HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2017

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor : KEP/186/II/2017 tanggal 20 Februari 2017

tentang Penerimaan Calon Taruna Akpol TA 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : ....................................................... Suku...........................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna
Akpol T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : M.TAUFIK YUSUF

Tempat/tgl lahir : TANJUNG PINANG , 12 JULI 1957
Pekerjaan : PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN , KOTA
PEKANBARU , PROVINSI RIAU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MUHAMMAD REZA ALDO SUFMAWAN

Tempat/tgl lahir : PEKANBARU,21 JULI 1998
Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN , KOTA
PEKANBARU , PROVINSI RIAU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PEKANBARU , 13 MEI 2017

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

CICI ELFINO NISTRI, S.STP

NIP. 19911129201406 2 001 M.TAUFIK YUSUF

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD REZA ALDO SUFMAWAN

Tempat/tgl lahir : PEKANBARU,21 JULI 1998
 Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN , KOTA
PEKANBARU , PROVINSI RIAU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Catar wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Catar pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PEKANBARU , 13 MEI 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
M.TAUFIK YUSUF MUHAMMAD REZA ALDO SUFMAWAN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

CICI ELFINO NISTRI, S.STP

NIP. 19911129201406 2 001

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAD REZA Agama : ISLAM

 ALDO SUFMAWAN
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL.FLAMBOYAN V,
RT.03 RW.10 ,
KELURAHAN
DELIMA,KECAMAT
AN TAMPAN
Tempat Lahir : PEKANBARU
Tanggal Lahir : 21 JULI 1998
Suku : MELAYU
Tinggi Badan : 178 cm KECAKAPAN
Berat badan : 68 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL INDONESIA INDONESIA
Mata :
Ciri lain :
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N 001 SUKAJADI ........................................................................
SMP : SMP N 18 ........................................................................
PEKANBARU
SMA : SMA N 7 ........................................................................
PEKANBARU
PT/Akd : ............................... Prestasi:
- PASKIBRAKA KOTA PEKANBARU 2014
-JUARA II LOMBA PBB SE KOTA
PEKANBARU

Pengalaman kerja : -

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : M.TAUFIK YUSUF

Tempat/tanggal lahir : TANJUNG PINANG , 12 JULI 1957
Pekerjaan : PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN , KOTA
PEKANBARU , PROVINSI RIAU

2. Nama ibu kandung : HEPPY

Tempat/tanggal lahir : TG BELIT AIR TIRIS , 12 OKTOBER 1963
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN , KOTA
PEKANBARU , PROVINSI RIAU
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RULLYTA W 30 KANDUNG WIRASWASTA JL.FLAMBOYAN V
PRIMASARI
2 RAMADHANITA W 29 KANDUNG PEGAWAI JL.FLAMBOYAN V
DWIKASARI BUMN
3 RANNYTA W 21 KANDUNG MAHASISWI JL.FLAMBOYAN V
TRIJUPUTASARI

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 NURMALA W 62 KANDUNG IBU RUMAH JL.PATIMURA NO.34
YUSUF TANGGA

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 MISTUTI W 63 KANDUNG PNS JL.BATA NO.1

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PURNA PASKIBRAKA INDONESIA KOTA PEKANBARU, ANGGOTA, 2017-2017
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

 a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 M.REZA ALDO SUFMAWAN
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/186/II/2017
tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : M.REZA ALDO SUFMAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : PEKANBARU, 21JULI 1998
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN ,
KOTA PEKANBARU , PROVINSI RIAU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

 Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kota PEKANBARU, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

MATERAI
6.000,-
................................................................... M.REZA ALDO SUFMAWAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD REZA ALDO SUFMAWAN

b. Tempat/tgl lahir : PEKANBARU, 21 JULI 1998
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN , KOTA
PEKANBARU , PROVINSI RIAU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PEKANBARU, 13 MEI 2017

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... MUHAMMAD REZA ALDO SUFMAWAN
Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.TAUFIK YUSUF
Tempat/tgl lahir : TANJUNG PINANG, 12 JULI 1998
Pekerjaan : PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN , KOTA
PEKANBARU , PROVINSI RIAU
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMMAD REZA ALDO SUFMAWAN
No Ujian : 10401/P/0098/AKPOL/2017/RIAU
Tempat/tgl lahir : PEKANBARU, 21 JULI 1998
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.FLAMBOYAN V . RT 03 RW 10. KELURAHAN
DELIMA , KECAMATAN TAMPAN , KOTA
PEKANBARU , PROVINSI RIAU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
PEKANBARU , 13 MEI 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
M.REZA ALDO SUFMAWAN ..... M.TAUFIK YUSUF