Parte TERICA
La espirometra en atencin primaria
La espirometra
en atencin primaria
Jess Molina Pars
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid
Manejo de pacientes
respiratorios
en atencin primaria.
Papel de la espirometra
Muchos pacientes acuden cada da a la con-
sulta de un centro de salud con sntomas res-
piratorios, hasta el punto de representar ac-
tualmente el motivo ms frecuente de visita
al mdico de familia. La mayora, afortunada-
mente, son procesos banales; pero otros no
y, precisamente, stos ocasionan un elevado
consumo de recursos personales, sanitarios,
econmicos y sociales. Suponen, adems,
una importante causa de mortalidad y morbi-
lidad. En concreto, las enfermedades que cur-
san con una obstruccin del flujo areo, espe-
cialmente el asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), son en este mo-
mento problemas de salud de gran relevancia
en este nivel asistencial, lo que obliga a una
alerta continua para diagnosticar a todos los
pacientes que sufren estos padecimientos.
La cifra de afectados vara de forma importan-
te segn la zona geogrfica que se estudia,
pero siempre con unos datos de prevalencia
muy elevados, entre los ms altos de todas las
enfermedades atendidas en atencin prima-
ria (AP). Se sabe que su incidencia aumenta
progresivamente [1], de la misma forma que
lo hace la morbilidad hospitalaria y la atendida
en AP. Pero, a pesar de todo ello, tambin se
1
sabe que estos dos problemas de salud estn
ampliamente infradiagnosticados en todo el
mundo, con unas cifras que obligadamente
merecen, cuando menos, una profunda re-
flexin sobre nuestra prctica clnica habitual.
Qu est ocurriendo? Qu estamos hacien-
do mal? Podemos solucionarlo? Cmo?
Estas preguntas se plantean en un contexto
de medicina basada en evidencias y de la
existencia de mltiples consensos nacionales
e internacionales que pretenden alertar de la
creciente importancia de las enfermedades
respiratorias y que intentan orientar sobre
cmo realizar adecuadamente el cuidado de
los pacientes con ambas enfermedades, tam-
bin desde AP. Pero es evidente que estas
recomendaciones no llegan a nuestro nivel
asistencial.
Todos ellos hacen especial hincapi en la sos-
pecha diagnstica y en la realizacin de las
pertinentes pruebas complementarias para
confirmar esa sospecha.
Y cmo? Cul es la prueba imprescindible
para conseguirlo? Sin duda, la espirometra.
Las pruebas para el estudio de la funcin pul-
monar constituyen, junto con el examen clnico
(historia y exploracin fsica), la base para el
diagnstico de todo paciente en el que se sos-
pecha una enfermedad del aparato respiratorio.
 Mdulo 3
2 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
La realidad es bien distinta. Entre los prime-
ros datos encontramos una encuesta realiza-
da en Barcelona [2] en el ao 1994, en la que
se observ que nicamente el 36% de los m-
dicos utilizaba la espirometra en el manejo
de los pacientes con obstruccin pulmonar.
Nueve aos ms tarde, se efectu el estudio
IDENTEPOC [3], que mostr que el 61,6% de
los incluidos en las bases de datos de AP de
toda Espaa como pacientes con EPOC no te-
nan realizada una espirometra: haban sido
diagnosticados mediante criterios clnicos y
radiolgicos, cuando es conocido que stos
no diagnostican la enfermedad.
Est claro que la espirometra, que debera
ser parte fundamental e inseparable del que-
hacer habitual del mdico de familia, sigue
sin estar presente en AP. Quiz la razn ms
importante es que poco ms de la mitad de
los centros de salud de Espaa disponen de
espirmetro (57,8%) [2]; incluso hay reas
sanitarias que no tienen ninguno, si bien tan
slo 3 aos antes esta cifra no llegaba al 50%
[3,4] o al 27,8% de los 353 centros de salud
existentes en Andaluca aos antes [5].
Pero tambin puede ser que se haya consi-
derado como una prueba diagnstica m-
gica, de difcil interpretacin y de imposible
realizacin si no es por personal dedicado
exclusivamente a ello. Estas dificultades se
han conseguido superar, aunque con retraso
respecto a otros pases, gracias al esfuerzo
conjunto de neumlogos y de mdicos de fa-
milia, y que ya se plasm en la Conferencia
de Consenso sobre EPOC [6], realizada en no-
viembre de 2002, donde se dice textualmen-
te, en el apartado de diagnstico, que ...este
procedimiento debe poder realizarse en los
centros de atencin primaria y practicarse, de
acuerdo con las normativas establecidas, por
personal convenientemente formado.
