Internado Clnico Voz 2013

Universidad Mayor
Facultad de Odontologa
Escuela de Fonoaudiologa
Internado de Voz

Caso Clnico N8

Integrantes:
Krasnna Kasic
Daniela Onfray

Campo Clnico:
UMCE

Supervisor a cargo:
Flga. M. Elisa Cuevas

Santiago, 29 de Julio de 2013

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INTRODUCCIN

Actualmente, basado en estudios que se han realizado a lo largo del mundo, se ha

demostrado que los adultos mayores comienzan a experimentar, paulatinamente,
cambios fisiolgicos propios del envejecimiento, como tambin, patologas que
antes no ocurran. Es por esta razn que se ven afectados la voz, audicin, visin,
alimentacin y en general la calidad de vida, por los cambios que se producen en
ellos.

A continuacin se expondr un caso clnico de la unidad de Foniatra, analizado

exhaustivamente, estableciendo una hiptesis diagnstica, diagnstico diferencial
y un plan de intervencin para el paciente, que contiene objetivos, indicadores de
logro y organigrama, tomando en cuenta sus necesidades y caractersticas.
Adems, se realizar un anlisis FODA, y resultados esperados en cuanto a la
intervencin planteada.
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MARCO TERICO

Antecedentes Relevantes

Se presenta un paciente de sexo masculino de 74 aos de edad, casado,

actualmente jubilado, vive con su esposa y dos hijos (47 y 42 aos), quien tan slo
utiliza su voz de manera conversacional. En cuanto a sus antecedentes mrbidos
se encuentran: diabetes, espndiloartrosis, hipertensin arterial, hipoacusia
(audfono hace 6 aos), alergia al polvo y al pasto. Por lo que ingiere los
siguientes medicamentos: Omeprazol (hace 3 meses), Metformina, Aspirina,
Losartan, Hidroclorotacida, Loratadina, Saledor y Budesonida.

En cuanto a los antecedentes vocales, el paciente refiere que el problema

comenz el ao pasado y de forma paulatina. Seala cambios de voz durante el
da, carraspera, sensacin de cuerpo extrao, garganta apretada al hablar, voz
agudizada, fatiga vocal, dificultad para hablar tanto a volumen suave, como fuerte.

En relacin a los hbitos psicolgicos, el paciente se considera como introvertido,

ansioso, depresivo, nervioso en algunas situaciones, le cuesta llorar, de carcter
duro y refiere sentirse protegido por su familia frente a su situacin de disfona.
Dentro de los malos hbitos se destaca el consumo de alcohol ocasional y t dos
veces por da, cabe mencionar que el paciente dej de fumar hace 30 aos.
Finalmente, en tanto a los hbitos fsicos, no realiza ningn tipo de ejercicio ni
trabajo corporal, no obstante, refiere que al realizar esfuerzo no afecta su voz,
adems indica que en general siente tensin en el cuello y le cuesta relajarse.

Nasofibrolaringoscopa

Se evidencia movimiento del aritenoides derecho, pero no del izquierdo quedando

esta cuerda sin movimiento, atrofia importante de las cuerdas vocales, escape por
cuerda vocal izquierda, sin evidencia de edema ni reflujo gastroesofgico.

Resultados evaluacin fonoaudiolgica

Se observa alteracin de la postura con hombro izquierdo elevado; en cuanto a la

tonicidad, tanto los movimientos de flexin, lateralizacin y rotacin de cabeza se
encuentran disminuidos con presencia de crujidos. Leve oposicin al movimiento
en flexin lateral y rotacin de cabeza. Tonicidad aumentada en la zona de
cabeza-cuello, musculatura suprahioidea, musculatura facial y larngea,
encontrndose la laringe elevada en reposo y en fonacin. En cuanto a la ATM se
exhibe resalte en el lado izquierdo. En tanto, los parmetros de la respiracin, el
paciente utiliza un modo nasal en reposo, y mixto en fonacin, un tipo respiratorio
costal superior en reposo y fonacin; apoyo respiratorio insuficiente; coordinacin
fonorespiratoria inadecuada y leve disminucin en los tiempos mximos tanto de
fonacin como de espiracin. Finalmente, en la evaluacin de la emisin se
aprecia disfona en su voz, con tono desplazado hacia los agudos, aumento de los
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parmetros de perturbacin vocal a corto plazo (jitter y shimmer), presencia de

ruido en la emisin, colocacin posterior, intensidad baja y dificultad para elevarla.

