Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PAUTAS
Summary 1) Introduccin
En el marco del proyecto de Transferencia Tecnolgi-
Introduction: in the context of the project ca Canad-Uruguay, apuntando a la descentralizacin
del sistema de salud y al refuerzo de la capacidad de
"Technological transfer Canada-Uruguay" for the
gestin de los hospitales del Uruguay, se cre en el Hos-
descentralization of the health care system and pital Peditrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell,
un grupo de trabajo con el propsito de elaborar guas
reinforcement of management capacity of hospitals in
de prctica clnica.
Uruguay, a task force was created within the Paediatric El tema seleccionado fue primera convulsin en
apirexia no provocada, por ser sta una causa frecuente
Hospital "C.H. Pereira Rossell" with the purpose of
de consulta en los departamentos de urgencia peditri-
elaborating a clinical practice guideline (GPC). The cos y existir una considerable heterogeneidad y contro-
versia en las conductas diagnsticas y teraputicas fren-
subject selected was "first time, non-stimulated,
te a este problema clnico.
seizure in absence of fever".
Algunas de las situaciones ms comunes son: b) Crisis no provocadas de etiologa desconocida: son
casos de crisis no provocadas en los cuales ningn
n Lesin traumtica: crisis que ocurren en los siete
antecedente etiolgico puede ser detectado. Si es po-
das siguientes a una lesin cerebral traumtica.
sible, estos casos pueden ser clasificados en los si-
n Accidente cerebrovascular: crisis que ocurren en los
guientes subttulos:
siete das siguientes a cualquier accidente cerebro-
- Epilepsias idiopticas: el trmino idioptico se re-
vascular.
fiere a determinados sndromes epilpticos par-
n Hipertensin arterial: las crisis son manifestacin de
ciales o generalizados con caractersticas clnicas
la encefalopata hipertensiva.
particulares y hallazgos electroencefalogrficos
n Infeccin del sistema nervioso central (SNC): crisis especficos cuya etiologa es, presumiblemente,
que ocurren en el curso de una infeccin activa del gentica. No debe ser usado, como lo es general-
SNC. mente, para referirse a epilepsias o crisis sin causa
n Tumor del SNC: crisis que ocurren como sntoma de evidente (2).
presentacin de un tumor del SNC. - Crisis o epilepsias criptogenticas: el trmino
n Postciruga intracraneana: crisis que ocurren en el criptogentico es utilizado para incluir las crisis o
perodo postoperatorio inmediato de una interven- epilepsias no provocadas parciales o generaliza-
cin neuroquirrgica intracraneana. das en las cuales no se ha identificado ningn fac-
n Txicas: crisis que ocurren durante el tiempo de ex- tor asociado con un aumento del riesgo de crisis.
posicin a drogas recreativas (por ejemplo cocana), Este grupo incluye a los pacientes que no cumplen
drogas prescriptas (por ejemplo aminofilina, imi- los criterios de las categoras sintomticas o idio-
pramina), sobredosis de drogas, exposicin ambien- pticas.
tal (por ejemplo monxido de carbono, plomo, orga-
nofosforados), alcohol (intoxicacin alcohlica B. Diagnsticos diferenciales
aguda). Los principales diagnsticos diferenciales incluyen los
n Abstinencia o supresin: crisis que ocurren en aso- eventos paroxsticos de mecanismo no epilptico (es-
ciacin con la eliminacin de alcohol o drogas (por pasmos del sollozo, sncopes, crisis conversivas o pseu-
ejemplo barbitricos o benzodiazepinas). docrisis, etctera).
n Metablicas: crisis relacionadas con disturbios sis-
tmicos, por ejemplo trastornos electrolticos, hipo- C. Estudios
glucemia, uremia, anoxia cerebral y eclampsia. En el ao 2000 se public una revisin crtica de los tra-
n Fiebre: crisis que ocurren en nios con fiebre en au- bajos cientficos publicados evaluando la evidencia que
sencia de infeccin del SNC. respalda las indicaciones de estudios en nios que hu-
n Mltiples causas: crisis que ocurren con varias si- bieran tenido una primera crisis no provocada en apire-
tuaciones concomitantes. xia. Dicha revisin, realizada por un grupo de expertos
n Indefinidas: crisis que ocurren en el contexto de de la Academia Americana de Neurologa, la Sociedad
cualquier situacin aguda no definible de otra mane- de Neurologa Peditrica y la Sociedad Americana de
ra. Epilepsia, constituye la base de esta seccin (6).