El mensaje es claro: la espirometra puede
y debe realizarse en AP. Pero es preciso ha-
cerla correctamente (como toda tcnica). Hoy
se sabe que menos del 30% de los centros
tienen personal especfico encargado de su
realizacin [3]. Pero, tambin, que formarse
en esta tcnica no es complicado, y que, ade-
ms, cuando el personal de enfermera se im-
plica decididamente en su ejecucin, el nivel
de calidad y el de satisfaccin del profesional
son muy altos. Y tambin hay que tener en
cuenta que los pacientes respiratorios en los
que se utilizan pruebas de funcin pulmonar
para el seguimiento habitual [7] presentan
menos agudizaciones, menos visitas a urgen-
cias y a su mdico habitual que aquellos en
los que no se utilizan, y reciben un perfil de
tratamiento ms adecuado.
Adems, retrasar el diagnstico implica en
muchos casos un irreversible deterioro de la
funcin pulmonar, con la consiguiente dis-
minucin de la calidad de vida y el aumento
de los costes, que podra ser evitado con un
diagnstico precoz y un adecuado tratamien-
to, y cuya responsabilidad debe asumirse
en AP. Para conseguir un diagnstico precoz
de las enfermedades respiratorias debe rea-
lizarse una espirometra de calidad en este
nivel asistencial, insistiendo en que esta idea
ya est claramente establecida desde hace
tiempo en diferentes foros y publicaciones
(GINA, 2002 [8]; GEMA, 2009 [9]; GOLD,
2003 [10]; Burgos F, 2006 [11]).
Pero la calidad de la prueba debe estar fuera
de toda duda, y sta no es la situacin actual
ni en Espaa ni fuera de ella. En esta lnea,
la aparicin de nuevos espirmetros, que
incorporan mejoras tcnicas para facilitar la
deteccin de errores, posiblemente permitir
solucionar algunos de los problemas existen-
tes en el momento actual.
De la misma forma, son necesarios progra-
mas de mejora de la calidad que incluyan
formacin y supervisin de la correcta reali-
zacin de esta tcnica. Estos programas, una
 Parte TERICA
La espirometra en atencin primaria
vez conocido el problema, se vienen realizan-
do en AP. Algunos ejemplos pueden ser los
de Navarra, Pas Vasco, Aragn o Baleares.
En Navarra [12], se detect que el 90,9% de
los centros tenan espirmetro, pero el 22%
de ellos no lo utilizaba nunca y el 56,3% rea-
lizaba menos de 5 espirometras semanales.
En cuanto a la calidad de la tcnica, el 96%
no calibraba de forma reglada el espirmetro
y se observ un alto porcentaje de incumpli-
miento de los criterios de reproducibilidad
para los valores de la capacidad vital forzada
(FVC) (76%) y del flujo espiratorio mximo en
el primer segundo (FEV1) (39,7%), lo que se
traduca en un diagnstico funcional errneo,
con tendencia a diagnosticar patrones falsa-
mente restrictivos y a clasificar errneamente
la gravedad de la obstruccin. Estos datos
han llevado a realizar intensos programas de
formacin en espirometra en diferentes co-
munidades autnomas. Siguiendo con Nava-
rra, los datos de este plan de mejora se publi-
carn en breve.
En el mismo ao [13] se public otro trabajo
realizado con 839 mdicos de AP en el que se
evaluaban las deficiencias y las necesidades
para la utilizacin correcta de la espirometra
en el diagnstico y seguimiento del paciente
con EPOC. Destaca que slo el 59,2% de los
centros que tenan espirmetro realizaban
espirometras regularmente. El argumento
principal para no hacerlas era la falta de for-
macin (35%) y la falta de tiempo (20%) y de
personal (21%). De hecho, ms del 30% de
los profesionales de enfermera no haba reci-
bido formacin especfica, lo que se traduca
en un escaso seguimiento de las normativas
en cuanto a calibracin (el 10,9% de los cen-
tros lo haca diariamente), limpieza (el 14%
no lo haca nunca) o instrucciones previas al
paciente (el 30% no las entregaba el da an-
terior). Afortunadamente, con respecto al tra-
bajo de este mismo autor 12 aos antes, la
correcta indicacin para realizar espirometra
se segua en el 63,7% de los casos (36% en
1994).
