour dun des majeurs. Changer de l entre les deux maxillaires.
Lubrier les lvres avec le baume labial hydratant ou le corps gras.
Rinstaller si besoin le patient.
Ranger le matriel.
Entretien de la prothse dentaire
Nettoyer la prothse aussi souvent que des dents naturelles, aprs les
repas et au coucher :
Enler, ou non, selon la tolrance individuelle et ltat cutan des
mains, les gants non striles usage unique.
Faire enlever ou enlever la prothse. Si ncessaire, demander au
patient de prendre une grande respiration, de fermer la bouche et
V
68
V
de goner ses joues, de pousser plusieurs fois avec sa langue vers

lavant contre la prothse ou saisir du pouce et de lindex de chaque
main les deux cts de la prothse pour effectuer un mouvement
de bascule permettant de la dcoller progressivement.
Nettoyer la prothse en la passant sous leau claire, en la brossant
avec une brosse dure (ou spcique double face), du dentifrice ou
une solution spcique.
Rincer la prothse leau claire et tide sous le robinet ; lgoutter.
Recouvrir, si ncessaire, la partie ct palais dune ne couche de
poudre adhsive ou dune noisette de pte adhsive.
Si la bouche est particulirement sche, faire boire un verre deau
avant la remise en bouche (ou humidier la compresse).
Redonner la prothse au patient ou lui placer en bouche si cest
aprs un repas. Pour la nuit, selon la tolrance individuelle,
conseiller au patient de la garder en bouche pour dormir ; sinon,
ranger la prothse propre dans la bote prothse identie son
nom (le trempage dans la solution spcique antiseptique et/ou
antifongique ne doit pas excder le temps dni au mode dem-
ploi, en moyenne infrieur une heure).
Au lever, passer la prothse propre sous leau claire et la remettre
en bouche une fois le soin de bouche effectu. Nettoyer la bote
et la scher.
Application de produit mdicamenteux
(sur prescription)
Respecter les proportions de lventuelle dilution.
Aprs avoir ralis le soin de bouche dhygine, appliquer le produit
prescrit soit en bain de bouche, soit laide des btonnets ou dun
doigt gant entour dune compresse, pralablement imbibs du
produit, en veillant passer sur toute la surface buccale autant que
faire se peut.
Lubrier les lvres avec le baume labial hydratant ou le corps gras.
Demander au patient dviter de boire dans le quart dheure qui
suit lapplication.
V
69
Patient inconscient ou intub-ventil ou dpendant

avec des troubles de la dglutition
Vrier ltat de la bouche (voir ci-dessus).
Tremper les btonnets et la brosse dents (ou la compresse autour
dun abaisse-langue ou de la pince de Kocher) dans leau conte-
nant la pastille de dentifrice ou la solution de bicarbonate 14 ,
et les essorer avant lintroduction en bouche.
Effectuer le soin du fond de la bouche vers lavant de la bouche,
en passant sur les dents, le palais, la langue, lintrieur des joues ;
changer de btonnets aussi souvent que ncessaire.
Prendre la brosse dents, y dposer une touche de dentifrice,
la tenir de manire ce que ses poils forment un angle de 45
avec les gencives. En partant du fond de la bouche, brosser ou
frotter chaque arcade dentaire successivement (face externe et face
interne si possible), dans un mouvement descendant du haut de la
gencive jusqu lextrmit des dents pour la mchoire suprieure
et du bas vers le haut pour la mchoire infrieure, et ce jusquau
bord des lvres. Lorsque cela est possible, brosser ou frotter lgre-
ment le palais, lintrieur des joues et la langue.
Rincer le dentifrice laide dune compresse mouille et essore,
entoure autour dun abaisse-langue, dun btonnet, du doigt ou
dune pince kocher.
Appliquer ventuellement un gel humectant.
Aspirer la cavit buccale si ncessaire.
Nettoyer la canule de Guedel chaque soin de bouche ; la changer
selon protocole du service (moyenne : une fois par jour).
Patient avec trismus
Privilgier lutilisation de lhydropulseur faible pression.
Remplir la cuve d litre avec de leau strile ou du bicarbonate
14 ou tout autre produit liquide prescrit.
Installer la personne en position demi-assise ou en dcubitus latral
couche selon son tat de conscience et de fatigue.
Protger avec un champ UU ou une serviette le devant du torse ou
la tte doreiller (dcubitus latral).
V
70
V
Glisser la canule daspiration dans la bouche pour pouvoir aspirer

simultanment le liquide instill.
Nettoyer successivement chaque face des arcades dentaires en utili-
sant le jet rotatif en spirale pour lhygine complte de la bouche
et le monojet continu pour atteindre les zones spciques, liminer
les dpts alimentaires.
Patient opposant ou en refus de soin
Mettre en commun ce qui a t observ comme favorisant la coop-
ration (manire de se prsenter, de le toucher, ton et rythme de voix,
succession chronologique des gestes, utilisation dune touche de
dentifrice).
Reprer les gestes qui facilitent louverture de la bouche (manire
dentrer dans la bouche sur le ct droit, gauche, par le centre,
etc.).
Programmer la frquence du soin et y retourner.
Fractionner le soin si besoin pour faciliter le geste. Ne pas insister
si le refus est manifeste (dents serres, agitation) et prfrer y
revenir ultrieurement pour viter daugmenter la rsistance future
du patient.
Si chec, envisager avec le mdecin de recourir une sdation
courte.
Surveillance aprs le soin

Vrier ltat des muqueuses.
Signaler lapparition de saignement, de douleur, de lsion, dodeur, de
dsadaptation de la prothse. Si saignement gingival, faire serrer un
tampon (compresse-coton) quelques minutes. Si persistance, recourir
lapplication dun tampon hmostatique.
Surveiller la reprise de conscience dans le cadre dune sdation tempo-
raire le temps du soin.
Vrier en parallle lhydratation gnrale ; humidier rgulirement
les lvres et la cavit buccale si traitement risque.
71
Aider conserver une bouche intacte ou renforcer le soin de bouche

thrapeutique, par exemple en faisant sucer des glaons ou des fruits
frais (hydratent et rafrachissent), en proposant du Schweppes ou
le Coca-Cola (hydratent et nettoient), ou de lananas (contient une
enzyme protolytique qui digre les dpts).
Fausse-route au liquide lors du rinage.
Morsure par rexe de fermeture ou opposition au soin.
Ulcration des muqueuses par un brossage trop tonique.
Saignement des gencives.
Pas dutilisation de bain de bouche avec antiseptique chez les enfants
de moins de trente mois (sauf sur prescription mdicale).
Auto-valuation
Application des produits mdicamenteux dans le cadre strict de la
prescription mdicale en respectant les rgles de bonnes pratiques
(dilution, premption, dlai daction, temps de contact).
Dents et/ou prothses propres, sans dbris.
Capacit fonctionnelle rcupre ou conserve (entre autres : got,
apptit, dglutition, meilleure communication).
Diminution de linconfort, de la douleur, des mauvaises odeurs.
Absence de plaque dentaire visible.
Satisfaction du patient en terme de confort, de conance en soi et de
communication avec son entourage.
Prvention des surinfections ORL et digestives.
Limitation, voire absence daltration lie aux effets secondaires des
thrapeutiques.
72
Exemple. Logigramme valuation bucco-dentaire et modalits de prise en charge,

GH HUPO Axe Projet de soin
VALUATION BUCCODENTAIRE
Quand ?
l'entre, chaque pisode aigu et/ou chaque synthse de priode
Comment ?
avec une petite lampe de poche ou la lumire naturelle Recherche d'une cause
Par qui ? IDE et/ou AS Peur ? douleur ?...
PATIENT PATIENT NON

AUTONOME COOPRANT DPENDANT COOPRANT
dans la ralisation du geste dans la ralisation du geste
Se concentrer
Vrifier Vrifier la technique du rincer/cracher Le faire participer au en premier sur
le geste + prsence du matriel adquat maximum + le suppler la relation de
dans la ralisation du geste confiance et de
scurit pour
favoriser la coo-
pration
Bouche saine Bouche altre

sans ou avec Doute ?
avec sous sans prothse,
prothse adapte adapte ou pas
Bouche tendance
Soin hygine sche
buccodentaire valuation Mdicale
Prsence de sang
sans ulcration
Prsence de dpts/
crotes/autres Prescription Consultation Consultation
mdicale stomato orthophonie
Soin d'hygine
buccodentaire
renforc par valuation de la sphre
l'utilisation de : oro-phanymge + dglutition
bioXtra si
scheresse
vaseline si
dpts ou
crotes
adhrentes
Nouvelle Soin d'hygine buccodentaire

valuation +
Soin mdicamenteux prescrit
Bouche Bouche avec Bouche Bouche ulcre Bouche Bouche

sche crotes/dpt mycosique ou douloureuse hmorragique malodorante
Fig. 4.1. vert = rle autonome, rose = prescription mdicale.
73
SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
5
Toilette mortuaire
Temps prvu de prparation : Temps de prparation
10 min du corps :
45 min
Dnition
La toilette mortuaire est lacte par lequel le personnel soignant, aprs le
constat du dcs tabli par un docteur en mdecine, prpare le corps
dune personne dcde avant son transfert en chambre mortuaire
(dans un dlai maximal de dix heures pour les tablissements de sant).
La toilette mortuaire consiste prendre soin du corps du dfunt, avec
restauration du corps au plus proche du naturel.
Elle est ralise par laide-soignant et linrmier. Les dispositifs mdicaux
implantables actifs (type pacemaker) doivent tre retirs par un mdecin.
La chambre implantable est laisse en place, sauf souhait de la famille ou
du dfunt, y compris en cas de crmation.
Cest un soin qui ne prsente pas de caractre durgence sauf si la
famille est attendue dans un bref dlai. Il peut donc tre lgrement diffr
selon les besoins de service, an de pouvoir sorganiser pour tre disponible
durant le droulement de celui-ci. Il permet galement pour les soignants
de clturer la relation avec le dfunt.
Il arrive parfois que le patient dcde juste aprs la ralisation de sa
toilette habituelle. Dans ce cas de gure, il nest pas ncessaire de refaire
le soin en entier, juste de procder linstallation du corps et de la tenue
dcrite ci-aprs.
environnement.
74
Toilette mortuaire 5
Tout fait paradoxalement, la toilette mortuaire nest pas mentionne dans la

liste du rle propre des actes inrmiers. Elle est donc assimile aux soins dhygine
corporels ( Fiche 3, Toilette corporelle).
Indications
La toilette mortuaire est ralise dans le service de soins dans lequel est
dcde la personne, sauf souhait express de la famille et des religions
prenant en charge la toilette en chambre mortuaire.
Techniques de soins lis la toilette au lit.
Approche de la mort et du corps dcd.
Technique du soin de bouche.
Matriel
Le matriel requis est le mme que pour la toilette dune personne au
lit, sauf en ce qui concerne lhabillement du corps qui peut tre ralis,
sil ne lest pas dans le service de soins, par le personnel de la chambre
mortuaire ou par un personnel spcialis. Si aucun vtement personnel
nest prvu, utiliser une chemise hospitalire ou par dfaut une chemise
usage unique.
Protection individuelle (tablier et gants usage unique non striles).
Chariot de soins sur lequel on dispose :
bote pour coupants/tranchants ;
gants de toilette usage unique ;
serviettes de toilette ;
ncessaire personnel (parfum, perruque, prothse dentaire, peigne,
etc.) ;
75
protection usage unique adapte la taille de la personne ;

ncessaire pour refaire les pansements, enlever les dispositifs mdi-
caux ou changer les poches de recueil ;
drap ordinaire ou drap mortuaire ;
housse de corps fermant tanche, si ncessaire ;
mentonnire ou par dfaut une bande ou un drap roul en boudin
sous le menton pour favoriser la fermeture de la bouche.
bracelet didentit.
La prparation du matriel est faite si possible sur un chariot de soins.
Il peut exister des sets dj prpars qui contiennent tout le ncessaire pour la ralisa-
tion de la toilette mortuaire deux soignants.
Le constat de dcs doit tre dress avant la toilette et linventaire
ralis (effets personnels, bijoux, moyens de paiement, etc.).
La rparation du corps avant la toilette est parfois ncessaire (plaies
suite un accident, plaies chirurgicales). Demander au mdecin la
pose de ls de suture (point en surjet) ou la pose dagrafes (rapide et
pratique).
Les familles de religion juive, musulmane ou bouddhiste peuvent
prendre en charge la toilette du dfunt qui sera alors ralise la
chambre mortuaire de ltablissement.
La personne dcde est place dans son lit si elle est hospitalise.
La toilette mortuaire au domicile du dfunt est aussi effectue au lit.
Les patients dcds aux urgences ou dans la rue sont conduits en
chambre mortuaire ; cest souvent le personnel spcialis qui prend en
charge la prparation du corps.
76

Le corps est entirement dshabill et les bijoux sont ts. Un
inventaire est dress et les objets de valeur ainsi que les moyens de
paiement sont dposs au bureau des entres.
Tous les dispositifs mdicaux (cathter, sonde vsicale demeure)
sont retirs et les points de ponction sont protgs par des panse-
ments occlusifs. Les pansements des plaies sont refaits, de faon
tanche, les poches de recueil sont changes. Pour le retrait dune
sonde de gastrostomie, vidanger lestomac avec une seringue de
60 ml, couper la sonde prs de la peau, demander au mdecin
de suturer avec quelques ls si besoin et mettre un pansement de
propret occlusif. Les dchets sont placs dans un sac dchets en
vue de leur incinration.
Le corps est lav leau et au savon, puis rinc et sch. Une
protection individuelle est mise, adapte la taille de la personne,
pour viter les fuites.
Lors de retournements du corps, il existe un risque de chute d principalement
linertie du cadavre.
Lhabillage, selon les souhaits de la personne ou de ses proches, est
ralis avec les vtements personnels ou, si aucun vtement nest
prvu, revtir le dfunt avec une chemise hospitalire.
Un soin particulier est port au visage, au cou, aux mains et aux
ongles puisque ce sera les seules parties visibles pour la famille une
fois le corps recouvert par le drap mortuaire :
soin des yeux dlicats (mettre une gaze ou un coton mouill
quelques minutes sils ne se ferment pas seuls ou deux gouttes
de larmes articielles) ;
soin de bouche avec une touche de dentifrice si ncessaire ;
capiluve si ncessaire. Remettre la perruque le cas chant. Les
cheveux ou le postiche sont peigns ou brosss ;
prothses dentaires en place pour conserver la forme des joues.
Sil est impossible de les remettre en bouche en chambre, les
conserver dans une bote prvue cet effet et les transmettre
la chambre mortuaire ;
V
77
placer une mentonnire ou, si le service ne dispose pas de

mentonnire, un boudin sous le menton pour fermer la bouche
(sans pincer les lvres). Lorsque le boudin ne tient pas, on peut
mettre une bande autour du menton et du crne sans serrer trop
fort (marque la peau). Il convient de sassurer une demi-heure
aprs la pose du dispositif pour fermer la bouche que celui-ci ne
marque pas la peau du dfunt. Il est enlev une fois la premire
rigidit cadavrique installe ;
les hommes, en principe, ne sont pas rass car le rasoir peut
laisser des traces sur la peau.
Le corps muni de son tiquette ou bracelet didentit est plac dans
le drap mortuaire ferm aux pieds et ouvert la tte. Les mains sont
places soit sur la poitrine ou le long du corps, selon le souhait de
la famille quil convient de solliciter. Les symboles religieux ou des
eurs pourront tre placs par la famille dans les mains du dfunt.
Un second drap est plac sur le corps comme drap de dessus.
Avant lentre de la famille, veiller ce que la chambre du dfunt soit range
sans dnaturer le lieu dans lequel il a sjourn. Il est possible damnager lespace
an que celui-ci se prte un moment de recueillement (ridelles du lit baisses,
prsence de chaises). Privilgier la lumire du jour par rapport la lumire arti-
cielle pour prsenter le corps. Baisser les persiennes, sans les fermer. Couper le
chauffage si le dfunt est dans une chambre.
La fuite des liquides du corps est le risque le plus frquent avec les
dispositifs mdicaux laisss en place par mgarde, ou lors de plaies
exsudatives, lorsque le pansement mis en propret nest pas sufsam-
ment occlusif.
Cest un risque infectieux et traumatique pour le personnel charg de la manutention
des corps.
Lautre risque dj mentionn est la chute du corps dcd lors des
manuvres de la toilette et de lhabillage le cas chant.
78
Auto-valuation
La toilette mortuaire est le dernier hommage rendu au corps dcd
en dehors du rituel religieux le cas chant. Le soin doit respecter les
souhaits du dfunt et de sa famille. cet gard, les gestes de la famille
envers leur dfunt sont respecter voire encourager si la famille y
consent.
Ce soin peut se raliser dans un contexte de tension motionnelle lgi-
time pour les soignants, engendr par cette proximit avec la mort, quil
faut respecter et apprendre apprivoiser.
Le rsultat est atteint si lon a respect dune part les souhaits du dfunt
et de sa famille et si dautre part, laspect du corps dcd est au plus
proche du naturel. La famille est invite, si elle le souhaite, rester auprs
du dfunt avant la mise en chambre mortuaire.
Pour en savoir plus
Se rfrer aux articles de Isabelle Lvy (www.levyisabelle.net).
CNASI, SFAP Linrmire et les soins palliatifs, 8e dition, Elsevier
Masson, 2014, 256 p.
79
SOINS DHYGINE ET DE CONFORT, TOILETTE
6
Prcautions standard
Prcautions complmentaires
C3, capacits 2 et 4, critres dvaluation 1, 2 et 3
C4, capacits 2, 4, 8 et 12, critre dvaluation 1 et 5
C7, capacits 1, 2, 3, 4 et 7, critre dvaluation 1, 2, 3,
4 et 5 (voir annexe, page XI).
Dnition
Les prcautions standard (PS) sont dcrites dans la circulaire DGS/DH
n 98/240 du 20 avril 1998 relative la prvention de la transmission
dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques lors
de soins dans les tablissements de sant.
Ces prcautions doivent tre appliques pour tout patient, quel que soit
son statut infectieux, an dassurer une protection systmatique de tous les
patients et des personnels vis--vis des risques infectieux. Elles sappliquent
tout patient pour viter la transmission croise, pour viter une infection
associe aux soins (IAS) et une infection associe lenvironnement (IAE).
Les prcautions standard sont la base de la lutte contre les transmis-
sions croise, elles comportent sept items :
hygine des mains ;
tenue professionnelle et protection individuelle (surblouse, masque,
tablier, lunettes) ;
utilisation des gants ;
gestion de lenvironnement ;
gestion du matriel ;
prvention des accidents avec exposition au sang (AES) ;
transport des prlvements biologiques, gestion du linge et des dchets.
Ces prcautions standard seront compltes si besoin par des
prcautions complmentaires contact/air/gouttelettes ou protecteur
en fonction de ltat infectieux du patient.
80
Prcautions standard Prcautions complmentaires 6
Prcautions complmentaires contact = viter le contact direct avec la

plaie contamine du patient, le matriel utilis ou les liquides biolo-
giques, urines, selles et le transport des germes lextrieur de la
chambre.
Prcautions complmentaires air/goutelettes = viter dinhaler les
gouttelettes ou les Flugges en suspension expires par le patient.
Isolement protecteur pour le patient ( Fiche 84, Isolement dun
patient immunodprim) = Le but est de mettre une barrire aux
germes lentre dans la chambre.
Ces mesures visent viter la transmission dun germe pathogne (ou
rsistant lantibiothrapie) dun patient vers un autre, via, en gnral,
les mains du soignant ou la tenue professionnelle (pour protger les
autres patients non contamins dun germe multirsistant).
Le patient est alors, dans la mesure du possible, install en chambre
seule. La chambre isole est indispensable en cas de risque de transmis-
sion permanente par contamination ou contagion (temps dincubation
de la pathologie) ou en cas dattente des rsultats bactriologiques.
Les dplacements y sont limits (soignants, patients, visiteurs). Les
prcautions standards sont prendre dans tous les cas (risques de
projections ou de contact contaminant), des prcautions particulires
sont prvues selon les cas.
environnement.
Circulaire DGS/DH n 98-249 du 20 avril 1998, relative la prvention de la
transmission dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques lors
des soins dans les tablissements de sant.
Comit technique national des infections nosocomiales Socit franaise dhygine
hospitalire. Isolement septique. Guide des bonnes pratiques de dsinfection des
dispositifs mdicaux. Paris : ministre de lEmploi et de la Solidarit, 1998.
81
Surveiller et prvenir les infections associes aux soins, SFHH 09/2010.

Prvention de la transmission croise : prcautions complmentaires
contact, SFHH avril 2009.
Prvention de la transmission croise par voie respiratoire : air ou
goutellette, SFHH 2013.
Circulaire DSG/DH N 98/249 du 20/04/1998 relative la prven-
tion de la transmission dagents infectieux vhiculs par le sang ou les
liquides biologiques lors des soins dans les tablissements de sant.
Indications
Les mesures mettre en place viennent en complment des PS (avec une
place privilgier pour lhygine des mains par friction hydro-alcoolique).
Ces prcautions complmentaires (PC) associes aux PS chez un patient
porteur de micro-organisme mergent haut potentiel de transmis-
sion croise (SARM, entrobactrie productrice dune beta lactamase
spectre tendu E BLSE).
Exemples :
suspicion ou prsence de germes lorigine dune pidmie (mnin-
gite, tuberculose) ;
colonisation germes multirsistants : staphylocoque dor ; staphylo-
coque coagulase ngative ; streptocoques ; entrocoques ; Pseudomonas
aeruginosa ; Acinetobacter baumanii ; Stenotrophomonas maltophilia ;
Clostridium difcile ; microcoques ; bacille de Koch, coqueluche ;
colonisation virus : rotavirus ; Virus Respiratoire Syncytial (VRS) ;
grippe ; Coronavirus ; Virus parainuenz ; adnovirus ; rougeole ;
varicelle, rubole.
Connaissance du mode de transmission du germe, des risques de
contamination, de protection et de mesures adaptes.
Connaissances en infectiologie et en hygine hospitalire.
Connaissance de lutilisation et des modes daction des antiseptiques
et dsinfectants.
82
Ralisation technique du geste et Matriel

La ralisation technique et le matriel ncessaire chacune de ces
prcautions standard et de ces prcautions complmentaires
sont protocoliss dans chaque structure par les quipes opration-
nelles dhygine (EOH). Il convient de sinformer de ces pratiques
pour la mise en uvre tenant compte du contexte.
Rgles dhygine pour tous :
toilette corporelle quotidienne ;
cheveux propres, courts ou attachs ;
mains et poignets libres de tout bijou ;
ongles courts et sans vernis.
Hygine des mains : Utiliser en priorit une solution hydro-

Friction hydroalcoolique (SHA).
alcoolique Se laver imprativement les mains
Lavage simple dans les situations suivantes :
des mains si les mains sont visiblement sales
et/ou souilles aprs un contact
avec des produits biologiques,
la prise et en n de service,
avant et aprs tout contact avec
un patient et/ou son environnement
immdiat,
entre deux patients/entre deux activits.
Port de gants Si risque dexposition un liquide
biologique.
Si le soignant a une plaie sur les mains :
faire une friction hydro-alcoolique
avant et aprs le port de gants,
changer les gants entre 2 patients,
entre 2 soins chez un mme patient,
entre 2 activits,
liminer les gants au plus prs du soin.
V
83
Tenue Tenue professionnelle en adquation

professionnelle- avec son poste de travail.
Protection Tablier ou/et surblouse usage
individuelle unique : pour tous les patients.
(Surblouse, masque, Tablier UU pour les soins de nursing.
tablier, lunette) Patients BMR/BHRe : port de tablier
UU pour les soins de contact
et surblouse si soins enveloppants.
Patients Clostridium difcile : Toxine
positive : port de surblouse manches
longues.
Infections cutanes, gastro-entrites
virales : port de surblouse manches
longues.
Si les soins entranent un risque
de projection de liquide biologique.
Masque respiratoire usage unique.
Lunettes de protection.
Conduite tenir Ne jamais recapuchonner les aiguilles.
lors dun contact limination immdiate aprs utilisation
avec du sang ou des dans un collecteur au plus prs
liquides biologiques- du soin.
Prvention Respecter les limites de remplissage
des accidents du collecteur, indiquer la date
dexposition au sang douverture et liminer toutes
(AES) les 48 heures.
Gestion des surfaces- Bionettoyage quotidien
Environnement ou pluriquotidien avec un dtergent
dsinfectant des points critiques.
Bionettoyage leau de Javel
pour le clostridium difcile aprs
un nettoyage au dtergent dsinfectant
neutre et un rinage leau claire.
V
84
V
Gestion du matriel Prise en charge immdiate la n

souill rutilisable du soinDsinfection et strilisation
des dispositifs mdicaux (respect
des recommandations : prvention
de la transmission ATNC).
Vrier que le matriel a subi un procd
entretien (strilisation ou dsinfection)
appropri avant dtre rutilis.
Transport Transport des prlvements
des prlvements biologiques : en double ensachage.
biologiques, du linge Circuit de linge : respect de la marche
et des dchets en avant RABC (ensachage part).
Circuit des dchets : tri de dchets en
fonction des risques (double ensachage
part).
Ces prcautions seront associes par la mise en uvre de prcautions

complmentaires ds que le statut infectieux dun patient a t tabli
ou si lon suspecte un portage. Il pourra alors sagir de prcautions
complmentaires Contact, de prcautions complmentaires Goutte-
lette ou de prcautions complmentaires Air.
Il est prfrable dtablir un ordre dans les soins, de commencer par

les patients non infects puis terminer avec les patients ncessitant des
prcautions complmentaires. Il est important de limiter le nombre din-
tervenants auprs dun patient risque.
viter le plus possible les alles et venues, le transit du matriel, le nombre
de personnes diffrentes intervenant auprs du patient ou entrant dans
la chambre.
En cas de transfert du patient vers un autre service de soins ou en
consultation lextrieur, les prcautions particulires devront tre main-
tenues. En cas de prcaution complmentaire type disolement respi-
ratoire, le patient porte un masque (isolement de type G , masque
chirurgical, isolement de type A , masque canard, Type FFP2). En cas
de prcaution complmentaire type de contact, Les autres soignants
85
sont videmment prvenus des consignes. Le matriel utilis auprs du

patient doit tre dcontamin (en fonction du germe en cause et de sa
virulence). Une FHA sera renforce.
Renforcement de lhygine des mains

par la friction hydro-alcoolique
Prcautions Germes : liste Mise en uvre

non exhaustive
Prcautions Bactrie multi- Chambre individuelle +
complmentaires rsistante signaltique
contact = PCC BMR Regroupement des soins +
SARM ; E-BLSE matriel ddi
Tablier ou sur blouse pour
les soins enveloppants
Transmission de
linformation
Prcaution Tuberculose Chambre individuelle +
Complmentaire Rougeole signaltique
AIR = PCA Virus respiratoire Regroupement des soins +
mergent matriel ddi
Port de masque FFP2
lentre dans la chambre
Porte ferme
Prcaution Grippe Chambre individuelle +
Complmentaire saisonnire signaltique
Gouttelette = VRS, coqueluche, Regroupement des soins +
PCG rubole matriel ddi
Port de masque chirurgical
soignant et visiteur
lentre dans la chambre
Masque pour le patient sil
sort de sa chambre
86
Les mesures prises lors de prcautions complmentaires sont leves sur

prescription mdicale au vu des rsultats des prlvements bactriolo-
giques ou de lexpiration du dlai de la contagion.
Le non-respect de ces rgles est pourvoyeur de risque de transmissions
croises.
Il est essentiel de comprendre que lempchement de lapparition dune
infection croise dpend du respect des mesures prventives par tous
les acteurs. Une seule personne peut par ses mains propager un germe
dun patient un autre (nettoyage dun bassin, injection sous-cutane,
visite mdicale). Chacun doit prouver par son geste quil est solidaire
des mesures prises, mme si celles-ci lui paraissent inutiles et exagres.
Une dcience dans la cohsion de lquipe peut amener quelquun
(fatigue, surcharge de travail, non suivi du protocole par certains)
raliser un soin fort risque contaminant sans prendre les prcautions
dusage (ce qui peut tre rellement dangereux).
Auto-valuation
Les critres dvaluation sont gnralement intgrs dans les checks list
associes cet effet dans chaque procdure Prcautions standard et
Prcautions complmentaires .
La prise en compte de mesures de prcautions complmentaires li
un patient risque infectieux lev doit tre motive par des rensei-
gnements formels, au vu du surcrot de travail.
Indicateurs de surveillance :
du respect du protocole,
de la faisabilit des mesures.
Labsence de contamination croise dun patient un autre.
87
PRLVEMENTS
7
Prlvements bactriologiques
Temps prvu de prparation : Temps de prlvement
2 min (selon le type et le nombre
de prlvements) :
5 min
C4, capacits 8, 9 et 12, critres dvaluation 1, 4, 5 et 8

Dnition
Le recueil des scrtions ou excrtions biologiques permet lexamen bact-
riologique de lsions locales, dans la recherche de lagent bactrien patho-
gne ; ou en labsence de signes cliniques locaux dinfection dans la lutte
contre les infections lie aux soins, dans le cadre dune enqute pidmio-
logique. Dans ce cas, sil est constat ou fortement suspect la prsence
dune infection lie aux soins dans un service de soins, lquipe ralisera des
prlvements systmatiques sur tous les patients prsents dans le service,
selon les directives des bactriologistes et du protocole CLIN et de lEOHH
(quipe oprationnelle en hygine hospitalire), ces prlvements peuvent
concerner toutes les scrtions biologiques prcises par le protocole.
Ces prlvements sont raliss partir dune prescription mdicale.
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par le mdecin :
37. prlvements non sanglants effectus au niveau des tguments ou des
muqueuses directement accessibles ;
38. prlvements et collecte de scrtions et dexcrtions.
Comit technique national des infections nosocomiales. Cent recommandations pour
la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lEmploi et de
la Solidarit, Paris, 1999.
88
Prlvements bactriologiques 7
Principe
Toutes les scrtions ou excrtions sont prleves laide dinstru-
ments striles (seringue, couvillon), ces scrtions ou excrtions sont
cutanes, ORL (nez, pharynx, bouche), gnitales, fcales, sanguines,
urinaires, bronchiques, gastriques
Les prlvements bactriologiques suivants sont traits dans des ches
spciques :
sanguins (hmoculture) ( Fiche 13, Hmoculture) ;
urinaires (ECBU ou examen cytobactriologique des urines)
( Fiche 92, Recueil aseptique des urines (ECBU) ;
des scrtions endobronchiques, prleves laide dun broscope
bronchique (technique mdicale) ( Fiche 71, Fibroscopie bronchique) ;
des scrtions digestives, prleves laide dun broscope gastrique
(technique mdicale) ( Fiche 58, Fibroscopie gastrique) ;
des scrtions bronchiques par tubage gastrique ou par aspiration
bronchique ( Fiche 56, Pose et surveillance de sonde gastrique et
Fiche 68, Aspiration bronchique) ;
des scrtions sinusales, au cours dun lavage sinusal par linterm-
diaire de drains ( Fiche 98, Lavage de sinus).
Indications
Infections locales suspectes par des signes cliniques.
Recherche dune porte dentre suite une infection non identie
telle que septicmie
Enqute pidmiologique communautaire suite une infection lie
au soins tiquete apparue dans un service de soins. Les prlvements
permettront de mettre en vidence la prsence du germe en cause et
didentier le porteur sain. (Une personne porteuse dun germe parti-
culier, inocul lors dune hospitalisation antrieure, peut tre admise
dans un service de soins et le transmettre un autre patient. Ce germe
est alors vhicul par les mains des soignants.)
De manire systmatique pour les patients ayant t hospitaliss hors
de mtropole pour une recherche de BHRe par couvillon rectal.
89
7 PRLVEMENTS
Connaissances anatomiques des lieux de prlvements.
Notions de microbiologie.
Connaissances tendues de lhygine.
Matriel
Pour la ralisation
Selon la zone de prlvement :
couvillons striles.
Seringues.
Sondes souples (type sondage urinaire en aller-retour).
Flacons et aiguilles de prlvement.
Containers objets piquants, coupants, tranchants, OPCT si besoin.
Sachets de transports.
Glacire + 4 C pour le transport.
Bons de laboratoire et tiquettes lidentit du patient.
Pour lasepsie
Gants usage unique non striles.
Compresses striles.
Prparer ltiquetage et les demandes dexamens ncessaires.
Prvenir le patient avant tout prlvement, ses contraintes, sa technique
et son but.
Tout prlvement seffectue sur des zones non nettoyes ni dsinfectes rcemment
an de ne pas dtruire les germes prsents la surface.
90

Vrier lidentit du patient et la concordance avec les tiquettes et
la prescription mdicale.
Pour tous les prlvements, utiliser des gants usage unique.
couvillonnage
Un couvillon est un coton strile au bout dune longue tige en bois
enferm dans un tui plastique strile, une bague sertissante tmoigne
de sa strilit, si celle-ci nest pas intgre, lcouvillon nest plus strile.
Utiliser des gants usage unique (de par la prsence de scrtions).
Ouvrir ltui plastique en dchirant la bague tmoin et saisir la tige
par le bouchon sans toucher la tige, ni le coton.
Prlever les scrtions (ou la zone choisie) prcisment sans toucher
la peau saine par un mouvement de rotation en ne passant quune
seule fois. Ne pas faire de mouvements de va-et-vient.
Enfermer immdiatement lcouvillon dans son tui, ltiqueter au
nom du patient, en y inscrivant la date, lheure, la zone prleve (et le
nom de la lsion si possible), le traitement antibiotique si ncessaire.
Transporter le plus rapidement possible au laboratoire dans des condi-
tions particulires selon le type de prlvement ou la prescription
pour prserver la temprature naturelle du corps humain (mettre le
prlvement en tuve au laboratoire), certains types de prlvements
rclament un transport rfrigr mettre ltui dans une glacire.
Prlvements cutans
Prlvement de lsions
Sans nettoyer au pralable, utiliser un couvillon pour prlever les
srosits, le pus ou le liquide des vsicules. Si ce liquide est abondant,
laspirer avec une seringue strile de faible contenance (1 ou 2 mL).
Prlvement cutan en labsence de lsion (enqute
bactriologique)
Ces prlvements sont raliss dans les zones les plus humides,
aisselles et prine. Ils sont effectus le matin, avant que le patient ne
se soit lev, quil ne se soit rendu aux toilettes, et quil ne se soit lav.
V
91
V 7 PRLVEMENTS
Au niveau des aisselles : passer lcouvillon en le tournant sur la

peau sous laisselle, ne raliser quun seul passage, le remettre sans
le toucher dans ltui strile. Raliser deux prlvements, un sous
chaque bras, les tiqueter correctement.
Au niveau du prine : effectuer le mme prlvement, en passant
entre la cuisse et le scrotum chez lhomme et entre la cuisse et les
grandes lvres chez la femme (ne pas toucher aux organes gni-
taux).
Prlvement buccal
Ce prlvement est effectuer le matin avant le brossage des dents,
et avant le repas.
Dans le cas dun prlvement de lsion, couvillonner la muqueuse
infecte (abcs, gingivite).
Dans le cas de lenqute pidmiologique, couvillonner la partie
latrale interne de la joue en effectuant un seul passage.
Prlvement nasal
En cas de lsion (lsion herptique par exemple), couvillonner
seulement et prcisment la lsion.
Dans le cas de lenqute pidmiologique (recherche de germes
respiratoires), couvillonner la partie interne lentre de la narine
le long de la cloison nasale, un prlvement par narine, chaque
prlvement sera correctement tiquet.
Prlvements de lsions gnitales
Prlever le matin avant lmission durine et avant toute toilette.
Chez la femme :
en cas de lsion vulvaire : carter les lvres, couvillonner au
centre de la lsion pour collecter les scrtions ;
en cas de lsion vaginale couvillonner lexocol.
Chez lhomme :
urtrite purulente : prlever lcouvillon ;
lsion du gland ou du prpuce : recueil de la srosit, du pus
ou du liquide de vsicule laide dun couvillon ou dune
seringue.
V
92
V
(Les autres prlvements sont effectus par un mdecin, avec des tech-
niques particulires.)
Prlvement pharyng
En cas dinfection rhino-pharynge : procder un rinage buccal
prliminaire leau du robinet, couvillonner avec plusieurs cou-
villons au niveau des amygdales, du pharynx, du voile du palais
et de toute surface pathologique, sans toucher aux dents et aux
gencives.

Saignements et douleurs peuvent tre des signes dalertes, ncessitant
une surveillance locale adapte.
Essaimage d une manipulation errone.
Signes cliniques locaux apparaissant aprs le prlvement, malgr la
surveillance, ncessitent un nouvel examen mdical.
Auto-valuation
Il ny a pas de souillures dues une mauvaise manipulation.
Les tiquetages ont t respects.
Les prlvements ont t faits le matin en respectant les condi-
tions inhrentes un prlvement efcace (jene, avant daller aux
toilettes).
Les signes cliniques ont t prciss au laboratoire (douleurs locales,
tat des lsions, temprature), le nom du germe recherch si
93
7 PRLVEMENTS
possible an dorienter leur recherche et le traitement spcique en

cours si besoin.
Les rsultats de laboratoire permettent la prise en charge thrapeutique
adquate.
94
HYGINE DES LOCAUX
8
Nettoyage et dsinfection
des locaux
C3, capacit 4, critres dvaluation 2 et 3 (voir annexe,
page XI).
C7, capacit 2, 3, 4, 5 et 7, critre dvaluation 1, 2, 3,
Dnition
Lhygine de lenvironnement hospitalier ncessite la mise en place de
moyens de nettoyage et de dsinfection visant limiter la transmission
des micro-organismes lis aux locaux et leurs surfaces pouvant tre
la source de transmissions croises. De faon temporaire, la dsinfec-
tion permet dliminer les micro-organismes sur les surfaces (mobiliers,
lavabos, sanitaires, sols, carrelages). Le dsinfectant employ doit
pouvoir tre bactricide, fongicide et virucide (la dsinfection nest pas
la strilisation).
Pour liminer le maximum de produits organiques, de poussires
et de salissures, il est ncessaire de nettoyer les surfaces (propret
visuelle ou macroscopique), afin de les dsinfecter de manire effi-
cace. La dsinfection permet de rompre la chane de contamina-
tion entre les patients et leur environnement. Des locaux et surfaces
nettoys protgent les patients et le personnel et inspirent confiance
au public.
Le personnel soignant ou charg de lentretien assure la propret et la
dsinfection des locaux.
Lune des missions du CLIN et de lEOHH est de dterminer le niveau
de dsinfection (bas, intermdiaire ou haut) appliquer un dispositif
en fonction du risque infectieux li son utilisation. Les techniques de
dsinfection font lobjet de procdures et protocoles (modes opratoires)
dtaills, prcisant notamment le choix et le mode demploi des dsin-
fectants, les techniques utilises et lenregistrement des actions (dans un
objectif de traabilit).
95
8 HYGINE DES LOCAUX
Le nettoyage des locaux seffectue dans quatre zones hirarchises selon

leur risque contaminant :
Zone 1 : hall daccueil, services administratifs, bureaux
Ncessitant un nettoyage domestique quotidien.
Zone 2 : couloirs, escaliers, ascenseurs, consultations
Zone 3 : chambres de patients, laboratoires, pharmacie, salles dexa-
mens, postes de soins, ofces alimentaires, locaux communs.
Zone 4 : les blocs opratoires, services de ranimation, doncologie, dh-
matologie, chambre de patients immunodprims, service de greffes
Ncessitant un nettoyage avec des produits nettoyants-dsinfectants (de
faon pluriquotidienne pour la zone 4)1.
environnement.
Conseil suprieur dhygine publique de France Comit technique national des
infections nosocomiales. Guide des bonnes pratiques de dsinfection des dispositifs
mdicaux. Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Paris, 1998.
Code de la Sant publique, livre 1, titre 1 : Lutte contre les pidmies et certaines
maladies transmissibles.
Code du Travail, art. L.231-2 du titre 3 : Hygine, scurit et conditions de travail.
Circulaire DGS/PS/FHi n 96.31 du 19 janvier 1996 relative au rle et aux missions
des aides-soignants et des auxilliaires de puriculture dans les tablissements
hospitaliers.
Circulaire DH/SA/1991 relative la qualication des fonctionnaires hospitaliers de
catgorie D (agents de service hospitaliers).
Indications
Locaux affects aux soins de faon directe ou indirecte, dans tout tablis-
sement de sant.
1. C-CLIN Sud-Ouest.
96
Nettoyage et dsinfection des locaux 8
Techniques de bionettoyage.
Connaissances en hygine hospitalire.
Matriel
Les produits
Produits dtergents (liminant les souillures et les corps organiques).
Produits dsinfectants :
eau de Javel ou hypochlorite de soude la dilution (utilisation limite) ;
ammoniums quaternaires.
Produits possdant la fois des proprits dtergentes et dsinfec-
tantes rpondant aux normes Afnor :
aldhydes ;
phnols ;
ammoniums quaternaires ;
polyakylamines.
Pour le nettoyage dsinfectant
Chariot de mnage (deux seaux, deux cuvettes).
Balai trapze muni de papiers primprgns (pas de lave-pont ou
balai de mnage domestique).
Chiffonnettes de couleurs diffrentes, usage unique ou laves quoti-
diennement (pas dponges, ni de serpillires).
Sacs dchets.
Eau du robinet < 30 C.
Pour la dsinfection par immersion
Bac de trempage.
Solution dtergente et dsinfectante.
Tenue vestimentaire
Gants usage unique.
97
8 HYGINE DES LOCAUX
Chaussures fermes.
Tenue rserve au mnage ou tablier plasti.
Le choix du produit et son emploi (temps dapplication, concentration)
rpondent des normes prcises (textes rglementaires, CLIN, modes
demploi dicts par le fabricant).
Remplir un seau deau du robinet < 30 C et une dose de produit
nettoyant-dsinfectant (respecter les concentrations).
Prparer le bac de trempage pour la dsinfection par immersion des
ustensiles hteliers.
Aprs un lavage simple des mains, arer la pice nettoyer pendant quelques
minutes si possible, si lair nest pas trait et sil ny a pas de poussires en suspension
dans lair extrieur (travaux, routes passantes). Pratiquer un nettoyage humide.
Nettoyage dune chambre de patient

Nettoyer les chambres selon le risque de contamination (terminer
par les chambres plus contaminantes). Organiser lenvironnement
en disposant le mobilier de faon logique et confortable pour le
patient. ter de la pice tout ce qui est inutilement encombrant.
En service de ranimation ou de soins intensifs, les appareils inutiliss sont enlevs, pour
viter leur contamination, leur encombrement et leur aspect angoissant pour le patient.
Commencer par les endroits les moins sales. Passer une premire fois
sur le mobilier avec une lavette trempe, essore et plie. Retourner
la chiffonnette et passer une seconde fois. Ne plus utiliser cette chif-
fonnette (liminer les chiffonnettes rutilisables dans un let) et les
chiffonnettes usage unique dans un sac dchets).
Ne pas tremper une chiffonnette utilise dans un seau propre.
Nettoyer la salle de bains en commenant par la robinetterie, le
lavabo et nir par les W.-C. (sige et balayette), sans revenir en arrire.
V
98
V
Nettoyer et dsinfecter le matriel dhtellerie et de confort utilis

par le patient (bassin, pistolet).
En cas de souillures ou de dpts, il est possible de passer de la crme rcurante
avant le produit nettoyant-dsinfectant.
Changer rgulirement de chiffonnettes et ne jamais les retremper.
Changer de chiffonnette entre chaque chambre.
Pratiquer un balayage humide du sol.
Laver le sol.
Nettoyer et dsinfecter le matriel ayant servi.
Mettre les chiffonnettes utilises dans un let pour tre laves.
Ranger le matriel dans une pice destine cet effet (respecter le
circuit propre et sale).
Pratiquer une hygine des mains en sortant de la chambre.
Particularits
Nettoyage-dsinfection dune chambre au dpart du patient
Appliquer la technique habituelle dentretien dune chambre.
Arer la chambre le temps du mnage.
Nettoyer et dsinfecter toutes les surfaces lisses de la chambre et
de la salle de bains :
murs, portes, fentres, mobilier, poste de tlvision, tlphone, tl-
commandes, sonnette, toutes les surfaces du lit (commandes,
barres, sommier), sanitaires (lavabo, cuvettes des W.-C., douches,
miroirs), radiateurs, canalisations, intrieurs des placards, poubelles
Le nettoyage du sol est effectu en monobrosse si possible.
Nettoyage-dsinfection dune chambre dun patient
immunodprim
Selon le protocole en usage, pratiquer deux squences 30 min din-
tervalle.
Nettoyage-dsinfection dune chambre dun patient porteur
dune infection
Nettoyer cette chambre en dernier.
V
99
V 8 HYGINE DES LOCAUX
Utiliser une tenue particulire (casaque de protection, gants usage

unique et masque de protection si le risque de contamination est
arien).
Utiliser des chiffonnettes usage unique jeter dans un sac tanche
avant de les sortir de la chambre. Enfermer le matriel infect dans
un sac tanche ou plong dans une solution dsinfectante avant de
sortir de la chambre.
Dans les units de soins
Les sanitaires seront dsinfects (selon protocole de ltablissement).
Le poste de soins est nettoy avec un produit dtergent-
dsinfectant.
Lofce alimentaire est nettoy avec un produit dtergent-dsinfectant
usage alimentaire suivi dun rinage de tous les lments pouvant
tre en contact avec les aliments.
Ces lieux sont nettoys deux fois par jour.
Prvenir lorsque le sol reste humide.
Traces sur les sols dues lutilisation des produits nettoyants-
dsinfectants.
La pulvrisation de produits ncessite des prcautions particulires :
protection des voies respiratoires, des yeux et des mains pour limiter les contacts
avec la peau ou les muqueuses (allergies respiratoires) ;
prcision de la pulvrisation sans dispersion arienne.
Glissade des personnels sur les sols humides.
Auto-valuation
Respecter les tapes des protocoles.
Respecter le mode dutilisation des produits, leur proprit, leur
dilution, leur temps de stabilit, leur date de premption. Inscrire
100
la date de louverture des acons de produits et les refermer aprs

usage.
Se protger efcacement des projections et du contact avec les
produits. Les manipuler dans un local ar.
Respecter le moment le plus appropri lentretien (ne pas le faire
pendant les soins, les repas).
Stocker le matriel de mnage et les produits dans un endroit distinct
du linge, des repas ou des soins
Propret des locaux et absence de germe.
Lquipe oprationnelle dhygine hospitalire associe au CLIN est
charge de contrler lefcacit des procdures :
infections nosocomiales recenses ;
nombre par les prlvements systmatiques ou alatoires (air,
surface, eau).
noter que le service de mdecine du travail value :
le nombre daccidents du travail ;
lincidence des infections et des produits sur la sant des personnels
au travail.
101
HYGINE DES LOCAUX
9
Circuit du linge
et des dchets hospitaliers
C3, capacit 4, critres dvaluation 2 et 3
C7, capacit 2, 3, 4, 5 et 7, critres dvaluation 1, 2, 3, 4
CIRCUIT DU LINGE HOSPITALIER
Dnition
Le respect des normes du nettoyage et du transport du linge contribue
la rduction de la transmission des germes hospitaliers responsables des
infections nosocomiales.
Le circuit du linge propre ne doit pas croiser celui du linge sale.
environnement ;
2. surveillance de lhygine.
Indications
Tri du linge aprs rfection des lits.
102
Circuit du linge et des dchets hospitaliers 9
Tri du linge aprs les soins de nursing et dhygine.

Tri des tenues professionnelles.
Connaissances des procdures CLIN et de lEOHH.
Connaissances de la classication des linges.
Connaissance des lieux de stockage des sacs.
Matriel
Chariots de linge et sacs adapts par code couleur.
Gants usage unique pour la manipulation du linge sale.
Le chariot est prpar quotidiennement chaque changement dquipe.

