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Tema 1 Tema 2
Paula Repetto L. Dra. Vanessa Cantillano A.
PhD., Psicloga Psiquiatra
Profesor Asistente Escuela de Unidad de Apoyo Psicolgico. DGE Salud.
Psicologa de la Pontificia Universidad Pontificia Universidad Catlica de Chile
Catlica de Chile. Miembro acreditado de Motivational
Interviewing Network of Trainers (MINT)
Lorena Contreras
Psicloga
Psicloga, Terapeuta familiar
(IChTF)
DIplomada en Neurobiologa de las
Adicciones, Pontificia Universidad
Catlica de Chile.
DIPLOMADO:
Intervencin en Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin Social, en
Poblacin de Adolescentes Infractores de Ley con Consumo Problemtico 77
de Alcohol- Drogas y Otros Trastornos de Salud Mental
DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
ndice
Bienvenida
1. El Modelo Transteortico o de Etapas de Cambio
Activacin de Conocimientos Previos: Pre test
Historia y antecedentes
Modelo Transteortico
> Etapas de cambio
> Balance desicional
> Auto-eficacia
Post test y respuestas correctas
Para finalizar
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Bienvenida
Estimado y estimada estudiante:
En este mdulo presentaremos el Modelo Transteortico o tambin llamado Etapas de Cambio y los distintos
componentes de ste. Tambin conoceremos de qu manera puede aplicarse en la prctica y cmo ustedes
pueden identificar la etapa de cambio en la cual se encuentra un paciente y la manera ms adecuada para
intervenir. El mdulo est organizado de manera que primero presentamos los antecedentes histricos del
modelo transteortico; Luego nos focalizamos en los constructos centrales de esta propuesta para terminar
con un presentacin y algunas preguntas de reflexin sobre sus aplicaciones.
El segundo Tema que abordaremos ser la Entrevista Motivacional y los aspectos ms destacados de esta forma
de intervencin y su utilidad en su rea de trabajo.
Los objetivos de este mdulo son:
Al final del mdulo se incluye una bibliografa sobre el tema que les recomendamos revisar para poder pro-
fundizar en algunos de los elementos.
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Historia y Antecedentes
El modelo Transteortico fue propuesto en los aos 70 por James Prochaska como resultado de un intento por integrar
de manera sistemtica formas de intervencin en psicoterapia y cambio conductual, incluyendo psicoanlisis, teora con-
ductual, teora rogeriana, y otras formas de intervencin en psicoterapia. Por esa razn, Prochaska propuso este modelo
como un intento de integracin de estas diferentes teoras psicolgicas y por esa razn lo denomin Transteortico.
Al realizar el anlisis identific 10 procesos de cambio que parecan ser relevantes para lograr el cambio de conducta.
Junto a lo anterior, logr identificar de qu manera un grupo de fumadores aplicaban cada uno de estos procesos en
intentos con y sin la ayuda de profesionales para dejar de fumar. A partir de este estudio, Prochaska logr identificar
cules de estos procesos de cambio parecan ser ms efectivos en algunos momentos del cambio y cules no. Al mismo
tiempo, Prochaska se percat que para estos pacientes, el cambio ocurre en una serie de etapas que se dan a lo largo
del tiempo. Esta nocin temporal del cambio fue uno de los aspectos que Prochaska ms enfatiza al referirse al cambio
conductual. La dimensin temporal en la cual ocurre la psicoterapia hasta esa fecha no haba sido considerada. Tambin
esta nocin de utilizar estrategias especficas en funcin de la etapa de cambio del paciente, es un concepto que ha
sido aplicado en otros contextos. Hoy en da se reconoce que las intervenciones ms efectivas con aquellas que son
hechas a la medida del paciente y que el cambio ocurre en la medida que las intervenciones se adaptan a la etapa de
motivacin en la cual se encuentra el paciente o cliente.
Despus de esos primeros estudios, este modelo se ha aplicado para poder dar cuenta del cambio en diversas conductas
de salud, entre ellas, el consumo de sustancias y de cigarrillos, as como dieta, delincuencia, prevencin de VIH/SIDA.
