UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

AREA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA
 FISIOLOGIA MATERNA
APARATO RESPIRATORIO
El diafragma se eleva cerca de 4 cm durante el embarazo. El
ngulo subcostal se ampla en forma apreciable a medida que
el dimetro transversal de la caja torcica aumenta alrededor
de 2 cm. La circunferencia total aumenta unos 6 cm, pero no lo
suficiente para impedir la disminucin del volumen pulmonar
residual creado por la elevacin del diafragma.

Funcin pulmonar
La frecuencia respiratoria no cambia, pero el volumen de ventilacin pulmonar y la ventilacin por
minuto en reposo aumentan en forma considerable a medida que avanza el embarazo. El aumento
en la ventilacin por minuto se debe a varios
factores que incluyen: intensificacin del
impulso respiratorio, sobre todo por los
efectos estimulantes de la progesterona,
volumen de reserva espiratoria bajo y
alcalosis respiratoria compensada. La
capacidad funcional residual y el volumen
residual disminuyen como consecuencia de la
elevacin del diafragma. La velocidad
mxima del flujo espiratorio disminuye en
forma progresiva a medida que avanza la
gestacin. La distensibilidad pulmonar no
cambia por el embarazo, pero la
conductancia de las vas respiratorias
aumenta y la resistencia pulmonar total
disminuye, tal vez por efecto de la progesterona. El aumento en las necesidades de oxgeno y tal vez
el aumento del volumen de cierre crtico que induce el embarazo tienden a hacer que las
enfermedades respiratorias sean ms graves durante el embarazo.

Aporte de oxgeno
Est claro que la cantidad de oxgeno que llega a los pulmones con el aumento del volumen de
ventilacin pulmonar excede las necesidades impuestas por la gestacin. Adems, la cantidad total
de hemoglobina y a su vez, la capacidad total transportadora de oxgeno, aumentan en forma
apreciable durante el embarazo normal, al igual que el gasto cardiaco. En consecuencia, la diferencia
arteriovenosa materna de oxgeno disminuye.

Equilibrio acidobsico
A menudo se percibe una mayor conciencia del deseo de respirar, incluso desde el comienzo del
embarazo. Esto podra interpretarse como disnea, indicativa de anomalas pulmonares o cardiacas,
cuando no existe ninguna. Se cree que esta disnea fisiolgica se debe al aumento del volumen de
ventilacin pulmonar que reduce un poco la Pco2 sangunea y que, paradjicamente, causa disnea.
Es probable que se deba en gran parte a la progesterona y en menor medida al estrgeno. Para
compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles plasmticos de bicarbonato disminuyen
de 26 a cerca de 22 mmol/L. Si bien el pH sanguneo slo tiene un aumento mnimo, desplaza la
curva de disociacin de oxgeno a la izquierda. Este cambio aumenta la afinidad de la hemoglobina
materna por el oxgeno, el efecto Bohr, lo que reduce la capacidad liberadora de oxgeno de la sangre
materna. Esto se contrarresta porque el ligero aumento del pH tambin estimula un aumento de
2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos maternos. Esto desva de regreso la curva a la derecha. Por lo
tanto, la Pco2 reducida por la hiperventilacin materna ayuda a la transferencia de dixido de
carbono (desecho) del feto a la madre, al tiempo que tambin facilita la liberacin de oxgeno al
feto.

APARATO URINARIO
Riones
El aparato urinario experimenta muchos cambios a
causa del embarazo. El tamao renal aumenta un poco
(1- 1,5cm). El ndice de filtracin glomerular (GFR) se
incrementa hasta 25% para la segunda semana
despus de la concepcin, y 50% para el principio del
segundo trimestre. El flujo plasmtico renal es an
mayor desde el principio del embarazo. El aumento en
la filtracin glomerular persiste hasta el trmino, aun-
que el flujo plasmtico renal disminuye durante la
parte avanzada del embarazo. Sobre todo como
consecuencia de este aumento del GFR, cerca del 60%
de las mujeres refiere polaquiuria durante el
embarazo.

