Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
(AINS)
Baze fiziopatologice
Inflamatia este un proces biologic complex
reprezentat de fenomene homeostatice de reactie a
organismului fata de agresiuni de origine neimunitara
(fizice, chimice, infectioase) sau imunitara
(autoimunitate, alergie, etc.)
Recomandari si preacutii
sunt de preferat AINS cu riscul cel mai mic pentru
tratamentul initial, la dozele cele mai mici
nu se utilizeaza asocieri de AINS
inhibitorii selectivi de COX-2 nu se folosesc de rutina
(in poliartrita reumatoida, artroze), ci numai cand sunt
clar indicati (bolnavi cu risc crescut de RA
gastrointestinale)
ANALGEZICE
OPIOIDE
BAZE FIZIOPATOLOGICE
n transmiterea i perceperea impulsurilor
nociceptive, n algezie i analgezie sunt
implicate dou mari categorii de sisteme:
Sistemul opioid endogen (analgezic) n corelaie
cu sistemul substanei P (algezic) i peptidele
antiopioide
Sistemul monoaminergic spinal (adrenergic i
serotoninergic)
SISTEMUL OPIOID ENDOGEN
Funcii fiziologice:
Antinocicepie analgezie (fizic i psihic), ridic pragul percepiei
durerii i pragul reaciei la durere;
Euforie (senzaie de bine)
Modularea eliberrii neuromediatorilor activatori (P-ergici,
adrenergici, serotoninergici, dopaminergici)
Comportamentul de stres (alturi de sistemul adrenergic i cel
corticosteroid)
Ingestie de alimente
La nivel spinal inhib eliberarea n fanta sinaptic a substanei P,
algic, prin mecanism denumit control de poart (gate control).
In periferie neuromediatorii opioizi sunt secretai de celulele imune i
inflamatorii i acioneaz la nivelul terminaiilor nervoase aferente,
modulnd nocicepia prin:
Inhibarea eliberrii locale de neuropeptide proinflamatoare excitatorii
(substana P)
Reducerea excitabilitii terminaiilor nervoase pentru durere
NEUROMODULATORII (neuromediatori cu functii modulatoare)
Sunt numii opioide endogene, sunt neuropeptide active biologic
aparinnd la patru tipuri:
Endorfine (, , , ) sunt polipeptide
Dinorfine (A, B) sunt polipetide
Enkefaline (met-enkefalina i leu-enkefalina) sunt pentapeptide Endomorfine
(1,2) sunt tetrapeptide
Acestea nu pot fi utilizate ca medicamente analgezice deoarece nu
difuzeaz prin bariera hematoencefalic
FARMACOCINETIC
Absorbia:
Pe ci parenterale (injectabile) este nalt (s.c., i.m.) i foarte
nalt spinal (epidural, intratecal)
Pe ci naturale (p.o. sublingual, transnazal i transcutanat)
este n funcie de gradul de lipofilie al analgezicelor.
De ex. morfina, fiind n categoria analgezicelor opioide cu lipofilia cea
mai mic se absoarbe p.o. lent i neregulat astfel c raportul dozelor
eficace p.o./s.c este de 60/10 mg (potena relativ este subunitar,
cca 20%).
n consecin, pentru morfin calea p.o. este rezervat preparatelor
retard, adresate durerii cronice
Calea sublingual, datorit suprafeei foarte reduse de
absorbie, impune dou condiii:
lipofilie nalt
i poten nalt (doze active mici)
Aceste condiii sunt realizate de fentanil, metadon,
buprenorfin
Efectul primului pasaj hepatic este relativ puternic pentru
majoritatea analgezicelor opioide. De aceea dozele sunt mult
mai ridicate n administrarea p.o. comparativ cu calea
parenteral
Efectul primului pasaj hepatic este mai slab la unele
analgezice opioide: codein, oxicodon, metadon,
levorfanol i n consecin potena relativ a cii p.o. Fa de
calea parenteral este mai ridicat (cca 60%)
Biodisponibilitatea per os este redus
datorit efectului intens al primului pasaj
hepatic care este dependent de starea
funciei enzimatice hepatice.
