3.20.

Epidemiologa nutricional

Almudena Snchez Villegas Llus Serra Majem

 Captulo 3.20.

Epidemiologa nutricional

1. Introduccin

2. Perspectiva histrica de la epidemiologa nutricional

3. Valoracin de la dieta en epidemiologa

3.1. Mtodo de recogida a nivel colectivo. Encuestas de consumo de alimentos
a nivel familiar o institucional
3.1.1. Mtodo de compras (food account method)
3.1.2. Mtodo de inventario y compras (inventary method)
3.1.3. Mtodo de registro familiar (household record)
3.1.4. Mtodo de la lista de alimentos (list-recall method)
3.2. Mtodo de recogida diettica a nivel individual
3.2.1. Recuerdo de 24 horas
3.2.2. Registro o diario prospectivo de alimentos consumidos
3.2.3. Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos
3.2.4. Historia diettica

4. Nutrientes o alimentos

5. Tipos de estudios
5.1. Estudios experimentales en animales y estudios de laboratorio
5.2. Estudios ecolgicos
5.3. Estudios basados en grupos especiales de exposicin
5.4. Estudios de migraciones
5.5. Estudios de prevalencia o transversales
5.6. Estudios de casos y controles y de cohortes
5.7. Estudios experimentales: ensayos clnicos
5.8. Revisiones sistemticas y metaanlisis

6. Resumen

7. Bibliografa

8. Enlaces web
 Objetivos

n Comprender y conocer las funciones de la epidemiologa nutricional.

n Revisar la perspectiva histrica de la epidemiologa nutricional.
n Conocer los principales mtodos de recogida de informacin diettica a nivel colectivo, con sus ventajas
e inconvenientes.
n Conocer los principales mtodos de recogida de informacin diettica a nivel individual, con sus ventajas
e inconvenientes.
n Identificar y describir los diferentes diseos de investigacin en epidemiologa nutricional.
n Analizar los principales estudios llevados a cabo en el campo de la epidemiologa nutricional.
1. Introduccin

L
a epidemiologa es una disciplina cientfica que, mediante la observacin de
grupos de individuos, plantea y estudia los factores que determinan la frecuen-
cia y distribucin de enfermedades en poblaciones humanas.
Diversas evidencias cientficas apoyan la existencia de una asociacin entre facto-
res alimentarios y nutricionales y el desarrollo de mltiples patologas, por lo que
el estudio de estos factores est cobrando un inters creciente en los ltimos aos.
La epidemiologa nutricional es un campo de la epidemiologa cuya finalidad, es, por
tanto, aportar la mejor evidencia cientfica para entender el papel de la nutricin
sobre las causas y la prevencin de las enfermedades. Asimismo, el objetivo de la
investigacin epidemiolgica nutricional es asegurar que la informacin obtenida se
concrete en decisiones tanto clnicas como de salud pblica.
Por ello, la epidemiologa nutricional es una disciplina compleja que incluye diver-
sos aspectos que podran resumirse en cuatro puntos:
1. Metodolgicos: en este apartado se incluye la evaluacin de los instrumentos
de valoracin de la ingesta diettica.
2. Descriptivos: como la valoracin del estado nutricional de las poblaciones y el
conocimiento de sus hbitos alimentarios.
3. Analticos: como el estudio y cuantificacin del papel de diferentes factores
dietticos en la etiopatogenia de diversas enfermedades.
4. Evaluativos: como el estudio de los factores socioeconmicos, culturales y reli-
giosos que condicionan el acto alimentario, as como la evaluacin de los programas
de intervencin nutricional comunitaria.
La epidemiologa nutricional no puede considerarse, por este motivo, una mera
especialidad de la epidemiologa. Es necesario para su desarrollo el apoyo de otras
ciencias relacionadas con la nutricin.
La determinacin de la exposicin diettica plantea una importante limitacin
en el rea de la epidemiologa nutricional. La ingesta de nutrientes se encuentra
correlacionada en gran medida, debido a que un sujeto no consume un solo tipo
de alimentos, sino combinaciones de los mismos que pueden presentar efectos
sinrgicos o antagnicos, por lo que la atribucin de un efecto a un determinado
nutriente por s mismo puede inducir al investigador a establecer conclusiones
errneas.
De la misma manera, los individuos pueden presentar variaciones en la dieta a lo
largo del da, en los diferentes das de la semana o segn la estacin del ao. Asimis-
mo, diversos aspectos culturales, religiosos o socioeconmicos pueden condicionar
la eleccin de alimentos.

603
Captulo 3.20. Epidemiologa nutricional
Por otra parte, los individuos desconocen el
contenido en nutrientes de los alimentos que
consumen, por lo que la determinacin de la in-
gesta de nutrientes proviene directamente bien del
consumo de alimentos declarado (con los errores
asociados a la propia declaracin de los sujetos y
a los contenidos en las tablas de composicin de
alimentos utilizadas para derivar los nutrientes), o
bien de los niveles bioqumicos individuales de-
tectados. En este punto, debe destacarse que las
concentraciones tisulares de nutrientes pueden no
reflejar de forma vlida la ingesta de los mismos.
Los sujetos generalmente difieren en el grado de
absorcin y metabolismo de los diferentes com-
puestos ingeridos. De la misma manera, los niveles
sricos pueden verse influenciados por los ciclos
circadianos o menstruales y por otras variaciones
fisiolgicas, o por estar sujetos a mecanismos
homeostticos.
Por ltimo, la mayora de los estudios no consi-
deran el efecto de la variacin en la composicin de
alimentos segn la estacin del ao, las tcnicas in-
dustriales y agrcolas empleadas en la elaboracin
o la forma de preparacin y la forma de conserva-
cin de los alimentos.
Todo ello conlleva una falta de precisin y validez
en las mediciones dietticas. Algunos epidemilogos
son escpticos con respecto a la determinacin de
exposiciones dietticas vlidas. El reto que se le pre-
senta a la epidemiologa nutricional es, por ello, el
de obtener una medicin correcta de la exposicin
diettica.
2. Perspectiva histrica
de la epidemiologa
nutricional
La dieta y la alimentacin han formado parte del
pensamiento ya desde tiempos remotos. Hipcra-
tes deca: Ni la medicina habra sido descubier-
ta si a los enfermos les hubieran convenido en sus
dietas y alimentacin las cosas que comen y beben
los sanos.
Aunque, la epidemiologa nutricional como rea
de conocimiento es relativamente nueva, la identi-
ficacin de numerosos nutrientes a travs del em-
pleo de mtodos epidemiolgicos data de, al me-
nos, 200 aos.
604
El inters inicial de la epidemiologa nutricional
radicaba en el estudio de enfermedades carencia-
les. Ya a mitades del siglo XVIII, Lind puso de mani-
fiesto que el consumo de fruta fresca y verdura po-
da conducir a la curacin del escorbuto, lo que se
traduce, en ltima instancia, en la compensacin de
una deficiencia de vitamina C. Similares resultados
fueron observados para otros sndromes caren-
ciales como el beri-beri, la pelagra o el sndrome
de Keshan a lo largo del siglo XIX y del siglo XX,
mucho antes del descubrimiento de las vitaminas
implicadas.
Sin embargo, en las ltimas tres dcadas la epide-
miologa nutricional ha modificado sus objetivos. El
inters principal de los epidemilogos nutricionales
en los ltimos aos ha sido el estudio riguroso de
las enfermedades ms prevalentes en las socieda-
des occidentales, particularmente las enfermedades
cardiovasculares y el cncer, sin olvidar otras pato-
logas tales como la diabetes, la osteoporosis, las ca-
taratas o las malformaciones congnitas.
3.Valoracin de
la dieta en epidemiologa
La informacin diettica puede ser recogida a ni-
vel colectivo o a nivel individual (ver Captulo 2.2).
3.1. Mtodo de recogida a nivel
colectivo. Encuestas de consumo
de alimentos a nivel familiar
o institucional
En ocasiones, se recoge informacin diettica
a nivel familiar o institucional con fines no epide-
miolgicos sino econmicos de monitorizacin de
consumo y gasto en alimentacin. Sin embargo, si
la metodologa aplicada en su recogida es vlida, es-
ta informacin puede ser utilizada para determinar
las asociaciones entre dieta y enfermedad en estu-
dios ecolgicos o de correlacin y en estudios de
intervencin comunitaria.
Para ser utilizados con fines epidemiolgicos,
estos mtodos deben cumplir los siguientes requi-
sitos:
1. Medicin cuantitativa de los alimentos adqui-
ridos durante un periodo de tiempo.

