SUMARIO
Terapia hormonal sustitutiva en
del Sistema Nacional de Salud
Vol. 23N.o 2- 1999
Direccin Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic
Terapia hormonal sustitutiva
en la menopausia
RESUMEN
Durante los ltimos 30 aos, la Terapia Hormonal Sustitutiva
(THS) ha sido analizada. La THS ha demostrado que reduce
significativamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares y
de fracturas osteoporticas. Todava algunas de las controversias
sobre la asociacin de THS y aumento del riesgo de cncer de
mama estn por resolver. Se requieren estudios prospectivos
randomizados para evaluar los efectos de la THS.
PALABRAS CLAVE: Menopausia. Estrgenos. Cncer de
Mama.
Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 23:33-44
1. INTRODUCCIN
El climaterio es en el momento actual uno de los
aspectos de la salud pblica que suscita mayor debate,
tanto entre los profesionales sanitarios como en la
sociedad en general. Parece obvio que si se ha logrado
que las mujeres vivan ms aos, el objetivo a alcanzar
es que los vivan mejor.
Para aproximarnos a la magnitud del problema,
citaremos que en Espaa se ha calculado que existen
aproximadamente seis millones de mujeres mayores de
50 aos (1) Un 40% de ellas tendrn una sintomatologa
que afectar significativamente a su calidad de vida
(Studd y Whitehead). Ante esta perspectiva, la
adopcin de una actitud teraputica, ser en los
prximos aos una prioridad de salud pblica, con
gran repercusin mdico-social y econmica, debido
(*) Facultativo Especialista de rea.
(*) Jefe de Servicio.
Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
la menopausia.
La calidad en la prescripcin de
medicamentos.
Nuevos principios activos:
revisin 1998 (2 parte).
Martn Azaa MJ *
Iglesias Goy E **
ABSTRACT
During the last 30 years, the question of hormone replace-
ment therapy (HRT) has been evaluated. HRT has proved to
reduce the risk of cardiovascular diseases and osteoporotic
fractures substantially. Until some of the controversies about the
association of HRT and increased risk of breast cancer are
resolved. Prospective randomised trials are required to test the
effect of HRT.
KEY WORDS: Menopause. Estrogens. Breast cancer.
al nmero progresivamente mayor de mujeres que
vivirn en perodo postmenopusico.
2. CONCEPTOS BSICOS. DEFINICIN
De forma habitual, para definir esta etapa, se
utilizan indistintamente trminos como menopausia y
climaterio. El Comit Cientfico de la OMS, aconseja
las siguientes definiciones terminolgicas:
MENOPAUSIA: Es el cese permanente de las
menstruaciones como consecuencia de la prdida de la
funcin ovrica. Es la ltima regla y ocurre aproxima-
damente a los 50 aos. Se trata de un concepto meramente
clnico y puntual.
PERIMENOPAUSIA O CLIMATERIO: Es un trmino
que abarca desde el perodo inmediatamente anterior a
la menopausia, cuando comienzan las manifestaciones
endocrinolgicas, biolgicas y clnicas, orientativas de
que se aproxima la menopausia, y dura como mnimo
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hasta el primer ao siguiente a la menopausia. Es un
concepto que abarca la transicin de la edad frtil a la
no frtil.
POSTMENOPAUSIA ESTABLECIDA: Es el perodo
que comienza a partir de la menopausia, pero no
puede confirmarse hasta cumplir los siguientes 12
meses de amenorrea. Es un concepto que slo puede
delimitarse retrospectivamente.
Otras definiciones terminolgicas a tener en
cuenta, son:
MENOPAUSIA NATURAL: Es la que ocurre de forma
espontnea, por el envejecimiento gradual del ovario.
MENOPAUSIA ARTIFICIAL: Es la provocada por la
extirpacin quirrgica de los ovarios o por su destruccin
secundaria a mecanismos fisicos o qumicos.
MENOPAUSIA PRECOZ: La que ocurre antes de
los 45 aos.
MENOPAUSIA TARDA: La que ocurre despus de
los 55 aos.
MUJER ANCIANA: Es un concepto difcil de
definir y actualmente importante, ya que el elevado
nmero de pacientes potenciales y las terapias de que
se dispone, hace que sean suceptibles de tratamiento
en un momento determinado. El inicio de esta etapa
puede variar segn la situacin socio-econmica y sanitaria
de cada pas, pero puede considerarse a partir de los
65-70 aos de edad.
3. FISIOPATOLOGA DEL CLIMATERIO
E1 climaterio, del griego Klimakteer (escaln,
cambio drstico), est producido por el cese de la
funcin ovrica, con brusca reduccin de la produccin
de estrgenos.
Aunque se ha definido la menopausia como un
fenmeno puntual relacionado con el cese de la funcin
ovrica, ste es un proceso progresivo que se inicia mucho
antes de que se evidencien manifestaciones clnicas.
As podemos establecer una serie de perodos carac-
terizados por:
PREMENOPAUSIA:
Ciclos regulares y acortados a expensas de la
fase folicular que se producen alrededor de los 40 aos.
Cambios endocrinos, inicindose un aumento
de la hormona folculo estimulante (FSH) primero en
la fase folicular temprana y posteriormente a lo largo
de toda la fase folicular. La hormona luteinizante
(LH) aumenta en fase ms prxima a la menopausia.
No existe todava una afectacin del nivel de estrgenos,
pero s comienzan a disminuir los pptidos ovricos
como la inhibina (2).
PERIMENOPAUSIA:
Desciende el nmero de ciclos ovulatorios, que
se hacen irregulares, alternando ciclos ovulatorios con
otros que son anovulatorios.
Hay aumento de gonadotrofinas, persistiendo
ms alta la FHS que la LH.
Los niveles de estrgenos son muy variables. La
inhibina va descendiendo en esta etapa y se puede
considerar como uno de los marcadores ms fiables
del nmero de folculos restantes (3).
POSTMENOPAUSIA:
No hay produccin hormonal por parte de los
folculos, por lo que los niveles de estradiol y progesterona
son casi inapreciables. Tambin disminuye mucho la
androstendiona de origen folicular; pero en el estroma
ovrico se sigue produciendo la misma cantidad de
testosterona y parte de la androstendiona circulante,
por lo que se modifica el cociente entre estrgenos/
andrgenos y se pueden manifestar signos de
hirsutismo (4).
