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Hipertens riesgo vasc. 2011;28(3):108111

www.elsevier.es/hipertension

CASO CLNICO

Microsangrados cerebrales mltiples en paciente con hipertensin

mal controlada. Un nuevo marcador de vasculopata hipertensiva
Jos Ma Ramrez-Moreno , Elsa Gaspar-Garca y Mara Jos Gmez-Baquero

Seccin de Neurologa, Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz, Espana

Recibido el 18 de octubre de 2010; aceptado el 12 de noviembre de 2010

Disponible en Internet el 18 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen Las microhemorragias cerebrales son pequenos puntos que aparecen como hipoin-
Hemorragia cerebral; tensidades de senal en secuencias de resonancia magntica eco de gradiente T2*. Representan
Microsangrados; reas microscpicas de viejos depsitos de hemosiderina. Son frecuentes en el contexto de la
Imagen por enfermedad cerebrovascular sintomtica y tambin en las personas mayores sanas, sugirindose
resonancia un vnculo con la hipertensin arterial. Su uso como biomarcador de diagnstico o pronstico
magntica; sigue siendo incierto. La aparicin de estos microsangrados y el creciente uso de la resonancia
Hipertensin magntica en la prctica clnica provocan muchos dilemas clnicos. Presentamos el caso de una
mujer con hipertensin arterial de difcil control ingresada con una hemorragia cerebral bilate-
ral simultnea, objetivndose microsangrados mltiples en la resonancia magntica. Discutimos
la identificacin y significado de estas lesiones hemorrgicas.
2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Brain microbleeds in a patient with poorly controlled hypertension. A new marker of
Cerebral hemorrhage; hypertensive vascular disease
Microbleeds;
Magnetic resonance Abstract Brain microbleeds are small dot-like lesions appearing as hyposignal on gradient
imaging; echo T2* MR sequences. They represent microscopic areas of old hemosiderin deposits. They
Hypertension are frequent in the setting of symptomatic cerebrovascular disease and also in older healthy
people, which suggests a link with arterial hypertension. Their use as diagnostic or prognostic
biomarkers remains uncertain. The appearance of these microbleedings and increasing use of
Magnetic resonance imaging (MRI) in the clinical practice causes many clinical dilemmas. We
report the case of a woman with difficult to control hypertension, who was admitted with
bilateral simultaneous cerebral hemorrhage, multiple microbleedings being observed in the
cerebral magnetic resonance. We discuss the identification and meaning of these hemorrhagic
lesions.
2010 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correos electrnicos: jramirezm@meditex.es, josemaria.ramirez@ses.juntaextremadura.net (J.M. Ramrez-Moreno).

1889-1837/$ see front matter 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.hipert.2010.11.001
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Microsangrados cerebrales mltiples en paciente con hipertensin mal controlada 109

