PROCESO ATENCION ENFERMERIA

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

INTRODUCCION

En base al cumplimiento de los requisitos para acreditar la

materia de enfermera materno-infantil y obstetricia se realiza
el presente.
El cual muestra como marco terico la patologa de las
Infecciones Respiratorias Agudas las cuales son de gran
prevalencia en la regin, y la cual describe la sintomatologa,
tipos y su clasificacin de acuerdo a los agentes orgnicos y
externos que las ocasionan.
As mismo se presenta un caso clnico seleccionado y
estudiado en la clnica hospital del ISSSTE, se muestran la
planificacin, mediante los Planes de Cuidados de enfermera,
su ejecucin y los resultados obtenidos.
 JUSTIFICACION

La realizacin de un proceso de atencin de enfermera PAE

es parte crucial y gua importante en la atencin que brinda la
enfermera en el cuidado de toda persona enferma y refuerza
las habilidades y aspectos socio humano. La capacidad del
personal de enfermera aumenta a travs del conocimiento
terico, ya que es ms probable que los mtodos tengan xito
si estn desarrollados sistemticamente y sirven de referencia
ante la duda.

El proceso de enfermera es el cimiento, la capacidad

constante esencial que ha caracterizado a la enfermera desde
el principio de la profesin con los aos. Dicho proceso ha
cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor
claridad y comprensin.

La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento

del enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a
travs de mtodos cientficos para poder describir, explicar,
pronosticar y prescribir intervenciones de
enfermera y vincularse con la persona en el contexto de su
mundo nico para lograr su salud.
 OBJETIVOS

Objetivo general:
Realizacin de un proceso atencin enfermera real, al
paciente hospitalizado en la clnica del ISSTE.

Objetivo especifico:
Realizar un proceso atencin enfermera a paciente real
con lumbago.

Realizar Plan de Cuidados de Enfermera, utilizando las

taxonomas actuales.

Evaluar los resultados obtenidos, en el paciente.

 INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

Concepto:
La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) constituye un grupo de enfermedades que se
producen en el aparato respiratorio, causadas por diferentes microorganismos como
virus y bacterias

Epidemiologa:

La neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las

enfermedades perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los
primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona vara segn la regin del
pas entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los
factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre fumadora
(aumenta al doble el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el lactante); otros
contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina,
bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutricin, madre adolescente,
baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del
paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas.

Fisiopatologa:

La va de llegada y diseminacin del agente suele ser canalicular, por la va

broncognica descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la va
area de conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos la transmisin de
aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la
principal responsable de la infeccin. En el caso de las bacterias es la aspiracin de
grmenes que colonizan la cavidad orofarngea. Ocasionalmente la diseminacin al
pulmn es hematgena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto sptico
e imgenes radiolgicas de condensacin en parche algodonosas bilaterales. Si
existe una puerta de entrada en piel la etiologa puede ser el Staphylococcus aureus
o el Streptococcus pneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique
disminucin de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local
o sistmica aumenta el riesgo de neumonas bacterianas. La disfuncin ciliar y el
dao del epitelio de la va area de conduccin, al igual que la disminucin de la
fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infeccin por virus aumenta en
forma importante la posibilidad de sobreinfeccin bacteriana.

En condiciones normales, los pulmones estn protegidos de las infecciones

bacterianas por variados mecanismos, que incluyen: filtracin de partculas en las
fosas nasales, prevencin de aspiracin por los reflejos de la glotis, expulsin de
material aspirado por reflejo de tos, expulsin de microorganismos por clulas
ciliadas y secretoras, ingestin de bacterias por macrfagos alveolares,
neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partculas desde
los pulmones a travs del drenaje linftico. La infeccin pulmonar ocurrir cuando
uno o varios de estos mecanismos estn alterados y de esta forma los
microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a travs de la va
aspirativa o hematgena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden
favorecer la susceptibilidad del husped a sufrir una infeccin bacteriana del tracto
respiratorio bajo.

Clasificacin:

ENFERMEDAD VIRUS BACTERIA

 Rhinovirus.
Rinofaringitis. Influenza.
Faringoamigdalitis Congestiva. Para influenza.
Adenovirus.
Faringoamigdalitis Purulenta S. Pyogenes.
S. pneumoniae.
Otitis media. H. influenzae
M. catarralis.
Influenza. S. penumoniae.
Neumona. Parainfluenza. H. influenzae
Adenovirus. S. aureus.

Etiologa:

Recin Nacidos:

Las neumonas son causadas por cocceas gram (+), en especial

Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus
aureus, y bacilos entricos gram (-).

Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos:

El virus respiratorio sincicial es causante de la mayora de los episodios en

lactantes. El principal patgeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus
pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio
progresivo, empiema y neumatoceles de rpida progresin. Es necesario
considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia
tracomatis y Mycoplasma pneumoniae en preescolares. En menores de tres
meses hay que condiderar otros agentes menos frecuentes como
citomegalovirus, Ureoplasma ureolyticum, Chlamydia, Pneumocystis carinii.

Nios mayores de 5 aos:

Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas ms

comunes de neumona en escolares, adolescentes y adultos jvenes.

Inmunocomprometidos:

Los organismos ms frecuentemente involucrados en la etiologa de la

neumona en estos pacientes son: bacterias gram (-), Pneumocystis carinii,
citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch.

Neumona por agentes anaerbicos:

 Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar
aspiracin pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar.

Neumona nosocomial:

Considerarla en pacientes hospitalizados por perodos mayores a una

semana, con tratamiento antibitico, catteres, tubo endotraqueal,
traqueostoma, etc. Los grmenes a considerar son: bacterias gram (+) del
tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa,
hongos, etc.

Presentacin clnica:

Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y varan segn

la edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las
manifestaciones clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y
neumona incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea,
uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los
sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y
dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal,
matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular,
crepitaciones y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario
destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del
compromiso pulmonar.

Existen algunos elementos en la historia y en el examen fsico que sugieren la

etiologa del cuadro como por ejemplo: sibilancias (virus y Mycoplasma
pneumoniae), abscesos cutneos y antecedentes de varicela (Staphylococcus
aureus), petequias en paladar (Streptococcus grupo A), otitis media (Streptococcus
pneumoniae y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis Qustica (Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydia tracomatis y
adenovirus), lesiones purpricas perianales (Pseudomonas aeruginosa spp),
alteracin de la deglucin en nios con antecedentes de cuadros convulsivos o
compromiso de conciencia (anaerobios).

Signos y Sintomas generales

Tiraje intercostal
Rinorrea
Otorrea
otalgia
Disfonia/afona
Disnea
Polinia/taquipnea
hipertermia
Indicaciones de hospitalizacin:

paciente menor de tres meses

cianosis
dificultad respiratoria importante, estado txico
derrame pleural
apneas
falla de tratamiento ambulatorio
sospecha de compromiso hemodinmica
sospecha de etiologa estafiloccica o H. influenzae
problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar.

Tratamiento:

1) Sintomtico:

Debido a que la gran mayora de los lactantes presentan bronconeumonas virales,

la terapia de sostn es de vital importancia. Lo anterior incluye la administracin de
oxgeno, una adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de
sonda naso gstrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo
de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que
el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los
broncodilatadores, muchas veces se usan en lactantes en los cuales existe un
componente obstructivo bronquial sobre agregado. En los casos ms graves,
debido a alteracin restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesaria la
conexin a ventilacin mecnica.

2) Especfico, antibacteriano:

La eleccin del tratamiento antibitico va a depender de la edad del paciente, de las

caractersticas clnicas y de la Rx de trax. En relacin al tratamiento ambulatorio
de lactantes y preescolares, la primera eleccin es amoxicilina oral (75-100
mg/Kg/da x 7 das). Alternativas a ella son cefuroximo y claritromicina. En el caso
de escolares y adolescentes, se debe considerar la elevada frecuencia de
infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la eleccin del tratamiento antibitico,
por lo que dependiendo de las caractersticas clnicas del cuadro se iniciar
tratamiento con Amoxicilina (75-100 mg/Kg/da x 7 das), o en el caso de sospecha
de Mycoplasma pneumoniae, eritromicina 50 mg/Kg/da x 14 das o claritromicina
15 mg/Kg/da x 14 das. El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento
hospitalizado con antibiticos parenterales por la posibilidad de infecciones por
gram negativos; sin embargo, en algunas situaciones clnicas pacientes entre 6 y
12 semanas presentan cuadros sospechosos de infecciones por Chlamydia o
Ureaplasma ureolyticum, que requieren de eritromicina oral 50 mg/Kg/da x 10 das.

Tratamiento antibitico en el hospital: En Recin Nacidos y lactantes hasta las 6

semanas se utiliza ampicilina (100mg/Kg/da) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10
das. En lactantes y preescolares se debe considerar el uso de penicilina sdica
(100.000 U/Kg/da x 7 das) y otras alternativas dependiendo del caso clnico, tales
como el uso de cefuroximo (75-100 mg/Kg/da) y en casos ms graves cloxacilina
(100 mg/Kg/da) + cefotaxima (100 mg/Kg/da). En casos de sospecha de
resistencia parcial a penicilina, se puede utilizar una dosis ms elevada (200.000
U/K/da). En pacientes escolares y adolescentes en los que el diagnstico sea
Mycoplasma pneumoniae (con certeza o sospecha clnica), el tratamiento es el uso
de eritromicina o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos.
En el paciente escolar, que se presenta con una neumona grave, a focos mltiples
desde su inicio, es necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con
cloxacilina, cefotaxima y claritromicina, para cubrir las diferentes etiologas. En el
caso de un paciente con presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a
penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima, la indicacin es vancomicina EU.

