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PERIODONCIA

Enca
Parte de la mucosa masticatoria que recubre la apfisis alveolar y rodea la porcin cervical de los dientes. Est
compuesta de una capa epitelial y un tejido conectivo subyacente denominado lmina propia.

En sentido apical la enca se contina con la mucosa alveolar laxa y de color rojo oscuro, de la cual es separada por una
lnea llamada unin mucogingival o lnea mucogingival, sta no existe en palatino debido a que el paladar duro y la
apfisis alveolar del maxilar superior estn revestidos por el mismo tipo de mucosa masticatoria.

Se distinguen dos partes:

1. Enca libre: desde el margen hasta el surco gingival


2. Enca adherida: se extiende en sentido apical hasta la unin mucogingival, textura firme, rosa coral con punteado
caracterstico

Epitelio bucal: que apunta a la cavidad bucal.


Epitelio del surco: se enfrenta al diente sin contactar con la superficie del esmalte
Epitelio de unin: provee el contacto entre la enca y el diente

Es importante mencionar las fibras presentes, las que en su mayora


corresponden a fibras colgenas, producidas por los fibroblastos, adems de los
osteoblastos y cementoblastos. Adems contamos con fibras de reticulina
(membrana basal) y fibras de oxitalamo abundantes en el ligamento periodontal.

De acuerdo con su insercin y recorrido en el tejido, los haces de fibras pueden


ser divididos en los siguientes grupos:

1. Fibras circulares: trayecto en la enca libre y circundan al diente


en forma de anillo
2. Fibras dentogingivales: que estn incluidas en el cemento de la
porcin supraalveolar de la raz y se proyectan desde el
cemento, en forma de abanico, hasta el tejido gingival de las
superficies vestibulares, lingual e interproximal.
3. Fibras dentoperisticas: incluidas en la misma porcin de
cemento que las fibras dentogingivales, pero su recorrido es
hacia apical sobre la cresta sea vestibular y lingual y terminan
en el tejido de la enca adherida.
4. Fibras transeptales: entre el cemento supraalveolar de dientes
contiguos. Recorrido recto por sobre el tabique interdental.
Ligamento periodontal
Tejido blando altamente vascularizado y celular que rodea a las races de los dientes y conecta el cemento radicular con
la pared del alvolo. En sentido coronal se contina con la lmina propia de la enca y est delimitado respecto de ella
por los haces de fibras colgenas que conectan la cresta sea alveolar con la raz (fibras de la cresta alveolar)

El ligamento periodontal se ubica en el espacio situado entre las races de los dientes y el hueso alveolar, ste es ms
angosto a nivel del centro de la raz, su espesor es de 0,25 mm aprox.

La presencia del LP permite que las fuerzas generadas durante la masticacin y otros contactos dentarios sean
distribuidos en la apfisis alveolar y absorbidas por sta, mediante el hueso alveolar fasciculado. Necesario tambin para
la movilidad de los dientes.

El diente est conectado al hueso mediante haces de fibras colgenas dispuestas de la siguiente manera:

1. Fibras crestoalveolares
2. Fibras horizontales
3. Fibras oblicuas
4. Fibras apicales

Irrigacin del periodonto:

Arteria dental (ad), rama de la arteria alveolar superior o inferior (aai) emite la
arteria intraseptal (ai) antes de ingresar al alvolo dental. Las ramas terminales de
la arteria intraseptal (ramas perforantes, rrp) penetran en el hueso fasciculado
atravesando conductos, a todos los niveles del alvolo.
Estas ramas se anastomosan en el espacio periodontal con vasos sanguneos
originados en la porcin apical del ligamento periodontal y con otras ramas de la
arteria intraseptal.

La enca recibe su irrigacin principalmente de vasos sanguneos supraperisticos


que son terminales de la arteria sublingual, arteria mentoniana, palatina mayor,
infraorbitaria, bucal, facial y arteria dental posterosuperior.
Examen clnico periodontal

Caractersticas de la enca:

Color Forma Tamao Posicin Consistencia Superficie

Rosado plido Biselada Conservado En esmalte Firme/ resiliente Opaca


Rosado intenso Festoneada Disminuido A nivel del LAC Blanda/depresible Brillante
Rojo Redondeada Aumentado Apical el LAC Friable
Rojo Vinoso Globular (cemento)

Alteraciones mucogingivales:

Deficiencia de reborde alveolar (horizontal o vertical)


Ausencia de enca adherida/mucosa queratinizada
Agrandamiento de tejido blando
Posicin aberrante de msculos y/o frenillos
Recesiones gingivales
Profundidad del fondo del surco disminuida

Periodontograma: diagrama que registra el estado periodontal del paciente en un momento determinado. Se realiza con
sonda periodontal milimetrada, el cual permite:

Elaborar un diagnstico

Planificar un tratamiento

Colaborar en la emisin de un pronstico con la anamnesis, exmen clnico intra y extraoral, adems del
radiogrfico.