Hoy en da es uno de los modelos ms utilizados para comprender y evaluar el cambio de conducta en individuos y ha
sido utilizado de manera exitosa para comprender el cambio conductual en las personas.
Modelo Transteortico
Prochaska define una serie de conceptos considerados como centrales en su modelo. Veamos a continuacin cada uno
de ellos.
Para Prochaska, el cambio es un proceso que se va dando a lo largo del tiempo, especficamente
en 6 etapas:
Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantencin
Finalizacin.
Junto a estas etapas, l propone que la recada es un proceso que ocurrir y frente al cual el
terapeuta debe estar advertido. 81
DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
Prochaska propone que todas las personas pasarn por estas etapas antes de alcanzar el cambio e inclusive incluye eta-
pas en que las personas NO parecen estar motivadas por el cambio. Este es uno de los aportes ms interesantes de este
modelo, porque cuestiona la nocin de que alguien, por el simple hecho de consultar, est necesariamente motivada a
implementar un cambio en su vida.
Prochaska adems seala que en cada uno de estas etapas se deben realizar intervenciones especficas que apuntan a
generar el proceso de cambio que permitir que la persona avance en las etapas. El avance no es necesariamente lineal
y el regreso a etapas anteriores es siempre posible. La recada siempre es posible que ocurra.
Etapas de Cambio:
Etapa de cambio Definicin Ejemplo Medicin
Pre-contemplacin Etapa en la cual la persona no planea No tengo un problema, por Si, consumo drogas. No tiene
llevar a cabo ningn cambio ni accin qu tengo que cambiar planes para cambiar dentro
en el futuro, en general dentro de los de los prximos 6 meses.
prximos 6 meses.
Son aquellas personas consideradas
como no motivadas o resistentes des-
de otras perspectivas.
Dado que el cambio no es una alter-
nativa, estrategias como sermonear,
abandonar o ser permisivo no ayu-
dan.
Contemplacin Etapa en la cual la persona piensa en Tengo un problema y he He pensado dejar de consu-
llevar a cabo un cambio dentro de los estado pensando que tal vez mir dentro de los prximos 6
prximos 6 meses. Tienen claro bene- debera cambiar meses
ficios y costos del cambio, lo cual les
genera ambivalencia. Sin intervencin,
las personas en esta etapa pueden
mantenerse por largos perodos. Tam-
poco estn listos para ser intervenidos
de manera inmediata. El mayor desa-
fo con este grupo es que no avancen
en espera del momento ideal.
>>>
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Preparacin Es la etapa en la cual la persona est Creo que estoy listo para Estoy pensando en dejar
preparada para el cambio, usualmen- cambiar, voy a buscar alter- de consumir dentro de los
te dentro del prximo mes. En general nativas de tratamiento. prximos 30 das
son personas que tienen un plan de
accin definido y en general han lleva-
do a cabo otras acciones anteriormen-
te con este fin.
Accin En esta etapa las personas han llevado Me inscrib en un programa No he consumido por 6 me-
a cabo algunos cambios en su con- de tratamiento y no he con- ses o menos
ducta. Esto es lo que seala Prochaska sumido por 3 meses
que se confunde como cambio, por-
que para este modelo el cambio ne-
cesariamente involucra estas 6 etapas.
No todo el cambio de conducta ocurre
en esta etapa.
Mantencin En esta etapa las personas estn im- He logrado estar sin consu- Hace ms de 6 meses que
plementando acciones orientadas a mir por un ao no consumo
prevenir recadas. En general, estn
ms confiadas de que pueden mante-
ner el cambio. La persona ha logrado
la abstinencia y est trabajando en
mantenerla.