Los niveles de FSH, que han ido aumentando en
la premenopausia, ascienden tras el agotamiento
folicular, y se estabilizan al ao de la postmenopausia.
La LH aunque en las fases previas poda estar elevada,
su ascenso significativo coincide con el cese de la
funcin ovrica y se estabiliza en los primeros meses
tras la menopausia (4).
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Este dficit estrognico ocasiona una serie de
sntomas y signos a corto, medio y largo plazo.
A corto plazo, el hipoestrogenismo va a provocar:
* Alteraciones neurovegetativas con sntomas
vasomotores de sofocos, sudoracin, insomnio y
parestesias. Esta sintomatologa aparece, en nuestro
medio, en el 75% de las mujeres (5). A la tercera
parte de ellas les impide realizar una vida normal.
* Alteraciones psicolgicas, con disminucin del
estado de nimo, tendencia a la depresin y
prdida de memoria (6).
La valoracin de la sintomatologa se realiza
mediante el Indice de Blatt (Blatts Menopausal
Index), introducido por Kupperman en 1953.
Aplica una constante a cada sntoma, que se
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multiplica por un valor asignado segn la
intensidad. Con ello se obtiene una puntuacin
til para la valoracin de la sintomatologa
climatrica (Tabla I).
TABLA I
NDICE DE BLATT
SNTOMA CONSTANTE INTENSIDAD
Sofocos, sudoracin 4 por igual a ambos sexos.
Parestesias 2
Insomnio 2 0=Ausente
Irritabilidad, Nerviosismo 2 establece a varios niveles (7):
Depresin 1 1=Ligera
X
Cefaleas 1 intestinal.
Vrtigos, mareos 1 2=Moderada
Artralgias, mialgias 1
Palpitaciones 1 3=Severa
Hormigueos 1 osteoblasto, activando la produccin de la matriz
Fatiga 1 sea y el depsito de calcio en el hueso.
VALORACIN GLOBAL: 15-20= Leve. 20-35= Moderada.
>35= Severa
A medio plazo, el hipoestrogenismo, se va a
reflejar en los rganos y tejidos estrgeno-dependientes,
el mas significativo es:
* Alteraciones en el aparato genito-urinario: El
estradiol, interviene en la produccin de
colgeno por los fibroblastos a nivel de la piel,
mucosas y tejido conectivo, ademas del hueso.
Su dficit va a provocar una disminucin de la
turgencia tisular y de la resistencia a la traccin.
Existen receptores de estrgenos (RE) en la
vejiga, trgono y uretra, as como en los msculos
del suelo plvico y en la vagina. La sintomatolo-
ga que se va a producuir por el dficit estrognico
es: incontinencia de orina, urgencia miccional,
infecciones de orina de repeticin, adems de la
dispareunia por vaginitis atrfica. Estos
sntomas van a deteriorar en gran medida la
calidad de vida de la mujer, todava joven y
generalmente con responsabilidades sociales.
A largo plazo, las consecuencias del hipoestro-
genismo van a ser muy importantes para la mujer, y
con gran repercusin sobre la salud pblica. Las pato-
logas ms representivas son:
* Osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, y
alteraciones sobre el Sistema Nervioso Central,
como disminucin de las funciones cognitivas y
posible relacin con la enfermedad de
Alzheimer.
OSTEOPOROSIS:
Se define, segn la Conferencia de Consenso de
1993, como una disminucin de la masa sea, con
adelgazamiento de la cortical y disminucin del
nmero y espesor de las trabculas.
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Actualmente se clasifica en primaria y secundaria,
siendo dividida la primaria por Riggs y Melton en
subtipos I y II. El tipo I o postmenopusica es la que
est directamente relacionada con el dficit estrognico,
aparece en la mujer antes de los 70 aos, y afecta
preferentemente al hueso trabecular. El tipo II o senil,
entre otras causas parece relacionada con el dficit de
vitamina D, aparece a partir de los 70 aos, y afecta
La accin de los estrgenos sobre el hueso se
* Favorece la absorcin de calcio a nivel
* Disminuye la sensibilidad de la parathormona.
* Estimula los receptores especficos en el
* Actua favorablemente sobre las interleukinas 1 y 6.
Es en los primeros cinco aos tras el cese de la
funcin ovrica, cuando se produce la mayor prdida
de masa sea, por lo que para poder prevenirla, la
THS debera ser iniciada lo ms precozmente posible.
Adems para evitar que la prdida de masa sea
vuelva a su ritmo anterior, sera necesario mantener el
nivel adecuado de estrgenos mediante un tratamiento
suficientemente prolongado.
Se deber evitar el tratamiento preventivo
generalizado, ya que no todas llegarn a padecer
osteoporosis, habindose podido identificar mltiples
factores endgenos y externos que lo determinan. Para
ello ser necesaria la evaluacin de los factores de
riesgo y, siempre que sea posible, la realizacin de
pruebas diagnsticas y predictivas.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera
causa de muerte en mujeres postmenopusicas. Los
estrgenos actan en la patogenia de la ECV a varios
niveles:
* Metabolismo de los lpidos: Los estrgenos
aumentan el HDL-colesterol, (subfraccin
HDL-2) y disminuyen el LDL-colesterol. Este
efecto supone un 25% de reduccin del riesgo
cardiovascular (8).
* Efecto antiaterognico: El estradiol, est
involucrado en todos los pasos de inhibicin de
la placa ateromatosa.
* Es especialmente significativa la presencia de
RE en las arterias coronarias sanas, mientras
que son muy escasos en las afectadas por placas
de ateroma (9).
* Aumento del flujo vascular a travs del metabolismo
del xido ntrico (10).
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* Los estrgenos no modifican de forma significativa
la coagulacin.
Ante todos estos datos, se puede concluir el efecto
beneficioso de la THS sobre la prevencin de la ECV,
que no se modifica de forma significativamente negativa
por la asociacin de gestgenos al tratamiento.
En la ECV establecida, Sullivan en 1990 obtiene
datos esperanzadores, mostrando una mejor supervivencia
a 10 aos, en mujeres usuarias de THS con enfermedad
coronaria previa demostrada angiogrficamente. Por
otra parte no se ha demostrado modificacin en el
riesgo de accidente vascular, cerebral.
AFECTACIN SOBRE SNC Y ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER:
La enfermedad de Alzheimer (EA), y la demencia
vascular, constituyen el 90% de las demencias seniles.