En el periodontograma se registran los siguientes parmetros:

Distancia Margen gingival: distancia desde el margen gingival hasta el LAC


Profundidad de sondaje: distancia en mm desde el margen gingival al fondo del surco
Nivel de insercin clnica (NIC): distancia en mm desde el LAC al fondo del surco.
Sangrado al sondaje: Se produce por ulceracin del E sulcular y exposicin del TC subyacente. Bajo valor
predictivo positivo, alto valor predictivo negativo. Debe observarse al menos 30 segundos posterior al sondaje.
Supuracin
Movilidad dentaria: se realiza con dos instrumentos rgidos en direccin vestbulo lingual o palatina,
clasificndose de la siguiente manera.
- Movilidad grado 1: desplazamiento horizontal menor a 1 mm.
- Movilidad grado 2: desplazamiento horizontal mayor a 1 mm.
- Movilidad grado 3: adems de desplazamiento horizontal tiene componente vertical.
Compromiso de furca: Prdida sea inter radicular. Se clasifica segn compromiso horizontal y vertical.
(Registraremos solamente en sentido horizontal) se clasifica en:
Hampy Nyman, En sentido horizontal
- Clase I: menor a
- Clase II: mayor a sin comprometer totalmente el ancho V-L
- Clase III: compromete totalmente el ancho V-L
Dientes ausentes
Dientes con indicacin de exodoncia
Migraciones
Diastemas
Restauraciones desbordantes
Registro tejido seo

Espacio biolgico: corresponde a la unin dentogingival, constituida por el epitelio de unin y el tejido conectivo de
insercin de la enca (conectivo supracrestal)
2 a 3 mm promedio en altura
Radio de accin del biofilm 2 mm
El espacio biolgico existe tanto en salud como en enfermedad. Su invasin implica destruccin
periodontal para su preservacin.
Su conservacin debe preverse quirrgicamente

Diagnstico periodontal

Divididas en tres categoras: (3 posibles diagnsticos)

1. Salud: ausencia de enfermedad periodontal, en periodonto normal o reducido.

2. Gingivitis: inflamacin gingival sin prdida de insercin del tejido conectivo, en periodonto normal o reducido,
sin presencia de saco periodontal

3. Periodontitis: inflamacin gingival en sitios en los que se ha producido una migracin de la insercin a las
superficies radiculares, acompaadas de una perdida de tejido conectivo y hueso alveolar. Presencia de saco
periodontal.

Se define como una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte causada por microorganismos o grupos de
microorganismos especficos que producen la destruccin progresiva del ligamento periodontal y el hueso
alveolar con formacin del saco periodontal, recesin o amba.

Surco gingival Pseudosaco Saco periodontal

Cavidad virtual entre enca libre y PS 4 mm Profundizacin patolgica del surco o


superficie dentaria. Sin prdida de insercin crvice gingivodentario a expensas
Desde margen gingival a la Profundizacin gingival a de una migracin apical del epitelio
porcin ms coronal del epitelio expensas del crecimiento hacia
de unin con caractersticas
de unin. coronal de la enca libre
Histolgicamente 0,5 mm Semierupcionados, hiperplasias. inflamatorias
Clnicamente 1 a 3 mm
Caractersticas:
Prdida de insercin (NIC)
Sangrado al sondaje
Profundidades mayor a 4 mm

Importancia clnica del saco periodontal:


Acta como nicho ecolgico de patgenos periodontales
Se relaciona con el grado de destruccin periodontal.
Su profundidad se asocia a dificultad en el tratamiento y control del biofilm tanto para el paciente como para el
operador.

Contenido del saco:


Microorganismos
Infiltrado celular
Fluido gingival crevicular
Restos de alimento
Protenas salivales
Clulas descamadas
Exudado purulento (en algunos casos)

En la clasificacin de 1999 de
enfermedades y procesos
periodontales se listan 40
enfermedades gingivales diferentes.
Adems se consideraron 7
categoras mayores de enfermedades periodontales destructivas:

*La periodontitis puede ser


una manifestacin de al menos
16 enfermedades sistmicas.