Raliser un hygine des mains avant toute manipulation du linge
propre.
Le linge propre est transport par camion puis par chariot,
nettoy et dsinfect chaque jour. Il arrive emball sous film
dans le service contribuant une protection contre les germes
manuports. Il est stock dans des armoires linge fermes
mobiles, nettoyes et dsinfectes rgulirement. Un chariot
mobile est prpar par chaque quipe avec la quantit de linge
ncessaire la priode de travail, ce chariot doit tre nettoy
rgulirement.
V
103
Le linge sale est considr comme tant potentiellement contamin,

sa manipulation est rduite au maximum. Raliser une hygine des
mains aprs la manipulation du linge sale. Il est entrepos dans des
sacs en tissus ou en plastique selon la procdure de ltablissement.
Il est ensuite pris en charge par une blanchisserie professionnelle.
En cas de tri du linge mal effectu, il y a un risque de dtrioration du
linge qui prendra une lire inadapte lors de son traitement.
Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques en cas doublis dobjets
contondants dans le linge souill.
Auto-valuation
Les diffrentes tapes et les principes de prcaution sont respects.
Les circuits spars propres et sales sont identis et respects.
Indicateurs de surveillance :
accidents du travail li la contamination des linges mal tris ;
recueil dobjets indsirables (prothses du patient, matriels de soins).
Absence de linge souill dans la chane propre (stockage diffrenci).
CIRCUIT DES DCHETS HOSPITALIERS
Dnition
La gestion de llimination des dchets lhpital contribue participer
la protection de lenvironnement, raliser des conomies, protger
104
les patients et les personnels et amliorer la qualit des soins. Leur

acheminement du lieu de soin celui de leur destruction ne doit provo-
quer aucune contamination de lenvironnement.
Loi n 75-633 du 15 juillet 1975, modie relative llimination des dchets et

la rcupration des matriaux.
Art. R. 4312-11. () Linrmier sassure de la bonne limination des dchets
solides et liquides qui rsultent de ses actes professionnels.
Circulaire n 554 du 1er septembre 1998 relative la collecte des objets
piquants, tranchants, souills.
Arrt du 7 septembre 1999 relatif aux modalits dentreposage des dchets
dactivits de soins risques infectieux et assimils et des pices anatomiques.
Arrt du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des dchets dactivits
de soins risques infectieux et assimils et des pices anatomiques dorigine
humaine.
Art. 2. Les dchets perforants sont tous les matriels et matriaux piquants ou
coupants destins labandon par le producteur, identis par larticle R. 1335-1
du Code de la sant publique. Cette dnition comprend notamment les dchets
perforants quips ou non de tout dispositif de scurit visant protger les
utilisateurs. Ces dchets sont placs ds leur production dans les emballages viss
aux articles 5 et 6 du prsent arrt. De mme, en cas dutilisation dun appareil de
destruction des dchets perforants, tous les rsidus de cette destruction sont placs
dans un emballage vis aux articles 5 et 6 du prsent arrt.
Art. 6. Les botes et minicollecteurs pour dchets perforants sont usage
unique.
Art. 12. Les pices anatomiques dorigine humaine sont, si ncessaire,
conditionnes de manire approprie ds la production. Elles sont ensuite collectes
dans des emballages rigides, compatibles avec la crmation, homologus au titre de
larrt du 1er juin 2001 ADR, pour lusage considr. Les emballages sont ferms de
faon dnitive avant leur transport.
Art. 14. Les emballages contenant des dchets dactivits de soins risques
infectieux et assimils ou des pices anatomiques sont manutentionns par du
personnel form cet effet. La manutention des emballages viss par le prsent
arrt est rduite au minimum ncessaire, et elle doit tre ralise de manire
viter tout risque de contamination.
105
9 HYGINE DES LOCAUX
Indications
Tout dchet hospitalier, de quelque nature que ce soit (dchets de soins,
hteliers, alimentaires), doit tre limin selon les normes en vigueur.
Il peut tre diffrent dun tablissement lautre en fonction de son
mode dlimination (enfouissement ou incinration).
Connaissances en hygine hospitalire.
Connaissance du protocole CLIN et de lEOHH en vigueur dans lta-
blissement, concernant la manipulation et le stockage des dchets.
Connaissance du classement de dangerosit des dchets.
Matriel
Gants usage unique pour la manipulation.
Emballages appropris pour llimination et le stockage des dchets.
Montage des containers objets piquants, coupants, tranchants
OPCT. Ces containers doivent tre dun volume sufsant avec un
orice permettant lvacuation aise avec une seule main. Les objets
coupants ne doivent pas sextraire du collecteur. Le niveau du remplis-
sage doit tre visible. Il doit rpondre aux normes en vigueur. La date
douverture et le nom du service doivent tre nots sur le container.
Mise en place des sacs-poubelle dans les supports adapts dans les
postes de soins, les chambres, les salles de bains, lofce alimentaire et
dune manire gnrale tout endroit o des dchets sont manipuls.
Montage des cartons de compactage (il existe de moins en moins de
dispositifs de compactage au sein des units de soins).
106

Les dchets sont limins au plus prs du soin (la chambre du patient,
le poste de soin, le bloc opratoire, le laboratoire). Les dchets
contamins (exposs des liquides biologiques), les dchets alimen-
taires, papiers et cartons sont tris et ensachs selon un code qui leur
est propre. Les objets piquants, coupants, tranchants sont introduits
dans des botes tanches.
Les sacs plastiques ou cartons sont stocks temporairement dans un
local intermdiaire scuris (fermeture par code) et rserv au sein
du service.
Les dchets sont classs selon plusieurs catgories et doivent faire
lobjet de procdures dnies par ltablissement de sant :
Les dchets dactivits de soins risque infectieux et assimils
DASRIA (sac jaune, containers adapts lactivit carton ou plas-
tique et containers OPCT).
Les dchets assimils aux ordures mnagres DAOM (sac noir). Les
dchets cytotoxiques qui doivent tre identis selon les normes
en vigueur.
Il existe un nombre important dautres lires (cartons, papier,
lampes, encombrants, uides, composants informatiques, mdi-
caments prims, efuents liquides et solvants, dchets radioactifs,
rsidus argentifres, lms radiologiques).
Chaque lire doit tre identie dans chaque tablissement.
Dans les units de soins, les dchets doivent tre limins au plus
prs du soin.
Le poste de soins est un lieu de prparation, une zone propre donc
aucun risque infectieux. Il doit tre quip dun sac noir pour les
DAOM et dun container OPCT. Le sac jaune (DASRIA) nest donc
pas ncessaire dans cette zone, sauf si des soins auprs des patients
sont effectus dans ce lieu.
La chambre du patient est un lieu de soins, elle doit tre quipe
en permanence dun sac noir pour lusage personnel du patient.
En cas de mise en place de prcautions complmentaires, ce sac
pourra tre remplac par un sac jaune.
V
107
Lors dun soin dans la chambre du patient, le guridon de soins

doit tre quip dun sac noir, dun sac jaune et dun container
OPCT si utilisation dobjet coupant, piquant, tranchant. la sortie
de la chambre, les sacs utiliss seront immdiatement entreposs
dans le local intermdiaire sans passer par le poste de soins.
Dans les lieux spciques (salle de pansement, box de consulta-
tions, bloc opratoire, service de radiologie), lquipement doit
tre adapt lactivit.
En rgle gnrale :
Tous les objets piquants, coupants, tranchants, quels quils soient
avec un statut infectieux ou non doivent tre limins dans des
containers normaliss rigides. Ceci an dliminer tout risque de
coupure ou de piqure pour le personnel qui manipule ce type de
dchets tout au long de la lire dlimination.
Tous les dchets comportant du sang ou des liquides biologiques
contenant des germes pathognes (clostridium ou germes mer-
gents) doivent tre limins dans des sacs jaunes DASRIA. De
mme, les pices anatomiques non identiables doivent tre limi-
nes dans des fts DASRIA. Les pices anatomiques identiables
doivent suivre le mme circuit quun patient dcd.
Sil nexiste pas de prsence de sang ou de germes pathognes
(clostridium ou germes mergents), lensemble des dchets issus
des soins peuvent tre limins dans un sac noir lire DAOM, y
compris les produits de confort souills (change complet ou anato-
mique). Les seringues, les poches de perfusion, les sondes, les
compresses, les gants peuvent tre galement limins dans cette
lire si llimination terminale de ces dchets se fait par incinra-
tion. Dans le cas contraire, ces dchets suivront la lire DASRIA.
Tous les dchets issus de la restauration doivent tre limins dans
des sacs noirs sauf chez les patients ayant eu un traitement rcent
par radiothrapie, ces dchets devront suivre un circuit de dcrois-
sance avant dtre limins dans la lire habituelle.
Tout document mentionnant le nom dun patient doit tre limin
de manire respecter la condentialit des donnes contenues
(soit par destruction manuelle, soit par broyeur).
V
108
V
Remarque pour le domicile : lobligation est davoir des containers

pour objets piquants tranchants et des petits fts cartons pour les
autres dchets.
Surveillance
Surveiller la conformit de llimination des dchets.
Sassurer de lefcacit des emballages, de la protection des sacs et des
contenants et de la qualit du compactage.
Les piqres ou blessures accidentelles ncessitent un lavage des mains
et un traitement particulier de la plaie (trempage dans le dakin, selon
le protocole). Il est ncessaire de prendre contact avec le mdecin du
travail qui dnira le risque li cet accident et prendra les mesures
prophylactiques adaptes.
Il est obligatoire dtablir une dclaration daccident du travail sur le cahier du service
puis deffectuer une visite la mdecine du travail dans les 48 heures.
Auto-valuation
Absence derreur identie.
Absence daccident du travail (accident dexposition au sang,
coupures, blessures, inhalations et projections toxiques).
Traitement de lensemble des dchets.
109
PRLVEMENTS SANGUINS
10
Prlvements capillaires
5 min 10 min

Dnition
La glycmie capillaire est le moyen de surveillance pluriquotidienne
du patient diabtique. La ponction de lextrmit du doigt permet de
recueillir une goutte de sang analyse par une bandelette ractive indi-
quant le taux de sucre dans le sang.
Cet examen peut tre pratiqu par le patient diabtique lui-mme, cet acte
lui tant enseign dans le cadre dun programme hospitalier de prise en
charge : Lducation du patient diabtique. Cet auto-examen fait lobjet
dexplications et de dmonstrations de la part de linrmier. Le patient doit
acqurir la pratique de la glycmie, le moment de la raliser, lanalyse des
rsultats et lemploi de son carnet de surveillance (ou du logiciel ddi).
La glycmie est dose jeun ou lors de contrle rgulier (ex : avant ou
aprs une injection dinsuline).
Le taux normal de la glycmie est de 0,8 g/L 1,1 g/L ou de 4,8 mmol/L
6,7 mmol/L. Lobjectif glycmique (fourchette de tolrance) du patient
diabtique est indiqu par le mdecin.
39. sang : glycmie.
110
Prlvements capillaires 10
Indications
Diabte de type I (insulinodpendant) et de type II (non insulino-
dpendant a priori, mais pouvant tre insulino-ncessitant).
Syndrome infectieux.
Alcoolmie importante.
Effets secondaires hypoglycmiants de certains mdicaments (insulines,
paractamol, btabloquant, antihypertenseurs).
Malaise inexpliqu.
Connaissances des pathologies diabtiques.
Normes biologiques de la glycmie.
Matriel
Pour le soin
Lecteur de glycmie avec bandelettes adaptes (protgeant de lexposi-
tion au sang).
Lancettes ou autopiqueur (avec aiguilles silicones) usage unique ou
le matriel personnel du patient.
Pour lasepsie
Compresse non strile.
Container objets piquants, coupants, tranchants, OPCT.
Vrier le code des bandelettes avec le code du lecteur (pour certains lecteurs).
Vrier la date de premption du acon des bandelettes, noter la date
douverture sur le acon. liminer le acon si louverture excde trois
mois en se rfrant au mode demploi des bandelettes.
Vrier le fonctionnement du lecteur (piles).
111
10 PRLVEMENTS SANGUINS
Vrier la propret de la zone de lecture de lappareil (absence de

sang sch).
Le patient ralise le test jeun (sauf cas particulier).
Il se lave les mains au savon et leau chaude, de prfrence. Sil est
lhpital, le test peut se faire en salle de soins ou dans sa chambre.
La zone de ponction doit varier, surtout si le patient doit subir des
prlvements frquents (quotidiens ou pluriquotidiens).

Vrier la propret de la main.
Ne pas dsinfecter au pralable, la concentration de dsinfectant dans la goutte
de sang pourrait nuire la prcision de lexamen (alcool).
Piquer le ct de lextrmit du doigt (le ct du doigt est moins
sensible que le centre), en vitant le pouce et lindex. Certains
porte-aiguilles sont rglables, de manire obtenir une goutte
sufsante pour recouvrir la zone ractive, en limitant la douleur.
Presser le bout du doigt pour obtenir la goutte de sang, si besoin.
Suivre les instructions fournies par les diffrents modles de lecteurs
de glycmie :
dposer la goutte de sang par capillarit sur la zone ractive de
la bandelette, en la recouvrant totalement, le lecteur alerte et ne
fonctionne pas en cas de quantit insufsante de sang ;
dposer la goutte avant ou aprs avoir mis la bandelette dans le
lecteur, selon le type de lecteur ;
le rsultat safche.
Noter le rsultat dans le dossier du patient, le comparer aux rsultats
antrieurs et analyser la courbe glycmique. Les appareils sont dots
de mmoire, certains peuvent tre coupls un ordinateur et afche
chiffres et courbes ncessaires.
Pour lentretien de lappareil, suivre les instructions du fabricant.
112
Prlvements capillaires 10

La personne peut comprimer laide dune compresse propre le point
de ponction.
Une lecture errone pourrait mener une modication inutile ou
dommageable du traitement pour le patient.
Auto-valuation
Si le test na pas t correctement ralis, par oubli dune tape, ou
par recouvrement partiel de la zone ractive, la lecture choue, le test
est recommencer. Le risque de fausses lectures est trs faible avec les
lecteurs actuels. Nanmoins, en cas de rsultat inattendu marquant
un cart important avec le test prcdent, il est prfrable de recom-
mencer lexamen.
Les bandelettes ont t conserves labri de la lumire, de la chaleur
et de lhumidit.
Les instructions dutilisation du lecteur ont t correctement suivies.
valuer le rsultat avec la feuille de surveillance, la mme heure de
prlvement et dans les mmes conditions.
Vrier latteinte de lobjectif glycmique et transmettre les rsultats.
113
PRLVEMENTS SANGUINS
11
Prlvements veineux
Temps prvu de prparation : Temps prvu de soin au patient
3 min (et rangement) :
5 min

Dnition
Le prlvement veineux vise recueillir un chantillon de sang dune veine
supercielle dans un ou plusieurs tubes en vue dtre examin en laboratoire.
Une veine supercielle visible et aise daccs est ponctionne avec une
aiguille strile. Le choix se porte naturellement chez ladulte sur le bras
(veine basilique ou cphalique) (cf. Fig. 11.1) sur le dos de la main ou sur
la tte chez le nourrisson.
Selon les examens prescrits, le patient peut tre amen respecter
diverses conditions, tre jeun (examens biochimiques, glycmie par
exemple), tre au repos (certains dosages hormonaux). Linrmier
prvient le patient et sassure du respect de la consigne par le patient.
Cet examen se fait de manire aseptique, la prsence dun germe peut
provoquer une infection locale, voire une raction inammatoire de la veine.
La ponction dune veine par une aiguille peut tre douloureuse, il est
souhaitable de prendre des prcautions pour limiter cette douleur.
Le risque important pour linrmier est celui de se piquer avec laiguille souille (acci-
dents lexposition au sang).
V
114
Prlvements veineux 11
V
35. prlvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathter

veineux.
Guide du service des soins inrmiers C-CLIN
Norme NF EN ISO 15189:2007 (spcie les exigences de qualit et de comptence
propres aux laboratoires danalyses de biologie mdicale)
GBEA II (Guide des bonnes excutions danalyses) - Avril 2002 (Arrt du 26 avril
2002 modiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des
analyses de biologie mdicale)
Recommandations de groupes dexperts et socits savantes tels que CLSI (Clinical and
Laboratory Standards Institute), OMS, GEHT, Groupement dtude de lHmostase et de
la Thrombose (http://site.geht.org/site/Pratiques-Professionnelles/Documents-GEHT/
Variables-Preanalytiques/Recommandations-Variables-preanalytiques_69_722.html)
Ordonnance du 13/01/2010 : Le biologiste est responsable de lexamen biologique
y compris lorsquune partie est ralise en dehors dun laboratoire de biologie
mdicale () et lorsque la totalit ou une partie de la phase pr-analytique de
lexamen nest pas ralise ni dans un laboratoire de biologie mdicale, ni dans
un tablissement de sant, une convention signe entre le reprsentant lgal du
laboratoire et le professionnel de sant () xe les procdures applicables .
Indications
Le sang prlev fait lobjet dune analyse :
Cytologique : les lments gurs (numration de formule sanguine,
plaquettes).
Biochimique : ionogramme (taux de sodium, potassium, chlore, ure,
cratinine), Hmatologique : (numration, tude de la coagula-
tion
Srologique : examens viraux (hpatites B ou C, HIV).
Immunologique ou bactriologique ( Fiche 13, Hmoculture).
Les normes usuelles font lobjet dune che part.
Principes anatomiques vasculaires du bras et des autres zones anato-
miques pour les sites de prlvements exceptionnels (pied-tte).
Connaissances des examens biologiques sanguins.
115
Connaissances des protocoles Reprage de la veine

de prlvement en vigueur du Pose du garrot
service et de ceux dicts par
les laboratoires.
Matriel
Pour la pose
Tubes sous vide (type Vacutainer)
selon le prlvement prescrit. Introduction de laiguille munie a
du corps de pompe
Corps de pompe usage
unique (porte-tube en plas-
tique permettant dinsrer lai-
Adaptation
guille et le tube sans se piquer). du tube sous vide
Aiguilles scurises adaptes au
corps de pompe, dont le calibre
sera choisi en fonction de lap-
parence de la veine. Il peut tre
choisi des aiguilles scurises
ailettes (Buttery) munies dun b
prolongateur pour un meilleur
confort du patient et du prle-
veur.
Garrot dcontamin et de taille
adapte.
Pour lasepsie
Lavage des mains (ou dconta-
mination selon protocole).
Plateau dcontamin.
Haricot.
Retrait du garrot, retrait du tube
Compresses.
Retrait de laiguille (et du corps de pompe)
Alcool ou autre dsinfectant Protection de laiguille par la partie
(lalcool est proscrire en cas protectrice du corps de la pompe c
de dosage de lalcoolmie, ou
en service de pdiatrie). Fig. 11.1. Prlvements de sang.
116

Protection de lit.
Pansement adhsif.
Monter lensemble aiguille et corps de pompe.
Laiguille type Vacutainer est compose dun ensemble de deux
aiguilles opposes, lune delles est prvue pour la perforation du tube
sous vide, lautre pour ponctionner la veine.
Lensemble sadapte par vissage au corps de pompe aprs avoir t la
bague de contrle de strilit et le capuchon qui recouvre laiguille de
perforation du tube.
Les systmes de scurit sont variables dun fournisseur lautre,
veiller respecter leur mode demploi.
tre vigilant quant aux dates de premption des tubes de prlve-
ments (petits stocks rotation rapide) et quant leurs conditions de
stockage (lumire, chaleur).
Identitovigilance : vrier lidentit du patient (nom, prnoms et date
de naissance) et sa concordance avec les tiquettes et lordonnance.
Senqurir de la raison mdicale du prlvement (si possible et si
besoin).
Vrier si la personne est jeun (elle na rien mang, ni bu, ni fum
depuis au moins 6 heures), si lexamen le ncessite.
Prvenir la personne le plus tt possible (la veille si possible), pour lui
viter dtre anxieuse. Lui expliquer le but de lexamen, le dlai de
retour des rsultats.
Installer la personne dans une position confortable (allonge ou
demi-assise), le bras plat en appui vers le bas. Retirer ou remonter la
manche du bras choisi pour la ponction.
117
Limiter lapprhension de la personne en lui expliquant lexamen ou

en la distrayant (Fiche 30 Prvention de la douleur induite par le soin)

Prendre connaissance de la prescription juste avant de raliser le
prlvement.
Choisir le bras prlever, il ne doit pas tre perfus, hmati ou bless, ni
tre du ct dun curage ganglionnaire axillaire, paralys (hmiplgie,
par exemple) ou porteur dune stule artrio-veineuse de dialyse.
Aprs stre dcontamin les mains, protger le lit des taches ven-
tuelles (dsinfectant ou sang), sinstaller de manire ergonomique,
reprer la veine ponctionner (le plus souvent au pli du coude) en
serrant le garrot (milieu de la partie humrale du bras). Si la veine
est peu visible, la reprer en lefeurant du bout des doigts.
Desserrer le garrot le temps de se prparer (le garrot ne doit pas rester
serr plus de 1 minute) : introduire le tube dans le corps de pompe sans
le perforer (lair entrerait dans le tube et empcherait laspiration du
sang), appliquer le dsinfectant sur une compresse et enler ses gants.
Resserrer doucement le garrot environ 10 cm de la zone ponc-
tionner, la dsinfecter avec la compresse en un seul passage ou
par la technique dite de lescargot et ne pas y revenir... (CLSI
H3-A6 Vol. 27 N 26 (2007). Attendre le schage du dsinfectant
(risque dhmolyse d lalcool).
Maintenir la peau pour faciliter la perforation de la veine, en vitant de la
comprimer par une pression trop forte du pouce. Demander au patient
dinspirer puis piquer la veine franchement en orientant le biseau de
laiguille vers le haut environ 45 dans le sens du retour veineux.
La douleur lors de la pntration de laiguille sous la peau disparat
quand laiguille est en place. Si la douleur persistait, cela ncessite-
rait une deuxime tentative (nouvelle aiguille).
Maintenir le corps de pompe sans crispation, perforer le tube dans
laiguille du corps de pompe. Le tube se remplit immdiatement, le
retirer tout en maintenant laiguille en place. Retourner doucement
le tube deux fois sans agiter (risque dhmolyse).
V
118
V
Chercher la veine en bougeant laiguille sous la peau est rarement efcace et

trs douloureux.
Les tubes de Citrate de sodium pour les tests dhmostase doivent tre remplis au
minimum 90 % du remplissage nominal (source : GEHT 2007).
Le garrot doit tre retir ds que le sang afue dans le tube, les protines totales
et autres lments augmentent par hmoconcentration (Recommandations GEHT
2007).
Remplir les tubes prvus, respecter lordre de ponction (les rsultats
de numration de formule sanguine risquent dtre perturbs si
le garrot reste en place trop longtemps, augmentant la concen-
tration sanguine par le blocage du retour veineux, il peut exister
des interfrences entre les additifs contenus dans les tubes). Il est
souvent demand par le laboratoire de prlever un tube de purge
en premier.
Retirer le garrot.
Retirer laiguille.
Comprimer la veine avec une compresse sche 1 minute (3 minutes
si la personne est sous anticoagulants).
liminer lensemble aiguille-corps de pompe dans le container
aiguilles usages aprs avoir protg laiguille (respecter la scurit,
ne pas recapuchonner laiguille souille la main).
Identier les tubes dans la chambre du malade avec les tiquettes
du patient (nom, prnom, nom de jeune lle et date de naissance
et lui demander de conrmer son nom).
Acheminer les prlvements au laboratoire dans les sachets prvus
cet effet accompagns des demandes dexamens remplies et
tiquetes, et en respectant les normes de transport (prcautions
de conservation).
Respecter la traabilit de lexamen (noter dans le dossier).

Surveiller la douleur, les saignements ou hmatomes ventuels.
Retourner les tubes doucement pour homogniser les additifs.
119
Hmolyse (agitation des tubes trop rapide ou brutale, non-respect du
garrot, non-respect du temps de schage du dsinfectant).
Malaise.
Non-conformit de lidentit du patient avec les tiquettes.
Hmatome.
Tubes remplis partiellement ou coaguls.
Dlais de transport non respects.
Erreur de tube/prlvement.
Auto-valuation
Il ny a pas dhmatome, auquel cas la veine aurait t perfore (mais
lhmatome peut tre d un trouble de la coagulation).
Les tubes sont correctement remplis, non transvass, non prims
La douleur de la personne a t limite (attendre que lalcool sche
avant de ponctionner).
Contrler les bons de laboratoire pour identier lexamen prescrit,
le(s) tube(s) adquat(s) et lidentit de la personne (avant lexamen).
Aprs la ponction, il ny a pas dhmatome si la compression du site
a bien t ralise.
Lidentication des tubes et des demandes dexamens est conforme
lidentit de la personne ponctionne.
Les tubes sont transports dans des conditions conformes (rapidit,
glace) aux examens raliser (gnralement entre 18 C et 25 C).
Le Groupement dtude de lhmostase et de la thrombose (GEHT)
prconise : Les chantillons primaires qui ne sont pas identis
correctement ne doivent ni tre accepts, ni tre traits par le labo-
ratoire ou (...) lorsquil y a incertitude quant lidentication (),
linstabilit des analyses de lchantillon primaire ou encore dans le
120
cas dun chantillon primaire irremplaable ou critique, le laboratoire

peut choisir de procder lanalyse dans les meilleurs dlais mais ne
peut dlivrer le rsultat quaprs avoir obtenu du mdecin prescrip-
teur ou de la personne responsable du prlvement la conrmation
quil/elle assume la responsabilit de lidentication, et quil/elle four-
nisse les informations ncessaires .
121
PRLVEMENTS SANGUINS
12 Prlvement
des gaz du sang
Temps prvu de prparation : Temps prvu de soin au patient
5 10 min
C3, capacit 4, critres dvaluation 2 et 3 (voir annexe,

page XI).
Dnition
Lanalyse des gaz du sang (oxygne, gaz carbonique) ainsi que dautres
composants (bicarbonates) seffectuent grce un prlvement de sang
artriel. Ce prlvement est ralis avec une aiguille et une seringue, le
plus souvent dans lartre radiale au niveau du poignet. Elle peut tre
faite laine dans lartre fmorale (pratique rare et dconseille).
Si le patient est porteur dun cathter (pos par un mdecin) situ dans
lartre radiale, le prlvement seffectue par lintermdiaire dun robinet
trois voies dans la tubulure du cathter aprs avoir purg la tubulure
pour obtenir du sang total.
36. prlvement de sang par ponction artrielle pour gazomtrie.
122
Prlvement des gaz du sang 12
Indications
tude des gaz du sang lors dune insufsance respiratoire (pneumo-
pathie), dune valuation ventilatoire spontane ou assiste, suite une
intervention chirurgicale modiant les capacits ventilatoires (interven-
tion chirurgicale cardiaque, thoracique).
Anatomie du circuit artriel du membre suprieur.
Notions de physiopathologie respiratoire.
Matriel
Pour le prlvement
Tableau de correspondance, p. 852.
Aiguille IV (de couleur bleue, 0,6 mm de diamtre, 25 mm de longueur).
Seringue spcique dite gaz du sang (cette seringue a une capacit
totale prvue de 2 mL (le piston est dj retir de 2 cm), elle contient
de lhparine sodique pour viter que le sang, une fois prlev, ne
coagule), ou un dispositif seringue-aiguille prmont scuris.
Pommade anesthsiante de contact sur prescription mdicale ou
protocole.
Pour lasepsie
Plateau non strile.
Haricot.
Container pour objets piquants, coupants, tranchants, OPCT.
Compresses striles.
Dcontaminant, dsinfectant (suivant le protocole du service).
Gants non striles.
Adhsif fort (type lastoplaste).
ventuellement sac de sable, si le saignement aprs la ponction risque
dtre important (patient sous anticoagulant par exemple).
123
Faire le montage aiguille et seringue, sans tirer sur le piston, sinon utili-
sation dun dispositif prt lemploi.
Vrier lidentit du patient et sa concordance avec les tiquettes et
lordonnance.
Prvenir le patient, lui expliquer le principe de lexamen et son intrt.
Prvoir une heure lavance, si possible (sur prescription mdicale
ou protocole) lapplication dune pommade anesthsiante lendroit
prvu de la ponction.
Demander au patient de sinstaller confortablement sans bouger,
allong dans son lit, le bras en extension, la main plat pose sur le
lit paume au-dessus.
Palper le pouls du patient au niveau de lartre radiale, mais aussi de
lartre ulnaire (test dAllen = vrication du pouls ulnaire). En principe,
il est dconseill de prlever les gaz du sang au niveau radial si le pouls
Processus stylode du radius
Tendon du flchisseur radial du carpe
Artre radiale
Artre ulnaire
Fig. 12.1. Prlvement des gaz du sang, repres anatomiques.
124
ulnaire est absent, car en cas dhmatome et de compression artrielle

accidentelle, la main ne serait plus vascularise.
Sassurer au pralable que le patient est prt, pour le rassurer et limiter
son apprhension ; la douleur de la piqre peut tre semblable celle
dune ponction veineuse simple si elle est correctement pratique. Elle
peut nanmoins tre trs douloureuse.

Sassurer de la prescription mdicale, lheure laquelle lexamen
est demand (ltude des gaz du sang, si elle est ralise dans un
but de comparaison quotidienne doit tre effectue la mme
heure dans les mmes conditions). Si le patient est sous oxygno-
thrapie, lexamen doit-il tre ralis avec ou sans oxygne ? Dans
le cas o lexamen est fait sans oxygne, il faut larrter une demi-
heure avant la ponction.
Organiser lenvironnement, poser le plateau sur une table, disposer la
seringue-aiguille, les compresses imbibes de produit dcontaminant
puis dsinfectant.
Retirer la crme anesthsiante.
Dcontaminer, puis dsinfecter la peau.
Utiliser lindex et le majeur pour reprer la palpitation de lartre
radiale prcisment au niveau de la cupule stylode (ne pas utiliser
le pouce dont la palpitation artrielle est sensible).
Enler les gants non striles.
Poser index et majeur sur lartre, tenir la seringue comme un stylo,
oriente 45 par rapport lavant-bras et approcher laiguille le
plus prs possible de lartre, biseau vers le haut.
Piquer en inclinant laiguille 45 quand les pulsations de lartre
sont bien senties, une piqre franche doit permettre au sang art-
riel de remonter immdiatement dans la seringue, sans toucher
au piston. Si le sang ne remonte pas alors que laiguille est dans
le trajet de lartre, enfoncer trs lgrement laiguille jusqu ce
que le sang remonte dans la seringue. Ne pas chercher le trajet de
lartre en tournant laiguille sous la peau, cela est trs douloureux
V
125
V 12 PRLVEMENTS SANGUINS
et inefcace (cest pour cette raison que ce prlvement a la rpu-

tation dtre douloureux).
Laisser remonter le sang remplir la seringue denviron 2 mL, puis
retirer dlicatement laiguille en comprimant fortement lartre
avec une compresse de lautre main.
Dclencher la scurit pour viter un accident dexposition au
sang.
Faire basculer doucement la seringue deux fois entre ses doigts an
dhomogniser le sang et lhparine.
Maintenir une forte compression de lartre ponctionne pendant
deux minutes au moins (quatre minutes pour un prlvement
fmoral).
Coller ladhsif fort (type lastoplaste) sur une compresse propre en
le tendant fortement sur le point de ponction, sur le poignet sans
faire un tour complet (pour ne pas bloquer la circulation).
Prvenir le patient de la n de la ponction, lui demander de ne pas
toucher au sparadrap quil devra garder toute la journe.
tiqueter la seringue et lenvoyer rapidement au laboratoire dans le
sachet prvu avec le bon dment rempli.

Surveiller labsence dapparition dun hmatome (risque de compression
artrielle), la douleur, labsence de fourmillement et de rduction la
mobilit des doigts et du poignet.
Hmatome par dfaut de compression de lartre.
Syndrome ischmique.
126
Auto-valuation
La zone de ponction est sensible et douloureuse : il faut ponctionner
de manire franche et directe, en respectant lorientation de laiguille.
Migration spontane du sang artriel dans la seringue hparine.
Absence de coagulation dans la seringue aprs le prlvement (homo-
gnisation de lhparine et du sang).
Le rsultat est rapide (transport au laboratoire) et permet une correc-
tion ou une mise en route dune thrapeutique adquate (oxygna-
tion, paramtres de ventilation).
Le sang artriel
Artre progresse
radiale dans la seringue
Introduction sans aspirer
de laiguille
Reprage de lartre
a b
Artre
ulnaire
Compression
de lartre
Fig. 12.2. Prlvement des gaz du sang.
127
PRLVEMENTS SANGUINS
13
Hmoculture
3 min 3 min

Dnition
Prlvement veineux pour analyse bactriologique. Cet examen sef-
fectue sur prescription mdicale ds quil y a suspicion de bactrimie,
de prfrence au moment des pics dhyperthermie (> 38,5 C) ou dhy-
pothermie (< 36 C), ou dapparitions de frissons, signes de dcharges
bactriennes.
35. prlvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathter
veineux.
Indications
Ce prlvement de sang seffectue de manire strile an de pouvoir
identier les germes pathologiquement prsents dans le sang. Le sang
prlev est conditionn immdiatement dans deux acons distincts
permettant la conservation des germes arobiques et anarobiques. Il
128
Hmoculture 13
permet lidentication des germes par ensemencement sur un milieu

appropri (vise diagnostique) et la ralisation dun antibiogramme
(vise thrapeutique).
Suspicion de bactrimie, de septicmie et de choc septique (infection
pulmonaire, rnale, suite une intervention chirurgicale ou dorigine
nosocomiale).
Il est ralis de prfrence avant la mise en route des antibiotiques et
doit tre prlev trois fois de suite des moments espacs dune demi-
heure minimum an daugmenter les possibilits didentication du ou
des germes.
Connaissances en microbiologie.
Connaissances de lanatomie vasculaire du membre suprieur.
Matriel
Pour le soin
Aiguilles scurises ailettes munies dun prolongateur (calibre adapt
lge et au territoire veineux du patient).
Corps de pompe de la taille adapte au acon.
Les deux acons hmoculture (arobie et anarobie).
tiquettes du patient, bons de laboratoire et sachets de transport.
Gants usage unique non striles.
Thermomtre.
Pour lasepsie
Plateau et haricot non striles.
Compresses striles.
Antiseptique.
Pansement adhsif simple.
129
Tenir proximit dans un plateau dsinfect sur une table les deux
acons, laiguille et les compresses imbibes dantiseptique.
Prvenir la personne, lui expliquer le droulement du soin.
Celle-ci doit tre confortablement installe dans son lit, dans les mmes
conditions quune ponction veineuse (il nest pas ncessaire dtre jeun).
La personne pose son bras sur le bord du lit ou sur le bras du fauteuil,
paume au-dessus. Une protection est mise sous le bras ponctionn.

Vrier lidentit du patient et sa concordance avec les tiquettes
et lordonnance.
Dcontaminer, puis dsinfecter le bras du patient.
Enler des gants.
Dsinfecter les bouchons des deux acons dhmoculture.
Se munir de laiguille ailette.
Piquer la veine o elle est la plus apparente.
Si le patient est perfus, ne pas piquer du ct de la perfusion. Ne pas piquer
du ct dune stule artrio-veineuse, dun curage ganglionnaire, dune hmi-
plgie
Laisser remonter le sang dans la tubulure de laiguille ailette (pour
que lair nentre pas dans le acon).
Piquer dans le acon arobie puis anarobie par lintermdiaire du
corps de pompe.
Enlever le acon.
Retirer laiguille en dclenchant le systme de scurit.
Comprimer une minute environ (plus longtemps si la personne a
un trouble de la coagulation ou est traite par anticoagulants), puis
appliquer un pansement adhsif simple.
V
130
Hmoculture 13
V
liminer laiguille et le corps de pompe, selon les principes de scu-

rit en vigueur.
Prvenir le patient de la n du prlvement.
tiqueter les acons au nom du patient dans la chambre.
Acheminer les acons sans dlai. Y joindre les demandes dexa-
mens avec les renseignements cliniques (temprature, frissons) et
lheure et la date du prlvement.

Surveiller les saignements ou hmatomes ventuels.
Le prlvement doit tre absolument strile, des souillures rendraient
le prlvement inexploitable.
Si lair est entr dans le acon anarobie, les germes anarobies, objets
de la recherche sont dtruits, le prlvement doit tre renouvel.
Accident lexposition au sang.
Auto-valuation
Les acons ont t prlevs de manire aseptique.
Le acon anarobie est exempt de toute prsence dair.
Les antibiotiques sont dbuter aprs les trois prlvements, sauf
prescription contraire.
Le rsultat normal est : pas de germe, ni lexamen direct, ni en culture.
Le rsultat anormal est : prsence de germe(s) lexamen direct.
Le nom des germes et lantibiogramme seront fournis aprs trois jours
de mise en culture.
131
132
13
Container objets piquants OPCT

Dsinfection en 4 temps
PRLVEMENTS SANGUINS
Flacon arobie
Flacon anarobie
tiquetage
(identitovigilance)
Fig. 13.1. Ponction veineuse pour hmoculture.

RESPONSABILIT
14
Dpistage et valuation
des risques de maltraitance
C4, capacits 6, 7, 11 et 12, critres dvaluation 7 et 8
Dnition
Garantir au patient en situation de vulnrabilit le soutien ncessaire
pour prvenir et empcher toute forme de maltraitance sur et contre lui.
La maltraitance est un ensemble dactes (comportements et attitudes)
commis ou omis, envers une personne au dtriment de son intgrit
physique, psychique, sexuelle, morale, matrielle ou nancire. Elle sex-
prime sous plusieurs formes de violence vis--vis de ce tiers vulnrable du
fait de sa maladie, son handicap, son isolement, sa dpendance autrui.
Il peut sagir dabus physique (coups, assauts, brlure, violence sexuelle,
contention, squestration), de ngligence physique (dshydratation,
malnutrition, hygine corporelle et vestimentaire dciente, sur- ou sous-
consommation mdicamenteuse, manque de soins mdicaux), dabus
psychologique (insultes ritres, agressivit verbale, propos rabaissant,
isolement social, privation de visites ou du droit choisir, tre inform,
dcider) ou encore dabus nancier (dtournement de fond, vol).
Son dpistage passe par une vigilance soignante proportionne permet-
tant dvaluer le risque sans nier le problme, sous-estimer la souffrance
sans se rfugier derrire la notion de secret professionnel ou la peur de
lingrence dans les conits familiaux. Cest un engagement individuel
et une affaire dquipe.
Art. 4311-5. Dans le cadre de son rle propre, linrmier accomplit les actes ou
dispense les soins suivants visant identier les risques et assurer le confort et la
3. dpistage et valuation des risques de maltraitance.
133
14 RESPONSABILIT
Indications
Patient dpendant prsentant des problmes mdicaux vidents non
traits.
Patient dpendant en situation de grande prcarit sanitaire et sociale.
Patient prsentant des traumatismes rptition mal expliqus.
Patient prsentant une somnolence par usage exagr de psychotropes.
Patient se plaignant dabus, de ngligence ou de dtournement de
biens.
Patient particulirement vulnrable d son ge
Rapports familiaux violents (verbalement ou physiquement).
Connaissance des formes de maltraitance.
Connaissance des circuits dinformation et de soutien pour valuer
une situation de maltraitance (service social, responsable institutionnel
des plaintes, associations).
Matriel
Recueil de donnes.
Tiers tmoin ventuel.
Appareil photo (facultatif).
Enregistreur (facultatif).

Crer un climat de scurit aussi bienveillant que possible dans une
recherche dalliance thrapeutique propice la condence.
couter le patient dans sa dtresse face sa perte de pouvoir.
Redire au patient quil est ici en scurit.
V
134
Dpistage et valuation des risques de maltraitance 14
V
Sisoler ou non avec le patient pour poursuivre lentretien, selon

linuence des personnes en prsence.
Rechercher prciser lors de lanamnse les lments pouvant
expliquer ce qui est observ : maladie chronique, fragilit capillaire,
aides disponibles autour de soi pour compenser les incapacits,
dlais pour tre nourri, lav, soign, prendre ses mdicaments.
Mettre en vidence, selon la tolrance du patient et limportance
du traumatisme subi, les marques de svices corporels pour tenter
dy trouver une explication (chute naturelle ou pincement, bouscu-
lade, rudoiement, coups, attaches dltres).
Nommer linquitude soignante face ce qui est observ (sur le
corps, lenvironnement) ou entendu (dans les rapports avec len-
tourage, dans les condences faites), le caractre anormal de la
situation et le dsir dtre aidant.
Chercher comprendre quels sont les potentiels stress familiaux.
Ngocier avec le patient la suite de sa prise en charge, sur ce quil
veut qui soit chang, qui il accepterait de rencontrer pour en parler,
quelles personnes sont informer.
Partager rapidement en quipe les observations faites et les suspi-
cions quant une ventuelle situation de maltraitance pour ce
patient notamment le mdecin, le cadre et lassistante sociale
pour croiser les donnes, envisager de poursuivre la mise en lien
permettant douvrir une enqute plus ofcielle.
Planier en quipe les modalits de surveillance pour conrmer ou
inrmer la maltraitance sous-jacente en cas de suspicion difcile-
ment taye.

valuation des risques de rcidive.
Modalits des visites.
Survenue decchymoses ou de symptmes corporels.
Comportement de repli ou de peur du patient en prsence dune
visite.
135
14 RESPONSABILIT
Propos ou gestes mis (forme, fond).

Constat matrialisant la maltraitance (photo, dclaration enregis-
tre).
Sidration, voire apathie ractionnelle.
Dpression du patient.
Repli sur soi pouvant aller jusqu la perte du got de vivre.
Rupture de liens avec lentourage antrieur maltraitant.
Institutionnalisation.
Auto-valuation
Rsultats et objectifs atteindre

Sentiment de scurit exprim par le patient.
Mesure de protection proportionnelle au risque potentiel ou avr.
Amlioration de ltat psychique et physique du patient.
Efcience des aides ncessaires pour faire face.
Thrapie familiale.
Adresses utiles
Partenaire ofciel dans la lutte contre la Maltraitance en France
http://www.social.gouv.fr/htm/actu/progmaltrait.pdf.
Association de Protection et dAssistance aux Personnes ges
(AFPAP) : numro vert : 0800 020528 http://www.afpap.org.
Allo Maltraitance des Personnes ges (ALMA) : numro national
0892 680118 http://asso.alma.free.fr.
136
DISPENSATION MDICAMENTEUSE
15
Administration
de thrapeutiques
mdicamenteuses
Temps prvu de prparation : Temps prvu de distribution
variable de mdicaments :
3 min
C3, capacits 1, 2, 3, 4, 5 et 12, critres dvaluation 1, 2,

3, 4, 5 et 8 (voir annexe, page XI).
C7, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7, critres dvaluation 1, 2,
Dnition
Assurer la prise de traitement per os selon la prescription mdicale, en
respectant les prcautions propres chaque prise.
Distribuer et ventuellement sassurer de la prise effective du traitement
prvu.
La prise du traitement per os est un principe essentiel de la prise en
charge inrmire, laspect psychologique de la prise de mdicaments
nest pas ngligeable.
Respecter les horaires, les modalits de prise (en rapport avec les repas).
4, 5, 6. aide la prise des mdicaments prsents sous forme non injectable ;
vrication de leur prise ; surveillance de leurs effets et ducation du patient.
137
15 DISPENSATION MDICAMENTEUSE
Indications
Toute pathologie traite par un traitement per os
Prmdication pranesthsique.
Connaissance du traitement dlivr, de ses effets attendus et secon-
daires, de son mode dadministration.
Matriel
Le traitement est prpar et contrl lavance, puis au plus prs de la
prise (devant le patient, avec la prescription sous les yeux).
Pour une prise prpare devant le patient, prparer le traitement dans
une cupule ou sur une compresse non strile.
Pour une prparation lavance et cone au patient, lui fournir un
pilulier journalier ou hebdomadaire et lui en expliquer le principe.
Si le patient est parfaitement autonome (sen assurer rellement), laisser
les botes de traitement avec les indications de prise crites dessus.
Prvenir le patient, lui expliquer lintrt du traitement.
Sassurer de sa capacit prendre le traitement lui-mme, sinon las-
sister dans la prise ou assurer une ducation.

Distribuer le traitement selon la prescription mdicale, lorgani-
sation du service, le rythme des repas, le dlai daction du trai-
tement.
V
138
Administration de thrapeutiques mdicamenteuses 15
V
Respecter les voies dabsorption du traitement :

avaler avec un demi-verre deau (si la glule ou capsule ou
comprim, non entran vers lestomac par leau, reste dans
lsophage, il peut terme provoquer une irritation, voire un
ulcre) ;
en sublingual : le mdicament est pos sous la langue et se
diffuse doucement, dans certains cas particuliers, il peut tre
demand de percer une glule et de dposer le liquide quelle
contient sous la langue ;
laisser fondre dans la bouche (ne pas avaler) ;
sous forme liquide.
Noter sur la feuille de surveillance.

Surveillance des effets secondaires, selon les indications du fabricant, de
lavis du prescripteur ou du pharmacien et de la sensibilit particulire
du patient.
Effets secondaires invalidants (allergie par exemple).
Refus du traitement, non-observance.
Incomprhension du traitement, erreurs de posologie de la part du
patient ou du soignant.
Auto-valuation
Le patient a reu son traitement dans les conditions optimales.
139
15 DISPENSATION MDICAMENTEUSE

Si besoin, ducation du patient.
Les effets perus par le patient sont en adquation avec les effets
attendus.
Les effets secondaires ont pu tre vits, prvenus ou traits.
140
INSTALLATION PATIENT
16
Premier lever
5 min 15 min
C3, capacits 1, 2, 3, 4, 5 et 6, critres dvaluation 1, 2

Dnition
Un premier lever se dit dun patient qui se lve de son lit pour la
premire fois aprs une intervention chirurgicale (ou ventuellement
aprs un long sjour allong, suite un coma par exemple).
Lautorisation de se lever est donne par le chirurgien ayant opr le patient.
En rgle gnrale, le premier lever seffectue le plus rapidement possible. Il
est li lamlioration clinique du patient, il vite les risques du dcubitus.
Sil sagit dune intervention chirurgicale orthopdique, le dlai entre
lintervention chirurgicale et le premier lever dpend du type de fracture
et du temps de consolidation prvu, donc du matriel employ ou de
lintervention elle-mme.
Le dlai peut tre nanmoins individualis sur protocole.
Sil sagit dune intervention cardiaque, le premier lever (prescrit par le
mdecin anesthsiste ou le mdecin ranimateur) est effectu ds lam-
lioration clinique et hmodynamique du patient.
14. lever du patient et aide la marche ne faisant pas appel aux techniques de
rducation.
141
16 INSTALLATION PATIENT
Indications
Aprs toute intervention chirurgicale, la technique du premier lever doit
tre applique. La date du premier lever peut tre prcise.
Matriel
Appareil tension artrielle.
Fauteuil avec drap protecteur (plus ventuellement une alse en coton
usage unique).
Tabouret (sous les jambes) ou repose-pieds du fauteuil.
Prvenir le patient la veille et dix minutes avant le soin, tenir compte du
contexte psychologique du patient.
Le patient est en position demi-assise.

Effectuer le premier lever deux soignants.
Prendre la tension artrielle du patient allong ( Fiche 24, Pres-
sion artrielle).
Demander au patient de se mettre sur le ct ou laider le faire
an quil bascule en avant, tte et tronc dans laxe des jambes et
quil baisse les jambes vers le sol jusqu sasseoir au bord du lit.
Rester auprs de lui et lui demander de regarder droit devant lui
(en vitant de regarder le sol), les jambes pendantes ou les pieds
poss sur le sol.
Vrier la tension artrielle, labsence de malaise, lui parler et lui
demander ses ressentis.
V
142
Premier lever 16
V
Linviter se lever et prendre appui debout sur le sol, en xant

un point devant (ne pas regarder le sol pour viter un tourdisse-
ment).
Laider marcher jusquau fauteuil en suivant les indications mdi-
cales ou le protocole (avec ou sans appui dune des deux jambes),
utiliser des cannes anglaises, un dambulateur, un fauteuil roulant
(si la marche nest pas autorise).
Installer le patient confortablement avec ladaptable ou la table de
nuit sa porte (avec les objets de la vie courante : sonnette, verre
deau, livre, tlphone, affaires personnelles).

Sassurer du confort et de la scurit du patient. (Tenir compte des
contentions.)
Vrier la tension artrielle et le pouls pour identier un risque de
malaise.
valuer lquilibre du patient, son tat de fatigue, son anxit, son
teint et son regard.
Surveiller labsence de nystagmus.
Contrler sa vigilance et sa coopration aux soins.
Recoucher le patient sil se sent trop fatigu. (Respecter les protocoles.)
Malaise vagal.
Chute.
Hypotension orthostatique.
Douleur.
143
17
Installation du patient
dans une position en rapport
avec sa pathologie
ou son handicap
Dnition
Lalitement prolong, lorsquil est obligatoire, peut tre la cause dun
nombre important de complications potentielles : respiratoires, vascu-
laires, musculo-squelettiques
Lenfant ou ladulte polyhandicap est install dans une position la plus
confortable possible pour son bien-tre.
Ds que possible, la mise au fauteuil sera encourage, ou mieux encore
la station debout laide daides techniques la verticalisation, et mme
la marche en recourant des orthses, prothses ou appareillages de
dambulation par stimulation lectrique.
Objectifs poursuivis
Prvenir lapparition descarres.
viter lenraidissement, lapparition de dformations, de rtractions ou
dattitudes vicieuses.
Favoriser lindpendance du patient.
Prvenir lapparition des complications lies lalitement prolong.
144
Installation du patient dans une position 17
12. installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou
son handicap.
Indications
Personnes concernes
Patients prsentant une lsion mdullaire dorigine mdicale ou trau-
matique.
Patients prsentant une hmiplgie dorigine vasculaire ou neurologique.
Patients amputs des membres suprieur ou infrieur dorigine mdi-
cale ou traumatique.
Patients polytraumatiss prsentant une fracture instable, une trac-
tion, un pltre ou un xateur externe.
Patients polyhandicaps.
Principes respecter
Respecter lintgrit des tissus interposs entre les prominences
osseuses et le plan de repos.
viter les malpositions.
Assurer le confort et la scurit du patient.
Favoriser la mobilisation passive et active.
Connaissance du handicap, des consquences moyen et long termes,
de sa psychologie : dformation du squelette avec rtraction des
muscles do long terme impossibilit de mouvements, modication
de la place des organes (dans le cas dune scoliose importante, le cur,
145
le foie, les poumons sont dplacs do une difcult respiratoire

augmente), position ftale irrversible (difcult dhabillage, de
change dans le cas dincontinence).
Connaissance du systme locomoteur, neurologique (spasticit).
Connaissance du matriel utilis.
Matriel
Matriel adquat (prescrit et discut en quipe pluridisciplinaire de
rducation et de soins) :
Coussin.
Nid.
Plan inclin.
Boudin.
Fauteuil roulant.
Correction rigide :
appareil de verticalisation ;
corset ;
coquille-sige ;
orthses de main ou de pied ;
ou orthse plus souple ;
ou matelas en mousse dite mmoire.
Placer le support lemplacement prvu en tenant compte du temps
que passera le patient cet endroit. Veiller la bonne stabilit, la solidit
et la propret du support.
Fauteuil
Choisir le fauteuil roulant le plus appropri en collaboration avec les
autres professionnels de sant. Il en existe de trs nombreux modles
adapts ou adaptables que ce soit pour les patients amputs et poly-
traumatiss (avec supports adquats pour le membre affect), pour
146
les patients hmiplgiques ( propulsion unilatrale) ou les patients

blesss mdullaires (manuelle, lectrique commande manuelle, au
menton ou au soufe, ou encore vocale).
Recouvrir le sige du fauteuil dun coussin dit anti-escarre . Il en
existe de nombreux modles en mousse, air ou en gel.
Au lit
Dtecter les patients risque dapparition descarre(s), laide
dchelles dvaluation telles que celles de Norton, Braden, Waterloo
La comptence et lexprience acquises par des professionnels qualis
permettent de dtecter avec la mme efcacit un risque descarre. Le
risque et toute observation utile seront chaque fois consigns dans le
dossier inrmier.
Pour les patients dtects comme tant risque descarre, inspecter
les points dappui la recherche de rougeurs persistantes de la peau
(signe dalerte), au moins une fois par jour ou lors de tout change-
ment de situation clinique (passage au bloc opratoire ou en soins
intensifs, modications importantes de ltat gnral ou psycho-
logique). Enseigner au patient lauto-examen des points dappui
au miroir.
Pour les patients risque descarre, instaurer un programme crit
de changement de position, toutes les 2, 3, 4 heures ou plus, selon
le degr de risque. Les positions utiles sont le dcubitus dorsal
strict, le dcubitus semi-latral 30, le dcubitus ventral lorsquil
est appropri.
Maintenir les talons en lair en laissant tomber ceux-ci en dehors
du matelas, ou recourir des protections talonnires.
Risque dquinisme du pied.
Pour les patients risque majeur descarre et si le changement de
position nest pas possible, recourir un surmatelas ou un matelas
pression dair contrle. Cest bien souvent le cas des patients ttra-
plgiques prsentant des douleurs scapulaires, des difcults respira-
toires ou ayant une trachostomie.
147
Au fauteuil
De manire gnrale, lors du 1er transfert au fauteuil, mais parfois par
la suite, chez les patients ttraplgiques, veiller dtecter tout signe
dhypotension orthostatique (acclration du pouls, pleur, malaise).
Pratiquer un programme de verticalisation progressive, placer des bas
de contention et une ceinture abdominale. Si ncessaire, administrer
une mdication hypertensive selon le schma prescrit par le mdecin.