La calicrena, una proteasa hstica sintetizada en las clulas del tbulo renal distal, aumenta su ndice
de excrecin urinaria en embarazadas a las 18 y 34 semanas, pero para el trmino la excrecin se
normaliza.
Como ocurre con la presin arterial, es probable que la postura materna tenga una influencia
considerable en varios aspectos de la funcin renal. Por ejemplo, en el embarazo avanzado, el flujo
urinario y la excrecin de sodio promedio son menos de la mitad de la excrecin en posicin supina
que en decbito lateral.
La embarazada pierde aminocidos y vitaminas hidrosolubles en cantidades mucho mayores

Pruebas de funcin renal

Los niveles de creatinina srica disminuyen en la gestacin normal, de una media de 0.7 a 0.5 mg/dl.
La depuracin de creatinina promedio en la embarazada es 30% ms alta que los 110 a 115 ml/min
normales en ausencia de embarazo.
Durante el da, las embarazadas tienden a acumular agua en la forma de edema en zonas declives;
por la noche, cuando estn acostadas, movilizan este lquido mediante diuresis. Esta reversin del
patrn diurno habitual del flujo urinario causa nicturia en la mujer grvida y la orina est ms diluida
que en ausencia de embarazo. La incapacidad de una embarazada de excretar orina concentrada
despus de privarla de lquidos durante cerca de 18 h no siempre indica dao renal.

Anlisis de orina
Es posible que la glucosuria durante el embarazo no sea anormal. La mayor parte de los casos de
glucosuria se explica por el aumento apreciable en la filtracin glomerular, junto con el deterioro de
la capacidad de reabsorcin tubular para la glucosa filtrada.
En condiciones normales, no hay proteinuria durante el embarazo, salvo una proteinuria ligera
ocasional durante o poco despus del trabajo de parto vigoroso.
En un estudio de 270 mujeres normales durante todo
el embarazo. La excrecin media en 24 h fue 115 mg,
y el lmite de confianza a 95% superior fue de 260
mg/da sin diferencias significativas por trimestre.
Estos investigadores tambin demostraron que la
excrecin de albmina es mnima y vara entre 5 y 30
mg al da.

La hematuria es frecuente despus del trabajo de

parto y parto difciles por el traumatismo a la vejiga
y la uretra.

Uretres
Despus que el tero sale por completo de la pelvis, descansa sobre los uretres, los desplaza a los
lados y los comprime en el borde plvico. Esto incrementa el tono
intraureteral por arriba de este nivel. La dilatacin ureteral es impresionante;
Schulman y Herlinger (1975) observaron que es mayor del lado derecho en
86% de las mujeres. Es posible que la dilatacin desigual sea resultado del
acojinamiento que brinda el colon sigmoide al uretr izquierdo y tal vez por
la mayor compresin del uretr derecho por la dextrorrotacin del tero.

La distensin ureteral se acompaa de elongacin, y muchas veces el uretr

tiene curvas de tamao variable, sencillas o dobles, que al observarse en la
radiografa tomada en el mismo plano que la curva, pueden parecer angulaciones agudas.

APARATO DIGESTIVO
Conforme avanza el embarazo, el estmago e intestino se desplazan
por el tero en crecimiento. Por consiguiente, los datos fsicos de
ciertas enfermedades se alteran. Por ejemplo, el apndice casi
siempre se desplaza hacia arriba y un poco al lado a medida que crece
el tero. A veces puede llegar al flanco derecho. Parece que el tiempo
de vaciamiento gstrico, no cambia entre los trimestres ni en
comparacin con las mujeres no grvidas. Sin embargo, durante el
trabajo de parto y sobre todo despus de la administracin de
analgsicos, el tiempo del vaciamiento gstrico puede prolongarse de manera considerable.
Como resultado, un peligro importante de la anestesia general para el parto es la regurgitacin y
aspiracin del contenido gstrico con alimento o muy cido. La pirosis) es frecuente durante el
embarazo y la causa ms probable es el reflujo de secreciones cidas a la parte inferior del esfago,
la peristalsis esofgica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud. Las encas pueden
volverse hipermicas y blandas durante el embarazo; es posible que sangren con traumatismos
leves, como los causados por el cepillo dental. En ocasiones se desarrolla una inflamacin focal muy
vascularizada de las encas, llamada pulis del embarazo, pero casi siempre remite en forma
espontnea despus del parto. Casi todos los datos indican que el embarazo no incita la caries
dental.
Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo. Se deben en gran medida al
estreimiento y presin alta en las venas por debajo del nivel del tero crecido.
Hgado
No aumenta el tamao heptico durante el embarazo humano. Sin embargo, el flujo sanguneo
heptico se incrementa en forma sustancial, al igual que el dimetro de la vena porta.
La actividad total de la fosfatasa alcalina casi se duplica. Las concentraciones sricas de aspartato
transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT), glutamiltransferasa g (GGT) y bilirrubina son un
poco ms bajas en comparacin con los valores sin embarazo. La concentracin de albmina srica
disminuye durante el embarazo.
Sin embargo, la albmina total aumenta por el mayor volumen de distribucin a causa del aumento
en el volumen plasmtico. Ligero incremento de los niveles sricos de globulina.

