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Camila Beltrame

ACIDENTE VASCULAR Helen Ojeda


ENCEFLICO Heveline Trajano
Lassa Caetano
HEMORRGICO Natna Carvalho
CASO CLNICO

L.B.F.C., feminino, 67 anos, natural de Cceres, lavradora


aposentada, portadora de hipertenso arterial sistmica mal
controlada, em uso irregular de Losartana 100mg/dia e
Hidroclorotiazida 25mg/dia, admitida aps relato de instalao
sbita de fraqueza no hemicorpo direito. Relata cefaleia sbita
holocraniana intensa. Familiares negam histria pregressa ou
familiar de episdios semelhantes, negam alergias e mese
associada ao quadro.
CASO CLNICO

Ao exame:
Apresenta PA 194/120, FC 114 bpm, com pulso rtmico e
cheio, glicemia capilar 159 mg/dl. Ao exame neurolgico se
mostra desatenta e um pouco sonolenta, com hemiplegia e
anestesia completa direita. Pupilas isocricas e fotorreagentes,
ausncia de nistagmo, fora muscular preservada esquerda e
sensibilidades superficial e profunda preservadas esquerda.
Sem outros achados alterados.
AVC OU AVE?
O Acidente Vascular Cerebral (ou enceflico) (AVC ou AVE ) ou
popularmente chamado derrame cerebral" uma emergncia mdica
em que parte do crebro privado de oxignio. Ocasionado por um
dficit neurolgico, geralmente focal, de instalao sbita ou com
rpida evoluo, de insuficincia vascular do crebro de origem arterial:
espasmo, isquemia, hemorragia, trombose.
Quanto mais tempo o crebro vai ficando sem sangue oxigenado,
maiores as chances de danos permanentes.
AVE ISQUMICO (AVEI)
Os principais mecanismo so:
Trombose grandes artrias: relaciona com a doena aterosclertica
( HAS, DM, dislipidemias e tabagismo). Pode ocorrer insulto
isqumico por trombose in sito com hipofluxo distal ou
tromboembolismo arterial com ocluso vascular distalmente ao local
do trombo arterial.
Cardioembolismo: miocardiopatias, valvopatias e arritmias - FA
Trombose de pequenas artrias (ocluso de uma pequena artria
perfurante lacuna)
Causas menos comuns incluem disseco arterial cervical, artrites
ou trombose secundrio a coagulopatias trombolticas.
EPIDEMIOLOGIA
AVCH 10% A 15% AVCS
38% sobrevida em 1 ano
Homens > Mulheres
Latinos, negros e japoneses (55/100000)
O AVC a terceira causa mais comum de morte em todo o
mundo
TIPOS
AVEH:

Hemorragia
Subaracnide
(HSA)
DEFINIO
Ocorre quando o espao subaracnide, localizado
entre a pia-mter (meninge que envolve diretamente o
encfalo) e a aracnide inundado por sangue. Induz
meningite qumica e vasoespamo.
CAUSAS
Rotura espontnea de um aneurisma sacular (+ comum)
Vasoespasmo ( a partir do 4 dia) Grande responsvel pelo
dficit neurolgico focal e pelas sequelas neurolgicas
Rotura de uma MAV (10 30 anos de idade)
Traumas
Indeterminada
FATORES DE RISCO
Tabagismo
Alcoolismo
HAS
Histria Familiar Positiva
35 55 anos a faixa etria mais acometida pela rotura
espontnea de aneurisma sacular congnito; Em crianas ocorre
devido crase sangunea
15 30 anos, predomina a rotura de uma MAV
DM
Fibrilao atrial
Dislipidemia, obesidade, sedentarismo, estresse
Neoplasias intracranianas
ANATOMIA (LOCAIS ACOMETIDOS)

Geralmente nas A.a do Polgono de Willis (A. cerebral


mdia, A. cerebral anterior, A.a. comunicantes anterior e
posterior, A cerebral posterior).
ANATOMIA (LOCAIS ACOMETIDOS)