SEVERIDAD:

La severidad de la enfermedad periodontal se clasifica segn la prdida de insercin en:


Leve: 1-2 mm
Moderada: 3-4 mm
Severa: >= 5 mm

En el caso de gingivitis la severidad se basa en el grado de inflamacin (ndice gingival de loe):


Leve: 0,1-1
Moderada: 1,1- 2 ndice gingival de loe (Cdigos)
Severa: 2,1-3 0 = enca sana
1 = cambio leve de coloracin y textura
2 = cambio moderado de coloracin y textura, edema moderado y
sangrado al sondaje
3 = enca rojo vinoso, edema severo y sangrado espontneo
EXTENSIN:

Para la enfermedad periodontal la dividimos en


Localizada: extensin menor a un 30% de prdida de insercin
Generalizada: extensin mayor a un 30% de prdida de insercin

Diferencias entre periodontitis crnica y agresiva


Caractersticas clnicas de la periodontitis crnica, agresiva generalizada y agresiva localizada:

Periodontitis crnica Periodontitis agresiva localizada Periodontitis agresiva generalizada


Mas prevalente en adultos aunque Habitualmente afecta a adolescentes Habitualmente afecta individuos
puede presentarse en nios Progresin rpida menores de 30 aos, aunque puede
Progresin lenta o moderada Volumen de depsitos incongruentes presentarse en individuos mayores de
Volumen de depsitos bacterianos con la gravedad de la destruccin edad
congruentes con la gravedad de la Destruccin periodontal localizada en Progresin rpida
destruccin. los primeros molares e incisivos Volumen de depsitos bacterianos en
Distribucin variable de la permanentes ocasiones congruente con la gravedad
destruccin periodontal, sin un Clculo gingival generalmente de destruccin
patrn especfico. ausente Destruccin periodontal afecta varios
Sin agregacin familiar pronunciada dientes adems de los primeros
Con presencia frecuente de clculo molares e incisivos.
subgingival. Agregacin familiar pronunciada
Clculo gingival presente o ausente

Inflamacin
Respuesta inespecfica frente a las agresiones del medio, y est generada por los agentes inflamatorios.
La respuesta inflamatoria ocurre slo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir
al agente daino, as como reparar el tejido u rgano daado.

Objetivos de la inflamacin:
Eliminar Agente causal
Contener el dao
Reconstruir Tejidos daados

La inflamacin es dinmica, cambia y evoluciona con el tiempo, es reaccional frente a una noxa e inespecfica originada
por fenmenos fsicos, qumicos y biolgicos.

Signos cardinales:
Dolor
Tumor
Rubor
Calor
Impotencia funcional

Diagnstico microbiolgico de la enfermedad periodontal

Evaluacin de la presencia de micro organismos en la fase diagnstica.


Cuantificacin de micro organismos en el sitio examinado.
Evaluacin de la respuesta frente a los tratamientos

La enfermedad periodontal corresponde a infecciones causadas por microorganismos que colonizan la superficie
dentaria del margen gingival o por debajo de l.
Los microorganismos que causan las enfermedades periodontales residen en las biopelculas que existen sobre los
dientes o sobre las superficies periodontales.

Las enfermedades periodontales son infecciones multifactoriales provocadas por un complejo de especies bacterianas
que interactan con los tejidos y las clulas del husped causando la liberacin de un amplia variedad de citocinas,
quimiocinas y mediadores inflamatorios; la accin de algunos de estos elementos conduce a la destruccin de las
estructuras periodontales: tejidos de soporte dentario, hueso alveolar y ligamento periodontal .

Se sabe que la colonizacin inicial es por cocos y bacilos gram positivos, despus se instalan los cocos y 15 bacilos gram
negativos, se continua con filamentos y especies de fusobacterium y finalmente colonizan las espiroquetas. Varios grupos
de investigadores han examinado cuidadosamente la ecologa microbiana en zonas de salud periodontal y en zonas con
gingivitis y periodontitis. Ahora se conoce que una cierta cantidad de especies bacterianas gram positivas es necesaria
para el mantenimiento de la salud bucodental, y que un gran nmero de especies bacterianas gram negativas anaerobias
emerge en la gingivitis y la periodontitis .

Las bacterias colonizan dependiendo de diferentes factores como son:


Localizacin y tiempo correcto
Capacidad de abastecerse
Habilidad para posesionarse de nutrientes
Adecuado pH
Temperatura
Adhesin a superficie

Esta capacidad de un microorganismo para ser agresivo o para invadir, crecer y multiplicarse dentro de un husped
vulnerable fue tambin sealada como un importante atributo de la virulencia. Las superficies de la cavidad bucal
pueden ser colonizadas por 700 bacterias y la saliva crea una biopelicula para su adhesin, que a su vez sirve como
vehculo para el transporte de bacterias de un lugar a otro, as como provee nutrientes para que estas sobrevivan.

