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Outros

O processo histrico de construo do Sistema nico de Sade brasileiro e as novas

perspectivas
Manoel Valente Figueiredo Neto, Priscyla Freitas da Silva, Lcia Cristina dos Santos Rosa, Carlos Leonardo Figueiredo Cunha, Rafael Vitor Silva Gaioso dos Santos

Resumo: O artigo traa uma panormica da evoluo das aes na rea de Sade Pblica desde a Constituio de 1891, que determinou aos Estados a responsabilidade
pelas aes de sade e saneamento at as tendncias e perspectivas da atualidade. Desta forma, so citados fatos e personagens que tiveram um papel significativo para
o desenvolvimento do sistema de sade do Brasil, como Osvaldo Cruz, que, em frente situao da sade na poca, viuse obrigado a atuar de forma radical no combate
a doenas e agentes infecciosos, propondo o cdigo sanitrio que institua a desinfeco e arrasamento de edificaes consideradas nocivas sade pblica, alm da
campanha de vacinao obrigatria, fatos esses que foram alvos de criticas. Outros acontecimentos tambm foram explorados, como o nascimento da previdncia social e
a crise do regime de capitalizao aps a guerra de Vargas. Partindo do artigo 196 da Constituio Federal de 1998, que firma a sade como direito de todos e dever do
Estado, refletese que esta deve estar vinculada aos direitos humanos, ao direito ao trabalho, moradia, educao, alimentao e lazer. Portanto, o artigo aponta que a
efetivao do direito sade depende do provimento de polticas que assegurem esse direito, cabendo, especificamente ao SUS a promoo, proteo e recuperao da
sade dos indivduos e das coletividades de forma eqitativa.

Sumrio: 1 Precedentes Histricos; 2 19231930: Nascimento da Previdncia Social no Brasil ; 3 19301945: Proposta de Conteno de Gastos e Surgimento das Aes
Centralizadas de Sade Pblica; 4 19451968: Crise do Regime de Capitalizao e Nascimento do Sanitarismo Desenvolvimentista; 5 1968 1979: Crise, Reforma e
Consolidao da Rede Privada em Sade ; 6 Dcada de 80: A Ecloso da Crise Estrutural e Consolidao das Propostas Reformadoras; 7 Perspectivas Contemporneas em
Sade Pblica; Referncias.

1 PRECEDENTES HISTRICOS

Proclamada a Repblica, em 1889, o Brasil passou a ser dominado pelas oligarquias formadas pelos coronis, mandachuvas polticos em uma poca onde a competio
eleitoral era praticamente inexistente; e os bacharis, a oligarquia elitizada, formada por intelectuais polticos da poca.

A Primeira Repblica acentuava as tendncias centrfugas, caracterizandose, entre outros aspectos, domnio das oligarquias estaduais e por uma coalizo federal de
poderes locais atomizados (SANTOS, 2002, 2005).

Dessa forma, podese observar a presena do controle municipal exercido pelas oligarquias regionais, fato que contribua para a ausncia do sentimento de nacionalidade
do povo brasileiro. Essa ausncia de nacionalidade era um dos principais problemas enfrentado na poca pelos intelectuais, que queriam construir a nacionalidade
brasileira e fortalecer a presena do Estado em todo o territrio nacional. Com a criao da radiocomunicao e dos correios e telgrafos, abriuse um novo horizonte para
um sistema de comunicao integrado no pas, fortalecendo o governo federal nos municpios, o que gerou forte resistncia das oligarquias regionais.

A Constituio de 1891 determinou que, cabia aos estados a responsabilidade pelas aes de sade e saneamento, assim como pelas de educao.

Segundo CONIL (2002), as polticas de sade ocorrero, na virada do sculo XIX para o sculo XX, com as mudanas no modo de produo, aliando autoritarismo ao
nascente cientificismo europeu. Oswaldo Cruz, oriundo do Instituto Pasteur, ir enfrentar as epidemias da poca (febre amarela e varola) que ameaam a sade dos
portos e a agroexportao por meio de campanhas com vacinaes e inspees sanitrias. Ou seja, as primeiras aes do Estado na rea de sade tinham um claro
interesse econmico, para viabilizar as exportaes dos produtos brasileiros.

Durante os sculos XVIII e XIX, os cientistas europeus buscavam explicaes para os quadros de morbidade que acometiam a populao. As pesquisas acerca das doenas
baseavamse na observao da morbidade com registro contnuo dos quadros de adoecimento e morte (evoluo da doena e acompanhamento dos casos) e na busca de
casualidade e formas de transmisso das doenas (COSTA, 1985).

Comeava assim a busca por conhecimento e aes na rea de sade pblica, com a criao em 1897, da Diretoria Geral de Sade Pblica e a criao de institutos
especficos de pesquisa, como o Instituto Soroterpico Federal criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo Cruz (IOC) um ano depois.

