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1. DATOS PERSONALES
Vivienda:
PropiaX.Arrendada:.Prestada:.Anticresis:
Hipotecada:.... Otros...
Situacin Econmica
Buena:X.RegularMuy Buena:.
Psima Beca:..Trabajo:
Observaciones: No posee beca
AO 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. B. 6to. 7mo. 8vo 9nov 10mo
B. B. B. B. B. B. B. B. B.
ITEMS
CON QUIN Padre Padr Padre Padre Padres.
VIVES? s. es. s. s. nico
POR QU? nico nic nico nico sustent
susten o susten susten o
to suste to to
nto
REPRESENTANTE Padre Padr Padre Padre Padre
e
DEPENDENCIA Padre Padr Padre Padre Padres
ECONMICA s es s s
EDAD 5 6 7 8 9
aos aos aos aos aos
4. ASPECTOS PSICOLOGICOS
Rasgos de personalidad:
AO 1ro. B. 2do. B. 3ro. 4to. B. 5to. B. 6to. B. 7mo. 8vo 9nov 10mo
B. B. B. B.
ITEMS
INTELECTUAL Buena Buena Buena Buena Buena
Creativa
Iniciativa Muy Muy Muy Muy Muy Buena
Buena Buena Buena Buena
Razonamiento Buena Buena Buena Buena Buena
SOCIAL Regular Regular Regular Regular Regular
Comunicativa
Tmid@ Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca
1ro. B. 2do. B. 3ro. 4to. 5to. B. 6to. 7mo. 8vo 9nov 10mo
AO B. B. B. B. B. B. B.
ITEMS
Lectura Muy Buena Muy Muy Muy Muy
Buena Buena Buena Buena
6. Psicometra
Nombre Diag. Nombre Diag. Nombre Diag. Nombre Diag. Nombre Diag. Nombre
1ro. B.
2do. B.
3ro.B.
4to. B.
5to. B.
6to. B.
7mo. B.
8vo B.
9nov B.
10mo B.
Lugar y fecha de
nacimiento:
.
Edad:
.
Direccin de
domicilio:
..
Nombre de la madre:
Ocupacin:..
Nombre del padre:
Ocupacin:..
Telfono:.
Fecha de ingreso a la
institucin:
.
Representante: .
Ocupacin:.. Telfono:
Direccin:..
Parentesco:
2. ANTESCEDENTES ESCOLARES.
Ao PRIM SEGUN TERC CUAR QUIN SEXT SEPTI OVTA NOVE DECI
ERO DO ERO TO TO O MO VO NO MO
Instituci
n
maestro
Aprovec
hamient
o
Conduct
a
Observa
ciones
3. DATOS ADICIONALES.
a. Idioma que habla en casa?
b. Trastornos de Salud? Si ( )
Cual: No ( )
c. Alteraciones
Vista Si ( ) No ( )
Motoras Si ( ) No ( )
Auditiva Si ( ) No ( )
Otras:
.
D. Aos de repitencia? ..
Porque?...........................
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA INDOAMERICA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE PSICOLOGIA GENERAL
2. TIPO DE PARTO
Cesara ( ) Normal ( ) Parto inducido ( )
Parto con forsep ( ) Parto en agua ( ) Parto vertical ( )
Complicaciones durante el
parto:
..
Observaciones;
..
a. LUGAR
Domicilio ( ) hospital ( ) clnica ( )
Consultorio ( ) Casa ( )
Otro:..
b. Atencin Profesional
Ginecologa ( ) Medico General ( ) Pediatria ( )
Otros..
c. Conducta de la madre
d. Tipo de sangre de estudiante
..
.
Lloro: si ( ) No ( )
6. COMPORTAMIENTO MS FRECUENTE:
Rebelde ( ) Capreichoso ( ) Orgulloso ( )
7. RELACIONES INTERPERSONALES
Relaciones del nio con su
madre:..
Relaciones del nio con su
padre:..
Relaciones del nio con sus
hermanos:....
Personas de la familia con que el nio mas se
identifica:.
El nio acepta las relaciones familiares si ( ) no ( )
Actitud y relacin con
iguales:..
10.GRADO DE AUTONOMIA
a. Alimentacin
Dependiente si ( ) no ( )
Independiente si ( ) no ( )
En proceso si ( ) no ( )
b.
Se viste solo si ( ) no ( )
Se desviste solo si ( ) no ( )
Dependiente si ( ) no ( )
c. Aseo
Se baa solo si ( ) no ( )
Dependiente si ( ) no ( )
Le gusta baarse si ( ) no ( )
Se lava la boca 3 veces al da si ( ) no ( )
Observaciones
.
d. juego
Que tiempo
juega
.
A que
juega
Grado de independencia a
jugar
Rol que ocupa en el
juego..
Tiempo que se dedica a ver
TV...
Programas
preferidos
11. SEXUALIDAD
a. Identificacin sexual Positiva ( )
Observacin
..
Actitud frente al puesto opuesto Positiva ( ) Negativa ( )
Reaccin de los padres frente a la educacin sexual Positiva ( ) Negativa ( )
Experiencia sexual Positiva ( ) Negativa (
)
12. SALUD
a. Estado sexual
Buena ( ) Malo ( ) Regular ( )
Cual
..
b. Medicacin que el nio toma? Si ( ) no ( )
Cual
..
Alergias Si ( ) no ( )
Cual
..
d. Ah recibido tratamiento si ( ) no ( )
Cual
..
e.Ah estado internado si ( ) no ( )
Porque.
..
f. Temores a algo si ( ) no ( )
A
que
..
Observaciones
.
.
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA INDOAMERICA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE PSICOLOGIA GENERAL
1. DATOS PERSONALES
Nombre y
apellido:
Lugar y fecha de
nacimiento:
.