ATENIE!
CI la copiii sub 2 ani, datorit sistemelor
enzimatice microzomiale hepatice (SOMH i
glucuronoconjugaze) aflate n cursul procesului
de maturare
Biodisponibilitatea p.o. este mai mic (i marcat la o
variabilitate individual larg) datorit efectului ridicat al primului
pasaj hepatic n cazul compuilor cu radicali hidroxili liberi (tip
morfin) (deoarece aceti radicali pot fi biotransformai rapid)
FARMACODINAMIE
Mecanismul aciunii analgezice de tip opioid
(morfinomimetic)
Analgezicele opioide sunt agoniti ai receptorilor
opioizi:
Totali ( i k) cu eficacitate maxim (grupa agoniti
puternici, tip morfin) i submaximal (grupa de agoniti
medii i slabi, tip petidin i codein);
Pariali n general cu eficicacitate submaximal: (grupa
de agoniti k - antagoniti tip pentazocin i grupa de
agoniti - antagoniti k, tip buprenorfin)
Agonitii pariali se comport ca agoniti cnd sunt
singuri (n absena morfinei) i pot declana sindromul
de abstinen la morfinomani
Medicamentele antidot, utilizate n intoxicaia acut
cu analgezice opioide (pentru combaterea deprimrii
respiratorii) sunt antagoniti . Antagonitii pot fi:
Antagoniti totali i k (naloxon, naltrexon), fr aciune
analgezic
Antagoniti i agoniti k (nalorfina), cu aciune analgezic
slab
ACIUNILE FARMACODINAMICE ALE ANALGEZICELOR OPIOIDE
Analgezicele opioide pot prezenta urmtoarele
categorii de aciuni farmacodinamice, de intensitate
variabil n funcie de substan:
Aciunea analgezic
mpiedicarea transmisiei, impulsurilor nociceptive (pe cile
spino-talamice i talamo-corticale)
mpiedicarea perceperii durerii, la nivel talamic i cortical
Creterea pragurilor de percepere a durerii i de reacie la
durere, cu nlturarea reaciei psihice, vegetative i
somatice Eficacitate n durerea somatic i visceral
SNC
Aciune analgezic
Inhibiie cu sedare i somnolen, poteneaz aciunea analgezic;
diminu capacitatea de concentrare, munca intelectual i fizic;
Deprimarea centrului respirator bulbar (scderea sensibilitii
centrului la CO2), semnificativ pentru agonitii miu (2)
Deprimarea centrului tusei, efect antitusiv util
Stimularea centrului vomei (din aria postrema)
Aparat respirator
Deprimare respiratorie (prin deprimarea centrului respirator); la
doze mici, frecvena; la doze mari frecvena i amplitudinea
Bronhoconstricie prin eliberare de histamin
Aciune antitusiv (prin deprimarea centrului tusei)
Ochi
Mioz prin constricia muchilor circulari ai irisului (mecanism
colinergic i opioidergic i k
Aparat digestiv
Greuri vrsturi (prin stimularea centrului vomei)
Creterea tonusului muchilor netezi ai tubului digestiv i scderea
peristaltismului
Scderea secreiilor digestive
Contracia sfincterelor (piloric, anal)
Consecina este scderea tranzitului intestinal i constipaie
Efect antidiareic, util n terapia sindroamelor diareice
Contracia sfincterului Oddi, creterea tensiunii n arborele biliar
Aparat excretor renal
Creterea tonusului sfincterului vezicii urinare, detrusorului i
ureterelor cu tendin de retenie urinar
Aparat genital
Creterea tonusului uterului gravid, cu ntrzierea relaxrii i
reducerii frecvenei contraciilor
Aparat cardiovascular
Efecte reduse: tendin de hipoTA (agoniti delta tip morfin)
FARMACOTOXICOLOGIE
Potenial de farmacodependen ridicat la agonitii 1
Cile implicate n toxicomanie
Cile opoid-ergice (1)
Cile dopaminergice ale plcerii: opioizii
Dependena psihic este consecina activrii cilor
dopaminergice mezolimbice
Tolerana dobndit (mecanism de reglare down), instalat
pentru unele dintre efecte (analgezie, deprimare respiratorie,
emez, vagotonie), dar nu i pentru altele (constipaie, mioz)
Dependena psihic i fizic cu sindrom de abstinen este
produs de agoniti .