Prvenir le patient du soin.
Prvoir 1 ou 2 soignants selon lautonomie, le poids de la personne
et le type dinstallation.
Prfrer lutilisation dun lve-personne.
Dans le cas du 1 pour 1 (un enfant non valide) : passer un bras sous
le buste et lautre sous les jambes en veillant maintenir la tte et
les bras plis sur le corps ; dans le cas de 2 personnes, lun prend le
patient par le dos en se mettant derrire lui et lautre par les membres
infrieurs ou un soignant de chaque cot du patient : passer un bras
sous celui du patient et lautre sous la cuisse et le poser sur le support.
Dans tous les cas, faire attention aux luxations de clavicule ou de bassin dj
existantes et aux positions vicieuses, qui peuvent entraner une altration de ltat
cutan (escarres, hmatomes), des luxations, voire des fractures (os fragiles).
Le patient peut tre en position verticale (dans un appareil de
verticalisation) ou assise (sur des coussins, dans un fauteuil roulant
avec ou sans coquille ou un fauteuil ordinaire ou en position de
dcubitus dorsal ou ventral).
Ajouter si ncessaire des lments de confort (coussin, couverture)
et objets de distraction.
Au lit
Respecter lalignement corporel naturel :
aligner la tte et le cou dans laxe de la colonne vertbrale. Dans
certains cas, une minerve, un corset ou dautres orthses amovibles
ou non seront installs en fonction de la prescription mdicale ;
V
148
V
veiller ce que ces matriels ne blessent pas le patient ;

veiller la propret de ce matriel ;
immobiliser, lever ou soutenir selon le cas les membres sup-
rieurs ou infrieurs lss ou risque dtre comprims, laide de
coussins ou dautres quipements ;
installer et apprendre au
patient amput maintenir
le moignon en extension ;
placer un rouleau de tissu
ponge ou une bande
Velpeau dans les mains
risque de contracture ou
de rtraction, ou plat sur
Position dun patient hmiplgique (par exemple)
un coussin, selon le cas ; en dcubitus latral. LLoreiller entre les jambes est
placer un coussin entre le indispensable pour un patient ayant une prothse
pied du lit et le pied du de hanche
patient de telle sorte que le

pied soit maintenu 90.
Lors de toute mobilisation
au lit ou en dehors du lit, agir
avec douceur et en appli-
quant les rgles de manu-
tention, savoir se faire
aider du patient chaque fois Position dun patient paraplgique (par exemple) en
dcubitus dorsal
quil le peut (ex. : laide du
Oreiller entre les jambes
trapze) ou recourir des
aides techniques dans le cas
contraire (soulve-patient,
tapis et disque de transfert,
sangles) :
administrer un antalgique
sous prescription mdicale
chez les patients risquant
de prsenter de fortes Installation dun patient paraplgique, demi-assis
douleurs lors des mobilisa-
tions ; Fig. 17.1. Installation du patient.
V
149
V 17 INSTALLATION PATIENT
soutenir le poids dune traction avant toute mobilisation ;

surveiller les points de pression ventuels chez les patients pltrs ;
effectuer les soins aux points de pntration des xateurs externes.
Placer porte de main du patient le systme dappel adquat : bouton
pression, commande de contact ou au soufe (patient ttrapl-
gique) et du ct sain (patient hmiplgique). Toute commande den-
vironnement sera installe adquatement.
Placer la table de nuit et les objets usuels et/ou souhaits par le
patient de telle sorte quils soient porte de main et du ct sain
pour le patient hmiplgique.
Couvrir adquatement les patients risque dhypothermie. Cest le
cas chez les patients ttraplgiques.
Placer des bas de contention, surlever les pieds du lit (Trende-
lenbourg) et dtecter tout signe de phlbite (dme permanent).
Un traitement anticoagulant prventif peut tre prescrit par le
mdecin.
Dtecter, chez le patient bless mdullaire, tout signe dapparition
dune para-osto-arthropathie, particulirement au niveau de la
hanche et du genou (dme et chaleur).
Installer des galeries de protection pour les patients risque de chute.
Au fauteuil
Adapter progressivement le temps de sjour en chaise aux capa-
cits et ltat clinique du patient.
Apprendre au patient paraplgique effectuer des pompages
sur accoudoirs et au patient ttraplgique, des balancements
davant en arrire et latralement pour soulager les points dappui.
Rythme individuel et raliste prciser
Le bon ajustement du corps dans le fauteuil est le suivant :
dos aussi loin que possible dans la chaise ;
crtes iliaques horizontales ;
hanches 100 ;
genoux 105 ;
chevilles 90 ;
talons plat sur les supports de pied ;
ajuster les accoudoirs.
150
Compressions cutanes ou musculaires.
Escarres.
Ischmies.
Rtractions tendineuses.
Douleur.
En cas de malaise, faire basculer le fauteuil du patient en arrire.
Auto-valuation
Surveiller linstallation du patient.
valuer sa douleur, son inconfort (problmes digestifs).
Le patient doit se trouver dans une position confortable adapte au
but recherch, mme si cela semble contraignant.
liminer toute mise en danger.
Programmer les changements de position.
Linstallation du patient limite les complications dordre cutan ou
musculo-squelettique.
Dans le cadre dun but thrapeutique, les examens cliniques et radio-
logiques moyen et long termes permettront dvaluer labsence ou
ltat des dformations du squelette.
151
18
Aide la marche ne
faisant pas appel aux
techniques de rducation
C4, capacits 4, 5, 6 et 12, critres dvaluation 1, 5, 7
Dnition
Accompagner une personne lors dune marche plus ou moins longue,
aprs une immobilisation et qui a reu, si besoin, les soins dun kinsi-
thrapeute. Le but tant la reprise dune autonomie le plus rapidement
possible.
Art. R. 4311-2. Les soins inrmiers, prventifs, curatifs ou palliatifs, intgrent

qualit technique et qualit des relations avec le malade. Ils sont raliss en tenant
compte de lvolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le
respect des droits de la personne, dans le souci de son ducation la sant et en
tenant compte de la personnalit de celle-ci dans ses composantes physiologique,
psychologique, conomique, sociale et culturelle :
1. de protger, maintenir, restaurer et promouvoir la sant physique et mentale
des personnes ou lautonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en
vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur rinsertion dans leur cadre de
vie familial ou social.
Indications
Dans les suites dune intervention chirurgicale.
152
Aide la marche ne faisant pas appel 18
Conserver les fonctions de la marche et de la mobilit lors dune

maladie, lorsque ltat du patient le permet et quil nexiste pas de
contre-indications.
Connaissance des raisons du handicap de la personne.
Connaissance du projet de rducation ou de la reprise de lauto-
nomie de la personne.
Matriel
Cannes anglaises ou tripode ou dambulateur, si ncessaire, personnel
au patient ou non.
Prvenir le patient.
Mettre les vtements appropris (pour lintrieur ou lextrieur).

tre bien renseign des possibilits du patient, des soins de kinsi-
thrapie reus si besoin.
Programmer le temps de sortie du patient qui sallonge au fur et
mesure de sa convalescence et de sa fatigabilit.
Venir chercher la personne dans sa chambre et laccompagner lex-
trieur de la chambre ou de ltablissement, suivant les indications.
Soutenir la personne par le bras si ncessaire, mais la stimuler le
plus possible vers lautonomie.
V
153
Raliser les premires sorties avec des cannes anglaises (elles sont
faites dans un 1er temps par le kinsithrapeute aprs intervention
orthopdique) :
avancer la jambe opre la premire en prenant appui sur les
deux cannes ;
monter un escalier en laissant les cannes sur la marche, avancer
la jambe valide sur la marche suivante puis les cannes puis la
jambe opre ;
descendre un escalier en faisant lopration inverse, en commenant
dabord par les cannes puis la jambe opre puis la jambe valide.

viter les chutes, valuer la fatigabilit.
Chutes.
Fatigabilit.
Rduction du primtre de marche.
Perte de llan vital.
Dsespoir.
Auto-valuation
La marche sest droule selon la prvision, le primtre de marche
a t respect, en fonction du programme tabli, de la discussion en
quipe ou de la prescription.
Le patient participe leffort dautonomisation.
Reprise de lautonomie et de la rassurance de soi.
154
19
Prvention des chutes
C4, capacits 4, 5, 6 et 12, critres dvaluation 1, 5, 7
Dnition
La chute chez la personne ge reprsente un vnement fondamental
dans sa vie. La chute est souvent source de fractures et de complica-
tions graves et invalidantes, entranant parfois la dpendance. Les chutes
touchent en majorit les femmes ges de plus de 78 ans, vivant seules.
Le vieillissement entrane des difcults particulires (trouble de lqui-
libre, de la posture, de la vision) qui sont la source des chutes.
Cette che aborde les chutes des personnes vivant en institution. Le
changement denvironnement, la survenue dune pathologie, le trau-
matisme de lhospitalisation peuvent tre les raisons de la chute dans
ce contexte. Les risques de chutes sont majors par la dgradation de
son tat gnral, le dsespoir, la solitude, la perte dapptit et lanxit.
et celle de son entourage.
La prvention des chutes nest pas expressment mentionne dans le Code de la

sant publique, mais elle est intimement lie linstallation du patient, la prpa-
ration au repos et au sommeil, ainsi qu laide au lever et la marche.
155
Indications
Les facteurs ou les situations pouvant entraner des chutes chez les
personnes ges hospitalises sont :
Changement des habitudes de vie (fonctionnelles, gographique,
affective).
Obstacles divers :
marche ou margelles ;
draps ou alses tombes au sol ;
robes de chambre ;
chaussons ;
sols glissants ;
fauteuils ou lits roues non bloques ;
toilettes trop basses ne comportant pas de poignes de maintien ;
vastes couloirs passants sans rampe de scurit ;
escaliers troits sans bande anti-drapante de nez de marche.
Pathologies :
troubles du rythme (syncopes) ou de la conduction cardiaque ;
hypotension orthostatique ;
maladie de Parkinson ;
syndrome dpressif ;
dmences sniles ;
troubles de la vigilance ;
accidents ischmiques transitoires ou accidents vasculaires cr-
braux ;
traitements inadapts ou effets secondaires des traitements mdi-
camenteux, pouvant entraner des tats de somnolence (psycho-
tropes, hypnotiques, somnifres) ou des risques de dshydratation
(antidiurtiques) ;
rythmes prandiaux perturbs.
Connatre les maladies et les risques prvalants des personnes ges.
156
Prvention des chutes 19
Connaissance des habitudes de vie de la personne.

Connaissance du service et des matriels disponibles et employs.
Matriel
Fauteuil adapt.
Alse ou ceinture pelvienne.
Chaussons adapts (il existe des chaussons semelle antidrapante
ouverture Velcro sur le dessus du pied).
Observer la personne, laccompagner pour valuer sa capacit de
dplacement (primtre de marche) et de mobilit. Observer et tester
sa capacit de reprage dans lespace, dans le lieu et dans le temps.
Reprer ses handicaps :
capacit visuelle (vue, champ de vision) ;
dcits moteurs (paralysies, ankyloses, douleurs rhumatismales) ;
troubles de la posture et de lquilibre ;
troubles cardiaques ;
dnutrition et dshydratation.
tre proche de la personne :
couter, porter de lattention, ne pas tre destabilisant, rassurer et
rconforter.
Raliser ventuellement le test de Tinetti (quilibre).

Aider la personne sinstaller confortablement et en toute scurit.
Dans le lit, selon la dpendance, la mobilit et la vigilance de la
personne :
tendre les draps et les oreillers ;
mettre la tte de lit hauteur convenable ;
V
157
mettre les barrires de lit (si elles doivent tre abaisses, se posi-
tionner prs du lit face la personne, pour viter quelle ne chute
et quelle se sente en scurit) sur prescription mdicale ;
descendre le lit le plus bas possible ;
installer ses affaires indispensables et souhaites sur une adaptable
positionne devant la personne du ct le plus accessible pour elle ;
bloquer les freins.
Dans le fauteuil :
installer la personne au fond du fauteuil ;
viter les oreillers trop volumineux pouvant faire glisser la
personne vers lavant ;
mettre un appui sous les pieds ;
installer ses affaires proximit sur une table xe (ou roues
bloques) devant ou sur le ct hauteur facilement accessible ;
si ncessaire, xer une ceinture pelvienne au lit, en la prvenant
et sans la serrer.
Rencontrer rgulirement la personne, ne pas la laisser seule trop
longtemps, lui proposer des activits ou de la compagnie, mais
respecter aussi des moments de calme et de solitude.
Donner boire, encourager et accompagner lors du repas (lui
demander les mets quelle apprcie pour adapter ses repas ou
amliorer simplement un ordinaire).
Fractures, dont celle du col du fmur.
Compression musculaire provoquant une escarre ou une acidose lors
dune position allonge au sol pendant un long moment (plus de
3 heures).
Perte de conance, perte de lestime de soi et repli sur soi.
Apprhension, blocages psychologiques, perte despoir.
Prise de conscience du vieillissement et de lapproche de la mort.
Syndrome dpressif.
Perte de lautonomie et augmentation de la dpendance.
158
Prvention des chutes 19
Auto-valuation
La personne est installe confortablement et en toute scurit.
Ses chaussons sont adapts.
Linstallation de la chambre ne comporte pas dobstacles potentiels (le
chemin du fauteuil aux toilettes est dgag, par exemple).
159
20
Prparation
et surveillance du repos
et du sommeil
Temps prvu de prparation : Temps de soin :
5 min 5 15 min
C3, capacits 1, 2, 3, 4 et 5, critres dvaluation 1, 2 et 3

Dnition
Garantir au patient un temps de repos et de sommeil diurne et/ou
nocturne en quantit et en qualit sufsante ses besoins pour lui
permettre de rcuprer de sa fatigue physique et psychique.
13. prparation et surveillance du repos et du sommeil.
Principe
Les besoins en sommeil varient selon les individus et les ges (environ
20 h pour le nouveau-n, 12 15 h chez le jeune enfant, 10 h chez
ladolescent, 8 h chez ladulte et 6 h chez ladulte trs g). Cette nces-
160
Prparation et surveillance du repos et du sommeil 20
sit de repos prend la forme de sieste(s) facultative(s) dans la journe et

dune succession de cycles la nuit (en moyenne chez ladulte 3 4 cycles
de 1 h 30 2 h), senchanant par boucle compose dune priode de
sommeil lent (rcupration de la fatigue physique), puis dune priode
de sommeil profond paradoxal, phase des rves (rcupration de la
fatigue nerveuse). La priode dendormissement dure environ 20 min ;
lorsque cette phase est compromise ou quun rveil brutal se produit au
milieu du sommeil profond, il faut attendre le temps de la n du cycle
interrompu avant de pouvoir se rendormir.
En pratique, il sagit donc dvaluer la qualit et la quantit de repos
et de sommeil dont la personne a habituellement besoin, de lui faire
prciser ses rituels antrieurs facilitant lendormissement et de reprer
quels sont les facteurs perturbant son sommeil actuel : retard dendor-
missement ou insomnie (causes internes comme motions, symptmes ;
causes extrieures comme bruit, lumire, chaleur, lit diffrent). Le
confort physique et psychique joue un rle important dans la satisfaction
du besoin de dormir et de reposer.
Indications
Tout patient hospitalis.
Patient prsentant un risque de perturbation du sommeil :
Symptmes tels la douleur, linammation, les problmes respiratoires.
Effets secondaires des thrapeutiques fractionnant les priodes
dveil et de veille de manire inhabituelle.
motions telles lanxit, la peur, lincertitude quant aux rsultats de
ses examens, intervention, sentiment dimpuissance, colre
Contraintes horaires des soins qui ncessitent dinterrompre le
sommeil ou de retarder les moments de repos intermittents.
Appareillage ncessitant une installation peu conforme celle habi-
tuellement choisie pour dormir.
Patient prsentant une perturbation du sommeil avre (de lendor-
missement ou insomnie).
161
Connaissance des cycles physiologiques de sommeil.
Connaissances des thrapeutiques et des symptmes haut risque
dinuencer le sommeil.
Connaissances de la capacit dautonomie des produits/changes de
confort pour lincontinence urinaire et fcale.
Formation ventuelle au toucher-massage de dtente, la relaxation
ou la sophrologie.
Matriel
Recueil de donnes.
Vtements adapts (ampleur, confort, taille, texture, chaleur).
Oreiller(s) traversin(s) couverture(s).
Draps et taie(s).
Arceau si douleur des membres infrieurs.
Selon degr dautonomie : bassin, urinal, protection.
Lampe de poche veilleuse (facultatif).
Matriels complmentaires choisis (musique, lotion ou crme de
massage, collation, infusion).
Programmer avec le patient les moments des visites et des soins an
dviter dinterrompre ou de retarder le temps de sieste.
Regrouper porte de main tous les lments ncessaires la satis-
faction du besoin (rveil, mouchoirs, prothses, livre, verre, sonnette,
objets scurisants).
162
valuation qualitative et quantitative du repos

et du sommeil
Recueillir lentre, par observation et entretien (avec le patient et/
ou son entourage), les habitudes de sommeil et de repos : sieste(s),
heure du coucher et temps moyen dendormissement, heure du
lever, nombre dheures totales sur 24 heures pour se sentir repos,
rituels dendormissement pour linstallation au lit (postures, hauteur
tte de lit, literie) ou au fauteuil, activits prsommeil aidant la
dtente (lecture, toilette, musique, tlvision), gestes dhygine
(toilette, douche), amnagement de lenvironnement immdiat
et de la chambre (quels objets prs de soi, lumire tamise ou
obscurit, temprature, fentre et porte ouvertes ou fermes).
Reprer les signes extrieurs de privation de sommeil : yeux cerns
ou gons, pleur, billement, somnolence diurne ou hyperacti-
vit, diminution de lattention ou de la motivation, irritabilit,
sensation de fatigue au rveil.
Reprer les adaptations ncessaires proposer au patient pour
favoriser les temps de sieste habituels ou lis ltat de sant actuel,
notamment dans le fractionnement du temps total de repos, dans
le choix des postures lis lappareillage.
Informer le patient des modications de vigilance et de sommeil
induites par les thrapeutiques, le changement de milieu, lavance
en ge, les soins.
Rechercher avec lui une organisation des soins lui permettant de
se reposer dans la journe et de dormir la nuit au plus prs de ses
habitudes.
Linviter signaler aussi prcocement que possible toute anomalie
ou gne an dviter de diffrer un endormissement par inconfort.
Au moment du coucher la nuit
Tenir compte de la dpendance pharmacologique (insomnie,
douleur). Donner toujours la mme heure le somnifre, lantal-
gique, le neuroleptique, le sdatif prescrit.
V
163
Favoriser lendormissement par des moyens non mdicamenteux

programmer ( Fiche 30) :
boisson chaude (verre de lait chaud, infusion) sauf si jeun ;
collation lgre rpondant une petite fringale sauf si jeun ;
toucher-massage de dtente (pieds, dos) ne faisant pas appel
des techniques de kinsithrapie ;
exercices de relaxation et/ou de respiration accompagne ;
marche avant le coucher ;
coute de certaines musiques, tlvision, lecture ;
douche chaude ;
aide la ralisation de rituels religieux.
Installer confortablement le patient au lit : literie propre, draps
tendus, oreillers et/ou traversin positionns ; si besoin, immobiliser
la rgion douloureuse. Mme attention si au fauteuil.
Procurer un environnement scuritaire : lumire dans le cabinet
de toilettes, sonnette la porte de main du patient, ridelles sur
prescription si ncessaire, inclinaison du lit.
Choisir une protection adapte la nuit pour le patient inconti-
nent. Mettre si besoin une alse jetable sur le lit pour viter plus
tard davoir changer toute la literie.
Lors des soins nocturnes (surveillance, hygine)
Planier les soins dans la mesure du possible en respectant les habi-
tudes de sommeil du patient. En cas dhoraire impratif dun soin
(antibiothrapie), regrouper avec lensemble des autres soins
pour ce patient et son voisin, sil sagit dune chambre deux.
Revoir si ncessaire avec le mdecin prescripteur pour adapter les
prises mdicamenteuses ou horaires dintervalles des soins prescrits.
Prendre en considration les appels frquents, y rpondre sans
brusquerie ; rpondre aux interrogations du patient, diminuer lan-
xit, lcouter.
viter le bruit ; ouvrir (et refermer) doucement la porte, si elle
grince, le signaler an dy remdier. Ne pas allumer la lumire, si
possible : utiliser une lampe de poche en dirigeant le faisceau lumi-
neux vers le sol. Parler voix basse.
V
164
V
Si le patient incontinent dort, ne pas le rveiller pour le changer

(vrication visuelle des saturateurs). Sil est veill, le rassurer en
se prsentant, en expliquant ce qui va tre fait dune voix douce ;
vrier les tmoins du change et changer celui-ci uniquement si
besoin.
Si le patient ne dort pas, chercher la cause : bruit, douleur, anxit,
sieste trop longue, visite, inconfort, peur de la nuit, impatience
musculaire, thrapeutique mdicamenteuse (type diurtique, corti-
codes), abus dexcitants (caf, th, alcool), cauchemars
Mener un entretien complmentaire quand il y a une difcult
dendormissement ou des rveils frquents.
Noter la qualit du sommeil (calme, agit, ronements, gmisse-
ments) et le nombre dheures de sommeil dans les transmissions
(heure du coucher heure du rveil).
Rchir en quipe des 24 heures lintrt douvrir si besoin un
plan de soin guide pour mieux suivre lvolution du problme du
sommeil et aider lvaluation des actions.

Dure et intensit du sommeil et du repos (observe et dclare).
Vrication rgulire de linstallation au lit (axes du corps, positions,
matriels, literie) ou au fauteuil.
Lit hauteur variable en position basse (prvention des chutes au
lever).
Augmentation de lirritabilit en lien avec le niveau de fatigue sous-
jacente.
Chute possible au lever.
Risque denjamber la barrire lors dtat dagitation.
165
Lsion de pression en cas dimmobilit prolonge chez le patient

prsentant des troubles de la sensibilit.
Apne du sommeil.
Auto-valuation
Des rsultats et objectifs atteindre

Satisfaction du patient quant la qualit et quantit de sommeil effec-
tive.
Planication des soins respectant le besoin de repos et de sommeil au
plus prs des limites des contraintes collectives.
Rcupration progressive dun tat de fatigue.
Absence de sensation de fatigue au rveil.
Acquisition de techniques favorisant lendormissement.
Principales causes de perturbations du sommeil

Changement denvironnement
Besoins physiologiques non satisfaits (envie de boire, duriner, de
dormir)
veils nocturnes rpts
Dyspne de linsufsance cardiaque
Bronchopathie chronique ou asthme
Cauchemars, terreurs nocturnes
Rveil matinal prcoce
Coucher tt
Peur de la nuit
Sommeil jug non rparateur
Stress, anxit, dpression
Douleurs (rhumatismales, digestives, artrite des membres inf-
rieurs)
vnements de vie (deuils, conits)
Isolement, ennui, inactivit diurne
V
166
V
Sieste trop longue

Ronements et/ou apnes du sommeil
Fatigue extrme
Abus dexcitants (alcool, caf)
Temprature ambiante trop chaude ou trop froide
Gne respiratoire oxygnothrapie
Troubles mictionnels
Prise de diurtiques
Incontinence urinaire nocturne
Impatience musculaire (oblige se lever, marcher)
Certaines thrapeutiques (corticodes, hypnotiques, antiparkinson-
nien, extraits thyrodiens)
Affections neurologiques (accidents vasculaires crbraux, Parkinson,
dmence snile de type Alzheimer)
Somnambulisme
Bruxisme (grincement de dents)
Malaise physique
167
SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
21
Temprature corporelle
Temps prvu de ralisation :
1 min
C1, capacits 2, 3 et 7, critres dvaluation 1, 2 et 3

Dnition
La mesure de la temprature corporelle seffectue, depuis linterdiction de
lutilisation du thermomtre mercure, avec un thermomtre au gallium
ou un appareil lectronique. Lappareil permet une mesure cutane vise
laser ou par contact (sous laisselle), anale ou tympanique.
Cette mesure de la temprature est rapide et able.
19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir la
connaissance de ltat de sant de la personne et apprciation des principaux
paramtres servant sa surveillance : temprature lectronique.
Indications
Surveillance systmatique au cours dune hospitalisation.
Surveillance dun syndrome infectieux.
Surveillance dun syndrome malin (d aux neuroleptiques).
168
Temprature corporelle 21
Connaissances de la thermorgulation.
Connaissances des indications particulires la surveillance de la
temprature.
Matriel
Pour le soin
Thermomtre cutan et tympanique.
Pour lhygine
Compresses propres et produit dsinfectant.
Le thermomtre doit tre propre et dsinfect entre chaque patient.
Des embouts usage unique sont utiliss pour le lecteur tympanique.
Le lecteur cutan doit tre dsinfect entre chaque patient.
Le patient est au calme, de prfrence en position allonge.
Pour une surveillance systmatique, la temprature est releve le matin,
avant que le patient ne se lve.
Thermomtre tympanique
Introduire le capteur muni dun capuchon usage unique, dans
loreille du patient.
Faire pivoter lappareil de 30 en arrire, pour tre en face du
tympan. Lappareil afche la mesure entre 1 et 3 secondes.
V
169
V 21 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
Thermomtre cutan
Appliquer le capteur contre la peau sous le bras serr, attendre
30 secondes et ajouter 0,5 la temprature afche pour obtenir la
temprature corporelle. Le mme thermomtre peut tre utilis en
rectal, la temprature obtenue est juste.

En cas dhyper- ( 38 5) ou dhypothermie ( 36 5), en gnral, il
est ncessaire de pratiquer une hmoculture pour rechercher le germe
prsent dans la circulation sur prescription ou protocole ( Fiche 13,
Hmoculture).
La temprature rectale peut entraner des lsions, si celle-ci est pratique
quotidiennement. Elle peut provoquer des saignements chez les enfants,
des ruptures de veines hmorrodales, des escarres ou des rectites (nces-
sitant une intervention chirurgicale). Contrairement aux ides reues, les
autres mesures sont justes, il faut ajouter 0,5 la valeur afche si le
capteur est au contact de la peau (certaines marques ou types de ther-
momtres ncessitent un ajustement de la mesure, se renseigner auprs
du fabricant).
La temprature, mme si le geste peut sembler anodin, doit tre releve de faon
rigoureuse, car elle est capitale pour ltablissement dun diagnostic.
Auto-valuation
Le patient est au repos, la mesure est effectue au mme moment de
la journe (dans le cadre dune surveillance systmatique).
170
Temprature corporelle 21
La temprature est mesure au moment du passage de germes dans la

circulation (frissons, sueurs, malaise convulsions).
La mesure est able et permet ladaptation des traitements ou du suivi.
171
22
Surveillance
de la frquence cardiaque
(pulsations et monitoring
cardiaque)
1 min

Dnition
La mesure de la frquence cardiaque fait partie de la surveillance systma-
tique de tout patient. Elle renseigne sur les troubles du rythme cardiaque et
sur le retentissement cardiaque de certaines pathologies. Laugmentation
du rythme cardiaque est la tachycardie, la diminution est la bradycardie.
La frquence cardiaque, mesure sur une minute, est augmente (tachy-
cardie) en cas dhyperthermie, de douleur, danxit, de syndrome ou
dtat de choc hypovolmique
Elle peut tre diminue (bradycardie) physiologiquement pendant le
sommeil. Elle est diminue en cas de malaise vagal, de syncope dorigine
circulatoire, traumatique, neurologique, dune insufsance circulatoire
grave (pouvant aller jusqu larrt cardiaque).
V
172
Surveillance de la frquence cardiaque 22
V

paramtres servant sa surveillance : pulsations (cardiaques).
Indications
Surveillance systmatique de tout patient.
Hyperthermie (le cur rpond la demande dapport en oxygne de
lorganisme en augmentant son rythme). Une bradycardie rvle une
incomptence fonctionnelle cardiaque.
Dpistage dune phlbite (la dissociation du pouls et de la temp-
rature, la courbe des pulsations slve alors que la temprature ne
slve que trs peu. Ce signe est inconstant, les raisons pour lesquelles
la frquence cardiaque augmente sont nombreuses).
Troubles du rythme, insufsance cardiaque, embolie pulmonaire
Insufsance respiratoire, crise dasthme
La frquence cardiaque sera mesure manuellement ou avec un scope (monitoring
cardiaque ou lectrocardioscope), selon la gravit.
Connaissances en physiologie cardiaque et respiratoire.
Matriel
Montre avec trotteuse ou chronomtre.
Ou stthoscope.
Ou scope avec lectrodes cutanes imprgnes de gel conducteur.
Le scope mesure lactivit lectrique du cur en permanence (lECG
permet dtablir une mesure prcise, ponctuelle et complte). Une
courbe et la moyenne des pulsations safchent sur un cran. Des
173
22 SURVEILLANCE PARAMTRES VITAUX
alarmes rglables permettent dalerter de toute modication du trac.

Ces alarmes peuvent se neutraliser (3 minutes, par exemple, le temps
daider le patient se mobiliser), mais parfois dnitivement, ce qui
est trs dangereux car la surveillance nest plus effective.
Rythme sinusal
Flutter auriculaire
Fibrillation ventriculaire
Tachyc ardie ventriculaire
Torsades de pointes
Fig. 22.1. Exemple de courbes anormales identiables sur un scope.
Pour la surveillance avec le cardioscope
Sassurer que la courbe de pulsation est zro ou ltalonner (avant de
relier les lectrodes au patient).
Vrier que le cble reliant lappareil aux lectrodes nest pas abm.
Les lectrodes sont imprgnes de gel conducteur.
Prvenir le patient de la mesure du pouls ou de lapplication des lec-
trodes, ddramatiser et expliquer ce geste plus angoissant.
Le patient est en gnral allong, ventuellement assis, mais toujours
au repos, moins dune tude particulire o la mesure est effectue
leffort.
174
Surveillance de la frquence cardiaque 22
Pour la mesure du pouls

Positionner lindex et le majeur sur lartre radiale du patient (ne pas
utiliser le pouce, le rythme ressenti est celui du pouce lui-mme).
Compter mentalement le rythme cardiaque pendant 30 secondes,
multiplier ce chiffre par 2 et transmettre. Tracer la courbe sur la
pancarte selon le code couleur appropri.
Mesurer parfois le pouls au stthoscope au niveau du cur.
Pour la surveillance du rythme cardiaque
au cardioscope
Appliquer les lectrodes sur le thorax du patient.
La courbe de lECG doit apparatre sur lcran, vrier son ampli-
tude et rgler les drivations (D1, D2, D3, Fiche 81, Explorations
fonctionnelles (EF).
Rgler les alarmes : 50 bpm (battements par minute) pour
prvenir dune bradycardie, 150 pour une tachycardie. Ces
alarmes doivent tre adaptes en fonction du patient et des risques
les plus probables. La fourchette 50/150 peut donc tre resserre.
Une mesure incorrecte peut retarder une prise en charge adapte.
Dans le cas dirrgularits, de bradycardie ou de tachycardie consta-
tes, observer et couter le patient, tenir compte du contexte. Vrier
la mesure, mesurer la pression artrielle et/ou, raliser un lectrocar-
diogramme.
Le scope doit alerter toute anomalie par le retentissement des alarmes
(le son dalarme dune lectrode dbranche nest pas le mme quun
chiffre en de des limites programmes).
Les alarmes doivent tre fonctionnelles tout moment (mme, et surtout pendant
la toilette, lindication dune surveillance de la frquence cardiaque continue tant
justie).
175
Auto-valuation
Le pouls est mesur sur une priode sufsamment longue (en cas
de troubles du rythme, une courte priode risque de donner une
moyenne fausse).
Toute anomalie est vrie et alerte.
La surveillance par monitoring cardiaque est justie et efcace.
Les alarmes fonctionnent.
La mesure des pulsations cardiaques participe la surveillance clinique
du patient.
Les chiffres sont correctement transmis sur la feuille de soin.
Les alarmes du scope prviennent lquipe soignante de tout problme
cardiaque.
Courbe ECG
Courbe SaO2
Courbe PA
Surveillance par monitorage, rythme sinusal
Fig. 22.2. Surveillance par monitorage, rythme sinusal.
176
23
Pression artrielle
1 min 5 min

Dnition
Mesure hmodynamique de la pression aortique prise au niveau de lar-
tre humrale.
paramtres servant sa surveillance : temprature, pulsations, pression artrielle.
Indications
Surveillance ou dpistage dune hypotension ou dune hypertension.
Surveillance hmodynamique dun patient, dans le cadre dune hospi-
talisation, si celui-ci prsente un risque de dcompensation cardiaque.
Surveillance de lefcacit dun traitement ou de ses ventuels effets
secondaires.
177
Surveillance hmodynamique la suite dune anesthsie gnrale.

Surveillance ou dpistage dune insufsance ventriculaire gauche,
dune maladie mitrale, dune maladie coronarienne
Surveillance dun risque de collapsus ou de lapparition ou de lvolu-
tion dun tat de choc.
Connaissances en cardiologie (anatomie, physiologie, pathologies).
Surveillance dun patient aprs une intervention chirurgicale.
Matriel
Appareil tension artrielle manuel (sphygmomanomtre), brassard
gonable se fermant avec un Velcro, manomtre (talonn, une vis
permet de rgler laiguille zro), poire gonant le brassard.
Stthoscope.
Ou :
Appareil manuel manomtre mural. Le brassard est reli au mano-
mtre par un raccord hlicodal souple. La lecture est plus prcise que
sur un appareil classique. (Lappareil manuel colonne de mercure
nest plus utilis pour des questions de scurit cologique.)
Ou :
Appareil tension automatique lectronique (Dinamap), brassard
gonable avec Velcro, appareil programmable, gonage du brassard,
rythme des mesures, limites, impression des rsultats. Cet appareil est
mesure oscillomtrique enregistrant des oscillations pendant que
le brassard se dgone, permettant didentier une valeur systolique
moyenne et de calculer les valeurs systoliques et diastoliques (recom-
mandations HAS 2005 sous rserve que lappareil soit enregistr par
lAfssaps). Ces appareils rduisent les risques derreur de mesure et les
valeurs arrondies.
Les mesures sont lues en mm de mercure (mm Hg), les chiffres normaux
(OMS) se situent classiquement entre 100 mm Hg et 140 mm Hg
178
Pression artrielle 23
(ou entre 10 cm Hg et 14 cm Hg) pour la maxima (systole), et entre

60 mm Hg et 90 mm Hg pour la minima (diastole). Selon lOMS, ces
chiffres ne doivent pas dpasser 160 mm Hg pour la pression systolique
et 100 mm Hg pour la pression diastolique. Toutes les mesures sont
prendre en compte, lhypotension ou lhypertension dpendent de lge
de la personne, de son traitement, de sa tolrance, de leffort physique
Une personne habituellement hypertendue sera hypotendue des
chiffres dits normaux . Une tension artrielle pince (la diffrentielle,
systole et diastole trs rapproches peut signier une hypertension, sans
que le chiffre systolique ne soit trs lev).
Les diffrences dites normales et habituelles de la pression artrielle
selon lge des individus varient, pour le nouveau-n entre 60 et 35,
pour lenfant entre 90 et 50, pour ladulte entre 120 et 70 et pour la
personne ge entre 150 et 70 mmHg.
La pression artrielle dpend de la contractilit, du calibre des vaisseaux
(de leur rsistance) et de la volmie. La pression artrielle mesure au
niveau de lartre humrale est quasi identique la pression aortique,
mais diffrente de la pression rgnant lextrmit dun membre Il
est donc important davoir une ide de la pression moyenne intressant
lensemble de lorganisme.
La Pression Moyenne (PAM) se calcule ainsi : (pression systolique + 2
pression diastolique)/3.
P = Q x R : le niveau de la pression (P) est le produit de lactivit cardiaque
(dbit = Q) et de la rsistance hmodynamique (R). La PAM doit tre au moins
suprieure 65 mmHg pour que la perfusion de lorganisme soit efcace. Sa
valeur vaut surtout pour des mesures rapproches et frquentes dans le but
dvaluer lvolution clinique du patient en service de soins intensifs.
Le maintien de la pression moyenne permet lefcacit de la circulation
artrielle. La pression moyenne doit, bien sr, tre sufsamment leve
pour maintenir une perfusion stable dans lensemble du territoire art-
riel, aux calibres et rsistances trs diffrents. Elle est quasi identique
dans tout lorganisme.
Dans le cas dun tat de choc, la surveillance de la PAM permet danti-
ciper, si possible, un syndrome de bas dbit organique li une hypo-
perfusion (do lintrt du remplissage plasmatique pour rtablir une
volmie et donc une meilleure pression artrielle systolique).
179
Si le volume djection systolique augmente (activit physique), la pres-

sion artrielle slve car les artres ont une faible compliance (faible
distension). La compliance diminuant avec lge, la pression artrielle a
tendance tre en permanence plus leve, de mme en cas dathro-
sclrose.
La Pression Diffrentielle est : PAS PAD.
La taille du brassard est adapte au bras du malade, plusieurs tailles
sont disponibles (appareil manuel ou lectronique), de la taille pdia-
trique la taille adulte fort.
Certains appareils automatiques lectroniques doivent tre calibrs
avant les mesures. Programmer le rythme des mesures, les limites
hautes et basses de la systole, de la moyenne et de la diastole en fonc-
tion de la surveillance prvue (et prescrite).
La batterie de lappareil doit tre charge
La dsinfection des brassards doit tre ralise selon lavis du CLIN.
Le patient doit tre prvenu pour quil se maintienne au repos et
dtendu, dans un environnement calme, en dehors dune situation
stressante ou deffort une demi-heure avant la mesure, de manire
idale ou au moins cinq minutes avant. Les mesures prises leffort
sont effectues dans des indications particulires.
La mesure sera effectue indiffremment en position allonge ou
assise depuis plusieurs minutes, le brassard de mesure est plac au
niveau du cur ou selon les indications particulires de la prescription.
180

Reprer la pulsation artrielle humrale au pli du coude nomme PNI
(Pression non invasive).
Pour lappareil manuel
utiliser lors de mesures isoles, de surveillances quotidiennes non
rapproches
Poser le stthoscope sous le pli du coude au niveau de la pulsation
artrielle humrale.
Enrouler le brassard autour du bras.
Ne pas prendre la tension artrielle du ct :
dune perfusion ;
dune stule artrio-veineuse ;
dun curage ganglionnaire (suite une mammectomie, par exemple) ;
de lsions ou blessures.
Serrer la molette dentre dair.
Goner le brassard une pression suprieure de la pression art-
rielle prvue. (Idalement, goner le brassard deux points au-del
de labolition du pouls radial, la manipulation de la palpation du
pouls en gonant le brassard ntant pas aise, la technique est
peu pratique.)
Si aprs avoir gon le brassard, le premier bruit apparat immdiatement, lou-
verture de la vis, ne pas poursuivre le gonage. Le dgoner totalement avant de
reprendre une nouvelle mesure pour ne pas majorer articiellement le chiffre de
la systole.
Dgoner doucement et rgulirement en dvissant la molette de
la poire.
Lire le manomtre et couter les bruits des pulsations humrales.
Le premier bruit correspond louverture de la valve mitrale, le
deuxime (plus sourd, parfois inaudible) la fermeture de celle-ci.
Lire le chiffre lapparition des bruits, dgoner le brassard
de manire percevoir le moment o les bruits ne seront plus
audibles. Reprer le chiffre indiqu par le manomtre ce moment
prcis.
V
181
La premire pulsation entendue est le chiffre systolique qui corres-

pond la contraction ventriculaire et la dernire perue indique la
diastole, temps du repos et du remplissage ventriculaire.
Si la pression semble anormalement leve, ne pas hsiter demander au patient
de se reposer cinq minutes et recommencer la mesure de la pression artrielle.
Annoncer les chiffres tensionnels, en tenant compte de lanxit du
patient. Hsiter ou ne pas annoncer le rsultat peut majorer linqui-
tude de la personne. Un rsultat isol peut peut-tre avoir peu de
signications, mais peut inquiter de faon irraisonne le malade.
Pour lappareil automatique
utiliser dans le cas dune surveillance intervalles rguliers et rappro-
chs chez une mme personne :
Enrouler le brassard autour du bras du patient de manire ce que
le capteur de mesure se trouve en regard de lartre humrale.
Dmarrer la programmation rgulire des mesures.
Noter les rsultats.
tre attentif aux alarmes, en cas de mesure anormale, relancer une
mesure pour la certier.

En cas de mesures frquentes, retirer rgulirement le brassard et
nettoyer le bras (sudation).
Dans le cas dune recherche dune hypotension orthostatique, mesurer
la pression artrielle du patient couch, puis immdiatement debout.
Pour avoir une mesure able, dans la recherche prcise dun diagnostic,
prendre la pression artrielle trois fois de suite, noter et transmettre les
rsultats.
Dans le cas dune surveillance quotidienne (valuation dune hyper-
tension, par exemple), mesurer la pression artrielle au mme moment
de la journe, au mme bras, dans les mmes conditions.
Pour viter de fausses mesures, prendre la tension artrielle aux deux bras.
Utiliser un brassard de taille adapte (appareil manuel ou automatique).
182
Douleur du bras, le brassard blesse la peau ou est trop gon.
Certaines mesures sont difciles percevoir (au stthoscope ou au
Dinamap) en cas de pouls paradoxal (crise dasthme ou asthme aigu
grave, par exemple). couter le bruit des premires pulsations (pour
obtenir le chiffre de la systole) en n dexpiration du patient.
Auto-valuation
La mesure de la tension artrielle a t ralise dans les conditions requises :
Le patient tait en dehors dun contexte stressant et au repos depuis
sufsamment longtemps.
Le matriel ne prsentait pas de dfaut, le brassard tait de taille
adquate.
Le brassard tait sufsamment gon pour apprcier la pression art-
rielle systolique.
La mesure a t prise aux deux bras en cas de doute ou dindication
particulire.
Lheure de la prise est la mme chaque jour, pour une surveillance
rgulire.
La surveillance rapproche correspond une indication correctement
pose.
La mesure permet dtablir ou dafner le diagnostic, elle permet la mise
en route dun traitement adapt.
183
24
Saturation en oxygne
(oxymtre de pouls)
Dnition
La surveillance de la saturation en oxygne (SpO2, saturation pulse de
lhmoglobine en oxygne, diffrente de la SaO2 mesure par les gaz
du sang) dun patient seffectue avec un appareil lectronique, loxy-
mtre de pouls (les rsultats sont cependant similaires). Un capteur-
metteur pos sur le doigt du patient met un rayon lumineux qui, par
une mthode colorimtrique (mesure la frquence de la couleur du sang
par un systme transcutan infrarouge) de lextrmit du doigt ou du
lobe de loreille, permet la mesure du taux doxygne dans le sang.
partir du pouls, il mesure galement la frquence cardiaque du patient.
Cette technique, non invasive et trs bien accepte, permet la mesure de
la saturation en oxygne en permanence et vite des ponctions artrielles
pour lvaluation des gaz du sang trop frquente. (Loxymtre de pouls
nvaluant quun seul paramtre de la fonction respiratoire, la saturation
en oxygne, il ne donne quune valuation partielle de la capacit respi-
ratoire du patient et ne remplace pas ltude complte des gaz du sang.)
paramtres servant sa surveillance
V
184
Saturation en oxygne (oxymtre de pouls) 24
V
30. vrication du fonctionnement des appareils de monitorage, contrle des
diffrents paramtres et surveillance des patients placs sous ces appareils.
Indications
Surveillance de lanesthsie gnrale, du rveil et en postopratoire.
Surveillance dun risque de dfaillance respiratoire.
Surveillance de la ventilation articielle.
Connaissances en pneumologie.
Connaissances en ranimation.
( Fiche 12, Prlvement des gaz du sang ; Fiche 57, Alimentation ent-
rale ; Fiche 66, Intubation-extubation ; Fiche 67, Soins de trachotomie ;
Fiche 69, Ventilation assiste ; Fiche 71, Fibroscopie bronchique.)
Matriel
Loxymtre de pouls afche les valeurs de la SpO2, et alerte la baisse de
cette valeur, grce une alarme rglable. Un capteur, en forme de pince-
doigtier ou de bande autocollante (pdiatrie), y est reli.
La frquence cardiaque pulsatile est afche sous forme :
Dune courbe.
Du chiffre moyen des pulsations (en battements par minute, le chiffre
afch correspond la moyenne calcule sur quatre battements, selon
les appareils).
Dun bip sonore mis chaque pulsation perue par le capteur (le bip
peut facilement tre shunt).
185
(La rgularit de la courbe et la hauteur des crtes indiquent une mesure

able, donc des pulsations cardiaques correctement perues.)
Capteur colorimtrique
Capteur de SpO2
SpO2 (%)
Pulsations
cardiaques
(bpm)
Courbe de saturation en O2, pulsatile
Fig. 24.1. Saturation en oxygne.
Rgler les alarmes infrieures et ventuellement suprieures (selon les cas).
Prvenir le patient de la prsence de cette pince, de son intrt et lui
demander de la garder en place.

Poser ou xer la pince au doigt ou loreille du patient. La pince
tient seule et ne doit pas tre renforce avec un sparadrap, la
compression contre le doigt risque de perturber la lecture. Des
V
186
Saturation en oxygne (oxymtre de pouls) 24
V
bandes autocollantes sont disponibles pour les enfants (mais

peuvent trs bien tre utilises pour des adultes remuants).
Attendre que la courbe safche, se stabilise, demander au patient
de ne pas bouger la main.
Laisser le capteur en place pour une mesure constante, si besoin.
Lappareil risque de sonner si le patient bouge.
Lire et noter le rsultat.
Difcults dapprciation des rsultats en cas de :
dfaillance circulatoire ;
dhypotension artrielle.
Ne pas mettre le brassard tension du mme ct.
viter ou enlever le vernis ongle sous le capteur.
Couper le bip sonore correspondant aux pulsations cardiaques, si
celui-ci est inutile (facteur de stress pour le patient et son entourage).
Vrier le fonctionnement des alarmes (lalarme sonore peut, selon les
appareils tre teinte, et ne pas remplir sa fonction).
Auto-valuation
La courbe est stable, la mesure est able.
Le patient est cooprant.
Lindication de la surveillance de la saturation en oxygne est adapte.
Le mode de surveillance prescrit est respect (surveillance du patient
avec ou sans une oxygnothrapie).
Cette surveillance permet linstauration ou le suivi dun traitement.
Les valeurs normales sont entre 95 et 99 %.
La mesure est conforme ce qui tait attendu (selon lobservation
clinique du patient).
187
25
Frquence respiratoire
Temps prvu pour le soin :
1 min

Dnition
Mesurer la frquence respiratoire dun patient sur une minute.
Ltude de la frquence respiratoire permet de dceler une adaptation
ventilatoire une modication des changes gazeux. Lhypercapnie ou
lhypoxie provoqueront une tachypne, une augmentation du rythme
respiratoire pour augmenter le taux doxygne dans le sang (cette
lvation du rythme respiratoire peut simplement tre due une hyper-
thermie, la peur, lmotion, langoisse).
La frquence respiratoire normale est de 40 60 par minute chez le
nouveau-n, de 30 40 18 mois et de 15 20 lge adulte.
Le rythme est rgulier. Dans le cas contraire, le noter car cest un signe
dinadaptation.
paramtres servant sa surveillance : rythme respiratoire.
188
Frquence respiratoire 25
Indications
Surveillance classique dun patient hospitalis dans le but de dtecter
une anomalie respiratoire (dyspne).
Surveillance hmodynamique dun patient, dans le cadre dune hospi-
talisation, si celui-ci prsente un risque de dcompensation cardiaque
ou respiratoire.
Syndrome de dtresse respiratoire (asthme, pneumothorax, pneumo-
pathie).
Connaissances de la physiologie respiratoire.
Cette mesure seffectue, la plupart du temps, pendant la mesure des
autres paramtres vitaux (temprature, pression artrielle).
Il nest donc pas ncessaire de particulirement prvenir le patient si ce
nest pour la mesure de lensemble des paramtres, mais de sentretenir
avec lui, an quil ne sinquite pas de ce quobserve linrmier.
Si le patient est averti que lon va le regarder respirer, il sera tent de modier sa frquence
respiratoire, en prenant plus ou moins consciemment une grande insufation
La personne reste silencieuse et calme. Si la personne est angoisse ou
agite, il faudra reporter lobservation.