Finalizacin En esta etapa las personas no son Alguna vez, hace muchos
tentadas y tienen una percepcin de aos consuma, pero ya no
auto-eficacia que los lleva a percibir lo hago
que pueden mantener el cambio al-
canzado. No volver a caer en los vie-
jos hbitos
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Balance decisional
Un segundo concepto que Prochaska plantea es el de Balance decisional. A travs de este concepto se propone que las
personas llevan a cabo una evaluacin de las ventajas y desventajas del cambio y le asignan diferente valor a distintas
consecuencias del cambio. Estas ventajas y desventajas para implementar el cambio dependen de cada persona, y del
estado motivacional en el que se encuentre, as como el valor asignado a cada uno de ellos, por lo tanto, no es un simple
balance en el cual se suman la cantidad de ventajas que cada individuo atribuye al cambio dividido por el nmero de
desventajas. Una desventaja atribuida al cambio (por ejemplo, pierdo a mis amigos con los cuales me reno a consumir
una vez a la semana), puede tener un valor muy alto comparada con una lista larga de ventajas asociadas al cambio. La
motivacin, en este sentido, adquiere caractersticas individuales. Las motivaciones al cambio no son las mismas para cada
paciente y pueden venir tanto de fuentes internas (motivacin intrnseca) como externas (motivacin extrnseca).
Autoeficacia
Un tercer concepto que Prochaska ha incorporado recientemente al modelo es el de Autoeficacia. El toma este concepto
del Modelo de Aprendizaje Social de Bandura.
Se define como la confianza percibida que un individuo tiene respecto de que puede llevar a
cabo una conducta particular.
De la misma manera como Bandura concibi este concepto, se asume que la autoeficacia es especfica respecto a una
situacin. Una persona puede percibirse a s misma como autoeficaz en algunos mbitos y no en otros. Por esa razn, al
evaluar la capacidad para poder rechazar ofertas de consumo en adolescentes o adultos en tratamiento, esta evaluacin
debe ser especfica en relacin a la situacin particular. Por ejemplo, cun seguro te sientes que vas a poder resistir las
ofertas de consumo que ocurren en las fiesta de tu primo este sbado.
La autoeficacia es un constructo importante de incluir porque predice la conducta propiamente tal, pero tambin los
esfuerzos y la capacidad para superar barreras de parte de un individuo.
Procesos de cambio
Tal como se plante con anterioridad los procesos de cambio son otros constructos clave del modelo de Prochaska.
Estos procesos de cambio fueron derivados de los estudios originales de Prochaska y son considerados efectivos para
individuos en etapas de cambio particulares.
Estos son los siguientes:
Concienciacin o concientizacin: involucra reconocimiento de las causas, consecuencias y curas en relacin
a un problema de conducta que presenta un individuo. Entre las intervenciones que favorecen esta toma de
conciencia se incluyen el feedback, confrontacin, interpretacin, biblioterapia y campaas masivas. Por ejemplo,
tiene alguna idea de las consecuencias asociadas con el consumo?
Activacin emocional (auxilio dramtico): son experiencias emocionales intensas que se viven despus de
un afecto ms bien reducido y que ocurren si una accin se ha llevado a cabo. Incluye experimentar y expresar
sentimientos y pensamientos respecto a los problemas de uno mismo y respecto a las soluciones. El juego de
roles, psicodrama, escuchar testimonios y algunas campaas comunicacionales pueden ayudar.
1 Prochaska seala que dado que no muchas personas llegan a esta etapa de finalizacin, que la investigacin respecto a lo que ocurre en esta
etapa es ms limitada.
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Reevaluacin de s mismo: combina tanto elementos cognitivos como afectivos en la evaluacin que la persona
hace de la imagen de s mismo tanto manifestando la conducta como no manifestndola. La imaginera, clarifi-
cacin de valores y presentacin de modelos saludables son estrategias que se pueden utilizar.
Reevaluacin del ambiente: se realiza una evaluacin cognitiva y afectiva de cmo la presencia y ausencia de
los hbitos y conductas personales influyen en su medio ambiente, por ejemplo, el efecto del consumo en las
otras personas. Involucra tambin reconocer que uno puede ser un modelo negativo o positivo para los otros.
Se usan tcnicas como entrenamiento en empata, documentales e intervenciones familiares.
Liberacin personal: se define como la percepcin de que se puede cambiar y el compromiso que se realiza una
y otra vez con ese objetivo en mente. Se usan testimonios pblicos, compromisos de cambio, entre otros.
Relaciones de ayuda: se combinan confianza, ayuda, apertura y aceptacin como apoyo para un cambio con-
ductual saludable. Se incluye construccin de rapport, alianza teraputica, llamados de consejeros y sistemas de
apoyo de pares. En general, diferentes mtodos de apoyo social.