Figura 1. Disponibilidad de los diferentes tipos de grasas (g/persona/da) en 1998 en nueve de los pases integrantes del
proyecto DAFNE. Fuente: DAFNE III Data Food Networking (www.nut.uoa.gr).
2. Nivel razonable de disgregacin de alimentos
o grupos de alimentos.
3. Informacin sobre el nmero, edad y sexo de
los miembros de la encuesta familiar.
Existen cuatro tipos de mtodos de recogida de
informacin diettica a nivel colectivo:
3.1.1. Mtodo de compras
(food account method)
El fundamento de este mtodo es el registro dia-
rio de las cantidades de todos los alimentos com-
prados por una familia durante el periodo de estu-
dio. Este registro es recogido por el responsable de
la alimentacin de la familia o por el investigador
de campo. Este mtodo asume que, dentro de cada
categora familiar, no existen cambios en el prome-
dio de reserva de alimentos, aunque se reconoce
que algunos hogares pueden adquirir mayores can-
tidades de alimentos que los que realmente con-
sumen en el periodo de la encuesta, mientras que
otros adquieren menor cantidad y utilizan reservas
de alimentos disponibles antes de la realizacin de
la encuesta. Algunos de estos estudios estiman la
cantidad de alimentos consumidos fuera del ncleo
familiar asumiendo una composicin nutricional si-
milar a la de los alimentos consumidos en casa.
A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem
Tambin pueden estimarse las prdidas de alimen-
tos durante su preparacin.
Se llevan a cabo un gran nmero de encuestas
segn este mtodo en toda Europa. Aunque exis-
tan variaciones de unas a otras, estas encuestas son
un instrumento de extraordinario valor para reali-
zar comparaciones epidemiolgicas entre pases. El
tiempo de recogida de la informacin es variable, os-
cilando entre 1 y 4 semanas en algunos pases, y has-
ta 2 o 3 meses en otros. De la misma manera, el nivel
de disgregacin de la informacin diettica es varia-
ble, con 46 grupos de alimentos en la encuesta italia-
na, por ejemplo, y 500 en la holandesa.
En Espaa, el Instituto Nacional de Estadstica
lleva a cabo dos tipos de encuestas de presupues-
tos familiares, una continua y otra desarrollada ca-
da 10 aos, aproximadamente.
El proyecto DAFNE es un estudio europeo que
integra los datos combinados de encuestas de pre-
supuestos familiares sobre consumo de alimen-
tos en 12 pases europeos (Alemania, Blgica, Es-
paa, Gran Bretaa, Grecia, Hungra, Irlanda, Italia,
Luxemburgo, Noruega, Polonia y Portugal).
La Figura 1 recoge los datos de consumo de
diferentes tipos de grasa en nueve de los pases in-
tegrantes del proyecto.
Las principales ventajas de este mtodo son la dis-
ponibilidad de los datos y la continuidad a lo largo del
605
Captulo 3.20. Epidemiologa nutricional
tiempo. Es un mtodo barato y accesible para analizar
tendencias de consumo en estudios epidemiolgicos.
3.1.2. Mtodo de inventario
y compras (inventary method)
Este mtodo es similar al anterior. El investigador
realiza un inventario de todos los alimentos de los que
se dispone en el hogar desde el comienzo al final del
estudio. Adems, la persona encargada de la alimenta-
cin de la familia registra el peso de todos los alimen-
tos introducidos en el hogar. La ventaja que presenta
este mtodo con respecto al anterior es que tiene en
cuenta las reservas de alimentos en el hogar.
El Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimenta-
cin recoge un inventario de gasto y consumo fami-
liar y en instituciones desde el ao 1996, que permi-
te analizar la disponibilidad alimentaria familiar en
Espaa ao tras ao, e incluso de forma mensual.
3.1.3. Mtodo de registro
familiar (household record)
Se obtiene informacin sobre los alimentos dis-
ponibles para el consumo a travs del peso y estima-
ciones realizadas durante el periodo de preparacin
de los alimentos, teniendo en cuenta los gastos origi-
nados durante el mismo (p. ej., eliminacin de la por-
cin no comestible). La cantidad de alimentos con-
sumidos por individuos no pertenecientes al ncleo
familiar es eliminada de los clculos finales.
3.1.4. Mtodo de la lista
de alimentos (list-recall method)
Se trata de una encuesta estructurada (lista de
productos alimenticios) en la que el responsa-
ble de la alimentacin de la familia debe recordar
y anotar, en una lista que se le administra en el mo-
mentos de la encuesta, la cantidad y el coste de los
alimentos adquiridos para uso en el hogar duran-
te un periodo de tiempo pasado. Es similar al m-
todo de compras; sin embargo, en este caso se tie-
ne en cuenta, no slo la compra de alimentos, sino
tambin la utilizacin de los mismos. Adems, es-
te mtodo se basa en una anotacin y no en un re-
gistro actual.
606
Entre las limitaciones principales que presentan
estos cuatro mtodos de recogida de informacin
destacan:
1. Registran la disponibilidad de alimentos, pero
no el consumo real.
2. No se recogen, habitualmente, los alimentos
consumidos fuera del domicilio.
3. Algunos alimentos pueden no ser recogidos.
Pueden condicionarse los hbitos de compra.
4. Puede darse un sesgo de memoria (en el ca-
so de la lista de alimentos).
5. No se obtiene informacin a nivel individual,
sino a nivel familiar.
3.2. Mtodo de recogida
diettica a nivel individual
3.2.1. Recuerdo de 24 horas
El recuerdo de 24 horas es un mtodo en el
que el sujeto contesta un cuestionario o responde
a una entrevista llevada a cabo por un entrevis-
tador cualificado sobre su consumo de alimentos
y bebidas en las ltimas 24 horas. Las entrevistas
se desarrollan generalmente cara a cara, aunque en
los ltimos aos se han incrementado las entre-
vistas telefnicas. Este mtodo incluye informacin
sobre el tipo y tamao de las porciones de alimen-
tos consumidos. La descripcin de las porciones de
alimentos consumidas puede ser mejorada con el
empleo de fotografas y modelos que el entrevista-
dor suministra al participante.
Es importante la cualificacin del entrevistador
que lleva a cabo la recogida de datos. Debe tener
informacin detallada sobre el modo de prepara-
cin de los alimentos, sobre ingredientes de rece-
tas de cocina y sobre nombres comerciales y publi-
citarios de los diferentes tipos de alimentos. Debe,
adems, mantener una actitud neutral para evitar
que las respuestas del participante le condicionen.
La principal ventaja de este mtodo radica en la
velocidad y la facilidad de administracin. Sin embar-
go, presenta un inconveniente: el recuerdo de las l-
timas 24 horas no tiene por qu ser representativo
de la ingesta habitual del participante, y no recoge
las variaciones diarias, semanales o estacionales en
el consumo de alimentos por parte de los indivi-
duos. Para solucionar esta limitacin, habitualmen-
te se recurre a mltiples recuerdos de 24 horas y se