Se tenir distance, il est inutile de mettre sa main sur la poitrine de
la personne pour la sentir se soulever, car elle risque den modier le
rythme.
V
189
Linrmier compte sur trente secondes le nombre dinspirations effec-

tues par le patient et le multiplie par deux.
Cas particuliers :
Pour la ventilation articielle, noter le chiffre de la frquence respi-
ratoire du patient indiqu par la machine, et son mode ventilation
( Fiche 69, Ventilation assiste).
Dans le cas dun coma, il est parfois plus facile dapprocher sa main
du nez du patient pour sentir le soufe

Il ny a aucune surveillance particulire effectuer, sinon de sassurer que
le patient est install confortablement et que, le cas chant, la machine
est correctement branche.
Les complications sont dues linadaptation du patient et non la
mesure de la frquence, notamment lorsque le patient est sous machine
dassistance ventilatoire. Noter et signaler rapidement.
Auto-valuation
Noter le rsultat sur la pancarte (sur une minute) et vrier que le rsultat
est probant.
Le rsultat permet ladaptation du traitement.
190
26
Diurse
2 min

Dnition
Mesurer la quantit durine mise sur 24 heures.
Ce rsultat fait partie des pertes liquidiennes et est utilis pour calculer le
bilan entres/sorties liquidien.
paramtres servant sa surveillance : diurse.
Indications
Surveillance de la dshydratation ou dune rtention deau.
Insufsance rnale ou cardiaque.
Patient en ranimation sous ventilation assiste.
191
Connaissance de lindication de la surveillance de la diurse.
Connaissance du bilan entres/sorties.
Matriel
Bocal de 2,5 l de recueil durine.
Gants non striles.
Compresses non striles.
Prvenir le patient que vous avez mesurer la quantit durine sur
24 heures et quil doit garder toutes ses urines.

La personne urine dans un bassin ou un urinal, ces urines sont
vides dans le bocal prvu.
La quantit est mesure le matin aprs la premire miction. Le
bocal est vid et lav en vue de la diurse de la journe.
La diurse seffectue toujours la mme heure, dans les mmes
conditions.
En fonction de lindication, la quantit durine mise est note
seulement le matin, an de mesurer les pertes liquidiennes de la
veille ou toutes les 12 heures en mesure intermdiaire (sans vider le
bocal, un rcapitulatif tant ralis le lendemain matin).
Dans le cas du sondage urinaire, vider trs proprement (port de gants
et nettoyage de lembout pour le respect du systme clos, sonde
V
192
Diurse 26
V
urinaire, che 89) la poche rgulirement (par exemple, toutes les

trois heures), dans le bocal et noter la quantit durine recueillie. Au
bout de 24 heures, additionner les quantits recueillies au fur et
mesure et comparer avec la quantit contenue dans le bocal.
Accident dexposition un produit biologique par projection durine
sur les mains.
Salissures du sol par coulements accidentels durine sur le sol.
Auto-valuation
Le patient respecte le contrle de la diurse en nliminant pas ses
urines dans les toilettes.
Lquipe et ventuellement la famille respecte galement la proc-
dure.
Les pertes durines sont notes et approximativement quanties.
Toutes les urines sont comptabilises.
193
27
Poids
5 min

Dnition
valuer la courbe pondrale de la personne soigne.
paramtres servant sa surveillance : poids.
Indications
Mesure de la surface corporelle en vue dexamens, dtablissement de
posologie mdicamenteuse.
Surveillance de dshydratation ou de rtention deau. (Insufsance
rnale ou cardiaque, en particulier lhmodialyse.)
Surveillance nutritionnelle ou courbe de poids (nutrition adulte ou
pdiatrique).
194
Poids 27
En pdiatrie, bien mesurer lindication et la frquence indispensables

des peses.
Matriel
Balance adapte lge de la personne, de sa constitution physique et
de son indication (une balance lectronique place sous les pieds du lit
sera utilise dans le cadre dune hmodialyse en ranimation).
Prvenir le patient.
Lui demander de se mettre en sous-vtements.

La balance est nettoye et tare entre chaque patient, la prparer.
Que ce soit un enfant ou un adulte, il est important de mesurer le
poids dans les mmes conditions (avant ou aprs un repas, entre
autres).
Pour un enfant, retirer sa couche, ou utiliser toujours une couche
propre (tare).
La personne reste sur la balance sans bouger pendant que le chiffre
se stabilise.
Le chiffre obtenu est compar avec le poids prcdent et la courbe
des jours prcdents.
En pdiatrie, surtout en nonatologie, le chiffre est expliqu aux parents selon le
contexte de soins de la sant de lenfant (dshydratation, alimentation ou perte
de poids physiologique).
En hmodialyse, tablir un poids de base, un poids avant et aprs
dialyse ( Fiche 95, Branchement, surveillance, dbranchement
dune hmodialyse).
195
Auto-valuation
Le mode de mesure est respect (le type de matriel utilis est adapt au
patient ou son handicap ou sa pathologie).
La mesure du poids est able.
Le poids est un indicateur participant ladaptation de la thrapeu-
tique. Il surveille une prise ou une perte pondrale (rgimes, dmes,
hmodialyse, deshydratation, dnutrition, troubles mtaboliques).
Calcul du BMI ou indice de masse corporelle (IMC) :
BMI = poids (kg)/taille2 (m2)
Le calcul ne serait pas adapt pour les personnes de plus de 60 ans.
Poids idal pour un adulte de 20 65 ans, soit situ entre 20 et 25 ans
et plus proche de 20.
196
28
Mensurations
3 min 5 min

Dnition
Mesurer la taille de la personne, pour valuer une courbe de croissance
chez lenfant ou pour calculer la surface corporelle chez ladulte (et sa masse
corporelle ou Body Mass Index [BMI] ou indice de masse corporelle [IMC]).
Dautres mesures, parmi les plus courantes, sont : la mesure du diamtre
dune jambe, de la surface dun hmatome, du primtre crnien.
paramtres servant sa surveillance : poids et taille.
Indications
Courbe de croissance.
197
Surface corporelle (mesure de la surface corporelle : (taille [cm]

poids [kg]/3 600)0.5) :
posologie mdicamenteuse ;
BMI (IMC), utile pour lvolution dune renutrition, dans le cas de
dune perte de poids importante (Body Mass Index = poids [kg]/
taille [cm] 2) ou dans le suivi dune obsit (peu indiqu pour les
personnes de + 65 ans) ;
calcul du dbit cardiaque ;
Diamtre dune jambe :
pose dun bas de contention (phlbite ou sa prvention, ulcres
veineux) ;
volution dmateuse.
volution dun hmatome.
Primtre crnien : croissance du nourrisson ; maladie de Paget chez
ladulte.
Pour la taille
Ladulte (ou lenfant) est pieds nus.
Le nourrisson est dvtu et allong sur une table dexamen ou de change.
Pour le diamtre dune jambe
Le patient est allong ou debout (selon les cas), jambes nues.
Pour le primtre crnien
Lenfant est allong sur une table dexamen ou de change.
Ladulte reste debout.
Matriel
Pour la taille
Toise xe (adulte) et portable (nourrisson).
Pour le diamtre dune jambe et le primtre crnien
Mtre ruban de couturire.
198
Mensurations 28

Pour la taille
Demander ladulte ou lenfant de se tenir droit le long de la
toise, pieds plat.
Mesurer en appuyant la toise sur la tte.
Utiliser la toise mobile pour le nourrisson : placer la partie xe sur
le sommet du crne, faire coulisser la partie mobile contre la vote
plantaire (pieds plat) en maintenant un des genoux du nourrisson
contre le matelas pour tendre sa jambe.
Relever la mesure.
Pour le diamtre dune jambe
Faire le tour de la cuisse, du mollet et de la cheville avec le mtre
ruban sans comprimer, mais au plus prs.
Mesurer les deux jambes dans le cas de la pose de bas de contention,
le patient est debout (un dme peut majorer la taille dune jambe).
Relever les lments.
Pour la mesure du primtre crnien
Faire le tour du crne avec le mtre ruban dans sa partie la plus
large (front) sans comprimer, mais sans laisser despace entre le
mtre et la peau.
Placer le mtre sous les cheveux, rigoureusement au mme endroit chez
ladulte (les os plats spaississent dans la maladie de Paget, la mesure
du primtre crnien permet dvaluer lvolution de la pathologie).
Comparer le rsultat avec la dernire mesure.

Nant, sinon la rinstallation du patient, surtout en cas de handicap.
Auto-valuation
Respecter les critres de mesure.
Noter le rsultat sur la pancarte et vrier sa probit.
199
Fig. 28.1. Courbe poids-taille.
200
DOULEUR
29
valuation de la douleur
Temps prvu de prparation : Temps de ralisation
2 min dune mesure dintensit :
2 min
Temps de ralisation entretien
dvaluation :
15 min 30 min
C1, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 8, critres dvaluation 1,

C4, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12, critres
dvaluation 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 8 (voir annexe, page XI).
Dnition
Aider le patient valuer sa douleur (en qualit et en quantit) et ses
rpercussions sur la vie quotidienne an de prvenir son apparition,
dadapter les thrapeutiques/soins pour diminuer, voire supprimer la
douleur physique et le soutenir dans sa dtresse sous-jacente.
La douleur est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable
lie une lsion tissulaire existante ou potentiellement dcrite en
termes voquant une telle lsion2 . Cest donc grce la description
(nature, intensit, localisation, ressenti) que peut en faire le patient
que cette exprience devient comprhensible pour ceux qui en sont
tmoins. Lobservation et lentretien clinique servent qualier ou
faire prciser les circonstances de dclenchement, ce qui soulage et ce
qui augmente, les facteurs associs (symptomatologiques, motion-
nels, environnementaux). La mesure de lintensit laide dune chelle
valide consiste faire quantier au patient sa douleur au repos et
lactivit (de soin ou de la vie quotidienne) permettant dadapter les
thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses, dassocier
mesures antalgiques et recherche de confort physique et psychique ;
2. Source : International Association for the Study of Pain, IASP, 1992.
201
29 DOULEUR
ces mesures sont renouveles aussi souvent que ncessaire pour obtenir
une antalgie stable et efcace, au dbut plusieurs fois par jour, puis au
rythme dni en quipe pour assurer une surveillance lorsque la douleur
est stabilise un seuil satisfaisant pour le patient.
Dans le cadre dune situation durgence, cette mesure se fait le plus
simplement possible (questions prcises sur localisation, chelle verbale
simple ou recueil de la plainte spontane telle que dcrite). Dans les
autres situations de soins, cette auto-valuation santicipe par la
recherche avec le patient de ce qui lui correspond le mieux.
Lorsque le patient est dans lincapacit de sauto-valuer (manque du
mot, aphasie, nourrisson, dmence, coma), le recours lhtrova-
luation (observation croise plusieurs) permet dobserver et de mesurer
les principaux paramtres cibls connus pour faire partie de lexpression
douloureuse.
Art. R. 4311-2. [] les soins inrmiers ont pour objet, dans le respect des droits
de la personne, dans le souci de son ducation la sant et en tenant compte
de la personnalit de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique,
conomique, sociale et culturelle :
5. de participer la prvention, lvaluation et au soulagement de la douleur et
de la dtresse physique et psychique des personnes, particulirement en n de vie au
moyen de soins palliatifs, et daccompagner, en tant que de besoin, leur entourage.
paramtres servant sa surveillance : valuation de la douleur.
Le second programme national de lutte contre la douleur (2002-2005) inclut la prise
en charge de la douleur provoque par les soins (Centre national de ressources de
lutte contre la douleur, www.cnrd.fr).
Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 fvrier 1999, relative la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aigu par les quipes pluridisciplinaires
mdicales et soignantes des tablissements de sant et institutions mdico-sociales.
Lamlioration de la prise en charge de la douleur aigu des personnes malades
V
202
valuation de la douleur 29
V
concerne lensemble des services hospitaliers, notamment les services durgences,

ainsi que les institutions mdico-sociales. Cette dmarche repose sur un travail
dquipe forme et sachant utiliser les outils dvaluation de la douleur. Dans ce
cadre, les personnels mdicaux et inrmiers doivent agir sur protocoles de soins.
La mise en uvre de ceux-ci peut, dans des conditions pr-dtermines, tre
dclenche linitiative de linrmier.
Article L11-5 du CSP. [] toute personne a le droit de recevoir des soins visant
soulager sa douleur. Celle-ci doit tre en toute circonstance prvenue, value,
prise en compte et traite.
Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et la qualit du systme
de sant ; Titre II : dmocratie sanitaire ; Chapitre 1 : Droits de la personne []
recevoir des soins visant soulager la douleur
Indications
Prvention systmatique ( lentre, au dcours dun soin, dune inter-
vention).
Patient exprimant une douleur ou observation soignante supposant
que celle-ci est possible.
Instauration dun traitement antalgique et/ou suivi de son efcacit.
Suivi des thrapeutiques mdicamenteuses ou non mdicamenteuses
risque de dclencher ou daugmenter la douleur.
Connaissances des mcanismes de survenue de la douleur et de ses
composantes (sensorielle, motionnelle, comportementale, existentielle).
Technique de lentretien clinique.
Connaissance des chelles dvaluation.
Consensus dquipe sur la mthode dvaluation de lintensit
utiliser pour un mme patient :
chelle verbale (EV) reposant sur le choix entre quatre mots permet-
tant de graduer lintensit : soit faible modre intense extr-
mement intense , ou simplie pas du tout mal un peu mal
mal trs mal .
203
29 DOULEUR
chelle numrique (EN) consistant choisir un chiffre entre 0

reprsentant aucune douleur et 10 reprsentant la douleur
maximale que le patient puisse imaginer.
Rglette dauto-valuation ou chelle visuelle analogique (EVA)
compose dun mme curseur recto verso et de deux faces, lune
ct patient (expression) avec le curseur dplacer sur une ligne
droite entre un point gauche pas de douleur et un point droit
douleur extrme , lautre ct soignant (lecture) chiffre de 0
10 (ou encore de 0 100).
Pas de RECTO Douleur VERSO

douleur extrme
imaginable
0 5 10

Ct patient (expression) Ct soignant (lecture)
Matriel
Rglette de mesure dintensit.
Schma corporel.
Papier crayons ardoise
Questionnaire dvaluation (auto- ou htro-valuation).
Avant de donner au patient lchelle EVA, faire coulisser plusieurs fois le
curseur de la rglette pour sassurer quil glisse parfaitement sur toute la
surface de la rglette. Grossir si ncessaire le curseur au marqueur (dcit
visuel modr ou luminosit nocturne).
204
Pour lentretien clinique dvaluation

Faire prciser au patient o il a mal (localisation spcique ou
diffuse) ; sil ny arrive pas, palper successivement les diffrentes
parties de son corps ou sil est trop douloureux, lui montrer les
diffrentes parties sur le ntre ou sur un dessin de schma corporel.
Lui demander depuis quand il a mal et comment cela se manifeste :
quel moment (avant, pendant, aprs quoi), sur combien de temps
(tout le temps, par intermittence), ce qui la dclenche (position
couche, effraction, marche), quest-ce qui laugmente (mouve-
ments, efforts), ce qui la soulage (postures antalgiques, chaud,
froid), quelle en est lintensit au repos et lactivit ou soin.
Demander si cest une douleur connue ou nouvelle.
Lui demander de qualier celle-ci soit de manire spontane, soit en
lui proposant de choisir parmi une liste de mots (crite ou nonce
oralement) ce qui qualie le mieux ce quil ressent : clair, compres-
sion, dcharge lectrique, coup de poignard, coup dlectricit,
brlure, tirement, tiraillement, torsion, pesanteur Recourir si
besoin un questionnaire type QDSA3 simpli lui proposer de
remplir ou comme vecteur dnumration guidant lentretien (adjec-
tifs proposs indiquant notamment les composantes sensorielles
perues, les rpercussions comportementales et affectives permet-
tant de mieux situer les mcanismes de la douleur sous-jacents).
Aider le patient exprimer ses motions en lien avec cette douleur
(peur dune rcidive, anxit). Rechercher les autres facteurs
dinconfort (fatigue, nauses, prurit, toux, dyspne, altration
buccale, constipation, ankylose).
valuer le retentissement sur les activits quotidiennes (notamment
sur le sommeil, la marche, lapptit).
V
3. Questionnaire de Saint-Antoine, portant le nom de lhpital Saint-Antoine de Paris

o exerce lquipe franaise du Dr Boureau qui a traduit puis valid le Mac Gill Pain
Questionnary (Ronald Melzac, 1975).
205
V 29 DOULEUR
Rechercher les antcdents de traitements pris, ce qui a soulag, ce

qui na pas amlior, les modalits dobservance ou dautomdication.
Conrmer au patient quil est entendu et cru dans limportance de
sa plainte.
couter le patient dans sa recherche ventuelle de sens ou son
questionnement.
Linstaller de manire soulager au mieux la douleur du moment.
Croiser lensemble de ces donnes recueillies auprs du patient
avec ce qui est observ au dcours des soins et de ceux effectus
par les autres collgues.
Transmettre sans dlai les lments de cette valuation au mdecin
pour mettre en uvre rapidement les moyens pour le soulager.
Pour la mesure dauto-valuation de lintensit
de la douleur
valuer avec le patient loutil qui lui convient le mieux.
Inscrire ce choix dans les transmissions an que le mme outil soit
utilis par tous les soignants. Si loutil doit tre chang du fait de
lvolution/involution des capacits du patient, le spcier dans la
transmission :
si chelle verbale retenue, demander au patient de caractriser
sa douleur laide dun des quatre mots proposs. Noter les
quatre mots employs lors de la 1re mesure dans les transmis-
sions an quils puissent tre reproduits par tous. Noter le mot
du moment ;
si chelle numrique retenue, demander au patient de donner
un chiffre de 0 10, 0 reprsentant aucune douleur, 10 reprsen-
tant la douleur maximale quil puisse imaginer. Lui faire prciser
le chiffre du moment, et selon lactivit/soin ou repos ;
si chelle visuelle analogique (EVA) retenue, expliquer la
premire fois au patient le principe dutilisation de la rglette
en saidant si besoin de limage du thermomtre. Lui faire mani-
puler/glisser plusieurs fois le curseur ( le petit trait ) avant de
faire la 1re mesure. Lui demander de placer le curseur l o il juge
lintensit de sa douleur entre les deux limites dintensit (pas de
V
206
V
douleur douleur extrme) ; si problme de praxie, laider le

placer ou le dplacer en lui demandant de nous arrter quand
il estime que cest le bon endroit. Lire au dos de la rglette le
chiffre correspondant et le reporter dans les transmissions.
Pour le patient non-communicant, comateux
ou le nourrisson
Accrotre la vigilance dobservation lors des diffrents contacts avec
le patient (attitudes corporelles, modication de coloration du
visage, frquences habituelles respiratoires et du pouls). Noter
tout changement de comportement spontan ou au dcours dun
soin.
Utiliser une chelle dhtro-valuation comportementale adapte
lge et ltat de conscience4 en observant et mesurant le reten-
tissement somatique de la douleur (plaintes, positions antalgiques
au repos, protection de zone, mimiques), le retentissement psycho-
moteur (mobilisation, mouvements, soins au corps, atonie) et
le retentissement psychosocial en cochant ou entourant la case
correspondant ce qui est observ :
chez le patient g Algoplus-25 (5 items cots oui ou non) ou
ECPA6 (08 items cots de 01 04) cernant soit la douleur de
fond, soit celle dclenche par un soin ;
chez le jeune enfant (2 6 ans) lchelle DEGR (Douleur enfant de
Gustave Roussy7) aidant reprer les signes directs de douleur,
lexpression volontaire de la douleur et latonie psychomotrice
propre lenfant douloureux. Lchelle est adapte selon lge et
le degr de comprhension8.
V
4. De nombreuses chelles existent, valides ou labores localement. Se reporter

au site de lHAS et aux sites spciques tels CNRD Socit franaise dtudes et de
Traitements de la Douleur (SFETD) http://www.setd-douleur.org
5. Groupe de travail Algoplus Coordinateur Dr Patrice RAT. www.cnrd.fr
6. chelle comportementale dvaluation de la Douleur pour la Personne ge, coor-
dination par Morello R. et coll., 14000 Caen morello@rhu-caen.fr
7. Mise au point linstitut Gustave-Roussy par le Dr A. Gauvain-Picard, onco-psychiatre.
8. www.sparadrap.org ; www.cnrd.fr
207
V 29 DOULEUR
Recherche du type de douleur

La douleur peut tre nociceptive (plaie, traumatisme), neuro-
logique (zona) ou mixte.
Lchelle DN49 permet de mettre en vidence une douleur neuro-
logique. Elle comporte 7 items pour linterrogatoire du patient et
3 items dexamen clinique. Cette chelle sert au dpistage de la
douleur neurologique, mais pas au suivi de cette douleur. Pour
le suivi de la douleur, il faut utiliser les chelles prcdemment
cites.

Congruence entre ce qui est dit et lexpression non verbale.
Positions de confort ou dinconfort.
Capacit sauto-valuer.
Dure de soulagement entre deux pisodes douloureux.
Retentissement sur le sommeil, lapptit, le moral.
Retard de signalement du vcu douloureux.
Troubles comportementaux (agressivit, violence envers lenvironne-
ment, soi-mme).
Retard damlioration de ltat de sant physique et psychique.
Non-observance par absence de soulagement.
9. Daprs Bouhassira D et al. Pain 2004
208
Auto-valuation

Soulagement rapide de la douleur et prvention de sa rcidive.
Fixer les objectifs de soins avec le patient, ralistes et atteignables en
terme damlioration et de soulagement, surtout si la douleur nest pas
rcente, si elle est de type neurologique ou mixte. Exemple : diminuer
lintensit de la douleur, augmenter lintervalle entre deux pisodes
douloureux, amliorer le ressenti de la qualit de vie, augmenter le
primtre de marche
Mesure systmatique de la douleur larrive et au dcours des soins
potentiellement douloureux.
Adaptation de loutil dvaluation au prol du patient.
Autonomie du patient dans la gestion de la crise douloureuse.
Retentissement sur le rsultat dautres soins (ex : obtention de la cica-
trisation).
209
DOULEUR
30
Prvention de la douleur
induite par le soin
Temps prvu de prparation : Temps de ralisation :
de 2 min 15 min selon le soin intgr dans lavant/pendant/aprs
le soin
C1, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 8, critres dvaluation 1,

C4, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12, critres
Dnition
Le terme de douleur induite est utilis pour dcrire la douleur cause
par un soignant ou une thrapeutique dans des circonstances de survenue
prvisible et susceptibles dtre prvenues par des mesures adaptes.
Dans la prise en charge anticipe du risque douloureux, lobjectif est de
mettre en uvre des moyens permettant dentourer le soin an de limiter
voire de supprimer lapprhension ou la douleur. Plusieurs postulats sont
la base de lorganisation soignante prvenant la douleur du soin :
Lattente et labsence dinformation gnrent chez le patient une
anxit entranant souvent une crispation corporelle ractionnelle ou
un repli limitant ses capacits de dtente.
La uidit des gestes soignants et la perception quen a le patient sont
directement en lien avec le propre confort du soignant.
Un soin qui sest bien droul et qui se termine en douceur favorise la
conance et la compliance du patient lors du soin daprs ainsi que la
baisse de tension chez le soignant qui apprhende le soin.
Lvaluation de la douleur aprs un soin ainsi que la traabilit descrip-
tive de lorganisation ayant permis la ralisation optimale du soin
renforcent la qualit de la continuit des soins, aidant la planication
anticipe des soins futurs.
210
Prvention de la douleur induite par le soin 30
Lobjectif de cette che est de dcrire les actions soignantes initier

avant, pendant et aprs un soin potentiellement douloureux pour opti-
miser lorganisation du soin et prvenir la douleur induite.
Complmentaires la prescription mdicamenteuse, les modalits
dcrites servent de base la rexion en quipe, la pratique dun soin
programm en binme et la planication des soins.
5. de participer la prvention, lvaluation et au soulagement de la douleur et

de la dtresse physique et psychique des personnes, particulirement en n de vie
au moyen de soins palliatifs, et daccompagner, en tant que besoin, leur entourage.
paramtres servant sa surveillance : valuation de la douleur.
Le second programme national de lutte contre la douleur (2002-2005) inclut la prise
en charge de la douleur provoque par les soins (Centre national de ressources de
lutte contre la douleur, www.cnrd.fr).
Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 fvrier 1999, relative la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aigu par les quipes pluridisciplinaires
mdicales et soignantes des tablissements de sant et institutions mdico-sociales.
Lamlioration de la prise en charge de la douleur aigu des personnes malades
concerne lensemble des services hospitaliers, notamment les services durgences,
ainsi que les institutions mdico-sociales. Cette dmarche repose sur un travail
dquipe forme et sachant utiliser les outils dvaluation de la douleur. Dans ce
cadre, les personnels mdicaux et inrmiers doivent agir sur protocoles de soins.
La mise en uvre de ceux-ci peut, dans des conditions prdtermines, tre
dclenche linitiative de linrmier.
Article L11-5 du CSP. [] toute personne a le droit de recevoir des soins visant
soulager sa douleur. Celle-ci doit tre en toute circonstance prvenue, value,
prise en compte et traite.
Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et la qualit du systme
de sant ; Titre II : dmocratie sanitaire ; Chapitre 1 : Droits de la personne []
recevoir des soins visant soulager la douleur
211
30 DOULEUR
Indications
Prvention systmatique avant/pendant/aprs un soin potentielle-
ment douloureux.
Patient exprimant une douleur ou observation soignante supposant
que celle-ci est possible.
Connaissances des mcanismes de survenue de la douleur et de ses
composantes (sensorielle, motionnelle, comportementale, existen-
tielle).
Connaissance des chelles dvaluation ( Fiche29, valuations de la
douleur).
Recensement en quipe des soins potentiellement douloureux lis aux
activits du service (catgories de soins techniques, soins de base et
dentretien de la vie).
Consensus dquipe sur les mthodes dvaluation de la douleur et sur
les modalits dorganisation prvenant la douleur induite par le soin.
Matriel
Matriels servant lvaluation de la douleur ( Fiche 29, valuation
de la douleur).
Matriel ncessaire au soin dispenser.
Les modalits de prvention mises en uvre sont proportionnelles
lanticipation de lorganisation du soin dispenser : planication du
soin (qui, quand, comment), regroupement du matriel, information du
patient et des autres acteurs de lquipe (organisation interdisciplinaire).
212
Ralisation technique : avant le soin
1/ Recueillir des donnes et les analyser

couter ce que dit le patient (vcu antrieur, reprsentation quil
se fait du soin) mais aussi ce quen dit sa famille, les autres profes-
sionnels. Reprer ce que le patient montre lors du premier soin sil
ne peut pas sexprimer. Recueillir la mmorisation dune douleur
pour ce mme soin sil la dj reu ou les associations quil fait avec
dautres expriences de soin douloureux.
Observer lors de lentretien ses attitudes, ractions, le degr de
congruence entre ce quil dit et ce quil montre.
Identier avec lui les moyens de soulagement qui lui ont dj t
proposs, pour quels rsultats ? Comment a-t-il pu se les appro-
prier jusque-l ? Accepte-t-il la modication ponctuelle ou chro-
nique de son mode de vie ?
Complter si besoin le recueil de donnes pour cerner ce quil
connat de ce soin :
de quelles informations dispose-t-il dj ?
quelles sont les informations lui fournir, ce quil veut savoir : des
dtails sur le geste, le matriel, lorganisation du soin, sa dure,
le moment, ce que lon en espre ? (en gardant prsent lesprit
que lexcs dinformation comme linsufsance dinformations
nuit tout autant.
Quoi, comment, quand lui dire : la veille, avant le soin (capacits de
mmorisation, danticipation) ?
Quelles sont les sources de difcults suppler pour que ce
patient puisse sajuster au mieux : manque de force, de motivation,
de connaissances, de ressources ?
Quel degr motionnel sous-jacent est identi par lquipe :
anxit, peur, colre, impuissance ? Quest-ce qui (mots/infor-
mations/actions) augmente son sentiment de scurit ?
Rechercher sa collaboration en lui donnant du pouvoir :
en planiant le soin avec lui,
en lui demandant sa contribution anticipe ou celle de son
entourage,
V
213
V 30 DOULEUR
en expliquant le droulement du soin, les sensations normales

auxquelles sattendre : ce quil va voir, ce quil peut entendre
(exemple extraction dentaire), sentir, ressentir ( lors de linjection
du produit, cela chauffe un peu ),
en recherchant le positionnement antalgique qui sera privil-
gier avant, pendant et aprs le soin
valuer la capacit du patient rester dans la position requise pour
le soin (debout, assis, couch, au lit, au fauteuil, devant le lavabo)
et lalternance ventuelle de positions envisager pour limiter sa
fatigue, pour prserver son quilibre postural et favoriser chaque
fois que possible son autonomie.
Reprer la place donne aux observations des proches, leurs
stratgies pour soutenir leur patient dans la recherche de soula-
gement : est-ce un atout, un frein ? Et selon, quand et sur quels
critres les faire participer ou non au soin ? Si un proche participe
directement au soin (accord du patient), organiser la programma-
tion dun temps dchange avec lui aprs le soin.
2/ Organiser le soin de manire anticipe
Identier quels soins sont regrouper, fractionner autrement : sau-
toriser diffrer (tat du patient du moment, conditions matrielles
ou humaines non adquates).
Reprer lendroit du corps le plus adapt pour recevoir le geste
technique (stomie, injection, perfusion).
Regrouper le matriel et prvoir linstallation adquate (celle du
patient, celle du ou des soignants selon lorganisation du soin
seul, en binme ou plus), y compris dans les amnagements de la
chambre (coussin, place du chariot, hauteur du lit).
Reprer la vigilance avoir quand le soin se droule dans une
chambre 2 lits : rpercussion pour ce patient ? rpercussion pour
le voisin ? modalits particulires daide au respect de lintimit ?
Planier le soin pour disposer du temps ncessaire sa bonne rali-
sation :
prvenir les collgues pour viter dtre drang durant le soin,
se prparer mentalement au droulement du soin,
V
214
V
tenir compte du dlai daction de lantalgique prescrit en prm-

dication.
Dterminer avec prcision qui fait quoi quand on travaille 2, 3
pour augmenter la synchronisation des gestes effectuer.
Ralisation technique : pendant le soin

Porter une gale attention au confort du patient comme celui du
soignant.
Ct confort soignant
Rester vigilant son propre confort (installation, matriel), len-
chanement des gestes du soin.
Revoir rgulirement les consignes ergonomiques, protgeant le
capital physique soignant et renforant la uidit des gestes.
Ct confort patient
Reprer la manire optimale dentrer en contact : paroles, regard,
toucher, position corporelle
Rendre lenvironnement le moins agressif possible : bruit, lumino-
sit, temprature, odeur
Contourner certaines contraintes matrielles par exemple :
dmonter le pied du lit pour accder plus facilement une partie
du corps,
frotter quelques secondes contre la paume de la main le stthos-
cope pour viter de surprendre au contact froid sur la peau,
recouvrir la main dun gant lgrement humidi avant dintro-
duire le doigt dans la bouche pour ne pas blesser accidentelle-
ment les muqueuses fragilises,
rendre moins rugueuse la serviette de toilette usage unique en
la chiffonnant entre les mains avant de la poser sur le corps
Satisfaire les besoins du moment avant dinstaller pour le soin :
inviter uriner,
V
215
V 30 DOULEUR
desserrer les vtements,

donner/retirer les lunettes,
proposer boire si scheresse buccale voire raliser un soin
de bouche pour favoriser la communication durant le soin (si
bouche sche ou sale).
Mobiliser quelques minutes de manire passive le muscle/membre
laiss au repos avant un tirement ou un retournement.
Prendre contre soi, au plus prs du corps du patient et du soignant
(la surblouse usage unique permettant le contact soignant avec le
bord du lit, la pose du genou sur le matelas) pour viter toute trac-
tion ou geste maladroit lors du retournement (scurit, conance,
respect des postures ergonomiques). linverse, pour certains
patients hypersensibles au contact, empoigner quatre mains les
bords rouls du drap et lutiliser comme un hamac pour relever
ou retourner. Inviter quand cest possible le patient regarder vers
lendroit o il doit tre tourn pour faciliter la rotation naturelle du
corps. Utiliser, lorsque ce matriel existe, les draps de translation
favorisant le glissement, par exemple du lit au chariot douche ou du
brancard la table de radio.
tre vigilant lenchanement des gestes du soin lui-mme. Soigner la
progression des mains notamment pour les changements de prises.
Commenter sans excs le droulement du soin, favoriser lexpres-
sion de la crainte du soin. tre vigilant au dbit verbal, au ton et
lamplitude de voix utiliss pour demander quelque chose au
patient, pour linformer. Utiliser les ressources de la communica-
tion verbale et non verbale (coute active, silence, reformulation,
paroles, toucher enveloppant, utilisation des mots sur un rythme
comme une mlodie fredonne).
Inviter le patient respirer amplement, pousser de gros soupirs,
bloquer sa respiration ( Fiche annexe, Respiration accompagne
p. 223). Associer si besoin la relaxation, la sophrologie, lhypnose,
le toucher-dtente lorsquon y est form (voir le site CNRD www.
cnrd.fr pour les protocoles dapproches non mdicamenteuses).
Dtourner si besoin lattention sur une image, un souvenir agrable
recherch avec le patient (ou quil a dj con prcdemment).
V
216
V
valuer au fur et mesure le vcu du soin (phrases courtes, signes

dacquiescement, observation du comportement).
Sautoriser faire des temps de pause durant le soin tout en restant
vigilant ne pas trop rallonger le temps total de celui-ci (fatigue
supplmentaire).
Savoir arrter le soin si celui-ci se rvle trop inconfortable ou
douloureux.
Reprer la manire optimale de prparer la n du soin (paroles,
regards changs, mains en contact retires progressivement, pres-
sion dpaule).
Terminer le soin par quelque chose dapaisant : respiration accom-
pagne, crme applique ou toucher-dtente (visage, mains).
Ralisation technique : aprs le soin

Rinstaller le patient dans une position confortable.
Recueillir/Aider le patient verbaliser son vcu du soin. Complter
par les lments dobservation soignante et dvaluation de la
douleur recueillis lors du soin si besoin,
Mnager un temps de rcupration avant lenchanement dautres
soins ou activits. En reparler en quipe avec les soignants en
charge du patient dans laprs-soin.
Programmer un second temps dvaluation distance du soin
(respect fatigue, rcupration, soin pouvant susciter une survenue
diffre de douleur notamment post rfection de pansement,
dtersion de plaie).
Transmettre par oral et par crit ce qui a favoris le bon droule-
ment du soin ou, au contraire, ce qui a dclench de la douleur an
de cibler les moyens de confort rutiliser pour optimiser collecti-
vement le soin (transmettre dmontrer critiquer), et ractualiser
si ncessaire la couverture mdicamenteuse antalgique.
Donner au patient ds que possible linformation concernant les
ventuels rsultats du soin.
217
30 DOULEUR

Congruence entre ce qui est dit et lexpression non verbale.
Positions de confort ou dinconfort.
Capacit sauto-valuer.
Dure de soulagement entre deux pisodes douloureux.
Retentissement sur le sommeil, lapptit, le moral.
Ceux lis au soin lui-mme.
Retard de signalement du vcu douloureux.
Troubles comportementaux (agressivit, violence envers lenvironne-
ment, soi-mme).
Auto-valuation

Soulagement efcace de la douleur survenant lors dun soin et prven-
tion de sa rcidive.
Mesure systmatique de la douleur avant/pendant/aprs un soin
potentiellement douloureux.
Autonomie du patient dans la gestion de la crise douloureuse.
Coopration du patient.
Satisfaction du patient et/ou de son entourage.
Sources bibliographiques complmentaires

Site du Centre national ressources douleur (CNRD) ddi aux douleurs
provoques par les soins : http://www.cnrd.fr
Site de la Socit franaise dtudes et de traitements de la douleur :
www.setd-douleur.org
Les douleurs induites. Ouvrage collectif ; 2010. Tlchargeable gratui-
tement : www.institut-upsa-douleur.org
218
Annexe douleur 1
Approches complmentaires de soins
Cest quoi ?
Plusieurs vocables dsignent les approches utilises en complment des
thrapeutiques mdicamenteuses :
approches non mdicamenteuses ;
approches non pharmacologiques ;
approches complmentaires de soins ;
mdecines complmentaires.
Il sagit dapproches physiques, psychocorporelles et/ou comportemen-
tales pour lesquelles les professionnels de sant se sont forms soit en
formation initiale, soit aprs leur formation initiale, en obtenant un certi-
cat (organismes de formations professionnelles) ou un diplme (ensei-
gnements universitaires).
Elles sont encadres par une rigueur scientique ne de travaux de
recherches qui ont permis dobjectiver leurs mcanismes daction, les
rsultats escompter et la modlisation de leurs enseignements.
La liste ci-aprs est donne titre indicatif sans volont dexhaustivit.
Certaines de ces approches sont intgres dans la classication des inter-
ventions de soins inrmiers (CISI/NIC, voir bibliographie p. 221).
Quand ?
Chacune de ces approches peut sutiliser isolment, en association et/ou
en complment dune prescription mdicamenteuse. Elles peuvent se
dispenser avant/pendant/aprs un soin ou en dehors de tout soin. Le
choix du patient est recherch et respect.
219
30 DOULEUR
Un certain nombre dentre elles sont identies dans les Plans nationaux
(ex. : Douleur, Alzheimer) comme prconisations intgrer dans la
prise en charge globale des patients, notamment dans le cadre de la
prvention des douleurs induites10.
Pourquoi ?
Ces approches associent principalement la mobilisation des ressources
internes du patient, la recherche dune modication de comportement,
dune augmentation du lcher-prise, du bien-tre et de lautonomie
physique et/ou psychique, pour prvenir et/ou traiter un symptme ou
diminuer les effets secondaires des thrapeutiques. Certaines peuvent
tre enseignes au patient, lui permettant dadopter une nouvelle stra-
tgie pour prendre soin de lui.
Typologies des approches

Ces approches sont classes schmatiquement en 3 grandes catgories.
Certaines peuvent faire partie de plusieurs catgories.
Mthodes physiques et physiologiques
La contre-stimulation (Gate control).
La stimulation lectrique (Tens).
Lutilisation du froid (Cryothrapie).
Lutilisation de la chaleur (Thermothrapie).
La physiothrapie.
Lacupuncture.
La digipuncture.
Mthodes cognitivo-comportementales
Cette catgorie vise une modication du comportement par un
apprentissage, une dsensibilisation, grce la confrontation aux situa-
10. 3e Plan national de lutte contre la douleur 2002-2005 et suivants.
220
tions redoutes (imaginaires ou relles), un apprentissage social, une

restructuration cognitive par le travail sur les penses et les schmas
mentaux.
Exemples :
la distraction : dessin, livre, musique, chant, vido ;
les mthodes de coping : capacit faire face une situation, le renfor-
cement positif ;
la visualisation, limagerie mentale ;
la relaxation.
Mthodes psychocorporelles
Cette catgorie regroupe lensemble des approches qui, partant du
corps ou se servant du corps comme mdiateur, ont une action sur le
psychisme (prophylactique, prventive et/ou psychothrapeutique).
Exemples :
lhypnose ;
la distraction ;
les massages ;
le toucher-dtente/toucher-massage ;
la relaxation ;
la sophrologie ;
les gymnastiques dites douces : stretching, mthode Feldenkrais ;
le yoga, qi gong, tai chi chuan ;
lart-thrapie et approches intgrant la musique, la danse, les arts plas-
tiques, le thtre ;
laromathrapie scientique.
Bibliographie dappui
Site du Centre national ressources douleur (CNRD), http://www.cnrd.
fr/cnrd@trs.aphp.fr
Thibault Wanquet P, Clestin Lhopiteau I. Guide des approches psycho-
corporelles, pour une relation daide et de soin. Paris : ditions Elsevier
Masson ; 2006.
221
30 DOULEUR
Thibault P, Fournival N. Moyens non pharmacologiques de prise en

charge de la douleur. Collection Soigner et accompagner . Paris :
ditions Lamarre ; 2012.
Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochtermann J. Classication
des interventions de soins inrmiers CISI/NIC. 5e dition. Collection
Dmarche soignante . Paris : Elsevier Masson ; 2012.
222
Annexe douleur 2
Respiration accompagne
Quand ?
La respiration accompagne sutilise avant/pendant/aprs un soin.
Pourquoi ?
Lobjectif est la prvention ou la limitation de lanxit du patient concer-
nant la ralisation dun soin ou dun examen. Enseigne au patient, elle
lui permet dadopter un moyen simple de relcher les tensions et de se
dtendre.
Droul type lorsque le patient peut

la raliser seul
Demander au patient de sinstaller confortablement :
en position allonge de prfrence ;
ventuellement de desserrer les vtements ;
de fermer les paupires pour mieux ressentir si cela reste confortable.
Lui proposer de :
placer une de ses mains sur son abdomen et lautre sur son thorax,
puis prendre conscience de ses mouvements respiratoires ;
commencer par vider ses poumons : linspiration, sentir ses poumons
se remplir et en ressentir un mieux-tre immdiat ;
inspirer profondment en gonant bien son ventre : sentir le ventre se
goner sous la main, ne pas monter les paules ni chercher goner
le thorax ;
223
30 DOULEUR
faire une courte pause en retenant son soufe (quelques secondes)

puis vider lair de ses poumons lentement par la bouche, en laissant
retomber son abdomen (viter le verbe expirer ).
Rpter une dizaine de fois cette alternance inspiration/expiration : la
main place sur son abdomen doit se soulever et lautre pose sur son
thorax doit rester quasiment immobile.
Droul type lorsque le patient ny arrive pas seul

Accompagner la respiration du patient :
en calant votre respiration soignante sur son rythme et en ralentissant
progressivement les mouvements respiratoires sils sont trop rapides ;
en accompagnant ses inspirations et ses expirations du bruit de votre
propre soufe ;
en posant si ncessaire vos mains sur ses mains et en appuyant lgre-
ment dessus pour accompagner lexpiration.
Suggestions complmentaires
(respiration + images mentales)
Associer une suggestion verbale (adopter un ton de voix tranquille et
doux) et/ou une image mentale. Par exemple :
Concernant la diminution de la douleur : au moment de chaque expi-
ration, inviter le patient laisser partir un peu plus de ses tensions, de
sa douleur, de ce qui le drange et quil veut bien laisser partir
La substitution de la sensation douloureuse par une autre sensation
(ex. : fracheur agrable la place dune brlure).
Proposer au patient de se centrer en imagination vers un endroit o
sa respiration est plus libre, plus facile, et dy associer les sensations
correspondantes qui lui conviennent (chaleur ou fracheur agrable,
bord de mer).
Limagerie mentale agit par dtournement de lattention et permet une
mise distance du vcu. Son utilisation necssite une formation spcique.
224
Dmarche soignante . Paris : Elsevier Masson, 2012.
Site du CNRD : www.cnrd.fr.
225
30 DOULEUR
Annexe douleur 3
Toucher relationnel
Quand ?
Le toucher est ncessaire pour tout soin ncessitant un contact physique
sur le corps du patient. Langage en soi11, il sutilise avant/pendant/aprs
un soin ou lors dinteractions hors soin, selon le contexte.
Le toucher est inclus dans la classication des interventions en soins inr-
miers (CISI/NIC, voir bibliographie p. 229).
Pourquoi ?
Le toucher relationnel est un moyen simple daider le patient relcher
ses tensions et de sabandonner aux mains du soignant avec davantage
de conance. Son utilisation vise plusieurs objectifs complmentaires :
faciliter lentre en contact et la sparation en n de soin ;
accompagner lexcution technique dun acte pendant le soin ;
transmettre une intentionnalit et une prsence ;
prvenir et/ou limiter lanxit lie au soin ou lexamen apprhend.
Pralables guidant lutilisation du toucher

pour tout type de soin
Le toucher est un sens rexe. Cest la manire dapprocher la personne
et de poser les mains sur son corps qui conditionne la raction de
11. Weiss A. Le toucher thrapeutique. 2e dition. Canada : ditions du Roseau, 2001

et Anzieu D. Le moi peau. Paris : Dunod, 1985.
226
confort ou dinconfort de la personne que lon touche. Ladaptation

gestuelle sappuie sur les habitudes du patient (recueil de donnes
observation du comportement du patient) et sur les modalits du soin
produire.
Linstallation du patient et du soignant doit tre confortable.
La synchronisation des mouvements est organise lors dun soin
dispens en binme.
Lentre en contact est progressive (mains poses plat quelques
secondes avant de dmarrer un mouvement conduit).
Lenchanement gestuel enveloppant est conduit durant le soin en
gardant un contact tactile tout au long du soin.
Lalternance entre une pression plus appuye/plus lgre est respecte
ainsi quune variation de rythme plus rapide et plus ralenti (efcacit
renforce).
La communication verbale peut accompagner le toucher produit ou
pas.
La sparation est progressive (mains poses plat marquant un temps
darrt, lgre pression avant dtre dcolles progressivement de la
peau).
Avoir porte de main de quoi couvrir le patient (baisse de la temp-
rature corporelle lors de la dtente).
Soins dhygine dentretien de la vie et toucher

Au cur de lintimit de la personne soigne, dans un contact de proxi-
mit o la nudit et la pudeur jouent un rle consquent, le toucher
permet daccompagner les rgles usuelles dhygine corporelle et/ou
des changes. Par exemple, cest :
produire des gestes enveloppants sur la peau, en posant une main en
contre appui (sur la peau ou la serviette, le vtement) pendant que
lautre main porteuse du gant savonne ;
empaumer 2 mains une articulation au niveau de lpaule pour
ouvrir dlicatement le bras avant de laver le creux de laisselle ;
lors du soin dhygine bucco-dentaire, tout en regardant de face le
patient, effectuer un efeurage apaisant sur la joue ou les lvres avant
227
30 DOULEUR
dintroduire le doigt ou la brosse dents dans la bouche, accompa-

gner par une mimique et le toucher la sollicitation rincer la bouche/
cracher ;
poser les mains en berceau sur les joues aprs le rasage (apaise) ;
poser les paumes des deux mains sur les mollets en effectuant des
pressions douces pneumatiques et enveloppantes aprs le retrait des
bas de contention ;
favoriser lendormissement en dispensant un toucher envelop-
pant en n de change ou lors de laide linstallation au lit pour
le coucher.
Soins techniques et toucher

Lors de lexcution dune prescription mdicale, favorisant la transmis-
sion de lintentionnalit soignante, autour du sens du soin, le toucher
permet daccueillir les craintes et les rsistances du patient dans un
meilleur confort. Le contact physique invitable avec le corps du patient
ouvre un espace de rencontre si lattention du soignant se porte sur tout
ce qui entoure lexcution adquate de lacte technique, concourant la
prvention des douleurs induites :
associ au regard, un toucher au contact lgrement appuy produit
quelques secondes sur la partie du corps avant deffectuer lacte tech-
nique intrusif, limite la perception du corps objet ;
une main pose sur une poitrine qui invite, avant lacte craint,
pousser de gros soupirs, facilite le relchement des tensions, la
dsynchronisation ou la distraction (cf. annexe respiration accom-
pagne ) ;
la paume pose en contact quelques secondes juste aprs le retrait
dadhsif, du garrot une fois le prlvement ni, apaise la sensation
douloureuse ;
lors dun soin effectu en binme notamment, le soignant qui
maintient un toucher conduit, produit en contre-stimulation
distance de la plaie ou de la zone douloureuse sur laquelle la tech-
nique est effectue favorise la libration dendomorphines et le
lcher-prise ;
228
un toucher de dtente, dispens avant/pendant ou aprs un soin

douloureux, peut aider le patient mieux le supporter.
Soins ducatifs et toucher

Dans toute dmarche ducative, la communication non verbale dont
le toucher a un impact consquent : le geste port par une parole aide
lancrage profond de ce qui sentend, se dit, se voit, se ressent. Le
toucher est au service du processus dapprentissage et du renforcement
positif pour :
soutenir le dveloppement dhabilits lors de la ralisation de ses auto-
soins, guider le geste ;
aider la personne soigne se rconcilier avec son corps, en partie ou
en totalit, rapprendre laimer, laccepter tel quil est ;
apprendre la famille recourir ce mode particulier de commu-
nication pour faciliter la conservation des liens avec le proche et se
rapproprier une place dans le soin.
Dmarche soignante . Paris : Elsevier Masson, 2012.
Hall ET. La dimension cache. Paris : ditions du Seuil, 1966. Autour
de la distance intime et du territoire de chacun, les frontires de
lintimit et les registres auxquels renvoie la relation de corps--
corps.
Malaquin-Pavan E (coll.). Dossier Le toucher dans les soins . Soins
2009 ; 737 : 29-56.
Malaquin-Pavan E. Le langage du toucher dans le soin. Soins 2013 ;
737 : 48-9.
Savatofski J, Prayez P. Le toucher apprivois. 3e dition. Collection
Soigner et accompagner . Paris : ditions Lamarre, 2009.
229
30 DOULEUR
Fedor MC, Grousset S, Malaquin-Pavan E, Ouvrard-Leyseynne C. Le

toucher dans les soins, Phase 1 : Guide pour la pratique, la formation
et lvaluation en soins inrmiers. Rapport CNASI. Paris : SFAP, 2007.
www.sfap.org.
Dehomel MA. La toilette dvoile. Paris : ditions Sli Arslan, 1999.
Lawler J. La face cache des soins, soins au corps, intimit et pratique
soignante. Paris : ditions Sli Arslan ; 2002.
230
PANSEMENTS SIMPLES,
ABLATION FILS, AGRAFES 31
Ralisation, surveillance
et renouvellement
des pansements
non mdicamenteux,
pansements striles
Temps prvu de prparation : Temps du soin :
5 min entre 5 15 min
C3, capacits 2, 4, critres dvaluation 2 et 3

C4, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11 et 12, critres
dvaluation 1, 2, 4, 5, 6 et 8 (voir annexe, page XI).
3, 4 et 5 (voir annexe, page XI).
Dnition
Les plaies, brlures et plaies postopratoires, sur drains, lames, broches,
agrafes et ls sont des plaies aigus correspondant :
aux plaies chirurgicales sutures ;
aux plaies traumatiques franches et dlabres ;
aux plaies comportant de multiples portes dentre et des risques
possibles de contamination (prsence de drain, lame, broche) ;
et aux plaies ouvertes ou dlabres qui reprsentent des risques
augments de contamination exogne.
Le recouvrement dune plaie aigu par un dispositif de protection
cutane permet dviter une infection ou une surinfection de la plaie.
231
31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES
Le choix de la technique ainsi que la frquence de rfection des panse-

ments dpendent du risque infectieux (3 types de plaies).
Les plaies aigus faibles risques infectieux
Ce sont les cicatrices postopratoires simples sutures par agrafes ou
par ls.
Les plaies aigus risques infectieux modrs
Ce sont les cicatrices postopratoires comportant des lames, des drains,
des mches ou des xateurs externes.
Les plaies aigus risques infectieux levs
Il sagit des plaies avec perte de substances importantes, plaies post-
traumatiques, les moignons damputation ouverts, les pansements de
greffes de lambeaux, les plaies infectes.
20. ralisation, surveillance et renouvellement des pansements non
mdicamenteux ;
21. ralisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux
viss larticle R. 4311-7.
Indications
Plaies chirurgicales.
Plaies traumatiques franches et dlabres.
Plaies comportant de multiples portes dentre et des risques possibles
de contamination (prsence de drain, lame, broche).
Plaies ouvertes ou dlabres qui reprsentent des risques augments
de contamination exogne.
232
Ralisation, surveillance et renouvellement 31
Connaissances en bactriologie.
Connaissances des premiers signes dune infection locale et des
complications quelle peut entraner.
Matriel
Pour les soins de plaies aigus faibles risques infectieux

Un set pansement strile (avec pinces striles), ou des gants striles.
Des compresses striles.
Du srum physiologique en ampoules ou en dosettes ou encore en
acon si la plaie est importante. (Il faut toujours viter le gaspillage,
ainsi que de laisser des acons entams dans les chambres. Tout acon
ouvert pour un soin doit tre jet lissue de celui-ci.)
Du papier adhsif ou du lm adhsif semi-permable (pansement
pour recouvrir la plaie).
Pour les soins de plaies aigus risques infectieux modrs
Tenue dhygine : surblouse, masque et charlotte.
Un antiseptique local sur prescription mdicale (Chlorexidine aqueuse
ou associe, pas de produits iods en raison des incompatibilits avec
les matriaux mtalliques exemple : xateurs externes) ou pansement
de type Actisorb Ag+ en prvention des infections.
Un savon doux.
Des pansements absorbants type pansement amricain (Zetuvit, Abso-
plaie).
233
Des acons de Redon striles en nombre correspondant la quantit

ncessaire.
Des poches collectrices striles toujours en nombre sufsant.
Des mches de longueur et de largeur adaptes.
Une paire de ciseaux striles.
Une seringue strile embout conique ou excentr.
Pour les soins de plaies aigus risques infectieux levs
Tenue dhygine : surblouse, masque et charlotte.
Leau distille peut tre utilise, sauf pour les pansements de greffes et de lambeaux,
car risque de lyse cellulaire.
Un antiseptique local sur prescription ou pansement de type Actisorb Ag+.
Pour lasepsie
Une paire de gants non striles.
Un container dlimination des pansements souills.
Un container dlimination des acons contenant du liquide souill
(sang, lymphe, srosits).
Un verre pied gradu non strile (si besoin pour lvaluation de la
quantit des scrtions).
Une solution de dcontamination de surfaces.
Un haricot non strile.
Montage du matriel
Prendre un guridon ou une surface plane de la pice, le nettoyer avec
la solution prvue cet effet.
234
Dposer dans le set pansement :

les compresses ;
le srum physiologique ;
le papier ou le lm adhsif.
Mettre le haricot non strile ainsi que le container matriel souill
ltage infrieur du guridon ou sur un plan loign du matriel de
rfection du pansement.
Pour les soins de plaies aigus risques infectieux
modrs
Ne rentrer dans la pice que le matriel ncessaire au soin.
Dposer dans le set pansement :
les compresses ;
le srum physiologique ;
le papier ou le lm adhsif.
Ainsi que : (si le soin le ncessite) :
les mches striles ;
les acons de Redon ;
les poches collectrices avec support adhsif ;
les pansements amricains ;
le savon doux ;
la paire de ciseaux striles.
Mettre le haricot non strile ainsi que le container matriel souill
ltage infrieur du guridon ou sur un plan loign du matriel de
rfection du pansement. Y dposer galement, si le soin le ncessite,
un verre pied gradu non strile et une seringue embout conique
ou excentr.
Ne rentrer dans la pice que le matriel ncessaire au soin.
Le prvoir en quantit sufsante pour ne pas avoir sortir en cours de soin.
235

Laver ou doucher auparavant le patient (avec ou sans son pansement).
Lui expliquer le droulement du soin an de le rassurer (un patient
averti et rassur est plus cooprant).
modrs
La douche est possible mme en cas de xateurs externes, il suft de
recouvrir les lames, les mches ou les drains.
Le patient doit avoir t pralablement lav.
La douche est possible en cas de plaies distales, peu importantes et
pouvant tre protges telles que les doigts, les mains, les membres.
Si le soin risque dtre douloureux, demander au mdecin de prescrire
un antalgique administrer 1 heure avant le pansement.
Le droulement du soin est expliqu au patient an de le rassurer (un
patient averti et rassur est plus cooprant).