Contracondicionamiento: se propone aprender alternativas sustitutas de los problemas de conducta. Esto adems
es clave en conductas adictivas en la medida que puede permitir manejar sntomas asociados con las adicciones.
Se incluyen relajacin, desensibilizacin, uso de parches de nicotina (cuando corresponda) y estrategias que sean
sustitutos saludables a la conducta.
Manejo de contingencias: la idea es proveer de refuerzos por avanzar hacia un objetivo. Si bien se pueden usar
castigos, la investigacin muestra que los refuerzos son ms efectivos. Definicin de refuerzos, contratos de re-
fuerzos, y refuerzos tangibles, no tangibles y sociales pueden ser utilizados.
Control de estmulos: la idea es remover claves que se asocian con la conducta a cambiar y reemplazarlos por
claves que promuevan las conductas positivas. Se incluye evitacin, reestructuracin del ambiente, y grupos de
autoayuda. Por ejemplo, evaluar cules claves del ambiente funcionan como gatillantes de la conducta de la
persona: ver a otros consumir, olores, situaciones particulares, etc.
Liberacin social: corresponde a aumentar oportunidades y alternativas sociales para personas que estn opri-
midas o deprivadas. Incluye actividades de empoderamiento, organizacin social e inclusive otras como zonas
libre de consumo, acceso a ayuda, entre otros. Este es el nico proceso que se considera que no est asociado a
una etapa particular o definida.
Cada una de estas estrategias es ms adecuada para etapas de cambio especfico y, por lo tanto, al implementarlas es
importante evaluar en qu etapa se encuentra cada individuo. Las estrategias que se usarn para pasar a otra etapa
deben ser consistentes con la etapa en la cual se encuentra cada individuo.
ETAPAS
Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin
Procesos Concientizacin
Activacin
emocional
Re -evaluacin
del am biente
Auto-
evaluacin
Auto-
liberacin
Contracondicionamiento
Relaciones de ayuda
Manejo de Contingencias
Control de estmulos 85
DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
En sntesis
En base a la propuesta de Prochaska y DiClemente, y a los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas
en esta lnea se ha podido concluir lo siguiente en relacin al cambio de conducta y en particular, respecto al tra-
tamiento de las adicciones.
1. No todas las teoras pueden explicar el cambio de conducta en las personas. Un modelo ms comprehensivo
es necesario. Junto con lo anterior, sabemos hoy en da que para el tratamiento de adicciones se deben usar
diversas estrategias, una sola no basta.
2. El cambio conductual es un proceso que ocurre a lo largo del tiempo y que involucra muchos cambios. En el
consumo de drogas se hace evidente estos distintos cambios y las necesidades de intervencin para los pa-
cientes en cada etapa. Por ejemplo, pasar de disminuir el consumo a la completa abstinencia son dos cambios
muy diferentes.
3. El cambio y las etapas de cambio son estables y estn siempre abiertas a modificacin. En este sentido, una
conducta adictiva es estable, pero al mismo tiempo es modificable y puede ser cambiada. En otras palabras,
siempre existe la posibilidad de cambio.
4. La poblacin en riesgo en muy pocas ocasiones est preparada para la accin, por lo tanto, los programas
tradicionales de intervencin no funcionan. En este sentido, es importante reconocer que muchos pacientes
con adicciones estn en etapas de precontemplacin y contemplacin y es necesario moverlos desde esas
etapas. Alguien que llega a consultar NO necesariamente lo hace porque est motivado para el cambio.
5. Procesos especficos deben ser aplicados en las etapas especficas de cambio. De otra manera, no se lograr.
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Para finalizar
Luego de realizar la lectura - estudio del documento, d respuesta a estas preguntas de reflexin personal:
1. Cmo llegan mis pacientes a consultar? En qu etapa de cambio?
2. Qu los motiva a cambiar?
3. Cules son los contextos que influyen en su conducta? Qu es posible de modificar?
4. Cmo reacciono frente a la recada?
5. Qu resultados/logros evalo como significativos en mi paciente?
6. Qu estrategias utilizo para movilizarlos para el cambio?
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DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
http://www.uri.edu/research/cprc/transtheoretical.htm
http://www.attcnetwork.org/regcenters/productDocs/1/productpdf/
Manuales/TIP35/TIP35.pdf
> Mcwhirter, Paula T., Florenzano U., Ramn & Soublette L. (2002).