La EA aumenta con la edad y se calcula que el 40%
de las personas mayores de 85 aos la padecen. Se
inicia generalmente entre los 50-60 aos, con una
sucesin de sntomas de evolucin lenta y progresiva.
En la Reunin de Consenso de la Sociedad
Europea de Menopausia (1995), se postul que los
estrgenos tienen un efecto beneficioso sobre la
funcin cognitiva, el comportamiento afectivo, el
estado de nimo, la memoria, la actividad motora, la
regulacin de la temperatura corporal, la percepcin
del dolor y el comportamiento sexual.
El riesgo relativo de padecer EA en pacientes con
THS es del 0.69% (Leisure World Study), un 40%
menos (Paganini-Hill, 1995). Adems existe un efecto
dosis-tiempo-dependiente.
A la vista de los conocimientos actuales, podemos
concluir que la accin de los estrgenos es a travs de
efectos como el antidepresivo, el aumento del flujo
vascular, o el estmulo directo sobre las neuronas
(mejoria de la funcin cognitiva, memoria verbal y
estado de nimo) (11) . Aunque actualmente existen
sugerentes argumentos a favor de la THS en la EA,
stos no han sido demostrados, aunque s parece que
pueden retrasar el inicio de la enfermedad y mejorar
algunos de sus sntomas (12).
4. CONTROVERSIAS EN THS
Como se ha podido comprobar, la administracin
de estrgenos es beneficiosa para la mujer en ese
perodo de su vida, cada vez ms prolongado gracias
al desarrollo socioeconmico. Sin embargo, la
realidad es que, dependiendo de los pases, slo un
5-35% de las mujeres se benefician de la THS. Esto
est relacionado no slo con su coste econmico, sino
tambin con la falta de una informacin adecuada,
que provoca entre algunos profesionales de la salud
una exagerada cautela ante los efectos secundarios a
largo plazo. As mismo, esta informacin contradictoria
genera una gran confusin entre la poblacin general.
Permanecen todava presentes conceptos que han
sido superados gracias al mayor conocimiento sobre
las hormonas esteroideas, los nuevos frmacos disponibles,
y las pautas ms adecuadas. Exponemos a continuacin
la situacin actual de los procesos secundarios a la TSH.
CNCER DE ENDOMETRIO Y TSH
En la dcada de los aos 70, se confirma la
existencia de un aumento del riesgo de padecer
hiperplasia y adenocarcinoma de endometrio tras la
administracin de estrgenos. Este riesgo est en
relacin directa con las dosis y la duracin del tratamiento,
permaneciendo ste incrementado durante 5-10 aos
despus de la suspensin del tratamiento (13).
Dependiendo de la dosis, si se administran estrgenos
a una mujer postmenopusica, se detecta hiperplasia
en el 5-15% de las pautas tras doce meses de tratamiento,
y del 10-60% tras 24 meses de tratamiento. El riesgo
de carcinoma de endometrio tras dos aos de tratamiento
es de 2 a 20 veces mayor que en las que no se admimistran
estrgenos (14), as mismo aumenta en edades avanza-
das con ms de 10 aos de tratamiento.
El riesgo de patologa endometrial puede ser
eliminado con la administracin de progestgenos en
dosis y duracin suficiente para cada ciclo de
estrgenos (15). Los progestgenos actan sobre el
endometrio inhibiendo la sntesis del DNA en el
epitelio endometrial (accin antiproliferativa). Sin
embargo en el estroma ejercen una accin contraria,
es decir proliferativa, siendo esto especfico de la
especie humana.
Adems, los progestgenos disminuyen los
receptores estrognicos (RE) a nivel del epitelio endo-
metrial. Esta accin aparece a los seis das de su
administracin, siendo necesario mantenerlos un
nmero de das suficientes para la disminucin de los
RE. Actualmente se administran de 12 a 14 das.
Sobre los receptores de progesterona (RP) stos se
regulan con los propios progestgenos, con una inhibi-
cin de stos a los 3 das de su administracin (16). Los
progestgenos tambin actan sobre los estrgenos a
travs de dos enzimas endometriales, la sulfotransferasa y
la 12-hidroxiesteroide-deshidrogenasanil, que transforman
el E2 en estrona, un estrgeno menos activo.
Para comprender las diferentes pautas actuales de
tratamiento, es importante resear el cambio de concepto
sobre la necesidad de crear un cambio secretor
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completo, encaminado a producir una descamacin.
Esto se consideraba necesario para tener una seguridad
sobre el estado del endometrio y que las dosis Estr-
genos-Progesterona (E-P) administradas estuvieran
ajustadas correctamente. Estudios recientes (14), indican
que en fase perimenopusica y con THS, no hay
correlacin entre la descamacin, fase proliferativa y
fase secretora. Esto nos lleva a poder utilizar la dosis
mnima eficaz de gestgenos, evitando riesgos de
sangrado que provocan molestias y abandono del
tratamiento. Se utilizan dosis inferiores a las que se
precisaran para la transformacin secretora, lo que
puede obtenerse con la terapia continua de E-P.
A nivel vascular los progestgenos actan
potenciando los efectos de los estrgenos, de forma
que hay una vasodilatacin con adelgazamiento de la
pared de los vasos, que puede provocar una filtracin
hemtica, con el consiguiente sangrado irregular, que
no tiene ninguna relacin con situacin hiperplsica.
Esto es frecuente en la terapia combinada continua,
sobre todo cuando se administran progestgenos
sintticos (17).
Podemos concluir afirmando que en las pacientes
no histerectomizadas es obligado aadir progestgenos a
la terapia estrognica.
CNCER DE MAMA Y THS
Conocemos que el cncer de mama frecuentemente
es hormono-dependiente y su mxima incidencia de
aparicin coincide con la edad peri-postmenopusica.
Por ello en muchas ocasiones la cautela por parte de
mdicos y poblacin general se exacerba al hablar de
hormonas.
Efectivamente existen dudas sobre si con la THS
aumenta la incidencia de cncer de mama. Existen
mltiples estudios sobre el tema, pero sus resultados
no son concluyentes, dado que no son comparables si
tenemos en cuenta las diferencias en la metodologa
aplicada, y en los diversos grupos de poblacin
incluidos, con inclusin o no de factores de riesgo
previos, etc. Debido a esta disparidad en los resultados,
nos encontramos con varios metaanlisis que hasta la
actualidad no han llegado a ninguna conclusin
definitiva: Sillero-Arenas (RR 1.06, 95% CI 1.00-1.12),
Coldiz (RR 1.2, 95% CI 0.93-1.12), Steimberg (RR
1.1). Actualmente se considera que el riesgo relativo
es ligeramente superior en el grupo tratado, entre 1 y
1.4 segn diferentes autores.