calcula el consumo de alimentos promedio de todos
ellos. De esta manera, se evita la variabilidad intrain-
dividual en el consumo. Sin embargo, el empleo de
mltiples recuerdos encarece el proceso, lo que ha-
ce que otros mtodos de recogida de ingesta diet-
tica resulten ms atractivos.
Por todo esto, se emplea principalmente en estu-
dios de tipo descriptivo, es decir, en aquellos estudios
que pretenden describir el comportamiento de un
grupo especfico, y no establecer relaciones entre
dieta y enfermedad.
En Espaa, la totalidad de las encuestas nutricio-
nales en edad adulta se han llevado a cabo a nivel
regional y utilizando de uno a tres recordatorios
de 24 horas. A nivel infantil y juvenil existe un ni-
co estudio descriptivo a nivel nacional que tambin
se sustenta en dos recordatorios de 24 horas.
3.2.2. Registro o diario prospectivo
de alimentos consumidos
En este mtodo, el participante debe elaborar
una lista detallada que incluya todos los alimen-
tos que ha consumido en un periodo de tiempo.
Adems, el sujeto incluir el peso de los alimen-
tos consumidos. El sujeto puede pesar l mismo el
alimento o estimar su peso a travs de fotografas
o modelos. En el primer caso, al participante se le
suele proporcionar una balanza calibrada para este
fin. Generalmente, el registro se lleva a cabo duran-
te 7 das. Lo ideal es repetir este anlisis tres o cua-
tro veces al ao cubriendo todas las estaciones.
La principal ventaja de este mtodo es que no
depende de la memoria del participante. Si el parti-
cipante cumple con las instrucciones, los alimentos
y la cantidad de los mismos son anotados simult-
neamente a su consumo.
Sin embargo, este mtodo depende excesiva-
mente de la colaboracin de los participantes, por
lo que no puede aplicarse en estudios epidemiol-
gicos a gran escala.
3.2.3. Cuestionario
semicuantitativo de frecuencia
de consumo de alimentos
Este mtodo es utilizado para estimar el consumo
habitual de los individuos. A diferencia de los mto-
A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem
dos anteriores, el cuestionario semicuantitativo re-
fleja el consumo a largo plazo, habitualmente en el
ltimo ao. Se compone de dos secciones, la prime-
ra es una lista de alimentos en la que se especifican
sus correspondientes porciones; la segunda recoge
la frecuencia de consumo de cada uno de los alimen-
tos de la lista. El nmero de alimentos recogidos en
este cuestionario puede ser variable. Generalmente,
el nmero de alimentos recogidos, suele oscilar en-
tre 100 y 130. Por otra parte, el cuestionario reco-
ge la frecuencia de consumo de alimentos semanal,
mensual y anual. El formato habitual incluye hasta un
total de 10 categoras que oscilan desde nunca o una
vez al mes, hasta seis o ms veces al da.
Recibe el nombre de semicuantitativo, ya que
especifica el tamao de la porcin de alimento co-
mo parte de la pregunta de la frecuencia (p. ej., se
pregunta con qu frecuencia se consume un vaso
de leche). La especificacin de las porciones y de
su frecuencia de consumo permite calcular la can-
tidad total ingerida.
Es el principal mtodo empleado hoy en da en
la epidemiologa nutricional. Las mayores ventajas
de este mtodo son la uniformidad en la adminis-
tracin, el bajo coste y su posibilidad de empleo en
muestras dispersadas geogrficamente.
3.2.4. Historia diettica
La historia diettica recoge informacin sobre
consumo de alimentos, tamaos de porciones, re-
cetas y frecuencia de consumo de alimentos en el
pasado reciente. La informacin es obtenida a tra-
vs de entrevistadores cualificados.
Combina varios componentes. En primer lugar,
se incluye un recuerdo de 24 horas. El entrevista-
dor lleva a cabo una entrevista cara a cara de for-
ma profunda para determinar el consumo habitual
del sujeto y recoger las posibles variaciones diarias
y estacionales. A continuacin, se ofrece al parti-
cipante una lista de alimentos para que indique la
cantidad y la frecuencia de consumo y su forma de
preparacin (recetas). El tercer componente es un
diario en el que el sujeto registra su consumo de
alimentos durante 3 das.
Aunque resulta ser el mtodo ms completo en
la determinacin de la exposicin diettica, es tam-
bin el ms caro y difcil de llevar a cabo. Suele em-
plearse en el entorno clnico.
607
Captulo 3.20. Epidemiologa nutricional

Tabla 1. PRINCIPALES VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MTODOS

DE VALORACIN DIETTICA A NIVEL INDIVIDUAL

Recuerdo de 24 horas
Ventajas Inconvenientes
Breve y barato No estima la ingesta habitual
til en estudios de prevalencia Poco til en epidemiologa analtica
Si es seriado, recoge ingesta habitual Depende de la memoria
No se altera la ingesta de los sujetos Tamao de porciones impreciso
Un solo contacto es suficiente Requiere entrevistadores entrenados
Utilizable en analfabetos
Registro o diario prospectivo de alimentos consumidos
Ventajas Inconvenientes
Carcter prospectivo Requiere leer, escribir, contar
Gran precisin Mucha cooperacin
No depende de la memoria Varios contactos
Altera la ingesta
Coste de codificacin-anlisis
Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos
Ventajas Inconvenientes
Estima la ingesta individual Dificultad de desarrollo-validacin
Relativamente barato, rpido y sencillo Validez dudosa para dietas peculiares
Administrable por correo Difcil en nios y ancianos
No altera la ingesta habitual Ms dificultad cuanto ms vlido
Validado en Espaa Requiere memoria
Capacidad de clasificar sujetos en grupos No sirve para analfabetos
Facilidad de codificacin-anlisis Sesgo de dieta en pasado por dieta actual
No requiere entrevistadores cualificados Poca precisin
Poco vlido para vitaminas y minerales
Historia diettica
Ventajas Inconvenientes
Descripcin completa y detallada Requiere entrevistadores entrenados
Ingesta habitual y pasada Mucha cooperacin y tiempo
Utilizable en analfabetos Coste elevado
No hay un modo estndar
Fuente: reproducido parcialmente de Serra-Majem et al., 2002.

