Surat Dokter & Bebas Narkoba

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAPURA
KECAMATAN GAPURA
Jl. Raya Gapura Dungkek, Nomor 111 Telpon ( 0328) 667338
Email : pkmgapura@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69471
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /435.102.123/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah pada UPT Puskesmas Gapura
Kecamatan Gapura menerangkan bahwa :
N a ma : ABID NAHIDUL UMAM
T T L / Umur : Sumenep, 27 Januari 1990 / ( 15 tahun)
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Sokon, Desa Jaddung Dungkek, Sumenep
Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT dan
berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium Klinik pada tanggal 5 Agustus 2014 Jam 17.40 WIB
yang bersangkutan dinyatakan BEBAS dari Penggunaan Narkotika dan Obat Terlarang
(NARKOBA) jenis pemeriksaan Amphetamine dan sejenisnya.*)
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :
MENDAFTAR / MASUK PONDOK PESANTREN

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.p
KETERANGAN :
Dikeluarkan di : Gapura
Pada Tanggal : 6 Agustus 2014
Tensi : mmHg
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
DOKTER YANG MEMERIKSA
Pendengaran (ka/ki) :
Penglihatan (ka/ki) :
dr. R. AMAR MARUF WAJI, M.Si

NIP. 19671225 200604 1 011
Catatan : *) Melampirkan hasil pemeriksaan Lab. Klinik

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/2014
N a ma :
T T L / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / SAKIT dan
berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium Klinik pada tanggal
....................................Jam : ......................WIB yang bersangkutan dinyatakan BEBAS / TIDAK
BEBAS dari Penggunaan Narkotika dan Obat Terlarang (NARKOBA) jenis
pemeriksaan : .................................................
..................................................................................................................... dan sejenisnya.*)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KETERANGAN : Dikeluarkan di : Gapura

Pada Tanggal :
Tensi : mmHg
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg DOKTER YANG MEMERIKSA

NIP. 19671225 200604 1 011

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/20...
N a ma :
T T L / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / SAKIT dan
berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium Klinik pada tanggal
....................................Jam : ......................WIB yang bersangkutan dinyatakan BEBAS / TIDAK
BEBAS dari Penggunaan Narkotika dan Obat Terlarang (NARKOBA) jenis
pemeriksaan : .................................................
..................................................................................................................... dan sejenisnya.*)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada Tanggal :
Tensi : mmHg
Tinggi Badan : cm
dr. SARI YULI YARTI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.124/2017
N a ma :
T T L / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada Tanggal : 27 April 2017
Tensi : mmHg
Tinggi Badan : cm

NIP. 19671225 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah pada Puskesmas Gapura
N a ma :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT
Dan perlu istirahat/ perawatan selama ........... ( ) hari

Terhitung sejak tanggal : S/d
Dikeluarkan di : Gapura
Pada Tanggal :
DOKTER YANG MEMERIKSA
dr. Hj. NURHASANAH

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah pada Puskesmas Gapura
N a ma :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT / SEHAT,
Surat Keterangan ini dipergunakan Untuk : .........................................................................................

..................................................................................................................................................................

Pada Tanggal :
Tensi : mmHg
Tinggi Badan : cm
dr. Hj. Nurhasanah

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
Jl. Raya Gapura Dungkek Nomor 111 Telpon ( 0328) 667338
SUMENEP

Nomor : 440/ /435.102.123/20132
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah pada UPT Puskesmas
Gapura Kecamatan Gapura menerangkan bahwa :
N a ma :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT dan
perlu istirahat / perawatan selama ......... ( ) hari
terhitung sejak tanggal : s/d
Demikian keterangan ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya
dikeluarkan di : Gapura
Pada Tanggal :
Dokter yang memeriksa,

NIP. 19671225 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
Jl. Raya Gapura Dungkek Nomor 111 Telpon ( 0328) 667338
SUMENEP
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /435.102.123/20142
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Gapura Kecamatan
Gapura menerangkan bahwa :
N a ma : dr. Hj. NURHASANAH
NRPTT : -
Tempat, Tgl. lahir: Sumenep, 9 Mei 1987
Pangkat, Golongan : -
Adalah dokter umum yang secara dinas bekerja di UPT Puskesmas Gapura Kecamatan
Gapura dan kami tidak keberatan yang bersngkitan juga menjalankan praktek kedokteran di
1. UPT Puskesmas Gapura
2.
Demikian keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dikeluarkan di : Gapura
Pada Tanggal : 10 September 2014
Kepala UPT Puskesmas Gapura

Penata
NIP. 19671225 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/2014
N a ma : RICO ALFIANSYAH RIZKA
T T L / Umur : Sumenep, 28 Nopember 1991
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Berlian I No. 330 Bangselok Sumenep
MELAMAR PEKERJAAN

Pada Tanggal : 11 Nopember 2014
Tensi : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg DOKTER YANG MEMERIKSA
Pendengaran (ka/ki) : Normal
Penglihatan (ka/ki) : Normal

NIP. 19671225 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/2014
N a ma : DUDELIANY JUWITA AGUSTIN
T T L / Umur : Sumenep, 28 Agustus 1992
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. KH. Masyur No. 12 Pabian Sumenep
MELAMAR PEKERJAAN

Pada Tanggal : 11 Nopember 2014
Tensi : 120/80 mmHg

NIP. 19671225 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/2015
N a ma : HERLINA OKTAVIANI, A.Md.Kep
T T L / Umur : Sumenep, 5 Oktober 1977 / (38 tahun)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Raya Gapura Desa Parsanga - Sumenep
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi ( STR )
KETERANGAN : Dikeluarkan di : Sumenep

Pada Tanggal : 26 Pebruari 2015
Tensi : 120/80 mmHg

NIP. 19671225 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/2015
N a ma : TITIK NISWATIN AGUSTINA
T T L / Umur : Lamongan, 18 Agustus 1966 / (49 tahun)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perum Batuan Bok M Kec. Batuan

Tensi : 130/80 mmHg

NIP. 19671225 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GAPURA
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor : 440/ /435.102.123/2015
N a ma : SITI WAHYUNI
T T L / Umur : Sumenep, 1 Juli 1967 / (48 tahun)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Karangduak - Sumenep

Tensi : 120/80 mmHg

NIP. 19671225 200604 1 011

Surat Dokter & Bebas Narkoba

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Surat Dokter & Bebas Narkoba

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

SURAT KETERANGAN DOKTER

N a ma : ABID NAHIDUL UMAM

T T L / Umur : Sumenep, 27 Januari 1990 / ( 15 tahun)

Alamat : Dusun Sokon, Desa Jaddung Dungkek, Sumenep

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

MENDAFTAR / MASUK PONDOK PESANTREN

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.p

dr. R. AMAR MARUF WAJI, M.Si

Catatan : *) Melampirkan hasil pemeriksaan Lab. Klinik

SURAT KETERANGAN DOKTER

..................................................................................................................... dan sejenisnya.*)

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETERANGAN : Dikeluarkan di : Gapura

dr. R. AMAR MARUF WAJI, M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

SURAT KETERANGAN DOKTER

..................................................................................................................... dan sejenisnya.*)

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETERANGAN : Dikeluarkan di : Gapura

dr. SARI YULI YARTI

SURAT KETERANGAN DOKTER

Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETERANGAN : Dikeluarkan di : Gapura

dr. R. AMAR MARUF WAJI, M.Si

SURAT KETERANGAN DOKTER

Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT

Dan perlu istirahat/ perawatan selama ........... ( ) hari

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DOKTER YANG MEMERIKSA

dr. Hj. NURHASANAH

SURAT KETERANGAN DOKTER

Surat Keterangan ini dipergunakan Untuk : .........................................................................................

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETERANGAN : Dikeluarkan di : Gapura

dr. Hj. Nurhasanah

SURAT KETERANGAN DOKTER

Gapura Kecamatan Gapura menerangkan bahwa :

perlu istirahat / perawatan selama ......... ( ) hari

terhitung sejak tanggal : s/d

Demikian keterangan ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Dokter yang memeriksa,

dr. R. AMAR MARUF WAJI, M.Si

Gapura menerangkan bahwa :

N a ma : dr. Hj. NURHASANAH

Tempat, Tgl. lahir: Sumenep, 9 Mei 1987

1. UPT Puskesmas Gapura

Demikian keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala UPT Puskesmas Gapura

dr. R. AMAR MARUF WAJI, M.Si

SURAT KETERANGAN DOKTER

N a ma : RICO ALFIANSYAH RIZKA

T T L / Umur : Sumenep, 28 Nopember 1991

Alamat : Jl. Berlian I No. 330 Bangselok Sumenep

Dalam pemeriksaan kami ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETERANGAN : Dikeluarkan di : Gapura

dr. R. AMAR MARUF WAJI, M.Si