El modelo transteorico y su aplicacin al tratamiento de adolescentes
com problemas de abuso de drogas. Adolesc. Latinoam. [online]. nov.
2002, vol.3, no.2 [citado 30 Maio 2009], p.0-0.
Disponible en:
http://ral-dolec.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
71302002000200006&lng=pt&nrm=iso
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
1. Si los pacientes (clientes) son resistentes a realizar un cambio en su conducta (control de consumo,
abstinencia de sustancias, etc).
a. la confrontacin directa es requerida
b. la persuasin puede ayudar al cambio conductual
c. la presin externa (familiares) es la nica manera de que la persona cambie
d. Todas son vlidas
e. Ninguna de las anteriores
3. Sobre la ambivalencia
a. Es un sentimiento normal y cotidiano
b. Es slo tpico de las personas con adicciones
c. El tratamiento es posible slo cuando la ambivalencia ha sido resuelta
d. La ambivalencia no es relevante en el trabajo con personas adictas
e. b y c son correctas.
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DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
Introduccin
Historia de la Entrevista Motivacional
El concepto de Entrevista Motivacional (E.M.) surge de la experiencia de tratamiento de bebedores problema. Fue des-
crita por primera vez por William Miller en 1983 (2) en un artculo publicado en la revista Behavioural Psychotherapy.
Posteriormente (1991) William Miller y Stephen Rollnick (3) realizan una descripcin ms detallada de esta intervencin
en la clnica. La experiencia de Rollnick proviene de su trabajo con equipos de atencin primaria en salud, en base al
estudio de los procesos de conductas de cambio en salud y estilos de vida (4).
El modelo transterico del cambio (M.T.C.) (5) nace temporalmente cercano a la Entrevista Motivacional; aunque se
lig inicialmente a la Entrevista Motivacional en la primera edicin del libro publicado por Miller y Rollnick (3), perdi
protagonismo en la siguiente (6). Aunque la Entrevista Motivacional aparece como una alternativa de intervencin
particularmente til en algunas de las etapas de cambio, nunca ha estado basada en el modelo transterico. El M.T.C.
tiene por objetivo ser un modelo comprehensivo conceptual acerca de cmo y por qu ocurre el cambio y ha tenido
un rol relevante en la comprensin de los trastornos adictivos (7-9), la Entrevista Motivacional, en cambio, es un mtodo
clnico especfico para aumentar la motivacin personal al cambio (10).
La Entrevista Motivacional se define como un mtodo directivo centrado en el cliente que tiene
como objetivo promover la motivacin intrnseca al cambio, a travs de la exploracin y resolucin
de la ambivalencia (3;6).
La ambivalencia, en la Entrevista Motivacional, es un concepto ancla. sta es vista como una experiencia habitual de
las personas; se define como la coexistencia en una persona de emociones o actitudes incompatibles o contradic-
torias, lo cual ocasiona tensin.
Ms que un set de tcnicas, la Entrevista Motivacional es considerada una forma de comunicacin y un tipo de aproxi-
macin facilitadora que evoca el cambio; tiene un foco claro (el cambio de hbitos poco saludables) y est dirigido a
una meta clara, el cambio conductual, es decir, es directiva y orientada a una meta. La motivacin al cambio es evocada
en el cliente y no impuesta, siendo la tarea del cliente y no del terapeuta el articular y resolver su ambivalencia; la
persuasin directa, en este enfoque, no se considera un mtodo efectivo para resolver la ambivalencia.
El terapeuta en Entrevista Motivacional debe expresar aceptacin y reafirmar al cliente e ir monitoreando su grado
de preparacin al cambio, intentando no generar resistencia; adems debe reforzar la libertad del paciente de elegir
y autodirigirse. As, la relacin teraputica es definida como una colaboracin: el terapeuta no es un experto y debe
respetar la autonoma y libertad del paciente en elegir una conducta y sus consecuencias.