La Tabla 1 presenta las principales ventajas
y desventajas del empleo de los diferentes mto-
dos de valoracin diettica individual.
4. Nutrientes o alimentos
La dieta ha venido siendo descrita habitual-
mente en trminos de composicin qumica: por
ejemplo, teniendo en cuenta su contenido en nu-
trientes. Simultneamente, la dieta pude ser des-
crita tambin en trminos de alimentos o grupos
de alimentos.
En la epidemiologa nutricional, la aproximacin
clsica ha sido la de determinar la exposicin a nu-
trientes esenciales, definidos principalmente a tra-
vs de un punto de vista bioqumico. El efecto de
cada tipo de macronutriente (hidratos de carbono,
protenas o diferentes tipos de grasas) fue el obje-
tivo principal de la mayora de las investigaciones
en los aos 60, 70 o incluso los 80 del siglo XX.

608

Durante los ltimos aos de los aos 80 y princi-
pios de los 90, el inters se centr en el estudio
de los micronutrientes con especial nfasis en las
vitaminas y antioxidantes. En la segunda mitad de
los 90, la investigacin evolucion hacia el anlisis
de algunos alimentos especficos.
Sin embargo, la interrelacin establecida entre
las exposiciones dietticas hizo derivar el anli-
sis de la dieta hacia los patrones dietticos, ya que
los sujetos no se alimentan de un solo tipo de nu-
triente o alimento, sino de combinaciones de los
mismos.
Por tanto, la visin clsicamente utilizada parte
de nutrientes individuales y los agrupa en estructu-
ras complejas. Esta aproximacin de anlisis toma
el nombre de anlisis de abajo a arriba (research
from the bottom up). Hoy en da, se recomienda una
aproximacin complementaria. As, cuando un pa-
trn diettico se relaciona con un desenlace, pue-
de determinarse cules de los constituyentes del
patrn son responsables de esa asociacin. De esta
forma, partiendo del patrn completo se irn ana-
lizando partes cada vez ms pequeas y su asocia-
cin con la enfermedad. Este tipo de anlisis se de-
nomina anlisis de arriba a abajo (research from
the top down). Por ejemplo, la consideracin del pa-
trn de dieta mediterrnea como patrn saludable
ha conducido al anlisis de sus componentes por
separado, como es el caso del aceite de oliva, de las
frutas, de las verduras, de los cereales o del consu-
mo moderado de alcohol en forma de vino. Ambas
estrategias son actualmente consideradas impor-
tantes y complementarias.
5. Tipos de estudios
En un estudio epidemiolgico, el investigador
puede describir las caractersticas de una pobla-
cin concreta segn diversos parmetros (diet- y la enfermedad.
ticos en el mbito de la epidemiologa nutricional)
o comparar dos o ms grupos expuestos en me-
nor o mayor medida a un factor de estudio pa-
ra establecer las posibles asociaciones entre dicho
factor (diettico en este caso) y un desenlace con-
creto. En la primera situacin, se puede hablar de
un estudio epidemiolgico descriptivo, y en la se-
gunda, de un estudio de tipo analtico.
En el caso de los estudios epidemiolgicos ana-
A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem
lticos, el investigador puede controlar y asignar la
exposicin al factor (ya sea factor protector o fac-
tor de riesgo): es el caso de los estudios de dise-
o experimental. Evidentemente, cuando se habla
de poblaciones humanas se debe tener en cuenta
las consideraciones ticas derivadas de la asignacin
consciente y voluntaria por parte del investigador a
la exposicin por parte del sujeto a dicho factor.
En la mayora de las ocasiones, sin embargo, el in-
vestigador no asigna un grupo de sujetos a una ex-
posicin concreta, es decir, no interviene, sino que
se hacen estudios observacionales. Estos estudios
consisten en la observacin por parte del inves-
tigador de una conducta, actitud o exposicin de
los sujetos de estudio y la valoracin de los desen-
laces a los que dan lugar.
Los estudios observacionales pueden ser des-
criptivos (como ya se ha mencionado, no es nece-
sario establecer una hiptesis de investigacin, ya
que, como su mismo nombre indica, tratan nica-
mente de describir una determinada situacin en la
poblacin) o analticos.
Los principales estudios descriptivos son los es-
tudios de correlacin o ecolgicos y los estudios
de prevalencia o estudios transversales. Su diferen-
cia principal radica en la unidad de observacin. En
el caso de los estudios de correlacin, la unidad de
observacin es un colectivo o poblacin, mientras
que, en los estudios de prevalencia, la unidad es el
individuo.
Los principales estudios observacionales ana-
lticos son los estudios de casos y controles y
los estudios de cohortes. Los estudios de casos
y controles parten de sujetos con una enfermedad
establecida que se quiere estudiar (casos) y con un
grupo de sujetos sin la misma (controles). Retros-
pectivamente, se valora a qu factores dietticos,
posibles causas de la enfermedad, estuvieron ex-
puestos en el pasado, para valorar si se establece
una asociacin causa-efecto entre dicho/s factor/es
Un estudio de cohortes es un estudio epidemio-
lgico analtico observacional de seguimiento de
un grupo de sujetos o cohorte. A diferencia del es-
tudio de casos y controles, este estudio parte de
sujetos expuestos, en mayor o menor grado, a un
determinado factor diettico (beneficioso o dele-
treo), y el investigador los sigue de forma pros-
pectiva a lo largo del tiempo hasta que desarrollan
la patologa o desenlace de estudio.
609
 Tabla 2. CARACTERSTICAS DE LOS DISEOS EPIDEMIOLGICOS

610
Transversal Ecolgico Casos-controles Cohortes Ensayos
Captulo 3.20.

Observacional/
Observacional Observacional Observacional Observacional Experimental
experimental