A reforma na sade foi projetada a partir de 1903, sob a coordenao de Oswaldo Cruz, que assume a Diretoria Geral de Sade Pblica. Extensivamente, em prol do
saneamento e da reorganizao urbana para eliminar os focos de desordem, a atuao no campo da psiquiatria abarcada pela ao de Juliano Moreira. Em 1904, Oswaldo
Cruz prope um cdigo sanitrio que institui a desinfeco, inclusive domiciliar, o arrasamento de edificaes consideradas nocivas sade pblica, a notificao
permanente dos casos de febre amarela, varola e peste bubnica e a atuao da polcia sanitria. Ele tambm implementa sua primeira grande estratgia no combate s
doenas: a campanha de vacinao obrigatria. Seus mtodos tornaramse alvo de discusso e muita crtica, culminando com um movimento popular no Rio de Janeiro,
conhecido como a Revolta da Vacina (COSTA, 1985; COC, 1995).

Com as aes de Oswaldo Cruz, avanouse bastante no controle e no combate de algumas doenas, alm do conhecimento sobre as mesmas. Mas apesar das aes de
sade pblica estarem mais voltadas para aes coletivas e preventivas, grande parte da populao ainda no possua recursos prprios para custear uma assistncia
sade.

2. 19231930: Nascimento da Previdncia Social no Brasil

Em janeiro de 1923, inspirado pela Legislao Argentina sobre a previdncia social, o Deputado Eloy Chaves apresentou um Projeto de Lei que propunha a instituio da
Caixa de Aposentadoria e Penses para os ferrovirios, em cada uma das empresas de estrada de ferro. Este projeto de Lei foi aprovado pelo Congresso e sancionado pelo
Presidente da Repblica, transformandose no Decreto n 4.682, de 24 de janeiro de 1923, conhecido depois como Lei Eloy Chaves. Esta caixa de proteo social foi
influenciada tambm pelo modelo previdencirio ingls de seguro e propunha atender:

soccorros mdicos em caso de doena em sua pssoa ou pssoa de sua famlia, que habite sob o mesmo tecto e sob a mesma economia; a medicamentos obtidos por
preo especial determinado pelo Conselho de Administrao; aposentadoria; e, a penso para seus herdeiros em caso de morte (Artigo 9, 1 a 4, do Decreto n
4.682 de 24 de janeiro de 1923 Lei Eloy Chaves).

Essa Caixa de Aposentadorias e Penses (CAPs) foi criada especificamente para os servidores pblicos e organizado segundo os princpios da seguridade social, dependendo
de contribuio por parte dos segurados.

As CAPs eram organizadas pelas empresas e administradas e financiadas por empresas e trabalhadores, em uma espcie de seguro social. Nem toda empresa oferecia ao
trabalhador a possibilidade de formao de uma CAP esse era um benefcio mais comum nas empresas de maior porte. O Estado em nada contribua financeiramente e
muito menos tinha responsabilidade na administrao dessas Caixas sua atuao restringiase legalizao de uma organizao que j vinha se dando de maneira
informal desde 1910, e ao controle a distncia do funcionamento dessas caixas, mediando possveis conflitos de interesses (TEIXEIRA & OLIVEIRA, 1985).

Com as CAPs, uma parcela mnima dos trabalhadores do pas passava a contar com uma aposentadoria, penso e assistncia sade. Assim, o direito sade neste
perodo estava restrito condio de segurado.

O movimento sanitarista da Primeira Repblica obteve importantes resultados, principalmente na esfera poltica, o que pode ser observado com a criao, em 1920, aps
um intenso processo de negociao poltica, envolvendo sanitaristas, governo federal, estados e poder legislativo, do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP),
dirigido at 1926 por Carlos Chagas. Inicialmente, defendiase a criao de um ministrio autnomo, como ocorria em outros pases latinoamericanos, porm tal proposta
foi fortemente atacada pelas oligarquias rurais que apontavam essa criao como uma ameaa ao princpio da autonomia estadual.

Em justificativa ao projeto de lei, o Deputado Eloy Chaves esclareceu que:

Nas aposentadorias tive muito em vista no s o tempo de servio como a idade do aposentado. Procurei evitar o auxlio demasiado aos inativos, ampliando aos
verdadeiramente invlidos. Diminu progressivamente a importncia das aposentadorias medida que aumentava os ordenados. Garanti ao empregado ferrovirio esses
favores de aposentadoria, qualquer que seja seu tempo de servio, desde que fique incapacitado de exercer seu emprego por acidente havido no exerccio do mesmo
emprego. Ao organizar a direo da Caixa, procurei darlhe plena autonomia, libertandoa das peias da fiscalizao do Poder Pblico. Deve ser dirigida e fiscalizada pelos
que por ela vo ser beneficiados. Haver em sua constituio para assegurarlhe a tranqilidade e continuidade, uma parte de diretores fixa e outra parte renovvel por
eleio. Alis, uma e outra pertencero ao quadro dos empregados ferrovirios.

As mudanas polticas implementadas com a criao do DNSP debatem sobre as tendncias antioligrquicas e os conflitos intraoligrquicos manifestados na dcada de 1920
e culminados com a Revoluo de 1930. A criao do DNSP foi o resultado de intenso processo de negociao poltica, envolvendo sanitaristas, governo federal, estados e
poder legislativo.