Mediante estudios individuales se ha intentado
relacionar diferentes aspectos de la THS y el cncer
de mama. Steimberg observa un aumento discreto con
estradiol frente a estrgenos equinos conjugados, y
resea que el riesgo relativo de cncer de mama
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obtenido en las diferentes series, est influenciado por
los estudios europeos que es donde menos se utilizan
los estrgenos conjugados.
Los estudios publicados no parecen encontrar
relacin entre dosis e incidencia de cncer de mama.
S se ha encontrado relacin estadsticamente signi-
ficativa entre edad y THS, siendo el riesgo relativo
mayor en las mujeres de ms de 65 aos que reciben
THS durante 5 aos o ms. El riesgo relativo aumenta
con la edad y el tiempo de exposicion (18).
Respecto a las mujeres que presentan otros factores
de riesgo previos, hay estudios que indican la nece-
sidad de ser prudentes antes de instaurar una THS.
As, en mujeres con antecedentes de enfermedad
benigna de la mama y antecedentes familiares en
primer grado de cncer de mama, la THS debe ser
evitada, o ser utilizada en situaciones muy justificadas,
valorando siempre riesgo-beneficio.
Segn los resultados de varios estudios, el pronstico
del cncer de mama mejora en mujeres tratadas con
THS, encontrando una mortalidad comparada igual o
menor. Esto podra ser debido a que el screening siste-
mtico a que son sometidas permitira la deteccin precoz
de la patologa tumoral, con la consiguiente mejora
del pronstico.
Actualmente algunos autores (Wile, Eden, etc.), abogan
por el THS en pacientes sometidas a tratamiento por cncer
de mama, para mejorar su calidad de vida, dado que los
estudios publicados no encuentran aumento de la inci-
dencia de recidiva. No obstante parece prudente evitar
aadir un entorno estrognico a patologas en las que,
como en el cncer de mama, estn implicados los estrgenos
en su gnesis. Hasta disponer de resultados concluyentes,
el tratamiento con THS no est justificado en estos pacientes,
debiendo recurrir a otras terapias alternativas.
As pues, a la espera de estudios ms concluyentes,
permanece controvertido el riesgo de cncer de mama en el
tratamiento con THS. Hoy da podramos puntualizar que:
La THS no debe ser utilizada de forma indiscri-
minada en todas las mujeres postmenopusicas.
Previamente al THS debe realizarse siempre un
screening con mamografa y posteriormente repetirla
anualmente.
No debe ser utilizado el tratamiento de forma
prolongada. El riesgo relativo de cncer de mama
encontrado por diferentes autores no aumenta signifi-
cativamente en perodos no superiores a 7 aos, pero
siendo de 1.5-1.8 (IC 95%) en perodos prolongados
superiores a 10-15 aos, y en edades superiores a los
65 aos.
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En pacientes con factores de riesgo previos para
cncer de mama, la THS debera limitarse a casos especficos
que no se beneficien de terapias alternativas, estable-
ciendo siempre el riesgo-beneficio en tales casos.
OTROS CNCERES GINECOLGICOS Y THS
Cncer de ovario: La incidencia en general no
parece verse afectada, aunque el riesgo podra aumentar
en dos tipos concretos: cncer endometroide y cncer
de clulas claras. No est contraindicada de forma
absoluta su administracin, que deber ser valorada
individualmente en cada caso.
Cncer de crvix: No se ha observado aumento de
la incidencia de cncer de crvix epidermoide. El
adenocarcinoma de crvix, al ser hormonodependiente,
podra tener un comportamiento similar al adeno-
carcinoma de endometrio.
Otros: Con la THS no se ha observado incremento
del riesgo de cncer de trompas, vagina o vulva.
CNCERES NO GINECOLGICOS Y THS
En tumores hormonodependientes, como el
melanoma, la THS est contraindicada, ya que los
estrgenos estimulan los melanocitos. En los
meningiomas tambin est contraindicada por haber
sido encontrados receptores hormonales en este tipo
de tumores.
No se han evidenciado modificaciones en el riesgo
de cncer heptico, biliar, pancretico o renal. En el
cncer colorrectal, aunque se han evidenciado receptores
estrognicos y progestgenos en algunos tipos de
tumores, los ltimos estudios no han evidenciado
aumento del riesgo con THS. Incluso para algunos
autores (Fernndez y otros), la THS tendra un efecto
protector.
Aunque algunos estudios iniciales encontraron un
riesgo aumentado de cncer de pulmn, estudios ms
recientes parecen indicar que est ms relacionado
con la mayor prevalencia de fumadoras en mujeres
con THS.
5. TRATAMIENTO
La THS tiene como objetivos fundamentales mejorar
la calidad de vida de la mujer y prevenir las patologas
derivadas del dficit hormonal.
La THS ptima se basa en:
* Utilizar preparados farmacolgicos, fundamen-
talmente naturales con mnimos o nulos efectos
secundarios.
* Administrar la menor dosis posible para conseguir
el efecto deseado.
* Comodidad y aceptabilidad por parte de la mujer.
* La indicacin y las pautas de tratamiento deben
establecerse siempre de forma individualizada.
A continuacin se analizan algunas caractersticas
propias de los distintos tipos de frmacos utiIizados:
estrgenos, gestgenos y andrgenos.
5.1 FRMACOS
ESTRGENOS
Son el elemento clave de la patologa climatrica.
Durante la vida reproductiva se producen fundamen-
talmente en el ovario, a nivel del folculo y del cuerpo lteo.
En THS los ms utilizados son: en Europa el estradiol,
y en los EEUU los estrgenos equinos conjugados.
ESTRADIOL: Es el estrgeno natural ms activo.
Se puede administrar por va oral, parenteral y drmica.
* Por va oral se administra en forma de Valerianato
de Estradiol; con 1 mg, se alcanza un nivel en
plasma de 40 pg/ml de Estradiol y 150 pg/ml de
Estrona. Tiene el inconveniente del efecto de
primer paso heptico y la ventaja de la comodidad
de la va oral (19).
* Por va parenteral se encuentra la subcutnea y
la intramuscular. Por va subcutnea, se utilizan
implantes con 100 mg de Estradiol, se alcanzan
niveles en plasma irregulares, entre 30 y l00
pg/ml. La duracin del implante es de
aproximadamente seis meses. La va parenteral,
en general, presenta ventajas como no tener
efecto de primer paso heptico, no afectar a
factores de la coagulacin y no modificar el
sustrato de la renina, ni SHBG, ni TBG (19).
* Por va drmica, tiene dos presentaciones,
percutnea y transdrmica. La va percutnea se
administra mediante un gel hidroalcohlico, que
se aplica en la piel que acta como reservorio y
a travs de los capilares pasa a la sangre. La
dosis/da es de 1.5 a 3 mg de Estradiol y equivale
a 2.5-5 g de gel. La absorcin depende de la
zona donde se aplique, siendo difcil de valorar
el nivel plasmtico obtenido. Es cmoda de utilizar.
La va transdrmica, muy utilizada hoy en da
en forma de 17 Estradiol, se libera a traves de
una membrana (parche) que se aplica en la piel.
Con 0.05 mg de 17 Estradiol se alcanzan nive-
les en plasma de 40 a 60 pg/ml. La liberacin
dura entre 3 y 4 das (se aplican dos en semana), y
ltimamente existen preparados de aplicacin
semanal nica. Pese a ser de las ms estables,
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esta va de administracin tambin tiene fluc-
tuaciones de los niveles plasmticos, 50 pg/ml
el primer da y desciende a 28 pg/ml el tercer
da. Los niveles plasmticos de estradiol/ es-
trona estn a favor del estradiol, que es ms
fisiolgico. Tienen como inconvenientes la
irritacin de la piel y la posibilidad de que se
despeguen.
ESTRGENOS EQUINOS CONJUGADOS: Son de
los ms conocidos y estudiados, adems de ser los ms
utilizados en EEUU. Se pueden considerar naturales
pero con diferencias en su farmacocintica. Se obtie-
nen de orina de yegua gestante. La administracin es por
va oral y tiene un primer paso heptico en concen-
traciones altas, se elimina por orina y bilis. Puede
inducir la sntesis de protenas: SHBG, TBG, angio-
tensingeno y sustrato de renina.
Al ser administracin por va oral el principal
metabolito va a ser la estrona, por lo que la relacin
estradiol/estrona es menos fisiolgica. Se administra en
dosis de 0.625mg/da y se alcanzan niveles en plasma de
40 pg/ml de Estradiol y 150 pg/ml de Estrona (19). Tiene
la ventaja de la comodidad, buena aceptacin por parte
de la mujer y un significativo menor coste econmico.
GESTGENOS
En todas las mujeres que conserven tero es obligado
administrar gestgenos para la prevencin de la hiperplasia
endometrial y el adenocarcinoma de endometrio. Su
accin principal es la transformacin del endometrio
evitando el efecto nocivo del estrgeno. Adems
tienen efectos sobre el resto del organismo segn su
farmacoci- ntica. Los ms utilizados son:
PROGESTERONA MICRONIZADA: Se puede
utilizar por va oral y vaginal. Por va oral se absorbe
bien, con la administracin de 100-200-300 mg de
progesterona micronizada se obtienen niveles de
10-20-30 ng/ml en plasma, respectivamente. Tiene
una semivida muy corta y la cantidad de producto
absorbido vara mucho de una mujer a otra. En THS
se necesitan de 200 a 300 mg para proteger el
endometrio (20). No tiene efectos sobre el
metabolismo lipdico y tampoco modifica el nivel de
Aldosterona, por lo que no modifica la tensin arterial.
Tampoco tiene efectos andrognicos.
La va vaginal es una buena alternativa a la va
oral, evita el paso heptico y mantiene unos niveles
estables en plasma. Es aconsejable administrarla por
la noche porque puede producir somnolencia.
DERIVADOS DE LA PROGESTERONA:
Acetato de medroxiprogesterona (AMP): Se
absorbe por va oral de forma rpida (pero slo en un
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10%,) con una semivida de 1 a 3 das. Tiene efectos
gestagnicos, antiestrognicos y muy dbilmente
andrognicos, con escasos efectos sobre el
metabolismo lipdico y de los hidratos de carbono.
Con la administracin de 10 mg de AMP, se obtienen
unos niveles de 13 a 20 ng/ml en plasma, circula unida a
la albmina y se elimina por heces. La dosis habitual
en THS, es de 5 a 10 mg/da durante 12 das en la pauta
cclica y de 2.5 mg/diarios en la pauta continua (21).
Dihidrogesterona: Se absorbe bien por va oral.
Tiene gran afinidad por los receptores de la progesterona,
no tiene efecto andrognico y es antiestrognico. No
produce alteraciones metablicas.
Medrogestona: Semejante a la dihidrogesterona,
pero con mayor potencia antiestrognica. Pocos efectos
metablicos.
DERIVADOS DE LA TESTOSTERONA: Entre los
de primera generacin, tambin llamados Estranos,
por tener un cierto efecto estrognico, destacamos:
Noretisterona: Se absorbe bien por va oral, pero
tiene efecto de primer paso heptico, por lo que slo
se utiliza el 50-60% de la dosis administrada. Produce
un patrn lipdico desfavorable (19).
Levonorgestrel: De segunda generacin, es el ms
utilizado en los anticonceptivos hormonales, tiene
efectos metablicos desfavorables sobre los lpidos y
los hidratos de carbono. Tiene un carcter andrognico.
Los de tercera generacin son ms selectivos y
potentes, con buena absorcin y escasos efectos
andro gnicos. No hay experiencia en el campo de la
THS.
Tibolona: Es un derivado de la noretisterona y
acta como gonadomimtico, es decir, tiene los efectos
de todas las hormonas gonadales: estrgenos, gestgenos
y andrgenos. Predomina la actividad como gestgeno,
es moderada como estrgeno y leve como andrgeno.
Puede ser administrado como nico frmaco en la THS,
con una sola dosis/da por va oral, lo que le confiere
gran comodidad de utilizacin. Corrige todos los
sntomas climatricos de sofocos, insomnio, etc., y
tambin a largo plazo previene la osteoporosis. Tiene
mejor respuesta sobre la lbido y el trofismo vaginal
que los estrgenos. No induce la proliferacin del
endometrio, por lo que inicialmente no hay sangrado
y reduce la mastodinia. No aumenta los niveles de
estradiol plasmtico y su mecanismo de accin no est
en relacin con los estrgenos.
