Medicina Neuromusculoesqueltica

Medicina Ortopdica y Manual

Es parte de un programa integral de
Rehabilitacin Fsica:

1. Inactivacin de los Puntos Gatillo

2. Restauracin de la biomecnica

3. Identificar y Tratar los Factores Perpetuantes

4. Identificar y Eliminar Factores Desencadenantes

Andrew Fischer M.D. Dra. Satiko Tomikawa
 Medios No Invasivos Medios Invasivos

Manuales Instrumentales

Compresin isqumica
Pulverizado y estiramiento
Tensin/Contratensin
Liberacin miofascial
Tcnicas de estiramiento
 Medios No Invasivos Medios Invasivos

Manuales Instrumentales

TENS
Ultrasonido
Lser blando
Terapia combinada US/AV
Ondas de choque
Magnetoterapia
Medios No Invasivos Medios Invasivos

Inyeccin de PG
Puncin seca
Toxina botulnica
Bloqueo paraespinoso

Proloterapia
 MANEJO DEL SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

INYECCION DE PUNTOS GATILLO

Agudo, subagudo 2 por semana por 6-8 sesiones Crnico
(disfuncional) (Distrfico)
AGUJA SECA (agujamiento)

EJERCICIO TERAPEUTICO AGENTES FISICOS ELIMINE FACTORES PERPETUANTES

Estiramientos Terapia combinada US/AV Corregir alteraciones posturales
Autoestiramientos Compresas Calientes Compensar variaciones anatmicas
ANALGESICOS Corregir mecnica corporal pobre
Evitar movimientos repetitivos
Prevenir el estrs
Corregir disbalance endcrino
SI MEJORIA? NO
Corregir alteraciones dell sueo

Evidencia de Sensibilizacin
PROGRAMA EN CASA SI NO MEJORIA?
Segmentaria Espinal?
Autoestiramientos
Calor local RESTAURACION FUNCIONAL
Acondicionamiento fsico Bloqueo Paraespinoso Evitar ms exmenes auxiliares
Programa de acondicionamiento fsico
Regreso al trabajo
SI Resolucin del problema?
Independencia en las AVD
Evaluacin psico-social

NO
GANANCIA SECUNDARIA
Desactivacin del foco
Nociceptivo Perifrico

Agujamiento Seco
Puncin seca
Dry Needling
Como es que funciona
el agujamiento seco?
Jay P. Shah MD
3rd World Congress of ISPRM
Sao Paulo, Brasil, 2005
Aguja de acupuntura/Microdilisis

Superficie de intercambio
de solutos membrana de
dilisis a 0.2 mm desde la
punta de la aguja

Shah, J. et al. 2002 (NIH, Bethesda, Maryland)

Sistema de acupuntura/Microdilisis
 DISEO DE LA INVESTIGACION
Tres grupos, total 9 sujetos, basados en historia
clnica y examen fsico del trapecio superior:

Dolor cervical Punto Gatillo

Grupo 1 Normal NO NO

Grupo 2 Latente NO SI

Grupo 3 Activo SI SI
 PRINCIPALES VARIABLES

Umbral doloroso a la presin (UDP)

Algmetro de A. Fischer

Niveles de pH, SP, CGRP, bradicinina,

serotonina, norepinefrina, TNF-,
interleucinas: IL-1, IL-6, IL-8
 CGRP
400

350
Gr.1

300 Gr.2

250 Gr.3
pg/ml

200

150

100

50
p<0.01

0
0:00 2:24 4:48 7:12 9:36 12:00 14:24 16:48
Tiempo
Shah JP et al. (2005)
J Appl Physiol 99(5): 1977-1984
 pH
8

5
pH unidades

4
Gr.1
3
Gr.2
2
Gr.3
1 p<0.03

0
0:00 2:24 4:48 7:12 9:36 12:00 14:24 16:48
Tiempo
Shah JP et al. (2005)
J Appl Physiol 99(5): 1977-1984
PG activo comparado con PG latentes
y msculo normal