2. CRISIS NO PROVOCADAS Despus de controlar la crisis y cuando la condicin
a) Crisis no provocadas con etiologa conocida. Las clnica del nio es estable, el mdico debe realizar un
crisis pueden ocurrir en relacin con una situacin primer interrogatorio junto a un examen fsico completo
previa bien demostrada que sustancialmente aumen- para determinar si el cuadro representa una crisis epilp-
ta el riesgo de crisis epilpticas. Dos subgrupos ma- tica verdadera, y si corresponde al primer episodio. Al
yores pueden ser identificados: mismo tiempo, se debe descartar la presencia de otras
- Crisis no provocadas remotamente sintomticas o entidades que pueden simular un evento convulsivo, ta-
secundarias debidas a condiciones que resultaron les como los espasmos del sollozo, los sncopes o las cri-
en una encefalopata no progresiva. Estos casos sis psicgenas. Despus de aclarar el diagnstico es ne-
son de individuos con crisis como resultado de cesario determinar la causa del ataque y diferenciar entre
una injuria previa del SNC, tal como infeccin, crisis provocadas y no provocadas.
trauma enceflico o enfermedad cerebrovascular, Respecto a los estudios de laboratorio de rutina, los
que generalmente se presume que resultan en una estudios clnicos realizados hasta el momento permiten
lesin no progresiva. afirmar que los pacientes mayores de 6 meses que sufren
- Crisis no provocadas sintomticas debidas a un crisis no provocadas y que retornan rpidamente a su es-
trastorno progresivo del SNC. tado neurolgico previo, no requieren exmenes de la-
268 Gua para el diagnstico y tratamiento de la primera convulsin en apirexia, no provocada
boratorio de rutina como parte de la evaluacin inicial. Imagenologa: A pesar de que se pueden observar alte-
Por ello, la recomendacin de la Academia Americana raciones en las neuroimgenes de hasta un tercio de los
de Neurologa, la Sociedad de Neurologa Peditrica, y nios con una primera crisis, la mayora de estas altera-
la Sociedad Americana de Epilepsia, es realizar pruebas ciones no influencia decisiones de tratamiento o de con-
de laboratorio solo en circunstancias clnicas especfi- ductas posteriores tales como la necesidad de hospitali-
cas, por ejemplo en presencia de vmitos, diarrea o des- zacin o de otros estudios. De los resultados reportados
hidratacin, al igual que en nios que no recuperan rpi- disponibles, un promedio de aproximadamente el 2%
damente el nivel de alerta. Asimismo, los exmenes de revel hallazgos clnicamente significativos que contri-
investigacin de txicos deben ser practicados con base buyeron a su manejo clnico posterior, siendo la inci-
en una fuerte sospecha de abuso de sustancias psicoacti- dencia de tumores del SNC menor al 1%. La mayora de
vas o exposicin a txicos especficos. los estudios imagenolgicos fueron realizados porque
En relacin con la puncin lumbar para anlisis del la crisis fue focal o porque hubo hallazgos clnicos espe-
lquido cefalorraqudeo, los autores sostienen de manera cficos, ms all del hecho de que la crisis hubiera ocu-
categrica que no existe evidencia cientfica para respal- rrido. Aunque es un tema discutido, en general se acepta
dar la prctica rutinaria de este procedimiento en pacien- que las neuroimgenes pueden estar indicadas bajo cier-
tes peditricos con una primera crisis convulsiva. Las tas circunstancias.
nicas excepciones son la aparicin de crisis epilpticas Un estudio de emergencia puede ser realizado para
en lactantes cuando hay signos clnicos que sugieran la detectar condiciones severas que pudieran requerir una
presencia de una infeccin en el sistema nervioso central intervencin inmediata.