Descriptivo/ Descriptivo,
Descriptivo Analtico Analtico Analtico
analtico ocasionalmente analtico
Individuos. Estudio, Individuos. Sujetos Individuos. Sujetos Individuos, o
Poblaciones. Estudios
Poblacin a un tiempo, de seleccionados segn su seleccionados segn su poblaciones, asignados
de correlacin entre
de estudio exposicin (causa) estado en relacin con la estado en relacin con a la exposicin,
exposicin y enfermedad
y enfermedad (efecto) enfermedad la exposicin aleatoriamente o no
S, incluyendo en
Poblaciones, o una ocasiones a toda
Grupo de S, uno o ms grupos
Epidemiologa nutricional

No, por lo comn misma poblacin en una poblacin, pero S, salvo excepciones
comparacin controles
momentos diferentes con informacin
individualizada
Evaluacin, por lo
Descripcin de Intervencin
general, de mltiples
la asociacin Evaluacin, por lo con medidas
Estudio en poblaciones, exposiciones
entre exposicin general, de mltiples presumiblemente
no a nivel individual, como causa de
Principio y prevalencia de efectos, a lo largo del curativas o preventivas,
de las relaciones entre una enfermedad,
enfermedad, en un tiempo, de una o ms y seguimiento para
exposicin y enfermedad comparando las historias
punto concreto del exposiciones la comparacin
de exposicin de casos
tiempo de sus efectos
y controles
Medicin de Determinacin
Determinacin
prevalencia o factores de asociaciones Estudio de Descripcin de
de asociaciones
de riesgo Generacin de hiptesis la historia natural la causalidad
Generacin de
Determinacin de En ciertas circunstancias, de la enfermedad Estudio de los factores
hiptesis
asociaciones probar hiptesis causales Medicin que modifican la
Prueba de hiptesis
Indicaciones Generacin de hiptesis Obtencin de informacin de su incidencia historia natural de la
causales
Evaluacin de sobre exposiciones Generacin de nuevas enfermedad
Evaluacin de
intervenciones, ambientales o sociales hiptesis causales Evaluacin de
programas, estrategias
comparando los para planificacin Prueba de los beneficios y costes
de diagnstico precoz
resultados antes y de intervenciones hiptesis causales de las intervenciones
y tratamientos
despus (before-after) preventivas
Fuente: reproducido parcialmente de Doreste Alonso y Serra-Majem, 2004.

La Tabla 2 recoge las principales caractersti-
cas de los estudios epidemiolgicos.
5.1. Estudios experimentales
en animales y estudios
de laboratorio
Las primeras investigaciones llevadas a cabo pa-
ra establecer la asociacin entre dieta y enferme-
dad provienen de estudios experimentales en ani-
males y estudios de laboratorio que trataron de
establecer el efecto y el mecanismo de accin
de diferentes entidades dietticas sobre una diver-
sidad de patologas. Ya en los aos 30 del siglo XX
se demostr que el colesterol de la dieta era ca-
paz de causar lesiones arteriales en animales a tra-
vs de la elevacin de los niveles de colesterol s-
rico. Hacia 1940, Tannembaum et al. observaron un
efecto protector de la dieta hipocalrica o de ba-
jo contenido en lpidos en el desarrollo de tumo-
res en roedores.
De la misma manera, estudios bioqumicos
y metablicos en humanos han aportado informa-
cin esencial sobre los efectos fisiolgicos de los
factores dietticos. Sin embargo, aunque un estu-
dio basado en modelos animales puede resultar
aproximativo, nunca puede ser extrapolado al ser
humano. Los cambios metablicos y fisiolgicos
provocados por la dieta, de la misma manera, no
tienen por qu significar, en s mismos, pasos de la
etiologa de la enfermedad.
Por todo ello, es necesaria una aproximacin
epidemiolgica basada en poblaciones humanas
para determinar el papel de la dieta sobre el desa-
rrollo de enfermedades. No obstante, las ciencias
bsicas pueden resultar tiles para establecer nue-
vas hiptesis, interpretar los hallazgos epidemio-
lgicos y aportar nuevos mtodos para la medi-
cin de exposiciones genticas y ambientales que
pueden ser aplicadas en la investigacin epidemio-
lgica.
5.2. Estudios ecolgicos
Las primeras investigaciones de la epidemiolo-
ga nutricional se centraron en el estudio, no de
individuos, sino de poblaciones o comunidades
enteras definidas temporalmente, geogrfica-
A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem
mente (pas, regin, provincia) o segn caracte-
rsticas sociodemogrficas (religin, raza, estatus
socioeconmico). Son los llamados estudios eco-
lgicos o de correlacin. En estos estudios, la ex-
posicin diettica puede ser obtenida a travs de
datos de disponibilidad de alimentos o a travs
de encuestas de consumo, y es comparada con
datos agregados sobre diferentes patologas reco-
gidos al mismo nivel. Los primeros estudios de es-
tas caractersticas se desarrollaron a finales de los
aos 60 del siglo XX. Las primeras series ecolgi-
cas sugirieron la importancia del colesterol srico
y la ingesta de grasas en la etiologa de la enfer-
medad coronaria. El estudio de los Siete Pases se
llev a cabo a finales de los aos 50 del siglo XX
y cont con la participacin de casi 13.000 varo-
nes con edades comprendidas entre 40 y 59 aos,
procedentes de 16 poblaciones de 7 pases dife-
rentes: Italia, Grecia, la antigua Yugoslavia, Holan-
da, Finlandia, Estados Unidos y Japn. La encuesta
basal fue seguida en los siguientes 5-10 aos por
encuestas repetidas. Desde entonces slo se re-
cogieron datos de mortalidad, completndose un
periodo total de aproximadamente 25 aos de
seguimiento. Este estudio determin la asocia-
cin entre una dieta baja en productos animales
y grasas saturadas y bajos niveles sricos de co-
lesterol con una baja incidencia y mortalidad por
cardiopata isqumica. De la misma manera, fue el
primer estudio en encontrar una fuerte relacin
inversa entre la ingesta de cidos grasos mono-
insaturados (principal fuente de grasas del aceite
de oliva) y la mortalidad total y especficamente
por cardiopata isqumica y cncer. Sin embargo,
las tasas ms bajas de cardiopata isqumica, cn-
cer y mortalidad total se daban entre los pases
del sur de Europa, donde era menor tambin la
prevalencia de otros factores de riesgo de estas
patologas, tales como la obesidad, el tabaco o el
sedentarismo.
De la misma manera, Armstrong y Doll, en
1975, calcularon las tasas de incidencia para 27
cnceres en 23 pases, y las tasas de mortalidad
para 14 tipos distintos de cnceres en 32 pases,
y su correlacin con un amplio rango de variables
mayoritariamente dietticas. Establecieron una
importante asociacin entre el consumo per ca-
pita de carne y las tasas de cncer de colon, y en-
tre el consumo de grasa y los cnceres de mama
y endometrio.
611
Captulo 3.20. Epidemiologa nutricional

Figura 2. Falacia ecolgica. Fuente: reproducido parcialmente de De Irala-Estvez J et al., 2004.