3
La espirometra
como herramienta
de deteccin (screening)
Este tema es un aspecto controvertido a la vez
que apasionante. La realidad en este momen-
to es que todava no se puede recomendar
la utilizacin sistemtica de la espirometra
para la deteccin de enfermedades respira-
torias [14] (nivel de evidencia D), si bien es
cierto que cada da conocemos nuevas pu-
blicaciones que sugieren que su utilizacin,
especialmente en pacientes fumadores para
detectar precozmente EPOC, puede contribuir
a resolver el enorme problema del infradiag-
nstico, lo que comporta la imposibilidad de
realizar una intervencin precoz.
El criterio del U.S. Preventive Services Task
Force y de otros organismos internacionales
de salud [15] se basa en que, si bien la de-
teccin precoz podra suponer un estmulo
positivo para dejar de fumar, y que los pa-
cientes encontrados pudieran beneficiarse
de un tratamiento precoz y de un adecuado
seguimiento de la enfermedad, los grandes
estudios publicados en su mayora tratan de
pacientes graves, por lo que el escaso nmero
de pacientes leves y moderados impide sacar
conclusiones acerca de la utilidad de la espiro-
metra, por s sola, para el diagnstico y como
herramienta motivacional para dejar de fumar.
El grupo de enfermedades respiratorias de la
Sociedad Andaluza de Medicina de Familia
concluye tambin que la deteccin con espi-
rometra, a pesar de lo que sugiere la lgica,
no ha demostrado una disminucin estads-
ticamente significativa del tabaquismo entre
los pacientes identificados como EPOC asin-
tomticos [16].
sta es una realidad difcil de rebatir, pero es
cierto que se han desarrollado interesantes
experiencias en Espaa. En cuanto al aban-
dono del tabaquismo utilizando espirometra,
un magnfico trabajo realizado en AP [17]
 Mdulo 3
4 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
intentaba mostrar la efectividad de un plan
de deteccin y seguimiento de fumadores
de alto riesgo durante 3 aos. Se incluyeron
a 164 fumadores de alto riesgo entre 40 y
76 aos y se observ que, al final, el 30,3%
de los pacientes que fueron diagnosticados
de EPOC y el 20,5% de los fumadores que no
desarrollaron la enfermedad en el periodo de
estudio, dejaron de fumar, resultados ms
que interesantes.
Pero este estudio iba ms all, al abordar
tambin la efectividad de la deteccin selec-
tiva mediante espirometra para diagnosticar
EPOC. Se seleccionaron a fumadores activos
desde, al menos, 10 aos (media de 28,1 pa-
quetes-ao en los que no tenan EPOC y
31,7% en los que resultaron padecerla), con
mnima o nula sintomatologa respiratoria, a
los que se les realiz una espirometra, se les
inform del diagnstico y se les dio un con-
sejo breve para dejar de fumar. A los 3 aos
se realiz una nueva evaluacin mediante
espirometra. Al inicio se detect un 22% de
casos de EPOC (utilizando para el diagns-
tico un cociente FEV1/FVC < 70% y un FEV1
< 80%), lo que supone un alto rendimiento del
screening. A los 3 aos se observ un 16,3%
de casos nuevos (la mayora leves), el 38,8%
de los conocidos empeoraron, el 18,1% de los
pacientes tuvo una prdida acelerada de fun-
cin pulmonar ( 150 ml/ao) y el 44,8% de
los fumadores con FEV1 < 90% evolucionaron
a EPOC. Las conclusiones resultan muy inte-
resantes: el FEV1 tiene una buena capacidad
predictiva para seleccionar a los fumadores
de alto riesgo; la cada del FEV1 no es igual
en todos los fumadores (es ms rpida en pa-
cientes leves que en los graves), y el hecho de
realizar la espirometra ha supuesto un alto
ndice de abandono del tabaco.
El proyecto PADOC [18] intentaba tambin
conocer la efectividad de un programa de
cribado de la EPOC en AP. En este estudio,
194 mdicos de AP incluyeron 3.209 espiro-
metras consideradas vlidas. Se detect un
22,5% de posibles casos de EPOC en pobla-
cin fumadora de, al menos, 10 paquetes-
ao y mayor de 35 aos que consulta por
otros motivos (porcentaje similar a los obte-
nidos, p. ej., por grupos americanos y holan-
deses). De ellos, se pudo confirmar desde
neumologa un 55% de casos de EPOC, y al
10% se les diagnostic asma. Un dato muy
importante de este trabajo fue conocer que
el mayor rendimiento del cribado se obtuvo
en fumadores de ms de 40 paquetes-ao y
mayores de 55 aos.