o en los menores de seis meses (6). Las ltimas pautas pu- El objetivo de realizar un estudio no urgente, que
blicadas en nuestro medio recomendaban su realizacin puede ser diferido por varios das, es detectar alteracio-
en los lactantes menores de tres meses (7). nes que puedan afectar el pronstico y, por lo tanto, tener
El EEG est recomendado como parte de la evalua- impacto en el tratamiento y las conductas a largo plazo.
cin de un nio con una primera crisis no provocada. Algunos factores a ser considerados incluyen la edad del
Esto se basa en que: nio, la necesidad de sedacin para realizar el estudio,
los resultados de EEG, la historia de trauma enceflico y
n La mayora de la evidencia de los estudios confirma otras circunstancias clnicas como una historia familiar
que un EEG ayuda en determinar el tipo de crisis, el de epilepsia.
sndrome epilptico, y el riesgo de recurrencia, y por Las recomendaciones; de la Academia Americana
lo tanto puede afectar las decisiones de las conduc- de Neurologa, la Sociedad de Neurologa Peditrica, y
tas a tomar. la Sociedad Americana de Epilepsia; son:
n Las alteraciones epileptiformes pueden ser tiles en
confirmar que el evento fue una crisis. Sin embargo, n Si se solicita un estudio de neuroimgenes, la reso-
una alteracin en el EEG por s misma no es sufi- nancia magntica es la modalidad preferida (nivel
ciente para realizar el diagnstico de que una crisis de evidencia segn las caractersticas de los estudios
epilptica fue lo que ocurri, ni su ausencia puede en que se basa la recomendacin: pauta).
descartar una crisis. n Las neuroimgenes de emergencias deben ser reali-
n El EEG es necesario para determinar el sndrome zadas en el nio de cualquier edad que presenta un
epilptico, y el diagnstico de un sndrome epilpti- dficit focal postictal (paresia de Todd) que no se re-
co puede ser til en determinar la necesidad de estu- suelve rpidamente, o que luego de varias horas de
dios imagenolgicos (6). haber tenido la crisis no recupera su lnea de base o
estado previo (nivel de evidencia: opcional)
Oportunidad: no est claro cul es el momento ptimo n Las neuroimgenes no urgentes con resonancia
para realizar el EEG. A pesar que un EEG realizado en magntica (RM) deben ser seriamente consideradas
las 24 horas siguientes a una crisis es ms probable que en cualquier nio con:
muestre alteraciones, los mdicos deben estar adverti- - un trastorno cognitivo o motor de etiologa desco-
dos que algunas alteraciones, tales como un enlenteci- nocida;
miento postictal, que pueden ser observadas en las
- alteraciones inexplicables en el examen neurol-
2448 horas siguientes a una crisis, pueden ser transito-
gico;
rias y deben ser interpretadas con cuidado. No hay evi-
dencia que apoye que el EEG deba ser realizado antes - una crisis de inicio parcial (focal) con o sin gene-
del alta del departamento de Emergencia. El estudio ralizacin secundaria;
puede ser coordinado ambulatoriamente (6). - un EEG alterado que no se corresponde con una
Dres. Ana Baraibar, Mercedes Castro, Alfredo Cerisola y colaboradores 269
5. Son importantes los efectos secundarios de los fr- Estar dirigido a responder: El examen fsico general y
macos antiepilpticos utilizados habitualmente en neurolgico postictal es normal o no?
nios luego de una primera crisis? (15)
Indicacin y oportunidad de los estudios a realizar:
6. Teniendo en cuenta los efectos secundarios de las
drogas antiepilpticas cul es el nivel estimado de n Pacientes mayores de seis meses con crisis no pro-
riesgo de recurrencia sin medicacin a partir del cual vocadas y rpido retorno a su estado neurolgico
es aconsejable iniciar el tratamiento a largo plazo previo, no requieren exmenes de laboratorio de ru-
con drogas antiepilpticas? tina como parte de la evaluacin inicial. Slo en cir-
cunstancias especficas se solicitarn exmenes que
Conocer la historia natural despus de una crisis orienten a una determinada patologa.
nica no provocada y los factores de riesgo de recurren- n En los lactantes menores de seis meses y en los que
cia es un prerrequisito necesario para tomar decisiones se sospecha trastorno metablico se recomienda rea-
racionales respecto al tratamiento con drogas antiepi- lizar ionograma con calcemia y glicemia.