Sin embargo, aunque estos estudios han ayu-
dado a establecer nuevas hiptesis sobre el papel
de diferentes nutrientes y alimentos sobre la en-
fermedad, tambin presentan limitaciones. La ms
importante es la llamada falacia ecolgica, ya que la
asociacin observada entre variables a nivel agrega-
do no tiene por qu representar necesariamente una
relacin a nivel individual (Figura 2). Por otro lado,
como ya se ha especificado, el diseo de este tipo de
estudios no permite controlar la existencia de posi-
bles sesgos (no se sabe si el efecto sobre la enferme-
dad es debido a la exposicin diettica o a cualquier
otro factor como el tabaco o la obesidad).
5.3. Estudios basados en grupos
especiales de exposicin
El estudio de la relacin dieta-enfermedad ha su-
puesto una oportunidad nica en grupos expues-

612

tos a un determinado tipo de dieta segn carac-
tersticas generalmente culturales o religiosas. El
ejemplo ms tpico corresponde al de los adven-
tistas del Sptimo Da, quienes consumen una dieta
lacto-ovovegetariana. En este grupo se obtuvo una
tasa de mortalidad por cncer de colon significa-
tivamente inferior a los valores obtenidos para la
poblacin general, lo que llev a sugerir una rela-
cin directa entre el consumo de carne y el riesgo
de cncer de colon.
De la misma forma, la observacin de la dieta se-
guida por los nativos de Alaska y por los esquima-
les de Groenlandia revel que las bajas tasas de en-
fermedad coronaria halladas podan deberse al alto
consumo de pescado en estas poblaciones. Sin em-
bargo, estos estudios presentan las mismas limita-
ciones que los estudios ecolgicos.
5.4. Estudios de migraciones
Estos estudios ofrecen la oportunidad de de-
mostrar si las variaciones de morbimortalidad en-
contradas en los estudios ecolgicos son debidas
a factores genticos o medioambientales. La pro-
gresiva adaptacin cultural de estas poblaciones
incluye la adopcin de los hbitos dietticos de
los pases receptores. Los estudios de migracio-
nes pueden servir para determinar si los cambios
dietticos producidos entre los sujetos que mi-
gran desde un pas a otro son responsables de los
cambios en las tasas de morbimortalidad observa-
das. Entre estos estudios, cabe destacar el estudio
Ni-Hon-San, que centr su anlisis en tres pobla-
ciones de varones japoneses que vivan en Japn,
Hawai y California. A pesar de compartir la misma
carga gentica, las tasas de mortalidad por cardio-
pata isqumica diferan ampliamente en estos tres
grupos. Similares resultados se han obtenido pa-
ra la mayora de los cnceres. Las poblaciones que
migraban de una regin a otra adoptaban el mis-
mo patrn de incidencia de cncer que el rea de
adopcin.
5.5. Estudios de prevalencia
o transversales
Los estudios de prevalencia analizan la presen-
cia de enfermedades o factores causales concretos
A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem
en una poblacin o, ms frecuentemente, en una
muestra representativa de sta. Dentro del mbi-
to de la epidemiologa nutricional destacan las en-
cuestas nutricionales llevadas a cabo a nivel na-
cional o regional. En EE UU se han llevado a cabo
diferentes encuestas nutricionales nacionales re-
presentativas de la poblacin americana como son
la National Health and Nutrition Examination Sur-
vey I (NHNES I), llevada a cabo entre 1971 y 1974,
la NHNES II (1976-1980), y la NHNES III (1988-
1994). En Espaa existe una encuesta nacional de
nutricin, pero la poblacin que la integra es po-
blacin infantil y juvenil (estudio enKid). Sin embar-
go, aunque no existe una encuesta nacional de nu-
tricin para poblacin adulta, s existen encuestas
a nivel regional. Se han realizado en Catalua, Pas
Vasco, Canarias, Madrid, Andaluca,Valencia, Murcia,
Galicia y Baleares.
5.6. Estudios de casos
y controles y de cohortes
Muchas de las limitaciones observadas en los es-
tudios ecolgicos pueden ser subsanadas gracias a
la realizacin de estudios de casos y controles y de
estudios de cohortes.
Los estudios de casos y controles proporcio-
nan informacin de forma ms eficiente, rpida
y a menor coste que los estudios de cohortes.
Normalmente su tamao de muestra es ms pe-
queo que en el caso de los estudios de cohortes
y no necesitan seguimiento. Sin embargo, presen-
tan algunas deficiencias metodolgicas. Es habitual
el sesgo de memoria, ya que su diseo retros-
pectivo hace que la determinacin de la exposi-
cin deba basarse en el recuerdo. La eleccin de
un grupo control adecuado es, adems, una de las
mayores dificultades que plantea este tipo de di-
seo de investigacin. Aun as, son numerossi-
mos los estudios de casos y controles llevados
a cabo para establecer la asociacin entre dife-
rentes factores dietticos y el riesgo de desarro-
llar diferentes patologas. En este apartado, deben
destacarse los trabajos realizados por el equipo
de La Vecchia et al. en el campo de la epidemiolo-
ga nutricional del cncer.
Los estudios de cohortes, en contraposicin, evi-
tan la mayor parte de las limitaciones metodolgi-
cas derivadas de los diseos caso-control. Adems,
613
Captulo 3.20. Epidemiologa nutricional

Tabla 3. PRINCIPALES ESTUDIOS DE COHORTES EN EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL

Ao de Nmero
Estudio Lugar Caractersticas Desenlace
comienzo de sujetos

Cancer Prevention 508.318 varones

1982 EE UU Poblacin general Mortalidad por cncer
Study II y 676.270 mujeres
Cancer Prevention
86.405 varones Incidencia y
Study II Nutrition 1992 EE UU Poblacin general
y 97.787 mujeres mortalidad por cncer
Cohort
Nurses Health
1976 EE UU 121.700 mujeres Enfermeras Varios
Study
Health Professionals Profesionales
1986 EE UU 51.529 varones Varios
Follow-up Study sanitarios
Chicago Western Trabajadores de
1957 EE UU 5.297 varones Enfermedad coronaria
Electric Study compaa elctrica
European
Prospective Mayoritariamente
1992 Europa 521.468 Varios
Investigation into donantes de sangre
Cancer and Nutrition
Enfermedad
Seguimiento
5.563 varones coronaria,
Universidad 2000 Espaa Universitarios
y 7.818 mujeres hipertensin,
de Navarra
diabetes y otros
Netherlands Cohort
58.279 varones Varones y mujeres
Study on Diet 1986 Holanda Cncer
y 62.573 mujeres de 55 a 69 aos
and Cancer
Iowa Womens Mujeres
1986 EE UU 41.836 mujeres Varios
Study posmenopusicas
Rotterdam Study 1990 Holanda 5.395 Ancianos Demencia
Survey in Europe
on Nutrition and the 631 varones
1988 Europa Ancianos Estado de salud
Elderly. A Concerted y 650 mujeres
Action
National Child Gran
1958 17.414 Neonatos Varios
Development Study Bretaa
Enfermedad coronaria
Bogalusa
1973 EE UU 1.562/14.000 Nios y jvenes e hipertensin
Heart Study
esencial