Edad:
.
Sexo
masculino
Direccin de
domicilio:
..
Ao
electivo
..
Ao de educacin
Bsica
.
Fecha de
elaboracin
.
Idioma que
habla
Alguna
enfermedad
.
Alteracin auditiva Auditiva Vista Otras
Nombre de la
madre:
Ocupacin:
Nombre del
padre:
..
Ocupacin:
.
RELACION INTERPERSONAL
Cuantos hermanos tienes
Lugar que
ocupa
..
Su pap tiene otros hijos?
Si ( ) NO ( )
Con quin vive en casa?..................................................................................................
Acepta reglas en casa?
Si ( ) NO ( )
eres responsable cuando tomas decisiones?
Si ( ) NO ( )
Tienes tareas en tu hogar
Si ( ) NO ( )
Ayuda en casa?
Si ( ) NO ( )
Come solo?
Si ( ) NO ( )
Tienes hermanos?
Si ( ) NO ( )
Como te llevas con ellos?........................................................................................
Te aseas solo?
Si ( ) NO ( )
Te vistes solo?
Si ( ) NO ( )
Duermes solo?
Si ( ) NO ( )
Qu te gusta jugar?.....................................................................................................
Juegas solo o necesitas de otras personas para
jugar?.
Cundo juegas dices a que jugar o te integras a lo que juega los dems?
Cuntas horas ves TV?...............................................................................................
Cules son sus programas favoritos?.........................................................................
Practicas actividades extras escuela?.........................................................................
Si ( ) NO ( )
Te gusta leer?
Si ( ) NO ( )
Que te gusta leer?........................................................................................................
ESTADO DE SALUD
Toma alguna medicina?
Si ( ) NO ( )
Cual..
Que reaccin te
da?
..
Tienes alguna enfermedad?
Si ( ) NO ( ) Cual?..........................................................................................
Familiares y tareas
Cmo te llevas con tus padres?
Bien ( ) Mal ( ) Excelente ( )
Quin manda en casa?...............................................................................................
Ha quien obedece el nio?........................................................................................
Quin te ayuda hacer los deberes?............................................................................
Tienes lugares especficos para hacer tus deberes?...................................................
Si ( ) NO ( )
Tienes horarios para hacer deberes?
Si ( ) NO ( )
Te gusta hacer los deberes?
Si ( ) NO ( )
En que quisiera que cambie o tu papa?.......................................................................?
Cuanto tienes dificultades tus pares te ayudan o te pegan?.........................................
ESCUELA
Te gusta la escuela?
Si ( ) NO ( )
Porque?..
Cmo es tu profesor (a)?
.
Te castiga?
Si ( ) NO ( ) como?..........................................................................................
Tienes amigos?
Si ( ) NO ( ) Por qu?.....................................................................................
Te ayudan en la escuela?
Si ( ) NO ( )
Dnde te sientes mejor?
EN la casa ( ) En la escuela ( )
Observaciones
.
ASPECTO ECOLOGICO
Te gustan las plantas?
Si ( ) NO ( )
Las cuidas?
Si ( ) NO ( )
Tienes mascotas?
Si ( ) NO ( )
Les quiere?
Si ( ) NO ( )
1. DATOS INFORMATIVOS
Nombres y Apellidos..
Lugar y Fecha de Nacimiento.
Curso/Ao...
Nombre del Maestro
Fecha de Hoy..
A. RETRASO EN EL APRENDIZAJE
I. Necesita que se le repita dos o tres veces lo mismo para captar las ideas?
S No
B. SINDROME AFECTIVO
XV. No sabe que hacer consigo mismo. No puede defenderse ante nada
aunque sea por tiempo relativamente corto?
S No
XVII. Es irritable?
S No
XXI. Demasiado ansioso o nervioso, reacciona con sobre salto ante cualquier
situacin?
S No
C. SINDROME DESADAPTATIVO
1. DATOS PERSONALES
Nombres y
Apellidos:...
Lugar y Fecha de
Nacimiento:..
Edad:..
Sexo: Masculino Femenino
Direccin del
Domicilio:..
Nombre del Maestro o
Tutor:
Ao de Educacin
Bsica:
Quin
Remite?:...
Antecedentes Escolares:
..
Motivo Actual de la Remitencia:
..
2. AREA DE APRENDIZAJE
a) Necesita que se le repita 2 o 3 veces para captar las cosas? SI( )
NO( )
b) Presenta tareas? SI( )
NO( )
c) Se encuentra algo lento para su edad? SI( )
NO( )
d) Presenta dificultades para leer? SI( )
NO( )
e) Tiende a tener dificultades al escribir? SI( )
NO( )
f) Tiende a tener dificultades en el rea numrica? SI( )
NO( )
g) Presenta un nmero de deficiencias? SI( )
NO( )
h) Otros
.
3. AMBIENTE AFECTIVO
Observaciones
..
.............................................. ..............................................
FIRMA RECIBE
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA INDOAMERICA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE PSICOLOGIA GENERAL
N Ficha..
Nombre de la
Institucin
Fecha de la
Elaboracin
Ao Lectivo
1. DATOS PERSONALES
Nombres y
Apellidos:...
Lugar y Fecha de
Nacimiento:..
Edad:..
Sexo: Masculino Femenino
Direccin del
Domicilio:..
Nombre de la Madre:.
Ocupacin.
Nombre del Padre:.....
Ocupacin
Telfono
..Fecha de Ingreso a la
Institucin:
Representante: Ocupacin
Telfono...
Direccin Parentesco.
2. DATOS INFORMATIVOS
Aos de Repitencia SI ( ) NO ( )
Grado o
Curso?..............................................................................................................
Por
qu?..........................................................................................................................