Se ha ido publicando un gran nmero de
estrategias similares. Entre ellas, un criba-
do orientado a diagnosticar a pacientes con
EPOC en AP mediante invitacin a fumadores
de 40-55 aos con carteles y anuncios en
prensa [19]. De los 512 fumadores captados,
el 29% presentaban EPOC segn criterios
GOLD, y el tabaquismo se asociaba de forma
independiente con EPOC, hasta el punto de
encontrar una odds ratio de 3,05 en los que
fumaban entre 31 y 40 paquetes-ao frente
4,58 en los que fumaban ms de 40.
En otro estudio de deteccin de casos rea-
lizado en AP en 651 fumadores entre 35 y
70 aos [20], se encontr un 18% de pa-
cientes con obstruccin al flujo areo que
desconoca este problema. El porcentaje au-
mentaba hasta el 27% cuando se filtraba por
pacientes con tos crnica. Lo que tambin se
determinaba en este estudio eran los costes
que este diagnstico supone para el sistema
de salud: se calcula que diagnosticar una
EPOC cuesta 10 y supone 23 minutos del
trabajo del profesional sanitario que lo reali-
za. Son datos concluyentes para meditar so-
bre el coste de las intervenciones que priori-
zamos desde AP.
Una aproximacin diferente a esta cuestin
es la sugerida en un ensayo clnico realizado
en 561 pacientes fumadores no diagnostica-
dos de enfermedad respiratoria [21]. Se rea-
liz una espirometra a todos y se dividieron
 Parte TERICA
La espirometra en atencin primaria
en dos grupos, uno control, al que se le infor-
maba de sus resultados funcionales (en base
al FEV1), y otro de intervencin, en los que se
relacionaba ese resultado con la edad pulmo-
nar que traduca. Al final, 89 pacientes (16%)
evidenciaron una obstruccin bronquial (alto
rendimiento del cribado, pero, adems, los
del grupo intervencin (edad pulmonar) de-
jaron de fumar de forma significativamente
ms importante (13,6 frente a 6,4%) que el
grupo que recibi nicamente informacin so-
bre su FEV1. Esto sugiere que las estrategias
para conseguir que el paciente abandone el
tabaquismo no pueden basarse nicamente
en el resultado de la funcin pulmonar.
Resumiendo, parece claro que todava no se
puede recomendar la espirometra de forma
sistemtica en pacientes fumadores para
conseguir que abandonen su dependencia y,
posiblemente, tendr que acompaarse de
otros parmetros (edad pulmonar?). Pero
s existe una clara relacin entre la cantidad
de tabaco fumado y la posibilidad de padecer
EPOC, lo que orientara a priorizar el cribado
de esta enfermedad mediante espirometra,
inicialmente en los pacientes que ms fuman
o han fumado a partir de una edad que esta-
ra por determinar. No es un mtodo costoso,
no conlleva excesivo tiempo de realizacin y
puede permitir el diagnstico precoz de en-
fermedades respiratorias. Pero tambin po-
dramos decir que resulta ms rentable la
bsqueda oportunista que el cribado en todo
paciente fumador.
ste es un aspecto crucial si pretendemos
cambiar los datos epidemiolgicos que en
este momento preocupan en el mundo ente-
ro. De hecho, la Estrategia Nacional en EPOC
del Sistema Nacional de Salud (2009) [22],
propone la necesaria realizacin de experien-
cias piloto para evaluar la eficiencia de los
programas de deteccin precoz en personas
fumadoras, incluso aunque no presenten sn-
tomas respiratorios. Muchos pacientes no de-
mandan atencin por ellos, pero ya los pade-
5
cen, y adaptan su ritmo de vida a la limitacin
que les produce. La mayora acude por otro
problema de salud no relacionado con pato-
loga respiratoria, entre otras razones porque
es una enfermedad prcticamente descono-
cida entre la poblacin, hasta el punto de que
el 91,4% de la poblacin encuestada en el es-
tudio SPIRIPOC [23] no conoce la EPOC de for-
ma espontnea. Por ello, las actividades pre-
ventivas que se realizan en atencin primaria
de forma rutinaria son tan importantes, y la
espirometra debera formar parte de ellas.
Variables a considerar
en la espirometra
en atencin primaria.