este tipo de diseo permite la medicin repetida de
la dieta, lo que puede recoger cambios en los hbitos
dietticos de los participantes. Su principal limitacin
es la aplicabilidad: son caros, largos y requieren gran
tamao de muestra; sin embargo, han proporcionado
consistentes hallazgos en el campo de la epidemiolo-
ga nutricional. La Tabla 3 recoge los principales es-
tudios de cohortes llevados a cabo para establecer
asociaciones entre dieta y enfermedad.
El proyecto Cancer Prevention Study II Cohort
(CPS II) es una cohorte formada por ms de
1.000.000 de hombres y mujeres de toda la geo-
grafa estadounidense, en la que se valoran los fac-
tores dietticos, conductuales, medioambientales,
ocupacionales y demogrficos asociados a la mor-
talidad por cncer. Los participantes pertenecen a
50 estados norteamericanos, al distrito de Colum-
bia y a Puerto Rico.
La Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort es
una subcohorte de la CPS II en la que, adems de
la mortalidad por cncer, se recogen tambin da-
tos de incidencia.

614
 A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem

Figura 3. Diseo y mtodos de la cohorte Nurses Health Study.

615
Captulo 3.20. Epidemiologa nutricional
La cohorte americana de las enfermeras (Nurses
Health Study) est formada por aproximadamente
120.000 enfermeras, de 11 estados norteamerica-
nos, que cada 2 aos cumplimentan un detallado
cuestionario con una valoracin de la ingesta die-
ttica. El diseo y los mtodos empleados en este
estudio de cohortes se recogen en la Figura 3.
Otro estudio, basado en la misma metodologa
que el estudio de las enfermeras y llevado a cabo
por el mismo grupo de investigacin, es el Health
Professionals Follow-up Study, basado en ms de
50.000 profesionales sanitarios .
Ambas cohortes han servido para dilucidar mu-
chos factores, principalmente nutricionales, impli-
cados en la etiologa de las enfermedades cardio-
vasculares, el cncer y otras patologas (diabetes,
cataratas, etc.).
Actualmente, est desarrollando, adems, una
tercera cohorte, la Nurses Health Study II.
El Chicago Western Electric Study es un estudio de
cohortes diseado principalmente para estudiar la
enfermedad coronaria y sus precursores.
En Europa, debe destacarse el estudio EPIC
(European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition), estudio de cohortes integrado por ms
de medio milln de personas voluntarias proce-
dentes de 11 pases europeos, que trata de valorar
principalmente asociaciones entre factores dietti-
cos y la incidencia del cncer, principalmente.
En Espaa no existen muchos exponentes. En el
ao 2000, y todava en desarrollo, se inici el proyecto
SUN (Seguimiento Universidad de Navarra), formado
por una muestra de ms de 13.000 sujetos universi-
tarios procedentes de diferentes regiones espaolas.
Este estudio se ha diseado para valorar principal-
mente la asociacin entre la adhesin a un patrn de
dieta mediterrnea y la incidencia de enfermedad car-
diovascular, hipertensin, diabetes y obesidad.
Algunos de estos estudios de cohortes se com-
ponen de grupos especficos de poblacin, como
mujeres posmenopasicas, ancianos o nios.
Con respecto a la poblacin formada por mu-
jeres posmenopusicas, destacan el Iowa Womens
Study en EE UU y el Netherlands Cohort Study on
Diet and Cancer en Europa, aunque este ltimo in-
cluy igualmente varones.
El Rotterdam Study presenta como objetivo prin-
cipal establecer los factores asociados con el desa-
rrollo de demencia y, especficamente, la enferme-
dad de Alzheimer.
616
El estudio SENECA (Survey in Europe on Nutri-
tion and the Elderly: a Concerted Action) se compo-
na de una muestra de aproximadamente 1.300 an-
cianos procedentes de Blgica, Dinamarca, Italia,
Holanda, Portugal, Espaa y Suiza que ha analiza-
do la asociacin entre diferentes factores, princi-
palmente dietticos, y el estado de salud de esta
poblacin anciana europea.
En nios se dispone del Bogalusa Heart Study.
Este estudio se dise especficamente para es-
tablecer asociaciones entre diversos factores y la
historia natural de la enfermedad coronaria en la
poblacin peditrica.
A nivel europeo, cabe destacar el National Child
Development Study, llevado a cabo en Gran Breta-
a. Este estudio estableci asociaciones entre la ali-
mentacin de la infancia y el desarrollo posterior
de diversas enfermedades.
5.7. Estudios experimentales:
ensayos clnicos
Este tipo de estudios son particularmente ti-
les para evaluar hiptesis que implican componen-
tes minoritarios de la dieta como elementos tra-
za o vitaminas.
Algunos de ellos han valorado el papel de di-
ferentes sustancias antioxidantes en la prevencin
primaria, secundaria o terciaria de la enfermedad
cardiovascular como el HOPE (Heart Outcomes
Prevention Evaluation Study Investigators), el PPP
(Primary Prevention Project), el MRC/BHF (Medical
Research Council/British Heart Foundation) Protec-
tion Study, el GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio de-
lla Sopravivenza nellInfarto miocardico), el CHAOS
(Cambridge Heart Antioxidant Study) o el WACS
(Womens Antioxidant and Cardiovascular Study).
Otros se disearon especficamente para esta-
blecer asociaciones con cncer, como el SELECT
(Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) o
el APPS (Antioxidant Polyp Prevention Study). Por l-
timo, algunos de ellos valoraron conjuntamente la
enfermedad cardiovascular y el cncer. Es el caso
del estudio SUVIMAX (Supplementation en Vitami-
nes et Minraux Antioxydants), cuyo objetivo prin-
cipal es evaluar la efectividad de una combinacin
de minerales y vitaminas antioxidantes sobre la
morbimortalidad por cncer y enfermedad coro-
naria. El Womens Health Study y el Physicians Heal-

