SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GOMBONG

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL

Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2017

Nama Pengkaji : Dwi Rahmadani
Waktu Pengkajian : 13:00 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Prihati
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gondang RT 14, RW 03 Candimulyo, Kertek
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sekolah dasar (SD)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk Klinik : 12 Juni 2017
No RM : 0025433
Diagnosa Medik : Kalla 1 fase Laten

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Mulyono
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gondang RT 14, RW 03 Candimulyo, Kertek
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Petani
C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan perut terasa mules, kenceng kenceng
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien datang ke klinik dengan keluhan perut terasa mulas, kencang-kencang. Ketuban
belum pecah
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan tidak ada riwayat dirawat di rumah sakit ataupun sakit parah hanya
batuk-pilek biasa
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan, didalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat sakit keturunan
seperti Hipertensi, jantung, Kanker, dan hepatitis
G. GENOGRAM

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong JK
Waktu Lahir Kehamilan
1. 2016 Normal Bidan Laki-Laki Sehat -

Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 1,5 Tahun

J. RIWAYAT KB
Selama pasien meyusui paseien menggunakan alat kontrasepsi Suntik
K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT : 6 Oktober 2016
Taksiran partus : 13 Juli 2017
BB sebelum hamil : 46 Kg
TD sebelum hamil : 146 Cm

LILA : 22 Cm

Gol. Darah : B+

Letak/
TD BB / TD TFU Presentasi DJJ Usia Gestasi Keluhan Data Lain
Janin
Terapi
90/60 t.a.k
54/146 32 cm Kepala 140x/mnt 38+1 Licobevit,
(Cemas)
Etabion

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keadaan mental :
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap :
kehamilan
Masalah khusus :

M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN

N. PERSIAPAN PERSALINAN :
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara

O. OBAT-OBATAN YANG DIKOSUMSI SAAT INI

Pasien Mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dari klinik Ethabion dan Licobevit
P. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangatlah penting apalagi pasien dalam keadaan hamil,
setiap pasien mengalami keluhan/gangguan kesehatan pasien langsung pergi berobat.
2. Pola Nurtisi Metabolik
Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk pauk sayuran seadanya, dan minum minimal 7-8
gelas/hari.
3. Pola Eliminasi
Pasien tidak ada gangguan pada pola eliminasi, Pasien BAB 2x/ hari konsentrasi lunak,
dan BAK 6-7 kali/hari (BAK meningkat karena gestasional)
4. Pola Latihan-Aktivitas
Pasien melakukan pola aktivitas seperti biasa, pasien adalah seorang ibu rumah tangga
mengasuh anak dan melakukan kegiatan rumah tangga biasa tanpa da keluhan
5. Pola Kognitif Perseptual
6. Pola Istirahat-Tidur
Pasien tidak ada gangguan tidur, Cuma terkadang terbangun saat janin menendang-
nendang perut
7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
8. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai seorang istri dan Ibu rumah tangga.
9. Pola Reproduksi/Seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan, klien tidak ada keluhan pada area genetalia
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Setiap pasien merasa jenuh dan bosan, pasien pergi main ketetangga atau menonton
televisi
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Q. PEMERIKSAA FISIK
Status obstetrik : G2 P1 A0 H : 38+1 minggu
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
BB / TB : 53kg/ 146cm
Tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 72 x/Menit
Suhu : 36,4oC
Pernafasan : 24x/Menit
Kepala leher
Kepala : Rambut bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan di kepala
Mata : Mata simetris, Sklera anikterik, Conjunctiva tidak anemis,
Penglihatan masih normal
Hidung : Hidung Simetris, bersih, tidak ada gangguan indra penciuman
Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir warna merah, stomatitis(-)
Telinga : Tidak ada keluhan pada indera pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
Masalah khusus : -

Dada
Jantung :
Paru :
Payudara : Payudara lembek, ada strech mark warna putih di area payudara
Puting susu : Puting berwarna coklat tua, puting keadaan bersih
Pengeluaran ASI : Colostrum sudah mulai keluar
Masalah khusus : -
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : 32 Cm , Kontraksi : ya
Leopold I : Bokong
Leopold II : Kanan : punggung
Kiri : Bagian kecil-kecil
Leopold III : Kepala
Penurunan kepala : Sudah
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
Pigmentasi
Lineanigra
Striae
Fungsi pencernaan
Masalah khusus : .
Perineum dan Genital
Vagina : Tidak ada Varises pada vagina
Kebutuhan :
Keputihan : Tidak timbul keputihan

Hemorrhoid : Tidak timbul Hemoroid

Masalah khusus : -
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas bawah
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Reflek patela : +
Masalah khusus : -
R. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin :
Protein Urine :
Golongan Darah :
Hasil USG :

S. PROGRAM TERAPI
T. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :
Pasien Mengatakan merasa
cemas Karena mendekati
persalinan, anak masih kecil
1,7 tahun, kasihan
meninggalkan anak jika
persalinan akan datang
DO:
Pasien tampak gelisah,
penampilan kurang segar
TD : 90/60

U. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________
1. .