En 1986, Slots realiz una investigacin para destacar la importancia del Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.
actinomycetemcomitans), Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) y Bacteroides intermedius en la periodontitis crnica.
Demostr en su estudio, la presencia de las tres especies relacionndose con la periodontitis activa y se sealaron como
responsables de gran parte de la destruccin del periodonto.

Complejos de microorganismos periodontales:

Se han clasificado las bacterias por complejos,


dndole a cada uno de ellos un color especfico y
caracterstico. Definidos por medio del uso de
metodologa de hibridacin de DNA.

Complejo rojo: P. Gingivalis, T. forsithya, T denticola


Es el ms significativo en la progresin de la
enfermedad periodontal. Sus miembros aumentan en nmero y prevalencia con el aumento de los parmetros clnicos
de la ep.
P.gingivalis y T. denticola presentan una serie de caractersticas que los hacen los primeros candidatos involucrndose en
la destruccin del tejido periodontal.
Capacidad para:
Inducir interacciones microorganismos-hospedero (adhesin)
Invadir al hospedero.
Desarrollarse en los confines de las clulas del hospedero.
Evadir o interferir con los mecanismos de defensa del hospedero.

Porphyromona gingivalis Tannerella forsythia Treponema dentcola


M.O Gram negativo M.O gram negativo Espiroqueta larga y delgada
No mvil No mvil Gram negativo
Anaerobio estricto Anaerobio estricto Anaerobio
Pigmentado Se encuentra asociado a P.g Mvil
Expresa 3 factores de virulencia: Factores de virulencia Dificil de cultivar
- Fimbria: Adherencia a receptores - Proteasa tipo tripsina (TLP) Factores de virulencia:
especficos de clulas del husped - LPS - Invade tejidos ->
(TLR), Modula la produccin de - Penetrar tejidos periodontales
Movilidad
citoquinas proinflamatorias: IL1b, - Induce apoptosis (muerte
- Liberacin de metabolitos
TNF, IL6 celular programada)
- Gingipanas: Proteasas cuya txicos -> dao tisular
funcin es la adquisicin de
nutrientes a travs de las protenas
a pptidos. Degradan opsoninas
del suero le da resistencia a
fagocitosis.
Solubles y de membrana
Gingipana R y K
- LPS (endotoxina): Le entrega
integridad estructural y actividad
biolgica
P.g puede usar TLR 2 como
receptor y esto estimular la
expresin de genes
proinflamatorios

Complejo amarillo: Streptococcus sp., S. gordonii., S. intermedius., S.mitis., S. oralis., S. sanguis.

Complejo prpura: V. parvula, Actinomices odontolyticus.

Complejo verde: Eikenella corrodens., A.a., Capnocytophaga.

Complejo naranja: Fusubacterium, Prevotella y Campylobacter.

Colonizacin bacteriana
A diferencia de la placa subgingival en la que slo se coloniza un tipo de tejido (el diente), en la placa subgingival
existen dos lugares que las bacterias pueden colonizar, el diente y el tejido gingival. Las primeras bacterias en colonizar,
en un tiempo de 0 a 2 h son Actinomyces que se mantienen en crecimiento constante hasta un periodo de 6 horas.

Las especies S. mitis y S. oralis aparecen posterior a las 6 horas y las especies del complejo rojo y naranja se
encuentran pero en cantidades leves. Las bacterias del complejo rojo P. gingivalis, Tannerella forsythia y Treponema
denticola. que se encuentran en enfermedad periodontal, estn relacionadas directamente, segn estudios, con la
profundidad de la bolsa y el ndice de sangrado. Al aumentar la profundidad de la bolsa, existe una mayor superficie
epitelial en la cual las superficies del complejo rojo se pueden adherir.

Al existir inflamacin y sangrado, las bacterias del complejo rojo y naranja se ven beneficiadas por el aumento
del lquido crevicular y los aportes nutricionales como productos de degradacin (protenas y pptidos) que este puede
dar a los complejos bacterianos para favorecer su crecimiento y reproduccin. Se ha observado tambin que existe una
fuerte asociacin entre la P. gingivalis y Tannerella forsythia, se ha visto que casi en la mayora de los casos cuando est
uno presente, el otro tambin se encuentra. Esto nos sugiere que existe una fuerte simbiosis entre dichas especies en las
que posiblemente se vean favorecidas aumentando su potencial.