Umbral Doloroso a la Presin P < 0.08

pH P < 0.03
Sustancia P P < 0.01
CGRP P < 0.01
Bradicinina P < 0.01
Serotonina P < 0.01
TNF - P < 0.001
Interleucina (IL - 1) P < 0.001
Interleucina (IL 6) P < 0.0001
 ACCIONES DE LA CGRP
Coexiste con Ach en subpoblacin de neuronas
motoras alfa
Potencia la contraccin del msculo estriado
Incrementa la liberacin espontnea de Ach
desde las terminales nerviosas motoras
Incrementa la sntesis de receptores de Ach a
nivel de la unin mioneural
Regula a la baja la Ach estearasa
Es aumentada por un ph cido
Prolonga la accin de la SP en la medula espinal
 Fibras
Fibras simpticas
nociceptivas

Libera sustancias
sensibilizantes
Liberacin excesiva
de acetilcolina

CRISIS DE ENERGIA

Despolarizacin
Demanda de
energa
Reposicin de incrementada
energa Disminuida
Liberacin de calcio

Sarcmeras contracturadas

Compresin de vasos
 Preguntas
Est relacionada la disminucin significativa
en CGRP luego de provocar una REL, con la
observacin clnica de disminucin de la
tensin muscular o banda tensa?

Sugiere la disminucin significativa en

Sustancia P, un efecto teraputico local de
la REL (al disminuir la sensibilizacin de los
nociceptores musculares) ?
Un PGMF activo funciona como un foco
dinmico de nocicepcin perifrica que
puede iniciar, acentuar, y mantener la
sensibilizacin central.
El influjo nociceptivo continuo desde el
PGMF puede incrementar la excitabilidad
de las neuronas del asta posterior
(hiperalgesia y alodinea) y abrir sinapsis
inefectivas dando como resultado nuevos
campos receptivos y referencia del dolor.
 Correlacin entre Puntos de
Acupuntura y Puntos gatillo

71% de correlacin (melzack)

REL puede ser provocada en puntos de
acupuntura con la tcnica de insercin
rpida de la aguja
Los mapas de dolor referido miofascial
siguen los meridianos de acupuntura
 Comparando la punta de las agujas

La punta de la aguja La punta de la aguja

de acupuntura es hipodrmica acta
redondeada como un bistur en
miniatura.
Empuja las clulas a
los lados en lugar de Capaz de atravesar,
atravesarlas cortar y desgarrar
clulas.
El agujamiento seco (Dry needling) de los
PGsM y la provocacin de REL es tan efectivo
como la inyeccin de lidocana para
inactivar un PGMF y aliviar el dolor

Hong CZ Arch Phys Med Rehab 1994;73: 256

 Infiltracin de Punto gatillo en el
trapecio superior

Aguja seca o dry needling Estimulacin elctrica intramuscular

Inyeccin de Puntos Gatillo
 Enfoque multifactico en el
dolor Miofascial Crnico
Tcnicas de estiramiento
Terapia combinada (US/AV)
Ortticos, modificacin en los
Movilizacin y manipulacin zapatos
Agujamiento seco Orientacin asesora
acupuntura de Puntos
Gatillo Manejo conductual
Inyeccin de Puntos Gatillo Relajacin
Hipnosis
Pulverizado y estiramiento Mantenimiento de las
Irritacin contra irritacin habilidades
Tcnicas de Energa muscular Acupresin
Inyecciones de Toxina Botulnica
Ondas de choque
Nuestro enfoque para el manejo
del dolor Miofascial Crnico
Tcnicas de estiramiento
Terapia combinada (US/AV)
Movilizacin y manipulacin
Agujamiento seco acupuntura
de Puntos Gatillo
Inyeccin de Puntos Gatillo
Bloqueo paraespinoso
Acondicionamiento Fsico
Mano que sostiene

Mano que tracciona

Medicina Ortopdica y Manual

Traccin cervical manual intermitente
 Modalidades: Alto
Medidas Ergonmicas
voltaje, US/AV

Tcnicas de estiramiento:
IRS, RPI, liberacin MF Fortalecimiento: pesas,
elsticos

Condicionamiento Tcnicas de Relajacin

Aerbico: natacin, Estimulacin Propioceptiva:
caminata balancn, pelota
 ALTO VOLTAJE + ULTRASONIDO

GALVANICA PULSATIL DE ALTO VOLTAJE:

Se caracteriza por la forma de onda de picos
gemelos monofsicos con una duracin fija en
microsegundos (arriba de 200seg.) y un voltaje
(teraputico) mayor de 100 voltios. Las unidades
son unidades de voltaje constante. Se puede
controlar la frecuencia.
 INTERVALO INTERVALO
INTERPULSO INTRAPULSO