Le premier pansement est refait (en chambre ou en salle de soins)
sur prescription mdicale elle varie entre 24 heures et 8 jours (selon
protocole et habitude de service ) :
Vingt-quatre heures aprs une chirurgie endoscopique.
Quarante-huit heures aprs une chirurgie ouverte.
Jusqu huit jours pour certaines chirurgies plastiques.
Le soin doit tre programm au dbut dune srie de pansements si
lorganisation du service le permet.
Dcouvrir la zone de rfection du pansement.
V
236
V
Faire un lavage antiseptique des mains.

Dcoller le prcdent pansement en ne touchant pas la cicatrice
avec lextrieur de celui-ci.
Jeter lensemble dans le container ainsi que les gants souills.
Faire de nouveau un lavage antiseptique des mains (solution hydro-
alcoolique).
Ouvrir ensuite le set pansement.
Disposer le champ plein (contenu dans le set) sur le guridon.
Dposer les pinces, les compresses ou les tampons.
Disposer une compresse ou un tampon sur la pince.
Verser du srum physiologique dans les alvoles du set.
Plonger la compresse dans le srum.
Nettoyer la plaie en allant toujours du plus propre vers le plus sale
an de ne pas contaminer les parties saines ; on considre comme
tant propre le site opratoire.
Jeter la premire compresse.
Rpter lopration, avec la seconde compresse, sur lautre partie
de la cicatrice en cas de cicatrice linaire.
Jeter de nouveau la compresse.
Asscher le tout laide des compresses restantes en procdant par
tamponnement.
Appliquer ensuite les compresses sur la cicatrice et les maintenir
avec le papier adhsif ou le lm.
la n du soin, dbarrasser la pice de tout le matriel souill en le
jetant dans le container.
modrs
Le premier pansement est refait sur prescription mdicale en gnral
24 ou 48 heures aprs lintervention soit en chambre soit en salle de
soins. La frquence de rfection dpend du matriel en place et de la
quantit de liquide scrt par la plaie. Le soin doit tre programm au
dbut dune srie de pansements si lorganisation du service le permet.
V
237
V 31 PANSEMENTS SIMPLES, ABLATION FILS, AGRAFES

Si le pansement recouvrait une mche, lter en mme temps que celui-ci en
pinant lensemble par lextrieur et en tirant verticalement.
alcoolique).
Dposer les pinces, les compresses ou les tampons et le matriel
spcique chaque soin :
les mches striles ;
les acons de Redon ;
les poches collectrices avec support adhsif ;
les pansements amricains ;
le savon doux ;
la paire de ciseaux striles ;
la seringue strile.
Ralisation du soin selon lappareillage prsent sur Redon
ou autre drain aspiratif type Muller
Verser du srum physiologique et lantiseptique (sil a t prescrit)
dans les alvoles du set.
Nettoyer la plaie, laide des compresses, en allant toujours de
lintrieur vers lextrieur, du plus propre au plus sale.
tre attentif aux deux pinces du set qui ne doivent jamais se toucher. Lune
servant se servir et lautre au soin.
Changer de compresses pour nettoyer lemplacement de sortie du
drain.
Scher les diffrents sites en changeant galement de compresses.
Disposer des compresses pour recouvrir la cicatrice.
Recouvrir avec le papier adhsif (il existe des pansements adhsifs
antiallergiques de plusieurs dimensions).
V
238
V
Protger lorice de sortie du drain avec une compresse enroule,

le recouvrir dune autre compresse puis de papier adhsif.
Il est prfrable de sparer les deux sites, an de limiter les risques de contami-
nation dun site lautre.
La quantit de scrtion est comptabilise quotidiennement, soit
en faisant un repre au marqueur sur lextrieur du acon en regard
du niveau des srosits, soit en changeant le acon. Les quantits
releves doivent tre notes sur la che de suivi.
Lorsquil y a changement de acon :
clamper le vide du acon ainsi que celui de la tubulure qui va du
patient au acon ;
aseptiser la zone dadaptation de la tubulure au acon ;
prendre le acon de rechange, en vriant son intgrit, ainsi
que la prsence de vide (tmoin accordon collab) ( Fiche 55,
Dispositifs daspiration chirurgicale) ;
aseptiser galement la zone de branchement du nouveau acon
(bien quil ait t conditionn strilement) ;
effectuer le changement ;
dclamper la tubulure et le acon.
Rinstaller le patient et dbarrasser la pice des dchets souills et
des acons en les jetant dans les containers.
Ralisation du soin sur lame (ou drain non aspiratif)
Installer le matriel comme pour le soin dune plaie avec Redon.
Une lame mise en vacuation dans un pansement amricain ou dans
une poche avec support adhsif rclame une procdure diffrente.
Lutilisation classique (ou en instillation) dantiseptiques dpend
dune prescription mdicale.
Si la lame se trouve dans un pansement amricain
La nettoyer en y faisant couler du srum physiologique de la sortie
de la plaie vers lextrieur.
Lasscher en prenant deux compresses, lune dessus, lautre
dessous, en les faisant glisser du haut vers le bas.
Recouvrir avec des compresses ou un pansement amricain en
xant le tout avec du papier adhsif ou un lm adhsif imper-
mable.
V
239
Cette technique possde quelques inconvnients, les pertes et leur

aspect ne sont pas apprciables.
De plus en cas de scrtions abondantes, le pansement est trs
rapidement satur mme en le xant avec un lm impermable, ce
qui ne participe pas au confort du patient.
Si la lame se trouve dans une poche collectrice avec support adhsif
La poche peut tre quipe dune fentre, ce qui permet daccder
la lame sans dcoller le support.
Il suft douvrir la fentre et de nettoyer la lame comme prcdem-
ment dcrit et de la refermer.
Les poches sans fentre obligent changer lensemble chaque
soin, ce qui entrane une altration de la peau force de rpti-
tions.
Inconvnients :
Ceux lis la fragilit de la peau ou aux allergies ladhsif des
supports.
Avantages :
Les srosits peuvent tre apprcies tant en qualit quen quantit.
De plus, si un prlvement est prescrit, il peut tre pratiqu direc-
tement sur le liquide recueilli.
Ralisation du soin sur mches
Linstallation du matriel reste identique celle cite plus haut.
Ajouter les mches, la seringue et les ciseaux striles.
Prparer dans une autre alvole du set, du srum physiologique ou
un antiseptique sil est prescrit.
Irriguer lorice libr de la mche souille avec la seringue, remplie
dantiseptique (le produit et sa dilution ont t prescrits).
Essuyer lexcdent avec les compresses.
Placer une nouvelle mche dans le srum vers dans le set.
Linsrer dans lorice mcher.
Amener, laide dune pince, lune des extrmits de la mche au
plus profond de la bance, lautre pince permet le maintien et la
tension de la mche an de lempcher de toucher quoi que ce
soit.
V
240
V
Placer la mche en accordon de manire tapisser toute la cavit,

an de mieux drainer les srosits.
Une mche trop tasse :
empche lcoulement des scrtions ;
retarde la cicatrisation par compression des bourgeons ;
entrane la formation dun abcs, de complications et un retard de cicatrisa-
tion ;
le but du mchage et de son drainage en profondeur est de permettre une
cicatrisation du fond de la plaie vers la surface en prsence de srosits
suspectes.
Mouiller la mche pour quelle pntre plus facilement sans accro-
cher les parois (ce qui est moins douloureux pour le patient).
Le recouvrement de la mche se fait comme pour les autres recou-
vrements.
vacuer le matriel souill.
Ralisation du soin sur xateurs externes
Installer le matriel en y ajoutant le savon doux.
Nettoyer lorice du xateur externe au savon doux.
Le rincer au srum physiologique.
Lutilisation des antiseptiques ne se fait que sur prescription mdi-
cale (Chlorexidine aqueuse ou associe).
Ne pas utiliser de produits iods en raison des incompatibilits avec les matriaux
mtalliques.
Le niveau de risque infectieux nimpose pas ncessairement dap-
pliquer un pansement de protection autour des sites dinsertion
des xateurs externes.
En cas dcoulements, entourer les sorties des xateurs avec des
compresses sches et les maintenir avec du papier adhsif.
liminer les dchets dans les containers.
Remarques
Il peut arriver quun vernis chirurgical ait t pos au bloc opra-
toire pour protger les sites dinsertion des xateurs. Il ne doit pas
tre t lors des soins postopratoires.
La propret des xateurs doit tre vrie systmatiquement.
La douche est possible.
V
241

Elle dpend de la prescription mdicale et du type de pansement
utilis. Une plaie infecte doit tre soigne tous les jours. Il faut
raliser le pansement en n de srie si la plaie est infecte, ou en cours
de srie si la plaie a seulement un risque dinfection.
Pour les patients en isolement septique, le soin se fera dans la chambre
du patient ; pour les autres, il est possible de le faire dans la salle de soins.
alcoolique).
Procder ensuite au nettoyage de la plaie avec le srum physio-
logique.
Si la situation de la plaie ncessite une irrigation ou une instillation, faites des irri-
gations avec des seringues striles usage unique raccordes un cathter court
ou encore avec des seringues embout conique raccordes une sonde vsicale
(pour femme, type Nelaton).
Procder ensuite comme pour les autres pansements en sadaptant
aux diffrents dispositifs de drainages ou de xation qui peuvent
tre prsents.
Remarques
Lutilisation dantiseptiques se fait sur prescription mdicale.
Le pansement primaire ainsi que le pansement secondaire doivent
tre striles.
Pour tout pansement : dsinfection obligatoire du guridon de
soins, quel que soit le niveau de risque infectieux du soin ralis.
En cas de plaie chirurgicale inammatoire ou inhabituellement
suintante, prvenir et montrer la plaie au chirurgien.
242
Infectieux : geste septique.
Traumatique : lsion.
Retard de cicatrisation (emploi de produits corrosifs ou inadapts par
rapport ltat de la peau).
Mlange des produits (par exemple, les ammoniums quaternaires et
les drivs mercuriels).
Auto-valuation
tablir une che de suivi du pansement sur laquelle on mentionnera
tout signe inammatoire :
douleur ;
chaleur ;
rougeur ;
coulement.
Ainsi que tout signe dallergie possible au pansement de protection
(peau priphrique eczmateuse ou fragilise).
Sur cette che, on indiquera le droulement du soin, les produits
utiliss ainsi que les problmes rencontrs.
Pour les soins de plaies aigus risques infectieux modrs
tablir une che de suivi du pansement sur laquelle on mentionnera
tout signe inammatoire :
douleur ;
chaleur ;
rougeur ;
coulement.
La qualit et la quantit des scrtions draines.
Les prlvements bactriologiques ventuels.
243
Tout signe dallergie possible au pansement de protection (peau pri-

phrique eczmateuse ou fragilise).
Le droulement du soin, les produits utiliss ainsi que les problmes
rencontrs.
tablir une che de suivi spcique de la plaie :
tat initial ;
volution ;
supercie ;
profondeur ;
couleur selon le code international (noir = ncrose ; jaune = brine ;
rouge = bourgeonnant ; rose = pidermis) ;
coulement ;
aspect de la peau prilsionnelle ;
type de pansement utilis ;
photographies ou calques si possible.
La qualit et la quantit des scrtions draines.
Les prlvements bactriologiques ventuels.
Tout signe dallergie possible au pansement de protection (peau pri-
phrique eczmateuse ou fragilise).
Le droulement du soin, les produits utiliss ainsi que les problmes
rencontrs. Le pansement est tanche tout en laissant respirer la plaie.
Des hmocultures doivent tre faites systmatiquement en prsence de frissons et de
temprature suprieure ou gale 38,5 C ou infrieure ou gale 36 C.
244
PANSEMENTS SIMPLES,
Pansements complexes/
drainages
POSE ET SURVEILLANCE DUNE THRAPIE PAR PRESSION NGATIVE
(SYSTEME VAC ASPIRATIF DE DRAINAGE OU TPN)
Temps de prparation : Temps de ralisation :

5 10 min 15 20 min

Dnition
VAC (Vacuum Assisted Closure) : pansement introduit en 1995 en France
agissant par pression ngative localise (TPN) et contrle en favorisant
la circulation sanguine priphrique, la cicatrisation par voie humide
ainsi que la rduction de la colonisation bactrienne.
Une mousse de polyurthane est dispose dans le fond de la plaie, un
pansement transparent et tanche ferme la plaie, un systme daspi-
ration douce limine les exsudats et permet la formation dun tissu
de granulation. Les bords de la plaie se rapprochent et la perfusion
cutane sanguine se reconstitue.
Cette technique a pour objectif de faire bourgeonner les plaies atones,
planes ou cavitaires, en utilisant le principe de la dpression continue
ou discontinue (Socit KCI). Selon les fabricants, la thrapie par
pression ngative utilisera le VAC ou le TPN.
245
Les systmes de traitement des plaies par pression ngative (TPN) sont
des adjuvants de la cicatrisation de certaines plaies chirurgicales haut
risque de complications ou de certaines plaies chroniques ne cicatrisant
pas en premire intention. Ils sont utiliss jusqu obtention dun tissu
de granulation ou de conditions sufsantes pour un geste chirurgical12.
9. ralisation et surveillance de pansements spciques.
Indications
Le pansement par pression ngative est ralis en second recours dun
traitement conventionnel, sauf pour certaines plaies aigus.
Les plaies atones non ncroses.
Les plaies avec pertes de substance.
Les plaies chroniques : escarres stades III et IV, ulcres veineux et
mixtes, pied diabtique.
En prparation une chirurgie de recouvrement cutan (lambeau,
greffe).
Les brlures dpaisseur partielle.
Les stules intestinales explores.
LHAS recommande une dure maximale de prescription de 30 jours,
renouvelable une seule fois par le prescripteur initial.
12. HAS, Traitement des plaies par pression ngative (TPN) : des utilisations spci-
ques et limites, janvier 2011.
246
Pansements complexes/drainages 32
Contre-indications
Les plaies infectes.
Les plaies hmorragiques.
Les plaies tumorales.
Les stules non explores.
Les plaies descarres avec un important tissu ncrotique noir et adhrent.
Les plaies dostomylite non traite.
Les plaies ischmies artritiques critiques.
Les plaies avec un important lymphdme.
Connaissance des diffrentes phases de cicatrisation.
Possession dune bonne dextrit.
Connaissance du fonctionnement du matriel :
rglage de la dpression ;
comprendre et dcoder les alarmes ;
savoir programmer des dpressions discontinues.
Matriel
Pour le soin
Moteur VAC (laboratoire KCI) ou quivalent chez autre fabricant13.
Mousse de polyurthane strile aux dimensions de la plaie appele
VAC-PAC (laboratoire KCI) ou compresses.
Rservoir strile pour le recueil des exsudats.
Tubulure strile spcique pour la connexion du VAC-PAC au rservoir
(laboratoire KCI).
13. Laboratoires Annie Bauer Confort (fabricant : Talley Medical) , Atmos Mdical
France SARL , ConvaTec France , etc. (liste non exhaustive).
247
Film de polyurthane grand format.

Tulle dinterface si problme dintolrance au contact direct de la
mousse.
Interface si proximit de vaisseaux, tendons.
Si besoin, hydrocollode pour protger la peau prilsionnelle.
Ciseaux striles ou bistouri strile.
Bande de crpe (si problme de maintien du lm de polyurthane).
Set pansement strile.
Srum physiologique.
Rasoir usage unique.
Pour lasepsie
Eau du robinet.
Savon doux liquide non parfum.
Compresses striles.
Gants striles.
Paire de gants non striles.
Plateau non strile.
Haricot.
Container pour la rcupration du matriel souill.
Solution pour la dcontamination des surfaces.
Film tanche conservant un milieu humide et tide
Systme daspiration douce
Mousse de polyurthane
Plaie
Fig. 32.1. Pansement occlusif, aspirant et drainant.
248
Placer dans le plateau tout le matriel ncessaire au soin.
Sassurer de la prsence dune prise lectrique disponible proximit
du patient.
Le traitement est possible dans un cadre dhospitalisation domicile,
sous rserve dune valuation hebdomadaire par le prescripteur initial.
Prvenir la personne, lui expliquer la raison, le but et le droulement
du soin.
Linstaller de faon confortable dans sa chambre ou en salle de soins,
en dgageant la zone de rfection du pansement et en vriant ltat
cutan du site.
Le patient doit tre inform sur les effets indsirables du TPN et les
contraintes lies son utilisation.

Stopper le fonctionnement du moteur (il est conseill deffectuer
cette opration une heure avant an de faciliter le retrait de la
mousse qui, du fait de la dpression, aspire les tissus et les bour-
geons lintrieur des asprits).
Quantier lexsudat prsent dans le rservoir.
Clamper les tubulures laide des clamps disposs sur celles-ci.
Dcoller le prcdent pansement.
Lvacuer ainsi que le rservoir dans le container prvu cet effet.
Nettoyer la plaie avec de leau et du savon liquide puis la rincer
leau.
Tondre la priphrie si ncessaire, rincer de nouveau leau et ass-
cher.
V
249
ter les gants et les jeter.

Nettoyer la surface du guridon ou de la table avec la solution de
dcontamination.
Se laver les mains.
Ouvrir le set pansement et dgager le champ strile.
Disposer le champ sur la surface dcontamine.
Y taler tout le matriel ncessaire la rfection du pansement en
le dconditionnant.
Prendre les compresses avec les pinces ventuellement.
Nettoyer de nouveau la plaie avec le srum physiologique.
Asscher trs minutieusement le pourtour.
Enler les gants striles.
Tapisser laide du tulle dinterface (si ncessaire) le fond de la plaie.
Prendre la mousse de polyurthane.
La dcouper aux dimensions de la plaie avec les ciseaux striles ou
bistouri strile.
Adapter la tubulure.
Poser la mousse dans la plaie en contact direct ou au contact du
tulle (il est possible de superposer deux mousses en ne conservant
quune seule tubulure).
Recouvrir lensemble laide du grand lm de polyurthane en
tendant la peau.
Dcouper une ouverture circulaire dans le lm laide dun bistouri
puis poser la tubulure.
Pincer le lm sur chaque tubulure an dassurer une tanchit
totale.
Maintenir le tout avec la bande si ncessaire.
Installer les diffrentes pices du VAC :
placer le rservoir lendroit prvu dans lappareil et vrier le
verrouillage ;
relier la tubulure de la mousse celle du rservoir et ouvrir les
deux clamps ;
mettre en route le moteur (dpression conseille en moyenne
125 mm Hg, selon les marques et lindica-tion du chirurgien
variant en 80 150 mm Hg) ;
vrier les fuites dair.
250

Le rservoir peut tre chang indpendamment du pansement lorsque
lexsudat est trop important.
On quantie lexsudat quotidiennement en faisant un repre au
niveau de la graduation.
On peut se servir du liquide du rservoir pour une analyse prescrite.
En labsence damlioration lors de deux changements de pansements
conscutifs ou lissue dune semaine dutilisation, le traitement doit
tre arrt (HAS).
Pour certaines situations, le patient doit rester au maximum alit, car
le branchement permanent le limite dans ses mouvements et dans son
autonomie. Sil bouge trop, il risque dy avoir des fuites dair, donc il
ny aura plus dtanchit et le systme VAC ou TPN naspirera plus les
exsudats.
En cas de fuites, une alarme se dclenche.
Auto-valuation
tablir une che de suivi, sur laquelle on notera :
La quantit quotidienne dexsudat.
Laspect de lexsudat.
La prsence ou non dodeur.
La date de rfection complte du pansement.
La date de changement de rservoir.
La prsence ou non de douleurs lablation de la mousse.
Les problmes dtanchit rencontrs (si le pansement a t renforc).
Les dimensions de la plaie.
Lvolution de la plaie.
251

la mise en route, on doit voir la mousse se rtracter.
Il ne doit pas y avoir de sifement (signe dune fuite dair).
On peut voir du liquide migrer dans la tubulure allant vers le rservoir.
Larrt du traitement peut se poser si la plaie bourgeonne efcacement
et gurit en montrant une rduction de la supercie et de la profon-
deur de la plaie ou si la plaie nvolue pas au bout dune dizaine de
jours. Cependant, la fermeture de la plaie nimplique pas forcment
un arrt du traitement par TPN.
Le pansement est renouvel 2 3 fois par semaine.
Prvoir un bilan de la douleur avec ladministration ventuelle dun
antalgique 1 heure avant la ralisation du pansement.
RALISATION DUN PANSEMENT AU CHARBON ACTIF

2 min 8 min

Dnition
Pansement dtergent des plaies infectes, compos de charbon actif
imprgn dions argent. Il recouvre les plaies aigus ou chroniques
(pansement primaire).
252
Il draine les exsudats et adsorbe les micro-organismes responsables de

linfection des plaies en les xant. Il rduit la prolifration des bactries
pathognes.
Art. R. 4311-7. Linrmier est habilit pratiquer les actes suivants soit
en application dune prescription qui, sauf urgence, est crite, qualitative et
quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin.
Indications
Toute plaie infecte ou risque dinfection en premier choix thrapeutique.
Plaies en phase de dtersion.
Ulcres de jambes.
Plaies traumatiques et chirurgicales.
Carcinomes spongieux.
Plaies malodorantes.
Connaissance des stades de dveloppement des plaies chroniques.
Connaissance des types de pansements et leurs indications.
Matriel
Pour le soin
Pansement au charbon (surtout si la plaie est malodorante et/ou en
phase de dtersion).
253
Un pansement vaselin peut toutefois tre utilis comme interface.

Compresses ou pansement hydrocellulaire si exsudat important.
Bande ou lm adhsif.
Asepsie
Compresses striles.
Srum physiologique.
Gants non striles.
Installer confortablement le patient aprs la toilette (selon son type et
son volution, la plaie peut tre nettoye leau et au savon).
valuer la douleur lors des pansements.

Faire un premier passage sur la plaie laide de compresses humidi-
es au srum physiologique, pour retirer les exsudats.
Humidier le pansement au charbon avec du srum physiologique
ou de leau strile sauf si plaie exsudative.
Appliquer le pansement au charbon directement sur la plaie ou
par-dessus le pansement vaselin interface.
Appliquer un pansement secondaire : compresses + bande ou lm
adhsif ; ou pansement hydrocellulaire.
Au dpart, il peut tre ncessaire de changer le pansement au
charbon toutes les 24 h.
Toutefois, le pansement peut tre laiss en place jusqu 7 jours,
selon la quantit dexsudats.
254
Auto-valuation de la procdure de soin

Le pansement est bien tolr (pas de dmangeaison).
Le pansement nest pas traumatique.
Les pansements ne sont pas changs plus souvent que ncessaire.
Les odeurs sont limines.
La dtersion est efcace.
La colonisation bactrienne est rduite.
Linfection est absente.
noter quun pansement vaselin sera utilis en phase de bourgeonne-
ment comme interface.
Les recommandations issues de la confrence de consensus Prvention
et traitements des escarres de ladulte et du sujet g organise par
lANAES (15-16 novembre 2001) proposent de choisir le type de panse-
ment en fonction de ltat de la plaie14 :
TAT DE LA PLAIE TYPE DE PANSEMENT

Plaie anfractueuse Hydrocollode pte ou poudre.
Alginate mche/hydrobre mche.
Hydrocellulaire forme cavitaire.
Plaie exsudative Alginate/hydrocellulaire
Hydrobre.
Plaie hmorragique Alginate.
Plaie bourgeonnante Pansement gras.
non exsudative Hydrocollode.
Plaie bourgeonnante Hydrocellulaire.
exsudative Interface.
Alnate.
Hydrobre.
Plaie avec Corticode local.
bourgeonnement excessif Nitrate dargent en btonnet.
V
14. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pp020500.pdf.
255
TAT DE LA PLAIE TYPE DE PANSEMENT

Plaie en voie Hydrocollode.
dpidermisation Film polyurthane transparent.
Hydrocellulaire.
Pansement gras.
Interface.
Plaie malodorante Pansement au charbon.
256
PANSEMENTS SIMPLES,
Pose de bandages
BANDAGES DE MAINTIEN OU DE PROTECTION

1 min 10 min

Dnition
Une bande pose sur un membre ou une partie du corps peut avoir
plusieurs fonctions, de maintien ou de protection.
21. ralisation et surveillance des pansements et des bandages.
Indications
Maintien dun pansement, dune attelle.
Protection dune plaie, dun ulcre, ou de la peau saine (en prvention
dun traumatisme).
257
Connaissance des caractristiques des plaies protger (par exemple,
ulcre veineux ou artriel).
Connaissance du maintien du squelette et des positions physio-
logiques.
Matriel
Pour le soin
Bande adapte au soin (largeur, texture, but, longueur sufsante).
Les bandes sont usage unique sauf les bandes Velpeau, qui sont de
moins en moins utilises.
Mtre ruban.
Sparadrap (ventuellement, une pingle de sret).
Pour lasepsie
Prvoir le ncessaire de toilette, si besoin.
Plateau.
Prvenir le patient, sassurer quil ait fait sa toilette.
Installer le patient confortablement, de faon pratique pour faciliter le
soin, allong ou assis, surlever la jambe sur laquelle la bande sera pose.
Protger la peau en cas de lsion avec une compresse avant de poser
la bande.

Poser la bande de bas en haut, dans le sens du retour veineux, en
chevauchant les spires et en exerant la mme tension au fur et
mesure de la progression.
V
258
Pose de bandages 33
V
Partie de membre
Commencer par effectuer deux spirales, pour maintenir la bande.
Raliser un bandage circulaire, en chevauchant la bande sur un
tiers de sa largeur chaque passage.
Pour obtenir un bandage plus solide, raliser un bandage en forme
de 8 (aprs les deux premires circulaires). chaque passage, la
bande est retourne sur elle-mme et recouvre la partie prcdente
dun tiers de sa largeur.
Doigt
Raliser deux circulaires autour du poignet.
Envelopper le doigt dun seul passage, revenir sur le doigt vers lar-
rire (bandage rcurrent), puis tourner la bande autour du doigt
en circulaire.
Effectuer un bandage en 8 vers le poignet puis vers le doigt,
terminer par deux circulaires autour du poignet.
Pouce
Raliser deux circulaires autour du poignet.
Faire le tour du pouce (en commenant par la partie dorsale).
Effectuer une circulaire autour du poignet.
Recommencer en disposant la bande en forme dpis (spica).
Articulation maintenue libre (coude et genou)
Commencer par deux circulaires au niveau de larticulation.
Effectuer des 8 au-dessus et en dessous de larticulation lgrement
chie (avant-bras et bras ou cuisse et jambe).
Terminer par deux circulaires autour de larticulation.
Articulation immobilise (coude et genou)
Raliser un bandage crois de larticulation en commenant par
deux circulaires en dessous de celle-ci.
Remonter la bande au-dessus de larticulation en la croisant, faire
une circulaire.
Redescendre la bande au-dessous de larticulation et ainsi de suite
jusquau recouvrement complet de larticulation.
Raliser une circulaire au-dessus de larticulation.
Pour le coude, chir le bras au pralable.
259

Surveiller que la bande ou le bas reste en place, ne se vrille pas.
Vrier labsence de compression (picotements, dmes, signes de
vasoconstriction), de pincements, de frictions.
Dceler lapparition dune gne ou dune douleur.
Une bande compressive peut occasionner un cisaillement.
Compression trop importante crant des troubles trophiques ou sensi-
tifs (diminution du ux artriel, orteils blancs et froids).
BANDAGES DE CONTENTION
Dnition
Le bandage de contention veineuse permet de faciliter le retour veineux
et de palier linsufsance valvulaire des veines des membres infrieurs.
11. pose de bandages de contention.
260
Pose de bandages 33
Indications
Contention de la jambe vise de prvention thrombo-phlbitique.
Connaissance des troubles circulatoires veineux et artriels des
membres infrieurs, des signes dapparition dune phlbite.
Connaissance des circonstances dapparitions des troubles trophiques
dorigine circulatoire (ulcre veineux et artriels).
Matriel
Pour le soin
Bande lastique ou bas de contention (selon prescription mdicale)
adapte la jambe du patient.
Mtre ruban.
Agrafes de maintien.
Prvenir le patient, sassurer quil ait fait sa toilette.
Installer le patient confortablement, de faon pratique pour faciliter le
soin, allong ou assis, surlever la jambe sur laquelle la bande sera pose.
Mesurer la jambe de la personne, du sol laine. Mesurer le tour de
cuisse, de mollet et de cheville.
Protger la peau en cas de lsion avec une compresse avant de poser
la bande.
La zone comprime est propre et sche avant la pose.
Le matriel le plus adapt pour lui est choisi (en fonction du but thra-
peutique poursuivi, de sa capacit poser lui-mme les bandes ou les
bas).
Sassurer de la propret de la bande ou des bas.
261
Bandage de contention
Le patient (ou le soignant) pose le
systme de contention avant de se
lever, le matin (quil soit pos vise
prventive ou curative dune phl-
bite ou dune insufsance veineuse).
Poser la bande de bas en
haut, dans le sens du retour
veineux, en chevauchant
les spires et en exerant la e
mme tension au fur et
mesure de la progression.
Enrouler 2 spirales autour
du pied (face externe),
remonter vers le haut de
la jambe en effectuant
des spirales rgulirement
tendues. Les spirales doivent
se chevaucher des 2/3 en
respectant le repre visuel
(des rectangles espacs de
10 cm sont dessins sur
la bande, la tension de la
Fig. 33.1. Bande de contention veineuse.
bande est efcace lorsque le
rectangle, en se dformant, prend la forme dun carr).
Remonter jusquen haut de la cuisse (parfois, la prescription indique
une contention sinterrompant au genou).
Des attaches spciques poses la n des spires permettent dim-
mobiliser la bande et de la maintenir en tension.
Retirer la bande au moment du coucher.
V
262
Pose de bandages 33
V
Bas de contention
Retourner le bas et le plier en accordon.
Commencer par poser le bas sur les orteils puis remonter sur le
talon puis la cheville, en tendant le bas fermement avec les pouces.
Dplier le bas sur la jambe jusquen haut de la cuisse.
Bandage de contention
Sassurer que le patient sache poser ses bandes ou ses bas de faon
efcace et les entretenir.
Sassurer de labsence de douleur, de gne la marche, de picote-
ments.
Aggravation dun ulcre artriel par la pose dune bande compressive.
La pose dune bande ou dun bas de contention lors dartrite est une contre-
indication.
Une bande ou un bas mal tendus forment des plis, sont inefcaces
et peuvent crer une gne, voire une compression locale trop impor-
tante.
Des ongles de pied longs peuvent abmer le bas de contention (des
ongles longs de la main de la personne posant le bas galement).
Auto-valuation
La bande de maintien, de contention ou le bas sont prescrits et utiliss
bon escient.
263
La technique de pose vite les plis, les inconforts, les compressions

pouvant occasionner des phlyctnes ou un arrt de la circulation.
Le dlai de maintien ou de contention est respect.
La taille de la bande ou du bas de contention est adapte.
La bande de contention est sufsamment compressive (le repre du
carr est respect) et vite ou limite les complications dues aux
insufsances veineuses.
POSE DE PLTRE

5 min 15 min
Dnition
Il sagit du maintien du membre fractur pour permettre une conso-
lidation efcace, le rtablissement de la mobilit articulaire et la cica-
trisation. La pose de contention pltre seffectue aprs consultation,
radiographies diagnostiques et prescriptions (entre autres dantalgiques
et/ou danti-inammatoires).
27. recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient
porteur dun dispositif dimmobilisation ou de contention.
V
264
Pose de bandages 33
V
11. pose de bandages de contention.
12. ablation des dispositifs dimmobilisation et de contention.
Art. R. 4311-10. Linrmire participe la mise en uvre par le mdecin des
techniques suivantes :
7. pose de systmes dimmobilisation aprs rduction.
Linrmier participe la pose du pltre en prsence du mdecin. Il peut

retirer la contention pltre.
Indications
Immobilisation dun membre suite une fracture avec ou sans dplace-
ment. Le dplacement est alors rduit chirurgicalement, par ostosyn-
thse ou par manipulation externe.
Matriel
Bande pltre.
Bassine deau.
Gants usage unique.
Rouleau de jersey.

Aligner le membre dans laxe physiologique de repos sans exercer
de pression ou de traction.
Laver le membre qui sera maintenu.
Enler un jersey protecteur plus long que la partie pltrer.
Utiliser des gants usage unique.
V
265
Mouiller largement la bande pltre ; poser la bande du bas vers

le haut dans le sens du retour veineux en vitant de faire des circu-
laires et de trop serrer, ce qui risquerait de comprimer le membre.
Laisser dpasser le jersey denviron 1 cm de chaque cot du pltre
en le taillant la mesure ; modeler la bande avant quelle ne sche.
Laisser scher la bande et demander au patient de ne pas bouger.
Les doigts ou orteils doivent dpasser pour tre visibles et mobiles.
Surlever le membre immobilis (pour viter une compression
veineuse) avec une charpe ou un oreiller suivant les cas.
Lies au pltre :
bande trop serre provoquant une pleur, un membre froid, des
fourmillements, une diminution de la sensibilit, un dme, une
cyanose des extrmits, des phlyctnes ;
plaies ou escarres de compression (le pltre peut tre dcoup en
deux parties, il est ouvert pour la rfection du pansement et referm
aussitt avec une bande, par exemple pltre bi-valve. Une fentre
peut galement tre ouverte en regard de la plaie) ;
immobilisation imparfaite puis invalidante (pltre insufsamment
serr), ventuellement cal vicieux.
Sur avis et prescription mdicale, dcomprimer la zone en fendant le
pltre en urgence, reposer un pltre quelques heures ou jours plus tard,
avec le risque dun dplacement secondaire.
Lies au problme orthopdique :
dplacement de la fracture ;
compressions des loges musculaires (par emprisonnement apon-
vrotique dhmatome et ddme post-traumatique, interdisant le
retour veineux et provoquant une ischmie. Il peut se compliquer
en syndrome de Volkman (ischmie) avec rtraction tendineuse)
dues la prsence ddme ou dhmatome ;
Phlbite par immobilisation des membres infrieurs.
266
Pose de bandages 33
Auto-valuation
La bande est solidement pose, cest--dire que le membre ne otte
pas dans le pltre et nest pas douloureux ; les doigts ou orteils sont
parfaitement mobiles, les extrmits sont indolores et colores, sans
sensation de fourmillement ; les articulations directement au-dessus et
en dessous du trait de fracture sont immobiliss ; le membre est dans
laxe physiologique.
Le pltre est retir sur avis mdical aprs consolidation de la fracture.
Il ny a pas de signe de mauvais retour veineux ou de compression
veineuse.
Le pltre est correctement pos et permettra une parfaite cicatrisation.
267
PANSEMENTS SIMPLES,
34 ABLATION FILS, AGRAFES
Ablation des ls et agrafes

5 min 15 min (selon limportance
de la plaie chirurgicale)

Dnition
Des ls ou des agrafes sont poss sur une plaie chirurgicale dans les buts
de cicatrisation, desthtisme, de coagulation et dhygine. Aprs un
certain dlai et aprs cicatrisation, les moyens de suture peuvent tre ts.
10. ablation du matriel de rparation cutane.
Indications
Les ls de suture non rsorbables (soie, nylon), poss suite une inter-
vention chirurgicale ou une plaie accidentelle, doivent tre ts au
268
Ablation des ls et agrafes 34
bout dune semaine 12 jours selon la prescription (les ls rsorbables

ne sont pas retirs) :
Les ls points simples se retirent gnralement entre le 9e et le
11e jour, un l sur deux est dabord retir, suivi des autres ls un jour
ou deux aprs.
Les surjets sont retirs entre le 10e et le 12e jour.
Les ls poss sur le visage sont retirs entre le 6e et le 7e jour et beau-
coup plus tt en chirurgie esthtique.
Les agrafes sont retires vers le 5e ou 6e jour, en deux fois ou en une
fois. Sil y a alternance de ls ou dagrafes sur une mme plaie, les
agrafes sont retires en premier lieu.
Connaissances en dermatologie (plans anatomiques de la peau).
Connaissance des tapes de la cicatrisation.
Reconnaissance des signes de linammation.
Matriel
Pour le soin
Pince dissquer pour lablation des ls.
Pince de Michel pour lablation des agrafes.
Scalpel strile.
Ce matriel est usage unique.
Pour lasepsie
Gants non striles.
Protection.
Compresses striles.
Produit nettoyant-dsinfectant.
Pansement.
Plateau.
Haricot.
Sac limination des dchets. Fig. 34.1. Agrafes.
269
Prvenir le patient du jour et du moment de retrait des ls, linformer
sur le soin.
Raliser le soin un moment calme, sans prcipitation, aprs sa toilette.
Prvenir lanxit si besoin ( Fiche 30, annexe 2, Respiration accom-
pagne).
Le patient reste allong dans une position confortable.
Le pansement est aisment accessible au soignant.

Aseptisation de la plaie
Procder un lavage antiseptique des mains (ou lavage simple et
friction avec un produit hydro-alcoolique).
Enlever le pansement avec des gants non striles, procder au
nettoyage, au rinage puis la dsinfection de la plaie en allant
du plus propre au plus sale. Insister dlicatement sur les points de
pntration des ls ou agrafes pour retirer les crotes de brine les
cachant, sans tre traumatique.
Il est recommand dappliquer de la vaseline strile sur la cicatrice la veille du
retrait des ls ou des agrafes, sil y a beaucoup de crotes.
Ablation des ls
Points simples spars :
laide de la pince, saisir un brin en dgageant le nud, couper
le l le plus prs possible de la peau, sans faire passer une partie
extrieure de l sous la peau.
La partie extrieure nest pas strile et ne doit pas pntrer sous la peau.
dposer les ls les uns aprs les autres sur une compresse ou dans
le haricot, ils doivent comporter 3 brins.
Si les ls sont trs serrs et selon ltat de la plaie, le mdecin peut demander de
mobiliser les ls et ne les retirer que le lendemain.
Surjet :
couper le point simple au plus prs de la peau, retirer le brin avec
la pince ;
V
270
V
couper le point de surjet suivant, retirer le brin au plus prs de la

peau et poursuivre, brin brin jusqu lablation complte, en ne
faisant jamais glisser la partie visible du l sous la peau.
Surjet intradermique non rsorbable :
couper le plomb ou retirer le Stristrip maintenant chaque extr-
mit du l ;
tirer dlicatement sur lextrmit visible avec la pince, en tendant
la peau ;
vrier lintgrit du l retir.
Surjet intradermique rsorbable :
retirer les Stristrip ;
couper les deux extrmits du l et laisser le l rsorbable sous la
peau.
Ablation des agrafes
Introduire la pince (dans le bon sens) sous le milieu de lagrafe,
prendre appui sur la peau, serrer fortement la pince jusqu ce que
lagrafe se plie et extraie ses deux crochets de la peau. (Ce soin
nest pas douloureux, sil est excut sans prcipitation et sans faux
mouvements.).
Si les agrafes sont trs serres et selon ltat de la plaie, le mdecin peut demander
de desserrer les agrafes et ne les retirer que le lendemain.
Dposer les agrafes retires sur une compresse ou dans le haricot.
Rfection du pansement
Dsinfecter la plaie, sassurer de la cicatrisation de lensemble de
la plaie.
Vrier le retrait de chaque l.
Refermer le pansement ou le laisser lair libre.

Contrler labsence de signes inammatoires dus parfois linfection
dun l oubli sous la peau (douleur, chaleur, rougeur, dme).
271
Contrler labsence de chlode, pouvant tre provoque par loubli

dun l (ne sinfectant peut-tre pas, mais formant un kyste).
Gne ou inconfort d la suture.
Lchage de suture.
Saignement.
Lablation des ls ou agrafes peut tre un geste douloureux.
Un l laiss sous la peau peut sinfecter et provoquer un abcs de
paroi, des soins locaux seront appliqus ( Fiche 32, Pansements
complexes/drainages) en attendant que le l sextraie naturellement.
En cas dinfection importante, un geste chirurgical peut tre envisag.
La plaie peut tre inesthtique.
Auto-valuation
Le patient est rassur quant lablation du matriel de suture, car ce
geste est souvent apprhend.
Les signes dinammation, de retard de cicatrisation, de bourgeonne-
ment ou dvolution de chlodes doivent tre rapports au mdecin
qui prcisera le dlai dablation du matriel.
Un l (ou agrafe) sur deux a t retir au pralable puis le reste selon
le dlai prescrit ou prvu par le protocole.
Les parties externes des ls ne repassent pas sous la peau au moment du retrait.
Aucun brin de l ne reste sous la peau.