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De acordo com a Constituio de 1891, no que se refere s polticas sociais, verificouse, na rea da sade, o desenvolvimento de uma poltica social pblica e nacional. O
perodo da Primeira Repblica pode ser caracterizado como a era do saneamento (HOCHMAN, 1998), identificandose o perodo de 1910 a 1930 como o crescimento da
conscincia do governo em relao aos diversos problemas sanitrios do pas. Com a reformulao dos servios sanitrios e a criao do DNSP, durante o regime oligrquico
da Primeira Repblica, foi possvel aos estados:

Obter auxlio federal mediante acordos para aes de sade e saneamento. Esses convnios viabilizam a ao do poder central nos estados, sem ferir suas respectivas
autonomias. Ao longo do tempo, houve o crescimento das atividades pblicas em sade e saneamento em todo o territrio nacional, tanto do governo federal, como de
governos estaduais que passaram o desenvolver seus prprios servios. So Paulo foi praticamente o nico estado que se dedicou a uma ampla poltica sanitria, desde o
incio da Repblica, e que se manteve autnomo em relao aos servios federais. A era do saneamento no significou a resoluo de todos os complexos problemas de
sade pblica, mas legou uma infraestrutura estatal, com a autoridade sanitria presente em grande parte do territrio brasileiro. (HOCHMAN, 1998).

Ainda na Primeira Repblica, foram institudas bases para a criao de um sistema nacional de sade, caracterizado pela concentrao e verticalizao das aes no
governo central. O perodo de 1930 visto como marco inicial das polticas sociais e da centralizao estatal.

3.19301945: Proposta de Conteno de Gastos e Surgimento das Aes Centralizadas de Sade Pblica

Em 1930 foi criado o Ministrio da Educao e da Sade Pblica (Mesp) no Governo Provisrio do Presidente Getlio Vargas, o qual passou por sucessivas reformulaes.

Inicialmente, o perodo compreendido pelo Governo Provisrio (19301934) foi marcado por uma grande instabilidade poltica, reflexo, entre outras razes, da
heterogeneidade de foras que haviam se aliado durante o processo revolucionrio. Naquela conjuntura poltica, tornouse evidente que o setor agroexportador brasileiro
passava por uma crise de hegemonia, identificada principalmente nas dissidncias regionais. Como os demais setores da sociedade no caso os grupos agrrios no ligados
ao caf e os grupos urbanos emergentes no se encontravam suficientemente coesos para se constituir como fora poltica hegemnica, os desdobramentos do
movimento de outubro de 1930 ficaram sujeitos s disputas polticas entre as diferentes faces que haviam se agrupado em torno da Aliana Liberal, particularmente
entre tenentes e oligarquias dissidentes (GOMES, 1980).

Aps ser criado o Ministrio do Trabalho, os trabalhadores passaram a ter direitos antes inexistentes. Getlio Vargas, conhecido como o pai dos trabalhadores comeou
uma poltica de proteo aos trabalhadores visando o apoio dos mesmos nos projetos do Estado, sustentando, assim, os seus interesses econmicos. nessa fase que so
criados os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), ampliando o papel da CAPs, dando incio ao sistema de proteo social brasileiro.

Com a criao dos IAPs passouse a incluir em um mesmo instituto toda uma categoria profissional, no mais apenas empresas, o Estado passou a participar da sua
administrao, controle e financiamento. A partir da, dse incio criao de um sistema pblico de previdncia social, porm, ainda se mantinha o formato do vnculo
contributivo formal do trabalhador para a garantia do benefcio, caso no contribusse estaria excludo do sistema de proteo. Em decorrncia desse sistema estavam
excludos: os trabalhadores rurais, o profissional liberal e todo trabalhador que exercesse uma funo no reconhecida pelo Estado. Dessa forma, a proteo
previdenciria era um privilgio de poucos, ocasionando uma injustia social em grande parte da populao, podendose notar uma cidadania regulada e excludente, pois
no garante a todos os mesmos direitos.

Havia a discriminao dos benefcios de acordo com a categoria profissional, fazendo com que algumas categorias, sobretudo as mais importantes para o processo
agroexportador, tivessem mais benefcios que outras, pois as IAPs organizavam e ofereciam aos seus contribuintes um nmero maior de benefcios, como um padro
melhor de assistncia mdica e hospitalar.

Ao Mesp coube cuidar da sade pblica, ou seja, tudo o que dissesse respeito populao e que no se encontrava resguardado pela medicina previdenciria, ou seja,
todos aqueles que no se encontravam habilitados a usufruir os servios dos servios oferecidos pelas caixas e pelos institutos previdencirios, como era o caso dos
pobres, desempregados e os que exerciam atividades informais.

Essa definio a respeito do conhecimento de direitos sociais implicou, ao mesmo tempo, a associao entre assistncia mdica previdenciria e trabalhadores urbanos e a
nfase das aes de sade pblica como polticas e modelos de servios voltados predominantemente para a populao rural. (LIMA, 2005).

Lima (2005) cita um texto publicado em 1948 pelos sanitaristas Ernani Braga e Marcolino Candau sintetizando com rara sensibilidade este fato:

No Brasil, especialmente nos ltimos anos, observouse, sob o controle do governo, o desenvolvimento de um extenso programa de assistncia mdicosocial compulsrio
para as classes assalariadas, programa esse que, apesar de vir atender a uma razovel parte de nossa populao, no pode ainda cogitar da grande massa constituda
pelos habitantes da zona rural, os quais por no trabalharem em regime regular de emprego, no sendo, portanto obrigados a contribuir para as organizaes de seguro
mdicosocial, vemse, em sua maioria, totalmente desprovidos de qualquer tipo de assistncia mdicosanitria, a no ser aqui e ali e assim mesmo muito mal, aquela
que prestada pelos servios oficiais de sade e pelas instituies de caridade. (CANDAU & BRAGA, 1948).