LINEA ISOELECTRICA
T
FRECUENCIA: Nmero de formas de onda por segundo: 2 100Hz

MODO: Continua
Recproca: 2.5, 5, 10seg. en ON y OFF respectivamente.
Surgente
INTENSIDAD: Nmero de formas de onda por segundo: 2 100Hz
 Ruptura de la
resistencia de la piel

Mayor densidad de
corriente llega al
msculo

NO Efecto electroltico
NO Efecto trmico
SPRAY DE FLUOROMETANO Y Muy efectivo, requiere
ESTIRAMIENTO PASIVO entrenamiento del terapeuta
TRAVELL 1944 Puede utilizar cloruro de etilo

RELAJACION POST ISOMETRICA (PIR) Muy efectivo, requiere

LEWITT, 1983 entrenamiento sofisticado del
terapeuta y paciente. Puede servir
para autotratamiento

CONTRACCION ISOMETRICA CON IRS-Aun por si sola la inhibicin

INHIBICION RECIPROCA Y reciproca es mas efectiva que
ESTIRAMIENTO (IRS) PIR Basado en experiencia
FISCHER,1995 clnica de Fischer
SECUENCIA DEL TRATAMIENTO DE PULVERIZADO-ESTIRAMIENTO

1. Paciente colocado en posicin confortable y

relajada
2. Un extremo del msculo (rojo claro) se encuentra
anclado
3. Aplicar varias rociadas paralelas del refrigerante
sobre todo el msculo en direccin del patrn de
dolor. Incluir las inserciones musculares.
4. Despus de la primera rociada, aplicar presin
para poner en tensin el msculo, continuar
presionando mientras se van aplicando las
siguientes rociadas.
5. Se extienden las rociadas del refrigerante hasta
cubrir el patrn de dolor referido de ese msculo
6. Los pasos 3, 4 y 5 se repiten 2 o 3 veces hasta que
se alcance el RDM mximo o la piel se sienta fra.

Es seguido de aplicacin de compresas calientes y

luego varios ciclos de rango de movimiento activo
completo
TECNICAS DE ESTIRAMIENTO RPI
RELAJACION POST-
ISOMETRICA (Lewitt)
I

1. MOVIMIENTO ACTIVO EN EL RANGO

2. CONTRACCIN ISOMETRICA: con
inspiracin y mirada hacia arriba
3. ESTIRAMIENTO PASIVO AL
MUSCULO: con espiracin y mirada
hacia abajo
 3 FASES:
Isomtrica del msculo acortado: Usa el 20% de su
I= fuerza, con la resistencia de 1 dedo. Con inspiracin por
7 y movimiento ocular hacia arriba.

Inhibicin Recproca: resistencia al movimiento del

R= msculo antagonista al acortado 2 sin desplazamiento
y luego resistencia permitiendo su desplazamiento
S= Estiramiento clsico
STRAIN-COUNTERSTRAIN Efectivo
JONES 1960

DIGITOPRESION Parcialmente efectivo para

alivio a corto plazo

LIBERACION MIOFASCIAL Efectivo

GREENMAN 1989
 Los factores que inician y mantienen el
dolor deben ser identificados y corregidos
con el fin de sostener los logros alcanzados
en el programa de tratamiento teraputico
Hipermovilidad Escoliosis Hormonal
Postura de cabeza adelantada Estructural Hipotiroidismo
Postura de hombros adelantados Funcional Deficiente testosterona
Actividad relacionada al trabajo Deficiencia de estrgeno
Desigual longitud de piernas
Postura esttica prolongada Nutricional
Altura plvica asimtrica
Actividades repetitivas Deficiencia de vitamina D
Torsin plvica
Uso del telfono Deficiencia de hierro
Disfuncin sacroilaca
Uso de computadora Enfermedad infecciosa
Actividades recreativas Enfermedad de Lyme
Artrosis
Hombro congelado, sndrome del Columna Babesiosis
tropiezo Cadera Candidiasis
Compresin isqumica combinada (con presin mediante el codo) y tratamiento del
piriforme mediante TEM en decbito lateral. La presin es alternada con
contracciones isomtricas/estiramiento del msculo, hasta que no se obtiene ms
beneficio (adaptado de Chaitow, 2001).