Introduccin

Los microsangrados cerebrales (MSC) son formas de san-

grado crnico parenquimatoso compuestos por acmulos
locales de hemosiderina que se localizan en el espacio
perivascular de ganglios basales, tlamo y cerebelo funda-
mentalmente. Se describieron por primera vez a mediados
de los anos noventa con diferentes trminos1 . Son visibles
como pequenos focos de ausencia de senal o hipointensos
por el efecto de susceptibilidad magntica en secuencias
apropiadas de resonancia magntica (RM) que detectan el
efecto paramagntico de la desoxihemoglobina y la metahe-
moglobina. Su principal factor de riesgo es la hipertensin
arterial y estudios de base poblacional realizados con RM
cerebral establecen claras conexiones con diferentes esta-
dios de la enfermedad de pequeno vaso cerebral2 . Estos
MSC se han postulado como factores de riesgo adicional
de deterioro cognitivo y de ictus hemorrgico recurrente.
Su presencia plantea un dilema teraputico en pacientes
con enfermedad vascular activa por el potencial riesgo de
hemorragia cerebral3 . Presentamos el caso clnico de una
paciente con hipertensin arterial de difcil control ingre- Figura 1 TC craneal simple que muestra dos hemorragias
sada con una hemorragia intraparenquimatosa simultnea cerebrales simultneas a nivel capsular izquierdo y caudado
bilateral, evidencindose en el estudio mltiples MSC. Dis- derecho.
cutimos la identificacin y significado de estas lesiones
hemorrgicas. donde se evidenciaron algunos dficits como problemas en la
recuperacin de informacin, fallos en la inhibicin y apra-
xia melocintica compatible con deterioro cognitivo leve
Caso clnico
subcortical. La paciente mantuvo cifras tensionales muy ele-
vadas durante el ingreso y de difcil control teraputico, por
Se trata de una mujer de 66 anos con antecedentes de
lo que fue preciso instaurar tratamiento antihipertensivo
hipertensin arterial de 10 anos de evolucin y deficiente
con un calcioantagonista ms un antagonista del receptor
control, en tratamiento con una asociacin de inhibidores
de la angiotensina II (ARA-II) y decidindose, a pesar de ser
de la enzima de conversin de la angiotensina ms diur-
una asociacin atpica, anadir posteriormente un inhibidor
tico. Fue estudiada por mareos un ano antes y diagnosticada
de la renina, con lo que se logr un control ptimo y sin efec-
de infartos cerebrales lacunares mltiples subclnicos por
tos adversos en el seguimiento. Se opt por la suspensin
los hallazgos de una RM cerebral rutinaria, por lo que se
del tratamiento antitrombtico. La evolucin neurolgica
le prescribi tratamiento con cido acetilsaliclico a dosis
fue favorable e inici tratamiento rehabilitador con buena
de 100 miligramos al da, era exfumadora y padeca asma
adaptacin.
bronquial sin precisar tratamiento. Ingres por un cua-
dro sbito de disartria, desviacin de la comisura bucal
y prdida de fuerza en extremidades derechas. No refe- Discusin
ra problemas mnsicos previos. En la exploracin destac
discreta paresia facial central derecha y una paresia proxi- El desarrollo de nuevas secuencias de RM cerebral mucho
mal y distal derecha a 4/5. En el momento de su ingreso ms sensibles para detectar sangrados ha permitido el diag-
la presin arterial era de 190/110 mmHg, la frecuencia nstico de los MSC2 . En concreto, las secuencias de eco de
cardiaca de 82 lpm, la saturacin de oxgeno basal del gradiente (REG) ponderadas en T2* para detectar lesiones
98% y estaba afebril. En la tomografa computarizada (TC) por sus caractersticas de susceptibilidad magntica basadas
craneal realizada de urgencias se objetiv un hematoma en la explotacin de la prdida de senal debido a los gradien-
de ncleo caudado derecho y cpsulo-ganglionar izquierdo tes de susceptibilidad permiten la deteccin de hemorragia
(fig. 1). La analtica general realizada (hemograma, perfil mucho mejor que otras secuencias de RM cerebral como,
bioqumico hepato-renal y coagulacin) result normal. Un por ejemplo, la imagen eco del spin; es decir son mucho
ecocardiograma transtorcico mostr una hipertrofia ven- ms sensible a los productos de degradacin de la san-
tricular concntrica moderada y disfuncin diastlica leve. gre.
En la RM cerebral se confirmaron las lesiones hemorrgi- Los MSC con estas secuencias se observan como reas de
cas visibles en la TC y se objetivaron mltiples infartos baja intensidad que se corresponden con depsitos de hemo-
lacunares crnicos y leucoaraiosis, en las secuencias eco siderina; la apariencia que ofrecen en secuencias REG con
de gradiente ponderadas en T2* se observaron mltiples una distribucin de los mismos de forma difusa y centrfuga
imgenes de pequeno tamano con alta susceptibilidad mag- es lo que se denomina en terminologa anglosajona efecto
ntica, compatibles con microhemorragias y que se localizan blooming. Los MSC tienen un tamano establecido entre 5 y
en ganglios de la base, troncoencfalo, cerebelo y algunas 10 milmetros de dimetro y se localizan fundamentalmente
corticales (fig. 2). Se realiz un estudio neuropsicolgico en ganglios basales, tlamo, cerebelo e, inusualmente, a
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110 J.M. Ramrez-Moreno et al

A B

C D

Figura 2 RM cerebral en secuencias T2*. A. Mltiples imgenes hipointensas a nivel de los ganglios de la base. B. Microsangrado
a nivel subcortical parietal derecho. C. Dos imgenes compatibles con microsangrado a nivel de hemisferios cerebelosos. D. Varias
lesiones hipointensas sugerentes de microsangrados a nivel de la protuberancia.