A. comunicante anterior
Local mais comum de
rotura
Comunicante posterior
na juno com a A.
cartida interna
Bifurcao da A. cerebral
mdia
QUADRO CLNICO

Cefaleia holocraniana
sbita e de forte intensidade
TRADE
Sncope (50% dos casos)
Rigidez de nuca ( aps 12-24 h)
Vmitos
Episdio precipitado por esforo fsico ou ato sexual
QUADRO CLNICO
Pode evoluir com RNC, devido HIC.
Aumento da PA
Fotofobia
Fundoscopia hemorragias sub-hialoides;
Rotura de aneurimas de comunicamente posterior,
quando comprime diretamente o III par craniano:
Anisocoria, midrase ao lado da leso
diplopia e
estrabismo convergente
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO LABORATORIAL

Hemograma + plaquetas
Tempo de coagulao
Anlise de eletrlitos
CASO CLNICO
Exames:
Segue tomografia
realizada aps
25 minutos da
admisso!
PONTOS DE DISCUSSO

Qual o diagnstico mais


provvel e a principal
indicao de tomografia
de crnio que ela tinha?
QUESTO 01
1) Diagnstico mais provvel
Trata-se de uma paciente hipertensa, com histria de dficit
neurolgico de instalao sbita, apresentando sinais localizatrios, na
ausncia de hipoglicemia, sugerindo portanto, evento vascular, ou seja,
um acidente vascular enceflico (AVE).

2) Indicao da tomografia de crnio


Na suspeita de um AVE, deve-se realizar imediatamente uma
tomografia de crnio buscando diferenciar entre etiologia isqumica ou
hemorrgica. Tal definio implica em diferentes manejos teraputicos
do paciente.
DIAGNSTICO -IMAGENS
TC de crnio no
contrastada 95% dos
casos
Localizao e volume do
hematoma;
Sangue intraventricular;
Sangue no espao
subaracnoide
Hidrocefalia
Desvio de linha mdia
Herniao cerebral
Espessura do sangue
nas cisternas
DIAGNSTICO -IMAGENS
TC de crnio no contrastada 95% dos casos
DIAGNSTICO -IMAGENS

TC de crnio no contrastada 95% dos casos


Puno lombar (aps TC normal)
Sangue ou Xantocromia e proteinorraquia

Angiografia convencional de 4 vasos ( 2 cartidas e 2


vertebrais)
Angio TC e Angio - RNM
RNM
Meno sensvel que a TC
AVEH:
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDE (HSA)
DIAGNSTICO - IMAGENS
FATORES PROGNSTICOS
Cerca de 45%, morrem em 30 dias; sendo 10% na 1 hora, antes de
chegar ao hospital.
Dos sobreviventes, 50% apresentam sequela neurolgica.
Principal causa mortis: herniao cerebral.
O prognstico da HSA depende da quantidade de sangue visto na TC
de crnio, com o qual se classifica o paciente na escala de Fisher.

Fatores de mau prognstico:


Nvel de conscincia (GCS < 7)
Volume do hematoma > 30mls
Hemoventrculo
Vasoespasmo
Clinicamente, o principal determinante prognstico
o sistema de graduao de Hunt-Hess, que varia
de Grau 1 a 5.
COMPLICAES
1) Ressangramento (Rerruptura): 20% dos casos nos primeiros 7 dias
(maioria ocorre nas primeiras 24h). Aps a fase aguda: 3% ao ano.