th Study son ensayos clnicos aleatorizados disea-
dos para evaluar la eficacia de la administracin de
una dosis baja de aspirina y vitamina E sobre la pre-
vencin primaria de enfermedad cardiovascular y
cncer. Recientemente, se ha puesto en marcha el
Physicians Health Study II, que tratar de valorar el
efecto de la ingesta de -caroteno, vitaminas C y E
y complejos vitamnicos sobre la enfermedad coro-
naria y otras enfermedades sobre una muestra de
15.000 mdicos norteamericanos.
Algunos de estos ensayos clnicos, diseados ini-
cialmente para valorar el efecto de sustancias an-
tioxidantes de la dieta, han realizado, adems, anli-
sis secundarios que han hallado asociaciones entre
otros factores dietticos (consumo de distintos
grupos de alimentos) y el desarrollo de diferentes
patologas Por ejemplo, el Womens Health Study en-
contr una asociacin estadsticamente significativa
entre el consumo de carne roja y el riesgo de dia-
betes; el Physicians Health Study hall un efecto pro-
tector del consumo moderado de alcohol sobre la
enfermedad cardiovascular en una muestra de suje-
tos hipertensos procedentes del estudio.
La mayora de estos ensayos no han demos-
trado, en general, una reduccin en el riesgo, sino
que, incluso, hallaron un papel perjudicial de vita-
minas y provitaminas sobre el riesgo de diferentes
patologas. El ATBC (Alpha-Tocopherol, Beta-caro-
tene Cancer Prevention Study) es un ensayo alea-
torizado, compuesto por fumadores finlandeses
llevado a cabo para valorar el efecto de la suple-
mentacin con vitamina E, -caroteno o ambos so-
bre la incidencia de ciertas enfermedades (Figu-
ra 4). Paradjicamente, este estudio encontr que
la suplementacin con -caroteno (20 mg/da) in-
crementaba significativamente el riesgo de cncer
de pulmn. De la misma forma, el CARET (Ameri-
can Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial) tam-
bin concluy que la administracin conjunta de
-caroteno incrementaba el riesgo de este tipo de
cncer.
Los resultados obtenidos pueden haber sido de-
bidos al corto periodo de seguimiento con el que
cuentan estos ensayos clnicos en comparacin a
los largos periodos de induccin que presentan
las asociaciones dieta-cncer. De la misma forma,
el efecto protector de diferentes nutrientes pue-
de no haberse valorado en estos ensayos, donde
se han analizado uno o dos nutrientes de forma
aislada.
A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem
El paso siguiente ha sido, por tanto, el desarro-
llo de estudios de intervencin nutricional don-
de la asignacin diettica consista en un patrn
completo y no en uno o dos elementos exclusi-
vamente.
Uno de los estudios de intervencin nutricio-
nal ms importantes es el estudio DASH (Dieta-
ry Approaches to Stop Hypertension). Se trata de un
ensayo multicntrico de prevencin primaria de hi-
pertensin, diseado para estudiar el efecto de di-
ferentes patrones dietticos sobre la presin arte-
rial. Un grupo de sujetos fue asignado a una dieta
control tpicamente americana. El grupo de inter-
vencin recibi una dieta rica en fruta, verdura,
productos lcteos bajos en grasa, pescado, carne
de ave, frutos secos y cereales integrales, y reduci-
da en grasas totales y saturadas, carne roja, dulces
y bebidas edulcoradas. Este estudio obtuvo eviden-
cia experimental acerca del efecto hipotensor de
un patrn diettico parecido al patrn de dieta
mediterrnea.
El Lyon Diet Heart Study y el Indo-Mediterranean
Diet Heart Study son ensayos de prevencin secun-
daria de infarto de miocardio que han valorado la
adhesin a un patrn diettico con similitudes a la
tpica dieta mediterrnea.
En la actualidad, se ha puesto en marcha en Es-
paa el proyecto PREDIMED, ensayo que, como en
los casos anteriores, trata de establecer el papel
de la dieta mediterrnea sobre la enfermedad car-
diovascular, pero en este caso sobre sujetos ini-
cialmente sanos (ensayo de prevencin primaria de
enfermedad cardiovascular).
Con respecto a ensayos clnicos realizados en
el campo de la prevencin en cncer, se destaca-
r el proyecto WHEL (Womens Healthy Eating and
Living Study), que valora la efectividad de una die-
ta rica en verduras y baja en grasas sobre el cn-
cer de mama, y espera obtener resultados para el
ao 2006.
5.8. Revisiones sistemticas
y metaanlisis
Los artculos de revisin de la bibliografa nutri-
cional y mdica son necesarios para poder acceder,
de modo sistemtico, eficiente, organizado y actua-
lizado, a la abundante informacin que se va gene-
rando continuamente como fruto de la investiga-
617
Captulo 3.20. Epidemiologa nutricional

Figura 4. Diseo del ensayo clnico Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Fuente: reproducido parcial-
mente de Rapola et al., 1997.

618

cin biomdica. Habitualmente, se han elaborado
revisiones de tipo narrativo que presentan algunas
limitaciones. Estas limitaciones pueden ser subsa-
nadas con el empleo de revisiones sistemticas
y metaanlisis.
Una revisin sistemtica se define como aque-
lla revisin realizada utilizando una aproxima-
cin sistemtica para minimizar sesgos y errores
sistemticos, que est documentada en una sec-
cin de material y mtodos. El metaanlisis es el nitud sobre la densidad sea. Los datos revelaron
anlisis estadstico de un conjunto de estimaciones
procedentes de estudios individuales con el obje-
tivo de integrar sus resultados; es decir, un metaa-
A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem
nlisis puede definirse como una revisin sistem-
tica cuantitativa.
Son numerosas las revisiones sistemticas y me-
taanlisis llevados a cabo para valorar la asociacin
entre la dieta y la enfermedad. Una reciente re-
visin sistemtica de 15 ensayos clnicos llevados
a cabo sobre mujeres posmenopusicas lleg a la
conclusin de que la suplementacin nica con cal-
cio ejerce un efecto beneficioso pero de baja mag-
una reduccin significativa en la incidencia de frac-
turas vertebrales en estas mujeres; no as en las no
vertebrales.
619
Captulo 3.20. Epidemiologa nutricional

6. Resumen
La epidemiologa nutricional ha experimentado
un notable auge en las ltimas dcadas, y cons-
tituye una de las reas que ms han contribuido
a la mejora del conocimiento en medicina y en
salud pblica.

El Captulo recorre la evolucin histrica en el

conocimiento del efecto de la nutricin sobre
la salud, evolucin que ha ido emparejada al de-
sarrollo de la epidemiologa, con la aplicacin de
nuevos diseos de investigacin. Tambin hace
mencin a aquellos estudios ms significativos
dentro de cada tipo de diseo, sus hallazgos
principales y las limitaciones observadas e in-
herentes al propio tipo de diseo. Asimismo,
se expone la evolucin de la epidemiologa
nutricional y su aportacin al conocimiento de
la relacin entre la alimentacin y el desarrollo
de enfermedades.

Asimismo, se analizan el concepto y las apli-

caciones de la epidemiologa nutricional, des-
cribindose los mtodos de valoracin de la
dieta, tanto a nivel colectivo (mtodo de com-
pras, inventario, registro o lista de alimentos)
como individual (recuerdo, registro, cuestiona-
rio o historia diettica), su aplicacin prctica,
sus ventajas y sus inconvenientes.

De la misma forma, se enumeran los distintos

tipos de estudios epidemiolgicos utilizados en
nutricin. Se presentan las principales caracte-
rsticas, aplicabilidad y limitaciones de los estu-
dios ecolgicos, los estudios transversales, los
estudios de diseo caso-control, los estudios de
cohortes, los ensayos clnicos y los metaanlisis.

620

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A. Snchez Villegas | Ll. Serra Majem
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coronario entre varones fumadores tras la suplementacin con
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