Est especialmente indicado en pacientes con miomas
o antecedentes de endometriosis. La dosis habitual es
de 2.5 mg/da. Entre los inconvenientes podemos citar
que ocasionalmente se producen sangrados no esperados.
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Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud
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El tratamiento no debe iniciarse hasta una amenorrea
instaurada de al menos 12 meses, y los efectos beneficiosos
tardan ms tiempo en aparecer. Puede existir disminucin
de la fraccin HDL-colesterol.
ANDRGENOS
Hace aos se utilizaban por va intramuscular en
presentacin depot, junto a los estrgenos, pero actual-
mente ya no se utilizan y tienen escasas indicaciones.
5.2 VAS DE ADMINISTRACIN DE LA THS
Al describir la farmacocintica de los farmacos ms
empleados, hemos analizado la absorcin, eficacia y
posibles efectos secundarios de cada uno de ellos.
ESTRGENOS: Pueden administrarse por va oral,
drmica (percutnea, transdrmica), parenteral (intra-
muscular y subcutnea), sublingual e intranasal.
Las vas que se utilizan fundamentalmente son la
va oral y la drmica, todas igual de eficaces. La va
parenteral, al no tener el primer paso heptico, tiene un
efecto mas favorable, sobre la coagulacin, tolerancia a la
glucosa, no eleva los triglicridos y produce pocas
modificaciones hepticas, digestivas y sobre las cifras
de tensin arterial (22).
GESTGENOS : La va ms utilizada hasta el
momento actual es la va oral. Desde la aparicin de
la progesterona micronizada la va vaginal es una
alternativa eficaz . Tambin se puede utilizar la va
transdrmica, no tiene efectos negativos sobre el
TABLA II
DOSIFICACIN DE ESTRGENOS Y GESTGENOS EN THS
ESTRGENOS
* Estrgenos equinos conjugados
* Estradiol transdrmico
* Valerianato de estradiol
GESTGENOS
* AMP: pauta cclica.
pauta continua.
* Progesterona micronizada:
pauta cclica.
pauta continua.
* Medrogestona: pauta cclica.
pauta continua.
Dosis alternativas: (*) baja (**) alta.
metabolismo lipdico, su presentacin es en prepa-
rados combinados de 17 Estradiol y Noretisterona.
La eleccin de la va de administracin debe ser
conjunta entre el mdico y la paciente, ajustndonos a
sus preferencias e informando y valorando las carac-
tersticas clnicas y riesgos particulares de cada mujer.
5.3 TIPO Y DOSIS DE FRMACOS EN THS
El tipo de estrgenos que debemos utilizar ser el
que precise dosis menores y tenga menos efectos
metablicos adversos para conseguir el objetivo
deseado. Los que actualmente cumplen estas premisas
con ms fiabilidad, son los estrgenos naturales (17
Estradiol), los estrgenos equinos conjugados y el
valerianato de estradiol.
Respecto a la dosis de estrgenos, el objetivo es
alcanzar niveles plasmticos similares a los de la fase
folicular inicial, aproximadamente 40 pg/ml. No
obstante la dosis tambien va a depender de cada paciente,
ajustndola hasta conseguir el efecto deseado con las
mnimas reaciones adversas (Tabla II). Adems, la dosis
la podemos administrar con niveles intermedios (22),
bien directamente con preparados TTS 25, TTS 37.5 y
TTS 75 de 17 Estradiol transdrmico, o modificando
nosotros la dosis con 1/2 1/4 comprimido en la va
oral. Esto es til en las fases de inicio de la THS,
cuando ha transcurrido un perodo largo desde la
menopausia y se quiere evitar efectos desagradables
como la mastodinia. En obesas, el nivel circulante de
estrona puede ser ms alto y precisar menos dosis de
estrgenos exgenos. Durante el tratamiento, en ocasiones
Dosis
0.625mg (0.3 * - 1.3 mg ** )
0.05mg (0.025 * - 0.1 mg ** )
2mg (1 * - 3 mg ** )
5-10 mg/da, 12 das/ciclo.
2.5 mg/da.
200-300 mg/da, 12 das/ciclo.
100 a 200 mg/da.
5-10 mg/da, 12 das/ciclo.
2.5 mg/da
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es necesario modificar la dosis, cuando se producen
sangrados que no se corrigen modificando la dosis de
gestgenos. Al retirar la THS, es aconsejable hacerlo de
forma gradual, disminuyendo la dosis de forma progresiva
para evitar la reaparicin de sntomas climatricos.
Con los gestgenos, el objetivo a alcanzar es evitar
el riesgo de patologa endometrial, sin contrarrestar
los efectos beneficiosos de los estrgenos. Utilizando
las dosis habituales en THS (21), se ha comprobado
que el efecto cardioprotector de los estrgenos no se
modifica. Se dar preferencia a los de menor efecto
andrognico. Los ms utilizados son la progesterona
micronizada y derivados de la progesterona (AMP y
medrogestona). Las dosis de gestgeno comnmente
utilizadas se describen en Tabla II.
5.4 PAUTAS DE THS
Las pautas de THS ms utilizadas son (Figura 1):
PAUTA COMBINADA CCLICA: Semeja al ciclo
endometrial fisiolgico, tiene disrupcin endometrial
con sangrados regulares, aunque a lo largo del tiempo
se llega a la amenorrea. Es bien aceptada por las mujeres
con menopausia reciente.
PAUTA COMBINADA CONTINUA: Se intenta
lograr una atrofia endometrial, aunque en los primeros
FIGURA 1
PAUTAS ESQUEMTICAS DE ADMINISTRACIN DE THS
meses pueden existir pequeas e irregulares prdidas
hemticas. Es la pauta de eleccin en las mujeres que
se inicia el tratamiento tras varios aos de menopausia
y no quieren volver a tener sangrados (22).
PAUTA COMBINADA CICLOFSICA: Intenta
conseguir con una menor dosis de gestgenos, el
mximo efecto hormonal, se fundamenta en la duracin
de la accin de los gestgenos sobre los receptores de
progesterona. Se administra el gestgeno un mnimo
de 10 das al mes de la forma siguiente: un da s y dos
no, o bien se administra coincidiendo con la aplicacin de
la membrana transdrmica. La dosis sera de 10 mg de
AMP 200 mg de Progesterona oral o vaginal (22).