Vescula biliar
Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vescula biliar se reduce, lo que aumenta su
volumen residual. Esto puede deberse a que la progesterona afecta la contraccin vesicular por
inhibicin del estmulo al msculo liso mediado por la colecistocinina, que es el principal regulador
de la contraccin vesicular. El vaciamiento anormal genera estasis que, asociada a un incremento
de la saturacin biliar con colesterol durante el embarazo, contribuye al aumento en la prevalencia
de clculos biliares de colesterol en multparas. Puede causar colestasis intraheptica y prurito
gravdico por la retencin de sales biliares.

SISTEMA ENDCRINO
Glndula hipfisis
Durante el embarazo normal, la hipfisis crece en casi 135%. La hipfisis materna no es esencial
para el mantenimiento de la gestacin. Muchas mujeres se han sometido a hipofisectoma,
concluido el embarazo con xito y entrado en trabajo de parto espontneo mientras reciban
glucocorticoides junto con hormona tiroidea y vasopresina.

Hormona del crecimiento

Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se secreta sobre todo en la hipfisis
materna. Desde las ocho semanas, se detecta la hormona del crecimiento producida por la placenta.
Alrededor de las 17 semanas, la placenta es la principal fuente de hormona del crecimiento. La
hormona del crecimiento en el lquido amnitico alcanza su nivel mximo a las 14 a 15 semanas y
luego disminuye despacio hasta alcanzar los valores basales despus de las 36 semanas.
La hormona del crecimiento placentaria, se secreta en el sincitiotrofoblasto. Tiene cierta influencia
en el crecimiento fetal y en el desarrollo de preeclampsia.

Prolactina
Las concentraciones plasmticas maternas de prolactina aumentan mucho durante el embarazo
normal y casi siempre son 10 veces mayores al trmino. Durante el comienzo de la lactancia, hay
brotes pulstiles en la secrecin de prolactina como respuesta al amamantamiento.

La principal funcin de la prolactina materna es asegurar la lactancia.

La prolactina es un requisito para la lactancia, pero no para el embarazo.
La prolactina se encuentra en altas concentraciones en el lquido amnitico.

Glndula tiroides
Los cambios fisiolgicos del embarazo hacen que la glndula tiroides aumente la produccin de
hormonas tiroideas en 40 a 100% para cubrir las necesidades maternas y fetales.
En cuanto a los cambios anatmicos, la tiroides experimenta crecimiento moderado durante el
embarazo por hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad. El volumen medio de la tiroides
aumentaba de 12 ml en el primer trimestre a 15 ml al momento del parto.

Glndulas paratiroideas
La regulacin de la concentracin de calcio est muy interrelacionada con la fisiologa del magnesio,
el fosfato, la hormona paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina. Es probable que cualquier
alteracin en alguno de estos factores cambie a los dems. El calcio necesario para el crecimiento
fetal y la lactancia puede obtenerse en parte del esqueleto materno.

Hormona paratiroidea y calcio

Los descensos agudos o crnicos del calcio plasmtico, o el descenso del magnesio estimulan la
liberacin de hormona paratiroidea, mientras que los incrementos del calcio y magnesio suprimen
el nivel de hormona paratiroidea. La accin de esta hormona en la resorcin sea, la absorcin
intestinal y la reabsorcin renal es aumentar el calcio y disminuir el fosfato en el lquido extracelular.
Las concentraciones plasmticas de hormona paratiroidea disminuyen durante el primer trimestre
y luego aumentan en forma progresiva durante el resto del embarazo. Es probable que los niveles
altos se deban a la baja concentracin de calcio en la embarazada. El resultado neto de estas
acciones es el hiperparatiroidismo fisiolgico del embarazo, tal vez para suministrar al feto el calcio
suficiente.