Desse modo pode notarse que mesmo o Estado mantendo aes de sade pblica, promovendo o controle e a preveno de doenas transmissveis e atuando na
assistncia a algumas doenas, a assistncia sade e ainda tinha que contar com a caridade, o assistencialismo dos hospitais e dos profissionais de sade.

4. 19451968: Crise do Regime de Capitalizao e Nascimento do Sanitarismo Desenvolvimentista

Com a queda de Vargas, em outubro de 1945, a eleio de Eurico Gaspar Dutra e a promulgao de uma nova constituio em 1946, o pas inicia um perodo de 19 anos de
experincia democrtica. A sade pblica passou a ter uma estrutura mais centralizada com programas e servios verticalizados para implementar campanhas e aes
sanitrias. Assim a sade pblica e a assistncia mdica passaram a ser decididas em um ambiente mais democrtico, caracterizado por disputas polticopartidrias,
eleies livres, funcionamento dos poderes republicanos, liberdade de imprensa e organizao e demandas por direitos e incorporao.

Entre diversas doenas tropicais da poca, a malria assumia um lugar de destaque. Era apontada por muitos como a doena econmica por excelncia (LIMA, 2005 apud
PACKARD & BROWN, 1997). Esses novos significados e interesses presentes na associao entre sade e desenvolvimento passaram a marcar os espaos institucionais no
campo da sade pblica (LIMA, 2005 apud PACKARD, 1997).

Neste perodo ocorreu um intenso debate sobre os custos econmicos das doenas como obstculo ao desenvolvimento dos pases, particularmente no que se refere
expanso agrcola e produtividade do trabalho (LIMA, 2005).

Diversos programas de controle e erradicao das doenas tropicais atraiam o interesse de instituies nacionais e internacionais, como a Organizao Mundial da Sade
(OMS), a Organizao PanAmericana de Sade (Opas) transformada ento em Escritrio Regional da OMS para as Amricas , o Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(Unicef) e a Organizao das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao (FAO).

Nos principais pases desenvolvidos da Europa constituemse, no psguerra, os Estados de BemEstar Social (tambm conhecidos como Welfare State) com o objetivo de
reerguer as economias afetadas pela guerra e configurar Estados fortes e compromissados com a democracia e a justia social uma forma de combater o comunismo e
manter as economias europias no padro competitivo mundial (ESPING ANDERSEN, 1995).

Os Estados de BemEstar consistem em uma poltica sustentada e pactuada entre a rea econmica e a social com o objetivo de garantir o bemestar da populao e
manter a produo econmica. Os pilares dessa poltica eram: o pleno emprego, a proviso pblica de servios sociais e universais como sade, educao, saneamento,
habitao, lazer, transporte, etc. e a assistncia social para aqueles no includos no sistema produtivo (FARIA, 1997).

Nesse perodo, ainda no havia uma poltica de bemestar social no Brasil, mas havia uma ideologia desenvolvimentista, indicando a relao pobrezadoena
subdesenvolvimento, com a necessidade de melhorar o nvel de sade da populao para alcanar o desenvolvimento. Uma poltica de sade pblica universal e com a
necessidade de melhorar o nvel de sade da populao para alcanar o desenvolvimento. Uma poltica de sade pblica universal enfatizando a preveno das doenas
transmissveis, e uma poltica de sade previdenciria, restrita aos contribuintes da previdncia e seus dependentes, com nfase na assistncia curativa. O direito
sade integral e irrestrito ainda no era assegurado a todo cidado brasileiro.

O sanitarismo desenvolvimentista, analisado por vrios autores (LABRA, 1985; ESCOREL, 2000; BRAGA & PAULA, 1981) que tinha em Samuel Pessoa, Mrio Magalhes e
Gentile de Melo seus principais representantes, reagia ao campanhismo, centralizao, fragilidade dos governos locais e ao baixo conhecimento do estado sanitrio do
pas pela falta de informaes e dados vitais legados do Estado Novo , e propugnava a compreenso das relaes entre pobreza e doena e sua importncia para a
transformao social e poltica do pas. Ainda que heterogneo internamente, esse novo sanitarismo integrava a corrente nacionaldesenvolvimentista e se expressaria
com mais vigor no processo de radicalizao poltica que marcou o incio da dcada de 1960 (LIMA, 2005).

De 1945 a 1964, o pas continuava a ser predominantemente rural. O combate s endemias rurais e s doenas transmissveis era a principal preocupao dos organismos
de sade pblica, para isso foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) em 6 de maro de 1956, de acordo com a Lei 2.743, sua principal
responsabilidade era combater s principais endemias do pas, entre elas malria, leishmaniose, doena de chagas, peste, febre amarela, esquistossomose,
ancilostomose, hidatidose, bcio endmico e tracoma.

