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DE
HEMATOLOGA
En este primer apartado expondremos con detalle los diferentes estudios analticos que a da
de hoy se emplean en la prctica clnica a fin de conocer los valores numricos de las
protenas, minerales y clulas de la sangre en su estado fisiolgico, e introduciremos las
alteraciones numricas de dichas molculas y clulas con sus correspondientes conceptos
patolgicos.
Cabe destacar la abundante nomenclatura y las distintas unidades de medida que se utilizan
para hacer el recuento de estos elementos; por ello, encontramos interesante incluir variadas
formas de medicin, pues los rangos que obtendremos van a ser muy diferentes segn
emplemos una unidad u otra.
Asimismo, hay que tener en cuenta que los valores numricos que estudiaremos van a
presentar diferencias en cuanto al sexo del individuo, la edad, la dieta... incluso en estado de
normalidad.
EL HEMOGRAMA NORMAL Y SUS VALORES
Volumen corpuscular medio (VCM): cuantifica el volumen medio de cada hemate. Se obtiene
dividiendo el hematocrito por el nmero total de glbulos rojos presentes en la sangre.
Adultos:
Mielocitos 0 (0%)
Nios:
Tal como hemos podido observar, los valores numricos de cada componente o caracterstica
medidos en el hemograma, en estado de normalidad, son muy variables, por lo que resulta
imprescindible seguir el historial clnico de cada paciente para poder determinar variaciones
que impliquen un estado patolgico.
Sin embargo, de manera oficial y con el objetivo de estandarizar las definiciones de cada
anormalidad del hemograma, recogemos aqu las principales entidades patolgicas que se
derivan de las alteraciones en los valores numricos, con cifras muy concretas, pero que,
como ya hemos visto, deben relativizarse y adaptarse a la situacin e historia clnica de cada
paciente.
Cabe destacar la llamada policitemia vera, en la cual no solo hay un aumento de eritrocitos
circulantes, sino tambin una elevacin de leucocitos, plaquetas, volumen sanguneo total,
etc.
Neutrofilia: aumento en el nmero de neutrfilos superior a 7500 por mm. Hay que
recordar que en los recin nacidos los valores normales son superiores a los de los
adultos para posteriormente ir disminuyendo hasta alcanzar valores similares a los que
observamos en la edad adulta.
Eosinofilia: aumento del nmero de eosinfilos en sangre, muy observado en procesos
inflamatorios. Normalmente suele catalogarse como tal un aumento superior a 500
eosinfilos por mm. Las eosinofilias muy marcadas son el reflejo de procesos
alrgicos.
Basofilia: aumento en el nmero de basfilos sanguneos por encima de 100 por mm.
Linfocitosis: aumento del nmero de linfocitos en un lquido orgnico, especialmente
en la sangre. En general consideramos como linfocitosis el recuento absoluto de
linfocitos por encima de 4000-4500 por mm en individuos mayores de 12 aos. En
recin nacidos y nios pequeos pueden ser normales valores de hasta 8000 linfocitos
por mm.
Monocitosis: elevacin en el nmero de monocitos circulantes superior a 800 por
mm.
Leucopenia: disminucin anormal del nmero de glbulos blancos de la sangre por debajo de
4000-5000 por mm. La leucopenia puede subdividirse en los siguientes grupos:
Trombocitosis: aumento anormal en el nmero de plaquetas por encima de 450000 por mm.
INR (International normalised ratio): se utiliza para estandarizar los valores obtenidos a travs
del tiempo de protrombina con el objetivo de monitorizar a pacientes bajo tratamiento
anticoagulante.
Tiempo de protrombina (TP): prueba que se utiliza para detectar ciertos defectos de la
coagulacin debidos a dficit de los factores V, VII o X de la coagulacin. Si el tiempo de
protrombina es ms largo de lo normal, debemos pensar en una deficiencia de alguno de
estos factores.
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): prueba para detectar defectos de la coagulacin del
sistema intrnseco, aunque engloba adems la va comn. Si este tiempo es prolongado, hay
que pensar en alguna anomala en los factores del sistema intrnseco de la coagulacin. El
TTP puede obtenerse activando la va intrnseca (tiempo de tromboplastina parcial activado-
TTPa) o sin activar.
Tiempo de trombina (TT): mide el tiempo que tarda el plasma sanguneo en formar un
cogulo. Es muy til para determinar la actividad del fibringeno.
Tiempo de sangra: es el tiempo necesario para que se detenga el flujo sanguneo tras
practicar una pequea herida. Existen dos mtodos para obtener las cifras: el mtodo de Ivy y
el mtodo de Duke.
Tiempo de coagulacin: es el tiempo que tarda la sangre en formar un cogulo, tal como su
nombre indica. Se emplea para monitorizar a pacientes con terapia anticoagulante.