Se ha observado tambin la simbiosis entre la P. gingivalis y Treponema denticola en bolsas mayores de 4 a 6mm.
Treponema denticola se encontraba en las capas de la placa y P. gingivalis se encontraba en contacto con la capa celular
que se encontraba debajo de la placa.

Los complejos amarillo y verde, no presentaban tanta relacin con los naranja y rojo, el prpura no tuvo
asociacin alguna (se relacionan solo entre s), con los verde, amarillo y naranja. Esto puede ser por una inhibicin entre
los distintos complejos. En cuanto a estudios ms antiguos, se demostr que los microorganismos cocos Gram positivos
eran los que se encontraban presentes en los lugares asociados con salud periodontal. Conforme esta avanza, se aprecia
un cambio en la microflora tornndose esta en bacterias gram negativas y bacilos anaerobios acompaados de
microorganismos facultativos gram positivos. La cantidad de espiroquetas tambin aument conforme se fue cambiando
el estado de la salud periodontal a un proceso patolgico.

Las bacterias ms periodontopatogenas en presencia de periodontitis son:


Bacterias especficas:
1. A. actinomycetemcomitans
2. P. gingivales
3. Bayorides forsitus
4. Campilobacter rectus
5. Prevotella intermedia
6. Fusobacterium nucleatum
7. Treponella denticola
8. Capnocytophaga sp

Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Se asocia a periodontitis agresiva localizada (Slots 1999)
Tambin se ha encontrado en muestras de pacientes con P. crnica (Pappanou 1997, Rodenburg 1990)
Distintos serotipos (segn antgeno de LPS)
- Serotipo c: infecciones extraorales y periodonto sano
- Serotipo b: altamente leucotxico, asociado a periodontitis.
Gram negativo
Anaerobio facultativo
No mvil
Rod-shaped
Factores de virulencia
- Leucotoxina: Destruye PMN y monocitos de sangre perifrica de primates
eludiendo la respuesta inmune. (Baheni, Tsai 1979)
Induce apoptosis (muerte celular programada) de clulas inmunitarias del husped e Invade clulas del
husped.
Destruccin -> liberacin de grnulos-> dao tisular
- LPS (endotoxina): Modula respuesta inmune-> destruccin tisular -> Estimula la produccin de IL1b y TNF
por macrfagos generando reabsorcin sea
- Invade tejidos gingivales: Produce colagenasa adquirir nutrientes y diseminarse, Sin embargo la
destruccin de PMN por medio de leucotoxina produce liberacin de MMs que genera an mayor dao
tisular.
Esto le permite sobrevivir a los tratamientos periodontales convencionales y resurgir postratamiento,
causando enfermedad nuevamente

Espiroquetas
Bacterias Gram negativa
Anaerobios
Mviles, Flageladas con forma helicoidal
Proteolticas
invasin de tejidos
Colonizan cavidad oral de los seres humanos y algunos animales que frecuentan contacto con humanos
Asociados a GUNA
Presentan numerosos antgenos que interactan con las clulas anfitrionas provocando reacciones sistmicas

Factores de riesgo

Factor de riesgo: Es una caracterstica, aspecto de la conducta o una exposicin ambiental la cual se asocia con
periodontitis destructiva. Su exposicin hace que aumente la probabilidad de padecer la enfermedad y su eliminacin
reduce la posibilidad de adquirirla. Debe de ser biolgicamente plausible, y debe demostrarse que precede al desarrollo
de la enfermedad en estudios prospectivos.

Tabaco, Diabetes Mellitus, placa bacteriana, microbiota, higiene oral, factores locales.

1. Factores locales: Cualquier factor del desarrollo o adquirido que influya en el estado de salud periodontal en uno
o varios sitios en particular, sin efectos sistmicos conocidos.
- Anomalas en la anatoma dentaria (corona raz):Compromiso de furca (Difciles de instrumentar,
Difciles de higienizar, Longitud del tronco radicular, Troncos ms cortos en molares inferiores, Furcas
estrechas son ms difciles de instrumentar, Concavidades radiculares)
- Anomalas en tejidos blandos
- Caractersticas iatrognicas.
- Otros factores.

Supragingivalmente: Proteccin del biofilm de las enzimas salivales, Impiden la correcta higienizacin del
paciente

Subgingivalmente: Adhesin bacteriana al epitelio sulcular y diente, Crecimiento de biofilm subgingival por
cambio en la microflora