Calcitonina y calcio
El origen embriolgico de las clulas C secretoras de calcitonina es la cresta neural y se localizan
sobre todo en las reas perifoliculares de la tiroides. El calcio y el magnesio aumentan la biosntesis
y la secrecin de calcitonina. Varias hormonas gstricas (gastrina, pentagastrina, glucagon y
pancreozimina) y la ingestin de alimentos aumentan tambin el nivel plasmtico de calcitonina.
Las acciones conocidas de la calcitonina casi siempre se consideran opuestas a las de la hormona
paratiroidea y la vitamina D de proteger la calcificacin esqueltica durante periodos de estrs para
el calcio. En el embarazo y la lactancia los niveles de calcitonina son mucho ms altos que los de
mujeres no embarazadas.

Vitamina D y calcio
Despus de su ingestin o sntesis en la piel, la vitamina D se convierte en el hgado en 25-
hidroxivitamina D3. Luego, esta forma se convierte en 1,25-
dihidroxivitamina D3 en el rin, decidua y placenta; las
concentraciones de esta forma de la vitamina se incrementan en el
embarazo normal. Estimula la resorcin de calcio del hueso y la
absorcin intestinal del mismo.

Glndulas suprarrenales

En el embarazo normal, las glndulas suprarrenales maternas

sufren pocos o ningn cambio morfolgico.

Cortisol

La concentracin srica del cortisol circulante se eleva, pero gran parte se encuentra unida con la
transcortina, la globulina de unin con cortisol. El ritmo de secrecin del cortisol no aumenta y es
probable que disminuya en comparacin con el estado no gestante. Sin embargo, la velocidad de
eliminacin metablica es menor durante el embarazo porque su semivida casi se duplica con
respecto al estado sin embarazo. La administracin de estrgenos, incluida la mayor parte de los
anticonceptivos orales, induce cambios en el nivel srico de cortisol y transcortina similares a los del
embarazo.

Al comienzo del embarazo, los niveles de corticotropina (ACTH) circulante se reducen mucho. A
medida que avanza el embarazo, las concentraciones de ACTH y cortisol libre se incrementan. Esta
paradoja aparente no se comprende del todo. Se cree que son resultado de un reajuste del
mecanismo de retroalimentacin materno a niveles ms altos o podra deberse al estado refractario
hstico al cortisol, aunque tambin pueden ser resultado de una accin antagnica de la
progesterona y los mineralocorticoides. Por lo tanto, en respuesta a la concentracin alta de
progesterona durante el embarazo, se requiere un nivel alto de cortisol para mantener la
homeostasis.

Aldosterona

Desde las 15 semanas, las glndulas suprarrenales maternas secretan cantidades mucho ms
grandes de aldosterona. Para el tercer trimestre, se produce cerca de 1 mg al da. Si se restringe el
consumo de sodio, la secrecin de aldosterona se incrementa an ms. Al mismo tiempo, los niveles
de renina y el sustrato de la angiotensina II tienen un aumento normal, sobre todo durante la
segunda mitad del embarazo. Esta situacin da origen al aumento del nivel plasmtico de
angiotensina II, que al actuar en la zona glomerulosa de las glndulas suprarrenales maternas,
explica la secrecin tan alta de aldosterona.

Desoxicorticosterona

Los niveles plasmticos maternos de este potente mineralocorticoide aumentan en forma

progresiva durante el embarazo. De hecho, la concentracin plasmtica de desoxicorticosterona se
incrementa a cerca de 1500 pg/ml para el trmino, un aumento de ms de 15 veces. Este incremento
marcado no proviene de la secrecin suprarrenal, sino que representa un incremento de la
produccin renal debido a la estimulacin estrognica. Los niveles de desoxicorticosterona y su
sulfato en la sangre fetal son mucho ms altos que en la sangre materna, lo que sugiere
transferencia de desoxicorticosterona hacia el compartimiento materno.

Sulfato de dehidroepiandrosterona

Las concentraciones sricas y urinarias maternas de sulfato de dehidroepiandrosterona disminuyen

en la gestacin normal, esto es consecuencia del aumento de la eliminacin metablica a travs de
la 16a-hidroxilacin heptica materna extensa y la conversin placentaria a estrgeno.