Adultos:
INR 0.8-1.2
Capacidad total de fijacin del hierro (CTFH): nos permite determinar la cantidad de hierro
presente en el suero y la capacidad de la transferrina para transportar dicho hierro por la
sangre.
Ferritina: protena frrica encargada de almacenar el hierro para su uso posterior, muy
abundante en la mucosa intestinal, el hgado y el bazo. Es esencial para la hematopoyesis.
Sideremia Hombres: 14-33 mol/L (80-180 g/dl)
Mujeres: 11-28 mol/L (60-160 g/dl)
IST 20-50%
La obtencin de datos referidos a estos perfiles nos puede ser de gran utilidad para clasificar
distintos tipos de anemia, como por ejemplo la determinacin del dao heptico mediante la
elevacin de transaminasas, lo cual podra sugerir un estado de alcoholismo y, por tanto, una
anemia macroctica o macrocitosis.
Bilirrubina directa o conjugada: bilirrubina que ha sido modificada por las clulas hepticas.
Su aumento en sangre indica la existencia de un trastorno heptico o una obstruccin biliar.
En el siguiente cuadro detallamos los valores de la glucemia y de los perfiles heptico y renal
que nos son de inters hematolgico:
Mediante el diagnstico diferencial vamos a poder comparar los distintos sntomas y signos
clnicos y biolgicos de las patologas incluidas en las siguientes alteraciones:
Anemia microctica-hipocroma
Como ya vimos anteriormente, una anemia microctica se cataloga como tal cuando el VCM es
menor de 83 fL. Normalmente, las anemias microcticas suelen ser tambin hipocrmicas;
esta caracterstica se determina mediante el valor de la HCM: cuando es menor de 27 pg
podemos hablar de hipocroma.
*Sistema mononuclear-fagoctico
Puede producirse tambin por intoxicacin de plomo o aluminio (es infrecuente) o por un
dficit de cobre (muy infrecuente).
Anemia normoctica-normocrmica
Anemia hemoltica - - - - -
no autoinmune
Anemia - - - - - - - S
posthemorrgica
aguda
Anemia macroctica
Macrocitosis Aumentados - - - - - -
secundaria a
reticulocitosis (anemia
hemoltica o
posthemorrgica
aguda)
Sndrome - - + -
mielodisplsico
Posible aplasia - - - +
medular
Hay que tener en cuenta que el alcoholismo y las hepatopatas pueden producir anemia
macroctica, as como el tabaquismo y el hipotiroidismo.
Eritrocitosis
Hemograma
Eritrocitos aumentados
Hb y hematocrito intactos o ligeramente bajos
VCM disminuido
Leucocitos y plaquetas normales
PSEUDOERITROCITOSIS PROBABLE POR -TALASEMIA MINOR
Anamnesis
Eritrocitosis por microcitosis PENSAR EN -TALASEMIA (antecedentes familiares)
Pancitosis PENSAR EN POLICITEMIA VERA (hiperuricemia, fenmenos trombticos
o hemorrgicos, lcera pptica)
Exploracin fsica
Tabaquismo, cardiopata cianosante, signos de bronconeumopata crnica
ERITROCITOSIS HIPOXMICA
Eritrosis con o sin acrocianosis y telangiectasias POLICITEMIA VERA
Esplenomegalia POLICITEMIA VERA
Lesiones de rascado POLICITEMIA VERA PROBABLE
Neutrofilia
Neutrofilia + -
infecciosa
Neutrofilia + -
metaboloptica
Neutrofilia por + -
trastorno
autoinmune
Neutrofilia por + -
frmacos
Neutrofilia por + -
estrs
Neutrofilia No - No
crnica
idioptica
Hay que tener en cuenta que la neutrofilia crnica idioptica es un diagnstico de exclusin.
Neutropenia
Trastornos de la produccin
Defectos adquiridos
Frmacos: antineoplsicos (toxicidad medular directa) o agranulocitosis
inducida por frmacos (mediada por mecanismos inmunolgicos).
Anemia aplsica, leucemias agudas, mielodisplasia, etc. suelen ir asociadas a
alteraciones de las otras series hematopoyticas.
Defectos nutricionales: dficit de cobre, vitamina B12 o cido flico.
Hiperesplenismo
Sepsis, viriasis
Defectos congnitos
Sndrome de Kostmann o agranulocitosis congnita los sntomas comienzan
en el nacimiento o a las pocas semanas de vida con infecciones graves de
repeticin. Neutrfilos por debajo de 200 por mm. Hiperplasia mieloide y
detencin de la maduracin en el estado de promielocito/mielocito. Cariotipo
normal.
Disgenesia reticular se asocia a linfopenia y displasia tmica.
Hipogammaglobulinemia. Hipoplasia medular.
Sndrome de Schwachman-Diamond-Oski hipoplasia medular, displasia
metafisaria, insuficiencia pancretica exocrina y neutropenia de menos de 500
neutrfilos por mm. Trombocitopenia.