Papel del FEV6
La calidad de la espirometra es un objetivo
incuestionable. Y uno de los aspectos que
con frecuencia la limitan es la adecuada con-
secucin de una correcta maniobra que tra-
duzca la FVC que el paciente tiene realmente.
ste es un problema descrito en incontables
artculos publicados en todo el mundo.
Desde el proyecto PADOC, sabemos que este
problema se da tambin en las espirometras
que se realizan en AP. La concordancia exis-
tente entre neumlogos y mdicos de familia
en cuanto al FEV1 suele ser alta, no as en la
FVC. En PADOC [18], los coeficientes de co-
rrelacin intraclase son buenos para el FEV1
(0,78) y para el % de FEV1 (0,67), pero bajos
para la FVC (0,38) y para el % de FVC (0,45).
En los ltimos aos se viene hablando de una
modalidad ligeramente diferente de espirome-
tra forzada, conocida como office spirome-
try, que emplea, en lugar de todo el aire que
el paciente es capaz de exhalar durante todo
el tiempo posible (FVC), slo el aire expulsado
durante los 6 primeros segundos (FEV6); el co-
ciente pasa a ser en ese caso FEV1/FEV6. Sin
embargo, no puede concluirse que la office
spirometry sea la panacea [24].
 6 Mdulo 3
Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
Uno de los estudios ms importante en esta
lnea (11.676 espirometras en pacientes de
ambos sexos entre 20 y 80 aos) ha deter-
minado puntos de corte para estos nuevos
parmetros [25,26], con una sensibilidad
y especificidad muy elevadas, tanto para el
diagnstico de obstruccin (94 y 93,1%, res-
pectivamente, con valor predictivo positivo
del 89,8% y negativo del 96%), como de res-
triccin (83,2 y 99,6%, respectivamente).
El FEV1/FEV6 podra usarse como una alter-
nativa vlida al FEV1/FVC en el diagnstico
de obstruccin de las vas areas, especial-
mente en AP, en pacientes de alto riesgo de
padecer procesos obstructivos, como EPOC
o asma, y especialmente con propsitos de
cribado. Por tanto, el FEV1/FEV6 < 73% y el
FEV6 < 82% del predicho son una alternativa
vlida al FEV1/FVC < 70% y a la FVC < 80% del
predicho en la deteccin de obstruccin y de
restriccin en adultos.
La utilizacin del FEV6 en lugar de la FVC tie-
ne la ventaja de que la finalizacin de la espi-
rometra se define con ms claridad y es ms
fcil de conseguir. La generalizacin de esta
nueva modalidad est todava en expectativa,
pero se considera que es un buen sistema,
bsicamente para el cribado de la poblacin
de una manera ms sencilla, algo que vena
publicndose tiempo atrs [27,28].
Posteriormente se han publicado diferentes
estudios, de alta calidad, utilizando tambin
este parmetro, con prcticamente idnticos
resultados al compararlo con los obtenidos
mediante el FEV1/FVC [29,30]. Ha sido tam-
bin motivo de metaanlisis [31], y de estu-
dios en poblaciones ancianas [32], as como
en diferentes etnias.
Podramos concluir este apartado diciendo
que hay grandes avances intentando supe-
rar las dificultades de la tcnica como aho-
ra la conocemos, pero es necesario esperar
ms estudios que permitan tomar decisio-
nes diagnsticas claras utilizando parme-
tros nuevos [33].
Organizacin
de la espirometra
en atencin primaria
Los problemas de AP con la espirometra no
son propios de Espaa. Desde hace aos
se vienen publicando multitud de artculos
poniendo sobre la mesa esta cuestin e in-
tentando buscar soluciones a ello [34,35]; y
no todo pasa por la formacin de los profe-
sionales, tambin las administraciones tie-
nen mucho que decir, al igual que los mismos
profesionales, que en algunos casos han
objetivado los problemas sin la ms mnima
intencin de solucionarlos. Un reconocido
neumlogo especializado en pruebas funcio-
nales respiratorias escriba: Es posible que
un exceso de rigor metodolgico y un mal sen-
tido de propiedad de la tcnica contribuyan
a crear una imagen de exploracin engorro-
sa, difcil de realizar y poco til en la prcti-
ca clnica general. Afortunadamente, esta
situacin ha quedado atrs, y tanto desde
AP como desde la atencin especializada se
mira al futuro.
En Espaa se vienen desarrollando desde
hace tiempo planes de mejora que depen-
den, desgraciadamente, de la priorizacin
realizada en cada comunidad autnoma. La
Estrategia Nacional en EPOC pretende solu-
cionar esta situacin, claramente mejorable.