Complicaciones:

Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e

instalacin de sonda pleural).
Neumatoceles, absceso pulmonar.
Atelectasias.
Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica.
Insuficiencia respiratoria global
Complicaciones extra pulmonares
 Periodo Pre patognico Periodo Patognico Resultado
Triada ecolgica :

Agente Causal:
Infeccin Recuperacin
cocceas gran +, Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae, entre Horizonte Respiratoria
otros virus y bacterias
Clnico Aguda
cianosis (Con neumona Asma Bronquial
dificultad respiratoria con insuficiencia
importante, estado respiratoria
txico grave)
Ambiente: derrame pleural
Husped. apneas
Hacinamiento Tiraje hipertermia Muerte
Peditricos intercostal
Lugares aglomerados Rinorrea (con neumona con
insuficiencia
Otorrea
Escuelas respiratoria leve)
Disfonia/afona
Disnea

De 1 a 3
Estimulo
Das
Promocin Prevencin Primaria Prevencin Secundaria Dx. oportuno Prevencin Terciara Rehabilitacin
-Disposicin para la -Vacuna pentavalente - Acudir a primer nivel - tratamiento mdico. -Referencia a 2do nivel -Reincorporacin a la
educacin de la salud. de atencin en caso de atencin. sociedad, con
-Vacuna Influenza -cuidados especficos
de persistir los tratamiento.
-Manejo adecuado de la -Hospitalizacin.
- sntomas por ms de 7 (Palmo percusin,
vestimenta en caso de -En caso de muerte,
das. hidratacin enteral, -Hidratacin
descender la temperatura superacin del duelo
etc.) parenteral.
ambiental

-Evitar el hacinamiento

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

 PROCESO
ATENCION
ENFERMERA
 VALORACION

Paciente NN, de 3 aos de edad, en rea de urgencias con Dx. medico rinofaringitis.
Signos vitales y somatometria:
Temperatura corporal. 37.5
Frecuencia Respiratoria 45x1
Frecuencia cardiaca 130x1
Talla 90cm
Peso 14kgs

Durante la exploracin fsica se observa, rinorrea, tiraje intercostal, broncofona,

presenta llanto por Disconfort en e, no haba querido comer, refiere dolor al tragar
(Disfagia), se le observa palidez de tegumentos,
 DIAGNOSTICOS

Desequilibrio Incapacidad para injerir alteracin en el sentido

nutricional: ingesta alimentos, Incapacidad del gusto.
inferior a las subjetiva para ingerir
necesidades alimentos expresa

Desequilibrio en la Respiracin anormal,

ventilacin-perfusin cianosis, disnea,
Deterioro en el
taquicardia
intercambio de gases

Riesgo de traumatismo Fijacin inadecuada

vascular del catter

Riesgo de desequilibrio Deshidratacin,

de la temperatura extremos de edad,
corporal enfermedad que afecta
la regulacin de la
temperatura

Disposicin para Expresa deseos de

mejorar el confort aumentar el
sentimiento de
satisfaccin
.
PLANIFICACION
 Nombre del paciente_________________________________ Genero: ______________________ Edad:__________Aos_______________
Lugar de procedencia_______________ __ ______Recidencia_____________________________________________________
Escolaridad__________________________________________Ocupacion______________________________________________________
Edo. Civil_____________________________________________Religion_______________________________________________________

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: Clase:

Resultado de enfermera Indicadores Escala de medicin Puntuacin Diana

NOC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

( NANDA ) Estado nutricional: Ingesta de nutrientes 1.-Desviacion grave del rango Mantener en: ___3_
normal
Dominio: Aumentar a: ____5_
2.- Desviacin sustancial del
Etiqueta ( Problema ) Salud fisiolgica(II) Ingesta de lquidos rango normal

Desequilibrio nutricional: ingesta Clase: 3.- Desviacin moderada del

inferior a las necesidades rango normal
Digestin y nutricin (K) Relacin peso/talla Mantener en: __3__
4.- Desviacin leve del rango
Factores de Relacionados normal Aumentar a: ___5__
Incapacidad para injerir alimentos,
Incapacidad subjetiva para ingerir 5.-Sin desviacin del rango
alimentos normal.
Mantener en: ___3_
Caractersticas definitorias Aumentar a: ___5__
Expresa alteracin en el sentido
del gusto.
 Fecha de ingreso_________/__________/_____________Servicio________________________ Expediente___________________________
Campo 1 fisiologico basico Clase D apoyo nutricional Campo 1 fisiologico basico Clase D apoyo nutricional

Intervencin : terapia nutricional Intervencin: manejo de la nutricin

Actividades: Actividades:

Valoracin nutricional Determinar estado nutricional

Controlar alimentos/lquidos ingeridos Satisfacer necesidades nutricionales
Elegir complementos alimentarios Ayudara al paciente a determinar directrices de
Determinar preferencias alimentarias alimentacin saludable
Fomentar tcnicas seguras en el manejo de alimentos.