2.

3.

4.

V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama

W. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ___________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama

X. EVALUASI
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP) Nama
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 12 Juni 2017 Jam : 22.00
2. Nama Pasien : Prihati,
Status Obtetri : G2P1 A0
Umur kehamilan : 39 +1 Minggu
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg,

Nadi : 86x / menit,

Suhu : 36,5oC

RR : 23x / menit

4. Pemeriksaan palpasi abdomen

a. Leopold 1 : Bokong
b. Leopold 2 : Kanan : Punggung, Kiri: bagian Kecil-kecil
c. Leopold 3 : Kepala
d. Leopold 4 : Kepala sudah masuk PAP
5. Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 3

6. Persiapan perineum :

7. Dilakukan klisma ; Tidak, pasien post BAB

8. Pengeluaran pervaginam : Pasien mengeluarkan lendir darah pervaginam

9. Perdarahan pervaginam : Tidak

10. Kontraksi uterus : Frekwensi : 2-3 kali, lama : 20-30 detik, Adekuat

11. Denyut jantung janin : 140-144x/menit, Adekuat

12. Status janin : Hidup, Presentasi Kepala

II. KALA PERSALINAN

1. KALA I
Ketuban pecah : Ketuban belum pecah
Mules sejak jam : 08.00
Mulai persalinan : Tgl : 12 juni 2017
Jam : 20.00
Tanda dan gejala : Sudah mulai kenceng-kenceng, keluar lender darah
Tanda-tanda vital
TD : 110/70
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 23x/Menit
Lama kala I
Kala fase Laten : 10 Jam
Fase Aktif : 3 jam 45 menit
Keadaan psikososial : Ibu mulai cemas akan menghadapi persalinan, Suami
mendampingi istri untuk persiapan persalinan.
Masalah keperawatan : Ansietas b.d Proses Persalinan
Tindakan : Monitor DJJ, Monitor Vital sign, Monitor HIS
Pengobatan: : -
Observasi kemajuan
persalinan : Periksa dalam

Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam
12/06/2017 3-4 kali tiap 10 menit 140x/menit Pemeriksaan dalam, Pembukaan 5,
20.00 durasi : 30-40 detik KK (+), Penurunan Kepala Hodge II
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : nyeri

DO:

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP Nama

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&
 DP (SOAP) Nama

2. KALA II
a. Kala II dimulai : tanggal 12/06/17 jam 21.45
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88x / menit,
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 24x / menit
c. Lama kala II : 15 menit
d. Tanda dan gejala : Pasien ingin mengejan, Perinium meonjol, Vulva membuka,
ada tekanan anus
e. Jelaskan upaya :
meneran
f. Pendamping saat : Suami
melahirkan
g. Keadaan psikososia :
h. Masalah :
Keperawatan
i. Tindakan : Memimpin persalinan saat ada HIS kemudian ibu mengejan,
saat tdk ada HIS menganjurkan ibu istirahat dan minum
j. Kala II dimulai: : Tanggal 12/06/17 jam 21.45
3. CATATAN KELAHIRAN
Bayi lahir jam : 22.00 WIB
Nilai APGAR menit 1 : 8/9
Perineum : Ruptur tingkat I
Bonding ibu dan bayi : MD
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70mmHg
Nadi : 84 x/Menit
Suhu : 36,6oC
Pernapasan : 24 x/Menit
Pengobatan : : Injeksi Oksitosin 10 ui/IM di paha ibu

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : nyeri

DO:

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP Nama

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&
DP (SOAP) Nama

4. KALA III
a. Lama Kala III : 5 menit
b. Tanda dan gejala : Semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang
c. Plasenta lahir jam : 22.05 WIB
d. Cara lahir plasenta : Spontan
e. Karakteristik plasenta : Ukuran15cm x 10 cm x 2 cm, Panjang tali pusat 47 cm,
Jumlah pembuluh darah 2 arteri, 1vena.
f. Kelainan : Tidak ada kelainan
g. Jumlah Perdarahan : 200 ml
h. Peregangan tali pusat : Ya
terkendali
i. Messase fundus uteri : : Ya
j. Tindakan lain : -
k. Keadaan psikososial : Pasien merasa lega dan terlihat lebih baik
l. Masalah Keperawatan : Resiko perdarahan b.d Post Partum
m. Tindakan : Massage Fundus uteri

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP Nama

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&
DP (SOAP) Nama

5. KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV
Jam Kontraksi Kandung Perdar
Waktu TD Nadi Suhu TFU
Ke Uterus Kemih ahan
1 jari
1 22.30 110/70 82 36,7oC dibawah Keras - 50
Pusat
 1 jari
22.45 110/70 88 dibawah Keras - 80
Pusat
1 jari
23.00 100/70 78 dibawah Keras - 30
Pusat
1 jari
23.15 110/70 78 dibawah Keras - 10
Pusat
2 jari
23.45 110/70 76 36,6oC diatas Keras - 10
Pusat
2
2 jari
00.15 110/70 78 diatas Keras - 5
Pusat

Bonding ibu dan bayi..