Segn los datos de este documento, todas
las comunidades autnomas consideran la
EPOC como un rea prioritaria de interven-
cin en salud, pero, salvo en 5 de ellas, no
existe plan activo de actuacin. Slo 4 utili-
zan documentacin especfica o herramien-
tas para la atencin a esta enfermedad y en 7
existen documentos o planes de accin con-
sensuados entre niveles asistenciales para
el tratamiento del paciente con EPOC. De
todos estos datos, obtenidos de la encuesta
realizada por el Ministerio para elaborar esta
 Parte TERICA
La espirometra en atencin primaria
Estrategia, 16 comunidades autnomas han
dotado a la mayora de sus centros de salud
de espirmetro, pero slo en 6 se utilizan ruti-
nariamente y nicamente 3 disponen de pla-
nes de cribado para la deteccin precoz de
pacientes con riesgo de EPOC.
Para ser positivos, varias experiencias resul-
tan interesantes. Los resultados preliminares
del comentado plan de mejora de Navarra
son muy esperanzadores.
En Baleares se comenzaron hace unos aos
varios estudios en diferentes procesos respi-
ratorios. En concreto, se intent tambin la
deteccin oportunista mediante espirome-
tra de pacientes con EPOC en sujetos fuma-
dores [36], encontrando, entre 212 pacien-
tes (con 179 espirometras aceptables, ms
del 80%), un 22,5% de nuevos diagnsticos
de EPOC, 48,7% en estadio I y 41% en es-
tadio II. Son datos muy interesantes, puesto
que son pacientes en los que se puede in-
tervenir precozmente para evitar su deterio-
ro. Pero lo ms interesante es que hace 10
aos se puso en marcha un ambicioso pro-
yecto formativo en enfermedades respirato-
rias, y uno de sus ejes principales (adems
de la prevencin del tabaquismo) era buscar
la mxima calidad de las espirometras [37].
Textualmente (con permiso de los autores):
A partir de la introduccin de espirmetros
en la totalidad de los centros de salud de
Baleares en el marco del Plan de Asma In-
fantil de las Baleares durante el ao 2007, y
como continuacin al plan de implantacin
de espirometra en atencin primaria en vi-
gor desde el ao 2001, se dise un plan
de evaluacin y control para asegurar la ca-
lidad de las espirometras realizadas segn
las normativas vigentes y el mantenimiento
de las actividades de manera eficiente. Este
plan intenta garantizar la formacin conti-
nuada de mdicos y enfermeras y el mante-
nimiento de tcnicos expertos en la realiza-
cin de espirometras en atencin primaria,
as como el mantenimiento de los aparatos
7
y la facilitacin de recursos necesarios para
el desarrollo de la actividad. Como puede
verse, el plan de mejora se sigue desde hace
aos, pero debe ser peridicamente revisa-
do para mantener los mejores resultados
posibles.
Su nivel es avanzado, de forma que actual-
mente dicen: La evaluacin realizada por
nuestro grupo [el de respiratorio de Baleares,
grupo integrado en semFYC], los distintos in-
dicadores diseados, el anlisis de inciden-
tes crticos y otros mtodos de control nos
permiten detectar que las necesidades rela-
cionadas con esta actividad en los centros
de salud de nuestra comunidad autnoma
son continuadas y precisan un acercamiento
personalizado en cada uno de los centros,
dependiendo del nivel de formacin y el gra-
do de implicacin de sus profesionales, del
mantenimiento de los aparatos, de la organi-
zacin de las agendas y de las actividades de
autoevaluacin y formacin que se desarro-
llan en cada uno, entre otras.
Los objetivos que se marcan el ao 2010
para realizar durante el 2011 (con su corres-
pondiente cronograma) son:
1. Realizacin de espirometras en todos los
centros de salud de la comunidad por tc-
nicos formados adecuadamente segn el
modelo formativo propuesto en nuestro
plan, tanto en poblacin adulta como en
poblacin peditrica.
2. Aumentar el nmero total de espirometras
realizadas en el mbito de estudio.
3. Mejorar la calidad media de las espirome-
tras realizadas en el mbito de estudio.
Y las actividades a realizar para conseguir es-
tos objetivos seran:
1. Talleres de formacin de tcnicos en espi-
rometra que garanticen la correcta realiza-
cin de espirometras de calidad en cada
uno de los centros de nuestro mbito.