PAUTA COMBINADA TRIMESTRAL: Se administra
el gestgeno, slo cada tres meses de estr- genos,
durante 15 das, con una dosis de 20 mg de AMP. Se
intenta conseguir menor nmero de sangrados (cuatro
al ao), pero los estudios de que disponemos, indican
sangrados intensos, aunque segn Ettinger, la hiperplasia
slo aparece en 1.5%. No obstante se precisan estudios
ms amplios para valorar su seguridad.
PAUTA ESTRGENOS CONTINUOS: Slo aplicable
en pacientes histerectomizadas.
En todas estas pautas se valorar el aadir un
suplemento de calcio y vitamina D 3, segn su aporte
en la dieta y hbitos de la paciente.
6. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA THS

Pauta combinada continua Son escasos y dosis-dependiente. Los ms frecuentes,

1 _________________________________ 30 E
1 _________________________________ 30 P
Pauta combinada cclica
1 _________________________________ 30 E
1 ____________12 P
1 _________________________________ 25 E
14__________________ 25 P
Pauta combinada ciclofsica
1 _________________________________ 30 E
1__3__6__9__12__15__18__21__24__27__30 P
PAUTA COMBINADA TRIMESTRAL
1 _________________________________ 30
1 _________________________________ 30
1 _________________________________ 30
15__________________ 30
Pauta estrgenos continuos
1 _________________________________ 30 E
derivados de la administracin de estrgenos, son: mas-
todinia, sndrome premenstrual, parestesias y cefaleas.
Por otra parte, dependiendo fundamentalmente del
tipo de gestgeno administrado y de la pauta elegida
de administracin, se producen alteraciones como
edemas, hinchazn abdominal y cambios en el
metabolismo lipdico. El sangrado vaginal es un efecto
derivado propiamente de la THS. En pauta combinada
ciclofsica, se considera correcto cuando se inicia a
los 2 3 das de la ltima dosis de gestgeno y tiene
una duracin y cantidad no superior a una regla. Si el
sangrado se inicia antes de lo esperado o es muy
abundante, posiblemente se deba a una dosis baja de
gestgeno, por lo que se debe aumentar la dosis y/o
E los das de administracin. Si no cede, se debe
E disminuir la dosis de estrgeno y hacer un estudio del
E endometrio. En la pauta combinada continua, en los
P seis primeros meses de tratamiento pueden existir
sangrados irregulares, que se consideran normales. Si
persisten ms tiempo o son muy frecuentes, habr que
modificar la dosis y practicar un estudio endometrial.
Tambin pueden aparecer sangrados no relacionados con
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la administracin de gestgenos, que pueden estar en
relacin con un hiperestrogenismo, por una produccin
endgena de esteroides o tambin por un mal cumplimiento
del tratamiento. En este tipo de sangrado siempre es
obligado valorar el estado endometrial.
7. MONITORIZACIN DE LA THS
Ante una mujer climatrica candidata a THS, en
una primera visita, se debe aportar una amplia
informacin sobre el tratamiento, explicar los riesgos
y beneficios, as como los posibles efectos secundarios
que, aunque mnimos, pueden producirse. Es importante
transmitir el concepto de que con el tratamiento, se
pretende administrar unas dosis de hormonas mucho
ms bajas de las que sus ovarios producan y ya han
dejado de producir, siendo este dficit la causa de sus
sntomas y de las consecuencias que a largo plazo pueden
aparecer. Ademas se informar sobre las medidas
higinico-dietticas aconsejables en esta etapa. Es
importante observar el nivel socio-cultural de la paciente
e implicarla en la responsabilidad de los controles
posteriores que debe seguir. Del tiempo invertido y de
la informacin aportada en esta consulta, depender
en gran medida el cumplimiento y la buena aceptacin
del tratamiento.
Una vez establecida la indicacin de THS y aceptada
por parte de la paciente, se precisa un estudio inicial
de salud, previo a la instauracin del tratamiento, que
resumidamente consiste en realizar:
Historia clnica personal y familiar, investigando
antecedentes de cncer ginecolgico.
Exploracin general, tensin arterial y peso.
Exploracin ginecolgica y citologa de crvix .
Aconsejable ecografa transvaginal para conocer el
estado previo del endometrio.
Valoracin analtica: hemograma, bioqumica
general, glucosa, perfil lipdico, heptico y renal.
Mamografa bilateral practicada al menos en el
ltimo ao.
Densitometra sea, aconsejable, pero no im-
prescindible.
Una vez iniciado el THS, el siguiente control se
efectuar entre los 3 y 6 primeros meses, para valorar
eficacia, seguimiento, efectos adversos, sangrados,
etc. Para entonces habrn desaparecido los sntomas
vasomotores, pero todava persistirn los genito-urinarios.
Si es preciso se reajustarn las dosis de estrgenos y
gestgenos.
Los controles posteriores se realizarn como mnimo
una vez al ao, practicando la exploracin y todas las
pruebas del estudio inicial. Seran aconsejables controles
cada seis meses, para monitorizar los posibles sangrados
y el correcto nivel de cumplimiento del tratamiento.
En caso de sangrados irregulares, se debe valorar mediante
ecografa con sonda vaginal, el espesor y caractersticas
del endometrio. Si es mayor de 5 mm se completar
estudio ecogrfico, histeroscpico, o histolgico segn
proceda en cada caso.
DURACIN DEL THS
Depende de la indicacin, pero por lo general se
administra por un perodo de 5 aos. En este rango de
tiempo conocemos que no aumenta la incidencia de
cncer de mama y resulta eficaz como tratamiento
preventivo.
INDICACIONES DEL THS
Menopausia precoz natural o quirrgica, antes
de los 45 aos.
Mujeres con factores de riesgo coronarios o
enfermedad coronaria establecida.
Mujeres con factores de riesgo u osteoporosis
establecida.
Mujeres sintomticas con disminucin de su
calidad de vida.
Mujeres que solicitan la THS, y tras ser informadas
sobre el riesgo-beneficio, aceptan el THS.
CONTRAINDICACIONES DEL THS
Cncer de mama.
Cncer de endometrio (excepto estado I, bien
diferenciado).
Alteracin heptica grave.
Tromboembolismo venoso.
Melanoma.
Lupus eritematoso diseminado.
Porfiria.