Le retrait des ls ou agrafes est total, aseptique et le moins douloureux
possible.
Dans le cadre de la chirurgie esthtique, lablation des ls ne contribue
pas la modication de laspect de la cicatrice.
272
Fig. 34.2. Agrafe.
Ablation des fils
Aucun brin ne doit repasser sous la peau
Compter le nombre de fils pour

sassurer quaucun brin ne reste sous
la peau.
Fig. 34.3. Ablation des ls.
273
PANSEMENTS SIMPLES,
Soins descarre
Temps prvu de prparation : Soins au patient
10 45 min
C3, capacits 2, 4, critres dvaluation 2 et 3 (voir

annexe, page XI).
Dnition
Le soin de lescarre constitue peut tre trs vari et abord de faon
diffrente selon le patient (tat gnral), la localisation de la plaie, le
stade de lescarre et son aspect (ncrose, brine, bourgeon charnu, etc.).
Lescarre est une plaie chronique qui apparat aprs un appui prolong
provoquant une ischmie des tissus.
Le pansement sinscrit dans une prise globale de la pathologie visant
corriger les facteurs de risque ou daggravation de cette escarre : lever
les points dappui, surveiller lalimentation, viter les cisaillements et fric-
tions ou lexposition de la peau lhumidit et la macration, etc.
Lobjectif du soin est dobtenir la cicatrisation, ou dfaut dviter lag-
gravation ou les inconforts lis la plaie (exemples : odeurs, douleurs).
Art. R. 4311-3. Relvent du rle propre de linrmier les soins lis aux fonctions
dentretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou
totalement un manque ou une diminution dautonomie dune personne ou dun
groupe de personnes.
V
274
Soins descarre 35
V
Dans ce cadre, linrmier a comptence pour prendre les initiatives et accomplir les
soins quil juge ncessaires conformment aux dispositions de larticle R.4311-5 et
R.4311-6 ci-aprs.
22. prvention et soins descarres.
Indications
Le soin descarre dbute ds lapparition dune rougeur qui persiste
aprs avoir lev la pression qui la provoque. Pour plus de clart, il est
possible de dcrire les escarres selon quatre stades avec la classication
tablie en 1989 par le NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel).
Stade 1 : rythme cutan sur une peau apparemment intacte ne
disparaissant pas aprs la leve de la pression ; en cas de peau plus
pigmente : modication de couleur, dme, induration.
Stade 2 : perte de substance impliquant lpiderme et en partie le
derme, se prsentant comme une phlyctne, une abrasion ou une
ulcration supercielle.
Stade 3 : perte de substance impliquant le tissu sous-cutan avec ou
sans dcollement priphrique.
Stade 4 : perte de substance atteignant et dpassant le fascia et
pouvant impliquer : os, articulations, muscles ou tendons.
Pansements : proprit, indication, application.
Principes de cicatrisation (exemple : cicatrisation en milieu humide).
Principes dhygine.
Bon sens .
275
Matriel
Pour nettoyer la plaie

Gant et serviette de toilette propres (jetables si possible).
Savon liquide neutre (non parfum, non alcoolis).
Compresses striles ou non striles.
Srum physiologique ou eau strile.
Pour percer une phlyctne
Pince.
Ciseaux pointus ou lame de bistouri ou aiguille strile.
Pour faire une dtersion
Protection (exemples : champ, protection absorbante).
Gants striles.
Pinces.
Lame de bistouri (avec ou sans manche).
Hydrogel :
compos 80 % deau glie, ce gel favorise la dtersion autoly-
tique ou le ramollissement des tissus ncrotiques avant une dter-
sion manuelle.
Antalgiques si besoin :
locaux : Emla, Xylocane ;
gnraux (selon valuation, sur prescription) : palier 1, 2 ou 3 et/ou
Meopa.
Pour absorber les odeurs
Pansements au charbon.
Pour absorber les exsudats et favoriser
le bourgeonnement
Hydrobre (compresse, mche) : bres de carboxymthylcellulose
(CMC). Au contact des exsudats, le produit se glie en totalit,
absorbe et maintient un milieu humide favorable la cicatrisation.
Alginate (compresse, mche) : bres de polysaccharides de calcium
extraites dalgues brunes. Au contact des exsudats, le produit se
276
Soins descarre 35
glie, absorbe, favorise lhmostase et maintient un milieu humide

favorable la cicatrisation.
Hydrocellulaire (plaque, formes cavitaires) : face non adhrente +
couche absorbante (hydrophile en poly-urthane) + un lm semi-
permable. Ce pansement absorbe sans se glier. Adhsives ou non,
les formes, les souplesses et les paisseurs des hydrocellulaires sont
trs varies.
Pour favoriser lpidermisation
Hydrocollode (plaque, pte).
Film de polyurthane transparent.
Pansement gras.
Pansement lacide hyaluronique (compresse, crme).
Hydrocellulaire.
Interface.
Pour obtenir une action bactricide
Pansement largent.
Antiseptiques locaux.
Pour lever les pressions
Supports statiques : surmatelas, matelas, coussin, cale, etc. (en utili-
sant le matriel prconis pour un mme niveau de risque au fauteuil
et au lit).
gel, mousse, eau, air statique, cellules tlescopiques
Supports dynamiques : surmatelas, matelas, lit.
air altern, air basse pression continue, lit uidis
Le soignant doit expliquer ce quest une escarre au patient ( son entou-
rage), pour le tenir inform de sa sant, du pourquoi des soins et pour
le faire participer activement la prvention et au traitement de la plaie.
En effet, selon ses capacits physiques et psychiques, des actions
peuvent tre mises en uvre par le patient lui-mme : mobilisation,
277
surveillance, alimentation enrichie, etc. Cette participation est dau-

tant plus efcace si elle est dirige et aide par un soignant averti :
conseils ducatifs, supports (exemple : che de changements de posi-
tion faire remplir au malade), intervention dune ditticienne, etc.
Avant le soin, an deffectuer une valuation rigoureuse de la plaie, le
patient est install confortablement dans une position quil rptera
lidentique lors de chaque rfection de pansement.
Si le soignant doit effectuer une dtersion, il explique au malade le
bien-fond de ce geste et le rassure quant la prise en charge de la
douleur, des risques infectieux et hmorragiques.
Le soignant et le patient sinstallent confortablement pour le soin en
veillant ce que le matriel soit au complet et en demandant laide
dun tiers si besoin (maintien du patient dans une position adquate,
aide la rassurance, la mobilisation durant le soin).
Traiter la rougeur
La premire mesure prendre en urgence est de lever la pression
exerce sur la rougeur par des actions mcaniques (exemple : mobi-
lisation), par du matriel daide la prvention et au traitement de
lescarre (exemples : matelas, coussin). Il faut prohiber les massages
type ptrissage ou autres techniques agressives (exemple : glaons/
sche-cheveux).
Certains produits peuvent tre utiliss selon la problmatique
propre chaque patient : application de lm semi-permable ou
dhydrocollode n (effet 2e peau ), efeurages avec une huile
spcique ou une crme hydrolipidique prconise notamment
chez le patient incontinent.
Nettoyer la plaie
Lescarre est nettoye leau ( savon) ou au srum physiologique.
Le patient peut mme prendre une douche sil le dsire. Lutilisation
V
278
Soins descarre 35
V
dantiseptique nest pas ncessaire, voire dltre, sauf en cas dinfec-

tion ( ne pas confondre avec la colonisation, normale et banale sur
ce type de plaie chronique).
Traiter la phlyctne
La phlyctne est perce et vide. Son toit peut tre laiss
en place, sauf si la phlyctne est hmatique : dans ce cas, il est
dcoup an dcarter tout risque infectieux.
Lorsque la phlyctne est perce, appliquer un hydrocollode qui ne
sera chang qu saturation. La plaque dhydrocollode peut tre
recouverte dune bande (talon) ou dun lm semi-permable pour
renforcer son maintien.
Lorsque le toit de la phlyctne est dcoup, privilgier le panse-
ment gras (type tulle gras) pour surveiller plus troitement le fond
de la plaie.
Faire une dtersion
La dtersion est indispensable sitt quil y a ncrose ou tissus morts
sur lescarre. Il est alors impossible de faire lconomie de ce geste,
mme sil est parfois anxiogne tant pour le patient que pour lin-
rmier. La cicatrisation et la gestion du risque infectieux en dpen-
dent.
La dtersion mcanique est gnralement indolore et doit tre
effectue par un soignant qui matrise bien cette technique. Si tel
nest pas le cas, il faut demander laide dun chirurgien ou dun
collgue plus expriment.
La dtersion seffectue du centre de la plaie vers les berges laide
dune pince griffes et dun bistouri (ou ciseaux). Le soignant veille
ne pas provoquer de saignement trop important, ni de douleur.
Si la dtersion est incomplte ou la ncrose trop dure dcouper :
application dhydrogel an de favoriser la dtersion autolytique par
un phnomne dhyperhydratation, ou de ramollir la plaque de
ncrose (hydrogel renouveler tous les 1 3 jours selon volution).
Si la plaie saigne : application dalginate ou dhmostatique.
Si la plaie est malodorante : application dun pansement au charbon.
V
279
Favoriser le bourgeonnement
Obtenir un bourgeonnement aprs la phase de dtersion consiste
crer un quilibre entre : un milieu humide favorable la cica-
trisation, la leve des pressions, un apport nutritionnel adapt, la
correction des autres facteurs de risque (exemple : macration lie
une incontinence).
Le choix du pansement primaire (au contact du lit de la plaie) seffectue
selon le site de lescarre, sa profondeur, ses exsudats, ltat de la peau en
priphrie et le choix du patient (confort) : hydrocollode, hydrobre,
alginate, hydrocellulaire, pansement gras ou lacide hyaluronique.
En cas dhyperbourgeonnement, celui-ci sera trait avec du nitrate
dargent ou un corticode local.
Le produit peut se sufre lui-mme ou ncessiter la pose dun
pansement secondaire : hydrocollode, lm semi-permable,
compresse + adhsif, hydrocellulaire.
Cette phase se termine lorsque les bourgeons commencent spi-
dermiser.
Favoriser lpidermisation
Bien que cette tape nintresse quune plaie devenue ou rede-
venue supercielle, elle ne doit pas tre nglige.
Pansements utiliss selon le patient et la disponibilit dans le
service : hydrocollode (mince transparent), hydrocellulaire (n),
pansement gras, pansement lacide hyaluronique, interface, lm
polyurthane transparent.
Grer linfection
Si les escarres sont trs souvent colonises, elles sont en revanche peu
infectes si les rgles dhygine (nettoyage de la plaie) et de dtersion
mcanique sont respectes. La distinction entre colonisation et infec-
tion est essentielle an dviter lutilisation abusive dantiseptiques ou
dantibiotiques (locaux ou gnraux)15 :
V
15. TOT L., MEAUME S. Les signes cliniques dinfection locale dune plaie, JPC
2005 ; 9(49) : 27-30.
280
Soins descarre 35
V
Colonisation : prsence de bactries la surface de la plaie sans

invasion des tissus et sans rponse immunitaire locale ou gnrale.
Infection : invasion des tissus cutans et sous-cutans par des bact-
ries et la raction immunitaire qui en rsulte.
Le diagnostic dinfection est pos par la prsence de signes cliniques
(coulements purulents, douleurs, aspect inammatoire, odeurs
nausabondes, etc.) bactriologiques (couvillonnages, hmo-
cultures). Cette infection est dautant plus inquitante que lescarre
est profonde et/ou si le patient est fragile (exemples : immuno-
dprim ; porteur de matriel invasif).
Traitement local : application de pansements largent (bactri-
cide) ou dantiseptiques pendant la priode dinfection.
Traitement gnral : antibiothrapie adapte aux germes prsents
sur la plaie.
Lever les pressions
Cette mesure de prvention et de traitement fait partie intgrante
du soin et se divise en deux sries dactions distinctes : la mobilisa-
tion du malade et linstallation de supports. Les deux sont compl-
mentaires, indpendamment de leur qualit.
La mobilisation du patient peut tre rchie en binme avec le kin-
sithrapeute. Elle doit obir quelques rgles : tre frquente (toutes
les 3 h) ; si le patient est alit : prfrer le dcubitus latral 30/le
dcubitus dorsal 30 ou 45 ; si le patient peut se lever : reprise de
la marche/verticalisation ; viter la station assise 90, etc. Lentou-
rage et le patient peuvent participer la mise en place de toutes ces
mesures.
Le choix des supports seffectue en fonction du malade et de lim-
portance des risques, du lieu o il se trouve (hpital, domicile,
maison de retraite) et de son confort. Ces matriaux sont pour la
plupart disponibles lachat (au domicile : remboursement dun
matelas/an) et dautres en location auprs des fabricants ou de pres-
tataires de service. Lefcacit des supports par rapport au risque
descarre peut tre retranscrite de la faon suivante (par ordre crois-
sant) : surmatelas statique < matelas statique < surmatelas dyna-
mique < matelas dynamique.
281
Surveillance durant la procdure de soin

Douleurs : elle doit tre value avant/pendant/aprs le soin laide
dune chelle adapte (exemples : EVA, EVS, Algoplus).
Anxit : le soin descarre est souvent source dinquitude et peut tre
considr par le patient comme intrusif . Le dialogue, les techniques
de distraction de lattention et la relation daide ont ici toute leur place.
La xation du pansement : cette dernire tape du soin pose souvent
problme et ne doit pas tre nglige, car elle garantit lefcacit des
pansements mis en place.
La conance du soignant : lescarre a trop souvent t considre
comme un baromtre de la comptence inrmire. Ce jugement
htif a dcourag bon nombre de soignants. Il est indispensable que
linrmier prenne le temps dorganiser sa prise en charge globale et
effectue certains gestes techniques difciles (exemple : dtersion)
dans le calme et la conance.
Infection : ostite, septicmie.
Rcidive.
Dgradation de lescarre.
Hmorragie.
Altration de la qualit de vie.
Transmission microbienne dun patient lautre.
Auto-valuation
Participation du patient (douleur, mobilisation).
Confort du patient (pansement adapt ne gnant pas la mobilisation
ou les gestes de la vie quotidienne).
282
Soins descarre 35

Une technique dvaluation doit tre choisie par lquipe soignante,
conserve pendant toute la dure du traitement de lescarre et
reporte dans le cahier de transmissions. Par exemple :
la classication colorielle (rouge : bourgeon ; jaune : brine ; noir :
ncrose ; rose : pidermisation) ;
le calque ;
la photographie numrique (+ rglette centimtrique) ;
prise de mesures : longueur/largeur/profondeur.
Quelques rgles respecter :
lors de lvaluation, le patient sera plac dans une mme position ;
ne pas oublier dvaluer la profondeur + les dcollements sous-
cutans ;
noter ltat de la peau prilsionnelle.
Si la cicatrisation nest pas attendue (exemple : phase terminale de
la maladie), cest en termes de qualit de vie que le soin sera valu :
absence dodeurs nausabondes, rduction de la frquence des soins,
absorption optimale des exsudats, pansement discret, etc.
Satisfaction du patient.
Obtention de la cicatrisation.
283
PANSEMENTS SIMPLES,
Ulcres cutans chroniques

5 min 10 45 min

Dnition Principes
Lulcre peut tre dorigine veineuse ou artrielle ou associant les deux.
Il touche en gnral une population ge. Il est trs important de bien
diffrencier lorigine des ulcres, car les traitements sont diffrents selon
les cas. Les causes directes lies la survenue dun ulcre sont une pression
directe, un effet de cisaillement ou une friction (par abrasion cutane).
Lulcre veineux
Linsufsance veineuse des membres infrieurs est la cause des ulcres
cutans chroniques variqueux, elle en est la complication la plus grave.
Lincontinence des veines perforantes qui font communiquer les rseaux
veineux superciels et profonds provoque une augmentation de la pres-
sion veineuse au niveau des jambes et plus particulirement des chevilles
(le plus souvent au niveau de la mallole interne, due un lger trau-
matisme, comme la friction dun soulier). Lanoxie cutane provoque
par lhypertension veineuse (et ldme) est la cause de lulcre veineux
parfois appel ulcre de stase . Les causes de cette incontinence des
valvules des veines sont la maladie variqueuse primitive et la maladie
postphlbitique. Une lsion cutane par grattage ou par choc va se
transformer en ulcre.
284
Ulcres cutans chroniques 36
Lulcre veineux est habituellement assez volumineux (plusieurs centi-

mtres) stendant vers le haut autour de la cheville. Il a un rebord net,
et contient une brine jauntre ou verdtre, il ne dpasse pas le derme.
Il est en principe peu ou pas douloureux (sauf en cas dinfection locale,
dartriopathie ou demploi de produits inadapts).
Lulcre artriel
Lulcre artriel est une gangrne tissulaire. Il apparat un stade
avanc de lartriopathie. Des stnoses ou des thromboses (variables en
nombre et en tendue entre laorte et le pied) dues un paississement
breux (sclrose) et un dpt lipidique (athrome) sont responsables
de lathrosclrose. Les athromes sont favoriss principalement par le
tabagisme, les troubles du mtabolisme des graisses et des sucres, lhy-
peruricmie et lhypertension artrielle. Une deuxime forme dartrio-
pathie est lartriosclrose oblitrante, due au vieillissement des parois
et touchant dune manire diffuse les artres distales des jambes des
personnes ges, pouvant rduire la lumire artrielle jusqu lobstruc-
tion. (Les patients diabtiques cumulent souvent les deux formes dart-
riopathie.) Le risque est lvolution vers une forme grave dischmie avec
un risque lev damputation.
Lulcre artriel est de petite taille mais profond (laponvrose ou les
tendons peuvent tre visibles). Les frottements sur le pied favorisent
son apparition. Il provoque dimportantes douleurs essentiellement
nocturnes.
Le traitement curatif de la cause de lulcre
Traitement de linsufsance veineuse
Par bandes compression lastique ( Fiche 33, Pose de bandages).
La marche.
Le drainage de posture en position couche ou demi-assise avec
surlvation des membres infrieurs.
La disposition damnagements en mousse de latex disposs sur les
concavits et les reliefs du pied, comblement de lespace creux entre
la mallole interne et le tendon dAchille, arrondir la face antro-
interne de la jambe et la crte tibiale.
Lveinage superciel ou stripping.
285
La ligature slective des veines perforantes incontinentes.

Lemploi de mdicaments dont lefcacit reste dmontrer.
Traitement de linsufsance artrielle
Les soins de la plaie sont les mmes que dans lulcre veineux en
dehors de bandes de contention qui sont exceptionnellement pres-
crites par un mdecin spcialis.
Il ny a pas de compression, ce qui aggraverait lischmie.
En position assise ou allonge, les jambes seront lhorizontale et
non pas surleves, en leur demandant de ne pas laisser pendre leurs
jambes hors du lit, an dviter linstallation ddmes.
Lischmie des membres infrieurs est extrmement douloureuse. Les
antalgiques classiques sont souvent inefcaces, ce qui demande une
analgsie importante et une prise en charge psychologique.
La greffe de peau peut acclrer la cicatrisation quand la plaie est propre.
24. soins et surveillance dulcres cutans chroniques.
Indications
Ulcre veineux d une insufsance veineuse des membres infrieurs.
Ulcre ischmique de lartriopathie des membres infrieurs.
Ulcre dangiodermite ncrotique (trs douloureux).
Mal perforant plantaire (complication du diabte et d une neuro-
pathie, une dformation du pied et une insufsance artrielle).
Mycoses non traites des orteils provoquant des ssures et des
plaies.
Ulcre mixte, qui est un ulcre variqueux sur un membre atteint din-
sufsance artrielle.
286
Connaissance des troubles trophiques des membres infrieurs.
Connaissance de lhistoire du patient et de la cause de la plaie.
Connaissance de la manipulation des traitements des ulcres.
Connaissances en dermatologie, insufsance vasculaire et artrielle et
soins aux personnes ges.
Connaissances des principes de cicatrisation.
Matriel
La connaissance des diffrents types de pansements existants, leur indication
et leur bonne utilisation permettent lapplication dun traitement adapt.
Pour le soin
Vaseline strile.
Pansements hydrocollodes ou hydrogels.
Feuille de traabilit du traitement et des observations (volution de
la plaie, douleur).
Bande de contention.
Ou bande de compression (selon la prescription).
Bistouri, curette ou pince dissquer.
Caractristiques des pansements hydrocollodaux
Pansements occlusifs dont la surface externe est impermable et la
surface interne adhsive avec bordure collante.
Sont requis dans le traitement dune plaie non infecte.
Changement possible de 1 7 jours ( saturation et selon tolrance
patient).
Hydrocollodes en pte, poudre, granules servent dagents absorbants
de lexsudat.
Odeur dsagrable lors du retrait (due la composition du gel), rsidu
jauntre bruntre.
Caractristiques des hydrogels
Mlange deau et de substances hydrophiles, produits absorbants qui
doivent tre recouverts.
287
Changements plus frquents tous les un trois jours.

Gel se rinant facilement.
Permet une hydratation de la plaie.
Gel hypertonique favorisant le dbridement des plaies ncroses.
Pour lasepsie
Gants non striles (pour retirer lancien pansement).
Compresses striles.
Srum physiologique.
Savon doux.
Plateau.
Haricot ou sac dchets.
Aider le patient respecter une propret scrupuleuse de tout le corps,
qui est la premire rgle absolue.
Installer confortablement le patient, le temps du pansement tant
parfois long.
Installer la jambe soigner de la manire la plus confortable possible
pour le patient et ergonomique pour le soignant.
Prvenir la douleur par lapplication dun anesthsique local (type xylo-
cane en spray, ou en gel de diffrentes concentrations selon ltat de la
plaie), en respectant le temps prcis defcacit pour chaque produit.
(Une couverture antalgique per os peut tre prescrite, sassurer de la
prise effective du traitement au moment et aux doses prvues.)
Ralisation du pansement
Raliser un lavage antiseptique des mains, organiser le matriel.
Nettoyer lulcre leau et au savon doux (sans parfum).
Une personne entrane pratique laide de bistouri, curette ou
pince dissquer et compresses de srum physiologique, la dtersion
V
288
V
mcanique de lulcre en tant la brine empchant la cicatrisation

de lulcre, cest--dire de contrler lexsudat.
Combler lespace mort par lapplication dune simple couche de
vaseline ne dbordant pas de la plaie, ce qui est sufsant pour avoir
un effet topique sur lulcre et prvenir la dshydratation de la plaie.
Protger la plaie par lapplication dun pansement occlusif.
Protger la peau environnante en traitant la zone pri-ulcreuse qui
est souvent le sige dun eczma induisant un grattage et un suin-
tement favorable linfection, avec une solution aqueuse de nitrate
dargent 0,5 % et parfois des corticodes locaux (produits prescrits).
Si peau prilsionnelle squameuse, hydrater la peau avec une
crme nourrissante (voir mdecin pour prescription).
Ces soins sont douloureux (travailler aprs avoir appliqu lanes-
thsique local et attendu son dlai defcacit). Il faut rassurer le
patient, tre doux, prendre son temps et ne pas tre traumatique,
la plaie ne doit pas saigner.
Le plus important dans le traitement de lulcre veineux est le drainage, la conten-
tion et la dtersion.
Les soins sont quotidiens tant que la plaie est breuse et suintante ;
ils sont ensuite espacs tous les trois jours ds que la plaie est bour-
geonnante. Lulcre ncessite moins de manipulations et semble
cicatriser plus vite sil est couvert dun pansement occlusif, donc
en milieu humide.
Prvention des ulcres
valuer le risque de plaie, par exemple, lchelle de Braden et/ou
lchelle de Norton.
Mobiliser rgulirement et positionner de faon adquate la jambe
risque par :
linstallation de coussins ;
lemploi de bas ou de bandes de compression (prescrits) ;
des soins dhygine adquats ;
une alimentation quilibre et des supplments vitamins (zinc,
fer, vitamine A, vitamine C) ;
une ducation du patient et de sa famille.
289
De nombreux facteurs prdisposent donc les personnes ges aux
ulcres et leur chronicit aux membres infrieurs : linsufsance art-
rielle, le diabte, la malnutrition, le port de souliers inadquats, des
pieds souvent mal soigns, ltat physique gnral (maigreur, incon-
tinence), la capacit prendre soin delles-mmes, la capacit se
dplacer ainsi que le primtre de marche.
Frottements et microtraumatismes provoqus par des chaussures trop
troites ou non adaptes.
Auto-valuation
valuer la douleur dun patient souffrant dun ulcre artriel avec lchelle
de valeurs analogique (ou un autre moyen plus adapt selon la personne).
Lutter contre limmobilit de la personne, engendre par linconfort
de lulcre (linaction du muscle du mollet augmente lhypertension
veineuse).
Prendre en charge globalement les patients qui sont le plus souvent
gs.
Raliser les soins dans des conditions adquates et, tant donn la
dure dimmobilisation quimpliquent les pansements, soutenir le dos
des personnes ges qui ont du mal se positionner correctement.
Le traitement local des ulcres est trs difcile, dautant plus que linsuf-
sance veineuse est avance et que sa prise en charge est insufsante. La
bonne connaissance des traitements (contention lastique et utilisation
adquate des topiques), de la maladie thrombotique, sa prise en charge
et sa prvention par lensemble des acteurs doit pouvoir contribuer
faire disparatre ces maladies ulcreuses16.
16. Recommandations HAS. Prise en charge de lulcre de jambe prdominance

veineuse, Juin 2006 www.ulcere-de-jambe.com
290
dme
Atrophie blanche
Ulcre de forme
ovalaire ou arrondie
Rgion mallolaire Bords surlevs
Dermite ocre
Fond ncrotique
Fond ncrotique
Bords surlevs
Ulcre au stade de dbut dme au stade de dbut
Bourgeon
Zones fibreuses Cicatrisation
dme au stade de bourgeonnement dme au stade de rpidermisation
Fig. 36.1. Ulcres diffrents stades.
291
SURVEILLANCE
37 PR- ET POSTOPRATOIRE
Prparation cutane
propratoire
C3, capacits 2, 3, 4 et 6, critre dvaluation 2
C4, capacits 1, 2, 8, 10 et 12, critres dvaluation 1 et 8
Dnition
La prparation cutane propratoire regroupe lensemble des soins corpo-
rels locaux et gnraux raliss en priode propratoire17. Cette prpara-
tion a pour objectif dliminer une grande partie des squames cutanes et
de rduire le nombre des micro-organismes prsents la surface de la peau,
dans le but de diminuer les infections du site opratoire.
La prparation cutane propratoire comporte plusieurs tapes et acti-
vits dcrites selon 2 parties suivant leur lieu de ralisation :
La douche ou toilette propratoire avec la dpilation, lhygine
bucco-dentaire, et le port de la tenue de transfert sont raliss en
service dhospitalisation ou en partie, au domicile du patient sur pres-
cription mdicale pour la chirurgie ambulatoire.
La prparation du site opratoire est ralise au bloc opratoire, elle
comprend les tapes dtersion, rinage, schage et antisepsie.
V
17. Fiches pratiques dhygine de LUnion Nationale des Associations des Inrmiers de
Bloc Opratoire Diplms dtat.
292
Prparation cutane propratoire 37
V
prparation du patient en vue dune intervention, notamment soins cutans

propratoires. Dcret n 2002-194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes professionnels
et lexercice de la profession dinrmier, art 5.
Selon les dispositions de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la
qualit du systme de sant, le patient doit tre inform, par le praticien responsable
de lacte opratoire, sur le risque opratoire qui inclue le risque infectieux. La
comprhension de cette information doit tre vrie et renforce par tout moyen
de communication au niveau institutionnel.
Par ailleurs, dans le cadre de lassurance qualit au bloc opratoire, il est recommand
de mettre en uvre une traabilit des procdures et notamment de la prparation
cutane de lopr.
Il doit exister dans chaque tablissement de sant un protocole, valid par le CLIN,
et valu.
LES C-CLIN proposent un certain nombre de recommandations bases sur les
prconisations nationales et internationales notamment les 100 recommandations
pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales .
Suite la confrence de consensus du 5 mars 2004 sur la gestion propratoire du
risque infectieux la Socit franaise dhygine hospitalire (ASFHH) a organis
llaboration de recommandations.
Indications
La prparation cutano-muqueuse avec antiseptique est ralise partir
dun protocole de soins (et le rle propre de linrmire) pour toute
intervention chirurgicale ou geste dexploration invasive.
Tous les personnels (IDE, AS et IBODE des services dhospitalisation et
des blocs) concerns par la prparation cutane de lopr doivent tre
forms en Hygine, notamment sur les modes de contamination des
plaies, les moyens de prvention et limportance des comportements
humains gnrateurs de risques infectieux.
Avec cette formation, ils doivent en outre intgrer la conception de
responsabilit individuelle et collective.
293
37 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
De plus, la prparation du site opratoire ralise au bloc opratoire

implique des connaissances portant sur les repres anatomiques, la
pathologie du patient, la technique opratoire, les temps de lanesthsie
gurant dans la formation de lIBODE18.
LA DOUCHE PROPRATOIRE
quipements
Les locaux de douche, individuels dans chaque chambre ou communs
et partags dans le service doivent tre accessibles, libres (non encom-
brs) et entretenus.
Leur quipement doit rpondre certaines conditions : revtements
lisses, impermables, rsistants aux chocs, en bon tat, avec des joints
tanches an de faciliter leur nettoyage et la dsinfection entre chaque
patient.
Un sol antidrapant favorise laccs et la scurit des patients mobi-
lit rduite ainsi quun bac douche plac au niveau du sol, pouvant
contenir un sige.
Ce local possde un chauffage et une ventilation vitant la condensation.
Les scurits lectrique et incendie sont compatibles avec lenviron-
nement.
Des contrles microbiologiques de leau et la surveillance des lgio-
nelles sont pratiqus au sein de ltablissement avec possibilit dutili-
sation de ltre si besoin.
Certains services sont quips dun chariot de douche permettant une
toilette propratoire dune bonne qualit, et suprieure une toilette
au lit pour les patients dpendants ou invalides.
En chirurgie infantile, les nurseries sont quipes de baignoires et de
tables langer que lon peut dsinfecter facilement.
18. Arrt du 22 octobre 2001 relatif la formation conduisant au diplme dtat

dinrmier de bloc opratoire.
294
Matriel
Matriel pour la protection du personnel

Observer les recommandations du CLIN de ltablissement sur la
tenue et le lavage des mains en vigueur dans ltablissement (ongles
courts, sans vernis, pas de bijoux, cheveux attachs).
Gants usage unique.
Tablier de protection.
Chaussures types sabots lessivables.
Proscrire le port des vtements personnels.
Matriel pour la dpilation
Tondeuse lectrique.
Lame usage unique pour la tondeuse (tte pivotante pour les services
de chirurgie urologique, gyncologique).
Compresses.
Protection pour le lit.
Matriel pour une douche ou toilette propratoire19
Une solution antiseptique moussante de la mme famille chimique
que lantiseptique dermique utilis au bloc opratoire (gamme iode
type Btadine Scrub ou chlorhexidine type Hibiscrub). Il faudra tre vigi-
lant quant lutilisation dune solution moussante non allergne pour
le patient.
Prfrer les acons dose unique.
Un haricot.
Brosse dents et dentifrice ou solution antiseptique.
Deux serviettes propres.
Deux gants propres ou gants usage unique.
Chemise de nuit ou pyjama propre ou une chemise en non-tiss, pour
la dernire douche avant lintervention.
Une chemise en non-tiss, si cest la dernire douche avant linterven-
tion.
19. Anne Lory, inrmire de bloc opratoire hyginiste : texte prparatoire pour la
confrence de consensus sur la prvention du risque infectieux propratoire.
295
Draps et taies propres pour la rfection du lit.

Des petits matriels peuvent tre utiliss en cas de besoin :
Une brosse souple pour les ongles des mains et des pieds.
Des ciseaux ou pinces coupantes pour les ongles.
Des couvillons, des cotons salivaires, ou des cotons-tiges pour le
conduit auditif, lombilic.
Des mouchoirs en papier
Un schoir cheveux, peigne et brosse.
Des draps propres.
Selon les spcialits (chirurgie infantile, gyncologie) prvoir le mat-
riel complmentaire adapt.
Dpilation
Elle est pratique avant la dernire douche, au plus prs de lintervention
et la plus large possible, si manque dinformation, pour ne pas avoir la
faire dans le bloc. Il est souhaitable dlaborer des schmas de dpilation
spciques au service ou la spcialit chirurgicale.
Daprs la SFHH, concernant le traitement des pilosits, il est recom-
mand de privilgier la non-dpilation, condition de ne pas nuire aux
impratifs per et postopratoires . Si la dpilation est juge incontour-
nable, la technique retenue doit tre non agressive, adapte la spcicit
chirurgicale, et au patient. Il est recommand de privilgier la tonte ou
la dpilation chimique et il est fortement recommand de ne pas faire de
rasage mcanique la veille de lintervention . En outre, il est dconseill
de raliser la dpilation dans la salle dopration .
Dans les cas dadmission en urgence, il faut donc favoriser la ralisation
de la prparation dans les services durgence ou au bloc opratoire en
dehors de la salle dintervention (salle de pr anesthsie si possible).
Par tonte sur une peau propre et sche :
Faire un lavage simple des mains.
Installer le patient confortablement.
Procder la dpilation suivant une zone pralablement dnie par
protocole avec le bloc opratoire suivant le geste chirurgical.
296
Jeter la lame dans le conteneur adquat (dchet dactivit de soin

risque infectieux).
Raliser la douche propratoire ou la toilette.
vacuer le linge et le matriel utilis.
Dcontaminer la tondeuse avec un dtergent-dsinfectant.
Faire nouveau un lavage antiseptique des mains.
Noter le soin sur le dossier et la feuille de liaison service/bloc/service.
Par dpilation chimique, un test pralable de recherche dallergie aura
t ralis au pralable.
Douche ou toilette propratoire

(cheveux compris) et hygine bucco-dentaire
Ce soin rduit la ore microbienne et facilite laction ultrieure de lanti-
septique qui sera utilis pour la dsinfection du champ opratoire.
Daprs les recommandations de lASFHH, En cas de chirurgie proth-
tique ou majeure le nombre de douches propratoires doit tre de deux,
une la veille, lautre au plus prs de lintervention. Dans les autres chirurgies,
il est fortement recommand de pratiquer au moins une douche propra-
toire avec une solution moussante antiseptique .
Si le patient est autonome : il peut raliser sa douche lui-mme,
cependant dans les services dhospitalisation, le personnel doit avoir
la possibilit de rester vigilant an dintervenir si besoin (chute ou
malaise). (Une che explicative est afche dans la douche.)
Pour un patient non autonome, ce soin sera ralis au lit du patient ou
bien en utilisant un chariot de douche.
Vrier le protocole de soin (ou la prescription crite du soin) et
observer les recommandations et les contre-indications.
Vrier que linformation du patient a t faite et la complter si
besoin.
Se conformer au protocole tabli.
Raliser un lavage simple des mains.
297
Enlever tous les bijoux et les piercings (les remettre la famille, ou les
dposer dans le coffre de ltablissement).
Retirer les prothses (auditives, visuelles).
Retirer le maquillage et le vernis sur les ongles qui sont brosss.
Mouiller entirement les cheveux et le corps.
Dbuter par le shampoing avec le savon antiseptique.
Savonner ensuite lensemble du corps de haut en bas, en insistant sur
les zones pileuses et les zones forte densit bactrienne : aisselles,
ombilic, pubis, plis inguinaux, plis fessiers, organes gnitaux, espaces
interdigitaux.
Rincer soigneusement et abondamment de haut en bas, ce qui
permettra dliminer tout le savon.
Procder un second savonnage et rinage.
Scher compltement le corps avec du linge propre.
Le patient ne devra pas marcher pieds nus sur le sol.
Revtir la tenue de transfert pour le bloc.
Veiller au remplacement de la literie si les draps ont t utiliss.
Vrier lexcution et la qualit de la ralisation du soin si le patient a
pris sa douche lui-mme.
Effectuer la traabilit dans le dossier et sur la feuille de liaison inter-
units.
Hygine bucco-dentaire
Le brossage des dents est ncessaire pour tout opr et entre dans le
cadre de lhygine de base.
Des bains de bouche antiseptiques en pr- et postopratoire sont recom-
mands en chirurgie cardiaque, et fortement recommands en chirurgie
bucco-dentaire .
Tenue de transfert du patient
Il est recommand que le patient soit revtu dune tenue en non-tiss ou
microbre .
Celle-ci est compose dune chemise respectant confort, pudeur et
dignit du patient (qui ne porte aucun sous-vtement).
Plusieurs lments seront placs, soit dans lunit dhospitalisation, soit
larrive au bloc opratoire :
298
Une coiffe enveloppante pour viter la dissmination de squames

cutanes et de cheveux dans lenvironnement. Pour les cheveux longs,
lutilisation de liens ou de xation doit tre prudente an dviter une
compression de points dappui ou une gne lors de linstallation du
patient sur la table opratoire.
Le port de bottes ou sur chausses (viter le polyvinyle qui
provoque une hypersudation) limite la diffusion des squames et des
micro-organismes en provenance de la peau et des espaces interdigi-
taux des pieds particulirement riches en micro-organismes. Ceci est
surtout ncessaire en labsence de prparation sufsante ou dans un
contexte durgence.
Le port dun masque pour le patient peut tre indiqu lors danesthsies
loco-rgionales .
Plusieurs vrications seront faites avant de transfrer le patient au bloc
opratoire :
Absence de toute prothse (dentaire, oculaire, capillaire, auditive).
Port dun moyen didentication (bracelet).
Prsence du dossier complet.
Respect des prescriptions (jene, prmdication).
ducation du patient
Le soin est gr avec le malade et les quipes et/ou les parents (en pdia-
trie).
Une information du patient le rendra acteur dans sa propre prvention
du risque infectieux.
Remarque
Dans quelques services, une prparation du champ opratoire, avec
dtersion au savon antiseptique et rinage suivi dune application de
solution antiseptique dans lunit dhospitalisation, est pratique ;
cependant, la protection de cette antisepsie est difcilement ralisable
299
et le recours une prparation quelconque du champ opratoire et

son enveloppement la veille de lintervention est dconseill (tech-
nique dite de lemballage20), car cela favorise la macration et la pullula-
tion microbienne.
Auto-valuation
La pratique dune auto-valuation par les personnels ainsi que le recours
laudit permet lvolution des protocoles.
PRPARATION DU SITE OPRATOIRE AU BLOC OPRATOIRE
La dsinfection du site opratoire a pour objectif de diminuer le nombre de

micro-organismes prsents sur la peau de lopr pour viter la contamina-
tion de lincision et tout au long de lintervention dans le but de prvenir
linfection du site opratoire21.
Elle doit respecter des procdures valides crites et connues des person-
nels chargs de leur application.
Matriel
Un plateau strile contenant 3 cupules.
Une solution moussante et une solution dermique dantiseptiques
majeurs de mme gamme que celle utilise en hospitalisation (en
acon unidose sinon la date douverture est note sur le acon ou
limine aprs le soin) :
chlorhexidine alcoolique ;
ou polyvidone iode aqueuse ou alcoolique.
20. Texte long de la confrence de consensus gestion propratoire du risque in-

fectieux .
21. Op. cit., p. 197.
300
Un acon deau strile.

Une ou deux paires de gants striles.
Un couvillon (pour lombilic).
Une paire de gants et des compresses non striles.
Un sac-poubelle.
La prparation cutane locale est ralise aprs linstallation chirurgicale
sur un patient anesthsi (gnrale, loco-rgionale ou locale), sauf si le
temps danesthsie doit tre court (obsttrique).

Recommandations22 :
Il est fortement recommand de pratiquer une dtersion laide
dune solution moussante antiseptique suivie dune dsinfection large
du site opratoire.
Il est recommand de privilgier un antiseptique alcoolique.
Il est dconseill dessuyer le produit antiseptique avant schage.
Pralable : vrier ltat de propret de lombilic (cas durgence ou
pas de prparation en hospitalisation)
Aprs lavage simple des mains, complter si ncessaire sa toilette
avec lcouvillon et des gants et compresses non striles puis
vacuer le matriel utilis.
Linrmire de la salle dopration ou lIBODE, aprs un lavage antisep-
tique des mains, effectue la prparation locale cutane en 4 phases :
dtersion, rinage, essuyage, antisepsie avec le matriel strile.
Chaque phase est ralise suivant le principe de lasepsie progressive,
en traitant une zone progressivement plus rduite.
V
22. Op. cit., p. 201.
301
V 37 SURVEILLANCE PR- ET POSTOPRATOIRE
Les repres anatomiques dterminent les limites du champ opra-

toire, qui englobe la ligne dincision et la zone dmergence des
drains ventuels, ainsi que la possibilit dagrandir lincision si
besoin.
La dtersion a pour objectif de rduire la contamination bact-
rienne et de diminuer les squames et dbris cutans prsents sur
la peau de la zone dincision avant lapplication de lantiseptique.
La dtersion est trs large, elle est faite suivant des mouvements
circulaires an de bien faire mousser pendant 2 min, en commen-
ant par la ligne dincision et en terminant par la zone la plus loi-
gne.
Le rinage est fait avec de leau strile toujours, en restant dans la
zone savonne.
Lessuyage est fait avec des compresses.
Un cadre pour lantisepsie est dlimit an de rester en dedans
de la zone traite, avec une compresse imbibe dantiseptique
dermique.
Lantiseptique, aprs un changement de gant strile, est appliqu
suivant des bandes horizontales qui ne dpassent pas la zone pr-
dlimite par le cadre, de la zone dincision vers la priphrie en ne
revenant pas sur la zone dj traite.
Aprs schage spontan, une deuxime couche dantiseptique
peut tre applique par un membre de lquipe strile (la double
antisepsie prconise en France na pas fait lobjet dtudes contr-
les)7.
Il est important dattendre le schage spontan complet du champ
opratoire avant de coller les champs pour procder au drapage
an doptimiser lefcacit et leffet rmanent du produit.
Suivant le site de lintervention, la zone du prine sera isole par
des pansements striles.
vacuer le matriel utilis.
Linrmire trace le soin sur la feuille de suivi interventionnelle du
bloc opratoire et sur la feuille de liaison inter-unit.
302
Le drapage
Lorsque lantisepsie est sche, lquipe chirurgicale peut procder au
drapage an disoler au mieux le site opratoire.
Les textiles utiliss au bloc opratoire doivent rpondre deux critres : une
faible mission de bre textile servant de support aux colonies bactriennes
et un bon effet barrire vis--vis des uides biologiques23.
Concernant laspect scurit du personnel le rle de la casaque ayant des
proprits barrires et la protection large du visage (masque avec visire)
sont recommandes.
Recommandations
Il est fortement dconseill dutiliser les textiles 100 % coton.
Cas particuliers
Pour une intervention en urgence
La prparation cutane dpend du degr de lurgence et de limpor-
tance de la douleur du patient.
Lorsquune douche ou toilette ne peut tre ralise, la prparation est
faite directement dans la salle de pr-anesthsie. Elle comporte :
Une dtersion avec savonnage insistant sur les rgions forte densit
bactrienne.
Un rinage abondant et un schage soigneux,
Une dpilation si ncessaire.
Une nouvelle dtersion (savonnage, rinage et schage).
Le patient est transfr ensuite en salle dopration o lantisepsie
dermique sera ralise.
Pour une intervention sur un membre
Linrmire circulante ralise le champ en deux temps tandis quune
seconde personne tient le membre soulev.
23. Op. cit., p. 201.
303
Il faut prvoir le matriel en double : plateaux paroi, gants et compresses.

Les 4 tapes sont ralises en commenant :
soit par la main ou le pied pour rendre propre ce qui ne lest pas
(surtout en cas durgence sil ny a pas eu de prparation en service),
puis lextrmit est enveloppe dans un champ strile, et le membre
peut tre alors nettoy et dsinfect ;
soit par le membre dabord puis lextrmit pour dbuter par la zone
propre et la ligne dincision et nir par la moins propre (sil y a un
garrot, il dlimite la partie suprieure).
Pour un champ opratoire comprenant une zone septique
(stomie, drainage, plaie)
La prparation cutane comprend l aussi deux temps avec du matriel
diffrent :
1er temps : nettoyer la zone septique et lisoler et vacuer le matriel
utilis.
2e temps : raliser le champ opratoire selon le protocole.
Lors dutilisation de solution antiseptique alcoolique, il ne faut pas
oublier de dbarrasser le plateau avec la cupule contenant la solution
alcoolique an dviter le risque de brlure. De mme, dans ce cas, les
nouvelles applications dantiseptique durant lintervention (aprs mise
en place des champs et branchement du bistouri lectrique) seront faites
avec la solution dermique aqueuse.
Auto-valuation
valuation du rsultat ou des objectifs atteindre
Des tudes pidmiologiques et microbiologiques bien tablies permet-
tent dvaluer limpact des procdures et le bien-fond de celles-ci sur la
prvention des ISO. Les rsultats de la surveillance pidmiologique et
des taux dISO doivent tre communiqus aux quipes, pour renforcer
limplication et lengagement de lensemble des professionnels.
304
SURVEILLANCE
PR- ET POSTOPRATOIRE 38
Prparation
du dossier propratoire
C4, capacit 12, critre dvaluation 8
Dnition
Ce dossier sera constitu de lensemble des donnes ncessaires lin-
tervention et lanesthsie du patient. Il peut tre constitu laide
dun protocole et sur prescription du mdecin anesthsiste. La prsence
dune radiographie pulmonaire, par exemple, peut-tre laisse son
apprciation, selon la gravit de lintervention.
Art. R. 4311-3. [] Il peut laborer, avec la participation des membres de

lquipe soignante, des protocoles de soins inrmiers relevant de son initiative. Il est
charg de la conception, de lutilisation et de la gestion du dossier de soins inrmiers.
Indications
La prparation de ce dossier est obligatoire an de permettre une prise
en charge optimale, dassurer le bon droulement de lintervention et la
scurit dans les soins, tant pour le patient que pour le personnel.
Savoir tablir un recueil de donnes.
Connatre lensemble des documents indispensables la constitution
de ce dossier.
Rassembler lintgralit des documents.
305
Constitution du dossier
Le dossier mdical est constitu

Des diffrents courriers mdicaux.
Du compte rendu de la consultation mdicale.
Des rsultats dexamens radiologiques (scanner, IRM, radiographies,
TOGD, Doppler, angiographie, etc.).
Du consentement du patient aprs linformation claire et loyale des
risques encourus (avis clair).
Identication de la personne de conance.
Llectrocardiogramme.
La radio de thorax (face, prol).
Le bracelet identitaire.
Pour les mineurs et incapables majeurs, on veillera ce que lautorisation parentale
ou tutlaire soit signe.
Le dossier danesthsie
La feuille de consultation pranesthsique doit contenir :
Les antcdents mdicaux, chirurgicaux, anesthsiques du patient.
Les antcdents familiaux.
Les allergies.
Le poids, la taille et la surface corporelle.
Ses ventuelles conduites addictives.
Les rsultats des examens biologiques divers demands (exemples :
ionogramme sanguin et urinaire, ure, cratinine, bilan phosphocal-
cique, numration et formule sanguine, bilan de coagulation, rsultat
des srologies, etc.).
Le dossier transfusionnel
Les deux dterminations du groupe sanguin.
Les antcdents transfusionnels.
La recherche des agglutinines irrgulires datant de moins de
72 heures.
Le phnotype pour les femmes, les polytransfuss, les greffs, etc.
La prescription et la ralisation de prlvements, en vue dune auto-
transfusion, dans un tablissement de transfusion sanguine. Dans ce
306
Prparation du dossier propratoire 38
cas, les concentrs globulaires seront disposition du bloc opra-

toire.
La commande ventuelle sur prescription mdicale de concentrs
globulaires en prvision dune chirurgie hmorragique ou toute autre
prescription de produits ou de facteurs sanguins en rapport avec des
troubles de lhmostase, etc.
Il faudra vrier que lintgralit des lments du dossier correspond bien au patient
concern et accrotre la vigilance en cas dhomonymie.
On pensera y adjoindre un nombre sufsant dtiquettes identitaires
pour faciliter la traabilit du patient au bloc opratoire (permettre
entre autres ltiquetage des prlvements, le suivi peropratoire,
etc.).

Veiller, aprs lintervention, rcuprer le dossier intgral en vriant
lidentit du patient et le contenu du dossier.
Rechercher les prescriptions mdicales postopratoires et les mettre
en route (inscription sans recopiage dans le dossier de soins).
Le risque majeur est lerreur didentit qui ne peut tre rduit que par
la confrontation rpte entre la personne physique (avec bracelet le
cas chant) et les documents du dossier.
Attention aux tiquettes apposes sur un document dune autre personne.
Il ne doit pas y avoir de tubes de prlvement dans le dossier.
307
Auto-valuation
Chaque document du dossier doit tre identi quant la personne
et au service metteur.
Le dossier est class selon les normes admises (dpartement dinfor-
mation mdicale).
Du rsultat et des objectifs atteindre
Le bon dossier accompagne le bon patient et contient tous les lments
ncessaires aux soins et la scurit du patient.
308
SURVEILLANCE
Prparation de la
chambre dun opr
Temps prvu de prparation :
10 min
C3, capacits 2, 3 et 4, critre dvaluation 2

C4, capacits 8 et 12, critre dvaluation 6
C7, capacits 2, 5, 6 et 7, critres dvaluation 1, 2, 3, 4 et
5 (voir annexe, page XI).
Dnition
Cette prparation sera effectue en prvision du retour du patient opr
aprs passage en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).
Elle comportera les diffrents dispositifs de surveillance permettant la
scurit et une qualit optimale de soins au patient.
26. prparation du patient en vue dune intervention.
30. vrication du fonctionnement des appareils de monitorage, contrle des
diffrents paramtres et surveillance des patients placs sous ces appareils.
309
Indications
Tout patient ayant subi une intervention chirurgicale aprs passage en
SSPI.
Connatre la nature de lintervention.
La surveillance spcique induite par cette intervention.
Les protocoles du service en matire de prise en charge dun patient
son retour.
En lien avec le personnel de SSPI sassurer des dispositifs requis par
ltat du patient an danticiper et de prparer de manire prcise
son retour.
Le matriel ncessaire an dassurer sa scurit et une qualit de
surveillance et de soins optimise.
Matriel
Le chariot durgence.
La prparation du lit sera faite en peropratoire au bloc opratoire ou
dfaut dans le service. Pour cela, il faudra prvoir :
des alses et/ou des draps, des protections usage unique en vue
de faciliter une ventuelle rfection ;
un matelas eau ou anti-escarres si ncessaire ;
des ridelles ou barrires de lit ;
des liens de contention sur prescription mdicale ;
une couverture an de maintenir la temprature corporelle du
patient ;
un porte-sachet urines si le patient est porteur dune sonde vsi-
cale.
Des gants non striles usage unique.
Un pied perfusion.
Une pompe perfusion lectrique.
310
Prparation de la chambre dun opr 39
Des seringues autopulses si besoin.

Un lectrocardioscope avec des lectrodes.
Un tensiomtre manuel ou lectronique.
Un saturomtre si possible.
Un thermomtre.
Un dispositif doxygnothrapie :
un manomtre ;
un dbit-litre reli un humidicateur et un prolongateur ;
une sonde, des lunettes ou un masque oxygne en supplment
dans la chambre.
Un dispositif daspiration reli une prise de vide, des sondes, le
ncessaire pour rincer le dispositif.
Une sonnette.
Une table adaptable.
Des bocaux pour la diurse.
Un bassin.
Une poubelle pdale avec sachet.
Le matriel spcique li lintervention (exemples : ncessaire pour
traction en traumatologie, arceau en chirurgie vasculaire priphrique
des membres infrieurs, etc.).
Installer la table adaptable proximit du patient lors de son instal-
lation et sur laquelle seront disposs un rniforme et de la cellulose.
Mettre le matriel proximit de lemplacement du lit (bocaux
diurse, bassin ou pistolet).
Installer le pied perfusion et si ncessaire, sur les tagres, la pompe
perfusion lectrique les seringues autopulses, llectrocardioscope
avec les lectrodes, le tensiomtre manuel ou lectronique, le saturo-
mtre, le thermomtre.
Installer le dispositif doxygnothrapie ( Fiche 70, Pose doxygno-
thrapie, darosols), prvoir la sonde, les lunettes ou le masque.
Installer le systme daspiration trachale et/ou digestif ( Fiche 68,
Aspiration bronchique).
311
Le chariot durgence sera dispos proximit de la chambre ( Fiche 79, Chariot

durgence).
Tout le matriel dispos dans la chambre sera vri an de sassurer de son bon
fonctionnement.
Le patient est install dans son lit dans la salle de rveil.
Prvoir laspiration trachale et/ou digestive pour pallier linhalation
de vomissements lis aux produits utiliss en anesthsie, en particulier
les morphinomimtiques.
Risque de chute lie un tat dagitation postanesthsique que lon
prviendra par linstallation de ridelles et de liens de contention (sur
prescription mdicale) si ncessaire.
Auto-valuation
Attention, il faudra porter un intrt particulier :
Au bien-tre du patient an de lui garantir la qualit de repos nces-
saire son tat. On veillera au calme, la pnombre et ce, dautant
plus si la chambre est partage avec un patient valide.
Au fait que la sonnette soit mise sa porte.
retirer toute boisson et/ou aliment.
La prparation de la chambre est adquate, le service peut recevoir le
patient au retour de la SSPI.
312
SURVEILLANCE
Soins et surveillance
des personnes
en postopratoire
10 min 45 min

Dnition
Les soins postopratoires ont pour but de rpondre aux besoins
physiologiques et psychologiques du patient et de prvenir les
complications. La surveillance des signes vitaux du patient au retour
du bloc opratoire et son installation confortable permettront des
suites opratoires de qualit. Cette surveillance sera guide par les
prescriptions chirurgicales et mdicales inscrites sur la che de suivi
postopratoire.
Certains patients, en raison dantcdents, de pathologies ou dinterven-
tions plus lourdes ou risques majors, ncessitent dintgrer un service
de ranimation.
Art. R. 4311-9. Linrmier est habilit accomplir sur prescription mdicale

crite, qualitative et quantitative, date et signe, les actes et soins suivants,
condition quun mdecin puisse intervenir tout moment :
8. soins et surveillance des personnes, en postopratoire.
V
313
Art. R. 4311-10. Linrmier participe la mise en uvre par le mdecin des

techniques suivantes :
prise et recueil de pression hmodynamique faisant appel des techniques
caractre vulnrant autres que celles vises larticle R. 4311-7 ;
5. actions mises en uvre en vue de faire face des situations durgence vitale.
Indications
Tout patient ayant subi une intervention chirurgicale, sous anesthsie
gnrale ou locorgionale, au retour de la salle de surveillance post-
interventionnelle (SSPI) aprs validation dune stabilit hmodyna-
mique par le mdecin anesthsiste.
Tout patient correspondant la dnition ci-dessus, mais qui, en
raison de son tat hmodynamique ou durgences vitales, est transfr
directement de la salle dintervention.
Connaissances du rle inrmier en chirurgie.
Connaissances spciques du rle de lIDE en ranimation.
Connaissances de la surveillance dun patient ayant t anesthsi ;
connaissances des risques lis la chirurgie, lanesthsie de manire
gnrale.
Connaissances pharmacologiques (antibiotiques, antalgiques, anti-
coagulants, etc.), et plus spciquement en ranimation aux drogues
anesthsiantes et inotropes (exemples : hypnotiques, curares, morphi-
niques, Adrnaline, Isuprel, Dobutamine, Noradrnaline, Xylocane,
corticodes, etc.) ;
Connaissance spcique de chaque intervention.
Possder les gestes de premiers secours (massage cardiaque externe,
ventilation au masque, dbrillation manuelle et semi-automatique)
( Fiche 73, Ventilation manuelle et Fiche 76, Dbrillation semi-
automatique et manuelle). Connaissances des modes ventilatoires, leurs
effets et leurs rpercussions sur ltat hmodynamique du patient.
314
Soins et surveillance des personnes en postopratoire 40
Connaissances de la surveillance spcique lie lintubation ou la

trachotomie. ( Fiche 66, Intubation-extubation et Fiche 67, Soins de
trachotomie).
Matriel
Pour le soin
Dossier danesthsie (feuille de bloc o sont rpertoris le matriel
employ, la traabilit du matriel implant, les dispositifs dvacua-
tion poss, le saignement et les incidents peropratoires, la surveillance
gnrale et spcique souhaite, etc.).
Chambre prpare ( Fiche 39, Prparation de la chambre dun opr).
La rfection du lit aura t effectue en priode peropratoire et sera
adapte (matelas eau, alses, etc.).
Pour lasepsie
Coton ou compresses.
Solution hydro-alcoolique.
Antiseptique.
Rniforme.
Container aiguilles souilles.
Matriel spcique un service de ranimation
Un lit uidis lectrique
Il permet la prvention des irritations cutanes qui sont majores par
la pathologie, les risques de choc cardiognique ou autre qui entra-
nent un bas dbit sanguin.
Ces lits permettent les manuvres de ranimation cardio-pulmonaire sur plan dur.
Le matriel de ventilation
Un respirateur dont les paramtres ventilatoires ont t rgls par le
mdecin ranimateur.
Des sources doxygne, dair comprim.
315
Des prises lectriques.

