IV.

Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
Orientasi penuh Pelupa Bingung
2. Motorik
a. Aktifitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian Ketergantungan total
b. Berjalan : Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh Kelumpuhan
Paralisis Deformitas Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang : _______ Lain-lain : _____________
d. Alat ambulan : Walker Tongkat Kursi roda Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : Tidak ada kesulitan Lemah
f. Ekstremitas bawah : TAK Varises Edema _____ Tidak simetris Lain-lain ___
g. Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Ada, sejak ______ Lain-lain ___
h. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kelainan Ada masalah: _________
i. Kesimpulan gangguan fungsi : Ya (konsul DPJP) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
Tidak (tidak perlu konsul DPJP)
3. Pengkajian resiko pasien jatuh
a. Resiko jatuh Humpty Dumpty
Resiko rendah 0-6 Resiko sedang 7-11 Resiko tinggi >12
b. Resiko Jatuh Morse (pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
Resiko rendah 0-24 Resiko sedang 25-44 Resiko tinggi 45
c. Resiko jatuh geriatric (usia > 60 tahun, Ontario Modified Stratify-Sydney Scoring)
0-5 resiko rendah 6-16 resiko sedang > 16 resiko tinggi
Keterangan : gelang warna kuning dipasang pada asesmen resiko tinggi dan lakukan asesmen lanjutan

4. Proteksi
a. Status mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Kooperatif
Letargi Disorientasi Orang Tempat Waktu
b. Penggunaan restrain : Tidak
Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain
Merusak lingkungan/peralatan Gaduh gelisah Pembatasan gerak
Kesadaran menurun Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restrain : Mekanik Farmakologi Psikologi Penghalang Pengikatan Lain-lain

5. Psikologis
Status psikologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar
Lain-lain _______________

6. Kebutuhan pendidikan/komunikasi dan pengajaran

a. Bicara : Normal Tidak gangguan bicara, sejak ______
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah ___________ Inggris aktif/pasif Lain-lain___
c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa : ____ Bahasa isyarat Ya Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak Ya Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran Emosi
Hilang memori Motivasi buruk Masalah penglihatan Kesulitan bicara
Lain-lain : ________
e. Cara belajar yang disukai : Menulis Diskusi Mendengar Demonstrasi Membaca
Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi/bersedia : Bersedia Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Terapi atau obat
Nutrisi Penggunaan alat medis Tindakan Manajemen nyeri Pencegahan resiko jatuh
Lain-lain ______________________
h. Perencanaan edukasi: _________________________________
 SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Dewasa (berdasarkan Nutrisional Risk Screening / NRS 2002)

Skor
No Kriteria
0 1 2 3
Penurunan BB sebesar > 5% : Tidak Ya, jika ya dalam kurun waktu : 3 bulan terakhir (skor 2),
1
2 bulan (skor 2 ), 1 bulan (skor 3)
ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : Tidak
2 Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% (skor1), 50% (skor 2), 75% (skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/kebutuhan khusus : Tidak Ya
4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) 70 tahun (skor 1)
Total skor
Resiko Nutrisi : Tidak (total skor 1-2) Ya (total skor 3), lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi

Anak (berdasarkan STRONG)

No Kriteria Tidak Ya
1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
Penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB bila 0 1
2 ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien atau untuk bayi 1 tahun BB tidak naik selama 3
bulan terakhir)
Apakah terdapat kondisi salah satu diare 5 kali/hari, muntah 3 kali/hari & asupan makan 0 1
3
berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? 0 2
Total skor
Resiko Nutrisi : Rendah (total skor 0) Sedang (total skor 1-3) Tinggi (total skor 4-5), Resiko sedang dan tinggi
lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Diare
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan pertukaran gas
Hambatan mobilitas fisik
Hipertermi
Hipotermi
Kekurangan volume cairan
Kelebihan volume cairan
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas jaringan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Ketidakefektifan pola napas
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Mual
Nyeri akut
Nyeri kronis
Penurunan curah jantung
Resiko infeksi
Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Lain ________________________________
 PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ______________________

2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ______________________
3. Farmasi : Tidak Ya : ______________________
4. Perawatan luka : Tidak Ya : ______________________
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya : ______________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ______________________

Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal :__________, Pkl _____ Selesai Tanggal :__________, Pkl _____ Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas