BORANG GCPC

Sila PILIH Gred yang dimohon

Sila Pilih

BORANG PERMOHONAN GCPC TAHUN 2017

ARAHAN

Tindakan Pemohon
1. Borang ini adalah bagi permohonan Guru Cemerlang Sekolah dan Kolej Vokasional serta Pensyarah
Cemerlang di Institut Aminuddin Baki, Kolej Matrikulasi dan English Language Teaching Centre
SAHAJA.
2. Pemohon perlu mengisi lembaran kerja (worksheet) berikut:
i. MUKA DEPAN
ii. MAKLUMAT PERIBADI
iii. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
iv. MAKLUMAT AKADEMIK
v. PENGALAMAN
vi. SUMBANGAN DAN INOVASI
vii. PERAKUAN PEMOHON
3. Semua maklumat perlu diisi dengan lengkap dan betul menggunakan HURUF BESAR. Sila isi 'TIADA' jika
maklumat yang diperlukan 'TIADA' atau 'TB' jika maklumat yang diperlukan 'TIDAK BERKENAAN'.
4. Pemohon boleh menyemak semua maklumat yang diisi dalam lembaran kerja BORANG CETAK (maklumat
dalam lembaran ini dijana secara automatik kecuali maklumat SUMBANGAN DAN INOVASI).
5. Setelah semua maklumat yang diperlukan telah disi dengan lengkap, pemohon hendaklah mencetak
lembaran kerja BORANG CETAK dan menandatangani borang tersebut serta lembaran kerja SUMBANGAN
DAN INOVASI.
6. BORANG CETAK dan lembaran kerja SUMBANGAN DAN INOVASI ini adalah sebahagian daripada
DOKUMEN PERMOHONAN yang perlu disediakan oleh pemohon untuk diserahkan kepada Ketua Jabatan
bersama softcopy borang permohonan ini (MS Excel).
7. Sila rujuk Lampiran B1: Panduan Penyediaan Dokumen Permohonan GCPC Tahun 2017 untuk panduan
penyediaan DOKUMEN PERMOHONAN.

Tindakan Ketua Jabatan

1. Ketua Jabatan hendaklah menyemak semua maklumat yang diisi oleh calon dengan merujuk DOKUMEN
PERMOHONAN yang disediakan oleh calon.
2. Ketua Jabatan hendaklah mengisi, mencetak dan menandatangan lembaran kerja LAMPIRAN C.
3. LAMPIRAN C yang telah ditandatangan hendaklah diimbas (scan) ke format PDF untuk diemel bersama
borang permohonan ini (MS Excel) kepada Urus Setia Penilaian GCPC Tahun 2017.
4. Sila rujuk Lampiran B2: Panduan Permohonan GCPC Tahun 2017 untuk panduan penghantaran
permohonan calon.
 MAKLUMAT PERIBADI

SILA MASUKKAN
GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT
(BERWARNA) TERKINI
(insert picture dalam
ruangan ini)

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

1. Mata Pelajaran/Bidang Kepakaran dimohon :

2. Gelaran : Sila Pilih

3. Nama (seperti dalam kad pengenalan) :

4. No. Kad Pengenalan (Baharu) :

5. No. Kad Pengenalan (Lama) :

6. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :

7. Jantina : Sila Pilih

8. Tarikh Lahir : Sila Pilih

9. Tempat Lahir :

10. Keturunan/Bangsa : Sila Pilih

11. Agama :

12. Warganegara :

13. Status Perkahwinan : Sila Pilih

14 Alamat Rumah :

Poskod :

Bandar :

Negeri : Sila Pilih

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

 Alamat Emel :

BUTIR-BUTIR DIRI PASANGAN CALON (jika berkaitan)

1. Gelaran : Sila Pilih

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) :

3. No. Kad Pengenalan (Baharu) :

4. No. Kad Pengenalan (Lama) :

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :

6. Jawatan/Pekerjaan :

7. Alamat Pejabat :

Poskod :

Bandar :

Negeri : Sila Pilih

 MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang : Sila Pilih

2. a. Tempat Bertugas Sekarang :

b. Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Bandar :

Kod Sekolah/Institusi :

Negeri : Sila Pilih

No. Telefon :

No. Faks :

Alamat Emel Institusi :

3. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : Sila Pilih

Sekarang(Gred DG41/DG29)

4. Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : Sila Pilih

Sekarang(Gred DG41/DG29)

5. Tarikh Bersara : Sila Pilih

6. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

7. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : Sila Pilih

Sedia Ada

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : Sila Pilih

8. Gred Terkini : Sila Pilih

9. Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini : Sila Pilih

10. Gaji Hakiki Sebulan : RM

11. Tarikh Pengisytiharan Harta Terkini : Sila Pilih

12. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Sekolah/Institusi Tahun Gred Jawatan Mata Pelajaran/Bidang

Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
 MAKLUMAT AKADEMIK

1. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas (mulakan dengan kelulusan tertinggi)

Bil Kelulusan Pengkhususan Institusi Tahun

Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih

Catatan:
1. SIJIL PERGURUAN - SIJ.PERG
2. DIPLOMA - DIP
3. DIPLOMA PERGURUAN - DIP.PERG
4. DIPLOMA PENDIDIKAN - DIP.ED
5. SARJANA MUDA - B
6. SARJANA MUDA (SASTERA) - B.A
7. SARJANA MUDA (SASTERA) DENGAN KEPUJIAN - B.A(HONS)
8. SARJANA MUDA (PENGURUSAN PERNIAGAAN) - BBA(HONS)
DENGAN KEPUJIAN
9. SARJANA MUDA (SAINS) DENGAN KEPUJIAN - B.SC(HONS)
10. SARJANA MUDA (PENGURUSAN) DENGAN KEPUJIAN - B.MGT(HONS)
11. SARJANA MUDA (EKONOMI) DENGAN KEPUJIAN - B.ECONS(HONS)
12. SARJANA MUDA (TEKNOLOGI MAKLUMAT/IT) - B.IT(HONS)
DENGAN KEPUJIAN
13. SARJANA MUDA (SAINS KOMPUTER/COMP.SC) - B.COMP.SC(HONS)
DENGAN KEPUJIAN
14. SARJANA MUDA (PENGURUSAN SISTEM MAKLUMAT/ - B.MIS(HONS)
MGT. INFORMATION SYSTEM) DENGAN KEPUJIAN
15. SARJANA MUDA (KEJURUTERAAN PERISIAN/ - B.SE(HONS)
SOFTWARE ENGINEERING) DENGAN KEPUJIAN
16. SARJANA MUDA (PENGAJARAN BHS. INGGERIS - B.TESL(HONS)
SBG BAHASA KEDUA/TEACHING ENGLISH FOR SECOND
LANGUAGE) DENGAN KEPUJIAN
17. SARJANA MUDA (PERAKAUNAN/ACCOUNTANCY) - B.ACC(HONS)
DENGAN KEPUJIAN
18. SARJANA MUDA (PENDIDIKAN) DENGAN KEPUJIAN - B.EDU(HONS)
19. SARJANA MUDA (SAINS) PENDIDIKAN DENGAN KEPUJIAN - B.SC(HONS)(EDU)
20. SARJANA (SASTERA) - MA
21. SARJANA (SAINS) - MSC
22. IJAZAH KEDOKTORAN - PH.D
 PENGALAMAN

1. Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang : Tahun

dipohon sehingga tarikh permohonan

2. Senaraikan pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang yang dimohon sepanjang perkhidmatan

Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tingkatan/Tahun* Institusi

 SUMBANGAN DAN INOVASI

1. Tugas dan sumbangan berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang dipohon bagi tahun 2014,
2015, 2016 dan 2017

a. Peringkat Sekolah/Institusi

Bil Tugas/Sumbangan Tarikh Penganjur

b. Peringkat Daerah/Negeri

Bil Tugas/Sumbangan Tarikh Penganjur

c. Peringkat Kebangsaan/Antarabangsa

Bil Tugas/Sumbangan Tarikh Penganjur

2. Program/Latihan berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang dihadiri bagi tahun 2014, 2015,
2016 dan 2017

Bil Program Latihan Tarikh Penganjur

3. Kajian, kertas kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan bagi tahun 2014, 2015, 2016
dan 2017

Bil Tajuk Tahun

4. Anugerah/Penghargaan/Sijil Kepujian yang telah diterima bagi tahun 2014, 2015, 2016 dan 2017

Bil Anugerah/Penghargaan/Sijil Kepujian Peringkat Tahun

5. Inovasi berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang telah dihasilkan bagi tahun 2013, 2014,
2015 dan 2016. (Huraikan)
 SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN

Saya No. Kad Pengenalan

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
mulai tarikh hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji.
mulai tarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh
dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturan-Peraturan
Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

*Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda di ruang 'Sila Pilih' di bawah
2. Saya Sila Pilih untuk melepaskan jawatan
sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

Tandatangan

Nama :

Tarikh : Sila Pilih 2017

 MAKLUMAT PERIBADI
GRED
DIMOHON
SILA LEKATKAN
GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT
(WARNA) TERKINI

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

1. Mata Pelajaran/Bidang Kepakaran dipohon :

2. Gelaran :

3. Nama :

4. No. Kad Pengenalan (Baharu) :

5. No. Kad Pengenalan (Lama) :

6. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :

7. Jantina :

8. Tarikh Lahir :

9. Keturunan : Sila Pilih

10. Warganegara :

11. Status Perkahwinan :

12 Alamat Rumah :

Poskod :

Bandar :

Negeri : Sila Pilih

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

Alamat Emel :
 MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang : Sila Pilih