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Por ejemplo la discrepancia entre la preocupacin de una madre por sus hijos y el descuido que realiza cuando
est bajo los efectos del alcohol.
III. Rodar con la resistencia: Se propone trabajar los episodios de resistencia del cliente, evitar argumentar con l
(ella), no oponerse directamente a la resistencia. Las percepciones se pueden cambiar, sin embargo los nuevos
puntos de vista se sugieren no se imponen. El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a
los problemas y la resistencia slo nos indica que debemos trabajar de una manera diferente con este cliente.
IV. Fomentar la autoeficacia: La creencia de la persona en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional
importante. Adems, la creencia del terapeuta en el cambio del cliente es un factor importante en la mejora del
cliente. El cliente es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal.
Ejemplo: Ud ha tenido la habilidad para lograr la abstinencia de alcohol en otros dos periodos, segn me cuenta.
Esto me parece muy bien qu fue lo que le ayud en esas ocasiones?
> Reforzar (afirmacin): apoyar los aspectos positivos del discurso del paciente (Afirmar); son frases de recono-
cimiento y valoracin. Apoyan al paciente en el proceso teraputico. Aumenta la percepcin de autoeficacia,
disminuye las resistencias y facilita la creacin de un clima cordial.
Ejemplos: Gracias por venir hoy, Aprecio su puntualidad, Has pensado mucho en esto,
Quieres ser una buena madre.
> Escuchar cuidadosamente y reflejar (devolver lo que el paciente presenta durante la entrevista): facilitan la con-
duccin de la entrevista. Refuerzan lo que ha dicho el paciente. Adems demuestran que le hemos escuchado
y le preparan para iniciar cambios.
> Presentar resmenes; sera un reflejo ms elaborado. Se realiza un resumen breve conteniendo aspectos cen-
trales de lo verbalizado por el cliente (incluyendo sus frases y emociones asociadas a la situacin). Puede incluir
una metfora que represente la manera en que el paciente est recibiendo lo que le sucede y preocupa
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DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
E = Evocacin: ms que imponer un punto de vista, la Entrevista Motivacional busca que surja
desde el cliente.
Discurso de cambio
El trmino discurso de cambio ha sido usado recientemente (6). Equivalente a frases automotivacionales, trmino uti-
lizado en el primer libro publicado acerca de la Entrevista Motivacional (3): se refiere a la intencin y optimismo acerca
del cambio, ventajas de cambiar y desventajas de no cambiar.
Una mejor definicin del trmino Discurso de cambio se realiza gracias al trabajo de Paul Armheins (psicolingista)
(11). Este autor incluye en la definicin la presencia en el discurso del cliente de los siguientes elementos:
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Ambivalencia (13)
La ambivalencia incluye las discrepancias e inconsistencias expresadas por los pacientes en relacin a un cambio. Co-
rresponde a la expresin de dos fuerzas opuestas, dos emociones contradictorias.
AMBIVALENCIA
Cuando los terapeutas exploran la ambivalencia de una manera emptica, centrada en la persona, directiva y orientada
a una meta, ayudan a los pacientes a comprender, hacerse conscientes, resolver o tomar control sobre su ambivalencia,
para as poder tomar una decisin y movilizarse dentro de su proceso de cambio (13).
Utilizando las microhabilidades de la E.M. se pueden realizar las siguientes estrategias para la
exploracin de la ambivalencia (14):
Invitar a la persona a dar un paso atrs, a verse desde fuera, desde otra perspectiva.
Intentar desde esa nueva perspectiva contemplar la propia conducta y las posibilidades
de cambio.
La exploracin de la ambivalencia es con frecuencia un proceso psicolgico profundo que involucra la exploracin y
refuerzo de los contextos afectivos y emocionales de las razones y necesidades del paciente para el cambio. 93
DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
Manejo de resistencia
El estilo de Entrevista Motivacional es en general emptico y evocador (no confrontacional). La disposicin al cambio no
es vista como un rasgo del cliente, sino ms bien como un producto de la interaccin cliente/terapeuta (15). Asimismo,
la resistencia y negacin son vistas como una respuesta a sta interaccin. Es importante que los clientes expresen su
frustracin y rabia; en estos casos lo primero es lidiar con estos episodios para permitir un mejor vnculo con el paciente
antes de iniciar la exploracin de la ambivalencia (16).