Androstenediona y testosterona

Los niveles plasmticos maternos de estos dos andrgenos aumentan durante el embarazo. La
androstenediona y testosterona plasmticas maternas se convierten en estradiol en la placenta, lo
cual aumenta sus ndices de depuracin. Por el contrario, el aumento de la globulina plasmtica de
unin con hormonas sexuales en las embarazadas retrasa la eliminacin de testosterona. Por lo
tanto, el ritmo de produccin materna de testosterona y androstenediona durante el embarazo
humano se incrementa. Resulta interesante que la testosterona del plasma materno no entra o
entra poco a la circulacin fetal en forma de testosterona. Incluso cuando hay cantidades masivas
de testosterona en la circulacin de las embarazadas, como en presencia de tumores secretores de
andrgenos, es probable que los niveles de testosterona en la sangre del cordn umbilical sean
indetectables; esto es resultado de la conversin trofoblstica casi completa de la testosterona en
17b-estradiol.

OTROS SISTEMAS

Sistema musculoesqueltico

La lordosis progresiva es una caracterstica del embarazo normal. Para compensar la posicin
anterior del tero en crecimiento, la lordosis desva el centro de gravedad de regreso a las
extremidades inferiores. Esta curvatura y el reforzamiento de las vrtebras lumbares han
evolucionado en los seres humanos para permitir la postura bpeda y la locomocin a pesar de un
aumento de hasta 31% en la masa abdominal materna al trmino de la gestacin.

Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcgea y pbica tienen mayor movilidad durante el embarazo,
el incremento en la laxitud articular durante el embarazo no guarda relacin con un aumento de los
niveles sricos maternos de estradiol, progesterona o relaxina. Es probable que la movilidad
articular contribuya a la alteracin de la postura materna y, a su vez, cause incomodidad en la regin
lumbar. Esto resulta incmodo sobre todo en el embarazo avanzado, durante el cual a veces se
experimenta dolor, entumecimiento y debilidad en las extremidades superiores. Esto podra
deberse a la lordosis marcada con flexin anterior del cuello y cada del cinturn escapular, lo que
a su vez ejerce traccin sobre los nervios cubital y mediano.

Los huesos y ligamentos de la pelvis experimentan una adaptacin notable durante el embarazo. La
relajacin normal de las articulaciones plvicas, sobre todo de la snfisis del pubis, que tiene lugar
durante el embarazo, ocurre en la primera mitad. Sin embargo, las dimensiones plvicas medidas
en imgenes por resonancia magntica no muestran diferencias significativas con respecto a las
obtenidas hasta tres meses despus del parto.

Aunque es probable que cierta separacin de la snfisis acompae a muchos partos, las separaciones
de ms de 1 cm pueden causar dolor considerable. La remisin empieza justo despus del parto y
casi siempre est completa en tres a cinco meses.

Ojos

La presin intraocular disminuye durante el embarazo, lo que se atribuye en parte al aumento del
drenaje de humor vtreo. La sensibilidad corneal disminuye, y los cambios ms importantes se
observan en el embarazo avanzado. La mayora de las embarazadas tiene un aumento mensurable,
pero leve, en el grosor corneal; se cree que se debe a edema. Durante el embarazo tambin se
encuentran opacidades de color pardo rojizo en la superficie posterior de la crnea, llamadas husos
de Krukenberg, con ms frecuencia de la esperada.

Sistema nervioso central

Las mujeres a menudo refieren problemas con la atencin, la concentracin y la memoria durante
el embarazo y el comienzo del puerperio. Sin embargo, hay pocos estudios sistemticos sin embargo
han demostrado un declive en la memoria vinculado con la gestacin, limitado al tercer trimestre.
Este descenso no fue atribuible a depresin, ansiedad, privacin de sueo ni otros cambios fsicos
asociados al embarazo. Fue transitorio y se resolvi poco despus del parto. Sin embargo la atencin
y la memoria mejoraban en mujeres con preeclampsia que reciban sulfato de magnesio,
comparadas con las embarazadas normales.

Sueo

Desde las 12 semanas de gestacin y hasta los primeros dos meses despus del parto, las mujeres
tienen dificultad para dormir, se despiertan con frecuencia, tienen menos horas de sueo nocturno
y la eficiencia del sueo se reduce. La frecuencia y duracin de los episodios de apnea durante el
sueo disminuyen de manera significativa durante el embarazo en comparacin con el puerperio.
Sin embargo, en posicin supina la Pao2 promedio fue ms baja. La mayor perturbacin del sueo
tiene lugar despus del parto y podra contribuir a la depresin puerperal o a la depresin.

BIBLIOGRAFIA

CUNNINGHAM, Gary. Williams Obstetricia, EEUU. Texas, 23 edicin, editorial

McGrawHill, ao 2006, Captulo 5, pgs. 121-131.