Bibliografas: NANDA internacional 2012-Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)
 Nombre del paciente_________________________________ Genero: ______________________ Edad:__________Aos_______________
Lugar de procedencia_______________ __ ______Recidencia_____________________________________________________
Escolaridad__________________________________________Ocupacion______________________________________________________
Edo. Civil_____________________________________________Religion_______________________________________________________
Fecha de ingreso_________/__________/_____________Servicio________________________ Expediente_______________________________
Campo 2 Fisiologico complejo Clase termorregulacin Campo Clase

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: Clase:

Resultado de enfermera Indicadores Escala de medicin Puntuacin

NOC Diana
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

( NANDA ) termorregulacin Temperatura cutnea 1.-gravemente comprometido Mantener en: _3___

aumentada 2.-sustancialmente
comprometido Aumentar a: __5___
3.-moderadamente
Etiqueta ( Problema ) Dominio: comprometido
Deshidratacin 4.-levemenete comprometido
Riesgo de desequilibrio de la Salud fisiolgica(II)
5.-No comprometido
temperatura corporal Clase: Mantener en: _3___

Regulacin metablica(I) Aumentar a: __5__

Factores de riesgo
Dolor muscular
Deshidratacin, extremos de edad,
enfermedad que afecta la regulacin Mantener en: __4_
de la temperatura
Aumentar a: __5___
Intervencin : regulacin de la temperatura Intervencin:

Actividades: Actividades:

Medicin de la temperatura cada 2 horas

Controlar medicin continua de frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria,
Administrar la medicacin indicada y correcta.
Uso de medios fsicos en primera instancia

Bibliografas: NANDA internacional 2012-Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)

Nombre del paciente_________________________________ Genero: ______________________ Edad:__________Aos_______________

Lugar de procedencia_______________ __ ______Recidencia_____________________________________________________
Escolaridad__________________________________________Ocupacion______________________________________________________
Edo. Civil_____________________________________________Religion_______________________________________________________
 Fecha de ingreso_________/__________/_____________Servicio________________________ Expediente__________________________

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: Clase:

Resultado de enfermera Indicadores Escala de Puntuacin Diana

NOC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
medicin
( NANDA )

Estado de comodidad Control de sntomas Mantener en: _3___

fsica 1.-gravemente comprometido Aumentar a: __5___
Etiqueta ( Problema ) 2.-sustancialmente
Posicin cmoda comprometido
Disposicin para mejorar el confort Dominio: 3.-moderadamente
comprometido Mantener en: __2__
4.-levemenete comprometido
Acicalamiento e higiene Aumentar a: ___5__
Caractersticas definitorias 5.-No comprometido
Clase: personal
Expresa deseos de aumentar el
sentimiento de satisfaccin Mantener en: ___4_

Aumentar a: ___5__
Campo 3 conductual Clase R ayuda para el Campo 3 conductual Clase R ayuda para el
afrontamiento afrontamiento

Intervencin : asesoramiento Intervencin: disminucin de la ansiedad

Actividades: Actividades:

Establecer una relacin teraputica, Utilizar un enfoque de seguridad

Demostrar empata, calidez y sinceridad. Explicar procedimientos a realizar
Determinar como el comportamiento de la familia al Establecer vnculos de seguridad
paciente. Animar a la familia a permanecer continuamente con el
Favorecer el desarrollo de nuevas estrategias. paciente

Bibliografas: NANDA internacional 2012-Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)
 EJECUCION

Se realizo la ministracin de la terapia farmacolgica

Cuidados de enfermera

Hidratacin enteral

Se dio orientacin y educacin sobre:

Alimentacin
Palmo percusin
Cuidados en casa
Tcnicas de entretenimiento en el rea hospitalaria

Se realizaron actividades planeadas en los PLACEs

 RESULTADO

Lo obtenido por medio de los cuidados de enfermera, fue en

agrado del paciente, en el tiempo que estuve en el rea, se vio
y valoro mejora, evitando as las complicaciones de la
patologa padecerte y adems se vio una mejora en nuestras
puntuacin diana en los indicadores de los resultados de
enfermera en el Diagnostico real.