Frente a frases de Resistencia de los clientes, se utiliza el reflejo en un esfuerzo por disminuirla.
Ejemplo: una paciente describiendo su consumo de alcohol, seala No s por qu mi marido se queja tanto, lo
nico que bebo es un paquete de seis cervezas cuando llego a mi casa en la noche; el terapeuta responde: Para
Ud. no es un problema beber un paquete de seis cervezas
Otro ejemplo: No necesito esto no me gusta que me fuercen a venir; el terapeuta responde: Entiendo que
no est de acuerdo con estar aqu y que le parece una prdida de tiempo (16).
Entrevistador: Buenos das. Por favor tome asiento. Creo que Ud. quera hablar acerca de (El terapeuta estructura la se-
algunas preocupaciones en torno a su consumo de alcohol. Hoy tenemos cerca de 45 min sin y realiza una pregunta
y principalmente me gustara conocer su situacin y cules son sus preocupaciones abierta)
Cliente: Bien, en realidad para ser sincero, no estoy seguro de que haya algo de qu pre- (Aparece ambivalencia en el
ocuparse. Mi esposa dice que tomo demasiado. Mi doctor dice que algunos de los exme- cliente)
nes muestran que probablemente estoy bebiendo mucho alcohol, probablemente dijo
l. Como mi esposa est tan preocupada le dije que vendra, aunque no estoy seguro si
debera haber venido.
Entrevistador: entonces hay al menos dos personas que estn preocupadas de que el al- (Se realiza un reflejo simple y
cohol pueda estar provocndole algn dao. Me pregunto que ha notado Ud.? Hay algo pregunta abierta)
que haya observado en los ltimos aos acerca de su consumo de alcohol que pueda ser
razn de preocupacin? Cunteme acerca de su consumo de alcohol
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Cliente: Supongo que bebo ms de lo que sola beber. Mi esposa dice que he estado be- (Discurso de Cambio: cliente
biendo ms desde hace algunos aos reconoce razones de preocu-
pacin)
Entrevistador: Es decir una cosa que Ud. ha notado es que bebe ms de lo que sola beber (Reflejo y pregunta abierta)
en el pasado, algo ms?
Entrevistador: aunque Ud. sabe que su consumo ha aumentado desde hace algunos aos, (Reflejo levemente amplifica-
en realidad esto no le afecta ms que antes do)
Cliente: Claro, puedo beber toda la noche y no me emborracho. Los otros tipos tienen
problemas para seguirme cuando tomamos juntos
Cliente: yo creo que es de familia. Mi padre era as .l poda beber ms que los otros y pa-
reca que no le afectaba
Cliente: no, l falleci de un ataque al corazn hace algunos aos; esto fue despus de que
haba dejado de tomar
Cliente: mi mam quera que l dejara de beber. Mi padre le deca a la gente que lo haba
hecho por su salud, que necesitaba perder peso y que la cerveza tena muchas caloras
Entrevistador: Entonces Ud. piensa que su consumo de alcohol ha aumentado con los (Resumen)
aos, y que Ud. lo ha notado y que, como a su padre, el alcohol no parece afectarlo como
a otras personas. Y que Ud. piensa que como le ocurri tambin a su padre, esto es de
familia.
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Lea atentamente cada una de las aseveraciones y seale, segn su opinin, si es Verdadera o Falsa:
A. Los siguientes son principios de el modelo de la Entrevista Motivacional
Confrontar la resistencias
Expresar empata
Instilar esperanza y optimismo
Apoyar la autoeficacia
Escuchar empticamente
Evocar en el cliente sus propias motivaciones y preocupaciones
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Numerosos estudios han enfatizado la relevancia de incluir a familiares (u otras personas significativas para el paciente)
durante el proceso de tratamiento por un problema relacionado con sustancias (18). El trabajo con parejas u otros fami-
liares en este contexto y utilizando los principios de la Entrevista Motivacional lleva a mayor retencin de los pacientes
y mejores resultados del tratamiento en general.