A criao do Ministrio da Sade (MS), a reforma dos servios nacionais, at ento especializados na definio e implementao de medidas isoladas para cada doena,
com sua integrao em um rgo nico, o DNERu, mantinha como posio hegemnica a defesa do foco central nas doenas da coletividades, em especial nas endemias
rurais que obstaculizavam o desenvolvimento em um pas ainda rural. Ainda que o DNERu integrasse aes antes dispersas em diferentes rgos que combatiam
isoladamente doenas especficas, o modelo ainda se mantinha vertical, orientado para enfermidades rurais e coordenado pelo governo federal (LIMA, 2005).

A Lei n 3.807, de 26 de agosto de 1960, sancionada pelo Presidente Juscelino Kubitschek, institui a Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS). As instituies de
previdncia social foram constitudas como servio pblico descentralizado da Unio, com personalidade jurdica de natureza autrquica.

O golpe militar de 1964 trouxe mudanas para o sistema sanitrio brasileiro, com destaque na assistncia mdica, no crescimento progressivo do setor privado e na
abrangncia de parcelas sociais no sistema previdencirio.

A primeira ao significativa no sistema previdencirio brasileiro ocorreu em 1966 com a unificao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) no Instituto Nacional
de Previdncia Social (INPS). O novo rgo permitiu uma padronizao dos institutos, principalmente acerca dos benefcios prestados, causando insatisfao naqueles

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contribuintes de institutos com mais benefcios, afinal, com a unificao, os menos ricos poderiam usufruir de mais benefcios do instituto. H ainda extenso da cobertura
previdenciria para a assistncia psiquitrica, at ento realizada em hospitais pblicos, sobretudo para pessoas de baixa renda.

5. 1968 1979: Crise, Reforma e Consolidao da Rede Privada em Sade

Frente s crticas ao seu projeto poltico, social, o regime militar procurou resistir ampliando, por um lado, de forma controlada, o espao de manifestao poltica; por
outro, utilizandose simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder s demandas das camadas populares: concesses econmicas restritas e uma poltica
social ao mesmo tempo repressivo e paternalista (TEIXEIRA & OLIVEIRA, 1985).

A partir de meados da dcada de 70, aps um cenrio de crise poltica e econmica iminente do governo militar, comeou a se definir novas estratgias para manter o
governo, dentre elas houve a definio do II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) e a poltica de abertura do governo.

O II PND foi um plano qinqenal voltado ao desenvolvimento econmico e social, o qual continuava ideologicamente orientado pela viso do Brasil Grande Potncia.
Apareciam nele, entretanto, algumas prioridades no campo social: educao, sade e infraestrutura de servios urbanos. O diagnstico apresentado para a sade pblica
e, inclusive, para a assistncia mdica da previdncia denunciava a carncia de capacidade gerencial e estrutura tcnica, o que reduzia a eficcia dos recursos pblicos
e elas destinadas e elevava o risco das decises de aumentlas substancialmente.

Para fazer frente a esses desafios, o governo criou o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), semelhana do Conselho de Desenvolvimento Econmico e o Ministrio
da Previdncia e Assistncia Social (MPAS). O regime precisava lanar mo de polticas sociais para a sua legitimao, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou
projetos nestes setores. No entanto, no tinha quadros para ocupar todos os espaos abertos e terminou por criar espaos institucionais para pessoas de pensamento
contrrio, seno antagnicos, ao dominante em seu setor. Por esta brecha, lideranas do movimento sanitrio entraram na alta burocracia estatal, na rea da Sade e da
Previdncia Social (ESCOREL, 1998).

As presses por reforma na poltica de sade possibilitaram transformaes concretas ainda nos anos 70, mudanas que se efetivaram de forma incipiente e resguardando
os interesses do Estado autoritrio. Dentre as polticas implementadas, segundo Baptista (2005), destacamse:

a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), em 1974, que distribuiu recursos para o financiamento de programas sociais;

a formao do Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), em 1974, que organizou as aes a serem implementadas pelos diversos ministrios da rea social;

a instituio do Plano de Pronta Ao (PPA), em 1974, que constitui em uma medida para viabilizao da expanso da cobertura em sade e desenhou uma clara
tendncia para o projeto de universalizao da sade;

a formao do Sistema Nacional de Sade (SNS), em 1975, primeiro modelo poltico de sade de mbito nacional que desenvolveu imediatamente um conjunto integrado
de aes nos trs nveis de governo;

a promoo do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), em 1976, que estendeu servios de ateno bsica sade no nordeste do pas e se
configurou como a primeira medida de universalizao do acesso sade;

a constituio do Sistema Nacional da Previdncia e Assistncia Social (Sinpas), em 1977, com mecanismos de articulao entre sade, previdncia e assistncia no
mbito do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), e a criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), que passou a ser o
rgo coordenador de todas as aes de sade no nvel mdicoassistencial da previdncia social.

Outra organizao bastante importante na luta do movimento sanitrio foi o Centro Brasileiro de Estudos em Sade CEBES criado em 1976 e a Associao Brasileira de
PsGraduao em Sade Coletiva (Abrasco). Criada em 1979 como uma associao dos programas de psgraduao em sade coletiva e sade pblica, enfatizando a
residncia em medicina preventiva e social, para formar gestores sanitrios para o Sistema Nacional de Sade.

Os reformistas buscavam a universalizao do direito sade, a unificao dos servios prestados pelo Inamps e a integralidade das aes. No Brasil, crescia o debate
sobre o direito sade, em um sentido mais amplo. Portanto, o direito sade significava a garantia de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s
aes e servios para promoo, proteo e recuperao em todos os nveis, assegurado pelo Estado.

6. Dcada de 80: A Ecloso da Crise Estrutural e Consolidao das Propostas Reformadoras

O governo Figueiredo, marcado pela abertura poltica e a influncia do II PND, pareceu mais promissor para a rea da sade, pois as experincias municipais de
reorganizao de servio de sade e o Piass apresentavam sinais de sucesso. O movimento da Reforma Sanitria indicava propostas de expanso da rea de assistncia
medica da previdncia, aumentando os conflitos de interesse com a previdncia e envolvendo poder institucional e presses do setor privado. Tais presses resultam na
criao de mecanismos de coordenao entre os ministrios com o intuito de se elaborar um projeto para reordenar o setor.

A dcada de 80 iniciouse em clima de redemocratizao, crise poltica, social e institucional do pas, tendo como primeiro passo a realizao da 7 Conferncia Nacional
de Sade (CNS) com o propsito de reformular a poltica de sade e formular o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PrevSade), que visava uma extenso
nacional do Piass, ou seja, buscava dotar o pas de uma rede de servios bsicos que oferecesse, em quantidade e qualidade, os cuidados primrios de proteo,
promoo e recuperao da sade, tendo como meta a cobertura de sade para toda a populao at o ano 2000 (Conferncia Nacional de Sade, 1980). Tinha como seus
pressupostos bsicos a hierarquizao das formas de atendimento por nveis de complexidade, a integrao dos servios existentes em cada um dos nveis de
complexidade, seja na rede pblica ou privada, e a regionalizao do atendimento por reas de populaes definidas. Entretanto, no passava de uma proposta de
investimento no nvel primrio de ateno, que no tocava na rede hospitalar privada.

No entanto, o PrevSade acabou no sendo incorporado pelo governo e muito menos estabelecido na prtica, dadas as resistncias interburocrticas assentadas no
Inamps, a forte oposio das entidades do segmento mdico empresarial e ainda as presses oriundas do campo da medicina liberal e do setor privado contratado
(CORDEIRO,1991). Tais fatores contribuam para que o PrevSade no se concretizasse, tornandose um projeto natimorto, e como tal, permaneceu como padro das
reformas sanitrias desejados pela sociedade, jamais atendidas pelo governo. Essas idias reformistas comeavam a se integrar em uma proposta abrangente de definio
da poltica de sade.

A dcada de 1980 ainda marcada por movimentos de contestao ao sistema de sade. A primeira medida tomada foi a formao do Conselho Consultivo de
Administrao da Sade Previdencirio (Conaps), em 1981, como rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. O Conasp deveria buscar respostas concretas que
explicassem a razo da crise no setor, devendo operar como organizador e racionalizador da assistncia mdica buscando diminuir e racionalizar gastos. Sendo assim,
deveria sugerir critrios para destinar recursos previdencirios do setor sade, aconselhar polticas de financiamento e de assistncia sade, aconselhar polticas de
financiamento e de assistncia a sade, alm de analisar e avaliar a operao e o controle da Secretaria de Assistncia Mdica da Previdncia Social.

A avaliao do Conasp determinou diversas alteraes no modelo de sade at ento vigente, como: inadequao de servios realidade; incluso insuficiente de
diversas prestadoras; recursos financeiros insuficientes; desvalorizao dos servios prprios; e, superproduo dos servios contratados.

Essa avaliao indicava uma rede de sade, ineficiente, desintegrada e complexa, indutora de fraude e desvios de recursos. A partir dessa avaliao, foram elaboradas
propostas operacionais bsicas para a reestruturao do setor, mas no para a finalizao do sistema. Dentre as propostas apresentadas, destacamse: o Programa das
Aes Integradas de Sade (Pais), a Programao e Oramentao Integrada (POI), o Programa de Racionalizao Ambulatorial (PRA) e o Sistema de Assistncia Mdico
Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS).

O Pais, posteriormente denominado apenas Aes Integradas de Sade (AIS), mostrouse como a principal sada para a universalizao do direito sade e significou uma
proposta de integrao e racionalizao dos servios pblicos de sade e de articulao destes com a rede conveniada e contratada, o que combinaria um sistema
unificado, regionalizado e hierarquizado para o atendimento. A proposta resumiase na assinatura de convnios entre os Inamps e os estados e municpios para o repasse
de recursos destinados construo de unidades da rede com o compromisso dos governos de oferecer assistncia gratuita a toda a populao e no s para os
beneficirios da previdncia. Com essa proposta, as AIS, recuperavam a estratgia apresentada no PrevSade e avanavam significativamente na conformao de polticas
que levariam reforma do setor sade, fortalecendo a coordenao de aes entre a unio e os estados e a incorporao do planejamento prtica institucional.