2. a. Tempat Bertugas Sekarang :

b. Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Bandar :

Kod Sekolah/Institusi :

Negeri :

No. Telefon :

No. Faks :

Alamat Emel Institusi :

3. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan :

Sekarang(Gred DG41/DG29)

4. Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan :

Sekarang(Gred DG41/DG29)

5. Tarikh bersara :

6. Status Guru/Pensyarah Cemerlang Sedia Ad :

Tarikh Pemangkuan GCPC :

7. Gred Terkini :

8. Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini :

9. Gaji Hakiki Sebulan : RM

10. Tarikh Pengisytiharan Harta :

11. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Sekolah/Institusi Tarikh Gred Jawatan Mata Pelajaran/Bidang

 MAKLUMAT AKADEMIK

1. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas (mulakan dengan kelulusan tertinggi)

Bil Kelulusan Pengkhususan Institusi Tahun

PENGALAMAN

1. Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang : Tahun

dipohon sehingga tarikh permohonan

2. Senaraikan pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang yang dipohon sepanjang perkhidmatan

Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tingkatan/Tahun* Institusi

 LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA

(SPRM)
TAHUN 2017 (MANDATORI)

PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN' jika tiada, tulis
'TIADA'.

1. Gelaran :
2. Nama :
3. 3.1. No. Kad Pengenalan (Baharu) :
3.2. No. Kad Pengenalan (Lama) :
4. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :
5. Jantina :
6. Tarikh Lahir :
7. Tempat Lahir :
8. Bangsa :
9. Agama :
10. Warganegara :
11. Gred Jawatan Terkini :
12. Gelaran Jawatan Terkini : Sila Pilih
13. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
14. Gaji Hakiki Sebulan : RM
15. Tempat Bertugas :
16. Alamat Tempat Bertugas :

Telefon :
17. Alamat Rumah :

Telefon : /
18. Emel Rasmi Pegawai :
 BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (JIKA BERKAITAN)

1. Nama Pasangan :
2. 2.1. No. Kad Pengenalan (Baharu) :
2.2. No. Kad Pengenalan (Lama) :
3. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :
4. Jawatan/Pekerjaan :
5. Alamat Pejabat :

Tarikh : 2017
(Tandatangan Pemohon)
 LAMPIRAN D

SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN

MAC
Saya No. Kad Pengenalan APR

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung pendidikan. /

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyakRM dan
mulai tarikh hingga sebanyakRM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyakRM dan
pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji.
mulai tarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyakRM dan
saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh
dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturan-Peraturan Pegawai
Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

*Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda di ruang 'Sila Pilih' di bawah
2. Saya Sila Pilih untuk melepaskan jawatan
sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

Tandatangan

Nama :

Tarikh : 2017
 SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN
(sila cetak dan lampirkan dibahagian hadapan Dokumen Permohonan)

Nama Pemohon :
Tempat Bertugas :
Gred Dimohon :

Bil Dokumen Yang Diperlukan Tandakan ()

1 Borang Permohonan (BORANG CETAK) dan lampiran SUMBANGAN DAN INOVASI

2 Salinan Kad Pengenalan

3 Salinan Surat Pelantikan Pertama Skim Perkhidmatan Pendidikan

4 Salinan surat pengesahan jawatan

5 Salinan surat kenaikan pangkat yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan

Pangkat Perkhidmatan Pelajaran (LKPPP)

6 Salinan sijil kelulusan akademik

7 Salinan sijil kelulusan ikhtisas

8 Salinan kenyataan perkhidmatan terkini

9 Salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

10 Jadual waktu mengajar (bagi tahun 2014, 2015, 2016 dan terkini)

11 Salinan sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan

 LAMPIRAN C

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

(PENGARAH INSTITUSI/PENGETUA/GURU BESAR)

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan

Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2014 :

b) Tahun 2015 :

c) Tahun 2016 :
Sila Pilih
BEBAS
2. Kenyataan Tatatertib SEDANG
Laporan
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas; Telah dik
TELAH

Sila Pilih

* Status :

** Jenis Kesalahan :

** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

Sila Pilih mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa

* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh : Sila Pilih

**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas; Sila Pilih

JANUAR
a) Sila Pilih dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada FEBRUA
MAC
APRIL
Tarikh : Sila Pilih hingga Sila Pilih MEI
JUN
b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada JULAI
OGOS
Tarikh : Sila Pilih hingga Sila Pilih SEPTEM
OKTOBE
c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada NOVEM
DISEMB
Tarikh : Sila Pilih hingga Sila Pilih

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

Tarikh : Sila Pilih hingga Sila Pilih
 PERAKUAN KETUA JABATAN
(sila nyatakan dengan telus dan jujur kekuatan pemohon)

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Dengan ini saya Sila Pilih permohonan

Tandatangan

Nama :

Tarikh : Sila Pilih 2017