La EM como terapia adaptada a parejas est an en desarrollo, aunque existen autores que han realizado trabajo en
esta lnea (6). Existen algunos modelos de abordaje de parejas, con similitudes a la Entrevista Motivacional, como por
ejemplo el modelo MRI (Mental Research Institute) (19) y el modelo de Terapia enfocada a la solucin (20).
Se ha enfatizado la necesidad de contar con ms estudios sobre la efectividad de la EM en esta rea, debido a la creciente
demanda de los sistemas penales de contar con estrategias efectivas para disminuir la recidiva criminal.
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
En el siguiente esquema aparecen los componentes principales de las Intervenciones breves Motivacionales (23)
Componentes de la IBM
Comunicar Promover
empata autoeficacia
Respetar la
responsabilidad
Cmo se convierten las IB en motivacionales?
De estilo conversacional; se discuten una serie de temas para generar la aparicin de temas relevantes y facilitar
el cambio. Para profundizar, en este tipo de intervencin, ver ejemplo en el siguiente artculo Mc-Cambridge J,
Strang J. The efficacy of single-session motivational interviewing in reducing drug consumption and perceptions
of drug-related risk and harm among young people: results from a multi-site cluster randomized trial. Addiction
2004 Jan;99(1):39-52 (25).
II. Catalizador
El estilo de la E.M. ayuda al terapeuta a crear una atmsfera que mejora la motivacin del paciente y le ayuda a condu-
cirse hacia el cambio conductual (3;6). Una manera de utilizar esta herramienta es en intervenciones acotadas (reduccin
del dao) en poblacin con problemas relacionados con sustancias que no est buscando activamente tratamiento; en
estos casos, intervenciones breves (1 a 2 sesiones) han demostrado utilidad en disminuir el consumo de sustancias y
otras conductas de riesgo asociadas (26).
Asimismo, la E.M. ha demostrado un rol, en personas con problemas relacionados con sustancias, en ayudar promover
tanto su ingreso a un tratamiento estructurado, como a un aumento en la adherencia al mismo, cuando es utilizada 99
(tambin en forma de intervenciones breves, por ejemplo una sesin) previo a su ingreso (27).
DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
Evidencia menos clara apoya esta intervencin en la promocin de la actividad fsica y adherencia a dietas en las pa-
cientes con dislipidemias.
No se ha evidenciado apoyo de A.E.M. en la reduccin de conductas de riesgo relacionadas con infeccin VIH (existen
pocos estudios).
En sntesis (33)
En este mdulo hemos revisado aspectos generales de la historia, definicin y prctica de la Entrevista Motivacional
Asimismo hemos conocido las modalidades y poblaciones en las cuales se ha utilizado y ha demostrado efectivi-
dad.
Globalmente, los resultados de la investigacin han mostrado que la Entrevista Motivacional ha probado ser supe-
rior a no tratamiento (o menos confiables formas de tratamiento) y comparable con otro tipo de intervenciones,
aunque parece requerir de menor nmero de sesiones (ms costo efectiva).
La Entrevista Motivacional tiene la potencialidad de ser utilizada en diferentes formas y etapas de un tratamiento con
personas que sufren de trastornos relacionados con sustancias. En los jvenes ha demostrado resultados promisorios
y, aunque an menos estudiada, su utilizacin en el sistema penal est plenamente justificada.
La Entrevista Motivacional representa una respuesta focalizada en la ambivalencia en las etapas cruciales de la con-
templacin y la determinacin y puede ser utilizado cada vez que reaparezca durante el proceso de cambio. 101
DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009
3. Sobre la ambivalencia
a. Es un sentimiento normal y cotidiano
b. Es slo tpico de las personas con adicciones
c. El tratamiento es posible slo cuando la ambivalencia ha sido resuelta
d. La ambivalencia no es relevante en el trabajo con personas adictas
e. b y c son correctas.
V Preguntas abiertas
V Realizar resmenes
F Usar coercin sutil > (La coercin, en este enfoque, no se recomienda, ya que en todo momento se buscar
respetar la autonoma del cliente)
V Reflejar
F Dar consejo directo > (En este enfoque se evita dar consejo; se busca ms bien evocar desde el propio cliente sus
razones para cambiar)
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Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes
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