Em 1985, o regime militar chega ao fim com a eleio indireta da chapa de oposio, apoiada pela dissidncia do prprio partido governista. O presidente eleito, Tancredo
Neves, falece antes de tomar posse, assumindo o governo, chamada Nova Repblica, o vicepresidente Jos Sarney. No setor econmico, o governo Sarney marcado por
dois planos, o Plano Cruzado I e II, que visam atacar a hiperinflao, buscando a estabilidade e o crescimento econmico. No setor poltico, buscase um equilbrio entre
as foras vitoriosas sob a hegemonia dos polticos democratas e liberais.

Com a chegada da Nova Repblica, o plano das AIS foi retomado, impulsionando, junto com uma nova POI, a reformulao do sistema de sade visando uma rede
unificada.

Lderes do movimento sanitarista passam a ocupar posies de destaque no mbito polticoinstitucional no pas, coordenando as polticas e negociaes no setor da sade
e previdncia. Em decorrncia disso, no ano de 1986, ocorreu a 8 Conferncia Nacional de Sade, presidida por Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo
Cruz. Esta conferncia foi um marco histrico da poltica da sade brasileira, pois, pela primeira vez, contavase com a participao da comunidade e dos tcnicos na
discusso de uma poltica setorial. A conferncia contou com a participao de mais de quatro mil pessoas nos debates, evidenciandose que as modificaes no setor da
sade ultrapassava, os limites de uma reforma administrativa e financeira.

Existia a necessidade de uma reforma mais profunda, com a aplicao do conceito de sade e sua correspondente ao institucional. Foi aprovada, por unanimidade, a
diretriz da universalizao da sade e do controle social efetivo de acordo com as prticas de sade estabelecidas, permanecendo as propostas de fortalecimento do
setor pblico, garantindo um direito sade integral.

No relatrio da 8 Conferncia Nacional de Sade consta que:

Sade como Direito em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da
produo, que podem gerar desigualdades nos nveis de vida.

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Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao
de sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade.

Este relatrio serviu de referncia na discusso da Assemblia Nacional Constituinte em 1987/1988, sendo reconhecido como um documento de expresso social.

Na 8 CNS, tambm se discutiu a unificao do Inamps com o Ministrio da Sade, devendo a Previdncia Social ficar encarregada das aes prprias do seguro social,
enquanto que a sade seria entregue a um rgo federal com novas caractersticas. Sendo assim, foi aprovada a criao de um sistema nico de sade com a separao
total da sade em relao previdncia.

As propostas da 8 CNS no foram realizadas imediatamente, pois, ainda havia a discusso acerca do financiamento e a sobre a operacionalizao do novo sistema de
sade. Dessa forma, em julho de 1987, criouse o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), atravs de uma proposta do Inamps/MPAS, que se apresentou
como base na construo do SUS.

O Suds avanou na poltica de descentralizao da sade e, principalmente na descentralizao do oramento, permitindo uma maior autonomia dos estados na
programao das atividades do setor; deu prosseguimento s estratgias de hierarquizao e universalizao da rede de sade e retirou do Inamps a soma de poder que
ele centralizava (VENNCIO, 2005). Destarte, os superintendentes do Inamps, que tinham um poder poltico enorme, anteriormente, passaram a no possuir mais poder
algum, ficando em segundo plano, e quem passou a ter o poder foram os secretrios estaduais de sade, tornandose gestores principais.

Ocorria ao mesmo tempo da implementao do SUS, a discusso da Assemblia Nacional Constituinte de 1987/88, tendo como base o relatrio da 8 CNS para discutir a
reforma sanitria, e finalmente a aprovao do SUS.

O debate constituinte foi acirrado e revelou resistncias por parte dos prestadores de servio privado do setor de sade e da medicina autnoma, alm de conflitos de
interesses entre os reformistas da previdncia social. As disputas de interesse no foram suficientes para barrar a aprovao do SUS e seus princpios, mas impediram a
definio de algumas polticas importantes para o processo de implementao da reforma, tais como o financiamento, a regulao do setor privado, a estratgia para a
descentralizao e unificao do sistema, dentre outras (FARIA, 1997).

Em 5 de outubro de 1988 promulgada a Oitava Constituio do Brasil, denominada Constituio Cidad, sendo um marco fundamental na redefinio das prioridades da
poltica do Estado na rea da sade pblica.

Ao longo de 1989, as negociaes se concentraram em torno da lei complementar que daria bases operacionais para o SUS. Nesse mesmo ano, realizada a primeira
eleio direta para presidente da Repblica, assumindo a presidncia em janeiro de 1990, Fernando Collor de Mello. Nesse perodo ocorria a projeto de formulao da Lei
Orgnica da Sade, entretanto a LOS 8.080, promulgada pelo governo Collor, sofreria uma grande quantidade de vetos. Foi nessa conjuntura que iniciaria a construo do
SUS.

7 Perspectivas Contemporneas em Sade Pblica

A histria do controle social da sade pblica no Brasil sinnimo de luta e empenho de representantes da sociedade que dedicam tempo, esforo e recursos materiais
no processo que garante a participao da sociedade civil na histria do Sistema nico de Sade (SUS).