2) Vasoespasmo: 20-30%, entre 3-14 dias do evento


Pode deixar graves sequelas, sendo o grande responsvel pelo
mau prognstico neurolgico.
Provoca isquemia e infarto cerebral:
dficit focal permanente ou flutuante (hemiplegia, afasia)
+
rebaixamento da conscincia.
Diagnstico confirmado pelo Doppler transcraniano.
COMPLICAES
3) Hidrocefalia: 15% dos casos.
Aguda hiperbrica: complicao aguda
(HIC, agravamento do quadro neurolgico indicao de derivao
ventricular externa).
Crnica normobrica: sequela tardia da HSA
(demncia + apraxia da marcha + descontrole esfincteriano
indicao de derivao ventriculoperitoneal).

4) Hiponatremia: comum nas primeiras 2 semanas.


Decorrente de 2 sndromes: Ateno com
SIAD (euvolmico) Edema
Cerebropatia perdedora de sal (hipovolmico). cerebral
TRATAMENTO
Internar na UTI, repouso absoluto e avaliao do neurocirurgio
Cabeceira da cama elevada 30
Proteo via area: Glasgow 8 IOT
Hidratao com cristalides -
Analgesia para cefalia Dipirona 1g + A.D 10ml, EV, 6/6h
Controle pressrico com anti-hipertensivo Nitroprussiato de sdio
PAS: 140-150mmHg
Nimodipina 60 mg, VE, 4/4h (bloqueador do clcio neuronal)
TRATAMENTO
Profilaxia da TVP meias compressivas
Monitorizao e controle: glicemia, temperatura, diurese, SaO2

Se rebaixamento da conscincia:
Monitorizar PIC - Tratar a HIC
Uso no recomendado inicialmente:
Anticoagulantes
Anti-hemostticos (AAS, heparina, warfarin)
Antiepilticos profilticos
Corticides - Dexametasona
Evitar uso de nitratos (aumentam a PIC);

Usos discutidos:
Anticonvulsivantes profilticos (Fenitona) 100mg, IV, 8/8h
TERAPIA DAS COMPLICAES

Vasoespasmo:
Com o aneurisma clipado (ou embolizado), faz terapia do tripo
H (hipertenso, hipervolemia, hemodiluio);
se este for ineficaz, indicado medidas alternativas (angioplastia
percutnea, papaverina intra-arterial, nitroprussiato intratecal).
Hidrocefalia hiperbrica:
tratada com derivao ventricular externa (DVE) em sintomticos
ou quando no for revertida em 24h.
Hidrocefalia normobrica:
tratada com derivao ventriculoperitoneal (DVP)
Hiponatremia:
suplementao de sal oral, soro fisiolgico ou salina hipertnica
(evitar a restrio hdrica pelo risco de vasoespasmo).
TRATAMENTO - MANEJO CIRRGICO
Existem 2 tipos principais de interveno:
A. Cirurgia de clipagem do aneurisma colocado um clip
B. Terapia endovascular colocado um coil (mola)

A
B
AVEH:

Hemorragia
Intraparenquimatosa
(HIP)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

DEFINIO:
Ruptura espontnea (no traumtica) de um vaso, com
extravasamento de sangue para o interior do crebro!

*Subtipo de AVE de pior


prognstico, com at 65%
de mortalidade em 1 anos.
CAUSAS
HIC PRIMRIA
Resulta da ruptura de pequenos vasos cronicamente danificados
pela HAS ou est associada angiopatia mielide.

HIC SECUNDRIA
Quando est relacionada ruptura de aneurismas ou
malformaes arteriovenosas cerebrais, anticoagulao oral,
drogas antiplaquetrias, coagulopatias, cirrose heptica,
neoplasias, vasculites, trauma, trombose venosa cerebral,
eclmpsia...
CAUSAS
HIC PRIMRIA
Resulta da ruptura de pequenos vasos cronicamente danificados
pela HAS ou est associada angiopatia mielide.

HIC SECUNDRIA
Quando est relacionada ruptura de aneurismas ou
malformaes arteriovenosas cerebrais, anticoagulao oral,
drogas antiplaquetrias, coagulopatias, cirrose heptica,
neoplasias, vasculites, trauma, trombose venosa cerebral,
eclmpsia...
FATORES DE RISCO
NO MODIFICVEIS MODIFICVEIS
Idade avanada Hipertenso Arterial*
Raa Negra Angiopatia Mielide
Orientais Tabagismo, lcool
Gnero Masculino Coagulopatias
Simpaticomimticos (Cocana,
Anfetaminas)
Outros (Obesidade, Perfil Lipdico,
Fatores Genticos)
QUADRO CLNICO
Indolor
Surgimento rpido de um dficit neurolgico focal que progride
nos minutos a horas seguintes
Depende da regio cerebral acometida
Cefaleia!
Vmito (TPICO de HIC)
Difere do AVCI quanto ao comprometimento:
AVCI: mximo na sua instalao!
AVCH: progride no curso de alguma horas!
ANATOMIA (LOCAIS ACOMETIDOS)
ANATOMIA (LOCAIS ACOMETIDOS)

PUTAMEN: TLAMO
Hemiparesia Hemiparesia
Hemianestesia Hemianestesia
Afasia Global Ocasionalmente Afasia
Paralisia do olhar conjugado Paralisia do olhar conjugado
horizontal CL (Foville vertical para cima
Superior)
Desvio no conjugado do olhar
Sndrome de Horner
ANATOMIA (LOCAIS ACOMETIDOS)

LOBAR CEREBELAR
Hemiparesia e Hemianestesia Trade de Ott:
(Fronto-Parietal)
Ataxia
Afasia
Paralisia do olhar conjugado
Paralisia do olhar conjugado horizontal
horizontal CL (Frontal)
Paralisia facial perifrica.
Hemianopsia (Occipital)
Convulses
ANATOMIA (LOCAIS ACOMETIDOS)

PONTINA
Dupla Hemiparesia e Hemianestesia
Paralisia do olhar conjugado
horizontal BL
Pupilas Puntiformes
Descerebrao
Instabilidade Respiratria
DIAGNSTICO
TC RM
Confirmao do diagnstico Acompanhamento
Diferencia HIC: Lobares, Suspeita de etiologia no
Profundas e de Fossa hipertensiva (Cavernomas,
Posterior Angiopatia Mielide ou
Neoplasias)

ANGIOGRAFIA
Causas Secundrias em pacientes com HIC
de localizao atpica ou < 45 anos
(independente da presena de HAS)
DIAGNSTICO
TC RM
Confirmao do diagnstico Acompanhamento
Diferencia HIC: Lobares, Suspeita de etiologia no
Profundas e de Fossa hipertensiva (Cavernomas,
Posterior Angiopatia Mielide ou
Neoplasias)

ANGIOGRAFIA
Causas Secundrias em pacientes com HIC
de localizao atpica ou < 45 anos
(independente da presena de HAS)
PONTOS DE DISCUSSO

Qual a etiologia mais


provvel para evento
nesta topografia?
CASO CLNICO
QUESTO 02
1) Temos na imagem uma tomografia de crnio em janela para
parnquima cerebral, em corte axial. Nela, visualizamos uma
leso hiperdensa em topografia de gnglios da base, mais
especificamente o ncleo lentiforme, esquerda. Tais
caractersticas permitem o diagnstico de um AVE hemorrgico.

2) Tratando-se de uma paciente idosa e hipertensa, a etiologia


mais provvel de uma hemorragia hipertensiva. Nesta
localizao de gnglios da base a irrigao realizada por
artrias perfurantes, que em pessoas hipertensas, tm a
predisposio da formao de microaneurismas. A ruptura
desses microaneurismas leva a hemorragias cerebrais
SITUAES DE PROGNSTICO RUIM:

GCS <9;
Volume do hematoma: supratentorias > 10ml, cerebelares
>3ml;
Intervalo entre sangramento e cirurgia superior a 8 horas;
Idade >75 anos;
Local do hematoma: Hemorragias em gnglios da base ou
tlamo (profundos);
Presena de sangue ventricular.
TRATAMENTO CLNICO
Em geral de suporte
Medidas no medicamentosas para profilaxia de
TVP
PAM<130mmHg
PPC >70mmHg
PIC <20mmHg
Agentes vasoativos se PAS <90mmHg
Fatores de coagulao e plaquetas
HIPERTENSO
INTRACRANIANA (HIC)
PIC>20 mmHg por mais de 10 min

Monitorao da PIC:
GCS <9 ou rpida reduo de 2 pt;
TC sugestiva de HIC;
Hematomas extensos;
Inundao ventricular.
HIPERTENSO
INTRACRANIANA (HIC)
Cabeceira a 30
Drenagem de liquor
Manitol a 20%: 0,5 a 1g/kg, IV, em 5-30 min (ataque)
e 0,25-0,75 mg/kg/dose conforme a necessidade
Osmolaridade entre 310 e 320 mOsm
Hiperventilao ( PaCO2 vasoconstrio
cerebral)
Sedao e/ou BNM: BZD, barbitricos ou propofol
Corticosteroides ??
Anticonvulsivantes Fenitona em pacientes que
apresentaram convulses e como profilaxia em
hemorragias lobares e profundas com inundao
ventricular
CONTROLE DA PA NA HIP FASE
AGUDA

Monitorao contnua e invasiva indicada quando se


administra antihipertensivos por via EV;
timo nvel da presso do paciente relativo,
dependendo de fatores individuais.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (HIP)
TRATAMENTO CIRRGICO
Recomendado nas seguintes situaes para reduzir o efeito de
massa e a interao prolongada entre o hematoma e o tecido normal:
Hemorragia cerebelar acima de 3cm de dimetro; especialmente se
h deteriorao neurolgica ou compresso do tronco enceflico e
hidrocefalia secundria obstruo ventricular;
Hemorragia lobar com deteriorao neurolgica, principalmente em
doentes jovens.

No recomendado em:
Pequenas hemorragias (<10 cm3);
Dficits neurolgicos discretos;
Hemorragias extensas;
Quadro neurolgico muito grava (GCS < 5)
TRATAMENTO - MAV
Embolizao Radiocirurgia
Como tratamento insolado: Tratamento de escolha;
risco de recanalizar tardiamente;
Tamanho da leso, tipo da
Indicada em casos de difcil drenagem venosa e localizao;
acesso cirrgico e grandes MAV
antes da cirurgia
TRATAMENTO - MAV
Complicaes aps procedimento cirrgico ou da
embolizao podem ocorrer pelo sbito aumento de presso
de perfuso da regio com perda da autorregulao ou pela
ocluso das veias de drenagem com o surgimento de
mltiplas hemorragias e edema cerebral.
Esse risco pode ser diminudo com o uso de:
Propanolol 20 mg VO de 6/6 horas durantes 3 dias antes
da cirurgia e
Beta bloqueadores EV no perodo ps operatrio
PAM 70-80 mmHg.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Rotinas no AVC Pr-Hospitalar e Hospitalar - Ministrio da Sade


Emergency & Critical Care - Pocket Guide ACLS Version - 2014
Clnica Mdica: Consulta rpida - Stefani, Stephen Doral - 3 ed - Artmed, 2008
Manual de rotinas para ateno ao AVC / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da
Sade, 2013.
Manual de Medicina Intensiva - AMIB - Atheneu, 2014
Diretrizes para o manejo de pacientes com Hemorragia Intraparenquimatosa
Cerebral Espontnea - 2009
Diretriz de Acidente Vascular Cerebral Hospital Albert Einsten 2016
Curso de imerso em terapia intensiva neurolgica - AMIB - 2012.
Emergncias clnicas: abordagem prtica - MARTINS H S, et al. - 10 ed. So Paulo:
Manole, 2013.