nivel lobular. Existen una serie de lesiones que pueden simu-
lar MSC, tales como calcificaciones cerebrales, depsitos de
hierro, cavernomas (sobre todo la forma tipo IV), metstasis
de melanoma y dano axonal difuso postraumtico. Para su
deteccin es fundamental establecer unos parmetros espe-
cficos en RM, como secuencia de pulso, resolucin espacial,
fuerza de campo magntico e imgenes posprocesado. La
secuencia eco gradiente potenciada en T2 o T2* es la ms
sensible de todas ellas, puesto que disminuye el efecto
blooming en comparacin con las secuencias T2 spin-eco.
Recientemente se ha publicado una gua para la deteccin
de estas lesiones4 y en la tabla 1 se ofrece un resumen con
los criterios recomendados para su identificacin.
Se estima que la prevalencia de microsangrados en la
poblacin mayor de 60 anos es elevada, entre 5-6%5 . La
hipertensin arterial es el mayor predictor de MSC. En un
estudio realizado a 218 pacientes hipertensos con edad
media de 50 anos y sin historia de enfermedad vascular pre-
via, se detectaron MSC en un 16,1% (intervalo de confianza
del 95% de 11,1 a 21,0%), siendo tres veces superior que
en la poblacin general6 . Esta relacin con la hipertensin
arterial se ve reforzada por la asociacin de los MSC con
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Microsangrados cerebrales mltiples en paciente con hipertensin mal controlada
Tabla 1 Criterios recomendados para identificacin de
microsangrados cerebrales.
Lesiones de ausencia de senal en secuencias
eco-gradiente o T2*
Lesiones de aspecto redondeado u ovaladas y no lineales
Presencia de efecto Blooming en secuencias T2*
Ausencia de hiperintensidad de senal en T1 y T2 de RM
Al menos la mitad de la lesin est rodeada de
parnquima cerebral
Se han descartado razonablemente otras lesiones
simuladoras como depsitos de hierro, calcio, hueso o
extravasacin de sangre
Historia clnica que excluya lesin axonal difusa
traumtica
Modificada de Greenberg SM, et al4 .
el infarto de perfil lacunar, las lesiones de sustancia blanca
cerebral, la hipertrofia ventricular izquierda y las lesiones
microvasculares retinianas. Tambin hay trabajos que han
encontrado relacin entre algunos de los genes que regu-
lan la presin arterial (angiotensina, receptor tipo 1 de la
angiotensina II, -aducina) y el metabolismo amiloide (apo-
lipoprotena E [APOE] y gen receptor relacionado con la
sortilina) en pacientes con MSC7 . Otros factores de riesgo
documentados son la edad, en relacin directamente pro-
porcional; el consumo de tabaco y la persistencia de niveles
bajos de colesterol. No hay evidencia clara de asociacin con
la diabetes8 . Se ha hallado un aumento de la incidencia de
MSC en pacientes con antecedentes de hemorragia intrace-
rebral previa o infarto lacunar9,10 . No se ha evidenciado, sin
embargo, incremento de la incidencia en pacientes con ictus
isqumico no lacunar previo. Asimismo, se ha establecido un
aumento de la incidencia de ictus hemorrgico y deterioro
cognitivo en pacientes que presentan historia de MSC, aun-
que se carece an de estudios que determinen la causalidad
directa unifactorial10,11 . Se ha insistido mucho en diferenciar
los MSC de la clsica angiopata amiloide, de localizacin
tpicamente lobar y caracterstica de sujetos ancianos nor-
motensos, y por el momento, no hay estudios concluyentes
que establezcan la relacin entre ambos procesos4 .
Entre los mecanismos postulados para el desarrollo de
MSC se sugiere un proceso angioptico de pequeno vaso
cerebral con disfuncin endotelial, alteracin de la barrera
hematoenceflica e inflamacin activa. Los investigadores
han establecido una relacin entre el genotipo APOE, el
riesgo cardiovascular y la existencia de marcadores de enfer-
medad de vasos pequenos con la presencia y la localizacin
de los microsangrados5 . Los estudios histopatolgicos rea-
lizados en cerebros con MSC van en consonancia con una
vasculopata hipertensiva con cambios lipohialinticos12 .
Debido a la asociacin entre MSC y hemorragia cerebral,
en especial en la unin crtico subcortical y en ganglios
basales, se est estudiando la posible predisposicin de los
pacientes con MSC a desarrollar hemorragia cerebral cuando
estn bajo tratamiento antiplaquetario o anticoagulante3 ;
por el momento no hay pruebas concluyentes para limitar el
uso de estos frmacos en pacientes con MSC.
En conclusin, la evidencia acumulada sugiere que los
MSC pueden indicar un estado subyacente de dano vascular
cerebral, en particular vasculopata hipertensiva en hemis-
111
ferios profundos9 , y posiblemente puedan predecir el riesgo
de una futura hemorragia cerebral sintomtica. En los prxi-
mos anos a buen seguro mejorarn las tcnicas de deteccin,
se determinar la relacin con otras alteraciones cerebrales
de pequeno vaso y posiblemente podamos explicar si estos
MSC contribuyen de forma independiente al deterioro cog-
nitivo y a la disfuncin neurolgica. Establecer una terapia
vasculoprotectora que minimice este dano es otro de los
retos futuros.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses
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