Hiptesis Diagnstica

Disfagia orgnica.
Disfona orgnica secundaria a fijacin cricoaritenoidea por
espondiloartrosis, y presbifona.
Presbiacusia

Fundamento diagnstico.

Segn los antecedentes antes descritos, el paciente presenta DISFAGA

ORGNICA ya que se encuentra alterada la etapa farngea debido a que se ve
afectado uno de los esfnteres de proteccin de la va area que es el cierre de las
cuerdas vocales, debido a la inmovilidad de la cuerda vocal izquierda.

El paciente padece de PRESBIFONA cuadro de carcter progresivo que afecta

diversos aspectos de la voz. Se evidencia adelgazamiento de la musculatura de la
laringe provocando un desplazamiento del tono hacia los agudos, adems de
atrofia de las cuerdas vocales, lo que provoca fatiga vocal, incoordinacin
fonorespiratoria, tiempos mximos de fonacin y de espiracin disminuidos, esto
se asocia a la atrofia de musculatura respiratoria producida por la edad, que
origina cambios en la capacidad de control de la musculatura y disminucin de la
elasticidad.

Adems, se evidencia una FIJACIN CRICOARITENOIDEA izquierda recayendo

en escape de aire, secundaria a espondiloartrosis, ya que cuando esta patologa
alcanza estadios severos podra afectar la articulacin cricoaritenodea, llegando
incluso a la anquilosis de sta. La espondiloartrosis provoca hipertonicidad en la
musculatura cervical, suprahiodea y facial, debido a las alteraciones generales de
la condicin estructural del cuerpo humano.
La osificacin cartilaginosa de la laringe contina hasta los 65 aos de edad. En el
cartlago cricoides puede osificarse casi por completo. Adems, el proceso de
osificacin se relaciona especficamente con las uniones cricoaritenoideas, cuyas
superficies articulares sufren una fibrilacin y otras alteraciones de la disposicin
de las fibras de colgeno, as como una osificacin que puede limitar la amplitud
del desplazamiento aritenoideo (Morrison, 2010).

A esto se suman factores agravantes, como es el consumo de medicamentos y el

padecimiento de alergias, los que provocan sensacin de cuerpo extrao a nivel
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larngeo, explicado por las secreciones que producen los factores mencionados, y
la carraspera constante efectuada con el fin de eliminar las secreciones.

PRESBIACUSIA
Segn lo indicado, el paciente padece prdida de audicin de larga data, alrededor
de 6 aos, y se prescribi para l, el uso de audfono.

Diagnstico Diferencial

- Disfona orgnica secundaria a Laringitis

- Disfona Psicgena
- Disfona orgnica secundaria a parlisis recurrencial de la cuerda vocal
izquierda

Debido a la sintomatologa y Nasofibrolaringoscopa es posible diagnosticar la

presencia de una LARINGITIS, patologa que afecta las cuerdas vocales,
caracterizada por la presencia de irritacin e inflamacin de cuerdas vocales, la
cual puede ser causada tanto por RGE como por una infeccin de la va
respiratoria superior.

En ste caso el paciente consume Budesonida, medicamento que pertenece al

grupo de los corticoides, el cual es indicado para el tratamiento de alergias. Este
produce Laringitis, ya que irrita e inflama las cuerdas vocales, adems produce
prdida de glndulas mucosas causando sequedad, carraspeo y sensacin de
cuerpo extrao. Sin embargo, ste diagnstico es descartado debido a que en el
examen larngeo no se evidencia eritema ni edema, adems el paciente hace 3
meses que se encuentra con Omeprazol, por tanto el grado de disfona debera
haber disminuido.