Sindromul de abstinen (de sevraj)
Mecanism: consecin a unei heteroreglri up, cu sensibilizarea i
externalizarea unui numr ridicat de receptori adrenergici i P-ergici, n
sinapsele activatoare modulate de heterosinapsele opioid-adrenergice i
opiod P-ergice, unde acioneaz opiodul
Efectele majoritare sunt de tip adrenergic (midriaz, tahicardie, HTA,
transpiraie masiv, frisoane cu piloerecie, agitaie) i P-ergic (mialgii
puternice, crampe abdominale)
Sdr. de abstinen poate s apar la nou-nscut i sugar, n cazul
mamelor toxicomane
Tratamentul intoxicaiei cronice (farmacodependenei,
toxicomaniei) se efectueaz n spitale de psihiatrie, prin reducerea
treptat a dozei i nlocuirea cu opioide cu potenial
toxicomanogen mai redus (metadon, petidin, propoxifen), apoi
prin reducerea treptat a substituentului. Mai pot fi utilizate
analgezice agoniti 2 presinaptici (clonidina)
Efecte secundare
Deprimarea respiraiei (deprimarea centrului respirator
bulbar, prin agoniti miu-2), mai intens la
administrarea pe cale injectabil; la gravide, nainte de
expulzie, ntrzie, apariia respiraiei la nou-nscut;
Greuri, vrsturi (stimularea centrului vomei);
Constipaie, retenie urinar, oligurie
hipoTA, bradicardie
Efecte de psihostimulare, pn la delir i convulsii
Imunodepresie (3)
Reacii alergice (prurit urticarie)
Sunt consecina eliberrii de histamin (morfin i
analogi) structurali, precum codeina, buprenorfina,
butorfanol.
Supradozarea i intoxicaia acut
Frecvent la toxicomani
Simptome:
Mioz accentuat (excepie petidina i n hipoxie accentuat)
Respiraie de tip Cheyne-Stokes, pn la apnee; cianoz
hipoTA, fr oc
Retenie urinar
Coma
Exitus prin paralizia centrului respirator
Antidot:
Antagonitii miu (nalorfin, naloxon, naltrexon) care combat
deprimarea respiratorie
Farmacoterapie si farmacografie
Indicatii
durere acuta foarte intensa (postoperator, traumatisme,
infarct miocardic) (cai injectabile)
durere cronica intensa (neoplasm) (per os, inj. intrarahidian)
in obstetrica, (i.v.)
in chirurgie (epidural)
Analgezicele-antipiretice sunt medicamente care diminua
sau suprima durerea si combat febra.
Sunt un grup de medicamente cu structura chimica
variata care au drept caracteristica asocierea in proportie
diferita a urmatoarelor actiuni principale: analgezica,
antipiretica si antiinflamatoare.
Clasificare
In functie de structura chimica
Derivati de acid salicilic
Acid acetilsalicilic
acetilsalicilat de lizina
salicilamida
diflunisal
benorilat (esterul ac. acetilsalicilic cu paracetamol)
Derivati de pirazolona
fenazona
aminofenazona
noraminofenazona (metamizol) propifenazona salipirina ??
Derivati de p-aminofenol
fenacetina
paracetamol (acetaminofen)
- Derivati de chinolina glafenina
In functie de eficacitatea relativa (in ordine descrescatoare)