Disqueratosis congnita encontramos alteraciones cutneas e hipoplasia
medular.
Neutropenia cclica suele aparecer antes de los 10 aos de edad. Aftas
orales, malestar, fatiga y adenopatas cada 21 das aproximadamente, con una
duracin de 4-6 das.
Neutropenia crnica idioptica o benigna MDULA SEA NORMAL. Es un
diagnstico de exclusin.
Deficiencia de p14 hipogammaglobulinemia, baja estatura e
hipopigmentacin.
Trastornos de la funcin
Defectos en la migracin y funcin del citoesqueleto (LAD-I, LAD-II y LAD-III)
NEUTROFILIA pero INCAPACIDAD PARA FORMAR PUS.
Enfermedad granulomatosa crnica infecciones graves y recurrentes ( S. Aureus,
Salmonella y Aspergillus). Linfadenitis, osteomielitis, abscesos e infecciones
respiratorias de repeticin.
Linfocitosis
Inmunofenotipo Cronicidad
de sangre
perifrica
Sndromes Monoclonal +
linfoproliferativos
Linfocitosis B Policlonal +
policlonal
persistente
A su vez, las linfocitosis pueden subdividirse en agudas o crnicas. El primer grupo agrupa a
las linfocitosis producidas por situaciones de estrs (infarto de miocardio, shock sptico,
traumatismos) o por frmacos. El segundo grupo es el que aglutina un mayor nmero de
patologas, como la ya mencionada linfocitosis B policlonal persistente, el tabaquismo, el
timoma y algunas enfermedades autoinmunes.
Linfopenia
Sida + +
+ -
Linfocitopenia
T CD4+
idioptica
Monocitosis
Frecuentes:
Malaria, tripanosomiasis, fiebre tifoidea: son las causas ms comunes a nivel
mundial. Identificaremos los parsitos en el caso de la malaria y la tripanosomiasis;
por lo que respecta a la fiebre tifoidea, realizaremos un hemocultivo, un cultivo de
heces, un urocultivo y un cultivo de mdula sea.
Post-quimioterapia.
Post-trasplante de clulas madre (especialmente GM-CSF).
Tuberculosis: presencia del BAAR (bacilo cido-alcohol resistente) en el esputo,
orina de primera hora, sangre o mdula sea; test de Mantoux +, granuloma
caseoso en biopsia.
Mielodisplasia
Menos frecuentes:
Endocarditis infecciosa: signos cardacos y hemocultivo.
Brucelosis: hemocultivo y serologa.
Linfoma de Hodgkin: hallamos adenopatas, hepatoesplenomegalia y eosinofilia,
por lo que habr que realizar una biopsia de mdula sea o ganglionar.
Leucemia mieloide aguda (M4 o M5): monoblastos en frotis sanguneo. Infiltrados
cutneos y en encas.
Eosinofilia
Frecuentes:
Frmacos (oro, sulfamidas, penicilina, etc.), eritema multiforme (sndrome de
Stevens-Johnson): historial de uso, curso de la eosinofilia con cese tras la retirada
del frmaco.
Parsitos (helmintos, Ascaris, tenias, filariasis, amebiasis, esquistosomiasis): viajes
recientes del paciente, sntomas y signos de anemia por dficit de hierro
(helmintos), microscopa de heces y cultivo de huevos, quistes y parsitos.
Procesos alrgicos (asma, eccemas, urticaria): historia clnica, sntomas y signos de
asma.
Menos frecuentes:
Pnfigo: signos confirmados por biopsia cutnea.
Dermatitis herpetiforme: signos confirmados por biopsia.
Poliarteritis nodosa: cursa con insuficiencia renal, neuropata, positividad para la
angiografa y los ANCA.
Sarcoidosis: granuloma no caseoso, biopsia tisular o de mdula sea, niveles altos
en suero de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
Linfoma de Hodgkin
Radiacin
Raras:
Sndrome hipereosinoflico o de Loeffler: historia de alergia, fiebre, tos e infiltrados
pulmonares. Eosinfilos con morfologa y granulacin normales. Es un diagnstico
de exclusin.
Leucemia eosinoflica: eosinfilos de morfologa aberrante (hipergranulares e
hiperlobulares). Gran infiltrado medular.
Leucemia mieloide aguda con eosinofilia (especialmente M4Eo): blastos con
caractersticas mielomonoblsticas en la mdula sea y en el frotis sanguneo.
Trombocitosis
Trombocitopenia
Esplenomegalia
Otras anemias - - - - - - -
hemolticas
Esplenomegalia - - - + - - - -
congestiva
Hiperesplenism Alterado Aumentados - - - + - - -
o
Linfoma de Normal - - - - - - + +
Hodgkin,
Linfoma no
Hodglkin,
sarcoidosis,
TBC, micosis
BIBLIOGRAFA