 8 Mdulo 3
Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
2. Talleres de formacin de formadores en in-
terpretacin de espirometra.
3. Identificacin de un responsable mdi-
co y otro de enfermera responsables del
mantenimiento de los aparatos y la orga-
nizacin de las agendas en cada uno de
los centros y que permita mejorar el nivel
de formacin y el grado de implicacin de
sus profesionales, as como mejorar la au-
toevaluacin de las pruebas realizadas y
las actividades de formacin interna.
4. Ajuste a las necesidades detectadas en
cada uno de los centros, teniendo en
cuenta las peculiaridades existentes y los
recursos.
Todo ello con sus indicadores correspondien-
tes, necesarios para la posterior evaluacin,
obligada para mantener el ciclo de mejora de
la calidad. Fruto de sus buenos resultados, el
plan puede avanzar en sus objetivos, esta vez
para 2012.
Este plan intenta garantizar los siguientes
puntos:
La formacin continuada de mdicos y en-
fermeras de atencin primaria.
El mantenimiento de tcnicos expertos en
la realizacin de espirometras en todos y
cada uno de los centros de salud.
El mantenimiento de los aparatos.
La evaluacin continuada de la calidad
de las pruebas en el marco de un proceso
continuado de control de calidad.
Situacin actual en las Islas Baleares
Para mejorar este proceso, durante el ao
2010 se llev a cabo un programa formativo
que adems permiti identificar a los profesio-
nales (mdicos y enfermeras) responsables
de la actividad en cada centro de salud. Los
recursos necesarios para la consecucin de
dicho programa formativo y de seleccin de
responsables se efectu mediante financia-
cin especfica otorgado por el consejo inter-
territorial del SNS a la estrategia EPOC. Los
resultados de nuestro proyecto cumplieron los
indicadores diseados para su evaluacin.
No obstante, la presentacin de las pruebas
realizadas en los centros de salud en un for-
mato analgico, con escasas posibilidades
de monitorizacin, provoca serias dificultades
para evaluar de manera efectiva el cumpli-
miento de nuestro objetivo final y prioritario:
la realizacin de espirometras de calidad en
nuestro mbito.
La ventana de oportunidad
La estrategia en EPOC de las Islas Baleares
surge en el marco de desarrollo de la Estrate-
gia de EPOC del Sistema Nacional de Salud y
establece entre los objetivos prioritarios den-
tro del apartado de prevencin y deteccin
precoz de la enfermedad el siguiente:
1.2.2. Definir el proceso comn de deteccin
precoz mediante espirometra en atencin
primaria y su integracin en la historia clnica.
Se establecer de forma comn para to-
dos los centros de salud un protocolo es-
pecfico que defina:
Los criterios bsicos para la estandariza-
cin de la espirometra, que incluirn as-
pectos como la calibracin, criterios de
aceptabilidad de la prueba, nmero de
intentos, o criterios de reproducibilidad.
Criterios organizativos incluyendo circui-
tos, modo de citacin, agendas o capa-
citacin de los profesionales para la rea-
lizacin de la prueba y su interpretacin.
Se desarrollar la integracin de seales
procedentes de espirmetros en la historia
clnica electrnica.
Se desarrollar, en el proyecto historia de
salud, dentro de la gestin integrada de
proceso EPOC, una aplicacin por la que
se recogern todas las espirometras.
Adems de permitir el desarrollo de los objeti-
vos de deteccin precoz de EPOC elaborados
 Parte TERICA
La espirometra en atencin primaria
en la Estrategia EPOC, este proyecto desarro-
lla tambin objetivos vinculados al desarrollo
de nuevas tecnologas en el tratamiento de
la EPOC, que son por s mismos uno de los
objetivos prioritarios de la Estrategia y que
permiten a su vez la posibilidad de alcanzar
otras metas en el manejo de los pacientes
con EPOC estable, en las exacerbaciones y en
fases avanzadas de la enfermedad, mediante
la interoperabilidad y el trabajo en platafor-
mas comunes de todos los implicados en el
cuidado de estos pacientes.
De esta forma, en Baleares todos los profe-
sionales se han formado en la realizacin de
espirometras, en todos los centros existe un
responsable mdico y otro de enfermera en-
cargados del control de calidad, con sus fun-
ciones especficas, cada maana se calibran
los espirmetros (Datospir 120), la mayora
de los centros realizan espirometras de cali-
dad cada da, y todo ello est permitiendo au-
mentar el nmero de diagnsticos realizados
correctamente.