Un circuit de ventilation qui sera chang selon les habitudes du service.
Un ltre antibactrien, rchauffeur, humidicateur des gaz insufs,
celui-ci sera chang toutes les 24 heures ou plus si ncessaire.
Un ballon autoremplisseur valve unidirectionnelle (BAVU) type
Ambu, qui permet dinsufer manuellement de lair ambiant enrichi
en oxygne en cas de panne technique du respirateur.
Un masque de taille adapte pour le cas dune extubation accidentelle.
Le matriel dintubation
( Fiche 66, Intubation/Extubation).
Un systme de couverture chauffante par souferie
Celui-ci est ncessaire an de rchauffer le patient en postopratoire
immdiat.
Un lectrocardioscope avec modules de pressions
(en cas de cathter de Swan-Ganz, dornavant peu utilis)
Artrielle.
Oreillette droite (POD, PVC).
Module de temprature (rectale ou transsophagienne selon les
services).
On pourra y adjoindre, selon le cas, les modules de pressions suivantes :
Artre pulmonaire (PAP).
Oreillette gauche (POG).
Capillaire pulmonaire (PCP).
Capteur de FeCO2 (fraction expire en CO2).
Le chariot durgence
Des seringues autopulses lectriques
Matriel ncessaire
la rfection de pansement simple pour cathters centraux et/ou
priphriques.
Aux pansements de plaies chirurgicales.
Aux soins dhygine.
Aux soins de sondes diverses et/ou des dispositifs de drainage.
316
Matriel daspiration spcique

Aux sondes naso-gastriques.
Aux drains thoraciques (type Pleurvac).
Aux systmes dirrigation-lavage, etc.
Matriel spcique
Des pompes lectriques permettant dafcher un dbit prcis pour les
perfusions.
Un acclrateur, rchauffeur de perfusions et/ou de produits sanguins.
Systme dpuration extrarnale.
Ballon de contre-pulsion intra-aortique.
Assistance cardiaque (ventricules externes, Thoratec).
Le matriel de la chambre est adapt aux soins du patient. Son fonction-
nement sera vri lors de la prparation.
Matriel souhait pour la surveillance cardio-respiratoire
Un lectrocardioscope, des lectrodes.
Un tensiomtre manuel ou lectronique.
Un stthoscope.
Un saturomtre.
Un dispositif doxygnothrapie.
Un dispositif daspiration.
Matriel souhait pour la surveillance des fonctions
dlimination
Des bocaux.
Un bassin.
Un urinal.
Divers
Un thermomtre.
Une chelle analogique dvaluation de la douleur.
317

Tout patient qui a subi une intervention chirurgicale sous anesthsie doit tre
pass en SSPI au moins deux heures.
Il doit donc regagner lunit dhospitalisation avec des paramtres vitaux
stables :
conscient ;
rchauff ;
stable sur le plan hmodynamique.
Surveillance immdiate du patient en ranimation

Linstallation ncessite un personnel sufsant pour ne pas perdre de
temps et faire courir de risques supplmentaires au patient.
Transfert du patient, du brancard dans son lit, sous surveillance
mdicale avec les prcautions dusage concernant ses diffrents
dispositifs mdicaux et chirurgicaux.
Branchement au respirateur.
Prendre soin de vrier : lefcacit de la ventilation, les paramtres
et la coloration du patient.
Rgler les alarmes minimales et maximales de pressions.
Relier les capteurs de pressions aux modules, les lectrodes au
cardioscope, la sonde de temprature.
Installer tous les dispositifs daspiration (exemples : drain thora-
cique, sonde naso-gastrique, etc.).
Accrocher le sachet de la sonde urinaire au dispositif prvu sur le lit.
Mettre en route le dispositif de rchauffement par souferie, car
le patient de retour direct du bloc opratoire peut tre en hypo-
thermie (tout patient anesthsi ne peut frissonner et ne peut donc
maintenir sa temprature).
Surveillance respiratoire en fonction des risques lis
lanesthsie
Contrler la conscience (score de Glasgow, rponses aux ordres
simples).
Contrler la coloration du patient, sa frquence, son rythme et son
amplitude ventilatoires.
V
318
V
Sassurer que le patient est bien sdat et quil est bien adapt
sa ventilation.
La saturation en oxygne (> 95 100) pour les patients sans patho-
logie respiratoire particulire.
Vrier la position de la sonde, du masque ou des lunettes doxy-
gne.
Vrier le dbit doxygne au dbit-litre.
La position adapte du patient (assis, demi-assis, dcubitus dorsal,
latral) en fonction de lintervention.
Surveillance des drains thoraciques (vrier la prsence de ls de
bourse) et de ltanchit du circuit aspiratif.
Surveillance de la fonction cardiaque
Les lectrodes sont mises, les raccorder llectrocardioscope,
rgler les alarmes minimale et maximale :
surveillance du trac, de la frquence et du rythme cardiaque an
de dceler une anomalie par rapport llectrocardiogramme
propratoire, sans interprtation. Si anomalie, appeler le mdecin.
Prise de la tension artrielle lors de linstallation puis tous les quarts
dheure pendant deux heures puis toutes les trois heures pendant
les premires 24 heures. Comparez le rsultat obtenu ceux nots
en propratoire.
Attention aux -coups hypertensifs qui peuvent tre responsables
de saignement postopratoire major et/ou de lchage de sutures
vasculaires.
Surveillance des risques hmorragiques lis
lintervention
Tension artrielle et pulsations.
Observation de la coloration du facis et des extrmits du patient,
en particulier de ses culs-de-sac conjonctivaux.
Quantit et aspect des liquides de drainage.
Aspect du pansement.
Conserver les poches de transfusion sanguine, si elles sont fournies
(ou autotransfusion).
V
319
Surveillance de lquilibre hydrolectrolytique

Vrier les horaires et le dbit de la perfusion.
Contrler la diurse : quantit par trois heures, horaire si sonde
(vrier ltanchit, la fonctionnalit, soins de sonde/trois heures).
Contrler la sonde naso-gastrique (permabilit, quantit et
aspect/trois heures. Respect de la prescription : en aspiration ou
en drainage libre).
Respect du jene.
Surveillance des stomies.
Effectuer un bilan dentres et de sorties.
valuation de la douleur
La priode la plus critique concernant la douleur se situe entre la
12e heure et la 36e heure postopratoire. La prescription dantal-
giques ou danalgsiques doit, conformment la charte du patient
hospitalis, tre prventive et systmatique.
Lvaluation sera clinique par observation des mimiques du patient,
puis par lutilisation de lchelle analogique.
Les antalgiques prescrits peuvent tre de classes pharmacologiques
diffrentes, la surveillance sera donc spcique (exemple : pour les
morphiniques, la surveillance de la conscience et de la fonction
respiratoire seront renforces).
Surveillance du risque infectieux
Les signes vocateurs dune infection sont gnralement secondaires
hormis le cas de lintervention septique.
Surveillance gnrale :
prise de la temprature au retour de la SSPI, en fonction du
rsultat on ajustera les autres prises.
Surveillance locale :
de ou des voies veineuses priphriques ;
de ou des plaies chirurgicales.
la recherche dun coulement purulent, dune rougeur, de
signes de lymphangite :
aspect des coulements dans les dispositifs de drainage
(exemples : drains de Redon, lames, etc.) ;
V
320
V
respect de la prescription dantibiotiques, du dosage, du dbit,

surveillance de lapparition deffets indsirables.
Surveillance des risques lis lalitement
Risques thromboemboliques
Surveillance de lapparition de signes de phlbite surtout si
le patient tait dj alit en priode propratoire. Les signes
sont : gonement, induration, chaleur, douleur dans le mollet
la dorsi-exion du pied (dissociation des courbes de pouls et
de temprature, signe difcile observer du fait des multiples
raisons llvation de la courbe du pouls ou de la temprature).
Ces signes peuvent aussi tre retrouvs au niveau du membre
suprieur.
En cas de suspicion de phlbite, prvenir le mdecin et ne surtout
plus lever le patient.
Respect de la prescription danticoagulants, du dosage (exemples :
sous-cutane de Lovenox, seringue autopulse dHparine),
surveillance de lapparition deffets secondaires.
Atteinte de lintgrit cutane
An de prvenir lapparition de ce risque : des soins dhygine, des
frictions, des massages, des changements de position, des rfections
de lit seront pratiqus trs rgulirement.
Prise en charge psychologique
Du patient : il faut veiller le rassurer, le calmer et respecter son
repos en minimisant les agressions extrieures comme le bruit, la
lumire vive
De la famille : le mieux est dtablir des relations de qualit ds lac-
cueil du patient dans le service an de minimiser les inquitudes de
sa famille.
Transmissions
Il faut organiser la surveillance, tablir un planning horaire, des rota-
tions de surveillance, tenir jour le dossier de soins, la feuille de
V
321
surveillance journalire postopratoire et la feuille de surveillance

hebdomadaire ou mensuelle.
valuation des objectifs attendus
Le patient opr doit tre calme, rose, chaud et sec (absence de suda-
tion anormale) et ne doit pas prsenter de signes de douleur.
Pour dpister prcocement toute complication postopratoire
(cardiaque, respiratoire, etc.), la surveillance du patient sera impor-
tante surtout dans les toutes premires heures.
Selon le geste opratoire ou les antcdents du patient, dautres
complications peuvent survenir (les risques qui suivent, ne constituent
pas une liste exhaustive).
ORL : la trachotomie
Prvoir ( Fiche 67, Soins de trachotomie) :
Une canule de rechange dans la chambre.
Des carteurs.
Le matriel dintubation en cas de retrait accidentel de la canule.
Toujours appeler le mdecin surtout si le premier change de canule na pas encore
t effectu.
Surveillance propre au(x) drainage(s) thoracique(s)

On surveillera plus particulirement lintgrit, ltanchit des drains et
du dispositif aspiratif.
En cas de retrait accidentel, il faudra veiller assurer la fermeture
cutane, en serrant le ou les ls de bourse de manire minimiser tout
pneumothorax.
En chirurgie viscrale : les stomies
On prendra soin de prvenir les irritations dermiques par lutilisation de
collodes et/ou en tannant la peau avec de la teinture de benjoin, etc.
322
En traumatologie orthopdie
On veillera respecter laxe du membre opr an de prvenir tout
risque de luxation de prothse.
Auto-valuation

Rcupration des fonctions perturbes par lintervention chirurgicale.
Rveil, reprise de la conscience et des fonctions vitales.
Absence de complications gnrales lies lintervention chirurgicale
et lanesthsie gnrale :
hmorragie,
douleur,
syndrome infectieux,
insufsance respiratoire,
insufsance rnale,
insufsance circulatoire.
Et de complications fonctionnelles lies lintervention chirurgicale.
323
PERFUSION
41
Cathter priphrique
C4, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 et 12, critres
dvaluation 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 8 (voir annexe, page XI).
Dnition
Labord vasculaire veineux priphrique sur une veine supercielle
du bras est ralis par la pose dun cathter veineux par voie trans-
cutane et permet de perfuser des soluts dhydratation ou des produits
mdicamenteux pendant plusieurs jours, de faon continue (perfusion
permanente) ou discontinue (le cathter reste en place, obtur par un
mandrin, sans perfusion).
application dune prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative
et quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif et
3. mise en place et ablation dun cathter court ou dune aiguille pour perfusion
dans une veine supercielle des membres ou dans une veine picrnienne.
Circulaire n DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative la prvention de la
transmission dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques
lors des soins dans les tablissements de sant recommande le port des gants lors :
dun risque de contact avec du sang, ou tout autre produit dorigine humaine, les
muqueuses ou la peau lse du patient, notamment loccasion de soins risque
de piqre (hmoculture, pose et dpose de voie veineuse, chambres implantables,
prlvements sanguins) et lors de la manipulation de tubes de prlvements
biologiques, linge et matriel souills ou lors des soins, lorsque les mains du
soignant comportent des lsions. Cette circulaire prcise galement quils
doivent tre changs entre deux patients, deux activits .
Recommandations de bonne pratique : Socit franaise danesthsie et de
ranimation (sfar), Socit de ranimation de langue franaise (SRLF), Socit
franaise dhygine hospitalire (SFHH). CCLIN Est, CCLIN Ouest, CCLIN Paris-
Nord, CCLIN Sud-Est, CCLIN Sud-Ouest.
324
Cathter priphrique 41
Indications
Hydratation.
Accs vasculaire immdiat en cas durgence.
En prvision dinjection de produits mdicamenteux ou de soluts
dorigine humaine.
Connaissances de lanatomie des membres suprieurs (dont circula-
tion veineuse et artrielle).
Connaissances en cardiologie.
Connaissances des soluts et mdicaments perfuser.
Connaissances des protocoles dhygine des services.
Matriel
Pour lanesthsie locale
Crme anesthsiante de contact sur prescription mdicale.
Pansement transparent occlusif.
Pour le soin
Garrot.
Deux cathters veineux priphriques scuriss, lun de la taille
adapte, lautre dune taille infrieure. (Le choix du calibre du cathter
dpend de lindication, utiliser un cathter de calibre important dans
le cas dune urgence ou pour le passage de soluts dorigine humaine
ou pour des macromolcules, mais prfrer un cathter plus petit pour
le confort du patient.)
Taille des cathters : 22 G (bleu), 18 G (rose), 14 G (vert)
En fonction de lindication de pose :
seringues (protges) contenant les produits injecter ;
acons de perfusion et tubulures prpars ;
tubes de prlvements, corps de pompe et aiguille adapte, bons
de laboratoire.
325
41 PERFUSION
Obturateur de cathter en cas de perfusion discontinue.

Pied perfusion.
Laiguille picrnienne scurise peut ventuellement tre utilise pour
les perfusions du nourrisson, sur une veine picrnienne, par exemple,
do le nom de laiguille.
Pour lasepsie
Gants non striles.
Compresses striles.
Produits dcontaminants et dsinfectants.
Pansement strile transparent adhsif.
Sparadrap.
Champ non strile protecteur (pour le bras du patient et le lit).
Tondeuse chirurgicale si besoin.
Haricot.
Plateau.
Container objets piquants, coupants, tranchants OPCT.
Prparer les produits injecter, les acons de perfusion et les calculs des
dbits prvus en fonction de la prescription mdicale ( Fiche 42, Utili-
sation de seringues auto-pulses), les tubes de prlvements ventuels.
Disposer le pied perfusion lendroit le plus judicieux et le plus
pratique pour le patient.
Vrier lidentit du patient et la concordance avec la prescription mdi-
cale.
Le patient est prvenu, install confortablement dans un lit. Linrmier
sassure quil a compris (dans le meilleur des cas) lintrt de la pose
de la perfusion. Sassurer de sa coopration. La pose du cathter est
plus aise si le patient est allong, plutt quassis, pour son confort
326
personnel, pour limiter un risque de malaise vagal et pour la position

de son bras.
Aprs avoir repr le(s) site(s) de ponction(s) probable(s), dpiler la
zone du bras si ncessaire, poser une crme anesthsiante sur pres-
cription mdicale une heure auparavant pour limiter sa douleur au
moment de la pose du cathter. Choisir le site de ponction en fonction
de son confort (bras gauche pour un droitier), limmobilisant le moins
possible.
viter le pli du coude, car le patient peut obturer la perfusion en bougeant. Si le site
de perfusion est chang pour lautre bras (selon le protocole, au bout de 72 heures
ou lors dune inammation de la paroi veineuse), la ponction de cette zone pour une
prise de sang sera rendue difcile.
Ne pas perfuser un patient du ct dune ablation mammaire, dun curage ganglion-
naire axillaire, dune radiothrapie, dune stule artrio-veineuse, dune prothse
orthopdique ou vasculaire, dune hmiplgie, dune pathologie dermatologique,
dun foyer infectieux (proche du point de ponction prvu).
Enlever la manche du bras du patient et prvoir la gne que la tubulure
provoquera (il est plus simple de retirer la manche avant de poser la
perfusion que de faire passer acons et tubulures travers la manche).

Choisir la zone de ponction et retirer la crme anesthsiante avec
une compresse.
Les sites de ponction du membre suprieur sont ceux de la face
dorsale de la main, de la face dorsale de lavant-bras et de la face
antrieure de lavant-bras (veine basilique, veine mdiane basi-
lique, veine communicante du coude, veine cubitale supercielle,
veine radiale supercielle ou veine radiale accessoire, veine cpha-
lique, ou veine cphalique supercielle). Choisir la zone la plus
distale possible du bras, viter de poser une perfusion au-dessus
du pli du coude, viter le plus possible de poser une perfusion sur
le membre infrieur, sinon, changer le site de ponction ds que cela
devient possible (risque important de phlbite ou dinammation
locale).
V
327
V 41 PERFUSION
Poser le garrot 10 cm environ au-dessus du point de ponction,

aprs une hygine des mains avec une solution hydro alcoolique.
Observer la veine se goner, garrot serr, reprer et sentir son trajet
avec lindex.
Desserrer le garrot. Nettoyer puis dsinfecter la zone de prlve-
ment.
Mettre des gants et procder au cathtrisme.
Serrer le garrot.
Maintenir la veine avec le pouce sous le point de ponction (de la
main gauche pour un droitier).
Tenir le cathter (aiguille et chemise externe) entre le pouce et
lindex, biseau vers le haut.
Piquer la veine sur 1 cm environ, vrier le retour sanguin dans la
partie transparente de la canule, cathtriser la veine sur les 2/3
ou la totalit de sa longueur, retirer le garrot, retirer laiguille,
faire glisser le cathter entirement dans la veine et adapter
immdiatement la tubulure de perfusion (ou le corps de pompe
si un prlvement veineux est ncessaire avant la pose de la
perfusion).
viter de laisser du sang scouler sur le bras du patient ou sur le
drap en appuyant avec le majeur et lindex gauches (par exemple)
travers la peau lextrmit du cathter distance, donc, du point
de ponction.
Si le cathter ne pntre pas totalement dans la veine, le cathtrisme ne sera
pas de bonne qualit et risque trs vite de laisser diffuser le produit lextrieur
de la veine.
Dmarrer la perfusion puis adapter la vitesse de manire approxi-
mative le temps de xer le cathter la peau.
Poser un pansement occlusif transparent en recouvrant entire-
ment la partie cathtrise et la jonction cathter tubulure en lui
faisant faire une boucle de rappel. Si le patient semble agit, il est
possible de xer la tubulure sur le pansement avec un sparadrap
strile.
V
328
V
Rgler prcisment le dbit Cathter

de la perfusion. Procder Peau
Garrot
linjection des mdica- Veine
ments ou le branchement Cathter court figure (a)
de seringue si ncessaire. Ponction et introduction du cathter (et aiguille)
Nettoyer le bras du patient,

organiser son environne-
ment (dont la manche et
le passage de la tubulure, Figure (b)
Cathtrisation (en retirant lgrement laiguille)
position du pied perfu-
sion). Retrait de laiguille
liminer laiguille dans le
container OPCT et ranger
le matriel. Figure (c)
Cathter en place, aiguille retirer
Figure (d)
Appuyer avec le doigt (gant) pour citer
lcoulement de sang
Fig. 41.1. Cathter court.

Surveiller :
la permabilit du cathter, le solut de perfusion devant scouler
librement ;
si la tubulure se coude, se vrille, se dsolidarise du cathter ou est
arrache ;
lapparition dune douleur locale ou de signes inammatoires
(chaleur, rougeur) ;
la survenue dune extravasation (dme local) ;
la prsence dun saignement.
329
41 PERFUSION
Demander au patient :
de ne pas faire de gestes brusques risquant darracher le cathter,
notamment au moment de lhabillage ;
de ne pas prendre de bains avec une perfusion, les douches sont
possibles si le point de ponction est bien protg ;
de prvenir si le site de pose devient douloureux, rouge ou gon.
La ponction dune artre est possible, laiguille doit tre retire imm-
diatement et une compression efcace effectue pendant trois minutes,
puis poser un pansement compressif.
Lchec du cathtrisme ne doit pas provoquer un acharnement, il est
plus facile de passer la main , de demander un collgue de pratiquer
le soin
Le risque infectieux est trs important au moment de la pose ou
distance, il est donc indispensable dobserver rigoureusement le proto-
cole du CLIN et de lEOHH (procdure de dsinfection au moment de
la pose, rythme de rfection des pansements et de changements des
tubulures).
La vrication du retour veineux dans la tubulure permet de sassurer
de la bonne position du cathter mais risque de majorer lapparition de
caillots dans le cathter et de lobturer terme.
Rassurer la personne avant le soin, mais un malaise vagal est toujours
possible. Interrompre le soin, surlever les jambes de la personne
allonge, surveiller le pouls et la tension artrielle.
viter le risque de douleur en utilisant une crme anesthsiante sur pres-
cription mdicale. Aprs la pose, si le point de ponction est douloureux,
le cathter nest pas en place, le produit diffusera sous la peau et il sera
ncessaire de reperfuser le patient.
Respecter scrupuleusement les prcautions daccidents lexposition au sang, le port
de gants, le non-recapuchonnage de laiguille, llimination de laiguille dans la bote
aiguilles souilles.
Le port de gants limite le risque majeur daccident lexposition au sang
(lors dune piqre, le gant essuie le sang contenu sur lextrieur de lai-
330
guille, un opercule de plastique en pntrant dans laiguille empche le

sang de pntrer sous la peau).
Les risques aprs la pose et jusqu lablation du cathter :
Risque infectieux :
surveiller le point de ponction et le trajet de la veine (lymphangite
ou inammation de la veine) ;
surveiller la temprature la recherche de signes de septicmie ;
observer rigoureusement le protocole CLIN et EOHH (dater la pose de
perfusion sur le dossier de soin et ventuellement sur le pansement).
Risque inammatoire :
surveiller ltat du trajet de la veine si un produit inject est agressif
ou trop concentr ou trop rapide pour la paroi veineuse.
Risque de dsadaptation du cathter :
surveiller la xation et le pansement.
Risque dhmatome :
changer de site de perfusion.
Ne pas piquer dans un hmatome ou dans une zone inammatoire.
Auto-valuation
Le protocole CLIN et EOHH en vigueur est respect dans les modalits :
de pose ;
de changement du cathter (souvent, toutes les 96 heures) sur une
zone diffrente ;
de la rfection du pansement ;
du changement des tubulures.
Le site de perfusion est adapt la situation de soin.
Le port des gants a t respect.
La perfusion est permable, cest--dire que le cathtrisme de la veine
est effectif, le produit ne scoule pas ct de la veine, il ny a pas de
douleur, ni de signes inammatoires, ni de gonement prs du cathter.
La pose du cathter permet ladministration du traitement.
331
41 PERFUSION
Cathter
Peau
Veine
Fig. 41.2. Pose dun cathter priphrique.

a. Ponction veineuse et introduction du cathter (et aiguille) ; b. cathterisation
(en retirant lgrement laiguille) et retour veineux ; c. cathter en place, aiguille
retirer, laiguille servant de guide ; d. relier la perfusion au cathter.
332
PERFUSION
42
Pose de acons
de perfusions et de seringues
auto-pulses
Temps prvu de prparation : Temps prvu de soins au patient
10 min (et rangement) : 10 min
C4, capacits 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11 et 12,

critres dvaluation 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 8 (voir annexe, page XI).
Dnition
La perfusion de voies priphriques ou centrales veineuses de soluts
iso- ou hypertonique, sal ou sucr ou mdicamenteux seffectue de
manire prolonge. Les produits sont contenus dans des acons souples
ou rigides, des pousse-seringues lectriques, des compte-gouttes lec-
troniques ou des pompes automatiques. Le remplissage de ces diffrents
contenants et leur injection dans les cathters rpondent des normes
dhygine et dasepsie rigoureuses dicts par le CLIN et lEOHH.
La perfusion est prescrite pour 24 heures, en gnral. Les quantits sont
rparties harmonieusement sur 24 heures en fonction des lectrolytes (
ne pas trop concentrer).
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif
et quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
3. mise en place et ablation dun cathter court ou dune aiguille pour perfusion
333
42 PERFUSION
Indications
Traitement dune rhydratation par des soluts isotoniques, hypo-
toniques ou hypertoniques lorsque lapport digestif est impossible ou
insufsant.
quilibre hydrolectrolytique.
Traitement dune insufsance circulatoire par des soluts de remplis-
sage ou de produits dorigine humaine ( Fiche 74, Pose et surveillance
de transfusion). (hypovolmie vraie ou relative). Variations glyc-
miques, insufsance rnale, compensation par solut de perfusion
selon bilan entres/sorties.
Traitement dune anmie par une transfusion sanguine ( Fiche 83,
Injection dans des chambres implantables).
Traitements mdicamenteux (antibiotiques, catcholamines, thra-
peutique oncologique).
Assistance nutritive parentrale ( Fiche 64, Nutrition parentrale).
Abord veineux en attente dinjection ( Fiche 41, Cathter priphrique).
Connaissance des produits injecter, de leurs caractristiques phar-
macodynamiques, de leur mode dadministration (voie, concentra-
tion, temps de perfusion).
Connaissance des protocoles du CLIN et de lEOHH.
Calcul de doses.
( Fiche 41, Cathter priphrique.)
Matriel
Pour les prparations

Flacons de perfusion adapts aux prescriptions mdicales, sous forme
de poches en PVC, de manire gnrale, ou sous forme rigide (PVC
ou verre) ou semi-rigide. Les contenances de poches sont : 50 mL,
100 mL, 250 mL, 500 mL ou 1 000 mL.
334
Pose de acons de perfusions et de seringues auto-pulses 42
Tubulure adapte permettant un coulement de 100 mL en moins de

70 secondes (spcique selon les produits ou lappareil utilis pour le
passage du solut, compte-gouttes lectroniques) comprenant :
un perforateur ;
une chambre compte-gouttes (elle permet de contrler le dbit et
de piger les bulles dair, elle est souple et parfois munie dun ltre
antiparticules de 15 25 m) ;
une prise dair (inutile pour les poches plastiques) ;
un dispositif de rglage du dbit (molette) ;
un systme de connexion verrouillable Luer-Lock sur le cathter ;
un site dinjection ;
une tubulure en PVC (qui peut tre opaque pour des agents de
chimiothrapie sensibles la lumire, par exemple), dune longueur
minimale de 1,50 m, transparente pour permettre de dtecter le
passage ventuel de bulles dair ;
un robinet trois voies si besoin.
Produits ncessaires la reconstitution des produits (ampoules de
chlorure de sodium, de glucos, deau pour prparation injectable ou
de diluants spciques).
Seringues de transfert des produits (les contenances des seringues
sont adapter la quantit de produits injecter).
Trocarts.
Set de transfert (entre un acon de produit mdicamenteux lyophilis
ou liquide et un acon de perfusion).
Seringue de 50 mL verrou (embout Luer-Lock).
Prolongateur de seringue.
Pour le contrle de dbit
Pousse-seringue lectrique :
pour une perfusion rgulire et prcise ;
pour des dbits faibles de moins de 10 mL/h ;
pour un volume maximum de 50 mL.
Pompes volumtriques :
pour les grands dbits de plus de 100 mL/h.
Pompes perfusion :
Pour des volumes suprieurs 100 mL des dbits prcis.
335
42 PERFUSION
La concentration et les dbits afchs sont calculs ou programms

automatiquement.
Pour lasepsie
Compresses striles.
Antiseptique majeur alcoolique selon le protocole.
Produit dsinfectant.
Plateau.
Haricot.
Container objets piquants, coupants, tranchants OPCT.
Vrier les acons de perfusion, les produits injecter et leurs recons-
tituants, leur identication, leur concentration, les produits ajouts
(lectrolytes dans les soluts de perfusion), les dates de premption, leur
aspect (limpidit), le respect de leur conservation (rfrigrateur, labri
de la lumire, humidit, dans le doute, ne pas utiliser le produit et le
transmettre en pharmacie pour vrication ou limination).
La personne reconstituant ou prparant le produit ou le solut de perfu-
sion est garante du respect des rgles dasepsie et du contenant du
acon, il le posera lui-mme au patient. Il faut viter au maximum la
rupture de soin, pour viter toute erreur.
Organiser correctement le lieu de reconstitution et prvoir le moment de
prparation des produits.

Des lectrolytes, ou diffrents produits peuvent tre ajouts dans un
acon (vitamines, solutions nutritives), ces produits peuvent tre
prts tre injects ou doivent tre reconstitus :
Procder la reconstitution des produits injecter, laide du
diluant fourni avec seringue et trocart (soin strile).
V
336
V
Injecter de faon strile le diluant, le mlanger en le tournant

entre les mains avec la poudre lyophilise doucement pour ne
pas faire mousser le produit (laisser reposer jusqu dilution
complte).
Ouvrir la poche et conserver la partie infrieure de lemballage
qui sert de protection strile pour le transfert du produit vers la
poche.
Administrer strilement les produits dans le acon de perfusion. Si
le acon est rigide ou semi-rigide, utiliser une prise dair et, avant
dinjecter les lectrolytes ou autres produits, extraire lquivalent de
ce volume du acon.
Adapter la tubulure en perforant le bouchon en caoutchouc du
acon ou de la poche souple.
Pincer la chambre compte-gouttes pour la remplir moiti et
purger lensemble.
Identier sur le acon (certains marqueurs peuvent tre dcon-
seills) le nom du patient ou le numro de chambre pour lequel le
acon est destin et les mdicaments ou lectrolytes ajouts.
Poser la tubulure et la perfusion sur le cathter du patient ou
changer une perfusion vide, en adaptant la perfusion sur un
robinet trois voies avec des compresses striles imbibes danti-
septique.
Contrler le dbit laide de la molette limitatrice de dbit (la
hauteur minimale de la chute libre des gouttes doit tre environ
de 20 mm).
Linrmier applique une prescription et une posologie. Un calcul
de doses, de dbit, de proportion, est effectuer an de fournir la
quantit de produit actif au patient.
Prfrer lutilisation dune rampe de robinets munie de valves bidi-
rectionnelles, en cas de pose de multiples acons de perfusions
ou de seringues lectriques, lajout de plusieurs robinets trois
voies ; ce qui comporte moins de risques infectieux.
Raliser une boucle de scurit en dessous du niveau du cur avec
le prolongateur pour viter le retour veineux et toute possibilit de
dplacement de bulles dair dans le circuit.
V
337
V 42 PERFUSION
Pour la prparation dun pousse-seringue automatique

Remplir la seringue avec le mdicament prescrit en respectant le
mode de dilution adquat ; une seringue est gnralement remplie
50 mL (permettant un dbit, par exemple, 5 mL/h pour
un passage sur 10 heures) ou 48 mL (dbit 4 mL/h pendant
12 heures). ( Fiche 63, Cathters veineux centraux).
Flacon rigide
(ou semi-rigide)
Ne pas toucher
la molette
Lorsque la chambre est

moiti remplie, retourner
le flacon et purger la tubulure
Sens du passage
Flacon souple du srum
comprimer physiologique
Prise dair :
Sens du passage ouverte
Purge lenvers du srum
Remplir la chambre
sans prise dair physiologique
moiti, puis ouvrir
la molette et purger
la tubulure
Purge avec
prise dair
a b
Sens du passage du srum physiologique
Poudre lyophilise diluer
Embout du flacon
de perfusion
Flacon mdicamenteux Set de transfert c
Percer simultanment lembout du flacon de perfusion et la capsule du flacon mdicamenteux
Fig. 42.1. Perfusions.
338
La solution reconstitue doit tre limpide, il ny a pas de particules,
de dpts, de prcipits, sinon, liminer la reconstitution et la
recommencer (certains produits sont incompatibles, adrnaline et
bicarbonate, par exemple, ou dautres produits non miscibles).
Losmolarit (produit hypo- ou hypertonique) peut tre responsable
dune intolrance locale (attention aux risques de confusion G 2,5 %,
G 5 %, G 10 %).
Losmolarit modie le volume des gouttes et donc du dbit si le
contrle nest assur que par des limitateurs de dbit de type clamp.
Le produit et les emballages doivent tre striles et intgres, non prims.
Des dgradations de produits peuvent tre dus : une concentration
inadapte du produit dans le solvant, une incompatibilit du produit,
une conservation du produit la mauvaise temprature, une exposi-
tion trop longue la lumire
Un produit mdicamenteux lors de sa reconstitution pour tre inject peut

devenir instable et se dgrader sous forme de particules, de sel insoluble, de
couleur modie ou de formation de gaz, visibles lil nu cause :
dune concentration inadapte du produit dans le solvant ;
dune compatibilit du produit : Aptitude dune molcule ne pas ragir
avec une autre molcule du milieu ou avec le contenant ;
des interactions contenant-contenu ;
du solvant de dilution ;
de la temprature ;
de la lumire ;
du matriel de prlvement ;
du matriel dadministration.
La stabilit dun produit est le temps pendant lequel le mdicament conserve
son intgrit sur les plans qualitatif et quantitatif.
Cette transformation est due une hydrolyse, une photolyse, une prcipita-
tion ou une oxydation.
Le produit peut aussi tre adsorb sur la paroi de la seringue (phnomne
li lafnit molculaire liquide/solide) ou absorb par le plastique (les
matires utilises doivent, en principe, viter ces problmes).
339
42 PERFUSION
La tubulure :
doit tre souple, mais ne doit pas se couder ;
tanche et rsistante ;
compatible avec les soluts perfuser ;
certains mdicaments (drivs nitrs) sabsorbent sur le PVC et ne
peuvent tre administrs.
Erreurs de dbits et de calculs de doses.
Les accidents dexposition au sang.
Le risque infectieux.
Lallergie au latex.
Les mlanges de mdicaments augmentent les risques de fautes
dasepsie ou dincompatibilit.
Frissons, sueurs, hyperthermie, voire tat de choc dus au passage de
la perfusion : prvenir le mdecin et conserver le acon pour analyse.
Extravasation du produit de perfusion, apparition dun dme, dune
inammation ou dune lymphangite (application dun pansement
alcoolis), ( Fiche 32, Pansements complexes/drainages).
Auto-valuation
La prparation doit seffectuer de manire strile.
Vrier les produits administrs, labsence de prcipitation ou de cris-
tallisation.
Vrier les dates de premption de tout le matriel utilis.
Vrier les dbits de perfusion.
Se protger le plus possible pour lutilisation des certains produits. En
cas de projection, rincer abondamment et nettoyer le plus rapidement
possible.
Sassurer que tous les produits perfuss en mme temps sont absolu-
ment compatibles entre eux.
Respecter le temps de perfusion correspondant la stabilit du
produit dilu.
viter les prparations extemporanes de produits.
Suivre les volutions du matriel et les normes de scurit.
340
Suivre les normes de matriovigilance sappuyant sur lidentication

des produits (rfrences et numro de lots ou code-barre).
La perfusion de produits dhydratation ou de principes actifs participe
aux soins du patient.
Les calculs de dose des perfusions sont corrects.
Exemple :
M. H : perfusion de 2 litres de srum physiologique passer en 24 h
avec 1,5 g de KCl (chlorure de potassium) par litre et 2 g de NaCl
(chlorure de sodium) par litre.
Disponibilits :
poches de 1 litre de srum physiologique ;
ampoules de 10 mL de KCl 10 % => contient 1 g de KCl ;
ampoules de 10 mL de NaCl 20 % => contient 2 g de NaCl.
Lunit tant le gramme par litre, les concentrations des ampoules de
chlorure de potassium et de sodium sont :
KCl : 10 % => 10 g pour 100 mL, soit 1 g pour 10 mL ;
NaCl : 20 % => 20 g pour 100 mL, soit 2 g pour 10 mL.
Pour obtenir le nombre de grammes de KCL dans une ampoule de
10 mL 10 % :
10 % signie que 10 g de chlorure de potassium sont inclus dans
100 mL de solution.
Combien (n) de grammes de potassium sont inclus dans 10 mL ?
Ce qui peut scrire de cette manire :
10 g 100 mL
ng 10 mL
Et plus gnralement :
A B
C D
Soit : A D = C B
Donc :
10 g 10 mL = n g 100 mL
341
42 PERFUSION
La rgle de trois correspondant :

10 g 10 mL
=ng
100 mL
Do : n = 1
Ajouter chaque acon de 1 litre de srum physiologique :
1,5 g de KCl, soit 1 ampoule et demie, donc 15 mL de KCl
2 g de NaCl, soit 1 ampoule, donc 10 mL de NaCl
2 litres de srum physiologique passent en 24 h, la premire poche de
1 litre passe en 12 heures de 7 h 19 h, la deuxime de 19 h 7 h
le lendemain matin, par exemple.
Pour calculer le dbit de la perfusion :

1 000 mL passer en 12 h (720 minutes)
1 000 mL 720 min

n 1 min
1 000 1 = n 720
ou (1 000 1)/720 = n
n = 1,38 mL
1 mL correspond 20 gouttes, donc n 20 ou 1,38 20 = 27,77 gouttes/min
La perfusion devra tre rgle 28 gouttes/min (par excs).
Ou encore :
1 000 mL contiennent 20 000 gouttes (1 000 10 = 20 000).
12 heures = 720 minutes.
Donc :
20 000 : 720 = 27,77 gouttes/minute.
342
PERFUSIONS PCA (ANALGSIE CONTRLE PAR LE PATIENT)

15 min 5 min
Dnition
Linjection danalgsique ( pompe morphine ) par voie intraveineuse
(ventuellement par voie sous-cutane) peut tre contrle partiellement
par le patient selon sa douleur. En cas de douleur chronique (cancro-
logie), linrmier programme, sur prescription, outre un dbit continu
de morphine, une possibilit de bolus (que le patient dclenche), avec
les paramtres de limites dintervalle libre et de quantit.
Si le patient souffre, il appelle un bolus avec une tlcommande, lequel
est fourni par lappareil dans les limites programmes. Cet appel de
morphine supplmentaire est enregistr et analys par le mdecin pour
permettre ladaptation dun traitement de fond (par voie orale ou percu-
tane).
La titration est le rajustement de la dose de morphine en fonction
de lvaluation de la douleur ( partir de la dose initiale et de la dose
demande). Cest lidentication quotidienne de la dose ncessaire
une bonne analgsie.
Il est noter quen cas dinjection de morphine par voie locorgionale, le patient
na pas le contrle de la pompe.
Lvaluation de la douleur sera ralise par linrmier des temps rgu-

liers grce lchelle de valeurs et le contrle des paramtres bolus
demands , bolus reus .
343
42 PERFUSION
quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif
mise en place et ablation dun cathter court ou dune aiguille pour perfusion
Larrt du 31 mars 1999 rglemente lorganisation de la dlivrance des stupants

lintrieur des tablissements de sant.
Indications
Traitement de la douleur en postopratoire, en cancrologie et en cas
de douleur chronique ne rpondant pas aux traitements antalgiques
classiques.
Participation active du patient la gestion de sa douleur.
Connaissance des voies neurologiques de la douleur.
Connaissance des morphiniques, de leur utilisation, de la surveillance
de leurs effets secondaires, de leur lgislation propre et de lducation
du patient.
Connaissance des soins propres aux injections et perfusions.
Matriel
Pour le soin
Pompe de perfusion :
avec rgulateur lectronique de dbit ;
344
bouton-poussoir lectrique permettant le dclenchement dun

bolus par le patient ;
fourreau de protection et de transport (lanire) de la pompe, avec
une fentre de visualisation des paramtres.
La pompe est munie dun systme de scurit avec tmoins et alarmes
(les formes diffrent selon les marques, les principes restant les
mmes) :
alimentation lectrique ;
volume de produit rsiduel ;
capteur dair dans les tubulures ;
haute pression ou occlusion ;
tubulure mal dispose ;
erreur de programmation ;
cble patient dconnect.
Tubulure spcique avec valve anti-retour, raccord Luer-Lock et
clamp.
Un rceptacle vide (cassette spcique rigide contenant une poche
souple) muni dune tubulure avec clamp permettant le remplissage
Ou une poche souple perfusion (type Flex).
Un acon ou des ampoules de srum physiologique selon le type de
pompe et le volume ncessaire au remplissage de la cassette.
Seringue de 50 mL, pour prlever le srum physiologique et seringue
de 5 20 mL, pour prlever la morphine.
Trocarts.
Ampoules de morphine selon la prescription.
Matriel adapt la voie dabord pour cathter priphrique ou
central (dont la chambre implantable), sous-cutane ( Fiche 41,
Cathter priphrique ; Fiche 63, Cathters veineux centraux ; Fiche 64,
Nutrition parentrale et Fiche 83, cf. Chambre implantable).
Il est noter que la pompe interdit les surdosages de produits.
Pour lasepsie
Compresses striles.
Antiseptique.
Rniforme.
Bote aiguilles.
345
42 PERFUSION
Introduire dans la cassette la quantit de morphine ncessaire puis
complter avec du srum physiologique selon le volume requis par le
fabricant. Le remplissage seffectue par un mode daccs diffrent selon
les modles.
Exemple :
Pour une prescription de 1 mg/h et un bolus possible horaire de 5 mg.
Introduire une ampoule de 5 mL de morphine, dose 100 mg.
Complter la cassette avec 95 mL de srum physiologique.
Purger lair rsiduel de la cassette laide de la seringue ayant servi au
remplissage et adapter le prolongateur. Purger la tubulure automatique-
ment laide du mode purge de la pompe.
Programmer les paramtres de la pompe (en respectant le fonctionne-
ment propre chaque pompe) :
Introduire les piles larrire de la pompe.
Dverrouiller la pompe avec un code secret (propre chaque pompe,
inconnu du patient).
Enregistrer :
lunit de volume choisie (mL, mg, g) ;
le volume initial (morphine et srum physiologique) ;
le dbit de base (m/h, en gnral) ;
la dose de bolus ;
lintervalle libre.
Activer lalarme du capteur dair.
Verrouiller la pompe en introduisant nouveau le code secret.
Informer le patient quant au traitement morphinique (ddramatisa-
tion, accompagnement, coute).
Prciser les ventuels effets secondaires de la morphine, type de
somnolence, confusion, nauses, constipation.
Informer le patient du fonctionnement et du principe : la dose de base,
la possibilit de demander un bolus en cas de douleur (rappeler que
346
la machine enregistre le nombre de bolus demands, ce qui permet

ladaptation du traitement).

La prescription comprend la dose de base par heure, la dose du
bolus et lintervalle libre (ou intervalle rfractaire) entre deux bolus.
La morphine est dilue de faon logique (ou selon un protocole de
service) dans la cassette en fonction de la prescription : pour une
prescription de 1 mg/h, bolus de 5 mg/h (possible), il est sufsant
dintroduire 100 mg de morphine pour 100 mL (concentration
simple programmer avec un rapport de 1 pour 1). Augmenter la
concentration de morphine lintrieur de la cassette pour une pres-
cription plus leve de morphine.

Du site dinjection.
De la tolrance du patient la morphine.
De la douleur.
De la comprhension du fonctionnement de la tlcommande permet-
tant la demande de bolus.
Du risque dapprhension lutilisation de la morphine.
De la participation du patient.
Lis lutilisation de la perfusion.
Lis linjection de morphine (les effets secondaires, les intolrances,
mme parfois faible dose).
La non-observance du traitement.
347
42 PERFUSION
Auto-valuation
Respect de la dilution, du dbit de base, de la programmation des
bolus et des intervalles libres.
Le respect des protocoles de pose et de surveillance des perfusions et
de la voie dabord.
Le patient est soulag grce au traitement de base.
Ce traitement est radapt grce lvaluation des demandes de
bolus.
Dans le cadre de la cancrologie, le traitement par PCA permet dadapter
le traitement antalgique au long cours.
348
INJECTIONS PARENTRALES
AVEC CALCUL DE DOSAGE 43
Injection intramusculaire
3 min 1 min

dvaluation 1, 2, 3, 5, et 8 (voir annexe, page XI).
Dnition
Linjection intramusculaire dans un muscle profond (le quart supro-
externe de la fesse) est utilise pour des mdicaments ne pouvant pas tre
injects rapidement par voie veineuse. Elle est moins utilise quauparavant
cause de ses risques hmorragiques en cas dutilisation danticoagulants.
31. surveillance de scarications, injections et perfusions.
et quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, quali-
tatif et quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin :
1. scarications, injections et perfusions.
Indications
Produits mdicamenteux injectables ne pouvant tre utiliss par voie
veineuse.
349
43 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
La voie intramusculaire peut tre prfre la voie intraveineuse pour

des raisons dordre pratique ( domicile).
Produits mdicamenteux effets retard (neuroleptiques).
Vaccins.
Utilisation du produit injecter (voie dinjection, posologie, prcau-
tion dutilisation, mode de reconstitution).
Anatomie des membres infrieurs (trajet du nerf sciatique).
Matriel
Pour le soin
Aiguille en acier inoxydable ou en nickel biseau long (moins
douloureux) :
aiguille longue de 7 cm de longueur (couleur verte), son biseau est
long ;
aiguille courte de 4 cm (de couleur noire) (pour des personnes de
faible poids et pour la pdiatrie) ;
le diamtre varie de 0,7 0,9 mm (les diamtres plus importants
sont rservs des produits visqueux).
Seringue adapte la quantit injecter.
Diluant de reconstitution si le produit est lyophilis (prfrer le diluant
fourni avec le produit leau pour prparation injectable, ce diluant
est plus efcace et contient ventuellement un anesthsique local,
diminuant la douleur lors de linjection du produit).
Pour lasepsie
Compresse ou coton.
Dsinfectant (alcool modi 70).
Bote aiguilles souilles.
Sac poubelle.
350
Injection intramusculaire 43
Le patient est allong en dcubitus ventral ; il peut rester debout, sil le
souhaite, mais cette position est viter. En pdiatrie, il nest pas rare
que lenfant se sente mal.
Si cest le cas, patienter, surveiller lenfant et lui lever les jambes si nces-
saire (an de faciliter le retour veineux) pour quil reprenne conscience.

Pratiquer un lavage des mains antiseptique (ou lavage simple plus
friction avec un solut hydroalcoolique).
Reconstituer le produit si ncessaire en injectant la quantit de
diluant dans le acon de manire aseptique (dsinfecter le bouchon),
mlanger le produit sans le secouer. Rchauffer le produit entre les
mains si ncessaire.
Choisir la zone dinjection, habituellement le quart supro-externe
de la fesse (cf. Fig. 43.1), (le deltode peut tre utilis pour des
injections de petites quantits, mais cette voie est souvent plus
douloureuse).
Mettre les gants.
Dsinfecter la zone de
ponction choisie en un
seul passage de compresse
imbibe dalcool.
Piquer perpendiculairement
au plan de ponction. Intro-
duire rapidement laiguille
jusqu la garde, vrier
labsence de retour veineux
en aspirant lgrement puis
commencer injecter lente-
ment et rgulirement.
Fig. 43.1. Injection intramusculaire.

V
351
V 43 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Observer les ractions du patient ds le premier millilitre inject,

ralentir le dbit si le produit est douloureux.
Attendre quelques secondes dans le cas dun diluant contenant
un anesthsique local pour poursuivre linjection, an que celui-ci
fasse effet.
Retirer rapidement laiguille et la seringue la n de linjection,
dsinfecter le point de ponction en massant lgrement.
liminer laiguille dans le collecteur aiguilles souilles.