Tindakan.
6. BAYI
Bayi lahir tanggal / jam : 12 Juni 2017/22.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-Laki
Nilai APGAR : 8/9
BB / PB / lingkar kepala bayi : 3300 kg/ 49 cm/ 34 cm
Karakteristik khusus bayi :
Kaput : Suksedaneum / cephalhematom
Suhu : 36o C
Nadi : 112 x/menit
Respiratory Rate : 43 x/menit
Anus : (+) Bolong
Perawatan tali pusat : Dioles dengan betadine, bungkus dengan kassa sterile
Perawatan mata : Diberikan salp mata Chlorampenicol
Pemberian ASI/Colostrum : < 1 jam

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
 DP Nama

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&
DP (SOAP) Nama
CONTOH SYAIR OBSTETRI
(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien).

Tanggal/jam Keterangan
Jam... S:
Mules-mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O:
Status generalis : dbn
Status obstetric : tfu..jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj.. x/
menit, kuat, teratur, TBJgr.
His 2 3 x/10/50/kuat/relaksasi baik
PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + / -, kepala H
III / IV, uuk kidep / kadep , tidak ada hambatan jalan lahir, blood
slym (+).
A:
Ibu partus kala II, GAP
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal / gemelli
P:
Pecahkan ketuban
Pimpin meneran
Jam... Ketuban dipecahkan,
Warna.jumlah..cc, congkap bau.
Jam.. Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun
menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
 Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki.

Jam. Lahir bayi : laki-laki / perempuan

Berat .gram, PB..cm, A/S.
Jam.. Lahir plasenta :
Spontan, lengkap
Beratgr, ukuran..xx cm
Panjang tali pusat .cm
Insersiocm
Robekan
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut
Lampiran
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GOMBONG
KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :
Tanggal pengkajian :
NPM :
Ruangan / RS :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
 Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
No RM :
Diagnosa Medik :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

C. KELUHAN UTAMA
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
G. GENOGRAM
H. RIWAYAT GINEKOLOGI
I. RIWAYAT KB
J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
BB Keadaan Masalah
No Tahun Tipe Persalinan Penolong JK
Lahir Bayi Waktu Kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa saat hamil
2. Masalah kehamilan

L. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EF, EV)
SC a/i.. Tgl / jam : .
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB / PB :.gram/.cm A/S..
3. Perdarahancc
4. Masalah dalam persalinan

M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
2. Pola Nurtisi Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Latihan-Aktivitas
5. Pola Kognitif Perseptual
6. Pola Istirahat-Tidur
7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
8. Pola Peran dan Hubungan
9. Pola Reproduksi/Seksual
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
11. Pola Keyakinan Dan Nilai

N. PEMERIKSAA FISIK
Status obstetrik : NH.P..A..Bayi rawat gabung : ya / tidak
Jika tidak alasan
Keadaan umum
Kesadaran
BB / TB : .. kg /..cm
Tanda vital
Tekanan darah.mm Hg Nadi : x / menit Suhu.o C Penafasan. x/
menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus :
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus :
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uteruskontraksiposisi
Kandung kemih
Diastasis rektus abdomiscm cm
Fungsi pencernaan
Masalah khusus :

Perineum dan Genital

 Vagina:
integritas kulit.edemamemar.rupturhematom..
Perineum : utuh / episiotomi/ruptur Tanda REEDA
R : kemarahan Ya / tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis Ya / tidak
D : discharge : Serum/pus/darah/ tidak ada
A : aproximate :Baik/tidak
Kebersihan
Lokia Jumlah
Jenis / warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid : derajatlokasi
Berapa lama.nyeri : ya / tidak
Masalah khusus :
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi
Varises : ya / tidak, lokasi
Tanda Homan : + / -
Masalah khusus : .

O. KEADAAN MENTAL
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap bayi :
Masalah khusus :
P. KEMAMPUAN MENYUSUI :
Q. OBAT-OBATAN
R. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
S. PROGRAM TERAPI
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________
1.
2.
3.
4.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ___________________
Ruang : ____________________
 Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP Nama

EVALUASI
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP) Nama