La relacin de los proyectos en marcha sera
demasiado amplia para la extensin de este
captulo. Pero es til conocer que experien-
cias similares se estn realizando en Ara-
gn, Asturias, Galicia, Valencia (pionera en la
puesta en marcha de un programa integral
para el tratamiento del paciente con EPOC
fruto de las recomendaciones de la Estrategia
Nacional), Andaluca o Pas Vasco.
Precisamente en el Pas Vasco se han reali-
zado varios trabajos que evalan la eficacia
y los costes de un programa para garantizar
la calidad de la espirometra forzada en AP
y analizar el impacto de la herramienta de
teletrabajo para potenciar la atencin sa-
nitaria en las fases iniciales de la EPOC. Se
analizaron 12.000 exploraciones durante el
periodo de observacin (beca FIS), 8.000 de
intervencin y 4.000 de control. Se controla
la calidad de la espirometra segn criterios
de la European Respiratory Society y de la
9
American Thoracity Society (ERS/ATS), los
parmetros espiromtricos (FVC, FEV1, flujo
espiratorio pico [PEF], tiempo espirado, etc.),
los costes asociados y el impacto sanitario en
cuanto a flujo de pacientes y potencialidad de
la telemedicina. Datos preliminares iniciales
demuestran la efectividad de la aplicacin
de la telemedicina para mejorar el entrena-
miento de los profesionales de AP y el mante-
nimiento de los resultados de calidad, cons-
tituyendo una herramienta importante para
el soporte de la continuidad asistencial. En-
tre los datos de calidad de las espirometras
(valoradas por dos personas del grupo vasco
de enfermedades respiratorias de semFYC,
con una concordancia interobservador entre
ellos muy buena para la reproducibilidad y
diagnstico del patrn y buena para la acep-
tabilidad ndice de Kappa de 0,948, 0,87 y
0,77, respectivamente), entre las cataloga-
das como deficiente maniobra destaca el
elevado nmero de curvas cuyo tiempo de
espiracin era corto (42%), lo que provocaba
un alto nmero de diagnsticos de restriccin
pulmonar.
Estudio multicntrico
Fruto de estas experiencias est en marcha
el Estudio multicntrico para el anlisis de
la efectividad de la telemedicina en progra-
mas para asegurar la calidad de las espiro-
metras, que se realiza entre el Hospital de
Cruces (Bilbao) y 15 centros de salud con
los objetivos especficos de evaluacin si-
guientes:
Eficacia y utilidad de la aplicacin de tele-
medicina en control de calidad de la espi-
rometra forzada en atencin primaria.
Potencialidades de la aplicacin de la tele-
medicina a nivel de formacin continuada
y en el desarrollo de atencin integrada de
los pacientes con enfermedades respirato-
rias.
Grado de satisfaccin de los tcnicos pro-
fesionales.
 10 Mdulo 3
Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
Grado de satisfaccin de los mdicos de
atencin primaria en la calidad de espiro-
metras forzadas realizadas en sus centros
de atencin primaria.
Incluye distintas fases: a) periodo de forma-
cin; b) periodo de instalacin y puesta en
marcha de la aplicacin informtica definiti-
va; c) periodo de implementacin; d) periodo
de consolidacin; e) funcionalidad de la apli-
cacin y los equipos de medicin; f) variables
espiromtricas; g) esquema de control de ca-
lidad de las mediciones de la funcin pulmo-
nar; h) evaluacin del grado de satisfaccin
de los usuarios de la aplicacin, e i) evalua-
cin de la integracin global del proyecto.
Entre los datos ya valorados de formacin de
los profesionales de los centros de salud des-
taca que al entrar en el proyecto el porcenta-
je de espirometras correctas fue del 56,8%.
Nueve meses despus de la intervencin
formativa, este porcentaje aument hasta el
83,3%.
Conclusin
Podemos concluir diciendo que, una vez con-
seguida la colaboracin de las instituciones
correspondientes, la mayora de las actua-
ciones en AP giran en torno a los objetivos
perseguidos por estos proyectos: mejorar la
formacin de los profesionales, tanto mdicos
como diplomados en enfermera, organizar el
circuito y clarificar los responsables del control
de calidad de las espirometras en cada centro
de salud y avanzar en su registro informatiza-
do. Es ms que probable que todas estas ac-
tuaciones llevarn, en no demasiado tiempo,
al fin deseado por todos, mejorar la situacin
actual de la espirometra en AP en Espaa.
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