Surveiller labsence dune douleur vive aprs linjection.
Une douleur locale aprs linjection est frquente et variable selon les
produits utiliss, demander au patient de consulter si elle persiste au-del
de 48 heures.
Il est important de vrier auprs du patient, avant linjection, quil
nest pas allergique au produit qui va tre administr.
Du sang revient dans la seringue lors de la ponction, ne pas injecter, retirer laiguille
de 1 ou 2 cm et repiquer en variant langle, revrier labsence de sang puis injecter.
ventuellement, sil y a un retour franc, retirer laiguille et comprimer. Prparer une
autre seringue.
Malaise vagal.
aiguilles souilles.
Apparition dun hmatome.
Douleur au point dinjection.
Douleur extrmement vive en cas de ponction du nerf sciatique.
Abcs suite une infection ou un dme autour du point dinjection,
qui peut provoquer des troubles nerveux (en particulier chez lenfant).
352
Injection intramusculaire 43
Induration due la mauvaise rsorption du produit (premption,

solut en suspension mal agit, solut huileux trop froid).
Allergie (ou hypersensibilit, hyperractivit du systme immuni-
taire devant un allergne), pouvant prendre la forme deczma, de
prurit, de crise asthmatiforme, de troubles digestifs, ou ddme de
Quincke).
Auto-valuation
Absence dallergie au mdicament.
Absence de raction inattendue aprs ladministration du produit.
Des produits mdicamenteux nont pas t mlangs dans une mme
seringue (sauf prescription explicite), surtout les produits huileux.
Le volume inject na pas excd 1 mL pour les enfants de moins de
2 ans (0,5 mL pour les bbs de petit poids).
Tout mlange devenu oconneux ou opaque ou ampoule entame a
t limin.
Linjection du produit est correctement ralise, dans sa totalit, sans
apparition de complications et contribue au traitement du patient.
Les effets secondaires indsirables du traitement sont valus, surveills,
transmis et pris en charge.
Selon la dnition de rfrence de la scurit des injections de lOMS :
une injection administre en toute scurit ne prsente aucun danger
pour le receveur, nexpose le soignant aucun risque vitable et ne
produit aucun dchet dangereux pour dautres personnes .
353
44 AVEC CALCUL DE DOSAGE
Injection sous-cutane
3 min 1 min

Dnition
Linjection sous-cutane permet dinjecter une faible quantit de produit
thrapeutique dans des conditions relativement simples et indolores.
Ce type dinjection peut, dans certains cas, tre pratiqu par le patient
lui-mme.
31. surveillance dinjections et perfusions.
et quantitative, date et signe, soit en application dun protocole crit, qualitatif
1. injections et perfusions.
Indications
Produits mdicamenteux injectables ne pouvant tre utiliss par voie
veineuse.
354
Injection sous-cutane 44
Injection de produits anticoagulants (ces traitements ne doivent pas

tre injects par voie intramusculaire) et dinsuline.
Vaccins.
Utilisation du produit injecter (voie dinjection, posologie, prcau-
tion dutilisation, mode de reconstitution).
Anatomie de la peau.
Matriel
Pour le soin
Seringue et aiguille solidaires en monobloc (anticoagulant de bas
poids molculaire ou insuline, par exemple) ou stylo injectable (insu-
line) ou seringue adapte la quantit injecter (2 ou 5 mL).
Aiguille en acier inoxydable ou en nickel biseau long (moins
douloureux) :
aiguille de 2,5 3 cm de longueur (couleur orange) ;
le diamtre varie de 0,6 0,8 mm ;
aiguille de 12,7 mm et 8 mm (pour les insulines, la plus petite vite
de pratiquer des injections en intramusculaire).
Diluant de reconstitution si le produit est lyophilis (prfrer le diluant
fourni avec le produit leau pour prparation injectable).
Pour lasepsie
Compresse ou coton.
Sac poubelle.
355
Si ncessaire, reconstituer le produit lyophilis la dose prescrite.
Particularits
Hparine de bas poids molculaire
Utiliser la seringue la dose prescrite (ne pas purger), chaque dose
correspond une prparation.
Insuline
Pour les stylos, introduire lampoule dinsuline dans le logement du
stylo, revisser le capuchon et purger.
Adapter une nouvelle aiguille, rgler la quantit injecter en exer-
ant une rotation du capuchon (ce qui correspond au piston dune
seringue), laide de lindicateur de dose.
Le patient est en position assise, ou allong sur le dos.

Reconstituer le produit si ncessaire en injectant la quantit de
diluant dans le acon de manire aseptique (dsinfecter le bouchon),
mlanger le produit sans le secouer. Rchauffer le produit entre les
mains si ncessaire.
Mettre les gants.
Choisir la zone dinjection : la face antrieure de la cuisse ; le quart
supro-externe de la fesse ; la partie antrieure et suprieure du
bras ; labdomen ( environ 10 cm du nombril).
Dsinfecter la zone dinjection choisie en un seul passage de
compresse imbibe dalcool.
V
356
V
Former un pli (pour viter toute pntration de laiguille en intra-

musculaire) en pinant la peau avec le pouce, lindex et le majeur,
sans pincer le muscle.
Piquer perpendiculairement ou latralement (45) au plan de ponc-
tion selon la corpulence de la personne, la taille de laiguille ou la
zone (le pli est inutile pour linjection dans le quart supro-externe
de la fesse). Introduire rapidement laiguille jusqu la garde. Pour
les stylos insuline, appuyer sur le bouton du stylo et laisser lai-
guille en place 10 secondes sous la peau aprs linjection.
Ne lcher le pli quau moment du retrait de laiguille.
Retirer rapidement laiguille et la seringue la n de linjection,
dsinfecter le point de ponction.
liminer laiguille dans le collecteur aiguilles souilles.
a b
D
(vaisseaux et
terminaisons nerveuses)
r sous-cutan
Fig. 44.1. Injection sous-cutane.
Particularits
Dans le cas des injections danticoagulants
Lensemble aiguille-seringue prpar la dose injecter contient
une bulle dair quil ne sagit pas dliminer. Elle vite la formation
dun hmatome sous-cutan, en chassant le produit profondment
distance des vaisseaux de lpiderme. Le massage de la zone aprs
linjection favorise lapparition dun hmatome.
V
357
V 44 INJECTIONS PARENTRALES AVEC CALCUL DE DOSAGE
Dans le cas des insulines

Varier les points dinjection (pour viter les lipodystrophies) en
exerant une rotation des sites (par exemple : bras droit, ct droit
de labdomen, cuisse droite, cuisse gauche, ct gauche de lab-
domen, bras gauche), injecter dans la mme zone la mme
heure, car la vitesse dabsorption est diffrente selon la zone ponc-
tionne. Il est important galement despacer les points dinjection
de 2 cm dans la mme zone.
Injecter linsuline temprature ambiante, elle se diffusera la
mme vitesse dans le sang, elle est moins douloureuse que froide.

Surveiller lapparition dun hmatome, de signes inammatoires
(chaleur, rougeur, douleur) et de lipodystrophies.
Vrier que le patient nest pas allergique au produit inject (en lui
demandant sil a dj bnci de ce traitement, par exemple).
Ne pas injecter si du sang remonte dans la seringue lors de la ponc-
tion, retirer laiguille de 1 ou 2 cm et repiquer en variant langle, rev-
rier labsence de sang puis injecter. ventuellement, sil y a un retour
franc, retirer laiguille et comprimer. Prparer une autre seringue.
de gants, le non-recapuchonnage de laiguille, llimination de lensemble aiguille
seringue dans la bote aiguilles souilles.
Dans le cas des insulines

Conserver linsuline au rfrigrateur entre 2 et 8 C pour les nouveaux
acons ; les acons entams peuvent tre maintenus temprature
ambiante, labri de la lumire, de la chaleur et dans de bonnes condi-
358
tions dhygine une dure dun mois au maximum. Ne pas congeler

linsuline, attention aux soutes bagages davion.
Lutilisation de chaque stylo est particulire, il convient de se conformer
leur mode demploi.
Accident dexposition au sang par piqre septique.
Dans le cas des anti-coagulants

Risque hmorragique (surtout chez un patient ayant subi un trau-
matisme rcent, un AVC hmorragique, patient g ou polypatholo-
gique, insufsant rnal, hpatique et en cas de risque dinteractions
mdicamenteuses). En cas dhmorragie, il sera ncessaire davertir
immdiatement le mdecin, darrter le traitement. Les prescriptions
pourront tre : transfusions compensatoires, sulfate de protamine.
Auto-valuation
Linjection est pratique de manire aseptique et vite le tissu musculaire.
La zone dinjection est respecte, en rapport avec labsorption dinsu-
line au cours de la journe.
Le patient, dans le cadre de lducation du patient diabtique, a reu
les informations ncessaires lauto-injection sous-cutane dinsuline.
359
45 AVEC CALCUL DE DOSAGE
Injection intraveineuse
3 min 1 min

Dnition
Linjection intraveineuse permet le passage dun traitement directement
dans le systme circulatoire du patient.
Indications
Produits mdicamenteux injectables particuliers ncessitant cette voie.
360
Injection intraveineuse 45
Connaissance de lutilisation du produit injecter (voie dinjection,
posologie, prcaution dutilisation, mode de reconstitution).
Connaissances de lanatomie veineuse et artrielle.
Matriel
Pour le soin
Seringue adapte la quantit injecter.
Aiguille intraveineuse de couleur bleue (standard, les autres couleurs
selon les tailles sont noires ou beiges), de 2,5 3 cm de longueur, de
0,6 0,9 mm de diamtre.
Produit injecter.
Garrot.
Pommade anesthsiante, ventuellement.
Pour lasepsie
Compresse ou coton.
Dcontaminant et dsinfectant.
Reconstituer le produit sil est lyophilis avec le diluant adquat ou de
leau pour prparation injectable.
Sassurer de la limpidit du produit, de sa couleur et de labsence de
prcipit.
Prvenir le patient du moment de linjection.
Lui demander de sasseoir confortablement ou de sallonger.
361
Appliquer ventuellement une pommade anesthsiante sur la zone

ponctionner une heure avant linjection.

Raliser une friction hydro-alcoolique.
Reprer la veine ponctionner, nettoyer avec une compresse la
pommade anesthsiante, demander la personne de serrer le
poing jusqu la ponction.
Mettre les gants.
Dcontaminer et dsinfecter la zone ponctionner.
Ponctionner de prfrence la veine basilique, au pli du coude,
pour prserver les autres zones une ventuelle pose de perfusion
(une injection traumatisante empcherait la pose dun cathter)
( Fiche 41, Cathter priphrique et Fiche 42, Pose de acons de
perfusions et de seringues auto-pulses).
Serrer le garrot autour de son bras au moins 10 cm au-dessus de
la zone ponctionner, laisser la veine se goner quelques secondes,
reprer son trajet sous ses doigts.
Ponctionner la veine en sassurant que le biseau de laiguille est
orient vers le haut.
Aspirer lgrement pour vrier la position de la veine en consta-
tant un retour veineux.
ter le garrot.
Commencer injecter doucement (le temps dinjection dpend du
produit utilis, ce temps est prcis dans les prcautions demploi
du produit).
Retirer laiguille, dcontaminer la zone dinjection, puis faire un panse-
ment lgrement compressif (le patient peut comprimer lui-mme
pendant 2 min, puis retirer la compresse, en absence de saignement).
Il est recommand dintroduire un cathter (sans acon de perfusion) et de le
laisser en place plusieurs jours, en cas dinjections rptes ( Fiche 41, Cathter
priphrique et Fiche 42, Utilisation de seringues auto-pulses).
En cas de pose de cathter sans perfusion, y introduire un mandrin an quil ne se
bouche pas (coagulation).
V
362
Injection intraveineuse 45
V
a b
Fig. 45.1. Injection intraveineuse.

Surveiller lapparition de tout signe inammatoire type de douleur, de
chaleur, de rougeur, ddme ou de malaise.
Accident dexposition au sang.
aiguilles souilles.
Allergie au produit.
Arrter linjection en cas dextravasation et de douleur.
Injection dun produit non limpide, prsence dun prcipit ou de
cristaux.
Ne jamais injecter un produit huileux ou visqueux en intraveineux.
Laisser un garrot serr trs longtemps peut tre dangereux : il peut, par
une destruction tissulaire, provoquer une production dacide lactique,
toxique pour lorganisme lors du desserrement du garrot (compli-
cation mtabolique grave, provoquant entre autres des problmes
rnaux, crbraux et cardiaques).
363
Auto-valuation
Linjection sest ralise dans les conditions dasepsie requise, et na
provoqu ni hmatome, ni diffusion sous-cutane du produit.
Linrmier a port les gants et ne sest pas piqu avec laiguille.
Le produit a t inject en totalit et participe au traitement du patient.
364
Injection intradermique
3 min 1 min

Dnition
Linjection intradermique est rserve une petite quantit de produit
(moins de 1 mL), utilise le plus souvent pour lintradermo-raction et
trs rarement dans dautres cas.
Indications
Intradermo-raction (10 UI), moyen de dpistage de la tuberculose
ou de positivit la vaccination antituberculeuse (BCG), (il sagit din-
365
jecter une protine du bacille tuberculinique permettant de tester une

raction immunologique du patient).
Produits mdicamenteux injectables particuliers ncessitant cette voie.
Vaccins, y compris le BCG.
Connaissance de lutilisation du produit injecter (voie dinjection,
posologie, prcaution dutilisation, mode de reconstitution).
Connaissances de lanatomie de la peau.
Matriel
Pour le soin
Seringue et aiguille solidaires en monobloc.
Pour lasepsie
Compresse ou coton.
Collecteur daiguilles souilles.
La seringue est prte lemploi. tant conserve au rfrigrateur, il
est ncessaire de la laisser temprature ambiante une heure avant
linjection.
Les produits lyophiliss sont reconstitus avec le diluant fourni ou de
leau pour prparation injectable.
366
Injection intradermique 46
Cette injection se pratique dans le bras ou le deltode, demander au
patient de dgager cette zone. Il peut rester debout ou assis.

Mettre les gants.
Dsinfecter, introduire Peau dorange
doucement laiguille
de 2 ou 3 mm aprs le
biseau sous lpiderme.
Injecter doucement
le produit de manire
raliser une peau
dorange (le produit
Fig. 46.1. Injection intradermique.
provoque une petite
boursouure).
Particularit de lintradermo-raction :
Marquer (par un dessin, pour les enfants) lemplacement de lin-
jection.
Lire le rsultat 72 heures aprs linjection, une lgre papule
indure de plus de 5 mm ou un rythme de plus de 7 mm indique
la raction positive au test.

Vrier labsence de tout signe inammatoire type douleur, chaleur,
rougeur ou dme jusqu environ trois jours aprs linjection.
Vrier la prsence de la peau dorange qui sestompe en quelques
minutes.
367
aiguilles souilles.
Peau dorange non effectue, la lecture du test sera irralisable.
Dans le cas de lintradermo-raction, demander au patient de ne pas
laver la zone pendant les 24 heures dattente.
Douleur en cas dinjection dun volume important de produit (injecter
la quantit minimale).
Auto-valuation
Le soin est ralis dans les conditions requises dasepsie.
La technique intradermique est strictement respecte.
Le produit inject en intradermique permet de tester dans de bonnes
conditions la raction immunologique du patient.
368
Vaccination
Temps prvu de prparation : Temps dinjection :
5 min 5 min

Dnition
La scarication la lancette en vue dune vaccination ou la cuti-raction
est aujourdhui abandonne au prot dune injection intradermique
permettant linoculation dun vaccin pour tre immunis contre la tuber-
culose.
La vaccination contre la variole nest plus pratique depuis 1980 mais
le procd vaccinal a aussi volu : il sagit dune ampoule de liquide
vaccinal dans lequel trempe une aiguille bifurque multipoint permet-
tant, selon le mme principe que la bague, linoculation du vaccin.
1. scarications, injections et perfusions autres que celles vises au deuxime
alina de larticle R.4311-9, installation et pulvrisations.
Circulaire DGS/SD5 C n 2005-457 du 5 octobre 2005 relative la pratique de la
vaccination par le vaccin antituberculeux par voie intradermique.
369
Indications
La vaccination par le BCG se fait avant lentre en vie communautaire
(crche ou halte-garderie par exemple), le cas chant, mais elle est
obligatoire avant 6 ans. Elle se pratique exclusivement par voie intra-
dermique. Lintradermo-raction permet de vrier lefcacit du vaccin
BCG trois mois un an plus tard (temps de sroconversion).
La vaccination antivariolique nest plus obligatoire depuis 1979 (loi
n 79-520 du 2 juillet 1979), mais peut tre rendue nouveau obliga-
toire lors dvnements lis notamment au terrorisme (art. L. 3111-8 du
Code de la Sant publique).
Techniques dinjection.
Techniques de vaccination.
Matriel
Le vaccin du BCG se prsente sous la forme dune injection intrader-
mique (ampoule de 1 mL).
Vaccin antivariolique
Lampoule pour le vaccin antivariolique ne ncessite aucune prparation
particulire. Laiguille bifurque est munie de plusieurs pointes.
Matriel ncessaire
Chariot avec plateau, haricot et bote pour coupants/tranchants.
Alcool et tampon de gaze.
Petit pansement individuel.
Marqueur ou tampon prencr.
370
Vaccination 47
Le BCG se pratique soit sur la face externe du bras soit sur la face
interne de lavant-bras, quelle que soit la technique. La vaccination
antivariolique se pratique gnralement sur la face externe du bras.
La partie choisie de la peau est dgraisse avec de lalcool 90 ou
70 modi.

La vaccination BCG ne donne aujourdhui aucune raction particu-
lire. Dans de rares cas, il peut y avoir une adnopathie qui devra tre
examine par un mdecin ou un abcs froid, qui se prsente sous la
forme dune petite boule au point dinoculation se rsorbant seule,
parfois lentement.
Par contre, la vaccination contre la variole donne une raction locale
semblable la maladie elle-mme et il est ncessaire de renouveler le
pansement plusieurs fois dans des conditions prcises dhygine.
La vaccination par le BCG est formellement proscrite en cas de dcit
immunitaire (Sida) car risque de bcgite dissmine qui ncessite un
traitement antituberculeux.
Le vaccin contre la variole est un vaccin vivant : contre-indiqu chez la
femme enceinte, les malades immunodprims.
Auto-valuation
Le soin est ralis dans les conditions requises dasepsie.
La technique intradermique est strictement respecte.
371

La rsorption du produit est assez rapide, le vtement peut tre remis.
Il y a saignement superciel et localis pour la vaccination antivariolique.
Le pansement pour la variole doit tre refait plusieurs fois.
La raction locale est normale et se rsorbe sous quelques jours, voire
quelques semaines pour le BCG.
La vaccination antivariolique nest pas douloureuse mais provoque des
ractions cutanes quil faut expliquer.
372
PONCTIONS
48
Ponction lombaire
Temps prvu de prparation : Temps de ralisation :
10 min 5 min
C4, capacits 4, 5, 8, 9, 11 et 12, critres dvaluation 1,

4, 5, 6 et 8 (voir annexe, page XI).
Dnition
La ponction lombaire consiste introduire une aiguille dans le canal rachi-
dien, an dy prlever quelques millilitres de liquide cphalo-rachidien
(LCR) (ou crbro-spinal). Des traitements (antibiotiques, corticodes,
analgsiques ou anesthsiques, dans le cas de la pridurale ) ou des
produits radio-opaques pour effectuer une mylographie peuvent tre
introduits au dcours de lexamen. La ponction seffectue entre la 4e et
la 5e vertbre lombaire.
Lexamen du liquide cphalo-rachidien permet de dterminer une infec-
tion de lencphale ou de la moelle pinire (mninges).
32. surveillance de patients ayant fait lobjet de ponction vise diagnostique
ou thrapeutique ; ponction lombaire (et aide la ralisation, soins inrmiers auprs
du mdecin).
Seul, le mdecin est habilit raliser une ponction lombaire. Linrmier sassure
que le patient est en bonne position et participe au recueil du liquide cphalo-
rachidien.
373
48 PONCTIONS
Indications
Suspicion dinfection du systme nerveux central (mningite, mningo-
encphalite, abcs crbraux, mylite) ou hmorragie sous-
arachnodienne.
Injection dantibiotiques, dantalgiques, de produits anesthsiants ou de
mdicaments de chimiothrapie ( Fiche 89, Chimiothrapie).
Connaissances du squelette (colonne vertbrale) et du systme
nerveux central (moelle pinire).
Connaissance des examens qui peuvent tre raliss partir du liquide
cphalo-rachidien.
Matriel
Pour le soin
Aiguilles et mandrin ponction lombaire (calibre dterminer avec le
mdecin, en gnral suprieur 20 G).
Tubes de recueil en fonction des examens prvoir : biochimie
(glycorachie, protinorachie), numration de formule cytologique
(lymphocytes), bactriologie (et antibiogramme), virologie ou sro-
thque. Les tubes seront de la plus petite taille possible an de prlever
le minimum de liquide.
Bons de laboratoire et sachets de transport.
Matriel anesthsie locale (seringue, aiguille sous-cutane, acon de
produit anesthsique local).
Pour lasepsie
Plateau et haricot non striles.
Compresses striles.
Gants striles.
374
Ponction lombaire 48
Dcontaminant, dsinfectant.
Container dlimination des aiguilles souilles.
Pansement strile.
En cas dinjection de produits antibiotiques, anesthsiants, corticodes
ou radio-opaques, prparer le matriel ncessaire en tenant compte des
trs faibles contenances des seringues (ces prparations font lobjet dun
protocole particulier).
La personne est prvenue, lui expliquer le droulement du soin, la
rassurer. Lexamen est dsagrable, mais peu douloureux, la personne
doit rester absolument immobile.
Lexamen est ralis distance des repas, si possible, an dviter des
nauses.
Sassurer que le patient ne soit pas sous anticoagulant, ou ne souffre pas dhyperten-
sion intracrnienne (contre-indications).
Si lexamen est prvu au moins une heure avant, appliquer la
pommade anesthsique sur lendroit ponctionner.
Le patient sinstalle assis sur le bord du lit, une table devant lui. Le dos
courb, le menton contre la poitrine, le front pos sur ses bras croiss
sur la table recouverte dun oreiller. Le dos est nu et bien dcouvert.
Ses pieds reposant sur un tabouret amlioreront sa stabilit.
Linrmier laide sinstaller ou le positionne avec des oreillers et le
maintient sil nest pas sufsamment autonome.
Selon les cas, le mdecin peut demander au patient de rester allong.
Dans ce cas, aider la personne se tourner sur le ct, le dos est
courb, le menton et les genoux contre la poitrine, le dos bien dgag
et rectiligne.
375
48 PONCTIONS

Aprs avoir essuy la crme anesthsiante, dcontaminer et dsin-
fecter la rgion lombaire.
Le mdecin se lave les mains, enle ses gants striles, procde la
dsinfection du point de ponction.
Selon le protocole ou le choix du mdecin, il peut tre pratiqu une
anesthsie locale.
Linrmier ouvre strilement lemballage de laiguille de ponction.
Le mdecin vrie laiguille et le mandrin, puis pique horizontale-
ment la peau entre L4 et L5 (ou entre L3 et L4 ou entre L5 et S1)
jusqu lespace sous-arachnodien.
Le mdecin retire le mandrin : disposer le premier acon de prl-
vement avant que le LCR ne scoule. Recueillir environ 10 gouttes
par acon.
Linrmier value la douleur du patient, labsence de paresthsies
des membres infrieurs, labsence de nauses ou de vertiges.
Le mdecin peut injecter des antibiotiques ou des produits anesth-
siants : tendre les seringues prpares (la pression de LCR peut tre
mesure laide dun manomtre adapt).
la n du prlvement, le mdecin remet le mandrin lintrieur
de laiguille puis retire le tout.
Un pansement strile est appliqu.
Laiguille souille est limine dans le container.
Linrmier installe la personne plat dans son lit. Elle restera
au moins 2 heures strictement allonge, sans oreiller ; veiller
son confort (et ce quelle puisse boire et liminer sans avoir
se relever). Elle devra viter de se laver pendant les 12 heures
suivantes.
Les examens sont envoys rapidement au laboratoire, les analyses
sont ralises en urgence en cas de recherche dune mningite.
376

Demander la personne de respecter la position allonge durant
24 heures et de ne jamais hsiter sonner en cas de besoin, de cpha-
les ou de douleurs du point de ponction (rougeur, dme).
Surveiller le patient pendant les 12 heures suivant lexamen (pouls,
tension artrielle, conscience, vertiges et douleur).
Renouveler le pansement sec si besoin.
Moelle pinire (dont le

cne terminal est L1)
Apophyse pineuse
L4
Canal rachidien
L5
Aiguille de ponction
Oreiller entre les bras (ventuellement)

et/ou bras poss sur une table Trou de conjugaison
Position en flexion force pour maintenir
un cart entre les pineuses Corps vertbral
Mandrin retir partiellement
Liquide cphalo-rachidien
scoulant lentement
(compter les gouttes)
Tube de recueil appropri

(Possibilit de mesurer la pression du LCR)
Fig. 48.1. Ponction lombaire.
377
48 PONCTIONS
Cphales (elles sont plus importantes si le patient se lve ou sas-
soit). Le patient doit rester allong au moins 2 heures. Il est parfois
prescrit de la cafine pour minimiser les cphales. Les brches de la
dure-mre peuvent les provoquer. Un blood patch peut tre propos
(encadr par les recommandations de la SFAR, Socit franaise
danesthsie et de ranimation). Le blood patch est une injection pri-
durale de sang autologue : un bouchon brino-glatineux obture
la brche et empche la fuite du LCR. Le volume de sang inject est
x arbitrairement 20 mL et doit tre interrompu ds que le patient
ressent une sensation de tension douloureuse au niveau de linjec-
tion. Aprs linjection, il doit se reposer au moins 2 heures galement.
Le blood patch est ralis dans les mmes conditions dasepsie et de
surveillance quune anesthsie pridurale (valuation et traitement de
la douleur. Paris : Elsevier Masson SAS et Sfar ; 2001, p. 53-64.).
Vertiges.
Nauses.
Abcs local.
Mningite septique (lors dinjection de mdicaments).
Paresthsies.
Plus de produit aura t prlev, plus la personne ressentira des troubles secondaires
et plus le risque dhypotension du LCR est important.
Risque dcoulement extrieur du LCR, si le calibre de laiguille utilise
est trop important.
Risque dengagement crbelleux (risque mortel).
Risque de piqre septique et daccident lexposition au sang pour
les soignants.
Auto-valuation
Aprs 24 heures de repos strict au lit, le patient ne souffre pas de
cphales, na pas de malaise ou dtourdissements.
Le patient respecte strictement la position allonge.
378
Il ny a pas de saignements ou de fuite de LCR au niveau du point de

ponction.
Le liquide cphalo-rachidien a t prlev en quantit ncessaire et
strictement sufsante.
En prsence dun liquide trouble (suspicion dinfection), discuter avec
le mdecin de lindication de la mise en place dun isolement septique.
La ponction est efcace, non sanglante, sans faute dasepsie.
La surveillance est ralise selon le protocole ou la prescription en
vigueur.
Le laboratoire rend les rsultats rapidement.
Le rsultat normal est :
LCR daspect clair ;
0 2 cellules/mm3 ;
Protines : 0,2 0,4 g/L (pathologiquement, la prsence de
protines dans le LCR dtermine une inammation, un liquide riche
en protine est en faveur dun exsudat, un liquide moins riche est
un transsudat).
Glucose : 50 % de la glycmie.
Examen direct bactriologique ngatif et culture ngative.
379
PONCTIONS
49
Ponction pleurale
10 min 15 min

Dnition
Le prlvement du liquide pleural est ralis dans un but diagnostique
(analyse du liquide pleural) ou thrapeutique par injection mdicamen-
teuse (lvacuation du liquide invalidant sur le plan respiratoire sera
prfrentiellement assure par le drainage pleural), ( Fiche 54, Drai-
nage pleural).
ou thrapeutique.
La ponction pleurale est ralise exclusivement par un mdecin.
Indications
Diagnostic dun panchement pleural form la suite (exsudats, un
liquide riche en protides) :
dune pathologie cancreuse (un msothliome malin, cancer
broncho-pulmonaire) ;
380
Ponction pleurale 49
dune pathologie infectieuse (pneumopathie, tuberculose) ;

Ou la suite (transsudats, liquide pauvre en protides, la protidopleurie
est infrieure la moiti de la protidmie) :
dune pathologie cardiaque (insufsance ventriculaire gauche) ;
dune pathologie hpatique (cirrhose hpatique, lascite pntre
dans la cavit pleurale) ;
dune pathologie rnale (syndrome nphrotique) ;
dune atlectasie pleurale (suites chirurgicales).
Connaissances en anatomie et physiologie pulmonaire.
Connaissances des soins inrmiers de ranimation et durgence.
Matriel
Surveillance hmodynamique sous monitoring (Dinamap, monitoring
cardiaque, saturomtre oxygne), chariot durgence avec matriel de
pose de drainage pleural ( Fiche 54, Drainage pleural).
Pommade anesthsiante.
Flacon danesthsiant type Xylocane 2 %.
Aiguille SC ou IM.
Seringue de 10 ou de 20 mL.
Pour la ponction diagnostique
Deux aiguilles vertes IM (50 mm de longueur et 0,8 mm de diamtre),
selon les pratiques, le mdecin peut utiliser un matriel spcique ou
un cathter veineux (de 18 G par exemple).
Des tubes de prlvements striles pour examen (bactriologie, BK,
cytologie, biochimie, srologie, anatomopathologie).
381
49 PONCTIONS
Pour la surveillance
Oxymtre de pouls.
Appareil automatique de surveillance de la tension artrielle (Dinamap).
Monitoring cardiaque, ventuellement.
Chariot durgence (avec le matriel prvu pour le drainage pleural).
Pour lasepsie
Gants striles usage unique.
Casaque strile, masque et calot.
Compresses striles.
Champ strile.
Champ strile de table.
Produits dcontaminants et dsinfectants.
Pansement adhsif.
Collecteur daiguilles souilles.
Rniforme.
Sac poubelle.
Le matriel peut tre dispos au fur et mesure du droulement du soin
sur une table recouverte dun champ strile.
Une radiographie thoracique de face et de prol est indispensable
pour tablir le repre de la ponction.
Un bilan de coagulation doit carter toute contre-indication due un
dysfonctionnement de la coagulation, tout traitement doit tre arrt
avant la ponction, au terme du dlai defcacit de lanticoagulant
(prescription mdicale).
Le taux des plaquettes doit tre satisfaisant.
Vrier la prsence du groupe sanguin et de lECG dans le dossier.
Le patient est prvenu, organis et confortablement install en dcu-
bitus dorsal (ou latral, selon lendroit de ponction).
382

Linrmier contrle la tension et le pouls avant que lexamen ne
soit ralis.
Le mdecin pratique un lavage chirurgical des mains, linrmier, un
lavage antiseptique.
Le mdecin repre la zone ponctionner.
Une premire asepsie est ralise (dcontamination et dsinfection).
Le mdecin ralise une deuxime dsinfection avec des gants
striles.
Lanesthsie locale est pratique avec une aiguille courte (SC)
( Fiche 54, Drainage pleural), puis la ponction travers la plvre
avec une aiguille longue (type IM).
Le mdecin prlve le
liquide laide dune
seringue de 20 mL puis
remplit les diffrents
acons dexamen. Il retire
laiguille, comprime une
minute le point de ponc-
tion, applique un panse-
ment.
Le patient est prvenu
quil ne doit pas bouger.
Le pouls (monitoring, si
besoin), la tension art-
rielle, la saturation en
oxygne, le facis, la
coloration des extrmits,
panchement pleural
labsence de dyspne ou (base gauche)
une toux particulirement Bord suprieur de la cte
(pour viter vaisseaux et nerfs)
gnante sont surveills
rgulirement. Fig. 49.1. Ponction pleurale.
Lcoulement et sa couleur
sont observs (est-il daspect hmorragique ?).
V
383
V 49 PONCTIONS
La quantit et la couleur du liquide recueilli sont notes.

Une radiographie pulmonaire est ralise la n de lexamen.
Laiguille est limine dans le collecteur daiguilles souilles.
Les prlvements sont envoys au laboratoire, dans les conditions
requises.
Le patient est inform quil doit se reposer au lit pendant au moins
une heure.
Surveillance
Surveiller la douleur, la frquence respiratoire (prsence dune dyspne,
dune gne respiratoire), le pouls et la tension artrielle, an de dtecter
toute complication pleurale.
Douleur locale possible malgr lanesthsie.
Malaise vagal.
Inefcacit de la ponction.
Prsence dune hmorragie.
Dcollement pleural, imposant la pose dun drain pleural.
La ponction peut tre ralise sous chographie, si lpanchement
pleural est de faible abondance ( environ 10 mm dpaisseur).
Risque de piqre septique pour les soignants.
Auto-valuation
Le patient tait install de manire confortable pour limiter la douleur
et permettre lefcacit du soin.
Les prlvements ont t recueillis dans les conditions adquates.
384
La surveillance a permis de dtecter toute complication et lapplica-

tion des gestes durgences a permis dy pallier.
Les prlvements ont t effectus et ont contribu au diagnostic.
Lvacuation dun panchement pleural a t prescrite sil tait inva-
lidant.
385
PONCTIONS
50
Ponction dascite
10 min 25 min (selon le temps prvu
dlimination de lascite)

Dnition
Lascite se forme dans la cavit pritonale la suite dune thrombose de la
veine porte (lhypertension portale provoque une extravasation du plasma
crant un secteur liquidien dans la cavit pritonale, cette accumulation
de plasma est lorigine dune hypovolmie vasculaire, dune pression sur
le diaphragme et les gros vaisseaux dans leur trajet abdominal [difcults
inspiratoires, difcults circulatoires par mauvais retour veineux]). Lva-
cuation du liquide est ralise pour un meilleur confort, une amlioration
du retour veineux et une diminution de la gne respiratoire. Le liquide se
reconstitue en quelques jours et ncessite des ponctions rgulires.
Le prlvement du liquide dascite est ralis dans un but diagnostique
(ponction exploratrice) ou thrapeutique (ponction vacuatrice).
Il peut tre ralis dans la chambre ou le plus souvent en hpital de jour.
ou thrapeutique.
La ponction dascite est un acte ralis par un mdicin, assist par un inrmier.
386
Ponction dascite 50
Indications
Diagnostic dun panchement dascite form la suite dune cirrhose
dorigine hpatique, alcoolique ou cancreuse.
vacuation dun panchement dascite si celle-ci est invalidante.
Pathologies hpatiques, complications de lalcoolisme, dnitions des
transsudats, exsudats.
Surcharge hydrique.
Pathologies digestives.
Matriel

Flacon danesthsiant type Xylocane 2 %.
Aiguille SC ou IM.
Seringue de 20 mL.
Pour la ponction diagnostique
Aiguille IM ou spcique.
Seringue de 20 mL.
Flacons striles pour examens danatomopathologie et de bactriologie.
Pour la ponction vacuatrice
Aiguille IM ou spcique ou cathter veineux.
Seringue de 20 mL.
Robinet trois voies.
Tubulure.
Flacon(s) striles(s) dvacuation.
Mtre ruban de couturire.
Feutre marqueur.
387
50 PONCTIONS
(Matriel pour une compensation hydrique perfusion de srum

physiologique si ncessaire et selon la prescription.)
Appareil pour la mesure de la tension artrielle.
Balance.
Pour lasepsie
Gants striles.
Compresses striles.
Produits dcontaminants, dsinfectants.
Champ strile.
Pansement collant.
Collecteur aiguilles souilles.
Sac dlimination des dchets septiques.
Prvenir le patient, le prparer et linstaller ; il doit rester allong en
dcubitus dorsal pendant parfois deux heures.
Dgager la zone ponctionner (partie latrale gauche de labdomen,
ne pas piquer du ct droit an dviter la masse hpatique).
Peser le patient.
Surveiller la tension artrielle et les pulsations avant de raliser lexamen.
Ponction diagnostique
Le mdecin repre la zone ponctionner.
Une premire asepsie est ralise (dcontamination et dsinfection).
Le mdecin ralise une deuxime dsinfection avec ses gants striles.
Lanesthsie locale est pratique avec une aiguille courte (SC) puis la ponction,
travers le pritoine, avec une aiguille longue (type IM).
V
388
Ponction dascite 50
V
Le mdecin prlve le liquide laide dune seringue de 20 mL puis

remplit les diffrents acons dexamen. Il retire laiguille, comprime
une minute le point de ponction, applique un pansement.
Laiguille est limine dans le container.
Ponction vacuatrice
Le primtre ombilical est mesur (des repres seront tracs au
marqueur sur labdomen).
Un robinet trois voies est adapt entre laiguille (ou le cathter
veineux) et la seringue.
La tubulure sur le robinet permet lcoulement libre (non aspir) du
liquide dans un acon strile dpos en contrebas.
Laiguille est xe la peau.
Le substrat scoule, le laisser le temps prescrit par le mdecin.
la n de lexamen, ter laiguille, comprimer une minute, appli-
quer un pansement, puis peser le patient.
Il est parfois prescrit une compensation hydrique (le volume vacu
est compens par un volume quivalent en srum physiologique).
Laiguille est limine dans le container.

Demander au patient de ne pas bouger.
Surveiller le maintien de laiguille.
Vrier que le dbit du liquide dascite est continu et rgulier.
Observer la couleur de lcoulement (hmorragique ?).
Contrler rgulirement le pouls, la frquence respiratoire, la tension
artrielle (en cas de bradycardie ou dhypotension artrielle, inter-
rompre immdiatement lvacuation dascite et prvenir le mdecin).
Surveiller lapparition de malaise.
Surveiller lapparition dune douleur brusque, prvenir le mdecin
(probable retrait de laiguille).
Changer rgulirement le acon lorsque celui-ci est rempli, noter la
quantit et la couleur du liquide recueilli.
389
50 PONCTIONS
Il est important de xer correctement laiguille labdomen du patient, elle doit tre
parfaitement immobile (avec des compresses et du sparadrap) an que le liquide
scoule correctement et que laiguille ne soit pas traumatisante.
Saignement au niveau du point de ponction.
Hmorragie intrapritonale.
coulement inefcace (chec du geste).
puisement du patient.
Douleur locale.
Malaise vagal.
Hypotension artrielle (et ventuellement tachycardie) due la trop
forte ou trop rapide dpltion hydrique.
Auto-valuation
Les rsultats de la surveillance hmodynamique permettent la ponc-
tion vacuatrice.
Le soin est ralis de manire limiter la douleur du patient.
Le patient est install correctement pour supporter lvacuation de
lascite.
La ponction vacuatrice est arrte lorsque le volume vacuer est
atteint ou en cas de complications.
Le prlvement dascite contribue ltablissement du diagnostic.
Diminution de la douleur et de la tension abdominales.
La diminution du poids du patient et du primtre ombilical est en
rapport avec le volume extrait.
La quantit de liquide prleve est celle prvue.
Ltat respiratoire du patient est amlior.
Ltat hmodynamique du patient est stable.
390
PONCTIONS
51
Ponction mdullaire
(et biopsie)
3 min 20 min

Dnition
La ponction mdullaire permet le prlvement dun chantillon de
moelle osseuse dans le sternum ou los iliaque an dtablir ou dcarter
un diagnostic de pathologie cancreuse en ralisant un mylogramme
(comptage des cellules souches sanguines et tude des anomalies des
lignes sanguines). Lanomalie hmatologique est conrme au pra-
lable par la numration de formule sanguine.
Lexamen histologique est effectu lors dune biopsie.
ou thrapeutique.
La ponction mdullaire est ralise exclusivement par un mdecin.
391
51 PONCTIONS
Indications
Exploration des anomalies hmatologiques.
Recherche ou conrmation dun diagnostic de cancer (maladie de
Hodgkin, leucmie mylode chronique), aprs dcouverte dadno-
pathies diffuses ou dune splnomgalie.
Bilan dextension.
Recherches diagnostiques infectieuses (BK, brucellose) ou parasi-
taires (paludisme).
Les indications dune biopsie mdullaire sont :
Complter la ponction si celle-ci est hypocellulaire.
Syndrome myloprolifratif.
Syndrome mylodysplasique.
Mylobrose.
Aplasie mdullaire (bilan dextension de lymphomes hodgkiniens ou
non hodgkiniens ou de carcinomes).
Connaissances de lanatomie du squelette (cage thoracique).
Connaissances des pathologies tumorales.
Matriel
Pour la ponction mdullaire

Trocart de Malarm.
Seringue de 20 mL.
Lames et lamelles (pour analyse microscopique).
Pour la biopsie mdullaire
Trocart de Jamshidi ou de Mazabraud.
Liquide de Boin (conservateur des liquides biologiques).
392
Ponction mdullaire (et biopsie) 51

Pommade anesthsiante locale.
Aiguille sous-cutane.
Aiguille intramusculaire.
Seringue de 20 mL.
Flacon de Xylocane 2 %.
Pour lasepsie
Gants striles usage unique (gants non striles pour la personne
recueillant les chantillons).
Compresses ou coton.
Dcontaminant et dsinfectant.
Pansement sec.
Le mdecin teste de manire strile (aprs la pose des gants) le passage
du mandrin dans le trocart.
Prparation des lames et lamelles pour y dposer le fragment de
moelle osseuse trs rapidement, avant quil ne sche.
La ponction seffectue en service dhmatologie, en hpital de jour ou en
consultation. Cet examen, ralis dans un contexte anxiogne, mme si
le patient connat les raisons de sa ponction, ncessite une prparation
psychologique (entretien).
Le patient est en dcubitus dorsal pour la ponction sternale, en dcu-
bitus ventral ou latral pour la ponction sur la crte iliaque. Il est parfois
utile de le prmdiquer (tranquillisant), pour un meilleur confort.
Dpiler, dcontaminer et appliquer une pommade anesthsiante sur la
zone de ponction, la partie suprieure du sternum (manubrium) ou la
crte iliaque postro-suprieure (surtout en pdiatrie).
393
51 PONCTIONS

Aprs avoir enl ses gants striles, le mdecin pratique une dsin-
fection locale de la peau, puis pratique lanesthsie locale (tissu
pidermique, puis plus profondment).
Le mdecin introduit le trocart travers la partie osseuse dans la
moelle, retire le mandrin et aspire un chantillon de moelle laide
dune seringue. Il repositionne le mandrin avant de retirer imm-
diatement lensemble trocart et mandrin.
Linrmier ralise un frottis de lchantillon entre lame et lamelle.
Il dsinfecte nouveau le point de ponction et pose un panse-
ment sec.
Pour la biopsie, le droulement est identique, une aiguille creuse
bords tranchants permet de raliser la biopsie dune carotte osseuse
(fragment de forme cylindrique). Le prlvement est introduit dans
le acon contenant le liquide de Boin.
Les examens sont ports trs vite au laboratoire dans les conditions
requises, avec le bon lidentit du patient et parfois une lettre de
demande motive du mdecin.

Surveiller les fonctions vitales du patient (la frquence sera dtermine
selon la prescription mdicale).
Surveiller les saignements au niveau du pansement.
Surveiller et valuer la douleur.
Accident dexposition au sang (AES).
Laspiration de la moelle est douloureuse, prvenir le patient, tre
prsent.
394
Ponction mdullaire (et biopsie) 51
Les contre-indications tant des troubles de la coagulation ou une

CIVD, toujours sassurer de la disponibilit des tests rcents de la
coagulation.
La ponction et surtout la biopsie de moelle osseuse peut provoquer un
hmatome, en cas de thrombopnie, comprimer pendant 5 7 min la
zone ponctionne.
Auto-valuation
Le patient a bnci dune anesthsie locale de qualit.
Le prlvement a t efcace et le plus indolore possible.
Les rsultats normaux dun mylogramme sont :
Ligne rythroblastique : de 8 30 % (ce taux diminue en cas daplasie
mdullaire).
Ligne granulocytaire : de 50 70 % (augmentation en cas de
leucmie).
Ligne monocytaire : de 2 4 %.
Ligne lymphoplasmocytaire : < 20 %.
La ligne rythroblastique produit les rticulocytes et les globules
rouges, la ligne granulocytaire produit les polynuclaires (neutrophiles,
osinophiles et basophiles), la ligne mgacaryoblastique produit les
plaquettes.
La biopsie permet dvaluer la richesse de la moelle osseuse selon une
chelle de valeurs : la richesse est normale si elle est suprieure 3, rv-
latrice dune aplasie mdullaire si elle est entre 1 et 0 et dun mylome
prolifratif si suprieure 4.
395
PONCTIONS
52
Ponction biopsie hpatique
10 min 10 min

Dnition
Ltude du parenchyme hpatique est ralise par une analyse microsco-
pique du tissu hpatique prlev par voie transparitale ( travers lab-
domen) ou transveineuse (par la veine sus-hpatique), en ponctionnant
la veine jugulaire selon la technique du cathtrisme vasculaire central
( Fiche 63, Cathters veineux centraux) vise diagnostique ou dva-
luation (maladie volutive ou processus thrapeutique). Ces ponctions
dlicates seffectuent sous chographie, ventuellement au bloc opra-
toire sous laparoscopie.
ou thrapeutique.
La ponction biopsie hpatique est ralise exclusivement par un mdecin.
396
Ponction biopsie hpatique 52
Indications
Hpatopathies diffuses (anomalies).
Cirrhoses.
Cancers (mtastases, carcinome hpatocellulaire).
Adnome hpatique.
Hmochromatoses.
Maladie de Wilson.
Glycognoses.
Hpatites infectieuses ou virales
Connaissances des risques hmorragiques.
Connaissances de lanatomie du foie, de sa vascularisation et des
maladies hpatiques.
Connaissance des gestes durgence et de ranimation.
Matriel
Pour le soin
Aiguille de Menghini (70 mm de longueur, 1,4 mm de diamtre).
Flacon de liquide de Boin.
Patch danesthsiant de contact.
Flacon de produit anesthsiant (Xylocane 1 ou 2 %).
Aiguille sous-cutane.
Seringue de 20 mL.
Pour lasepsie
Gants striles (mdecin).
Gants non striles usage unique (aide).
397
52 PONCTIONS
Protection du lit (alse usage unique).

Champ trou strile.
Champ de table.
Compresses striles.
Produits nettoyants, aseptisant.
Plateau de soins.
Rniforme.
Container aiguilles souilles.
Sac poubelle.
Appareil tension automatique.
Oxymtre de pouls.
Chariot durgence (possibilit doxygnothrapie).
Prvenir et rassurer le patient, celui-ci peut recevoir une prmdica-
tion mdicamenteuse sur prescription mdicale.
Appliquer la crme anesthsiante locale lendroit de la ponction
(repr par le mdecin) une heure avant le soin.
Installer confortablement le patient en dcubitus dorsal.

La ponction biopsique hpatique peut tre ralise dans la chambre
du patient ou dans une salle dchographie, dendoscopie ou de
radiographie. Le mdecin ralise un lavage chirurgical des mains
puis shabille, laide ralise un lavage antiseptique des mains. Le
champ de table est dispos sur un plan propre, le matriel est
ouvert et servi au fur et mesure.
Aprs avoir prpar la peau (nettoye et dsinfecte), le mdecin
pratique une anesthsie locale. Le patient retient sa respiration, le
V
398
Ponction biopsie hpatique 52
V
mdecin ralise la ponction avec laiguille de Menghini, puis la

biopsie (en piquant au niveau du 8e ou 9e espace intercostal, plus
bas en cas dhpatomgalie importante).
Le fragment est ramen et plong immdiatement dans le liquide
de Boin.
Laiguille est retire, un pansement lgrement compressif est
appliqu.
Le patient reste allong 12 24 heures selon le protocole (sur le
ct droit).

Le patient est surveill constamment pendant et surtout aprs lexamen (douleur,
pleur, perte de connaissance, pouls lant et chute de la tension artrielle). Prvoir
en cas dhmorragie les mdicaments tonicardiaques et de remplissage vasculaire et
prvenir le bloc opratoire.
La surveillance hmodynamique est rgulire selon un rythme prescrit.

Vrier la prescription de ltude de la coagulation et de la lecture des
rsultats par le mdecin avant lexamen.
Le risque majeur est lhmorragie pendant et aprs la ponction.
En cas de troubles de la coagulation ou dascite importante ou dautres
contre-indications relatives, la voie transveineuse est indique.
Le patient peut avoir un malaise vagal.
Le patient peut souffrir de lhypochondre droit.
399
52 PONCTIONS
Auto-valuation
Le patient sest senti en conance, lanesthsie locale a t efcace.
Le soin a t peu douloureux.
Le prlvement a t efcace.
Le prlvement est contributif au diagnostic.
Le prlvement na pas t hmorragique.
400
PONCTIONS
53
Ponction articulaire
3 min 5 min

Dnition
La ponction articulaire permet de prlever le liquide synovial dans une
articulation an dtablir une analyse de type biochimique, cytologique,
bactriologique ou immunologique.
31. surveillance de scarications, injections et perfusions.
1. scarications, injections et perfusions.
La ponction articulaire est exclusivement ralise par un mdecin.
Indications
panchement de liquide synovial (traumatisme, infection locale, rhuma-
tisme articulaire aigu).
401
53 PONCTIONS
Connaissances de lanatomie du systme locomoteur.
Surveillance et traitement de la douleur.
Matriel
Pour le soin
Aiguille spcique munie dun trocart.
Tubes de prlvements, correspondant la prescription et aux tech-
niques des laboratoires (certains tubes peuvent tre congels, dans le
but dtudes approfondies, de srologies par exemple).
Crme anesthsiante de contact.
Flacon danesthsie locale (type Xylocane 1 ou 2 %).
Aiguilles sous-cutane et intramusculaire.
Pour lasepsie
Casaque strile.
Masque.
Calot.
Gants striles.

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16. FROSSARD, GODET, BOITARD (1998) Mesurer la libert de choix ? Annales

17. WATSON J. (1999) Le caring, ditions Seli Arslan, Paris, 198 p.

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25. Ibid., p. 126 130.

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26. Op. cit.

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en regard, ces transmissions se feront soit sous forme informative (pour

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