Tambin es posible pensar en la presencia de una DISFONA PSICGENA,

patologa que consiste en la prdida total o parcial de la voz sin existencia de
lesin larngea debido a la reaccin de conversin, en la cual se interrumpe un
canal de retroaccin sensorial, o se es incapaz de ejecutar algunos movimientos
voluntarios de los msculos. La aparicin del sntoma es repentina y no
necesariamente es inmediata a la crisis desencadenante. (Farias, 1998).
El diagnstico es descartado, debido a que la afectacin larngea unilateral y al
carcter progresivo del cuadro.

Finalmente, debido a la inmovilidad de la cuerda vocal izquierda, se puede pensar

en la presencia de una PARLISIS CORDAL IZQUIERDA no obstante, este se
descarta por no haber evidencia neurolgica o traumtica que explique una
afeccin del nervio larngeo recurrencial (NLR).
El NLR inerva los msculos larngeos tiroaritenoideo, cricoaritenoideo lateral,
cricotiroaritenoideo posterior e interaritenoideo. Los pacientes con parlisis del
NLR unilateral, presentan una diversa sintomatologa vocal, con disfonas de leves
a severas. Lo que concuerda con la percepcin de la paciente, respecto a cambios
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en su voz. Los cambios que se evidencian en una parlisis son: el cierre

inadecuado de los pliegues vocales, debido a una posicin de reposo alterada de
la cuerda paralizada, y la prdida de tono muscular vocal en el pliegue afectado
implicando flacidez, debilidad y arqueamiento.
El resultado ms frecuente de parlisis unilateral de NLR es el de un pliegue vocal
en posicin paramediana. Sin embargo, en el caso no se hace referencia respecto
a si se evidencia arqueamiento de la cuerda vocal paralizada; siendo este signo,
patognomnico de parlisis.

PLANIFICACIN DE LA INTERVENCIN

Para un adecuado tratamiento fonitrico es importante tener en cuenta la

progresividad del cuadro, la enfermedad degenerativa que lo aqueja y los factores
agravantes presentes en l, por lo que el plan de tratamiento ir enfocado
principalmente a la compensacin y no a la recuperacin de la funcionalidad de las
cuerdas vocales.

Contenidos a trabajar

- Deglucin
- Parmetros de la respiracin.
- Parmetros de la fonacin.

Objetivos Generales

1. Que el paciente logre una alimentacin funcional y segura por va oral para
mejorar su calidad de vida a travs de manejo compensatorio.
2. Que el paciente logre compensar los parmetros vocales alterados en voz
conversacional.

Objetivos Especficos

1.1 Que el paciente logre reactivar la motricidad de las estructuras orales y

farngeas.
Indicador: Rango de movimiento y tonicidad de rganos fonoarticulatorios
mviles.

1.2 Que el paciente logre instaurar maniobras deglutorias compensatorias que

refuercen la proteccin de la va area.
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Indicador: Reduccin de los eventos de penetracin.

1.3 Que el paciente logre compensar las dificultades deglutorias a travs de la

adecuacin de cantidades y consistencia de los alimentos.
Indicador: Disminucin en el tiempo de la etapa preparatoria oral.

2.1 Que el paciente logre instaurar un Tipo Respiratorio Costodiafragmtico en

fonacin.
Indicador: Disminucin de hipertona paralarngea (eutona) y aumento de la
movilidad de la parte media de la caja torcica.

2.2 Que el paciente logre un control Espiratorio sin fonacin.

Indicador: Aumento del Tiempo Mximo Espiratorio (TME) en segundos.

2.3 Que el paciente logre instaurar un Ataque Vocal preciso mediante la

compensacin de la cuerda vocal sana (derecha).
Indicadores: Medicin en segundos del espectro sonoro mediante el
software Pratt y aumento del relacin seal-ruido (NHR).

2.4 Que el paciente logre un Control Fonatorio

Indicador: Aumento del Tiempo Mximo Fonatorio (TMF) en segundos.