TRATAMIENTO NO HORMONAL EN EL
CLIMATERIO
Son esenciales las medidas de salud integral. As,
independientemente de que la paciente siga o no THS,
es obligado informar sobre las medidas a adoptar para
mejorar su bienestar y prevenir las enfermedades crnicas
propias de la postmenopausia.
Dieta:
Disminuir el aporte calrico.
Reducir la ingesta de cidos grasos saturados.
Disminuir la ingesta de sodio y aumentar de
forma moderada la ingesta de potasio, calcio y
magnesio.
Aumentar la ingesta de calcio a 1.500 mg/da.
Medidas higinicas:
Eliminar hbitos txicos, alcohol, tabaco, caf. . .
Fomentar el ejercicio fsico, evitando el
sobresfuerzo.
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Fomentar la autoestima y el cuidado personal.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS AL THS
a) Osteoporosis
* Inhibidores de la resorcin sea: Bifosfonatos.
Entre los preparados comercializados ms activos para
indicacin de osteoporosis, se encuentra el alendronato.
Est indicado para el tratamiento de la osteoporosis,
no para su prevencin. Produce un aumento inicial de
la masa sea del 4 al 7% en los 2 3 primeros aos de
tratamiento, despus aumenta muy lentamente o se
estabiliza (Heaney 1994 ). Tiene el inconveniente de
la intolerancia digestiva. Se debe aadir un aporte
externo de calcio.
* Frmacos estimulantes de la formacin sea:
Muy poco utilizados, son la PTH, tiazidas...
b) Sntomas vasomotores
* Reguladores dienceflicos: El ms utilizado es
la Velaraprida (no autorizado en Espaa) de accin
antidopaminrgica. Puede aumentar la prolactina
(PRL) y producir galactorrea. Est contraindicado en
la mastopata fibroqustica, microadenomas y adenomas
hipofisarios.
c) Atrofia vaginal
* Mediante la aplicacin local de estrgenos, se
absorben muy rpidamente a nivel vaginal y no tienen
efecto sobre la transformacin del endometrio, por lo
que no hay que administrar gestgenos. Tambin se
pueden aplicar cremas hidratantes vaginales, que mejoran
la dispareunia.
8. PERSPECTIVAS DE LA THS
FITOESTRGENOS
Son sustancias derivadas de ciertas plantas con
poder estrognico. Se encuentran en muchos alimentos,
sobre todo en cereales y legumbres. Los fitoestrgenos
son fundamentalmente de dos tipos, los cumestanos y
las isoflavinas, stas ltimas se encuentran en gran
cantidad en la semilla de soja y sus derivados.
La estructura de los fitoestrgenos, con 15 tomos
de carbono, es similar a la de los estrgenos con 17
tomos de carbono. Tienen una afinidad para el receptor
estrognico mucho menor y actan como antiestrgenos,
frente a la presencia de estradiol. Tienen un efecto
antiproliferativo en la mama y en el endometrio, y un
efecto protector sobre rganos diana cuando se
administran unidos estradiol y fitoestrgenos. Sobre el
sistema cardiovascular tienen efecto protector, dismi-
nuyendo de forma significativa el LDL- colesterol y
VLDL-colesterol.
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Las isoflavonas previenen la prdida de masa
sea. La Ipriflavona mantiene la masa sea en mujeres
postmenopusicas, siempre que se administre antes de
que se produzca osteopenia. Adems, en general los
fitoestrgenos isoflavonas, tienen un efecto antivrico,
anticarcinognico, antifngico, antimutagnico, antihi-
pertensivo y antiinflamatorio (23).
Casi todos los estudios sobre los beneficios de los
fitoestrgenos son epidemiolgicos. As, en Japn,
con una dieta muy rica en legumbres, sobre todo soja,
los sntomas climatricos son prcticamente inexis-
tentes. Sin embargo, se precisan estudios a largo plazo
para valorar las posibilidades reales de los fitoestr-
genos en el tratamiento del sndrome climatrico.
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS
RECEPTORES ESTROGNICOS (SERM)
Son sustancias de estructura qumica heterognea,
que precisan unirse a receptores estrognicos espe-
cficos (no a otros receptores esteroideos) para
desarrollar su accin. Sobre unos tejidos, ejercen una
accin agonista (estrognica), y en otros actan como
antagonistas (antiestrognica).
Tericamente, se tratara de los frmacos ideales en
el tratamiento de la menopausia, tendran los efectos
beneficiosos de los estrgenos (sobre el hueso y la
enfermedad coronaria), pero sin efecto proliferativo
sobre la mama y el tero (24).
Se clasifican en tres grupos.
a) Derivados de Difenil-trietileno (SERM de 1.
generacin) como tamoxifeno, clomifeno, idoxifeno
(no autorizado en Espaa).
b) Derivados de Benzotiofeno (SERM de 2
generacin), representado fundamentalmente por el
raloxifeno, recientemente introducido en nuestro pas.
c) Los antiestrgenos puros como el ICI-164, 384
ICI-172,780 derivados de la molcula de estradiol,
no se deben considerar como SERMs, porque
destruyen el receptor estrognico.
Actualmente hay gran inters por ste grupo de
frmacos, ya que su accin resulta esperanzadora en el
tratamiento del cncer de mama, resistente al tamoxifeno.
De los SERMs de primera generacin, el ms
estudiado cientficamente es el tamoxifeno, indicado
inicialmente para el tratamiento y prevencin del
cncer de mama, por su accin antiestrognica a este
nivel. Tiene una accin agonista sobre el hueso, el
tero y el hgado. Esta accin agonista sobre el tero
aumenta el riesgo de hiperplasia y lesiones malignas
en el endometrio.
Entre los SERMs de segunda generacin, el ms
representativo es el raloxifeno (25), frmaco del que
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ya se tienen evidencias cientficas sobre su efecto
protector sobre el hueso. As, acta como antirreabsortivo
a nivel del tejido seo, aumentando la densidad mineral
sea, tanto en columna lumbar como en cuello del
fmur. Adems tiene otros efectos beneficiosos, como
ausencia de proliferacin endometrial, efecto antipro-
liferativo en tejido mamario, efecto protector cardio-
vascular, disminuyendo el colesterol total, el
LDL-colesterol y el fibringeno, sin aumentar los
triglicridos.
Se han iniciado nuevas vas de investigacin sobre
estos frmacos con perspectivas interesantes que
podran modificar toda la THS.
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