Concebida pela Constituio Federal de 1988, o Sistema nico de Sade (SUS) o resultado de um processo de articulao do Movimento pela Reforma Sanitria e de
diversas pessoas comprometidas com o reconhecimento dos direitos sociais de cada cidado brasileiro, ao determinar um carter universal s aes e aos servios de
sade no Pas.

O processo de consolidao do SUS implicou em mudanas na legislao brasileira, buscando uma melhor implementao do sistema onde possa acompanhar as
transformaes econmicas e sociais do Brasil.

O resgate dessa histria parte do compromisso do Conselho Nacional de Sade com o reconhecimento e implementao do controle social em Sade no Brasil. Para uma
melhor implementao do SUS, que permitisse aos conselheiros de sade de todo o pas ter acesso legislao federal que regulamenta o setor sade, o Conselho
Nacional de Sade disponibilizou Leis, Normas e dispositivos constitucionais que definem os princpios e diretrizes do sistema de sade brasileira.

A criao do Sistema nico de Sade (SUS) tem sido analisada como a maior poltica de incluso social no Pas inserida sob o novo regime democrtico.

A instituio do SUS, a partir da Constituio Federal de 1988, representa um marco histrico das polticas de sade em nosso pas, pois na nova constituio, a ateno
sade passa a ser assegurada legalmente como direito fundamental de cidadania, cabendo ao Estado a obrigao de provla a todos os cidados brasileiros e estrangeiros
que vivem no Brasil. E desde a sua instituio, quatro pontos sobre a gesto tm sido apontados como fundamentais: a descentralizao, o financiamento, o controle
social e a gesto do trabalho.

O direito sade, afirmado na Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948, est claro na Constituio Federal de 1988 que define a Sade como direito de todos e
dever do Estado, indicando os princpios e diretrizes legais do Sistema nico de Sade SUS.

Segundo o artigo 196 da Constituio Federal Brasileira de 1988:

A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universitrio e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (grifo nosso)

A sade preconizada na Constituio est inspirada no debate da Reforma Sanitria Brasileira iniciado na dcada de 70, com grande expresso no resultado do intenso e
participativo debate ocorrido na 8 Conferncia Nacional de Sade em 1986. Durante a dcada de 90 assistese rdua luta pela implantao do SUS, ainda que se esteja
distante de completar esta tarefa, muito se avanou.

Sade qualidade de vida e, portanto, deve estar vinculada aos direitos humanos, ao direito ao trabalho, moradia, educao, alimentao e lazer. O direito sade,
especialmente quando examinado sob a tica da qualidade de vida, exige tambm que a superao das desigualdades envolva o acesso democrtico a alimentos,
medicamentos e servios que sejam seguros e que tenham sua qualidade controlada pelo Poder Pblico. Qualidade de vida implica o reconhecimento do ser humano
como ser integral. O conceito de cidadania que a Constituio assegura deve ser traduzido nas condies de vida da populao. Ressaltase que a promoo a ateno
sade so fundamentais e fazem parte do elenco de polticas sociais necessrias para a construo de uma sociedade justa e democrtica, sendo esta a misso central do
SUS.

Nesse sentido, a efetivao do direito sade depende do provimento de polticas sociais e econmicas que assegurem desenvolvimento econmico sustentvel e
distribuio de renda; cabendo, especificamente ao SUS a promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e das coletividades de forma eqitativa.

Em 19 de setembro de 1990, foi aprovada a Lei Federal n 8.080, a chamada Lei Orgnica da Sade (LOS), elaborada pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS),
que dispe sobre as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da Sade. No entanto, a legitimidade do processo constituinte e do movimento pela reforma
sanitria constituise na melhor garantia da operacionalizao dos ideais dos SUS, ou seja, de seus princpios e diretrizes.

Ainda o controle social, foi assegurado pela Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, mantendo a perspectiva de participao social na gesto do SUS e consequentemente,
conquista dos cidados, que passaram a ocupar espaos estratgicos a partir de dentro dos aparelhos do Estado.

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Manoel Valente Figueiredo Neto

Mestre em Polticas Pblicas UFPI. Especialista em Gesto Pblica. Especialista em Direito Civil. Professor de Direito. Bacharel em Direito e Licenciado em Letras.

Priscyla Freitas da Silva

Pesquisadora em Direito UNICEUMA

Lcia Cristina dos Santos Rosa

Doutora em Servio Social UFRJ e Doutora em Sociologia UFPE Coordenadora do Mestrado em Polticas Pblicas da UFPI

Carlos Leonardo Figueiredo Cunha

Mestre em Sade Materno Infantil UFMA. Enfermeiro.

Rafael Vitor Silva Gaioso dos Santos

Acadmico de Biomedicina Faculdade Aliana

Informaes Bibliogrficas

FIGUEIREDO NETO, Manoel Valente; SILVA, Priscyla Freitas da; ROSA, Lcia Cristina dos Santos; CUNHA, Carlos Leonardo Figueiredo; SANTOS, Rafael Vitor Silva Gaioso dos. O
processo histrico de construo do Sistema nico de Sade brasileiro e as novas perspectivas. In: mbito Jurdico, Rio Grande, XIII, n. 76, maio 2010. Disponvel em: <
http://www.ambitojuridico.com.br/site/index.php?n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=7781
>. Acesso em ago 2016.

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