lpticas a largo plazo. n En lactantes menores de tres meses con crisis no
Esta decisin, salvo situaciones especiales, puede provocadas en apirexia, se evaluar la realizacin de
ser diferida hasta contar con los resultados de los estu- una puncin lumbar para anlisis de lquido cefalo-
dios paraclnicos y las interconsultas que se consideren rraqudeo.
necesarias. Teniendo en cuenta la informacin acerca de n EEG (en sueo y vigilia, realizado segn las normas
los riesgos y beneficios de un posible tratamiento, la opi- internacionales e interpretado por neurofisilogo
nin de la mayora de los expertos a nivel internacional experimentado en nios): se solicitar en todos los
es que no se justifica la indicacin de anticonvulsivantes casos, coordinndose su realizacin en un plazo no
luego de una primera crisis no provocada (4,16-18). No mayor de siete das.
obstante, se plantea que esta decisin debe ser indivi- n Fondo de ojo: se realizar en todos los casos dentro
dualizada, considerando tanto los aspectos mdicos de los siete das siguientes.
(riesgos mayores de recurrencias en general y, en parti- n Si la crisis fue generalizada y el EEG es normal, se
cular, riesgo de status epilepticus, accesibilidad a la realizar un control inicial con pediatra.
atencin mdica, etctera) como las preferencias del pa- n Si la crisis fue parcial (simple o compleja, secun-
ciente y su familia. dariamente generalizada o no), o el EEG no es
Dres. Ana Baraibar, Mercedes Castro, Alfredo Cerisola y colaboradores 270
routinely after first unprovoked seizure in childhood. Neuro- Hauser WA. Predictors of multiple seizure in a cohort of
logy 2000; 55(6):898-99. Letter. children propectively followed from the time of their first sei-
12. Gilbert DL. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile zure. Ann Neurol 2000, 48(2): 140-7.
seizure in children: report of the Quality Standards Subcomit- 18. Stroink H, Brouwer OF, Arts WF, Geerts AT, Peters
tee of the American Academy of Neurology, the Child Neu- AC, van Donselaar CA. The first unprovoked, untreated
rology Society, and the American Epilepsy Society. Neuro- seizure in childhood: a hospital based study of the accuracy
logy 2001; 56(4): 574. Letter. of the diagnosis, rate of recurrence, and long term outcome
13. Freeman JM. Practice parameter: evaluating a first nonfe- after recurrence. Dutch Study of Epilepsy in Childhood. J
brile seizure in children: report of the Quality Standards Sub- Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64(5): 595-600.
comittee of the American Academy of Neurology, the Child 19. First Seizure Trial Group. Randomized clinical trial on the
Neurology Society, and the American Epilepsy Society. Neu- efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse
rology 2001; 56(4): 574. Letter. after a first unprovoked tonic-clonic seizure. Neurology
14. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, Bellis D, Camfield C, Camfield 1993; 43: 478-83.
P, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile sei- 20. Musicco M, Beghi E, Solari A, Viani F, for the First Seizu-
zure in children: report of the Quality Standards Subcomittee re Trial Group (FIRST Group). Treatment of first to-
of the American Academy of Neurology, the Child Neuro- nic-clonic seizure does not improve the prognosis of epi-
logy Society, and the American Epilepsy Society. Neurology lepsy. Neurology 1997; 49: 991-8.
2001; 56(4): 574-5. Letter.
15. Committee on Drugs, Behavioral and cognitive effects on an-
ticonvulsant therapy. Pediatrics 1995, 96(3): 53840.
16. Duchowny M. Seizure recurrence in childhood epilepsy:
Correspondencia: Dra. Adriana Misa. Centro
The future aint what it used to be (editorial). Ann Neurol Hospitalario Pereira Rossell. Blvr. Artigas 1550.
2000, 48(2): 137 38 Montevideo, Uruguay.
17. Shinnar S, Berg AT, O`Dell C, Newstein D, Moshe SL, E-mail: adriamisa@adinet.com.uy
272 Gua para el diagnstico y tratamiento de la primera convulsin en apirexia, no provocada
Algoritmo
Dres. Ana Baraibar, Mercedes Castro, Alfredo Cerisola y colaboradores 273