2.5 Que el paciente logre modificar las caractersticas timbrsticas de su voz

Indicadores: mayor cercana entre los formantes 1 y 2 y los formantes 3 y 4
entre ellos , disminucin de la definicin de los armnicos en Praat
Disminucin de la apertura bucal, percepcin psicoacstica de una voz ms
grave.

2.6 Que el paciente logre instaurar una Coordinacin Fonorespiratoria (CFR)

eficiente para la emisin.
Indicador: Nmero de palabras por carga de aire a partir de inspiraciones
profundas e inaudibles.

2.7 Que el paciente logre una colocacin anterior de la voz.

Indicadores: mayor definicin de los armnicos

ORGANIGRAMA
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Sesio S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S1 S11 S1
nes 0 2

Actividad

Motricidad de las x x x
estructuras orales y
farngeas.

Maniobras deglutorias. x x
Adecuacin de cantidades x
y consistencia de los
alimentos.
Tipo Respiratorio. x

Control Espiratorio sin x x x

fonacin

Ataque Vocal preciso x x x

Lograr un Control x x
Fonatorio

Modificacin de la x x
caractersticas timbrsticas
de la voz

Coordinacin x x x
Fonorespiratoria

Colocacin anterior. x x

La sesin N6 y la sesin N12 corresponden a reevaluacin de los contenidos

trabajados.

RESULTADOS ESPERADOS
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Se espera que el paciente logre una alimentacin segura por va oral, utilizando
maniobras deglutorias compensatorias. Tambin, que logre compensar sus
dificultades vocales en el contexto conversacional Instaurando un tipo respiratorio
costodiafrgmtico, el cual le permitir al paciente correcta coordinacin
fonorespiratoria. Se espera lograr que a travs de la instauracin de un control
espiratorio sin fonacin y luego un ataque vocal preciso, el paciente logre
aumentar el control fonatorio.
Adems se espera que el paciente logre modificar las caractersticas timbrsticas
de la voz, mediante un color ms oscuro de la voz y un mordiente ms opaco para
obtener la sensacin psicoacstica de una voz ms grave. Finalmente se espera
que el paciente logre adquirir una colocacin anterior de la voz para que aumente
la intensidad de la voz con menor esfuerzo fonatorio.

Se espera la correccin y aplicacin de todos los objetivos planteados, los que son
necesarios para la produccin de voz con mayor efectividad y calidad a la
presentada en el momento de la evaluacin.

CONCLUSIONES

Debido a la individualidad de los pacientes, la que se encuentra determinada tanto

por las posibles alteraciones que presenta cada paciente, y principalmente, por las
necesidades vocales que presenta cada uno, las que se encuentran determinadas
por la participacin social y laboral de cada individuo.

No obstante, especficamente en ste caso es necesario tener en cuenta el

carcter progresivo del cuadro, ya que el envejecimiento afecta al individuo en
toda su globalidad. En el caso de la voz, sta tambin se encuentra afectada,
afeccin denominada Presbifona, patologa que en trminos del plan de
tratamiento ser imposible restablecer parmetros vocales, debido a la afeccin
orgnica de las cuerdas vocales. Adems, ste paciente en particular presenta
mltiples factores agravantes que interfieren en gran medida su calidad vocal.

Por tanto, el objetivo final para los pacientes que presentan sta patologa es
intervenir en los diversos sistemas que intervienen en la produccin de la voz.

ANLISIS FODA

FORTALEZAS OPORTUNIDADES
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Utilizacin conversacional de la Apoyo de la familia.

voz.
Acceso a tratamiento.
Conciencia de su condicin.

DEBILIDADES AMENAZAS
Edad avanzada, por lo que, la Consumo de medicamentos
constitucin antomo-fisiolgica irritantes.
puede dificultar el logro de los
objetivos.

Patologas concomitantes.

Postura alterada.

Hipertonicidad de cuello, facial y

suprahiodea.

Tipo respiratorio (costal alto).

Coordinacin fonorespiratoria
inadecuada

BIBLIOGRAFIA

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